Epidemiologia - Modulo-02

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Organizao Mundial da Sade Representao Brasil
Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Sade e doena na populao
Organizao Pan-Americana da Sade

Mdulo 2: Sade e doena na populao
Braslia DF 2010
2010 Organizao Pan-Americana da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Verso preliminar: traduzida para o portugus e adaptada, 2010 Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades foi elaborado pelo Programa Especial de Anlises de Sade do Escritrio Central da Organizao Pan-Americana da Sade (Washington, DC-EUA) em 2001. ISBN: 92 75 32407 7. A verso em portugus, que corresponde aos Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades, foi revisada pela Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/ OMS no Brasil e pelo Ministrio da Sade por meio do Departamento de Anlise de Sade e pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios. Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) Esplanada dos Ministrios, Bloco G CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.saude.gov.br Reviso tcnica: Jos Moya, Oscar J. Mujica e Giselle Moraes Hentzy (OPAS/OMS) Maria Regina Fernandes, Marta Helena Dantas e Adauto Martins Soares Filho (SVS/MS) Colaborao: Jarbas Barbosa, Ftima Marinho, Oscar J. Mujica, Jos Escamilla, Joo Baptista Risi Junior, Roberto Becker (OPAS/OMS) Capa, Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Organizao Pan-Americana da Sade Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades. Mdulo 2: Sade e doena na populao / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade ; Ministrio da Sade, 2010. 48 p.: il. 7 volumes. ISBN 978-85-7967-020-6 Ttulo original: Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades. 1. Sade Pblica Epidemiologia. 2. Educao Profissional em Sade Pblica. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ministrio da Sade. III. Ttulo. NLM: WC 503.4 Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS no Brasil
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Contedo e objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 O enfoque epidemiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Tempo, lugar e pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Tempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Lugar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Causalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Histria natural da doena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 A cadeia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Agente causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Reservatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Modo de transmisso do agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Portas de eliminao ou de sada do agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Portas de entrada no hospedeiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Hospedeiro suscetvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Apresentao
A Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil (OPAS) tem grande satisfao em apresentar os Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE) na verso traduzida para a lngua portuguesa. O MOPECE um instrumento de capacitao em epidemiologia bsica, voltado para profissionais de sade, especialmente aqueles que atuam nos servios de sade locais, que tem por finalidade promover o conhecimento e a aplicao prtica dos contedos epidemiolgicos no enfrentamento dos problemas de sade local, assim como no apoio ao planejamento e gesto em sade. A primeira edio do MOPECE, lanada na dcada 80, foi escrita em espanhol e teve ampla divulgao na regio das Amricas. Em 2001, mediante a incorporao de novos conceitos e avanos no campo da epidemiologia, foi proposta uma segunda edio. Para essa publicao, alm da traduo da segunda edio para a lngua portuguesa, foram includas informaes de relevncia para a sade pblica, tais como: Orientaes sobre o novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI-2005), descrio de uma investigao de surto de toxoplasmose realizada por profissionais brasileiros, como parte do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicado aos Servios do Sistema nico de Sade (EPISUS), entre outras. Este trabalho resultado da cooperao tcnica entre a OPAS/OMS e a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade do Brasil com o objetivo de favorecer o aperfeioamento dos profissionais que compe a fora de trabalho do Sistema nico de Sade (SUS), especialmente aqueles que atuam no programa de sade da famlia e em centros de formao em sade. Em adio, essa publicao contribui com a estratgia de cooperao internacional (sul-sul); particularmente com os pases de lngua portuguesa.
Dr. Jarbas Barbosa Eng. Diego Victoria Gerente da rea de Vigilncia da Sade e Representante da OPAS/OMS no Brasil Preveno e Controle de Doenas da OPAS
Organizao Pan-Americana da Sade / OMS
Contedo e objetivos
Esse Mdulo apresenta alguns aspectos do perfil epidemiolgico, como a emergncia e reemergncia de doenas, os tipos de doenas e suas implicaes para a sade pblica. Menciona os princpios de causalidade em epidemiologia, a histria natural e o espectro da doena, os elementos da cadeia de infeco e resume os aspectos bsicos da transmisso de doenas na populao. Os objetivos do presente Mdulo so: Explicar o enfoque epidemiolgico no estudo da sade das populaes. Descrever a cadeia epidemiolgica e identificar seus elementos. Identificar as caractersticas bsicas da ocorrncia, transmisso e persistncia de doenas na populao.
Introduo
A crescente complexidade da sade na Amrica Latina caracteriza-se pela persistncia de problemas tradicionais, por modificaes dos mesmos e pelo surgimento de novos problemas de sade. O carter global da sade est expresso atravs de duas dimenses fundamentais: as condies de sade das populaes e a resposta social a tais condies, estruturada atravs dos sistemas de sade. As definies do estado e necessidades de sade das populaes variam de acordo com as mudanas socioeconmicas, ambientais e os avanos do conhecimento, os quais tm sido utilizados para explicar a transformao dos perfis epidemiolgicos dos pases. No nvel macro do modelo de determinantes de sade, o perfil epidemiolgico est configurado conforme as mudanas econmicas, sociais, polticas e culturais, enquanto que no modelo da transio epidemiolgica, proposto por Omran e modificado por diversos autores, os determinantes de sade esto mais focados desde a perspectiva da doena. A proposta original do modelo de transio epidemiolgica assumia uma evoluo linear de mudanas epidemiolgicas: a histria recente demonstrou a reversibilidade das mesmas, sua natureza no linear e a coexistncia de doenas no transmissveis e transmissveis. Ainda que diversas doenas infecciosas tradicionais j tenham sido total ou parcialmente controladas, sua importncia continua sendo considervel em populaes de muitas reas geogrficas do mundo. O sarampo, a malria, a clera, o dengue, a doena de Chagas, as infeces de transmisso sexual e a tuberculose, entre outras, voltaram a ter sua importncia como causa de morbidade e mortalidade no nvel global. Alm das doenas transmissveis, as doenas crnicas e os problemas emergentes so tambm de especial relevncia. Soma-se a eles o surgimento de novas populaes em risco, como os trabalhadores migrantes e os refugiados. Por outro lado, alm da desnutrio, que afeta milhares no mundo, as mudanas dos padres alimentares resultaram em um maior nmero de pessoas adotando dietas associadas a um maior risco de doenas crnicas. As mudanas demogrficas mostram uma franca tendncia para o envelhecimento populacional e para a recomposio da estrutura de idade da populao como resultado da menor fecundidade e do aumento da esperana de vida. O resultado desse processo ser tambm um aumento do nmero de pessoas com problemas crnicos no infecciosos, ainda que sejam mantidas constantes as atuais taxas de incidncia, tero de demandar uma maior ateno mdica nos prximos anos. Na Amrica Latina, as doenas transmissveis mantm sua importncia, enquanto as no transmissveis, as leses e as toxicomanias tiveram uma maior relevncia como causas de morbidade e mortalidade. Essas transformaes so particularmente complexas nos pases no industrializados, nos quais o modelo de desenvolvimento econmico
produziu uma profunda desigualdade social. Esse novo perfil epidemiolgico evidencia nossa vulnerabilidade ante as mudanas naturais, sociais e biolgicas e demanda o fortalecimento das redes nacionais e internacionais de vigilncia em sade pblica. A deteriorao dos recursos naturais e a produo de poluentes tm impacto na sade, desencadeando efeitos em nvel macro como o aquecimento global, que est produzindo uma redistribuio das doenas transmitidas por vetores a latitudes que antes tinham uma temperatura menor. Essa redistribuio atribui-se tambm urbanizao, intensidade do comrcio e s viagens internacionais, ao desflorestamento e ao deslocamento populacional provocado pelos conflitos sociais e a guerra. As atividades humanas, principalmente a industrializao, produziram mudanas nas condies ambientais e na qualidade da gua, terra, ar e alimentos, com efeitos nocivos para a sade. Essas consequncias so do tipo diretas, como as ocasionadas pela exposio ambiental e ocupacional, como tambm indiretas, tais como as induzidas por desastres meteorolgicos, inundaes e falta de alimentos, entre outras. Os sistemas de sade enfrentam, por sua vez, os problemas tradicionais de insuficiente cobertura, concentrao urbana de recursos, atraso tecnolgico, alm da inadequada produtividade, baixa qualidade da ateno e ineficincia. A isto se agregam os desafios das iniciativas de reforma, descentralizao, privatizao, custos crescentes e dependncia cientfica e tecnolgica. Com os avanos tecnolgicos, espera-se melhorar a capacidade dos servios para atender sade, sempre e quando contribuam para melhorar a eficincia, racionalizar os servios e aumentar seu custo-efetividade. Segundo Abbasi (1999), as polticas neoliberais de reforma econmica e ajuste estrutural levaram a desigualdades sem precedentes no que diz respeito ao acesso segurana social e mdica ligados ao emprego, bem como ao aumento de riscos ocupacionais e ambientais e reduo do gasto social. As polticas de sade se encontram em tenso entre as maiores demandas de acesso e a qualidade dos servios de sade, estimuladas pelo reconhecimento do direito sade e as presses de abertura comercial, a privatizao e a liberdade para escolher os prestadores de servios de sade. Por ltimo, as mudanas culturais, principalmente as globalizadoras, produzem a disseminao internacional de estilos de vida dominantes, alguns dos quais podem resultar nocivos sade. As condies mutantes de sade representam riscos para a populao e desafios para os servios de sade. A desacertada viso linear da transio epidemiolgica e a dependncia cientfica e tecnolgica nos levaram em anos recentes a descuidar dos problemas de sade tradicionais, do tipo nutricional e infeccioso e a privilegiar as doenas crnicodegenerativas e a medicina de alta tecnologia para sua ateno. A resposta apropriada s atuais necessidades de sade deve ser adequada apresentao dos novos problemas sem descuidar dos problemas tradicionais.
10
O enfoque epidemiolgico
Epidemiologia: o estudo da frequncia e distribuio dos eventos de sade e dos seus determinantes nas populaes humanas, e a aplicao deste estudo na preveno e controle dos problemas de sade .
No passado, as doenas transmissveis constituam a principal causa de morte no mundo. Alguns efeitos da industrializao, tais como as melhorias da nutrio, moradia, saneamento, gua potvel e drenagem, bem como o desenvolvimento dos antibiticos, vacinas e o estabelecimento de sistemas de vigilncia epidemiolgica, permitiram o controle relativo dessas doenas. Isso, junto com a menor mortalidade infantil e a promoo da sade, nos levou a um aumento da esperana de vida. Ao controle relativo das doenas transmissveis, seguiu o aumento da morbidade e mortalidade por doenas no transmissveis, na sua maioria crnicas. Nos pases industrializados, isto ocasionou uma mudana importante no perfil de mortalidade nos ltimos cem anos. Atualmente, as causas mais importantes de morte so as doenas cardiovasculares e neoplasias malignas, enquanto que as doenas transmissveis, como a pneumonia ou influenza, so responsveis por uma reduzida proporo de bitos. Os pases no industrializados apresentam diferente evoluo. Neles persistem as doenas transmissveis e a desnutrio como causa de morbidade e mortalidade, observando-se simultaneamente um importante aumento da mortalidade por doenas no transmissveis. Essas mudanas de perfil tiveram efeitos sobre a forma de resposta dos servios de sade. O termo epidemia aplica-se agora a uma frequncia pouco comum de qualquer dano sade ou doena, transmissvel ou no. Foram desenvolvidos novos mtodos para o estudo de doenas crnicas, pois as tcnicas para o estudo e investigao de doenas transmissveis, que costumam ter perodos de latncia muito mais curtos, no so totalmente aplicveis a doenas crnicas. Por exemplo, para pesquisar um surto de gastroenterite infecciosa, a fonte de infeco procurada nos dias prvios ocorrncia da doena. No caso das doenas crnicas, a exposio costuma ocorrer 10 a 20 anos antes. Por outro lado, a magnitude dos efeitos da exposio no caso das crnicas costuma ser pequena e moderada. A caracterizao epidemiolgica das doenas permite conhecer sua natureza e comportamento e decidir o tipo de resposta necessria para o seu controle. A Figura 2.1 representa, em um esquema simples, o espectro de classificao das doenas em transmissveis ou no transmissveis e agudas ou crnicas.
11
Figura 2 .1
Espectro de classificao das doenas

Agudas Crnicas
Transmissveis No transmissveis
A figura mostra que as doenas transmissveis costumam ser agudas e as no transmissveis costumam ser crnicas. O foco do MOPECE est centralizado nas doenas agudas, particularmente nas transmissveis, ainda que os princpios da epidemiologia sejam vlidos para ambas. Na perspectiva ampla do modelo de determinantes da sade, reconhece-se a natureza multicausal das doenas. Ao fazer referncia ao nvel individual, fica claro que as doenas transmissveis tm um agente etiolgico infeccioso ou biolgico e as no transmissveis um agente no biolgico. No entanto, longe de constituir uma fronteira definida, diversos estudos epidemiolgicos e laboratoriais apresentam sugestiva evidncia sobre o possvel papel causal de agentes infecciosos na patognese de certas doenas crnicas, como mostrado no Quadro 2.1.
Quadro 2 .1 Exemplos selecionados de doenas crnicas nas quais demonstrou-se o papel suspeito de um ou mais agentes infecciosos
Doena crnica Cncer cervical Carcinoma hepatocelular lcera pptica Carcinoma gstrico Doena isqumica coronria Diabetes mellitus tipo I Artrite reumatide Doena de Crohn Sarcoidose Litase renal Esquizofrenia Depresso maior Sarcoma de Kaposi Meduloblastoma da infncia Esclerose mltipla Doena renal policstica
Fonte: Reingold AL, 2000 .
Agente infeccioso suspeito Vrus do papiloma humano Vrus da hepatite B; vrus da hepatite C Helicobacter pylori Helicobacter pylori Chlamydia pneumoniae Enterovrus Mycoplasma ou outro agente suscetvel tetraciclina Mycobacterium paratuberculosis Vrus herpes humano 9 Nanobactria Vrus da doena Borna Vrus da doena Borna Vrus herpes humano 8 Vrus JC (poliomavrus neurotrpico humano) Vrus herpes humano 6 Fungos
Observou-se que ainda naquelas doenas crnicas onde o papel de um agente infeccioso est mais claramente definido, como no cncer de colo uterino e no de fgado, a infeco no leva invariavelmente doena. Nessas doenas, assim como nas clssicas
12
doenas agudas infecciosas, as caractersticas do hospedeiro humano e seu entorno social e ambiental so determinantes da produo ou no de dano sade. Ao revisar essas e outras evidncias em pleno Sculo XXI, Reingold conclui que, em um futuro previsvel, no parece possvel erradicar as doenas infecciosas (Reingold, 2000). Os avanos do conhecimento e controle das doenas transmissveis tiveram como resultado uma reduo notria de sua morbidade e mortalidade em todo o mundo, especialmente nos pases desenvolvidos e principalmente nos grupos de populao em risco, beneficiados com os programas de sade pblica. No entanto, o espectro das doenas transmissveis tambm est evoluindo rapidamente em relao ao conjunto de fortes mudanas sociais e ambientais contemporneas. O crescimento populacional com expanso da pobreza e migrao urbana, a globalizao da tecnologia so, entre outros, mudanas que afetam a suscetibilidade ao risco de exposio a agentes infecciosos.
Doena transmissvel: qualquer doena causada por um agente infeccioso especfico ou seus produtos txicos, que se manifesta pela transmisso deste agente ou de seus produtos, de um reservatrio a um hospedeiro suscetvel, seja diretamente de uma pessoa ou animal infectado, ou indiretamente por meio de um hospedeiro intermedirio, de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio ambiente inanimado .
Um fato relevante em tempos recentes o aparecimento de doenas transmissveis novas e desconhecidas e o ressurgimento de outras que j estavam ou que se acreditava que estavam controladas. Essas doenas transmissveis so chamadas emergentes e reemergentes (Quadro 2.2). Muitos fatores ou interaes de fatores podem contribuir para a emergncia de uma doena transmissvel (Quadro 2.3). As novas doenas transmissveis emergentes podem ocorrer por mudanas ou evoluo dos organismos existentes; as doenas conhecidas podem propagar-se a novas reas que esto experimentando mudanas ecolgicas (por exemplo, desmatamento ou reflorestamento) que aumentam a exposio humana a insetos, animais ou fontes ambientais que albergam agentes infecciosos novos ou no usuais.
Doena emergente: uma doena transmissvel cuja incidncia em humanos vem aumentado nos ltimos 25 anos do Sculo XX ou que ameaa aumentar em um futuro prximo .
importante diferenciar as doenas emergentes aparentes, cuja incidncia aumenta como consequncia de nossa habilidade para detectar o agente que a causa, das doen-
13
as emergentes reais, cuja incidncia aumenta pela mudana na interao entre as populaes e o ambiente. A progressiva substituio da tcnica de microaglutinao para o diagnstico de infeco por Leptospira por outras baseadas na relao em cadeia de polmerase (PCR) e o western-blot levou a uma emergncia aparente da leptospirose, ao contrrio da emergncia real da legionelose, por exemplo. As doenas transmissveis podem reemergir devido ao desenvolvimento da resistncia dos agentes infecciosos existentes aos antibiticos convencionais e aos de nova gerao, como no caso da gonorria, da malria e do pneumococo. Tambm podem reemergir por aumento da suscetibilidade do hospedeiro imunodeprimido e por fatores tais como a desnutrio ou a presena de outras doenas, como o cncer e a AIDS, que reduzem sua resistncia a agentes infecciosos, como ao bacilo tuberculoso e Leishmania. Outra causa pode ser a debilidade das medidas de sade pblica adotadas para infeces previamente controladas, como a malria, a coqueluche e a tuberculose.
Doena reemergente: uma doena transmissvel previamente conhecida que reaparece como problema de sade pblica aps uma etapa de significativo declnio de sua incidncia e aparente controle .
Depois de revisar os pontos anteriores, fica clara a relevncia de uma das tarefas da epidemiologia, que a de organizao e descrio dos dados coletados, para as quais so utilizadas as variveis epidemiolgicas de tempo, lugar e pessoa, as quais so detalhadas a seguir.
14
Quadro 2 .2 Agentes etiolgicos e doenas transmissveis reconhecidos desde 1973

Agente infeccioso Rotavrus Parvovrus B19 Cryptosporidium parvum Ebola vrus Legionella pneumophila Hantaan vrus Campylobacter jejuni Vrus linfotrpico humano I de clulas T (HTLV-I) Staphylococcus aureus (cepas txicas) Escherichia coli O157:H7 HTLV-II Borrelia burgdorferi Vrus de imunodeficincia humana (VIH) Helicobacter pylori Enterocytozoon bieneusi Cyclospora cayetanensis Vrus herpes humano 6 (HHV-6) Vrus da hepatite E Ehrlichia chafeensis Vrus da hepatite C Vrus Guanarito Encephalitozoon hellem Novas espcies de Babesia Vibrio cholerae O139 Bartonella (=Rochalimaea) henselae Vrus sem nome Encephalitozoon cuniculi Vrus Sabi Vrus herpes humano 8 (HHV-8)
Fonte: Adaptado de Satcher D, 1995 .
Tipo Vrus Vrus Parasita Vrus Bactria Vrus Bactria Vrus Bactria Bactria Virus Bactria Vrus Bactria Parasita Parasita Virus Vrus Bactria Vrus Vrus Parasita Parasita Bactria Bactria Vrus Parasita Vrus Vrus
Doena transmissvel Diarria infantil, causa principal em nvel mundial Crise aplstica em anemia hemoltica crnica; eritema infeccioso (quinta eruptiva) Enterocolite aguda e crnica Febre hemorrgica de Ebola Doena dos Legionrios Febre hemorrgica com sndrome renal (HFRS) Enteropatia, distribuda mundialmente Leucemia-linfoma de linfcitos T Sndrome de choque txico, associado ao uso de tampes Sndrome urmico-hemoltico; colite hemorrgica Leucemia de clulas velosas Doena de Lyme Sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) Doena pptica ulcerosa Diarria persistente Diarria persistente Rosola sbita Hepatite no-A, no-B de transmisso entrica Ehrliquiose humana Hepatite no-A, no-B de transmisso parenteral Febre hemorrgica venezuelana Conjuntivite; doena disseminada Babesiosis atpica Clera epidmica; nova cepa Doena do arranho do gato; Angiomatose bacilar Sndrome de distress respiratrio do adulto Doena disseminada Febre hemorrgica brasileira Associado ao sarcoma de Kaposi em pacientes com AIDS
15
Quadro 2 .3 Fatores contribuintes da emergncia e da reemergncia de doenas transmissveis

Categorias Fatores sociais Ateno sade Produo de alimentos Conduta humana Mudanas ambientais Exemplos especficos Empobrecimento econmico; conflitos civis e armados; crescimento populacional e migrao; deteriorao urbana Novos dispositivos mdicos; transplante de rgos e tecidos; drogas imunossupressoras; uso massivo de antibiticos Globalizao de produtos alimentares; mudanas na preparao, processamento e embalagem de alimentos Comportamento sexual; uso de drogas; viagens; dieta; atividades ao ar livre; uso de creches Desmatamento/reflorestamento; mudanas nos ecossistemas da gua; inundaes/secas; desastres naturais, fome; aquecimento global Restrio ou reduo de programas preventivos; inadequada vigilncia de doenas transmissveis; escassez de pessoal preparado (epidemiologistas, laboratoristas, especialistas em controle de vetores) Mudanas na virulncia e produo de toxinas; desenvolvimento de resistncia a drogas; micrbios como fatores associados a doenas crnicas
Infra-estrutura de sade pblica
Adaptao e mudana microbianas

Fonte: Adaptado de Lederberg J, 1997
16
Tempo, lugar e pessoa

Como foi definida, a epidemiologia estuda a frequncia, a distribuio e os determinantes dos eventos de sade nas populaes humanas. Os princpios para o estudo da distribuio dos eventos de sade se referem ao uso das trs variveis clssicas da epidemiologia: tempo, lugar e pessoa. Quando?, Onde? e Quem? So trs perguntas bsicas que o epidemiologista tem que se fazer sistematicamente para poder organizar as caractersticas e comportamentos das doenas e outros eventos de sade em funo das dimenses temporal, espacial e populacional que orientam o enfoque epidemiolgico. Tempo As doenas infecciosas costumam ser agudas e algumas como a influenza tem sazonalidade (um padro regular de variao entre as estaes do ano), o que permite antecipar sua ocorrncia e adotar medidas preventivas. A identificao dos eventos que ocorrem antes e depois de um aumento na taxa de doenas permite identificar fatores de risco. Tambm conveniente registrar a ocorrncia de doenas atravs de vrios anos para descrever e predizer seus ciclos (um padro regular de variao em perodos maiores de um ano), assim como a sua tendncia secular (seu padro de variao ou comportamento no tempo). Usar grficos da frequncia de doenas atravs do tempo um recurso muito til para conhecer a velocidade de transmisso de uma doena. A curva epidmica e o canal endmico so exemplos disso e so revisados no Mdulo 4 do MOPECE. Por outro lado, a varivel tempo de especial relevncia para a avaliao do impacto das intervenes na sade, particularmente para determinar o momento oportuno para medir o efeito da interveno, que pode no ser imediato. A anlise numrica e grfica da frequncia de casos de doenas no tempo, antes e depois de realizar uma interveno, permitir avaliar sua efetividade. Lugar A localizao geogrfica dos problemas de sade fundamental para conhecer sua extenso e velocidade de disseminao. A unidade geogrfica pode ser o domiclio, a rua, o bairro, a localidade, o distrito, o municpio, o estado ou outro nvel de agregao geopoltica, e o lugar tambm pode ser um estabelecimento de sade, um hospital, a rea de trabalho, a rea rural ou urbana, o lugar de nascimento ou outro espao de interesse. A anlise do lugar quanto a suas caractersticas fsicas e biolgicas permitem gerar hipteses sobre possveis fatores de risco e de transmisso. A utilidade da localizao geogrfica da doena ilustrada claramente na clssica pesquisa de John Snow sobre a epidemia de clera em Londres em 1849. Ele rastreou a
17
origem da fonte de infeco at uma bomba de gua e, ao fech-la, terminou com a epidemia (Mdulo 5). O advento dos Sistemas de Informao Geogrfica (SIG) permitiu a possibilidade de enriquecer significativamente o tratamento analtico da varivel lugar. Os mtodos e tcnicas para a anlise espacial de dados epidemiolgicos podem facilitar a integrao de informao sobre diferentes determinantes da sade desde o nvel individual at o nvel ambiental e identificar conglomerados de casos, reas de predio de risco e necessidades bsicas na sade, com referncia especfica a uma populao geograficamente definida. Pessoa As caractersticas das pessoas, tais como a idade, o sexo, o estado nutricional, seus hbitos e condutas (ocupao e estilo de vida), e sua condio social (renda, estado civil, religio, sexo), permitem identificar a distribuio das doenas e possveis grupos e fatores de risco. A variao da ocorrncia de doenas de acordo com as caractersticas das pessoas pode ser devida a diferenas no nvel de exposio de cada pessoa a certos fatores de risco, a suscetibilidades aos mesmos, ou a uma combinao de ambos.
18
Causalidade
No enfoque epidemiolgico, no s interessa a descrio dos eventos em sade e a quem atinge, onde e quando, seno, tambm, est orientado para procurar explicaes do porqu acontecem esses eventos. o processo de busca da causalidade que permite essas aproximaes, com a finalidade de orientar as medidas de interveno adequadas e a posterior avaliao de sua efetividade. O enfoque epidemiolgico considera que a doena na populao: i) no ocorre por acaso; ii) no est distribuda de forma homognea; iii) tm fatores associados que, para serem causais, cumprem com os seguintes critrios: a temporalidade (toda causa precede a seu efeito, o chamado princpio do determinismo causal), a fora de associao, a consistncia da observao, a especifidade da causa, o gradiente biolgico (efeito dose-resposta) e a plausibilidade biolgica (Hill, 1965). O enfoque epidemiolgico tambm considera que a doena na populao um fenmeno dinmico e sua propagao depende da interao entre a exposio e a suscetibilidade dos indivduos e grupos constituintes da dita populao aos fatores determinantes da presena da doena. De acordo com esse foco, existem dois modelos de causalidade em epidemiologia amplamente aceitos: a Trade Epidemiolgica e o modelo de Causas Componentes, que so descritos brevemente a seguir. A Trade Epidemiolgica o modelo tradicional de causalidade das doenas transmissveis; nesse, a doena o resultado da interao entre o agente, o hospedeiro suscetvel e o ambiente (Figura 2.2).
Figura 2 .2 A trade epidemiolgica
HOSPEDEIRO
VETOR
AGENTE
Fonte de Gordis, 1996.
AMBIENTE
19
Os agentes podem ser infecciosos ou no infecciosos e so necessrios, mas nem sempre suficientes, para causar a doena. Os agentes no infecciosos podem ser qumicos ou fsicos. Os fatores do hospedeiro so os que determinam a exposio de um indivduo, sua suscetibilidade e capacidade de resposta e suas caractersticas de idade, grupo tnico, constituio gentica, gnero, situao socioeconmica e estilo de vida. Por ltimo, os fatores ambientais englobam o ambiente social, fsico e biolgico. Nesse modelo se baseia a cadeia de infeco que revisaremos neste Mdulo. O Modelo de Componentes Causais um modelo de multicausalidade que se aplica a todo tipo de doenas (Rothman, 1981). Conforme esse modelo, a doena se produz por um conjunto mnimo de condies que agem em sintonia. Todas as possveis condies ou eventos so denominados causas componentes (A, B, C, D, E, F,G, H, I, J na figura 2.3). O conjunto mnimo de condies que age em sintonia e causa a doena denominado causa suficiente. Desse modo, uma causa suficiente um conjunto de causas componentes, nenhuma das quais suprflua. Uma causa suficiente representa um mecanismo causal de doena: a doena inicia-se quando se completa uma causa suficiente.
Figura 2 .3 Causas suficientes e causas componentes
CAUSA SUFICIENTE II E B C D F A CAUSA SUFICIENTE III A H G C F I I A B
CAUSA SUFICIENTE
Fonte de Rothman KJ, 1986 .
Uma doena pode ter vrias causas suficientes, cada uma suficiente para produzi-la. Na Figura 2.3 esto esquematizadas trs causas suficientes. As causas componentes podem atuar em um, dois ou trs mecanismos causais. A causa componente cuja presena imprescindvel em todos os mecanismos causais da doena chamada causa necessria (componente A). Os fatores que representam causas componentes de doena incluem os fatores do agente, hospedeiro e ambiente da trade epidemiolgica, assim como tambm do modelo de determinantes da sade. Suponhamos que a Figura 2.3 esquematiza as causas da tuberculose. Assim, a tuberculose teria trs causas suficientes, cada uma delas suficiente para produzi-la, representadas por trs pizzas. Cada causa suficiente, por sua vez, tem um
20
conjunto mnimo de 5 fatores que a compem, isto , suas causas componentes. Nesta analogia, o componente A est presente em cada uma das trs causas suficientes, portanto, uma causa necessria para produzir a tuberculose: corresponde ao Mycobacterium tuberculosis, j que precisa estar presente para que ocorra a doena (mas, como se ilustra na figura, no basta para produzir a tuberculose). O componente B poderia ser, por exemplo, a desnutrio que no causa necessria para que ocorra a tuberculose, e no est includa na terceira pizza, j que pode existir a tuberculose na ausncia de desnutrio. Os modelos de causalidade tm importantes implicaes para a preveno de doenas. Em termos gerais, no necessrio identificar todos os componentes de uma causa suficiente para efetuar uma preveno eficaz, j que a remoo de um s dos seus componentes bloqueia a interao com os outros e previne a ocorrncia do efeito, isto , da doena. No obstante, a doena na populao pode continuar produzindo-se pela ao de outras causas suficientes. Entende-se por isto que a nica opo para erradicar uma doena a remoo de sua causa necessria.
21
Histria natural da doena

A histria natural da doena o curso da doena desde o incio at sua resoluo, na ausncia de interveno. Em outras palavras o modo prprio de evoluir que tem toda doena ou processo, quando se deixa seguir seu prprio curso. O processo se inicia com a exposio de um hospedeiro suscetvel a um agente causal e termina com a recuperao, deficincia ou bito. Na Figura 2.4 apresentado o modelo tradicional da histria natural da doena e sua relao com os nveis de preveno propostos por Level e Clark. Na figura est claramente delimitado o perodo pr-patognico, o primeiro deles antes da doena e representa o momento da interao do agente, o ambiente e o hospedeiro. O perodo patognico mostra as mudanas que se apresentam no hospedeiro uma vez realizado um estmulo efetivo. O horizonte clnico marca o momento em que a doena aparentemente clnica. Nesse modelo, remarcada a importncia das diferentes medidas de preveno que podem ser realizadas dependendo do momento em que se encontre a doena e deste modo as atividades de preveno primrias so efetuadas no perodo pr-patognico e so encaminhadas para promover a sade e a proteo especfica; na preveno secundria, as aes so o diagnstico precoce, o tratamento imediato e a limitao do dano; e a preveno terciria est focada na reabilitao.
Figura 2 .4 Histria natural da doena
CURSO DA DOENA NO HOMEM bito Defeito ou dano Estado crnico
ANTES DA DOENA Interao do: AGENTE HOSPEDEIRO
HORIZONTE CLNICO
Sinais e sintomas
AMBIENTE Estmulo PERODO PR-PATOGNICO Promoo sade Proteo especfica
Mudana tissular Perodo de latncia Interao - Estmulo Hospedeiro Reao do hospedeiro
PERODO PATOGNICO Diagnstico precoce e tratamento imediato PREVENO SECUNDRIA NVEIS DE PREVENO Limitao do dano
Reabilitao PREVENO TERCIRIA
PREVENO PRIMRIA
22
Histria natural da doena: refere-se evoluo de uma doena no indivduo atravs do tempo, na ausncia de interveno .
Descreveu-se a histria natural de vrias doenas, tanto transmissveis como no transmissveis, agudas ou crnicas. Na Figura 2.5, mostra-se outro modelo da histria natural da doena. Esse modelo assume que os casos clnicos da doena passam por uma fase pr-clnica detectvel e que, na ausncia de interveno, a maioria dos casos pr-clnicos evoluem para a fase clnica. Como foi mencionado anteriormente, os perodos de tempo de cada etapa so importantes para a deteco, triagem (ou rastreamento) e interveno com medidas preventivas e teraputicas sobre os fatores do agente, hospedeiro e ambiente (Gordis,1996). Nas doenas transmissveis, o perodo de latncia o tempo que transcorre desde a infeco at que a pessoa se torne infectada. O perodo de incubao o tempo que transcorre desde a infeco at a apresentao dos sintomas. No caso das doenas no transmissveis, a terminologia difere um pouco e se considera que o perodo de latncia corresponde ao perodo que transcorre entre o desenvolvimento da doena subclnica at a apresentao de sintomas (Rothman, 1986).
Figura 2 .5 Histria natural da doena
Perodo de latncia Perodo infeccioso
Perodo de incubao
Perodo sintomtico
Exposio
Mudanas patolgicas
Sinais e sintomas Diagnstico usual
Suscetvel
Doena subclnica
Doena clnica
Recuperao, deficincia, imunidade, estado do portador ou bito
23
A cadeia epidemiolgica
Para entender as relaes entre os diferentes elementos que levam ao aparecimento de uma doena transmissvel, o esquema tradicional a denominada cadeia epidemiolgica, tambm conhecida como cadeia de infeco. O esquema procura organizar os chamados elos que identificam os pontos principais da sequncia contnua da interao entre o agente, o hospedeiro e o meio (Figura 2.6) Agente causal Um agente um fator que est presente para a ocorrncia de uma doena; de modo geral, um agente considerado uma causa necessria porm no suficiente para a produo da doena.
Figura 2 .6 A cadeia epidemiolgica
1- Agente causal espec co 6- Suscetibilidade do hospedeiro
2- Reservatrio
5- Porta de entrada no novo hospedeiro 4- Modo de transmisso do agente
3- Porta de sada do agente
24
Agente: um fator que pode ser um micro-organismo, substncia qumica, ou forma de radiao, cuja presena, presena excessiva ou relativa ausncia essencial para a ocorrncia da doena .
Os agentes podem ser divididos em biolgicos e no biolgicos; os agentes biolgicos so organismos vivos capazes de causar uma infeco ou doena no ser humano e nos animais. As espcies que ocasionam doena humana so denominadas patognicas. Entre os agentes no biolgicos, encontram-se os qumicos e fsicos, como se pode ver na Figura 2.7.
Figura 2 .7 Agentes causais
BIOLGICOS
Artrpodos: Sarcoptes scabiei, Phthirus pubis, Pediculosis sp. Metazorios: N. americanus, T. solium, A. lumbricoides Protozorios: E. hystolitica, G. lambia, P. falciparum Fungos: C. albicans, H. capsulatum, C. neoformans Micoplasmas: Mycoplasma pneumoniae, M. genitalium. Clamdias: C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci. Rickettsias: R. typhy, R. prowazeki Bactrias: V. cholerae, S. aureus, Y. pestis, M. tuberculosis Vrus: Sarampo, HIV, Ebola, Dengue, Raiva Prons: CJD (Encefalopatia espongiforme subaguda), Kuru
Qumicos
Pesticidas Aditivos de alimentos Frmacos Industriais
NO BIOLGICOS
Fsicos
Fora mecnica Calor Luz Radiaes Rudo
Propriedades dos agentes biolgicos As propriedades dos agentes biolgicos so as que se referem a sua perpetuao como espcie, as que regem o tipo de contato com o hospedeiro humano e as que determinam
25
a produo da doena a partir desse contato. Tambm tm grande importncia epidemiolgica certas caractersticas teis para a classificao e identificao dos agentes especficos. As propriedades intrnsecas dos micro-organismos so a composio qumica e a morfologia (tamanho, forma e estrutura). Uma caracterstica dos agentes microbianos relacionada com o hospedeiro a habilidade de induzir imunidade especfica, que tambm denominada antigenicidade ou imunogenicidade. Os agentes podem diferir no que diz respeito quantidade de antgeno produzido durante a infeco. O lugar de multiplicao do agente e o grau de disseminao no hospedeiro so tambm fatores importantes. Aqui poderia ser comparado o vrus da influenza, que se multiplica somente nas clulas epiteliais que recobrem a rvore traqueo-bronquial, com o vrus do sarampo e da febre amarela, que so disseminados atravs da corrente sangunea, multiplicando-se em numerosas partes do corpo. A imunidade muito mais efetiva e mais duradoura no caso destes ltimos. Outra propriedade importante do agente a sua vulnerabilidade ao ambiente s substncias qumicas, agentes fsicos e teraputicos. As populaes (cepas) de espcies microbianas esto sujeitas a mudanas imprevisveis, o que leva seleo natural de formas (seja por mutao ou por mudanas nos equilbrios da populao microbiana) que podem sobreviver e as quais com frequncia resultam em cepas resistentes aos medicamentos. Os gonococos so um exemplo mais marcante dessa mudana. Esse agente era uniformemente suscetvel s sulfonamidas quando estas foram descobertas no final da dcada de 1930. Pouco mais de um ano aps essas drogas terem sido amplamente distribudas, quase todas as cepas de gonococos tornaram-se resistentes, situao agravada posteriormente ao aumentar as cepas resistentes penicilina, a droga de preferncia em vrios pases, o que significou um complexo problema para o controle dessa doena. O caso do bacilo da tuberculose potencialmente mais grave. O tratamento irregular da tuberculose com estreptomicina, isoniacida e outras drogas leva geralmente evoluo de cepas permanentemente resistentes. Esse fenmeno de grande importncia no que se refere ao manuseio de pacientes que j foram tratados, como tambm ao manuseio de novos casos.
Hospedeiro: uma pessoa ou animal vivo, incluindo as aves e os artrpodes que, em circunstncias naturais, permite a subsistncia e o alojamento de um agente infeccioso .
A entrada do agente, biolgico ou no biolgico, no hospedeiro inicia o processo de infeco ou o perodo de latncia nas doenas no transmissveis.
26
Infeco: a entrada, desenvolvimento ou multiplicao de um agente infeccioso no organismo de uma pessoa ou animal .
Somente a presena de agentes infecciosos vivos nas superfcies do corpo ou em peas de roupas de vestir, brinquedos, ou outros objetos inanimados ou substncias como gua, leite ou alimentos, no constituem infeco seno contaminao dessas superfcies. O desenvolvimento sobre o corpo de agentes patognicos (ex: piolhos) chama-se infestao.
Infectividade: a capacidade do agente infeccioso de poder alojar-se e multiplicar-se dentro de um hospedeiro .
A medida bsica de infectividade o nmero mnimo de partculas infecciosas que so necessrias para produzir uma infeco (dose infectante mnima). Para um agente microbiano determinado, esse nmero pode variar muito de um hospedeiro para outro e dentro de uma mesma espcie, de acordo com a porta de entrada, a idade e outras caractersticas do hospedeiro. As comparaes exatas e diretas de infectividade, em geral podem ser feitas somente em animais, sob condies laboratoriais. O sarampo e a varicela so exemplos de mxima infectividade; a caxumba e a rubola, de infectividade intermediria; e a lepra, de infectividade relativamente baixa. A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e pelo vrus da hepatite B (VHB) representam outro exemplo de diferentes graus de infectividade. Quando uma pessoa suscetvel se expe ao HIV ao se espetar com uma agulha contaminada, sua possibilidade de infeco de aproximadamente 4 em 1.000; quando se expe dessa forma ao VHB, sua probabilidade mais alta, de 1 em 7.
Patogenicidade: a capacidade de um agente infeccioso de produzir doena em pessoas infectadas .
A capacidade de produzir doenas depende de uma variedade de fatores, tais como a rapidez e o grau do dano tissular causado pela multiplicao do agente e o fato de que esse possa produzir uma toxina especfica, como fazem os bacilos da febre tifide e do ttano. No entanto, qualquer que seja o mecanismo para a produo da doena, a medida da patogenicidade simplesmente a proporo de sujeitos infectados que desenvolvem a doena. Similar infectividade, tambm se pode estabelecer graus de patogenicidade. Os agentes da raiva, AIDS e varicela so altamente patognicos, no sentido de que praticamente cada infeco em um indivduo suscetvel resulta em doena. Os rinovrus (resfriado comum) ocupam tambm um lugar de destaque na escala, j que cerca de 80%
27
das infeces produzem doena. A caxumba e a rubola caem para um lugar intermedirio, com 40 a 60% das infeces com manifestaes clnicas caractersticas. Em nvel inferior de patogenicidade, encontra-se o poliovirus com uma baixa proporo de doentes a partir dos infectados; mais de 90% dos infectados com o poliovirus so assintomticos. A capacidade dos agentes para infectar e produzir doenas nos seres humanos depende tambm da suscetibilidade do hospedeiro. Nem todas as pessoas igualmente expostas a um agente infeccioso so infectadas. Das infectadas, algumas no apresentam sintomas, nem sinais clnicos no curso da infeco (infeco inaparente ou subclnica), enquanto que outras apresentam sintomas (infeco aparente ou clnica), podendo ser tambm de durao e grau variveis. A importncia e a intensidade de uma infeco aparente medida em termos de sua morbidade e letalidade.
Infeco inaparente: a presena de um agente infeccioso em um hospedeiro sem que apaream sinais ou sintomas clnicos manifestos . S podem ser identificados por mtodos de laboratrio ou pela manifestao de reatividade positiva nos testes cutneos especficos (sinnimo: infeco subclnica, assintomtica ou oculta) .
No espectro de uma doena infecciosa segundo sua histria natural, a gravidade pode ser representada de forma esquemtica como segue:
