Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis yang dikaji dan dianalisis sehingga masalah

kesehatan dan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial, maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mecakup tiga kegiatan yaitu pengumpulan data, analisis data dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan. Cara pengumpulan data 1. Wawancara/anamnesis wawancara/anamnesis adalah komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat dengan pasien atau keluarga pasien tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Dalam hal ini perawat membina hubungan baik dengan pasien sebelum memulai wawancara. Wawancara dilakukan dengan penuh keramahan, keterbukaan, menggunakan bahasa yang sederhana dan kenyamanan pasien terjamin. Semua hasil wawancara dicatat dalam format proses keperawatan. 2. Pengamatan pengamatan pasien dilakukan baik terhadap fisik, prilaku, dan sikap dalam rangka menegakkan diagnosis keperawatan. Pengamatan ini dilakukan dengan menggunakan panca indera. Semakin banyak panca indera yang terlibat maka hasil pengamatan akan semakin baik. Hasil pengamatan ini dicatat dalam format proses keperawatan. 3. Pemeriksaan fisik pemeriksaan fisika dalah upaya menegakan diagnosis keperawatan dengan cara sebagai berikut: y inspeksi, yakni melihat bagian tubuh pasien yang sakit y palpasi, yaitu suatu pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara meraba bagian tubuh yang sakit y auskultasi, yaitu suatu pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarakan bunyi bagian tubuh tertentu dan biasanya menggunakan stetoskop, misalnya mendengar denyut jantung, bising usus, dan suara paru y Perkusi, suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengetukkan jari telunjuk/kepalan tangan/alat/hammer pada tangan yang lain diatas bagian tubuh yang diperiksa. 4. Analisa data Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berfikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Langkah-langkah dalam menganalisis data sebagai berikut: 5. Pengelompokan data 1. Data fisiologis/biologis y riwayat kesehatan dan penyakit y masalah kesehatan saat ini y masalah gangguan fungsi sehari-hari y masalah resiko tinggi y pengaruh perkembangan terhadap kehidupan 1. Data psikologis y prilaku y pola emosional y konsep mdiri y gambaran diri y penampilan intelektual y tingkat pendidikan y daya ingat 1. Data sosial y status ekonomi y kegiatan rekreasi y bahasa dan komunikasi y pengaruh kebudayaan y sumber-sunber masyarakat y faktor resiko lingkungan y hubungan sosial y hubungan dengan keluarga y pekerjaan 1. data spiritual y nilai-nilai/norma

y kepercayaan y keyakinan y moral 6. Tabulasi data Data yang telah diperoleh kemudian ditabulasi sehingga mudah dibandingkan dengan standar, diinterpretasi, dan ditentukan alternatif permasalahannya. 7. Perumusan masalah Dari analisis data yang telah dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah. prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Penting mencakup kegawatan yang apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, misalnya turgor kulit yang jelek pada kasus diare. Segera mencakup waktu, misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau bahkan kematian. Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hirarki kebutuhan menurutmaslow yaitu: y keadaan yang mengancam kehidupan y keadaan yang mengancam kesehatan y persepsi tentang kesehatan dan keperawatan Pedoman untuk pengambilan riwayat pasien a. Mendengar dengan seksama Jadilah pendengar yang baik : anda perlu mendengarkan dengan sekasama apa yang dikatakan seseorang. Dengarkan seluruh ide dan pikiran tidak hanya fakta-fakta yeng terlihat saja. b. Mendengar aktif Gunakan keterampilan mendengar aktif, diam dan menerima untuk memberikan waktu yang cukup bagi pasien untuk berespon: berikan perhatian anda secara penuh pada proses wawancara dan jangan melakukan interupsi. Simpanlah komentar anda sampai pembicara selesai bicara c. Objektivitas Berusahalah seobjektif mungkin: mengidentifikasi hanya kontribusi pasien/atau orang terdekat terhadap riwayat pasien, dan tidak mencoba untuk menginterpretasikan data pada titik ini. d. Rincian yang dapat diukur mempertahankan sejumalah data yang dapat diukur: data yang dikumpulkan tentang pasien atau orang yang terdekat lainnya berisikan jumlah informasi yang luas. Beberapa darinya mungkin merupakan pengulangan. Tetapi dari beberapa data tersebut akan bernilai untuk mendapatkan informasi yang belum didapat sebelumnya. e. Urutan informasi Urutan adalah sangat penting: membuat dan menggunakan suatu bentuk yang membuahkan untuk menemukan informasi, mengeidentifikasi masalah dan memilih diagnosa keperawatan f. Mencatat dengan jelas Menulis yang dapat dibaca: keterampilan yang diperlukan ini meningkatkan komunikasi dan pemahaman tentang temuan-temuan anda, menurunkan terjadinya kesalahpahaman, menghemat waktu anda dan juga tenaga kesehatan lain yang mengandalkan catatan anda g. Mencatat data sesuai waktunya Tulis riwayat pasien sesegera mungkin seteleh memperoleh informasi 8. Validasi data Validasi adalah proses yang dilakukan terus menerus selama fase pengumpulan data, bila data ditinjau dan dibandingkan. Anda meninjau data untuk memastikan bahwa apa yang telah dicatat adalah faktual dan untuk mengidentifikasi kesalahan dari kelalaian atau ketidak konsistenan yeng memerlukan penyelidikan tambahan. Validasi terutama penting bila data tersebut bertentangan, bila sumber data tidak andal atau bila bahaya yang serius pada pasien akibat beberapa ketidakakuratan. Ajukan pertanyaan tentang pasien atau yang lain untuk membuktikan kesan anda, validasi data dapat dilakuakn dengan menyampaikan asumsi anda dengan individu yang terlibat dan ajak mereka untuk memeriksa akurasi kesimpulan tersebut Kriteria pengukuran untuk standar I ANA y prioritas pengumpulan data dietentukan oleh kondisi atau kebutuhan klien dsaat itu. y data yang berhubungan dikumpulkan dengan menggunakan tekhnik pengkajian yang sesuai.

pengumpulan data melibatkan klien, orang terdekat, dan tenaga kesehatan yang lain bila diperlukan. y proses pengumpulan data adalah sistematis dan berlangsung terus-menerus. y data yang relevan didokumentasikan dalam bentuk yang dapat dilihat kembali. Identifikasi Pola atau Divisi Pola atau divisi merupakan gabungan beberapa data yang sama dan menunjukkan rangkaian tingkah laku selama periode waktu daripada kejadian-kejadian tersendiri. Pola kesehatan dan divisi diagnosa keperawatan membantu dalam mengatur data yang telah dikumpulkan. Data yang sama dikelompokkan dalam pola atau divisi. Waktu yang digunakan dalam pengkajian Pengkajian adalah tahap pertama dalam proses keperawatan, maka untuk mendapatkan data yang akurat maka sbelumnya harus melakukan kontrak waktu dengan klien. Waktu yang digunakan untuk mengkaji klien secara efektif maskimal dua jam. Hal ini mencegah kebosanan atau kecapean yang akan dialami klien selama pengkajian. Wawancara dapat dilakukan setiap saat selama memberikan asuhan keperawatan pada pasien. Diawal pertemuan dengan klien, perawat terlebih dahulu mengidentifikasi diri sendiri kepada klien dan jelaskan dengan teliti tujuan pengumpulan data. Sewaktu melakukan pengkajian jangan mengintimasi klien dengan pertanyaan yang bertubi-tubi. Adalah penting untuk mrngetahui kapan saatnya mempercepat pertanyaan atau memperlambatnya, atau kapan saatnya menanyakan pertanyaan-pertanyaan yang menantang. Jangan buru-buru saat wawancara dan tetap pertahankan kontak mata berdasarkan sistem keyakinan dan budaya. Keadaan kesehatan/keparahan kondisi pasien membuat anda perlu menempatkan prioritas pada bagian spesifik pengkajian anda, khususnya mengenai pemeriksaan fisiknya. Selama pemeriksaan fisik dukungan emosional dan perawatan harus sesuaikan dengan indikasi. y

KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN

TAHAP PENGKAJIAN
March 9, 2010 by mirzal tawi

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang respon klien agar dapat mengidentifikasi dan mengenali masalah atau kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien. Area yang termasuk respon klien antara lain kegiatan sehari-hari, emosional, sosio-ekonomi, kultural dan spiritual (Yura & Wals, 1988). Menurut Kozier et al. (1995) proses pengkajian terdiri atas empat kegiatan, yaitu: pengumpulan data, organisasi data, validasi data, dan analisa data. 1.Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara sistematis dan kontinyu tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan klien. Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari, masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan keadaan sekarang yang

berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien. Dari semua informasi yang terkumpul didapatkan data dasar berupa riwayat kesehatan/ keperawatan, pengkajian fisik, riwayat pengobatan dan pemeriksaan fisik, termasuk hasil laboratorium dan tes diagnostik, dan data berupa kontribusi informasi dari tenaga kesehatan lainnya. Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi dan menilaii tentang keadaan kesehatan klien, untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan serta membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, termasuk sensasi klien, perasaan, nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan persepsi terhadap status kesehatan dan situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri, mual, sakit kepala, rasa kuatir, cemas, dan lain lain. Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan, pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku), misalnya: perubahan warna kulit, tekanan darah, suhu tubuh, perubahan perilaku, dan lain lain. Sumber data yang dapat dipergunakan untuk pengumpulan data adalah sumber data primer, sekunder, dan tersier. Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan langsung dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. Sumber data sekunder adalah data-data tidak langsung dari klien yang dikumpulkan dari sumber lain, seperti keluarga, teman, profesional kesehatan lain. Sedangkan sumber data tersier adalah data yang diperoleh dari pencatatan dan pelaporan, laboratorium, analisis diagnostik, rekam medik dan dari literatur yang relevan. (Craven & Hirnle, 2000; Kozier et al., 1995). Dalam pengumpulan data agar dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan: keluhan utama, riwayat kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan keluarga, keadaan fisik, pola kebiasaan, psikologis, sosial, spiritual, hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi, electrocardiograph, dan keadaan khusus lainnya yang berhubungan. Cara yang digunakan dalam pengumpulan data adalah: a.Wawancara (Interview/ Anamnese)

Menurut Potter dan Perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memulai komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. Dalam keperawatan tujuan utama dari wawancara adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan/ keperawatan, mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan faktor-faktor risiko, dan faktor-faktor spesifik dari perubahan status kesehatan dan pola kehidupan klien, serta untuk menjalin hubungan perawat-klien. Wawancara dapat dilakukan dengan klien langsung atau dengan orang yang terdekat dengan klien. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan klien (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995) adalah: 1) Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya. 2) Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarganya untuk menyampaikan keluhan/ pendapat secara bebas.3) Harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien. 4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian. 5) Menggunakan teknik komunikasi terapeutik. 6) Tidak bersifat menggurui tetapi lebih kepada mengarahkan wawancara agar terfokus dan spesifik tentang masalah yang dihadapi klien. 7) Menciptakan lingkungan yang mendukung. b.Pengamatan (Observasi). Pengamatan adalah mangamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah keperawatan. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengamatan: 1) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang diperoleh murni. 2) Lakukan seleksi dan interpretasi dari data yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosio-spiritual klien (Craven & Hirnle, 2000; Kozier et al. 1995). c.Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik dengan memakai indera penglihatan, pendengaran, penciuman, dan rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien. Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995). Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, hasil data yang diperoleh misalnya: sclera mata berwarna kuning (icterik), kulit kebiruan (ciyanosis), wajah pucat, dan lainlain. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan pendengaran dan

dibantu dengan penggunaan statescope, misalnya: mendengar bising usus, bunyi jantung, bunyi paru-paru, dan lain-lain. Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan, misalnya: perabaan pada bagian tubuh yang diduga adanya radang, pembengkakan, pemeriksaan kehamilan, oedem, dan lain-lain. Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian tubuh yang dilakukan dengan cara menggunakan ujung-ujung jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek hammer pada pemeriksaan reflek. d.Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik merupakan bagian dari tahap pengumpulan data, hal ini sangat membantu dalam penatalaksanaan, pemeliharaan dan restorasi kesehatan. Pengetahuan tentang tujuan, prosedur, dan hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik diperlukan untuk keberhasilan pemeriksaan yang merupakan sekumpulan informasi yang berguna untuk menetapkan masalah keperawatan serta meningkatkan intervensi keperawatan yang tepat waktu dan sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan (Doenges, Moorhouse & Burley, 1995). 2.Organisasi data Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengumpulan data. Kerangka kerja membantu sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik, mencegah tidak tercantumnya informasi yang berhubungan, dan memudahkan dalam analisa data pada tahap perumusan diagnosa keperawatan. Kerangka kerja dapat dimodifikasi berdasarkan status kesehatan klien (Fuller & Schaller-Ayers, 1994, dalam Craven & Hirnle, 2000). 3.Validasi data Menurut Kozier et al. (1995) validasi data adalah kegiatan Double-Checking atau verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga

tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal, dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan dapat objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat. 4.Analisa Data Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien. Fungsi dari analisa data adalah perawat dapat menginteprestasi data yang diperoleh dari klien maupun dari sumber lain, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam pengambilan keputusan untuk menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan klien. Dasar pengetahuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat dalam melakukan analisa data, antara lain: anatomi dan fisiologi sistem tubuh, patofisiologi penyakit, farmakologi, ilmu perilaku, konsep manusia, konsep sehat-sakit, stress, adaptasi, etika keperawatan, tindakan dan prosedur keperawatan, serta konsep teori keperawatan. Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan langkah-langkah sebagai berikut: a) Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul. b) Identifikasi kesenjangan data. c) Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis. d) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien. e)Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah& penyebabnya. f) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

a. Tabulasi Data

Data yang telah diperoleh kemudian ditabulasi sehingga mudah dibandingkan dengan standar, interprestasi, dan ditentukan alternatif permasalahannya. Dari analisa data yang telah dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan.