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Condutas Atuais em

QUEIMADURAS

Condutas Atuais em

QUEIMADURAS
DINO ROBERTO GOMES MARIA CRISTINA SERRA LUIZ MACIEIRA GUIMARES JR.

REVINTER

BI

Condutas Atuais em Queimaduras Copyright 2001 by Livraria e Editora Revinter Ltda. Todos os direitos reservados. expressamente proibida a reproduo deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora. ISBN 85-7309-524-5

A preciso das indicaes, as reaes adversas e as relaes de dosagem para as drogas citadas neste livro podem sofrer alteraes. Solicitamos ao leitor que reveja a farmacologia dos medicamentos mencionados. Envidamos todos os esforos para mantermo-nos fiis ao material recebido. Caso, inadvertidamente, tenha havido alguma omisso, faremos os ajustes necessrios na primeira oportunidade.

Livraria e Editora REVINTER Ltda. Rua do Matoso, 170 Tijuca 20270-130 Rio de Janeiro, RJ Tel.: (21) 563-9700 Fax: (21) 563-9701 E-maii: livraria@revinter.com.br www.revinter.com.br

AUTORES

DINO ROBERTO GOMES Coordenador Clnico do Centro de Tratamentos de Queimados do Hospital do Andara- Rio de Janeiro, RJ Diretor da AMIL Resgate Sade - Rio de Janeiro, RJ Diretor do TOTAL CARE/AMIL- Rio de Janeiro, RJ Especialista em Terapia Intensiva - Ttulo pela AMIB Especialista em Administrao Hospitalar - PUC-RJ, MBA - Sade, Escola AMIL Member of the International Society for Bum Injuries Membro Fundador da Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) Membro Fundador da Sociedade de Terapia Intensiva do Rio de Janeiro (SOTIERJ) Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Queimaduras Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de Queimaduras Professor de Ps-Graduao da Pontifcia Universidade Catlica - Cadeira do Professor Ivo Pitanguy Professor de Ps-Graduao da Fundao Carlos Chagas - Cadeira do Professor Ivo Pitanguy Autor do Livro Queimaduras - Editora RevinteR, 1995 Autor do Livro Tratamento de Queimaduras: Um Guia Prtico Editora RevinteR, 1997 Autor do Livro Criana Queimada - Editora Eventos, 1999 MARIA CRISTINA DO VALLE FREITAS SERRA Mestre em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense Coordenadora Peditrica do Centro de Tratamentos de Queimados do Hospital do Andara- Rio de Janeiro, RJ

Chefe do Servio de Pediatria do Hospital Municipal Souza Aguiar Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria Especialista em Terapia Intensiva Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria Presidente da Sociedade Brasileira de Queimaduras - Regional Rio de Janeiro Professora de Ps-Graduao da Pontifcia Universidade Catlica - Cadeira do Professor Ivo Pitanguy Professora de Ps-Graduao da Fundao Carlos Chagas - Cadeira do Professor Ivo Pitanguy Coordenadora do Programa de Residncia Mdica em Pediatria do Hospital Municipal Souza Aguiar Presidente do Comit de tica em Pesquisa do Hospital Municipal Souza Aguiar Mdica Fundadora da Sociedade Brasileira de Queimaduras Member ofthe International Societyfor Burn Injuries Autora do Livro Queimaduras - Editora RevinteR, 1995 Autora do Livro Tratamento de Queimaduras: Um Guia Prtico Editora RevinteR, 1997 Autora do Livro A Criana Queimada - Editora Eventos, 1999 LUIZ MACIEIRA GUIMARES JNIOR Chefe do Centro de Queimados do Hospital do Andara- Rio de Janeiro, RJ Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Queimaduras Membro Fundador da Sociedade de Terapia Intensiva do Rio de Janeiro Ttulo de Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB Ttulo de Especialista em Cirurgia Plstica Professor de Ps-Graduao da Pontifcia Universidade Catlica - Cadeira do Professor Ivo Pitanguy Professor de Ps-Graduao da Fundao Carlos Chagas - Cadeira do Professor Ivo Pitanguy Member ofthe International Societyfor Burn injuries Membro Efetivo da Comisso de tica Mdica do Hospital do Andara

COLABORADORES

ANDREIA DE LUCA SACRAMENTO

Nutricionista Responsvel da PRONEP RJ Professora Auxiliar da Universidade Santa rsula - USU Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral - Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral Especialista em Nutrio Clnica - Fundao Carlos Chagas
ARLINDO PORTES

Oftalmologista do Hospital Municipal Souza Aguiar Mestre em Oftalmologia pela UFRJ


JOO DE LUCENA GONALVES

Livre-Docente em Medicina Intensiva pela UNIRJO Chefe da UTI do Hospital Cardoso Rodrigues, Rio de Janeiro - RJ Chefe da UTI do Hospital Srio e Libans, Rio de Janeiro - RJ Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB
MARCOS AURLIO LEIROS DA SILVA

Chefe do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital da Fora Area do Galeo Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica Membro da Sociedade Internacional de Queimaduras Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Queimaduras Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Queimaduras, Rio de Janeiro - RJ
NILSON TERRA CUNHA

Mdico do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital do Andara, Rio de Janeiro - RJ

RICARDO ALVES DOS SANTOS

Anestesista do Hospital do Andara, Rio de Janeiro - RJ


WAGNER MENDES FARIA

Membro da Sociedade Brasileira de Queimaduras Fisioterapeuta da Equipe de Queimadura do Hospital So Vicente da Gvea e Clnica Bambina, Rio de Janeiro - RJ Plantonista do Hospital Cardiotrauma Ipanema, Rio de Janeiro - RJ Professor Auxiliar do Curso de Fisioterapia do Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitao

SUMRIO
1. CONCEITO: QUEIMADURAS NO BRASIL 1

Dino Roberto Gomes


2. CONHECENDO O PACIENTE Q U E I M A D O Dino Roberto Gomes, Maria Cristina Serra INTRODUO GRAU DE QUEIMADURA REA QUEIMADA AGENTE CAUSAL GRAVIDADE DA LESO 3. AVALIAO PR-HOSPITALAR Dino Roberto Gomes AVALIAO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA ATENDIMENTO SEQENCIAL INDICAES DE INTERNAO ESTABILIZAO DO PACIENTE QUEIMADO QUEIMADURAS ESPECIAIS TRANSPORTE RESUMO DE CONDUTAS 4. CONDUTAS NA INTERNAO 5 5 5 6 8 9 11 11 12 13 13 15 16 17 19 19 20 20 21 23 26 26 27 28 29

Dino Roberto Gomes, Maria Cristina Serra, Luiz Macieira Guimares Jr.
MEDIDAS GERAIS CUIDADOS CIRRGICOS E CURATIVO CHOQUE DO QUEIMADO MONITORIZAO DO CHOQUE DO QUEIMADO MTODOS DE REPOSIO DO CHOQUE FUNO RENAL NO QUEIMADO COMO HIDRATAR APS AS 24 h INICIAIS ESCOLHA DA SOLUO COLIDE ABORDAGEM CLNICA E TRATAMENTO DO CHOQUE NA CRIANA CURATIVO NO ATENDIMENTO INICIAL

5. AVALIAO CLNICA DIRIA Dino Roberto Gomes, Maria Cristina Serra GRAU DE H1DRATAO GRAU DE ANEMIA ICTERC1A AUSCULTA CARDACA AUSCULTA PULMONAR AVALIAO ABDOMINAL PRESENA DE EDEMA EM REA NO QUEIMADA RESUMO 6. ABORDAGEM CIRRGICA DIRIA Luiz Macieira Guimares Jr. DA QUEIMADURA DURANTE A BALNEOTERAP1A ACESSO VENOSO ABORDAGEM CIRRGICA NO PS-OPERATRIO DOS AUTO-ENXERTOS CUTNEOS ABORDAGEM CIRRGICA DA REA DOADORA DE ENXERTO 7. TERAPIA NUTRICIONAL/NUTRIAO ENTERAL: No Adulto e na Criana Andreia de Luca Sacramento, Maria Cristina Serra ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGTICAS DIRIAS NECESSIDADES PROTICAS SUPLEMENTAO DE VITAMINAS E MINERAIS VIA DE ACESSO COMO ADMINISTRAR A DIETA 8. INFECO NO QUEIMADO Dino Roberto Gomes, Maria Cristina Serra TRATAMENTO DA INFECO PREVENO DA INFECO 9. MODERNA TERAPIA TPICA Dino Roberto Gomes TERAPIA DO NOVO MILNIO NOVA PROPOSTA TERAPUTICA PVP1 DIMINUIO NUMRICA DAS BACTRIAS TERAPIA ANTIMICROBIANA TPICA NAS QUEIMADURAS TRATAMENTO INICIAL QUMICA E FARMACOLOGIA CONDUTA NA SEPSE ORIUNDA DA REA ANT1BIOTICOTERAPIA NA SEPSE REGRAS PARA UTILIZAO DE ANTIBITICOS EM QUEIMADOS SEPSE POR FUNGO OUTRAS DROGAS UTILIZADAS NA TERAPIA TPICA TERAPIA TPICA DO FUTURO TRANSLOCAO BACTERIANA

33 33 34 35 35 35 35 36 36 37 37 39 39 41

.'

43 43 44 45 46 46 49 53 54 57 57 57 59 59 59 62 64 70 70 72 72 73 73 74

QUEIMADA

10. QUEIMADURAS DE VIAS AREAS


Joo de Lucena Gonalves, Maria Cristina Serra, Dino Roberto Gomes FASES CLNICAS DIAGNSTICO ACHADOS FSICOS ACHADOS LABORATORIAIS MTODO DIAGNSTICO TRATAMENTO VENTILAO ARTIFICIAL

77
78 78 78 79 79 80 80

11. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


Dino Roberto Gomes, Maria Cristina Serra FATORES DE RISCO PROFILAXIA ANTICIDOS BLOQUEADORES H2 (CIMETIDINA, RANITIDINA) INIBIDORES DA BOMBA DE PRTONS (OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL) DIETA ENTERAL

83
84 84 84 85 85 85

12. ANESTESIA E O CONTROLE DA DOR


Ricardo Alves dos Santos FISIOPATOLOGIA FARMACOLOGIA DOS ANALGSICOS ALGUNS PRINCPIOS GERAIS FARMACOLOGICOS DAS DROGAS EM USO EM BALNEOTERAPIA ANALGESIA PARA BALNEOTERAPIA

87
87 88 95 95

13. CONDUTA CIRRGICA NO QUEIMADO AGUDO Luiz Macieira Guimares Jr.


BALNEOTERAPIA ESCAROTOMIA ESCARECTOMIA ENXERTIA CUTNEA

99
99 99 100 101

14. QUEIMADURAS ELTRICAS


Luiz Macieira Guimares Jr. ABORDAGEM CIRRGICA DAS FERIDAS CAUSADAS POR ELETRICIDADE GENERALIDADES SOBRE OS EFEITOS DA CORRENTE SOBRE O CORPO EFEITOS DO TRAUMA LESO POR RAIO

111
111 113 114 115

15. QUEIMADURAS QUMICAS


Marcos Aurlio Leiros da Silva EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA QUADRO CLNICO E TRATAMENTO 16. CONDUTAS DE FISIOTERAPIA Wagner Mendes Faria INTRODUO QUESTES DO DIA-A-DIA

117
117 117 118 123 123 124

SEQELAS QUADRO RESPIRATRIO CONSIDERAES FINAIS

126 127 128

17. COMPLICAES DAS QUEIMADURAS


Nilson Terra Cunha INTRODUO COMPLICAES DO TRATO RESPIRATRIO COMPLICAES DO SISTEMA URINRIO ANEMIA ALTERAES GASTROINTESTINAIS COMPLICAES CARDIOVASCULARES COMPLICAES TRANSFUSIONAIS COMPLICAES NEUROLGICAS E MUSCULOESQUELETICAS DESEQUILBRIO DE DOENAS PREEXISTENTES OUTRAS COMPLICAES

129
129 129 130 132 132 135 138 139 140 140

18. DOENAS VESICOBOLHOSAS


Dino Roberto Gomes, Maria Cristina Serra INTRODUO NECROSE EPIDRMICA TXICA DA PELE (NET) SNDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCOCICA SNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) EPIDERMLISE BOLHOSAJUNCIONAL (EBJ) CONSIDERAES FINAIS

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143 144 145 145 146 146

19. QUEIMADURAS OCULARES

147
147 148 148 149

Arlindo Portes
QUEIMADURAS TRMICAS QUEIMADURAS POR IRRADIAO QUEIMADURAS QUMICAS TRATAMENTO CIRRGICO

NDICE REMISSIVO

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Condutas Atuais em

QUEIMADURAS

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CONCEITO: QUEIMADURAS NO BRASIL
Dino Roberto Gomes
Queimaduras vm sendo um grande problema no s quanto gravidade de suas leses agudas como em relao s importantes seqelas que marcaro para sempre o paciente queimado. Estima-se que no Brasil ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes/ ano, sendo que 100.000 pacientes procuraro atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes iro falecer direta ou indiretamente de suas leses. Chamamos a ateno para o fato de que 2/3 dos acidentes com queimaduras acontecem em casa, atingindo na sua maioria adolescentes e crianas, sendo que os adolescentes se acidentam mais com lquidos combustveis e as crianas com lquido superaquecido. Dentre os combustveis, o lcool no Brasil vem se sobressaindo de maneira cada vez mais destacada, ocupando uma posio mpar no mundo. o nico pas com esta estatstica, por um costume popular de se limpar tudo com lcool, sendo inclusive de fcil aquisio em qualquer supermercado, guardado em locais de fcil acesso s crianas; responsvel sozinho por quase 20% de todas as queimaduras em nosso pas. Em nenhum outro existe uma estatstica de lcool, nem sendo mesmo mencionado. No Brasil ainda so muito poucas as estatsticas sobre queimaduras, mas as causas mais comuns podem ser observadas na Figura 1-1 (Ql). Ainda so muito poucos os Centros de Queimados no Brasil. Mesmo nos grandes centros urbanos, os leitos destinados aos pacientes queimados e os profissionais especializados nesta rea ainda so bem abaixo do necessrio. Tanto o esforo recente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica como o da jovem Sociedade Brasileira de Queimaduras so diminutos para influenciar na
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Fig. 1-1. Q1 -Anlise das Causas de Q u e i m a d u r a s - H . A n d a r a - 2 . 5 0 0 casos/2000.

formao de novos profissionais e conseguir alertar nossas autoridades governamentais da necessidade de campanhas preventivas, principalmente voltadas para nossas maiores vtimas, as crianas. Nosso Centro de Queimados tem servido de palco para estudantes das reas mdicas de vrias Universidades, para alunos de Ps-Graduao da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, do Instituto de Ps-Graduao Carlos Chagas na cadeira do Prof. Ivo Pitanguy, mdulo Queimaduras, alm dos alunos do Curso Mdico da Universidade Estcio de S. As diretrizes internacionais vm conseguindo reduzir de maneira significante o ndice de mortalidade e morbidade do paciente queimado, permitindo que hoje, no Brasil, se consiga recuperar pacientes com at 92% de Superfcie Corporal Queimada, o que ser exposto nos vrios captulos, de uma maneira prtica e didtica. Um Centro de Queimados no se cria apenas em torno de uma pessoa, mas sim alicerado em uma EQUIPE e longos anos de experincia. Da humildade dos erros, dos acertos e principalmente das ousadias de experimentao e reproduo dos trabalhos cientficos que surgiro as diversas condutas adotadas nos servios. Hoje um Centro de Queimados de porte necessita de todo um moderno aparato tcnico-cientfico que o sustente e, acima de tudo, de uma equipe multidisciplinar coesa e dinmica. Bacteriologia, banco de sangue, diagnstico por imagem, laboratrio de exames complementares, patologia, broncoscopa, endoscopia, ginecologia

CONCEITO: QUEIMADURAS NO BRASIL

e obstetrcia, cirurgia vascular, hematologia, ortopedia, cirurgia de mo, anestesiologia, comisso de infeco hospitalar so todos visitados e visitantes do Centro de Queimados. Fazem parte de maneira fundamental de nossa equipe os seguintes membros: Clnicos intensivistas. Cirurgies plsticos. Pediatras intensivistas. Anestesiologistas. Enfermeiras, tcnicas e auxiliares de enfermagem. Nutricionistas. Psiclogos. Assistentes sociais. Fisioterapeutas. Terapeuta ocupacional. Neste vade-mcum de queimaduras, abordaremos a rotina do Centro de Queimados do Hospital do Andara, do Rio de Janeiro, de uma forma bem prtica para que possa servir de referncia aos profissionais em suas jornadas no dia-a-dia, ao se depararem com problemas no tratamento do queimado, mostrando de forma bem transparente a experincia do servio alcanada ao longo de 25 anos.

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CONHECENDO O PACIENTE QUEIMADO
Dino Roberto Gomes Maria Cristina Serra
Grau de Queimadura rea Queimada Agente Causai Gravidade da Leso

INTRODUO
Antes de se tratar um paciente queimado, devemos conhecer dados importantes sobre o paciente e suas leses para que possamos calcular a correta estratgia teraputica.

GRAU DE QUEIMADURA
Determinar o grau da queimadura significa determinar a profundidade do trauma trmico na pele. Leso de Primeiro Grau Considera-se leso de primeiro grau aquela que atinge a camada mais externa da pele, a epiderme. No provoca alteraes hemodinmicas, nem to pouco acompanhada de alteraes clnicas significativas. Clinicamente a leso hiperemiada, mida, dolorosa. Exemplo: leso por raios solares. Leso de Segundo Grau Atinge tanto a epiderme como parte da derme. A caracterstica clnica mais marcante a formao das bolhas ou flictenas. Exemplo: leso trmica causada por lquido superaquecido.
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CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

Leso de Terceiro Grau Acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) e, em muitos casos, outros tecidos, tais como tecido celular subcutneo, msculo e tecido sseo. Clinicamente apresenta um aspecto esbranquiado ou marmreo ; h reduo da elasticidade tecidual, tornando-se rgido. Pode apresentar por transparncia vasos sangneos trombosados. a mais grave de todas as leses trmicas, provocando leses deformantes. Pode ser de causa eltrica ou trmica. Alguns autores consideram como leso de "quarto grau" as reas carbonizadas. 1 grau - Leses apenas da epiderme. 2 grau - Leses da epiderme e parte da derme. 3 grau - Leses da epiderme e da derme. A grande dificuldade prtica est na diferenciao entre a queimadura de segundo grau profundo e leso de terceiro grau. Durante a prpria evoluo da queimadura, uma infeco ou uma grave instabilidade hemodinmica podem provocar o aprofundamento da leso, ou seja, uma queimadura de segundo grau superficial pode evoluir para um segundo grau profundo ou terceiro grau. Em decorrncia disso, no devemos ser categricos quanto ao grau de queimadura em uma primeira avaliao, sendo de suma importncia a reavaliao do paciente decorridas 48-72 h da leso.
Sinais e Sintomas da Profundidade da Queimadura Grau Primeiro Segundo Terceiro Quarto Sinais Eritema Eritema + Bolha Branca nacarada Carbonizao Sintomas Dor Dor, Choque Choque Choque grave

REA Q U E I M A D A Na avaliao da extenso da rea queimada, a criana apresenta superfcies corporais parciais diferentes das dos adultos, e a "regra do 9", freqentemente usada nas salas de emergncia para adultos, no deve ser aplicada em crianas, principalmente naquelas abaixo de quatro anos, pela possibilidade de induo de erros grosseiros. O mais apurado mtodo que leva em considerao as propores do corpo em relao idade a tabela de Lund Browder (Quadro 2-1). Considera-se a superfcie corporal da criana semelhante do adulto a partir da puberdade (Fig. 2-1).

Quadro 2-1. Tabela de Lund Browder rea Cabea Pescoo Tronco anterior Tronco posterior Ndega direita Ndega esquerda Genitlia Brao direito Brao esquerdo Antebrao direito Antebrao esquerdo Mo direita Mo esquerda Coxa direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda P direito P esquerdo TOTAL 1 ano 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5 1 a 4 17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5 5a9 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5 10 a 16 11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5 Adulto 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5 T 2 C T3 C Total

EM QUEIMADURAS

Fig. 2-1. Modelo de boneco para clculo da rea queimada.

Como Preencher a Tabela Durante o primeiro curativo devemos desenhar, no boneco, as reas lesadas e somente depois devemos preencher a tabela. Sabendo a idade do paciente, iremos utilizar a coluna correspondente, reparando que alguns valores vo variar de acordo com a idade. Na coluna T 2 G iremos reportar o valor de superfcie queimada em relao rea queimada com leses de 2 grau; na coluna T 3 G reportamos os valores desta rea acometida por queimaduras de 3 grau, sendo somados e colocado o valor final na coluna Total que, por sua vez, ser somado aos valores de cada linha para preencher a ltima clula. Tudo isso nos permite calcular com exatido o subtotal de queimaduras de 2 grau, de 3 grau e o valor total de superfcie corporal queimada. AGENTE CAUSAL O agente causai das queimaduras curiosamente incide de acordo com as faixas de idade, sendo com maior freqncia, nas crianas pequenas, o lquido superaquecido.1,2 Esses acidentes geralmente ocorrem dentro de casa, na presena de um adulto, resultando em um alto risco do desenvolvimento de alteraes psicolgicas no s na criana, mas principalmente na me dessa criana.3 Em seguida, principalmente em crianas acima de 3 anos, as queimaduras so ocasionadas por chama direta, sendo muito comum no Brasil leses por combusto de lcool.

CONHECENDO O PACIENTE QUEIMADO

As queimaduras por gs, em razo da grande extenso que acometem, a eltrica e a qumica, pela agressividade desses agentes, so menos freqentes, mas sempre mais graves. GRAVIDADE DA LESO Vrios so os fatores que vo influenciar o prognstico e determinar a maior ou menor gravidade de uma queimadura. Forma indireta doena de base, agente causai, traumas associados a queimadura e a idade do paciente, em que crianas menores de 2,5 anos e adultos com idade superior a 65 anos apresentam um pior prognstico.2 Recomendamos a maior cautela ao tratar pacientes idosos, valorizando ou mesmo supervalorizando cada fato e cada sintoma. importante tambm esclarecer famlia a gravidade do quadro, tendo em vista a idade. Em crianas pequenas esta maior gravidade no to notria, com um prognstico um pouco melhor. Um outro fator indireto de prognstico e de morbidade a leso de vias areas por queimaduras. Mesmo em pacientes com superfcie corporal queimada de pequena ou mdia intensidade o ndice de mortalidade de 90 a 100%. Devemos investigar a presena de queimadura de vias areas superiores quando houver a menor suspeita. Na leso trmica, dois fatores iro influenciar diretamente o prognstico: a profundidade da leso e a extenso de superfcie corporal queimada. Quanto mais profunda e mais extensa, pior ser o prognstico de sobrevida deste paciente. Queimaduras leves - sem indicao de internao ambulatrio: l grau qualquer extenso. 2 grau menores que 10%. 3 grau menores que 2%. Queimaduras moderadas - indicao dependente de outros fatores: 2 grau entre 10 a 20%. 3grau entre 3 a 10%. Queimaduras graves - internao sempre: 2a grau que excedem 20% da SC. 3 grau que excedem 10% da SC. Queimaduras moderadas - fatores: Menores de 2 anos. De acordo com a etiologia (eltrica, qumica). Concomitncia de doena sistmica (ex.: desnutrio).

EM QUEIMADURAS

Presena de vmitos impossibilitando a hidratao oral. Situao socioeconmica. Queimadura de face (grande edema). Queimadura da genitlia (maior risco de contaminao). Outros traumas associados.

Referncias Bibliogrficas
1. National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta (1997). 2. Kumar P, Thomas P, Chittoria R. Ten years epidemiological study of pediatric burns in Manipal, ndia. Burns 26(3):261-264 (2000). 3. L. Kent, H King, R. Cochrane. Maternal and child psychological sequeals in pediatric: burns injuries. Burns 26(2):31 7-322 (2000).

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AVALIAO PR-HOSPITALAR
Dino Roberto Gomes
Avaliao de Insuficincia Respiratria Atendimento Seqencial Indicaes de Internao Estabilizao do Paciente Queimado Queimaduras Especiais Transporte Resumo de Condutas

AVALIAO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA No primeiro atendimento ao grande queimado devemos sempre pensar e descartar a hiptese de insuficincia respiratria. Esta insuficincia pode ser conseqncia desde queimaduras diretas das vias areas, como intoxicao por CO ou CO2, ou ainda de profundas e extensas queimaduras de face, tendo como resultado direto um grande edema deformante das estruturas anatmicas que leva insuficincia respiratria incipiente. Sinais objetivos de insuficincia respiratria por queimaduras de vias areas incluem queimaduras extensas e profundas de face, leso de superclios, pestanas e vibrcias nasais, depsito de fuligem na orofaringe, fuligem no catarro, alm de histria de queimadura em ambiente fechado. A presena destes sinais pode significar queimadura de vias areas. Imediatamente o paciente deve ser transferido para um Centro de Queimados aps realizada intubao orotraqueal e medidas de suporte respiratrio. Acesso de Linha Venosa Pacientes que apresentem uma rea queimada superior a 15% de superfcie corporal queimada (SCQ) e a 10% nas crianas, necessitam de suporte 11

4 QUEIMADURAS

hemodinmico por via parenteral. Este acesso venoso imediato pode e deve ser feito por um jelco grosso em veia perifrica em reas queimadas de at 25%; em reas superiores, devemos dar preferncia colocao de cateter em uma veia central (ceflica, jugular ou subclvia) que permita uma rpida infuso e, ainda, a utilizao de solues hipertnicas. Devemos dar preferncia ao Ringer Lactato numa velocidade que permita restabelecer os parmetros hemodinmicos. Analgesia, Narcticos e Sedativos Todos devem ser administrados por via venosa. Uma queimadura severa capaz de causar mais ansiedade do que dor propriamente dita. Os benzodiazepnicos (5-10 mg) esto indicados para a reduo da ansiedade enquanto os narcticos so praticamente proibidos em pacientes com suspeita de leso de vias areas. Parada do Processo de Queimadura Para uma completa avaliao do paciente queimado necessrio, inicialmente, remover as roupas do paciente. Uma medida importante, porm, que s tem valor quando aplicada imediatamente aps o acidente, o resfriamento da rea queimada, que pode ser feito envolvendo a vtima com um lenol embebido em gua, bloqueando com isso a onda de calor que continua agindo no tecido queimado por alguns minutos. A gua no precisa necessariamente estar gelada, pois a temperatura ambiente j se encontra bem abaixo da temperatura do tecido queimado. ATENDIMENTO SEQENCIAL Obter uma Histria Colher uma histria rpida de como ocorreu a injria pode ser de extrema valia no manejo do paciente. Exploses podem freqentemente lanar o paciente a distncia, resultando em leses internas e fraturas. Leses torcicas podem incluir contuso de miocrdio, trax instvel e contuso pulmonar. Anamnese deve ser direcionada na investigao de diabetes, hipertenso arterial, doenas cardacas ou renais e medicamentos em uso rotineiramente. Alergias e sensibilidades so particularmente importantes de serem investigadas. importante questionar a respeito da vacinao antitetnica, pois as queimaduras oferecem condies adequadas para a proliferao do bacilo. Pensar sempre na possibilidade do paciente ser HIV positivo. Determinao da Extenso da rea Queimada Bem definida no Captulo 2 deste livro.

AVALIAO PR-HOSPITALAR

INDICAES DE INTERNAO
A internao est indicada nos seguintes tipos de queimaduras:
A) Leso de terceiro grau atingindo mais de 10% de superfcie queimada no adulto e 5% na criana. B) Leso de segundo grau atingindo rea superior a 20% no adulto e 10% na criana. C) Queimaduras importantes e profundas de face, mos e ps. D) Queimaduras graves de regio perineal ou genitlia. E) Queimadura circunferencial de extremidades (por causa da constrio causada pelo edema, interferindo na circulao).

F) Queimaduras eltricas (porque usualmente causam profundas alteraes do equilbrio cido-bsico e insuficincia renal).
G) Intoxicaes por fumaa; leses de vias areas.

H) Queimaduras menores concomitantes a outros importantes traumas. A prioridade na admisso em uma unidade de cuidados intensivos para queimados deve ser dada a grandes queimados, com rea superior a 20% de superfcie lesada, independente da idade. reas menores que 20% devem ser avaliadas pela equipe da Unidade de Queimados quanto necessidade ou no de hospitalizao. Antes de proceder transferncia para uma Unidade de Queimados, necessrio contact-Ia, obter o consentimento, definir o modo de transporte e ter uma previso de tempo de transferncia at a Unidade. Obrigatoriamente deve ser feito um relatrio mdico, minucioso, de todos os procedimentos, medicamentos e os exames realizados pelo paciente em questo.

ESTABILIZAO DO PACIENTE QUEIMADO


Vias Areas Sinais objetivos de injria pulmonar ou histria de queimadura em ambiente fechado requerem um imediato plano de ao. As manifestaes clnicas de queimaduras de vias areas so freqentemente inaparentes nas primeiras 24-36 h aps a leso. Importante edema da faringe pode se formar, sendo imperativas a intubao orotraqueal e a ventilao mecnica. Broncoscopia com fibra ptica pode ser realizada para a confirmao do diagnstico. A gasometria arterial deve ser realizada inicialmente, servindo de base para o acompanhamento evolutivo.

Volemia 0 melhor parmetro para avaliao e controle da reposio volmica no paciente queimado o dbito urinrio. Os demais parmetros, como a presso arterial e presso venosa central, no so adequados, tendo em vista a descarga adrengica a qual o paciente submetido. Na ausncia de patologia renal prvia e sendo a reposio volmica eficaz, a taxa de filtrao glomerular ser normal. 0 paciente deve ser submetido cateterizao vesical (cateter de Foley) e o dbito urinrio horrio deve ser monitorizado. Um dos objetivos a ser perseguido na reposio volmica consiste na manuteno do dbito urinrio em 0,5 a 1 ml/kg/h. Apenas como uma referncia, sugerimos a infuso de soluo cristalide na proporo de 2 a 4 ml/kg/% de rea queimada, at se obter um adequado volume circulante e conseqente dbito urinrio. O volume total de lquidos a ser infundido determinado ao longo do tratamento, porm salientamos que 2/3 desse volume total devero ser infundidos nas primeiras oito horas aps o trauma trmico. Estas frmulas apresentadas aqui devem ser encaradas meramente como uma orientao nesta difcil tarefa de ressuscitar um paciente grande queimado. Colheita de Exames Preliminares A) Colheita de sangue para hemograma e bioqumica. A gasometria arterial realizada sempre que houver suspeita de leso de vias areas. B) Raio X de trax para referncia durante a internao. Outros exames, de acordo com outros traumas ou como acompanhamento de alguns mtodos. Curativo Tpico Antes de entrarmos no curativo propriamente dito, cabe aqui uma importante ressalva: ao longo dos anos, temos observado importantes complicaes clnicas, principalmente alteraes hemodinmicas, pois muitos colegas ficam muito impressionados com o aspecto fsico da queimadura, levando os doentes ao centro cirrgico, com o intuito de rapidamente providenciar um debridamento e limpeza da rea queimada. A prioridade absoluta a estabilizao hemodinmica e no o aspecto esttico; e, alm do mais, nenhum queimado morre de sepse nas primeiras 24 h aps a queimadura, porm um choque prolongado na fase inicial pode ter conseqncias gravssimas durante o decorrer do tratamento. Se o paciente vai ser transferido logo, para uma Unidade prxima, recomendamos no realizar o curativo tpico no local do atendimento, deixando

este procedimento para a Unidade final, onde as flictenas sero rotas em ambiente mais propcio. Se o paciente j estiver estabilizado hemodinamicamente e a transferncia for demorar, havendo ainda meios bons para a realizao do curativo, este dever ser realizado sob analgesia e no anestesia, lavando-se a rea queimada com gua corrente, degermando com solues a base de PVPI ou clorexedine e, aps secagem da rea, aplicar topicamente sulfadiazina de crio ou sulfadiazina de prata, em uma camada de 3 a 5 mm. Por sobre o creme, podemos realizar um curativo contensivo, com o intuito de segurar o creme no lugar, com compressas cirrgicas, e por fim enrolar uma atadura de crepom, nada muito apertado. Chamamos a ateno para a postura, pois cabeceira baixa em leso de face resulta num monstruoso edema, evitvel com a elevao da cabeceira a 30 graus. O mesmo se repete com os membros. prefervel no realizar cuidados tpicos do que mal feitos. Neste caso devemos apenas enrolar um lenol limpo por sobre a queimadura, dando ateno prioritria expanso volmica.

Antibitico
No devemos utilizar antibiticos profilticos em pacientes queimados, pois j foi visto que esta atitude, em vez de ajudar, capaz de trazer graves complicaes. Esta uma deciso da unidade final de tratamento e deve ser respeitada. Imunizao contra o Ttano Avaliar o estado de imunizao contra o ttano importantssimo. Na certeza comprovada de imunizao, no precisamos fazer reforo porm, nos casos dbios, devemos aplicar 250 unidades de gamaglobulina hiperimune contra o ttano sem perda de tempo. QUEIMADURAS ESPECIAIS Queimadura Qumica Queimaduras qumicas so usualmente causadas por cido sulfrico ou cido ntrico e as leses por lcali o so por soda custica ou amnia anidra. Geralmente as leses por lcali so mais graves do que as causadas por cido, porque o lcali penetra rapidamente e mais profundamente. Irrigao imediata com soluo neutralizante mandatria e seguida de lavagem com gua abundante por pelo menos 30 minutos. Queimaduras por lcali vo requerer prolongadas neutralizaes. Leses por lcali nos olhos requerem pelo menos 8 h de irrigao contnua.

Queimadura Eltrica A queimadura eltrica resulta da passagem de corrente eltrica pelo corpo do paciente. A queimadura pode ser causada por baixa voltagem ( corrente alternada) ou alta voltagem (corrente direta). Normalmente a queimadura eltrica mais sria do que aparenta. Quando a corrente atravessa o corpo, destri msculos, nervos e vasos sangneos. Pode resultar em profundas alteraes do balano cido-bsico e produo de mioglobinria, acarretando srias alteraes da funo renal. Em uma queimadura eltrica importante em que observarmos urina avermelhada ou cor de "Coca-Cola", devemos pensar que esto ocorrendo mioglobinria e acidose. Boius de 50 mEq de bicarbonato de sdio devem ser dados por via venosa at o pH retornar ao normal. Em associao, manitol pode ser dado na dose de 25 g imediatamente e bolus de 12,5 g pode ser dado em intervalos regulares at se estabilizar uma diurese livre de mioglobinria. TRANSPORTE s vezes o transporte um fator crtico para a ressuscitao da vtima. Esta deciso dever ser tomada levando-se em considerao a capacidade de recursos da equipe de resgate, incluindo fatores como tempo-distncia e nmero de injrias que a vtima apresenta. Um sumrio dos fatores que envolvem o transporte de um grande queimado so: 1. Severidade da leso e recursos. 2. Condies da vtima. 3. Modos de transporte. 4. Tempo-distncia. 5. Alternativas de destino: Tratamento local. Pronto-Socorro. Hospital regional. Hospital geral. Centro de Tratamento de Queimados. 6. Veculos. Ambulncia: E recomendada para pequenas distncias e o paciente j deve estar com algum tipo de curativo e estvel hemodinamicamente. Helicptero: Em virtude de fatores como vibraes, falta de espao e pela exposio, deve ser utilizado em pacientes bastante estveis, que no cor-

ram riscos de necessitar de intubao ou outras manobras mais complexas. Avio: 0 curativo contensivo mandatrio. Devemos nos preocupar com as alteraes da presso atmosfrica e presso parcial de oxignio. Uma bomba de infuso venosa deve ser providenciada. ATENO: muito mais prudente estabilizar hemodinamicamente um paciente grande queimado, certificar-se da presena ou no de leso de vias areas e providenciar algum tipo de curativo tpico do que realizar uma remoo incerta, sem comunicao prvia, sem o paciente estar estabilizado e sem receber nenhum cuidado tpico. Esta pressa em remover pode ter conseqncias bastante ruins.

RESUMO DE CONDUTAS
1. Avaliar insuficincia respiratria. 2. Acesso imediato linha venosa. 3. Analgesia e sedativos. 4. Obter histria e histrico do paciente. 5. Determinar extenso e profundidade da queimadura. 6. Avaliar indicao de internao. 7. Estabilizar o paciente: vias areas - volemia. 8. Colheita de exames. 9. Curativo tpico. 10. Imunizao contra o ttano. 11. Transporte/remoo.

Bibliografia
American Burn Association Hospital and Prehospital resources for optimal care of patients with burn injury: Guidelines for Development and Operation of Burn Cehters. Burn Care & Rehabilitation 11 (2):97-104 (1990). Dressler DP, Hozid JL. Thermal Injury. The C.V. Mosby Company. (1988). Preadmission/Prereferral Treatment of Patients With Major Burns. Saint Elizabeth Burn Unit. Salisbury RE, Newman N M . Manual de Tratamiento en Ias Quemaduras. Salvai Editores S.A. (1986).

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CONDUTAS NA INTERNAO
Dino Roberto Gomes Maria Cristina 5erra Luiz Macieira Guimares Jr.

Medidas Gerais Cuidados Cirrgicos e Curativo Abordagem Clnica e Tratamento do Choque no Adulto

Abordagem Clnica e Tratamento do Choque na Criana

MEDIDAS GERAIS Uma vez que, por critrios clnicos, cirrgicos e humanitrios, tenhamos optado pela internao do paciente queimado, este deve ser conduzido sala de banho, onde providenciaremos, antes de mais nada, a remoo completa de suas vestimentas, pois sempre necessria uma viso completa do paciente, alis em todo paciente grave, para se evitar surpresas, principalmente em politraumatizados. Seqencialmente devemos providenciar um acesso venoso, caso o paciente ainda no possua um, ou sua substituio por outro acesso mais consistente, quando o primeiro for de m qualidade ou se houver pretenso de se utilizar substncias hiperosmolares na sua ressuscitao. Feito isto, procedemos ao cateterismo vesical (nos grandes queimados), pois a monitorizao horria do dbito urinrio ser mandatria. Em seguida procedemos a analgesia/anestesia do queimado e iniciamos a balneoterapia/debridamento, visando sempre a limpeza da ferida, a retirada dos tecidos desvitalizados e a retirada das flictenas. Nesta fase, um outro
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CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

membro da equipe deve iniciar o mapeamento da rea queimada, para clculo da Superfcie Corporal Queimada (SCQ); outro deve coletar informaes com a famlia e providenciar o preenchimento da papeleta de internao, inclusive com a solicitao dos exames iniciais de rotina. C U I D A D O S CIRRGICOS E C U R A T I V O 0 primeiro cuidado cirrgico deve ser o acesso venoso e, em seguida, a avaliao da necessidade de debridamento ou escarotomias com descompresso dos tecidos quando nas queimaduras circulares. A balneoterapia deve ser realizada sempre com gua corrente potvel e clorada, nunca com soro fisiolgico, como muitos preferem, pois a soluo degermante e a pomada a serem aplicadas sero inibidas. Aps abundante lavagem da rea queimada, j livre dos restos de tecidos, devemos proceder degermao da queimadura com uma soluo de polivinilpirrolidona iodo ou soluo de clorexedine, lembrando que essas substncias devem permanecer por 8 a 10 minutos por sobre as feridas para que a ao teraputica seja exercida. Novamente devemos enxaguar a ferida com gua corrente, secar com uma compressa cirrgica e a aplicar a pomada base de sulfadiazina de crio (principalmente na fase inicial) ou sulfadiazina de prata. Para conter a pomada no lugar de aplicao e para evitar sua sada em contato com o lenol da cama do paciente, devemos proceder a um curativo contensivo com compressas cirrgicas e crepom, de maneira suave, para que o paciente permanea com seus movimentos livres. Uma vez realizado o curativo, feitos o cateterismo vesical e o acesso venoso, o paciente deve ser encaminhado enfermaria de pacientes graves (UT1) ou enfermaria de pacientes regulares, dependendo da gravidade do caso. Pacientes com rea superior a 30% SCQ (crianas 20%) devero ser encaminhados a UTI, onde sua vigilncia ser maior, a rea de trabalho em torno do paciente mais ampla e sua privacidade tambm. No leito, o paciente receber os primeiros cuidados, lembrando sempre o posicionamento correto da cabea e membros, tendo em vista que um incorreto posicionamento pode agravar ainda mais o edema da rea queimada. Nesta fase j devemos proceder imunizao contra o ttano e colher sangue no s para classificao e tipagem, mas para os exames complementares. CHOQUE DO QUEIMADO O paciente grande queimado, de forma bastante rpida, ir desenvolver graves alteraes hemodinmicas e devemos imediatamente iniciar sua teraputica.

0 aumento da permeabilidade capilar promove uma inundao dos tecidos queimados provocada pela fuga macia de um filtrado plasmtico. De maneira direta h uma diminuio do volume circulante e conseqentemente elevao do hematcrito a valores entre 45 e 55% nesta fase inicial, alm do aumento da viscosidade sangnea e da resistncia vascular perifrica. A passagem desse filtrado plasmtico, rico em protenas, atravs dos poros capilares aumentados provoca uma reduo importante da presso coloidal-osmtica plasmtica e nova fuga de lquidos dos vasos para o interstcio dos tecidos NO queimados, resultando em hipovolemia severa.1 0 Burn Shock simplesmente um grave CHOQUE HIPOVOLMICO que se instala de forma rpida.1 Equipes de emergncia sem treinamento especfico, que se preocupam muito mais com os cuidados tpicos do que com o estabelecimento rpido de um acesso venoso para a reposio volmica, esto cometendo um grave erro ao permitirem que um organismo j to lesado pelo trauma trmico sofra as conseqncias danosas de um grave choque hipovolmico.
QUEIMADURA

Aumento da Permeabilidade Vascular Diminuio da Presso Coloidal-Osmtica Edema Diminuio da Volemia Aumento do Hematcrito Aumento da Viscosidade Sangnea Aumento da Resistncia Perifrica Diminuio do Dbito Cardaco Burn Shock ou Choque Hipovolmico

MONITORIZAO DO CHOQUE DO QUEIMADO


Antes de procedermos ressuscitao volmica do grande queimado importante discutir acerca dos cuidados da monitorizao e dos parmetros utilizados para avaliao da eficcia da reposio. Freqncia Cardaca Apesar de parecer um dado sem maior importncia, trabalhos cientficos mostraram validade estatstica e considerado um bom mtodo. Freqncias acima de 120 bpm indicam insucesso na reposio e freqncias abaixo deste valor sugerem uma reposio adequada. Na criana esse valor de 30% acima dos valores normais para as diferentes faixas etrias.

Freqncia Cardaca Anormal


Faixa etria Lactente Pr-escolar Escolar Adolescente Pulso > 160 >140 >120 >110

Presso Arterial Em um paciente grande queimado, em decorrncia da liberao macia de catecolaminas endgenas, a presso arterial no reflete volemia. Uma presso arterial sistlica de 120 mmHg pode ocorrer em queimados em franca hipovolemia. A medida da presso arterial no considerada um bom parmetro de monitorizao hemodinmica. A hipertenso arterial tem sida relatada como complicao comum em crianas queimadas, aps a fase aguda da leso, necessitando do uso de teraputica anti-hipertensiva.
Valores da Presso Arterial Normal (Adaptao Shoemaker, 1984)

Idade
RN 1-6 meses 6-12 meses 12-24 meses 2-6 anos 6-12 anos 12-16 anos

PS
75 80 90 95 100 110 110

PD
50 50 65 65 60 60 65

Presso Venosa Central Sua medida no considerada um bom parmetro, pois ela reflete apenas a situao das cavidades direitas do corao, no refletindo a volemia. Normalmente, nas primeiras 24 h aps a leso trmica, a PVC igual a zero. Dbito Cardaco Em queimados, as medidas do dbito por mtodos no invasivos (bioimpedncia transtorcica) no mostraram resultados fidedignos e por isso estes mtodos foram abandonados. A medida invasiva do dbito pelo cateter de Swan-Ganz (termodiluio) o mais preciso de todos os mtodos para moni-

torizar o choque do queimado, infelizmente ainda no disponvel na maioria dos servios de queimados. Porm no devemos esquecer que, provavelmente, pela grande manipulao do cateter e desenvolvimento de imensa flora cutnea, este mtodo apresenta um ndice altssimo de infeco causada por cateter, devendo a sua indicao ficar restrita aos pacientes cardiopatas.2 Dbito Urinrio Consideramos, dentre todos os mtodos de monitorizao hemodinmica durante a ressuscitao do paciente grande queimado, a medida do dbito urinrio horrio como sendo o melhor de todos. Tanto pela sua praticidade (no necessitando de nenhuma aparelhagem) quanto pela sua facilidade de realizao (podendo ser realizado em qualquer lugar, s necessitando de um simples cateterismo vesical), constitui o mtodo indicado rotineiramente em adultos com rea queimada superior a 30% e nas crianas superior 20%. O dbito desejado dever ser, em um adulto de 70 kg, de 30 a 50 ml/h, e na criana, em torno de 1 ml/kg/h.3 pH do Sangue Arterial Tambm considerado estatisticamente um bom mtodo para acompanhar a teraputica de reposio de um grande queimado, no qual um pH permanentemente acidtico pode significar insucesso na reposio ou um pH equilibrado pode significar que a reposio volmica est correta.
Dbito Cardaco - Swan-Ganz Dbito Urinrio Horrio Freqncia Cardaca pH Arterial Sangneo

MONITORIZAO:

MTODOS DE REPOSIO DO CHOQUE A reposio volmica no choque do paciente queimado, visto anteriormente tratar-se de um violento choque hipovolmico, deve ser realizada atravs de solues cristalides, preferentemente com soluo de Ringer Lactato ou soro fisiolgico. Porm destacamos aqui algumas vantagens do Ringer Lactato, uma vez que o fgado metaboliza o lactato em bicarbonato, importante no combate acidose metablica provocada pelo choque hipovolmico. Teoria dos Dois Neurnios A teraputica de reposio do choque do queimado deve ser desmistificada, uma vez que obedece a princpios to simples, e ainda assim muitos mdicos fazem confuso.

Em nossas palestras e cursos costumamos brincar com a platia explicando que so necessrios apenas dois neurnios para realizar uma correta reposio do paciente queimado. Uma vez escolhida a soluo hidroeletroltica a ser utilizada, basta um neurnio para controlar o gotejamento da infuso e o outro neurnio para observar o fluxo urinrio em resposta infuso, ou seja, a reposio volmica consiste em um mtodo simples cujo objetivo a manuteno do dbito urinrio entre 30 e 50 ml/h no adulto. Na fase inicial da reposio, a velocidade de infuso ser bastante alta at se obter uma normalizao do fluxo urinrio. E nesta fase que a maioria dos mdicos fica angustiada com o baixo dbito urinrio e prescrevem um diurtico. Devemos lembrar que se trata de um choque hipovolmico e que um rim mal perfundido responde com um baixo dbito urinrio. No existem indcios da "falta de furosemida circulante", e esta, quando utilizada, desencadeia uma importante natriurese, perdendo-se assim o melhor parmetro na monitorizao da reposio volmica do paciente grande queimado. Escolha do Lquido de Reposio Esta escolha dever obedecer alguns critrios em relao ao estado clnico no qual o paciente se encontra por ocasio da chegada unidade e tambm em relao ao tipo e regio afetada pela queimadura, pois ir influenciar o procedimento cirrgico. Soluo Isotnica Em uma recente pesquisa realizada pelo Burn Cave Reab, a maioria dos Centros de Queimados dos Estados Unidos da Amrica do Norte utiliza, na ressuscitao do Choque do Queimado, a soluo isotnica de Ringer Lactato isotnica. O Ringer o mtodo mais popular e vem dando bons resultados h mais de uma dcada. Se for realizada a opo pela cirurgia tangencial precoce, sugerimos dar preferncia ao mtodo isotnico e no hipertnico, pois considerado uma resuscitao isovolmica, no devendo desencadear hipotenso com o uso de anestsicos (quase sempre vasodilatadores). Em resumo, infunde-se uma soluo de Ringer Lactato no intuito de manter o paciente com um dbito urinrio entre 30 e 50 ml/h. Lembramos que plenamente esperado que um grande queimado necessite de 10, 12 ou at 16 litros nas primeiras 24 horas depois do acidente, para uma adequada ressuscitao. A conseqncia da reposio com grandes volumes o enorme e desfigurante edema. Nas primeiras 24 h aps o acidente, s utilizamos solues cristalides, pois o tempo necessrio para a normalizao da permeabilidade capilar. Aps esse perodo, podemos iniciar a infuso de solues colides (albumina)

com o intuito de corrigir a presso coloidal-osmtica no plasma e resgatar todo o excesso de cristalides remanescente no interstcio do tecido queimado e do no queimado. Soluo Hipertnica Utilizamos por muito tempo, desde a dcada de 80, a soluo hipertnica na ressuscitao do paciente queimado, com bons resultados e praticamente sem complicaes. Utilizvamos uma soluo hipertnica com 250 mEq de Na+ por litro de soluo.4 Mas a partir de 1990, com a publicao do trabalho clssico de Baxter, que propunha a utilizao de solues de cloreto de sdio a 7,5% complementando com soluo isotnica de Ringer Lactato, que a soluo hipertnica alcanou a maioridade.5 Temos utilizado com grande sucesso a soluo hipertnica a 7,5% de cloreto de sdio. Ela constituda por 35 ml de NaCl a 20% e 65 ml de soro fisiolgico, fazendo-se assim 100 ml de uma soluo hipertnica a 7,5% de cloreto de sdio, popularmente conhecida como "salgado". Inicialmente tal soluo administrada a 4 ml/kg (dose nica), em infuso por 30 minutos, seguida da infuso de Ringer Lactato isotnico na quantidade necessria para manter o dbito urinrio entre 30 e 50 ml/h. As vantagens deste mtodo so inmeras, sendo a principal delas a menor necessidade de lquidos na ressuscitao (em mdia 1/3 a menos) e, por conseguinte, menor edema e menor morte tecidual.
CHOQUE = Sol. Hipertnica 7,5% (4 ml x kg) + Ringer Lactato 'Volume necessrio 30 - 50 ml diurese / b ,

Uma boa indicao para esta soluo hipertnica consiste nos casos de demora no socorro mdico e que se apresentem chocados por ocasio da entrada na emergncia. A soluo hipertnica provoca uma rpida recuperao do choque e um pronto restabelecimento do dbito urinrio. Ela tambm indicada nas grandes queimaduras de face com alto risco de desenvolvimento de edema e insuficincia respiratria e nas queimaduras circulares de extremidades, devido ao risco de garroteamento. A reduo do edema poder evitar uma escarotomia mutilante. Em pacientes nos quais a cirurgia tangencial precoce est indicada, no devem ser utilizadas as solues hipertnicas, pois estas so consideradas ressuscitaes do tipo HIPOVOLMICA e podem desencadear uma severa hipovolemia durante a anestesia.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

A soluo hipertnica deve sempre ser infundida atravs de uma veia de grosso calibre para se evitar a flebite, alm de ser contra-indicada na ressuscitao de recm-natos. Apesar de ser um mtodo relativamente novo (Baxter - 1990), temos encontrado excelentes resultados na sua utilizao em muitos dos nossos pacientes que, na maioria das vezes, j chegam em grau avanado de choque hipovolmico.6-7
Escolha do Tipo de Soluo Chocado Leso Grave de Face Queimadura Circular de Extremidades Grande Queimado Sol. Hipertnica No-Chocado Queimadura de Tronco Leso No Circular Mdio ou Pequeno Queimado Sol. Isotnica

FUNO RENAL NO QUEIMADO Antigamente, essa era a funo orgnica mais atingida em um paciente grande queimado, fato este, nos dias de hoje, praticamente inexistente. Na fase aguda, a reduo da diurese, se ocorrer, ser por hipovolemia, sendo necessria a elevao do volume a ser infundido. Trabalhos mostram que os pacientes grandes queimados apresentam um aumento do clearance da creatinina de at 200%, fato este sem explicao mas com conseqncias diretas por ocasio da utilizao de medicamentos com eliminao renal. Como exemplo disso, citamos as substncias antimicrobianas que devem ter suas doses ajustadas para manter um nvel circulante desejvel. COMO HIDRATAR APS AS 24 h INICIAIS Aps a fase de ressuscitao (primeiras 24 h aps o trauma trmico), na qual se utiliza um grande volume de cristalides, as substncias causadoras do aumento da permeabilidade capilar so metabolizadas e os poros vasculares retornam ao tamanho original. Nesta fase do tratamento, observamos um intenso edema dos tecidos queimados e no queimados. Neste momento, o excesso de cristalides s contribui para o aumento do edema, o que no conveniente. A preocupao nesse momento resgatar todo este edema e, ao mesmo tempo, restaurar a presso coloidal-osmtica original.8

ESCOLHA DA SOLUO COLOIDE A albumina constitui a melhor escolha, pois praticamente no apresenta nenhum risco, possui maior poder onctico, no necessita de tipagem e de fcil aquisio. Infelizmente, seu custo alto e nem sempre est disponvel nos hospitais pblicos. 0 plasma est indicado quando no se dispe de albumina, porm importante lembrar dos riscos associados ao seu uso. 9 Quantidade de Colide Na prtica clnica, utilizamos a infuso de albumina imediatamente aps as 24 h iniciais decorridas da leso trmica, numa quantidade necessria para corrigir a volemia, esperando obter um dbito urinrio entre 30 e 50 ml/h (no adulto). Nota-se que mais uma vez vamos nos basear no dbito urinrio para calcular a velocidade de infuso. At 10 frascos de 50 ml a 20% so utilizados em um dia. Mais uma vez apelamos para o bom-senso: no devemos tentar resgatar todo o edema de uma maneira abrupta, pois os resultados podem ser catastrficos, resultando em sobrecarga volmica. Paralelamente sugerimos manter a infuso de um frasco de Ringer Lactato, como linha de manuteno venosa. Esta estratgia (infuso X db. urinrio) deve ser continuada durante, no mnimo, 72 h, perodo este necessrio para a reestabilizao hemodinmica. Durao da Infuso de Colides Os colides so administrados praticamente durante toda a internao. Estes contribuem para o sucesso cirrgico; a reduo do edema permite uma melhor "pega" dos enxertos. 0 controle da infuso realizado atravs de 2 indicadores: nvel srico de albumina e a presena de edema. O nvel srico de albumina deve ser mantido acima de 3 g/dl. Em relao ao edema, importante a avaliao clnica diria, pois a presena de edema de uma regio no queimada bastante sugestiva de hipoalbuminemia, na ausncia de patologia renal ou cardiovascular subjacente. Sem sombra de dvida, um correto suporte nutricional ir determinar uma menor necessidade de infuso de colides por toda a internao deste queimado. Em um grande queimado (85% SCQ) chegamos a utilizar, em toda sua internao, 172 frascos de 50 ml com albumina a 20%. Devemos nos preocupar em repor um adequado suplemento protico ao nosso queimado, atravs da suplementao diettica, para evitar que o organismo lance mo da albumina venosa como fonte energtica.

ABORDAGEM CLNICA E TRATAMENTO DO CHOQUE NA CRIANA


A fisiopatologia da queimadura no paciente peditrico em termos gerais no difere da dos adultos. Porm a criana, principalmente menor de dois anos de idade, apresenta algumas peculiaridades na sua fisiologia que representam desvantagens. Ela sempre um paciente queimado mais grave, quando comparado a um adulto com leso semelhante. A diferena mais marcante a sua maior superfcie corporal em relao ao peso quando comparada ao adulto. Isto significa maior perda de gua e calor, necessitando, desta forma, de mais lquidos. O choque pode ocorrer rapidamente em crianas com superfcie corporal queimada maior que 12%. Abordagem Clnica Inicial Dados importantes da histria Agente Circunstncia do acidente Idade Doenas prvias Definir a complexidade Extenso e profundidade Leses associadas Inalao Reviso sistemtica ABC A) Vias areas - oxigenoterapia vital nos casos de inalao. B) Respirao - intubao orotraqueal deve ser permanentemente discutida e, em caso de dvida, deve ser realizada. C) Circulao - veia de alto dbito, para iniciar aporte agressivo de volume. D) Neurolgico - afastar presena de TCE antes da aplicao do analgsico. E) Exposio - evitar hipotermia. A reposio volumtrica deve ser iniciada precocemente aps um trauma trmico, se possvel no local do acidente. Muitas vezes durante o tratamento da criana gravemente queimada, esbarramos com a problemtica da ausncia de um acesso venoso, para a reposio volmica. No se deve precipitar na angstia da rapidez e escolhermos uma veia axilar por exemplo em detrimento de uma veia braquial ou a veia umeral. 0 acesso intra-sseo pode ser uma tima via para a reposio inicial de lquidos, diante de uma criana pequena com grande rea queimada, que necessita com urgncia da reposio volmica. Classicamente utiliza-se a infuso de Ringer Lactato ou soro fisiolgico, nas primeiras 24 horas aps o acidente, nas crianas com queimaduras acima de 20% SC e na maioria das crianas pequenas com leses acima de 10%. Os

CONDUTAS NA INTERNAO

volumes iniciais administrados dessas solues so de 30 ml/kg em 30 minutos, mantendo dbito urinrio em torno de 1 ml/kg/h. A soluo hipertnica a 7,5% administrada rapidamente em crianas pequenas pode ocasionar hemorragia cerebral. Por esse motivo essa soluo s deve ser utilizada em crianas acima de 3 anos e que cheguem na emergncia em choque em razo da demora no socorro mdico. A dose de 4 ml/kg para correr em 30 minutos, infundida atravs de uma veia de grosso calibre para evitar flebite. Logo aps, iniciamos a infuso de Ringer Lactato na quantidade necessria para manter o dbito urinrio de 1 ml/kg/h. Em crianas que apresentem hemoglobinria ou mioglobinria, como freqente nas queimaduras eltricas, deve-se obter diurese em torno de 2 ml/kg/hora. Na criana grande queimada o extravasamento de protenas atravs da leso pode chegar a 5 g/m2/dia de superfcie queimada. Os colides so administrados praticamente durante toda a internao. A albumina deve ser infundida lentamente na dose de 1 a 2 g/kg/dia. Nas crianas pequenas o ideal diluir a albumina na hidratao venosa. importante manter a monitorizao da albumina srica, tentando manter o nvel srico acima de 2,6 g/dl. Monitorizao Na criana, alm do dbito urinrio, freqncia cardaca, presso arterial, gasometria, devem ser monitorizados tambm temperatura, sensrio, glicemia, eletrlitos, hematcrito, alm de outras perdas, como vmitos e diarria. A monitorizao da glicemia de fundamental importncia no acompanhamento das crianas menores de dois anos, ou naquelas que por qualquer motivo permanecem em jejum. O incio precoce da dieta oral, e se necessrio a infuso de soro glicosado a 5%, so suficientes para manter uma glicemia normal na maoria dessas crianas. CURATIVO NO ATENDIMENTO INICIAL Cuidados Cirrgicos A extenso da superfcie corporal atingida somada ao efeito da leso trmica, responsvel pela quantidade de tecido destrudo, confere importncia e gravidade a uma queimadura. Esta avaliao perceptvel e evidente realizada tanto pelo clnico intensivista como pelo cirurgio ao se depararem pela primeira vez com um paciente queimado. O clnico procura dimensionar a magnitude das repercusses sistmicas que podero advir e, o cirurgio, a das possibilidades de reparaes das feridas, que tanto podero cicatrizar espontaneamente como necessitar de debridamentos, tangenciamentos, enxertos etc.

Na abordagem cirrgica inicial ao paciente queimado, devemos considerar: A) Pacientes ambulatoriais Consideraes imediatas e importantes comuns a todos os pacientes: No local do acidente 1. Afastar a vtima do contato com o agente causador da queimadura. 2. Neutralizar a ao do calor e promover alvio da dor com aplicao de compressas ou toalhas embebidas em gua fria. 3. Proteger a rea queimada para o transporte e no priorizar a aplicao do agente tpico.
No hospital

O paciente normalmente se apresenta com dores intensas na queimadura, necessitando de socorro rpido e eficaz. Simultaneamente ao curativo, devemos colher informaes sobre o acidente, anotando os dados da histria epidemiolgica, identificando aqueles que podero revelar traumas adicionais. A classificao do grau de queimadura (j abordada em captulo anterior) um procedimento inicial muito importante para fazermos o planejamento do curativo. As queimaduras superficiais so as mais dolorosas. Elas exigem uma abordagem diferente da das mais profundas e menos dolorosas. A prescrio de analgsicos e sedativos para aqueles pacientes que devero retornar s suas residncias por seus prprios meios dever ser criteriosa para no comprometer sua viglia e colocar em risco a vida durante sua locomoo. As queimaduras que no envolvem fuligem, plvora, resduos etc. representam feridas limpas, no colonizadas por bactrias e, por essa razo, no primeiro atendimento, devem ser abordadas de modo objetivo, rpido e seguro, pois nem sempre podemos utilizar recursos teraputicos analgsicos eficazes.
Etapas do 1 Atendimento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Avaliao das prioridades Orientao do paciente quanto aos procedimentos que sero realizados Prescrio da analgesia Calar luva de procedimentos Retirada das vestes do paciente e acessrios, tais como: anis, colares etc Retirar com auxlio de gua corrente os produtos carbonizados que estejam aderidos queimadura e pele sadia Calar luva estril Romper as flictenas (bolhas) com gaze e/ou lminas estreis e promover o debridamento com auxlio de pina e tesoura Realizar a degermao da ferida com soluo de PVPI ou clorexedine a 4% Enxaguar e retirar o sabo com gua corrente Secar a leso com toques de compressa cirrgica estril

Etapas do 1 ' Atendimento (Continuao) 12. Aplicar o agente tpico indicado. Os mais utilizados so: a sulfadiazina de prata 1 %, a sulfadiazina de crio, o nitrato de prata a 0,5% e a vaselina. A vaselina pode ser utilizada em queimaduras pequenas e superficiais com o simples intuito de evitar a aderncia da leso ao curativo e no por poderes antimicrobianos. No CTQ do Hospital do Andara a preferncia recai sobre a sulfadiazina de prata Realizar curativo oclusivo, contensivo e no compressivo, utilizando-se gaze, compressas; e, no caso de queimaduras das mos e dos ps, individualizar os dedos Aps o curativo, prescrever os medicamentos, a imunizao contra o ttano, as orientaes gerais e o encaminhamento que ser dado ao paciente

13.

14.

B) Os pacientes que necessitam de internao 0 edema conseqente ao trauma trmico confere leso m perfuso tecidual, causando palidez queimadura, que pode ser interpretada como uma leso dos planos profundos da derme e, com isso, induzir o cirurgio a realizar procedimentos cirrgicos precipitados. Nesse momento, por imaginar ser esse tecido invivel, ele comete erro por no aguardar o tempo necessrio para a definio da profundidade da leso, o que ocorrer aps a estabilizao hemodinmica do paciente (2-3 dia). Ento, ele pode promover um debridamento (tangenciamento) que certamente vai comprometer tecido sadio na camada drmica e resultar em aprofundamento da leso. 0 aspecto da rea queimada se modifica aps a reposio hdrica e a estabilizao hemodinmica, e esta a prioridade absoluta no atendimento ao grande queimado. Postergar o procedimento cirrgico para outra etapa no significa, do ponto de vista cirrgico, desinteresse ou descuido com a queimadura aps o acidente, e sim, prudncia. Estamos nos referindo especificamente a procedimentos mais agressivos, mais precoces (exciso tangencial). A precipitao, repito, poder determinar o agravamento da profundidade da leso, com repercusso sobre o quadro clnico. Quando a remoo do paciente para uma Unidade prxima for realizada imediatamente, recomendamos no fazer o curativo tpico definitivo no local do atendimento, deixando este procedimento para a Unidade final, onde as flictenas sero rompidas em ambiente mais propcio e onde a equipe responsvel pelo acompanhamento poder fazer melhor avaliao da rea queimada. prefervel remover o paciente sem curativo do que remov-lo com um mal confeccionado, utilizando-se agentes tpicos inadequados. Nesses casos, devemos apenas envolver o paciente em lenis limpos, dando ateno prioritria expanso volmica.

Com o paciente estabilizado hemodinamicamente, o curativo poder ser realizado sob analgesia e no sob anestesia, quando ento lavaremos a rea queimada com gua corrente, faremos a degermao com solues base de PVPI ou clorexedine durante 8 minutos. Aps a secagem da rea, aplicaremos topicamente um agente que pode ser a sulfadiazina de prata a 1%, a sulfadiazina de crio, o nitrato de prata a 0,5% ou mesmo a vaselina pura. Segue-se o curativo contensivo utilizando-se compressas cirrgicas e atadura de crepom aplicadas de modo pouco compressivo.
Estabilizao Hemodinmica

<

Curativo Oclusivo Contensivo

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Analgesia 1 Balneoterapia com degermao

T
Terapia Tpica

T
>
Secagem da Queimadura

Outro procedimento muito importante o cuidado com a postura do paciente, que dever ter a rea queimada mantida em elevao (30) no caso de queimaduras da face e extremidades, para diminuir a formao de edema, o qual agrava a perfuso tecidual e aprofunda a leso. Referncias Bibliogrficas
1. Warden G D . Burn shock resuscitation. WorldJSurg 1 6:16-23 (1992). 2. Bartlett RH, German JC. Pulmonary artery pressure monitoring in acute burn management. Arch Surg 106:788-791(1984). 3. Davies JWL, Lamke LO. A guide to the rate of non-renal water loss from patients with burns. BritJ Plast Surg 27:325-329 (1974). 4. Monafo W W , Chuntrasakul C. Hypertonic sodium solutions in the treatment of burn shock. Amn JSurg 126:778-783 (1973). 5. Baxter CR, Horton JW. Hypertonic saline dextran ressuscitation of thermal injury. Ann Surg 211 (3):301 -311 (1990). 6. Proctor KG, Berman SW. Microcirculatory flow changes after initial ressuscitation of hemorrhagic shock with 7.5% hypertonic saline 6% dextran 70. j Trauma 31(5):589-600(1991). 7. Herndon D N , Tokyay R. Effects of hypertonic saline dextran ressuscitation on oxigen delivery, oxigen consumption, and lipid peroxidation after burn injury. J Trauma 32(6):704-713 (1992). 8. Reed RK, Lund T. Transcapillary colloid osmotic pressures in injured and non-injured skin of seriously burned patients. Burns 1 3(3):198-203 (1987). 9. Ninnemann JL, Warden G D . Plasma exchange therapy in patients failing to ressuscitate from burn shock. J Trauma 23(10):945-951 (1983).

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AVALIAO CLNICA DIRIA
Dino Roberto Gomes Maria Cristina 5erra

A avaliao clnica diria do paciente queimado de suma importncia pois capaz de revelar alteraes importantes que, se corrigidas precocemente, favorecem a sua recuperao. Faremos uma descrio dos principais pontos do exame fsico e do seu significado clnico. GRAU DE HIDRATAO A queimadura constitui uma das maiores agresses que o organismo pode suportar. O desequilbrio hidroeletroltico decorrente do trauma trmico to intenso que culmina no estabelecimento de um quadro agudo de choque hipovolmico. O choque agravado, nos dias subseqentes, pela perda contnua de gua atravs da superfcie queimada. Esta perda pode atingir um volume de at 120 m l / m ^ e permanecer enquanto no se completar a cicatrizao. A intensidade da perda hdrica se relaciona diretamente com a profundidade da leso e com a temperatura ambiente (ou seja, quanto maior a profundidade e a temperatura ambiente, maior a perda), sendo inversamente proporcional ao tempo decorrido da leso e a umidade relativa do ar (quanto menor o tempo decorrido e a umidade do ar, maior a perda). Com o decorrer dos dias, h uma reduo da perda hdrica e vrios fatores contribuem para essa reduo. Como exemplo, citamos a aplicao tpica do creme antimicrobiano que reduz em at 30% a perda hdrica. 33

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

E importante ressaltar que o balano hdrico, muito utilizado em terapia intensiva, no tem valor em queimaduras, pois as perdas insensveis so de difcil quantificao. Desta forma, exaltamos mais uma vez a importncia da monitorizao do volume urinrio de 24 h, fundamental na programao da hidratao diria. A umidade da pele e mucosas, a textura, o turgor e a elasticidade da pele, o exame ocular e outros sinais semiticos so tambm importantes na determinao do grau de hidratao do paciente queimado.1"2 GRAU DE ANEMIA E muito comum encontrarmos pacientes queimados extremamente hipocorados, apresentando hematcritos muito baixos. Na dependncia do grau de queimadura e da extenso da rea lesada, ocorre uma discreta hemlise no ato do trauma trmico. Em decorrncia da intensa fuga de lquidos para o interstcio tanto do tecido queimado quanto do no queimado e da hemoconcentrao resultante, a hemlise passa despercebida e dificilmente ultrapassa 10% do hematcrito original. Aps o estabelecimento do equilbrio hemodinmico, observa-se uma reduo importante do hematcrito que, somada a outros fatores, contribui para as mltiplas transfuses sangneas s quais o paciente submetido. Um desses fatores a reduo da vida mdia normal das hemcias de 120 dias para aproximadamente 40 dias. Esta reduo decorrente da destruio perifrica das hemcias pois, se transfundirmos o sangue de um queimado para um paciente normal, a expectativa de vida das mesmas normal; observamos tambm que a meia-vida das hemcias transfundidas para o queimado reduzida da mesma forma.2 Outro fator atribudo como causa de anemia o desvio de metabolismo protico, favorecendo a constituio de uma nova pele, em detrimento da formao das novas hemcias. Um dos fatores que mais contribui para a constante e importante queda do hematcrito a perda sangnea, seja decorrente da leso em si ou dos debridamentos dirios. O aparecimento de pequenos focos hemorrgicos freqente, sendo alguns to intensos que necessitam de interveno cirrgica para a hemostasia. Conclumos ento que a anemia do queimado no decorrente de apenas um fator, mas do somatrio de vrios fatores.2 Esta anemia pode ser to severa a ponto de necessitar de um nmero grande de transfuses sangneas. Em um paciente que recentemente sobreviveu a queimaduras de 85%, contabilizamos um total de 33 transfuses de concentrado de hemcias, com o intuito de manter um hematcrito dentro do aceitvel.3

AVALIAO CLINICA DIRIA

ICTERCIA No raro que pacientes queimados desenvolvam um quadro de ictercia colesttica. Alguns trabalhos mostram que a queimadura provoca um desarranjo estrutural dos sinusides hepticos e a vacuolizao dos hepatcitos (esteatose). Laboratorialmente evidencia-se um aumento discreto das transaminases (TGO e TGP), da fosfatase alcalina e das bilirrubinas, predominando a bilirrubina direta. A ictercia geralmente transitria e no deve ser considerada como sinal de gravidade e mau prognstico. Observamos uma maior incidncia de ictercia em pacientes com histria prvia de alcoolismo. A ictercia decorrente da sepse no queimado possui uma diferente patogenia e constitui fator de mau prognstico. AUSCULTA CARDACA A ausculta cardaca diria deve ser realizada atentamente, pois uma alterao da mesma pode ser sinal de endocardite. A intensa colonizao cutnea aliada a inmeras invases por cateter torna o paciente queimado um alvo em potencial desta grave e no rara patologia num Centro para Tratamento de Queimados.2 A ausculta cardaca pode ser normal ou revelar a presena de um sopro pancardaco, mais audvel em ponta, tpico de paciente hipercintico. Na maioria das vezes este sopro coincide com uma queda significante do hematcrito, bastando sua correo para o desaparecimento do sopro. AUSCULTA PULMONAR Na avaliao pulmonar diria, devemos estar atentos ao aparecimento de estertores em bases; caso seja confirmada sua presena, devemos imediatamente realizar uma radiografia e pensar na possibilidade de pneumonia bacteriana. Como j citamos, 75% dos bitos ocorrem por sepse e, destes, muitos iniciam com uma pneumonia na base; decorre da a importncia deste exame dirio. claro que numerosas outras patologias pulmonares podem se fazer presentes, tais como importantes atelectasias ou mesmo embolias pulmonares macias, mas a fisioterapia diria costuma ser eficiente em preveni-las. A ausculta e a radiografia pulmonar tambm so importantes no diagnstico de outras patologias, como atelectasias e embolia pulmonar (prevenidas com a fisioterapia diria). AVALIAO ABDOMINAL Em muitos casos, no possvel a realizao da palpao abdominal profunda em decorrncia das leses extensas, porm dois pontos so de extrema importncia no exame abdominal dirio, principalmente nos pacientes queimados que esto utilizando suporte nutricional enteral. Um ponto a ser

1 QUEIMADURAS

observado a presena ou no de distenso abdominal e o outro a presena ou no de rudos hidroareos abdominais, indicativos de peristalse. Para que o suporte nutricional flua sem maiores problemas, devemos estar atentos a esses dois pontos. A qualquer sinal de mau funcionamento do trnsito intestinal, devemos suspender ou mesmo alterar o tipo de suporte nutricional empregado.

PRESENA DE EDEMA EM REA NO QUEIMADA


Devemos estar atentos aos sinais de edema em rea no queimada, que podem indicar a presena de hipoalbuminemia importante. No ser valorizado o edema prximo rea queimada, pois este reflete o comprometimento da drenagem linftica e no necessariamente hipoalbuminemia.

RESUMO
Devemos avaliar o paciente queimado constante e minuciosamente, de preferncia vrias vezes ao dia. Esta avaliao obrigatria, pois pode evitar a identificao tardia de um srio problema. Mais uma vez lembramos que o exame fsico como um todo importante e enfatizamos aqui os pontos imprescindveis na avaliao diria do paciente queimado. Referncias Bibliogrficas
1. Wachtel TL. Epidemiology classification initial care, and administrative considerations for critcally burned patients. Criticai Care Clinics 1 (1 ):3-26 (1985). 2. Artz, CP. Epidemiologia, causas e prognstico. Queimaduras. Saunders Company 14-19(1980). 3. Comes DR, Serra MC, Pellon MA, Molinaro A, Cabral M D . Sobrevida de paciente com leso trmica macia: um novo enfoque teraputico. Rev Brs Cirurgia 84: 176-183 (1994).

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ABORDAGEM CIRRGICA DIRIA
Luiz Macieira Guimares Jr. DA QUEIMADURA DURANTE A BALNEOTERAPIA
O tratamento de uma leso por queimadura um procedimento eminentemente cirrgico que deve ser realizado diariamente, principalmente naqueles pacientes acomodados numa Unidade de Internao Hospitalar. Esta uma das etapas mais importantes no tratamento, absolutamente necessria e fundamental no controle da infeco da ferida, e que tem de ser adotada por qualquer profissional ou instituio interessada no tratamento correto de uma leso por queimadura. Este tambm no um procedimento que possa ser realizado isoladamente pelo cirurgio ao abordar seu paciente durante a balneoterapia dentro de uma Unidade de tratamento de pacientes queimados. Sua execuo de modo correto e eficaz vai depender da participao de alguns membros da equipe multidisciplinar que aborda esse tipo de leso, como, por exemplo, o mdico anestesista e os membros da equipe de enfermagem. 0 trabalho deve ser realizado com planejamento, de modo coordenado e harmnico entre os profissionais, devendo haver, por parte de todos, preocupao com o fator tempo, para que este no interfira na obteno de um resultado final vantajoso. Este paciente que ser submetido a analgesia e sedao ministrada por mdico anestesista dever ser manipulado inicialmente pela equipe de enfermagem, que o colocar na mesa de banho para oferecer a remoo do curativo, a limpeza e a degermao da rea queimada, para a, ento, disponibiliz-lo para o cirurgio que vai executar o debridamento, valendo-se de um bisturi ou de tesoura com pina ou de um aparelho de dermoabraso.

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CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

Quais so os procedimentos de manipulao da rea queimada considerados como importantes e pertinentes abordagem cirrgica diria?
Aps analgesia, efetuar a remoo do curativo com relativa rapidez, para economizar tempo para as etapas seguintes. Retirada com gua corrente do exsudato e do agente tpico inativado na leso. \- limpeza com escovao da rea queimada isqumica ou necrtica utilizando-se solues degermantes do tipo PVP1 ou clorexedine 4%. Degermao da rea queimada com as mesmas substncias degermantes, que so aplicadas e deixadas sobre a leso por um tempo no inferior a 8 minutos. Abraso da rea queimada isqumica ou necrtica. Retirada do tecido necrtico. Nova degermao. Enxaguar novamente. Secagem. Aplicao da terapia tpica. Confeco do curativo.

Recomendaes teis 1. A equipe de enfermagem deve ser composta por pelo menos um profissional j habituado com a realizao desse procedimento dirio. 2. O mdico anestesista tem de estar informado sobre o tempo que ser consumido na realizao do procedimento. 3. 0 cirurgio deve possuir experincia na manipulao da leso, porque dela depender a escolha da melhor opo tcnica para o procedimento. recomendado bom-senso, para que no ocorram fatos indesejveis, tais como: a persistncia na utilizao de um material pouco adequado para a realizao do debridamento; a leso das reas queimadas mais superficialmente atingidas, principalmente as estruturas ntegras da pele. A ocorrncia de algum desses acidentes certamente acarretar em prejuzos com repercusses sistmicas (bacteremia, infeco e perdas sangneas) e locais (aprofundamento da leso). 4. Atentar para a interrupo do procedimento quando no houver mais nenhum ganho considerado satisfatrio. A insistncia na realizao ir comprometer as etapas seguintes (ex.: a confeco do curativo com o paciente inquieto, reagindo aos estmulos dolorosos).

ABORDAGEM

ACESSO VENOSO Alm da abordagem especfica da rea queimada e da confeco do curativo, tambm devem ser consideradas todas as manipulaes como cuidados cirrgicos para se obter um acesso venoso, o qual deve ser preferencialmente obtido atravs de puno de uma veia perifrica alta, que nos permita, alm de efetuar a reposio volmica de modo adequado, tambm prescrever as medicaes sistmicas, especialmente os antibiticos e os analgsicos. No CTQ do Hospital do Andara, este o procedimento de escolha, por representar menor trauma e menor risco de intercorrncia de complicaes vasculares. Rotina do CTQ: Troca do Acesso Venoso Perifrico a cada Trs Dias Havendo impossibilidade de obteno dessa forma de acesso, devemos recorrer s punes de veias profundas com cateteres apropriados, reservando-se como ltima opo as disseces venosas profundas, dando-se preferncia de acesso s veias dos membros superiores. ABORDAGEM CIRRGICA NO PS-OPERATRIO DOS AUTO-ENXERTOS CUTNEOS A auto-enxertia cutnea a principal cirurgia do paciente queimado em sua fase aguda. A troca do curativo do enxerto um procedimento imprescindvel para assegurar um bom resultado ("pega" total do enxerto). Recomendamos que o curativo seja trocado pela primeira vez no mximo at 48 horas aps a realizao da cirurgia, tendo como objetivos: 1. Observar o posicionamento do enxerto sobre o leito receptor. 2. Possibilitar a drenagem de seromas ou hematomas (menos freqentes), caso eles existam, evitando infeco e conseqente perda do enxerto. Procedimentos e Materiais Necessrios Realizao dos Curativos Materiais 1. Luva estril. 2. Gaze estril. 3. Atadura de crepom estril. 4. Compressa cirrgica estril. 5. Agulha estril.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

6. Instrumental cirrgico estril (tesoura e pina). 7. Esptula. 8. Vaselina pura. 9. Solues degermantes: PVPI ou clorexidine. 10. Soro fisiolgico. Procedimentos 1. Preparo da mesa de curativos. > Calar luva estril. Colocao de campo estril sobre a mesa. Colocao do material especificado sobre o campo. Preparo das gazes vaselinadas antes da abertura do curativo (a vaselina aplicada na gaze deve ser em quantidade moderada e espalhada uniformemente para prevenir acmulos e dobras que podero comprometer a imobilizao da pele sobre o leito receptor). 2. Realizar a retirada da atadura de crepom que envolve o curativo. 3. Trocar de luvas e colocar campo estril sob a regio enxertada. 4. Retirar a gaze vaselinada que foi colocada sobre o enxerto. 5. Promover degermao do enxerto com soluo de PVPI ou clorexedine 4% aplicada sobre o enxerto durante 8 minutos. 6. Retirar o sabo degermante com gua clorada/destilada. 7. Promover a secagem do leito utilizando compressa estril. 8. Efetuar a drenagem dos seromas ou hematomas caso eles existam. 9. Realizar nova degermao, enxaguar e secar. 10. Aplicar a gaze vaselinada sobre o leito receptor. 11. Adicionar gaze seca ou compressa cirrgica sobre a gaze vaselinada. 12. Ocluir o curativo com atadura de crepom aplicada de modo a manter as gazes vaselinadas imobilizadas sobre o enxerto, evitando deslocamento da pele aplicada ao leito receptor e comprometendo a "pega" do enxerto. Obs.: dependendo do grau de aderncia do enxerto, da idade e da colaborao do paciente, o curativo pode ser deixado aberto. Os curativos subseqentes sero realizados diariamente, assim como os das reas queimadas que no puderam ser enxertadas nesse primeiro tempo operatrio, como no caso das grandes enxertias, em que no poderemos recobrir todas e teremos de estabelecer prioridades para aplicao do enxerto (ver prioridades de recobrimento no captulo Condutas Cirrgicas no Queimado Agudo). A rea doadora do enxerto normalmente ser aberta 7 dias aps a realizao do mesmo, a no ser em algumas situaes, quando notarmos a presena

de grande quantidade de secreo, odor ftido, contato com fezes e urina etc. Quando isso ocorrer, os curativos sero realizados diariamente com degermao seguida de enxaguadura, secagem e reaplicao da compressa vaselinada.

ABORDAGEM CIRRGICA DA REA DOADORA DE ENXERTO


Como regra geral, a rea doadora de enxerto deve guardar repouso at que possa ser manipulada sem risco de sangramento. Isto normalmente ocorre ao redor do 1 dia. Seu curativo, que foi realizado no centro cirrgico com aplicao de compressas vaselinadas, eventualmente pode se deslocar provocando sangramento e dor pela sua exposio. Outra situao que tambm pode ocorrer aquela em que o curativo se apresenta com odor ftido e secreo resultante do contato com fezes e urina. Quando ocorrer alguma dessas situaes, devemos troc-lo precocemente. s vezes, podemos apenas trocar o crepom que reveste a compressa vaselinada, antes, porm, aplicando sobre ela uma soluo degermante (PVP1, por ex.). A partir do l curativo realizado com balneoterapia, a aplicao da terapia tpica (vaselina pura) confere boa qualidade de cicatrizao, que ocorre completamente ao redor do 15 dia, dependendo naturalmente da espessura da pele doadora.

Bibliografia
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TERAPIA NUTRICIONAL/ NUTRIO ENTERAL
No Adulto Na Criana
Andreia de Luca Sacramento Maria Cristina Serra
Os pacientes crticos sempre acarretam um dilema na prtica clnica: o hipermetabolismo e a necessidade na reposio de macro e micronutrientes, sem provocar a hiperalimentao (overfeeding). A melhora na sobrevida pode ser atribuda a vrios fatores, destacando-se a implementao de teraputicas nutricionais que proporcionem um caminho alternativo ao hipermetabolismo descontrolado. A terapia nutricional (TN) essencial nestes pacientes no sentido de atenuar os efeitos adversos resposta hipermetablica, contribuindo posteriormente na acelerao do processo cicatricial, minimizando a resposta inflamatria, controlando a perda de peso acentuada e diminuindo a morbi-mortalidade. A alimentao via trato gastrointestinal ser sempre a primeira indicao, tendo o incio breve e gradativo, com estabilidade hemodinmica, respeitando a tolerncia individual e o momento metablico. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGTICAS DIRIAS (QUADRO 7-1) Carboidratos Pelo menos 55-60% das calorias devem ser administradas sob a forma de carboidratos, preferencialmente complexos, no excedendo a capacidade do paciente de metabolizar a glicose oferecida.
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Lipdeos
A proviso de 20-25% das calorias no proticas, como gordura, minimiza a oferta elevada de glicose. Alguns autores estabelecem que a relao ideal Q6/23 seria de 5:1, sendo 10% de cidos graxos poliinsaturados dos quais 7% do cido graxo 26 e 3% do cido Q3. O fornecimento de 1-3% de cidos graxos poliinsaturados (Q6) suficiente para evitar a deficincia de cidos graxos essenciais. Em relao distribuio percentual total, preconiza-se em torno de 10% para os cidos graxos poliinsaturados, 10-15% de cidos graxos monoinsaturados e 8-10% de cidos graxos saturados, no excedendo o teor lipdico sugerido em relao ao valor calrico total estimado. Protenas Alexander et ai. demonstraram melhora na sobrevida, na opsonizao, nos nveis sricos de protenas, IgG, C3, e no balano nitrogenado com relao de 100:1 (2-2,5 g/kg ptn dia) em um grupo de crianas queimadas quando comparado com outro grupo com aporte de 150:1(1,5 g/kg ptn dia). Em queimaduras extensas, na fase catablica aguda, a relao pode encontrar-se na faixa de 80:1, com oferta protica 2,5-3,0 g/kg/dia. Na fase catablica tardia, sugere-se relao 100:1; no perodo anablico, 150:1; e na convalescncia, 200:1.
Quadro 7-1. Estimativa das N Ncessidades Energticas Dirias Referncia Curreri Idade 0-1 ano 1 -3 ano 3-15 anos > 16 anos %SCQ <50 <50 <50 Qualquer Calorias/dia TMB + 15 kcal x SCQ TMB + 25 kcal x SCQ TMB + 40 kcal x SCQ 25 kcal x P (kg) + 40 kcal x SCQ

Legenda: TMB (taxa metablica basal)/ P (peso).

NECESSIDADES PROTICAS (QUADRO 7-2) Micronutrientes As deficincias de cromo, tiamina e mangans interferem no metabolismo dos carboidratos. A insuficincia de vitamina B12, folato e zinco podem interferir na sntese de cidos nuclicos e o aporte inadequado de vitamina C, ferro e zinco prejudicam a formao de colgeno. Embora os nveis de ferro estejam diminudos, tal fato contribui na defesa imunolgica, minimizando o crescimento bacteriano. Alguns trabalhos

TERAPIA NUTRICIONAL/NUTRIAO

contra-indicam a suplementao no perodo agudo, visto que potencializa o risco de infeces.


Quadro 7-2. Necessidades Proticas Referncia Curreri Davies and Lilijedahl Protena/dia 3 g/kg Adulto: 1 g/kg + 3 g x SCQ Criana: 3 g/kg + 1 g x SCQ

SUPLEMENTAO DE VITAMINAS E MINERAIS (QUADROS 7-3 E 7-4) Imunomoduladores e Nutrientes Especficos A farmacologia dos nutrientes baseia-se no conceito de que nutrientes especficos e fatores de crescimento atuariam como estimulantes especficos para rgos e tecidos, mantendo ou reparando sua funo fisiolgica.
Quadro 7-3. Suplementao de Vitaminas e Minerais para Crianas < de 3 Anos Crianas < 3 anos SCQ > 20% Complexo multivitamnico dirio 250 mg vitamina C (2 x/dia) 5.000 Ul vitamina A/dia 100 mg sulfato de zinco/dia SCQ < 20% Complexo multivitamnico dirio

Quadro 7-4. Suplementao de Vitaminas e Minerais para Crianas > de 3 Anos Crianas > 3 anos /adolescentes/adultos SCQ > 20% Complexo multivitamnico dirio 500 mg de vitamina C 10.000 Ul vitamina A/dia 220 mg sulfato de zinco SCQ < 20% Complexo multivitamnico dirio Adaptado de Baker and Davis. Pediatric Enteral Nutrition. Chapter 26, pp. 409.

Dose Recomendada Arginina: 2% em relao ao VCT. Glutamina: 0,25-0,5 g/kg/dia. cidos graxos mega 3 (Q3): 3% do teor lipdico dos cidos graxos poliinsaturados. Fibras dietticas: 25 g/dia ou em mdia de 12,5 g/l .000 kcal (RD1 1996). VIA DE ACESSO A nutrio enteral via oral surge como a forma mais fisiolgica de prover calorias e protenas, devendo ser iniciada nas primeiras 24 horas, conforme a tolerncia, adaptada s necessidades individuais. Normalmente pacientes com superfcie corporal queimada (SCQ) inferior ou igual a 20% conseguem obter adequado aporte protico calrico via oral, associado a suplementao de nutrientes especficos. Nos pacientes com SCQ superior a 20%, assim como naqueles que possuem comprometimento no estado nutricional prvio ou no decorrer da internao, a nutrio enteral via sonda deve ser iniciada nas primeiras horas de queimadura (24-48 hs), em posio gstrica, infuso contnua, mediante o uso de bomba infusora, preferencialmente. COMO ADMINISTRAR A DIETA O total calrico da dieta dividido entre a via oral e enteral. A dieta por via oral sempre mantida e, conforme o paciente comece a aceitar melhor a dieta oral e a queimadura a cicatrizar, diminumos o volume da dieta enteral e aumentamos o volume oral, at a retirada completa da enteral. O volume inicial da dieta enteral de 500-1000 ml por adultos e para criana 1 a 2 ml/kg/h. Este pequeno volume aumentado gradativamente, observando-se sempre sinais de intolerncia dieta, como: distenso abdominal, vmitos, diarria. Na grande maioria das vezes, a intolerncia ocorre em razo do gotejamento acelerado da dieta enteral. Para que isso no ocorra importante o uso de bomba de infuso. Bibliografia
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TERAPIA NUTRICIONAL/NUTRIO ENTERAL

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INFECO NO QUEIMADO
Dino Roberto Gomes Maria Cristina Serra
Com a melhor abordagem teraputica dos distrbios hidroeletrolticos, cido-bsicos e hemodinmicos da fase inicial ps-injria trmica, surgiu a infeco como um grande desafio na manuteno da vida nos pacientes queimados. Responsvel por 75% dos bitos nesses pacientes, a infeco assume caractersticas peculiares de desenvolvimento por motivos ligados a alteraes depressoras imunolgicas do hospedeiro, bem como por condies locais predisponentes aps a leso, que favorecem o desenvolvimento bacteriano. A pele ntegra constitui a primeira linha de defesa contra a invaso do organismo por agentes bacterianos externos. Ela constitui uma barreira mecnica a esta penetrao, sendo a queratinizao o seu ponto-chave. A renovao, ou seja, a descamao contnua das camadas mais externas do tegumento cutneo, retira as bactrias que porventura consigam penetrar nessas camadas. Existe ainda a produo de cidos graxos insaturados considerados substncias antibacterianas naturais, influenciando no equilbrio da flora normal da pele. A prpria presena desta flora normal capaz de impedir o aparecimento de uma flora patolgica. 0 trauma trmico ir destruir este equilbrio, propiciando o desenvolvimento de uma flora patgena, aliado a uma importante deficincia imunolgica, o que pode ocasionar o desenvolvimento de um foco infeccioso e posteriormente sepse. No sistema imunolgico humoral ocorrer importante reduo no s das imunoglobulinas, mas tambm do sistema complemento. Os nveis bai49

xos do complemento sugerem a possibilidade de opsonismo de consumo que, embora no signifique de maneira direta uma reduo na fagocitose, remove o estmulo migrao de elementos de defesa das reas crticas de inflamao. A depresso dos nveis de fibronectina parece reduzir a opsonizao e predispor o paciente ao aparecimento da sepse. Em nvel do sistema fagocitrio ocorre granulocitopenia, diminuio da resposta quimiottica e importante agregao de polimorfonucleares. Encontraremos ainda uma depleo importante de IgG e IgA circulante. No sistema celular a alterao mais importante ser a diminuio dos linfcitos T helper e aumento do nvel dos linfcitos T supressores. Como resultado direto da leso trmica, so liberados os metablitos do cido araquidnico, como as prostaglandinas, os leucotrienos e o fator de necrose tumoral (FNT), envolvidos na supresso da resposta dos linfcitos atravs da estimulao dos linfcitos T supressores. Aps a injria trmica, rompida a primeira barreira s infeces representada pela pele e mucosas, o material coagulado e exsudado liberado nas superfcies expostas passam a representar um excelente meio de cultura para o desenvolvimento bacteriano. A escara em formao privada da vascularizao pelos fenmenos locais, impedindo a chegada e ao dos antimicrobianos. O hospedeiro fica mais suscetvel infeco, tanto de fontes endgenas quanto exgenas. A reao inflamatria por mediadores qumicos intensificada nas leses mais graves, face ao maior dano tecidual, induzindo respostas mais exuberantes e inadequadas, como epifenmenos. Ocorrem estase venosa e trombose microvascular com modificao do fluxo sangneo local, formao de barreiras mecnicas com empilhamento de hemcias e marginao de leuccitos, distanciando e separando as bactrias dos fagcitos. Conseqentemente, o fornecimento de anticorpos, clulas e oxignio ao tecido lesado comprometido. Reduzem-se os estmulos quimiotxicos s clulas fagocitrias em resposta reao inflamatria. A atividade fagocitria dos macrfagos e neutrfilos hematognicos diminui. Em resumo, as grandes injrias trmicas afetam tanto as atividades imunolgicas inespecficas quanto as especficas, em seus componentes humorais e celulares. Os microorganismos predominantes na queimadura so os componentes da microbiota da pele normal ntegra: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., Escherichia coli (perneo), Pseudomonas aeruginosa (axilas e regies inguinais) e Cndida albicans. No local da leso, por ao do calor, concomitante destruio dos tecidos, observa-se uma esterilizao desta microbiota superficial, o que, em parte, corrobora as hipteses que atribuem a contaminao das feridas a

fatores ambientais e hospitalares. Entretanto, devido precocidade do aparecimento de bactrias em torno do terceiro ao quinto dia aps a injria trmica, mais aceitvel o processo de autocontaminao, a partir de germes presentes nos folculos pilosos e glndulas sebceas, poupados da injria mais intensa. Estudos recentes demonstraram que a autocontaminao responsvel por 75% das infeces em queimaduras e que isolamento e fluxo laminar no reduzem significativamente a morbidade. A veiculao cruzada de microorganismos por profissionais de sade que assistem o paciente e a inadequada manipulao de material de procedimentos invasivos (cateteres, sondas etc.) tambm contribuem para a colonizao do paciente. preciso distinguir a colonizao bacteriana de uma infeco de uma ferida, para correta abordagem teraputica. A partir de 105 unidades formadoras de colnia (UFC) por grama de tecido h associao com maior potencial de invaso tecidual, justificando antibioticoterapia sistmica, bem como reavaliao dos agentes tpicos, mesmo na ausncia de sinais clnicos/laboratoriais de comprometimento infeccioso.
Manifestaes Clnicas e Laboratoriais que Sugerem Presena de Infeco

Hipertermia > 38C Hipotermia < 36C Falha cardaca no justificada Invaso de tecidos no queimados
Trombocitopenia

Azotemia no explicada Deteriorao do estado mental > 105 bactrias/g de tecido

A hipertermia quase uma constante nos pacientes grandes queimados, decorrente da resposta endcrino-metablica ao trauma; no entanto, pode se constituir uma das manifestaes de infeco, tanto da rea queimada como de outros stios. A hipertermia deve ser monitorizada quando passa a ser uma constante e em valores superiores a 38C. Devemos ficar atentos tambm manifestao de hipotermia, felizmente relativamente rara na prtica clnica. Um dos sinais de sepse que mais nos impressiona por sua sensibilidade e precocidade na identificao desse fenmeno o aparecimento de B3 (terceira bulha), interpretada aqui como importante sinal de falncia cardaca em pacientes jovens ou no, sem nenhuma histria

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

prvia de falncia ventricular esquerda. Este sinal um dos mais fidedignos que temos encontrado ao longo dos anos. A leucocitose um achado constante nos exames laboratoriais dos pacientes queimados. Uma leucopenia pode surgir, temporariamente, coincidindo com a introduo da terapia tpica com sulfadiazina de prata, retornando aos valores normais em 48-72 h. No decorrer do tratamento de um paciente queimado, leucocitoses superiores a 30.000 ou leucopenias inferiores a 4.000 devem ser interpretadas como sinais significativos de sepse. Desvios para esquerda, encontrados nos leucogramas de pacientes queimados, so bem tolerados at a presena de formas jovens na periferia. Comumente no damos tanta importncia aos bastes, mas devemos ser extremamente cautelosos quando do aparecimento de mielcitos e metamielcitos no sangue perifrico. A trombocitopenia poder tambm ser indicativa de sepse. No caso de pacientes queimados que evoluem com quadro clnico estvel, bom dbito urinrio e que, sem outras explicaes, passam a apresentar elevao das escrias azotadas, hemodinamicamente estveis, devemos suspeitar de quadro sptico incipiente. Outras vezes, a sepse aparece de forma bastante sutil, manifestada por desorientao do sensrio, sendo muitas vezes difcil de diferenciar de um quadro psiquitrico ou de um quadro de esquizofrenia ou mesmo de uma crise de abstinncia alcolica. Alguns sinais clnicos e laboratoriais nos auxiliam na formulao de um esquema de antibioticoterapia, direcionado para bactrias gram + ou gram-. Queimaduras com intensa secreo, apresentando uma reao inflamatria exuberante, em pacientes com leucocitose, hipertermia importante e delrio nos fazem sugerir uma infeco por bactrias gram+. J uma queimadura com aspecto seco, em um paciente com hipotermia, leucopenia e lcido, nos faz suspeitar que se trata de uma infeco provvel por bactrias gram-. > 105 bactrias/g de tecido a monitorizao bacteriolgica por bipsia deve ser realizada 2 a 3 vezes por semana, com coleta de fragmentos de pele lesada logo aps a balneoterapia, que realizada diariamente. Com auxlio depunch de bipsia, obtm-se fragmentos de aproximadamente 0,5 cm2, os quais so, de maneira assptica, enviados bacteriologia, onde, aps pesagem, so triturados para liberar de sua intimidade os microrganismos, sendo a seguir semeados por meios adequados. Com aproximadamente 48 horas podem-se obter resultados quanto ao tipo de germe contaminante e o nmero de colnias por grama de tecido.

Considera-se colonizao microbiana quando a contagem de colnias no ultrapassa 100.000 por grama de tecido (105 col/g tec). A partir deste valor, considera-se infeco, ou potencial de invaso, o que, do ponto de vista prtico, representa, independentemente das evidncias clnicas ou laboratoriais, indicao de terapia antibitica sistmica. Alm da semeadura do fragmento, o estudo histolgico deste tambm fornece subsdios importantes para a deciso quanto ao incio da terapia antibitica, ou seja, a presena de microorganismo em tecido sadio traduz uma incompetncia imunolgica e/ou maior potencial de invaso bacteriana. Assim sendo, mesmo com a obteno de uma contagem compatvel com colonizao bacteriana, a presena de bactrias alm do tecido lesado deve ser considerada. Hemoculturas para bactrias e fungos sempre devem ser colhidas quando h sinais de sepse, mesmo que o paciente esteja em uso de antibitico sistmico. Este fato deve ser avisado ao laboratrio para que utilize tcnicas adequadas. Embora nem sempre positivas ( 50% dos casos), quando o so, fornecem importante informao sobre o agente etiolgico e seu antibiograma. Bacterioscopia e cultura de secreo de ferida infectada podem trazer alguma orientao etiolgica quando as hemoculturas forem negativas, embora no firmem o diagnstico etiolgico devido possibilidade de o microorganismo isolado ser apenas colonizante.

TRATAMENTO DA INFECO
Antimicrobianoterapia sistmica deve ser iniciada quando: Houver sinais clnicos de sepse. A vigilncia microbiolgica quantitativa da ferida demonstrar nmero igual ou superior a 105 UFC/g de tecido biopsiado. 0 estudo histolgico demonstrar presena de microorganismos em tecido sadio. Presena de infeco na ferida, sem sinais de invaso sistmica, no constitui indicao de tratamento sistmico, apenas local. Sempre que possvel, o tratamento sistmico deve ser baseado em estudos microbiolgicos adequados e mantido por 10 a 14 dias ou mais, de acordo com a evoluo do paciente. H indicao de tratamento sistmico quando culturas de trs ou mais locais do organismo so positivas para Cndida sp. O tratamento sistmico de escolha para infeco por Cndida sp. anfotericina B. Em caso de indicao de tratamento sistmico, sem possibilidade de diagnstico etiolgico, a associao de amicacina e oxacilina uma escolha emprica racional. Se o paciente j fez uso anterior de antibitico, a ceftazidima associada a vancomicina pode ser a escolha adequada pela possibilidade de Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistentes a mltiplos antibiticos.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

No h aumento de suscetibilidade toxicidade renal de antimicrobianos, podendo-se empregar aminoglicosdeos, anfotericina B ou vancomicina no queimado, monitorizando-se seus efeitos colaterais como em qualquer outro paciente. Sndrome do Choque Txico (TSS) tem sido relatada em crianas (mais freqente) e adultos aps escaldadura. A rea queimada pode ser pequena, geralmente apresenta uma aparncia limpa e a fase de choque precoce, ocorrendo com freqncia trs a quatro dias aps a leso. Os prdromos usualmente tm incio nas primeiras 24 a 48 horas aps a queimadura. Como critrio diagnstico simplificado da TSS temos: Febre > 39C.
Diarria.

Vmitos. Irritabilidade.
Taquicardia. Taquipnia. Rush eritematoso.

Linfopenia. Choque. A TSS causada pela absoro srica de uma endotoxina produzida pelo Staphylococcus, usualmente sem bacteremia. E de fundamental importncia o diagnstico antes da instalao do choque, cuja mortalidade chega a 50%.

PREVENO DA INFECO
Reposio volmica agressiva. Balneoterapia diria. Debridamento seqencial. Terapia tpica adequada. Rotina de troca do acesso venoso. Terapia antimicrobiana precisa. Fisioterapia respiratria. Suporte nutricional agressivo. imperativa a agressiva reposio volmica, particularmente na fase inicial do tratamento, para evitar a m perfuso e aprofundamento das leses. A balneoterapia diria, o debridamento e a terapia tpica diminuram em muito a incidncia da sepse desencadeada por infeco da rea queimada e conseqentemente a mortalidade desses pacientes, em razo da reduo da colonizao da leso.

o
As trocas do cateter venoso a cada 3 dias e a troca do stio de puno a cada 6 dias levaram a menor incidncia de sepse desencadeada pelo cateter. Se possvel, optar por veias perifricas. Existem condies em que a antibioticoterapia sistmica profiltica indicada no paciente queimado, tais como nas manipulaes cirrgicas das feridas (debridamentos e auto-enxerto), pois o tecido lesado considerado potencialmente queimado para efeitos operatrios. 0 manuseio Local favorece a desorganizao do tecido de granulao, rico em elementos de defesa, facilitando fenmenos bactermicos. Utiliza-se a medicao no perodo pr-operatrio at aproximadamente 48 horas decorridas do ato cirrgico, salvo indicaes adicionais de manuteno. Em nosso servio utilizada cefalosporina de primeira gerao. No se utiliza, de rotina, penicilina profiltica nas primeiras 48-72 horas do acidente. A pneumonia causa importante de mortalidade no paciente queimado, sendo necessrias vigilncia e preveno com fisioterapia respiratria precoce. 0 trato gastrointestinal um natural reservatrio de bactrias. 0 jejum e a hipovolemia levam isquemia esplncnica, promovem a atrofia da mucosa e falha na barreira intestinal. A nutrio enteral precoce reduz a mortalidade por sepse e previne falhas na barreira intestinal. Bibliografia
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MODERNA TERAPIA TPICA
Dino Roberto Cjomes TERAPIA DO NOVO MILNIO
Podemos considerar a soluo de nitrato de prata como a terapia tpica de I gerao, o acetato de mafenide como de 2- gerao e a sulfadiazina de prata como a droga de 3a gerao. Com o surgimento do LPC (Complexo Lipoprotena Polimerizada) e a primeira droga comercializada capaz de imunomodular o paciente queimado, a sulfadiazina de crio tornou-se a droga de 4gerao. Ia gerao - Nitrato de prata. 2a gerao - Acetato de mafenide. 3a gerao - Sulfadiazina de prata. 4a gerao - Sulfadiazina de crio.

NOVA PROPOSTA TERAPUTICA 1. Balneoterapia diria com gua corrente. 2. Degermao com Clorexedine. 3. Curativo com sulfadiazina de crio at a cicatrizao final. 4. Curativo contensivo. Balneoterapia A balneoterapia consiste no banho dirio com gua, bastando para isso ser gua corrente (clorada), no havendo necessidade da utilizao de gua estril (susceptvel de contaminao pela ausncia de cloro residual). O ba57

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS nho realizado em uma mesa prpria, de ao inoxidvel, tipo mesa de Morgani, com amplos pontos de escoamento de gua dotados de filtros para evitar o entupimento por resduos de pele ou gaze desprendidos do curativo. As banheiras, muito utilizadas no passado, no so mais usadas atualmente, tendo em vista a dificuldade de limpeza, a incmoda posio de trabalho dos profissionais de sade, alm da difcil colocao e retirada do paciente queimado. Utilizamos com sucesso jatos de gua que, alm da limpeza por si s, ainda facilitam a retirada de crostas, contribuindo para o debridamento da queimadura. importante esclarecer que durante este banho removemos tambm uma grande quantidade de bactrias, contribuindo para sua reduo numrica. Alertamos que no deve ser utilizado soro fisiolgico nessas limpezas, pois este capaz de inutilizar os degermantes e de inativar o creme de sufadiazina de prata ou de crio, ocasionando maus resultados e interpretaes discutveis. D e g e r m a o das Feridas Internacionalmente degermamos as feridas queimadas com solues qumicas, com o intuito de diminuir ainda mais a intensa populao bacteriana destas, reduzindo com isso uma parcela importante da populao bacteriana da ferida da criana queimada. Outra funo esperada a formao de um filme residual do produto degermante com o intuito de manter reduzido o nmero de colnias por grama de tecido lesado. Clorexedine A soluo que vem conquistando adeptos a passos largos e praticamente vai se tornando a soluo padro dos grandes servios a soluo base de clorexedine, 1 utilizada na degermao diria das queimaduras, por seu potente espectro de ao e baixa toxicidade (praticamente nenhuma). Devemos ter em mente que a degermao de uma ferida extensa e profunda como uma queimadura envolve riscos. Uma intoxicao severa pode ser causada, quando profissionais desavisados e acostumados a fazer degermao em pele ntegra utilizam substncias no apropriadas para queimaduras. Ateno: degermantes base de hexaclorofeno e outras substncias podem causar intoxicao. A degermao deve ser realizada aps a lavagem exaustiva com gua corrente, aplicando a soluo sobre a ferida. Com um chumao de gaze, realizamos movimentos rotatrios, espalhando a soluo por toda a superfcie lesada. Esperamos o tempo mnimo de ao e s ento iremos proceder a sua retirada com gua corrente.

PVPI A soluo degermante mais utilizada o polivinilpirrolidona iodo (PVPI), que constitui uma molcula de plstico PVP (polivinil) ligado ao iodo. O PVPI2"3 possui propriedades viricidas, bactericidas e fungicidas. E importante sabermos que a ao do PVPI est na dependncia da liberao do iodo, que s ocorre decorridos cinco minutos do contato com o tecido. muito comum vermos profissionais de sade aplicando o PVPI e retirando imediatamente com gua corrente. Desta maneira, estar ausente a ao degermante uma vez que a espera aps a aplicao fundamental. A utilizao de soro fisiolgico no lugar de gua corrente inibe parcialmente a ao do PVPI. Decorridos 5 minutos, enxaguamos a leso a fim de retirar o excesso de material, permanecendo um "filme" protetor sobre a ferida. Cremes base de PVPI, utilizados antigamente no tratamento tpico das queimaduras, foram descontinuados pois causaram iodismo, ou seja, intoxicao pelo iodo. A ao degermante do iodo bastante satisfatria, sendo a soluo degermante adotada no mundo inteiro como auxiliar no curativo dirio da ferida queimada. DIMINUIO NUMRICA DAS BACTRIAS A balneoterapia e degermao das queimaduras so atos rotineiros e obrigatrios na rotina diria de acompanhamento da criana queimada. O P P vem gradualmente deixando de ser utilizado na prtica diria por sua aVI o txica sobre os queratincitos que esto em formao, sendo substitudo pelo clorexedine. Balneoterapia. Degermao. Clorexedine. TERAPIA ANTIMICROBIANA TPICA NAS QUEIMADURAS Os Perigos da Pele Queimada Quando uma tira de pele retirada de um animal e queimada em condies controladas de temperatura, ela se torna altamente txica. O cobaio pode evoluir para morte se uma tira de pele queimada for recolocada no lugar de onde foi removida. Mas, se uma barreira for colocada (vaselina, p. ex.) entre esta tira de pele queimada e a rea a ser recolocada, a mortalidade no observada.4 Isto indica que a absoro de um material txico proveniente da pele queimada para a circulao o evento que inicia as conseqncias patolgicas.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

Homogenatos estreis de pele queimada injetados na cavidade peritoneal de cobaios matou-os enquanto que homogenatos estreis de pele normal no queimada no apresentaram qualquer toxicidade.5 A morte dos cobaios no foi relacionada com a sepse ou com a infeco, pois o material txico extrado fora esterilizado e era proveniente de cobaios germ-free. A pesquisa dos fatores txicos induzidos pela queimadura, utilizando procedimentos de fracionamento bioqumico e o ensaio de cada frao, demonstrou no mais do que uma nica espcie txica com capacidade de levar ao bito. O material txico isolado da pele queimada provou ser um agregado polimrico lipoprotico proveniente das membranas de clulas da pele. Este polmero continha seis protenas diferentes, com massas variando de 40 a 160 kDa. Este complexo lipoprotico (LPC) provou ser um trmero composto por 3 agregados, cada um com 1 milho mol.wt. Apenas o trmero apresentou toxicidade, indicando que o calor induziu toxicidade simplesmente pelo fato de propiciar o efeito "polimerizador". A literatura cientfica tem freqentemente apresentado substncias txicas associadas a queimaduras, desde pequenos e volteis produtos da pirlise 6 a fatores neurotxicos ou cardiotxicos, os quais no se apresentaram letais e tm sido vagamente caracterizados. Alguns autores chegaram a chamar de "toxina da queimadura" a derivados bioqumicos normais e a peroxidases lipdicas.7 No entanto, os rigorosos procedimentos de purificao usados no isolamento do LPC excluram qualquer molcula de tamanho pequeno, colgeno e outros materiais; perxidos e endotoxinas tambm foram excludos como contaminantes do LPC.8 Quando o LPC foi administrado, ele pareceu afetar a todos os rgos e sistemas atravs da infiltrao nas membranas celulares, de maneira diferente do agregado precursor no txico. Quando uma dose subletal de Pseudomonas foi administrada em conjunto com uma dose subletal de LPC, os cobaios apresentaram-se com sua resistncia bastante diminuda infeco. Assim como, quando um soro anti-LPC foi administrado, ocorreu uma melhora acentuada nos ndices de mortalidade relacionados ao trauma trmico tecidual dos animais estudados. Estas descobertas evidenciam que a mortalidade relacionada s queimaduras pode ser mediada por um polmero txico formado pela ao do calor na pele, e que a morte tem uma relao com a depresso imunolgica atravs deste mesmo complexo.

O sucesso do anti-soro descrito anteriormente indica que a cascata dos diversos efeitos patolgicos que levam ao bito um fenmeno secundrio formao do LPC na leso da queimadura e sua absoro sistmica. Numerosos efeitos do LPC foram demonstrados. Em relao funo neutroflica, mesmo diminutas quantidades impediram a resposta quimioluminescente das membranas neutroflicas.9 LPC tambm afeta as membranas das clulas hepticas, demonstrando uma induo de danos mitocondriais que resultaram em falncia metablica.10 Em experimentos in vivo o LPC demonstrou ao imunodepressora de 600 a 5.000 vezes maior que endotoxinas bacterianas. 1 ' Em experimentos in vitro o LPC demonstrou, em determinada concentrao, inibir a sntese de imunoglobulinas pelos linfcitos, enquanto que em concentraes menores ele primeiro ocasionou um aumento nesta sntese. Da mesma forma em um estudo da formao de colnias granulcticas, o LPC inibiu o desenvolvimento de colnias, enquanto que em baixas concentraes um estmulo foi observado.12 Por um lado, estes resultados refletem as evidncias relatadas em relao quimioluminescncia neutroflica onde, a princpio, um efeito desencadeador foi observado passando ento a um efeito inibidor ou at exausto, dependendo da concentrao de LPC adicionado ao meio. Por outro lado, nos ensaios relacionados proliferao de um nico clone de clulas 1L-2 dependentes, o LPC resultou em uma crescente inibio diretamente relacionada a aumentos de concentrao.13 Assim, conclui-se que nos ensaios em que havia uma interao, uma "comunicao clula-a-clula" anteriormente, a adio do LPC em pequenas concentraes representou uma "ativao" de resposta celular, enquanto que nveis mais elevados adicionados ao meio resultaram em inibio. No entanto, com uma linhagem celular IL-2 dependente "ativa", a "inibio" foi a nica resposta adio de qualquer concentrao de LPC. L C tambm resultou em bloqueio da resposta proliferativa ao PHA.14 P Em relao induo de IL-2 pelo PHA em culturas de linfcitos, o LPC igualmente resultou em bloqueio deste processo, mas paradoxalmente induziu a produo de IL-2 quando em culturas frescas de linfcitos normais, apesar de no interferir com a proliferao. Assim, pode-se pensar que o PHA seja um inibidor do IL-2 induzido pelo LC quando os dois esto juntos. Desde que o LPC parece apresentar um efeiP to bloqueador mais direto nos stios de ao do PHA do que naqueles do ConA, parece lgico que ele esteja bloqueando ou tendo uma reao cruzada c m o TCR. o Em relao aos produtos de liberao de macrfagos, o LPC resultou em ativao da produo de IL-1 e tambm aumentou a produo de IL-1 induzida por endotoxina.15 Estes achados acompanham aqueles encontrados na cl-

nica do paciente queimado, onde tambm encontramos um aumento da IL-1 circulante em conseqncia da queimadura,16 e que a "presena da leso por queimadura" aumenta a resposta inflamatria sistmica a uma endotoxinaP Vale ressaltar que nenhuma das propriedades acima relatadas foi observada quando da utilizao do precursor no txico do LPC, o agregado "menor", e isto confirma o fato de que a polimerizao induzida pelo calor na leso o fator que inicia e ativa as aes celulares e o desencadeamento do caos citocnico. Na confeco do LPC esto presentes um complexo de protenas do choque trmico (HSPs) e marcadores das clulas imunes da pele pois, nesta, os HSPs so os ligantes dos receptores das clulas T epiteliais. O LPC certamente circula aps a queimadura e auto-anticorpos contra HSPs epidrmicos so observados aps a injria trmica. 18 TRATAMENTO INICIAL Tudo que estiver ao alcance deve ser feito o mais precocemente possvel para evitar que o LPC da escara ganhe acesso circulao na interface. Nos ltimos anos tem sido demonstrado que a exciso precoce (<72 horas) da escara aumenta as taxas de sobrevivncia em crianas e adultos, especialmente em vtimas com queimaduras de grandes extenses. Isto no simplesmente uma questo de remover uma fonte de contaminao, uma vez que a remoo cirrgica precoce, at mesmo de uma queimadura estril, previne o desenvolvimento posterior de inflamao, hipermetabolismo e formao de perxidos lipdicos. A necessria brevidade de remoo para efeito a longo prazo indica que a escara precocemente inicia uma influncia extremamente negativa nas seqelas subseqentes da queimadura, o que no interrompido por modalidades de tratamento conservador. Com o tratamento conservador a exciso cirrgica necessria quando, ao longo do tempo, a escara no se separa da camada inferior vivel. A separao pode ocorrer se houver infeco na interface, mas isto geralmente prevenido com antimicrobianos tpicos como a sulfadiazina de prata (SSD). A aplicao tpica de nitrato de crio similarmente minimizou a infeco mas permitiu um surpreendente aumento na taxa de sobrevivncia daqueles com grandes percentagens de superfcie corporal queimada. Tal melhoria nas taxas de mortalidade com crio no foram observadas quando SSD foi introduzida com o agente antimicrobiano de escolha, indicando que a anti-sepsia por si no era um fator importante para a sobrevivncia. Com crio a escara se transforma em uma casca protetora resistente e flexvel que no sai espontaneamente. reas de profundidade parcial viveis regeneram mais rapidamente com o crio do que com a SSD sozinha, e a

leso aceita enxerto de pele mais rapidamente, resultando em permanncia hospitalar menor. Uma vez que a toxicidade da pele queimada devida ao LPC, foi realizada uma avaliao da afinidade de ligao do nitrato de crio ao LPC. As lipoprotenas do LPC provaram ter uma forte afinidade pelo nitrato de crio.19"20 Para testar a aplicao prtica do nitrato de crio em escaras, pedaos de pele queimada, antes de serem recolocados nos roedores dos quais foram retirados antes de serem queimados, foram imersos em salina ou nitrato de crio a 0,04M. Os roedores que receberam a pele queimada rinsada em salina morreram como era esperado, mas 75% do outro grupo sobreviveram, indicando que o crio havia exercido uma exciso qumica ao prevenir que o complexo txico oriundo da pele queimada entrasse na circulao do animal. Em humanos os nveis plasmticos de LPC podem atingir at 40 g/ml nos primeiros dias aps a queimadura. Se o efeito benfico do crio era meramente fixar o LPC na escara, a aplicao tpica a longo termo seria desnecessria e somente uma nica aplicao inicial seria suficiente. Por isso, esse tesite foi realizado em pacientes queimados, os quais foram banhados em uma soluo de nitrato de crio a 0,04M ao darem entrada no hospital, por meia a uma hora. Foi observado que isto era suficiente para aumentar as taxas de sobrevivncia em pacientes idosos de alto risco com uma grande rea corporal queimada. Quando o nitrato de crio foi aplicado como creme tpico associado a sulfadiazina de prata, foram registradas taxas de sobrevivncia maiores que as esperadas para pacientes com grandes reas queimadas, mesmo na presena de sepse disseminada. Isto indica que a resposta imune destes pacientes permaneceu suficientemente forte para tolerar a infeco.21 Estudos especficos para mostrar o efeito do nitrato de crio na melhora da resposta imunolgica tm sido bem-sucedidos e foram primeiramente descritos em camundongos, enquanto os dados com humanos mostram-se [igualmente promissores. Linfcitos oriundos de pacientes queimados que notoriamente no produzem IL-2 in vitro foram capazes de produzi-la em nveis normais, se os pacientes tivessem sido tratados primeiramente com um banho em nitrato de crio a 0,04M. Assim sendo, o nitrato de crio parece evitar que o LPC alcance a circulao em quantidade suficiente para desgastar a resposta imune ou superestimular a resposta inflamatria sistmica. Isto parece explicar as altas taxas de sobrevivncia e portanto indicam o nitrato de crio como tratamento de (escolha. Na evoluo clnica do paciente queimado, a utilizao de antibiticos sistmicos tem pouco valor na preveno da sepse, pois a ocluso vascular

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nas reas afetadas no permite que os antibiticos alcancem nveis teraputicos nestes tecidos. A aplicao de cremes antimicrobianos tpicos eficiente e mais adequada na preveno da sepse. A sepse uma complicao muito severa de feridas, especialmente aquelas decorrentes do trauma trmico. Durante os ltimos anos uma srie de novos agentes antibacterianos de amplo espectro foi desenvolvida no sentido de inibir a flora bacteriana e minimizar a incidncia de sepse e choque sptico. Estes avanos tm reduzido a morbidade e a mortalidade, mas a incidncia freqente de resistncia bacteriana, a dor aplicao e os distrbios eletrolticos atrapalham a continuidade de alguns destes agentes. Assim, uma pesquisa ativa no sentido do desenvolvimento de um melhor agente tpico que iniba a infeco em queimaduras severas tem sido o objeto de inmeras pesquisas. A partir de 1968, importantes avanos foram feitos no sentido de se chegar a um agente antibacteriano tpico prximo ao ideal. Pesquisas lideradas pelo Dr. Charles L. Fox 22 trouxeram uma nova substncia, a sulfadiazina de prata, que desde o incio da dcada de 70 vem sendo utilizada pelos principais Centros de Tratamento de Queimados em todo o mundo, 23 inclusive no Brasil. de conhecimento geral a ao qumica da PRATA (em tempos bblicos j se sabia que a gua deixada em clices de prata, mesmo contaminada, se tornava prpria para o consumo humano aps o tempo de uma noite). Os primeiros trabalhos foram efetuados utilizando uma srie de sais de prata aplicados na superfcie da pele de cobaias previamente queimadas e contaminadas com Pseudomonas. Os resultados demonstraram um menor ndice de mortalidade no grupo tratado com o sal de sulfadiazina de prata. Modernamente a terapia tpica do queimado sofreu um importante impulso com a terapia tpica imunomoduladora, com os sais de crio, sendo capaz de tanto combater a infeco cutnea como de precipitar o LPC (Complexo Lipoprotena Polimerizada) oriundo da rea queimada, com isso evitando todos os meios para a imunossupresso da criana queimada. QUMICA E FARMACOLOGIA Sulfadiazina de prata um creme hidrossolvel, branco, contendo, em forma micronizada, o agente antimicrobiano sulfadiazina de prata. A micronizao muito importante visto que a sulfadiazina de prata uma substncia de muito baixa solubilidade, e a micronizao permite a exposio da clula bacteriana a superfcies maiores de contato com o produto. Concentraes muito baixas so letais para a maioria dos microorganismos. A sulfadiazina de prata no uma das formas estruturais das sulfonamidas com propriedades inibitrias sobre a anidrase carbnica.

Bacteriologia In Vitro Estudos in vitro com cerca de 600 amostras isoladas de 22 espcies patognicas mostraram que a sulfadiazina de prata tem um amplo espectro antimicrobiano. Em testes de diluio em tubo, todas as cepas dos microrganismos mais comumente encontrados no paciente queimado (p. ex.: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus etc.) foram sensveis a concentraes de 0,78-100 mcg/ml. A sulfadiazina de prata a \% apresenta uma concentrao final de 10.000 mcg/mg. Trabalhos em que 130 espcies de Pseudomonas aeruginosa foram testadas demonstraram que todos os microrganismos foram sensveis a concentraes de 50 mcg/ml ou menos, com 103 (79%) sensveis a concentraes de 12,5 mcg/ml. O Proteus mirabilis foi o mais sensvel microrganismo testado, respondendo satisfatoriamente; enterococos foram os menos sensveis, respondendo apenas a concentraes superiores a 50 mcg/ml. Muitas das espcies sensveis a sulfadiazina de prata foram multiplamente resistentes a outros agentes antimicrobianos, como penicilina, tetraciclina, sulfas e nitrofurantona. Desenvolvimento de Resistncia Bacteriana Sulfadiazina de Prata Tentativas para induzir a resistncia bacteriana sulfadiazina de prata atravs de exposies da clula bacteriana a concentraes maiores e menores desta substncia no foram bem-sucedidas, nem tampouco quaisquer nveis de resistncia se apresentaram aps a adio de agentes mutagnicos qumicos ao meio de cultura. Bacteriologia In Vivo Os estudos in vivo tm sido executados em animais experimentalmente infectados com Pseudomonas aeruginosa em virtude da alta freqncia desta infeco em pacientes queimados. Em estudo levado a termo por Krizek et ai.24, cobaias foram escaldadas e ento infectadas com Pseudomonas aeruginosa de virulncia conhecida. Eles foram divididos em grupos tratados com sulfadiazina de prata a 1%, acetato de mafenide a 10% e lactato de prata. Grupos controles de animais escaldados e no escaldados no receberam nenhum tratamento. Quatorze de 15 animais tratados com sulfadiazina de prata, infectados com cepas de maior virulncia, sobreviveram, comparados a 6 dos 15 tratados com mafenide. No teste com cepas menos virulentas, 12 dos 15 animais tratados dos grupos com sulfadiazina de prata ou mafenide sobreviveram.

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Toxicidade A toxicidade da sulfadiazina de prata muito pequena. Em cobaias adultas, a LD50 oral excedeu 10 g/kg; a LD50 oral para cobaias recm-natas de 482 mg/kg. Sulfadiazina de prata no causou nenhum efeito txico quando administrada oralmente a cobaias em doses de at 900 mg/kg. Naqueles administrados intravenosamente, a LD50 de uma suspenso de sulfadiazina de prata foi de 140 mg/kg; a LD50 intraperitoneal foi de 160 mg/kg. Metabolismo O creme de sulfadiazina de prata foi marcado com traos de 110-AG e aplicado a feridas (queimaduras) de espessura total em cobaias e tecido humano colocado em reas queimadas de cobaias. Em intervalos de at 20 horas aps a aplicao (durante perodos de tratamento que duraram at 10 dias), o creme foi removido por limpeza mecnica vigorosa e foram feitas contagens da droga em tecido epidrmico, drmico e subcutneo. Em outro teste, a radioatividade foi medida nos principais rgos de animais que haviam ingerido a droga marcada. Todas as amostras demonstraram que a droga podia ser encontrada com maior freqncia nas camadas epidrmicas da pele humana e das cobaias (81% aps uma hora, 95% aps 20 horas), com o restante localizado na derme. Conforme pode ser observado pelos resultados acima, a penetrao diminui com a maturao da leso. Os rgos dos animais que haviam ingerido a sulfadiazina de prata no apresentaram nenhuma radioatividade seno aquela encontrada de forma randomizada. O nvel mximo de ligao da prata com a epiderme foi de 7,44% em cobaias em perodo de 8 horas e foi de 1,83% em tecido humano aps 4 horas. A maior parte desse nvel deve ser devido a irregularidades de superfcie e declinou conforme evoluiu a queimadura. O creme de sulfadiazina de prata deve ser usado imediata e continuamente na superfcie queimada a fim de prevenir a penetrao bacteriana s camadas mais internas da pele. Com este procedimento reduz-se o nvel de infeces secundrias, diminui-se o tempo de internao, tendo como conseqncia uma menor morbidade e queda no custo da internao hospitalar. Nveis sangneos e urinrios seriados foram obtidos de 63 pacientes com leses de grande porte. A droga foi aplicada aps a limpeza e degermao das leses. Os picos sangneos dos nveis de sulfa usualmente ocorreram entre o terceiro e o stimo dia aps a injria nos casos de espessura parcial e entre o terceiro e o dcimo primeiro dia aps a injria nos casos de espessura total queimada. Os picos urinrios ocorreram entre o segundo e o stimo dia aps a leso.

MODERNA TF

Os nveis de sulfa nos fluidos corpreos tendem a ser maiores nos casos de pacientes com superfcies queimadas de grande extenso e parecem ser relacionados com a quantidade de creme aplicado. Estes nveis, no entanto, encontram-se muito abaixo dos nveis txicos. As anlises estatsticas entre os nveis de sulfa mximo e mnimo tanto sangneos quanto urinrios para cada paciente no revelaram nenhuma evidncia de acumulao. Em outro estudo, amostras sangneas foram obtidas de pacientes com superfcies corporais queimadas maiores do que 20%. Dez amostras foram analisadas de 6 pacientes. A concentrao de prata sangnea naqueles tratados com creme de sulfadiazina de prata foi maior do que aquela medida em voluntrios normais. A concentrao de prata variou entre 60 e 540 ng/g e a quantidade de creme aplicada foi entre 600 g e 2.000 g. Isto demonstra que uma quantidade muito pequena de prata absorvida, ainda que muitssimo abaixo de qualquer nvel que promova toxicidade. Mecanismo de Ao A sulfadiazina de prata age somente na MEMBRANA CELULAR e na P R D CELULAR BACTER1ANA. Estudos utilizando material radioativo, miAE E croscopia eletrnica e tcnicas bioqumicas demonstraram que o mecanismo de ao da sulfadiazina de prata na bactria difere do de nitrato de prata e de sulfadiazina sdica. Sulfadiazina de Prata Versus Nitrato de Prata Fotomicrografia eletrnica de clulas normais e de clulas expostas a sulfadiazina de prata e ao nitrato de prata demonstrou que aquelas expostas a sulfadiazina de prata tm uma aparncia fragmentada e herniada, a qual segue ao da droga nas estruturas celulares externas (i.e., parede e membrana). As clulas tratadas com a sulfadiazina de prata tambm parecem ter alguma proliferao intracelular de membranas citoplasmticas. Este deve ser o resultado de um esforo das clulas de compensarem as alteraes causadas pela ao da sulfadiazina de prata nas suas estruturas externas. As clulas tratadas com o nitrato de prata no apresentaram nenhuma alterao nas suas estruturas externas. O DNA assumiu uma configurao fibular ao centro das clulas e os ribossomas no se apresentaram proeminentes. Assim, estes dois agentes tpicos atuam por mecanismos diferentes. Sulfadiazina de Prata Versus Sulfadiazina Sdica 1. A sulfadiazina de prata bactericida para muitas espcies bacterianas. A sulfadiazina sdica bacteriosttica.

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2. A sulfadiazina de prata destri bactrias em fase de diviso celular, bem como aquelas em outras fases de seu ciclo vegetativo, i.e., atua na parede celular. A sulfadiazina sdica bloqueia o metabolismo do cido pteroilglutmico (cido flico) e a sua propriedade bacteriosttica no ocorre at que muitas divises celulares tenham ocorrido e este metablito essencial esteja totalmente depletado. 3. Testes laboratoriais demonstraram que as bactrias so muito mais sensveis a sulfadiazina de prata do que a sulfadiazina sdica. Experincia Clnica Estudos tanto in vivo quanto in vitro demonstraram que este produto tem atividade bactericida contra os mais comuns agentes causadores dos srios problemas que a infeco de feridas representa no ambiente hospitalar e fora dele. Estas espcies bacterianas incluem Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterobacter, Streptococcus e Cndida albicans. A aplicao do produto no paciente virtualmente indolor. A escara se torna mais facilmente retirvel e gradualmente se solta; a infeco controlada e a regenerao do epitlio conspcua. A maioria dos pacientes considera a aplicao do produto um agente suavizante para o seu ferimento e muitas vezes este aplicado por eles mesmos (mtodo aberto). Os curativos so no aderentes e facilmente mudados sem o uso de analgsicos. Quando as leses so bem cobertas, os pacientes sentem-se aquecidos, h menor perda de calor e a evaporao de gua da superfcie diminuda. Numerosas reas que pareciam ser de espessura total cicatrizam em razo da preservao de elementos epidrmicos profundos. O balano eletroltico no afetado. No h nenhuma inibio da anidrase carbnica. O produto no tinge a leso nem a roupa ou tecidos do paciente. A incidncia de sensibilidade e de outros paraefeitos muito pequena. Administrao No caso do paciente queimado fundamental o primeiro suporte intensivo que inclua, quando necessrio, o controle do choque e da dor. 1. A ferida ento limpa e debridada. O creme de sulfadiazina de prata aplicado com luvas estreis ou com o auxlio de uma esptula. As reas lesadas devem estar cobertas com a sulfadiazina de prata todo o tempo, at que no haja qualquer possibilidade de desenvolvimento de infeco. 2. O creme deve ser aplicado duas vezes ao dia, em uma quantidade que produza uma camada de aproximadamente 3 mm de espessura de creme sobre

a leso. Quando necessrio, o produto deve ser reaplicado em quaisquer reas das quais ele tenha sido retirado pela atividade do paciente. A administrao pode ser feita com rapidez pois o curativo recomendado do tipo "contensivo"; no entanto, caso seja necessria outra modalidade de curativo, este poder ser feito. 3. 0 paciente deve ser lavado diariamente. O banho um adjuvante no debridamento. A gua corrente a mais indicada. 4. A reduo do crescimento bacteriano aps a aplicao de agentes antibacterianos tpicos ter influncia direta na cicatrizao espontnea de queimaduras profundas de espessura parcial por prevenir a converso de espessura parcial para espessura total por causa de sepse. No entanto, a reduo na colonizao bacteriana tem causado uma demora na separao da escara, sendo que, em alguns casos, a escarectomia necessria a fim de prevenir contraturas. 5. 0 tratamento com sulfadiazina de prata deve ser contnuo, com aplicao duas vezes ao dia, at que a cicatrizao satisfatria tenha ocorrido ou at que a regio lesada esteja pronta para enxertia. Observao importante: a presena de uma substncia amorfa, gelatinosa, esbranquiada, resultado da reao da prata com protenas do exsudato. Ocorre a formao de um gel proteinceo estril com este aspecto. Preparao para a Enxertia Cutnea A remoo do exsudato seco, do creme e de tecidos soltos durante o banho ir revelar, se presente, epitlio regenerado e tecido de granulao. A fim de reduzir a infeco ao mnimo possvel, a sulfadiazina de prata dever ser aplicada at que o momento da enxertia seja atingido. Resultados Clnicos Na dcada de 60, cerca de 50% das mortes ocorridas aps o trauma trmico tecidual eram atribudas sepse. Com o advento da quimioterapia tpica, houve uma marcante queda nesse ndice de bitos em virtude de um claro declnio na evidncia de sepse relacionada ferida.25 De acordo com os resultados apresentados pelo estudo de Thomson,26 em uma anlise de 10 anos do uso de agentes antimicrobianos tpicos na preveno e/ou tratamento da ferida do queimado, a sulfadiazina de prata reduziu em 83% a contagem de bactrias por grama de tecido, sendo o agente antimicrobiano que melhores resultados clnicos apresentou. Trabalhos mais recentes 27 demonstraram que a sulfadiazina de prata ficou entre os produtos que maior atividade bacteriosttica apresentou, sendo de absoluta eleio nos casos de infeco por Pseudomonas aeruginosa.

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De acordo com um estudo realizado por Taddonio et ai., 90 Centros de Tratamento de Queimados em todo o mundo foram estudados. Destes, 83% utilizam a sulfadiazina de prata como agente tpico de eleio na preveno e/ou tratamento da infeco das feridas dos pacientes queimados. 28 Estudos comparativos realizados entre o uso do creme de sulfadiazina de prata e o de acetato de mafenide no demonstraram nenhuma diferena significativa nos percentuais de sobrevida, na incidncia de invaso bacteriana ou morte por sepse. Ainda que ambas as drogas sejam efetivas na preveno da infeco, h muito menos desconforto para o paciente e ausncia de distrbios do equilbrio cido-bsico com o uso da sulfadiazina de prata. CONDUTA NA SEPSE ORIUNDA DA REA QUEIMADA A sepse oriunda da rea queimada ocorrer quando se romper o equilbrio da equao abaixo: Aumento numrico das bactrias SEPSE = Resistncia imunolgica do paciente Quando o tratamento da ferida queimada no efetivo no controle da proliferao bacteriana, a sepse oriunda da rea queimada invade a circulao sistmica. O diagnstico de sepse ser dado pela cultura quantitativa junto com o estudo histolgico, anteriormente j bem descrito. Ser necessrio suporte hemodinmico quando o paciente queimado desenvolver colapso vascular.29 Edema pulmonar e insuficincia respiratria iro requerer intubao e suporte ventilatrio. Provavelmente surgiro problemas com o suporte nutricional, tendo em vista que uma grande quantidade de pacientes spticos desenvolvem leo paraltico. Pode ser esta uma das raras indicaes de alimentao parenteral total. Normalmente no usaremos antibiticos quando a sepse estiver restrita rea queimada, porm sero necessrios quando a infeco ultrapassar os limites do tecido queimado. A procura de um foco sptico se faz necessria, o qual pode ser desde uma simples coleo purulenta sob a escara queimada como uma flebite supurativa, indo at a endocardite e necessidade de retirada desta vlvula ou, at mesmo, uma meningite. ANTIBIOTICOTERAPIA NA SEPSE Na sepse do paciente grande queimado, ns j vimos a importncia da monitorizao bacteriolgica da rea queimada, para que possamos utilizar o antibitico correto, na hora certa, porm nem sempre as coisas andam como

a gente quer, e, em inmeras vezes, somos chamados para acompanhar um queimado que j nos chega em franca sepse, tendo utilizado inmeros antibiticos profilticos e desnecessrios. Antes de utilizar antibiticos em queimados, devemos ter em mos alguns bons conceitos, tais como a longa durao do tratamento de um paciente grande queimado; se queimarmos os antibiticos topo de linha, nenhuma droga sobrar para outros tratamentos deste mesmo doente. Ao longo dos anos, no foram raras as situaes em que pudemos observar at trs episdios de sepse, no decurso do tratamento, no mesmo queimado. Outro raciocnio que utilizamos sempre que, de uma maneira geral, os primeiros esquemas de antibiticos empricos visam a bactrias comunitrias ou hospitalares leves; no decurso do tratamento que a coisa vai complicando. Por um lado, a desnutrio agrava-se, piorando o estado imunolgico do paciente, e, por outro lado, comea a seleo bacteriana, aparecem as cepas hospitalares resistentes ou mesmo as infeces por fungo em pacientes que fizeram uso de poliantibiticos. Quando forem utilizados antibiticos de maneira emprica ou tivermos a opo de escolha pelo antibiograma, devemos utilizar esquemas mais brandos e indicar antibiticos mais potentes no decorrer do tratamento, como, por exemplo: aminoglicosdeo + cefalosporina de primeira gerao; cefalosporina de segunda gerao + quinolona; cefalosporina de terceira gerao + imipenen, vancomicina etc. Apesar de a literatura internacional mostrar e recomendar a no utilizao de antibiticos profilticos em pacientes queimados, existem trs situaes clnicas em que est recomendada a utilizao profiltica, inclusive recomendada pelo C.D.C. do governo dos EUA: A) No debridamento das leses A manipulao do debridamento de uma ferida por queimadura est associada bacteremia sistmica. 2 9 O incio da antibioticoterapia deve ser no perodo pr-operatrio imediato (2-4 h), para que, quando o cirurgio cortar, j se tenha nvel antibitico circulante, e deve ser mantido no per e ps-operatrio at que se complete 48 h de utilizao. A escolha deve ser feita de acordo com o resultado das culturas ou se recomenda, na falta desta, a utilizao de uma cefalosporina de primeira gerao. B) Na auto-enxertia No preparo do leito a receber o enxerto, o cirurgio provoca sempre um ato semelhante ao debridamento das leses, como descrito no item A. C) No perodo inicial ps-queimadura em crianas Apesar de faltar uma comprovao dos benefcios da utilizao de penicilina cristalina profiltica em crianas queimadas, sua utilizao aceita por

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uma percentagem de pediatras de peso, sendo igualmente de peso a outra parte de mdicos que no recomenda a utilizao de antibitico profltico.

REGRAS PARA UTILIZAO DE ANTIBITICOS EM QUEIMADOS30


1. 0 queimado ficar sempre exposto a germes por mais limpo que seja o ambiente. 2. No existe um antibitico nico ou combinao destes capaz de destruir todos os microrganismos aos quais o paciente queimado fica exposto. 3. Antes da escolha do antibitico a ser aplicado, devemos determinar primeiramente o germe infectante. 4. Utilizar somente combinaes de antibiticos previamente testados. 5. Quanto mais antibiticos forem utilizados simultaneamente, maior ser a probabilidade de haver um crescimento excessivo de cepas bacterianas altamente resistentes ou infeces por fungos. 6. Quando se estiver utilizando um antibitico, no devemos suspend-lo precocemente nem utiliz-lo por tempo excessivo. 7. As doses devero ser ajustadas com base nas concentraes sricas, quando se dispuser deste ensaio. No paciente queimado foi observado um aumento do clearance da creatinina endgena, por aumento da filtrao glomerular, que poder ter implicaes diretas no nvel srico de um antibitico de eliminao renal,31 sendo em algumas vezes recomendada a diminuio dos intervalos entre as doses a serem aplicadas deste antibitico e no o aumento da dose.

SEPSE POR FUNGO


Candidase disseminada pode ser proveniente do tubo digestivo ou de origem da ferida queimada. 2932 A terapia incluir a aplicao tpica de anfotericina B ou nistatina. Terapia sistmica com anfotericina B utilizada em doses crescentes tendo em vista as reaes febris encontradas com o uso. Devemos iniciar aplicando uma dose de 1 mg em glicose 5%, por via venosa em 3 a 4 h. A dose deve crescer 5 mg por dia, at um mximo de 1 mg/kg/dia. A insuficincia renal causada dose-dependente, praticamente cessando seus efeitos com a suspenso das drogas.

OUTRAS DROGAS UTILIZADAS NA TERAPIA TPICA Soluo de Nitrato de Prata 0,5 % H quase um sculo que se utiliza este produto no tratamento de queimado, porm foi gradativamente abandonado, pela ineficincia em difundir na ferida da queimadura, s exercendo sua ao bactericida em superfcie,29 alm de provocar alguma dor na aplicao e promover uma mancha escura importante por todo lugar e superfcie onde aplicado, praticamente inutilizando roupas de cama, pisos etc. Ele tem necessidade de ser aplicado em curativos oclusivos com a finalidade de manter as compressas embebidas na condio de molhadas, para que tenha ao. Uma variante desse curativo foi desenvolvida em nosso servio, onde uma compressa embebida na soluo aplicada por sobre a ferida e retirada no dia seguinte, ao banharmos o paciente, provocando, com sua sada, um importante debridamento mecnico. Acetato de Mafenide 0 acetato de mafenide foi quem praticamente iniciou a nova era de terapia tpica dos queimados, sendo largamente utilizado mundialmente at o surgimento da sulfadiazina de prata. 29 Sua ao bactericida era bastante razovel, com excelente difuso mesmo em queimaduras de espessura total. Seu importante ponto fraco era a dor causada na aplicao, em que os pacientes relatavam dor em queimao alm dos seus efeitos metablicos quando da inibio da anidrase carbnica e desenvolvimento de importante acidose metablica, que alguns grandes queimados no conseguiam suportar. Ainda utiliza-se o mafenide em queimaduras pequenas e profundas. Outras Nitrofurazona, neomicina, polimixina, gentamicina e rifampicina tpicas foram utilizadas no passado e abandonadas gradativamente. Lembramos desde a ineficincia de resultados a quadros txicos causados por essas drogas. TERAPIA TPICA DO FUTURO Sulfadiazina de Crio A sulfadiazina de crio vem marcando sua presena na literatura internacional, com resultados nitidamente superiores aos da sulfadiazina de prata 33 , j lanada comercialmente em alguns pases da Europa e utilizada experimentalmente (largamente) nos EUA, sem lanamento comercial. Sua grande vantagem reside no fato de, alm da ao bactericida, promover a imunomodulao do paciente queimado, fato este extremamente desejado

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num paciente altamente espoliado e imunodeprimido, alm de uma excelente ao tpica na ferida queimada. Sulfadiazina de Prata + Nitrato de Crio A mistura destas duas substncias promove a ao teraputica de quatro substncias finais, a saber: sulfadiazina de prata + sulfadiazina de crio + nitrato de prata + nitrato de crio, com uma ao igualmente superior a cada droga utilizada em separado.34"35 Sulfadiazina de Prata de Liberao Lenta Sulfadiazina de prata ligada ao lipossoma promove a liberao lenta desta sulfadiazina 36 e vem sendo utilizada experimentalmente, em alguns servios nos EUA, mais direcionada aos pacientes ambulatoriais, com pequenas queimaduras, em que o retorno para o curativo fica espaado, diminuindo o custo e o tempo de retorno. TRANSLOCAO BACTERIANA Estatsticas modernas tm demonstrado dados assustadores, em que a sepse por autocontaminao atravs da translocao bacteriana da luz intestinal, ganhando a circulao central e se disseminando, corresponde a 75 a 90% das causas de sepse. Trabalhos tm demonstrado que, logo aps um grande trauma trmico, o intestino passa a apresentar um aumento da permeabilidade de membrana, igualmente presente, quando a gravidade da infeco est aumentada.37,38,39,40 e 41 Ainda no est claro se a permeabilidade intestinal aumentada causou as infeces ou se as infeces causaram a ruptura da barreira intestinal. E sabido que a resposta sistmica infeco pode alterar a funo normal da barreira intestinal, facilitando a translocao bacteriana e absoro de endotoxinas, da a importncia do adequado suporte nutricional. Notamos que grandes pesquisas internacionais esto direcionadas no estudo da translocao bacteriana. Referncias Bibliogrficas
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QUEIMADURAS DE VIAS AREAS
Joo de Lucena Gonalves Maria Cristina 5erra Dino Roberto Gomes

As vias areas superiores so capazes de reduzir a temperatura do ar inspirado, protegendo o trato respiratrio inferior das queimaduras. A leso direta do calor, na maioria das vezes, permanece restrita face, orofaringe e vias areas superiores. O ar superaquecido rapidamente esfriado antes de alcanar o trato respiratrio inferior. A exceo o vapor, que possui cerca de 4.000 vezes mais capacidade de armazenar calor do que o ar. obrigatrio, ao examinar um paciente queimado, investigar a presena de queimadura das vias areas, mesmo que aparentemente o paciente no apresente sinais sugestivos desta grave complicao, na maioria das vezes fatal. Na investigao da causa do acidente trmico, questionar se foi em ambiente fechado (poro), se houve inalao de fumaa (grandes incndios com demora de resgate) ou de vapor superaquecido (exploso de caldeira). Cerca de 80% dos bitos ocorridos no local do incndio so por envenenamento por monxido de carbono (CO). O CO tem afinidade para a hemoglobina 200 a 240 vezes maior que o oxignio, gerando a hipxia tissular, acidose e reduo na oferta de oxignio (O2) ao crebro. A inalao de produtos de combusto determinam alteraes nas vias areas superiores e inferiores, em maior ou menor grau, estando relacionadas com a quantidade de material de combusto inalado. Ocorre edema progressivo determinando obstruo da via area superior, broncoespasmo secundrio a irritantes inalados, hiperemia do epitlio ciliado, presena de exsudao traqueobrnquica, obstruo das vias areas 77

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

inferiores por edema e perda do mecanismo de depurao ciliar; microatelectasias difusas por perda de surfactante e mudanas na permeabilidade capilar pulmonar resultando em edema pulmonar. A perda do mecanismo de depurao ciliar e a reduo da funo imunitria pulmonar facilitam o crescimento bacteriano e pneumonia. Nas grandes inalaes de material de combusto, h queda na relao Pa02/Fi02 < 200 mmHg e importante elevao da resistncia das vias areas, sendo que 20% dos pacientes que inalaram grande quantidade de material de combusto podem, em curto espao de tempo (24 a 30 horas), apresentar a sndrome de angstia respiratria. FASES CLNICAS O curso clnico dos pacientes com inalao de material de combusto dividido em 3 estgios: 1 Estgio Insuficincia Respiratria Aguda Ocorre dentro das primeiras 36 horas aps a inalao e cursa com asfixia, envenenamento por monxido de carbono, broncoespasmo, obstruo de vias areas e leso do parnquima pulmonar. 22 Estgio Edema Pulmonar Ocorre em 5 a 30% dos pacientes usualmente depois de 48 a 96 h de queimadura. 3 Estgio Broncopneumonia A obstruo inflamatria dos bronquolos terminais e a necrose da mucosa endobrnquica tornam o parnquima pulmonar suscetvel s infeces, que ocorrem 3 a 10 dias aps a leso, em 15 a 60% de pacientes, cursando com mortalidade de 50 a 86%. DIAGNSTICO Histria de exposio a fumaa em locais fechados (paciente que est torporoso ou inconsciente). A queimadura das vias areas provoca uma leso progressiva, dentre elas o broncoespasmo intenso, que, conforme o agravamento do edema da mucosa brnquica lesionada, pode levar a um grave quadro de insuficincia respiratria. ACHADOS FSICOS Queimadura de face est presente em 70% dos pacientes com inalao, porm 70% ou mais dos pacientes com queimadura de face no tm leso significativa em vias areas.

Estridor e rouquido so achados precoces e freqentes, embora no possam predizer o curso clnico nem as seqelas a longo prazo. Queimadura das vibrissas nasais e lacrimejamento so sinais sutis de inalao. Escarro carbonceo um sinal importante de inalao, observado em quase metade dos pacientes. Est relacionado com o achado broncoscpico de fuligem na traquia. Hipersecreo brnquica, tosse, ausculta pulmonar com roncos e sibilos difusos, dispnia, desorientao e coma. Esses sintomas tm incio, na maioria das vezes, 24 a 48 horas aps a queimadura. O incio mais precoce desses sintomas pode representar um sinal de gravidade.
As Manifestaes Clnicas da Leso por Inalao ao

Tosse Sibilos Esforo respiratrio Secreo pulmonar carboncea cea

ACHADOS LABORATORIAIS Hipoxemia e/ou elevao dos nveis de monxido de carbono.

MTODO DIAGNSTICO
Radiografia de trax no um exame especfico, pois na maioria das vezes normal, mas deve ser solicitado em todos os casos, independente da suspeita de inalao de material de combusto. Gasometria arterial deve ser sempre realizado quando h suspeita de leso por inalao. um exame importante para avaliar e quantificar alteraes na hematose, assim como para o diagnstico precoce da hipoxemia grave (sndrome de angstia respiratria) e para acompanhamento evolutivo. Broncoscopia o mtodo diagnstico mais eficaz. Os achados positivos so edema de via area, ulceraes, palidez, eritema ou necrose de mucosa, presena de secreo e material carbonceo na via area. Todos os pacientes que tm sinais clnicos ou suspeita de inalao de produtos de combusto devem ser submetidos broncoscopia para diagnstico. Cintilografia pulmonar com xennio radioativo o mtodo mais especfico para definir as leses do parnquima pulmonar. Este exame identifica reas de obstruo total ou parcial de vias areas.

TRATAMENTO
0 tratamento da leso pulmonar inalatria permanece ainda de suporte, sendo importante a ateno minuciosa higiene pulmonar, com aspirao endotraqueal, broncodilatadores e umidificao. O uso de antibiticos profilticos no tem lugar no tratamento da leso pulmonar inalatria, exceto quando houver suspeita de pneumonia associada, o que ocorre em at 50% dos casos. Nesse caso, a cobertura inicial deve ser dirigida aos germes mais prevalentes na unidade, normalmente bactrias entricas gram-negativas. Oxigenoterapia Em pacientes com suspeita ou com diagnstico clnico de inalao de material de combusto, a administrao de oxignio a 100% atravs de mscara facial deve ser a mais precoce possvel, especialmente nos pacientes passveis de inalao concomitante de CO. A administrao de oxignio em altas concentraes ir competir com o CO em relao saturao da hemoglobina. Em pacientes com suspeita de inalao de CO, que apresentem sinais neurolgicos que no sejam revertidos com a administrao de altas concentraes de oxignio sob mscara, a utilizao de oxigenoterapia hiperbrica est indicada. Via Area Artificial A manuteno da via area crtica. A presena de edema na via area superior gerando desconforto respiratrio indica a necessidade de intubao traqueal, pois o edema geralmente progressivo aumentando em 8 a 12 h. A intubao traqueal no deve ser feita em pacientes sem sinais clnicos de comprometimento respiratrio agudo. A via de intubao traqueal deve ser aquela mais familiar ao mdico.
Critrios para Intubao Traqueal e Ventilao Pa02 < 60 PaC02 >50 PA02/Fi02 < 200 Sinais de desconforto respiratrio Severo edema de vias areas superiores

VENTILAO ARTIFICIAL
Pacientes que necessitam de via area artificial e ventilao mecnica so aqueles cujas leses do parnquima pulmonar, pela inalao, impedem que as trocas gasosas sejam efetivas.

As leses pulmonares podem evoluir para a sndrome de angstia respiratria, que necessitar de todo suporte ventilatrio para a reverso do quadro. Uma vez instalada a leso pulmonar, pode-se utilizar a ventilao convencional, a ventilao com presso positiva intermitente mais presso positiva expiratria final (IPPV + PEEP) ou mtodos de suporte, como a ventilao com suporte pressrico e presso positiva expiratria final (PSV + PEEP). Caso o quadro clnico piore e haja reduo progressiva da complacncia pulmonar, com ou sem elevao da resistncia das vias areas, a ventilao com limitao de presso e presso positiva expiratria final (PCV+PEEP), utilizando a tcnica de volume corrente reduzido (5 a 7 ml/kg), estar indicada. Esta forma de ventilao denominada de hipercapnia permissiva, pois durante seu emprego os nveis de CO2 arterial podem chegar a 80/90 mmHg. As vantagens so a diminuio dos nveis de presso inspiratria e conseqentemente do barotrauma e principalmente a reduo no volutrauma. Nas formas graves tambm pode ser associada, desde que possvel conforme o quadro do paciente, a ventilao prona, que a rotao peridica do paciente no leito da posio supina para a posio prona, permitindo a troca de posio do lquido acumulado nas regies dependentes dos pulmes, melhorando transitoriamente a presso parcial de oxignio arterial (Pa2). Tambm nas formas graves de falncia respiratria, associadas ou no inalao de CO, a oxigenao extracorprea (ECMO) pode ser associada a qualquer mtodo ventilatrio, permitindo a reduo nos parmetros de ventilao, reduo na frao inspirada de oxignio (FO2) at a recuperao pulmonar. A ventilao de alta freqncia tambm est indicada nos pacientes com leses pulmonares por inalao, pois, alm de prover suporte ventilatrio adequado, tem-se mostrado eficaz na reduo da incidncia de pneumonia. Estudos experimentais em animais mostram que a ventilao lquida com perfluorocarbono tem futuro no tratamento das leses pulmonares por inalao. Bibliografia
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Dino Roberto Gomes Maria Cristina Serra
Agresses agudas mucosa gastrointestinal j so bem documentadas em pacientes graves. Elas so mais intensas e precoces quando se tratam de pacientes queimados, alcanando 86% de incidncia nesses pacientes quando no tratados. Estudo com endoscopia digestiva seriada a cada 7 dias em pacientes com queimadura maior que 35% revelou que 85% desses pacientes apresentavam leso aguda da mucosa gstrica e duodenal. As alteraes observadas foram leses maculares eritematosas sobre mucosa plida, hemorragias focais e eroses superficiais. O fundo e o corpo foram as regies mais afetadas do estmago, e alteraes similares na mucosa duodenal ocorreram em 72% dos pacientes. Em 76% dos casos este processo iniciou-se nas primeiras 5 h aps a leso. A presena de sepse e hipxia na evoluo da queimadura contribuiu para o aumento do risco de hemorragia digestiva. A incidncia da lcera est diretamente relacionada com a porcentagem da leso. Quanto maior a rea queimada, maior a incidncia de hemorragia. Foram observados 40% de sangramento digestivo em pacientes com reas maiores que 70%. Estabelecida a medicina de cuidados intensivos para o paciente grande queimado em maior sobrevida com pacientes e identificado o cido clordrico como um fator de risco significativo no desenvolvimento da hemorragia digestiva alta por estresse, houve consenso mundial da necessidade de profilaxia da HDA para esses pacientes, com anticidos, bloqueadores dos recepfores de histamina (BH2) ou ainda com inibidores da bomba de prtons (BP). 83

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

FATORES DE RISCO
Alm da acidez gstrica, participa da patogenia a alterao quantitativa e qualitativa do muco, aumentando ainda mais o risco de hemorragia digestiva, o estresse do trauma, a grave hipovolemia (nos pacientes queimados existe uma reduo do volume sangneo da mucosa gstrica de at 27%) e da sepse. Somando-se a estes fatores, o tratamento tambm muito traumtico, podendo predispor maior ocorrncia de hemorragia. So considerados fatores de risco de lcera de estresse para todos os pacientes crticos, incluindo os queimados: Traumatismos mltiplos ou TCE. Queimadura afetando mais de 20%. Inalao ventilao mecnica. Grandes cirurgias. Sepse. Hipotenso. Insuficincia renal. Coagulopatia. Insuficincia heptica. Coma neurolgico.

PROFILAXIA Tendo sido demonstrada a relao entre a extenso da queimadura e a extenso e profundidade das leses agudas da mucosa gstrica, os pacientes com rea queimada menor que 20% devem ser avaliados quanto existncia de histria de gastrite ou lceras, grau de ansiedade, presena de outro trauma associado ou qualquer outro fator de risco. Os pacientes com rea queimada superior a 20% necessitam de medicao para profilaxia da hemorragia digestiva, sendo item obrigatrio na primeira prescrio e mantida, na maioria das vezes, durante toda a sua internao.

ANTIC1DOS
Habitualmente utilizam-se compostos com hidrxido de alumnio e hidrxido de magnsio na dose de 10 ml de 1 em 1 hora, 20 ml a cada 2 horas ou 30 ml a cada 3 h. Para crianas a dose de 0,5 ml/kg de hora em hora ou 5 a 10 ml de 3 em 3 h. Entretanto seu uso pode ser limitado em razo de complicaes como distenso gstrica, nuseas, vmitos ou diarria. Geralmente estas complicaes cedem ao cessar a administrao do anticido, que deve ser substitudo por bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

BLOQUEADORES H2 (CIMET1DINA, RAN1TID1NA) Os BH2 esto sujeitos a uma variabilidade interindividual grande e podem perder o efeito com o tempo, devido ao desenvolvimento de tolerncia. H vrios estudos clnicos que demonstram que um aumento progressivo da dose de BH2 pode ser necessrio para manter um pH em nveis teraputicos e existe perda da eficcia com o passar dos tempos. A cimetidina administrada na dose de 300 mg de 6 em 6 h e para crianas, de 20 a 40 mg/kg/dia fracionada de 6 em 6 h EV, lento, em 1 h. Aranitidina no tem efeito antiandrognico e no impede o metabolismo de diversas drogas como a cimetidina, sendo prefervel para adultos e crianas em geral. Para os adultos, a dose de 50 mg de 8 em 8 h e para crianas, de 4 mg/kg/dia de 12 em 12 h. A ranitidina, quando administrada por via parenteral, pode causar bradicardia, hipotenso e arritmias, constituindo um problema especial na administrao endovenosa rpida desses medicamentos. A literatura mostra que a incidncia de hemorragia digestiva declina para 5% tanto com o uso dos inibidores H2 como com o de anticidos. Ambos os mtodos teraputicos so igualmente eficazes quando comparados entre si. INIBIDORES DA BOMBA DE PRTONS (OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL) Por serem mais efetivos, apresentarem menos efeitos colaterais e no determinarem taquifilaxia, tm sido cada vez mais utilizados na preveno do sangramento digestivo dos pacientes queimados. Apresentam equipotnda da administrao oral com a venosa, possibilitando a manuteno da mesma dose oral aps suspenso da administrao venosa. Dose de 40 mg podendo chegar a 80 mg nos casos graves, ainda no sendo liberado seu uso para lactentes. DIETA ENTERAL A alimentao enteral tambm tem sido considerada como um mtodo profiltico da lcera de estresse nos pacientes queimados, dispensando o uso de medicamentos. Habitualmente na prtica clnica mantm-se, simultaneamente, a alimentao e a profilaxia at que fatores de risco, tais como hipotenso, ventilao mecnica, coagulopatias, sepse, traumatismos mltiplos etc, tenham desaparecido. Bibliografia
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ANESTESIA E O
CONTROLE DA DOR
FISIOPATOLOGIA A dor tem dois processos bsicos de origem, a leso tecidual ou alterao do SN, quer central ou perifrico. H situaes em que os dois processos esto envolvidos. Quando a dor tem sua origem nos tecidos que no o SNC, denominamo-la de dor perifrica e quando sua origem no prprio SNC, de
dor central.

Para que haja dor necessrio que alteraes da integridade dos tecidos ocorram (leso) ou o sistema de conduo dos impulsos nociceptivos e os que interpretam esses sinais estejam bioquimicamente alterados, mesmo que por processos anatomodegenerativos como, por exemplo, tumores, compresses e doenas degenerativas do SNC. Quando um tecido sofre uma agresso, um estmulo nociceptivo, dependendo da sua intensidade, uma srie de fenmenos bioqumicos tem incio, alertando o organismo quanto ao risco e ao mesmo tempo providenciando a sua regenerao, que o processo cicatricial. No s os terminais nervosos so estimulados por sua prpria leso, mas os tecidos circunjacentes, incluindo o sangue, liberam uma grande quantidade de substncias alognicas, tais como: substncia P e glutamato (terminais nervosos), bradicininas (cininognio plasmtico), calicrinas (cel. sangneas), prostaglandinas (ac. araquidnico- cel. lesionadas), ons K (isquemia - leso celular), serotonina, fator de necrose tumoral (mastcitos), ocitocinas. Dependendo da extenso e da durao da "leso-cicatrizao" estes estmulos permanentes podem "recrutar" fibras no nociceptivas (tato, temperatura fibras C silentes) sensibilizao perifrica que passaro a conduzir estmulos lgicos (hiperestesia), os 87

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

quais chegam ao corno posterior da medula por meio de interneurnios provenientes da lmina II, as lminas de Rexed V e IV, onde ativam os neurnios denominados gama dinmica ampla (GDA), da ascendem pelo feixe espinotalmico, aumentando a percepo da dor. Persistindo este quadro de bombardeio medular, estes receptores espinhais (sinapses com as clulas complexas e GDA) se expandem e sobrepem ao mecanismo modulador central (endorfinas), criando a sensibilizao central; este fenmeno pode levar a alodinia, muito comum nos pacientes queimados. O uso de drogas, que hoje sabemos ter ao central (talamoespinhal) e perifrica (leso), do tipo antiinflamatrios no esteroidais (bloqueadores de enzimas de converso tipo COX2 [ciclooxigenase]), analgsicos no opiides e opiides, antidepressivos tricclicos, anestsicos locais, tem contribudo para amenizar o sofrimento destes pacientes. Os antidepressivos e hipnticos tm valioso papel na teraputica da dor. FARMACOLOGIA D O S ANALGSICOS Analgsicos so drogas que por ao no SNC ou junto leso tecidual diminuem (modulao) ou abolem o influxo nociceptivo. So classificados com antiinflamatrios (esteroidais e no esteroidais), opiides e opiceos, anestsicos locais e gerais; estes ltimos tm ao analgsica quando administrados em doses menores que as anestsicas. Os antiinflamatrios com ao na COX 1 e 2 no so de uso em pacientes queimados, visto o tamanho e grau da leso, nvel de estresse (lceras gastroduodenais), tendo, pois, baixa eficcia teraputica nestes casos. Os anestsicos locais ficariam com indicao nos casos onde possvel se realizar bloqueios analgsicos (leses segmentadas aos membros), seu uso cutneo muito restrito fase do tratamento (fase aguda) e ao grau da leso. Dentre os anestsicos gerais, a cetamina o mais adequado para analgesia/anestesia em queimados. Hoje dispomos da cetamina S (+), soluo com ismero S (+) apenas. Os analgsicos mais comuns em balneoterapia so: Cetamina O cloridrato de cetamina um anestsico geral, derivado da fenilciclidina, no barbitrico, de ao rpida. Uma boa analgesia pode ser obtida com o uso da cetamina EV ou IM antes do curativo. Isto produzir, aproximadamente, 20 a 30 minutos de analgesia. No leva depresso respiratria e, quando associado ao midazolam, diminui a ocorrncia de alucinaes. Seu efeito analgsico foi to eficaz quanto o do alfentanil em uma avaliao de 60 curativos de pacientes gravemente queimados.

A cetamina um derivado da fenilciclidina, um psicotrpico, tendo sido usado por muito tempo como agente endovenoso de uso nico. Hoje dispomos das apresentaes com mistura racmica S ( + ) e R (-) e soluo isomrica S (+); esta tem competncia analgsica levemente maior que a mistura racmica e com menor potncia alucingena e adrenergica. Suas principais caractersticas so: a dissociao do indivduo do meio ambiente, alto poder analgsico e anestsico; ativador do sistema simptico, indiretamente, por liberar catecolaminas; bloqueador do neurorreceptor espinhal N-metil D-aspartato (NMDA), que um dos principais neurotransmissores dos impulsos I nociceptivos no neuroeixo, participando do processo de sensibilizao cenI trai que, por sua vez, determina o fenmeno da alodina, muito comum nos pacientes queimados; como alucingeno, causa delrios e alucinaes transitrias. Seu pH est entre 3,5 e 5,5 e contm o conservante benzotnio em solues comerciais. FARMACOD1NMICA Inclui taquicardia, elevao da presso arterial, da PIC e da presso intra-ocular. Como um depressor direto do miocrdio, em pacientes que fazem uso de bloqueadores, sob anestesia com halogenados ou em pacientes muito debilitados pode ocorrer bradicardia e hipotenso. Seu efeito alucingeno pode ser atenuado com o uso prvio de hipntico, benzodiazepnicos e neurolpticos. O Propofol tem demonstrado ser eficaz na preveno desses efeitos. FARMACOCINTICA uma droga lipoflica com rpida distribuio sistmica, Vd = 2,5 - 3,5 l/kg; clearance 18 ml/kg/min; sua fase de distribuio inicial (t 1/2) = 24 s, de redistribuio (t 1/2 a) = 4,6 min e de eliminao (t 1/2 (3) = 2,2 h. Sua metabolizao ocorre no fgado por N-desmetilao via citocromo P450, formando a norcetamina que por hidroxilao do anel ciclo-hexanona forma hidroxinorcetamina, esta mais hidrossolvel pode ser conjugada ao cido glicurnico. As vias indicadas para seu uso so a IM e IV, sendo esta ltima a preferida por propiciar uma induo quantitativa e controlada. As doses usuais so: IM = 3 a 6 mg/kg IV = 0,7 a 2 mg/kg, em gota a gota as doses variam de 10 a 60 mg/kg/min Para analgesia: 2 a 3 mg/kg/IM ou 0,6 a 1 mg/kg/IV Biodisponibilidade (oral) (%): 20 7 Excreo urinria (%): 4 + 3 Ligao plasmtica {%): 12 Clearance (ml. min 1 . kg"1): 15 5 Vol. dist. (lits/kg): 1,8 0,7 Meia-vida(h):2,30,5 Concentrao efetiva: 100 - 150 ng/ml

Mistura racmica: Sem diferenas significantes nos parmetros farmacocinticos entre a mais potente S (+) - cetamina, a menos potente R(-) - cetamina e a mistura racmica.
Morfina

A vasta experincia clnica e o seu reduzido custo tornam a morfina a droga-padro quando se deseja comparar com outros medicamentos de ao semelhante. A dose para uma analgesia efetiva, sem perda de conscincia em um indivduo virgem em opiides, de:
0,1a 0,15 mg/kg/IV

Biodisponibilidade (oral) (%): 24 x 12.


Excreo 4x5;147 a .

Ligao plasmtica {%): 35 2; baixa AVH, cirrose. Clearance (ml.min"'.kg" 1): 24+10; idoso, cirrose, crianab, neonato, queimados, uremia. Vol. dist. (lits/kg): 3,3 0,9; cirrose, neonato; uremia. Meia-vida (H): 1,9 0,5; < > cirrose, uremia, criana, maior em neonato. = Concentrao efetiva: 65 80 ng/mlc. A metablito ativo, morfina-6-glucurondeo; tl/2 = 4,0 1,5 h (50 37 h em uremia). B Diminudo em crianas em uso de inotrpicos positivos. C Para analgesia cirrgica. Tem sido observada a necessidade de doses crescentes no perodo de semanas e meses durante os curativos da criana queimada, podendo se chegar dose mxima de 0,3 mg/kg. necessrio ter cautela com seu uso como analgsico na fase inicial da queimadura, tendo em vista a morfina provocar vasodilatao perifrica e seqestro venoso, principalmente por liberao de histamina, no sendo tolerada por esse motivo pelo paciente hipovolmico, como o caso de grandes queimados nas primeiras 24-48 horas. Uma outra via de fcil acesso, mas que requer integridade cutnea e estabilidade hemodinmica, a via intradrmica (ID). Esta via tem sido usada para analgesia em ps-operatrio com boa margem de eficcia e segurana. As doses so as mesmas para via EV, 0,2 a 0,3 mg/kg.
Meperidina

Narctico sinttico, usado com freqncia nos pacientes queimados, porm tem pouca ou nenhuma vantagem em relao morfina. metabolizada no fgado em normeperidina, e seu uso prolongado, em particular em altas doses ou em pacientes com comprometimento renal, pode levar ao acmulo desse metablito txico para o sistema nervoso central, podendo causar tre-

mores, abalos musculares e convulses. Por esse motivo deve ser evitado seu uso dirio nos curativos. A meperidina no difere significativamente da morfina com relao sua capacidade de provocar nuseas, vmitos e tambm efeitos semelhantes na respirao e no msculo liso do intestino, porm causa menos constipao e espasmo do trato biliar que a morfina. Ao contrrio dos outros opiides, a meperidina causa taquicardia e no libera histamina como a morfina, sendo preferida para pacientes asmticos, e no primeiro curativo do paciente queimado, em doses fracionadas. A dose recomendada de: 1 a 2 mg/kg/IV Disponibilidade (oral) {%): 52 3; T cirrose. Excreo urinria (%): l-25 a . Ligao plasmtica (%): 58 9 b ; menor idoso, uremia, cirrose. Clearance(ml.min^.kg"^): 175; baixa AVH,cirrose,uremia, neonato;<=>idoso, gravidez. Vol. dist. (lits/kg): 4,4 0,9; T idoso, prematuro < > cirrose, gravidez, ure= mia. Meia-vida (H): 3,2 0,8C; maior AVH, cirrose, prematuro, neonato, idoso, uremia; <=> gravidez. Concentrao efetiva: 0,4-0,7 ug/mld. A Meperidina um cido fraco (pka = 9,6), mais excretada em urina com pH baixo. B Correlacionada com a concentrao de Alfa1-cido-glicoprotena. C Uma maior meia-vida tambm observada: (7 h). D Analgesia ps-operatria. Fentanil e Alfentanil 0 fentanil 75 a 125 vezes mais potente que a morfina e seu anlogo alfentanil aproximadamente 10 vezes mais potente que a morfina e a ao tem um tero da durao do fentanil. Possuem um perodo de ao mais curto que a morfina e geram muito menor liberao de histamina causando, portanto, menor vasodilatao e prurido. freqente o uso do fentanil no CTI em procedimentos dolorosos na dose de 1 a 2 ug/kg EV. Tambm usualmente utilizado como analgsico aps cirurgia cardaca porque, em geral, bem tolerado e no compromete a funo miocrdica. Pode ocorrer intensa rigidez da parede torcica aps a infuso rpida, necessitando de naloxona ou um relaxante muscular, se a ventilao for difcil ou mesmo impossvel. 0 alfentanil pode ser utilizado no curativo dirio do paciente queimado; mesmo produzindo depresso respiratria comparvel quela produzida pelo fentanil, a recuperao previsivelmente mais rpida. Quando associado ao

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

midazolan, ocorre uma reao sinrgica potencializando a analgesia e sedao. Em uma avaliao da eficcia analgsica e da segurana do uso de alfentanil associado ao midazolan em 66 curativos de pacientes com queimaduras graves foi observada a ausncia de dor em 36% e dor leve em 53% desses pacientes, havendo apenas um caso de depresso respiratria que foi rapidamente revertida para respirao espontnea apenas com estmulo lgico. O alfentanil pode ser aplicado na dose inicial de: 8 a 10 mcg/kg/IV aplicado lentamente (bolus fracionado 1/3 + 1/3 + 1/3). Biodisponibilidade (oral) (%): negativa. Excreo urinaria (%): 1. Ligao plasmtica (%): 92 2; diminui cirrose. Clearance (ml. min-l. kg-l): 6,7 2,4a; i idoso, cirrose. Vol. dist. (lits/kg): 0,8 0,3; < > idoso; i cirrose. = Meia-vida (h): 1,6 0,2; T idade, cirrose. Concentrao efetiva: 100-200 ng/mlb; 310-340 ng/mlc. A Gradiente de concentrao sangue/plasma = 0,63 0,02. B Adequada anestesia para cirurgia superficial. C Adequada anestesia para cirurgia abdominal. O fentanil pode ser aplicado na dose inicial de: 0,7 a 2 ug/kg IV lentamente Excreo urinaria (%): norfentanil 7, demais via pulmonar e heptica Ligao plasmtica (%): 79 8; 4 < cirrose Clearance (ml. min-1. kg-l): 11 5 a ; < idoso, cirrose Vol. dist. (lits/kg): 3,2 1,3; idoso; < cirrose Meia-vida (h): 3 0,3; T idade, cirrose Remifentanil E um opiide agonista com potncia analgsica semelhante ao fentanil e o tempo de equilbrio sangue/crebro similar ao alfentanil. Por possuir uma cadeia com ligao tipo ster, susceptvel hidrlise por esterases plasmticas e tissulares inespecficas. Por ser metabolizado por esta via, possui uma breve ao, rpida recuperao sem efeito cumulativo. Tem um pequeno volume de distribuio e um grande clearance, seu tl/2 P de 10-20 min. apresentado em forma liofilizada, nas doses de 1, 2 e 5 mg por embalagem (frasco). Sua dose anestsica de: 0,5 a 1,0 ug/kg IV, dose bolus e de 0,35 a 0,75 mg/kg/min dose de manuteno da anestesia. Como analgsico IV sua dose varia de 0,05 a 0,2 u/kg/min, associado a um hipntico: midazolan ou propofol. Farmacodinmica: discreta bradicardia e hipotenso (dose e velocidade de injeo dependente), nusea e vmitos e depresso respiratria.

Nalbufina um potente analgsico sinttico, com eficcia analgsica comparvel a morfina. Sua ao inicia-se dentro de 2 a 3 minutos aps a administrao intravenosa e em menos de 15 minutos aps injeo subcutnea. Apresenta um baixo potencial de dependncia, no provoca liberao de histamina e menor grau de depresso respiratria quando comparado morfina. Entretanto, se ocorrer depresso respiratria, essa pode ser revertida com naloxona. Lee demonstrou que o uso da nalbufina foi to eficaz quanto ao da morfina para a analgesia de pacientes queimados. A dose recomendada de: 0,2/0,3 mg/kg/EV ou SC. Biodisponibilidade (oral) (%): 16 8; t idoso. Excreo Urinaria (%): 4 2; T < > idoso. = Clearance (ml. min~l kg~l): 22 5; criana; < > idoso. = Vol. dist. (l/kg): 3,8 1,1; < > idoso, criana. = Meia-vida (h): 2,3 1,2, i criana; < > idoso. = Hipnticos E sabido que a ansiedade, o medo, a angstia, a irritao, a frustrao potencializam a dor da criana queimada. Alm disso, a incerteza quanto a uma possvel desfigurao ou perda da funo e o estresse emocional da viso de suas leses durante as trocas de curativo tornam imperativa a associao de um sedativo durante a manipulao da rea lesada. Midazolam E particularmente til quando empregado previamente ao curativo do paciente gravemente queimado. Quando aplicado, determina uma rpida e intensa ao sedativa e indutora do sono, muitas vezes acompanhada de amnsia antergrada, to desejada para o queimado. No entanto, deve ser administrado cuidadosamente a um paciente hipovolmico, sendo, por esse motivo, seu uso evitado no primeiro curativo. Durante a administrao intravenosa do midazolam pode ocorrer depresso respiratria, principalmente se administrado em doses excessivamente altas, se injetado rapidamente e em pacientes com antecedentes de insuficincia respiratria. Por esses motivos, somente dever ser administrado por via endovenosa, se forem disponveis condies para reanimao e seu antagonista, o flumazenil. Neste caso utilizado por via endovenosa na dose de:

0,02-0,2 mg/kg IV; 0,05-0,2 mg/kg IM; 0,3-0,5 mg/kg em 5 ml SF via retal; 0,3-0,5 mg/kg (cone. 5 mg/ml) intranasal as doses devem ser tituladas, orientando-se pela dose-resposta. Biodisponibilidade (oral) (%): 44 17; T cirrose. Excreo urinaria (%): 56 26. Ligao plasmtica (%): 95 2; 4 < idoso, uremia.

Clearance (ml.min-1. kg-l): 6,6+1,8; > uremia; 4- cirrose, < > obeso, criana. = Vol. dist. (lits/kg): 1,1 0,6; t obeso; < > cirrose. = Meia-vida (h): 1,9 + 0,6; T idoso, obeso, cirrose. Concentrao efetiva: 50 20 ng/ml.

Propofol O Propofol (2-6 diisopropilfenol) um agente hipnoanestsico usado como coadjuvante nas anestesias e analgesias com potncia hipntica e teraputica de moderada a alta. Seu mecanismo de ao potencializar a afinidade do receptor GABAa para o cido y-aminobutrico (GABA). Suas caractersticas farmacolgicas so: curta latncia e curto perodo de ao (5 -10 min), despertar calmo e em alguns pacientes induz sonhos agradveis; sua farmacodinmica inclui bradicardia e hipotenso, ambos dependentes da dose e da velocidade de injeo, quando administrado lentamente, gota a gota, ou em bomba infusora estes paraefeitos so muito raros. Por estas caractersticas tem sido usado em associao com a cetamina em anestesia e analgesia de pacientes que se submetem a procedimentos de mdia durao fora do centro cirrgico, tanto adultos como crianas. O Propofol tem abolido, na maioria dos casos, o efeito alucingeno da cetamina, muito mais eficazmente que o midazolan, quando injetado previamente cetamina. Em balneoterapia para criana, seu uso isolado ou em associao com analgsicos/anestsicos tem mostrado ser seguro e eficaz, sendo, portanto, mais uma droga para auxiliar esta terapia. Sua dose usual : 0,5 mg/2 mg/kg lentamente 1/3 +1/3 + 1/3 dose-resposta. Doses suplementares de 20 a 30% da inicial. Gota a gota: aps dose inicial, fazer de 4-6 mg/kg/h = 60-100 ja,g/kg/min. Se associar cetamina na dose de 0,7-1,5 mg/kg, faz-lo aps o Propofol. Se forem necessrias doses suplementares, obedecer a mesma ordem: Propofol cetamina, 20-30% da dose inicial.

ALGUNS PRINCPIOS GERAIS FARMACOLGICOS DAS DROGAS EM USO EM BALNEOTERAPIA Uma vez injetada a substncia no compartimento central, logo se distribui pelo(s) compartimento(s) perifrico(s), deste(s) retorna ao compartimento central para depurao. Modelo bicompartimental. Por este modelo entendemos porque as doses subseqentes ou contnuas devam ser menores que a dose inicial (prime); elas vo somar-se aos volumes de redistribuio entre os compartimentos. Esquema de um modelo bicompartimental. Meia-vida de eliminao (t1/2Beta). o tempo necessrio para que a concentrao plasmtica caia a 50%; isto ocorre durante a fase de eliminao. Meia-vida de contexto-sensvel. E o tempo necessrio para que a concentrao plasmtica caia a 50% aps uma infuso e tenha decorrido o tempo de equilbrio entre os compartimentos. Volume de distribuio (Vd). Dose da droga administrada dividida pela concentrao plasmtica resultante (l/kg). Abaixo o grfico demonstrando o declnio da concentrao plasmtica de uma droga em funo do tempo, aps injeo venosa rpida. Ct = concentrao da droga no plasma a = constante de distribuio Beta = constante de eliminao A = intercepo no tempo zero da fase de distribuio B = intercepo no tempo zero da fase de eliminao t = tempo ANALGESIA PARA BALNEOTERAPIA Consideraes Gerais Ao proceder a uma analgesia para paciente com queimadura devemos atentar para a rea e o grau da queimadura assim como para o estado fsico do paciente neste momento; lembrar que estes pacientes, num mesmo dia, oscilam seu estado fsico; portanto, como so submetidos a vrios banhos durante seu tratamento, a cada banho sua analgesia dever adequar-se ao seu estado. A sala de banhos e o local onde ser feita a analgesia devem estar municiados de fonte de O2 e chicote (mangueira), unidade ventilatria (bolsa reservatria, mscara e vlvula ou AMBU, laringoscpio, TOTs), drogas adrenergicomimticas, atropina, broncodilatadores, relaxantes musculares, gabinete de ressuscitao de PCR, solues cristalides e coloidais.

O paciente dever estar posicionado na mesa sempre com a cabea voltada para a fonte de O2, venclise garantida. A monitorizao por aparelhos fica quase impossvel em balneoterapia; a oximetria de pulso uma opo vivel. Devemos proteger o probe (sensor) com uma luva e evitar molhar esta extremidade, deixando-a para o fim do banho, quando se retira a monitorizao. A monitorizao visual (freqncia e amplitude ventilatria, pulso artico em frcula esternal) e ttil (pulso radial, carotdeo ou femoral) de grande valia e eficaz. Entrevista e exame fsico sucinto com o paciente mostraro o estado psquico e fsico deste, o que orientar a analgesia. Tcnica Iniciar com as menores doses calculadas e aumentar em 1/3 at atingir o grau de analgesia desejado. Injetar primeiramente o hipntico; em seqncia, o analgsico; se necessitar de complemento, usar 1/3 da dose inicial na mesma seqncia. Drogas Hipnticas Midazolan 0,05 a 0,2 mg/kg; propofol 0,7 a 1,5 mg/kg outros diazepncos podem ser usados. O hipnomidate deve ser excludo por ser depressor supra-renal em infuso contnua ou doses repetitivas e causar moclonias; estes pacientes recebem analgesia todos os dias. Drogas Analgsicas-Opiides Fentanil 1 a 2 mcg/kg; alfentanil 5 a 10 mcg/kg; sufentanil 0,3 a 0,5 mcg/kg e remifentanil 0,08 a 0,2 mcg/kg os dois primeiros so mais eficazes para este procedimento. O remifentanil necessita de infuso contnua. Droga anestsica: cetamina racmica e S+ cetamina 0,5 a 1,5 mg/kg por ser uma droga segura e um potente analgsico, a preferida pelos anestesistas. Como Fazer a Analgesia Devemos iniciar com a dose do hipntico, lentamente 1/3 da dose calculada, e observar a resposta; complementar com a dose restante, se necessrio; em seguida injetar o analgsico escolhido, seja o opiide ou a cetamina, respeitando a mesma seqncia 1/3 da dose. Os sinais observados que indicaro o nvel da analgesia so: diminuio da ventilao, da freqncia cardaca, relaxamento muscular e depresso da resposta a solicitao verbal. Se o paciente deprime sua ventilao, devemos estimul-lo fisicamente, iniciando o banho; se no houver resposta ventilatria, ofertar O2 sob mscara: em pouco tempo o paciente retomar sua ventilao.

Quando o midazolan usado com hipntico, por ter uma meia-vida longa, no precisamos repic-lo com a mesma freqncia do analgsico. Para analgesia ps-banho a dipirona eficaz na dose de 30 a 50 mg/kg feita minutos antes do final do banho. Bibliografia
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CONDUTA CIRRGICA NO QUEIMADO AGUDO
Luiz Macieira Guimares Jr.
O aporte cirrgico ao paciente queimado na sua fase aguda pode ser resumido em 4 procedimentos bsicos, que so os seguintes: 1. Balneoterapia com debridamento sob anestesia geral. 2. Escarotomia. 3. Escarectomia. 4. Enxertia cutnea. BALNEOTERAPIA Ela se constitui em procedimento dirio, talvez o mais importante, e imprescindvel que seja executada sob analgesia e sedao suficientes, a fim de se obter ausncia completa de dor para conforto do paciente e de modo a permitir uma perfeita degermao da ferida, controlando a infeco e prevenindo a sepse. Deve ser oferecida a todos os pacientes internados e sua execuo j foi descrita no captulo que trata da Abordagem Cirrgica Diria. ESCAROTOMIA o procedimento cirrgico indicado nas queimaduras de 3 grau que formam uma escara inelstica, atingindo circularmente um segmento do corpo e provocando isquemia por causa do garroteamento provocado pelo edema que no consegue se expandir pela impossibilidade de distenso da pele que est lesada em toda a sua espessura. A inciso cirrgica deve ser realizada dentro das primeiras 24 horas do acidente, no necessita de anestesia e no pode ser postergada para outro momento, sob risco da instalao de um qua99

EM QUEIMADURAS

dro irreversvel de necrose, inviabilizando a manuteno de um ou mais membros atingidos e repercutindo seriamente sobre o quadro clnico geral. Seria correto definirmos a escarotomia como sendo uma inciso descompressiva, porque na verdade o que se busca, ao realiz-la, a descompresso da regio que est submetida ao garroteamento causado pela impossibilidade de expanso do edema intersticial conseqente ao trauma. Esse edema vai ocluir por presso os vasos arteriais, podendo comprometer tecidos viveis. Quando a regio atingida circularmente for o trax, a escarotomia deve ser imediatamente realizada, para que o paciente no apresente um quadro de insuficincia respiratria que poder lev-lo morte naquele momento. A escarotomia ao nvel dos membros superiores e inferiores deve conter no mnimo duas incises cirrgicas longitudinais envolvendo a espessura total da pele, podendo atingir o nvel da fscia muscular e posicionadas de modo eqidistantes, para que permitam uma expansibilidade mais uniforme. No trax, as incises tambm devem ser realizadas envolvendo toda a espessura da pele, direcionadas tanto no eixo horizontal como no transversal do segmento e em nmero suficiente para permitir a expansibilidade do trax com restabelecimento da normalidade da funo respiratria. Muitas vezes observamos intenso sangramento nas incises cirrgicas da escarotomia. Isto significa ter havido m interpretao em relao profundidade da leso e que o cirurgio lesou a camada drmica profunda que estava bem vascularizada, era vivel e deveria ter sido preservada. ESCARECTOMIA uma forma de exciso cirrgica da necrose das queimaduras profundas, tendo como objetivo preparar o leito da ferida para posterior enxertia. O mtodo de realizao a remoo seqencial da escara at um plano que evidencie algum tecido vivel. Normalmente, os procedimentos so realizados com intervalos de 48 horas at que todo o tecido necrosado tenha sido removido, para permitir que haja crescimento do tecido de granulao. A escarectomia deve ser realizada sempre que houver delimitao e definio da espessura da escara necrtica. O surgimento do tecido de granulao indicativo de que a ferida est limpa, vascularizada e no momento adequado para receber o enxerto cutneo. Esse tecido de granulao composto por uma substncia matriz (mucopolissacardeos, mucoprotenas, glicoprotenas, ons e gua), uma neoformao capilar e fibras colgenas. A escarectomia, quando se restringir a uma rea de pequena extenso, poder ser realizada sem anestesia, devendo o cirurgio, no entanto, manipular a necrose respeitando seus limites, de modo a no lesar reas subjacentes viveis, causando dor e ampliando a leso.

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0 material cirrgico utilizado nesses procedimentos geralmente composto de tesoura do tipo Metzembaun curva, pina dente de rato e bisturi. Existem outros procedimentos cirrgicos para se chegar a um leito vivel. 0 principal deles a exciso tangencial, e a diferena principal entre esta e a escarectomia que ela, ao ser realizada, envolve uma significativa perda sangnea e necessita de anestesia geral, enquanto a escarectomia uma remoo parcial realizada em vrios tempos, sem dor e com perda mnima de sangue. Mais adiante falaremos sobre a exciso tangencial. ENXERTIA CUTNEA As reas cruentas queimadas so portas abertas infeco, s perdas de plasma, sangue, eletrlitos e lquidos, alm de serem responsveis pela intensa dor causada ao paciente. Por essa razo, necessrio recobri-las o mais rapidamente possvel para que ele no se debilite, no se infecte e para que restabelea sua movimentao articular, evitando o desenvolvimento de seqelas funcionais. A condio bsica para realizarmos uma enxertia cutnea obter um leito cruento limpo e vascularizado. H alguns anos, quando se utilizava um mtodo cirrgico conservador que consistia em se expectar a formao da crosta e somente abord-la em sua fase de eliminao, a obteno do tecido de granulao era demorada. Nas grandes queimaduras, invariavelmente, a utilizao desse mtodo comprometia o estado geral do paciente, que se tornava consumido, em precrio estado imunolgico e nutricional, o que comprometia a realizao da enxertia com obteno de bons resultados. Atualmente, com a utilizao de um mtodo de abordagem cirrgica precoce (j comentada em outro captulo), chegamos a essa fase do tratamento mais rapidamente, com o paciente apresentando melhor estado nutricional e devendo apresentar valores de hematcrito acima de 32%.
Classificao dos Enxertos f Auto-enxerto Aloenxerto IHomoenxerto Xenoenxerto Heteroenxerfo LMembranas amniticas f Bilaminados sintticos c/base em colgeno } LQueratincitos autlogos cultivados

Curativos biolgicos

1S EM QUEIMADURAS

Auto-enxertos
Fragmentados - em desuso

r Finos (Ollier Thiersch) Laminares < Intermedirio 2/3 (Blair e Brown) Intermedirio 3/4 (Padgett) Pele total (tipo Wolf Krause) Tipos de enxertos Expandidos mesh graft- Proporcionam aumento de 1,5 a 9 vezes na largura da faixa de pele. Os mais utilizados so 1,5:1 e 3:1. Esses valores de expanso oferecem aberturas moderadas das malhas de enxertos, permitindo que a cicatrizao ocorra em tempo relativamente curto. As maiores aberturas retardam demais a cicatrizao do enxerto, comprometendo muito sua qualidade.

Desvantagens do Enxerto Fragmentado Ruim do ponto de vista esttico e funcional. Desagradvel aspecto de mosaico. Pequena resistncia aos atritos e traumatismos, fazendo com que se ulcere com freqncia. A cicatriz resultante entre os pequenos enxertos em geral hipertrfica ou queloidiana e sujeita a dor e prurido. Grande tendncia retrao cicatricial secundria. Desvantagens do Enxerto Fino Acentuada retrao cicatricial secundria. Pouca resistncia aos atritos e traumatismos. Discromia. Desvantagem do Enxerto Intermedirio de Pele Parcial Diferena de colorao na face. Desvantagem do Enxerto de Pele Total Cicatrizao da rea doadora. Os enxertos laminares so os mais utilizados. Um enxerto de qualidade deve possuir espessura semelhante da regio a ser enxertada. A espessura da pele varia com a idade e com a localizao no corpo.

Revascularizao Primeiramente, ao se colocar um enxerto de pele sobre uma ferida, surge entre as duas superfcies cruentas uma camada lquida composta de linfa intersticial, onde se encontram alojados elementos figurados do sangue. A fase inflamatria tem incio algumas horas mais tarde. Distingue-se pela destruio celular e do prprio cogulo. A partir da, aparecem os lquidos plasmticos. A sobrevivncia do enxerto nas primeiras 48 horas mantida com nutrio por osmose. O enxerto fica embebido em lquidos plasmticos. Incio da revascularizao 3-4 2 dia atravs de brotos vasculares. Consolidao 7-8 dia. Reinervao Ela no se faz completamente e jamais atinge a alta especificao da pele normal. O processo demorado e varia de 10 a 15 meses e ainda tanto mais tardio quanto mais delgado for o enxerto. As sensibilidades trmica e dolorosa parecem ser induzidas da profundidade do leito receptor. A sensibilidade trmica aparece mais tarde que a dolorosa e a tctil. Patologia Ocorrem 2 fenmenos: r Os enxertos finos retraem mais que os grossos 1) Retrao L Quanto mais espesso, melhor o resultado esttico e funcional rHipocrmico 28) Discromia j '-Hipercrmico: a hipercromia devida a distrbios da melanognese, que seria regulada por filetes nervosos superficiais Auto-Enxerto Laminar Auto-Enxerto Expandido Consideraes sobre a tcnica 0 preparo da rea queimada se constitui numa etapa importante, constando da limpeza da ferida e debridamento dos tecidos desvitalizados e necrticos. Para obter a ferida limpa, com tecido de granulao ou no e promover a enxertia, devemos adotar uma das seguintes tcnicas: 1. Exciso precoce com enxertia imediata. 2. Exciso precoce com enxertia aps granulao do leito.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

3. Exciso tangencial em estgios com enxertia posterior. 4. Debridamento progressivo at obteno da ferida limpa. Convm ressaltar a importncia da terapia tpica no controle da infeco e tambm no preparo do leito receptor. Dependendo do aspecto da ferida, teremos que trocar o agente tpico e o tipo de curativo. O objetivo final a pega total do enxerto e para isso o cirurgio tem de cumprir todas as etapas mencionadas abaixo: 1. Preparar a ferida adequadamente. 2. Programar a cirurgia no momento exato. 3. Escolher corretamente o tipo de enxerto. 4. Aps a retirada de todo o tecido de granulao, aplic-lo com correo. 5. Confeccionar um bom curativo que o imobilize sobre o leito receptor. 6. Fazer o primeiro curativo do ps-operatrio at 48 horas aps a cirurgia. 7. Fazer curativos subseqentes. Consideraes sobre o uso da pele laminar 1. O enxerto com pele laminar qualitativamente superior ao de pele expandida. 2. As reas prioritrias para a cobertura com pele laminar so: a face, o pescoo, as mos e os punhos, a axila, a regio anterior do cotovelo e a regio posterior do joelho. Consideraes sobre o uso da pele expandida (mesh graft) 1. O enxerto expandido est indicado em pacientes que possuem pouca rea doadora de pele. A expanso obtida refere-se largura do enxerto (1,5:1 ou 3:1). 2. A expanso de pele laminar atravs do mesh graft (enxerto em malha) oferece a possibilidade de cobertura de uma rea cruenta maior. 3. A pele laminar expandida deve conter uma camada drmica e no apenas epitlio, pois a pele fina retrai mais, comprometendo a qualidade do enxerto. Homoenxerto Vantagens 1. Diminui as perdas. 2. Combate a infeco. 3. Estimula a cicatrizao. 4. Melhora o estado geral, no apetite, no psiquismo.

Generalidades Rejeio: 4 a 20 dias. Causa da rejeio: teoria imunolgica; h uma reao antgeno-anticorpo. Revascularizao: ao redor do 5a dia ocorre trombose dos vasos e subseqente esfacelamento do homoenxerto. Existem raros casos de homoenxertia entre parentes com integrao definitiva. Nos indivduos portadores de agamaglobulinemia (incapazes de formar anticorpos) a homoenxertia definitiva. Enxerto de pele homloga conservada: a pele se mantm conservada pela reduo do metabolismo celular. A conservao se baseia no congelamento ultra-rpido (nitrognio), quando as estruturas celulares permanecem intactas e as protenas e enzimas celulares se mantm conservadas sob ao da congelao rpida e seca. O tecido congelado levado ao vcuo e armazenado a baixa temperatura, tendo sua viabilidade garantida por tempo indefinido. O glicerol tem sido a substncia tampo contra os malefcios de uma congelao salina, em virtude da desidratao celular. A imerso da pele em soluo de glicerol, antes de submet-la congelao super-rpida, tem sido o mtodo de escolha na conservao da pele congelada. Os homoenxertos congelados a 4o C podem ser utilizados at 21 dias mais ou menos. Os homoenxertos cutneos conservados em refrigerao a 4o C permanecem por mais tempo na rea receptora do que aqueles conservados por congelao ultra-rpida. Exciso Tangencial com Enxertia Precoce Essa tcnica de abordagem cirrgica surgiu h algum tempo e revolucionou o tratamento das queimaduras, pois sua proposta abordar as grandes queimaduras (acima de 40%) com a remoo precoce do tecido queimado invivel (fonte de infeco), favorecendo o controle de infeco na rea queimada, diminuindo o risco de sepse sistmica, promovendo o fechamento da ferida e assim diminuindo o tempo de hospitalizao, o perodo de incapacidade do paciente e a quantidade e gravidade das seqelas funcionais. O momento ideal para a realizao da exciso tangencial precoce com enxertia imediata ocorre entre o terceiro e o quinto dia aps a queimadura, e para cada tempo cirrgico realizado, a extenso excisada no deve ultrapassar 20% da superfcie corporal atingida. Quem propicia esse momento a estabilizao hemodinmica obtida entre o 3 e o 5 dia ps-trauma, e essa estabilizao tambm vai repercutir na definio da profundidade da queimadura, permitindo que ela seja excisa-

da. Nesse momento, a queimadura no dever estar infectada, mas apenas colonizada por bactrias. Na realizao desse procedimento cirrgico ocorre grande perda sangnea e por essa razo dever haver grande disponibilidade de sangue, hemoderivados e hemostticos de contato. Para o recobrimento da rea excisada utilizamos enxertos de pele autloga, homloga (banco de pele), heterloga ou substitutos cutneos, sendo os mais indicados os bilaminados sintticos com base em colgeno (Biobrane, Integra, Dermagraft-TC). Exciso Tangencial Mtodos de Exciso Exciso seqencial do tecido queimado. Exciso at a fscia profunda. Exciso at o tecido vivel subjacente. Consideraes Tcnicas A exciso pode ser obtida utilizando-se o bisturi, o dermtomo ou o eletrocautrio. Quando a exciso realizada at a fscia profunda, prefere-se o uso do bisturi, pois assim obtm-se um plano de tangenciamento de melhor qualidade, sem espao morto, com menor risco de infeco. O eletrocautrio tambm pode ser usado de modo similar, porm o leito resultante do tangenciamento no to favorvel "pega" do enxerto como o obtido pela disseco cortante. O debridamento com o dermtomo eltrico de Padgett tem sido o mais utilizado no CTQ do Hospital do Andara, e a tcnica consiste na retirada de camadas de tecidos inviveis at que se encontre uma base sangrante. Objetivos 1. Abreviar o perodo de incapacidade do paciente. 2. Abreviar o perodo de internao. 3. Melhorar a possibilidade de sobrevivncia dos grandes queimados (> 70%). 4. Diminuir a possibilidade de intercorrncia da sepse nas queimaduras > 30%. 5. Buscar o restabelecimento da perda funcional o mais rapidamente possvel.

Indicaes Excetuando-se as queimaduras superficiais de 2 grau, todas as demais podem em algum momento se beneficiar da exciso seqencial. Esse tangenciamento deve ser executado no momento certo (estabilizao hemodinmica nos casos das grandes queimaduras e delimitao e definio da profundidade da queimadura). importantssimo considerar que esse tangenciamento somente pode envolver tecido invivel, e o cirurgio, que na inspeo diria de uma queimadura, precisa sempre e o mais precocemente possvel buscar a eliminao dos tecidos necrticos, no pode se descuidar de uma manipulao cirrgica precisa e cuidadosa. As indicaes dos procedimentos cirrgicos de tangenciamento precisam ser analisadas considerando-se vrios fatores que podero modificar o momento da indicao ou at mesmo a sua realizao. Citamos por exemplo: Inerentes ao Paciente Idade nos pacientes idosos temos de abreviar o perodo de internao. Local da queimadura algumas queimaduras precisam de abordagem precoce, objetivando o restabelecimento funcional do membro atingido. Outras, em localizaes menos importantes, podem esperar por uma melhor formao e regularizao do leito receptor, o que, se puder ocorrer, resultar ao final em melhor aspecto tumoral cicatricial. Leses concomitantes a presena de leses concomitantes e de intercorrncias durante a internao tanto podem inviabilizar como precipitar a indicao da exciso. Inerentes Unidade Hospitalar Ela deve possuir o perfil de uma Unidade que oferea cuidados intensivos s queimaduras, e a carncia de recursos humanos e materiais, tais como: instrumental cirrgico adequado e medicamentos, inviabiliza a execuo correta desses procedimentos. Inerentes Escolha do Mtodo Cada paciente pode necessitar de um tipo de procedimento excisional. Ao escolher um mtodo cirrgico de interveno, devemos considerar basicamente 3 parmetros, a saber: l) 0 risco de infeco: As queimaduras superficiais, mesmo as mais extensas, so bem controladas pelos atuais agentes antimicrobianos utilizados na terapia tpica. Por isso, a exciso est contra-indicada nessas queimaduras.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

2) 0 leito da ferida e a pega do enxerto: 0 enxerto cutneo colocado sobre a fscia profunda tem boa pega. O enxerto cutneo colocado sobre tecido gorduroso sadio no tem a mesma qualidade de pega. Para prevenirmos esta situao, recomendvel que utilizemos a pele homloga visando a preparao do leito para recepo da pele autloga. 3) A localizao da queimadura e a profundidade: O procedimento excisional indicado nas queimaduras de espessura parcial profunda (2 grau profundo) a exciso tangencial com enxertia. Uma queimadura de 3 grau pode ser tratada por uma das trs tcnicas abaixo relacionadas: a) Exciso at a fscia seguida de enxertia imediata; b) Exciso at o tecido vivel (gordura) com enxertia imediata; c) Escarectomia com preparo do leito receptor at o crescimento do tecido de granulao, para enxertia em outro tempo cirrgico. Nas queimaduras de grande extenso e profundidade situadas na regio torcica, as feridas so mais bem tratadas pela exciso at o nvel da fscia ou pela escarectomia e posterior preparao do leito receptor. A identificao precisa da profundidade de uma leso favorece a indicao do procedimento excisional mais adequado e sua reparao. Considerar que nas queimaduras pequenas e profundas, sendo o risco de infeco menor e o grau de comprometimento funcional irrelevante, a deciso de optar pela exciso tangencial pode comprometer o resultado esttico, uma vez que o resultado final ser uma cicatriz deprimida. O mtodo de abordagem cirrgica mais utilizado no CTQ do Hospital do Andara o da exciso tangencial seqencial do tecido queimado invivel. Esse mtodo de exciso pode ser utilizado na maioria das queimaduras profundas de qualquer localizao, mesmo na ausncia de um banco de pele e carncia de substitutos cutneos. Bibliografia
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QUEIMADURAS ELTRICAS
Luiz Macieira Guimares Jr. ABORDAGEM CIRRGICA DAS FERIDAS CAUSADAS POR ELETRICIDADE Tratamento Conservador x Cirurgia Precoce As queimaduras provocadas por eletricidade so acidentes que podem envolver ferimentos e traumatismos graves (necroses, fraturas, luxaes etc). No CTQ do Hospital do Andara, as queimaduras eltricas constituem cerca de 8% de todas a internaes. Do total de acidentes, cerca de 2/3 ocorrem no trabalho e 1/3 resultado de acidentes fora do trabalho ou em casa. Um tipo de acidente bastante comum na cidade do Rio de Janeiro o sofrido por adolescentes do sexo masculino que viajam sobre as carrocerias dos trens (surfistas ferrovirios) e com grande freqncia se acidentam gravemente por contato com a rede eltrica, sofrendo, alm de graves queimaduras, traumatismos conseqentes queda do trem. Atualmente, graas a uma melhor fiscalizao, esse tipo de acidente tem decrescido em nmero. Quando a vtima de um acidente por descarga eltrica sobrevive e chega ao hospital, ela impressiona pelo quadro que invariavelmente apresenta e comove toda a equipe multidisciplinar que trabalha no Centro de Queimados. Dentre os procedimentos cirrgicos realizados no momento da admisso do paciente, um dos mais importantes afasciotomia. Um grande edema prximo a uma rea de necrose que atinge um membro indicativo de que h impedimento da circulao sangnea e que se deve realizar uma inciso descompressiva envolvendo a fscia muscular. Este procedimento consiste em 111

uma inciso atravs da pele, do tecido subcutneo e da aponeurose que recobre os msculos. Alm de ser teraputico, ele tambm ajuda na avaliao da extenso e da profundidade das leses, identificando o grau de necrose muscular. Caso essa necrose passe despercebida, ela pode levar a um quadro infeccioso, com sepse e morte. As decises mdicas nessa etapa inicial do tratamento so importantssimas pelo seu carter decisivo em possibilitar a sobrevivncia do paciente e porque vo influir na qualidade de vida que ser oferecida ao paciente e seus familiares, pois estes tambm tero de administrar uma relao de convivncia com a vtima, quase sempre portadora de seqelas permanentes graves. Outro procedimento que se realiza com relativa freqncia a amputao de algum segmento do corpo. Considerando que a deciso mdica ter sempre que priorizar a manuteno da vida do paciente, no se deve esperar muito tempo para se tomar a deciso de amputar um membro, sob risco da instalao de um quadro de sepse que pode levar ao bito. A magnitude desse problema gera uma grande comoo, que s vezes influi na formulao da proposta de tratamento quando ela feita por um mdico menos experiente. Neste momento, necessrio que toda a equipe mdica discuta o problema, e que, especialmente o cirurgio, mantenha uma viso crtica das leses ocorridas, sob risco de inoportuna ou precipitadamente optar por solues imprprias para essa fase aguda do tratamento. sempre recomendvel que, na discusso sobre as propostas cirrgicas, consultemos as equipes de cirurgia vascular e de ortopedia para que ofeream sua avaliao clnica, consubstanciando a soluo cirrgica de amputao que poder estar indicada e que to freqente ocorrer nesse tipo de acidente. O envolvimento da assistente social e do psiclogo tambm indispensvel para que, imediatamente, estes ofeream suporte ao paciente e aos seus familiares, ajudando-os a enfrentar esse momento delicado do tratamento, quando, de modo um pouco constrangedor, teremos ainda de colher sua autorizao para realizarmos a amputao, quando estiver indicada. Todas as vezes que estivermos diante de queimaduras eltricas extensas e graves, nos defrontaremos com esses problemas. Outra conduta mdica que merece ser discutida a que se refere ao tipo de amputao indicada para os traumas eltricos. Referimo-nos especificamente conduta cirrgica que sugere o fechamento do coto de amputao. Em nosso entendimento ele no deve ser realizado, devendo-se deixar o coto como uma ferida aberta por causa do carter progressivo da leso por corrente eltrica. Assim, dificilmente ocorrero complicaes, tais como hematoma e infeco. Freqentemente, quando realizamos a amputao com fechamento do coto, temos que reabri-lo mais adiante para efetuarmos uma drenagem, um

QUEIMADURAS ELTRICAS

novo debridamento ou mesmo uma nova amputao em nvel mais alto, comprometendo o resultado final e retardando a recuperao do paciente. Essa experincia adquirida tem sido muito gratificante por nos oferecer bons resultados em relao intercorrncia de sepse e bito do paciente. As queimaduras eltricas menos graves que ocorrem na face, especialmente nos lbios e nas mos (por ex.: a causada por uma criana que coloca um fio eltrico ou uma tomada na boca), requerem uma abordagem cirrgica mais conservadora. Nesses casos, buscando preservar ao mximo os tecidos no atingidos, devemos na maioria das vezes instituir a terapia tpica antimicrobiana, aguardar as etapas de delimitao da necrose e formao da crosta, para, no momento em que ela comear a ser eliminada, pensarmos na possibilidade de manipulao cirrgica. Em nosso entendimento, nesses casos est contra-indicada qualquer proposta cirrgica de debridamento precoce. As queimaduras eltricas apresentam vrios tipos de leso, no sendo por isso possvel estabelecer uma conduta padro de abordagem cirrgica. Os procedimentos tm de ser muito bem analisados em relao s indicaes e ao momento de efetu-los. Tambm recomendvel que sempre envolvamos outros colegas na discusso do caso, para evitarmos erro e precipitao na execuo do plano teraputico cirrgico. Como regra geral, entendemos que as queimaduras de pequena extenso, em que o risco de infeco pequeno, no requerem solues cirrgicas radicais e imediatas, sendo recomendvel que se aguarde melhor definio da ferida em relao a sua extenso, profundidade e o dano funcional causado, para ento realizarmos qualquer interveno cirrgica. GENERALIDADES SOBRE OS EFEITOS DA CORRENTE SOBRE O CORPO Como Charles Baxter descreve, "o trauma eltrico gerado pela resistncia do corpo passagem da corrente eltrica de alta voltagem. O curso imprevisvel da eletricidade atravs do corpo e a variao na resposta de cada tecido o que diferencia esse trauma dos outros tipos de traumas trmicos". A assistncia ao trauma se inicia no local do acidente, com o afastamento da vtima do contato com a corrente aps interrupo do circuito, a obteno do relato do acidente, a instituio da respirao artificial e da massagem cardaca, caso necessria, e o preparo para o transporte cuidadoso da vtima. Tipos de Leso Feridas de Entrada e Sada Aparecem quando o corpo se torna condutor da corrente para o solo. A ferida de entrada tem aspecto carbonizado e deprimido. A ferida de sada mais irregular, com aparncia de que a corrente eltrica explodiu quando saiu.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

Queimaduras por Centelha e Arco Eltrico (Arco Voltaico) So provocadas pelo calor ou chama produzidos pela corrente em percurso externo ao corpo. Queimaduras por Chama Elas so decorrentes da combusto da roupa ou objetos por efeito da corrente. As leses provocadas so semelhantes s queimaduras trmicas comuns. Os Efeitos da Corrente no Corpo Humano Os estudos at hoje realizados evidenciaram que: 1. Em relao ao tipo de circuito (corrente contnua ou alternada) e voltagem (alta ou baixa), a corrente contnua de baixa voltagem menos perigosa do que a alternada de mesma voltagem e a corrente contnua de alta voltagem mais fatal do que a alternada da mesma voltagem. 2. Na corrente alternada, a intensidade da corrente que determina o efeito final. 3. Devemos considerar a resistncia do corpo, no ponto de contato a epiderme, sendo avascular e estando seca, quanto mais espessa for (sola dos ps e palma das mos), melhor resistncia vai oferecer; no trajeto percorrido internamente ela varia de maior para menor na seguinte ordem: osso, gordura, tendo, pele, msculo, sangue e nervo. 4. Em relao ao trajeto da corrente no corpo, podemos afirmar que difcil estabelecer, a partir da leso de entrada, o caminho exato que ela percorreu. Tambm podemos afirmar que, quando ela passa atravs do corao e do crebro, o dano causado maior. 5. Em relao durao do contato, evidentemente, quanto maior ele for, maior a extenso dos danos causados. EFEITOS D O T R A U M A Imediatos: Perda da conscincia. Queimaduras e mutilaes. Fraturas e luxaes. Parada respiratria. Parada cardaca. Tardios: so freqentes, inesperados e imprevisveis Neurolgicos (seco da medula, convulses, cefalia). Visuais (cataratas eltricas). Digestivos (clculos de vescula). Gerais (mutilaes, desfiguramento, impotncia at 20 meses aps).

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QUEIMADURAS QUMICAS
Marcos Aurlio Leiros da Silva
So leses da pele, olhos, trato digestivo ou respiratrio causadas por lcali, cidos ou compostos orgnicos. So produzidos por milhares de produtos comercializados para uso na indstria, agricultura, lar e tratamentos mdicos, sendo alta a possibilidade de exposio a substncias qumicas perigosas.

EPIDEMIOLOGIA
As queimaduras qumicas apresentam estreita relao com o ambiente de trabalho, acometendo predominantemente adultos jovens. Sua incidncia tem variado em diferentes centros de 1 a 4% entre as queimaduras de vrias etiologias, com at 36,6% de letalidade incluindo-se as leses no trato gastrointestinal.

FISIOPATOLOGIA
O dano tecidual resultante da exposio a qualquer agente qumico depende: 1. da fora ou concentrao do agente; 2. da quantidade do agente; 3. do modo e durao do contato cutneo; 4. da extenso de penetrao no tecido; 5. do mecanismo de ao.

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Os agentes so classificados segundo o resultado de suas reaes ou pelas feridas que produzem em 5 categorias: 1. oxidantes;
2. corrosivos;

3. agentes desnaturantes; 4. agentes desidratantes; 5. vesicantes. Os oxidantes incluem o cido crmico, o hipocloreto de sdio e o permanganato de potssio. Os corrosivos, entre os quais podemos citar o fenol, o fsforo branco e os bicromatos, produzem desnaturao protica e liquefao das membranas celulares, resultando em eroso e ulcerao cutnea. Entre os agentes desnaturantes podemos citar o cido tnico, usado no processo de curtimento atravs da estabilizao de novas ligaes qumicas. Os desidratantes, como cido sulfrico e clordrico, retiram gua dos tecidos provocando a morte celular. Os vesicantes produzem flictenas ao liberarem aminas dos tecidos; podemos citar como exemplo o DMSO e a gasolina. Geralmente o lcali causa mais danos tissulares que os cidos, pois costuma causar necrose por liquefao, permitindo uma maior difuso do agente na profundidade dos tecidos, ao passo que os cidos costumam causar necrose por coagulao. O cido fluordrico comporta-se como um lcali, produzindo necrose por liquefao das membranas celulares e descalcificao ssea. Entre os compostos orgnicos citamos o fenol, que caracterizado por produzir necrose de coagulao e quadro txico. 0 principal mecanismo de ao dos agentes qumicos se d pela ionizao dos grupamentos cidos e lcali, das protenas celulares, produzindo desnaturao das mesmas. De um modo geral, os cidos tendem a ser agentes dessecantes com grande liberao de ons H+ que iro reagir com gua intracelular, ao passo que o lcali atua principalmente ao nvel dos lipdeos da membrana celular do tecido gorduroso com a formao de sabes. Tais processos ocorrero at serem os agentes causais totalmente inativados pelo organismo, sendo portanto diretamente proporcionais concentrao do produto e ao tempo de exposio dos tecidos.

QUADRO CLNICO E TRATAMENTO


De modo similar s queimaduras eltricas, a tendncia de quem avalia subestimar o aspecto das leses numa abordagem inicial. E necessrio avaliar a extenso e a profundidade das leses em intervalos freqentes. As leses so macroscopicamente semelhantes s da injria trmica.

QUEIMADURAS QUMICAS

Os cidos, pelo seu mecanismo fisiopatolgico, tendem a cessar o processo de queimadura cerca de 48 a 72 horas aps o acidente, quando em geral os pacientes deixam de referir dor. O lcali com sua grande capacidade de penetrao tende cronicidade pela dificuldade de eliminao do agente, sendo comum a necessidade de vrias escarectomias, alm de, pelo meio alcalino que estabelece, favorecer as infeces. No local do acidente preconiza-se a remoo total das vestes e irrigao copiosa com gua durante 20 a 30 minutos. Tal conduta torna-se menos eficaz quando iniciada 1 hora aps o acidente. So excees ao uso da gua a exposio ao sdio, ltio e potssio, na forma elementar, que entram em combusto expontnea quando em contato com a gua. Nesses casos deve-se proceder proteo mecnica dessas substncias com irrigao do paciente com leo mineral. Outra exceo ao uso da gua a exposio ao fenol (cido fnico que se dilui em gua, facilitando a sua penetrao na pele). Deve-se proceder retirada do agente com polietilenoglicol. Nas queimaduras oculares, recomenda-se irrigao copiosa em gua ou mergulhar a cabea em tanques d'gua com movimentos de abrir e fechar das plpebras, para retirada do agente. A utilizao de antdotos contra-indicada porque estes produzem reaes exotrmicas que podem agravar o trauma qumico, alm de propiciarem um depsito protico que aprisiona o agente qumico junto crnea, impossibilitando a sua retirada atravs da irrigao com gua. Aps a neutralizao do agente e estabilizao do paciente com manuteno de ventilao adequada e equilbrio hemodinmico, procede-se a transferncia para o centro de referncia preferencialmente at 1 hora do acidente. So critrios de internao: 1. Queimaduras de 2 ou 3 grau. 2. Queimaduras de 1 grau acometendo superfcie corporal maior que 15%. 3. Acometimento de face, olhos, orelhas, perneo, mos e ps. 4. Paciente portadores de doenas crnicas. 5. Queimaduras por agente com grande toxicidade sistmica (exemplo: cido fluordrico, cido crmico, fenol, fsforo branco). Durante os cuidados hospitalares, deve-se proceder estabilizao clnica do paciente, analgesia IV e imunizao antitetnica. A histria clnica fornece dados do agente e leses associadas. Limita-se o uso de antdotos apenas aos casos em que possam ocorrer intoxicaes sistmicas, que merecem reconhecimento precoce e teraputica especfica.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

cido Fluordrico Em virtude de a absoro dos ons fluoreto, podero ocorrer hipocalcemia e hipomagnesemia, com irritao miocrdica, prolongamento de segmento QT, arritmias cardacas e parada cardaca. Nas leses mais graves a pele assume uma cor acinzentada com acmulo de uma substncia amarela pastosa. So considerados grandes queimados os pacientes com superfcies corporais atingidas maiores que 10%. Os efeitos sistmicos incluem tetania, convulses, letargia, vmitos, diarria, salivao, alterao da contratilidade cardaca, arritmias cardacas e insuficincia respiratria aguda nos casos de inalao. Preconiza-se irrigao copiosa com gua, injees subcutncas de gluconato de clcio a 10%, perpendiculares pele, associado a gel de gluconato de clcio a 2,5%, sendo em alguns casos necessria a exciso imediata do tecido lesado. Tetania e intervalo QT prolongados so indicaes de reposio de clcio e magnsio at a obteno de nveis sricos normais. Recomenda-se a monitorizao das vtimas de inalao com raio X de trax e gasometria arterial admisso, procedendo-se a ventilao mecnica na vigncia de edema pulmonar. cido Crmico As leses por inalao do cromo podem cursar com edema agudo de pulmo e perfurao de septo nasal associados a efeitos carcinognicos futuros. A leso cutnea inicial eritematosa, podendo evoluir para ulcerao com bordas elevadas. Deve-se proceder a irrigao exaustiva com gua e compressas embebidas em cido ascrbico a 10% trs vezes ao dia. Nos casos de inalao ou ingesto do cido crmico preconiza-se a utilizao de 2 gramas de vitamina C EV e 500 mg VO de 6/6 horas. Fenol e Derivados So corrosivos com destruio tissular rpida e toxicidade sistmica fatal, que se manifesta por depresso do sistema nervoso central, hipotermia, hipotenso, edema agudo de pulmo, choque e bito. Na vigncia de inalao, recomenda-se a utilizao de oxignio a 100% e suporte ventilatrio, quando necessrio. Nos casos de ingesto, se no houver leso esofgica endoscopia digestiva alta, aconselham-se a lavagem gstrica e a utilizao de catrticos.

As feridas devem ser irrigadas com polietilenoglicol para remoo do agente. Na ausncia de polietilenoglicol, procede-se a irrigao com gua seguida imediatamente da utilizao de etilenoglicol, que tambm dever ser removido com gua. Fsforo Branco Produz queimadura profunda de 2 e 3 graus, por leses trmicas e qumicas; a inalao e absoro cutnea podem produzir quadro de intoxicao aguda, que se desenvolve em 3 estgios. Na fase imediata, temos a presena de vmitos e hematmese precoce podendo indicar eroso gstrica. Os vmitos, fezes e urina podem ser fosforescentes. Evolui com intensificao da sndrome txica aps 48 horas, seguida de insuficincia heptica, hemorragias por depleo de fatores da coagulao, insuficincia renal por alterao tubular e alteraes eletrocardiogrficas como taquicardia sinusal, aumento do intervalo QT, alterao da onda T e segmento ST e baixa voltagem no QRS. Deve-se proceder a irrigao copiosa com gua e utilizar sulfeto de cobre a 1% para neutralizao e identificao do agente. Embora nenhuma teraputica apresente eficcia absoluta, preconiza-se a utilizao de crioprecipitados na fase de insuficincia heptica e medidas de suporte geral. O quadro evolui com alta taxa de letalidade. Nas queimaduras por ingesto de custicos, a utilizao da endoscopia por fibra ptica, nas primeiras 24 horas ps-trauma, tem permitido diagnstico e a avaliao das leses de 2 e 3grau, em trato digestivo superior e vias areas superiores. Tal medida propicia tratamento cirrgico imediato das reas de perfurao e monitorizao endoscpica das cicatrizaes das feridas, com dilatao precoce das queimaduras esofgicas de 2grau, diminuindo significativamente a morbidade e mortalidade (em torno de 20%) nos grupos estudados. No manuseio inicial de todas as leses por agentes qumicos devero ser utilizados equipamentos de proteo individual como luvas, capote, gorro, mscara e culos, especialmente nas queimaduras por agentes com efeito sistmico. Aps a estabilizao do processo de injria tecidual, as leses podero ser tratadas como as queimaduras trmicas. Bibliografia
Archibong AE, Antia UE, Udosen, J. Childhood bums in south eastern Nigria. East Air Medi, 74 (6): 382-4, June (1997). ArtzCP, Moncrief JA, E Pruittjr BA. Queimaduras. Ed. Interamericana (1980). Converse, JM. Reconstructive plastic surgery. 2.ed. (1977). 7v. Gomes DR, Serra MC. A criana queimada. Rio de Janeiro: Eventos (1999).

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CONDUTAS DE

FISIOTERAPIA
Wagner Mendes Faria
INTRODUO Com os constantes avanos tecnolgicos e da cincia mdica reduziram-se significativamente a morbidade e a mortalidade ocasionadas pelas queimaduras. Alm dos novos recursos teraputicos utilizados no tratamento das queimaduras, o processo de reabilitao tambm vem se modernizando. H pouco tempo a fisioterapia s poderia iniciar sua abordagem teraputica aps a alta hospitalar. Hoje apresenta grande alterao, iniciando j na fase aguda da injria trmica e permanecendo at aproximadamente dois anos aps a alta hospitalar, ambulatorialmente, nas queimaduras de espessura total. Ser dada nfase neste captulo apenas fase aguda hospitalar. O processo de reabilitao compreende vrias etapas onde a meta o restabelecimento funcional e social do paciente. Durante este processo de recuperao, a Fisioterapia utiliza-se de vrios mtodos e tcnicas teraputicas, sendo as principais condutas a cinesioterapia, que faz uso do movimento e de exerccios teraputicos, e a massoterapia, que utiliza como recurso teraputico tcnicas de massagem. A cinesioterapia e a massoterapia so os principais recursos utilizados no tratamento das queimaduras, tendo como objetivos principais: Manter e/ou recuperar a amplitude de movimento de cada sistema osteomioarticular. Reduzir o edema. Melhorar a circulao na regio atingida. Diminuir a hipoxemia na regio atingida. Manter e/ou recuperar os movimentos funcionais. 123

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

Proporcionar alinhamento das fibras cicatriciais. Manter e/ou recuperar o trofismo muscular. Proporcionar o retorno o mais rpido possvel s atividades dirias com independncia. Evitar seqelas ou auxiliar no tratamento de seqelas j instaladas. Estimular a nutrio.

QUESTES D O D I A - A - D I A Para melhores esclarecimentos, iremos dar continuidade enumerando algumas perguntas que so mais comumente realizadas no dia-a-dia. Quando Iniciar a Fisioterapia? Sabe-se hoje em dia que, quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhores sero os resultados futuros. A teraputica dever iniciar-se logo aps a internao com avaliao detalhada do fato, com nfase para o tipo de queimadura, agente causai, superfcie corporal queimada, rea corporal atingida, dando-se importncia a regies articulares comprometidas, avaliao minuciosa da via area, logo aps a estabilizao do quadro clnico que dever se concretizar aps 48 ou 72 horas aps a injria trmica. Para Q u e e Por Q u e Fazer Fisioterapia com Pessoas que Sofreram Queimadura? A fisioterapia sempre foi vista como uma terapia empregada em pessoas que apresentavam seqelas. Na queimadura ela exerce um papel primordialmente preventivo, caso seja iniciada precocemente, como preestabelecem os grandes centros especializados do mundo. Caso no seja iniciada precocemente o paciente poder desenvolver seqelas, principalmente pela imobilidade ou pela posio antlgica que exerce. A principal funo dos exerccios fisioterpicos est ligada recuperao da amplitude de movimento de cada sistema osteomioarticular atingido; reduo do edema, o mais rpido possvel; melhoria da circulao na regio atingida; recuperao dos movimentos funcionais, promovendo alinhamento das fibras cicatriciais, evitando seqelas promovidas por uma cicatrizao anrquica; e a independncia deste paciente. Temos de ter em mente que todo perodo ser cercado de muita insegurana, incerteza e que um dos maiores obstculos enfrentados pelo paciente o medo da dor ou qualquer situao que possa precipit-la. A dor contribui significativamente para uma resposta emocional que envolve ansiedade, depresso, agresso e regresso, complicando, e muitas vezes impedindo, a recuperao fsica e conseqentemente acarretando seqelas.

CONDUTAS DE FISIOTERAPIA

Torna-se necessrio, ou melhor, imprescindvel, que o profissional seja firme e constante em suas colocaes, mas que consiga exercer um elo de confiana para que no ocorra ao paciente a associao de que sempre ao movimentar-se sentir dor, levando-o a realizar o contrrio do que queremos, que movimentar-se ativa e constantemente. Que Tipo de Tratamento Realizar? Como j foi inicialmente citado, a melhor conduta fisioterpica a ser empregada a cinesioterapia, a posio de drenagem postural e a massoterapia com objetivo principal na reduo do edema, seguido dos outros objetivos. Esta conduta passa a ter importncia partir do momento que se consegue reduo deste edema, pois conseguiremos aumentar o fluxo sangneo regional, auxiliar o retorno venoso e linftico, pela estimulao dos vasos de pequeno calibre da articulao mobilizada, levando mais oxignio e nutrientes para a regio atingida, acelerando o processo e dando qualidade cicatricial. Outros objetivos a serem alcanados so a preservao da integridade articular, impedindo sua rigidez, o encurtamento de tecidos moles, aderncias, sinquias, e a manuteno da melhoria dos padres de movimento pela estimulao dos receptores cinestsicos. Os exerccios ativos, assistidos, resistidos, isomtricos e de relaxamento so realizados quando indicados, dando-se sempre prioridade aos movimentos ativos livres. Devemos ter precauo na utilizao de exerccios isomtricos mantidos por causa do efeito Valsalva no corao. A melhor indicao desta tcnica no perodo ps-enxertia pois o membro ou regio enxertada dever permanecer imvel por aproximadamente uma semana, sendo ento necessrio manter o trofismo muscular sem que haja mobilidade articular. Os exerccios passivos no devem ser realizados a no ser em caso de incapacidade funcional ou processo de coma induzido ou no. Outra tcnica de grande importncia a sada precoce do paciente do leito e a deambulao progressiva. Cabe lembrar que os exerccios devem ser empregados tanto para regies atingidas como no atingidas e no devem ser extenuantes. Quantas vezes Dever Ser Feita a Fisioterapia? A proposta mais aceita hoje em dia que se realize um programa fisioterapia) intensivo, ou seja, diariamente ou se possvel duas vezes ao dia durante a internao e uma vez ao dia aps alta hospitalar, ambulatorialmente ou domiciliar. claro que o sistema de sade pblica hoje no Brasil no consegue seguir este padro; portanto cada hospital dever se ajustar conforme sua realidade, tentando sempre alcanar o mais prximo possvel. A grande preocupao na qual o fisioterapeuta deve se deter no que diz respeito ao gasto metablico que este paciente possa vir a ter com o excesso de exerccio ou intensidade do mesmo. de primordial importncia o cum-

primento de um programa fisioteraputico bem distribudo, onde no sejam sobrecarregados nenhum membro, regio ou rgo, pois sabemos que este paciente apresenta um processo de intenso catabolismo. A integrao do fisioterapeuta com os demais profissionais, principalmente o mdico e os da nutrio, que esto ligados ao processo alimentar, estar diretamente ligada ao sucesso ou insucesso do tratamento. Para Que Usar rteses e Quando Usar? As rteses so aparelhos para serem usados externamente no corpo para estabilizar o membro, reduzir a dor e a deformidade, melhorar a funo ou proteger a parte afetada ou lesada. As rteses devem distribuir a presso sobre uma grande superfcie para evitar reas isoladas de isquemia e de rompimento da pele. As rteses devem ser removidas duas vezes ao dia, para realizao dos exerccios, e a terceira para a balneoterapia. Caso seja utilizada apenas no perodo noturno, dever ser retirada logo ao amanhecer para que o membro fique livre para os exerccios. Outra importncia da rtese a estabilizao no perodo de enxertia, que dever ser de aproximadamente 7 dias ou conforme orientao da equipe cirrgica. Por Quanto Tempo? Sabe-se hoje que a cicatrizao de uma regio extensa atingida por alterao trmica dura aproximadamente 2 anos. Portanto, a fisioterapia dever ter continuidade por todo tempo, mesmo que prximo do fim deste tempo seja realizada uma a duas vezes por semana ou apenas por orientaes. SEQELAS O melhor mtodo para prevenir contraturas e/ou seqelas a continuidade do programa fisioterpico (exerccios, posicionamentos, rteses estticas e dinmicas). No entanto vale ressaltar que, mesmo depois desse esforo incessante da equipe e do paciente, o mesmo poder desenvolver limitao de movimento e deformidade, sendo necessria interveno cirrgica para reparao ou esttica. As deformidades mais comuns a serem evitadas so: Mo em garra. Flexo de punho. Alteraes interfalangianas. Alteraes metacarpofalangianas. Aduo ou abduo do polegar. Flexo de cotovelo.

Pronao de antebrao. Flexo com abduo de coxofemoral. P eqino ou equinovarum. Flexo de cervical. Axilar com restrio para abduo e anteroverso de ombro. Contratura de boca, olhos ou nariz impedindo abertura ou fechamento normais.

QUADRO RESPIRATRIO As complicaes respiratrias nos pacientes queimados apresentam um ndice elevado de bitos. A fisioterapia respiratria a unidade que visa ao restabelecimento da funo ventilatria-respiratria atravs da reduo do trabalho da mecnica respiratria, da permeabilidade das vias areas, da ampliao dos dimetros torcicos e a conseqente expanso do volume pulmonar. Os principais problemas, exceto os relacionados com a inalao de fumaa ou queimadura direta de via area, que tratam-se de um captulo parte, so: queimadura de face evoluindo com edema importante, edema pulmonar oriundo da hipervolemia, restrio respiratria proveniente de edema de trax e em queimaduras circulares levando a esforo respiratrio, que dever ser tratada cirurgicamente com escarotomia. Associada a este quadro respiratrio podemos observar a elevao da presso arterial pulmonar induzida por agentes vasoconstritores, tais como catecolaminas, tromboxane e serotonina, que so liberados pelo tecido queimado. Uma reduo na presso de oxignio e na complacncia pulmonar freqentemente observada. As infeces respiratrias tambm so complicaes importantes, que podem estar presentes principalmente se o paciente encontra-se restrito ao leito por apresentar queimadura extensa de membros inferiores ou est com tubo orotraqueal. As tcnicas de ventilao no invasivas com presso contnua nas vias areas (CPAP) ou ventilao bifsica ou presso de suporte podero e devero ser utilizadas em situaes de congesto hdrica pulmonar, na preveno da ventilao invasiva e preventivamente contra as restries cicatriciais do trax. Durante a ventilao por presso positiva, deveremos sempre monitorizar a presso arterial por causa do aumento da presso intratorcica. Dentre os recursos mais utilizados para atingirmos nossos objetivos, esto as manobras de desobstrues brnquicas, cinesioterapia respiratria, tcnicas de reexpanso pulmonar e a recuperao da biomecnica ventilatria-respiratria. Devemos salientar que cicatrizaes torcicas podero futuramente provocar patologias pulmonares restritivas.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

CONSIDERAES FINAIS 0 trabalho dos profissionais especializados em queimadura, na tentativa de sua reabilitao, difcil, estressante, rduo, mas gratificante. Ao vermos recuperado aquele paciente que adquiriu novamente sua autonomia, sua emancipao, temos a certeza que sempre valer nos aprofundarmos nas pesquisas, nos estudos, para uma melhor qualidade de vida destas pessoas que tiveram sua integridade fsica, psquica e social mutiladas. Bibliografia
Appendinl L. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask prressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and criticai care medicine, vol.149. (1994). Azeredo, CAC. Presso positiva contnua nas vias areas. Revista sulamericana de fisioterapia respiratria. (1996). Bersten, A D . Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. The New England journal of medicine, vol. 325 (1991). Brochard, L. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstrutive pulmonary disease. The New England journal of medicine, vol. 333. (1995). Brochard, L. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Respiratory care. Vol. 41.(1996). Faria, W M . Fisioterapia respiratria em crianas queimadas. In: Serra MC, Gomes DR. A criana queimada; 213-223, Rio de Janeiro: Eventos (1999). Hillberg, RE. Noninvasive ventilation. The New England journal of medicine, vol.337. (1997). Jones JD. Nasal pressure support ventilation plus oxigen compared with oxigen therapy alone in hipercapnic COPD. American journal of respiratory and criticai care medicine, vol. 152 (1995). Meduri, UG. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask. Chest. vol. 109.

(1996).

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COMPLICAES DAS QUEIMADURAS
Nilson Terra Cunha INTRODUO
Com os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia das queimaduras e com a ressuscitao volmica agressiva, a sobrevida dos pacientes com queimaduras extensas tem aumentado. Aqueles que tm superado o choque hipovolmico e a insuficincia renal se expem a diversas complicaes inerentes prpria queimadura ou decorrentes do tratamento. Neste captulo no falaremos sobre a sepse da queimadura, a hemorragia digestiva alta, as complicaes inerentes ressuscitao volmica e as queimaduras de vias areas, que sero temas de captulos especficos. Dividiremos as complicaes por sistemas e rgos, facilitando assim a compreenso das mesmas.

COMPLICAES DO TRATO RESPIRATRIO Pneumonia


A forma mais comum desta complicao a broncopneumonia ou pneumonia de contaminao por via area. So precoces e relacionadas a diversos fatores, como a extenso da queimadura, a broncoaspirao, a leso por inalao e presena de um tubo orotraqueal ou de uma cnula de traqueostomia.1 0 quadro clnico de deteriorao do estado geral, febre elevada mantida, tosse e expectorao purulenta. Exame radiografia) evidencia infiltrados pulmonares difusos bilaterais. O tratamento deve ser a intensificao da toalete brnquica e uso do antibitico especfico para o germe infectante, devendo todo esforo ser feito na identificao do mesmo.

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A pneumonia tambm pode ocorrer por via hematognica. Esta era a forma mais freqente de infeco antes do advento da teraputica antimicrobiana tpica. Fontes de pneumonia hematognica incluem a rea queimada, tromboflebite supurativa, perfurao de uma vscera oca, infeces ocultas de tecidos moles e endocardite bacteriana. A pneumonia de ocorrncia mais tardia; um infiltrado pulmonar isolado o sinal precoce mais comum, podendo posteriormente evoluir para mltiplos infiltrados de distribuio aleatria que podem coalescer e formar reas de condensao extensa, difceis de serem diferenciadas daquelas da broncopneumonia. Hemoculturas seriadas devem ser realizadas no intuito de caracterizar o germe agressor. Todo o esforo deve ser feito para detectar e tratar o foco primrio. Embolia Pulmonar Trata-se de uma complicao freqente e potencialmente sria; a queimadura est relacionada, na sua fase inicial, a um estado de hipercoagulabilidade e necessria freqentemente a permanncia dos pacientes em posies fixas por tempo prolongado. As cirurgias de debridamentos e enxertos tambm so fatores predisponentes ocorrncia de fenmenos tromboemblicos. O diagnstico clnico precoce de trombose venosa profunda nestes pacientes e naqueles vtimas de traumas diversos muito difcil, o diagnstico mais bem estabelecido com o uso de exame ultra-sonogrfico.23 A profilaxia da trombose feita com a mobilizao precoce do paciente, com o uso de meias elsticas ou de balo pneumtico e com heparina de baixo peso molecular. Em pacientes com alto risco de embolia pulmonar ou com complicaes hemorrgicas que contra-indiquem o uso de heparina, deve-se usar o filtro de veia cava inferior profilaticamente.4 COMPLICAES DO SISTEMA URINRIO Insuficincia Renal Com os conhecimentos atuais a respeito da fisiopatologia das queimaduras, a mortalidade referente ao choque hipovolmico tem decrescido acentuadamente, mesmo em grandes queimados. Atualmente observamos quadros hipovolmicos naqueles pacientes que tm retardado o incio do tratamento, quer por demora ao chegar ao hospital ou por atraso na transferncia para um centro especializado sem que a hidratao seja iniciada. Torna-se importante salientar que a hipovolemia pode transformar uma queimadura de espessura parcial vivel em uma queimadura de espessura total, aumentando assim a morbidade e a mortalidade.

Devido ao aumento da permeabilidade vascular o organismo perde cerca de 4,4 ml de lquidos por quilograma por hora, necessitando portanto de uma reposio volmica muito agressiva. Na ausncia de uma reposio adequada, ocorrer reduo do dbito cardaco e do fluxo plasmtico renal. A insuficincia renal, tanto oligrica quanto de alto dbito, tem sido registrada, aumentando acentuadamente a taxa de mortalidade. Esta patologia atualmente tem sido observada naqueles pacientes que desenvolvem sepse da queimadura, fazendo parte do quadro de falncia de mltiplos rgos. Tratamento especial tem de ser dado aos pacientes vtimas de queimaduras eltricas, carbonizaes ou queimaduras associadas a esmagamentos. Estes indivduos podem desenvolver necrose tubular aguda pela ao renal direta dos produtos de degradao da mioglobina, liberados pelo msculo lesado. Estes pacientes requerem uma reposio hdrica maior e muitas vezes associada aos diurticos osmticos no intuito de promover um grande dbito urinrio. Outra causa de insuficincia renal em queimados o uso de antibiticos nefrotxicos, principalmente quando associados a diurticos de ala. O quadro clnico caraterizado pela reduo do volume urinrio e aumento progressivo do edema. O doente pode tornar-se agitado e desorientado. Exames laboratoriais evidenciam elevao das escrias nitrogenadas e reduo do clearance da creatinina. Poder ser observada hiperpotassemia. Quando feito o diagnstico de insuficincia renal, o tratamento conservador dever ser institudo, com restrio hdrica e protica e controle eletroltico rigoroso. Se a doena progredir, haver necessidade de instituir processo dialtico, tornando-se muito difcil o manuseio destes pacientes. E freqente a contaminao bacteriana dos cateteres de dilise peritoneal e dos cateteres venosos de dupla luz usados para hemodilise. Infeco Urinria uma complicao freqente por causa do uso da sonda vesical de demora, para controle do dbito urinrio nos grandes queimados. Outros fatores podem contribuir para a infeco, como a queimadura de perneo, o uso de antibiticos de largo espectro, doenas obstrutivas do trato genitourinrio etc. Alm destas causas de infeco ascendente, os rins tambm podem ser sede de infeco via hematognica de focos localizados a distncia. 0 quadro clnico caracterizado por febre alta, calafrio, disria e dor em loja renal. O exame de urina evidenciar picitos, hemcias e cilindros granulosos. A cultura de urina confirmar a infeco e isolar o germe fornecendo o

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antibiograma. Os germes mais freqentemente isolados so os bastonetes gram-negativos, podendo tambm ser isolados cocos gram-positivos, como o enterococo e fungos, principalmente a Cndida sp. ANEMIA Em resposta macia perda hdrica e necrose tissular, observamos inicialmente uma elevao da hemoglobina e do hematcrito, associada ao aumento da hemoglobina livre na urina. Na hematoscopia observamos clulas vermelhas fragmentadas e esfercitos, sendo a hemlise intravascular confirmada pela queda dos nveis de haptoglobina e elevao dos nveis da metemalbumina no plasma. Aps a ressuscitao hdrica, observa-se queda rpida na concentrao de hemoglobina e do hematcrito e a anemia significativa a regra nos prximos dias ps-queimadura. A anemia agravada pelas perdas sangneas durante procedimentos como debridamentos, curativos, cirurgias e colheita de sangue para exames laboratoriais, alm da possibilidade da ocorrncia de hemorragia digestiva. O papel da hemlise contnua controverso, alguns trabalhos revelam poucas alteraes na meia-vida das clulas vermelhas no perodo ps-queimadura. Tambm no foi confirmada por Mortensen 5 uma insuficincia da medula ssea anteriormente suspeitada. O uso de eritropoietina humana recombinante foi feito em trabalho duplo cego que concluiu que ela no previne a ocorrncia de anemia e no diminui a necessidade de hemotransfuso em pacientes com queimaduras acima de 35% de superfcie corporal.6 A anemia agrava muito o quadro clnico do paciente, no devendo ser preterida a reposio de concentrado de hemcias, devendo-se manter sempre o hematcrito superior a 30%. ALTERAES GASTROINTESTINAIS

leo
O leo adinmico descrito como um complicador da queimadura nas primeiras 24-48 h ps-trauma. Raramente se observa o quadro clssico de leo, com distenso abdominal, vmitos, nuseas e ausncia de rudos hidroareos ausculta. Mais freqentemente os pacientes apresentam vmitos nas primeiras horas ps-queimaduras, relacionados principalmente grande ingesta, com sofreguido, de gua antes do incio da reposio hidroeletroltica, devida sede intensa provocada pela desidratao.

Como tratamento destes distrbios utiliza-se metoclopramida, restrio da ingesta oral e atraso no incio da alimentao enteral. Casos mais graves podem requerer uso de sonda nasogstrica at o retorno da atividade gstrica. Diarria Pacientes grandes queimados desenvolvem freqentemente diarria no curso do tratamento, sendo a causa certamente multifatorial. comum a presena de verminose associada, principalmente nos pacientes peditricos, devendo ser feita a pesquisa de helmintos e protozorios nas fezes para administrao de antiparasitrios especficos. Maior preocupao com a infestao por Strongiloides stercoralis que pode causar grave infeco nos pacientes imunocomprometidos. O uso de dieta via enteral hipercalrica e hiperosmolar, de antibiticos de largo espectro, a baixa albumina srica, entre outros, contribuem para a presena da diarria. A intolerncia dieta enteral, caracterizada por diarria incontrolvel ou alto resduo gstrico, um importante sinal precoce de sepse, podendo ocorrer antes de se identificarem bactrias em hemoculturas. Este dado indica que o desenvolvimento de intolerncia dieta enteral deve ser usado como indicador de infeco e o foco deve ser prontamente identificado e o tratamento institudo.7 Esofagite No tem uma freqncia superior quela encontrada em necropsias de uma populao hospitalizada em geral. E causada principalmente pelo uso de sonda nasogstrica que facilita o refluxo gastroesofgico de material cido. O paciente queixa-se de pirose e de dor retroesternal, agravada pela alimentao por via oral. O tratamento feito com a alcalinizao do meio gstrico, com drogas que facilitem o esvaziamento gstrico como metoclopramida ou bromoprida, permanncia do paciente em posio sentada principalmente nos perodos ps-prandiais. Ocasionalmente ser necessria a retirada da sonda nasogstrica e suspenso de dieta enteral at que os sintomas regridam. Pancreatite Aguda Pacientes com queimaduras extensas tambm so freqentemente acometidos de pancreatite aguda. O quadro clnico de dor abdominal no observado e a doena no diagnosticada habitualmente. Deve o clnico sempre suspeitar quando o paciente evolui mal e fazer anlises seriadas das enzimas pancreticas e realizar exames de imagem para confirmar o diagnstico. Ocorre mais comumente no doente com infeco generalizada e coagu-

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lao intravascular disseminada, naqueles com histria de alcoolismo e como complicao de lcera duodenal penetrante, assim como naqueles pacientes que foram vtimas de traumas associados, inalao ou foram submetidos a escarotomia. Pacientes com nveis enzimticos muito elevados e/ou queimaduras acima de 50% da SCQ tm alto risco de desenvolverem pseudocisto ou abscesso pancreticos.8 Trata-se portanto de uma complicao gravssima e dever ter seu tratamento no contexto do tratamento das outras complicaes associadas. Colecistite Aguda Alitisica Ocorrncia pouco freqente nos queimados, tendo duas causas predisponentes. A primeira seria a vescula como um dos rgos comprometidos por uma infeco sistmica. A segunda causa provavelmente seria a desidratao, associada a estase gastrointestinal e biliar e a hemlise. O diagnstico suspeitado quando o queimado encontra-se ictrico e com queixas de dor em hipocndrio direito. A ultra-sonografia revelar uma vescula biliar distendida e com paredes espessadas. A preveno da colecistite portanto feita com hidratao adequada e alimentao precoce.9 O tratamento cirrgico e o mais precocemente possvel, no intuito de se evitar perfurao e peritonite biliar.10 Colecistostomia percutnea em pacientes muito graves tambm pode ser realizada.11 Leses Hepticas Nas primeiras 24 h ps-queimadura, observa-se em grandes queimados elevao nos nveis sricos das enzimas hepticas, sem que apresentem quaisquer manifestaes clnicas. Estas alteraes tendem a se normalizar em poucos dias. Provavelmente estes exames refletem uma alterao no fluxo sangneo heptico, durante o perodo de choque e ressuscitao. Alteraes tardias acompanham freqentemente a infeco e a hipxia. Os pacientes encontram-se ictricos e exames laboratoriais evidenciam predomnio da bilirrubina direita e elevao da fosfatase alcalina, caracterizando um padro colesttico. Estas alteraes so caractersticas de um processo inflamatrio inespecfico generalizado e esto associados a prognstico sombrio. A ictercia pode tambm ser agravada pela hemlise secundria infeco e s reaes hemolticas ao sangue transfundido. Sndrome da Artria Mesentrica Superior Trata-se de um distrbio raro decorrente da grande desnutrio a que o paciente grande queimado pode ser submetido. Ocorre obstruo ao nvel

duodenal causada pelos vasos mesentricos superiores, principalmente em indivduos de complexo astnica. O quadro deve ser suspeitado naqueles pacientes com distenso abdominal ps-prandial, vmitos em grande quantidade ou grandes volumes de aspirado gstrico. 0 diagnstico suspeitado pela seriografia esfago-estmago-duodeno que evidenciar dilatao do duodeno proximal e obstruo duodenal ao nvel dos vasos mesentricos. Este exame servir para determinar a posio que o paciente dever adotar para facilitar o esvaziamento gstrico. 0 tratamento dever ser inicialmente conservador com descompresso gstrica e posteriormente realimentao, adotando postura e manobras que facilitem o esvaziamento. Os casos mais graves que no respondem ao tratamento conservador so submetidos a cirurgia para realizao de duodenojejunostomia para alimentao. Leses Intestinais So pouco freqentes as leses intestinais. Elas podem ser observadas ocasionalmente em doentes graves, em razo de isquemia da mucosa, que pode causar lceras de leo e de clon que, por sua vez, podem perfurar e causar peritonite fecal. So complicaes que ocorrem em indivduos j com grave quadro infeccioso, o que torna o diagnstico muito difcil. A colite pseudomembranosa causada pelo Clostridium difficile, germe produtor de toxinas que causam diarria. Este microorganismo normalmente prolifera no intestino de pessoas que fizeram uso de antibiticos, sendo mais freqentemente responsabilizados a clindamicina, a ampicilina e as cefalosporinas. 0 espectro clnico muito varivel; a maioria dos pacientes tem elicas e dor abdominal, febre e leucocitose associados a diarria, que regridem rapidamente com a suspenso do antibitico. Foram descritos casos graves com megaclon txico e perfurao do clon. O diagnstico feito pela pesquisa da citotoxina do C. difficile nas fezes.12 A retossigmodoscopia pode auxiliar no diagnstico, no pode porm estabelecer a etiologia. O tratamento feito com uso da vancomicina, antibitico eficaz contra o C. difficile. COMPLICAES CARDIOVASCULARES Infarto Agudo do Miocrdio O paciente queimado manifesta um estado de hipermetabolismo que diretamente proporcional extenso da queimadura. O hipermetabolismo evidenciado pelos aumentos no consumo de oxignio, no dbito cardaco, na ventilao minuto e na temperatura corporal. Esta resposta mediada pela elevao do nvel de catecolaminas. O miocrdio estimulado pelas catecola-

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minas aumenta acentuadamente o consumo de oxignio, sendo este o principal fator na gnese do infarto do miocrdio. Pode ser uma patologia no reconhecida, como causa de choque e edema pulmonar em pacientes queimados. Andes 13 diagnosticou IAM em 11 pacientes que faleceram entre os 450 pacientes queimados internados num perodo de 21 meses; a idade dos pacientes variou de 19 a 75 anos e a extenso da queimadura de 13 a 81% da superfcie corporal total. Goff14 fez uma reviso de 2.477 admisses de pacientes queimados, observando 8% de casos de infartos agudos do miocrdio entre aqueles pacientes, com uma mortalidade 3,5 a 4 vezes superior de infartados sem queimaduras internados em unidades coronarianas. Queimadura eltrica por alta voltagem est associada alta incidncia de anormalidades cardacas, como alteraes eletrocardiogrficas, ecocardiogrficas e na cintigrafia miocrdica, e elevao de CPK-MB. O diagnstico e o tratamento do infarto no diferem daqueles dos pacientes internados em unidades coronarianas, excetuando-se o uso de fibrinolticos, contra-indicados pelo risco de sangramento nas feridas. Arritmia Cardaca Pode ser uma complicao do infarto agudo do miocrdio ou ocorrer de forma isolada, sendo a mais freqente alterao cardiovascular observada nos queimados. A queimadura eltrica uma importante causa de arritmia. Quando ocorre um bito secundrio ao choque eltrico de baixa voltagem, ele devido ao efeito direto da corrente sobre o miocrdio causando fibrilao ventricular. A assistolia cardaca e a parada respiratria ocorrem como resultado de leso dos centros cerebrais decorrente de passagem de corrente de alta voltagem. A monitorizao cardaca deve ser instituda naqueles pacientes vtimas de queimaduras eltricas, uma vez que arritmias so comuns nestes pacientes nas primeiras horas aps o evento. Podem ocorrer extra-sstoles, distrbios de conduo atrioventricular e intraventricular. O tratamento ser baseado no tipo de arritmia, podendo ser usadas drogas diversas e marca-passo, quando indicados. A desfibrilao no momento do acidente eltrico estaria indicada, porm a disponibilidade de um desfibrilador rara, podendo ser substituda pelo golpe precordial aplicado com firmeza na juno entre o tero mdio e o tero inferior do esterno. Tromboflebite Supurativa Ocorre por contaminao das veias previamente canuladas no paciente queimado. Est diretamente relacionada com a durao de canulao. Ocorre com mais freqncia em veias dos membros inferiores.

Clinicamente observam-se sinais inespecficos de infeco, como febre elevada e persistente, calafrios, taquicardia e taquipnia. No local da disseco venosa podem ser observados sinais flogsticos e drenagem de secreo purulenta. O Staphylococcus aureus a bactria mais comumente isolada, embora a infeco por germes gram-negativos, como um grupo, seja mais freqente. Pode tambm ser isolada a Cndida sp. A doena inicialmente localizada caracteriza-se por causar infeco a distncia, como pneumonia hematognica, pielonefrite e endocardite bacteriana. Todos os pacientes com quadro de infeco devem ter suas veias atual e previamente canuladas exploradas, as incises devem ser abertas, as ligaduras vasculares removidas e o contedo das veias examinados. O diagnstico confirmado quando o contedo luminal purulento. O tratamento consiste na exciso da rea comprometida da veia envolvida. As veias tributrias que esto macroscopicamente acometidas tambm devem ser excisadas. Antibioticoterapia sistmica deve ser instituda e a identificao do germe deve ser buscada realizando-se hemoculturas e cultura do material excisado. Endocardite Bacteriana A infeco das valvas e cordoalhas tendneas ocorre muito mais freqentemente no grande queimado do que na populao hospitalar em geral. 15 Os focos primrios de infeco, que servem como fonte para o comprometimento cardaco, se localizam na prpria queimadura e na tromboflebite supurativa. O Staphylococcus aureus foi o microorganismo mais freqentemente isolado nas hemoculturas realizadas. O diagnstico suspeitado naqueles pacientes que apresentam sinais gerais de infeco, sopros cardacos audveis, arritmia cardaca ou insuficincia cardaca aguda. Trs hemoculturas cuidadosamente coletadas so adequadas para firmar o diagnstico, na maioria das vezes. 0 ecocardiograma demonstrar uma vegetao em at 80% dos casos de endocardite. A terapia antibitica endovenosa dever ser logo instituda. Pela grande prevalncia da infeco pelo estafilococo, um antibitico resistente penicilinase dever ser institudo. Neste caso utilizamos a oxacilina, associada gentamicina, pela evidncia de sinergismo entre estes antibiticos contra o
S. aureus.

Atualmente tem sido observada freqncia cada vez maior de estafilococos resistentes meticilina (MARSA) no ambiente hospitalar. Quando eles causam endocardite bacteriana, indicado o uso de vancomicina. Todo o

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esforo deve ser feito na erradicao deste patgeno do Centro de Tratamento de Queimados, devendo ser avaliados todos os funcionrios do setor, buscando os portadores e tratando os mesmos. Insuficincia Arterial Perifrica Aps uma queimadura de espessura total circunferencial de uma extremidade, o edema subescara pode limitar o fluxo sangneo para os tecidos. A extremidade distai queimadura apresentar cianose, frialdade, enchimento capilar alentecido e sintomas neurolgicos, especialmente parestesia e dor. Uma avaliao fluxomtrica ultra-snica dever ser realizada, e se for confirmado o comprometimento de fluxo, uma escarotomia dever ser realizada. Pacientes com leses traumticas associadas s queimaduras, com queimaduras eltricas ou queimaduras profundas envolvendo msculos, podem apresentar edema abaixo da fscia muscular que tambm leva reduo do fluxo arterial. Nestes casos torna-se necessria a realizao de fasciotomia. Ocasionalmente pacientes vtimas de queimaduras eltricas de alta voltagem e carbonizaes tm todo o fluxo sangneo impedido para o membro acometido. Nestes casos, faz-se o estudo angiogrfico; caso seja confirmada a extensa leso arterial, aguarda-se a delimitao da rea de gangrena e realiza-se a amputao, de preferncia plana, evitando-se assim o desenvolvimento de abscesso no coto. COMPLICAES TRANSFUSIONAIS Por ser o grande queimado um paciente que necessitar de grandes reposies de albumina, plasma, concentrado de hemcias, eventualmente de crioconcentrados de fatores de coagulao e plaquetas, ele poder se tornar portador de diversas patologias infecciosas veiculadas pelos hemoderivados e tambm ser suscetvel s complicaes hemolticas por incompatibilidade sangnea. A hemlise por aloanticorpos pode ser intravascular e est comumente relacionada com a incompatibilidade no sistema ABO. Os sintomas incluem ansiedade, taquicardia, taquipnia, rubor, dor torcica ou lombar, nuseas seguidas de choque e sinais de insuficincia renal. Exames laboratoriais evidenciam nveis elevados de hemoglobina, tanto no plasma quanto na urina, metemalbuminemia e reduo acentuada na haptoglobina e na hemopexina sricas. A hemlise extravascular em geral causada por anticorpos do sistema Rh, mas outros anticorpos dos sistemas Kell, Duffy e Kidd tambm se enquadram neste padro. As manifestaes clnicas so brandas, em geral mal-estar e febre, e as reaes so retardadas. O melhor indicador laboratorial o

aumento da bilirrubina indireta aliado ao fato do hematcrito no atingir os nveis esperados. O tratamento consiste em evitar novas transfuses, a menos que haja risco de vida; usar diurticos osmticos na preveno da necrose tubular aguda e iniciar o tratamento geral do choque com reposio volmica e uso de aminas vasopressoras. Diversas so as doenas infecciosas transmitidas pelo sangue; em sua maioria, por terem um perodo de incubao longo, iro se manifestar aps a alta hospitalar. Podemos citar: AIDS, malria, toxoplasmose, brucelose, sfilis, hepatite, doena de Chagas, citomegalovirose etc. A profilaxia ser feita pela seleo rigorosa dos doadores. Alm destas doenas, o sangue pode ser contaminado por bactrias durante sua manipulao ou armazenamento, levando a alteraes clnicas que variam de febre e calafrios at o choque bacterimico propriamente dito. O tratamento consiste na suspenso do sangue, uso de antitrmicos e prometazina e, em caso de choque, reposio volmica e aminas simpaticomimticas; altas doses de corticides podem ser usadas neste caso. O sangue utilizado dever ser cultivado no intuito de ser identificado o patgeno contaminante.

COMPLICAES NEUROLGICAS E MUSCULOESQUELTICAS


Associamos estas complicaes por serem menos freqentes e normalmente causadas pelo mesmo agente, ou seja, pela eletricidade. Leses por alta voltagem podem causar dano direto ao crebro quando o ponto de contato o crnio, e tambm podem lesar a medula espinhal e os nervos perifricos quando a corrente atravessa estas estruturas liberando calor. O dficit neurolgico mais comumente motor, tem incio geralmente imediato e pode mostrar alguma melhora com o passar do tempo, dependendo da gravidade da leso do neurnio, porm a completa recuperao incomum. As correntes eltricas de alta voltagem tambm podem lesar msculos, ligamentos e alcanar o peristeo ou mesmo o crtex sseo. O tratamento consiste no debridamento do tecido lesado e enxertias posteriores. As queimaduras de mo so mais comuns e requerem uma ateno especial.16 A condrite de pavilho auricular uma complicao relativamente comum de queimaduras de face. Este fato explicado pela pobre vascularizao da orelha e por ser muito fina a cobertura cutnea deste apndice. A infeco caracterizada por dor, edema, rubor e aumento de volume da orelha. O tratamento cirrgico e realiza-se o debridamento focai de toda a espessura da cartilagem. Embora raramente seja foco de infeco sistmica, esta complicao dolorosa e deformante.

Calcificao ectpica pode ocorrer em diversas articulaes devida a imobilizao prolongada. O paciente apresenta dor e impotncia funcional. O exame radiolgico evidenciar a calcificao. A articulao mais afetada a do cotovelo. A profilaxia feita com a mobilizao precoce das articulaes. A osteomielite uma complicao pouco freqente. Pode ocorrer de forma secundria a leso ssea por trauma associado ou leso por eletricidade. 0 osso pode tambm ser sede de infeco causada por focos distantes. 0 diagnstico feito por cintigrafia ssea; a radiologia no costuma ser elucidativa nos casos agudos. A ressonncia magntica nuclear torna-se valiosa na definio de abscessos e compresso da medula espinhal na osteomielite de coluna vertebral. O diagnstico etiolgico feito pela identificao do germe em cultura de sangue e do osso. O tratamento feito com antibioticoterapia sistmica; ocasionalmente necessrio debridamento cirrgico.

DESEQUILBRIO DE DOENAS PREEXISTENTES


Diversas doenas podem ser complicadas pela queimadura. Observamos no grande queimado um estado de hipermetabolismo promovido pela ao de diversos hormnios, que, associado a uma grande reposio de salina, pode descompensar tanto uma hipertenso arterial quanto uma insuficincia cardaca previamente compensadas. O mesmo se observa em relao a doenas endcrinas como o diabetes, a insuficincia de supra-renal 17 e o hipotireoidismo. Ateno tambm deve ser dada s alergias, uma vez que o paciente habitualmente far uso de diversas substncias por via oral, endovenosa ou tpica que podem levar a manifestaes clnicas de alergia, como asma ou urticria. Na internao de um paciente queimado, deveremos buscar, na histria clnica, informaes sobre as doenas pregressas e sobre os tratamentos que o paciente porventura faa. Exames laboratoriais especficos devero ser solicitados e feito o acompanhamento no intuito de prevenir descompensaes. OUTRAS COMPLICAES Sndrome do Choque Txico Trata-se de uma grave patologia, diagnosticada pela primeira vez em criana queimada em 1985,18 causada pela enterotoxina B produzida pelo Staphylococcus aureus, que pode contaminar as queimaduras. Ocorre mais freqentemente em crianas. O quadro clnico caracteriza-se por febre alta, taquicardia, taquipnia e choque. 19 ' 20

lcera de Marjolin Trata-se de carcinoma de clulas escamosas que origina-se em queratincitos epidrmicos. Surge em cicatriz de queimaduras. 0 diagnstico feito por biopsia e exame histopatolgico da leso.21 Ttano Por ser a escara da queimadura um meio anaerbico potencialmente capaz de servir de meio de cultura para o Clostridium tetani, a profilaxia do ttano torna-se essencial mesmo em queimaduras superficiais. Devemos administrar gamaglobulina hiperimune para fazermos a imunizao passiva e iniciamos a imunizao ativa com o toxide tetnico. Referncias Bibliogrficas
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DOENAS VESICOBOLHOSAS
Dino Roberto Gomes Maria Cristina 5erra INTRODUO
As doenas vesicobolhosas englobam diversas sndromes, que apresentam grandes semelhanas entre si, podendo causar grande confuso na hora de se estabelecerem o diagnstico e o tratamento. O marco inicial para o diagnstico o sinal de Nikolsky (presso digital sobre a epiderme provocando deslizamento com separao da epiderme da derme). A morfologia das bolhas pode j indicar a profundidade das leses da pele. Estes pacientes podem ser tratados em centros comuns. Porm quando a perda da pele muito extensa, resultando em rpida e grande perda de lquidos e vulnerabilidade para infeco bacteriana secundria, ou quando existe envolvimento de mucosas, o tratamento deve ser mais intensivo e cuidadoso, sendo o Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) o local ideal. As vantagens de tratar estas patologias em CTQ incluem a experincia e facilidade de se realizarem grandes curativos, possibilitando trocas freqentes destes, e a familiaridade das solues de ressuscitao em pacientes com grandes perdas cutneas. Independente da etiologia destas doenas, o tratamento semelhante ao do paciente queimado. Inicialmente, deve-se repor o lquido perdido atravs de solues cristalides endovenosas, para evitar o choque hipovolmico, e fazer um curativo adequado, para evitar infeco bacteriana secundria, e facilitar a recuperao da pele. O suporte nutricional tambm deve ser iniciado precocemente.
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As frmulas de ressuscitao no podem ser utilizadas nestes pacientes pois, diferente dos pacientes queimados, no se sabe bem quando comea a doena. Tambm a injria no esttica, ela evolui ao longo das horas e dias. Iniciar a ressuscitao administrando o fluido de manuteno de acordo com o calculado e o fluido de ressuscitao de acordo com as necessidades do paciente no momento da admisso. A administrao de fluido deve ser acompanhada de acordo com o dbito urinrio, pulso, presso arterial e srie vermelha. Topicamente utilizam-se curativos dirios, com remoo dos tecidos desvitalizados, degermao da rea afetada com clorexedine e aplicao tpica de compressas embebidas em nitrato de prata a 0,5%. O uso de corticides contra-indicado, porque resulta em maior risco de morte por infeco, alm do aparecimento de complicaes como lceras gastrointestinais, fcies cushingide, retardo da reepitelizao e da cicatrizao piorando o prognstico do paciente. A infeco a complicao mais comum.

NECROSE EPIDRMICA TXICA DA PELE (NET)


Ou sndrome de Lyell. uma sndrome bolhosa extremamente grave, freqentemente fatal, felizmente pouco freqente. Alguns autores consideram uma forma extrema de Stevens-Johnson. Pode ser desencadeada por drogas, estafilococos patognicos e outros fatores no determinados. Mais de 90% dos casos de NET so atribudos ao uso de frmacos. As drogas administradas entre o perodo de 7-21 dias aps o aparecimento das primeiras manifestaes devem ser suspensas. Afeta predominantemente os pacientes adultos e idosos. Clinicamente caracterizada por eritema generalizado e desprendimento da epiderme com aspecto semelhante pele escaldada (leso por lquido superaquecido). A erupo cutnea plena precedida da fase prodrmica com durao varivel, caracterizada por mal-estar geral, febrcula, hipersensibilidade cutnea acompanhada de inflamao superficial das conjuntivas, plpebras, orofaringe e genitais, s vezes associada a distrbios gastrointestinais. A erupo cutnea inicia-se por eritema nas grandes pregas tegumentares, seguindo-se necrose da pele. Formam-se bolhas flcidas serossanguinolentas, com desprendimento de extensos retalhos epidrmicos ao longo de toda a superfcie cutnea. Podem ainda desprender-se as unhas e os clios. O sinal de Nikolsky s positivo nas reas eritematosas. Sinais sistmicos incluem febre elevada, leucocitose, aumento das transaminases, albuminria e desequilbrio hidroeletroltico podendo culminar com grave choque hipovolmico.

Broncopneumonia, hemorragia esofgica e gastrointestinal, necrose tubular aguda e glomerulonefrite membranosa so algumas das graves complicaes descritas.

SNDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCCICA


Ou Staphylococcal Scalded Skin Sndrome (SSSS). uma leso superficial da pele causada por uma toxina esfoliativa produzida pelo Staphilococcus aureus. E obrigatria a presena de infeco estafiloccica normalmente nos locais distantes das leses ou mesmo fora da pele, sendo exemplo a conjuntivite, otite, infeco de orofaringe ou mesmo bacteremia. Ocorre preferencialmente em crianas. Na maioria das vezes a histria clssica de uma criana que apresenta um foco eruptivo estafiloccico localizado em regio periorificial na face, que progride para um exantema escarlatiforme atingindo pescoo, axilas, regies inguinocrurais, seguidos do aparecimento de largas bolhas que rompem com muita facilidade, deixando exposta uma grande superfcie corporal. O sinal de Nicolsky est presente no s nas reas afetadas como em reas aparentemente ss. O tratamento inclui oxacilina IV. Todos estes pacientes devem receber alimentao atravs de sonda nasogstrica.

SNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ)


Forma mais grave do eritema multiforme, pode ser desencadeada por hipersensibilidade a frmacos (anticonvulsivantes, penicilinas, analgsicos, etc), infeces variadas, neoplasia ou radioterapia. Na maioria das vezes acomete crianas e adultos jovens. O diagnstico muitas vezes difcil, resultando no atraso do incio do tratamento. Sinais inespecficos de doena como: tosse, anorexia, dor abdominal, vmitos, febre e dores em geral podem ocorrer inicialmente. As leses, na maioria das vezes, so generalizadas sem mostrar preferncia por qualquer parte do corpo. So leses do tipo eritema polimorfo, apresentando desde mculas-ppulas at prpura e bolhas seroemorrgicas, podendo aparecer em surtos de at 2 semanas de durao. 0 diagnstico selado quando se tem o envolvimento de pelo menos duas membranas mucosas bem como a pele. Na maioria das vezes as leses so extensas, levando a hipovolemia e necessitando de agressiva ressuscitao. Algumas vezes os pacientes precisaram de ventilao mecnica por causa de obstruo de vias areas e diminuio da saturao de O2. Com freqncia ocorre envolvimento de mucosa oral e conjuntiva aproximadamente ao mesmo tempo do aparecimento da erupo. importante o parecer do oftalmologista pelo risco de ocorrer lcera de crnea. A higiene oral de extrema importncia, apesar da dificuldade de ser realizada, em razo da intensa dor das feridas. Vaselina ajuda a amolecer lbios com crostas.

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

Rastrear os medicamentos utilizados previamente internao, para serem evitados. Por segurana no se utilizam antitrmicos, analgsicos e sulfas, pois podem ocorrer falhas nos dados informativos. Bronquites, pneumonias, hematria e necrose tubular aguda so algumas das graves complicaes descritas. As reas de pele lesada curam sem cicatriz.

EPIDERMLISE BOLHOSA JUNCIONAL (EBJ)


Condio autossmica recessiva grave que causa danos camada lcida da pele. As bolhas so subepidrmicas e presentes ao nascimento ou logo aps o mesmo. Existe tambm envolvimento de mucosas causando ulceraes severas em trato respiratrio, gastrointestinal e genitourinrio. O prognstico da EBJ reservado (antigo nome Epidermlise Bolhosa Letalis) e aqueles que sobrevivem, freqentemente, possuem significativo desfiguramento.

CONSIDERAES FINAIS
Doenas como SSJ e EBJ, que afetam as membranas mucosas dos tratos respiratrio, genitourinrio e gastrointestinal, oferecem maiores problemas e riscos futuros. A SSSS apresenta uma evoluo mais rpida e tem um prognstico melhor. Os objetivos principais do tratamento so: reposio de lquido, prevenir infeco secundria e promover a cicatrizao das leses. Bibliografia
Greenwood JE, Dunn KW, Davenport PJ. Experience with severe extensive blistering skin disease in a paediatric burns unit. Burns, 26 (1): 82-87, 2000. Sabatowich OL Epidermlise por drogas e toxinas in Gomes D, Serra MC, Pellon MA; Queimaduras; 289-296 , 1995 Rio de Janeiro: Ed. Revinter. Smoot EC. Treatment issues in case of patients with toxic epidermal necrolysis. Burns, 25 (5): 439-442, 1999. Ward DF. Treatment of toxic epidermal necrolysis and a review of six cases. Burns, 16

(2): 97-104, 1990.

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QUEIMADURAS OCULARES
Arlindo Portes
As queimaduras oculares ocorrem quando o olho exposto a variaes de temperatura, pH ou de energia radiante. Q U E I M A D U R A S TRMICAS As queimaduras trmicas so freqentemente causadas por ao direta do fogo em exploses ou pelo contato com materiais e substncias aquecidas, como gua fervendo ou cinzas de cigarro. Substncias com temperaturas extremamente baixas, como gelo seco ou nitrognio lquido, tambm podem caus-las, porm sua ocorrncia rara. O comprometimento do globo ocular na presena de uma queimadura de face pode ser suspeitado caso o paciente refira viso embaada, apresente intensa fotofobia ou a conjuntiva esteja hiperemiada. Muitas vezes, h a formao de tecido necrtico na superfcie ocular, que pode apresentar-se como uma rea negra na conjuntiva ou esclera, assim como uma membrana esbranquiada sobre a crnea. Caso haja suspeita de queimadura do globo, o oftalmologista deve ser chamado o mais rpido possvel. Ele realizar o debridamento das reas necrticas ou remover sob anestesia tpica corpos estranhos relacionados queimadura, como as cinzas de cigarro. A seguir, o paciente ser observado diariamente at a cicatrizao das feridas oculares. O tratamento clnico inclui, em geral, o uso de: colrios cicloplgicos, pomadas de antibiticos, lubrificantes oculares, lentes de contato teraputicas ou curativos oclusivos; e nos casos mais graves, corticoesterides tpicos. Os corticoesterides no devem ser usados por mais de 14 dias aps a queimadura corneana para evitar a 147

CONDUTAS ATUAIS EM QUEIMADURAS

limitao da produo de colgeno, dificuldade de cicatrizao e maior risco de infeco secundria. Medicaes betabloqueadoras tpicas tambm podem ser instiladas para diminuir a presso intra-ocular, se necessrio.

QUEIMADURAS POR IRRADIAO


A irradiao ultravioleta a forma mais comum de queimadura por irradiao. Ela causada principalmente pela exposio do globo ocular sem culos de proteo a lmpadas germicidas, de bronzeamento ou arcos eltricos de solda. H classicamente um intervalo de 6 a 12 horas do momento da exposio at aparecerem os primeiros sintomas. Inicialmente os sintomas so de sensao de areia, fotofobia e lacrimejamento, que progridem em algumas horas para severa dor ocular e blefaroespasmo. A confirmao diagnostica realizada por exame biomicroscpico sob anestesia tpica, cuja caracterstica principal a presena de ceratite punteada, mais bem observada com colrio de fluorescena. O tratamento constitudo de ocluso ocular com pomada antibitica por 12 a 24 horas e cicloplegia. Analgsico por via oral tambm pode ser prescrito.

QUEIMADURAS QUMICAS
As queimaduras qumicas so as de maior morbidade, principalmente aquelas envolvendo as substncias alcalinas, pois estas tm a capacidade de penetrar o olho, comprometendo no s a superfcie, mas toda a espessura da crnea e at estruturas intra-oculares, como a cmara anterior, a ris e o cristalino. O lcali em contato com a superfcie ocular eleva o pH local iniciando um processo de saponificao das gorduras da parede das clulas, que ocasiona ruptura celular e maior penetrao da substncia. Os tipos mais freqentes de lcali envolvidos em queimaduras oculares so: amonia (Ajax), os hidrxidos de potssio e de sdio (Cndida, Bravo, outros desentupidores) e de clcio (cimento). As queimaduras provocadas pelos cidos tendem a danificar somente a superfcie do olho. Os cidos mais freqentemente envolvidos nas queimaduras oculares so: cido sulfrico, sulfuroso, fluordrico, hidroclrico e actico. O cido sulfrico o mais facilmente encontrado e est presente nas baterias de veculos automotores, estando envolvido em queimaduras oculares por exploso quando se usam fsforos prximos a bateria ou ligam-se seus cabos de forma errada. O cido fluordrico o que causa queimaduras mais severas pela toxicidade do on flor. Ele est presente no processo de refino do urnio e na fabricao da gasolina. A primeira medida teraputica e a mais importante para o paciente com queimadura qumica ocular a lavagem copiosa de seu olho o mais rpido possvel; somente aps este procedimento que ele deve ser examinado, interrogado ou o oftalmologista ser chamado para avali-lo. A irrigao ocular pode

ser feita com soro fisiolgico, Ringer Lactato ou gua destilada, porm, na ausncia desses lquidos, a gua pode e deve ser utilizada. A quantidade de lquido necessria para a neutralizao da acidez ou alcalinidade da substncia qumica pode ser de vrios litros. Observa-se que o efeito desejado ocorreu quando uma fita de papel de "Littman" colocada no saco conjuntival indicar pH neutro. A histria clnica deve descrever o nome, a quantidade e o tempo de contato da substncia qumica com o olho e, se possvel, um acompanhante deve trazer o produto para anlise. Tambm devem-se considerar as medidas tomadas at o momento do socorro mdico, como o uso de qualquer medicao tpica, lavagem ocular prvia, ocluso etc. O exame oftalmolgico realizado sob anestesia tpica e avalia a isquemia limbar e o grau de comprometimento corneano, o que indica o prognstico visual do paciente. A medida da presso intra-ocular, a presena de catarata, o grau de inflamao intra-ocular e a remoo de materiais qumicos ou tecido necrticos tambm so realizados nestes casos. O material qumico mais comum encontrado na conjuntiva de indivduos vtimas de queimadura qumica so fragmentos de cimento. O tratamento clnico inclui normalmente o uso de: antibiticos tpicos, colrios cicloplgicos, lubrificantes oculares e corticoesterides tpicos. Eles devem ser instilados no mximo por 14 dias para diminuir o risco de infeco secundria ou evitar dificuldade ao processo de cicatrizao. A ocluso ocular ou o uso de lente de contato teraputica podem ser usadas em queimaduras pequenas e o uso de medicao betabloqueadora tpica pode ser til para reduzir a presso intra-ocular, se necessrio. TRATAMENTO CIRRGICO Em casos mais graves pode ser necessrio o tratamento cirrgico, para corrigir seqelas das queimaduras, como, por exemplo, o caso dos transplantes. O transplante de crnea utilizado para substituir uma crnea queimada, opaca e sem funo visual por outra transparente. O transplante de limbo realizado para adicionar tecido limbar em um olho cuja cicatrizao corneana se torne impraticvel em virtude da destruio extensa de clulas no limbo (regio situada entre a crnea e a conjuntiva). Bibliografia
Freitas D. Queimadura ocular. In: Moreira Jr CA, Freitas D, Kikuta HS. Trauma Ocular. Rio de Janeiro, Cultura Mdica, cap. 6, p. 35-39, 1997. Friedman NJ, Pineda II R, Kaiser PK. Crnea. In: The Massachussets Eye and Ear Infirmary lllustrated Manual ofOphthalmology. Philadelphia, Saunders, cap. 5 p. 122-123, 1999. Wagoner M D , Kenyon KR. Chemical Injuries. In: Shingleton BJ, Hersh, PS, Kenyon KR. Eye Trauma. St. Louis, Mosby cap. 7, p. 78-94, 1991.

NDICE REMISSIVO
Acetato de mafenide, 73 cido(s) fluordrico, 120 crmico, 120 Alfentanil, 91 dose inicial, 92 Analgsico(s) farmacologia dos, 88 Anemia, 132 grande, 34 Anestesia e controle, 87-97 da dor, 87-97 fisiopatologia, 87 analgsicos, 88 balneoterapia, 95 para balneoterapia, 95 consideraes gerais, 95 tcnica, 96 drogas, 96 hipnticas, 96 analgsicas-opiides, 96 Anticido(s), 84 Antibitico(s) em queimados, 72 regras de utilizao, 72 Antibioticoterapia na sepse, 70 Arco(s) eltrico, 114 queimaduras por, 114 voltaico, 114 queimaduras por, 114 Arritmia(s) cardaca, 136 tratamento, 136 Artria(s) mesentrica, 134 superior, 134 sndrome da, 134 quadro clnico, 135 diagnstico, 135 tratamento, 135 Ausculta cardaca, 35 pulmonar, 35 Auto-enxerto(s) cutneos, 39 ps-operatrio dos, 39 abordagem no, 39 cirrgica, 39 laminar, 103 expandido, 103 Bactria(s) diminuio das, 59 numrica, 59 Bacteriologia in vitro, 65 in vivo, 65 Balneoterapia, 57, 99 drogas em, 95 princpios gerais das, 95 farmacolgicos, 95

151

analgesia para, 95 consideraes gerais, 95 tcnica, 96 drogas, 96 hipnticas, 96 analgsicas-opiides, 96 abordagem durante a, 37 cirrgica, 37 diria, 37 da queimadura, 37 Bloqueador(es) H2, 85
Caicificao(es)

ectpica, 140 Carboidrato(s), 43 Crio sulfadiazina de, 73 nitrato de, 74 Cetamina cloridrato de, 88 farmacodinmica, 89 farmacocintica, 89 Choque do queimado, 20 monitorizao do, 21 FC, 21 anormal, 22 presso, 22 arterial, 22 venosa central, 22 dbito, 22 cardaco, 22 urinrio, 23 reposio do, 23 mtodos de, 23 lquido de, 24 escolha do, 24 criana, 28 abordagem clnica, 28 tratamento, 28 monitorizao, 29 atendimento, 29 inicial, 29 curativos no, 29 cuidados gerais, 29 txico, 54, 140 sndrome do, 54, 140 quadro clnico, 140

Cimetidina, 85 Cinesioterapia, 123 Clorexedine, 58 Cloridrato de cetamina, 88 Colecistite aguda, 134 altisica, 134 diagnstico, 134 preveno, 134 Colite pseudomem branosa, 135 Condrite de pavilho, 139 auricular, 139 CTQ rotina do, 39 Curativo(s) realizao dos, 39 procedimentos para, 39 materiais para, 39 Degermao das feridas, 58 Diarria, 133 Doena(s) nesicobolhosas, 143-146 introduo, 143 diagnstico, 143 tratamento, 143 consideraes finais, 146 Dor(es) controle da, 87-97 anestesia e, 87-97 fisiopatologia, 87 analgsicos, 88 balneoterapia, 95 Droga(s) em balneoterapia, 95 princpios gerais das, 95 farmacolgicos, 95 hipnticas, 96 analgsicas-opiides, 96 Edema(s) presena de, 36 em rea, 36 no queimada, 36

Eletricidade feridas por, 111 abordagem cirrgica das, 111 tratamento, 111 conservador, 111 cirurgia, 111 precoce, 111 corrente, 114 efeitos da, 114 no corpo humano, 114 Embolia pulmonar, 130 diagnstico, 130 profilaxia, 130 Endocardite bacteriana, 137 diagnstico, 137 tratamento, 137 Enxertia cutnea, 69, 101 precoce, 105 exciso tangencial com, 105 mtodos, 106 consideraes tcnicas, 106 objetivos, 106 indicaes, 107 preparao para, 69 da sulfadiazina, 69 de prata, 69 Enxerto(s) rea doadora de, 41 abordagem cirrgica da, 41 fragmentado, 102 desvantagens do, 102 fino, 102 desvantagens do, 102 intermedirio, 102 parcial, 102 de pele, 102 desvantagens do, 102 total, 102 de pele, 102 desvantagem do, 102 Epidermlise bolhosa, 146 juncional, 146 Escarectomia, 100 Escarotomia, 99 Esofagite tratamento, 133

Fenol(is) e derivados, 120 Fentanil, 91 dose inicial, 92 Ferida(s) por eletricidade, 111 abordagem cirrgica das, 111 tratamento, 111 conservador, 111 cirurgia, 111 precoce, 111 de entrada e sada, 113 Fisioterapia condutas de, 123-128 introduo, 123 questes dirias, 124 incio da, 124 tipos de, 125 rteses, 126 uso de, 126 seqelas, 126 quadro respiratrio, 127 consideraes finais, 128 Fsforo branco, 121 Freqiincia(s) cardaca, 21 anormal, 22 Fungo(s) sepse por, 72 HDA, 83-85 incidncia, 83 fatores de risco, 84 proflaxia, 84 anticidos, 84 bloqueadores, 85 H2, 85 prtons, 85 bomba de, 85 inibidores da, 85 dieta, 85 enteral, 85 Hemlise por aloanticorpos, 138 extravascular, 138 Hemorragia(s) digestiva, 83-85 alta, ver HDA, 83-85

Hidratao grau de, 33 Hipntico(s), 93 Homoenxerto(s) vantagens, 104 generalidades, 105

sintomas, 138 tratamento, 138 Irradiao queimaduras por, 148 oculares, 148 Leso(es)

Ictercia, 35 leo, 132 adinmico, 132 Imunizao contra ttano, 15 no paciente, 15 queimado, 15 Infarto agudo,135 do miocrdio, 135 patologia, 136 diagnstico, 136 tratamento, 136 Infeco(es) no queimado, 49-55 tratamento da, 53 preveno da, 54 da ferida, 53 urinaria, 131 causas, 131 quadro clnico, 131 Inibidor(es) da bomba, 85 de prtons, 85 Insuficincia(s) respiratria, 11 avaliao de, 11 acesso, 11 de linha venosa, 11 analgesia, 12 narcticos, 12 sedativos, 12 processo de queimadura, 12 parada do, 12 renal, 130 fisiopatologia, 130 causa, 131 tratamento, 131 quadro clnico, 131 diagnstico, 131 arterial, 138 perifrica, 138

por raio, 115 hepticas, 134 prognstico, 134

intestinais, 135 espectro clnico, 135 diagnstico, 135 etiologia, 135 tratamento, 135 Lipdio(s), 44 Mafenide acetato de, 73 Marjolin lcera de, 141 Massoterapia, 123 Meperidina, 90 Midazolam, 93 administrao, 93 dose, 94 Mineral(ais) suplementao de, 45 Morfina, 90 Nalbufina dose, 93 Necrose epidrmica, 144 txica, 144 da pele, 144 Nitrato de prata, 67 versus, 67 sulfadiazina, 67 de prata, 67 soluo de, 73 de crio, 74 Nutrio enteral, 43-47 no adulto, 43-47 via de acesso, 46 administrao, 46

INDCE REMISSIVO

na criana, 43-47 via de acesso, 46 administrao, 46 Omeprazol, 85 rtese(s) uso de, 126 Osteomielite, 140 Oxigenoterapia, 80 Pancreatite aguda, 133 quadro clnico, 133 diagnstico, 133 tratamento, 134 Pantoprazol, 85 Pavilho auricular, 139 condrite de, 139 Pele queimada, 59 perigos da, 59 epidrmica, 144 txica, 144 enxerto de, 102 intermedirio, 102 parcial, 102 desvantagens do, 102 total, 102 desvantagem do, 102 necrose da, 144 escaldada, 145 estafiloccica, 145 sndrome da, 145 pH do sangue, 23 arterial, 23 Pneumonia, 129 quadro clnico, 129 tratamento, 129 Prata sulfadiazina de, 65 resistncia , 65 bacteriana, 65 desenvolvimento da, 65 toxicidade, 66 metabolismo, 66 mecanismo de ao, 67 versus, 67

nitrato, 67 de prata, 67 sulfadiazina, 67 sdica, 67 experincia clnica, 68 administrao, 68 preparao da, 69 para enxertia, 69 cutnea, 69 resultados, 69 clnicos, 69 de liberao, 74 lenta, 74 nitrato de, 67 versus, 67 sulfadiazina, 67 de prata, 67 soluo de, 73 Presso arterial, 22 venosa, 22 central, 22 Propofol dose, 94 Protena(s), 44 Prtoris bomba de, 85 inibidores da, 85 PVPI, 59 Queimadura(s) no Brasil, 1-3 conceito de, 1-3 leso, 9 gravidade da, 9 grau de, 5 de primeiro grau, 5 de segundo grau, 5 de terceiro grau, 6 paciente queimado, 5-10 introduo, 5
grau, 5

de queimadura, 5 rea queimada, 6 agente causai, 8 estabilizao do, 13 vias areas, 13 volemia, 14 exames preliminares, 14

colheita de, 14 curativo, 14 tpico, 14 antibitico, 15 ttano, 15 imunizao contra, 15 funo no, 26 renal, 26 agudo, 99-108 conduta cirrgica no, 99-108 balneoterapia, 99 escarotomia, 99 escarectomia, 100 enxertia cutnea, 101 enxertia precoce, 105 leves, 9 moderadas, 9 graves, 9 avaliao, 11-17, 33-36 pr-histrica, 11-17 insuficincia, 11 respiratria, 11 atendimento seqencial, 12 histria, 12 extenso da rea queimada, 12 internao, 13 indicaes de, 13 paciente queimado, 13 estabilizao do, 13 queimaduras especiais, 15 qumica, 14 eltrica, 16 transporte, 16 condutas, 17 resumo de, 17 clnica diria, 33-36 resumo, 36 abdominal, 35 processo de, 12 parada do, 12 internao, 19-32 condutas na, 19-32 medidas gerais, 19 cuidados cirrgicos, 20 curativo, 20 choque do queimado, 20 monitorizao do, 21 hidratao, 26 abordagem cirrgica, 37-41

diria, 37-41 durante a balneoterapia, 37 recomendaes, 38 acesso venoso, 39 no ps-operatrio, 39 dos auto-enxertos, 39 cutneos, 39 da rea doadora, 41 de enxerto, 41 terapia nas, 59 antimicrobiana, 59 tpica, 59 de vias areas, 77-81 fases clnicas, 78 1S estgio, 78 2S estgio, 78 3e estgio, 78 diagnstico, 78 achados, 78 fsicos, 78 laboratoriais, 79 mtodo diagnstico, 79 tratamento, 80 oxigenoterapia, 80 VA artificial, 80 ventilao, 80 artificial, 80 eltricas, 111-115 por centelha, 114 por arco, 114 eltrico, 114 voltaico, 114 por chama, 114 qumicas, 117-121 epidemiologia, 117 fisiopatologia, 117 quadro clnico, 118 tratamento, 118 complicaes das, 129-141 introduo, 129 no trato, 129 respiratrio, 129 no sistema, 130 urinrio, 130 anemia, 132 alteraes, 132 gastrointestinais, 132 cardiovasculares, 135 transfusionais, 138

neurolgicas, 139 musculoesquelticas, 139 doenas preexistentes, 140 desequilbrio de, 140 outras, 140 oculares, 147-149 trmicas, 147 tratamento, 147 clnico, 147 por irradiao, 148 qumicas, 148 tratamento, 149 cirrgico, 149 Ramtidina, 85 Remifentamil, 92 farmacodinmica, 92 Resistncia bactria na, 65 sulfadiazina, 65 de prata, 65 desenvolvimento de, 65 Sangue arterial, 23 pH do, 23 Sepse conduta na, 70 da rea queimada, 70 antibioticoterapia na, 70 por fungo, 72 Sndrome(s) da pele, 145 escaldada, 145 estafiloccica, 145 de Stevens-Johnson, 145 do choque, 54, 140 txico, 54, 140 quadro clnico, 140 da artria, 134 mesentrica, 134 superior, 134 quadro clnico, 135 diagnstico, 135 tratamento, 135 Sistema(s) urinrio, 130

complicaes do, 130 nas queimaduras, 130 Soluo(es) isotnica, 24 hipertnica, 25 colide, 27 escolha da, 27 quantidade de, 27 infuso de, 27 durao da, 27 Stevens-Johnson sndrome de, 145 Sulfadiazina de prata, 65 resistncia , 65 bacteriana, 65 desenvolvimento de, 65 toxicidade, 66 metabolismo, 66 mecanismo de ao, 67 versus, 67 nitrato, 67 de prata, 67 sulfadiazina, 67 sdica, 67 experincia clnica, 68 administrao, 68 preparao da, 69 para enxertia, 69 cutnea, 69 resultados, 69 clnicos, 69 de liberao, 74 lenta, 74 sdica, 67 versus, 67 sulfadiazina, 67 de prata, 67 de crio, 73

Teoria(s)

dos dois neurnios, 23 Terapia(s) nutricional, 43-46 no adulto, 43-47 via de acesso, 46 administrao, 46 na criana, 43-47 via de acesso, 46

administrao, 46 tpica, 57-74 moderna, 57-74 tratamento, 62 inicial, 62 qumica, 64 farmacologia, 64 sepse, 70 da rea queimada, 70 conduta na, 70 antibioticoterapia na, 70 por fungo, 72 antibiticos, 72 em queimados, 72 regras para utilizao, 72 do novo milnio, 57 nova proposta teraputica, 57 balneoterapia, 57 degermao, 58 das feridas, 58 PVPI, 59 antimicrobiana, 59 tpica, 59 nas queimaduras, 59 bacteriologia, 65 in vitro, 65 in vivo, 65 resistncia bacteriana, 65 do futuro, 73 sulfadiazina, 73 de crio, 73 de prata, 74 translocao, 74 bacteriana, 74 Ttano imunizao contra, 15 no paciente, 15 queimado, 15 profilaxia, 141 Translocao bacteriana, 74

Trato(s) respiratrio, 129 complicaes do, 129 Trauma(s) trminos, 113 efeitos do, 114 imediatos, 114 tardios, 114 consideraes finais, 115 Tromboflebite supurativa, 136 diagnstico, 137 tratamento, 137 Ulcera(s) de Marjolin, 141 diagnstico, 141 Ventilao artificial, 80 Via(s) area(s) queimaduras de, 77-81 fases clnicas, 78 V- estgio, 78 2e estgio, 78 3 e estgio, 78 diagnstico, 78 achados, 78 fsicos, 78 laboratoriais, 79 mtodo diagnstico, 79 tratamento, 80 oxigenoterapia, 80 VA artificial, 80 ventilao, 80 artificial, 80 artificial, 80 Vitamina(s), 45 suplementao de, 45 Volemia no paciente, 14 queimado, 14