Anotações de Enfermagem

Conselho editorial
Plenário 2008 – 2011 Presidente Cláudio Alves Porto Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi Primeiro-secretário Edmilson Viveiros Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Comissão de tomada de contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Márcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721 Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938 Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316 Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376 Revisão ortográfica Departamento de comunicação Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha. Distribuição Gratuita Junho/2009

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................406/87 ........................................... 7 Proibições .......15 Mudança de decúbito ..............................................................Índice Conceitos ..........12 Admissão ............. 5 Constituição Federal ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9 Lei 8.......................................................................................................................................................................................................14 Alta... 5 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem ..........................................................................................17 Higiene oral ....................................................................................................................................................................22 .............................................13 Transferência de unidade/setor ...............................................................................................................................................14 Dieta ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10 Lei Estadual nº 10....................................................... 8 Código Civil Brasileiro ................. 6 Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.................................................................................................................................................................22 consultada................................. 6 Decreto nº 94.................................12 Pré-operatório .............................................................10 Anotações de Enfermagem .......... 7 Direitos ....................................................... 6 Cabe ao enfermeiro..................................................................................15 Evacuação...............13 Trans-operatório .............................17 Intercorrências.................. 6 Cabe ao auxiliar de enfermagem...................................................................................17 Dreno ..............................................................16 Higienização ............................................................................................................................................. 6 Cabe ao técnico de enfermagem.............078/90 – Código de Defesa do Consumidor ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................17 Acesso venoso periférico..........16 Cuidados com o couro cabeludo................................................................... 7 Responsabilidades e deveres ........................................................................................................................................................................................................................................................................................18 Exemplos de anotação da equipe de enfermagem ...............................................................................................11 Roteiro – O que anotar? .........................................................................................................................17 Dor ..........................................16 Higiene íntima ..........................................................................22 Bibliografia consultada.............................................................................. 9 Código Penal .....19 Considerações finais ..................................................................................14 Óbito ................................................................................................................. 6 Lei nº 7........................................................................................241/99 (SP) – Direito do Usuário ................................................................................................................................................................................................................................................ 4 Prontuário do paciente .......................................................................................................................................17 Curativo .......18 Administração de medicamentos ............... 8 Código de Processo Civil .........................................................................................................................................................................13 Pós-operatório ...........498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) ........................15 Diurese.......................................................................

devendo. o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Salientamos que as declarações constantes do documento particular. assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia. suas ações. presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC). escrito e assinado. entrelinhas. características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). borrão ou cancelamento. um documento contiver declaração de ciência. por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros. técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada. fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.241/99. 4 . é importante como fonte de ensino e pesquisa. assim. servindo à auditoria. à avaliação do cuidado e às questões legais. portanto. estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. todavia. valorizando.Conceitos Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro. caso da documentação de enfermagem. Quando. reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10. do artigo 368 do CPC). Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais. relativa a determinado fato. para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído. inserida no prontuário do paciente. possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil . emenda. ou seja. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem. Todo documento particular. A documentação de enfermagem.CPC) e inexistência de rasura. mas não o fato declarado (parágrafo único. o documento particular apenas provará a declaração. mais conhecida por Lei Covas.

186. Segurança do paciente. Ensino e Pesquisa. fornecem respaldo legal e. 951 – Código Civil • Art. Segurança dos profissionais. inclusive tendo o dever de indenizá-lo. regulamentada pelo Decreto 94. 18. Com o objetivo de: • • • • • • Atender às Legislações vigentes. referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts. 5 . consequentemente.br). Seguras. inciso X– Constituição Federal • Lei 7.241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www.Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado. Completas. todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações. além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde. o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • • • • • Corretas. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. inciso II – Código Penal • Lei 8. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais.corensp. Garantir a continuidade da assistência. segurança. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art.406/87. organizado e conciso. 5º.org. Organizadas. Para uma assistência de qualidade. Disponíveis. 927. Auditoria. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem.498/86. Pela legislação vigente.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10.

a honra e a imagem das pessoas.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro: "Art. 11 (. 11 (.) II – executar atividades de assistência de enfermagem...Constituição Federal "Art. reconhecer e descrever sinais e sintomas." Lei nº 7." Decreto nº 94. III – executar tratamentos especificamente prescritos. excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. ao nível de sua qualificação. além de outras atividades de enfermagem (... execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem..) i) consulta de enfermagem. a vida privada.) II – observar. 10 (. j) prescrição da assistência de enfermagem. "Art. ou de rotina.) X – são invioláveis a intimidade. 9º deste Decreto... assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação..) (.406/87 Cabe ao técnico de enfermagem: c) planejamento...." Cabe ao auxiliar de enfermagem: "Art..)" 6 . 5º (... organização.) I – privativamente (.

completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.) Art..) Art.. assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia. 5º (.." Assegurar à pessoa.. competência. 7º (. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança.. honestidade e lealdade.) Responsabilidades e deveres Art. Aprimorar seus conhecimentos técnicos.. 25 (.) Art. compromisso.) Art... 41 (.. Exercer a profissão com justiça. autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais.Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art. Art.. mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. equidade. 54 7 . (.. éticos e dos direitos humanos. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. resolutividade. responsabilidade. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura... família e coletividade. 2º (.. Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional.) Art. científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.) Art. dignidade. escritas e verbais. 12 (. negligência e imprudência. quando no exercício profissional. Prestar informações.

.. objetiva e completa." "Proibições (. 8 . (. 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara. 368 As declarações constantes do documento particular.) O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento.) Art. Código de Processo Civil “Art." Assinar as ações de Enfermagem que não executou. 386 (. todavia.. competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato. Parágrafo único Quando. 42 (. relativa a determinado fato. que não seja Enfermeiro. borrão ou cancelamento. emenda. presumem-se verdadeiras em relação ao signatário... quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha. o documento particular prova a declaração.) Art.) Art. contiver declaração de ciência.. escrito e assinado.. mas não o fato declarado. bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.Art.. ou somente assinado. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de saúde.

186 Aquele que. 372 Compete à parte. Código Penal "Art." Aquele que. negligência ou imprudência..... conforme a experiência comum. 948. 390. no exercício de atividade profissional. contra quem foi produzido documento particular. fica obrigado a repará-lo.) Art. violar direito e causar dano a outrem.) Diz-se o crime: II – culposo." 9 . (. não o firmou. imprudência ou imperícia. se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto. 18 (. 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que. ainda que exclusivamente moral. causar-lhe lesão.Art. causar a morte do paciente. não se costuma assinar. ou inabilitá-lo para o trabalho. quando o agente deu causa ao resultado por imprudência. por negligência. causar dano a outrem.. como livros comerciais e assentos domésticos. 951 O disposto nos arts. II – aquele que. por ação ou omissão voluntária. porque.” Código Civil Brasileiro "Art. negligência ou imperícia. (.. 186 e 187). presumindo-se.) Art. com o silêncio. comete ato ilícito. 927 (.. por ato ilícito (arts.) Art.. alegar no prazo estabelecido no art. mandando compô-lo. 371 Reputa-se autor do documento particular: I – aquele que o fez e o assinou. que o tem por verdadeiro. agravar-lhe o mal.

43 Lei Estadual nº 10. saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos. utilizadas. não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos. VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais. fichas." 10 .) Art..." (.. 86.Lei 8.. sem prejuízo do disposto no art.241/99 (SP) – Direito do Usuário "Art.078/90 – Código de Defesa do Consumidor "Art.. coletivos e difusos. bem como sobre as suas respectivas fontes... verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão.) XIII – ter anotado em seu prontuário. principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações. individuais.. (. sorologias efetuadas e prazo de validade. e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem. com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão. 6º (. registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele. claros.) São direitos básicos do consumidor: I – a proteção da vida. com suas dosagens. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (. O consumidor. terá acesso às informações existentes em cadastros.) IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado. § 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos.

). conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. visto que. entrelinhas. mal. • Devem.. suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados. respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. mm. para a obtenção destes dados. claras. por exemplo. quantidade (ml. • Devem ser precedidas de data e hora. que constitui ação privativa do enfermeiro. pupilas isocóricas. que não requeiram maior aprofundamento científico. completas. ainda. como tamanho mensurado (cm. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. pontuais e cronológicas. favorecendo a detecção de novos problemas. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. etc. 11 . l. Não é correto. Contribui. etc. • Não conter rasuras. pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. etc. sejam eles os já padronizados.). • Conter observações efetuadas. de rotina e específicos. • Devem priorizar a descrição de características. linhas em branco ou espaços. para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente. • Devem ser registradas após o cuidado prestado. timpânico. (CIANCIARULLO et al. intercorrências. a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).). • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. pouco. como abdome distendido. • Não conter termos que deem conotação de valor (bem. • Devem ser referentes aos dados simples. sinais e sintomas observados. Assim. possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. 2001). concisas. é necessário ter realizado o exame físico prévio. dentre as quais: • Devem ser legíveis. objetivas. Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem. por fim. coloração e forma. muito.Anotações de Enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição. etc. ainda. cuidados prestados. orientação fornecida ou informação obtida. a avaliação dos cuidados prescritos e.

de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. rotinas e educação permanente aos profissionais. cadeira de rodas. Queixas relacionadas ao motivo da internação. etc. os valores exatos aferidos. Obs. Roteiro – O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. • • • • • • 12 . Procedimentos/cuidados realizados. punção de acesso venoso. Condições de chegada (deambulando. entre outros. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário. medidas de segurança adotadas. assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. • Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. dentre os quais a manutenção de impressos próprios. encaminhamentos ou transferências de setor.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. normocárdico. as Anotações de Enfermagem são registros de: • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas. O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver.Em resumo. além dos cuidados de rotina. ou seja. elevação de grades. data e hora da admissão. • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. e não normotenso. Condições de higiene. etc. na equipe. Presença de acompanhante ou responsável. • Orientações prestadas. Admissão: Nome completo do paciente.). etc. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente. e • Respostas dos pacientes às ações realizadas.). conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. em maca. coleta de exames. habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem.

grades no leito. presença e local de dispositivos – acesso venoso. tremores. etc. • Intercorrências durante o ato cirúrgico. retirada e guarda de próteses. palidez cutânea.). • Dados do horário de início e término da cirurgia. • Orientações prestadas. vômitos. roupas íntimas. • Sinais e sintomas observados (cianose. condições de pele. etc.Pré-operatório: • Procedimentos realizados no pré-operatório. mensuração de sinais vitais. • Instalação e/ou retirada de dispositivos. conforme prescrição ou rotina institucional. higiene oral. • Orientações prestadas. • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. sondas. • Esvaziamento de bexiga. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. acesso venoso. conforme prescrição ou rotina institucional. sondas. conforme preconizado pela Instituição.).: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. local de tricotomia. monitor. • Administração de pré-anestésico. • Orientações prestadas. • Tempo de jejum. instalação e/ou retirada de eletrodos. etc. • Composição da equipe cirúrgica. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. Trans-operatório: • Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. hipotensão.). etc. dor. Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. • Procedimentos/cuidados realizados. Obs. placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso. • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. náuseas.).). • Características e local do curativo cirúrgico. • Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). 13 . etc. • Tipo de curativo e local. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas.

que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem. etc. • Setor de destino e forma de transporte. • Comunicação do óbito ao setor responsável.). deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição. • Data e horário. Óbito: • Assistência prestada durante a constatação. • Orientações prestadas.). Alta: Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente.Transferência de unidade/setor: • Motivo da transferência. cadeira de rodas). retirada de cateter venoso. Obs. maca ou cadeira de rodas ). • Procedimentos/cuidados realizados. • Queixas. • Condições de saída (deambulando. instalação de oxigênio. sinais vitais. local. • Condições (maca. conforme rotina institucional. etc. • Data e horário. tamponamento. etc.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. • Identificação do médico que constatou. • Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. 14 . conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. • Encaminhamento do corpo (forma.). • Data e horário. etc. • Procedimentos pós-morte (higiene. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem).).

• Via de eliminação (reto. conforme prescrição (decúbito elevado. líquida. • Forma da eliminação (espontânea. 15 . • Necessidade de auxílio ou não. grande). etc. ostomias). náusea. • Consistência (pastosa. • Aceitação da dieta (total ou parcial). medir em ml). Diurese: • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. odor. lavagem após administração da dieta. mastigação dolorosa. importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. falta de apetite. quantidade).). • Presença de anormalidades (hematúria.). • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. • Sinais e sintomas apresentados. • Características (coloração. etc. • Recusa – indicar o motivo (disfagia. dieta por sonda). • Dieta zero (cirurgia ou exames).Dieta: • Indicar dieta oferecida (geral. média. piúria. presença de refluxo gástrico). pastosa. Evacuação: • Episódios (nos respectivos horários). para diabéticos. • Queixas. etc. via uripen. leve. • Quantidade (pequena. hipossódica.). consistência. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). Obs. disúria. • Características (coloração. semipastosa). branda. odor).: No caso de dietas administradas via sonda.

etc. etc. Anotar os locais. auxílio).Mudança de decúbito: • Posição (dorsal. • Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. • Condições do couro cabeludo e dos cabelos. alergia ao sabão.). • Aspersão (deambulando. aplicação de solução para prevenção de úlceras.). • Horário. de leito). lateral direita ou esquerda). realização de massagem de conforto. Cuidados com o couro cabeludo: • Horário do xampu ou tratamento realizado. Higienização: • Tipo de banho (imersão. verificar a ocorrência de irritação de pele. ventral. • Tempo de permanência no banho de imersão. • Medidas de proteção (uso de coxins. • No leito. tolerância e resistência do paciente. • Data e horário. • Material utilizado. hiperemia nas proeminências ósseas. movimentação das articulações. aspersão. 16 . cadeira de banho.

identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). edema. hiperemia. hiperemia etc. • Providências adotadas (comunicado à enfermeira. etc. • Local da inserção.). presença de dreno. condição da arcada dentária. Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. etc. • Presença de secreção. • Material prescrito e utilizado. • Data e horário.). coloração. odor.). • Aspecto e quantidade de líquido drenado. hematomas. • Tipo de curativo (oclusivo.). • Sinais e sintomas observados. • Dispositivo utilizado.Higiene íntima: • Motivo da higiene íntima. extravasamento. Dor: • Localização e características. • Sinais e sintomas observados (presença de secreção. quantidade. • Intensidade (contínua ou intermitente). • Sinais e sintomas observados (hiperemia. • Motivos de troca ou retirada. • Aspecto do aparelho genital. auxiliado ou realizado pelo profissional). aberto. 17 . etc. lesões. Acesso venoso periférico: • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. etc. • Data e horário. Dreno: • Local e tipo. simples. • Condições da higiene (fez só.). Curativo: • Local da lesão. compressivo.

: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. Obs. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. por isso a importância de registrar. injetor lateral do equipo ou outro. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. dorso da mão. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. para cada caso. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. etc). como /. duplo lumem. deltóide. membro inferior. porém. respectivamente. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. • No caso de administrar através de um dispositivo já existente. • No caso de não administrar o medicamento. apontar o motivo. região cefálica.Intercorrências: • Descrição do fato. acesso venoso periférico. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. através de símbolos. conforme mencionado no capítulo "Conceitos". região posterior do braço. etc) e ID. SC (abdome. EV (antebraço. vasto lateral. coxa. etc). • Sinais e sintomas observados. pou . • Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). por escrito. como intracath. etc. • Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. • Se injetável. 18 .).

Maria Joana da Silva – COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. ao final de cada Anotação de Enfermagem. Orientadas quanto às normas do setor. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------------Mensurado T=36.Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. apresentou diurese com coloração concentrada.3ºC. Admissão 10h00 Admitida na unidade. com jelco nº 22.8ºC. Maria Joana da Silva – CORENSP-111111-AE ----------------------------------------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 Anotações do pré-operatório 7h00 7h30 Em jejum desde as 22h. proveniente do PS. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------Medicada com o item 5 da prescrição médica. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Julieta Soares – COREN-SP98760-AE----------------------------------------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. Maria de Lourdes. Comunico à enfermeira Dra.2ºC. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE------------------------------------------------------------- 8h30 19 . Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. T=36. Realizada tricotomia em região perianal. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. deambulando e acompanhada pela mãe. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. R=20.

disponibilizados ao cirurgião. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. 2º Cirurgião: Dr. Dra.Anotações no trans–operatório 8h30 Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Comunico à enfermeira Dra. Dra. Sat=96%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. em maca. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. Desinstalado monitor. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. saída de urina amarela clara. P=72. Maria de Lourdes. Sat=97%). P=75. P=68. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----- 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 20 . Anestesista: Dr. Sat=95%. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. P=70. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica.

Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem.Anotações do pós-operatório 10h45 Transferida da maca para a cama. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. Dra. Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225--------------------------------------- 12h00 12h15 13h00 14h30 14h35 14h40 14h45 21 . Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. e edema (+/+++). P=68. T=36. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito.2ºC. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. que apresenta hiperemia. 10 e 11). PA=110x70 mmHg. Informado à enfermeira Dra. Eugênia Rocha. onde estava instalado cateter periférico. Renato Santos – COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). R=20. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira.

gerando resultados imprevistos e. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. possivelmente. 22 . Diante disso. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. as principais diferenças entre esses registros: Anotação Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. técnico e auxiliar de enfermagem) Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observação Evolução Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente ao período de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexão e análise de dados Bibliografia consultada CIANCIARULLO. et al (Orgs. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência. 2001. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. T.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. apresentamos resumidamente.Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. I. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. nocivos ao paciente. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. São Paulo: Ícone. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem.

SP Telefones: (18) 3624-8783 ou 3622-1636 Fax: (18) 3441-1011 Campinas Av. Presidente Vargas.SP Telefones: (13) 3289-3700 ou 3289-4351 Fax: (13) 3288-1946 São José do Rio Preto Rua Marechal Deodoro. 389 – Sl. 42 Centro – CEP: 19010-090 Presidente Prudente .SP Telefone: (12) 3922-8419 Fax: (12) 3921-8871 São Paulo – Sede Alameda Ribeirão Preto.SP Telefones: (14) 3433-5902 ou 3413-1073 Fax: (14) 3433-1242 Presidente Prudente Av. 12/14 Gonzaga – CEP: 11055-051 Santos . 165 – Sl. América – CEP: 14020-260 Ribeirão Preto . 245 Centro – CEP: 16010-380 Araçatuba . Washington Luiz.Endereços do COREN-SP Araçatuba Rua José Bonifácio. 82 Bela Vista – CEP: 01331-000 São Paulo .SP Telefones: (17) 3222-3171 ou 3222-5232 Fax: (17) 3212-9447 São José dos Campos Av. 3131 – 8º andar – Sl. 2001 – Cj. 156 – Cj. 422 – Cj.SP Telefones: (19) 3237-0208 ou 3234-1861 Fax: (19) 3236-1609 Marília Rua Bahia. Dr. 141 A Centro – CEP: 12245-030 São José dos Campos . 83 Centro – CEP: 15010-070 São José do Rio Preto . 02 Centro – CEP: 17501-080 Marília . 295 – Térreo Centro – CEP: 13013-160 Campinas .SP Telefones: (18) 3221-6927 ou 3222-7756 Fax: (18) 3222-3108 Ribeirão Preto Av. 194 Jd.SP Telefones: (16) 3911-2818 ou 3911-2808 Fax: (16) 3911-9445 Santos Rua Azevedo Sodré.SP Telefone: (11) 3225-6300 Fax: (11) 3225-6300 . Andrade Neves. Nelson D’avila.

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