Moore - Cap 6 - Miembro Superior

cap tuoore Anatomia con orientacién clinies | miembro (extremidad) superior se caracte- E«= por la movilidad y la capacidad para sujetar y manipular. Estas caracteristicas se dan sobre todo en la mano cuando se efectiian actividades manuales, como abrocharse el botén de una camisa, El miembro superior no suele contribuir al soporte del peso, y su estabilidad se sactifica en aras de la movilidad. Los dedos de la mano (incluido el pulgar) son los mas méviles, pero otras partes también lo son con respecto 2 los elementos homdlogos del miembro inferior. El miembro superior se compone de cuatro segmentos (fg. 6.1) * La cintura escapular 0 anillo 6se0, incompleto por la car posterior, formada por las escdpulas y las claviculas, Hombro (media cintura escapuler) Articulacion del homioro Clavicula Escapula Brazo Cod Aebrazo rec, Carpo Metacarpo Mano Falanges Figura 6.1. Las regiones y los huesos del miembro superior. Vision anterior, Las articulaciones dividen el esqueleto apendicular superior y, en consecuencia, el propio miembro en cuatro grandes regiones: homiora, brazo, antebrazo y mano. La cintura pectoral es un anillo dseo, incompleto por la cara posterior, que da insercién y apoyo a los miembros superiores y protege las estructuras tordci as supetiores, la parte inferior del cuello y la axila, que se completz por delante con el manubrio del es- * El brazo, parte sicuada entre el hombro y el codo, que contiene el htimero y comunica el hombro con el codo, + El anzebrazo, que comunica el codo eon la musicea y contiene el eaibito y el radio. + La mano o paste del miembro superior distal al antebra- 20, donde se encuentran el carpo, cl metacarpo y las falanges; se compone de mutieca, palma, dorso de la mano y dedos, incluido el pulgar. Lesiones del miembro superior Debido a que los efectos invalidantes de una lesién del miembro superior, sobre todo de la mano, son despro- porcionados al grado de traumatismo, conviene conocer bien la estructura y la funcién del miembro superior. El conocimiento de su estructura, sin un encendimiento de sus funciones, resulta practicamente inttil en clini- ‘a, dado que el objetivo terapéutico ante un miembro dafiado es preservar o restablecer sus funciones, © Los huesos del miembro superior La cintura escapular y los huesos de la parte libre del miembro superior forman la parte libre superior del esqueleto apendicular (fig. 6.2); la cintura pélvica y los huesos de la parte libre del miembro inferior constituyen la parte inferior. La eintura escapular, formada por la escapula y las claviculas y unida al manubrio del esternén, comunica las porciones libres de ambos miembros superiores con el esqueleto axial (huucsos de la cabeza, cuello y tronco). Pese su extraordinaria movilidad, la cincura escapular se encuentra apoyada y estabilizada por misculos que se insertan en Jas costllas, el esternén y las vértebras. La clavicula La clavicula, un hueso largo con doble curvatura, conecta el miembro superior con el tronco (fig. 6.3). Su extremidad external (medial) se ensancha con forma triangular y en ella se articula el manubrio del esternén por la articulacién ester noclavicular (SC). Lateralmente, la clavicula se articula con el actomion de la escépula (fig. 6.2). Su extremidad acro- ‘mial (lateral) es plana en la zona de articulacién acromioclavicular (AC) (figs. 6.2B y 6.3). Los dos tercios mediales del cuerpo (diffisis) de la clavicula son convexos por delante, y el tercio lateral se aplana y es cncavo por la cara anterior. Estas curvaturas aumentan la elasticidad de la clavicula y le dan el aspecto de una “S” maytiscula alargada. La clavicula: * Sirve como puntal (soporte rigid), del que se suspenden Ja escépula y el miembro libre, y se mantiene lejos del6/EI miembro superior Clavicula Escépula cintura } Angulo super Apéfisis coracoides Acromion ‘Tubérculo menor Tuberculo mayor Borde medial Cusllo quirirgico Extremidad estemal Angulo inferior 679 Huesos de la escapular or Cresta de la espina de la escépula Espina de la escapula Articulacién acromiociavicular ‘Acromion de la escépula Angulo acromial Angulo superior del_| Tuberosidad detoidea Boxde lateral Tubérculo mayor ree ou Guello anatomico Gabees “re ae! himero Cuello quiriraico Tuberosidad dettoidea | ge) supracondilea lateral Cresta supracondilea Suro para el novo racial!” humero Epiconciio lateral medial — L condo Epicéneilo medial Cresta supracondilea fF Troclea te Cabeza ‘hee cadaa i Epicéndio lateral ee Apofisis coronoides Epicéndiio mecial Linea oblicua anterior Tuberosidad i Gabeza ax | rreewnan ae de cubito Linea oie posterer| Impresién Cabito Impresion del misculo radio‘) pronador redondo det Olécranon cE dio) oF Gresta do tos el SS or gronador raconéo {radio pronadores Radio Radha. Cabeza del | cabito Tubérculo dorsal Apotisis Apélisis estiloides cabo) cabeza del radio esiiloides Huesos metacarpianos } Falange proximal (1°) Proximal (2) Media (8°) Distal Falange distal Falanges (A) Vision anterior Figu y la escépula (oméplato) de los lados derecho e izquierdo fo Apéfisis estioides Hiesos del carpo —[ Huesos metacarplanos (17) Proximal Fannie (2 Moda (3°) Distal Apotisis estiloides eel radio Felange proximal Falange distal (B) Vision posterior 6.2, Los huesos del miembro superior. A. Vision anterior del esqueleto apendicular superior La clavicula rman la cintura escapular; los demas huesos representan el esqueleto del miembro libre. B. Vision superior de la parte apendicular superior y toracica del esqueleto axial Obsérvese la relacién entre la escapula y las costillas, as) como las vértebras toracicas. La escapula cubre partes de la 2" a la 7* costillas. El miembro superior se apoya y lares, que se extienden desde las costillas y las vértel apendicular), creando una “articulacién escapulotoracica r6rax, El brazo aleanza asi su maxima movilidad; este puntal es mévil y explica que la escapula se mueva hacia la pared toricica (por la “articulacién escapulovoricica” conceptual), aumentando el arco de movimiento del miembro; cuando este puntal queda en. posi sobre todo después de su elevacién— permite que las costillas se eleven para Ia inspiracién profunda Forma uno de los limites dseos del conducto cervicoasilar (via de paso entte el cucllo y el brazo), que protege el paquete neurovascular del miembro superior. Transmite los choques (impactos traumiticos) del miembro superior del esqueleto axial La clavicula, aunque disefiada como hueso largo, no pose cavidad medular, sino que se compone de hueso esponjoso con una céscara de hueso compacto. La superficie superior de la clavicula, justo debajo de la piel y del musculo platisma (que significa limina plana queda establizado por los musculos toracoapendicu- bras (esqueleto axial) hasta el miembro (esqueleto conceptual entre la eseapula y la pared toracica. cn griega) del tcjido subcutineo, es lisa, El tubérculo deltoideo es una prominencia que sefiala la insercién del deltoides, masculo responsable del contorne redondeado del hombro. La cara inferior de la clavicula es rugosa, porque exis- ren robustes ligamentos que la unen con la 1* costilla, cerca de su extremo esternal, y suspenden Is escipula de su extremo acromial. El tubérculo conoideo, préximo a la extremidad acromial de la clavicula (fig 6.3), oftece la insercidn al ligamento conoideo, porcidn medial del ligamento E] surco def tercio medio de la clavicu- Ta es el lugar donde se inserta el miisculo subclavio. Més medialmente sc sitia la impresion del ligamento costo- elavicular, que une la 14 costilla a la clavicula. Cerca de la extremidad acromial de la clavicula esti la linea trapezoidea, en la que se inserta el ligamento teaperoideo: es la porcidn lateral del ligamento coracoclavicular coracoclavicular680. Clavicula derecha Anterior Extremidad esternal Anatomia con orientacion dinka Diatsis Tubéroulo deltoideo Extremigad acromial Cara superior Carila osternal cara articular) a) ( Impresién para el ligamento costociavicular ‘Anterior Carla acromial (cara articular) ‘Suro subclavio Linea trapezoidea Cara inferior Figura 6.3. Clavicula derecha. En las caras superior @ inferior se observan algunos rasgos destacados. La clavicula actéa como una viga de soporte mévil, que comunica el troneo con el miembro superior; se extiende desde el manubrio del esternén hasta el acromion de la escdpula (fig. 6.2) wicula varfa més que la de casi ningtin ‘A veces, a clavicula es perforada por ramo del nervio supraclavicular. La clavicula de los ién muscular se encuentran mas acentuados. ’ derecha es mds fuerte que la izquierda y, de ordinario, més cor menudo, casi siempre por un tun impacto violento tras exten- una elds la fuera se tansmie Tras fracturarse la lavicula, el miisculo esternocleidomascoideo eleva el fragmento medial del hueso. Como el miisculo trapecio es incapaz. de sostener el fragmento lateral elevado, debido al peso del miembro superior, miembro dafiado con ayuda del otro miembro. Aparte de Ja depresidn, el fragmento lateral de la clavicula traccién medial por los misculos aproximado: za sana, pect yor El seals se og fragmentos éscos acorta la lavicul Tas Gavcater cat Ge lee feeds se paces fracturar durante el parto si el bebé tiene los hombros anchos; sin embargo, suelen curar deprisa. En los n la clavicula se suele fracturar de modo incomples decit, se produce una fractura en tallo verde, eles un lado del hueso se fractura y el otro se dobla. tura ha recibido este nombre porque los fragmento ‘no se separan y se asemeja a una rama verde de) que se doblara de forma brusca sin que s leguen a desconectarse, ‘ Osificacién de la clavicula a havicula es el 1 hueso largo que se osifica el proceso empicza en la 54 y 64 semanas embrionarias en el me- sénquima condensado (osificacién intramembranosa) a»6/1 miembro superior M. esternocleidomastoideo M. trapecio Fractura de la clavicula Ligamento coracoclavicular Apétisis coracoides Plexo braquial IM. pectoral mayor fragmento Isteral de la clavicula ‘se desplazan hacia abajo por efecto de la gravedad; la parte proximal del himero sufre una tracclén medial por efecto del misculo pectoral mayor, que puede ‘explicar el acabalgamiento de los ‘extremos fracturados de Ia clavicula. > partir de dos centros primarios, medial y laceal,situados muy cerca en el cuerpo de la clavicula. Los dos extremos de la clavicula pasan después por una fase cartilagi- rosa (osificaciin endocondral); el cartilago crea zonas de ‘etecimiento parecidas a las de otros huesos largos. En el cextremo esternal surge un centro de osificacién secunda- rio que da una epifisis parecida a un platillo que empie- zaa unitse con el cuerpo (didfisis) entre los 18 y 25 afios, yy se fusiona por completo entre los 25 y los 31. Esta es la Ultima de las epifisis de los huesos largos en madurar. En el extremo acromial de la clavicula puede existir una epifisis atin mds pequefia, parecida a un platillo; no debe confundirse con una fractura. La escapula La escépula (oméplato) es un hueso triangular y plano de la cara posterolateral del trax que cubre la 28 a la 7 costillas (fig, 6.28). La cara costal, céncava, de casi toda la escdpula forma una gran fosa subescapular (fig. 6.4); la cara posterior, convexa, esti dividida de manera desigual 681 Gravedad . Osificacién anomala de la clavicula La osificacién anémala de las claviculas puede devermi- nar la ausencia de gran parte de los dos huesos que unen, los hombros. A veces, la fusién de los dos centros de osificacién de la clavicula no tiene lugar y, en consecuencia, ocurre un defecto ése0 entre los tercios lateral y medial de la clavicula. El conocimiento de esta posible malformacién congénita evita el diagndstico de frac cura de una clavicula, por otra parte, normal. En caso de duda se deben radiografiar las dos claviculas, dado que el defecto casi siempre es bilateral (Ger y cols., 1996). © por la espina de la escépula (fig. 6.28) en