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ALEXANDRE ANDR DOS SANTOS

CONFIGURAO ESPACIAL DA REDE DE ATENO A SADE EM CIDADES MEDIAS DO BRASIL E A EFETIVAO DA UNIVERSALIDADE DO ACESSO A SADE Estudo de caso de Joinville 1988 a 2004

Braslia (DF) 2007

ALEXANDRE ANDR DOS SANTOS

CONFIGURAO ESPACIAL DA REDE DE ATENO A SADE EM CIDADES MEDIAS DO BRASIL E A EFETIVAO DA UNIVERSALIDADE DO ACESSO A SADE Estudo de caso de Joinville 1988 a 2004

Dissertao apresentada ao Curso de Ps-Graduao em geografia, do Departamento de Ps-Graduao em Geografia da Universidade de Braslia (UnB), como requisito parcial obteno de grau de mestre.

Orientadora: Profa. Dra. Marlia Luiza Peluso rea de concentrao: Gesto Ambiental e Territorial.

Braslia (DF) Novembro de 2007

SANTOS, ALEXANDRE ANDR DOS. Configurao Espacial da Rede de Ateno a Sade em Cidades Mdias do Brasil e a Efetivao da Universalidade do Acesso a Sade. Estudo de caso de Joinville 1988 a 2004/Braslia: Universidade de Braslia/Instituto de Cincias Humanas/ Departamento de Geografia/Alexandre Andr dos Santos, 110 p., 297 mm, (UnB-IH, Mestre, Gesto Ambiental e Territorial, 2007). Dissertao de Mestrado Universidade de Braslia. Instituto de Cincias Humanas. 1.Geografia da Sade; 2. Sistema nico de Sade (SUS); 3. Joinville (SC) I. UnB-IH II. Ttulo (srie)
concedida Universidade de Braslia permisso para reproduzir cpias desta dissertao e emprestar ou vender tais cpias somente para propsitos acadmicos e cientficos. O autor reserva outros direitos de publicao e nenhuma parte desta dissertao de mestrado pode ser reproduzida sem a autorizao por escrito do autor.

Alexandre Andr dos Santos

CONFIGURAO ESPACIAL DA REDE DE ATENO A SADE EM CIDADES MEDIAS DO BRASIL E A EFETIVAO DA UNIVERSALIDADE DO ACESSO A SADE Estudo de caso de Joinville 1988 a 2004

Dissertao apresentada ao Curso de Ps-Graduao em geografia, do Departamento de Ps-Graduao em Geografia da Universidade de Braslia (UnB), como requisito parcial obteno de grau de mestre.

Orientadora: Profa. Dra. Marlia Luiza Peluso rea de concentrao: Gesto Ambiental e Territorial.

Profa. Dra. Marlia Luiza Peluso Profa. Orientadora

Prof. Dr. Jos Ivo dos Santos Pedrosa Membro da Banca (externo)

Profa. Dra. Claudia Andreoli Galvo Membro da Banca (interno)

Prof. Dr. Neio Lcio de Oliveira Campos Membro Suplente

Braslia (DF), 20 de novembro de 2007

DEDICATRIA

Dedico este trabalho a minha famlia.

AGRADECIMENTOS

Agradeo o apoio recebido dos colegas da sala, dos amigos do trabalho, dos professores, da professora orientadora e da famlia, que contriburam diretamente para que este trabalho pudesse se transformar em realidade.

RESUMO As relaes estabelecidas entre os diferentes modelos de fazer a gesto da sade e o espao municipal, em sua capacidade de gerar espaos promotores de sade foram analisadas nesta dissertao. A compreenso histrica do sistema de sade, a partir do estudo de caso de Joinville (Santa Catarina) resgatou as nuances que conformaram a dificuldade em universalizar o acesso sade como direito social e dever do Estado. A inovao trazida pela incorporao da sade como direito na Constituio Federal de 1988, desencadeou vetores em prol da reorganizao do sistema de sade, em busca da garantia da sade como direito social. A partir desse cenrio, destacou-se a importncia do espao local como fator condicionante na formulao das polticas de sade. O processo de reorganizao do sistema municipal de sade, nesse contexto, foi permeado pelos interesses dos diversos atores, e se refletiu em diferentes apropriaes conceituais de espao, enquanto categoria de anlise para o planejamento das aes de sade na esfera municipal. Sob este vis, foi possvel verificar a existncia de disputas entre os dois principais modelos de gesto da sade, o flexneriano e o comunitrio, condicionando a gesto da sade na conformao espacial do acesso rede de servios. O modelo flexneriano, sem observar a importncia do espao, e voltado para a ampliao do mercado consumidor de procedimentos mdicos, abusou de metodologias concentradoras de aes de recuperao da doena no espao do hospital. O Modelo comunitrio/social/coletivo, incorporando a anlise espacial na busca de determinantes sociais, desenvolveu tecnologias espao-centradas para o campo da gesto da sade, em busca da integralidade das aes de preveno e recuperao de doenas, e promoo da sade. A disputa verificada entre os diversos atores condicionou e foi tambm condicionada pelo espao local. O estudo tambm demonstrou a importncia de se planejar a acessibilidade espacial da ateno a sade para garantir o direito a sade a todos, conforme expresso na Constituio Federal. Os dados revelaram um gargalo no sistema pblico de sade pblica de Joinville: cerca de 41% da populao de Joinville no possua um acesso adequado a rede de servios do SUS, pela falta de uma poltica adequada que garanta o acesso. Em dezembro de 2004 Joinville contava com aproximadamente 23% da populao com acesso ao SUS atravs do Programa de Sade da Famlia, e outros 36% da populao tinham seu direito a sade garantido atravs de planos privados de sade. Para os outros 41% da populao, localizados em bairros com renda per capita entre 1 e 2 salrios mnimos, no se identificou uma porta de entrada adequada ao sistema pblico de sade. Este fato ajuda a explicar a dificuldade dos gestores em resolver os problemas existentes com a sobrecarga da rede pblica hospitalar. Tambm foi possvel identificar com vrios exemplos como a estratgia de sade da famlia ofertou respostas adequadas questo da universalizao do acesso a sade, centradas na definio da comunidade como espao de atuao da equipe de sade.

Palavras chave: Geografia da Sade; Sistema nico de Sade; Joinville (SC)

RESUMEN Las relaciones establecidas entre los diferentes modelos de hacer la gestin de la salud y el espacio municipal, en su capacidad de generar espacios promotores de salud fueron diseccionadas en esa disertacin. La comprensin histrica del sistema de salud, a partir del estudio del caso de la ciudad de Joinville (Santa Catarina) rescat las nuances que conformaron la imposibilidad de universalizar el acceso a la salud como derecho social y deber del Estado. La innovacin trada por la incorporacin de la salud como derecho en la Constitucin Federal de 1988, desencaden la reorganizacin del sistema de salud, en los gobiernos federal, provincial y municipal, de forma a suplantar la visin existente hasta entonces, de salud pblica como caridad a los pobres. A partir de ese escenario, se destac la importancia del espacio local como factor condicionante en la formulacin de las polticas de salud. El proceso de reorganizacin del sistema municipal de salud, en ese contexto, fue permeado por los intereses de los diversos actores, y se reflej en diferentes aprovechamientos conceptuales del espacio, mientras categora de anlisis, para la planificacin de las acciones de salud en la esfera municipal. Bajo ese vis, fue posible inferir la existencia de disputas entre los dos principales modelos de gestin de la salud condicionando la gestin de la salud en varios aspectos, y que esta disputa adems de ofrecer condicionantes espaciales, fue tambin por el espacio local condicionado. Los datos revelaron un gargalo en el sistema pblico de salud pblica de Joinville: cerca de 41% de la poblacin de Joinville no posea un acceso adecuado la red de servicios del sistema de salud, por la falta de una poltica adecuada que garantice el acceso. En diciembre de 2004 Joinville contaba con aproximadamente un 23% de la poblacin con acceso al sistema de salud atravs del Programa de Salud de la Familia, y otros un 36% de la poblacin tenan su derecho la salud garantizado a travs de planes privados de salud. Para los otros un 41% de la poblacin, localizados en barrios con renta per cpita entre 1 y 2 salarios mnimos, no se identific una puerta de entrada adecuada al sistema pblico de salud. El estudio tambin coloc la cuestin de la accesibilidad espacial de la atencin la salud en el centro de la agenda decisiva, pues la salud se hube viabilizado mientras derecho social y era preciso aproximar el sistema de salud de las personas, y en especial de las clases excluidas. Como resultado fue posible identificar con varios ejemplos como la estrategia de salud de la familia ofert respuestas adecuadas a la cuestin de la universalizacin del acceso a la salud, centradas en la definicin de la comunidad como espacio de actuacin del equipo de salud.

Palabras llave: Geografa de la Salud; Sistema nico de Salud; Joinville (SC)

LISTAS DE MAPAS

Mapa Mapa 1 Mapa 2

Assunto Bairros de Joinville, 2004................................................................ Bairros onde foram realizadas entrevistas estruturadas com a populao ........................................................................................ Identificao da rea cedida a Sociedade Hamburguesa de Colonizao, 1849............................................................................ Regionalizao da sade de Joinville, 2004..................................... Distribuio espacial das Unidades de Sade, Hospitais e sedes de regionais de sade no municpio de Joinville, 2004........................ Renda per capita por bairro de Joinville, 2004 ............................... Bairros com equipes de sade da famlia implantados em Joinville, 2004.................................................................................. A cobertura Espacial do PSF e dos planos privados de sade em Joinville, 2004..................................................................................

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Mapa 3

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Mapa 4 Mapa 5

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Mapa 6 Mapa 7

Mapa 8

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LISTA DE FIGURAS

Figura Figura 1 Figura 2 Figura 3

Assunto Modelo da Teoria do Lugar Central.................................................. Joinville no contexto nacional e estadual.......................................... Modelo de cobertura da sade no espao municipal.........................

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LISTA DE QUADROS

Quadro Quadro 1 Quadro 2

Assunto Sistematizao da pergunta geral, objetivo geral e hiptese geral.......... Sistematizao das perguntas especficas, objetivos especficos e hipteses especificas............................................................................... Diferenas entre o modelo da medicina cientfica e a sade coletiva, social e comunitria................................................................................ Caracterizao das entrevistas com os informante-chave....................... Relao entre as questes, objetivos, hipteses e as perguntas formuladas nas entrevistas estruturadas e semi-estruturadas.................. Caracterizao das entrevistas com a populao dos entrevistados nos bairros(letras).......................................................................................... Nmero de consultas mdicas realizadas na rede pblica de sade de Joinville, 1998-2004............................................................................... Nmero de ACS e de ESF implantados em Joinville, 19982004......................................................................................................... Populao de Joinville, 1998-2004......................................................... Nmero de consultas per capita em Joinville, 1998-2004...................... Indicadores de cobertura da Ateno Bsica (PSF) em Joinville, 19982004......................................................................................................... Nmero de pessoas cobertas por Assistncia Mdica Privada por ano de Competncia em Joinville, 2000 - 2004............................................. Renda per capita e populao dos bairros de Joinville, 2004..................

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Quadro 3

28 38

Quadro 4 Quadro 5

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Quadro 6

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Quadro 7

63

Quadro 8

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Quadro 9 Quadro 10 Quadro 11

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Quadro 12

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Quadro 13

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SUMRIO

Item

Assunto

Pagina

INTRODUO.................................................................................... 1 1.1 1.1.1 1.1.2 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3 4.4 SISTEMAS DE SADE E ESPAO CONCEITOS, HISTRIA, RELAES......................................................................................... Modelos de organizao do sistema de sade...................................... A medicina cientfica/flexneriana e a sade comunitria/social/coletiva................................................................... Princpios do SUS e conceitos da geografia......................................... PROCEDIMENTOS METODOLGICOS......................................... O ESPAO E SADE EM JOINVILLE ............................................ Espao Natural..................................................................................... A Economia e a Infra-estrutura............................................................ Histria e sade nos Primrdios da Ocupao de Joinville.................. O Incio do Sculo XX......................................................................... O Ps-Guerra........................................................................................ A promulgao da Constituio Cidad e o SUS................................. O SUS na atualidade............................................................................. OS LIMITES ATUAIS DA GARANTIA DO ACESSO A SADE................................................................................................ Limites da Reforma Sanitria.............................................................. Sobrecarga da rede hospitalar publica municipal em Joinvile............. Resistncias e o no-lugar da ateno a sade de Joinville.................. O PSF e a capacidade de configurao de espaos produtores de sade..................................................................................................... CONSIDERAES FINAIS............................................................... REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................. ANEXO 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para realizao das entrevistas..................................................................... ANEXO 2 Roteiro das entrevistas ....................................................

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74 74 79 85 91 95 99

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INTRODUO

A sade e a doena das pessoas, desde os primrdios da humanidade, so condicionadas por vrias causas. As causas variam no tempo e no espao, e a capacidade explicativa possui uma complexidade intrnseca e historicamente construda. Assim, desde a Antiguidade at os dias atuais, a sade foi explicada de maneira diferente por uma configurao de aspectos mticos, espaciais, biolgicos, sociais e econmicos. Tais aspectos, a partir do processo de organizao do sistema capitalista, acabam realando o papel e a importncia do espao como agente condicionante da condio de vida das pessoas, assim como em sua capacidade de recuperar e manter sua sade. Carlos (1994) vinculou a dinmica da acumulao capitalista ao processo de produo e reproduo do espao, apontando relaes com o tipo de trabalho e o modo de vida formas e funes da cidade, e com a criao de carncias e desigualdades no espao urbano (como gua, luz, esgoto, transporte, educao), vrias delas oferecedoras de determinaes sanitrias. Coura-Filho (1997, p. 416), por sua vez, afirmou que a m qualidade de vida foi sistematicamente produzida no tempo e lugar que interessou ao capital. Os novos processos de produo de doenas estariam diretamente relacionados a este novo modo de produo, garantindo a sobrevivncia e crescimento do referido sistema econmico. Tambm Hissa (1992, p. 75) afirmou que a dinmica da organizao capitalista, do ponto de vista scioespacial favoreceu a concentrao da morbi-mortalidade em reas perifricas e marginalizadas. Tais abordagens trouxeram aportes reflexivos sobre as maneiras como o modo de produo capitalista ofereceu determinaes sade da populao, elucidando articulaes do

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processo pelo qual as pessoas adoecem com o espao produzido e reproduzido pelo capitalismo. As articulaes advindas entre o modo de produo capitalista e o espao produzido pela sociedade no processo sade-doenca se constitui em importante fator explicativo, que vincula diretamente a necessidade de estudos entre a geografia e a sade. Trata-se de campo de estudo j consolidado na literatura cientifica nacional e internacional, fundamental para a gesto de sade pblica, to importante que cerca de 80% das necessidades de informao dos gestores locais de sade esto relacionadas com a dimenso geogrfica (OPAS, 2002, p. 14). A partir do reconhecimento deste contexto, que justifica um estudo que relacione espao e doena, buscou-se um recorte do objeto de analise, que pudesse conferir coerncia metodolgica e preciso cientifica. Trilhou-se um caminho que possibilitasse exercitar a capacidade da geografia de se constituir em ferramenta analisadora do entendimento do processo de configurao de um sistema municipal de sade, que elucidasse aspectos da garantia do princpio constitucional de universalidade do acesso a sade, a partir da espacializao da sua rede de servios. Tal recorte levou ao estudo dos modelos de gesto de sade, seus conceitos e cargas ideolgicas intrnsecas. No primeiro plano, dois grandes modelos, o flexneriano, de um lado, e o comunitrio, de outro, do qual derivou o Programa de Sade da Famlia (PSF), disputando no plano ideolgico e gerencial dos sistemas de sade, o cenrio de conformao das polticas de sade neste pais. Por outro lado, o recorte espacial, considerando a responsabilidade constitucional da esfera administrativa municipal no Brasil, adquirida com a Constituio de 1988, indicou necessidade de estudo nesta escala e a opo recaiu sobre Joinville, municpio de mdio porte, com cerca de 500 mil habitantes, plo econmico da regio sul do Brasil. O desafio proposto reforou a necessidade de trabalhar com conceitos capazes de aproximar a gesto pblica da resoluo de problemas da sade em uma perspectiva espacial. Pelo lado da sade, foi preciso aprofundar os estudos sobre a conformao da sade enquanto poltica pblica e as diversas respostas buscadas ao longo do sculo XX para dar conta do desafio. As contribuies tericas da geografia foram buscadas nas diferentes abordagens da geografia da sade, que na literatura internacional conformaram genericamente duas grandes

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nfases, uma focando nos processos de espacializao das doenas, e outro na geografia dos sistemas de sade (HOWE, 1983; JOSEPH, 1984; KEARNS, 1993). Todavia, o desafio proposto acabou por tornar tnue as duas nfases, por que exigiu um prisma multidisciplinar, qualitativo, ajustado conceitualmente necessidade de identificao de problemas e busca de solues que pudessem dar conta de uma realidade complexa, atual, dinmica. As consideraes de Harvey e Morin sobre abordagens complexas reforaram a opo encontrada no presente trabalho. A necessidade metodolgica de buscar novos desenhos e modelagens para questes novas e complexas, foi tratada por Harvey (1980, p. 13) quando afirmou que se nossos conceitos so inadequados ou inconsistentes, no podemos esperar identificar problemas e formular solues polticas apropriadas. J Morin (2003, p. 36), apontou a inadequao dos saberes desunidos e fragmentados frente realidade complexa do mundo atual. Tal recorte indicou a necessidade do entendimento da conformao da rede de ateno sade existente no municpio de Joinville, a partir de uma analise espacial, e sua capacidade de garantir o acesso aos cidados de Joinville sade publica. Para tanto, foi preciso aprofundar o estudo sobre os modelos de ateno a sade que buscam responder as demandas por organizao do sistema de sade no pas. Depreendeu-se deste levantamento a importncia que o modelo flexneriano e aqueles oriundos da reforma sanitria brasileira jogaram neste debate, na conformao espacial do acesso a rede de servios, e como iniciativas governamentais (PSF, por exemplo) de garantia do acesso sade ganharam caractersticas prprias fruto desse embate. O modelo da medicina flexneriana, em geral props a organizao de servios de sade sob a lgica do mercado do trabalho mdico, centrando a especializao dos procedimentos mdicos e delimitando o espao do hospital como espao privilegiado de atuao mdica. O modelo flexneriano possibilitou aprimorar a utilizao do espao como ferramenta do mercado para desenvolver metodologias concentradoras de aes de recuperao da doena no espao do hospital. As propostas oriundas da reforma sanitria, de forma ampliada, entenderam a sade como direito de cidadania, o que no bojo do processo de redemocratizao brasileiro, levou a consolidar este princpio na Constituio Brasileira de 1988.

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Foi uma proposta que incorporou a anlise espacial na busca de determinantes sociais, e desenvolveu tecnologias espao-centradas para o campo da gesto da sade, em busca da integralidade das aes de preveno e recuperao de doenas, e promoo da sade. A partir do recorte apresentado o estudo procurou trabalhar com a seguinte questo central: como a configurao espacial da rede de ateno sade em cidades mdias como Joinville influenciou na efetivao da universalidade do acesso a sade? Especificamente, a partir do trabalho de campo e da pesquisa bibliogrfica realizada, o estudo pode aprofundar as seguintes questes: a) Quais os problemas advindos da no implantao do PSF em todo o territrio do municpio de Joinville? b) Qual a capacidade do PSF em configurar espaos produtores de sade? Cada questo originou um objetivo e uma hiptese. O objetivo geral foi definido da seguinte maneira: explicitar como a configurao espacial da rede de ateno a sade influenciou na efetivao da universalidade do acesso a sade em cidades medias como Joinville. J os objetivos especficos, explicitados a partir do objetivo geral, foram: a) Explicitar as dificuldades de expanso da implantao do Programa de Sade da Famlia em Joinville; e b) Verificar a capacidade do PSF de criar estratgias com capacidade de promover espaos saudveis, centradas na valorizao do espao local e do conhecimento prtico. A hiptese geral que norteou a presente pesquisa foi: a configurao espacial da rede do Programa de Sade da Famlia em cidades similares a Joinville conformou os limites do processo de reforma sanitria, freando a capacidade dos municpios em efetivar a universalidade do acesso a sade. As hipteses especficas, derivadas da hiptese geral, foram: a) Existe um grande vazio de acesso real rede de ateno bsica de sade em Joinville, que sobrecarrega a rede hospitalar publica municipal, conformado principalmente por regies de classe media e pobres no cobertas pelo PSF; e b) Os modos de fazer a gesto de sade condicionam a capacidade da gesto municipal de sade em efetivar a garantia do acesso sade; O Quadro 1, abaixo, explicita a relao entre o questionamento de pesquisa, o objetivo e a hiptese gerais da dissertao.

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Quadro 1 Sistematizao da pergunta geral, objetivo geral e hiptese geral


Pergunta Geral Como a configurao espacial da Objetivo Geral Explicitar como a configurao Hiptese Geral A configurao espacial da rede do cidades como Joinville conformou os limites do processo de reforma sanitria, freando a capacidade dos municpios em efetivar a universalidade do acesso a sade.

rede de ateno a sade em cidades espacial da rede de ateno a sade Programa de Sade da Famlia em similares a Joinville influenciou na influenciou na efetivao da efetivao da universalidade do acesso a sade? universalidade do acesso a sade em cidades mdias similares a Joinville.

Fonte: Santos, A.A.

O Quadro 2, explicita a relao entre os questionamentos de pesquisa, os objetivos e as hiptese especificas da dissertao.

Quadro 2 Sistematizao das perguntas especficas, objetivos especficos e hipteses especficas


Perguntas Especficas Objetivos Especficos as da dificuldades implantao Hipteses Especficas de Existe um grande vazio de acesso do real a rede de ateno bsica de em Joinville, que

Quais os problemas advindos da Explicitar no implantao do PSF em todo o expanso territrio Joinville? do municpio

de Programa de Sade da Famlia em sade Joinville

sobrecarrega publica

a rede hospitalar conformado regies de

municipal, por

principalmente

classe media e pobres no cobertas pelo PSF Qual a capacidade do PSF em Verificar a capacidade do PSF de Os modos de fazer a gesto de configurar espaos produtores de criar estratgias com capacidade de sade condicionam a capacidade sade? promover espaos saudveis, da gesto municipal de sade em

centradas na valorizao do espao efetivar a garantia do acesso a local e do conhecimento prtico sade;

Fonte: Santos, A.A.

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O presente estudo foi organizado em cinco captulos. No primeiro captulo, se explicitou os referenciais tericos que orientaram o estudo. Foi dada nfase na capacidade dos modelos assistenciais flexneriano e comunitrio de configurar a rede de ateno a sade nos espaos municipais. Tambm foram abordados os principais conceitos necessrios ao desdobramento terico, assim como os princpios norteadores do Sistema nico de Sade. Os procedimentos metodolgicos utilizados no processo de trabalho de campo e coleta de dados sero apresentados no segundo capitulo, explicitando as opes pela realizao de entrevistas semi-estruturadas com informantes-chaves e estruturadas com a populao, na tentativa de revelar a materializao do processo de configurao da rede de servios de Joinville no perodo de implantao do SUS, assim como a diferente percepo e opinio dos atores envolvidos no processo de construo do sistema de sade de Joinville. A evoluo histrica da sade pblica do municpio de Joinville no perodo compreendido entre a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) no pas, e o ano de 2004, quando se encerra um mandato de gesto municipal, foi trabalhada no captulo terceiro, de maneira articulada com a contextualizao espacial em que se deu o estudo e as caractersticas que individualizaram o objeto do estudo do ponto de vista de sua formao scio-espacial, etapa fundamental para contextualizar o recorte espacial. A luz dos referenciais tericos, dos procedimentos metodolgicos e da contextualizao scio-espacial foi apresentada, no quarto captulo, a anlise dos dados, com a identificao de um modelo de anlise espacial dos limites atuais da garantia do acesso universal a sade para parcela da populao para as chamadas cidades mdias. As concluses e consideraes finais foram tratadas no captulo quinto, com reflexes oportunas e que so necessrias a radicalizao do processo de implantao do SUS, a luz de um entendimento espacial.

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1 SISTEMAS DE SADE E ESPAO CONCEITOS, HISTRIA, RELAES

A reviso bibliogrfica concentrou-se no resgate de conceitos fundamentais ao entendimento da relao entre sade e espao, atravs da discusso dos principais modelos de organizao do sistema de sade: o flexneriano e o comunitrio. Os principais conceitos, princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade em sua articulao com espao e sua validade para a gesto do sistema de sade tambm foram objeto de pesquisa bibliogrfica.

1.1 Modelos de organizao do sistema de sade

Os modelos de organizao do sistema de sade, ou desenhos tecnoassistenciais, dizem respeito, sobretudo, maneira como se combinariam as diversas aes pblicas e privadas relacionadas com o processo de adoecer, recuperar e promover a sade, nos espaos de gesto e ateno da poltica de sade (BRASIL, 2005a, p. 79). Paim (2002, p. 370), por exemplo, registrou que os modelos de ateno a sade ou modelos assistenciais seriam definidos genericamente como combinaes de tecnologias utilizadas nas intervenes sobre problemas e necessidades de sade. Na mesma linha, Mendes afirmou que os sistemas de sade deveriam responder de maneira clara a trs objetivos: proporcionar um timo nvel de sade, um grau adequado de proteo em relao aos riscos de adoecer e satisfazer as expectativas do cidado (MENDES, 2001, p. 18). As solues apresentadas pelos modelos assistenciais poderiam ser exclusivamente de natureza mdico-curativa ou incorporar aes de promoo e preveno. Tambm poderiam organizar-se para atender a demanda de modo passivo, apenas aguardando casos que cheguem ou buscar ativamente os usurios, independente de demanda (CECILIO, 2005, p. 145). A necessidade de discutir articuladamente os saberes e a poltica na determinao da forma de organizar a assistncia foi enfatizada por autores como Malta, que afirma:

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Modelo tcnico-assistencial constitui-se na organizao da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, bem como de projetos de aes sociais especficos, como estratgias polticas de determinado agrupamento social (MALTA, 2004, p. 438)

Os modelos assistenciais incorporam, principalmente no mundo ocidental capitalista, uma dimenso articulada de saberes e tecnologias de grupos sociais que, apoiados na dimenso poltica, disputam entre si como organizar a assistncia ao pblico. No Brasil, a histria da conformao de modelos assistenciais registrou em sua historia recente um grande embate na disputa pelo poder de organizar a assistncia ao pblico. A arena de disputa pelo poder de organizar o sistema de sade consolidou dois grandes grupos com diferentes respostas organizacionais: de um lado, o campo da chamada medicina cientfica ou Flexneriana, e de outro a medicina comunitria, social e coletiva. A medicina flexneriana props a organizao de servios de sade sob a lgica do mercado do trabalho mdico, centrando a especializao dos procedimentos mdicos e delimitando o espao do hospital como espao privilegiado de atuao mdica. A medicina comunitria, social e coletiva, de forma ampliada, surgiu com o intuito de buscar respostas s necessidades de sade da populao, entendendo-a como direito de cidadania, o que no bojo do processo de redemocratizao brasileiro, levou a consolidar na Constituio Brasileira um importante conceito para este trabalho, a universalizao do direito ao acesso a sade pelo cidado (BRASIL, 2003, p. 108). A seguir, apresentam-se os conceitos, princpios e caractersticas bsicas que norteiam os modelos flexneriano e comunitrio.

1.1.1 A medicina cientfica/flexneriana e a sade comunitria/social/coletiva

O modelo medicalizador, ou flexneriano centrou sua prtica profissional no hospital e na utilizao intensiva de tecnologia de diagnstico e teraputica. Foi uma opo articulada aos interesses econmicos hegemnicos, do complexo industrial hospitalar/farmacutico (BRASIL, 2005a, p. 84). As razes do modelo flexneriano remontam ao chamado Relatrio Flexner, apresentado em 1910, com o objetivo adequar a formao mdica s inovaes provindas das

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descobertas dos microorganismos. O modelo flexneriano estimulou fortemente a especializao e a pesquisa visando o conhecimento das doenas no corpo para sua reparao. (BRASIL, 2005b, p. 54). A medicina cientfica, de acordo com Mendes (1985, p. 37) apresentou as seguintes caractersticas: a) mecanicismo (o corpo humano visto como uma mquina); b) biologicismo (natureza biolgica das doenas e de suas causas e conseqncias); c) individualismo (indivduo como objeto de ao e responsvel pela sua prpria doena); d) especializao (acumulao do capital que exigiu a fragmentao do processo mdico enquanto meio de produo); e) excluso de prticas alternativas (supremacia da medicina cientfica sobre outras prticas mdicas alternativas, populares ou acadmicas); f) tecnificao do ato mdico (desenvolvimento de tecnologia mdica, centradas na busca de novas e caras tecnologias); g) nfase na medicina curativa (setor da medicina mais suscetvel a incorporao de tecnologia); h) concentrao de recursos (necessidade dos mercados em concentrar para obter ganhos de escala). A prtica mdica baseada no Relatrio Flexner fortaleceu o poder dos mdicos em detrimento de outras prticas curadoras tradicionais, como a homeopatia, a medicina oriental, o saber popular, entre outros, ao caracteriz-los como no cientficos e ineficazes (LUZ, 1991). As prticas mdicas flexnerianas se ajustaram ao interesse do complexo industrial hospitalar/farmacutico. Foi a prtica flexneriana que viabilizou a transformao da recuperao da doena em um mercado muito lucrativo. Viabilizou em todo o mundo capitalista ocidental um modelo de assistncia centrado em consultas mdicas, procedimentos, equipamentos e medicamentos, com oferta hospitalar e ateno especializada como principal meio de ateno sade. (BRASIL, 2005b, p. 54). Porm, a aplicao do modelo da medicina cientfica mostrou-se inadequado para a resoluo dos problemas de sade da grande maioria da populao no decorrer da segunda metade do sculo XX. Estudos de mbito internacional identificaram problemas crescentes relativos ineficcia, ineficincia e desigualdade, gerada pela medicina cientfica. Entre os problemas se destacam: a) A ineficincia da medicina cientfica causada pela inflao mdica, ou seja, pela desproporo ou inexistncia de correlao entre os investimentos em sade e os nveis de sade, e a chamativa desproporo custo-eficcia da mesma (DOSSEY, 2006, p. 9);

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b) a ineficcia da medicina cientfica, demonstrada por estudos e pesquisas que evidenciam que os nveis de sade atuais decorrem muito mais de mudanas no ambiente do que de novas descobertas cientficas da medicina (MENDES, 1985, p. 37-40); c) incapacidade de responder s necessidades de sade, ao risco de adoecer, morrer e acessibilidade dos servios de sade (MENDES, 1985, p. 37-40); d) incapacidade de oferecer igualmente acesso aos servios de sade, contatada na chamada Lei de Hart a disponibilidade de boa ateno mdica tende a variar na razo inversa das necessidades da populao (MENDES, 1985, p. 37-40). Apesar da preponderncia do enfoque flexneriano em detrimento de outros enfoques, observou-se ao longo da segunda metade do sculo XX uma ampliao da tenso entre essa abordagem e outras abordagens. A partir de meados de 1950, perodos em que predominaram aspectos centrados em caractersticas biolgicas, individuais e tecnolgicas, foram intercalados com outros em que se destacaram fatores comunitrios e sociais. A prpria definio de sade como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade, inserida na Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1948, foi uma expresso da concepo ampliada de sade. A Conferncia de Alma-Ata, no final dos anos 1970, recolocou o predomnio do enfoque coletivo e sobre os determinantes sociais que se afirma com a criao da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS, em 2005. A medicina cientfica, pelo complexo industrial que gerou e mantm, garantiu seu espao nas sociedade industrial, o que determinou a concentrao dos recursos de sade. O Hospital, que representou para a medicina cientfica o lcus privilegiado de ateno mdica, foi o equipamento de sade mais sujeito a espacializao orientada pela lgica do mercado. (MENDES, 1985, p. 35). A localizao tima dos hospitais organizou no espao a desigualdade do acesso sade. A desigualmente espacial se configurou devido a lgica mercadolgica que a orientou: Os mdicos e hospitais foram para o espao daqueles que poderiam comprar os procedimentos mdicos, o espao urbano, o espao hegemnico do capital monopolista (MENDES, 1985, p. 35).

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O modelo flexneriano auxiliou no processo de (des)organizao espacial na lgica do mercado, aumentando a capacidade de atrao populacional dos grandes centros urbanos. A ampliao dos fluxos centro-periferia esgarou o tecido urbano em direo s periferias, criando novos movimentos de consumo de espaos perifricos. O modelo flexneriano deslocou o problema de sade da escala da coletiva, comunitria, espacial, para o nvel individual, biolgico, e com isso menosprezou a capacidade de interveno do gestor pblico articulada a uma viso espao-centrada, intersetorial, que tivesse capacidade de promover sade nas comunidades. O espao foi tratado como inerte, absoluto, simples repositrio para utilizao dos homens em seu processo de desenvolvimento, papel em branco para escrita da histria do capitalismo na humanidade (DOSSEY, 2006, p. 11). A medicina cientfica, ao partir da utilizao de um conceito espacial inerte, configurou a organizao do sistema de sade com caractersticas especficas, em que questes vinculadas a garantia da sustentabilidade da medicina enquanto categoria econmica prevaleceram sob aspectos da sade como direito social. Em especial, a capacidade de universalizar o acesso aos servios de sade para o conjunto da populao foi desprezada, uma vez que a lgica orientadora do acesso estava vinculada a capacidade de consumir os procedimentos mdicos, e tambm pelo fato dos procedimentos mdicos se apresentarem com valor agregado cada vez maior, devido a tecnologia embutida nos mesmo (inflao mdica). Num perodo de 50 anos (do incio do sculo XX, quando foi apresentado o relatrio Flexner, at meados dos anos 1950, com o final da segunda guerra mundial) a medicina cientfica alcanou maturidade, consolidou-se como base de um poderoso complexo industrial e gerou uma crise derivada da sua aplicao no mundo ocidental. A crise foi gerada pela incapacidade da medicina cientfica em oferecer respostas efetivas de recuperao da sade para o conjunto da populao mundial. Os custos altos e crescentes restringiram o acesso aos procedimentos mdicos para a grande maioria da populao pobre, no Brasil e no mundo. O fato do modelo se organizar a partir de uma viso economicista, levando a aglomerao de hospitais nos grandes centros urbanos, reforou aspectos de concentrao urbana, inviabilizando qualquer proposta de universalizao do acesso a sade.

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Para responder crise gerada pela medicina flexneriana, em busca de aliviar as tenses sociais, a comunidade cientifica internacional se movimentou, a partir da segunda metade do sculo XX, na busca de alternativas. Era preciso organizar uma estratgia/modelo com

capacidade de desatar os ns crticos e atuar de maneira complementar ao modelo da medicina cientfica. O principal modelo apresentado como resposta moderada foi denominado medicina comunitria. Suas caractersticas foram apresentadas por outro relatrio, elaborado em 1970, denominado Relatrio Carnegie, que diagnosticou a crise da medicina cientfica e props a sua desflexenarizao. As principais recomendaes do Relatrio Carnegie, de acordo com Mendes (1985, p. 48) foram: a) integrao docente assistencial; b) expanso e acelerao da formao de pessoal auxiliar e tcnico; c) integrao de matrias bsicas e profissionalizantes, d) incremento das matriculas de estudantes pobres nos cursos de sade. e) estruturao de programa sanitrio nacional. A medicina comunitria teve suas origens nas experincias dos sistemas de sade ocorridas em pases subdesenvolvidos, principalmente na frica Colonial inglesa durante a primeira metade do sculo XX. Articulou uma dimenso ideolgica de integrao social dos marginalizados, trazida pelos norte-americanos, como parte das polticas sociais de combate pobreza, implantadas no incio da dcada de 1960 nos Estados Unidos, e foi difundida em projetos pilotos em outros pases subdesenvolvidos da frica, sia e Amrica Latina, a partir da mesma dcada (BRASIL, 2005a, p. 59). Foi a alternativa vivel ante reformas mais radicais e abrangentes, organizando de maneira complementar medicina cientfica para aqueles que no possuam condies de pagar pelos procedimentos mdicos. Ficou caracterizada como uma medicina dos marginalizados, urbanos e rurais (MENDES, 1985, p. 46; MERHY, 2004, p. 74). No Brasil, a partir dos anos 70, a crise da sade se agravou, devido ao conjunto de problemas trazidos pela implementao do modelo flexneriano. Servios de sade historicamente divididos entre pblicos, privados e filantrpicos, insuficientes, mal distribudos e descoordenados, incapazes de resolver os problemas de sade da maioria da populao brasileira, associados aos interesses econmicos das indstrias de medicamentos, de equipamentos e das empresas mdicas, impediam a organizao de um sistema de sade eficiente e capaz de dar conta dos problemas de sade da populao brasileira (PAIM, 2002, p. 61).

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Integrando um movimento em defesa da democracia, dos direitos sociais e de um novo sistema de sade, o processo de crtica medicina cientfica avanou, conformando um movimento por reformas denominado Reforma Sanitria. O debate sobre a Reforma Sanitria deu origem a vrios modelos ou desenhos assistenciais alternativos ao hegemnico, que incorporaram outras opes ideolgicas, tecnolgicas e organizacionais na construo do sistema de sade nacional. (BRASIL, 2005a, p. 84). A sntese realizada por Merhy, que apresentou duas correntes no bojo da Reforma Sanitria, um burocrtico-sanitrio e outro transformador (MERHY, 2006, p. 198), foi importante por apresentar algumas diferenas na concepo que se traduziram em diferentes aportes para a rede de servios de sade. Merhy defende que no conjunto das propostas burocrtico-sanitrias, estavam a manuteno da dicotomia entre a assistncia mdica e sade pblica e a vinculao da rede bsica como porta de entrada do conjunto dos servios de sade (MERHY, 2006, p. 218). Via a questo da extenso da cobertura dos servios pela tica do custo das aes, e organizava seu modelo sob uma tica gerencial/administrativa, onde caberia ateno bsica fazer a triagem do sistema, apenas. A posio transformadora partiu de um debate mais estrutural do momento, defendendo um outro paradigma de poltica social, que se traduzia numa modificao mais radical da relao sociedade/Estado e que tinha a democratizao do poder poltico e socializao dos benefcios como metas (MERHY, 2006, p. 223). Foi chamada transformadora porque propunha uma mudana jurdico-poltica da natureza da sade, que passaria a ser um bem pblico com o controle da poltica pelo Estado e a participao dos grupos sociais da sociedade civil junto ao Estado, na gesto dos servios (MERHY, 2006, p. 223). Todo o debate das correntes da Reforma Sanitria desaguou no processo de redemocratizao e Constituinte. Os direitos inscritos na Carta Magna traduziram esse embate interno e com o modelo hegemnico mdico-privatista-flexneriano. Com a Constituio de 1988 a sociedade conquistou o reconhecimento da sade como direito de todos os cidados e dever do Estado, e incorporou a universalidade, a integralidade, a equidade, a descentralizao, a regionalizao e a participao da comunidade como princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS).

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Alm disso, firmou a Constituio um conceito ampliado de sade, entendido como resultado das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade (BRASIL, 2003, p. 23). O principio da sade como direito social trazido pela Constituio reconheceu o ser humano como um todo, integral, e a sade como qualidade de vida. Os conceitos, princpios e diretrizes inscritos na Constituio inovaram ao incorporar a dinamicidade do espao e flexibilizar a configurao do sistema de sade a real necessidade dos usurios, demandando do poder pblico a superao do modelo assistencial flexneriano como resposta governamental. A sociedade demandou atravs da Carta Magna um sistema de sade universal capaz de se estender ao conjunto da populao. Foi a necessidade de romper com o modelo flexneriano, centrado no mdico, fragmentado, voltado a doena, curativista e assistencialista, que trouxe consigo a necessidade de buscar novos entendimentos do espao que fossem mais radicais e

incorporassem a crtica ao espao entendido e pensado como inerte. Este novo Modelo em sua teoria contou com variados graus de incorporao de elementos da medicina comunitria e alguns eixos orientadores comuns, conforme sistematizam materiais do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005a, p. 84-85): a) a utilizao do territrio no processo de planejamento das aes de sade; b) definio ampliada dos problemas de sade com o estabelecimento de estratgias para percepo das desigualdades regionais e microrregionais, visando a equidade; c) reorganizao das prticas em sade com uma abordagem interdisciplinar e de integralidade em sade; d) reviso dos conceitos clssicos de hierarquizao de servios, com reconhecimento da complexidade da ateno bsica ou primaria; e) articulao do setor sade com os demais setores do governo na formulao de polticas saudveis; f) gesto democratizada. Tambm se orientou pelo princpio da sade como direito social, o que representou uma profunda diferena de concepo em relao ao modelo flexneriano, que via a questo da sade como subordinada os interesses do mercado. A prtica coletiva de sade foi priorizada no Modelo da Sade Coletiva, o que resgatou a importncia do espao para o debate das

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polticas de sade, principalmente o espao local, da comunidade, espao onde se estabelecem vnculos e objeto de interveno da poltica de sade (MENDES, 1985, p. 53). Um quadro sinttico (quadro 3) apresentando as diferenas entre a medicina flexneriana e a comunitria foi sistematizado por Reis (BRASIL, 2003, p. 109), o que possibilitou real-las em vrias dimenses (poltica/ideolgica, constituio do saber, e formato organizativo da assistncia sade).

1.1.2 Princpios do SUS e conceitos da geografia

Alm do aporte trazido pelo debate entre os modelos assistenciais, fundamental para entender a origem dos diferentes conflitos existentes no processo de consolidao do SUS em Joinville, outros conceitos foram fundamentais para o desenvolvimento da linha de raciocnio que permeou a pesquisa: Universalizao, equidade e acessibilidade. Universalizao, segundo Mendes (2001, p. 67) foi definido como princpio tico bsico, que busca garantir a todos os cidados independentemente de gnero, etnia, nvel de renda, vinculao de trabalho ou nvel de risco os direitos sociais fundamentais, em quantidade e qualidade compatvel com o grau de desenvolvimento de uma determinada sociedade. O conceito de equidade foi o resgatado por Silva (2006, p. 25) como um instrumento de justia para resolver as contradies entre as diversas formulas da justia social formal ou abstrata. Em termos concretos, equidade foi entendida como direito de se tratar os desiguais de forma desigual, priorizando a ao sanitria para os grupos populacionais com maior demanda por sade.

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Quadro 3 - Diferenas entre a medicina cientfica e a sade coletiva, social e comunitria


Dimenses Poltica/ ideolgica Saber Medicina cientfica Liberal privatista ou neoliberal Sade (doena) enquanto mercadoria Cincia positivista ou neopositivista Comunitria, coletiva e social Democratizao ampla, estado e sociedade Sade enquanto direito de cidadania Materialismo histrico, planejamento estratgico, planejamento urbano, psicanlise, alm da epidemiologia e da clnica. Concepo sade/doena da epidemiologia social latino-americana que enfatiza o vnculo entre sade e condies de vida. Correlacionando as dimenses biolgicas, ecolgicas, culturais, da conscincia e conduta e dos processos econmicos, com base no conceito de reproduo social. Comando nico em cada esfera de governo, atravessado pela participao da sociedade civil e organizada; Descentralizao e regionalizao de aes e servios Universalidade do acesso

Concepo sade/doena em bases biolgica, mecanicista, individualista e reducionista. Prestigio da fisiopatologia, na qual a doena tratada como uma alterao morfolgica e/ou funcional do corpo humano. Predomnio da clnica biologicista com concesso a uma epidemiologia unicausal ou multicausal. Organizativa/ Comando pelo mercado da doena (seguros, Assistencial servios, fbricas e comrcio); Concentrao de servios nas cidades mais desenvolvidas e nos centros comerciais destas Acesso mediado pelo poder aquisitivo do consumidor Preponderncia do hospital como lcus das aes nfase na medicina curativa; excluso das prticas alternativas; especializao e tecnificao crescentes dos atos mdicos;

Constituio de rede hierarquizada segundo necessidades e nveis tecnolgicos exigidos Integralidade nas aes abrangendo o indivduo e o coletivo nos aspectos de promoo, preveno e cura em todos os nveis; Eficcia medida pelo grau de restaurao ou Eficcia dada pelo impacto na melhoria das manuteno da fora de trabalho condies de vida e da existncia humana Desconsidera a intersetorialidade Valorizao das aes intersetoriais.

Fonte: Reis, AT. (Apontamentos para uma apreciao de modelos tecnoassistenciais em sade. Mimeo. Belo Horizonte/MG, 2000 apud Brasil, 2003, p. 109)

O conceito de acessibilidade foi o apresentado nos estudos de Fekete (1997, p. 117). Segundo Fekete, o conceito de acesso a servios de sade complexo, e as necessidades dos usurios e a oferta desse tipo de servio conformam seus limites. O acesso em termos geogrficos apenas um dos componentes da acessibilidade, uma vez que relaciona a localizao dos demandantes e da oferta de servios de sade. A acessibilidade se apresenta como uma combinao de fatores de distintas dimenses: a) Acessibilidade geogrfica, identificada pela distncia mdia entre o indivduo e o servio de sade. Levam em conta as condies para que esta distncia mdia seja percorrida. Importante destacar que a acessibilidade geogrfica no garante o acesso, uma vez que outros aspectos, como credibilidade dos servios prestados ou horrio de funcionamento, podem obrigar deslocamentos que garantam o acesso em localidades geograficamente mais distantes. As barreiras representadas pelas distncias tm

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impacto diferenciado conforme o nvel de complexidade dos servios demandados: quanto mais especializados, mais longos sero os trajetos a serem percorridos, em geral, dada a estrutura de distribuio dos estabelecimentos hospitalares de alta complexidade. b) Acessibilidade organizacional: indica o grau de acesso proporcionado pelo modo de organizao dos recursos de assistncia sade. Os obstculos podem estar no contato inicial com a unidade de sade ou dentro da unidade de sade. No contato inicial, destacam-se o tempo de espera para marcao de consulta e os horrios de atendimento. Nos obstculos dentro da unidade, salientam-se o tempo de espera pelo atendimento mdico, bem como a facilidade em se fazer exames laboratoriais e clnicos. c) Acessibilidade sociocultural: refere-se sade percebida e confiana nos servios de sade. preciso entender que a noo de estado de sade difere entre pessoas de grupos sociais diferentes. O diferente nvel de formao da equipe de sade e da populao usuria pode influenciar a capacidade para entender a informao disponvel, o diagnstico e o tratamento, e este aspecto deve ser levado em conta para que o processo se estabelea de forma adequada. d) Acessibilidade econmica: O pressuposto da gratuidade e universalidade deveria eliminar esse tipo de barreira ao acesso. Mas os custos de transporte, consumo de tempo, faltas ao trabalho tambm correspondem a gastos com assistncia sade, mesmo que indiretamente. Os conceitos de regionalizao e hierarquizao dos servios tambm foram necessrios por serem estruturantes da proposta do novo modelo de sade construdo no Brasil aps a Constituio, e trabalhou-se com aqueles majoritrios no processo de definio das polticas de sade poca, o que levou finalmente ao estudo da teoria do Lugar Central. O Modelo da Sade Coletiva trabalhou com dois conceitos de espao para operacionalizar as aes de sade, com rebatimentos diferentes no planejamento em sade, do ponto de vista espacial. Na matriz original da medicina comunitria, houve a incorporao do modelo da desconcentrao de recursos, fundado em trs conceitos bsicos: territorializao, regionalizao e hierarquizao dos servios. (MENDES, 1985, p. 54). Sobre o conceito de territorializao, Mendes (1993, p. 166) criticou a forma como os servios de sade comumente organizam o trabalho no territrio, dividindo-o em espaos

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simtricos, pressupondo uma distribuio homognea dos problemas de sade no espao, o que segundo o autor no aconteceria na prtica. A ordenao do territrio de acordo com as necessidades e possibilidades das prticas de interveno, indicando uma subdiviso composta por: Territrio-Distrito, Territrio-rea, Territrio-Microrea e Territrio-Moradia. Cada uma delas est contida na de maior escala, de maneira que o Territrio-Moradia uma subdiviso do Territrio-Microrea, que uma subdiviso do Territrio-rea, que se encaixa no Territrio-Distrito. Assim, seguem as definies de Mendes (1993) para: a) Territrio-Distrito: corresponde rea de abrangncia de um distrito sanitrio, podendo coincidir com o espao do municpio, se for de pequeno porte, ou das subprefeituras ou regies administrativas, em caso de municpios maiores. Nesse caso, h uma lgica poltico-administrativa, com certo grau de autonomia decisria, que facilita o trabalho intersetorial, pela possibilidade de uma integrao da autoridade sanitria com responsveis por diferentes setores; b) Territrio-rea: corresponde rea de abrangncia de cada unidade ambulatorial de sade, considerando os recursos existentes para a populao adstrita quele territrio; c) Territrio Microrea: definido pelo autor como o espao privilegiado para o enfrentamento dos problemas de sade que so distribudos de forma no homognea no espao. Desta forma, os recursos e servios disponveis no Territrio-rea so investidos no Territrio-Microrea com vistas resoluo dos problemas de sade identificados; d) Territrio-Moradia: institui-se no espao de vida de uma micro-unidade social (famlia nuclear ou extensiva). Para Mendes, esse territrio tem grande valor operacional, pois vrias aes de sade sero realizadas na moradia. Por fim, apresenta o conceito de territrio-processo

Assim, um territrio-processo, base do distrito sanitrio, dever ser esquadrinhado de modo a configurar uma determinada realidade de sade, sempre em movimento. Isto , uma situao de sade determinada pela dinmica das relaes sociais, econmicas e polticas que se reproduzem historicamente, entre indivduos e grupos

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populacionais existentes no territrio, reproduo esta condicionada pela sua insero no conjunto da sociedade (MENDES, 1993, p.167).

Regionalizao foi entendida como uma forma de organizao dos sistemas de sade, com base territorial, uma diretriz que orienta o processo de descentralizao das aes e servios de sade (BRASIL, 2006, p.15). Incorporou o processo de territorializao com o um dos seus pressupostos e que consiste, de acordo com o documento do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006, p. 15)

no reconhecimento e apropriao dos espaos locais e das relaes da populao com a gesto e ateno a sade, os equipamentos sociais existentes, pelas dinmicas das redes de transporte e de comunicao, pelos fluxos assistenciais seguidos pela populao, pelos discursos das lideranas locais e por outros dados que se mostrem relevantes para a interveno no processo sade/doena como o prprio contexto histrico e cultural da regio.

O processo de regionalizao trazido pelo Ministrio da Sade, a partir da segunda metade da dcada de 1990, deveria levar a identificao de regies de sade, como recortes territoriais inseridos em espaos contnuos, organizados com o objetivo de atender s demandas das populaes a elas vinculadas, garantindo o acesso, a equidade e a integralidade do cuidado com a sade local. As regies identificadas a partir deste processo poderiam assumir diferentes desenhos, desde que adequado a diversidade local, mesmo que no acompanhando as divises administraes administrativas, viabilizando uma regionalizao viva (BRASIL, 2006, p. 23). A Hierarquizao dos servios foi entendida a partir dos pressupostos de Ceclio (1997, p. 47) que a caracterizou como tendo uma forma piramidal. Ceclio (1997, p. 47), indicou que um modelo hierarquizado

teria na base, um conjunto de unidades de sade, responsveis pela ateno primria a grupos populacionais situados em suas reas de cobertura. Para esta extensa rede de unidades, distribudas de forma a cobrir grupos populacionais bem definidos (populaes adscritas) seria estabelecida, de uma forma geral, a seguinte misso: oferecer ateno integral sade das pessoas, dentro das atribuies estabelecidas para o nvel de ateno primria, na perspectiva da construo de uma

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verdadeira porta de entrada para os nveis superiores de maior complexidade tecnolgica do sistema de sade. Na parte intermediria da pirmide estariam localizados os servios ditos de ateno secundria, basicamente os servios ambulatoriais com suas especialidades clnicas e cirrgicas, o conjunto de servios de apoio diagnstico e teraputico, alguns servios de atendimento de urgncia e emergncia e os hospitais gerais, normalmente pensados como sendo hospitais distritais. O topo da pirmide, finalmente, estaria ocupado pelos servios hospitalares de maior complexidade, tendo no seu vrtice os hospitais tercirios ou quaternrios, de carter regional, estadual ou, at mesmo, nacional.

A rede hierarquizada representaria a possibilidade de uma racionalizao do atendimento, de forma que haveria um fluxo ordenado de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo, realizado atravs dos mecanismos de referncia e contra-referncia, de forma que as necessidades de assistncia das pessoas fossem trabalhadas nos espaos tecnolgicos adequados. Os conceitos de regionalizao e hierarquizao dos servios trabalharam na perspectiva da Teoria do Lugar Central de Christaller, que se apoiou no princpio da centralidade, com organizao a partir e em torno de um ncleo urbano principal. O ncleo urbano estabeleceria uma relao de co-dependncia com o entorno e a cidade conformaria um mosaico de regies complementares, formando hexgonos contguos, num sistema multicentrado e hierarquizado de ncleos e periferias em inter-relao (NAJAR, 2003, p. 709). Destaque-se que uma das principais limitaes da Teoria do Lugar Central a necessidade de utilizao de uma plancie isotpica como base orientar o seu funcionamento pleno. A Teoria do Lugar Central auxiliou as equipes de planejamento em sade a pensar no processo de planejamento espacial para a localizao dos equipamentos de sade, visando garantir o acesso espacial ao sistema de sade de maneira complementar e hierrquica. As unidades mais simples, com capacidade de resolver at 85% dos problemas de sade da populao, deveriam estar o mais prximo possvel das pessoas. As unidades mais complexas e com capacidade instalada maior e equipamentos tecnolgicos mais desenvolvidos localizam-se na regio complementar de vrias unidades bsicas, conformando uma cobertura espacial decrescente, a partir de uma lgica de distribuio que pudesse aperfeioar sua produtividade. (VASCONCELLOS, 1998, p. 79).

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Figura 1 - Modelo da Teoria do Lugar Central

Cidade grande Cidade mdia Cidade pequena

Fonte: Najar (2003, p. 709), adaptado pelo autor

Um ltimo conceito foi importante para o delineamento da pesquisa, por tratar-se Joinville de uma cidade com essas caractersticas. A bibliografia brasileira recente, em especial a de Amorim Filho e Serra (2001), foi tomada como orientadora do conceito de cidade mdia, o que levou a considerar como cidades mdias o conjunto de municpios com populao urbana entre 100 mil e 500 mil habitantes, que no sejam metropolitanos ou capitais estaduais. Conforme a fora dos atores que defendiam os diferentes modelos nos lugares, foi diferente a configurao da rede de servios de sade (MENDES, 2001, p. 88), assim como a garantia do acesso a sade foi diferentemente construda nos lugares. O jogo de foras para a implantao dos diferentes modelos escreveu a histria do SUS, no Brasil de uma maneira geral, e em Joinville em especial (rea de estudo), configurando a espacializao das relaes entre a sade e o espao local. Como o processo de implantao do SUS foi atravessado pelo interesse de vrios atores sociais (partidos polticos, universidade, governantes, gestores de sade, prestadores de servios, corporao mdica, trabalhadores e usurios, entre outros) na formulao e implementao, em constantes disputas, a efetivao dos princpios e diretrizes do SUS nos diferentes municpios brasileiros foi cristalizada de maneira diferenciada (BRASIL, 2005b, p.

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63). Em Joinville o processo foi configurado a partir da ao dos diferentes atores presentes na arena poltica. O custo de se propor a Reforma Sanitria em um contexto desfavorvel mesma, em que o mundo passava por um processo de afirmao do neoliberalismo, foi o de se afastar da proposta original. O produto da reforma, neste caso, representou aquilo que foi possvel fazer dentro daquele contexto, e no o que foi efetivamente pensado, levando a uma diferena entre o pensado e o executado, acarretando em desgaste poltico para os defensores da tese da reforma.

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2 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

A busca de elementos que pudessem comprovar a hiptese de que a configurao espacial da rede do Programa de Sade da Famlia em cidades com caractersticas similares a Joinville, conformou os limites do processo de reforma sanitria, freando a capacidade dos municpios em efetivar a universalidade do acesso a sade, levou a utilizao de opes metodolgicas que compreendessem a complexidade do desafio. Para explicitar como a configurao espacial da rede de ateno a sade influenciou na efetivao da universalidade do acesso a sade em cidades mdias similares a Joinville, optou-se pelo estudo de caso. O estudo de caso caracteriza-se como um estudo exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira a permitir seu conhecimento aprofundado (GIL, 1999, p. 25). O caso estudado foi a gesto municipal de sade de Joinville, no perodo compreendido entre a implantao do SUS no pas, em 1988, at o final da ultima gesto municipal eleita quando da realizao da pesquisa, em 2004. A opo pelo estudo de uma gesto municipal se tornou pertinente pela sua proximidade com o cidado. As possibilidades concretas para a diversidade e para a operacionalizao por parte do gestor pblico de sade, de desenhos alternativos para a resoluo dos problemas de sade das pessoas. A reivindicao popular por melhorias, na escala municipal, se fariam sentir com maior intensidade. As caractersticas de Joinville, importante municpio da Regio Sul do Brasil, onde a complexidade da gesto pblica municipal de sade comporta inmeras anlises das relaes entre espao e sade, justificou a escolha. A nfase no perodo de implantao do SUS se justificou pela inscrio, na Constituio Federal de 1988, de vrios direitos sociais e no campo da sade, como a integralidade, a regionalizao, a participao popular na formulao de polticas, e para a questo da garantia do acesso universal, o que conferiu ao perodo um conjunto de caractersticas favorecedoras da produo de inovao e conflitos.

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De acordo com os objetivos traados no projeto de pesquisa, buscaram-se elementos que pudessem comprovar as hipteses traadas, ou seja, oferecer capacidade explicativa para possvel replicao em realidades similares, de maneira mais geral e abrangente. A dificuldade dos estudos de casos em geral consiste em encontrar elementos que possam fornecer subsdios para generalizaes. Como no se constituiu em objetivo do presente estudo proporcionar o conhecimento preciso de determinadas caractersticas a partir de procedimentos estatsticos, mas lanar proposies generalizveis em situaes similares foi cabvel tal metodologia (GIL, 1999, p. 27). Com a definio do recorte espao-temporal do estudo de caso (a gesto da sade pblica de Joinville no perodo da implantao do SUS at 2004), foi realizado um primeiro movimento de aproximao com a questo principal Como a configurao espacial da rede de ateno a sade em cidades medias do Brasil influenciou na efetivao da universalidade do acesso a sade?, materializado com a reviso da bibliografia que trata do tema, nos eixos do espao, e da gesto de sade. A reviso da bibliografia foi importante para a sustentao e a construo dos instrumentos de pesquisa e do trabalho de campo. A reviso da bibliografia tambm buscou a contextualizao histrica necessria para entender processos de formao scio-espacial da regio de Joinville. As entrevistas foram escolhidas como trabalho de campo devido a sua capacidade de captar elementos que no esto presentes nos documentos oficiais. Importante registrar como, para atingir os objetivos propostos, as entrevistas ratificaram e validaram informaes incorporadas ao trabalho empiricamente. O trabalho de campo foi desdobrado em dois momentos: a) momento das entrevistas semi-estruturadas; b) momento das entrevistas estruturadas. As entrevistas semi-estruturadas foram aplicadas a atores estratgicos no processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS) em Joinville. O que caracterizou uma pessoa como informante-chave foi a sua vinculao, poder de deciso e participao ativa no processo de implantao do SUS no municpio. Somente pessoas com alto poder de deciso, do 1 e 2 escalo da Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Joinville, ou Diretores dos Hospitais Pblicos com sede no municpio de Joinvile foram listados para participar da entrevista semi-estruturada. A realizao de entrevistas semi-estruturadas com informante-chave teve o objetivo de explicitar inter-relaes existentes entre os modelos de ateno em sade e a configurao

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espacial, identificando no processo de implantao do SUS em Joinville, momentos e espaos em que houve conflito, assim como dificuldades e resistncias na garantia do acesso a sade. Tambm possibilitou identificar, na viso dos informante-chave, as maneiras como os modelos de gesto se organizaram em Joinville. A opo por entrevistas semi-estruturadas como mtodo para a coleta de dados junto aos informante-chave se justificou pela necessidade de aprofundar aspectos qualitativos, vinculados a percepo, atitudes e motivaes. Esta uma metodologia til para pesquisadores que querem descobrir quais so as questes bsicas, como as pessoas conceituam os tpicos, que terminologia utilizada pelos informantes, e qual o seu nvel de compreenso. (SELTIZ, WRIGHTSMAN E COOK, 1987, p. 40). Suas qualidades consistem em enumerar de forma mais abrangente as questes que o pesquisador busca abordar no campo (MINAYO, 2004, p. 121). Sobre isso, Bertussi (2002, p. 37-38) observou que a diferena entre as pesquisas qualitativas e quantitativas seria a capacidade das primeiras em incorporar a questo da intencionalidade, explicitando o mundo dos significados das aes humanas, um lado no perceptvel e no captvel em equaes, mdias e estatsticas. Consiste em mtodo que dispensa a significncia matemtica para apreender aquilo que de comum existe nos indivduos. Poucas entrevistas poderiam garantir a diversidade de posies acerca de um tema. Peluso (1988, p. 68) enfatizou o fato de que o pequeno nmero de entrevistados provm de argumentao que diz respeito prpria condio do homem como ser social. Os contedos da conscincia, j foi dito, no so individuais, mas produtos das prticas coletivas e das relaes sociais e histricas que se materializam na fala. Os informante-chave identificaram territrios e momentos da gesto pblica da sade de Joinville que pela sua explicao causal, aportavam aspectos relevantes para o estabelecimento das relaes entre o acesso, o espao e a gesto pblica de sade. Tambm aportaram com explicaes e fatos importantes para o entendimento do cenrio tcnico e poltico que compunha o contexto das decises. A utilizao das entrevistas semi-estruturadas proporcionou a busca de vrias dimenses de uma mesma questo, potencializando uma compreenso holstica e integral. Foram realizadas seis solicitaes de entrevistas com informante-chave e uma no pode ser concretizada devido impossibilidade de tempo do informante.

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As entrevistas puderam explorar diferentes dimenses e escalas de abordagem do objeto de estudo. As entrevistas semi-estruturadas foram identificadas pelos nmeros de um a cinco quando so tratadas nos captulos que tratam dos resultados.

Quadro 4 - Caracterizao das entrevistas com os informante-chave


Identificao Entrevista 1 Entrevista 2 Entrevista 3 Entrevista 4 Entrevista 5 Sexo F F M M F Formao Enfermagem Enfermagem Medicina Medicina Pedagogia Local de atuao Secretaria Municipal de Sade (SMS) Joinville SMS de Joinville Hospital Regional Hans Dieter Schmidt Maternidade Darcy Vargas SMS de Joinville

Fonte: Santos, A.A.

A entrevista 1 recuperou o histrico do processo de formao do SUS no municpio de Joinville e elementos de caracterizao dos rebatimentos espaciais das opes da organizao do Sistema de sade pblica de Joinville, com situaes de conflito em localidade na regio oeste do municpio, e questes relativas a localizao de trs equipamentos de sade das regies sul e leste do municpio. Apresentou exemplos de como os fluxos foram utilizados no processo de planejamento de implantao do PSF de Joinville e registrou como as limitadas funes de alguns postos de sade prejudicaram o processo de reorientao da rede de servios, e identificou alguns territrios de conflito oriundo da implantao do PSF no municpio. A entrevista 2 trouxe um panorama da evoluo do processo de implantao do SUS na regio Oeste do municpio de Joinville, no perodo compreendido entre 1991 e 2003, e outro ponto de vista da gesto da organizao do sistema de sade. Apresentou elementos importantes para entender a dificuldade de implantao de equipes de sade da famlia em bairros com populao de classe mdia.

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Quadro 5 - Relao entre as questes, objetivos, hipteses e as perguntas formuladas nas entrevistas estruturadas e semi-estruturadas
Questo Objetivo Hiptese Entrevista semiestruturada (informante-chave) 1. Relate situaes de conflito no processo de implantao do SUS. 2. Identifique critrios espaciais para planejamento da rede de ateno em sade. 3. Caracterize os principais atores que disputam o poder na sade de Joinville, e seus interesses. 4. Apresente o histrico de implantao do SUS. 5. Apresente como a varivel espacial foi trabalhada no planejamento das aes de sade. 6. Como foi o processo de participao popular na definio das polticas e aes de sade. Cite exemplos. 7. Avalie a participao dos usurios no processo de gesto das polticas de sade. Entrevista estruturada (populao) 1. O que um problema de sade pblica?Cite alguns exemplos. 4. Relacione as situaes em que procurou o SUS nos ltimos 6 meses. 5. correta a diviso das reas do PSF em seu bairro? Porque? 7. Qual sua avaliao sobre a qualidade da sade pblica?

Quais os problemas advindos da no implantao do PSF em todo o territrio do municpio de Joinville?

Explicitar as dificuldades de expanso da implantao do Programa de Sade da Famlia em Joinville.

Qual a capacidade do PSF em configurar espaos produtores de sade?

Verificar a capacidade do PSF de criar estratgias com capacidade de promover espaos saudveis, centradas na valorizao do espao local e do conhecimento prtico.

Existe um grande vazio de acesso real a rede de ateno bsica de sade em Joinville, que sobrecarrega a rede hospitalar publica municipal, conformado principalmente por regies de classe media e pobres no cobertas pelo PSF. Os modos de fazer a gesto de sade condicionam a capacidade da gesto municipal de sade em efetivar a garantia do acesso a sade.

2. Como poderiam ser resolvidos os problemas de sade da populao? 3. Mapeie a delimitao do PSF no seu bairro. 6. J participou de movimento pela melhoria da sade?

Fonte: Santos, A.A. A entrevista 3 explorou a histria de formao do SUS e de alguns equipamentos pblicos de sade do municpio, localizados na regio leste do municpio. Tambm relatou sobre o processo de hegemonia de determinados setores da classe mdica no municpio. A entrevista 4 aprofundou o histrico de um importante hospital pblico estadual Maternidade Darci Vargas, localizado no centro de Joinville. A entrevista 5 centrou sua fala no relato de situaes de conflito intrnsecas ao processo de implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) em Joinville. Identificou situaes de conflito nas regies leste e norte do municpio, e defendeu aspectos do processo

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de planejamento e implantao de equipes de sade da famlia no municpio, e as resistncias de alguns setores da classe mdica. As entrevistas semi-estruturadas com os informante-chave instruram a identificao dos bairros onde seriam realizadas as entrevistas estruturadas. As entrevistas estruturadas foram aplicadas em moradores dos bairros identificados pelos informante-chave. A resistncia e dificuldade para implantao do SUS, tambm serviu para explicitar questes trabalhadas nas entrevistas. As entrevistas estruturadas tambm objetivaram explorar questes que ainda ficaram em aberto, em busca das origens dos conflitos, e captar a percepo das pessoas sobre o acesso efetivo a sade. As entrevistas estruturadas estavam organizadas em dois eixos: um eixo de qualificao do entrevistado por idade, sexo, endereo, escolaridade, e outro eixo de

aprofundamento da temtica de sade e espao. As perguntas, cujo modelo encontra-se no Anexo 02, buscaram obter informaes sobre o que seria um problema de sade pblica na avaliao do entrevistado; como se resolveriam os problemas de sade da populao; a indicao da delimitao do PSF no bairro do entrevistado; as situaes em que procurou o SUS nos ltimos 6 meses; a avaliao sobre a diviso das reas do PSF em seu bairro; a participao do entrevistado em movimentos pela melhoria da sade e a avaliao do entrevistado sobre a qualidade da sade pblica no municpio. O nmero de entrevistas foi considerado suficiente quando as respostas comearam a ser repetir critrio de exausto-saturao. O critrio de exausto-saturao utilizado neste tipo de pesquisa quando nas entrevistas realizadas comeam a ser reconhecidas a repetio dos contedos dos depoimentos (BERTUSSI, 2002, p. 44). Para identificar a capacidade de desenhos assistenciais trabalharem na perspectiva de promover espaos saudveis, buscou-se em trabalhos apresentados por equipes do PSF de Joinville, exemplos de atuao intersetorial e de desenvolvimento de capacidades inovadora. Alm disso, trabalhou-se com fontes primrias e secundrias, como relatrios de gesto, e com a realizao de ampla reviso bibliogrfica de fontes locais do SUS, com o objetivo de confrontar as informaes apresentadas nas entrevistas com dados de fontes secundrias.

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Outra fonte importante de dados foram os bancos de dados oriundos dos Sistemas de Informao do Ministrio da Sade e da Agncia Nacional de Sade Suplementar, que puderam qualificar e quantificar a cobertura do Programa de Sade da Famlia e dos planos privados de sade no Brasil e em Joinville. Mapa 1 - Bairros de Joinville, 2004.

Fonte: Joinville, 2006 (adaptado pelo autor).

Considerando a necessidade de se identificar diferenas e desigualdades em escala intramunicipal, optou-se por trabalhar com dados agregados no mbito dos bairros de Joinville, que de acordo com dados de 2004, possuam a seguinte configurao espacial (mapa 1).

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Os mapas apresentados foram elaborados no software Terraview, do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE), a partir dos dados coletados.

Quadro 6 - Entrevistas estruturadas realizadas com a populao nos bairros (letras)


Identificao Entrevista a Entrevista b Sex M F Escolaridade Ensino mdio Fundamental (4 anos) Fundamental (4 anos) Mdio Idade 43 46 Bairro So Marcos Aventureiro Sntese Mdico para os pobres; SUS pssimo. Vala negra divide reas e a questo da adscrio de clientela (PSF); S atendem se a pessoa estiver morrendo. Mais mdicos. No nota diferena entre os Postos prximos (Rio do Ferro e Parque Joinville). Remdio a bicicleta. O pessoal da invaso no sabe em qual posto vai. Acha que o SUS bom. O povo que preguioso. Os ACS visitam, mas no do consulta, ento no adianta. Falta hospital e mdicos. Falta hospital Esgoto a cu aberto problema de sade O SUS pssimo. O ACS no pode dar remdio. E a territorializao incorreta pois tem que ir no Posto mais longe de casa. Hospitais so muito longe de casa. Custo da passagem de nibus muito cara e dificulta ir ao hospital. As consultas nos especialistas so difceis de conseguir. Falta mdico que resolva no posto de sade O SUS pssimo. Falta mdico e o hospital do centro est sempre cheio. Investir na educao tambm, pois ajuda na sade.

Entrevista c

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Aventureiro

Entrevista d

20

Aventureiro

Entrevista e Entrevista f Entrevista g Entrevista h Entrevista i Entrevista j

F F M M M M

Mdio Fundamental (8 anos) Fundamental (8 anos) n.i. Superior Fundamental (8 anos) Fundamental (8 anos) Fundamental (4 anos) Fundamental (8 anos) Superior Superior Mdio

27 49 53 39 30 35

Aventureiro Anita Garibaldi Morro do Meio Morro do Meio So Marcos So Marcos

Entrevista k Entrevista l Entrevista m Entrevista n Entrevista o Entrevista p

F F M M F M

34 n.i. 53 25 37 39

Nova Braslia Boehmerwald Parque Guarani Ademar Garcia Costa e Silva Boehmerwald

Fonte: Santos, A.A.

As entrevistas estruturadas realizadas com a populao foram identificadas com letras minsculas (entrevista a, b, c, d, e, ...). Os quadros 4, 5 e 6 sistematizam e resumem informaes bsicas sobre as entrevistas realizadas com os informantes chaves e com a populao. O Mapa 1 identifica os locais onde foram realizadas as entrevistas com a populao.

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Mapa 2 Bairros onde foram realizadas entrevistas estruturadas com a populao

Fonte: Santos, A.A. Sobre o perfil dos entrevistados, registra-se que metade das entrevistas foi realizada com pessoas do sexo masculino.

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A maioria das pessoas entrevistadas tinha entre 30 e 50 anos, e uma formao escolar variando entre 5 e 11 anos de escolaridade. Os bairros onde foram realizadas entrevistas so representativos do conjunto das diversas faixas de renda per capita do municpio, conforme apresentado no quadro 6.

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3 O ESPAO E A SADE EM JOINVILLE

A anlise da configurao espacial demanda um aprofundamento nos aspectos naturais, histricos, econmicos e sociais, em busca de evidncias e articulaes que permitam estudar a configurao espacial da rede de ateno a Sade em Joinville. O levantamento scio-espacial da escala municipal joga luz em importantes condicionantes do processo de configurao do sistema de sade do municpio.

3.1 Espao Natural

O municpio de Joinville se localiza no litoral norte do Estado de Santa Catarina (figura 2), regio sul do Brasil, e ocupa uma rea de 1.120 km2 (Joinville, 1998, p. 13). O relevo desenvolveu-se sobre terrenos cristalinos da Serra do Mar e uma rea de sedimentao costeira. A parte oeste do municpio situa-se no planalto ocidental, com altitude mdia de 800 metros e estende-se at os contrafortes da Serra do Mar. Na parte leste est uma regio de plancies deposicionais, resultado de processos sedimentares aluvionais nas partes mais interioranas e marinhas na linha de costa, onde se encontram manguezais. (JOINVILLE, 1998, p. 13). O clima predominante na regio, segundo a classificao de Koppen do tipo mesotrmico, sem estao seca (JOINVILLE, 1998, p. 14). O municpio de Joinville possui mais de 640 km2 cobertos pela Floresta Atlntica, e 40 km2 cobertos por manguezais. (JOINVILLE, 1998, p. 14). A hidrografia local fortemente influenciada por aspectos estruturais e geomorfolgicos. A rede de drenagem natural da regio apresenta formato dendrtico, com leitos encachoeirados e encaixados em vales profundos, com vertentes curtas nos cursos mdio e superior. Nas plancies de inundao, apresentam baixa declividade e grande sinuosidade natural. (JOINVILLE, 1998, p. 15). Nas proximidades

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da foz dos principais rios, a sedimentao de partculas de argila e a ao das mars criam condies especficas para o surgimento dos manguezais. (JOINVILLE, 1998, p. 15).

Figura 2 Joinville no Contexto Nacional e Estadual

Fonte: Santos, A.A. (adaptado)

3.2 A Economia e a Infra-estrutura

Joinville o municpio mais populoso e industrializado de Santa Catarina. O parque fabril do municpio, com mais de 1.500 indstrias, emprega 58 mil funcionrios e cresce em mdia 5,67% ano. Responsvel por cerca de 20% das exportaes catarinenses. Terceiro plo industrial da Regio Sul, Joinville figura entre os quinze maiores arrecadadores de tributos e taxas municipais, estaduais e federais. A cidade concentra grande parte da atividade econmica na indstria - que gera um faturamento industrial de US$ 14,8 bilhes por ano com destaque para os setores metal mecnico, txtil, plstico, metalrgico, qumico e farmacutico. O Produto Interno Bruto per capita de Joinville tambm um dos maiores do pas, em torno de US$ 8.456/ano (JOINVILLE, 1998, p. 10).

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O municpio possui transporte ferrovirio que tem como finalidade o transporte de cargas como farelo de soja, trigo, sucata, cermica, bentonita, leo degomado, sorgo, aveia, milho, fertilizantes, minrio de ferro, bombonas de ao, ferro gusa e refrigeradores. O municpio tem uma malha viria de 1.705,2 km, sendo 208,8 km de estradas vicinais e 1.496,4 km de virias urbanas. Do total de vias urbanas, 682,5 km so pavimentadas (JOINVILLE, 1998, p. 18). A energia eltrica do municpio gerada e distribuda pela CELESC - Centrais Eltricas de Santa Catarina S.A. Existem 07 subestaes responsveis que so: Subestaes I, II, III, IV, V, Pirabeiraba e Santa Catarina. No municpio, 181.013 consumidores dispem de energia eltrica (JOINVILLE, 1998, p. 20). Atualmente, o sistema de abastecimento de gua de Joinville atendido pela empresa pblica guas de Joinville, atravs de duas unidades de tratamento: Pira e Cubato, com capacidade nominal de tratamento de 550 l/s e 1.300 l/s, respectivamente, totalizando 1.850 l/s (JOINVILLE, 1998, p. 30). O sistema de distribuio de gua formado por sub-adutoras, reservatrios e redes de distribuio. Ao todo, so 11 centros de reserva dispostos na rea urbana de Joinville, com capacidade de reserva da ordem de 37 milhes de litros. A rede de gua formada por uma malha de distribuio com extenso aproximada de 1.850 km. O municpio tem 11 reservatrios com capacidade de 37.090.000 litros. A rede de distribuio tem uma extenso de 1.830,331 km, com uma vazo de 1.830 litros por segundo. So atendidos 140.404 consumidores, com um consumo mdio de 4.300.000 m3 por ms (JOINVILLE, 1998, p. 31). O municpio conta com rede de esgoto sanitrio, que recebe tratamento atravs de lagoas de estabilizao (duas unidades) do tipo australiano (lagoas anaerbicas e lagoas facultativas em srie), e como polimento lagoas de maturao com vazo atual de operao de 180 litros por segundo, o que permite atender 15.220 ligaes residenciais, 4.691 ligaes comerciais, 156 ligaes industriais e 176 ligaes pblicas (JOINVILLE, 1998, p. 32).

3.3 Histria e sade nos Primrdios da Ocupao de Joinville

Os vestgios mais antigos, os sambaquis, indicam que desde 5.000 a.C existe ocupao na regio de Joinville (CUNHA, 2003, p. 109). Por volta do final do sculo XVIII, famlias

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luso-brasileiras ocuparam a regio, como comprovam as concesses de sesmarias, principalmente em localidades das regies leste, centro e sul do municpio (CUNHA, 2003, p. 109). Um casamento real deu novo rumo histria da regio. O prncipe de Joinville, Franois drleans, filho do rei Louis Philipe de Frana, casou-se com a princesa brasileira Dona Francisca, irm do imperador do Brasil D. Pedro II, a 1 de maio de 1843, no Rio de Janeiro. Recebeu como parte do dote nupcial, grandes extenses de terras devolutas na ento provncia de Santa Catarina. As terras foram escolhidas em 1844, pelo procurador do prncipe, o vice-cnsul da Frana no Brasil, Lonce Aub. Nos anos de 1845-1846 procedeu-se medio e demarcao de 25 lguas quadradas, que foram anexadas Comarca de So Francisco do Sul (FICKER, 1973, p. 14) As dificuldades financeiras da famlia real indicaram a necessidade de levantar recursos com o dote. Em 1849 foi assinado um contrato entre a Sociedade Hamburguesa de Colonizao e o prncipe e a princesa de Joinville (ele, filho do rei da Frana e ela, irm do imperador D. Pedro II). Tal contrato estabelecia a cesso de 8 lguas quadradas (do dote recebido do Imprio brasileiro pelo casamento) dita Sociedade, conforme indicado no mapa 3, para que fossem colonizadas por 1500 colonos em 5 anos, marca o incio do mais determinante processo de ocupao da regio (CABRAL, 1987, p. 228). A sade dos moradores de Joinville, no final do sculo XIX e incio do sculo XX foi muito influenciada pelo meio. O elemento condicionante natural, a falta de condies sanitrias e um conjunto de prticas e hbitos arraigados, desprovidos de preocupao sanitria, reforou a proliferao de doenas, fato agravado pela proximidade de nichos ou focos naturais de doenas, reas endmicas, como a malria. O Brasil da poca era considerado por vrios autores como um imenso hospital (HOCHMAN, 1998, p. 64). Guedes (1996, p. 31), afirmou que o Brasil oitocentista era um pas doente: varola, malria, febre amarela, clera e tifo, dentre outras, atacavam, sem piedade, de norte a sul. Santa Catarina ocupava papel marginal na economia do pas, e a situao de atraso e tambm se fazia presente no Estado.

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Mapa 3 - Identificao da rea cedida a Sociedade Hamburguesa de Colonizao, 1849

Fonte: Ficker, 1965 (adaptado pelo autor)

Em 1852 a Colnia Dona Francisca possua 679 habitantes, e 125 pessoas j haviam falecido, o que apontava para uma taxa de mortalidade de cerca de 155 por mil.

(RODOWICZ, 1992, pg, 35). Apenas para comparar, em 1864, os nmeros indicavam que a taxa de mortalidade no Rio de Janeiro eram de 25 por mil habitantes, Em Marselle, na Frana, a taxa de mortalidade chegava a 30 por mil e Florianpolis a 45 por mil. O perodo compreendido entre o final do sculo XIX e o incio do sculo XX, apesar das baixas condies sanitrias, foi determinante para a delimitao territorial do sitio urbano. As dificuldades encontradas para manter atividade agrcola em escala econmica aliada ao desenvolvimento de outras atividades econmicas na regio (erva-mate), proporcionou condies para o desenvolvimento de atividades de suporte a atividade econmica preponderante quele momento. As condies para transformao de uma colnia agrcola para um espao urbano estavam dadas.

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3.4 O Incio do Sculo XX

O incio do sculo XX marcou grandes transformaes na estrutura econmica e social do Pas, que beneficiaram segmentos sociais especficos da populao urbana em processo de acelerao de crescimento, em vista da intensificao dos movimentos migratrios de origem rural. Alm disso, os frutos do acelerado desenvolvimento econmico, que se verificou em diversos momentos, no foram distribudos com equidade, resultando em uma sociedade onde se ampliaram, ao longo do tempo, um conjunto de desigualdades sociais, tais como as regionais, tnicas e culturais. A vinda dos colonizadores proporcionou, medida que Joinville se transformava em rota de escoamento da produo de erva-mate do planalto norte-catarinense, um milieu1 capaz de desenvolver a instalao de pequenas oficinas mecnicas e de conserto dos carroes que viabilizavam o transporte da erva-mate. A estrada Dona Francisca influiu decisivamente na expanso da indstria ervateira, pois cristalizou um fluxo de escoamento da produo de mate, propiciando condies de sustentao da uma economia de suporte de pequenas oficinas que trabalhavam com reparos nos carroes que faziam o trecho. Este aspecto reforou a posio de Joinville como ligao e entreposto entre o planalto e o Porto de So Francisco do Sul, no abastecimento de suprimentos para a regio (FICKER, 1965, p. 407). Com a expanso da indstria ervateira, surgiu a necessidade de ligao ferroviria da regio com a linha frrea que ligava So Paulo ao Rio Grande do Sul. Esse ramal deveria ligar-se ao Porto de So Francisco do Sul e suas obras foram inauguradas em 1906. Destacase que o projeto do ramal ferrovirio foi alterado para que passasse pelo centro de Joinville, pois no projeto original o ramal passava a 25 km ao sul da cidade (FICKER, 1965, p. 389) O processo advindo das atividades da erva-mate, principalmente no perodo compreendido entre 1880 e 1910, foi decisivo para a urbanizao de Joinville. A condio proporcionada pelo modelo de organizao da colnia (rural de pequenas propriedades), e
1

Processo descrito por Benko (1996, p. 76), ao estudar determinadas regies da Europa. O milieu se forma a partir de um conjunto de caractersticas socio-espaciais, com o ambiente local sendo levado a inventar e a utilizar novas estruturas econmicas e estruturais. Benko caracteriza o milieu como um processo que ultrapassa a lgica da explotao e que cria, no hinterland de determinadas regies, uma economia que se integra ao sistema de diviso de trabalho e de externalidade positiva.

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pelo perfil de formao dos colonos, facilitou a instalao/ocupao mista residencial e fabril, para suporte de tais atividades, fato comprovado pelas grandes fbricas na rea central da cidade existentes at os dias de hoje. A construo da ferrovia em 1906 materializou a incluso de Joinville em novo estgio da economia regional catarinense, ressaltando o papel cada vez mais destacado de condutor do desenvolvimento regional, pelas caractersticas proporcionadas pela ocupao advinda da colonizao. No nvel local, a ferrovia cristalizou a criao de um fluxo de circulao na regio oeste do municpio, de sentido mais transversal (leste-oeste), em oposio ao primeiro eixo de circulao (norte-sul) criado pelos colonizadores germnicos na localidade. Tais transformaes tanto no plano federal, quanto no plano regional, refletiram-se nos ndices de mortalidade, em especial os da mortalidade infantil, gerando um quadro denominado de transio epidemiolgica e que colocou num mesmo espao, um conjunto de problemas sanitrios decorrentes da ocupao do espao rural com os problemas advindos do processo de urbanizao. Fortalece-se neste perodo o lento e consistente declnio de mortalidade, iniciado desde o princpio do sculo XX como reflexo da implantao de novas polticas sanitrias, mais coercitivas, implantadas como reflexo da Gripe Espanhola de 1918, conforme descreve Guimares (2005, p. 19):
A gripe espanhola, que tomou conta do pas em 1918, teve impacto significativo sobre a percepo coletiva das relaes entre doena e sociedade e sobre o papel da autoridade pblica.(...) A epidemia produziu um consenso mnimo a respeito da necessidade urgente de mudanas na rea da sade pblica ao atingir tambm as elites. Sob o impacto da gripe espanhola, o poder pblico avanou na sua capacidade de agir coercivamente sobre a sociedade, durante os anos 20.

Em 1928, Joinville contava com 35 mil habitantes e a mortalidade era muito inferior as taxas nacionais da poca. O total de 385 bitos registrados no municpio no ano de 1928, por exemplo, indicou uma taxa de mortalidade de 11 por mil, enquanto a taxa nacional de mortalidade rondava os 25 por mil (YUNES, 1974, p. 15). A conseqncia do aumento do processo de urbanizao em Joinville levou ao aumento do valor dos lotes urbanos, tornando-o uma mercadoria inacessvel para grande parte da populao migrante.

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A urbanizao, mais veloz que a industrializao, reorganizou o espao, onde aos mais pobres restavam apenas os lugares mais distantes da cidade, lugares estes sem infra-estrutura adequada para moradia, sem servios pblicos, mas, infelizmente, a nica opo que o mercado informal podia oferecer-lhe para fins do exerccio do direito moradia. O processo de urbanizao que proporcionou a reorganizao do espao joinvilense, pressionou a transio do espao rural formado por pequenas propriedades para um espao urbano, industrial. O quadro de transio do rural para o urbano conformou o pior dos mundos sob o ponto de vista da sade dos moradores de Joinville. O quadro de morbidade tpico de reas rurais foi mantido e um novo se instalou, tpico de regies em processo de industrializao com urbanizao descontrolada, o que potencializou a morbidade e a mortalidade a partir dos efeitos negativos do processo de industrializao. A aglomerao, a falta de salubridade e saneamento, conjugados migrao e s doenas tpicas do espao rural, concentrou as fragilidades, doenas e mortes no espao urbano. A transio epidemiolgica nos pas do terceiro mundo foi em geral a sobreposio dos problemas de sade das reas rurais com os das reas urbanas, marcando esses espaos em que houve transio do rural para o industrial. Outro ponto importante, para o caso de Joinville, foi a necessidade sentida pelas empresas de contratar mdicos nas indstrias e sindicatos, conforme afirmou Valentim (1997, p. 81). As indstrias j percebiam que era preciso criar condies para a recuperao do desgaste da fora de trabalho, necessidade que foi sentida porque a falta de salubridade dos trabalhadores prejudicava o rendimento da produo industrial. Como a sade era entendida como a capacidade de recuperao da fora de trabalho, e no um direito a ser garantido a todos, tornando-se assim um problema individual, as empresas assumiram o papel de protagonista na criao de mecanismos que pudessem garantir a capacidade de recuperao da fora de trabalho.

3.5 O Ps-Guerra

A partir do final da 2 Guerra Mundial, um perodo de prosperidade e desenvolvimento econmico se instalou, com reflexo, ainda que desigual, nos ndices de mortalidade. Verifica-

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se que a tendncia de queda da mortalidade mantida, embora menos acentuada. Em 1965, a mortalidade infantil no Brasil caiu para 116 por mil. A mortalidade infantil caiu mais vagarosamente no perodo compreendido entre 1960 e 1970 devido a crise social e econmica vivenciada pelo Pas. A ditadura no Brasil, nos anos 60, provocou a centralizao e a concentrao do poder institucional, fortalecendo a viso da medicina cientfica no pas (LUZ, 1991). Articulada com os problemas do xodo rural e da presso demogrfica sobre os grandes centros urbanos, que foram muito acentuados, a concentrao provocada pela medicina flexneriana e representou uma presso adicional sobre os servios de infra-estrutura e de atendimento pblico. O sistema de assistncia mdica organizado no tempo da ditadura, flexneriano, foi incapaz de responder a crescente presso da massa assalariada urbana pela ampliao e melhoria do sistema de sade. A complexidade do quadro foi acentuada devido a inflao mdica, isto , o aumento desproporcional dos custos dos procedimentos mdicos, que provocou a elevao dos custos da assistncia mdica, devido s transformaes cientficas da medicina, centrada no hospital, nos medicamentos e equipamentos mdicos. A conjugao levou a uma crise sem tamanho (BRASIL, 2005b, p. 46). A crise do setor sade e a reao a ditadura gerou um caldo de produo intelectual orgnica pela mudana com inovao. Um grupo de intelectuais vinculados ao Partido Comunista Brasileiro (PCB) ainda na ilegalidade, e vrias lideranas polticas do campo da oposio ditadura, comeavam a discutir os problemas da sade brasileira. O grupo entendia que sade se constitua em direito do cidado e buscava um modelo de sociedade alternativo ao que estava posto, oferecendo os contornos bsicos da chamada Reforma Sanitria. Em Joinville, as oportunidades geradas pela crise do sistema capitalista dos anos 30 do sculo XX, e as 1 e 2 grandes guerras mundiais, todas estimuladoras de polticas de substituio de importaes, intensificaram o processo de parcelamento do solo no centro da cidade e nas proximidades da regio sul de Joinville. A partir da dcada de 50, o processo de industrializao de Joinville deu nova dinmica urbanizao da regio, ampliando a extenso do tecido urbano para as regies norte, oeste e sul de Joinville, agudizando problemas relativos a transformao do uso do

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espao, com a expanso do tecido urbano 2 . Os estudos de Santana (2000, p. 67) demonstram que
um segundo momento se revela a partir do processo de industrializao da cidade de Joinville a partir dos anos 50, que resultou em um crescimento vertiginoso da populao, demandando grande mobilidade social de outras reas da regio sul do pas, que viria a se expressar na reorganizao da cidade, pois essa nova populao precisava ser assentada em algum lugar.

Os vetores da expanso do tecido urbano de Joinville apontavam, no perodo de 1967/1976, em direo ao norte, seguidos pelas zonas oeste e Sul. Santana (2000, p. 75) relata que a tendncia de ocupao dessas reas se explica pelo fato de se constiturem nas periferias em expanso, menos equipadas em termos de infra-estrutura urbana e comunitria, e que por isso mesmo tinham no baixo preo da terra o mecanismo de viabilizao dos loteamentos populares. A fragilidade da funo agrcola que sustentava o uso das regies norte, oeste e sul de Joinville, tornou-as anti-econmicas frente necessidade de espao para alojar as massas de migrantes que vinham de vrias regies de Santa Catarina e de outros estados em busca de uma oportunidade de trabalho, no pujante complexo industrial metal-mecnico expandia. Joinville viveu neste perodo a consolidao do modelo da medicina cientfica. O Hospital So Jos, maior hospital pblico da regio nordeste de Santa Catarina, criado no incio do sculo XX com a finalidade de atender aos pobres e desvalidos da regio, tornou-se ao longo de meados dos anos 50 no mais importante hospital pblico da regio. A crise no modelo de sade brasileiro representou momentos difceis para o Hospital So Jos. Entre os anos 1960 a 1980, as crises se sucederam, originadas pelo modelo mdico privatista implantado no pas e adotado no So Jos, e que lavaram permanente defasagem nos valores pagos por procedimento mdico pelo INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, os freqentes atrasos e a grande inflao da poca (VALENTIM, 1997, p. 302). O modelo dual e separado, com a assistncia curativa separada da dimenso preventiva e de promoo, e com as aes de mbito municipal desvinculadas das aes executadas pelo que se

Tecido urbano um Termo trabalhado por Lefebvre (1969, p. 16) ao explicar como o processo de expanso do modo de viver urbano, da emergente sociedade urbana,

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governo estadual e federal, foi o modelo para a sade de Joinville at a aprovao da nova Constituio Federal, em 1988. A prova da fragilidade do sistema foi representada pela convivncia do modelo pblico, com um aparato mdico-privado cooperativado, que ofertava cobertura a parcela significativa da populao, atravs de convnios firmados entre as indstrias sediadas no municpio. Em meados dos anos 1980, a Unio dos Mdicos (UNIMED) chegou a ter 1/3 da populao de Joinville como cliente (VALENTIM, 1997, p. 146). O fato da Secretaria Municipal de Sade ter sido criada somente em 11 de novembro de 1987, atravs da lei municipal 2188 (SANTOS, H, 2005, p. 25), indica a distncia que havia entre a gesto municipal e a responsabilidade com uma poltica de sade pblica.

3.6 A promulgao da Constituio Cidad e o SUS

Com promulgao da Constituio Federal, que consolidou um processo de radical transformao do sistema de sade brasileiro, Joinville acelerou o processo de reorganizao do modelo de gesto da sade. Desde 1990, a transferncia de responsabilidades de sade para os municpios foi materializada em Normas Operacionais, editadas pelo Ministrio da Sade. Nesse sentido, foram editadas a Norma Operacional Bsica (NOB) SUS 01/91 e a NOB/SUS 01/92, enfatizando a necessidade da descentralizao das aes e servios de sade. A partir de 1990, houve um processo de municipalizao de unidades de sade geridas pelos governos estaduais e federal. O desafio da implantao do SUS em todo o pas, e em Joinville isso no foi diferente, consistiu em articular as aes, antes dispersas nos governos federal, estadual e municipal, no mbito curativo, da preveno de doenas e de promoo da sade. Outro desafio foi criar condies polticas para a implantao da proposta da universalizao do acesso sade. O principal ator na definio da poltica municipal de sade, a classe mdica, defendia a manuteno do modelo hegemnico, apontando a necessidade de um sistema de servio de sade pblica voltado somente aos pobres. Exemplo dessa defesa foi a aprovao da Carta de Joinville, em 1996, em evento nacional organizado pela classe mdica de Joinville e que expressa claramente sua opo por estimular, ao

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mximo, programas de medicina comunitria e outros que atinjam as populaes mais carentes (VALENTIM, 1997, p. 149). Neste quadro, em que a inadequao do modelo de gesto pr-SUS se materializava, frente aos novos desafios, foi preciso oferecer respostas, readequando a estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Sade aos desafios propostos pela Reforma Sanitria. A implantao de regies de sade, seguindo a lgica dos distritos de sade, foi um dos primeiros atos da Secretaria Municipal de sade, em busca da integrao da rede assistencial. As regionais de sade de Joinville foram identificadas a partir do conceito de distrito trabalhado pelo Ministrio da Sade. De acordo com o Ministrio da Sade, o distrito seria a unidade mnima operacional e administrativa do SUS, implicando numa delimitao geogrfica concreta, norteada pelos princpios do SUS, e que correspondesse a uma parte de um municpio, permitindo a diviso dos servios de sade no mbito municipal (BRASIL, 1990, p. 12) O municpio, de acordo com a Entrevista 01, foi dividido em 07 distritos ou regionais de sade (Centro, Floresta, Boa Vista, Costa e Silva, Vila Nova, Aventureiro e Pirabeiraba). Atualmente, so 9 as regionais de sade, conforme apresentado no mapa 4. Atravs da entrevista 1, realizada com integrante da equipe dirigente da Secretaria Municipal de sade poca, soube-se tambm que o arranjo institucional criado para dar sustentao as mudanas foi precrio. No houve uma lei municipal que redefinisse os cargos e responsabilidades, e tudo foi realizado no limite da capacidade do gestor de programar as mudanas naquele momento (entrevista 1). Esta informao auxilia a entender a dificuldade dos municpios em se adequar ao novo momento em que assumia responsabilidade pela garantia da oferta a sade. Um processo novo, conduzido por uma instituio nova (a Secretaria Municipal de Sade tinha menos de trs anos poca), tentava romper com estruturas institudas h muito tempo. Romper com o antigo modelo, que operava dentro de uma lgica fragmentada, baseada no pagamento de procedimentos mdicos, e separava a preveno da assistncia mdica, implicava em ousar e romper com antigas prticas, centradas no mdico e no hospital. A materializao dos princpios do SUS no municpio significava a fragilizao de importantes grupos polticos, ligados a planos privados de sade.

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Mapa 4 - Regionalizao da sade de Joinville, 2004

Fonte: Santos, A.A.

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O princpio da participao popular na definio da poltica de sade, atravs dos Conselhos de Sade, com representantes eleitos, foi uma conquista do processo constituinte que precisou ser conquistado na prtica. Estes espaos formais deveriam atuar como possibilidade concreta de fiscalizao e de formulao de poltica pblicas de sade.

Entretanto, este espao poltico de luta nem sempre dado de graa, mas conquistado pelas foras e organizaes democrtico-populares. No Brasil, em muitos municpios e mesmo estados onde a tradio de participao da sociedade civil fraca, os conselhos so inexistentes na prtica, ou muitas vezes apenas formais e manipulados pelas foras polticas dominantes. Em outras palavras, sua efetivao real constitui um processo de luta e conquista, atravs de uma aliana entre gestores comprometidos, organizaes profissionais, organizaes populares e de usurios/familiares, sindicatos, etc. (VASCONCELLOS, 2001, p. 33)

No caso de Joinville, o processo de conquista da efetivao do princpio constitucional demandou por parte dos movimentos sociais e populares uma grande mobilizao. A demanda dos movimentos sociais do municpio pela implantao do Conselho foi intensa e marcada por disputa judicial. Aps muita luta um projeto de lei foi apresentado pelo poder executivo, que se materializou em 22 de maro de 1991 atravs da lei municipal 2503. O Fundo Municipal de Sade foi criado logo a seguir, atravs da lei 2752, de 24/11/1992. (SANTOS, H, 2005, p. 25-26). Os primeiros passos para o municpio se ajustar as leis federais 8.080 e 8142, denominadas Lei Orgnica da Sade fora dado. A eleio de 1992 para prefeito e vereadores foi um marco para a sade de Joinville. A presso popular pela efetivao do direito a sade levou Joinville a um crescimento no planejado das unidades de sade. A presso das comunidades por melhoria na qualidade da sade levou o Prefeito a responder com a implantao dezenas de Postos de Sade3, como forma de buscar votos. A entrevista 1 trouxe elementos importantes para entender a dinmica de instalao dos Postos ou Unidades Bsicas de Sade.

Posto de Sade, ou unidade de sade, de acordo com documento do Ministrio da sade, a unidade de sade que presta assistncia a uma populao determinada, estimada em at 2.000 habitantes, utilizando tcnicas apropriadas e esquemas padronizados de atendimento. No dispe de profissionais de nvel superior no seu quadro. permanente, sendo a assistncia prestada por profissionais de nvel mdio ou elementar, com apoio e superviso. (BRASIL, 1990, p. 7)

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A eleio estava se aproximando, e era preciso oferecer uma resposta para a populao. Como a presso vinha de setores organizados, uma das opes adotadas foi a instalao de Postos de sade nos espaos das entidades demandantes, como associaes de moradores, centros sociais urbanos e igrejas. (entrevista 1)

O movimento de implantao de postos ou unidades de sade sem planejamento fragilizou a garantia do acesso sade. Postos de sade em locais inadequados, sem a estrutura mnima necessria a realizao de exames clnicos e consultas dos profissionais de sade, geraram sentimento de falta de credibilidade junto a populao, agravando o problema na medida que aumentava a demanda por mais hospitais. A entrevista 2, realizada com gestora de uma regional de sade do municpio poca de implantao do PSF, destacou os problemas enfrentados pela expanso desorganizada e sem planejamento das Unidades de Sade no incio dos anos 1990, e que cobrava seu preo no comeo de 1995.

A localizao inadequada destes postos de sade levou a populao a pular o atendimento no posto, buscando auxlio no ponto socorro do hospital So Jos, no centro da cidade. O gestor municipal da sade tentou atenuar o problema criando um Pronto Atendimento (PA) na regio sul da cidade, com o objetivo de desafogar o pronto socorro do hospital So Jos, localizado no centro (entrevista 2).

Apesar do esforo na instalao dos postos ou unidades de sade, a gesto de sade (entrevista 1) observou que a falta de resolutividade e capacidade instalada para realizar procedimentos bsicos de ateno a sade, levou a populao a ignorar esta porta de entrada no sistema de sade. Muitas unidades acabaram sendo apelidadas em vrias comunidades, como postes de sade, devido a essa fragilidade. Algumas entrevistas realizadas junto a populao puderam captar este sentimento, ilustrando essa m impresso, pois pessoas com plano de sade, moradoras em rea sem PSF, que nunca haviam visitado a Unidade de Sade, destacaram com veemncia a inoperncia da unidade de sade da regio, justificando a necessidade de um plano de sade para se garantir. (entrevistas a e i).

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Apesar dos esforos oriundos do processo de normatizao que buscava implantar o SUS no Brasil, materializado com as (NOB) SUS 01/91 e a NOB/SUS 01/92, somente com a Norma Operacional Bsica (NOB) 01/93 foi dada mais nfase na municipalizao da ateno a sade. A NOB 01/93 estabeleceu as condies de habilitao dos municpios aptos ao repasse de transferncias do Fundo Nacional da Sade, e definiu critrios de acordo com as condies de gesto (incipiente, parcial, semiplena), com transferncia direta de recursos para os fundos municipais de sade. A NOB 93 tambm instituiu a constituio espaos de pactuao de polticas e estratgias integradas de sade, com as Comisses Intergestores Bipartites (CIB) e Comisso Intergestores Tripartite (CIT). As CIBs se constituram como espaos estaduais de pactuao, reunindo representantes dos gestores municipais e o gestor estadual de sade. A CIT se formou como o espao nacional de pactuao, reunindo representantes dos gestores municipais, estaduais e o gestor federal da sade. A criao dos espaos de pactuao (CIB e CIT) colocou Joinville no mapa nacional da gesto da sade, devido a capacidade de articulao poltica do Secretrio Municipal de Sade da poca, que integrou o COSEMS (Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade) e o CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade), chegando a participar ativamente das reunies da CIT . Em 1994, a CIT pactuou a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) como estratgia de reorientao dos servios de ateno bsica sade. O PSF representou uma estratgia estruturante dentro do processo de reorganizao da ateno sade nos municpios brasileiros e sua implantao procurou substituir as antigas prticas, baseadas na valorizao do hospital e focadas nas doenas por prticas com foco na promoo da sade e na participao da comunidade. Foram 55 os municpios que primeiro implantaram o PSF, formando 328 Equipes de Sade da Famlia4. Joinville estava entre os primeiros municpios do pas a implantar o PSF no Brasil. De Santa Catarina, somente Joinville, devido a sua liderana poltica na CIT e Cricima integravam o projeto piloto. Para pensar a implantao do PSF em Joinville, foi criado um grupo de trabalho, que mapeou o municpio de Joinville e identificou as reas de

cada equipe, desde ento, composta por 1 mdico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e de 4 a 6 agentes comunitrios de sade.

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maior risco de adoecer e morrer. A partir desta identificao, foram definidos os locais onde o PSF comearia a ser implantado. O plano elaborado para implantao do Programa de Sade da Famlia buscou, segundo a entrevista 1 dar um abrao na cidade (entrevista 1), a partir das reas mais pobres e de risco social, situada nas periferias distantes do centro da cidade. A idia de priorizar as regies das periferias pobres estava em acordo com as diretrizes nacionais do Programa (BRASIL, 2001, p. 70), o que representou uma opo por beneficiar as pessoas mais necessitadas e com maior grau de vulnerabilidade social e foi um aspecto fundamental para o entendimento espacial do acesso a sade em Joinville. Todas as reas identificadas para implantao do PSF em Joinville se constituam em espaos de recente expanso urbana, verdadeiras franjas, com populao composta em sua maioria por migrantes, em reas com pouca ou nenhuma infra-estrutura urbana. Novamente a dificuldade para operacionalizar a gesto dos servios levou ao processo de rediscusso da normatizao do SUS. O processo de discusso entre as vrias esferas da gesto do SUS apontou vrios problemas e uma nova Norma foi pactuada - a NOB SUS 01/96. A NOB SUS 01/96 procurou redefinir as condies de gesto dos municpios Gesto da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade , e estados Gesto Avanada e Gesto Plena do Sistema Estadual. Esta norma possibilitou uma expanso mais acelerada da rede de servios municipais de sade. No momento da publicao da NOB SUS 01/96, o municpio de Joinville j contava com 15 equipes de sade da famlia, e o governo federal consolidava o PSF como resposta federal para reorganizao do sistema de sade pblica. Em 1998, a implantao do Piso de Ateno Bsica (PAB), definindo

responsabilidades sanitrias aos entes federados e um repasse financeiro regular e automtico per capita, foi outra transformao no modelo de financiamento da ateno bsica, sendo uma das principais medidas tomadas pelo Ministrio da Sade para viabilizar a organizao da ateno bsica sade nos municpios brasileiros. O PAB destinou um montante de recursos financeiros per capita exclusivamente para aes bsicas de sade, independentemente de sua natureza - de preveno, promoo ou recuperao. Os recursos poderiam ser utilizados tanto para custeio de despesas correntes, como para aquisio de materiais permanentes ou para realizao de obras de construo ou

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reforma de unidades. A transferncia ocorria de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais. Foi uma modalidade de transferncia de recursos que viabilizou estratgias de mudana de modelo, pois escapou da lgica centrada no pagamento por procedimentos mdicos. Somente com a descentralizao dos recursos e a flexibilizao da sua utilizao em acordo com as prioridades definidas pela gesto municipal foi possvel planejar. Uma das estratgias planejadas, justificada pela necessidade de descentralizar e aproximar dos moradores os atendimentos de emergncia, e levou a criao do Pronto Atendimento (PA) da zona sul da cidade, assim como um PA da zona norte. Um ltimo elemento foi importante para o entendimento do momento atual do SUS no municpio de Joinville foi a instituio da Norma Operacional de Assistncia a Sade (NOASSUS 2001). As dificuldades advindas com o processo de atomizao da assistncia a sade, levou o Governo a empreender esforos no sentido de definir regies de sade, que pudessem otimizar a eficincia da prestao de todos os nveis de assistncia. A Norma Operacional de Assistncia Sade, introduziu na normalizao do SUS o Plano Diretor de Regionalizao/PDR, como proposta de ordenamento do processo de organizao da assistncia sade. A NOAS buscou identificar as funes de cada municpio no sistema de sade da regio e suprir as iniqidades na ateno sade. Para isso, identificou um conjunto de aes de ateno bsica, que deveriam estar disponveis em todos os municpios, e a criao de incentivos para a criao de unidades referenciadas capazes de atender as demandas de sade de um conjunto maior de pessoas, dada uma localizao geogrfica adequada. A NOAS procurou garantir uma maior flexibilidade da soluo dos problemas regionais na rea da sade, pois permitiu que Planos fossem elaborado de acordo com as especificidades epidemiolgicas, sanitrias, geogrficas, sociais e no acesso aos servios de sade de cada regio.

3.7 O SUS na Atualidade Todo o histrico apresentado na escala federal e seus rebatimentos no plano municipal, configuraram em 2004 um desenho assistencial da sade de Joinville que proporcionou um aumento do acesso aos servios de sade, e vrios dados provam isso.

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Para confirmar essa tese, podem ser apresentados dados como a evoluo do nmero de consultas, de equipes de sade da famlia e agentes comunitrios de sade. Os nmeros mostram que houve um aumento expressivo do nmero de consultas mdicas a populao no perodo, como demonstra a Quadro 7. Em 1998 foram realizadas em Joinville pela rede pblica de servios de sade um total de 10.504 consultas mdicas. Este nmero chegou a 148.231 consultas em 2004.

Quadro 7 Nmero de consultas mdicas realizadas na rede pblica de Joinville, 1998-2004


Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Nmero de consultas 10.504 35.741 53.848 75.684 58.435 100.585 148.231

Fonte: Brasil, 2007b.

O significativo aumento do nmero de consultas entre 1998, primeiro ano em que os dados consultados se mostraram disponveis, e 2004, pode ser creditado ao fortalecimento da rede de ateno bsica, principalmente no investimento realizado pelo municpio no aumento de equipes de sade da famlia, o que tambm confirmado pelas entrevistas realizadas com os gestores da poca. Todas as entrevistas ressaltaram o compromisso dos diversos gestores de sade que passaram pela Secretaria Municipal de Sade com o projeto de implantao do SUS. O Quadro 8 identifica a evoluo da implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) no municpio, e possvel identificar a importante ampliao do nmero de equipes de sade da famlia (ESF) e de agentes comunitrios de sade (ACS).

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Os 29 agentes comunitrios de sade que Joinville contava em 1998 passaram a 411 em 2004. As 15 equipes de sade da famlia existentes em 1998 chegaram a 43 equipes implantadas em 2004 (BRASIL, 2007b).

Quadro 8 Nmero de ACS e de ESF implantados em Joinville, 1998-2004


Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 ACS implantados 29 32 32 69 86 196 411 ESF implantados 15 23 23 23 23 31 43

Fonte: Brasil, 2007b O quadro 9 apresenta a evoluo da populao de Joinville no perodo de 1998 a 2004, importante para apresentar como a evoluo da implantao das equipes de sade da famlia foi superior ao crescimento populacional da cidade no perodo, ampliando o acesso da populao a rede bsica de servios. Cruzando o nmero de consultas com a populao, foi possvel elaborar um novo quadro (quadro 10), identificando o nmero de consultas per capita. O quadro 10 apresenta um aumento real no nmero de consultas na rede pblica de Joinville, per capita, passando de 2,6 consultas por habitante em 1998 para 32,1 consultas em 2004. Entretanto, os dados apresentados no revelam as desigualdades existentes no acesso a sade de Joinville, e o que poderia ser uma demonstrao inequvoca do sucesso do SUS, ratificada por inmeros dados, ganha novos contornos quando observado do ponto de vista espacial, considerando que existe uma importante camada da populao, que est localizadas em bairros de classe mdia e baixa de Joinville, que no tem garantido o acesso a sade.

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Quadro 9 - Populao de Joinville, 2000-2004


Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 populao 399.943 409.142 429.604 446.064 453.765 461.578 463.057

Fonte: Joinville, 2006

Apesar de todos os dados apresentados at o momento ressaltarem o aumento real do acesso sade pblica em Joinville, o acesso no igualmente garantido ao conjunto dos habitantes de Joinville. O processo de evoluo de implantao do Sistema nico de Sade, a partir do levantamento realizado, quando observado sob o vis espacial, possibilitou identificar que a garantia do acesso aos servios de sade se deu de forma desigual no espao, isto , nem todos tiveram garantido seu acesso ao sistema de sade, e esta desigualdade foi observada espacialmente. Quadro 10 Nmero de consultas per capita em Joinville, 1998-2004
Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Nmero de consultas per capita 2,6 8,7 12,6 17,0 13,1 22,2 32,1

Fonte: Santos, A.A.

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As informaes colhidas no Sistema de Informaes da Ateno Bsica do Ministrio da Sade informam que em dezembro de 2004, havia um total de 141.927 habitantes vinculados a ESF, ou 30,6% da populao do municpio (quadro 12).

Quadro 11 - Indicadores de cobertura da Ateno Bsica (PSF) em Joinville, 2000-2004


Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Populao coberta 77.221 77.230 76.712 96.302 141.927 % populao coberta 18,0 17,3 16,9 20,9 30,6

Fonte: Brasil, 2007b

Este percentual era 18% em 2000, o que significa que o nmero de pessoas cobertas pelo PSF em Joinville quase dobrou no curto perodo de quatro anos. Por outro lado, informaes da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) informam que no ano de 2000, haviam 204.416 pessoas vinculadas a planos privados de sade, ou 47%,6 da populao de Joinville. Em dezembro de 2004 esse nmero havia diminudo para 163.018 habitantes de Joinville cadastrados como beneficirios de planos privados de sade, ou 35,1% da populao (quadro 12), o que significa que houve uma reduo significativa de pessoas, superior a 12%, que buscaram garantir o acesso a sade atravs de planos privados.

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Quadro 12 Nmero de pessoas cobertas por Assistncia Mdica Privada por ano de Competncia em Joinville, 2000 - 2004
Competncia 2000 2001 2002 2003 2004 Total 204.416 158.449 161.345 155.605 163.018 % da populao coberta 47,6 35,5 35,6 33,7 35,1

Fonte: Brasil, 2007a

Logo, excluindo os que tinham acesso a sade atravs do PSF e dos planos privados de sade, foi possvel identificar em dezembro de 2004, 158.112 habitantes de Joinville, ou 34,1% da populao, que dispunha como porta principal de entrada no sistema de sade as unidades de sade no PSF ou as portas dos hospitais pblicos. Fica evidente que este contingente de mais de 34% da populao no tem garantido o acesso a sade, visto que se trata de um acesso hospitalar no integrado com polticas de preveno e promoo da sade, e essa falta de acesso prejudica o funcionamento de toda a rede de sade do municpio. A fragilidade na garantia do acesso a sade tambm fica evidenciada em documentos da Secretaria Municipal de Sade. O Plano Municipal de Sade de Joinville para o quadrinio 2006-2009, por exemplo, apresenta de maneira sinttica todas as dificuldades j identificadas, assim como os motivos que, na viso da Secretaria, impedem o real acesso sade ao conjunto da populao de Joinville. O Plano Municipal de Sade (PMS) de Joinville para o quadrinio 2006-2009, foi organizado pela equipe gestora da Secretaria Municipal de Sade de Joinville, e se constitui em documento fundamental para o processo de desenvolvimento das aes do municpio, visto que foi apresentado e aprovado pelo Conselho Municipal de Sade. O Plano apresenta uma anlise com as dificuldades, ameaas, fortalezas e oportunidades do sistema municipal de sade. Uma das principais fraquezas apontadas no documento a dualidade do sistema de sade implantado em Joinville, caracterizado como

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Modelo hospitalar e identificando-o como (JOINVILLE, 2007, p. 18).

um Modelo de ateno em sade curativo

A fraqueza, quando analisada de maneira articulada a identificao dos diversos condicionantes de sade do municpio, tambm apresentada no Plano Municipal de Sade 2006/2009, revelou vrios aspectos relevantes da situao de organizao do sistema de sade de Joinville: a) Demanda no apropriada para servio de emergncia; b) Emergncia lotada (devido proximidade da BR 101, indstrias, e rede bsica insuficiente); c) Demora no atendimento de solicitaes de procedimentos de mdia e alta complexidade; d) Grandes deslocamentos dos usurios para coleta de material para exames de anlises clnicas; e) Insatisfao da clientela usuria devido: a demora ou ausncia do atendimento, condies ambientais da espera, objetividade do atendimento (devido sobrecarga dos profissionais) e inadequao do discurso e comunicao; f) Grandes distncias para acesso ao atendimento na ateno bsica; g) Oferta de servios inferior aos parmetros assistenciais vigentes; h) Insuficincia de equipamentos necessrios realizao dos procedimentos nas Unidades Bsicas de Sade(JOINVILLE, 2007, p. 16). Todas as informaes trazidas pelo Plano Municipal de Sade reforam e validam as informaes j levantadas, indicando a existncia de disputa entre os modelos de ateno a sade, e como essa disputa vem limitando a efetivao da garantia do acesso a sade pelo conjunto da populao de Joinville.

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Mapa 5 Distribuio espacial dos equipamentos de sade do municpio de Joinville, 2004

Fonte: Santos, A.A.

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Quando se observa no mapa a espacializao dos equipamentos pblicos de sade de Joinville em 2004 (mapa 5), fica ntida a falta de unidades bsicas de sade nos bairros que compem a regio central da cidade. Tambm possvel visualizar a espacializao dos equipamentos hospitalares de uma maneira que segue a lgica da Teoria do Lugar Central, uma vez que os mesmos se encontram nos espaos centrais/nobres da cidade. E para entender os motivos que levam a falta de unidades bsicas de sade na regio central da cidade, foi preciso identificar as diferenas advindas da renda per capita agrupada por bairro da populao de Joinville (quadro 13). Quando se identifica as diferenas de renda per capita por bairro, se observa a concentrao da populao mais rica do municpio nos bairros do centro da cidade. As caractersticas de uma cidade mdia com perfil industrial justificam o achatamento na renda das parcelas da populao com renda per capita menor, com um grande parcela da populao ganhando menos que um salrio mnimo, e uma outra grande parcela da populao ganhando entre 1 e 2 salrios mnimos. Para atingir os objetivos propostos, visando identificar as parcelas descobertas do acesso a sade pblica, foi necessrio realar uma diviso dos bairros de Joinville em trs tercis, levando em considerao o salrio mnimo da poca, fixado em R$ 260,00 (BRASIL, 2004a). Esta diviso em tercis caracterizados por uma diviso centrada em salrios mnimos, foi mais adequada pelo perfil achado da base, formado por um grande nmeros de bairros de periferia com baixa renda per capita (at 2 salrios mnimos), o que em uma diviso tpica por classes sociais ou por quartis, no produziria o destaque necessrio para o tercil mdio, formado pelos bairros que possuem renda per capita entre 1 e 2 salrios mnimos. O primeiro tercil foi identificado pelos bairros com maior renda per capita (2 salrios mnimos ou mais) - Atiradores, Centro, Anita Garibaldi, Amrica, Bucarein, Glria, Santo Antnio e Sagua. O segundo tercil foi identificado pelos bairros com renda per capita entre 1 e 2 salrios mnimos Costa e Silva, Bom Retiro, Floresta, Guanabara, Pirabeiraba, So Marcos, Iriri, Boa Vista, Itaum, Vila Nova, Nova Braslia, Petrpolis, Jardim Iriri, Aventureiro, Boehmervaldt.

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Quadro 13 Renda per capita e populao dos bairros de Joinville, 2004


Bairro Atiradores Centro Anita Garibaldi Amrica Bucarein Gloria Santo Antonio Sagua Costa e Silva Bom Retiro Floresta Guanabara Pirabeiraba So Marcos Iriri Boa Vista Itaum Vila Nova Nova Braslia Petrpolis Jardim Iriri Aventureiro Boehmervaldt Santa Catarina Jardim Sofia Ulysses Guimares Adhemar Garcia Espinheiros Comasa Jarivatuba Joo Costa Itinga Rio Bonito Dona Francisca Parque Guarani Paranaguamirim Ftima Itoupava-A Morro do Meio Vila Cubato Jardim Paraso TOTAL Renda per capita 1.764,31 1.719,23 1.102,73 1.102,73 915,43 880,93 832,93 786,60 487,69 476,35 467,47 445,82 406,97 390,42 379,00 377,81 352,21 302,87 279,34 272,88 270,63 269,69 261,04 254,21 243,95 241,94 241,94 239,01 238,95 238,14 236,40 235,36 226,21 225,21 221,93 221,93 219,45 189,81 189,61 171,69 171,69 Populao 4.834 4.868 8.419 10.851 5.743 9.023 5.203 12.220 24.499 10.414 18.666 10.325 4.357 2.722 23.464 18.236 12.709 17.243 13.051 14.353 21.053 33.395 15.656 10.000 3.482 6.726 8.660 6.744 20.927 12.898 2.632 16.875 5.635 1.203 10.124 14.671 16.565 1.349 8.145 1.182 13.935 463.057

Fonte: Joinville, 2006.

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Mapa 6 Renda per capita (R$) por bairro de Joinville, 2004

Fonte: Santos, A.A. O terceiro tercil foi formado pelos bairros com renda per capita at 1 salrio mnimo Santa Catarina, Jardim Sofia, Ulysses Guimares, Adhemar Garcia, Espinheiros, Comasa,

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Jarivatuba, Joo Costa, Itinga, Rio Bonito, Dona Francisca, Parque Guarani, Paranaguamirim, Ftima, Itoupava-A, Morro do Meio, Vila Cubato, Jardim Paraso. A partir da diviso em trs tercis, foi possvel compreender melhor os limites da garantia do acesso a sade pblica de Joinville. Com o quadro 13 foi possvel identificar esses trs grandes grupos de bairros, que com sua caractersticas peculiares, materializam de forma diferenciada a garantia do acesso a sade do municpio. A existncia de uma forte desigualdade espacial cristalizadora dos espaos dos ricos e dos pobres em Joinville foi identificada, e pode ser observada no mapa 6, que espacializou esta desigualdade. possvel observar no mapa 6 que os bairros do centro de Joinville so aqueles que concentram a populao mais rica e que os bairros da periferia distante do municpio como os que concentram a populao mais pobre, oferecendo um caminho para identificar onde esto os clientes dos planos privados de sade, e onde esto os clientes do PSF. A partir da espacializao da desigualdade social existente em Joinville, foi possvel inferir como alguns bairros possuem acesso a sade e outros no. A anlise geogrfica dos dados apresentados at o momento indica uma relao espacial muito forte entre a alta renda per capita ou a existncia em seu bairro da equipes de sade da famlia com a capacidade das pessoas terem garantido o acesso aos servios de sade em Joinville.

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4 OS LIMITES ATUAIS DA GARANTIA DO ACESSO A SADE

Procura-se, neste captulo, analisar dois aspectos importantes da sade pblica brasileira em cidades mdias e em Joinville em particular: primeiro, como a configurao espacial da rede do Programa de Sade da Famlia nas cidades mdias similares a Joinville conformou os limites do processo de reforma sanitria, freando a capacidade de efetivar a universalidade do acesso sade a parcela da populao enquadrada em faixas mdias de renda. Segundo, como a no-efetivao da universalidade do acesso sade em Joinville provocou um grande vazio de ateno bsica, que sobrecarrega a rede hospitalar publica municipal, conformado principalmente por bairros com renda entre 1 e 2 salrios mnimos, no cobertas pelo PSF.

4.1 Limites da Reforma Sanitria

A dcada de 1990 foi um marco para a gesto da sade pblica no Brasil, apesar do avano das polticas neoliberais no pas. Os atores do campo da sade coletiva conseguiram incluir na agenda poltica decisria do Governo Federal, aes, diretrizes e estratgias voltadas para o fortalecimento do Sistema nico de Sade. Depois de muitos anos desenvolvendo aes e investimentos de maneira dicotomizada, separando as aes de preveno/promoo das aes de recuperao da sade, e priorizando aquelas centradas no hospital, realizando repasse de recursos calculados com base em realizao de procedimentos mdicos, o Ministrio da Sade procurou reorientar a poltica de financiamento dos estados e municpios Buscaram-se estratgias que pudessem garantir a implementao dos princpios constitucionais da universalidade, integralidade e equidade. So exemplos da inflexo e busca de interao entre preveno/promoo e aes de recuperao a incorporao do INAMPS pelo Ministrio da Sade, medida que colocou no

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mesmo lugar a gesto, a preveno, a promoo e a recuperao da sade antes dividida em dois Ministrios, Previdncia e Sade. Criaram-se, tambm, mecanismos que viabilizassem a transferncia direta de recursos de maneira regular e automtica, calculados por habitantes, que dessem aos gestores locais condies de organizar minimamente uma rede integral e articulada de sade. A histria da evoluo do sistema pblico de sade, apresentada no captulo 3, demonstrou quo importante foi a Constituio de 1988 para promover uma inflexo na poltica de sade em direo da efetivao a sade como direito social e dever do Estado. Neste contexto, a divulgao pelo Ministrio da Sade, em setembro de 1994, do primeiro documento sobre o PSF, em que os mecanismos de financiamento da proposta eram apresentados, foi a mais forte tentativa de inverso do modelo, apesar de sua proposta inicial tratar apenas da cobertura de reas com maior risco social (BRASIL, 2005, p. 16), Somente a partir de 1997 o PSF passou a ser defendido pelo Ministrio da Sade como uma proposta de reorientao do modelo de ateno a sade. Por trs do desejo e da vontade de mudar, e das dificuldades encontradas, encontrava-se a disputa entre dois modelos de ateno, o flexneriano e o da sade coletiva. O PSF obteve importantes resultados, identificados em pesquisas avaliativas, como uma ao do governo que produziu avanos na garantia do acesso sade pela parcela mais pobre da populao (BRASIL, 2006, p. 170):

Os indicadores relacionados a morbi-mortalidade declinaram e os que refletem a cobertura dos servios cresceram significativamente. A magnitude dessa variao mostrou-se, em geral, mais intensa nos estratos de cobertura mais elevada do Programa de Sade da Famlia. (...) os resultados sugerem que a ampliao da cobertura de servios na ateno bsica, nas regies mais desfavorveis, a partir da expanso do Programa de Sade da Famlia, est contribuindo positivamente para reduzir os diferenciais no acesso e na prestao dos servios de sade no Brasil.

Pesquisa realizada em 10 grandes centros urbanos, com o objetivo de promover avaliao da implementao da estratgia de sade da famlia confirmou que a populao atendida pelo PSF extremamente vulnervel (BRASIL, 2005, p. 200). Entender a dificuldade de avano do PSF como estratgia estruturante da reorganizao da sade, com capacidade de proporcionar uma cobertura que incorpore a

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classe mdia e como isso se reflete na organizao dos servios de sade, implica em explicitar como os diferentes modelos de organizao da ateno disputam a organizao do PSF: os atores que defendem o modelo flexneriano, principalmente a classe mdica hospitalocntrica, tentam fazer do PSF um programa de sade de pobres para pobres, tal como demonstrado nas pesquisas, e percebido pelas entrevistas estruturadas realizadas em Joinville. Defendem que o PSF seja um programa focalizado camada mais pobre, com a adoo de procedimentos simplificados e baratos para garantir o acesso a sade para o conjunto maior e mais pobre da populao, com pouca nfase na atuao clnica e individual. Esse desenho no afetaria os interesses econmicos do grupo flexneriano, pois o modelo continuaria a ser a resposta aos extratos sociais mais elevados da sociedade; os defensores do modelo da sade coletiva, defendem o PSF como uma estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade, visando a reorientao do modelo de ateno e uma nova dinmica de organizao dos servios e aes de sade (BRASIL, 205, p. 17). Esse desenho contraria os interesses econmicos do modelo flexneriano, pois trabalharia contra a lgica mercadolgica ainda dominante no sistema pblico de sade. Tal disputa marcou o PSF e hoje possvel identificar os limites gerados pela disputa. O limite criado pelo PSF foi espacial e econmico. Trata-se de um limite observvel, e que em cidades mdias com histria de formao similar a de Joinville adquire caractersticas prprias. O primeiro limite territorial, formado pelas bordas do conjunto dos territrios adscritos s 21.232 equipes de sade da famlia implantadas no Brasil em dezembro de 2004. O PSF nesses territrios, mais pobres e vulnerveis em sua esmagadora maioria, garantiu o acesso ateno bsica de sade para 38,99% da populao, ou cerca de 69,1 milhes de pessoas, conforme dados do Ministrio da Sade (MS/SAS/DAB, 2007). As pesquisas indicam uma percepo positiva da populao adscrita a esses territrios:

este grupo faz uma avaliao positiva do Sistema de Sade, conforme indicam as pesquisas. Pesquisa de opinio encomendada pelo Ministrio indica que esse segmento d nota 7 para o atendimento. Em compensao, quem no depende da rede pblica confere nota 3,5. (UNICAMP, 2001, p.12)

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Outro limite de acesso sade foi econmico, vinculado a capacidade de pagamento de um plano de sade pelas pessoas. A baixa percepo de qualidade da sade pblica pela populao no usuria do PSF, levou as camadas com melhores condies econmicas a buscar os planos privados para garantir o acesso a bens e servios com maior qualidade. possvel, a partir dessa premissa, confirmada por dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar (BRASIL, 2007) identificar os beneficirios dos planos privados de sade atravs da identificao da populao de maior poder aquisitivo, encontrada nos espaos mais valorizados do municpio. Em municpios com histria de formao scio-espacial similar a Joinville, as caractersticas de configurao do espao urbano (terras mais valorizadas situadas no centro do municpio, que se desvalorizam na medida em que se afastam dele, forando as camadas mais pobres da populao a buscar os espaos mais distantes, caracterizando mais fortemente as periferias distantes do centro urbano como os espaos dos pobres), permitem lanar uma hiptese, a ser confirmada em outras pesquisas, de que o espao central o espao dos planos privados de sade. Os dois limites, espacial e econmico, podem conformar um desenho econmicoespacial com capacidade de explicar o desenho da rede de ateno a sade, apresentando as dificuldades de efetivao do acesso universal a sade, na medida em que identifica um terceiro grupo, descoberto de qualquer acesso a sade que no seja a fila da emergncia dos hospitais pblicos do pas, ou de unidades de sade sem compromisso com o desenvolvimento de aes de preveno doenas e de promoo a sade. Os limites apresentam um desenho, apresentado figura 3, e sua adaptao ao desenho dos municpios brasileiro uma possibilidade a ser verificada, como se observou no estudo do caso de Joinville.

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Figura 3 Modelo de cobertura da sade no espao municipal

Fonte: Santos, A.A.

A figura 3 buscou simplificadamente sintetizar o desenho do n da efetivao do acesso a sade nos municpios, considerando que seu uso melhor adaptado a cidades mdias, no se aplicando a municpios menores (menos de 100 mil habitantes), pela dificuldade em contar em sua sede estruturas de maior complexidade tecnolgica como hospitais, com capacidade suficiente para dar conta da ateno de alta complexidade, nem a municpios com mais de 500 mil habitantes, pela complexidade intrnseca desses processos de urbanizao. Os nmeros demonstram haver uma parcela, que se encontra no tercil mdio das tabelas de renda per capita por bairros de uma cidade mdia, que no encontram cobertura pelo PSF e no tem condies financeiras de pagar por planos de sade, no tendo garantido o acesso a sade de maneira digna e sobrecarregando o sistema de sade pblica como um todo, considerando que a populao destes bairros tende a se constituir em fator causal da sobrecarga dos hospitais pblicos do municpio. A falta de uma porta de entrada adequada, similar existente nas comunidades que recebem a ateno do PSF, com capacidade de resolver 85% dos problemas de sade dessa parcela dessassistida, leva para o ambiente hospitalar toda uma demanda no atendida previamente. A populao moradora dos bairros que possuem renda per capita no segundo tercil de uma cidade mdia se configura, por isso, numa populao moradora em fronteira entre dois modelos de ateno a sade.

