ESCOLA ESTADUAL PROFESSOR ARY DE OLIVEIRA GARCIA

APOSTILA DE SADE PBLICA

PROFESSOR MARCOS GAIA

CUBATO 2009
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SUMRIO

PG.

1. Relao sade-doena ....................................................................04 2. Histria Natural das doenas ...........................................................05 3. Mtodos de descrio da doena no tempo e no espao ...............07 4. Conceitos bsicos em epidemiologia ...............................................10 5. Fatores Relacionados com a Condio de Sade das Populaes ........17 6. Indicadores de Sade ......................................................................18 7. Sade - Indicadores bsicos e polticas governamentais ................22 8. Sistema de Informao de Doenas de Notificao Compulsria ...24 9. Doenas crnico degenerativas e o processo de envelhecimento ..27 10. O paradoxo da sade brasileira .....................................................28 11. SUS (Sistema nico de Sade) .....................................................30 12. A Biotica .......................................................................................31 13. Questionrio ....................................................................................32 14. Referncias Bibliogrficas ...............................................................34

CUBATO 2009
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PREFCIO
O objetivo desta apostila demonstrar os principais conceitos da Sade Pblica, as principais questes ligadas a sade, alm de questes sobre polticas de gesto e epidemiologia. Construir este instrumento, atravs de compilaes e textos na ntegra foi tarefa que demandou alguns critrios e muitas horas de leitura. Este exemplar carecer de correes e atualizaes constantes, lembrando que, em nenhum momento, aconselho-vos a consultar somente esta apostila, mas sim recorrer aos livros e trabalhos cientficos, de inmeros estudiosos conceituados.

O futuro... onde guardamos nossas esperanas, em ser, concretizar. Para chegar ao futuro, subimos uma escada onde o degrau que estamos o AGORA. O AGORA o lugar sagrado no tempo / espao onde temos a oportunidade divina de criar e sentir, sentir intensamente cada momento, que serviro de experincia para que vivamos numa nova realidade, o FUTURO. Marcos Gaia

1.

RELAO SADE E DOENA

Conceito e importncia da Sade Pblica. Sade Pblica a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida e desenvolver a sade fsica e mental e a eficincia, atravs de esforos organizados da comunidade para o saneamento do meio ambiente, o controle de infeces na comunidade, a organizao de servios mdicos e paramdicos para o diagnstico precoce e o tratamento preventivo de doenas, e o aperfeioamento da mquina social, que ir assegurar a cada indivduo, dentro da comunidade, um padro de vida adequado manuteno da sade. Winslow, citado por Leavel & Clark (1976). A Sade Pblica objetiva prevenir doenas e promover sade em populaes atravs de esforos comunitrios, tendo como principal instrumento a Epidemiologia. Quando se cogita oferecer solues para elevar o nvel de sade deve-se considerar que o problema no pode ser resolvido com a formao de um nmero maior de hospitais (mesmo que muito bem aparelhados) e profissionais de sade altamente especializados , pois a questo da sade passa invariavelmente pelas condies socioeconmicas da populao. Se a sade se distribui, social e geograficamente, como a renda, a redistribuio da sade implica na redistribuio da renda. (Mello, 1982). Conceitos de Sade e Doena Sade : um estado de completo bem estar fsico, mental e social, e no meramente a ausncia de doenas ou defeitos. OMS. Esta definio descreve um objetivo utpico, potico e impossvel de ser alcanado, porm, possui o mrito de reconhecer, no seu sentido mais amplo, que a sade no depende somente de profissionais e casas de sade. um problema de natureza social decorrente do nvel de vida dos indivduos, um equilbrio orgnico resultante de um ajustamento do organismo no sentido da manuteno de um balano positivo contra foras biolgicas, fsicoqumicas, mentais e sociais que tendem a romper este equilbrio. Portanto, este conceito est em desuso, embora muitos estudiosos ainda busquem uma definio para sade. Uma delas, escrita pelo Ministrio da Sade, em 1986, diz: A sade resultante de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso aos servios de sade. assim o resultado das formas de organizao social e da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. Doena: Alterao de um desvio do estado de equilbrio de um indivduo com o meio. OMS. A doena ocorre quando h perturbao funcional dos processos fisiolgicos a nvel celular . Isto ocorre quando o indivduo ou populao so expostos a condies ambientais desfavorveis, a agentes e/ou a fatores genticos que levam a essas alteraes. A alterao dos processos fisiolgicos produz manifestaes denominadas de sintomas e/ou sinais de doena. Sintomas so os efeitos das alteraes fisiolgicas que so detectveis somente pelo prprio indivduo. uma manifestao subjetiva da doena.So exemplos de sintomas dor, vertigem, nusea, etc. Sinais (ou sinais clnicos): so os efeitos das alteraes fisiolgicas que podem ser observadas ou medidas por outros indivduos (ex. veterinrios, mdicos, etc.). uma

manifestao objetiva da doena So exemplos a febre, inapetncia, o vomito, alterao da locomoo etc. Outros sinais so mais obscuros e podem necessitar de instrumentos sofisticados (alteraes dos valores bioqumicos) ou perodos de observao longos (ex. fertilidade baixa, perda de peso, perda de pelo). Sade e doena so termos relativos, portanto, a conceituao simplista de que sade e doena so dois estados recprocos, exclusivos e estticos, com demarcao de limites incorreta. Bibliografia: JEKES, J.F. et al. Epidemiologia, bioestatstica e medicina preventiva. Porto Alegre: Artmed,1999. LEAVEL H, CLARK EG. Medicina Preventiva. So Paulo: McGraW-Hill, 1976. LESER, W. et al. Elementos de Epidemiologia Gera. So Paulo: Atheneu, 2002. MELLO, Carlos Gentile de. Sade Oficial, medicina popular. Rio de Janeiro: Marco Zero,1982 ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro:Medsi,2001. 2. HISTRIA NATURAL DAS DOENAS

Definio : D-se o nome de Histria Natural das Doenas ao conjunto de processos interativos que compreendem as relaes existentes entre o hospedeiro, o agente e o meio ambiente que afetam o organismo na produo de doenas. A Histria Natural de uma doena tm incio antes do envolvimento do indivduo, isto , antes que ele receba o estmulo-doena. A Histria Natural das Doenas na realidade um quadro esquemtico que descreve as mltiplas e diferentes enfermidades, criando condies para a realizao de diferentes mtodos de preveno e controle das diversas doenas. Apresenta desenvolvimento em dois perodos seqenciais: Perodo Epidemiolgico: enfoca as relaes suscetvel-ambiente. Perodo Patolgico: abrange as modificaes que se passam no organismo. Relao Hospedeiro, Agente e Ambiente. Consideraes sobre o Hospedeiro. A suscetibilidade de um hospedeiro diante de um agente casual (agente causador de determinada doena) condicionada por vrias caractersticas prprias do hospedeiro, que podem ser classificadas em: a- Refratrio: O organismo no oferece condies para o surgimento do estmulodoena. b- Resistente: O organismo dispe de defesa contra o estmulo-doena. c- Suscetvel: Apresenta fator de risco para o desenvolvimento do estmulo doena. Este risco pode tornar-se maior ou menor pela influncia de alguns fatores. Fatores de risco de um hospedeiro so fatores responsveis pela intensidade de adaptao s agresses produzidas pelo agente. A resistncia do hospedeiro influenciada pela idade, sexo, raa, estado nutricional, sistema imunolgico e condies socioeconmicas.

Consideraes sobre o Agente. O agente apresenta algumas caractersticas que influem na instalao ou transmisso de uma doena, em maior ou menor escala de acordo com a espcie do agente. Tipos de agentes: Agentes Biolgicos: microorganismos infecciosos, alrgicos, vacinas, antibiticos, etc. Agentes Fsicos: ferimentos por arma branca ou de fogo, traumatismos, acidentes automobilsticos, etc. Agentes Qumicos: substncias txicas, poeiras, etc. Influncias sociais e psicolgicas: podem ser considerados agentes na produo de problemas de sade. Caractersticas do Agente: Infectibilidade: capacidade de penetrar em um organismo, reproduzindo-se ou desenvolvendo-se. avaliada pela freqncia em que a infeco se manifesta na comunidade. Ex.: Gripe. Patogenicidade: capacidade de um agente produzir alteraes em um organismo. Ex.: Tuberculose. Virulncia: capacidade de um agente causar alteraes graves no organismo. avaliada pelo nmero de seqelas ou bitos no portador do agente. Ex. Raiva. Imunogenicidade: capacidade de um agente induzir o organismo a uma resposta (resposta imune). Ex.: catapora. Viabilidade: capacidade de um agente de sobreviver fora de um hospedeiro. Ex.: bacilo do ttano. Consideraes sobre o ambiente Influencia a probabilidade e as circunstncias para o contato entre o agente e o hospedeiro. O meio ambiente pode atuar de algum modo na relao estmulo-doena, vem como na qualidade de vida do indivduo, principalmente em crianas. Os fatores ambientais que atuam na relao hospedeiro agente so agrupados em : - Fatores Biolgicos: vetores, reservatrios, etc. - Fatores Fsicos: enchentes, temperaturas altas, condies sanitrias precrias, etc. - Fatores socioeconmicos: favelas, superlotao de escolas, falta de higiene, etc. Os vetores A Histria Natural de uma doena normalmente descrita por trs fatores: hospedeiro , agente e meio ambiente. Porm, para algumas doenas necessrio acrescentar um quarto fator, o vetor. Vetor todo fator que transporta um agente de doena de um indivduo para o outro. Normalmente estudamos os vetores biolgicos (insetos, moluscos, mamferos, etc.), entretanto,em um conceito mais amplo podemos incluir grupos de seres humanos (traficantes, viciados, etc.) ou mesmo objetos (agulhas contaminadas,etc.) como vetores. Para ser um transmissor eficaz de doena, o vetor deve ter uma relao especfica com o agente, o ambiente e o hospedeiro (Jekel, 2000). 6

