ANEXO PARTO PREMATURO

INTRODUCCION Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos pases tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos. Excluidas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro.

Definicin
Se entiende por parto pre-trmino al que se produce entre la semana 28 y 36 de gestacin inclusive. Los datos epidemiolgicos sealan que entre el 8 y el 10 % de todos los partos del mundo se producen en forma prematura. Estas cifras no slo se repiten en nuestro pas sino que en algunas zonas del mismo, especialmente en las ms pobres, pueden llegar a duplicarse. El parto pretrmino es la causa principal de morbilidad y mortalidad neonatal.

ETIOPATOGENIA: Parto prematuro es el resultado de tres entidades clnicas que se distribuyen aproximadamente en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que l se evale. Ellas son parto prematuro idioptico, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de pre trmino (RPM), y parto prematuro "iatrognico", o que resulta de la interrupcin mdica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Considerar la existencia de estos tres grupos es relevante porque tiene implicancias diagnsticas, pronsticas y teraputicas. Durante los ltimos 5 aos las investigaciones conducidas en el rea de trabajo de parto prematuro han modificado los conceptos tradicionales. Parto prematuro se concibe hoy como un sndrome , es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin. Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, experimentales y bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las

siguientes causas: infeccin intraamnitica, isquemia tero-placentaria, malformaciones fetales, sobre distensin uterina , factores inmunolgicos y stress. Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatilla miento precoz de mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. En este sentido, las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en etapa de comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la determinacin de su prevalencia. Para el caso de infeccin, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega un rol fundamental. DIAGNOSTICO: El diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de modificaciones cervicales. El diagnstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que ms dificulta la evaluacin de resultados con diferentes protocolos teraputicos. Esto es, porque no existe, en primer lugar, consenso en la definicin. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las diferentes publicaciones en relacin a lo que debe llamarse xito teraputico (algunos autores usan prolongar la gestacin en 24 horas, otros 48 horas, 7 das, llegar a las 34 o 36 semanas, alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene ms all del perodo de observacin, o se frena espontneamente, en el 50% de los casos tratados slo con placebo, lo que hace muy difcil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de agentes toco lticos. Existe otra consideracin que aqu debemos plantear. El criterio combinado de contracciones uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales concomitantes. Esta situacin obliga a considerar como opcin diagnstica la presencia de una infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno; b) presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentara el riesgo de una infeccin intraamnitica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposicin de las membranas ovulares a la flora vaginal.

1) MEDIDAS GENERALES: La observacin hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la

hidratacin parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales de fundamental importancia, porque permiten establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro. Esto evita la administracin de medidas y drogas no exentas de efectos adversos en condiciones que no se asociarn a mejora del pronstico perinatal. a) reposo cama (en decbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia significativa de peso al nacer, cuando se comparan RN de EG similares, lo que probablemente tendra relacin con un aumento en la perfusin uterina. Esto es importante, porque la mortalidad perinatal (MPN) disminuye en funcin de dos factores principales: EG y peso al nacer. Debe hacerse mencin aqu que, excepto en casos muy justificados, en pacientes con EG mayor de 36 semanas en las cuales no hay respuesta con el reposo, debe considerarse la resolucin del parto y la no utilizacin de tocolisis. b) evaluacin materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, as como la deteccin de condiciones sistmicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo especfico. De particular importancia es descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales. Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y oxigenacin), as como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia extrauterina. c) sedacin. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalizacin prolongados debe reconocerse el significativo stress que ello implica para estas pacientes que permanecen alejadas de su familia, casa, trabajo y vida habitual, por lo cual esta terapia tiene un rol en algunas pacientes. d) hidratacin Permite distinguir a aquellas pacientes que se beneficiaran de usar tocolticos. Existe, adems, un posible efecto teraputico de la hidratacin por suprimir los niveles elevados de arginina-vasopresina. Debe vigilarse cuidadosamente el balance hdrico. La velocidad de infusin no debe ser mayor de 200 cc/hora. e) exmenes de laboratorio: hemograma y velocidad de sedimentacin, uremia y glicemia, sedimento de orina y uro cultivo, cultivos crvico vaginales, frotis vaginal para descartar vaginitis, VDRL, electrolito grama plasmtico, electrocardiograma. Considerar la determinacin de otros exmenes en funcin de la situacin materna, tales como tamizaje para drogas ilcitas en pacientes con factores de riesgo epidemiolgico.

ATENCION DEL PARTO Debe considerarse que la atencin del parto de un feto prematuro debe estar orientada a la reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal del tipo de asfixia y

traumatismo fetal (especialmente enceflico). Con el fin de reducir esos riesgos, adems de factores obsttricos clsicos, debe considerarse:
y y y

y y

buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin) episiotoma amplia preferir la operacin cesrea en presentaciones podlicas con estimacin de peso fetal menor de 2500 gr. y/o edad gestacional <34 semanas. En presentaciones ceflicas, preferir va vaginal. Respecto de la operacin cesrea en partos prematuros, algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una cesrea corporal en fetos prematuros extremos, con presentaciones distcicas, especialmente transversa. Sin embargo, esta decisin nos parece que debe hacerse intraoperatoriamente, y slo por un obstetra experimentado. En ningn caso nos parece que ello deba ser la norma. en embarazos mltiples la va de parto esta condicionada fundamentalmente por la presentacin del primer gemelo, si bien las consideraciones realizadas en relacin a la presentacin podlica con feto nico son tambin vlidas aqu. En caso de embarazos triples o mltiples de mayor nmero, la mayora de los centros favorece la operacin cesrea. monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempoposible.