Anotações de Enfermagem

Conselho editorial
Plenário 2008 – 2011 Presidente Cláudio Alves Porto Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi Primeiro-secretário Edmilson Viveiros Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Comissão de tomada de contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Márcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721 Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938 Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316 Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376 Revisão ortográfica Departamento de comunicação Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha. Distribuição Gratuita Junho/2009

................................................................................................................................................................................................................................................................12 Admissão ...................................................................................................................................................................................................................16 Higiene íntima ........................................ 9 Lei 8.............................................................................................................................. 7 Proibições ................. 9 Código Penal ...........Índice Conceitos .........18 Exemplos de anotação da equipe de enfermagem ...................................................... 7 Direitos ............................................................................................................................................................................................................................15 Evacuação...............14 Alta................................................................13 Trans-operatório ..................................................................................................................................................19 Considerações finais ................ 6 Cabe ao enfermeiro........................................................................12 Pré-operatório ..........................................17 Dor ........................... 6 Cabe ao técnico de enfermagem......... 6 Lei nº 7....................................................................................................................17 Intercorrências........................................... 7 Responsabilidades e deveres ....................................................... 4 Prontuário do paciente ...............................................................16 Higienização .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................17 Higiene oral .......................................................................................16 Cuidados com o couro cabeludo.....................................13 Pós-operatório .................................................................................................................................................................................................10 Anotações de Enfermagem ............................................................................................................................406/87 .................................................. 6 Cabe ao auxiliar de enfermagem....11 Roteiro – O que anotar? ....................................................................................................................................................................................................................... 6 Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.................................................................................................................................................................................................................................................078/90 – Código de Defesa do Consumidor ................................................. 5 Constituição Federal .................................................................................................................................................................17 Acesso venoso periférico.................................................................................................................................................................................................................. 6 Decreto nº 94.........................22 ..............22 Bibliografia consultada..........................................................13 Transferência de unidade/setor ..............................................................................................................................................................................................................................................................15 Mudança de decúbito ...................................................................................................18 Administração de medicamentos .......................................................................................................................................................................................14 Dieta .17 Curativo ......... 8 Código de Processo Civil ..................................................................................................................................................................................10 Lei Estadual nº 10..................................................................................................................................14 Óbito .........................................................................................................................................................................................................498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) ......................................17 Dreno .....................................................................................................................................................15 Diurese......................................................241/99 (SP) – Direito do Usuário ...................................................... 5 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem .................................................. 8 Código Civil Brasileiro .................................................................................................................22 consultada..

possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil . portanto. A documentação de enfermagem. fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. caso da documentação de enfermagem. assim.241/99. Todo documento particular. à avaliação do cuidado e às questões legais.CPC) e inexistência de rasura. entrelinhas. ou seja. técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada. características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). mas não o fato declarado (parágrafo único. valorizando. é importante como fonte de ensino e pesquisa. do artigo 368 do CPC). presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC). Quando. 4 . escrito e assinado. relativa a determinado fato. todavia. emenda. o documento particular apenas provará a declaração. devendo. servindo à auditoria. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia. borrão ou cancelamento. suas ações. mais conhecida por Lei Covas. Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais. por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem. o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas. Salientamos que as declarações constantes do documento particular.Conceitos Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro. um documento contiver declaração de ciência. reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10. inserida no prontuário do paciente. para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído.

498/86. segurança. regulamentada pelo Decreto 94. Seguras. inciso X– Constituição Federal • Lei 7.241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www. pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. 5 . 951 – Código Civil • Art. o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • • • • • Corretas. Garantir a continuidade da assistência.406/87. referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. fornecem respaldo legal e. 186. 5º. Com o objetivo de: • • • • • • Atender às Legislações vigentes. Segurança dos profissionais. Segurança do paciente.org. Organizadas.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts. Ensino e Pesquisa. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem. todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações. 927. Pela legislação vigente. inciso II – Código Penal • Lei 8. consequentemente. Para uma assistência de qualidade.br). Disponíveis. 18. Auditoria.corensp. além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Completas. inclusive tendo o dever de indenizá-lo.Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado. organizado e conciso. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.

III – executar tratamentos especificamente prescritos. assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação..406/87 Cabe ao técnico de enfermagem: c) planejamento.) X – são invioláveis a intimidade. 10 (. 11 (." Decreto nº 94.... organização.. ao nível de sua qualificação. além de outras atividades de enfermagem (.Constituição Federal "Art... 5º (.)" 6 .) i) consulta de enfermagem. j) prescrição da assistência de enfermagem.) I – privativamente (.. excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art.. reconhecer e descrever sinais e sintomas..) II – executar atividades de assistência de enfermagem.. "Art. a honra e a imagem das pessoas.) II – observar.) (. 9º deste Decreto. ou de rotina. 11 (. a vida privada.. execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem." Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro: "Art..." Cabe ao auxiliar de enfermagem: "Art.

Prestar informações." Assegurar à pessoa. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura. 12 (.) Art.) Art. científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional. 2º (. equidade.. quando no exercício profissional. Art.) Responsabilidades e deveres Art. 41 (.. negligência e imprudência. 54 7 . responsabilidade. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.) Art. Aprimorar seus conhecimentos técnicos.Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art. assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia..) Art. completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.. (. 25 (. resolutividade. autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais.) Art.. família e coletividade...) Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade. dignidade. compromisso.. Exercer a profissão com justiça.. mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria.. éticos e dos direitos humanos. honestidade e lealdade. 7º (. 5º (. escritas e verbais. competência. Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional.....

.) Art.Art. emenda.. objetiva e completa. ou somente assinado. que não seja Enfermeiro. quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha. 8 . presumem-se verdadeiras em relação ao signatário. escrito e assinado. 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara..) Art." Assinar as ações de Enfermagem que não executou. todavia. 368 As declarações constantes do documento particular.. relativa a determinado fato..) Art.. Código de Processo Civil “Art. (.) O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento. Parágrafo único Quando. bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.. mas não o fato declarado." "Proibições (. 386 (.. borrão ou cancelamento. o documento particular prova a declaração. competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de saúde. 42 (. contiver declaração de ciência.

ou inabilitá-lo para o trabalho. Código Penal "Art. 372 Compete à parte. causar dano a outrem..) Art. (. alegar no prazo estabelecido no art. comete ato ilícito. com o silêncio. contra quem foi produzido documento particular. 371 Reputa-se autor do documento particular: I – aquele que o fez e o assinou.. presumindo-se. violar direito e causar dano a outrem. porque. como livros comerciais e assentos domésticos. agravar-lhe o mal. 951 O disposto nos arts. por negligência.” Código Civil Brasileiro "Art. 18 (.) Art. se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto. 186 e 187).. causar a morte do paciente.Art." 9 . por ação ou omissão voluntária. 927 (. II – aquele que. ainda que exclusivamente moral. imprudência ou imperícia. 948. por ato ilícito (arts. fica obrigado a repará-lo... que o tem por verdadeiro...) Diz-se o crime: II – culposo. 186 Aquele que. negligência ou imperícia. não o firmou. (.) Art. mandando compô-lo. não se costuma assinar. 390. no exercício de atividade profissional. conforme a experiência comum. causar-lhe lesão. 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que." Aquele que.. negligência ou imprudência. quando o agente deu causa ao resultado por imprudência.

) Art." (. sem prejuízo do disposto no art. saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos. individuais. principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações. terá acesso às informações existentes em cadastros. § 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos. O consumidor. e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem. 6º (.. com suas dosagens. verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão.. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (. registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele. fichas.) IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado. coletivos e difusos. bem como sobre as suas respectivas fontes.. 43 Lei Estadual nº 10. sorologias efetuadas e prazo de validade.... utilizadas.) São direitos básicos do consumidor: I – a proteção da vida..078/90 – Código de Defesa do Consumidor "Art. (. não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos. VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais. 86. com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão.Lei 8. claros." 10 .241/99 (SP) – Direito do Usuário "Art.) XIII – ter anotado em seu prontuário..

(CIANCIARULLO et al. quantidade (ml.. pupilas isocóricas.). como tamanho mensurado (cm. respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. pontuais e cronológicas. etc. a avaliação dos cuidados prescritos e. l. claras. Assim. ainda. etc. constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro. objetivas. completas. que constitui ação privativa do enfermeiro.). mm. a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). • Devem ser referentes aos dados simples.Anotações de Enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição. • Devem priorizar a descrição de características. etc. • Devem. favorecendo a detecção de novos problemas. suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados. muito. é necessário ter realizado o exame físico prévio. • Devem ser registradas após o cuidado prestado. • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura. intercorrências. linhas em branco ou espaços. pouco. possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. mal. entrelinhas.). sejam eles os já padronizados. de rotina e específicos. 2001). pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. visto que. cuidados prestados. que não requeiram maior aprofundamento científico. • Devem ser precedidas de data e hora. orientação fornecida ou informação obtida. dentre as quais: • Devem ser legíveis. concisas. como abdome distendido. o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente. • Não conter termos que deem conotação de valor (bem. etc. para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente. • Conter observações efetuadas. sinais e sintomas observados. para a obtenção destes dados. por exemplo. timpânico. • Não conter rasuras. Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem. conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro. Contribui. Não é correto. por fim. coloração e forma. 11 . ainda.

punção de acesso venoso. e não normotenso. medidas de segurança adotadas. assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. os valores exatos aferidos. além dos cuidados de rotina.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. Queixas relacionadas ao motivo da internação. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. encaminhamentos ou transferências de setor. • Orientações prestadas. etc. na equipe. habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem. e • Respostas dos pacientes às ações realizadas.Em resumo. Condições de chegada (deambulando. coleta de exames. • • • • • • 12 . normocárdico. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente.). O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver. Presença de acompanhante ou responsável. de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. ou seja. Condições de higiene. • Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. etc. rotinas e educação permanente aos profissionais. elevação de grades. dentre os quais a manutenção de impressos próprios. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário. as Anotações de Enfermagem são registros de: • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas. data e hora da admissão. em maca. cadeira de rodas. etc. com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente.). Admissão: Nome completo do paciente. Obs. entre outros. Roteiro – O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos. Procedimentos/cuidados realizados.

dor. placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso. • Características e local do curativo cirúrgico. Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores. palidez cutânea. • Tipo de curativo e local. 13 . Obs.Pré-operatório: • Procedimentos realizados no pré-operatório. • Orientações prestadas.). etc. etc. • Instalação e/ou retirada de dispositivos. • Administração de pré-anestésico. instalação e/ou retirada de eletrodos. • Sinais e sintomas observados (cianose. etc. • Procedimentos/cuidados realizados. • Intercorrências durante o ato cirúrgico. higiene oral. • Orientações prestadas. roupas íntimas. mensuração de sinais vitais. etc.). conforme prescrição ou rotina institucional (banho. sondas. conforme prescrição ou rotina institucional. • Dados do horário de início e término da cirurgia. acesso venoso.). etc. conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente. • Orientações prestadas. presença e local de dispositivos – acesso venoso. retirada e guarda de próteses. conforme preconizado pela Instituição.). • Esvaziamento de bexiga. Trans-operatório: • Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica. • Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação. • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. monitor. sondas. • Composição da equipe cirúrgica. • Tempo de jejum. conforme prescrição ou rotina institucional. conforme prescrição ou rotina institucional (sondas. náuseas.). tremores. hipotensão. vômitos. condições de pele. grades no leito. local de tricotomia.

etc. 14 . Obs. • Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso. • Procedimentos pós-morte (higiene. etc. • Data e horário.). • Procedimentos/cuidados realizados. • Comunicação do óbito ao setor responsável. Óbito: • Assistência prestada durante a constatação.). instalação de oxigênio. cadeira de rodas). conforme rotina institucional. retirada de cateter venoso. conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais. • Identificação do médico que constatou. • Queixas. quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem).Transferência de unidade/setor: • Motivo da transferência. • Data e horário. local. Alta: Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente. • Orientações prestadas.). • Data e horário. • Encaminhamento do corpo (forma.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. • Condições (maca. • Setor de destino e forma de transporte. maca ou cadeira de rodas ). tamponamento. sinais vitais.). • Condições de saída (deambulando. etc. que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem. etc. deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.

branda. • Características (coloração. conforme prescrição (decúbito elevado. etc. leve. consistência. • Forma da eliminação (espontânea. • Presença de anormalidades (hematúria. disúria. semipastosa). falta de apetite.). mastigação dolorosa. medir em ml).). náusea. • Dieta zero (cirurgia ou exames). para diabéticos. etc. • Aceitação da dieta (total ou parcial). 15 .). Obs.Dieta: • Indicar dieta oferecida (geral. • Quantidade (pequena. Evacuação: • Episódios (nos respectivos horários).: No caso de dietas administradas via sonda. • Via de eliminação (reto. etc. • Recusa – indicar o motivo (disfagia. líquida. lavagem após administração da dieta. sonda vesical de demora/ostomias urinárias). importante citar os cuidados prestados antes e após a administração. • Consistência (pastosa. média. via uripen. pastosa. • Características (coloração. odor). presença de refluxo gástrico). • Sinais e sintomas apresentados. Diurese: • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico. dieta por sonda). quantidade). piúria. • Queixas. grande). • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação. odor. ostomias). hipossódica. • Necessidade de auxílio ou não.

). realização de massagem de conforto. • Condições do couro cabeludo e dos cabelos. • No leito. etc. • Medidas de proteção (uso de coxins. • Aspersão (deambulando. etc. • Data e horário. verificar a ocorrência de irritação de pele. movimentação das articulações. Higienização: • Tipo de banho (imersão. 16 . lateral direita ou esquerda). aspersão. aplicação de solução para prevenção de úlceras. • Material utilizado. Anotar os locais. hiperemia nas proeminências ósseas. • Tempo de permanência no banho de imersão. de leito). cadeira de banho. • Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas. alergia ao sabão.Mudança de decúbito: • Posição (dorsal. ventral. auxílio). tolerância e resistência do paciente. • Horário.). Cuidados com o couro cabeludo: • Horário do xampu ou tratamento realizado.

compressivo. Dor: • Localização e características. hiperemia. • Aspecto do aparelho genital. lesões. identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital).).Higiene íntima: • Motivo da higiene íntima. • Local da inserção. • Sinais e sintomas observados (hiperemia. • Intensidade (contínua ou intermitente). quantidade. condição da arcada dentária. etc.). Curativo: • Local da lesão. • Sinais e sintomas observados (presença de secreção. hematomas. edema. • Tipo de curativo (oclusivo. aberto. presença de dreno. extravasamento. • Providências adotadas (comunicado à enfermeira. Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada.). • Motivos de troca ou retirada. • Dispositivo utilizado. 17 .). coloração. • Data e horário. Dreno: • Local e tipo.). • Material prescrito e utilizado. • Condições da higiene (fez só. simples. auxiliado ou realizado pelo profissional). • Presença de secreção. • Data e horário. odor. • Aspecto e quantidade de líquido drenado. etc. etc. • Sinais e sintomas observados. etc. Acesso venoso periférico: • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação. hiperemia etc.

anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso. como intracath.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente. o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual. Obs. • No caso de não administrar o medicamento. apontar o motivo. não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento.Intercorrências: • Descrição do fato. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente. dorso da mão. não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. etc). coxa. pou . por escrito. respectivamente. etc. para cada caso. • Condutas tomadas (comunicado à enfermeira. EV (antebraço. • Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s). região cefálica. etc) e ID. SC (abdome. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não. vasto lateral. etc). injetor lateral do equipo ou outro. região posterior do braço. acesso venoso periférico. porém. conforme mencionado no capítulo "Conceitos". • Sinais e sintomas observados. 18 . • No caso de administrar através de um dispositivo já existente. membro inferior. • Se injetável. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto. como /. duplo lumem. através de símbolos. deltóide. por isso a importância de registrar.). na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo.

conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Orientadas quanto às normas do setor. proveniente do PS.2ºC.3ºC. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------Apresentou T=38. deambulando e acompanhada pela mãe. T=36.8ºC. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------Encaminhada ao banho de aspersão. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------------Instalado item 3 da prescrição médica. R=20. retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Admissão 10h00 Admitida na unidade. ao final de cada Anotação de Enfermagem. Maria Joana da Silva – CORENSP-111111-AE ----------------------------------------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 Anotações do pré-operatório 7h00 7h30 Em jejum desde as 22h. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------Medicada com o item 5 da prescrição médica. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Comunico à enfermeira Dra. Maria Joana da Silva – COREN-SP111111-AE -------------------------------------------------------------------------------Solicitou auxílio para ir ao banheiro. com jelco nº 22. Realizada tricotomia em região perianal. Julieta Soares – COREN-SP98760-AE----------------------------------------------------------------------------------PA=130x80 mmHg. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Julieta Soares COREN-SP-98760-AE------------------------------------------------------------- 8h30 19 . Maria de Lourdes.Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que. após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. PA=110x80 mmHg e T=38ºC. apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------------Mensurado T=36.

instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------------Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi. P=72. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------Passado SVD nº 14. Desinstalado monitor. P=68. 2º Cirurgião: Dr. Dra. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Sat=95%. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Maria de Lourdes. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 -----------------------------------------------------------------------Início do ato cirúrgico.Anotações no trans–operatório 8h30 Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE-----------Término do ato cirúrgico. em maca. Comunico à enfermeira Dra. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----- 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40 20 . Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg. saída de urina amarela clara. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral. disponibilizados ao cirurgião. P=70. Dra. Sat=96%). Anestesista: Dr. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------Recebida na recuperação anestésica. pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral. Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. P=75. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------PA=120x70 mmHg. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona.

com aproximadamente 3 cm de diâmetro. Informado à enfermeira Dra. e edema (+/+++). Renato Santos – COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito.Anotações do pós-operatório 10h45 Transferida da maca para a cama. 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. 10 e 11). Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. que apresenta hiperemia. P=68. Renato Santos – COREN-SP11153-AE -------------------------------------------------------------------------Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -----------------------------------------------Observada infiltração ao redor do acesso venoso. onde estava instalado cateter periférico. Dra. que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------Avaliado dorso da mão esquerda. PA=110x70 mmHg. R=20. Dra.2ºC. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225--------------------------------------- 12h00 12h15 13h00 14h30 14h35 14h40 14h45 21 . Renato Santos – COREN-SP-11153-AE-----------------------------------------------Cumpridos os itens 9. T=36. Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9. Eugênia Rocha. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 --------------------------------------------Realizo punção venosa.

técnico e auxiliar de enfermagem) Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observação Evolução Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente ao período de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexão e análise de dados Bibliografia consultada CIANCIARULLO. as principais diferenças entre esses registros: Anotação Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira. apresentamos resumidamente. 2001. 22 . Diante disso. possivelmente. et al (Orgs. I.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência. nocivos ao paciente. passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento. gerando resultados imprevistos e. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem. São Paulo: Ícone. destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. T. buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional.Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem. o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência.

Endereços do COREN-SP Araçatuba Rua José Bonifácio.SP Telefone: (11) 3225-6300 Fax: (11) 3225-6300 . 3131 – 8º andar – Sl. Nelson D’avila.SP Telefones: (16) 3911-2818 ou 3911-2808 Fax: (16) 3911-9445 Santos Rua Azevedo Sodré.SP Telefones: (19) 3237-0208 ou 3234-1861 Fax: (19) 3236-1609 Marília Rua Bahia. 42 Centro – CEP: 19010-090 Presidente Prudente . 141 A Centro – CEP: 12245-030 São José dos Campos . 12/14 Gonzaga – CEP: 11055-051 Santos . Washington Luiz. 02 Centro – CEP: 17501-080 Marília . Presidente Vargas. 82 Bela Vista – CEP: 01331-000 São Paulo . Andrade Neves.SP Telefones: (14) 3433-5902 ou 3413-1073 Fax: (14) 3433-1242 Presidente Prudente Av. 295 – Térreo Centro – CEP: 13013-160 Campinas . 83 Centro – CEP: 15010-070 São José do Rio Preto . 2001 – Cj. América – CEP: 14020-260 Ribeirão Preto . 165 – Sl.SP Telefone: (12) 3922-8419 Fax: (12) 3921-8871 São Paulo – Sede Alameda Ribeirão Preto.SP Telefones: (13) 3289-3700 ou 3289-4351 Fax: (13) 3288-1946 São José do Rio Preto Rua Marechal Deodoro. 389 – Sl.SP Telefones: (17) 3222-3171 ou 3222-5232 Fax: (17) 3212-9447 São José dos Campos Av. 156 – Cj.SP Telefones: (18) 3221-6927 ou 3222-7756 Fax: (18) 3222-3108 Ribeirão Preto Av. Dr.SP Telefones: (18) 3624-8783 ou 3622-1636 Fax: (18) 3441-1011 Campinas Av. 422 – Cj. 194 Jd. 245 Centro – CEP: 16010-380 Araçatuba .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful