Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Oleh : A k a s a h
Pendahuluan
Rekam Medis yang baik harus lengkap dan akurat agar dapat menghasilkan informasi yang berkualitas Kenyataan masih banyak rekam medis yang tidak lengkap dan tidak akurat Untuk itu perlu adanya upaya agar rekam medis dapat lengkap dan akurat dengan analisis pendokumentasian rekam medis
Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah
Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997 SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja /Protap
Analisis Kuantitatif
Adalah adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
Petugas
Perekam Medis yang Tahu (dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :
1. Jenis formulir yang digunakan
2. Jenis formulir yang harus ada 3. Orang yang berhak mengisi rekam medis 4. Orang yang harus melegalisasi penulisan
Komponen Analisis Kuantatif 1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lebar RM 2. Adanya semua laporan yang penting 3. Review Autentifikasi 4. Review Pencatatan
1. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysis
3. Review Autentifikasi
Pada komponen memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter, perawat) Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari atau telah diperiksa olehatau diketahui oleh
4. Review Pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan : Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah
Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten
1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa 3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan 4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada 5. Review cara/praktek pencatatan 6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga
Hasil dari analisa kuantitatif dan kualitatif secara garis besar adalah : 1. Identifikasi kekurangan yg spesifik 2. Pola /gambaran dari pencatatan yg jelek 3. Kejadian yg dapat mengakibatkan ganti rugi
1. Statistik Ketidaklengkapan 2. Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis 3. Penyimpanan Rekam Medis yg tidak lengkap 4. Final Chart Check
1. Statistik Ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data rekam medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki pencatatan rekam medis yang lengkap
Incomplete Adalah Rekam medis dgn kekurangan yg spesifik yg masih dapat dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :
Inc.MR Inc.MR Rate = X 100 % Jmh Pas Pulang selama periode melengkapi RM tsb.
Delinguent Medical Record Adalah Rekam Medis yg masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut, dapat dicari dengan cara :
D. MR DMR Rate = Rata-rata Jmh Pas Pulang selama periode melengkapi RM tsb. X 100 %
Merupakan salah satu indikator Mutu Kualitas pelayanan suatu RS, dapat dicari dengan cara :
Total RM yang belum lengkap & benar dlm 14 hari /bulan X 100% Total Pasien Yang termasuk pada bulan tersebut
Peyimpanan disatukan dalam file RM permanen Dipisah, dan diberi nama ruangan/nama petugas yg tidak melengkapi Dipisah, dan diberi No. RM
penyimpanan dan pencarian RM yg tidak lengkap dengan komputer : Membuat daftar RM yg tidak lengkap per nama ruangan/petugas yg harus melengkapi Membuat daftar lembaran yg tidak lengkap pada setiap RM yg tidak lengkap Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR Membantu mengetahui lokasi yg tidak lengkap
Informasi secara umum mengenai pencatatan yg jelek dapat diberitakan di majalah RS/Mading atau pada rapat intern Kliping mengenai kasus malpraktek akibat pencatatan yang jelek dimasukan dalam bulletin Harus ada dicatat/ diberi peringatan jika ada hal kajadian yg berpotensi RS membayar ganti rugi Identifikasi awal dan analisis secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal mungkin kejadian yg berpotensi RS membayar ganti rugi Memberikan pelatihan/sosialisasi kemabali tentang rekam medis, formulir yang digunakan dan cara pengisiannya Memberi sanksi bagi petugas yang mengisi rekam medis dengan tidak lengkap dan tidak benar, seperti ;
- Teguran - Surat peringatan - Menunda pemberian honor/insentif