II - CEFALOGRAMA ,...

, "PADRAO CEEO"
S. Interlandi

o nmero de cefalogramas empregados em ortodontia relativamente grande, merc da viso e experincia dos autores que se tm ocupado do assunto. evidente que sempre houve um enfoque pessoal nas diferentes pesquisas cefalomtricas. Isto denota o interesse de cada autor em determinados aspectos da cefalometria radiolgica. Cabe ao ortodontista, portanto, estudar, identificar e adotar as inmeras mensuraes publicadas sobre o assunto, na medida em que seja consolidada sua prpria experincia naquele campo. Estas consideraes permitem a anexao neste captulo, do cefalograma que atualmente adotado no CENTRO DE ESTUDO E E\S O ORTODNTICOS - dirigido pelo autor, em Bragana Paulista -, em seqncia ao denominado "padro USP". Vale ressaltar que o termo "padro" no implica na obrigatoriedade, em qualquer anlise, de se obedecer a um determinado conjunto de grandezas cefalomtricas. No entanto, sendo este livro endereado principalmente ao aluno de psgraduao, a existncia de um "padro cefalomtrico" ser de grande valia para quem se inicia nas atividades clnicas. O cefalograma "padro CEEO" justamente, a somatria da experincia de vrios autores, visando sempre a um aprimoramento da visualizao cefalomtrica do ortodontista. Vale lembrar que h contribuies na li-

teratura ortodntica, que, uma vez aqui anexadas, enriqueceriam sobejamente a presente proposta; no entanto, no esto presentes, em virtude da preocupao de tornar esta anlise simples e concisa, permitindo, assim, maior facilidade no emprego da mesma. Para a obteno da telerradiografia, alm do que foi mencionado no item I destecaptu10, cabe ainda lembrar: a) - Orientar o paciente, para manter-se em "ocluso cntrica" (OC) ou em "mxima intercuspidao" (MIC), com os lbios em total repouso; (quando existe abertura interlabial natural, na posio de repouso, providenciar para que ela persista). b) - No usar qualquer apoio, alm das olivas auriculares, na cabea do paciente, pois isto, alm de inoperante, deforma o perfil tegumentar. PONTOS CEFAlOMTRICOS O traado de um cefalograma somente possvel, em virtude de serem estabelecidos pontos de referncia sseos, dentrios ou tegumentares, que sejam, constantes em todas as radiografias obtidas, e que possam ter uma identidade anatmica (Fig. IO.lI.I). Estas caractersticas so imprescindveis. Caso contrrio, as principais finalidades do estudo telerradiogrfic(}-- as comparaes numricas e as sobreposies - no seriam possveis.

Fig. 10.11.1 -

Pontos de referncia craniomtricos (sseos).

Embora a maioria dos pontos e traados j tenham sido explicados anteriormente, segue aqui rpida explanao a respeito dos empregados no "padro CEEO": NSIO (N) - quando no se v exatamente a sutura naso-frontal - em cuj limite anterior est localizado o nsio,.marque 2 mm acima do ponto mais profundo da curva naso-frontal. . PRIO (Po) - Do ponto mais inferior da imagem radiolcida do meato acstico externo, marque na vertical, um ponto 8 mm acima. Ele poder no coincidir com o prio antmico, porm, para a obteno do nvel de traado do plano horizontal de Frankfurt, este recurso praticamente aceitvel com um mnimo de erro operacional. CONDLEO (Co) - Ponto no limite spero-posterior do cndilo mandibular. PTERIGIDEO (PT) - Na rea psterosuperior da fissura ptrigo-maxilar, junto

margem inferior do forame redondo. ORBITRIO (Or) - No limite mais inferior da imagem das rbitas. ESPINHA NASAL POSTERIOR (ENP) Limite posterior da juno das lminas horizontais dos ossos palatinos. PONTO "P'" (Interlandi) - Logo atrs da espinha nasal anterior, no cruzamento da linha NA com a linha "p" (linha correspondente ao assoalho das fossas nasais, traada do forame incisivo at a espinha nasal anterior). PONTO "E" (Interlandi) - Ponto mais saliente do mento, quando relacionado ao plano mandibular. (Localizado com uma rgua tangente ao mento e ortogonal ao plano mandibular.) PONTO MENTAL (ou mentoniano) "M" - Ponto mais inferior do mento sseo, na juno das corticais anterior e posterior. PONTO "A" (Downs) - Na maior profun-

didade da curva entre a ENA e o prstio. PO TO "B" (Downs) - Na maior profundidade da curva entre o ponto infradentrio e a salincia do mento. BSIO - "Ba" - Limite nfero-posterior da borda anterior do foram e magno. Geralmente est na vertical do prio, 4 a 6 mm acima da apfise odontide do axis. PONTO "Xi" (Ricketts)- Centro geomtrico.do ramo mandibular, traado custa dos pontos RI, R2, R3 e R4. Tomando-se como referncias horizontal e vertical, os planos de Frankfurt e o pterigideo vertical: 1) marcar o ponto RI na maior profundidade da curvatura anterior do ramo; 2) marcar R2 na borda posterior do ramo, na paralela de RI, com Frankfurt; 3) marcar R3 no ponto mais inferior da chanfradura sigmide; 4) marcar R4 na borda inferior do ramo, na paralela de R3 com pterigideo vertical (Fig. IO.II.2). GNIO "Go" - Limite entre as bordas posterior e inferior do ramo. PROTUBERNCIA MENTAL"PM" ou SUPRAPOGNIO (Ricketts)- Ponto acima da snfise mandibular, onde a linha do perfil sseo muda de convexa para cncava. GNATIO "Gn" - Ponto mais inferior e anterior da snfise mentoniana; por ele

passa o eixo facial, que tambm coincide com o gntio virtual ou geomtrico, este ltimo, no cruzamento do plano mandibular com a linha nsio-pognio.
Traado na maxila

- Linha condensarlte horizontal: da espinha nasal posterior at a espinha nasal anterior. (O traado uma linha que percorre o meio desta condensao ssea horizontalizada, com soluo de continuidade no forame incisivo.) - Limite do palato: o traado no limite inferior da linha condensante (traa-se somente a extenso visvel, quase sempre na poro anterior). - Limite anterior: a curva do perfil sseo, de abertura anterior, traada da espinha nasal anterior at o prstio. - Perfil do tber: constitui o limite anterior do desenho da, fissura ptrigo maxilar (a borda anterior da apfise pterigidea tambm traada). .
Traado na mandbula

- Traar as linhas correspondentes s duas corticais (vestibular e lingual) do mento;

." R2.
~',
"

"+I

Fig. 10.11.2~ Localizao -, eomtrica do 'ponto "Xi" (Ricketts), g

borda inferior do corpo, borda posterior, anterior e inferior do ramo e toda extenso do cndilo e chanfradura. Desenho dos dentes Basicamente, desenhar, tanto na maxila como na mandbula, os molares em ocluso, e as imagens dos incisivos centrais mais protrudos. Desenhar tambm as razes desses dentes, desde que visveis na radiografia. Os pices dos incisivos, se necessrio, podero ser localizados por comparaes com radiografias periapicais correspondentes. Traado dos planos e linhas No devem ser traadas todas as linhas, por inteiro. Isto ocasiona um desenho complicado e de difcil interpretao. Trace, dos planos e linhas, somente os segmentos de interesse para as mensuraes, o que resulta num cefalograma limpo e de fcil leitura (Fig. 10.1I.3). Os planos de Frankfurt (rbito-metico) e mandibular (gnio-mental) so traados em linha contnua, de uma margem outra da pgina. - Linha nsio-bsio (N-Ba) - da frente do nsio at ultrapassar o bsio. - Plano oclusal - do centro da face oclusal do molar terminal inferior, em ocluso, borda incisal inferior. Deve estender-se da margem esquerda da folha, at meio centmetro para trs dos incisivos, sem que o traado cruze os molares. - Plano maxilar (Interlandi) (ENP-ponto P') - inicie o traado, aqum da espinha nasal posterior, e ultrapasse o ponto "P'", estendendo-se pouco mais que a dimenso nteroposterior da maxila. - Linha N-perp. (McNamara) - do nsio, uma linha ortogonal ao plano horizontal de Frankfurt; (traa-se apenas, em dois setores, 1 em cruzando o nvel do ponto "A", e 1 em cruzando o pognio). - Linha '1" (Interlandi) - os limites so: ponto "P'" (na linha "p"), ao ponto "E", no mento. Traa-se uma linha que cruze o plano oclusal, 5 mm acima e abaixo (ver desenho). Para determinar-se a discrepncia cefalomtrica, mede-se a distncia da linha "I" ao limite

inciso-lingual da imagem do incisivo inferior (e no, do meio da borda incisal daquele dente). O valor numrico da linha "I" ser positivo ou negativo, segundo ela esteja frente ou atrs, respectivamente, da borda inciso-lingual da imagem do incisivo central inferior (Fig. 10.1.26).Portanto, um valor de -3 mm significa um movimento lingual de trs milmetros, do incisivo inferior, para que ele esteja em harmonia com as relaes ntero-posteriores da maxila e da mandbula, num determinado caso. - Longo eixo do incisivo superior (l-rbita) - traa-se apenas um segmento que cruze o nvel do ponto orbitrio, 1 em para cima e para baixo. - Linha N-A (nsio-ponto "A") - traar, de meio centmetro abaixo do nsio, at cortar o ponto "P'", sem alcanar o ponto "A". - Linha N-B (nsio-ponto "B") - traar, de 1cm abaixo do nsio, at as proximidades do plano maxilar. - Linha "H" (Holdaway) - tangencia o mento e o lbio superior; estende-se do plano mandibular at o de Frankfurt. - Linha AP ~ traa-se somente o prolongamento desta linha, cruzando superiormente o nvel do ponto nsio, 1 em para cima e para baixo. Mede-se, portanto, o ngulo suplementar de NAP. - Linha "m" (Interlandi) - a ortogonal do ponto B a Go-M, entre as duas corticais do mento (tem apenas, 1 em de extenso, e localiza-se logo atrs do ponto "E"). - ProjUSP (Projeo Universidade de So Paulo) (Interlandi / Sato) - so as projees ortogonais (A e B') dos pontos A e B, sobre a bissetriz do ngulo formado pelos planos "maxilar" e "mandibular". Quando B' estiver frente de A, a distncia entre A e B' ter valor negativo; caso contrrio, positivo. Traado prtico: (Fig. 10.11.4)(Ver tambm a Figura 7 do Captulo 14). Abrir o compasso, do ponto "A", na menor distncia ao plano maxilar; conservar a ponta seca em "Ali, e traar o segmento inferior da circunferncia correspondente; em seguida, com dois esquadros, determinar uma paralela ao plano mandibular, tangenciando aquele segmento curvo j traado; manter a rgua e cortar com um pequeno trao o plano

Fig. 10.11.3 -

Cefalograma completo (padro "CEEO").

Fig. 10.11.4 - Traadoprtico da ProjUSP, om os valores de -4,5mm (Classe1),+1,5mm (ClasseII) e -17 c mm (ClasseIII), dos padres da figura. maxilar; deste ponto, passando por "A", colocar uma reta (bissetriz dos planos maxilar e mandibular) com extenso suficiente para receber a projeo ortogonal de "B" (o ponto "A", portanto, no precisa ser projetado). A distncia" A-B'" o valor da ProjUSP. - Eixo do corpo mandibular (Xi-PM) (Ricketts) - traar do ponto "Xi" a "PM", prolongando o traado, para trs, at cruzar o plano nsio-bsio, e, para a frente, ultrapassando "PM" sem tocar o perfil mole. - Linha Xi-ENA (ou "P''') (Ricketts) traar o incio da linha, em "Xi", em direo a "P''', at somente cruzar o traado do palato, sem alcanar "P"'. - Ver consideraes sobre "P'" e "ENA", logo adiante, em "nguio da . abertura intercontinental" - (Setor dos Continentes Ortodnticos). - Pterigideo-vertical (PTV) - (Ricketts) - Linha traada somente na rea posterior face distaI do primeiro molar superior, perpendicular ao plano de Frankfurt, e com origem no ponto "pterigideo", no limite inferior do forame redondo, na fissura ptrigo-maxilar. (Praticamente, ela tangencia o ponto mais poosterior da borda anterior da fissura ptrigo-maxilar.) INTERPRETAO DAS DIVERSAS GRANDEZAS CEFALOMTRICAS A valorizao das diversas grandezas cefalomtricas caracteriza-se somente custa de um processo de comparao. Assim, os padres de normalidade constituem nada mais que a adoo de valores angulares e lineares, concentrados em tomo de um valor mdio, obtidos custa de determinados mtodos estatsticos. O ortodontista, sabendo os valores e as variaes das diversas grandezas cefalomtricas, est capacitado a avaliar as caractersticas particulares dos diversos setores que constituem o cefalograma. A experincia propcia necessariamente, ao operador, o desenvolvimento de uma noo confivel do que j foi chamado de "desvio padro clnico", o que, aos poucos, poder tomar dispensvel a leitura de muitos dos valores numricos, no estudo de determinados casos.
Setores

- O cefalograma aqui, dividido em quatro setores diferentes: 1) Setor Geral de Relacionamento 2) Setor dos Continentes Ortodnticos (maxilar e mandibular) 3) Setor do Contedo Ortodntico 4) Setor Tegumentar Esta diviso obedece a um esquema didtico, e visa a possibilitar um exame prtico, em norma lateral, das distintas reas do cefalograma. O Setor 1 exibe linhas e planos de convenincia, que relacionam as diversas partes do cefalograma, facilitando a identificao do

padro facial e, portanto, um melhor entendimento das grandezas cefalomtricas individuais a serem analisadas. O Setor 2 define os Continentes Ortodnticos, isto , maxila e mandbula, as reas que contm inteiramente, as arcadas dentrias. Por Contedo Ortodntico - setor 3 -, evidente, entende-se a presena das arcadas superior e inferior, na face. Elas espelham diretamente, a anormalidade ortodntica, e se constituem na rea de maior solicitao das intervenes clnicas. O Setor 4, Tegumentar, constitui-se no capeamento facial, alvo inicial de qualquer exame clnico. tambm a expresso final da correo ortodntica, onde o clnico atento dever exercer um "policiamento" constante para melhor qualificao dos resultados estticos.

1-

Setor Geral de Relacionamento:

Este setor exibe quatro valores, todos relacionados com pontos cefalomtricos mais ou menos distanciados da rea ortodntica propriamente dita. Presta-se, assim, ao desenvolvimento de uma viso prtica do padro faciaI do paciente (Fig. 10.II.5).

1) O ngulo FMA (20 a 30 graus inclinao do corpo mandibular.. Lc':al:lOl: estudo das dimenses faciais \erTIC"? or e posterior. Na anlise de T,tor de modificao da angulagem ...; vs inferiores, sobre o osso basal tendncia de rotao anti-horria bula, durante o crescimento, ele exibe mr'::::la diminuio, a partir dos nove anos e at a maturidade. 2) O ngulo do eixo facial (90 graus, := segundo Rcketts'", mostra variao pequena, com a idade. Embora os valores efalomtricos estabelecidos por aquele au r tenham sido elaborados para uma criana e padro facial de nove anos de idade, as alteraes deste ngulo denotam, quase sempre, uma influncia mecnica sobre o padro facial. Um eixo facial com tendncia a verticalizar-se, portanto, com valor que tende a diminuir, exprime um crescimento facial com preponderncia de direo vertical. Ao contrrio, o aumento do valor do ngulo do eixo facial mostra uma face com crescimento de resultante anterior, uma das caractersticas do braquiceflico. O primeiro molar permanente superior

l.FMA 2. ng. do EIXO FACIAL 3. ng. da ABERT. FACIAL 4. NAP (ng. de CONVEX.)

Setor geral de RELACIONAMENTO

Fig. 10.11.5

tem um roteiro normal de irrompimento, coincidente com o eixo facial. O incisivo central permanente superior exibe tambm uma direo de crescimento, paralela ao eixo facial. Os desvios ocorridos naquelas duas direes, provavelmente sero devidos ao da aparelhagem ortodntica. 3) ngulo da abertura facial (nsio-bsio.XiPM) (60 graus 4). Por ser estabelecido custa de dois planos que expressam as inclinaes dos limites superior e inferior da face ("nsio-bsio" e "corpus axis"), este valor esclarece bem a maior dimenso facial vertical (nsio-mento), em torno do ponto bsio, "geograficamente" favorvel para tal medio. Em virtude de ser um valor angular expressivo (originado por Ricketts), o autor, amparado em razes didticas, denomina-o com a expresso acima. 4) ngulJ de convexidade facial (nsio - ponto A. pognio) (cento e oitenta graus, ou zero grau para o ngulo suplementar). - A parte mdia da face, quanto parede anterior da maxila, poder estar relacionada com os limites superior e inferior (nsio e pognio), denotando uma linha reta, cncava ou convexa, segundo a posio relativa do ponto "A". . Se o ponto "A" estiver para trs daqueles dois limites, o ngulo "NAP" ser negativo, e a face, considerada com maior ou menor grau de concavidade, segundo o valor do ngulo. Ao contrrio, se "NAP" for positivo, o prolongamento de "A-P" estar frente do nsio, e a face ser de carter convexo.
2.- Setor dos continentes ortodnticos:

Como j foi explicado, o autor reserva o nome de "continente" s reas maxilar e mandibular, cujos principais componentes constituem os ossos basais, isto , o terreno onde se localizam os dentes. H, portanto, um continente maxilar e um mandibular. Todas as grandezas que se relacionam com mandbula e maxila pertencem, portanto, a este setor (Fig. 10.11.6). 1) ngulo da abertura intercontinental (47 graus 4 graus). - Por adotar-se na presente anlise, outra medida que identifica linearmente esta mesma dimenso (AFai), o autor reserva o nome acima para o que proposto

originalmente, por Ricketts=', com o nome de "altura da face inferior". O valor angular medido de "P'''-Xi com a interseo da linha correspondente ao "corpus axis" (Xi - PM). Este ngulo tem a tendncia de manter-se constante durante o crescimento. Os maiores valores caracterizam as mordidas abertas esquelticas, e os menores, as sobremordidas profundas. ( de notar-se que o ponto craniomtrico "espinha nasal anterior" ("ENA") de grande variao quanto morfologia. Ela pode voltar-se para cima, ficar num plano horizontal e, mesmo, voltar-se para baixo. No havendo diferena significante, ao substituir-se o ponto "ENA" pelo ponto "P'", e com a inteno de emprestar maior consistncia s medidas, o autor assim o faz em algumas medies em que "ENA" empregada como ponto de mensurao cefalomtrica.) 2) N (perpendicular a Frankfurt) - ponto" Ali (N. perp. - A) - custa desta linha, McNamara-" (1984) determina a posio nteroposterior da maxila, tomando o ponto "A" como referncia. Na dentadura mista, a linha "N perp." coincide com o ponto "A". Nos adultos, ela est 1 mm atrs de "A" (valor positivo), admitindo-se ser este ponto algo mais avantajado no sexo masculino. (Nem sempre esta linha se presta para a anlise da posio da maxila. Nas malocluses de Classe III, por exemplo, pode-se observar uma base anterior do crnio, diminuda, o que determina uma linha "N perp." deslocada para trs.) 3) N (perpendicular a Frankfurt) - pognio (N perp-P) - Com a mesma linha descrita no item 2, estudada a posio da mandbula, tendo o mento (P) como referncia. Na dentadura mista, o pognio est de 6 a 8 mm atrs de N-perp. (valor negativo), e esta distncia tende a diminuir sensivelmente com o crescimento. No adulto, o pognio ter alcanado N-perp., com uma variao numrica de -2 a +4 mm. Consideraes mais detalhadas em torno dos valores condicionados linha "N perp." podem ser lidas em Mcl-Jamara-?' (1994). 4) Projeo USP (ProjUSP) - (Mdia dos casos de normalidade: -4,5 mm significando boa relao ntero-posterior entre maxila e

mandbula.) Os valores aproximados, que denotam o incio das relaes de Classe 11e III, so -2 mm e -6 mm, respectivamente. (Ver pormenores no captulo 14, onde os valores de ProjUSP so comparados criticamente com os de ANB e Wits.) 5) "B" /ProjUSP - Esta grandeza visa a responder seguinte pergunta: - Independente de qualquer modificao da posio da maxila, em determinado caso, qual ser a localizao ideal da mandbula, de forma a exibir uma relao "normal" com o continente maxilar? O valor da "projUSP", sendo de -4,5 mm (o ponto "B" est normalmente, sempre frente do ponto "A"), fcil determinar qual o deslocamento a que o ponto "B" deva submeter-se para que fique distanciado -4,5mm frente do ponto "A". Esta informao de grande utilidade clnica, pois informa ao ortodontista um aspecto ligado ao relacionamento sagital entre maxila e mandbula. 6) "Eminncia" (Interlandi) - Salincia do mente, medida do ponto "E" linha "m". Um valor em torno de 8 mm denota uma boa salincia mentoniana. 7) flgulo "ANB" (Riedel) - Obs.: O traado das linhas N-A e N-B, j descritas, presta-se apenas para a medio do ngulo ANB, que esclarece praticamente a variao da relao ntero-posterior entre maxila e mand-

bula, durante o tratamento ortodntico de um determinado caso. O ngulo ANB no confivel para se identificar o padro de relacionamento entre os dois continentes ortodnticos (maxila e mandbula), uma vez que sensvel s variaes verticais e horizontais do ponto N. 8) Comprimentos efetivos da face mdia e da mandibula (McNamara) - Este autor considera as distncias "Co-A" e "Co-Gn" como os comprimentos cefalomtricos maxilar e mandibular. Baseado nos padres de normalidade derivados das amostras de Bolton, Burlington e Ann Arbor, estabeleceu-se uma correlao entre as distncias "Co-ponto A" e "Co-Cn", de forma a caracterizar uma boa proporo no que diz respeito aos limites anteriores da maxila e da mandbula. 9) Outra dimenso, "P'-M", a "altura [acial ntero-inierior" (Afai), foi considerada junto s duas anteriores, como o complemento geomtrico que permite a avaliao numrica do equilbrio facial inferior. Ver Tabela 10.!!.!. (Aqui tambm, com as mesmas justificativas mencionadas na "abertura intercontinental", o autor emprega o ponto "P'" em substituio "ENA".) custa dos valores que compem a tabela mencionada, possvel identificarem-se, por leitura horizontal direta, aquelas trs grandezas cefalomtricas e relacion-Ias. A Figura

Tabela lO.II.I abreviada (McNamara) Face Mdia (comprimento) Co-A (mm) 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 102 104 Mandbula (comprimento) Co-Gn (mm) 97-100 101-104 104-107 107-110 111-114 113-116 117-120 121-124 124-127 128-131 130-133 134-137 137-140 : , : .. : :.. :~.~' ~ : :..: AFai (comprimento) P' ~M (mm) 57-58 58-59 59-60 60-62 61-63 63-64 64-65 66-67 ~ 67-69' . .. 68-70 70-74 72-76 74-78

Tabela 10.ILI- Correlao entre os comprimentos da face mdia, mandbula e altura facial ntero-inferior, alores calculados a partir das amostras de "Bolton", "Burlington" e "Ann Arbor".)

1. ng. da ABERT. INTER-CONT. 2. N perp. - A 8. Comprimentos Efetivos ~ 3. N perp. - P (face mdia e mandbula) 4. ProjUSP 9. Altura Facial Antero-Infcrior 5. B - ProjUSP 6. EMINENCIA 7. AN~

~.o*.
'--'

--------lt--Or

Setor dos CONTINENTES ORTODNTICOS (maxilar e mandibular)

Fig. 10.11.6

10.II.9 mostra uma face de boa proporo quanto quelas variveis. Praticamente, ser de convenincia conhecer-se a posio ntero-posterior da maxila (N perp. - ponto A) para, em seguida, correlacionarem-se os valores dos "comprimentos efetivos" entre si, e com a "altura facial ntero-inferior".
3Setor do contedo ortodntico

As arcadas dentrias constituem o "contedo ortodntico", sempre solidrias e dependentes dos dois "continentes" acima enunciados. Seis grandezas sero aqui consideradas (Fig. 10.11.7): I - Linha "1" (Interlandi) - Permite uma localizao de natureza morfodiferencial, dos incisivos inferiores. Para o traado, empregam-se dois pontos de referncia: "P'" e "E", e a proposta que o valor de "1"I seja zero. (Ver item "I" deste captulo.) 2 -1 -A (paralelo N perp.) (McNamara) Esta uma linha vertical, paralela a "N perp." e passa necessariamente, pelo ponto "A". A distncia desta linha ao ponto mais saliente da face vestibular do incisivo central superior, deve ser de 4 a 6 mm.

3 - 1 - rbita (Interlandi) - O longo eixo do incisivo central superior, em condies de normalidade, deve tangenciar a borda nferoposterior da rbita. Dista, em mdia, do ponto orbitrio, 5 mm. 4 - 6-PT vertical (PTV) (Ricketts) - Esta linha identifica a posio ntero-posterior do primeiro molar superior permanente. Segundo o autor, ela deve distar, numa criana de 9 anos, a idade (expressa em milmetros), adicionada de trs unidades. Portanto, num paciente de 10 anos, deve haver uma distncia mnima de 13 mm da linha PTV face mesial do primeiro molar permanente. Uma dimenso menor expressa exigidade de espao na rea retromolar. 5 - 'l-Xi (Ricketts) - A distncia projetada no plano oclusal, da face mesial do segundo molar inferior j irrompido, ao ponto "Xi", deve ser, no mnimo, de 25 mm. Um valor menor indica exigidade do espao reservado ao terceiro molar. 6 - Plano oclusal . Go-M - O ngulo entre estes dois planos, embora extremamente varivel, deve estar nas proximidades de 18 graus, para expressar uma boa relao entre a arcada inferior e o corpo mandibular.

1. Linha "I" 2.1-1- (paralelo N perp.) 3.1- ORBITA 4. fi - PT vertical 5. '7 - Xi 6. P 1. oclusal Go - M
-

0
N

- -----~.~-----------\ or-

6
........ : <,

Setor do CONTEDO ORTODNTICO

Fig. 10.11.7

1. H - nariz 2. ng. naso-labial 3. H - lbio inf.

Setor TEGUMENTAR
Fig. 10.11.8

4 -

Setor tegumentar:

Embora haja um nmero relativamente pequeno, de valores deste setor, ele de gran-

de importncia como fator de aceitao ou rejeio da resultante clnica das anlises cefalomtricas. Destaca-se, ento, como o policiamento final da planificao de tratamento,

justificando ou alterando as condutas ortodnticas resultantes das possveis propostas de correo empregadas (Fig. 10.11.8). 1) H-nariz - Esta linha estabelece uma relao de harmonia entre as diversas partes do perfil ntero-inferior da face. Sendo traada custa do lbio superior e o mento, permite uma viso clara da posio do lbio inferior. Dependendo de onde corta a base do nariz, o ortodontista tem nela um guia para a extenso de movimento ntero-posterior que pretende executar com os dentes anteriores, principalmente os superiores. 2) ngulo naso-labial - A base do nariz deve formar com o perfil labial superior, um ngulo ligeiramente obtuso, com variaes que, geralmente, apelam para um senso esttico sempre que se pretenda modificar o valor daquele ngulo durante o tratamento ortodntico. 3) H-lbio inferior - O lbio inferior, num perfil harmonioso, deve estar nas proximidades da linha "H", sem toc-Ia. medida que ele se salienta, ultrapassando a linha "H", evidencia-se quase sempre a presena duma pro-

truso dentria ou sobremordida profunda, ou ambas.

ANLISE DE TRS DIFERENTES PADRES CEFAlOMTRICOS

(IDADES: 13 ANOS, SEXOS: FEMININOS)
Caso A / Mesofacial

(Fig. 10.11.9)

Se o leitor observar a figura, poder facilmente, sem qualquer medio, identificar um cefalograma bem prximo dos padres de normalidade. No entanto, o exame dos quatro setores permite avaliar com maior exatido, os pequenos afastamentos lineares e angulares que particularizam o cefalograma da paciente. O Setor Geral de Relacionamento identifica uma direo de crescimento normal, com um "ngulo do eixo facial", de 91,5 graus, o que contribui para o desenvolvimento das demais grandezas cefalomtricas do setor, resultando em um bom equilbrio de valores. Veja que o "ngulo da abertura facial" exibe um valor de

13a.

Fig. 10.11.9-

Caso A / Mesofacial

Tabela 10.IUI Setor 1: Setor Geral de Relacionamento Normal A 24,5 25 91,5 90 57 60 +3,5 B 20,5 100 48,5 -10,5 B 33,5 -4 C 40 84,5 63,5 +1,5 C 50,5 -6 -'12 -10,5 +6 9 +1 82 124 71 C -7 +8,5 +15 12 18,5 22 C +1 Obt +4

,.

-FMA - Eixo Facial - Abertura Facial -NAP

- Abert. Intercontinental - Nperp - A - Nperp - P - ProjUSP - B - ProjUSP - Eminncia -ANB - Comprimo Efetivos: Co-A (Face Mdia) Co-Gn (Mandbula) - Afai

Setor 2: Setor dos Continentes Ortodnticos Normal A 47 44 -1,5 0+1 -8+2 -6 -4,5 -1,5 -3 7,5 +2 +3
-

-1,5 -3 12 +1 91 122 54 B +2 +4,5 +25 21,5 21 21,5 B +14 Ret -2,5

97 129 67

Setor 3: Setor do Contedo Ortodntico Normal A - Linha "I" - 1 - ~perp - 1 - Orbita -6-PTV - 7 - Xi - PI Oclusal.Go-M

+4+6
+5 id+3 >25 18

+4
+2,5 15,5 16 19

-H-

nariz - ng. naso-labial - H - lbio inf.

Setor 4: Setor Tegumentar Normal A +5,5 Obt -1

Tabela 10.lI.lI -

Grandezas cefalomtricas dos casos A, B e C, discutidos no texto.

57 graus, em uma face de ligeira convexidade AP = +3,5 graus). Vinte e quatro graus e meio para FMA esclarecem logicamente, o valor favorvel do "ngulo da abertura facial". O exame dos Continentes Ortodnticos propiciar uma observao mais prxima da rea ortodntica, permitindo j uma coleta de dados importantes para a planificao do tratamento. O "ngulo da abertura intercontinental" 14: graus), juntamente com o valor da "altura facial ntero-inferior" (AFai = 67), ao do de uma leve sobremordida profunda aberta dentria)!" (1960), deixam notar tendncia mnima para a diminuio

da dimenso vertical da face, entre maxila e mandbula, na rea dos incisivos. Isto, no entanto, no afasta esta rea facial dos padres de normalidade. "N perp.-A" (-1,5) denota a maxila em boa localizao ntero-posterior. A comparao entre o comprimento efetivo da face mdia e o mandibular, mostra uma mandbula algo retruda, o que comprovado pelo valor da "projUSP" de -1,5 mm. Estaconstatao ajuda a comprovar a relao de Classe II existente. O valor de -3 mm de "B-projUSP" lembra numericamente, a deficincia da posio mandibular, apesar da boa "Eminncia" de 7,5 mm. A anlise do Setor do Contedo Orto-

Fig. 10.11.10-

Caso B I Braquifacial

dntico revela, agora, nitidamente, a problemtica ortodntica na direo nteroposterior. A "linha lU comprova uma boa posio do incisivo inferior, pois ela corta a borda inciso-lingual deste dente (valor = O). A ocluso dos molares mostra a Classe 11 presente. O incisivo superior (l-rbita) est ligeiramente verticalizado, com o longo eixo medindo +2,5 mm atrs do "orbitrio", mas com boa posio em relao maxila (1 - A perp = +4). A exigidade de espao retrornolar inferior, est visvel custa.de "7-Xi", cujo valor de 16 mm, o que deixa sria dvida quanto possibilidade .de irrompimento dos terceiros molares inferiores. Um plano "oclusal" com "Go-M" de 19 graus permite a deduo de que a arcada inferior se aloja convenientemente sobre o osso basal, .sugerindo melhores possibilidades para deslocamentos ntero-posteriores, se necessrios, durante o tratamento. O Setor Tegumentar, entretanto, desenvolvese com um perfil dos mais harmoniosos: a linha "H" cruza o meio da base do nariz, e o lbio

inferior mantm-se 1 mm afastado daquela linha, sem toc-Ia. O ngulo naso-labial, obtuso, com um valor de 118graus, impe, naturalmente, ao ortodontista, a responsabilidade de preserv-lo, pois sobrepassou o valor numrico superior, de 110graus, comumente aceito.
Caso B / Braquifacial (Fig. 10.11.10)

Uma face "achatada" verticalmente, apresenta as dimenses verticais diminudas em relao s horizontais. Este padro pode ser identificado no exame da figura acima. Os valores que compem o Setor Geral de Relacionamento traduzem numericamente, o aspecto facial inicialmente descrito: primeiramente, um FMA de 20,5 graus expressa a horizontalidade do corpo mandibular, condizente com um "ngulo da Abertura Facial" exguo. O "Eixo Facial" mostra um ngulo nfero-posterior de 100 graus, exibindo claramente uma direo de crescimento com preponderncia do sentido anterior. Todos esses aspectos justificam uma "salincia" nferoanterior da face, comprovada tambm pelo ngulo NAP de -10,5graus.

No Setor dos Continentes Ortodnticos, a "Abertura Intercontinental" a grandeza cefalomtrica que chama a ateno de imediato, consubstanciando a natureza de deficincia das dimenses verticais em comparao com as horizontais. Como era de esperar-se, ela apresenta um "dficit" ao redor de 13 graus, sendo, portanto, a medida mais expressiva do setor, nesta face. A maxila, evidentemente, est retroposicionada (N perp-A = -4 mm), e a mandbula, merc de um mento hiperdesenvolvido, (Eminncia = 12), atinge um valor de N perp-P = O. A relao de Classe II est evidente na leitura da ProjUSP (-1,5 mm), e B-ProjUSP mostra o quanto o ponto B deveria avanar para brindar uma relao desejvel entre maxila e mandbula. O ngulo ANB de + 1 grau faz pensar numa relao esqueletal com tendncia de Classe IIl. No entanto, a posio avanada, na base do crnio, do ponto nsio, em relao maxila e mandbula, induz o leitor a erro nesta interpretao, o que corrigido pela projUSP, que evidencia a Classe II presente. O "comprimento efetivo da face mdia" (91 mm) e "o da mandbula" (122 mm) esto discrepantes, agravados ainda por uma altura facial ntero-inferior deficientssima (AFai = 54) (ver Tabela 10.ILI). O comprimento da mandbula em relao ao da maxila, deveria estar em torno de 117 mm, com uma AFai dez milmetros maior. _ o exame do Contedo Ortodntico, a Linha '1" denota uma posio favorvel dos incisivos inferiores, no'que diz respeito s bases apicais superior e Inferior, No entanto, mento e nariz desta paciente' pedem uma posio avantajada de ambas'iisarcadas, a fim de se ver diminuda a 'cncavdade do. perfil facial . erior. ..~ -: Os incisivos superiores esto bem situados na relao ntero-posterior com a maxila, porm, l-rbita = +25 mostra um forte grau de - clinao vestibular. ' O valor de 21;5 mm para 6 - PTV denota extenso generosa do tber maxilar, em, na mandbula, -espao retromolar no otaImente suficiente para o irrompimeno terceiro molar inferior (7-Xi = 21 mm). As faces -de caracterstica braquiceflica

tm, geralmente, um valor de Plano Oclusal. Go-M muito grande, e isto pode ser visto nitidamente nesta face (PO.Go-M = 21,S graus). O perfil tegumentar a conseqncia, cefalometricamente lgica, das caractersticas acima descritas: a despeito de um "ngulo Naso-Labial" aceitvel, o nariz (H-nariz=+14 mm) e o mento ditam as discrepncias naturais que so esperadas, agravadas por um lbio inferior retrudo e uma dimenso vertical tambm insuficiente, do lbio superior.
Caso CjDolicofacial (Fig. 10.11.11)

A caracterstica desta face o pronunciado alongamento vertical anterior, em comparao com a mesma dimenso posterior. Todos os valores cefalomtricos do padro CEEO, como nas outras faces, apresentam-se como que entrelaados e submissos geneticamente criao de um determinado tipo facial. A simples mensurao de FMA (40 graus) denota uma inclinao mandibular que ultrapassa de muito, o valor aceitvel de 25 graus. O "eixo facial" tem um "dficit" de cinco graus e meio, fazendo lembrar que este paciente obedeceu a uma direo de crescimento preponderantemente vertical. O alongamento do corpo mandibular constitui-se num item que ajuda a explicar a Classe III presente, embora seja uma face reta quanto delimitao ssea anterior (NAP = +1,5 grau). Uma "projUSP" de -10,5 mm, mais uma vez, confirma a Classe III esqueltica, embora com um "ANB" de + 1 grau. A "Abertura Intercontinental" excede de 3,5 graus o valor normal, que de 47 graus. A dimenso linear Sela-Nsio, em comparao com as faces anteriores, pequena; mesmo assim, "N perp-A", juntamente com "N perp-P", denotam uma localizao nteroposterior deficiente, da maxila e da mandbula. Com um ponto "N" mais avanado, esta face mostraria tendncia concavidade, e o retrognatismo seria de maior nitidez. Vale notar o valor de "B-projUSP" de +6 mm, isto , a extenso que a mandbula deveria retroceder para exibir uma relao ntero-posterior favorvel com a maxila. No existem visualmente, uma salincia

Fig. 10.11.11-

Caso C / Dolicofacial

mental, em virtude da inclinao do corpo da mandbula, que faz retroceder o pognio, o que no exclui uma "Eminncia" presente, de 9mm. O comprimento da mandbula, vrias vezes mencionado, prepondera sobre o "Comprimento Efetivo da Face Mdia", o que est evidente na discrepncia entre "Co-A=82" e "Co-Gn=124". Para uma posio maxilar de 82 mm, a mandbula deveria ter um comprimento de 103 mm, e no 124 mm, como o caso presente. O valor exagerado da "AFai" (71 mm) pe de relevo o alongamento facial da paciente, que excede de 13 mm o valor esperado dentro dos padres de normalidade (ver Tabela 10.II.1). Embora esta seja, cefalometricamente, uma face reta, mostrada pela leitura de "NAP" (+1,5 grau), um item a ser analisado com cuidado a convexidade tegumentar aparente. A linha "I", de -7 mm, explica a protruso dentria que "empurra" os lbios para a frente. Medindo +8,5 mm, e desviando-se, portanto, da mdia

aceitvel de +4 a +6, "1-A perp" tambm se inclui nesta anormalidade de posio e inclinao dos incisivos superiores, quando se v o longo eixo desses dentes afastar-se para trs do ponto orbitrio, uma distncia de 15 mm. Uma extenso ntero-posterior maxilar exgua, portanto, no causa surpresa ao se constatar um valor para "6-PTV", de 12 mm, quando deveria ser de, no mnimo, 16 mm (idade + 3). Isto leva um planejamento de correo cuidadoso, a no considerar, neste caso, possveis distalizaes de molares superiores. As mesmas consideraes, no que toca a espao retromolar, devem ser endereadas arcada inferior, com um "7-Xi"=18,5 mm. o.:'pl~no oclusal" faz um ngulo de 22 graus com "Go-M", excedendo de 4 graus o valor ideal desta grandeza. O exame do setor tegumentar mostra duas variveis a chamarem bastante a ateno: um lbio inferior que ultrapassa de 4 mm a linha "H", e Q nariz, quase coincidente com esta mesma linha ("H-nariz"=+I).