Anotações de Enfermagem

Conselho editorial
Plenário 2008 – 2011 Presidente Cláudio Alves Porto Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi Primeiro-secretário Edmilson Viveiros Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Comissão de tomada de contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Márcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721 Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938 Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316 Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376 Revisão ortográfica Departamento de comunicação Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha. Distribuição Gratuita Junho/2009

16 Higiene íntima ........................................................................ 5 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem .........406/87 ...................................................................................... 8 Código Civil Brasileiro ....................................................................................................................................................................................................................................................078/90 – Código de Defesa do Consumidor ...............................12 Pré-operatório ............................................................16 Cuidados com o couro cabeludo...........13 Transferência de unidade/setor .........................................................................................................................................................................................................................................................17 Dor .......................... 7 Direitos .................................................................................................................................................................................................................... 6 Cabe ao enfermeiro.......................13 Pós-operatório ....................................................................22 ......15 Evacuação........................................22 Bibliografia consultada...........................................................................................................15 Diurese..........................................................................................................................................................................17 Curativo ................................................................................................................................... 9 Lei 8............................................................................................................................................ 6 Lei nº 7....................................................................................................................................................................................................................................11 Roteiro – O que anotar? ....13 Trans-operatório ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 7 Proibições ........................17 Intercorrências................................................................................15 Mudança de decúbito .............................................................................................................................................................17 Dreno .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6 Cabe ao auxiliar de enfermagem.................................................................................................................................... 6 Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem............................................................... 9 Código Penal ...................................17 Higiene oral .................................................................................................. 7 Responsabilidades e deveres .................................................................................................................................................14 Alta....................................................................................................... 4 Prontuário do paciente ..................12 Admissão .................................................................18 Exemplos de anotação da equipe de enfermagem ..............................18 Administração de medicamentos ...............................14 Óbito ..............................................................................498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) ................................................................16 Higienização .......14 Dieta ...............................................................17 Acesso venoso periférico..................................................................................... 6 Decreto nº 94.......................................................................................................................................................................................10 Anotações de Enfermagem .......Índice Conceitos ..........................................................................19 Considerações finais ....................................................................... 8 Código de Processo Civil ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................22 consultada....10 Lei Estadual nº 10................................................................................................................................................................................................... 5 Constituição Federal .....................241/99 (SP) – Direito do Usuário ..................................... 6 Cabe ao técnico de enfermagem.......................

características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. A documentação de enfermagem. assim. estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem. Salientamos que as declarações constantes do documento particular. Quando. portanto. assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas. do artigo 368 do CPC). devendo. entrelinhas. Todo documento particular. relativa a determinado fato. à avaliação do cuidado e às questões legais. borrão ou cancelamento. valorizando. caso da documentação de enfermagem. emenda. 4 . para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído.CPC) e inexistência de rasura. técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada. um documento contiver declaração de ciência. mas não o fato declarado (parágrafo único. inserida no prontuário do paciente. presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC). reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10. o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia. todavia. é importante como fonte de ensino e pesquisa. condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. ou seja. possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil . servindo à auditoria. suas ações. escrito e assinado. Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais. mais conhecida por Lei Covas.241/99.Conceitos Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro. o documento particular apenas provará a declaração. por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

Segurança do paciente. Para uma assistência de qualidade. inciso II – Código Penal • Lei 8. pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. 927. Organizadas. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art.241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www.Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado. Auditoria. segurança. regulamentada pelo Decreto 94. 186. consequentemente. 5º. 18. Completas. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. fornecem respaldo legal e. organizado e conciso. Segurança dos profissionais. inciso X– Constituição Federal • Lei 7.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10.406/87. 951 – Código Civil • Art. o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • • • • • Corretas. Pela legislação vigente. Garantir a continuidade da assistência. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem. inclusive tendo o dever de indenizá-lo. além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde. Seguras. Ensino e Pesquisa. 5 . que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts.org. todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações. referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.corensp. Disponíveis.498/86.br). Com o objetivo de: • • • • • • Atender às Legislações vigentes.

498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro: "Art. j) prescrição da assistência de enfermagem.) II – observar.." Lei nº 7.)" 6 .. 9º deste Decreto... organização.) i) consulta de enfermagem." Decreto nº 94.406/87 Cabe ao técnico de enfermagem: c) planejamento. execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem. a honra e a imagem das pessoas. "Art. 11 (..) I – privativamente (. excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. III – executar tratamentos especificamente prescritos.) X – são invioláveis a intimidade.) (." Cabe ao auxiliar de enfermagem: "Art.Constituição Federal "Art.. a vida privada. 5º (. 11 (..... reconhecer e descrever sinais e sintomas. ou de rotina. ao nível de sua qualificação. assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação..) II – executar atividades de assistência de enfermagem... 10 (.. além de outras atividades de enfermagem (.

competência. responsabilidade. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade.) Art. científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional. 2º (.. quando no exercício profissional. família e coletividade.. 5º (. completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. Art. (..) Art.. assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia.. dignidade. 12 (. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura. negligência e imprudência. compromisso. Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional.) Responsabilidades e deveres Art. 54 7 . escritas e verbais. autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais. equidade. mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. 7º (. éticos e dos direitos humanos...) Art. 25 (.) Art.) Art.. resolutividade. 41 (..... Prestar informações.. Exercer a profissão com justiça. honestidade e lealdade. Aprimorar seus conhecimentos técnicos." Assegurar à pessoa. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança..) Art.Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art.

. relativa a determinado fato. que não seja Enfermeiro.) Art.) Art. borrão ou cancelamento. 8 . emenda.. Código de Processo Civil “Art. o documento particular prova a declaração." "Proibições (. contiver declaração de ciência. mas não o fato declarado. (.) O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento. objetiva e completa. presumem-se verdadeiras em relação ao signatário.) Art. competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato.Art." Assinar as ações de Enfermagem que não executou. 368 As declarações constantes do documento particular.. bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro. escrito e assinado. 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de saúde.. todavia.. 42 (. 386 (. quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha. Parágrafo único Quando. ou somente assinado....

causar dano a outrem. 18 (. Código Penal "Art. 951 O disposto nos arts. imprudência ou imperícia. contra quem foi produzido documento particular. 390. violar direito e causar dano a outrem. 948.. no exercício de atividade profissional.Art. alegar no prazo estabelecido no art. por negligência. 372 Compete à parte. 371 Reputa-se autor do documento particular: I – aquele que o fez e o assinou. comete ato ilícito. quando o agente deu causa ao resultado por imprudência. que o tem por verdadeiro. porque.) Art. (. se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto. fica obrigado a repará-lo. por ato ilícito (arts. ou inabilitá-lo para o trabalho. conforme a experiência comum. 186 e 187).. agravar-lhe o mal.... não se costuma assinar. por ação ou omissão voluntária.) Diz-se o crime: II – culposo. II – aquele que." 9 .. presumindo-se. negligência ou imprudência." Aquele que. não o firmou.) Art. causar-lhe lesão. 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que..) Art. mandando compô-lo. 927 (.” Código Civil Brasileiro "Art. como livros comerciais e assentos domésticos. com o silêncio. ainda que exclusivamente moral. causar a morte do paciente. negligência ou imperícia.. 186 Aquele que. (.

utilizadas. sem prejuízo do disposto no art. bem como sobre as suas respectivas fontes. principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações. com suas dosagens. verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão..241/99 (SP) – Direito do Usuário "Art.Lei 8. fichas.. e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem. registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele. sorologias efetuadas e prazo de validade. 43 Lei Estadual nº 10. claros. O consumidor." (. individuais. saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos.) Art. com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão. (..." 10 . não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos.. § 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos.078/90 – Código de Defesa do Consumidor "Art. VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais. 6º (. 86.. terá acesso às informações existentes em cadastros. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (...) XIII – ter anotado em seu prontuário. coletivos e difusos.) São direitos básicos do consumidor: I – a proteção da vida.) IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado.

para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente. Assim. pontuais e cronológicas. completas. timpânico. • Devem ser precedidas de data e hora. é necessário ter realizado o exame físico prévio. que constitui ação privativa do enfermeiro. mm. de rotina e específicos. • Devem priorizar a descrição de características. linhas em branco ou espaços. pupilas isocóricas.). que não requeiram maior aprofundamento científico. muito. etc. mal. orientação fornecida ou informação obtida.. • Devem ser registradas após o cuidado prestado. sejam eles os já padronizados. como tamanho mensurado (cm. dentre as quais: • Devem ser legíveis. • Conter observações efetuadas. concisas. • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. • Devem ser referentes aos dados simples. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. como abdome distendido. • Não conter termos que deem conotação de valor (bem. quantidade (ml. l. • Não conter rasuras. por exemplo. • Devem. entrelinhas. por fim. sinais e sintomas observados. cuidados prestados. ainda. suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados. etc.). Não é correto. ainda. Contribui. respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. 2001). a avaliação dos cuidados prescritos e. Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem. para a obtenção destes dados. possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. coloração e forma.Anotações de Enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição. a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). (CIANCIARULLO et al. etc. pouco. objetivas.). pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. visto que. favorecendo a detecção de novos problemas. intercorrências. 11 . o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. etc. claras.

Presença de acompanhante ou responsável. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário. Condições de higiene. O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver.). etc. rotinas e educação permanente aos profissionais. e • Respostas dos pacientes às ações realizadas. coleta de exames. elevação de grades. cadeira de rodas. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente. • Orientações prestadas. Roteiro – O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem. Admissão: Nome completo do paciente. Condições de chegada (deambulando. normocárdico. • Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. os valores exatos aferidos. as Anotações de Enfermagem são registros de: • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas. encaminhamentos ou transferências de setor. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente. Procedimentos/cuidados realizados.Em resumo. além dos cuidados de rotina. Obs. dentre os quais a manutenção de impressos próprios. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. medidas de segurança adotadas.). ou seja. e não normotenso. punção de acesso venoso. entre outros. etc. data e hora da admissão. etc. na equipe. assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. Queixas relacionadas ao motivo da internação. em maca. • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. • • • • • • 12 .

higiene oral. • Sinais e sintomas observados (cianose. • Instalação e/ou retirada de dispositivos. • Tipo de curativo e local. • Dados do horário de início e término da cirurgia. monitor. Obs. local de tricotomia. conforme prescrição ou rotina institucional. grades no leito. conforme preconizado pela Instituição. • Orientações prestadas. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. tremores. • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. • Orientações prestadas. conforme prescrição ou rotina institucional (banho.). • Administração de pré-anestésico. presença e local de dispositivos – acesso venoso. sondas. dor. mensuração de sinais vitais. palidez cutânea. • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. instalação e/ou retirada de eletrodos. etc.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação.).). • Esvaziamento de bexiga. • Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). etc. • Composição da equipe cirúrgica. conforme prescrição ou rotina institucional. acesso venoso. condições de pele. hipotensão. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. etc.). • Orientações prestadas. • Procedimentos/cuidados realizados. etc. • Características e local do curativo cirúrgico. vômitos. placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso. retirada e guarda de próteses. Trans-operatório: • Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. 13 . Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. náuseas. roupas íntimas. • Intercorrências durante o ato cirúrgico.). • Tempo de jejum. sondas.Pré-operatório: • Procedimentos realizados no pré-operatório. etc.

etc. maca ou cadeira de rodas ). etc.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. • Data e horário. • Setor de destino e forma de transporte. retirada de cateter venoso.).). instalação de oxigênio. cadeira de rodas). • Encaminhamento do corpo (forma. sinais vitais. • Data e horário. • Condições de saída (deambulando. • Procedimentos/cuidados realizados. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem). • Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. • Orientações prestadas. etc. • Queixas. 14 .). conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. • Comunicação do óbito ao setor responsável. que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem. • Condições (maca. etc. Obs.Transferência de unidade/setor: • Motivo da transferência. Óbito: • Assistência prestada durante a constatação. • Data e horário. • Procedimentos pós-morte (higiene.). tamponamento. deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição. local. Alta: Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente. • Identificação do médico que constatou. conforme rotina institucional.

náusea. etc. semipastosa). Evacuação: • Episódios (nos respectivos horários).). 15 . • Características (coloração. odor).). conforme prescrição (decúbito elevado. dieta por sonda). hipossódica. • Forma da eliminação (espontânea. • Recusa – indicar o motivo (disfagia. Obs. leve. piúria. falta de apetite.).Dieta: • Indicar dieta oferecida (geral. via uripen. etc. importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. odor. lavagem após administração da dieta. disúria. • Via de eliminação (reto. líquida. etc. pastosa. presença de refluxo gástrico). consistência. • Presença de anormalidades (hematúria. sonda vesical de demora/ostomias urinárias).: No caso de dietas administradas via sonda. • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. • Dieta zero (cirurgia ou exames). branda. • Consistência (pastosa. mastigação dolorosa. • Aceitação da dieta (total ou parcial). • Sinais e sintomas apresentados. para diabéticos. média. • Necessidade de auxílio ou não. quantidade). • Queixas. • Características (coloração. grande). medir em ml). • Quantidade (pequena. ostomias). Diurese: • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico.

aplicação de solução para prevenção de úlceras. • No leito. hiperemia nas proeminências ósseas. ventral.). etc. alergia ao sabão. tolerância e resistência do paciente. Cuidados com o couro cabeludo: • Horário do xampu ou tratamento realizado. realização de massagem de conforto. • Horário. de leito). • Tempo de permanência no banho de imersão. • Medidas de proteção (uso de coxins. Higienização: • Tipo de banho (imersão. etc.). • Material utilizado. cadeira de banho. 16 . movimentação das articulações. • Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. auxílio). Anotar os locais. • Condições do couro cabeludo e dos cabelos. aspersão. • Aspersão (deambulando. verificar a ocorrência de irritação de pele. • Data e horário.Mudança de decúbito: • Posição (dorsal. lateral direita ou esquerda).

• Aspecto do aparelho genital. • Aspecto e quantidade de líquido drenado. • Material prescrito e utilizado. • Tipo de curativo (oclusivo. hiperemia etc.).). 17 . aberto.Higiene íntima: • Motivo da higiene íntima. etc. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital). • Condições da higiene (fez só. etc.). hiperemia. Dreno: • Local e tipo. • Data e horário. Acesso venoso periférico: • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. • Sinais e sintomas observados (hiperemia. • Data e horário. • Dispositivo utilizado. etc. condição da arcada dentária. compressivo. hematomas.). simples. • Sinais e sintomas observados (presença de secreção. • Motivos de troca ou retirada. lesões. Curativo: • Local da lesão. • Sinais e sintomas observados. • Providências adotadas (comunicado à enfermeira. odor. Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada.). presença de dreno. etc. • Presença de secreção. coloração. auxiliado ou realizado pelo profissional). extravasamento. Dor: • Localização e características. edema. • Local da inserção. quantidade. • Intensidade (contínua ou intermitente).

• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. membro inferior. como /. porém. • Sinais e sintomas observados. pou . não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. por escrito. • Se injetável. duplo lumem. SC (abdome. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual. dorso da mão.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. região cefálica. vasto lateral. • No caso de não administrar o medicamento. acesso venoso periférico. através de símbolos. injetor lateral do equipo ou outro. • Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. etc). anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo. como intracath. coxa. apontar o motivo. região posterior do braço. na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. 18 . EV (antebraço.). para cada caso. Obs. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. • No caso de administrar através de um dispositivo já existente. etc. etc) e ID.Intercorrências: • Descrição do fato. etc). respectivamente. por isso a importância de registrar. deltóide. conforme mencionado no capítulo "Conceitos". Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente.

2ºC.8ºC. Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. Maria Joana da Silva – CORENSP-111111-AE ----------------------------------------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 Anotações do pré-operatório 7h00 7h30 Em jejum desde as 22h. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------------Mensurado T=36. T=36. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE------------------------------------------------------------- 8h30 19 .3ºC. Maria Joana da Silva – COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. com jelco nº 22. R=20. Admissão 10h00 Admitida na unidade. conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. proveniente do PS.Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. ao final de cada Anotação de Enfermagem. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. apresentou diurese com coloração concentrada. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------Medicada com o item 5 da prescrição médica. Comunico à enfermeira Dra. Orientadas quanto às normas do setor. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. Julieta Soares – COREN-SP98760-AE----------------------------------------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. Realizada tricotomia em região perianal. deambulando e acompanhada pela mãe.

Sat=95%. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. P=70. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Dra. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. 2º Cirurgião: Dr. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. saída de urina amarela clara. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. disponibilizados ao cirurgião. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. P=72. Comunico à enfermeira Dra. Anestesista: Dr. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Maria de Lourdes. P=75. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Sat=97%).Anotações no trans–operatório 8h30 Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Dra. Sat=96%). Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. P=68. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----- 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 20 . Desinstalado monitor. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. em maca. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica.

Eugênia Rocha – COREN-SP-120225--------------------------------------- 12h00 12h15 13h00 14h30 14h35 14h40 14h45 21 . T=36. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa. 10 e 11). R=20. Dra. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. onde estava instalado cateter periférico. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. Dra. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Eugênia Rocha. e edema (+/+++). P=68. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9.Anotações do pós-operatório 10h45 Transferida da maca para a cama. PA=110x70 mmHg. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Renato Santos – COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental.2ºC. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. que apresenta hiperemia. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço).

visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. nocivos ao paciente. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem. técnico e auxiliar de enfermagem) Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observação Evolução Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente ao período de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexão e análise de dados Bibliografia consultada CIANCIARULLO. gerando resultados imprevistos e. apresentamos resumidamente. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional. 22 . passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. Diante disso. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. T.Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. 2001. et al (Orgs. I. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. possivelmente. as principais diferenças entre esses registros: Anotação Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. São Paulo: Ícone.

Presidente Vargas.SP Telefones: (14) 3433-5902 ou 3413-1073 Fax: (14) 3433-1242 Presidente Prudente Av. 165 – Sl. 295 – Térreo Centro – CEP: 13013-160 Campinas . 245 Centro – CEP: 16010-380 Araçatuba . 42 Centro – CEP: 19010-090 Presidente Prudente . 156 – Cj.SP Telefones: (18) 3624-8783 ou 3622-1636 Fax: (18) 3441-1011 Campinas Av. 422 – Cj. 141 A Centro – CEP: 12245-030 São José dos Campos .SP Telefone: (12) 3922-8419 Fax: (12) 3921-8871 São Paulo – Sede Alameda Ribeirão Preto. 3131 – 8º andar – Sl.SP Telefones: (17) 3222-3171 ou 3222-5232 Fax: (17) 3212-9447 São José dos Campos Av. Andrade Neves. América – CEP: 14020-260 Ribeirão Preto .SP Telefone: (11) 3225-6300 Fax: (11) 3225-6300 . 12/14 Gonzaga – CEP: 11055-051 Santos . 02 Centro – CEP: 17501-080 Marília . Washington Luiz.Endereços do COREN-SP Araçatuba Rua José Bonifácio.SP Telefones: (13) 3289-3700 ou 3289-4351 Fax: (13) 3288-1946 São José do Rio Preto Rua Marechal Deodoro.SP Telefones: (19) 3237-0208 ou 3234-1861 Fax: (19) 3236-1609 Marília Rua Bahia. 194 Jd.SP Telefones: (16) 3911-2818 ou 3911-2808 Fax: (16) 3911-9445 Santos Rua Azevedo Sodré. 83 Centro – CEP: 15010-070 São José do Rio Preto . 82 Bela Vista – CEP: 01331-000 São Paulo . Nelson D’avila.SP Telefones: (18) 3221-6927 ou 3222-7756 Fax: (18) 3222-3108 Ribeirão Preto Av. 2001 – Cj. 389 – Sl. Dr.