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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM - COREN SP

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM - COREN SP

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Anotações de Enfermagem

Conselho editorial
Plenário 2008 – 2011 Presidente Cláudio Alves Porto Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi Primeiro-secretário Edmilson Viveiros Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Comissão de tomada de contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Márcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721 Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938 Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316 Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376 Revisão ortográfica Departamento de comunicação Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha. Distribuição Gratuita Junho/2009

.................17 Higiene oral ............................................................ 8 Código Civil Brasileiro ..................406/87 ..........................................................................................................13 Trans-operatório ............................................................................................................................................11 Roteiro – O que anotar? .........17 Curativo ...................................................................................................22 ..........13 Transferência de unidade/setor ...................................... 7 Responsabilidades e deveres .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................16 Cuidados com o couro cabeludo...........................................18 Exemplos de anotação da equipe de enfermagem .................................................................................................................................................................................................................................................22 Bibliografia consultada............ 6 Cabe ao enfermeiro.........................................18 Administração de medicamentos ............................................................................17 Intercorrências............. 7 Proibições ........................... 9 Código Penal .........078/90 – Código de Defesa do Consumidor .....10 Lei Estadual nº 10......... 7 Direitos ....... 6 Lei nº 7............................................................................................................................................ 5 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem .............................................................................................................................................................................................................................................................19 Considerações finais ...12 Admissão .. 6 Cabe ao auxiliar de enfermagem.............498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) ......................................................................16 Higienização .................... 5 Constituição Federal ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Índice Conceitos ......................................................................................................................................................................................................................................... 9 Lei 8................................................................................................................................................................ 6 Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem...................15 Mudança de decúbito ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................17 Acesso venoso periférico...........................................................................15 Diurese....................................................................15 Evacuação................................................................................................................................................................................................................................................................................10 Anotações de Enfermagem ..........................................................................................................................12 Pré-operatório ..................................17 Dor ...............................13 Pós-operatório .............................................. 8 Código de Processo Civil ....................................................................................................................................................................................................................................................................16 Higiene íntima .......................................................... 6 Decreto nº 94............14 Óbito .........................................................................................................................................22 consultada........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4 Prontuário do paciente ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................17 Dreno ...................................14 Dieta ..................................................................14 Alta. 6 Cabe ao técnico de enfermagem.............................................................241/99 (SP) – Direito do Usuário .......................................................................................

servindo à auditoria. emenda. presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC). Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia. estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. à avaliação do cuidado e às questões legais.241/99. Todo documento particular. Quando. o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10. portanto. assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas. condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. mais conhecida por Lei Covas. para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído. características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). borrão ou cancelamento. valorizando.Conceitos Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro. entrelinhas. técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada. ou seja. caso da documentação de enfermagem. escrito e assinado. um documento contiver declaração de ciência. inserida no prontuário do paciente. relativa a determinado fato. todavia.CPC) e inexistência de rasura. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem. por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros. fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil . devendo. do artigo 368 do CPC). assim. o documento particular apenas provará a declaração. 4 . mas não o fato declarado (parágrafo único. é importante como fonte de ensino e pesquisa. A documentação de enfermagem. suas ações. Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais. Salientamos que as declarações constantes do documento particular.

Garantir a continuidade da assistência. Organizadas.corensp.406/87.241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. fornecem respaldo legal e. segurança.org. Segurança do paciente. Ensino e Pesquisa. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Completas. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem. que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts. organizado e conciso. 5 . Disponíveis. 18. todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações. Pela legislação vigente. 186. inciso X– Constituição Federal • Lei 7. referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Auditoria. 951 – Código Civil • Art. 927. Segurança dos profissionais. pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. Para uma assistência de qualidade.498/86. inclusive tendo o dever de indenizá-lo. 5º. inciso II – Código Penal • Lei 8. Com o objetivo de: • • • • • • Atender às Legislações vigentes.br). o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • • • • • Corretas. regulamentada pelo Decreto 94. Seguras.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10. além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde. consequentemente.Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado.

.) I – privativamente (.. 5º (. a vida privada. excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art..) II – observar. 11 (..." Decreto nº 94. j) prescrição da assistência de enfermagem.... assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação. 10 (. a honra e a imagem das pessoas.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro: "Art.. "Art.) X – são invioláveis a intimidade. 9º deste Decreto. organização.. reconhecer e descrever sinais e sintomas.. além de outras atividades de enfermagem (. ao nível de sua qualificação.) II – executar atividades de assistência de enfermagem." Cabe ao auxiliar de enfermagem: "Art.)" 6 ...406/87 Cabe ao técnico de enfermagem: c) planejamento." Lei nº 7. III – executar tratamentos especificamente prescritos.) (.. 11 (.) i) consulta de enfermagem. ou de rotina.Constituição Federal "Art. execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem.

) Art. 12 (. científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional. 5º (. Prestar informações.) Art.) Art.. negligência e imprudência.. (. quando no exercício profissional... 2º (.. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura. família e coletividade. completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência." Assegurar à pessoa. assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia...) Responsabilidades e deveres Art... 7º (. éticos e dos direitos humanos.) Art. Art. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança.) Art. compromisso. dignidade.. Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional. Aprimorar seus conhecimentos técnicos. equidade. mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. resolutividade. 25 (.. competência. Exercer a profissão com justiça..) Art. responsabilidade.. 41 (. autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar..Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art. escritas e verbais. 54 7 . honestidade e lealdade.

. bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro. competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato." Assinar as ações de Enfermagem que não executou. Parágrafo único Quando. borrão ou cancelamento. emenda... escrito e assinado. 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara.. todavia.. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de saúde. Código de Processo Civil “Art. 368 As declarações constantes do documento particular. quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha. presumem-se verdadeiras em relação ao signatário.) Art. (. 42 (. que não seja Enfermeiro.. ou somente assinado.. contiver declaração de ciência. mas não o fato declarado. 386 (." "Proibições (.) Art. 8 .Art.. relativa a determinado fato.) Art. o documento particular prova a declaração. objetiva e completa.) O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento.

como livros comerciais e assentos domésticos. causar a morte do paciente. causar dano a outrem.) Art.) Diz-se o crime: II – culposo." Aquele que. agravar-lhe o mal." 9 . 186 e 187). 372 Compete à parte... por ação ou omissão voluntária. 18 (. se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto. 951 O disposto nos arts. 186 Aquele que. mandando compô-lo.” Código Civil Brasileiro "Art. negligência ou imperícia. contra quem foi produzido documento particular. Código Penal "Art. com o silêncio. por ato ilícito (arts. comete ato ilícito. presumindo-se. 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que. conforme a experiência comum. não se costuma assinar.. que o tem por verdadeiro. fica obrigado a repará-lo. violar direito e causar dano a outrem. 371 Reputa-se autor do documento particular: I – aquele que o fez e o assinou. porque.. 948.. por negligência. imprudência ou imperícia.. (.. (. quando o agente deu causa ao resultado por imprudência. alegar no prazo estabelecido no art.Art. 390.. não o firmou.) Art. negligência ou imprudência. no exercício de atividade profissional. II – aquele que. ainda que exclusivamente moral.) Art. causar-lhe lesão. ou inabilitá-lo para o trabalho. 927 (.

2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (. utilizadas....078/90 – Código de Defesa do Consumidor "Art. coletivos e difusos. sem prejuízo do disposto no art. com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão. saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos.. sorologias efetuadas e prazo de validade. principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações. 86." 10 . não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos.) IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado. O consumidor. § 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos. VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais. terá acesso às informações existentes em cadastros.) XIII – ter anotado em seu prontuário. 43 Lei Estadual nº 10...) Art. registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele.241/99 (SP) – Direito do Usuário "Art.. claros. individuais. bem como sobre as suas respectivas fontes.) São direitos básicos do consumidor: I – a proteção da vida.Lei 8. com suas dosagens. e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem." (.. fichas. 6º (. verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão. (.

entrelinhas. • Devem priorizar a descrição de características. pupilas isocóricas. etc. • Conter observações efetuadas. • Não conter termos que deem conotação de valor (bem. concisas. timpânico. conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. • Devem. orientação fornecida ou informação obtida.Anotações de Enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição. mm. muito. dentre as quais: • Devem ser legíveis. (CIANCIARULLO et al.. Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem. Contribui. 2001). • Devem ser referentes aos dados simples. cuidados prestados. intercorrências. • Devem ser precedidas de data e hora. como abdome distendido. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. que constitui ação privativa do enfermeiro. sinais e sintomas observados. para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente. de rotina e específicos. ainda. por fim. linhas em branco ou espaços. etc.). por exemplo.). coloração e forma. respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. pontuais e cronológicas. l. • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. completas. como tamanho mensurado (cm. etc. • Devem ser registradas após o cuidado prestado.). pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. visto que. pouco. que não requeiram maior aprofundamento científico. Assim. possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). • Não conter rasuras. sejam eles os já padronizados. ainda. suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados. objetivas. 11 . etc. a avaliação dos cuidados prescritos e. quantidade (ml. para a obtenção destes dados. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. é necessário ter realizado o exame físico prévio. mal. favorecendo a detecção de novos problemas. claras. Não é correto.

O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver. assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. • Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente.). cadeira de rodas. entre outros. data e hora da admissão. elevação de grades. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário. • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. Condições de higiene. • • • • • • 12 . além dos cuidados de rotina. na equipe. e não normotenso. ou seja. habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem. e • Respostas dos pacientes às ações realizadas. Admissão: Nome completo do paciente. medidas de segurança adotadas. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente.). Queixas relacionadas ao motivo da internação. Condições de chegada (deambulando. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. normocárdico. rotinas e educação permanente aos profissionais. coleta de exames. Obs. encaminhamentos ou transferências de setor. etc. as Anotações de Enfermagem são registros de: • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas. punção de acesso venoso. etc. Roteiro – O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. dentre os quais a manutenção de impressos próprios. Presença de acompanhante ou responsável. • Orientações prestadas. Procedimentos/cuidados realizados. em maca. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. os valores exatos aferidos.Em resumo. etc.

• Administração de pré-anestésico. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. • Esvaziamento de bexiga. mensuração de sinais vitais. • Orientações prestadas. • Tipo de curativo e local. • Dados do horário de início e término da cirurgia. sondas. sondas. etc. Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. • Características e local do curativo cirúrgico. • Tempo de jejum. 13 .). roupas íntimas. conforme prescrição ou rotina institucional (banho. monitor. vômitos. • Instalação e/ou retirada de dispositivos. • Orientações prestadas. condições de pele. conforme prescrição ou rotina institucional.). • Sinais e sintomas observados (cianose. etc. • Orientações prestadas. etc.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. • Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. palidez cutânea. • Composição da equipe cirúrgica. etc.Pré-operatório: • Procedimentos realizados no pré-operatório. presença e local de dispositivos – acesso venoso. higiene oral.). • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. Trans-operatório: • Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso. conforme preconizado pela Instituição.). conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. instalação e/ou retirada de eletrodos. • Procedimentos/cuidados realizados. etc. • Intercorrências durante o ato cirúrgico. Obs. tremores. náuseas. dor. hipotensão. acesso venoso.). conforme prescrição ou rotina institucional. retirada e guarda de próteses. local de tricotomia. grades no leito.

• Orientações prestadas. tamponamento.Transferência de unidade/setor: • Motivo da transferência. 14 . deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição. • Procedimentos pós-morte (higiene. cadeira de rodas). Óbito: • Assistência prestada durante a constatação. • Identificação do médico que constatou. • Procedimentos/cuidados realizados. • Data e horário. • Comunicação do óbito ao setor responsável. retirada de cateter venoso.). que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem. etc. sinais vitais. • Condições de saída (deambulando. etc. etc. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem). • Queixas. • Condições (maca. • Setor de destino e forma de transporte. • Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. local. etc.). • Encaminhamento do corpo (forma. conforme rotina institucional. • Data e horário. Alta: Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente.). maca ou cadeira de rodas ). • Data e horário.). Obs. instalação de oxigênio.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais.

Obs. náusea. odor). • Aceitação da dieta (total ou parcial). etc. piúria. • Forma da eliminação (espontânea.: No caso de dietas administradas via sonda. etc. • Recusa – indicar o motivo (disfagia. • Necessidade de auxílio ou não. presença de refluxo gástrico). • Quantidade (pequena. conforme prescrição (decúbito elevado. grande). medir em ml). via uripen. odor. leve. Evacuação: • Episódios (nos respectivos horários). quantidade). semipastosa). líquida. importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). • Queixas. para diabéticos.).). • Características (coloração. lavagem após administração da dieta.Dieta: • Indicar dieta oferecida (geral. falta de apetite. 15 . disúria. média. • Presença de anormalidades (hematúria. • Sinais e sintomas apresentados. hipossódica. pastosa. • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. etc.). mastigação dolorosa. • Via de eliminação (reto. Diurese: • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. • Características (coloração. • Dieta zero (cirurgia ou exames). branda. dieta por sonda). ostomias). • Consistência (pastosa. consistência.

hiperemia nas proeminências ósseas. auxílio). 16 . • Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. • Aspersão (deambulando. etc. • Horário. ventral. • Data e horário. lateral direita ou esquerda). tolerância e resistência do paciente.). realização de massagem de conforto. • Condições do couro cabeludo e dos cabelos. verificar a ocorrência de irritação de pele. aspersão. • Material utilizado. Anotar os locais.Mudança de decúbito: • Posição (dorsal. • Medidas de proteção (uso de coxins. Higienização: • Tipo de banho (imersão. • No leito. Cuidados com o couro cabeludo: • Horário do xampu ou tratamento realizado. de leito). alergia ao sabão. • Tempo de permanência no banho de imersão. etc. movimentação das articulações. cadeira de banho.). aplicação de solução para prevenção de úlceras.

etc. • Intensidade (contínua ou intermitente). condição da arcada dentária.).). hiperemia etc. Acesso venoso periférico: • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. hematomas. lesões. Dor: • Localização e características. extravasamento. • Local da inserção. • Aspecto e quantidade de líquido drenado. • Data e horário.). 17 .). etc. quantidade. • Data e horário.). hiperemia. Curativo: • Local da lesão. presença de dreno. • Motivos de troca ou retirada. auxiliado ou realizado pelo profissional). • Sinais e sintomas observados. coloração. simples. • Presença de secreção. • Dispositivo utilizado. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). • Providências adotadas (comunicado à enfermeira. • Condições da higiene (fez só. Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada. compressivo. • Sinais e sintomas observados (hiperemia. edema.Higiene íntima: • Motivo da higiene íntima. aberto. • Tipo de curativo (oclusivo. etc. odor. Dreno: • Local e tipo. etc. • Material prescrito e utilizado. • Sinais e sintomas observados (presença de secreção. • Aspecto do aparelho genital.

Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. acesso venoso periférico.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. EV (antebraço. região cefálica. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. etc) e ID. • No caso de não administrar o medicamento. Obs. anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. porém. dorso da mão. conforme mencionado no capítulo "Conceitos". • Sinais e sintomas observados. • No caso de administrar através de um dispositivo já existente. etc). duplo lumem. como /. • Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. 18 . SC (abdome. coxa. deltóide. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. membro inferior. pou . através de símbolos. apontar o motivo. para cada caso. por escrito. • Se injetável. respectivamente.Intercorrências: • Descrição do fato. como intracath. vasto lateral. por isso a importância de registrar. etc).). injetor lateral do equipo ou outro. região posterior do braço. • Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. etc.

ao final de cada Anotação de Enfermagem. proveniente do PS. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------------Mensurado T=36. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. deambulando e acompanhada pela mãe. Comunico à enfermeira Dra. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Orientadas quanto às normas do setor. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38.3ºC. Maria Joana da Silva – CORENSP-111111-AE ----------------------------------------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 Anotações do pré-operatório 7h00 7h30 Em jejum desde as 22h. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão.2ºC. Realizada tricotomia em região perianal. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico.8ºC. Julieta Soares – COREN-SP98760-AE----------------------------------------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. Admissão 10h00 Admitida na unidade.Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. R=20. T=36. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. apresentou diurese com coloração concentrada. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE------------------------------------------------------------- 8h30 19 . Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. com jelco nº 22. Maria de Lourdes.

Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. P=72. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. disponibilizados ao cirurgião. Dra. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----- 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 20 . Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Anestesista: Dr. Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. Sat=96%).Anotações no trans–operatório 8h30 Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Dra. 2º Cirurgião: Dr. Sat=95%. saída de urina amarela clara. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Desinstalado monitor. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. P=70. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Comunico à enfermeira Dra. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. P=68. em maca. P=75. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Maria de Lourdes. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos.

Dra. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. R=20. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). PA=110x70 mmHg. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. e edema (+/+++). 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Informado à enfermeira Dra. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. Renato Santos – COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225--------------------------------------- 12h00 12h15 13h00 14h30 14h35 14h40 14h45 21 . Renato Santos – COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9.2ºC. Dra.Anotações do pós-operatório 10h45 Transferida da maca para a cama. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. T=36. que apresenta hiperemia. 10 e 11). que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. onde estava instalado cateter periférico. Eugênia Rocha. P=68. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira.

I. São Paulo: Ícone. 22 . gerando resultados imprevistos e. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. et al (Orgs. possivelmente. apresentamos resumidamente. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem.Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional. 2001. nocivos ao paciente. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem. T.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. as principais diferenças entre esses registros: Anotação Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. técnico e auxiliar de enfermagem) Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observação Evolução Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente ao período de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexão e análise de dados Bibliografia consultada CIANCIARULLO. Diante disso. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento.

165 – Sl. 83 Centro – CEP: 15010-070 São José do Rio Preto . 141 A Centro – CEP: 12245-030 São José dos Campos . 295 – Térreo Centro – CEP: 13013-160 Campinas . 245 Centro – CEP: 16010-380 Araçatuba .SP Telefones: (16) 3911-2818 ou 3911-2808 Fax: (16) 3911-9445 Santos Rua Azevedo Sodré.SP Telefones: (13) 3289-3700 ou 3289-4351 Fax: (13) 3288-1946 São José do Rio Preto Rua Marechal Deodoro. 42 Centro – CEP: 19010-090 Presidente Prudente .SP Telefones: (19) 3237-0208 ou 3234-1861 Fax: (19) 3236-1609 Marília Rua Bahia. América – CEP: 14020-260 Ribeirão Preto . Nelson D’avila. 389 – Sl. Presidente Vargas.SP Telefones: (18) 3221-6927 ou 3222-7756 Fax: (18) 3222-3108 Ribeirão Preto Av. 82 Bela Vista – CEP: 01331-000 São Paulo . 422 – Cj.SP Telefones: (14) 3433-5902 ou 3413-1073 Fax: (14) 3433-1242 Presidente Prudente Av. 156 – Cj. 02 Centro – CEP: 17501-080 Marília . Dr. Andrade Neves. 2001 – Cj.SP Telefone: (12) 3922-8419 Fax: (12) 3921-8871 São Paulo – Sede Alameda Ribeirão Preto.SP Telefone: (11) 3225-6300 Fax: (11) 3225-6300 . 3131 – 8º andar – Sl.SP Telefones: (17) 3222-3171 ou 3222-5232 Fax: (17) 3212-9447 São José dos Campos Av. Washington Luiz. 12/14 Gonzaga – CEP: 11055-051 Santos .SP Telefones: (18) 3624-8783 ou 3622-1636 Fax: (18) 3441-1011 Campinas Av.Endereços do COREN-SP Araçatuba Rua José Bonifácio. 194 Jd.

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