Fatores envolvidos na histria natural da doena (Jekes, 2000) Portanto a histria natural da doena pode ser resumida da seguinte forma: Os fatores comportamentais, biolgicos, genticos e imunolgicos esto, geralmente, relacionados ao hospedeiro; fatores nutricionais e tambm os biolgicos podem relacionar-se com o agente; enquanto o vetor pode ser estudado com o ambiente. Nveis de Preveno Conjunto de aes que visam evitar que o estmulo-doena se manifeste, e tambm conjunto de medidas que visam impedir doenas, recuperar o doente, reduzindo a durao de sua incapacidade, impedir seqelas e em ltima analise evitar a morte. Segundo Leavell & Clarck , os nveis de preveno so os seguintes: Preveno Primria: medidas aplicadas no perodo pr-patognico. Promoo de Sade e Proteo Especfica. Preveno Secundria: medidas aplicadas no perodo patognico, antes que se estabelea o defeito. Diagnstico Pr-sintomtico e Tratamento. Preveno Terciria: medidas aplicadas no perodo patognico, depois que se estabelea o defeito. Limitao da capacidade para Doena Sintomtica Precoce e Reabilitao para Doena Sintomtica Tardia. MTODOS DE DESCRIO DA DOENA NO TEMPO E NO ESPAO

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Doena espordica: Ocorre raramente ou no freqente. No tem regularidade, no previsvel e a ocorrncia localizada. A ocorrncia espordica sugere que a agente, esporadicamente, infecta o hospedeiro, ou o agente est sempre presente e a doena clnica resulta de outros fatores. Doena endmica: constante, ocorre com regularidade previsvel com apenas pequenos desvios na freqncia esperada. A freqncia mdia da doena endmica pode ser baixa (hipoendmica), moderada (mesoendmica) ou alta (hiperendmica). As doenas endmicas so o resultado de equilbrio, em longo prazo, entre agente e hospedeiro. Quanto mais baixo for o grau de endemicidade melhor o equilbrio entre ambos. No entanto este equilbrio pode ser perturbado por fatores ambientais e ligados ao hospedeiro. Doena epidmica: Abundante, mas no freqente. Excede a freqncia normal esperada (mais de duas vezes o desvio padro acima da mdia) e este aumento no predictvel. A doena ocorre num determinado momento e espao. 7

Uma doena epidmica sugere um desequilibro grande com o agente em vantagem. Este desequilbrio comum quando uma nova estirpe do organismo aparece (mutao) ou quando o hospedeiro exposto pela primeira vez ao agente. O termo pandemia usado para exprimir uma epidemia de larga escala (pases e continentes). Ao longo do tempo a relao entre agente e hospedeiro tende a mudar de parastica (favorecendo o agente) para comensal (que no favorece nem um nem outro). Com o tempo e um ambiente estvel a ocorrncia de doena passa de epidmica para endmica e depois para espordica. No estado natural o hospedeiro mais resistente tem maior probabilidade de sobrevivncia. Do ponto de vista ecolgico, a produo de doena e morte no favorece a perpetuao do agente, portanto, a seleo natural favorece os microorganismos menos patognicos. A raiva e a peste bovina so excees regra. O vrus da mixomatose intencionalmente introduzido na Austrlia para controlar os oelhos provocou uma mortalidade elevada (80% a 90%). Depois de alguns anos verificouse que a taxa de fatalidade inicial de 99% passou para 90% e o tempo entre a infeco e a morte aumentou. Em 15 anos a populao de coelhos chegou aos 20%. O Processo de Transmisso e Fontes de Infeco Doenas Transmissveis So aquelas em que ocorre a transmisso de um hospedeiro para o outro, de um agente vivo que, dentro do conceito de multicasualidade, figura como causa necessria da doena. O processo de transmisso envolve 4 elementos bsicos: agente casual, fonte, suscetvel e ambiente. Mtodos de Transmisso da Infeco H trs mtodos comuns de transmisso: A- Transmisso por contacto a- Direto: Contacto fsico com o animal infectado. o caso das doenas venreas e micoses; b- Indireto: Contacto com fezes frescas, urina, saliva ou membranas fetais incluindo objetos recentemente contaminados como bebedouros e comedouros, por gotculas e microgotculas. Gotculas emanadas a curta distncia no espirro e na tosse diretamente para as membranas mucosas de um animal so. As microgotculas formam aerossis de resduos secos provenientes de animais infectados e podem ser levadas a longas distancias no ar. B- Transmisso por veculo. Veculos: so objetos ou substncias inanimadas nos quais o agente transportado. Ex. alimentos, gua, ar, superfcies de caixas e sacos de alimentos e instrumentos cirrgicos, soro, sangue e outros produtos biolgicos. 8

A transmisso veicular a passagem dos agentes infecciosos entre animais atravs de veculos. a-Transmisso mecnica. O organismo infeccioso no se multiplica apenas sobrevive o intervalo de transmisso. E o caso das leptospiras na gua. Pode ser (I) Propagativa: O agente infeccioso multiplica-se no veculo ex. Staphiloccus no leite. (II) Com desenvolvimento: O organismo passa por um perodo de desenvolvimento dentro ou fora do veculo. E o caso dos ovos de muitos nematdeos e larvas no solo. (III) Ciclopropagativa: Neste caso h desenvolvimento e multiplicao do agente dentro ou fora do veculo. E o caso de algumas espcies de estrongilides e fungos. C- Transmisso vetorial. Vetores so transportadores vivos dos agentes. Os vetores mais importantes so artrpodes (moscas, mosquitos, carrapatos) como tambm pequenos mamferos (ratos) ou outros vertebrados (peixes e pssaros). Eles transportam o agente e garantem o contacto com hospedeiros especficos. Esta transmisso pode-se fazer : a)por via direta: O vetor transfere o agente infeccioso de um animal doente para um saudvel. b) por via indireta: O vetor transfere o agente infeccioso a partir das excrees de um animal infectado para o animal so via alimento ou gua. b.1- Transmisso mecnica. O vetor atua como "agulha voadora" . b.2 - Transmisso biolgica. O vetor tem uma funo biolgica essencial na vida do agente. b b.3- Transmisso biolgica propagativa. O agente infeccioso multiplica-se no vetor. b.4- Transmisso biolgica com desenvolvimento. O agente infeccioso passa por uma fase essencial do seu desenvolvimento no vetor. b.5- Transmisso biolgica ciclopropagativa. O agente multiplica-se e sofre um desenvolvimento. E o caso de Babsias em algumas espcies de carraas. Fatores que afetam a eficincia dos veculos e vetores. Grau de ubiqidade. Quanto mais comuns so maior a eficincia. Ex. ar muito comum, gua menos, mosquitos ainda menos, algumas espcies de mosquitos ainda muito menos. As condies climticas tm um efeito importante na ubiqidade de certos vetores. Ex. mosquitos esto quase totalmente ausentes de reas onde a primeira geada da poca de inverno ocorreu. Grau de proteo que dado ao agente no vetor. Umidade protege a viabilidade do agente. Agentes que vivem nas superfcies expostas esto mais expostos ao efeito negativo do ambiente para a sua sobrevivncia. Mtodo de transporte ao hospedeiro de interesse. O transporte pode ser ativo como no caso do mosquito e a febre do Vale do Rift ou passivo como no caso das moscas que transportam Salmonella nos seus apndices e contaminam por acaso o alimento que vai se consumido pelo hospedeiro. Tambm tem importncia a amplitude de movimento dos vetores. Os vetores voadores e vetores no voadores tm expresso diferente na rapidez com que se desenvolve um foco. Nos vetores no voadores fatores como transmisso transovrica ou intervalo entre as refeies assumem importncia epidemiolgica considervel.

Muitos vetores so hospedeiros intermedirios e em menos casos hospedeiros definitivos. Transmisso do agente dentro do vetor. Transmisso transovrica. O agente passa verticalmente do vetor infectado para a sua descendncia via ovrio. Ex. Babsia canis em carraas. Esta transmisso introduz complicaes em relao ao controle do agente. Transmisso transestadial. O agente persiste no vetor medida que ele passa por diferentes estdios de desenvolvimento. Horizontal. a transmisso de agentes infecciosos entre animais da mesma gerao e pode ocorrer por qualquer dos mtodos previamente descritos. oral (ingesto), respiratria (inalao), pele crnea e membranas mucosas (contacto sexual), transmisso distancia {microgotculas} Vertical. Significa transmisso de uma gerao para outra, Pode ser por: via venrea, hereditria, congnita (adquirida) via do colostro/leite, transovrica transestadial. 4. CONCEITOS BSICOS EM EPIDEMIOLOGIA I Introduo Definio: Disciplina que estuda a distribuio e os determinantes de sade e doenas de populaes e o desenvolvimento de estratgias para melhorar a sade e a produtividade nessas populaes. A unidade de trabalho em epidemiologia o grupo (representativo da populao) e no o indivduo. Populao: Conjunto de indivduos que tm uma (ou mais) caracterstica (s) em comum. O termo tambm usado para um grande nmero de indivduos duma certa espcie para os quais se est a fazer inferncias baseada na informao de uma amostra. Populao em risco: Setor da populao que considerada susceptvel (biologicamente em risco) de adquirir uma doena. A estrutura da populao tem nveis de complexidade e qualidade diferente . Cada nvel tem caractersticas superiores s do nvel anterior. O nvel de organizao selecionado para um estudo especfico ( a unidade de amostragem nos estudos observacionais e a unidade experimental nas experincias de campo) a unidade de amostra para o estudo em causa. Freqentemente no o indivduo mas o grupo. A unidade de amostra importante porque pode limitar as inferncias causais acerca dos indivduos atravs dos resultados obtidos de uma amostra.

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 A unidade de amostra tambm a base para determinar os graus de liberdade usados nos testes estatsticos. A maioria do trabalho epidemiolgico trabalho de campo (empresa, cidade clnica etc.). As observaes epidemiolgicas relacionam-se e derivam-se de situaes do campo embora a anlise dos dados se possam fazer no "laboratrio". Objetivos: Determinara origem da doena cuja causa conhecida; Determinara causa da doena inicialmente desconhecida; Estudar os fatores que afetam a que afetam a freqncia e a distribuio das doenas. II -Classificao da Epidemiologia Epidemiologia Clssica: orientada para a populao, estuda as origens comunitrias dos problemas de sade relacionados nutrio, ao meio ambiente, ao comportamento humano e ao estudo psicolgico, social e espiritual da populao. Epidemiologia Clnica: estuda os pacientes em locais de cuidados sade, de maneira a melhorar o diagnstico e o tratamento de vrias doenas bem como o prognstico para pacientes j afetados pela doena. III - Associaes estatsticas Indicam que modalidades de dois atributos aparecem juntos mais vezes (associao positiva) ou menos (associao negativa) do que seria esperado no caso de independncia. um termo utilizado no dia a dia . Em Epidemiologia significa que dois eventos tm que ocorrer simultaneamente mais ou menos freqentemente do que seria esperar ao acaso. Para o efeito se usam testes estatsticos. Os resultados dos testes estatsticos indicam a probabilidade de o fenmeno em estudo ocorrer por mero acaso. CONCEITO DE CAUSA Causa algo que produz um efeito ou resultado. Uma causa de doena poder ser um evento, condio ou caracterstica que joga um papel essencial para produzir uma ocorrncia da doena. Relacionamento estatstico Relacionamento assimtrico: quando uma varivel no influi sobre a outra. Relacionamento recproco: as variveis influenciam-se mutuamente. Relacionamento simtrico: uma varivel influncia somente sobre a outra, tambm chamada de relao casual . Varivel: termo que pode assumir diferentes valores. O conhecimento da relao causa-efeito base de cada deciso teraputica em Medicina. Postulados de Henle (1840) e de Kock (1884)

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O pressuposto bsico era o de que uma doena tinha uma causa e que uma causa particular resultava numa doena especfica: O organismo (causa) deve estar presente em cada caso de doena. O organismo deve ser isolado e cultivado em cultura pura. O organismo deve causar doena especfica quando inoculado num animal susceptvel. O organismo deve ser recolhido do animal inoculado e identificado. Estes postulados no podiam ser aplicados a doenas com : Fatores etiolgicos mltiplos. Efeitos mltiplos de causas simples. Estado portador. Fatores no relacionados com o agente (idade, raa) Fatores causais quantitativos. Postulados de Evans (Conceito unificado de causa) A proporo de indivduos com a doena deve ser superior nos que esto expostos causa do que nos no expostos. A exposio causa dever ser mais comum nos casos de doena do que nos casos sem doena. O nmero de novos casos deve ser maior nos expostos a causa do que nos no, expostos. Temporalmente a doena deve seguir-se exposio a causa. Deve existir um espectro biolgico mensurvel de respostas dos hospedeiros. A doena dever ser reproduzida experimentalmente. Prevenindo ou modificando a resposta do hospedeiro dever diminuir ou eliminar a xpresso da doena. A eliminao da causa deve resultar na diminuio da incidncia de doena. Raciocnio epidemiolgico o estabelecimento de um raciocnio prprio, de acordo com as teorias do conhecimento. I- Natureza dos estudos epidemiolgicos. As observaes clnicas os estudos descritivos e o conhecimento da doena levantam as hipteses que so trabalhadas em estudos observacionais, experincias controladas e mesmo estudos tericos. Nos estudos observacionais o epidemiologista observa mas no influencia ou controla diretamente a varivel independente ou dependente. Na experimentao controlada quer ela seja feita no laboratrio ou no campo as variveis esto sob controle. H as experimentaes verdadeiras quando a alocao dos indivduos ao tratamento feito ao acaso ou "quasi" verdadeiras quando esta alocao no e feita ao acaso. Nos estudos tericos as condies de campo so simuladas as variveis independentes manipuladas e o resultado avaliado. So econmicos e tm perspectivas no futuro. II- Seqncia do Raciocnio Epidemiolgico Os estudos observacionais processam-se em 3 etapas.

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1. A varivel independente (determinante) est estatisticamente associada varivel dependente? 2. Se est associada estatisticamente est dentro de critrios (biolgicos) aceitveis para indicar que as variveis esto causalmente associadas? 3. possvel elaborar a natureza e conseqncia da associao causal em modelos experimentais? III- Etapas do Raciocnio Epidemiolgico 1- Descrio Consiste na descrio da distribuio em termos de freqncia, das condies de sade e da ocorrncia de doenas, em diferentes populaes ou em diferentes grupos de uma mesma populao ou em tempos diferentes para uma mesma populao. Dados bsicos importantes nesta etapa: Tempo de ocorrncia: ano, ms, semana, etc. Local: Pas, Estado , Cidade, etc. Condies de habitao e ambiente: saneamento, poluio, etc. Atributos pessoais: idade, sexo, raa,etc. 2- Formulao da hiptese: No existe uma orientao rgida para a formulao de hipteses, so propostos quatro mtodos de encaminhamento de raciocnio para a formulao de hipteses: a- Mtodo da diferena baseado na diferena verificada na freqncia de uma doena quando sob circunstncias distintas e algum fator que pode ser identificado em alguma delas, a presena ou ausncia deste fator pode ser cauda da doena. b- Concordncia Quando as circunstncias apresentam apenas uma varivel em comum, a mesma pode ser a causa de uma doena. c- Concomitncia Quando um fator varia em freqncia concomitantemente com a freqncia da doena, o mesmo pode ser a causa da mesma. d- Analogia Consiste na comparao do quadro epidemiolgico de doenas suficientemente semelhantes para sugerir a hiptese de que certas causas so comuns a ambas. 3- Seleo de hipteses As hipteses epidemiolgicas especificam sempre a variao do grau de complexidade casual. Na seleo da hiptese casual evidencia-se a existncia da relao entre a varivel independente ou fator casual (papel preponderante no mapeamento de dois conjuntos) e a varivel dependente (depende de outra varivel de outro conjunto). 4- Comprovao da hiptese a interpretao dos achados e concluses para posterior utilizao em Sade Pblica. Elas podem ser comprovadas por: Estudos experimentais: So aqueles realizados em laboratrios, no campo com 13

variveis sob controle. Estudos no experimentais: So aqueles verificados atravs de grupos populacionais, para verificar a existncia de associaes estatsticas que comprovem sua existncia. IV- Conceitos bsicos. Conceito 1. A doena est relacionada com o ambiente (fsico, biolgico, sociolgico). Para estudar o efeito do ambiente comparam-se ambientes diferentes. No ambiente h fatores (determinantes) climticos por ex. temperatura e umidade que influenciam a sobrevivncia de parasitas e vetores e portanto variam a freqncia de ocorrncia de doenas parasitrias e vetoriais. Ex. coelhos/coccidiose/temperatura/umidade H tambm fatores no climticos como o maneio e as instalaes.Ex. tipo instalao/incidncia de doenas respiratrias em sunos ou falta de fibra/diarria/coccidiose em coelhos. Conceito 2. " Os fenmenos de massa so predictveis" Podem por essa razo ser razoavelmente bem quantificados. Para o efeito so necessrios conceitos bsicos de estatstica e demografia. Conceito 3. O estudo comea com a observao da histria natural da doena (experimentao natural). Muitas vezes os estudos experimentais no so praticveis por vrias razes inclusive econmicas. Os estudos observacionais so um alternativa para a investigao nos pases em desenvolvimento. Ex. Dr. Snow e clera em Londres 30 anos antes da identificao do agente. CBPP na Amrica do Norte. Conceito 4. Experimentao de campo controlada deve ser feita sempre que possvel, na espcie de interesse e no seu ambiente natural. Nesta experimentao o tipo, tempo e a dose de infeco deixado a natureza e os possveis fatores do ambiente que modificam os efeitos so incorporados para que os resultados sejam diretamente aplicveis. A Epidemiologia gera informao para deciso racional na preveno da doena ou para a otimizao da sade. Este objetivo tambm procurado por outras disciplinas. A contribuio especial da epidemiologia fornecer informao sobre a freqncia e distribuio da doena, identificar os fatores (determinantes) e quantificar a inter-relao entre sade e doena. No primeiro caso estamos a falar de Epidemiologia descritiva no segundo de Epidemiologia analtica. No primeiro caso descreve-se a doena (quanto existe e como est distribudo) No segundo caso testam-se hipteses. Procura-se saber porque que a doena ocorre. A Epidemiologia analisa os problemas de doena de forma global, coordena o uso de outras disciplinas e tcnicas cientficas no processo de investigao da doena, junta os resultados e produz uma viso to completa quanto possvel de como uma doena se mantm na populao e na natureza. 5. FATORES RELACIONADOS COM A CONDIO DE SADE DAS POPULAES I Determinante O determinante um fator ou varivel que pode afetar a freqncia, distribuio e severidade com que a doena ocorre na populao. Os determinantes so variveis independentes (fatores de risco). O efeito medido quer pela produtividade quer pela ocorrncia de doena a varivel dependente. Por exemplo, num estudo de associao entre a deficincia de um macroelemento e a ocorrncia de uma doena. 14

O macroelemento a varivel independente e a doena (estado de sade) a varivel dependente. Se o impacto da doena no nvel de produo est a ser estudado a doena a varivel independente e o efeito na produo varivel dependente. Os determinantes de doena (fatores de risco) esto associados ao hospedeiro, ao ambiente (incluindo o agente) e ao tempo. II Determinantes Intrnsecos ou Endgenos so as caractersticas fsicas ou fisiolgicas do hospedeiro ou do agente de doena (hospedeiro intermedirio ou vetor) geralmente determinado geneticamente. So inerentes ao organismo e estabelecem a receptividade do indivduo. Idade; Sexo; Patrimnio gentico; Condies fisiolgicas; Mecanismos de defesa (imunitrio). A- Determinantes relacionados com o Hospedeiro A maioria dos agentes capaz de infectar um grande nmero de espcies de hospedeiros. Isto tem particular importncia para a sobrevivncia dos agentes e alguns hospedeiros podem funcionar como portadores ou reservatrios naturais do agente. A susceptibilidade infeco est relacionada com a capacidade do agente se estabelecer no hospedeiro. Alguns agentes tm maior especificidade do que outros. O vrus da peste suna infecta sunos. O vrus da raiva infecta um grande nmero de espcies. A idade, sexo, a raa, o estado fisiolgico e o contacto prvio com o agente so fatores intrnsecos mais importantes. a) Idade: Provavelmente a varivel mais importante do hospedeiro porque o risco de doena est mais proximamente relacionado com a idade do que com os outros fatores. A idade deve ser sempre includa quando se descreve a distribuio da doena. Em geral animais jovens so mais susceptveis que adultos a um grande nmero de doenas mas, por exemplo, so mais resistentes as doenas transmitidas por carraas. H, no entanto, muitos fatores que podem afetar a forma como a doena ocorre com a idade. importante considerar se a distribuio devida prpria idade , aos efeitos correntes de exposio ambiental recente a animais de diferentes idades presentes, ou a diferentes exposies no passado de animais de diferentes idades presentemente. b) Sexo: Muitas das doenas associadas ao sexo do animal esto diretamente ou indiretamente relacionadas com as diferenas anatmicas e fisiolgicas existentes.. As diferenas e importncia evidente nas doenas reprodutivas. Tambm podem ocorrer diferenas relacionadas com o comportamento ou os mtodos de maneio. Exemplos : As cadelas esto em maior risco de contrair diabetes mellitus de que os machos. Mastite, metrite e tumor da mama nas fmeas. Abscesso nos gatos como resultados de lutas.

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c) Raa : As diferenas entre raas no que respeita a risco de doena e nvel de produtividade so comuns e o efeito da raa deve ser considerado e controlado quando se estudam os efeitos dos outros fatores na ocorrncia de doena ou na produtividade. A diferenas nas raas podem ser separadas em dois componentes: diferenas devido a fatores genticos e diferenas devido a fatores fenotpicos. Na frica Bos tauros so em geral mais susceptveis as carraas que Bos indicus. Algumas raas de bovinos cavalos caprinos e ovinos so mais resistentes tripanossomase que outras. Bovinos com rea periocular despigmentada so mais susceptveis a cancro da vista. d) Estado Imunitrio da populao A disseminao da doena depende no s da natureza do agente causal mas tambm no estado imunitrio dos indivduos e na estrutura e dinmica da populao. A imunidade pode ser inata ou adquirida. A imunidade inata , sobretudo, de origem gentica e a imunidade adquirida a resistncia resultante de exposio (natural ou artificial) prvia ao agente quer esta resulte de contacto direto (imunidade ativa) ou resistncia passada pela me (que contatou previamente com o agente). Esta resistncia pode ser humoral (mediada por anticorpos) ou celular (mediada por clulas). A imunidade relativa depende da natureza do agente, a dose e o ambiente do indivduo. Pra efeitos didticos pode considerar-se alta, moderada e baixa. d.1 - Mtodo de exposio ao agente: Alguns agentes tm especificidade grande para determinados tecidos (ex. vrus da raiva perto dos nervos, mas pode ser ingerido). Alguns tm que ser ingeridos (ex. Salmonella por via digestiva mas no pode ser estabelecida na pele). Campylobacter foetus s pode ser transmitido por contacto genital. Outros podem ser estabelecidos por qualquer das formas (ex. vrus da peste suna). d.2 - Dose do agente recebida Mesmo que o modo de exposio seja o adequado se no existir um nmero mnimo de partculas infectivas o agente pode no se estabelecer. Com Salmonella typhi 10 organismos so suficiente, por outro lado com Salmonella typhimurium so necessrios 250000. O nmero necessrio varia com a espcie animal (ex. so necessrias 200 vezes mais partculas de vrus do que as necessrias no co para que a infeco se estabelea na doninha). d.3- Concentrao do hospedeiro. Quando os hospedeiros esto muito prximos a probabilidade da infeco se estabelecer num grupo de indivduos maior do que aquela que seria de esperar se os animais estivessem a distncia. d.4 - Forma de sada do agente do hospedeiro ou vetor. O agente pode escapar de diferentes formas: fezes, leite, bocados pele necrosada, secrees genitais etc. ou no como no caso de Babesia bovis que escapa quando um carraa se alimenta de sangue num animal infectado. Este modo de sada determina muitas vezes a taxa de infeco. As relaes entre infeco e doena so dinmicas. O equilbrio estabelecido da

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interao entre os mecanismos de resistncia do hospedeiro e infectividade e virulncia do agente. d.5 - Variao antignica. Alguns agentes infecciosos invadem os mecanismos de defesa dos hospedeiros alterando as suas caractersticas antignicas quer ligeiramente quer profundamente. No primeiro caso o hospedeiro retm alguma imunidade mas no segundo no. So exemplos o tripanosoma e o vrus da febre aftosa. III - Determinantes Extrnsecos ou Exgenos: So as caractersticas que esto associadas de alguma forma ao ambiente (vetor ou hospedeiro intermedirio se presente). A - Determinantes relacionados com o ambiente. So principalmente o clima, solo , homem, fauna e o agente a) Clima, Juntamente com o solo podem afetar quer o agente quer o hospedeiro (e a sua sobrevivncia e a sua susceptibilidade) e as interaes entre ambos. Podem tambm afetar os hospedeiros intermedirios ou os vetores e, portanto, determinar o tipo e a amplitude da transmisso. a1 Macroclima : Calor, frio, chuva, vento, umidade etc. podem atuar como agentes etiolgicos quer individualmente, quer combinados. Podem causar doena em animais jovens e recm nascidos. Nos adultos a sua ao mais indireta (condies de stress) causando baixa de resistncia infeco e a doena. Eles tambm afetam o agente, hospedeiro intermedirio ou vetor. possvel prever quando os hospedeiros esto em maior risco ou quando o agente mais susceptvel as medidas de controle. Este conhecimento tem sido usado com sucesso no controle de doenas como helmintoses, doenas transmitidas por carraas, tripanossomase, febre aftosa, deficincias minerais e nutricionais. a2 Microclima: Pode em certa medida contrariar as expectativas e criar condies propcias para a sobrevivncia do agente ou hospedeiro intermedirio em condies macroclimticas adversas Ex. poo de gua ou pastagem irrigada em ambiente rido. Estas reas permitem um contacto entre animais agentes ou vetores e portanto aumentam a probabilidade de transmisso da doena. Nestas condies helmintases e tripanossomases podem ocorrer na poca do ano mais desfavorvel quando o hospedeiro agente e vetor esto concentrados nas fontes permanentes de gua. Isto tambm pode acontecer com outras doenas como peste bovina, febre aftosa. B) Solo: Afeta a vegetao e, portanto, a nutrio originando desequilbrios e aumentando a susceptibilidade do hospedeiro as doenas. O solo tambm pode afetar a sobrevivncia de agentes como, por exemplo, os de doenas telricas via pH e estrutura do mesmo (capacidade de reteno de gua). C) Homem: As caractersticas do agente so determinantes importantes na interao com o hospedeiro e o ambiente. O homem tem a capacidade para alterar o ambiente onde vive e onde mantm os animais, alterando fundamentalmente o microclima para favorecer a produo e produtividade. Infelizmente, muitas vezes acompanhado por criao de condies favorveis para a sobrevivncia de alguns agentes ou do hospedeiros intermedirios, alterando a importncia relativa das doenas presentes inclusive introduzir novas. O homem capaz de interferir diretamente no processo de doena atravs do uso de drogas, vacinas, controle de movimento etc. D) Fauna: Muitos animais so reservatrios de agentes infecciosos. O reservatrio uma espcie animal ou substncia inanimada sem a qual o agente no persiste. 17

Os reservatrios garantem a persistncia do agente no meio e os portadores a disseminao dos mesmos. O portador (carrier) um indivduo infectado por um agente de doena, sem sinais dessa doena mas capaz de disseminar esse agente, mas no absolutamente necessrio para a perpetuao do agente. So mais difceis de detectar que os animais clinicamente doentes...Chama-se de portador verdadeiro quando capaz de disseminar a doena sem apresentar quaisquer sinais clnicos (ex.salmonelose). Chama-se de portador incubatrio quando capaz de disseminar o agente antes do aparecimento de sinais clnicos (ex.febre aftosa) e Chama-se de portador convalescente quando capaz de dessiminar o agente depois dos sinais de doena terem desaparecido (ex. Pleuropneumonia). As zoonoses so um exemplo ilustrativo das formas complexas de como os agentes e animais se combinam para garantir a sobrevivncia e a transmisso dos agentes infecciosos. Zoonoses diretas: (brucelose, tuberculose, raiva) o agente perpetua-se numa s espcie de hospedeiro. Ciclozonoses: necessitam de mais do que um hospedeiro vertebrado para sobreviver (tenases, equinococose e hidatidose). Metazonoses: h a interveno de um hospedeiro vertebrado e outro invertebrado (tripanosomiase, dirofilariose, babesiose e cowdriose). Saprozoonoses: (os agentes da histoplasmose, coccidiose, crytococose, aspergilose, clostrdios etc) necessitam de locais no animados usualmente solo e gua para se desenvolverem/sobreviverem. No entanto so as infeces dentro da mesma espcie (febre aftosa, brucelose mastite, esgana, parvovirose, doena de Newcastle) que maior efeito negativo tm na produtividade e na sade dos animais de companhia. Nestas doenas embora exista um agente como causa prxima da mesma, a alimentao, o alojamento e o maneio so importantes fatores na ocorrncia destas doenas. IV - Determinantes relacionados com o agente da doena. Alguns autores preferem considerar uma categoria separada para o agente na trade hospedeiro-agente-ambiente, a preferncia aqui tratar do agente como componente do ambiente. Infectividade: capacidade do agente da doena em estabelecer-se no Hospedeiro. Virulncia:capacidade de um agente infeccioso de causar doena num hospedeiro em termos de freqncia e severidade. Patogenicidade: Particularidade de um agente de doena de conhecida virulncia de produzir doena em um conjunto (variado) de hospedeiros num conjunto (variado) de condies ambientais. 6. INDICADORES DE SADE Existem inmeras evidncias de que a sade contribui efetivamente para a qualidade de vida dos indivduos ou de populaes, assim como diversos componentes da vida social humana contribuem, direta ou indiretamente, para que indivduos e populaes tenham um elevado nvel de sade (Buss, 2000). Mensurar o estado de sade e bem-estar de uma determinada populao , portanto, no s uma necessidade para que sejam feitos diagnsticos, realizadas intervenes e avaliados os impactos das mesmas nesta populao, como tambm uma tarefa complexa, para qual ainda no dispomos de instrumentos e metodologias que atendam plenamente essas necessidades. Lembramos que, a anlise da situao de sade das populaes encontra espao privilegiado na Epidemiologia e em outras disciplinas afins, como na Sade Pblica. 18

Dada uma srie de dificuldades para se medir sade de uma populao, freqente, ao se avaliar o nvel de sade dessa populao, a busca de dados de nosade, ou seja, dados de morte e de doena. A necessidade de que uma medida que pudesse expressar o padro de vida ou o ndice de vida levou a ONU, em 1952, a convocar um grupo de trabalho encarregado de estudar mtodos satisfatrios para definir e avaliar o nvel de vida das coletividades humanas. Dada a impossibilidade prtica do uso de apenas um indicador global, foram sugeridos os seguintes componentes de nvel de vida: a) Sade, incluindo condies demogrficas; b) Alimentos e nutrio; c) Educao, incluindo analfabetismo e ensino tcnico; d) Condies de trabalho; e) Mercado de trabalho; f) Consumo e economias gerais; g) Transporte; h) Habitao, com incluso de saneamento e instalaes domsticas; i) Vesturio; j) Recreao; k) Segurana social; l) Liberdade humana. A sade , portanto, o primeiro tem, seno o mais importante, para a mensurao do nvel de vida.Alguns dos indicadores de sade comumente utilizados no Brasil, de acordo com os dados estatsticos disponveis, so os seguintes: razo de mortalidade proporcional (ndice de Swaroop & Uemura), curvas de mortalidade proporcional, quantificao das curvas de mortalidade proporcional, coeficiente de mortalidade geral, esperana de vida, coeficiente de mortalidade infantil e coeficiente de mortalidade por doenas transmissveis. Apresentam-se a seguir alguns modelos para a determinao dos principais coeficientes ( tambm denominados taxas) mais utilizados em sade pblica: 1. Coeficiente de mortalidade geral. Total de bitos de residentes em certa rea, no ano considerado CMG= ________________________________________________________ X 1000 Populao residente na rea, ajustada para o meio do ano 2. Coeficiente de mortalidade infantil. N de bitos de <de 1 ano residentes em certa rea, no ano considerado CMI=__________________________________________________________X 1000 Total de nascidos vivos de mes residentes nessa rea no referido ano 3. Coeficiente de mortalidade neonatal. N de bitos de cas de de 0 a 27 dias em certa rea, no ano considerado CMNN=-________________________________________________________X 1000 Total de nascidos vivos de mes residentes nessa rea no referido ano

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4. Coeficiente de mortalidade neonatal precoce. N de bitos de cas de 0 a 6 dias em certa rea, no ano considerado CMNNP= ______________________________________________________X 1000 Total de nascidos vivos de mes residentes nessa rea no referido ano 5. Coeficiente de mortalidade neonatal tardia. N de bitos de cas de 7 a 27 dias em certa rea, no ano considerado CMNNT=______________________________________________________ X 1000 Total de nascidos vivos de mes residentes nessa rea no referido ano 6. Coeficiente de mortalidade ps-neonatal. N de bitos de cas de 28 a 364 dias em certa rea, no ano considerado CMPNN=______________________________________________________ X 1000 Total de nascidos vivos de mes residentes nessa rea no referido ano 7. Coeficiente de mortalidade perinatal*. N de bitos fetais (22 semanas ou mais de gestao) + n de bitos de cas de 0 a . 6 dias em certa rea, no ano considerado CMPN= _______________________________________________________X 1000 Total de nascidos vivos de mes residentes na rea e ano + bitos fetais 8. Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer. N de nascidos vivos com baixo peso ao nascer, at 2.500g PNVBP=______________________________________________________ X 100 Total de nascidos vivos de mes residentes nessa rea e ano 9. Razo de mortalidade proporcional ou ndice de Swaroop & Uemura. N de bitos de pessoas com 50 e mais anos, residentes em certa rea e ano ISU= _________________________________________________________X 100 N de bitos totais na populao residente na rea e ano considerados 10. Razo de masculinidade ou razo de sexos. N de residentes do sexo masculino na rea e ano considerados RM=_________________________________________________________ X 100 N de residentes do sexo feminino na rea e ano considerados 11. Coeficiente especfico de fecundidade. N de filhos nascidos vivos de mes de determinada faixa etria, residentes . . em uma rea e ano considerados CEN=________________________________________________________ X 1000 Populao de mulheres da referida faixa etria, residentes nessa rea e ano 12. Coeficiente bruto de natalidade. N de nascidos vivos em determinada rea e ano considerado CBN=________________________________________________________ X 1000 Populao total residente nessa rea e nesse ano 13. Proporo de idosos na populao. N de pessoas de 60 e mais anos, residentes em rea e ano considerados PIP= _________________________________________________________X 100 Populao total residente nessa rea e nesse ano

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14. Coeficiente de letalidade. N de bitos de determinada doena em rea e ano considerados CL= ________________________________________________________ X 100 N de casos dessa doena nessa rea e nesse ano 15. Coeficiente de mortalidade materna. N de bitos por causas de ligadas a gestao, parto e purpio em certa rea, no ano considerado . CMM=_______________________________________________________ X 100.000 Nascidos vivos de mes residentes nessa rea e nesse ano 16. Coeficiente de mortalidade por determinada doena. N de bitos por determinada doena ocorridos na populao residente numa rea e ano considerados. CMD=_______________________________________________________X 100.000 Populao residente nessa rea e ano 17. Coeficiente de mortalidade especfico por idade. N de bitos ocorridos num dado grupo etrio na populao Residente numa determinada rea e no ano considerado CMId= ______________________________________________________X 100.000 Populao do referido grupo etrio residente nessa rea e nesse ano 18. Coeficiente de mortalidade especfico por sexo. N de bitos especficos ocorridos em residentes de determinado sexo numa rea e ano considerados CMS= ______________________________________________________ X 100.000 Populao do referido sexo, residente nessa rea e nesse ano 19. Coeficiente de incidncia. N de casos novos (iniciados) na populao residente na rea e ano considerados CI= ________________________________________________________ X 100.000 Populao residente exposta ao risco nesse perodo, nessa rea e nesse ano 20. Coeficiente de prevalncia por perodo. N de casos existentes (novos + antigos) na populao residente em determinado perodo e rea considerada CP= _______________________________________________________ X 100.000 Populao residente na rea no mesmo perodo 21. Coeficiente de ataque secundrio. N de casos surgidos a partir de contato com o caso-ndice CAS= _____________________________________________________ X 100 N total de pessoas que tiveram contato com o caso-ndice Para que possamos fazer uso desses ndices necessrio a compreenso dos conceitos usados em Epidemiologia, abaixo relacionados: a) Mortalidade (coeficiente): definido como quocientes entre as freqncias absolutas de bitos e o nmero de expostos ao risco de morrer. b) Letalidade : definido pelo maior ou menor poder que tem uma doena em provocar a morte de pessoas que adoeceram por esta doena. c) Morbidade : o comportamento das doenas e agravos sade em uma populao 21

exposta. d) Prevalncia : Pode ser definido como a relao entre o nmero de casos conhecidos de uma dada doena e a populao. e) Incidncia : Defini-se como a razo entre o nmero de casos novos de uma doena que ocorre em uma comunidade, em um intervalo de tempo determinado, e a populao exposta ao risco de adquirir referida doena no mesmo perodo. f) Sazonalidade : Tambm conhecida como variao sazonal . o caso em que, em algumas distribuies cronolgicas, observa-se que os mximos e os mnimos ocorrem sempre nos mesmo perodo. g) Tendncia : A incidncia de doenas, a mortalidade por causas, ou qualquer outro evento de importncia epidemiolgica, quando observado por longos perodos de tempo, podem apresentar estabilidade, aumento ou decrscimo de suas taxas, em funo do fenmeno ou do perodo de tempo considerado. Essa contingncia sistemtica da freqncia de doenas ou de bitos, num perodo suficientemente longo de anos, denominada tendncia secular do evento. 7. SADE - INDICADORES BSICOS E POLTICAS GOVERNAMENTAIS Ao longo dos ltimos 50 anos, os indicadores de sade no Brasil registraram grandes progressos. A esperana de vida mdia do brasileiro aumentou consideravelmente. As taxas de mortalidade infantil, embora ainda sejam altas no contexto mundial e latino-americano, so quase quatro vezes menores que as vigentes no incio dos anos 40. A estrutura de morbidade e o perfil de mortalidade sofreram substanciais transformaes. As principais causas de morte, antes centradas nas chamadas doenas transmissveis, hoje, com a urbanizao acelerada, encontram-se entre as enfermidades crnico-degenerativas (problemas cardiovasculares e neoplasmas) e nas causas externas, como os acidentes e homicdios, ambos provocados em grande parte pelo cotidiano das grandes cidades. Isto no significa que as enfermidades transmissveis tenham desaparecido. Elas continuam existindo, ainda que concentradas em determinados bolses de pobreza rural e, em grande medida, associadas aos fluxos migratrios, notadamente nas regies Nordeste, Norte e Centro-oeste. O Nordeste, por exemplo, ainda apresenta altas taxas de mortalidade infantil, sobretudo em funo do baixo estado nutricional de boa parte de crianas e recm-nascidos. O retorno de endemias antes erradicadas, como a clera, e o surgimento de novas, como a Aids, marcam novas caractersticas de nosso perfil de doenas, exigindo novas formas de ao preventiva do governo. Apesar dos progressos registrados, o Brasil ainda apresenta diferenas regionais em seus indicadores de sade. Regies como o Nordeste so portadoras de padres de 30 enfermidade muito prximos dos pases mais atrasados da frica, sia e Amrica Latina. J os Estados do Sul, Sudeste e o Distrito Federal, em que pese a heterogeneidade interna de seus indicadores, mantm condies de sade similares s de muitos pases desenvolvidos. A estrutura do sistema de sade no Brasil mudou muito nos ltimos 30 anos. At os anos 60, havia uma diviso de trabalho entre o Ministrio da Sade e os antigos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP's). O primeiro cuidava da sade coletiva, da logstica de distribuio de vacinas e da assistncia mdica mais elementar populao de baixa renda das regies onde o governo no poderia oferecer um servio de melhor qualidade e hotelaria. J os IAP's voltavam-se para o atendimento mdico aos trabalhadores inseridos em algumas categorias profissionais e suas famlias, cobertos pela proteo previdenciria.

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A partir dos anos 60, iniciou-se uma forte tendncia expanso de cobertura do sistema de sade em relao populao brasileira. Em 1967, os antigos IAP's foram unificados no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), com a incorporao, para efeito de assistncia mdica, de todos os trabalhadores com carteira de trabalho assinada, alm dos autnomos que desejassem contribuir para a previdncia social. Em 1976 foi criado o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) como rgo responsvel por toda a assistncia mdica populao dependente de trabalhadores formais. Ao longo dos anos 70 e 80 ampliaram-se os segmentos populacionais no-contribuintes incorporados ao sistema de sade, como os rurais e os indigentes, bem como estratgias de descentralizao acopladas aos programas de expanso de cobertura. A Constituio de 1988 instituiu o Sistema Unido de Sade (SUS), que passou a ter como meta a cobertura universal de toda a populao brasileira, nos moldes dos tradicionais sistemas de proteo social existentes nos pases europeus que adotaram a via do welfare state. A trajetria do sistema de sade no Brasil no deixou de evidenciar, no entanto, alguns problemas bsicos que ainda precisam ser resolvidos. O financiamento do setor sade no Pas tem sido insuficiente para cobrir os propsitos de universalizao, integralidade e equidade. No Pas, gasta-se pouco e mal com sade, uma vez que boa parte dos esforos financeiros do setor no tm sido canalizados para os segmentos mais carentes da populao. Dessa forma, ainda so grandes o dficit e as brechas de cobertura do sistema de sade brasileiro. No incio dos anos 90 ocorreu uma forte crise institucional e financeira do setor sade no Brasil, trazendo como corolrio uma queda da qualidade e da cobertura do sistema pblico. Com isso, acentuou-se a tendncia para que o SUS passasse a ser, na prtica, um sistema voltado ao atendimento dos grupos sociais de menor renda, uma vez que as classes de mdia e alta renda podiam contar com os chamados sistemas privados de medicina supletiva que se expandiram a taxas bastante elevadas. Hoje, esses sistemas cobrem cerca de 35 milhes de pessoas, notadamente trabalhadores inseridos nas empresas de maior porte e famlias de classes mdia e alta. Apesar de ser um sistema de sade financiado, em sua maior parte, pelo setor pblico, atravs de um sistema de pagamento prospectivo chamado AIH, a estrutura de oferta dos servios de sade no Brasil hegemonicamente privada. Grande parte dos estabelecimentos hospitalares e dos leitos, pertencem ao setor privado, cabendo ao setor pblico a responsabilidade dos estabelecimentos ambulatoriais (postos e centros de sade) especialmente nas regies mais pobres do Pas. O Brasil conta tambm com uma estrutura de recursos humanos em sade em forte expanso. Pode-se dizer que o nmero de profissionais dessa rea se expandiu consideravelmente nos ltimos anos, mas a composio das equipes de sade ainda inadequada, na medida que se centra no mdico e no atendente de enfermagem, este sem formao bsica. Torna-se necessrio aumentar a interdisciplinaridade das equipes de sade e ampliar, na composio interna destas, o peso de categorias indispensveis, como os profissionais habilitados de enfermagem, tanto de nvel superior como mdio. Em seus primeiros anos de vigncia, o SUS no apresentou resultados satisfatrios. No foi por outro motivo que o sistema recebeu reformas, implantadas progressivamente pelo Ministrio da Sade. As reformas apontam cada vez mais para a descentralizao, com aumento da autonomia dos Estados e Municpios na montagem de estruturas de prestao de servios de sade adequadas a cada realidade.

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As mudanas tambm apontam para a necessidade de definir prioridades de sade que permitam equacionar os grandes problemas da populao, ao lado da implantao de sistemas de informao que tornem mais transparentes os resultados obtidos e os gastos necessrios para alcan-los. Boa parte dos hospitais pblicos e privados no Brasil carecem de sistemas de informao que permitam obter dados financeiros e contbeis sobre custos dos principais procedimentos. As reformas ainda devem estar baseadas em novos mecanismos de administrao e gerenciamento, que permitam maior autonomia aos hospitais e redes de servios de sade na gesto de pessoal e na organizao da oferta para suprir as necessidades de cada regio. O Ministrio da Sade e o governo federal - em parceria com os Estados e Municpios encontram-se em permanente busca de novas definies que permitam ao sistema de sade brasileiro ganhar mais eficincia e alcanar os objetivos de cobertura e equidade. O principal desafio administrar adequadamente os escassos recursos disponveis para que possam suprir necessidades e carncias, especialmente dos segmentos mais pobres da populao. Texto de Andr Cezar Medici 8. SISTEMA DE INFORMAO DE DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA Fontes de Dados A informao o dado trabalhado. A informao gerada pela Vigilncia Epidemiolgica destina-se tomada de decises. Assim sendo, importante que tenhamos acesso aos dados, atravs das seguintes fontes: 1.1 Notificao Notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fim de adoo de medidas de interveno pertinentes. A notificao o primeiro passo do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE), sendo fundamental para o conhecimento dos casos, para o desencadeamento da investigao e das medidas de preveno e controle dos agravos, alm de permitir, a partir das informaes geradas, analisar o comportamento epidemiolgico das doenas, avaliar o impacto das medidas adotadas, definir novas estratgias de ao e estabelecer metas e prioridades. A notificao tem sido a principal fonte da Vigilncia Epidemiolgica a partir da qual na maioria das vezes se desencadeia o processo INFORMAO DECISO AO. O que notificar Para organizar um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, necessrio que sejam definidas quais as doenas que ficaro sob vigilncia, ou seja, quais as doenas cuja ocorrncia dever ser notificada. Critrios Os critrios mais utilizados para a seleo das doenas que compem o elenco das doenas de notificao compulsria so as seguintes:

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a) Regulamento Sanitrio Internacional As doenas que so definidas como de notificao compulsria internacional, obrigatria, so includas nas listas de todos os pases membros da OPAS/OMS, e hoje esto restritas a trs: Clera, Febre Amarela e Peste. b) Magnitude Doenas com elevada freqncia que afetam grandes contingentes populacionais, que traduzem pela incidncia, prevalncia, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos. Exemplos: Clera, Dengue, Tuberculose, Doena Meningcica. c) Potencial de disseminao expresso pela transmissibilidade da doena atravs de vetores e demais fontes de infeco, colocando sob risco outros indivduos ou coletividades. Exemplos: Sarampo, Dengue, Malria. d) Vulnerabilidade Doenas para as quais existem instrumentos especficos de preveno e controle permitindo a atuao concreta e efetiva dos servios de sade sobre indivduos e coletividades. Exemplos: Doenas imunoprevenveis como o Sarampo, Poliomielite, Difteria. e) Transcendncia Definido como um conjunto de caractersticas apresentadas por agravos, de acordo com sua apresentao clnica e epidemiolgica, das quais as mais importantes so. Severidade Medida pelas taxas de letalidade (proporo de bitos por uma doena entre os que tiveram esta doena), hospitalizaes, seqelas etc. Exemplos: Raiva humana, Poliomielite, AIDS, Hansenase. Relevncia que subjetivamente significa o valor que a sociedade imputa ocorrncia do evento atravs da estigmatizao dos doentes, medo, indignao quando incide em determinadas classes sociais. Exemplos: Hansenase, AIDS, Doena Meningcica. Relevncia Econmica Devido s restries comerciais, perdas de vida, absentesmo ao trabalho, custo do diagnstico e tratamento. Exemplos: Hepatites B e C, AIDS, Tuberculose, Ttano. f) Epidemias, surtos e agravos inusitados Todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrncia de agravo inusitado devem ser imediatamente notificados aos nveis hierrquicos superiores pelo meio mais rpido de comunicao disponvel e devidamente investigados. Mecanismos prprios de notificao devem ser institudos, definidos de acordo com a apresentao clnica e epidemiolgica do evento. Exemplos: Surtos e/ou epidemias de Hepatite A, Varicela, conjuntivite. g) Compromissos Internacionais O Governo brasileiro vem firmando acordos juntamente com os pases membros da OPAS/OMS que visam empreender esforos conjuntos para o alcance de metas continentais ou at mundiais de controle, eliminao ou erradicao de algumas doenas. Exemplos: Poliomielite, Hansenase, Sfilis Congnita, Sarampo, Malria. Entende-se por: Controle Manuteno de uma determinada doena ou agravo com nmero reduzido de casos, atravs de operaes ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir sua incidncia e/ou prevalncia. Eliminao ou erradicao regional a cessao da transmisso determinada infeco em ampla regio geogrfica ou jurisdio poltica. No se pode retirar a medida de controle porque a doena pode ressurgir, devido a presena do agente em outras regies.

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Erradicao Cessao de toda a transmisso da infeco pela extino artificial da espcie do agente em questo, de forma a permitir a suspenso de qualquer medida de preveno ou controle. Exemplo: Varola. Segundo a Portaria N. 993 de 04 de setembro, publicada no Dirio Oficial da Unio de 05 de setembro de 2000, as Doenas de Notificao Compulsria em todo territrio nacional, so as seguintes: Clera Coqueluche Dengue Difteria Doenas de Chagas (casos agudos) Doena Meningcica e Outras Meningites Febre Amarela Febre Tifide Hansenase Hantaviroses Hepatite B Hepatite C Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical. Leishmaniose Visceral Leptospirose Malria (em rea no endmica) Meningite por Haemophilus influenzae Peste Poliomielite Paralisia Flcida Aguda Raiva Humana Rubola Sndrome da Rubola Congnita Sarampo Sfilis Congnita Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) Ttano Tuberculose Todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrncia de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenas de notificao compulsria, deve ser notificado, imediatamente, s Secretarias Municipal e Estadual de Sade e Fundao Nacional de Sade/FUNASA. Os gestores estaduais e os municipais do Sistema nico de Sade podem incluir outras doenas e agravos no elenco de doena de notificao compulsria, em seu mbito de competncia, de acordo com o quadro epidemiolgico em cada uma dessas esferas de governo. As incluses de outras doenas e agravos devem ser comunicadas pelos gestores estaduais e municipais do Sistema nico de Sade FUNASA. Os gestores municipais e estaduais do Sistema nico de Sade no podem excluir doenas e agravos componentes do elenco nacional de doena de notificao compulsria.

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Pela Resoluo SS 60, de 17/02/92 e Comunicado CVE publicado em 30/08/94, alm das doenas e agravos constantes na lista nacional, no Estado de So Paulo, so de notificao compulsria: Esquistossomose Tracoma Febre Purprica Encefalite por arbovrus Leishmaniose tegumentar Acidentes por animais peonhentos Eventos adversos ps vacinas Quem deve notificar Segundo o artigo 8 da Lei 6.259 de 30/10/75 dever de todo o cidado comunicar autoridade sanitria local a ocorrncia de fato comprovado ou presumvel de casos de doena transmissvel, sendo obrigatrio a mdicos e outros profissionais de sade, no exerccio de sua profisso, bem como aos responsveis por organizaes e estabelecimentos de ensino, a notificao de casos suspeitos ou confirmados das doenas de notificao compulsria. A Lei 10.083 de 23/09/98 que dispe sobre o Cdigo Sanitrio do Estado de So Paulo, em seu artigo 64, estende esta obrigatoriedade aos responsveis por estabelecimentos prisionais, por locais de trabalho, por Servios de Verificao de bito (SVO) e Institutos Mdico - Legais (IML). Apesar da notificao ser compulsria, muitas vezes o sistema de vigilncia pidemiolgica no fica sabendo de todos os casos de DNC. Assim, necessrio que outras fontes de notificao sejam consultadas: atestados de bito, registros hospitalares e ambulatoriais, estatsticas das escolas, entrada de exames laboratoriais cuja suspeita seja de um DNC, etc. Os profissionais de sade, na medida do possvel, devem realizar a busca ativa das notificaes, isto , ir pessoalmente aos hospitais e outros servios de sade, periodicamente, e verificar se houve a ocorrncia de alguma DNC. Recebida a notificao, o profissional de sade obrigado a proceder a investigao epidemiolgica pertinente para a elucidao do diagnstico e tomar as medidas de controle cabveis. A autoridade sanitria dever informar ao notificante, as medidas que forem adotadas. 9. DOENAS CRNICO DEGENERATIVAS E O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO O envelhecimento da populao e a grande incidncia de doenas crnicodegenerativas convertem-se em importantes causas de morbidade e mortalidade, constituindose, portanto, grande preocupao para a Sade Pblica. Esta mudana do perfil epidemiolgico no Brasil e em algumas partes do Mundo exige indicadores sensveis e reformulaes essenciais nas polticas de gesto da sade. Doenas neuro-psiquitricas Demncia: epidemiologia, marcadores biolgicos, mtodos de diagnstico, preveno, ensaios clnicos e tratamento; Depresso: epidemiologia, preveno e farmacogentica. Envelhecimento A autonomia, independncia e insero social do idoso; 27

 O idoso com mltiplas afeces; A constante avaliao de interaes e repercusses sistmicas da multiterapia medicamentosa no idoso. Doenas sseas, metablicas, cardiovasculares e renais Osteoporose: preveno e fatores de risco; Diabetes: fatores predisponentes, preveno, novas modalidades teraputicas, tratamento das complicaes crnicas ; Transplantes: tecnologias aplicadas, tolerncia e/ou rejeio, e teraputica; Repercusso tegumentar das doenas metablicas; Patognese, fatores de risco e preveno da arterosclerose; Preveno da perda e regenerao miocrdicas; Mecanismos fisiopatolgicos e moleculares do diagnstico e tratamento da hipertenso arterial; Tratamento conservador da insuficincia renal crnica; Biocompatibilidade de materiais para o tratamento de doenas crnico-degenerativas. 10. O PARADOXO DA SADE BRASILEIRA 02/08/2002 - por Diogo Dreyer Se por um lado os nmeros do Censo 2000 mostram que a mortalidade infantil foi reduzida mostra tambm que a populao brasileira est mais idosa, sofrendo o aumento de doenas relacionadas velhice, por outro, a misria no pas das disparidades traz de volta enfermidades j consideradas erradicadas. E com fora total. Uma populao mais velha um fator atribudo a pases desenvolvidos com timos indicadores sociais. Nos EUA e na Europa, a indstria farmacutica fatura alto descobrindo curas e formas de aliviar as doenas crnico-degenerativas, relacionadas aos idosos. Isso vem aumentando em muito a expectativa de vida e, principalmente, sua qualidade. O Brasil, segundo o IBGE, caminha para ter, se no timos indicadores sociais, pelo menos uma populao envelhecida. Os resultados do Censo 2000, divulgados em dezembro do ano passado, mostram que o nmero de idosos (pessoas com 60 anos de idade ou mais) chegou a 14,5 milhes no final da dcada de 90, passando a representar 9,1% da populao brasileira. No incio da dcada, eles somavam 11,4 milhes, isto , 7,9% do total. Entretanto, clculos estimam que, daqui a 25 anos, essa populao poder ser superior a 30 milhes. A expectativa de vida das mulheres segue sendo a maior, com quase oito anos a mais que a dos homens. Em mdia, elas vivem 72,3 anos; eles, apenas 64,6 anos. Hoje, o brasileiro j se preocupa com doenas do corao, hipertensivas e degenerativas, alm de visitar regularmente o geriatra. Isso tambm faz com que o governo tenha de investir mais na preveno e tratamento desses tipos de doena. Outro indicador ligado sade que chama a ateno no censo a diminuio da mortalidade infantil, que vem mantendo uma tendncia histrica de queda. De 1992 para 1999, caiu mais de 20%, passando de 43 para 34,6. Mas, se compararmos esses dados com os indicadores de outros pases, a coisa complica. Estamos na frente, por exemplo, da Colmbia, do Paraguai e de Honduras na mortalidade infantil. Para se ter uma idia, Alagoas tem o maior ndice do pas (66,1), apesar da queda na dcada ter sido representativa, j que, em 1992, este era de 88,7.

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Doena de rico x doena de pobre E, como em tudo no Brasil, a desigualdade marca registrada tambm no que se refere sade. Se por um lado alguns sofrem de doenas relacionadas ao desenvolvimento, outros sofrem por doenas que j foram consideradas at mesmo erradicadas, como a dengue e a clera. Um relatrio da Organizao Mundial da Sade (OMS), lanado no incio do ms de julho, aponta o perigo do ressurgimento desses tipos de enfermidade nos pases em desenvolvimento, incluindo o Brasil, e ressalta que a falta de vontade poltica e polticas de sade mal-empregadas so os viles dessa histria. Outro relatrio, elaborado pela Unicef, mostra que, em 28,8% dos lares brasileiros, o abastecimento de gua feito de maneira inadequada e alerta para o descaso com o saneamento bsico. Mas o aumento das doenas crnico-degenerativas provocadas pelo envelhecimento da populao no nem de perto a maior preocupao com a sade brasileira. Contribuem para coloc-la num verdadeiro estado terminal o surgimento de novas doenas, como a aids, que coincidem com o aumento de gastos especficos, o recrudescimento de doenas transmissveis nas regies de fronteira e a baixa cobertura de saneamento bsico e de vigilncia epidemiolgica. O pas passou, na ltima dcada, por mudanas no perfil demogrfico e epidemiolgico da populao que no tiveram a merecida ateno. Soma-se ao sucateamento do sistema pblico de sade os continuados cortes de oramento, principalmente em reas bsicas. A recente lei de responsabilidade fiscal ainda faz medo s administraes pblicas, que preferem no gastar com sade, aplicando apenas o que manda a lei oramentria. O resultado reflete-se nas filas dos postos de sade e hospitais dos grandes centros, na guerra travada ano aps ano contra a dengue (mal que j foi at mesmo considerado erradicado) e em epidemias de tuberculose, clera e malria. J para a classe mdia, o pesadelo a questo dos planos privados de sade, que surgiram como uma alternativa descrena no SUS (Sistema nico de Sade). Como no tm uma regulamentao rigorosa, eles praticam preos abusivos e desrespeitam os direitos do consumidor. Nos EUA, onde praticamente no existe atendimento hospitalar sem um seguro sade, so gastos U$ 4.055 por habitante anualmente. No Brasil, a maioria da populao depende do atendimento pblico e gastam-se U$ 470. Esses so dados da OMS e compreendem gastos pblicos e privados. Ao menos uma melhoria d sobrevida ao brasileiro na hora da enfermidade. Com a introduo dos medicamentos genricos no mercado, a ida farmcia est pesando menos no bolso. A cura para a sade brasileira no parece precisar de tratamento de choque. O remdio faz parte do programa de governo de todos os candidatos Presidncia da Repblica, at mesmo no do ex-ministro da Sade, Jos Serra. Faz parte da estrutura bsica de qualquer pas que queira passar a se preocupar com sua populao de idosos. uma unanimidade entre os candidatos que privilegiar as iniciativas de saneamento bsico, a complementao alimentar e a difuso de prticas de higiene e vacinao produz o mximo de resultado com o mnimo de custo. Somam-se a isso a elevao gradativa do investimento per capita em sade no Brasil e, principalmente, fazer com que a maior parte do dinheiro do SUS fique no sistema pblico em vez de ser desviado para os provedores privados, o que multiplica as oportunidades para a corrupo. Para ir mais longe: A epidemia de dengue que infectou, oficialmente, mais de 250 mil pessoas e provocou cerca de 60 mortes no estado do Rio de Janeiro no vero passado se transformou at em assunto de capa da revista americana Newsweek. 29