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De um lado, os moradores com renda per capita maior, que usufruem dos benefcios dos planos privados que podem pagar. De outro, os beneficirios do PSF, que tem garantido a ateno bsica em padro de qualidade e de maneira articulada com os princpios da integralidade, e equidade. No meio, os que vivem no no-lugar do acesso a sade pblica. Santos (2007, p. 3) defende que so nesses espaos, nolugares, nos limites dos territrios, nas zonas de fronteira, nas franjas, que se desenvolvem os mais acentuados exemplos de problemas da sade pblica da atualidade. Trata-se de um grande contingente populacional, e na escala nacional se constitui no maior dentre todos (42,28%), j que os dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) informam que a populao coberta em dezembro de 2004 por planos privados de sade foi de 18,73% (BRASIL, 2007a), e os dados do Ministrio da Sade registram que a populao coberta pelo PSF foi de 38,99% (BRASIL, 2007b) . Trata-se de uma maioria localizada em grandes reas metropolitanas, que sofre com a configurao espacial da rede de ateno a sade existente no Brasil, pois a contingncia de acessar o sistema de sade apenas pelas portas das emergncias dos hospitais pblicos, colocando-os no centro da crise existente em boa parte do pas. A indefinio ou a disputa pelos dois modelos de ateno a sade, materializada nos limites espaciais da rede de ateno a sade do PSF, conforma neste momento um desafio a radicalizao do processo de reforma sanitria. Um limite que pode ser identificado em todo o pas e melhor visualizado espacialmente nas cidades mdias e que freia a capacidade dos municpios em efetivar a universalidade do acesso a sade, demandando polticas, estratgias e aes adequadas e especficas para as populaes que esto fora do mapa de cobertura da sade pblica.

4.2 Sobrecarga da rede hospitalar publica municipal em Joinvile

A compreenso do processo de constituio do sistema pblico de sade de Joinville, como tratado no captulo 3, evidenciou como o planejamento das aes de sade centrado na medicina cientfica, hegemnico at meados dos anos 1990, consolidou a organizao de uma rede de servios descolada das necessidades de sade da maioria da populao local. Foi um processo que respondeu aos interesses da classe mdica, que no conseguiu efetivar uma poltica pblica de sade universal e de qualidade.

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As entrevistas com gestores da sade pblica de Joinville da poca, identificaram a existncia de um processo de hegemonia da definio das polticas pela classe mdica (entrevistas 3 e 4). Vrios autores (VALENTIM, 1997; VEIGA JNIOR, 1993) tambm apontaram a importncia da classe mdica como ator hegemnico na determinao das polticas de sade de Joinville. A Sociedade Joinvilense de Medicina (SJM), entidade de representao da classe mdica de Joinville, conseguiu criar mecanismos com capacidade de impedir a entrada de novos mdicos no municpio, evitando a realizao de concurso pblico municipal, no incio dos anos 1990, o que dificultou a reorganizao do sistema pblico de sade em Joinville (VEIGA JNIOR, 1993, p. 101). A SJM tambm exerceu fortemente o poder de indicao e veto de Secretrios Municipais de Sade e Diretores de Hospital, durante os ltimos 20 anos do sculo XX (VALENTIM, 1997, p. 143; VEIGA JNIOR, 1993, p. 73). Foi a classe mdica de Joinville que trabalhou de modo geral em favor da manuteno da medicina cientfica como modelo de sade para o municpio, defendendo a existncia de uma sade pblica para os pobres e uma sade privada suplementar, materializada no municpio pela Unimed, para os assalariados formais e os que pudessem pagar por isso (VALENTIM, 1997, p. 143, 146, 147, 303). A crise econmica das dcadas de 1980 e 1990 levou uma importante parcela dos trabalhadores da indstria de Joinville, at ento cobertos por plano privado de sade, a uma situao de desemprego, terceirizao, ou informalidade. Este contingente da classe mdia passou a depender mais do sistema pblico de sade, colocando a sade pblica na agenda poltica e demandando maior qualidade do sistema. A necessidade de reorganizao do sistema pblico de sade de Joinville e o aumento da demanda por um sistema de sade pblico e de qualidade, articulada a todo o debate oriundo da Reforma Sanitria trouxe os defensores da reforma sanitria do municpio para a arena poltica municipal e possibilitou a apresentao de novas respostas governamentais para a gesto da sade pblica. Foi nesta arena conflituosa, de embate entre a medicina flexneriana e a sade coletiva, que o municpio de Joinville configurou a partir da dcada de 1990, a sua rede de servios pblicos de sade. As caractersticas dessa configurao permitem confirmar a dificuldade do

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PSF atingir outras parcelas da populao que no as camadas mais pobres e vulnerveis localizadas nas distantes periferias do municpio. O PSF representou para Joinville o primeiro planejamento sistemtico e organizado de oferta de sade para as regies mais pobres. Representou a realizao de um planejamento geogrfico, que orientou a indicao das regies com maior carncia e vulnerabilidade, apesar de no romper com a lgica hospitalocntrica existente na cidade. Os bairros indicados pela SMS para iniciar o processo de implantao do PSF foram bairros com o mais alto ndice de incremento populacional e de expanso urbana, ou seja, as franjas urbanas e periferias em formao. A sistemtica de iniciar a implantao pelas reas mais pobres e vulnerveis seguia o desenho proposto pelo Ministrio da Sade e foi um desenho que seguiu uma lgica espacial. A entrevista 1 confirmou essa hiptese quando apresentou como foi o processo de planejamento da implantao do PSF em Joinville. O entrevistado disse o seguinte:

os fluxos realizados pelos pacientes na referencia da ateno bsica para a ateno especializada e os fluxos econmicos e sociais foram levados em considerao no planejamento para implantao do PSF em Joinville. Os pacientes no deveriam buscar ateno especializada fora dos fluxos j estruturados pela rede de transporte pblico existentes. Os pacientes deveriam sempre sair do bairro, em direo ao centro da cidade, segundo o fluxo das necessidades, e tambm o fluxo virio de deslocamento das pessoas.

Entretanto, este processo de implantao foi marcado por conflitos de vrias naturezas, alguns deles com fundamento na incapacidade dos gestores em entender a complexidade do processo de (re)produo do espao. Os problemas provieram de trs fatores: a) localizao inadequada dos postos de sade no perodo pr-SUS; b) percepo de ineficincia dos postos de sade por parte da populao; e c) resistncia de parcelas da populao a proposta de reorientao do modelo de sade. Os conflitos foram trabalhados pela gesto municipal da sade, mas foi possvel observar a dificuldade de resoluo de conflitos oriunda das disputas e das fragilidades conceituais presentes no processo de reorganizao do sistema de sade. Quanto ao primeiro fator, a localizao de unidades de sade, no perodo pr-SUS, essencial para garantir a acessibilidade sade da populao mais pobre, no foi

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espacialmente pensada pelo gestor municipal de sade. A mobilizao dos movimentos sociais locais influenciou a deciso dos gestores pelos locais de instalao, muitas vezes sem um processo de planejamento espacial e de demanda adequado. As entrevistas 2 e 5, que foram realizadas com gestores da SMS de Joinville no perodo de 1996 a 2004, perodo de implantao do PSF, registraram a dificuldade de implantao do PSF em unidades de sade, por causa daquela poltica pr-SUS, de implantao de unidades de sade em lugares inadequados. Registraram que no perodo prSus, a SMS buscou responder com a implantao de postos de sade em igrejas e

associaes de moradores, vrios deles em locais inadequados do ponto de vista da acessibilidade (entrevistas 2 e 5). Em 1993 a SMS j contava com 42 postos de sade, espalhados da maneira desorganizada pelo municpio, em situao precria e com localizaes que dificultavam o acesso. Quanto ao segundo fator, a percepo de ineficincia dos postos de sade, prejudicou o processo de reorientao do modelo assistencial, influindo na capacidade da rede de servios bsicos em garantir o acesso a sade para a populao. A viso da ineficincia dos postos de sade por parte da populao atendida deveu-se principalmente s limitadas funes de preveno (vacinas, educao em sade, entre outras) de vrios postos, ao fato de contar apenas com pessoal de nvel tcnico e elementar (entrevista 1) e localizao perifrica ou de difcil acesso (entrevistas 1 e 2) dos postos, quando a populao demandante morava em reas mais centrais dos bairros. Por ltimo, a Sociedade Joinvilense de Medicina pressionou muito para no fosse realizado concurso pblico para mdicos (VEIGA JUNIOR, 1993, p. 101), o que no melhorou o atendimento. Os moradores tinham uma opinio muito negativa da capacidade resolutiva dos postos de sade. Em vrias entrevistas esse problema foi identificado, como nas entrevistas c e n, que se queixaram dizendo que os mdicos no resolvem nada, s encaminham para exames e especialistas e mdico bom havia antigamente, hoje eles nem olham na cara da gente. Outras entrevistas abordaram de forma subjetiva o problema, ao registrar a necessidade de mais mdicos especialistas (entrevistas l e n). A implantao do PSF reorganizava a ateno e, em muitos casos, implicava em deslocar mdicos especialistas que atendiam em alguns postos de sade para sedes das regionais de sade. A proposta de implantao do PSF em bairros com grande desigualdade

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na ocupao espacial, bairros onde a classe mdia sofria com reas de invaso de loteamentos de baixo custo, gerou problemas para a gesto. No foi fcil convencer moradores da classe mdia que a retirada do mdico especialista no seria um retrocesso, mas um avano do sistema de sade. As entrevistas 1,2 e 5 identificaram conflitos decorrentes desse processo, geradores de gargalos na efetivao da garantia do acesso a sade para esta parcela da populao. A entrevista 1, realizada com a gestora que esteve a frente do processo de implantao do PSF em Joinville identificou conflitos da implantao do PSF em vrios bairros de Joinville, como o So Marcos e Pirabeiraba, bairros com uma condio econmica mais favorvel, mas com recortes e bolses de pobreza que justificavam a implantao do PSF. Foram bairros em que a populao resistiu a substituio do modelo flexneriano pelo modelo da sade coletiva. Para esses moradores, com condio econmica mais privilegiada, seria um retrocesso deixar de contar com mdicos especialistas (pediatra, ginecologista) no posto de sade, para ter a disposio apenas um mdico generalista (entrevista 1). Este exemplo ilustra a dificuldade que a gesto municipal teve para reorientar o modelo, ultrapassar os limites das camadas mais pobres da populao, devido a viso flexneriana arraigada junto as classes mdias, que entendiam o PSF como uma proposta de sade pobre para os pobres, retomando o debate sobre o desafio conceitual que permeia a universalizao da garantia do acesso a sade. A dificuldade de acesso e a percepo de ineficincia dos postos de sade levaram a um movimento, por parte dos usurios de sade com melhor renda, de ignorar o posto de sade como porta de entrada do sistema, cristalizando a cultura centrada no hospital e prejudicando a rede de sade. As pessoas buscavam a resposta para todos os problemas de sade, mesmo os mais simples, no Hospital Municipal So Jos (localizado no centro da cidade), engrossando as filas do Pronto Socorro. A partir de 1993, a gesto municipal de sade, para resolver as questes do acesso ao sistema, procurou aplicar os conceitos espaciais baseados na Teoria do Lugar Central (mesmo sem conhecer de fato a teoria) para fazer a reespacializao dos postos de sade e das regionais de sade. Inclusive foi aprovada pelo Conselho Municipal de Sade uma diretriz impedindo a Secretaria Municipal de Sade de implantar novas unidades de sade sem que todas as existentes estivessem adequadamente equipadas, conforme informado na entrevista 1. O processo de planejamento foi destacado nas entrevistas 1, 2 e 5, realizados com gestores da SMS de Joinville do perodo.

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A readequao da localizao das sedes das regionais de sade ainda no foi concluda, sendo possvel ver a dificuldade de acesso da unidade bsica de sade da Vila Cubato para sua regional de Sade, localizada no bairro Aventureiro, conforme a entrevista 2

possvel identificar ainda hoje a utilizao de referncias que no seguem a lgica espacial de acessibilidade, como a Sede regional do bairro Aventureiro, que

referencia a Unidade Bsica de Sade/UBS da vila Cubato at na atualidade, um complicador do ponto de vista do fluxo e do acesso (entrevista 2).

Como um exemplo positivo do processo de planejamento a partir da Teoria do Lugar Central, apresentou-se o exemplo da implantao do Pronto Atendimento (PA) da Zona Sul de Joinville. A entrevista 1 ressaltou que

O principal eixo de escoamento da zona sul de Joinville, cruzamento dos maiores fluxos da populao da zona sul em direo ao centro da cidade, ao lado de um terminal de integrao do transporte urbano foi o local escolhido para o pronto atendimento da zona sul. A localizao foi fundamental para garantir a acessibilidade do PA, como espao de urgncia em sade para toda a regio (entrevista 1)

O Pronto Atendimento (PA) da Zona Sul foi planejado pela Secretaria Municipal de Sade para atender a demanda da regio mais carente do municpio. A Zona Sul de Joinville congrega um conjunto de bairros de baixa renda, e a implantao do PA nesta regio tinha o objetivo de desafogar o Hospital Municipal So Jos, do centro da cidade. Outro exemplo, na direo contrria a utilizao da Teoria do Lugar Central, resultou num PA sub-utilizado at os dias de hoje. Desde a implantao do PA da Zona Sul, as lideranas polticas da zona norte passaram a cobrar a implantao de um PA na Zona Norte de Joinville. Ao no priorizar aspectos espaciais para definio do local de implantao do Pronto Atendimento (PA), priorizando uma regio que no possua as melhores condies de atrao populacional, que no respeitava os fluxos utilizados pela populao, a gesto da sade deu exemplo recente do que pode acontecer quando no se planeja espacialmente a rede de servios de sade.

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4.3 Resistncias e o no-lugar da ateno a sade de Joinville

Outro problema identificado nas entrevistas como elemento dificultador da expanso do PSF para alm das regies mais pobres, ocorreu devido a resistncia de parcelas da populao com maior poder aquisitivo a proposta. A implantao do PSF reorganizava a ateno, e em muitos casos implicava em deslocar mdicos especialistas que atendiam em alguns postos de sade para sedes das regionais de sade. A proposta de implantao do PSF em territrios marcados por grande desigualdade na ocupao espacial, em bairros onde o processo de especulao imobiliria proporcionou uma elevada abertura de loteamentos voltados a populao de baixo poder aquisitivo, gerando bolses de pobreza em bairros com renda per capita maior, criou problemas para a gesto de sade. Houve grande dificuldade por parte da gesto de sade em convencer moradores com maior poder aquisitivo, da importncia da implantao do PSF. Os moradores com maior renda no aceitavam a retirada do mdico especialista das unidades de sade. As entrevistas 1, 2 e 5 identificaram conflitos decorrentes desse processo, todos ocorridos em bairros com renda per capita entre 1 e 2 salrios mnimos, com bolses de pobreza nas suas bordas, ratificando os problemas decorrentes da disputa dos modelos de ateno a sade, geradores de gargalos na efetivao da garantia do acesso a sade para esta parcela da populao. possvel verificar tal dificuldade quando se observa que o PSF no conseguiu ultrapassar a sua rea de cobertura para reas com maior renda per capita, localizada nas regies centrais da cidade de Joinville (mapa 7) Os fatores apresentados permitem inferir a existncia de um grande vazio de acesso real a rede de ateno bsica de sade em Joinville, o no-lugar da sade pblica de Joinville, o no-lugar que cria o lugar das filas nos prontos-atendimentos, que sobrecarrega a rede hospitalar publica municipal. O no-lugar da ateno bsica em sade de Joinville conformado principalmente por bairros com renda entre 1 e 2 salrios mnimos, que ainda no esto cobertos pelo PSF e que no possuem renda para aderir a planos privados de sade.

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Mapa 7 Bairros com equipes de sade da famlia implantados em Joinville, 2004

Fonte: Santos, A.A. Foi possvel identificar em Joinville, ao invs de um grande Sistema nico de Sade (SUS), universal, integral e de qualidade, trs grandes subsistemas de sade, concorrentes e

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em parte sobrepostos, em busca da ateno sade dos joinvilenses: o pblico orientado pelo PSF; o pblico no-PSF e o privado, confirmando a hiptese geral da existncia de trs grandes crculos da ateno a sade em Joinville: O primeiro, formado pela periferia do municpio coberta pelo Programa de Sade da Famlia, que em 2004 atendia 111 mil pessoas, ou 23% da populao (BRASIL, 2007b), situado nas periferias da cidade; O segundo, formado por aqueles que no possuem condies de ter um plano de sade privado, nem esto cobertos pelo programa de Sade da Famlia, que somam cerca de 186 mil pessoas ou 41% da populao de Joinville,localizados entre o centro e a periferia, mas j invadidos por bolses de pobreza atendidos pelo PSF; O ltimo, formado pelo centro da cidade, onde se concentram as famlias mais ricas do municpio, e que esto cobertas por planos privados de sade ou por atendimento privado. Nesta situao encontravam-se cerca de 169 mil pessoas em dezembro de 2004, ou 36% da populao de Joinville (BRASIL, 2007a). Ao fazermos um cruzamento entre os dados da cobertura dos planos privados de sade e do PSF em Joinville, com o mapa da desigualdade espacial (mapa 6), e os bairros caracterizados em cada um dos tercis, observa-se como eles esto prximos. Os bairros que conformam o tercil superior, com renda per capita superior a 2 salrios mnimos, possuem uma populao aproximada de 61.161 habitantes, ou 13,2% da populao, o que significa que o acesso aos planos privados de sade est disponvel para parcelas importantes da populao em bairros localizados fora do tercil superior. um fato plausvel, devido a existncia de vrias grandes indstrias que mantm convnios com planos privados de sade para seus trabalhadores. Os bairros que conformam o tercil mdio, com renda entre 1 e 2 salrios mnimos, possuem uma populao aproximada de 240.143 habitantes, ou seja, 51,9% da populao do municpio. Encontram-se majoritariamente nesses bairros os contingentes populacionais que no tem acesso ao PSF e no tem condies de financiar um plano privado de sade. Como nesses bairros encontram-se vrios bolses de pobreza, devido a complexidade de sua formao scio-espacial, so os espaos em que os conflitos oriundos da implantao do PSF so mais evidentes, conforme j demonstrados pelas entrevistas. Os bairros do tercil inferior, com renda at 1 salrio mnimo, apresentam uma populao aproximada de 161.753 habitantes, ou 34,9% da populao. Como a populao

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adscrita a equipes de sade da famlia conformam 23% da populao, possvel identificar que existem ainda em Joinville cerca de 11% da populao, mais pobre, sem acesso ao PSF, o que se constitui em um problema adicional. O recorte estabelecido trouxe luz a necessidade de um olhar sobre o os bairros formados pelo segundo tercil, com renda entre 1 e 2 salrios mnimos. O segundo crculo, o no-lugar e gargalo da efetivao do acesso universal a sade, demanda do gestor o desenvolvimento de estratgias que busquem a incluso dessas parcelas ao Sistema nico de Sade, que possibilitem uma entrada qualificada da rede pblica de sade que no seja a porta de emergncia dos hospitais. A efetiva reorganizao do sistema pblico de sade passa pelo enfrentamento dessa questo, na medida em que se constitui em importante segmento da populao com capacidade de defender o sistema do ponto de vista do debate das polticas pblicas. As entrevistas realizadas com a populao expressam as diferentes vises dos grupos nos trs espaos, e trazem caractersticas que auxiliam a explicar como os diferentes segmentos populacionais so afetados pelo acesso a sade. Entrevistas realizadas com as pessoas que possuem perfil de renda mais alto, com maior escolaridade, indicam uma viso multifacetada, complexa. Algumas das entrevistas, como a h, o e p revelam uma viso ampliada de sade, indicando a importncia das determinaes sociais para a sade da populao, numa perspectiva ampliada. Essas entrevistam captam a possibilidade do sistema pblico de sade atender uma parcela da populao mais bem estruturada financeiramente, a partir do momento que ele seja percebido como um sistema de qualidade. Outras entrevistas, como as f e i, realizadas tambm em bairros centrais, com pessoas com mais 11 anos de escolaridade, que se identificaram como possuidoras de um plano privado de sade, sinalizam como forte o sentimento em parcelas mais ricas da populao, de desprezo pelo sistema pblico de sade, e como o debate entre os modelos de sade atravessado pelo discurso e interesses de diferentes grupos. Como afirmar que o SUS pssimo, e que faltam hospitais com atendimento de qualidade, se no se percebem como usurios do sistema pblico?

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Mapa 8 - A cobertura Espacial do PSF e dos planos privados de sade em Joinville, 2004

Fonte: Santos, A.A. As entrevistas b,d e e, realizadas em bairros com renda per capita inferior a 1 salrio mnimo, onde h cobertura do PSF, apontam vrias crticas, mas possvel identificar

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nas respostas uma postura diferenciada, reflexo da aproximao do PSF com os usurios. Esta viso mais qualificada do SUS confirmada por vrias pesquisas nacionais realizadas pelo Ministrio da Sade (UNICAMP, 2001, p. 12) que indicam uma percepo da qualidade diferenciadas dos usurios do PSF. As entrevistas b e c fazem elogios ao SUS e ao PSF. A crtica de b feita ao processo de territorializao, rejeitando os limites traados pelas equipes de sade da famlia, o que demonstra que parte da populao entende como a rede de servios deve funcionar, o que tambm positivo. Algumas crticas identificadas nas entrevistas com moradores de rea do PSF revelam como est presente o modelo flexneriano no imaginrio popular, que demanda mdico, diagnstico e remdio para tratamento, pois se ressentem do fato do agente comunitrio no receitar remdios - o ACS vem em casa, mas no medica a gente e no d remdio para tomar (entrevista e). Outras crticas identificadas em entrevistas realizadas em bairros cobertos pelo PSF demonstraram a existncia de conflito no processo de implantao do SUS, o que tambm refora que a disputa entre os modelos continua presente e atual na sociedade. A entrevista j foi um exemplo disso, quando relatou a contrariedade pela sada do mdico especialista (pediatra) do posto de sade com a implantao do PSF. A entrevista m no criticou o PSF diretamente, mas apontou um gargalo na proposta: no posto tudo vai bem, mas quando precisa de um mdico especialista (otorrino por exemplo) a demoram meses (entrevista m). Por fim, as maiores e mais variadas crticas apresentadas nas entrevistas foram identificadas em bairros onde a populao possui entre 1 e 2 salrios mnimos, nos nolugares da sade pblica. As entrevistas realizadas nesses bairros registram uma crtica contundente ao SUS como um todo, assim como a crtica pontual a falta de mdicos e a fila dos hospitais. As entrevistas a, g, k apontam todos esses problemas. As entrevistas, apesar de no objetivarem quantificar as percepes dos diferentes grupos populacionais, foram fundamentais para qualificar a percepo da populao sobre a questo do acesso a sade, seus determinantes e limites, assim como a percepo de como isso se reflete no cotidiano da busca pela sade no municpio.

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4.4 O PSF e a capacidade de configurao de espaos produtores de sade

A ltima questo trabalhada foi relacionada com a capacidade de desenvolvimento criativo dos diferentes modelos de sade, em valorizar o espao local e o conhecimento prtico, como estruturante de estratgias de promoo da sade, reconhecendo o papel dos conceitos espaciais para isso. Em Joinville, as equipes de sade da famlia apresentaram vrios exemplos de iniciativas centradas em uma concepo do espao local como lcus privilegiado de ao de sade, visando integralidade da ateno em sade. A localizao das equipes de sade da famlia em bairros com baixa renda per capita (at 2 salrios mnimos), conformou um conjunto de iniciativas ajustadas a essa realidade. Vrios estudos realizados em Joinville demonstraram a iniciativa de Equipes de Sade da Famlia (ESF) na promoo de aes de valorizao do espao local, do lugar, na estratgia de promover sade. Vrias equipes de sade da famlia entenderam e valorizaram o trabalho na perspectiva de conhecimento da realidade local para atuao, como premissa para gerao de espaos promotores e produtores de sade. A equipe de sade da famlia do bairro Paranaguamirim foi um exemplo da utilizao desse princpio, quando uma atividade para tratar de pedculo (piolhos) foi disparadora de ao de promoo de sade nitidamente intersetorial, conforme apresentado por Almeida, E.A.R.S. (2002, p. 22-23). A ao intersetorial com a comunidade, que envolveu a escola do bairro, e os resultados positivos alcanados, demonstraram a importncia da articulao da sade com a educao para atingir objetivos vinculado a um conceito de sade ampliado, que envolva aspectos de promoo de sade. A equipe de sade da famlia do bairro Nova Braslia (Joinville, 2002, p. 36), tambm trabalhou nesta direo, quando realizou ao de promoo de sade junto populao idosa da comunidade. O trabalho envolveu a realizao de confraternizao e disponibilizou tambm servios de cabeleireiros, manicure, pedicure e lanches, alm de vrias opes de entretenimento, que iam de atraes artsticas, tarde danante com concurso de melhor dupla, at corrida da batata. O fato foi identificado como positivo em entrevista realizada com morador do bairro (entrevista e), reforou a auto-estima dos moradores e atuou como estratgia adequada e esta parcela da populao, mais pobre.

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No bairro Boehmervaldt, uma equipe de sade da famlia trabalhou com os agravos de sade comuns na infncia, conforme Mello et all (2002, p. 24-25). Nesta comunidade, foi identificada a dificuldade da famlia em trabalhar os agravos de sade comuns na infncia como tal. As famlias estavam tratando desses casos como casos de urgncia. As mes haviam perdido a capacidade de lidar com os cuidados bsicos da sade da famlia, um efeito concreto da influencia dos modelos de ateno baseados na medicina cientfica. A ESF optou por um trabalho de empoderamento com as mes em sua capacidade de lidar com o cuidado das doenas comuns da infncia. As aes resgataram os valores de comunidade, um caso paradigmtico de trabalho com base no princpio de gerao de "espao promotor de sade". Outro exemplo que veio do bairro Parque Guarani foi o desenvolvimento de ao articulada com a comunidade na busca de atuar os determinantes sociais do processo de sade-doena da mulher. Esta ao foi apresentada por Nachtigal et all (2002, p. 32-33). Nachtigal revelou que a ESF do Parque Guarani trabalhou no processo de promoo da sade da mulher, buscando reverter quadros de baixa auto-estima e depresso na gestao. A ESF do Parque Guarani optou por trabalhar questes particulares ao universo feminino, tais como o autocuidado esttico. Reunies com mes, puerperas e lactantes em diferentes momentos foram realizadas, entremeadas com cortes de cabelo, escova, maquiagem, tratamento de pele e unha gratuitamente, ofertada por profissionais ligados a rea da beleza e esttica, de forma voluntria. Ainda assim, um trabalho a ser potencializado, visto que no acessvel ao conjunto dos moradores (entrevista m). A realizao de ao intersetorial e integrada produz mudanas, e a populao tende a incorporar esta viso no seu discurso. Duas entrevistas estruturadas realizadas pelo autor identificaram pessoas preocupadas com essa viso, onde questes de sade esto em sintonia com as aes educativas e de infra-estrutura bsica em saneamento, numa uma viso sistmica de sade, em acordo com os princpios da sade coletiva (as entrevistas o e p, por exemplo, indicam a necessidade de aes educativas como aes de sade prioritrias em sade, e destacam como problema de sade a falta de saneamento bsico). No bairro Paranaguamirim, Pereira et all (2002, p. 26) apresentou o caso a ESF do Estevo de Mattos, que utilizou a valorizao do lugar como elemento promotor de sade. A ESF identificou alto ndice de consumo de medicamentos antidepressivos. Os medicamentos eram prescritos principalmente devido a transtornos mentais vinculados a fatores scioeconmicos, como depresso, insegurana, revolta e falta de alto-estima. Em consonncia com essa realidade, a ESF apresentou projeto denominado "Raio de Luz", criando espao de

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encontro comunitrio, realizao de atividades e trabalhos artesanais e

discusses do

cotidiano da comunidade. Aps cinco meses, constatou-se que houve a apropriao do espao pela comunidade como espao teraputico, em mais um exemplo de utilizao do conceito de lugar como espao promotor de sade. Por fim, a importncia do PSF como estratgia garantidora do acesso integral em sade em Joinville, no apenas da ateno bsica em, foi identificada por vrios autores. Niemayer et all (2002, p. 20-21) relataram como uma equipe de sade da famlia do bairro Jardim Paraso trabalhou com a dificuldade de acesso da unidade de sade. A partir da realizao de um projeto de educao em sade, houve uma aproximao com o fortalecimento do vinculo com a comunidade, o que materializou a organizao da comunidade para reivindicar a construo de um posto de sade mais prximo da comunidade, o que foi viabilizado em 2002 pela SMS de Joinville. Ao apresentar um caso de acidente vascular cerebral (AVC) na comunidade do Morro do Amaral, localizado no bairro Paranaguamirim, Paiva (2002, p. 28-30), tratou da

importncia da estratgia de sade da famlia para casos de tratamento em que o paciente apresentasse dependncia de cuidados e locomoo. A famlia da paciente informou que a prescrio mdica de continuidade de tratamento em clinica de fisioterapia era muito difcil devido distncia do centro da cidade (15 km). A falta de transporte e as baixas condies scio-econmicas mostraram-se outro agravante. Neste caso, a Equipe de Sade da Famlia assumiu o processo de tratamento domiciliar, por contar com profissional habilitado para tanto na equipe (fisioterapeuta), o que tambm revelou a importncia de equipe multidisciplinar na ESF, proporcionando sensvel melhora nas condies gerais do paciente. Todos os relatos apresentados confirmam o relevo e a importncia do espao na estruturao de respostas da gesto de sade e como modelos de sade espao-centrados podem responder mais resolutivamente aos problemas de sade de uma determinada comunidade. O Programa de Sade da Famlia (ou como chamado atualmente pela gesto Federal do SUS - Estratgia de Sade da Famlia - por entender que a proposta no se caracteriza como um programa com inicio, meio e fim, mas algo maior, reorganizador da rede de servios de sade) ofertou respostas questo do acesso, centradas na inverso da lgica de atuao, que colocaram a comunidade como privilegiado no planejamento e atuao da equipe de sade.

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As aes apresentadas demonstraram a capacidade das equipes de sade da famlia trabalhar com conceitos espao-centrados, e oferecem exemplos de como a gesto de sade pode atuar na gerao de espaos promotores de sade, ao trabalhar com equipes de sade da famlia que tenham a valorizao da comunidade, do lugar enquanto espao privilegiado para a ao de sade. Se for verdade que diferentes modelos de sade configuram de maneira diferente o espao, ento correto supor que modelos que trabalhem sob os princpios do SUS tm o potencial para gerar ou manter estados saudveis, pensado a partir do espao local. Tal necessidade leva a uma discusso sobre as estratgias adequadas a este desafio, de incluir as parcelas que se encontram descobertas do sistema, de maneira a trabalhar sob a perspectiva da equidade e da integralidade. Se no consenso na literatura cientfica a capacidade da estratgia de sade da famlia em garantir o acesso a sade a parcelas com maior renda per capita, que se encontra alijada do acesso a sade, por outro lado um fato que essa inadequao ser tanto maior quanto mais afastada da construo coletiva da resposta estiver a populao interessada em obter acesso a sade pblica. Universalizar o acesso a sade pblica implica em pensar no espao vivido pelos diferentes grupos sociais, e ajustar os desenhos da ateno a sade a essas diferentes realidades, de forma a garantir o princpios constitucionais da equidade, integralidade e universalidade.

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5 CONSIDERAES FINAIS

Ao estudar como os dois modelos de sade apresentaram respostas para a poltica de sade de Joinville ao longo do processo de implantao do SUS, conformando uma rede de servios de sade com determinadas caractersticas espaciais, eis que novos territrios se revelaram. Espaos encobertos, espaos de omisso do poder publico, zonas encobertas da ao publica pela frieza de nmeros e estatsticas, para alm das j tradicionais marginalizadas periferias, que igualam os diferentes, e diferenciam os iguais, afastando a sade publica do principio da universalidade e da equidade. Alm e ao lado dos espaos encobertos, os limites do objeto recortado no campo de aproximao da sade com a geografia, identificou limites no processo de efetivao do princpio da universalidade do acesso a sade. O estudo tambm registrou a capacidade do sistema municipal de sade de oferecer suporte ao processo de inovao de estratgias centradas na valorizao do espao local e do conhecimento prtico advindo deste, na busca pela formao de espaos saudveis, verdadeiros espaos promotores de sade, entendidos como aqueles que possuem capacidade de oferecer qualidade de vida efetiva para seus habitantes. As respostas orientadas por modelos oriundos da reforma sanitria, no entanto, ainda no conseguiram efetivar propostas com capacidade para substituir por completo o modelo da medicina cientfica, apresentando grandes limitaes oriundas da dificuldade em incorporar em sua plenitude a dinamicidade do processo de produo e reproduo do espao. O modelo da sade coletiva/comunitria/social acabou por criar a figura da porta nica de entrada no sistema, representada pela unidade bsica de sade, que deveria proceder ao processo de triagem dos casos, levando a um endurecimento da rede de servios para o acolhimento das necessidades dos usurios.

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Estudar a geografia e a sade sob o recorte proposto possibilitou explicitar o embate existente no pas e em todos os seus municpios, dos dois grandes modelos de organizao da sade, um focado em procedimentos mdicos, na especializao e na fragmentao de procedimentos, e que entende a sade como uma relao de consumo, e outro focado num conceito de sade ampliado, voltado para o entendimento das relaes sociais e econmicas na determinao da sade, para o trabalho em equipe, que toma a sade como direito do cidado, e que teve como um desdobramento concreto no Brasil, o chamado Programa de Sade da Famlia (PSF). Possibilitou entender como as diferentes propostas de organizar a gesto de sade materializam a aplicao dos conceitos espaciais, assim como o grande vazio gerado pela falta de efetividade das respostas governamentais que garantam o acesso a sade de parte da populao de Joinville com renda entre 1 e 2 salrios mnimos. Entretanto, necessrio novos estudos que possam confirmar a hiptese da generalizao do no-lugar em outros municpios de porte e histria similar ao de Joinville, j que a generalizao no foi objeto deste estudo. A implantao das polticas de sade em Joinville foi marcada por disputas. Disputas polticas, ancoradas em interesses, representadas nos diferentes modelos de organizao da sade. Foi uma disputa tambm territorial e ela pde ser espacialmente demonstrada. A gesto da sade pblica, caso tenha o real interesse em garantir a universalidade do acesso a sade, precisar planejar estratgias e aes, assim como um agir espacial, voltado para diminuir as desigualdades sociais cristalizadas no espao. O desafio de incluir as parcelas da populao no cobertas pelo PSF e sem condies de arcar com os custos de planos privados de sade hoje um grande desafio para o SUS. Identificar espacialmente a parcela da sociedade que no est coberta pelo PSF nem por planos privados de sade foi importante para ajustar a capacidade do governo em planejar aes voltadas para esta parcela da populao, o que demanda capacidade criativa e inovao do gestor, e convencimento poltico, tendo em vista que a disputa entre os dois modelos de gesto ainda coloca para esta parcela a inviabilidade do PSF como resposta. Por outro lado, entender que existem diferenas nos modelos de gesto de sade que podem promover a sade ou provocar a doena, foi identificado atravs da apresentao de vrios exemplos, ao demonstrar com vrios exemplos como o PSF atuou nesta direo.

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As evidncias empricas trazidas pela anlise dos dados indicam a existncia de grandes crculos ou faixas que apresentam diferente capacidade de acesso a sade. Este reflexo da espacializao da disputa entre os modelos de ateno a sade, se apresenta com fronteiras fluidas e no to ntidas, devido a complexidade do processo de configurao do espao urbano atual. A capacidade analtica trazida pelo autor com o modelo das faixas, entretanto, no pretende ser endurecido como resposta final para a configurao dos limites do acesso a sade. Pelo contrrio, pretende trazer uma contribuio da geografia para o debate, que no seja reducionista e simplificador. O processo de formao scio-espacial possui uma complexidade que demanda anlises adicionais para entender o fato em toda sua concretude. Por fim, a identificao de um modelo de anlise espacial com capacidade de replicao em outras cidades de porte mdio, aportou novidade para gesto de municpios desse porte. Entre os aspectos que foram visualizados como elementos para futuras pesquisas, destacam-se: 1. a necessidade dos gestores trabalhem na perspectiva intersetorial de

identificao de lugares, isto , de identificao de espaos que apesar de no apresentarem condies de sade desejveis, aceitveis tal como apresentados pelos indicadores de sade, possuem caractersticas culturais, relacionais, subjetivas e identitrias que possibilitam um pensar e agir coletivo que se configure em espao promotor de sade. Em tais espaos, lugares, preciso radicalizar, acentuando e estimulando os aspectos subjetivos da identidade local como elemento central de trabalho. Ser um trabalho de ourives, de lapidrio, que identificar nas diferenas de pensar e agir em sade, algo a ser estimulado e reforado. Assim como existem os grupos dominantes e a maioria dominada, se produzem os espaos dominantes e os territrios dominados. A diviso do trabalho se espacializa e a sua espacializao condiciona a prpria reproduo intrnseca do espao no tempo; 2. a necessidade de fortalecimento da capacidade das pessoas que habitam

em no-lugares e territrios, nas fronteiras e nas franjas, em buscar individual e coletivamente a formao de lugares, visando planejar espaos produtores de sade, lugares que tenham a capacidade de estabelecer novas perspectivas saudveis e qualidade de vida para as pessoas.

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3.

a contribuio do conceito de lugar para a reorientao das prticas e da

gesto em sade.O gestor da sade encontrou na vivencia prtica da realidade, respostas pautadas pela integralidade das aes de sade. Ao analisar o contedo das respostas, muitas apontaram para o trabalho a partir do conceito de lugar. Essa resposta da sade, espao-centrada, em muito se deve a sua capilaridade e proposta pautada pela incorporao do espao entendido em seu dinamismo. A sade, como o primeiro brao do Estado a chegar aos espaos de excluso, colocou a sade como mirante da realidade cruel da desigualdade social nos diferentes espaos. A tecnologia de gesto centrada no espao, espao-centrada uma tecnologia centrada tambm nas pessoas que vivem no lugar. uma tecnologia capaz de produzir o novo, de instituir relaes entre as pessoas e os espaos, operando e se aproveitando da riqueza, da subjetividade e da realidade local.

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ANEXO 1

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO

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UNIVERSIDADE DE BRASLIA INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS DEPARTAMENTO DE GEOGRAFIA MESTRADO EM GEOGRAFIA TTULO DA PESQUISA: A Geografia da Sade em Joinville - SC PESQUISADOR: Alexandre Andr dos Santos. Telefone: (61)33152598 e (61) 33832064 E-mail: alexandreandredossantos@yahoo.com.br alexandre.santos@saude.gov.br . Endereo: Qi 1 Bloco E apto. 308 Guara 1 - CEP 70-020-050. Braslia/DF. TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, Alexandre Andr dos Santos realizo estudo sobre a Geografia da sade em Joinville SC, orientado pela Dra. Marlia Peluso, e pretendo analisar a utilizao de conceitos da cincia geogrfica no planejamento e gesto de polticas pblicas de sade, atravs do estudo de caso do municpio de Joinville - Santa Catarina, no perodo compreendido entre a constituio do Sistema nico de Sade-SUS e 2003. Nessa busca, espero identificar as diferentes concepes de territrio e regio presentes nos discursos e aes dos gestores municipais de sade de Joinville, desde o incio do processo de implantao do SUS no municpio, at 2003 e relacionar as diferentes concepes com deficincias, ameaas, fortalezas e oportunidades identificadas pelos gestores na implantao das polticas de sade do municpio no perodo. Sua participao consiste em responder a perguntas de entrevista. Fica claro que a qualquer momento do estudo voc estar livre para se recusar a participar ou retirar seu consentimento. Sua participao livre e voluntria. A assinatura e envio deste Termo preenchido ao pesquisador consiste no aceite em participar da pesquisa. Sero enviadas duas cpias, uma deve ser remetida ao endereo do pesquisador e a outra fica com voc.

Eu, _____________________________________________ fui informado dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada. Recebi informao sobre esta situao e esclareci minhas dvidas. Caso tiver novas perguntas sobre este estudo, posso solicitar esclarecimento pesquisadora atravs dos contatos fornecidos.

Alexandre Andr dos Santos _____________________________________________________________ (nome Assinatura) ___________________________, ______ de __________________________ de 2005.

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ANEXO 2

ROTEIRO DE ENTREVISTA 2.1 (SEMI-ESTRUTURADA) 2.2 (ESTRUTURADA)

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UNIVERSIDADE DE BRASLIA INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS DEPARTAMENTO DE GEOGRAFIA MESTRADO EM GEOGRAFIA TTULO DA PESQUISA: A Geografia da Sade em Joinville - SC PESQUISADOR: Alexandre Andr dos Santos. Telefone: (61)33152598 e (61) 33832064 E-mail: alexandreandredossantos@yahoo.com.br alexandre.santos@saude.gov.br . Endereo: Qi 1 Bloco E apto. 308 Guara 1 - CEP 70-020-050. Braslia/DF.

Joinville, de Roteiro de Entrevista SEMI-ESTRUTURADA (INFORMANTE-CHAVE) A Geografia da sade em Joinville SC

de

Pesquisador: Alexandre Andr dos Santos Orientadora: Dra. Marlia Peluso Voc est sendo convidado(a) a responder a algumas perguntas sobre o processo de implantao do SUS no municpio de Joinville. Suas respostas visam qualificar a busca de informaes necessrias para desenvolver um corpo de conhecimentos que permita refletir sobre o papel que conceitos e temas da cincia geogrfica tiveram sobre o processo de implantao do SUS no municpio. Esta pesquisa se constitui na dissertao a ser apresentada ao Instituto de Cincias Humanas da Universidade de Braslia como pr-requisito para obteno do ttulo de Mestre em Geografia. Sua participao consiste em responder as perguntas abaixo. 1. Relate situaes de conflito no processo de implantao do SUS. 2. Identifique critrios espaciais para planejamento da rede de ateno em sade. 3. Caracterize os principais atores que disputam o poder na sade de Joinville, e seus interesses 4. Apresente o histrico de implantao do SUS 5. Apresente como a varivel espacial foi trabalhada no planejamento das aes de sade. 6. Como foi o processo de participao popular na definio das polticas e aes de sade. Cite exemplos. 7. Avalie a participao dos usurios no processo de gesto das polticas de sade Agradeo sua colaborao e saliento a importncia das suas respostas, as quais no pretendem ocupar mais do que 120 minutos de seu tempo. Para responder as questes ticas do Conselho Nacional de tica em Pesquisa com Seres Humanos envio em anexo o Termo de Consentimento que, aps aceito, deve ser assinado, demonstrando o seu aceite em participar da pesquisa.

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UNIVERSIDADE DE BRASLIA INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS DEPARTAMENTO DE GEOGRAFIA MESTRADO EM GEOGRAFIA TTULO DA PESQUISA: A Geografia da Sade em Joinville - SC Roteiro de Entrevista ESTRUTURADA (POPULAO) Pesquisador: Alexandre Andr dos Santos Orientadora: Dra. Marlia Peluso Voc est sendo convidado(a) a responder a algumas perguntas sobre a sade de Joinville. Esta pesquisa se constitui na dissertao a ser apresentada ao Instituto de Cincias Humanas da Universidade de Braslia como pr-requisito para obteno do ttulo de Mestre em Geografia. Sua participao consiste em responder as perguntas abaixo. Dados pessoais: 1. Nome: 2. Idade: 3. Sexo: 4. Endereo: Questes de entrevista: 8. O que um problema de sade pblica?Cite alguns exemplos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Como poderiam ser resolvidos os problemas de sade da populao? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Mapeie a delimitao do PSF no seu bairro. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Relacione as situaes em que procurou o SUS nos ltimos 6 meses. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------12. correta a diviso das reas do PSF em seu bairro? Porque? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------13. J participou de movimento pela melhoria da sade? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------14. Qual sua avaliao sobre a qualidade da sade pblica? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mais uma vez agradeo a sua colaborao nesta pesquisa. Atenciosamente, Alexandre Data: ___/___/___ Assinatura: ___________________________________________________

5. Bairro: 6. Comunidade: 7. Formao/Escolaridade: