Anotações de Enfermagem

Conselho editorial
Plenário 2008 – 2011 Presidente Cláudio Alves Porto Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi Primeiro-secretário Edmilson Viveiros Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Comissão de tomada de contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Márcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721 Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938 Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316 Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376 Revisão ortográfica Departamento de comunicação Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha. Distribuição Gratuita Junho/2009

................................................................................ 6 Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem............................................19 Considerações finais ..........................................22 ................................................ 4 Prontuário do paciente ...........................................................................15 Mudança de decúbito ..................................................................................22 consultada................................................................................................................................................................17 Intercorrências...........................................10 Lei Estadual nº 10................................................................................................................................406/87 ................ 6 Cabe ao técnico de enfermagem................. 6 Lei nº 7...................................................................................................................................................................................................................................... 9 Código Penal ........241/99 (SP) – Direito do Usuário ..............................................................................................................................................................................................................13 Trans-operatório ........................ 9 Lei 8...............................................................................................................12 Admissão ............................................................17 Acesso venoso periférico.....................22 Bibliografia consultada............17 Dreno ...................................................13 Transferência de unidade/setor ........................................................ 8 Código de Processo Civil ............................................. 6 Cabe ao auxiliar de enfermagem........................................................................................................................................12 Pré-operatório ........................................................................................14 Alta.........................................................................................498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) .......................................................................................................................................................................... 7 Direitos ....................................14 Dieta ...........................................................16 Higiene íntima .......................... 5 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................16 Higienização .................................18 Exemplos de anotação da equipe de enfermagem ...............14 Óbito ................................................ 8 Código Civil Brasileiro .................................................................................... 6 Decreto nº 94.......................................................................................................................................................................11 Roteiro – O que anotar? ........................................................................................................................16 Cuidados com o couro cabeludo...............................................................................................................................Índice Conceitos ..............................10 Anotações de Enfermagem ........................................................................................................................................................................................................................................078/90 – Código de Defesa do Consumidor ......................................................................................................................15 Diurese.........................................................................................................................................................................................................................13 Pós-operatório ........................17 Higiene oral ....................................................... 7 Responsabilidades e deveres ....................................................................................................................................................................15 Evacuação................................18 Administração de medicamentos ......... 7 Proibições ........... 6 Cabe ao enfermeiro..............................17 Curativo ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5 Constituição Federal ..................................................17 Dor .......................................................................................................................................................................

assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas. Quando. escrito e assinado. presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC). servindo à auditoria. por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem. técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada. A documentação de enfermagem. um documento contiver declaração de ciência. o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais. possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil . Salientamos que as declarações constantes do documento particular. para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído.CPC) e inexistência de rasura. é importante como fonte de ensino e pesquisa. borrão ou cancelamento. assim. reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10. valorizando. condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. portanto. Todo documento particular.Conceitos Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro. suas ações. do artigo 368 do CPC). emenda. mas não o fato declarado (parágrafo único. devendo. à avaliação do cuidado e às questões legais. o documento particular apenas provará a declaração. inserida no prontuário do paciente. ou seja. estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. caso da documentação de enfermagem. entrelinhas. características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). todavia. relativa a determinado fato. 4 . mais conhecida por Lei Covas. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia.241/99.

segurança. Ensino e Pesquisa. o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • • • • • Corretas. além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde. 927. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem. inciso II – Código Penal • Lei 8. Com o objetivo de: • • • • • • Atender às Legislações vigentes. 186. Segurança do paciente.406/87.org. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. regulamentada pelo Decreto 94. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente.241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www. todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações. que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts. 18. inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Auditoria. 951 – Código Civil • Art. Organizadas.498/86. Segurança dos profissionais. Seguras. Disponíveis. Para uma assistência de qualidade. referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10. 5º. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.corensp. inciso X– Constituição Federal • Lei 7. organizado e conciso. Completas. Garantir a continuidade da assistência. fornecem respaldo legal e. 5 .br).Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado. pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. consequentemente.

a vida privada. 10 (..498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro: "Art. 11 (." Decreto nº 94. ao nível de sua qualificação.) i) consulta de enfermagem.. ou de rotina. organização..) (.." Lei nº 7. III – executar tratamentos especificamente prescritos. 5º (.) II – executar atividades de assistência de enfermagem. execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem. assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação..) II – observar. a honra e a imagem das pessoas.. j) prescrição da assistência de enfermagem. além de outras atividades de enfermagem (. 11 (.Constituição Federal "Art..." Cabe ao auxiliar de enfermagem: "Art. excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art.) X – são invioláveis a intimidade.. reconhecer e descrever sinais e sintomas.. 9º deste Decreto.)" 6 .) I – privativamente (. "Art...406/87 Cabe ao técnico de enfermagem: c) planejamento...

16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança. Prestar informações. Exercer a profissão com justiça. éticos e dos direitos humanos. família e coletividade. 12 (....... quando no exercício profissional. competência. autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais. 2º (. mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. (.. resolutividade.) Art.. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade. 7º (. escritas e verbais.) Responsabilidades e deveres Art. 5º (. Art.) Art." Assegurar à pessoa. assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia.Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art. Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional. 54 7 . Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. compromisso. honestidade e lealdade.. científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional... responsabilidade. Aprimorar seus conhecimentos técnicos. equidade.) Art. completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. 25 (..) Art. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura.. dignidade. 41 (.. negligência e imprudência.) Art.) Art.

todavia. 386 (.. competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato. ou somente assinado. 8 . borrão ou cancelamento.) Art.. quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha. que não seja Enfermeiro... relativa a determinado fato. contiver declaração de ciência. mas não o fato declarado. 42 (. Parágrafo único Quando. escrito e assinado. Código de Processo Civil “Art. presumem-se verdadeiras em relação ao signatário.) Art. objetiva e completa. 368 As declarações constantes do documento particular. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de saúde. emenda.. o documento particular prova a declaração.Art." Assinar as ações de Enfermagem que não executou.. 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara. bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro." "Proibições (..) Art.. (.) O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento.

comete ato ilícito..) Diz-se o crime: II – culposo." Aquele que." 9 . 18 (. negligência ou imprudência.) Art.. agravar-lhe o mal. negligência ou imperícia. mandando compô-lo. (. como livros comerciais e assentos domésticos.Art. 951 O disposto nos arts... por ação ou omissão voluntária.. por ato ilícito (arts. porque. alegar no prazo estabelecido no art. 186 e 187).. por negligência. 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que. 371 Reputa-se autor do documento particular: I – aquele que o fez e o assinou. 390. 948. não o firmou. conforme a experiência comum. com o silêncio. causar-lhe lesão. 186 Aquele que. imprudência ou imperícia. causar dano a outrem.) Art. se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto. causar a morte do paciente. ainda que exclusivamente moral. não se costuma assinar. Código Penal "Art. II – aquele que. fica obrigado a repará-lo. no exercício de atividade profissional. ou inabilitá-lo para o trabalho. 927 (. violar direito e causar dano a outrem.. presumindo-se. quando o agente deu causa ao resultado por imprudência.” Código Civil Brasileiro "Art.) Art. (. 372 Compete à parte.. contra quem foi produzido documento particular. que o tem por verdadeiro.

com suas dosagens. sorologias efetuadas e prazo de validade." 10 .) IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado. 6º (.. bem como sobre as suas respectivas fontes. 43 Lei Estadual nº 10. coletivos e difusos. sem prejuízo do disposto no art. não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos. 86. e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem. principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações. com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (.241/99 (SP) – Direito do Usuário "Art..) XIII – ter anotado em seu prontuário. utilizadas. individuais. § 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos. O consumidor.." (.. (.) Art. VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais.078/90 – Código de Defesa do Consumidor "Art.Lei 8. terá acesso às informações existentes em cadastros.. saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos. claros... registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele.) São direitos básicos do consumidor: I – a proteção da vida. verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão.. fichas.

. sejam eles os já padronizados. l. muito. etc. linhas em branco ou espaços. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. orientação fornecida ou informação obtida. entrelinhas. favorecendo a detecção de novos problemas. pouco. objetivas. • Não conter termos que deem conotação de valor (bem.). como abdome distendido. pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. • Devem. coloração e forma. Não é correto. a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). timpânico. pontuais e cronológicas. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. mm. • Não conter rasuras. etc. por exemplo. a avaliação dos cuidados prescritos e. Contribui. por fim. completas. Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem. intercorrências. é necessário ter realizado o exame físico prévio. que não requeiram maior aprofundamento científico. 11 . quantidade (ml. cuidados prestados. dentre as quais: • Devem ser legíveis. pupilas isocóricas.). mal. ainda. • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. • Devem ser precedidas de data e hora. respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. etc. • Conter observações efetuadas. concisas. sinais e sintomas observados. para a obtenção destes dados. conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente. suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados. claras. • Devem ser referentes aos dados simples. como tamanho mensurado (cm. (CIANCIARULLO et al.). Assim. etc. que constitui ação privativa do enfermeiro. • Devem priorizar a descrição de características. 2001). visto que. ainda. de rotina e específicos.Anotações de Enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição. • Devem ser registradas após o cuidado prestado.

coleta de exames. Condições de chegada (deambulando. O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver. • Orientações prestadas. dentre os quais a manutenção de impressos próprios. • • • • • • 12 . Admissão: Nome completo do paciente. rotinas e educação permanente aos profissionais. entre outros. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário. Presença de acompanhante ou responsável. etc. na equipe. encaminhamentos ou transferências de setor. medidas de segurança adotadas. Condições de higiene.). as Anotações de Enfermagem são registros de: • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas. ou seja. • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. os valores exatos aferidos. cadeira de rodas. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. etc. data e hora da admissão. normocárdico.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. Obs. punção de acesso venoso. Procedimentos/cuidados realizados. e • Respostas dos pacientes às ações realizadas. • Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. em maca. elevação de grades.). Queixas relacionadas ao motivo da internação. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. e não normotenso. etc. assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. além dos cuidados de rotina.Em resumo. Roteiro – O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente. habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem.

Obs. monitor.). • Intercorrências durante o ato cirúrgico. vômitos.). • Orientações prestadas. Trans-operatório: • Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica.). conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. náuseas. roupas íntimas. etc. • Composição da equipe cirúrgica. • Administração de pré-anestésico. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. • Características e local do curativo cirúrgico. • Dados do horário de início e término da cirurgia. palidez cutânea. Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. • Procedimentos/cuidados realizados. • Orientações prestadas. • Tipo de curativo e local.). etc. acesso venoso. etc. conforme preconizado pela Instituição. sondas. retirada e guarda de próteses. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. conforme prescrição ou rotina institucional. 13 . • Instalação e/ou retirada de dispositivos. condições de pele. sondas. instalação e/ou retirada de eletrodos. • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. hipotensão. tremores. • Orientações prestadas. higiene oral.Pré-operatório: • Procedimentos realizados no pré-operatório. grades no leito.). dor. presença e local de dispositivos – acesso venoso. • Sinais e sintomas observados (cianose. local de tricotomia. etc. • Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). conforme prescrição ou rotina institucional. mensuração de sinais vitais. • Esvaziamento de bexiga. • Tempo de jejum. etc. • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.

• Data e horário. etc. etc. • Orientações prestadas. cadeira de rodas). instalação de oxigênio. local. etc. maca ou cadeira de rodas ). 14 . • Procedimentos/cuidados realizados. • Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. • Condições (maca.Transferência de unidade/setor: • Motivo da transferência. tamponamento. • Procedimentos pós-morte (higiene. • Data e horário. que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem.). etc. conforme rotina institucional. Alta: Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. retirada de cateter venoso.). Obs. • Data e horário. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem). Óbito: • Assistência prestada durante a constatação.). deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição. • Condições de saída (deambulando.). • Queixas. • Setor de destino e forma de transporte. • Encaminhamento do corpo (forma. • Comunicação do óbito ao setor responsável. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. sinais vitais. • Identificação do médico que constatou.

importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. mastigação dolorosa. • Aceitação da dieta (total ou parcial). disúria. leve. • Sinais e sintomas apresentados. líquida. branda. falta de apetite. lavagem após administração da dieta. ostomias). Evacuação: • Episódios (nos respectivos horários). Diurese: • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. • Via de eliminação (reto. • Necessidade de auxílio ou não. pastosa. dieta por sonda). etc. • Dieta zero (cirurgia ou exames). para diabéticos. • Recusa – indicar o motivo (disfagia. • Características (coloração. • Características (coloração. • Consistência (pastosa. quantidade). via uripen. semipastosa). • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. média. presença de refluxo gástrico). • Quantidade (pequena.). sonda vesical de demora/ostomias urinárias).). • Forma da eliminação (espontânea. odor.Dieta: • Indicar dieta oferecida (geral. etc. 15 .: No caso de dietas administradas via sonda. piúria. • Presença de anormalidades (hematúria. conforme prescrição (decúbito elevado. odor). Obs. náusea. etc. hipossódica. • Queixas. grande).). medir em ml). consistência.

realização de massagem de conforto. • Horário. • Tempo de permanência no banho de imersão. Higienização: • Tipo de banho (imersão. aplicação de solução para prevenção de úlceras. cadeira de banho. • Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. • Data e horário. • Material utilizado. verificar a ocorrência de irritação de pele. de leito). auxílio). lateral direita ou esquerda).). • No leito. movimentação das articulações.). Cuidados com o couro cabeludo: • Horário do xampu ou tratamento realizado. hiperemia nas proeminências ósseas. aspersão. • Condições do couro cabeludo e dos cabelos. Anotar os locais. • Aspersão (deambulando.Mudança de decúbito: • Posição (dorsal. 16 . • Medidas de proteção (uso de coxins. ventral. etc. etc. tolerância e resistência do paciente. alergia ao sabão.

auxiliado ou realizado pelo profissional). • Data e horário. edema. simples. • Sinais e sintomas observados (hiperemia.). hiperemia. condição da arcada dentária. Dor: • Localização e características. coloração. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). • Tipo de curativo (oclusivo. etc. • Aspecto e quantidade de líquido drenado. • Motivos de troca ou retirada. • Condições da higiene (fez só. Curativo: • Local da lesão. Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. etc. compressivo. lesões. quantidade. Dreno: • Local e tipo. • Intensidade (contínua ou intermitente). • Data e horário. • Sinais e sintomas observados. aberto.).). Acesso venoso periférico: • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação.Higiene íntima: • Motivo da higiene íntima. • Dispositivo utilizado. • Providências adotadas (comunicado à enfermeira. hiperemia etc. • Aspecto do aparelho genital. odor. etc. • Sinais e sintomas observados (presença de secreção.). 17 . extravasamento. • Material prescrito e utilizado. • Presença de secreção.). etc. • Local da inserção. presença de dreno. hematomas.

região cefálica. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual. pou . etc). • Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. etc) e ID. • No caso de não administrar o medicamento. vasto lateral. coxa. para cada caso. duplo lumem.). • Sinais e sintomas observados. conforme mencionado no capítulo "Conceitos".: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. Obs. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. injetor lateral do equipo ou outro. etc. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. SC (abdome. deltóide. região posterior do braço. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. por escrito. membro inferior. como /. • Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). por isso a importância de registrar. como intracath. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. porém. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. • Se injetável. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. EV (antebraço. respectivamente. etc).Intercorrências: • Descrição do fato. através de símbolos. 18 . apontar o motivo. acesso venoso periférico. dorso da mão. • No caso de administrar através de um dispositivo já existente.

2ºC. Realizada tricotomia em região perianal. Maria de Lourdes. Comunico à enfermeira Dra. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica.3ºC. com jelco nº 22. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------------Mensurado T=36. Admissão 10h00 Admitida na unidade. Orientadas quanto às normas do setor. T=36. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. Maria Joana da Silva – CORENSP-111111-AE ----------------------------------------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 Anotações do pré-operatório 7h00 7h30 Em jejum desde as 22h. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. deambulando e acompanhada pela mãe.Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------Medicada com o item 5 da prescrição médica.8ºC. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE------------------------------------------------------------- 8h30 19 . R=20. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. ao final de cada Anotação de Enfermagem. apresentou diurese com coloração concentrada. proveniente do PS. Julieta Soares – COREN-SP98760-AE----------------------------------------------------------------------------------PA=130x80 mmHg.

Comunico à enfermeira Dra.Anotações no trans–operatório 8h30 Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. disponibilizados ao cirurgião. Sat=95%. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. P=68. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. saída de urina amarela clara. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. Dra. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Desinstalado monitor. 2º Cirurgião: Dr. Anestesista: Dr. em maca. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Maria de Lourdes. Sat=96%). Dra. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. P=72. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. P=75. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. P=70. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----- 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 20 .

com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Eugênia Rocha. Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225--------------------------------------- 12h00 12h15 13h00 14h30 14h35 14h40 14h45 21 . 10 e 11). Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. e edema (+/+++). Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). PA=110x70 mmHg. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. onde estava instalado cateter periférico. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. R=20. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Informado à enfermeira Dra. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. Renato Santos – COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. que apresenta hiperemia.2ºC. T=36. P=68. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda.Anotações do pós-operatório 10h45 Transferida da maca para a cama. Dra. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso.

2001. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. apresentamos resumidamente. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional. nocivos ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. T. Diante disso. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência.Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone. as principais diferenças entre esses registros: Anotação Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. gerando resultados imprevistos e. I. possivelmente. et al (Orgs. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. técnico e auxiliar de enfermagem) Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observação Evolução Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente ao período de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexão e análise de dados Bibliografia consultada CIANCIARULLO. 22 . Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem.

295 – Térreo Centro – CEP: 13013-160 Campinas . 12/14 Gonzaga – CEP: 11055-051 Santos . Presidente Vargas. 82 Bela Vista – CEP: 01331-000 São Paulo . 156 – Cj. 389 – Sl.Endereços do COREN-SP Araçatuba Rua José Bonifácio.SP Telefones: (14) 3433-5902 ou 3413-1073 Fax: (14) 3433-1242 Presidente Prudente Av. 422 – Cj.SP Telefones: (18) 3624-8783 ou 3622-1636 Fax: (18) 3441-1011 Campinas Av. Andrade Neves. 245 Centro – CEP: 16010-380 Araçatuba . 194 Jd. 42 Centro – CEP: 19010-090 Presidente Prudente . Nelson D’avila.SP Telefones: (17) 3222-3171 ou 3222-5232 Fax: (17) 3212-9447 São José dos Campos Av. América – CEP: 14020-260 Ribeirão Preto .SP Telefones: (13) 3289-3700 ou 3289-4351 Fax: (13) 3288-1946 São José do Rio Preto Rua Marechal Deodoro.SP Telefone: (12) 3922-8419 Fax: (12) 3921-8871 São Paulo – Sede Alameda Ribeirão Preto. 3131 – 8º andar – Sl. 2001 – Cj. Dr.SP Telefone: (11) 3225-6300 Fax: (11) 3225-6300 .SP Telefones: (16) 3911-2818 ou 3911-2808 Fax: (16) 3911-9445 Santos Rua Azevedo Sodré. Washington Luiz. 02 Centro – CEP: 17501-080 Marília .SP Telefones: (18) 3221-6927 ou 3222-7756 Fax: (18) 3222-3108 Ribeirão Preto Av.SP Telefones: (19) 3237-0208 ou 3234-1861 Fax: (19) 3236-1609 Marília Rua Bahia. 141 A Centro – CEP: 12245-030 São José dos Campos . 83 Centro – CEP: 15010-070 São José do Rio Preto . 165 – Sl.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful