Anotações de Enfermagem

Conselho editorial
Plenário 2008 – 2011 Presidente Cláudio Alves Porto Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi Primeiro-secretário Edmilson Viveiros Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Comissão de tomada de contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Márcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721 Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938 Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316 Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376 Revisão ortográfica Departamento de comunicação Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha. Distribuição Gratuita Junho/2009

........................................................................................................................................................ 6 Lei nº 7.....................................................................................................................................................................15 Mudança de decúbito .................................................................................................................22 Bibliografia consultada....................................10 Anotações de Enfermagem .......................16 Higienização .........................................................................................................................................................................................................................................................14 Óbito .........................................................................................................................................................18 Exemplos de anotação da equipe de enfermagem ...............................................16 Cuidados com o couro cabeludo.........................................078/90 – Código de Defesa do Consumidor ................................................................................................................. 8 Código de Processo Civil ...........................................................................17 Curativo ................................................................... 8 Código Civil Brasileiro . 4 Prontuário do paciente ............................................................................12 Admissão ......................498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................19 Considerações finais ..................................................................................................................16 Higiene íntima ......................14 Dieta ........17 Acesso venoso periférico..................................................241/99 (SP) – Direito do Usuário .......................... 6 Cabe ao enfermeiro.................................................. 6 Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem............................................................................................15 Evacuação...................................15 Diurese............................. 5 Constituição Federal ........14 Alta................................... 9 Código Penal .................................................................... 7 Direitos .............18 Administração de medicamentos ..........406/87 ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................11 Roteiro – O que anotar? ..................................... 5 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9 Lei 8.............................................................................................................. 7 Responsabilidades e deveres ......................................Índice Conceitos ...........................................................................................................................................................................17 Dor .....................................................................................................13 Transferência de unidade/setor .......13 Trans-operatório ...................................................................................................................................................................................... 6 Cabe ao técnico de enfermagem.....17 Higiene oral ..........................................................................................................................................................................22 consultada.......................................................................................................................................................................................................................................................................................17 Dreno ........................................................................................................................................................................................................................................... 6 Cabe ao auxiliar de enfermagem............................................................................................................................ 7 Proibições ..........................................................................12 Pré-operatório .....................................................22 ......................17 Intercorrências...... 6 Decreto nº 94................................................10 Lei Estadual nº 10.............................................................................13 Pós-operatório ....................................................................................................................................................................................................................

A documentação de enfermagem. o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Salientamos que as declarações constantes do documento particular.Conceitos Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro. servindo à auditoria. devendo. emenda. o documento particular apenas provará a declaração. é importante como fonte de ensino e pesquisa. do artigo 368 do CPC). para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído. Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais. características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). entrelinhas. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem. caso da documentação de enfermagem. assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas. escrito e assinado. mas não o fato declarado (parágrafo único. reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia. relativa a determinado fato. assim. fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada. estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. 4 . borrão ou cancelamento. valorizando. por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros. Todo documento particular. portanto. à avaliação do cuidado e às questões legais. Quando. ou seja. suas ações. possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil . inserida no prontuário do paciente.CPC) e inexistência de rasura. condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.241/99. presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC). todavia. um documento contiver declaração de ciência. mais conhecida por Lei Covas.

498/86. o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • • • • • Corretas. Seguras. além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde. referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.org. Organizadas. pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts. Completas. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. 951 – Código Civil • Art.Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado. regulamentada pelo Decreto 94. Disponíveis. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. Segurança dos profissionais. inciso X– Constituição Federal • Lei 7. segurança.br). Para uma assistência de qualidade.241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www. 18. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10. inciso II – Código Penal • Lei 8. Pela legislação vigente. consequentemente. Com o objetivo de: • • • • • • Atender às Legislações vigentes. Ensino e Pesquisa. organizado e conciso. Auditoria. 5 .corensp. todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações.406/87. 186. 5º. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. fornecem respaldo legal e. inclusive tendo o dever de indenizá-lo. 927. Segurança do paciente. Garantir a continuidade da assistência.

..... 5º (. execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem.Constituição Federal "Art.. III – executar tratamentos especificamente prescritos..) i) consulta de enfermagem.) I – privativamente (. j) prescrição da assistência de enfermagem. ao nível de sua qualificação.) X – são invioláveis a intimidade." Cabe ao auxiliar de enfermagem: "Art.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro: "Art. a honra e a imagem das pessoas. assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.406/87 Cabe ao técnico de enfermagem: c) planejamento. "Art. reconhecer e descrever sinais e sintomas.) II – observar. além de outras atividades de enfermagem (." Decreto nº 94...)" 6 . 9º deste Decreto. a vida privada...) (. ou de rotina.. 11 (. organização.) II – executar atividades de assistência de enfermagem. 11 (... 10 (." Lei nº 7. excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art.

. família e coletividade. quando no exercício profissional.. 2º (. (..) Art. mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais.) Art. compromisso. Prestar informações. 25 (.. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança. escritas e verbais... dignidade. 41 (.) Responsabilidades e deveres Art. competência... Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional." Assegurar à pessoa. responsabilidade. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.) Art. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura. Aprimorar seus conhecimentos técnicos.) Art.. 5º (. negligência e imprudência. assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia. Art..) Art..Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art.. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade. 7º (. Exercer a profissão com justiça. completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. resolutividade.. 54 7 . honestidade e lealdade..) Art. científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional. éticos e dos direitos humanos. equidade. 12 (.

quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha. mas não o fato declarado." Assinar as ações de Enfermagem que não executou. presumem-se verdadeiras em relação ao signatário." "Proibições (. que não seja Enfermeiro. (. 42 (. competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato. Código de Processo Civil “Art. objetiva e completa.Art. Parágrafo único Quando. emenda. contiver declaração de ciência.) Art..... 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara.. 8 .) Art. o documento particular prova a declaração. 386 (.. todavia. escrito e assinado..) Art. relativa a determinado fato.. bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de saúde. borrão ou cancelamento. ou somente assinado.) O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento. 368 As declarações constantes do documento particular.

não se costuma assinar.. 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que.. (.) Art. comete ato ilícito. 371 Reputa-se autor do documento particular: I – aquele que o fez e o assinou. negligência ou imperícia.. 951 O disposto nos arts. não o firmou. negligência ou imprudência.” Código Civil Brasileiro "Art." 9 . quando o agente deu causa ao resultado por imprudência. imprudência ou imperícia. 186 e 187). que o tem por verdadeiro.Art. como livros comerciais e assentos domésticos. (. Código Penal "Art. ainda que exclusivamente moral.. com o silêncio. contra quem foi produzido documento particular. mandando compô-lo. por ação ou omissão voluntária. 18 (. 948. presumindo-se." Aquele que. 372 Compete à parte.) Art. por ato ilícito (arts. 186 Aquele que.) Diz-se o crime: II – culposo. fica obrigado a repará-lo. porque. por negligência. ou inabilitá-lo para o trabalho. conforme a experiência comum. 927 (. II – aquele que. causar a morte do paciente. se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto. causar dano a outrem. 390. violar direito e causar dano a outrem. alegar no prazo estabelecido no art..) Art. no exercício de atividade profissional.. causar-lhe lesão. agravar-lhe o mal...

principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações.. utilizadas. não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos. sem prejuízo do disposto no art. com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão. § 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos. com suas dosagens.) XIII – ter anotado em seu prontuário. sorologias efetuadas e prazo de validade.) São direitos básicos do consumidor: I – a proteção da vida. e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem. claros..) IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado." 10 . 86. 6º (.. bem como sobre as suas respectivas fontes.Lei 8. saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos. O consumidor. fichas.241/99 (SP) – Direito do Usuário "Art." (.. registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele. individuais. VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais.. coletivos e difusos. (.) Art... 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (.. verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão. terá acesso às informações existentes em cadastros. 43 Lei Estadual nº 10.078/90 – Código de Defesa do Consumidor "Art.

sejam eles os já padronizados. ainda. • Conter observações efetuadas. • Não conter rasuras. orientação fornecida ou informação obtida. linhas em branco ou espaços. Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem. possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. dentre as quais: • Devem ser legíveis. etc. completas. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. pupilas isocóricas. visto que. a avaliação dos cuidados prescritos e. • Devem ser precedidas de data e hora. é necessário ter realizado o exame físico prévio. coloração e forma. para a obtenção destes dados. 2001). que não requeiram maior aprofundamento científico. conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. etc. que constitui ação privativa do enfermeiro. • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. mm.). para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente. muito. (CIANCIARULLO et al. l. por fim. 11 . mal. timpânico. sinais e sintomas observados. claras. • Não conter termos que deem conotação de valor (bem. de rotina e específicos. objetivas. suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados. etc. pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. quantidade (ml. • Devem priorizar a descrição de características. Assim. Não é correto. • Devem. por exemplo. Contribui. cuidados prestados. favorecendo a detecção de novos problemas.. a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). pouco. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. como tamanho mensurado (cm.). como abdome distendido.). concisas. entrelinhas. intercorrências. • Devem ser registradas após o cuidado prestado.Anotações de Enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição. pontuais e cronológicas. ainda. etc. • Devem ser referentes aos dados simples.

de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. Procedimentos/cuidados realizados. ou seja. os valores exatos aferidos. além dos cuidados de rotina. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. elevação de grades. • • • • • • 12 . Roteiro – O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. Condições de higiene.). dentre os quais a manutenção de impressos próprios. punção de acesso venoso. rotinas e educação permanente aos profissionais. etc. data e hora da admissão. • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas.). assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. medidas de segurança adotadas. etc. Condições de chegada (deambulando. Obs. entre outros. • Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. normocárdico. e não normotenso. etc. Queixas relacionadas ao motivo da internação. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. as Anotações de Enfermagem são registros de: • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente. Admissão: Nome completo do paciente.Em resumo. habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem. e • Respostas dos pacientes às ações realizadas. encaminhamentos ou transferências de setor. na equipe. cadeira de rodas. O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver. em maca. coleta de exames.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. • Orientações prestadas. Presença de acompanhante ou responsável.

roupas íntimas.). sondas. hipotensão. náuseas. • Orientações prestadas. Trans-operatório: • Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica.). tremores. • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. retirada e guarda de próteses. • Administração de pré-anestésico. • Orientações prestadas. etc. • Tipo de curativo e local.Pré-operatório: • Procedimentos realizados no pré-operatório. etc. • Orientações prestadas. condições de pele. grades no leito. etc. • Procedimentos/cuidados realizados. • Características e local do curativo cirúrgico. presença e local de dispositivos – acesso venoso. conforme prescrição ou rotina institucional.). conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. acesso venoso. • Composição da equipe cirúrgica. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. conforme prescrição ou rotina institucional. • Intercorrências durante o ato cirúrgico.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. 13 . palidez cutânea. • Dados do horário de início e término da cirurgia. mensuração de sinais vitais. etc. • Instalação e/ou retirada de dispositivos. higiene oral. local de tricotomia. • Esvaziamento de bexiga. Obs. sondas.). vômitos. dor. • Tempo de jejum. • Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). instalação e/ou retirada de eletrodos. Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. monitor. conforme preconizado pela Instituição. etc. placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso. • Sinais e sintomas observados (cianose. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente.).

cadeira de rodas).Transferência de unidade/setor: • Motivo da transferência. • Data e horário. etc.). sinais vitais. • Data e horário.). etc. • Setor de destino e forma de transporte. • Comunicação do óbito ao setor responsável. retirada de cateter venoso. • Data e horário. conforme rotina institucional. • Queixas. • Condições (maca. • Condições de saída (deambulando.). • Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. tamponamento. • Orientações prestadas. etc. • Encaminhamento do corpo (forma. • Procedimentos pós-morte (higiene. Obs.). conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. Alta: Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente. • Identificação do médico que constatou. • Procedimentos/cuidados realizados. Óbito: • Assistência prestada durante a constatação. deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição. que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem. instalação de oxigênio. local. 14 . etc. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem). maca ou cadeira de rodas ).

• Sinais e sintomas apresentados. • Dieta zero (cirurgia ou exames). • Características (coloração. disúria. dieta por sonda). odor). líquida. pastosa. importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. • Queixas. Obs. branda. semipastosa). • Forma da eliminação (espontânea.).). • Aceitação da dieta (total ou parcial). falta de apetite. conforme prescrição (decúbito elevado. 15 . • Via de eliminação (reto. etc. via uripen. náusea. etc.). lavagem após administração da dieta. Evacuação: • Episódios (nos respectivos horários). para diabéticos. • Recusa – indicar o motivo (disfagia. média. • Características (coloração. Diurese: • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. medir em ml). quantidade). • Quantidade (pequena. consistência. • Consistência (pastosa.: No caso de dietas administradas via sonda. leve.Dieta: • Indicar dieta oferecida (geral. mastigação dolorosa. • Necessidade de auxílio ou não. grande). • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). etc. • Presença de anormalidades (hematúria. hipossódica. piúria. odor. ostomias). presença de refluxo gástrico).

etc. lateral direita ou esquerda). • Material utilizado. • Medidas de proteção (uso de coxins. alergia ao sabão. • Condições do couro cabeludo e dos cabelos. • Horário. aplicação de solução para prevenção de úlceras. • Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. realização de massagem de conforto. Anotar os locais. • Aspersão (deambulando. • Data e horário.Mudança de decúbito: • Posição (dorsal. cadeira de banho. de leito). verificar a ocorrência de irritação de pele.). Cuidados com o couro cabeludo: • Horário do xampu ou tratamento realizado. • Tempo de permanência no banho de imersão. etc.). hiperemia nas proeminências ósseas. tolerância e resistência do paciente. movimentação das articulações. 16 . aspersão. Higienização: • Tipo de banho (imersão. • No leito. auxílio). ventral.

aberto. • Condições da higiene (fez só. lesões. • Aspecto do aparelho genital. • Material prescrito e utilizado. • Providências adotadas (comunicado à enfermeira. condição da arcada dentária. extravasamento. etc.). • Dispositivo utilizado.).). Acesso venoso periférico: • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). • Sinais e sintomas observados (hiperemia.Higiene íntima: • Motivo da higiene íntima. Dreno: • Local e tipo. etc. etc. • Tipo de curativo (oclusivo. edema. • Data e horário. presença de dreno.). • Aspecto e quantidade de líquido drenado. Curativo: • Local da lesão. compressivo. etc. • Local da inserção. • Presença de secreção. Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. 17 . simples. Dor: • Localização e características. hiperemia. quantidade. • Motivos de troca ou retirada. • Sinais e sintomas observados (presença de secreção. • Intensidade (contínua ou intermitente). hematomas. coloração. • Data e horário.). odor. auxiliado ou realizado pelo profissional). • Sinais e sintomas observados. hiperemia etc.

também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. etc. Obs. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. membro inferior. • Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). • No caso de administrar através de um dispositivo já existente. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. apontar o motivo. injetor lateral do equipo ou outro. vasto lateral. SC (abdome. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. região posterior do braço. como intracath. por escrito. etc). coxa. • Se injetável. acesso venoso periférico. etc). não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. por isso a importância de registrar. região cefálica. através de símbolos.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual.). anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. etc) e ID. EV (antebraço. duplo lumem. como /. respectivamente. deltóide. • No caso de não administrar o medicamento.Intercorrências: • Descrição do fato. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. conforme mencionado no capítulo "Conceitos". pou . 18 . para cada caso. • Sinais e sintomas observados. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. dorso da mão. porém. • Condutas tomadas (comunicado à enfermeira.

Maria Joana da Silva – CORENSP-111111-AE ----------------------------------------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 Anotações do pré-operatório 7h00 7h30 Em jejum desde as 22h. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------Medicada com o item 5 da prescrição médica. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). deambulando e acompanhada pela mãe. T=36.Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. proveniente do PS. R=20.3ºC. com jelco nº 22.8ºC. ao final de cada Anotação de Enfermagem. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. apresentou diurese com coloração concentrada. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. Realizada tricotomia em região perianal. Admissão 10h00 Admitida na unidade. Comunico à enfermeira Dra. Julieta Soares – COREN-SP98760-AE----------------------------------------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE------------------------------------------------------------- 8h30 19 . PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Maria Joana da Silva – COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------------Mensurado T=36.2ºC. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Orientadas quanto às normas do setor.

Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. Anestesista: Dr. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. Maria de Lourdes. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. 2º Cirurgião: Dr. em maca. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Sat=95%. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----- 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 20 . pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Dra. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. P=70. P=72. P=68. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Desinstalado monitor. Sat=96%).Anotações no trans–operatório 8h30 Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. saída de urina amarela clara. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. disponibilizados ao cirurgião. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. P=75. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Dra. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica.

Dra.2ºC. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. Renato Santos – COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica.Anotações do pós-operatório 10h45 Transferida da maca para a cama. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. Eugênia Rocha. T=36. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg. Informado à enfermeira Dra. e edema (+/+++). Dra. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. R=20. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. que apresenta hiperemia. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. 10 e 11). onde estava instalado cateter periférico. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. P=68. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225--------------------------------------- 12h00 12h15 13h00 14h30 14h35 14h40 14h45 21 . Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso.

et al (Orgs. apresentamos resumidamente. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional. São Paulo: Ícone. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. I. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. 22 . as principais diferenças entre esses registros: Anotação Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso.Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. T. possivelmente. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência. técnico e auxiliar de enfermagem) Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observação Evolução Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente ao período de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexão e análise de dados Bibliografia consultada CIANCIARULLO. 2001. gerando resultados imprevistos e. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. nocivos ao paciente. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências.

SP Telefone: (11) 3225-6300 Fax: (11) 3225-6300 . 42 Centro – CEP: 19010-090 Presidente Prudente . 3131 – 8º andar – Sl. 12/14 Gonzaga – CEP: 11055-051 Santos . Presidente Vargas. 141 A Centro – CEP: 12245-030 São José dos Campos .SP Telefones: (16) 3911-2818 ou 3911-2808 Fax: (16) 3911-9445 Santos Rua Azevedo Sodré. 422 – Cj. Dr. Washington Luiz. 389 – Sl.SP Telefones: (18) 3624-8783 ou 3622-1636 Fax: (18) 3441-1011 Campinas Av. América – CEP: 14020-260 Ribeirão Preto . 2001 – Cj.Endereços do COREN-SP Araçatuba Rua José Bonifácio. 156 – Cj. 245 Centro – CEP: 16010-380 Araçatuba . 295 – Térreo Centro – CEP: 13013-160 Campinas .SP Telefones: (17) 3222-3171 ou 3222-5232 Fax: (17) 3212-9447 São José dos Campos Av. Nelson D’avila. 82 Bela Vista – CEP: 01331-000 São Paulo .SP Telefone: (12) 3922-8419 Fax: (12) 3921-8871 São Paulo – Sede Alameda Ribeirão Preto.SP Telefones: (13) 3289-3700 ou 3289-4351 Fax: (13) 3288-1946 São José do Rio Preto Rua Marechal Deodoro.SP Telefones: (19) 3237-0208 ou 3234-1861 Fax: (19) 3236-1609 Marília Rua Bahia. 02 Centro – CEP: 17501-080 Marília .SP Telefones: (18) 3221-6927 ou 3222-7756 Fax: (18) 3222-3108 Ribeirão Preto Av. 165 – Sl. Andrade Neves. 194 Jd. 83 Centro – CEP: 15010-070 São José do Rio Preto .SP Telefones: (14) 3433-5902 ou 3413-1073 Fax: (14) 3433-1242 Presidente Prudente Av.

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