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Anotaes de Enfermagem

Conselho editorial
Plenrio 2008 2011 Presidente Cludio Alves Porto Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi Primeiro-secretrio Edmilson Viveiros Segunda-secretria Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tnia de Oliveira Ortega Conselheiros efetivos Andra Porto da Cruz Denlson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Ldia Fumie Matsuda Maria Anglica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Comisso de tomada de contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Mrcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brgida Broca da Silva Ccera Maria Andr de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flvia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira Jos Messias Rosa Lcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastio C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante Elaborao Dr Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721 Dr Luciana Della Barba COREN-SP-0081938 Dr Regiane Fernandes COREN-SP-0068316 Colaborao e reviso cientfica Dr Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376 Reviso ortogrfica Departamento de comunicao Projeto grfico Gilberto Luiz de Biagi Diagramao Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock No autorizada a reproduo ou venda do contedo desta cartilha. Distribuio Gratuita Junho/2009

ndice
Conceitos ........................................................................................................................................... 4 Pronturio do paciente ..................................................................................................................... 5 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem .............................................................................. 5 Constituio Federal ................................................................................................................... 6 Lei n 7.498/86 (dispe sobre o exerccio da Enfermagem) ................................................... 6 Cabe ao enfermeiro.............................................................................................................. 6 Decreto n 94.406/87 .......................................................................................................... 6 Cabe ao tcnico de enfermagem......................................................................................... 6 Cabe ao auxiliar de enfermagem......................................................................................... 6 Resoluo COFEN 311/07-Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem...................... 7 Direitos .................................................................................................................................. 7 Responsabilidades e deveres ............................................................................................... 7 Proibies ............................................................................................................................. 8 Cdigo de Processo Civil ............................................................................................................ 8 Cdigo Civil Brasileiro ................................................................................................................. 9 Cdigo Penal ............................................................................................................................... 9 Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor .................................................................10 Lei Estadual n 10.241/99 (SP) Direito do Usurio .............................................................10 Anotaes de Enfermagem ............................................................................................................11 Roteiro O que anotar? .................................................................................................................12 Admisso ...................................................................................................................................12 Pr-operatrio ...........................................................................................................................13 Trans-operatrio ......................................................................................................................13 Ps-operatrio ..........................................................................................................................13 Transferncia de unidade/setor ..............................................................................................14 Alta.............................................................................................................................................14 bito ..........................................................................................................................................14 Dieta ..........................................................................................................................................15 Diurese.......................................................................................................................................15 Evacuao..................................................................................................................................15 Mudana de decbito ...............................................................................................................16 Higienizao ..............................................................................................................................16 Cuidados com o couro cabeludo..............................................................................................16 Higiene ntima ...........................................................................................................................17 Higiene oral ...............................................................................................................................17 Curativo .....................................................................................................................................17 Dreno .........................................................................................................................................17 Acesso venoso perifrico..........................................................................................................17 Dor .............................................................................................................................................17 Intercorrncias..........................................................................................................................18 Administrao de medicamentos ............................................................................................18 Exemplos de anotao da equipe de enfermagem .......................................................................19 Consideraes finais .......................................................................................................................22 Bibliografia consultada....................................................................................................................22 consultada....................................................................................................................22

Conceitos
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem) tm a finalidade essencial de fornecer informaes sobre a assistncia prestada, assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir a continuidade das informaes nas 24 horas, condio indispensvel para a compreenso do paciente de modo global. Os registros realizados no pronturio do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbudos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e fora de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas aes. Todo documento particular, caso da documentao de enfermagem, para ser considerado autntico e vlido dever estar legalmente constitudo, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Cdigo do Processo Civil - CPC) e inexistncia de rasura, entrelinhas, emenda, borro ou cancelamento, caractersticas que podero gerar a desconsiderao jurdica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). Salientamos que as declaraes constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relao a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e ticos. Quando, todavia, um documento contiver declarao de cincia, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provar a declarao, mas no o fato declarado (pargrafo nico, do artigo 368 do CPC), por isso a importncia de cada profissional registrar seus atos e no os de outros. A documentao de enfermagem, inserida no pronturio do paciente, importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo auditoria, avaliao do cuidado e s questes legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigaes por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentao assegura direito constitucional do paciente de deciso sobre sua vida e autonomia, reforado pela Lei Estadual de So Paulo n 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.

Pronturio do paciente
todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistncia. Para uma assistncia de qualidade, o profissional de sade precisa de acesso a informaes: Corretas; Organizadas; Seguras; Completas; Disponveis.

Com o objetivo de: Atender s Legislaes vigentes; Garantir a continuidade da assistncia; Segurana do paciente; Segurana dos profissionais; Ensino e Pesquisa; Auditoria.

Aspectos legais dos Registros de Enfermagem


Os Registros de Enfermagem, alm de garantir a comunicao efetiva entre a equipe de sade, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurana, pois constituem o nico documento que relata todas as aes da enfermagem junto ao paciente. Uma ao incorreta do profissional poder ter implicaes ticas e/ou cveis e/ou criminais. Pela legislao vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responder por suas aes, inclusive tendo o dever de indeniz-lo. Para que possa se defender de possveis acusaes poder utilizar seus registros como meio de prova. Fundamentos legais das Anotaes de Enfermagem: Art. 5, inciso X Constituio Federal Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem Arts. 186, 927, 951 Cdigo Civil Art. 18, inciso II Cdigo Penal Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor Lei Estadual 10.241/98 (SP) Direito do Usurio

Estas Legislaes podem ser encontradas no site do COREN-SP (www.corensp.org.br). 5

Constituio Federal

"Art. 5 (...) X so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao;"
Lei n 7.498/86 (dispe sobre o exerccio da Enfermagem)
Cabe ao enfermeiro:

"Art. 11 (...) I privativamente (...) (...) i) consulta de enfermagem; j) prescrio da assistncia de enfermagem;"
Decreto n 94.406/87 Cabe ao tcnico de enfermagem:

c) planejamento, organizao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de enfermagem;

"Art. 10 (...) II executar atividades de assistncia de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9 deste Decreto;"

Cabe ao auxiliar de enfermagem:

"Art. 11 (...) II observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nvel de sua qualificao; III executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, alm de outras atividades de enfermagem (...)"

Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem

"Direitos Art. 1 Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princpios legais, ticos e dos direitos humanos. Aprimorar seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais que do sustentao a sua prtica profissional.

Art. 2 (...)

Responsabilidades e deveres Art. 5 (...) Art. 7 (...) Art. 12 (...) Art. 16 Garantir a continuidade da Assistncia de Enfermagem em condies que ofeream segurana, mesmo em caso de suspenso das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatrios da categoria. Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia. Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exerccio profissional." Assegurar pessoa, famlia e coletividade, assistncia de Enfermagem livre de riscos decorrentes de impercia, negligncia e imprudncia. Comunicar ao COREN e aos rgos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exerccio profissional. Exercer a profisso com justia, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade e lealdade.

(...) Art. 25 (...) Art. 41 (...) Art. 54

Art. 72

"Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa."

"Proibies

(...) Art. 42 (...) Art. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de sade, que no seja Enfermeiro." Assinar as aes de Enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro.

Cdigo de Processo Civil Art. 368 As declaraes constantes do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relao ao signatrio.

Pargrafo nico Quando, todavia, contiver declarao de cincia, relativa a determinado fato, o documento particular prova a declarao, mas no o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade o nus de provar o fato. (...) Art. 386 (...) O juiz apreciar livremente a f que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borro ou cancelamento.

Art. 371

Reputa-se autor do documento particular:

I aquele que o fez e o assinou; II aquele que, mandando comp-lo, no o firmou, porque, conforme a experincia comum, no se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domsticos.

(...) Art. 372 Compete parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou no autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se, com o silncio, que o tem por verdadeiro.

Cdigo Civil Brasileiro

"Art. 186 Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilcito. (...) Art. 927 (...) Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenizao devida por aquele que, no exerccio de atividade profissional, por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe leso, ou inabilit-lo para o trabalho." Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repar-lo.

Cdigo Penal

"Art. 18 (...)

Diz-se o crime:

II culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudncia, negligncia ou impercia."

Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor

"Art. 6 (...)

So direitos bsicos do consumidor:

I a proteo da vida, sade e segurana contra os riscos provocados por prticas no fornecimento de produtos e servios considerados perigosos ou nocivos; VI a efetiva preveno e reparao de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; O consumidor, sem prejuzo do disposto no art. 86, ter acesso s informaes existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes.
1 Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem de fcil compreenso, no podendo conter informaes negativas referentes a perodo superior a cinco anos."

(...) Art. 43

Lei Estadual n 10.241/99 (SP) Direito do Usurio

"Art. 2 So direitos dos usurios dos servios de sade no Estado de So Paulo: (...) IX receber por escrito o diagnstico e o tratamento indicado, com a identificao do nome do profissional e o seu nmero de registro no rgo de regulamentao e controle da profisso; (...) XIII ter anotado em seu pronturio, principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicaes, com suas dosagens, utilizadas; e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo de validade;"

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Anotaes de Enfermagem
As Anotaes de Enfermagem fornecem dados que iro subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrio; suporte para anlise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evoluo de Enfermagem. Assim, a Anotao de Enfermagem fundamental para o desenvolvimento da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), pois fonte de informaes essenciais para assegurar a continuidade da assistncia. Contribui, ainda, para a identificao das alteraes do estado e das condies do paciente, favorecendo a deteco de novos problemas, a avaliao dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparao das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001). Algumas regras so importantes para a elaborao das Anotaes de Enfermagem, dentre as quais: Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas; Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro; No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos; Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos; Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados; Devem ser registradas aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informao obtida; Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), colorao e forma; No conter termos que deem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento cientfico. No correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame fsico do paciente, como abdome distendido, timpnico; pupilas isocricas, etc., visto que, para a obteno destes dados, necessrio ter realizado o exame fsico prvio, que constitui ao privativa do enfermeiro.

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Em resumo, as Anotaes de Enfermagem so registros de: Todos os cuidados prestados incluem as prescries de enfermagem e mdicas cumpridas, alm dos cuidados de rotina, medidas de segurana adotadas, encaminhamentos ou transferncias de setor, entre outros; Sinais e sintomas incluem os identificados atravs da simples observao e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e no normotenso, normocrdico, etc; Intercorrncias incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e Respostas dos pacientes s aes realizadas.

O enfermeiro deve adotar estratgias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelncia das Anotaes de Enfermagem, assegurando uma assistncia eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. Outros itens so importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no pronturio, dentre os quais a manuteno de impressos prprios, rotinas e educao permanente aos profissionais.

Roteiro O que anotar?


As Anotaes de Enfermagem devem ser registradas em formulrios/documentos, com cabealho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critrios estabelecidos na instituio. Admisso: Nome completo do paciente, data e hora da admisso; Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internao; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, etc.); Orientaes prestadas. Obs.: Podero ser inclusos dados padronizados na instituio ou informaes coletadas de acordo com orientaes.

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Pr-operatrio: Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc.); Tempo de jejum; Orientaes prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administrao de pr-anestsico; Encaminhamento/transferncia para o Centro Cirrgico. Obs.: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, conforme prescrio ou rotina institucional. Trans-operatrio: Recepo no Centro Cirrgico e encaminhamento Sala Cirrgica; Orientaes prestadas; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (posicionamento do paciente, instalao e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos acesso venoso, sondas, etc.); Composio da equipe cirrgica; Dados do horrio de incio e trmino da cirurgia, conforme preconizado pela Instituio; Tipo de curativo e local; Intercorrncias durante o ato cirrgico; Encaminhamento RA (Recuperao Anestsica).

Ps-operatrio: Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc.); Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); Orientaes prestadas; Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta hospitalar. 13

Transferncia de unidade/setor: Motivo da transferncia; Data e horrio; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados (puno de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.); Condies (maca, cadeira de rodas); Queixas. Data e horrio; Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas ); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientaes prestadas. Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado. bito: Assistncia prestada durante a constatao; Data e horrio; Identificao do mdico que constatou; Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme rotina institucional; Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento, etc.); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Alta:

Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas Anotaes de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nvel mdio de enfermagem (tcnicos e auxiliares de enfermagem), devero ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/mdico) e/ou constar em manual de rotina da instituio.

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Dieta: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossdica, para diabticos, dieta por sonda); Aceitao da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxlio ou no; Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea, etc.); Sinais e sintomas apresentados. Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e aps a administrao, conforme prescrio (decbito elevado, lavagem aps administrao da dieta, etc.). Diurese: Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir em ml); Caractersticas (colorao, odor); Presena de anormalidades (hematria, piria, disria, etc.); Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinrias).

Evacuao: Episdios (nos respectivos horrios); Quantidade (pequena, mdia, grande); Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa); Via de eliminao (reto, ostomias); Caractersticas (colorao, odor, consistncia, quantidade); Queixas.

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Mudana de decbito: Posio (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); Medidas de proteo (uso de coxins, etc.); Horrio; Sinais e sintomas observados (alteraes cutneas, etc.).

Higienizao: Tipo de banho (imerso, asperso, de leito); Data e horrio; Tempo de permanncia no banho de imerso, tolerncia e resistncia do paciente; Asperso (deambulando, cadeira de banho, auxlio); No leito, verificar a ocorrncia de irritao de pele, alergia ao sabo, hiperemia nas proeminncias sseas, realizao de massagem de conforto, movimentao das articulaes, aplicao de soluo para preveno de lceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo: Horrio do xampu ou tratamento realizado; Condies do couro cabeludo e dos cabelos; Material utilizado.

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Higiene ntima: Motivo da higiene ntima; Aspecto do aparelho genital; Presena de secreo, edema, hiperemia.

Higiene oral: Presena de prtese total/parcial (caso seja necessrio sua retirada, identificar e entregar ao responsvel da famlia ou do hospital); Condies da higiene (fez s, auxiliado ou realizado pelo profissional); Sinais e sintomas observados (hiperemia, leses, condio da arcada dentria, etc.).

Curativo: Local da leso; Data e horrio; Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor, quantidade, etc.); Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno, etc.); Material prescrito e utilizado.

Dreno: Local e tipo; Aspecto e quantidade de lquido drenado; Sinais e sintomas observados. Local da insero; Data e horrio; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada;

Acesso venoso perifrico:

Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias (transfixao, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor: Localizao e caractersticas; Intensidade (contnua ou intermitente); Providncias adotadas (comunicado enfermeira, etc.).

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Intercorrncias: Descrio do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado enfermeira, etc.). Obs.: Se a Anotao de Enfermagem traz dados constantes e variveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, no h que se falar em padronizao do contedo e sim em diretrizes que podero trazer ao profissional de enfermagem mais segurana. Nada impede a criao de um roteiro como o apresentado anteriormente, porm, o profissional dever ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso. Administrao de medicamentos: Ateno: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou no, atravs de smbolos, como /, pou , respectivamente, no cumpre(m) os requisitos legais de validao de um documento, conforme mencionado no captulo "Conceitos", por isso a importncia de registrar, por escrito, na Anotao de Enfermagem a administrao ou no da medicao. Item(ns) da prescrio medicamentosa administrada(s); Se injetvel, tambm registrar o local onde foi administrado: IM (glteo, deltide, vasto lateral, etc); EV (antebrao, dorso da mo, regio ceflica, membro inferior, etc), SC (abdome, regio posterior do brao, coxa, etc) e ID. No esquecer de fazer referncia se do lado esquerdo ou direto; No caso de administrar atravs de um dispositivo j existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso perifrico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso; No caso de no administrar o medicamento, apontar o motivo.

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Exemplos de anotao da equipe de enfermagem


Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotao de Enfermagem, aps a identificao do profissional deve ser inutilizado o espao restante da linha (no deixar espaos em branco) e a prxima anotao dever ser registrada na linha subsequente. Admisso
10h00

Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela me, PA=110x80 mmHg e T=38C. Orientadas quanto s normas do setor. Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Realizada puno venosa no dorso da mo esquerda, com jelco n 22, conforme prescrio de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrio mdica. Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE ---------------------------Mensurado T=36,8C. Relata ter aceitado toda a dieta (almoo). Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrio mdica. Maria Joana da Silva COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxlio para ir ao banheiro, apresentou diurese com colorao concentrada. Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38,2C. Comunico enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------Medicada com o item 5 da prescrio mdica. Maria Joana da Silva CORENSP-111111-AE -----------------------------------------------------------------------------

10h30

11h30

14h00

14h10 14h30 14h45

Anotaes do pr-operatrio
7h00 7h30

Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em regio perianal. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de asperso, retirada prtese dentria e colocadas as roupas do Centro Cirrgico. Julieta Soares COREN-SP98760-AE----------------------------------------------------------------------------------PA=130x80 mmHg, T=36,3C, R=20. Administrado item 3 da prescrio mdica e encaminhada ao Centro Cirrgico em maca. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE-------------------------------------------------------------

8h30

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Anotaes no transoperatrio
8h30

Admitida no Centro Cirrgico e encaminhada sala operatria 5. Paciente referiu ser alrgica Dipirona. Comunico enfermeira Dra. Maria de Lourdes. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Mdico Anestesista e instalados eletrodos em regio torcica e monitor multiparmetros (PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). urea da Paixo COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decbito dorsal na mesa cirrgica e apoiados MMII nas perneiras. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgio. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD n 14, sada de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Incio do ato cirrgico. Equipe mdica composta pelos profissionais: 1 Cirurgio: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2 Cirurgio: Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE-----------Trmino do ato cirrgico. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxlio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada Recuperao Anestsica. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperao anestsica, instalado monitor multiparmetros (PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrio Mdica. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 Comunico Clnica Cirrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%). urea da Paixo COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clnica Cirrgica, em maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE -----

8h40

8h45 8h50 8h55 9h00

9h20 9h30

9h35

10h30 10h40

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Anotaes do ps-operatrio
10h45

Transferida da maca para a cama, posicionada em decbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, R=20, T=36,2C. Renato Santos COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoo). Renato Santos COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos COREN-SP-11153-AE Refere algia na regio cirrgica. Informado enfermeira Dra. Eugnia Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrio Mdica. Renato Santos COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltrao ao redor do acesso venoso. Interrompida a infuso e comunicado enfermeira. Renato Santos COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mo esquerda, onde estava instalado cateter perifrico. Observo sinais de infiltrao de medicamento na regio ao redor do cateter, que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de dimetro, e edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo puno de outro acesso venoso perifrico (item 8) e cuidados no local da infiltrao (itens 9, 10 e 11). Dra. Eugnia Rocha COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo puno venosa, conforme item 8 da Prescrio de Enfermagem. Renato Santos COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrio de Enfermagem. Dra. Eugnia Rocha COREN-SP-120225---------------------------------------

12h00 12h15 13h00

14h30 14h35

14h40 14h45

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Consideraes finais
Os Registros de Enfermagem so itens fundamentais para a comprovao da aplicao de uma assistncia baseada em princpios tcnicos cientficos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma cincia, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistncia de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicao dessa cincia, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais interpretaes distorcidas aplica-se diferena entre Anotao de Enfermagem e Evoluo de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenas entre esses registros:

Anotao
Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, tcnico e auxiliar de enfermagem) Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observao

Evoluo
Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente ao perodo de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexo e anlise de dados

Bibliografia consultada
CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistncia de enfermagem: evoluo e tendncias. So Paulo: cone, 2001.

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