INFECO INAPARENTE APARENTE MODERADA GRAVE FATAL
Aplicado a diferentes doenas: TUBERCULOSE
TTANO
28
RAIVA HUMANA1
A medida da virulncia o nmero de casos graves e fatais em proporo ao nmero total de casos aparentes.
Virulncia: a capacidade do agente infeccioso de produzir casos graves e fatais .
A letalidade uma caracterstica frequentemente usada para descrever a gravidade de uma epidemia. A medida da letalidade o nmero de casos fatais em proporo ao nmero total de casos aparentes (usualmente os diagnosticados) no mesmo perodo.
Letalidade: a capacidade do agente infeccioso de produzir casos fatais .
A diferena entre patogenicidade, virulncia e letalidade pode ser entendida atravs do esquema de espectro de gravidade da doena infecciosa:
INFECO INAPARENTE APARENTE MODERADA GRAVE FATAL
A primeira cura comprovada da doena no Brasil ocorreu em 2009, em um adolescente do sexo masculino que aps ter sido mordido por um morcego obteve o diagnstico de raiva. Seu tratamento foi feito atravs do Protocolo de Milwaukee.
29
Exerccio 2 .1 Pergunta 1. Quais dos seguintes fatores condicionam a capacidade de um agente biolgico de induzir a doena? a) b) c) d) e) A especificidade do hospedeiro. A capacidade de sobreviver e permanecer infectante fora do hospedeiro. A capacidade de multiplicar-se fora do hospedeiro. A patogenicidade. Todos os anteriores.
Pergunta 2. A capacidade de um agente infeccioso de produzir doena em uma pessoa infectada denominado: a) b) c) d) e) Patogenicidade. Imunogenicidade. Infectividade. Virulncia. Antigenicidade.
Pergunta 3. Examine as seguintes afirmaes e marque qual (is) (so) a (s) verdadeiras e qual (is) (so) falsa (s): a) b) c) d) ( ) Infeco no sinnimo de doena. ( ) A infeco pode ser subclnica ou clnica. ( ) A presena de agentes infecciosos vivos nas superfcies exteriores do corpo denominada infeco subclnica. ( ) Todas as pessoas expostas a um agente infeccioso so infectadas.
Pergunta 4. Qual das seguintes proposies indica quando uma infeco clnica ou subclnica? a) b) c) d) e) Aumento ou reduo dos ttulos de anticorpos. Grau de infectividade. Presena ou ausncia de sinais e sintomas clnicos. Sinais e sintomas moderados ou graves. Isolamento e identificao de um agente infeccioso.
30
Pergunta 5. Os casos graves e fatais de uma doena em relao ao total de casos clnicos caracterizam a: a) b) c) d) e) Patogenicidade. Infectividade. Virulncia. Infeco clnica. Letalidade.
Pergunta 6. Qual das seguintes afirmaes relacionadas com as doenas transmissveis falsa? a) b) c) d) Uma grande variedade de agentes biolgicos pode produzir sndromes clnicas similares. Muitos agentes biolgicos causam doena somente em parte das pessoas que so infectadas por eles. O laboratrio extremamente importante para estabelecer a etiologia da infeco. Todos os indivduos expostos da mesma forma a um agente infeccioso vo ser infectados.
Pergunta 7. Complete o esquema do espectro das consequncias das doenas produzidas pelos seguintes agentes, considerando sua histria natural: Neisseria meningitidis
Vrus da hepatite A
Vrus do HIV
31
Reservatrio Os germes, patgenos ou no, habitam, se multiplicam e se mantm em nichos naturais especficos. O habitat normal em que vive, se multiplica e/ou cresce um agente infeccioso, denominado reservatrio.
Reservatrio de agentes infecciosos: qualquer ser humano, animal, artrpode, planta, solo ou matria inanimada, onde normalmente vive e se multiplica um agente infeccioso e do qual depende para sua sobrevivncia, reproduzindo-se de forma que possa ser transmitido a um hospedeiro suscetvel .
Reservatrios humanos: O fato de que uma doena ou grupo de doenas tenha o ser humano como reservatrio de grande importncia prtica, j que as medidas de controle que se adotam podem circunscrever-se ao mesmo ser humano. Por exemplo, se uma doena pode ser tratada com um antibitico adequado, a ao direta exercida sobre o sujeito como paciente e como reservatrio. O reservatrio principal de doenas como as de transmisso sexual, hanseniase, coqueluche, sarampo e febre tifide o ser humano. Reservatrios extra-humanos: Os animais podem ser infectados e tambm servir de reservatrios para vrias doenas do ser humano. So exemplos disso a brucelose, a leptospirose, a peste, a psitacose, a raiva e o ttano. Tambm importante identificar os reservatrios animais e, sempre que seja possvel, adotar medidas de proteo das espcies, particularmente para os animais domsticos suscetveis. Medidas como a vacinao anti-rbica canina e a anti-encefaltica equina indiretamente protegem tambm o ser humano.
Zoonose: uma infeco ou doena infecciosa transmissvel que em condies naturais ocorre entre animais vertebrados e o homem .
Existem alguns micro-organismos capazes de adotar formas esporuladas ou simplesmente de resistir s condies adversas do ambiente. O bacilo de Koch (tuberculose humana) capaz de resistir meses no p de um cmodo. O esporo do bacilo carbuncoso ou do bacilo tetnico pode resistir por anos no solo. Nesses casos, ainda que o reservatrio original seja um ser vivo, constituiu-se um reservatrio adicional no solo e em outros lugares de muito difcil acesso ou de controle impossvel. A situao est presente tambm em vrias doenas parasitrias, em que formas larvrias encontram-se no solo, na gua e em outros lugares (por exemplo, anquilostomose e esquistossomose). Muitos
32
dos agentes de infeco mictica, como histoplasmose e coccidioidomicose, vivem e se multiplicam no solo.
Fonte de infeco: a pessoa, animal, objeto ou substncia de onde o agente infeccioso passa a um hospedeiro .
A fonte de infeco deve distinguir-se claramente da fonte de contaminao como, por exemplo, a causada por um cozinheiro infectado ao preparar uma salada ou a que produz o derrame de uma fossa sptica no abastecimento de gua. O ser humano age como fonte de infeco a partir de casos clnicos agudos e a partir de portadores. Na tuberculose, quando diagnosticado o doente, esse j infectou uma mdia de 5 pessoas (por isso a importncia da pesquisa nos pacientes sintomticos respiratrios). As pessoas infectadas e que no apresentam sintomas constituem um grande risco para transmitir e manter a doena na populao, pois abrigam o agente infeccioso e mantm seus contatos normais na sua comunidade. Esses indivduos so denominados portadores (e a condio chamada estado de portador).
Portador: um indivduo (ou animal) infectado, que abriga um agente infeccioso especfico de uma doena, sem apresentar sintomas ou sinais clnicos desta e constitui uma fonte potencial de infeco para o ser humano .
O estado de portador pode ocorrer em um indivduo de diversas formas: portador assintomtico (ou sadio), durante o curso de uma infeco subclnica; portador em incubao, durante o perodo de incubao; e portador convalescente, na fase de convalescncia e de ps-convalescncia das infeces que se manifestam clinicamente. Em todos os casos, o estado de portador pode ser breve (portador transitrio ou temporal) ou prolongado (portador crnico). Quanto melhor se conheam as caractersticas das doenas, mais se poder conhecer sua condio de produzir portadores e de que tipo. fcil intuir a importncia da relao entre a presena de portadores e a permanncia e propagao da doena na populao. O portador, ao no perceber a presena da infeco, no tomar medidas de precauo para prevenir a transmisso da doena a outras pessoas. Uma situao similar pode acontecer depois da identificao pelo laboratrio, pois, geralmente, o portador assintomtico pode experimentar dificuldades para aceitar sua condio como tal e, com isso, no seguir as recomendaes e conselhos que lhe sejam dados pelo pessoal da sade, principalmente se os mesmos possam criar tenses e restries no seu mbito de tra-
33
balho, ser motivo de discriminao ou segregao social ou acarretar dificuldades em diferentes aspectos de sua vida familiar e comunitria. Na meningite meningoccica, por exemplo, pode-se demonstrar a presena do germe nas secrees nasais e farngeas desde o incio da infeco bacteriana. No lquido cefalorraqudeo, pode-se isolar o meningococo desde as 72 horas aps a infeco. O ndice de portadores pode atingir 25% ou inclusive mais em perodos epidmicos. Na hepatite viral do tipo A, os estudos sobre a transmisso humana, assim como a informao epidemiolgica, indicam uma infectividade mxima durante a segunda parte do perodo de incubao (por volta de 30 dias), continuando alguns dias depois do incio da ictercia. No entanto, so muitos os casos sem ictercia: em crianas, para cada caso de hepatite com ictercia, podem existir dez ou mais casos subclnicos.
Perodo de incubao: o intervalo de tempo que transcorre entre a exposio a um agente infeccioso e o surgimento do primeiro sinal ou sintoma da doena .
Na maioria das doenas infecciosas, existe a possibilidade de transmisso durante o perodo de incubao, principalmente antes de apresentar os sintomas e sinais que permitem fazer o diagnstico. H casos extremos em que o estado de portador em perodo de incubao pode ter uma longa durao. Por exemplo, na hepatite do tipo B, o sangue da pessoa infectada pode ser infectante at trs meses antes do incio da ictercia e, no caso da AIDS, a pessoa infectada pode ser infectante por anos. No caso da raiva, o vrus pode estar presente na saliva do co at quase cinco dias, antes de apresentar sinais da doena. Isso permitiu determinar o perodo de 7 a 10 dias para manter em observao o animal agressor. Se o animal no desenvolver sinais de raiva nesse intervalo, possvel concluir que no estava doente. A transmisso de uma doena, portanto, pode comear antes que seja evidenciada na pessoa ou animal, mas tambm pode seguir por algum tempo depois da recuperao clnica do doente. Quando o tratamento no adequado, o perodo de transmisso pode prolongar-se, como acontece nos casos de salmonelose que no so tratados adequadamente. O incio do perodo de transmissibilidade ou infeccioso marca o final do perodo de latncia.
Perodo de latncia: o intervalo de tempo que transcorre desde que se produz a infeco at que a pessoa se torne infecciosa .
34
Como regra geral, a maioria das doenas no transmissvel durante a fase inicial do perodo de incubao, nem depois do completo restabelecimento do doente.
Perodo de transmissibilidade ou infeccioso: o intervalo de tempo durante o qual o agente infeccioso pode ser transferido direta ou indiretamente de uma pessoa infectada a outra pessoa, de um animal infectado ao ser humano ou de um ser humano infectado a um animal, inclusive artrpodes .
Em algumas doenas como na meningite e nas infeces estreptoccicas, o perodo de transmissibilidade contado desde o momento da primeira exposio fonte de infeco at que o micro-organismo infectante desaparea das membranas mucosas atingidas, isto , desde antes que apaream os sintomas prodrmicos at que seja finalizado o estado de portador. Nas doenas como tuberculose, sfilis e gonorria, a transmissibilidade pode ser intermitente durante a evoluo da doena. Nas doenas transmitidas por vetores, como na malria, no dengue e na febre amarela, o perodo de transmissibilidade aquele no qual o agente permanece de forma infectante no sangue ou em outros tecidos da pessoa afetada em quantidade suficiente para infectar o vetor. Os artrpodes tambm apresentam um perodo de transmissibilidade, isto , o tempo durante o qual o agente infeccioso se encontra em seus tecidos, na forma tal que seja transmissvel. Modo de transmisso do agente O modo de transmisso a forma em que o agente infeccioso se transporta do reservatrio ao hospedeiro. Os principais mecanismos so os seguintes: 1. Transmisso direta: a transferncia direta do agente infeccioso por uma porta de entrada para que se possa efetuar a infeco. denominada tambm transmisso de pessoa a pessoa. Isso pode acontecer atravs da disperso de gotculas (gotas de flugge ou perdigotos) nas conjuntivas ou nas membranas mucosas do nariz ou da boca ao espirrar, tossir, cuspir, falar ou cantar, e pelo contato direto como tocar, beijar, ou ter relaes sexuais. No caso das micoses sistemticas, a transmisso ocorre por exposio direta de tecido suscetvel a um agente que vive normalmente sob a forma saprfita no solo. 2. Transmisso indireta: a. Mediante veculos de transmisso ou fmioes: atravs de objetos ou materiais contaminados, tais como brinquedos, lenos, instrumentos cirrgicos,
35
gua, alimentos, leite, produtos biolgicos, incluindo soro e plasma. O agente pode ou no ter se multiplicado ou desenvolvido no veculo antes de ser transmitido. b. Por meio de um vetor:
Vetor: um inseto ou qualquer portador vivo que transporta um agente infeccioso desde um indivduo ou seus excrementos at um indivduo suscetvel, sua comida ou seu ambiente imediato . O agente pode ou no se desenvolver, propagar ou multiplicar dentro do vetor .
Mecnico: o simples traslado mecnico do agente infeccioso por meio de um inseto terrestre ou voador, seja por contaminao de suas patas ou tromba ou pela passagem em seu trato intestinal, sem multiplicao ou desenvolvimento cclico do micro-organismo. Biolgico: o agente necessariamente deve propagar-se (multiplicar-se), desenvolver-se ciclicamente ou ambos (ciclopropagao) no artrpode-vetor antes que possa transmitir a forma infectante ao ser humano. O artrpode torna-se infectante somente depois que o agente passa por um perodo de incubao (extrnseco) depois da infeco. O agente infeccioso pode transmitir em forma vertical (transmisso transovariana) s geraes sucessivas do vetor, bem como aos estgios sucessivos do ciclo biolgico (transmisso transestadial) do vetor, como a passagem da crislida fase adulta. A transmisso pode ocorrer atravs da saliva durante a picada (como na malria, dengue e febre amarela), por regurgitao (como na peste) ou ao depositar sobre a pele os agentes infecciosos com a defecao do artrpode vetor (como na doena de Chagas e no tifo exantemtico e murino), que podem entrar pela ferida da picada ou ao coar-se. a) Atravs do ar: a disseminao de aerossis microbianos transportados por uma porta de entrada apropriada, geralmente o trato respiratrio. Os aerossis microbianos so suspenses areas de partculas constitudas total ou parcialmente por micro-organismos. As partculas com dimetro de 1 a 5 micros chegam facilmente aos alvolos do pulmo e l permanecem. Tambm podem permanecer em suspenso no ar durante longos perodos de tempo; algumas mantm sua infectividade e/ou virulncia e outras a perdem. As partculas de tamanho maior se precipitam, o que pode dar origem a uma transmisso direta. As principais partculas so: Ncleos goticulares: so os pequenos resduos da evaporao de gotculas de flugge ou perdigotos emitidas por um hospedeiro infectado. Esses ncleos goticulares tambm podem formar-se por aparelhos borrifadores diversos, em laboratrios microbiolgicos, em abatedouros industriais, salas de autpsias, etc. e geralmente se mantm em suspenso no ar durante um tempo prolongado.
36
P: pequenas partculas de dimenses variveis que podem proceder do solo (geralmente inorgnicas ou esporos de fungos separados do solo seco pelo vento ou agitao mecnica), vestidos, roupas de cama e pisos contaminados. Portas de eliminao ou de sada do agente O caminho pelo qual um agente infeccioso sai do seu hospedeiro , geralmente, denominado como porta de sada. As principais so: Respiratrias: as doenas que utilizam esta porta de sada so as de maior difuso e as mais difceis de controlar (tuberculose, influenza, sarampo, etc). Genitourinrias: leptospirose, sfilis, AIDS, gonorria e outras doenas de transmisso sexual. Digestivas: prprias da febre tifide, hepatite A e E, clera e amebase. Pele: atravs de contato direto com leses superficiais, como na varicela, herpes zoster e sfilis. Por picadas, mordidas, perfurao por agulha ou outro mecanismo que tenha contato com sangue infectado, como na sfilis, doena de Chagas, malria, leishmaniose, febre amarela, hepatite B, etc. Placentria: em geral, a placenta uma barreira efetiva de proteo do feto contra infeces da me; no entanto, no totalmente efetiva para alguns agentes infecciosos como os da sfilis, rubola, toxoplasmose, AIDS e doena de Chagas. Portas de entrada no hospedeiro As portas de entrada de um germe no novo hospedeiro so basicamente as mesmas usadas para a sada do hospedeiro prvio. Por exemplo, nas doenas respiratrias, a via area utilizada como porta de sada e porta de entrada entre as pessoas. Em outras doenas, as portas de sada e de entrada podem ser diferentes. Como exemplo, nas intoxicaes alimentares por estafilococos, o agente eliminado atravs de uma leso aberta da pele e entra no novo hospedeiro atravs de alimentos contaminados com secreo da leso.
37
Exerccio 2 .2 Pergunta 1. O hbitat natural no qual um agente infeccioso vive, cresce e se multiplica, denomina-se: a) b) c) d) e) Veculo. Reservatrio. Hospedeiro. Fonte de infeco. Vetor.
Pergunta 2. O modo de transmisso de pessoa a pessoa caracteriza-se por: a) b) c) d) e) Uma porta de sada especfica desde o reservatrio. A gravidade da doena. A existncia de um veculo ou vetor. Uma transmisso imediata entre porta de sada e porta de entrada. A porta de entrada no hospedeiro.
Pergunta 3. Da seguinte lista de doenas indique com 'H' as que so de reservatrio humano e com 'E' as de reservatrio extra-humano: a) b) c) d) e) f) g) h) () () () () () () () () Coqueluche. Febre Tifide. Malria. Leptospirose. Difteria. Clera. Raiva. Ttano.
Pergunta 4. Qual das seguintes opes no um reservatrio de agente infeccioso? a) b) c) d) e) O ser humano. Os animais. O solo. O ar. A gua.
38
Pergunta 5. Portadores so definidos como pessoas que: a) b) c) d) So imunes doena porque j adquiriram a infeco anteriormente. Tm imunidade passiva devido a mecanismos naturais ou artificiais. Abrigam certos agentes infecciosos sem apresentar evidncia da doena, mas so fontes potenciais de infeco. Esto muito doentes e so fontes potenciais de infeco para os suscetveis.
Pergunta 6. A maioria das doenas transmitida durante a fase inicial do perodo de incubao. Verdadeiro. Falso.
Pergunta 7. Qual das seguintes opes no uma caracterstica dos portadores humanos? a) b) c) d) e) Abrigam os agentes infecciosos antes que apaream sinais e sintomas da doena. Esto infectados e, ainda que no apresentem sinais ou sintomas, so fontes de infeco. Esto infectados e apresentam sinais e sintomas clnicos. Continuam sendo infectantes durante a convalescena da doena e depois de recuperados. Abrigam os agentes infecciosos por um ano ou mais e so capazes de continuar sendo fontes de infeco.
Pergunta 8. Qual das seguintes portas de sada geralmente a mais importante e a mais difcil de controlar? a) b) c) d) e) O trato respiratrio. O trato digestivo. O trato geniturinrio. A pele. A placenta.
Hospedeiro suscetvel O hospedeiro foi definido como um indivduo ou animal vivo, que em circunstncias naturais permite a subsistncia e o alojamento de um agente infeccioso. Para produzir uma doena infecciosa no indivduo, deve ser reunida uma srie de aspectos estruturais e funcionais do prprio indivduo.
39
Aspectos estruturais e funcionais A pele intacta e as membranas mucosas proporcionam ao corpo uma camada impermevel a muitos parasitas vivos e agentes qumicos. As membranas mucosas so mais facilmente penetrveis que a pele intacta, e servem com frequncia de porta de entrada a vrios agentes patgenos. Os reflexos como a tosse e o espirro, por exemplo, representam um esforo para limpar as vias respiratrias de substncias nocivas. As secrees mucosas, como as lgrimas e a saliva tm uma ao limpante simples e podem tambm conter anticorpos especficos contra micrbios patgenos. Outros mecanismos de defesa so as secrees gstricas (acidez gstrica), o peristaltismo e os anticorpos inespecficos. Um germe que penetra na capa protetora do corpo enfrenta uma variedade de mecanismos de defesa imunolgica, tanto do tipo celular (linfcitos T, macrfagos e outras clulas que apresentam antgenos) como do tipo humoral (linfcitos B, anticorpos e outras substncias). Os micrbios extracelulares estimulam geralmente o desenvolvimento de inflamao no lugar da invaso. A presena inicial de anticorpos, gerados previamente por infeco natural ou vacinao, poderia prevenir ou limitar a invaso do hospedeiro (memria imunolgica). A deteriorao imunolgica, como no caso do vrus da AIDS, ou o uso de drogas imunossupressoras, ou doenas crnicas, facilitam a multiplicao de outros germes, como o da tuberculose, ou de agentes oportunistas, como o Pneumocistis carinii. Outro exemplo mais comum a ocorrncia de broncopneumonia bacteriana como episdio terminal em pessoas com doena crnica no infecciosa. A idade um fator de grande importncia, visto que a ocorrncia e a gravidade das doenas variam conforme a idade do hospedeiro. As doenas eruptivas da infncia so exemplos de como a idade influencia na ocorrncia das doenas contagiosas. A infeco e subsequente doena atacam predominantemente as crianas pequenas, as que tm maior risco devido a sua alta suscetibilidade (pela ausncia de memria imunolgica) e alto grau de exposio. A tuberculose, a esquistossomose na sua forma crnica e alguns tipos de acidentes, so exemplos de problemas que atingem mais os adultos. Na velhice, predominam afeces como as doenas degenerativas, a hipertenso e o cncer, bem como uma maior suscetibilidade s infeces. As diferenas de suscetibilidade devida intrinsecamente ao sexo so mais difceis de demonstrar. No entanto, conhece-se por exemplo que a suscetibilidade a certas infeces de transmisso sexual como a gonorria ou a clamdia maior nas mulheres do que nos homens, devido em parte, a consideraes anatmicas, fisiolgicas e a presena de co-infeces (duas ou mais infeces simultaneamente). As variaes na ocorrncia da
40
doena de acordo com o sexo refletem com frequncia graus diferentes de exposio a riscos distintos entre homem e mulher devido s ocupaes e/ou estilos de vida diferentes. Nas mulheres, a gravidez predispe claramente infeco das vias urinrias e pode agravar vrias condies patolgicas preexistentes. Por outro lado, algumas das doenas crnicas e outros eventos so mais comuns entre mulheres, por exemplo a tirotoxicose, o diabetes mellitus, a colecistite, a colelitase, a obesidade, a artrite e a psiconeurose. No entanto, a lcera pptica, a hrnia inguinal, os acidentes, o cncer de pulmo, o suicdio e a cardiopatia arterioesclertica so mais frequentes nos homens. O grupo tnico e o grupo familiar so tambm caractersticas relevantes do hospedeiro. Os membros de um grupo tnico compartilham muitos traos geneticamente determinados que podem incluir, alm das caractersticas fsicas bvias (o fentipo), um aumento na suscetibilidade ou resistncia aos agentes especficos da doena. Esse conceito fcil de compreender, mas demonstrar que as diferenas na incidncia da doena so geneticamente determinadas mais difcil, j que se deve levar em considerao o efeito de todos os fatores ambientais e socioeconmicos associados. Um exemplo a resistncia tuberculose, que positivamente maior nas populaes europias do que nas indgenas. To importante como o componente gentico associado a uma etnia o seu componente cultural. Os padres culturais de grupos tnicos moldam e determinam estilos de vida e percepes especficas da realidade que influenciam diretamente nas suas condutas frente ao risco e, portanto, no seu potencial de exposio a fatores causais de doena. Assim como ocorre com os grupos tnicos, os indivduos que integram um grupo familiar podem diferir entre si em relao suscetibilidade a doenas geneticamente determinadas. Na realidade, aceitou-se desde h muito tempo que fatores hereditrios podiam contribuir para a incidncia da doena e o desenvolvimento atingido pela gentica nas ltimas dcadas corroborou com aquela suposio. No entanto, deve-se reconhecer as mltiplas influncias sociais e ambientais que atingem a famlia como grupo, incluindo seu nvel socioeconmico, dieta, nvel educacional, grau de coeso social e a exposio comum a agentes infecciosos. Os efeitos do estado nutricional e as infeces esto intimamente relacionados e com frequncia so potencializados entre si. A desnutrio grave provoca uma deteriorao na resposta imune e isto leva ao aumento da suscetibilidade s doenas bacterianas. Quando uma criana sofre de desnutrio protico-calrica, aumenta a probabilidade de que algumas doenas surjam na sua forma mais grave e, com isso, aumente seu risco de complicaes, sequelas e deficincia permanente. A epidemia de neuropatia em Cuba, no incio dos anos noventa, ilustra as consequncias da supresso brusca de nutrientes e o papel dos macrodeterminantes socioeconmicos na produo de doenas na populao, bem como a utilidade da epidemiologia para controlar oportunamente os
41
problemas de sade. Alm disso, problemas nutricionais como a obesidade so considerados fatores do hospedeiro que o tornam mais suscetvel s doenas crnicas como a hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, diabetes e a reduo da esperana de vida. Suscetibilidade e resistncia No mbito das doenas transmissveis, as consequncias da interao entre o hospedeiro e o agente so extremamente variveis e importante considerar, alm do que foi ressaltado, outras caractersticas do hospedeiro que contribuem para essa grande variabilidade. Entre elas, a suscetibilidade e a resistncia so de especial relevncia.
Suscetvel: qualquer pessoa ou animal que no possui suficiente resistncia contra um determinado agente patgeno que o proteja contra a doena caso chegue a ter contato com esse agente .
A suscetibilidade do hospedeiro depende de fatores genticos, de fatores gerais de resistncia s doenas e das condies de imunidade especfica para cada doena. Os fatores genticos, que so denominados imunidade gentica, constituem uma memria celular herdada atravs de geraes. Isso facilitaria a produo de anticorpos, enquanto que naqueles grupos humanos carentes desta experincia, no se produziria esta reao especfica ante determinada doena. So bem conhecidos os exemplos acerca do impacto que tiveram a varola, o sarampo, a tuberculose e a influenza naqueles grupos indgenas que se mantiveram isolados das populaes e civilizaes onde essas doenas ocorreram atravs de geraes.
Resistncia: o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos .
A imunidade. A pessoa imune possui anticorpos protetores especficos e/ou imunidade celular, como consequncia de uma infeco ou imunizao anterior. Desse modo, ela pode estar preparada para responder eficazmente doena, produzindo anticorpos suficientes.
Imunidade: o estado de resistncia geralmente associado presena de anticorpos e citocinas que possuem ao especfica sobre o micro-organismo responsvel por uma doena infecciosa especfica ou sobre suas toxinas .
42
Uma classificao muito usada da imunidade indica dois tipos: imunidade ativa e imunidade passiva (Figura 2.8).
Figura 2 .8 Tipos de imunidade
Natural (Doena) Ativa Arti cial (Vacina) Imunidade Passiva Arti cial (Soros)
A imunidade ativa, que costuma durar anos, adquirida naturalmente como consequncia de uma infeco, clnica ou subclnica, ou artificialmente por inoculao de fraes ou produtos de um agente infeccioso, ou do mesmo agente, morto, atenuado ou recombinado a partir de tcnicas da engenharia gentica. A imunidade passiva, de curta durao (de alguns dias a vrios meses) obtida naturalmente por transmisso materna (atravs da placenta) ou artificialmente por inoculao de anticorpos protetores especficos (soro de convalescente ou de pessoa imune ou soroglobulina imune humana, soro antitetnico, soro antidiftrico, gamaglobulina, etc). A acumulao de suscetveis uma parte importante do processo da doena na populao. Logicamente, a proporo de suscetveis em uma comunidade varia com as condies de vida e sade dessa comunidade, assim como com cada tipo de doena. O indivduo no pode se desligar do coletivo humano, motivo pelo qual importante considerar o fenmeno de resistncia e suscetibilidade da comunidade em seu conjunto. Ainda assim, sem levar em conta o tipo de agente patgeno ou a fonte de infeco, a proporo de suscetveis em uma populao um fator determinante da incidncia da infeco e doena, principalmente nas situaes onde ocorre transmisso de pessoa a pessoa. Quando a proporo da populao imune alta, o agente tem menor probabilidade de disseminao. Essa propriedade se aplica s populaes tanto humanas como de animais vertebrados e se denomina imunidade de massa ou no caso de animais, imunidade de rebanho. Desde o ponto de vista do controle de doenas especficas,
Natural (Transplacentria)
43
como o sarampo no ser humano ou a raiva no co, seria desejvel saber exatamente que proporo da populao deve ser imune para que a disseminao de uma infeco seja altamente improvvel. Ainda que no seja fcil contar com informao precisa a esse respeito, se dispe de estimativas razoveis para algumas doenas. Por exemplo, estimase que para interromper a transmisso da difteria na populao se requer 75 a 85% de populao imune. Essa informao de grande valor para os programas de eliminao e erradicao de doenas, como a poliomielite, o sarampo, o ttano neonatal, entre outros. Por outro lado, essa caracterstica populacional ilustra o conceito dinmico e interativo que tem a presena ou ausncia da doena na populao. Os modelos matemticos e a anlise de epidemias demonstram que a proporo da populao imune no precisa ser de 100% para que a disseminao da doena na populao se detenha ou seja evitada. Exerccio 2 .3 Pergunta 1. Qual(quais) (so) os fatores do hospedeiro? a) b) c) d) A resistncia ou suscetibilidade doena. As caractersticas antignicas do agente. As portas de entrada e sada do agente. O modo de transmisso da doena.
Pergunta 2. Qual dos seguintes no um fator geral de resistncia infeco? a) b) c) d) e) O cido gstrico. Os corpos ciliados do trato respiratrio. O reflexo da tosse. As antitoxinas. As membranas mucosas.
Pergunta 3. Quais das seguintes condies aumentam a suscetibilidade infeco? a) b) c) d) e) M nutrio. Doena preexistente. Mecanismos imunognicos deprimidos por drogas. Nenhuma das anteriores. Letras a, b e c.
44
Pergunta 4. Que tipo de imunidade confere a passagem de anticorpos maternos para o feto? a) b) c) d) e) Ativa natural. Ativa artificial. Passiva natural. Passiva artificial. Resistncia geral.
Pergunta 5. Que tipo de imunidade confere uma vacina? a) b) c) d) e) Ativa natural. Ativa artificial. Passiva natural. Passiva artificial. Resistncia geral.
Pergunta 6. A nica explicao possvel da ocorrncia de vrios casos de uma doena transmissvel em uma mesma famlia reside nas caractersticas genticas comuns a essa famlia. Verdadeiro Falso ______ ______
Pergunta 7. Quais das seguintes afirmaes esto corretas? a) b) c) d) e) H infeces virais benignas que podem contribuir para a introduo de uma doena bacteriana grave. As pessoas diabticas apresentam uma maior resistncia s infeces. As bactrias estimulam uma reao inflamatria da pele no lugar da invaso. O estmulo formao de anticorpos especficos ocorre na convalescncia do doente. As expresses culturais dos grupos tnicos e familiares so to importantes como seus traos genticos comuns para determinar sua suscetibilidade ou resistncia s doenas.
45
Exerccio 2 .4 A. Selecione, por meio de uma discusso de grupo, uma doena infecciosa de importncia no seu pas, regio ou localidade, e justifique a escolha Doena selecionada: __________________________________ B. C. De forma sinttica, identifique coletivamente os principais elementos da cadeia epidemiolgica da doena selecionada pelo grupo. Liste alguns dos fatores causais ou determinantes relacionados com a doena selecionada, de acordo com o Modelo de Determinantes da Sade apresentado na Mdulo 1.
Fatores Preferncias e comunitrios e estilos de vida sociais Servios de ateno sade Fatores socio econmicos e ambientais
Fatores biolgicos
Condies de vida e trabalho
46
Referncias bibliogrficas
Abbasi K. The World Bank and world health: under fire. British Medical Journal 1999;318:10031006. Benenson AS [Editor]. Manual para o controle das enfermidades transmissveis. 16a Edio. Relatrio Oficial de da Associao Estadunidense de Sade Pblica. Organizao Panamericana da Sade; Washington DC, 1997. Centers for Disease Control and Prevention. Addressing emerging infectious disease threats: a prevention strategy for the United States. Executive Summary. Mortality and Morbidity Weekly Report April 15, 1994:43(RR-5):1-18. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing emerging infectious diseases: a strategy for the 21st century. Overview of the updated CDC Plan. Mortality and Morbidity Weekly Report September 11, 1998:47(RR-15):1-14. Division of Disease Prevention and Control. PAHO Regional Plan for Emerging Diseases. Pan American Health Organization; Washington DC, 1997. Enfermidades infecciosas novas, emergentes e reemergentes. Tema 5 e 6 do Programa Provisional do Conselho Diretivo. CD38/12 (Esp). Organizao Pan-americana da Sade; Washington DC, 1995. Frenk J. The epidemiologic transition in Latin America. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana 1991 Diciembre;111(6):485-96. Gordis L. Epidemiology. W.B. Saunders Co; Philadelphia, 1996. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine. 1st Edition. Little, Brown and Co.; Boston, 1987. Hill AB. Environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine 1965;58:295-300. Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL. Disease control priorities in developing countries. Oxford University Press; Oxford, 1993. Last J [Editor]. A dictionary of epidemiology. Third edition. International Epidemiological Association. Oxford University Press; New York, 1995. Lederberg J. Infectious disease as an evolutionary paradigm. Emerging Infectious Diseases Journal 1997;3 (4):417-23. Omran AR. The epidemiologic transition in the Americas. The University of Maryland at College Park; Pan American Health Organization; Washington DC, 1996. Pimentel D, Tort M, Dnna L, Kranic A, et al. Ecology of increasing disease: population growth and environmental degradation. Bioscience. 1998: 48(10): 817-26. Reingold AL. Infectious disease epidemiology in the 21st Century: Will it be eradicated or will it reemerge? Epidemiological Reviews 2000;22(1):57-63. Rothman KJ. Modern Epidemiology. First Edition. Little, Brown and Co.; Boston, 1986.
47
Satcher D. Emerging Infections: getting ahead of the curve. Emerging Infectious Diseases Journal 1995;1 (1):1-6. Special Program for Health Analysis. Geographic information systems in health: basic concepts. Pan American Health Organization; Washington DC, 2000. Stratton CH W, Rinaldi MG. Chapter 1. En: Infectious Diseases. A Treatise of Infectious Processes. 5th Edition. Editado por: Hoeprich PD, Colin Jordan M, Ronald AR. J.B. Lippincott Co. Philadelphia, 1994. Stumacher RJ. Clinical Infectious Diseases. W.B. Saunders Co.; Philadelphia, 1987.
48
ISBN: 978-85-7967-020-6
9 788579 670206

Epidemiologia - Modulo-02

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Epidemiologia - Modulo-02

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Organizao Mundial da Sade Representao Brasil

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo 2: Sade e doena na populao

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo 2: Sade e doena na populao

Espectro de classificao das doenas

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo 2: Sade e doena na populao

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Quadro 2 .2 Agentes etiolgicos e doenas transmissveis reconhecidos desde 1973

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo 2: Sade e doena na populao

Quadro 2 .3 Fatores contribuintes da emergncia e da reemergncia de doenas transmissveis

Infra-estrutura de sade pblica

Adaptao e mudana microbianas

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Tempo, lugar e pessoa

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo 2: Sade e doena na populao

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo 2: Sade e doena na populao

Fonte de Rothman KJ, 1986 .

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo 2: Sade e doena na populao

Histria natural da doena

ANTES DA DOENA Interao do: AGENTE HOSPEDEIRO

AMBIENTE Estmulo PERODO PR-PATOGNICO Promoo sade Proteo especfica

Mudana tissular Perodo de latncia Interao - Estmulo Hospedeiro Reao do hospedeiro

Reabilitao PREVENO TERCIRIA

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Sinais e sintomas Diagnstico usual

Recuperao, deficincia, imunidade, estado do portador ou bito

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo 2: Sade e doena na populao

1- Agente causal espec co 6- Suscetibilidade do hospedeiro

5- Porta de entrada no novo hospedeiro 4- Modo de transmisso do agente

3- Porta de sada do agente

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Pesticidas Aditivos de alimentos Frmacos Industriais

Fora mecnica Calor Luz Radiaes Rudo

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS

Mdulo 2: Sade e doena na populao

Organizao Pan-Americana da Sade / OMS