Dengue, hansenase, sarampo, tuberculose. A reportagem da revista Isto mostra a volta de doenas que j deveriam estar erradicadas e que acabam virando epidemias no Brasil. Preocupadas com despesas de curto prazo, as empresas de planos de sade no investem em preveno de doenas, impem cotas a mdicos e pagam pouco a esses profissionais. Associados, por outro lado, s vezes correm para o mdico achando que, s porque esto pagando, precisam usar esses planos. Essa reportagem do jornal O Estado de S.Paulo mostra como, na busca pelo lucro, a sade brasileira fica doente. Com o aumento da populao idosa no Brasil, muitas das preocupaes voltam-se para essas pessoas. Essa reportagem do jornal O Estado de S.Paulo apresenta o perfil do idoso brasileiro. SUS (Sistema nico de Sade) O Sistema nico de Sade - SUS - foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8080/90 (Lei Orgnica da Sade) e n 8.142/90, com a finalidade de alterar a situao de desigualdade na assistncia Sade da populao, tornando obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado, sendo proibidas cobranas de dinheiro sob qualquer pretexto. Do Sistema nico de Sade fazem parte os centros e postos de sade, hospitais incluindo os universitrios, laboratrios, hemocentros (bancos de sangue), alm de fundaes e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. Atravs do Sistema nico de Sade, todos os cidados tm o direito a: consultas, exames, internaes e tratamentos nas Unidades de Sade vinculadas ao SUS, sejam pblicas (da esfera municipal, estadual e federal), ou privadas, contratadas pelo gestor pblico de sade. O SUS destinado a todos os cidados e financiado com recursos arrecadados atravs de impostos e contribuies sociais pagos pela populao e compem os recursos do governo federal, estadual e municipal. O Sistema nico de Sade tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoo da eqidade no atendimento das necessidades de sade da populao, ofertando servios com qualidade adequados s necessidades, independente do poder aquisitivo do cidado. O SUS se prope a promover a sade, priorizando as aes preventivas, democratizando as informaes relevantes para que a populao conhea seus direitos e os riscos sua sade. O controle da ocorrncia de doenas, seu aumento e propagao (Vigilncia Epidemiolgica) so algumas das responsabilidades de ateno do SUS, assim como o controle da qualidade de remdios, de exames, de alimentos, higiene e adequao de instalaes que atendem ao pblico, onde atua a Vigilncia Sanitria. O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda populao de uma determinada regio. 11. CONTROLE SOCIAL NO SUS A Lei N 8.142, de 28 de dezembro de 1990, estabelece duas formas de participao da populao na gesto do Sistema nico de Sade: as Conferncias e os Conselhos de Sade onde a comunidade, atravs de seus representantes, pode opinar, definir, acompanhar a execuo e fiscalizar as aes de sade nas trs esferas de governo: federal, estadual e municipal.

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Como Funcionam as Conferncias e os Conselhos de Sade Nas Conferncias, renem-se os representantes da sociedade (que so os usurios do SUS), do governo, dos profissionais de sade, dos prestadores de servios, parlamentares e outros para avaliar a situao da sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos municpios, nos estados e no pas. Foi o relatrio final da 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986 que serviu de base para a elaborao do captulo sobre sade da nossa Constituio Federal de 1988, quando foi criado o Sistema nico de Sade. De quatro em quatro anos deve acontecer a Conferncia Nacional de Sade, aps a realizao das Conferncias estaduais e municipais, onde so apontados os rumos para aperfeioamento do SUS. Os Conselhos de Sade so os rgos de controle do SUS pela sociedade nos nveis municipal, estadual e federal. Eles foram criados para permitir que a populao possa interferir na gesto da sade, defendendo os interesses da coletividade para que estes sejam atendidos pelas aes governamentais. O legtimo representante dos cidados usurios do SUS defende os interesses e necessidades da populao que mais precisa e usa os servios do SUS, exercendo o controle social ao lutar para garantir, na prtica, o direito constitucional sade com qualidade e o respeito dignidade humana. Os Conselhos de Sade funcionam como colegiados, de carter permanente e deliberativo, isto , devem funcionar e tomar decises regularmente, acompanhando, controlando e fiscalizando a poltica de sade e propondo correes e aperfeioamentos em seu rumo. So componentes dos Conselhos os representantes do governo, dos prestadores de servios, dos profissionais de sade e usurios. Para conhecer melhor os Conselhos de Sade procure a Secretaria Municipal de Sade do seu municpio e veja como pode participar. O Controle Social no deve ser traduzido apenas em mecanismos formais e, sim, refletir-se no real poder da populao em modificar planos, polticas, no s no campo da sade. (Relatrio final da 9 Conferncia Nacional de Sade de 1992) Com a participao da comunidade na gesto do SUS se estabelece uma nova relao entre Estado e a Sociedade, de forma que as decises do Estado sobre o que fazer na sade tero que ser negociadas com os representantes da Sociedade, uma vez que eles so quem melhor conhecem a realidade da sade da comunidade. Por isso ela entendida como uma das formas mais avanadas de democracia. (Guia de Referncia para Conselheiros Municipais Ministrio da Sade) 12. A BIOTICA A Biotica no deve ser, meramente, uma figura retrica, mas deve ajudar a reforar a relao mdico-paciente. A palavra que conforta pode ser a mesma que desestimula, dependendo do diagnstico apresentado ao paciente. O uso da no maleficncia pode ser um importante indicador para situaes que sejam ns onde, entre a debilidade da condio do paciente e um frio diagnstico, prevalea-se aquilo que acrescentar menos sofrimento ao sofrimento j estabelecido pela prpria doena, sem, contudo, esconder-se verdade. Esta prtica tem e deve ser sincera, bem intencionada e livre de qualquer preconceito. 31

Por sua condio fragilizada, seu histrico de vida, a maneira como entende o tratamento e a confiana estabelecida com o mdico devem ser consideradas sempre. Por isso o trabalho constante de explicar, re-explicar, suavizar a linguagem ou traz-lo mais para a realidade antes de tudo, fruto de treino e moldado com pacincia. Saber como falar, equilibrando os termos tcnicos se for necessrio, trabalhar a relao mdico-paciente-famlia para que esta (a famlia) seja um agente amenizador no processo de tratamento do paciente, so todos fatores essenciais. Alertar sobre o risco de determinado tratamento ou o seu sucesso no deve ser um ato terrorista ou poderemos estar convidando-o a abandonar qualquer procedimento proposto. Se comparado ao placebo, que um medicamento inerte mas que pode causar algum efeito pela expectativa que gera ao paciente, a palavra tambm pode causar um bom ou mau efeito, dependendo de como for usada. Independente do estilo de comunicao de cada um, a preocupao com o uso da palavra em situaes to delicadas deve cada mais ser considerado, pois o profissional de sade certamente entrar em contato com situaes que no teve a oportunidade de vivenciar na Universidade. Texto do Prof. Dr. Max Grinberg da Comisso de Biotica do Hospital das Clnicas de So Paulo e Diretor da Unidade de Valvopatia do Instituto do Corao (InCor).

13. QUESTES A SEREM RESPONDIDAS

1) Defina sade. 2) Defina epidemiologia clssica e epidemiologia clnica. 3) Quais as 4 etapas do raciocnio epidemiolgico. Explique-as. 4) Explique as mudanas do perfil epidemiolgico do Brasil e como influenciam nas polticas de gesto e recursos do pas. 5) Cite 4 doenas crnico degenerativas. 6) Cite 3 variveis relacionadas ao agente e explique-as. 7) Cite 3 variveis relacionadas ao hospedeiro e explique-as. 8) Cite 3 variveis relacionadas ao meio ambiente e explique-as. 9) O que so zoonoses. Cite 3 exemplos. 10) Defina histria natural das doenas. 11) Quais os 4 tipos de agentes existentes. Cite e explique.
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12) Quais os 3 fatores que influenciam a probabilidade e as circunstncias entre o agente e o hospedeiro. Cite e explique. 13) O que so vetores. Explique e d 2 exemplos. 14) Cite e explique os 3 nveis de preveno. 15) Para que servem os indicadores de sade? 16) Cite 3 indicadores usados na sade (no so necessrias as expresses, somente as nomenclaturas). 17) Defina prevalncia e incidncia. 18) Defina mortalidade e morbidade. 19) Defina letalidade e sazonalidade. 20) Defina tendncia e tendncia secular. 21) Defina doena espordica, doena endmica, doena epidmica. 22) Defina: sade. 23) A sade pblica est apoiada em um importante trip. Cite-o e explique cada uma de suas pernas. 24) Defina sinais e sintomas e d 3 exemplos para cada. 25) O que notificao? 26) Cite e explique 3 critrios para que uma doena passe a ser de notificao compulsria. 27) Defina controle, eliminao e erradicao. 28) Cite 5 doenas de notificao compulsria. 29) Quem pode notificar uma doena? 30) Quais as outras fontes de notificao podem ser consultadas, para a melhora do dimensionamento estatstico destes agravos?

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14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS A:\Pblico, Artigo (AmbientePoluio), Bhm GM, A Poluio do Ar de So Paulo Doenas Causadas pela Poluio Atmosfrica.htm Lixo Municipal: Manual de Gerenciamento Integrado. Coordenao: Maria Luiza Otero D'Almeida, Andr Vilhena. 2 edio. SP: IPT/Cempre, 2000 Lixo. De onde vem? Para onde vai? Francisco Luiz Rodrigues e Vilma Maria Cavinatto. Coleo Desafios. 3 edio. Editora Moderna. So Paulo, 1997 Cartilha SUS Ministrio da Sade REVISTA HOSPITAIS BRASIL SET/OUT 2003. (pg 48 e 49). JEKES, J.F. et al. Epidemiologia, bioestatstica e medicina preventiva. Porto Alegre: Artmed,1999. LEAVEL H, CLARK EG. Medicina Preventiva. So Paulo: McGraW-Hill, 1976. LESER, W. et al. Elementos de Epidemiologia Gera. So Paulo: Atheneu, 2002. MELLO, Carlos Gentile de. Sade Oficial, medicina popular. Rio de Janeiro: Marco Zero,1982 ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro:Medsi,2001. http://www.ebanataw.com.br/roberto/percolacao/perc8.htm http://www.quintana.com.br/drenagem.htm http://www.mre.gov.br/cdbrasil/itamaraty/web/port/polsoc/saude/apresent/apresent.htm http://www.educacional.com.br/noticiacomentada/020802_not01.asp http://www.saaej.sp.gov.br/eta/ http://www.sabesp.com.br/a_sabesp/tecnologia/reuso_aguas.htm http://www.copasa.com.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=23&sid=98&tpl=printerview http://www.corsan.com.br/sistemas/trat_esg.htm www.revistaemtempo.com.br/ed_anteriores/ed4/olixonos.htm: www.unionbrasil.com.br/lixo.htm: http://www.amda.org.br/interna_informacoes_artigos_aterro_sanitario.asp http://www.resol.com.br/cartilha/tratamento_aterro.asp http://www.saneago.com.br/wwwsan/quali/oqueesgoto.htm

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