INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

INSTITUTO DEL FONDO NACIONAL DE LA VIVIENDA PARA LOS TRABAJADORES

AFIL-04

LA REPRODUCCIN NO AUTORIZADA DE ESTE COMPROBANTE CONSTITUYE UN DELITO EN LOS TRMINOS DE LAS DISPOSICIONES FISCALES

I.M.S.S. SERVICIOS DE AFILIACION-VIGENCIA DE DERECHOS CLAVE DE ARGUMENTO AVISO DE BAJA DEL TRABAJADOR O ASEGURADO NUMERO DE REGISTRO PATRONAL

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL TRABAJADOR O ASEGURADO

5306892199
10 DIGITOS

7
DIG. VER.

Y60-49418-10
10 DIGITOS DIG. VER.

HEFG8905232HMNLD04
EXTEMPORANEO

CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACIN

B07-20268-10-B LLNESE A MQUINA O CON LETRA DE MOLDE

NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR O ASEGURADO (SIN ABREVIATURAS)

HERNANDEZ
APELLIDO PATERNO

FLORES
APELLIDO MATERNO

JOSE GUADALUPE
NOMBRE (S)

1
APLICACION ART. 37 L.S.S.

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO

EXCLUSIVO IMSS
FECHA Y HORA DE RECEPCION DE ESTE AVISO EN EL I.M.S.S.

JOSE MANUEL
EN CASO DE PERSONA FSICA NOMBRE (S)

HERNANDEZ
UBICACIN DEL CENTRO DE TRABAJO
NUMERO ENTIDAD

DE LA LUZ
APELLIDO MATERNO

APELLIDO PATERNO

AVENIDA DE LAS FUENTES ESQUINA CON AGUA JARDINES DEL

CALLE Y/O MANZANA MUNICIPIO COLONIA Y/O POBLACION C. P.

PEDREGAL D.F. ALVARO OBREGON

FECHA DE BAJA DEL TRABAJADOR ASEGURADO
ULTIMO DA DE SALARIO

CAUSA DE LA BAJA

TERMINO DE OBRA 01
DA (2 DIGITOS)

07
MES (2 DIGITOS)

2011
AO (4 DIGITOS)

FIRMA DEL PATRON, SUJETO OBLIGADO O SU REPRESENTANTE LEGAL

LOS MOVIMIENTOS QUE AMPARA ESTE FORMATO SURTEN EFECTO TANTO PARA EL IMSS COMO PARA EL INFONAVIT CONFORME A SUS RESPECTIVAS LEYES. CONSERVE ESTE DOCUMENTO PARA CUALQUIER ACLARACION

CAPTURA / AVISO ORIGINALES ANVERSO

Clave 9210-009-202

IMPORTANTE PARA EL PATRN

DURANTE EL ESTADO DE HUELGA NO PROCEDER EL AVISO DE BAJA, SALVO EN CASO DE QUE EL TRABAJADOR RENA LOS REQUISITOS PARA OBTENER UNA PENSIN. EL AVISO DE BAJA NO SURTIR EFECTO LEGAL O ADMINISTRATIVO ALGUNO CUANDO SE PRESENTE EN EL PERIODO EN QUE EL TRABAJADOR SE ENCUENTRE INCAPACITADO TEMPORALMENTE PARA EL TRABAJO. SI EL AVISO DE BAJA ES PRESENTADO EXTEMPORNEAMENTE SURTIR EFECTOS A PARTIR DE LA FECHA DE SU PRESENTACIN (ARTICULO 37 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL). LAS BAJAS DE LOS TRABAJADORES PODRN PRESENTARSE MEDIANTE DISPOSITIVOS MAGNTICOS, SOLICITE MAYOR INFORMACIN EN EL I.M.S.S.

REVERSO