una pequefia fosa supraespinosa y una fosa infraespinosa, mucho mayor. Las superficies éseas anchas de las tres fosas ofrecen insercién para miisculos poderosos. El euerpo de la escépula, triangular, es fino y transhicido por encima y por debajo de la spina, aunque sus hordes, sobre todo el lateral, es algo més682 Apotisis coracoides Caria para la clavicula Fosa subescapular Cara costal Cara posterior Figura 6.4. Escapula derecha. Caras costal (anterior) Anatomia con orientacion clinica LS Angulo Fosa supraespi ‘osa supraespinosa sae Escotacura suprasseapular P Borde superior Apes coracoises ‘Acromian Asramion Angulo ‘zcrorial Cabeza ul lateral Cuella Borde om medial Borde lateral Angulo inferior Ny y posterior. El diagrama de la derecha ilustra los bordes y los dngulos de la escapula. La escapula queda suspendida de la clavicula y establece una camunicacion sea real enire la clavicula y el humero. Aunque no se trata de una articulacién "verdadera la esca: pula se “articula’ con la parad toracica posterosuperior a través de la atticulacion “escapulotoracica’ conceptual (fig. 6.2), y lo hace de manera verdadera con la cabeza de humero. grucso. La espina de la escdpula, una robusta cresta dsca, se continda lateralmente en forma de una expansién plana, cl acromion (del griego whos, que signifiea punto), que For ma la “punta subcuténea del hombro” y se articula con el extremo acromial de la clavicula. La superficie lateral de la escipula da la cavidad glenoidea en Ia parte superolateral, donde se articula la cabeza del humero por la articulacién escapulohumeral (hombre) (fig. 6.28). La apéfisis coracoides (del griego horakadés, que significa “parccido al pico de un cuervo”) se encuentra encima de la cavidad glenoidea y se proyecta anterolateralmente (fig. 6.4). El tamafi, la forma y la direccién de esta apéfisis se parece a la de un dedo doblado que apuntara hacia el hombre La escipula dispone de bordes medial, lateral y superior, y Angulo superior, lateral ¢ inferior. Cuando el cuerpo de la escpula esti en posicién anatémica, el borde medial fino de la escépula sigue paralelo y unos 5 cm lateral a las apé- fisis espinosas de las vértebras toricicas (fig. 6.2B); por es0 suele denominarse borde vertebral. El borde lateral de la escapula asciende lateralmente desde el Angulo inferior hacia al vértice de la axila; de aqui que, a menudo, se conozea como borde axilar. El borde lateral contiene una barrita dsea gruesa que impide que la regién de la escipula que soporta la carga se combe. El borde lateral termina en el Angu- lo lateral troncal de la eseépula, porcién mis densa del hueso donde se encuentra la cavidad glenoidea: a apéfisis ensanchada y adyacente es la cabeza de la escpula. La cons- triccién entre la cabeza y el cuerpo representa el euello de la escapula. El borde superior de la escapula se caracteriza por la escotadura supraescapular (escotadura escapular), cerca de la unién de los dos tercios mediales con el laceal. La escoradura se encuentra alli donde el borde superior se une con la base de la apéfisis coracoides, El borde superior es el mis fino y corto de los tres. La eavidad glenoidea, que aloja la cabeza del lhiimero, es una fosa delgada, cén- cava y ovalada, que mide unos 4 cm de longitud y 2 a 3 cm de anchura; esta cavidad mira anterolateralmente y algo hacia el plano superior. La escdpula puede efectuar un movi- ‘miento considerable sobre la pared tordcica por la articulacién escapulotoricica conceptual. Estos movimientos, que dan libertad al miembro inferior, se comentan més adelante, jun- to con los de la escdpula. Ademds de ofrecer insercién para los msculos, la cavidad glenoidea de la escdpula forma la cavidad de la articulacién del hombro. Fractura de la escapula Casi toda la escapula se encuentra protegida por miisculos y por otras estructuras asociadas de la pared toricica; por eso, Ia mayoria de las fracturas escapulares afectan a la porcién sobresaliente subcuténea, el acromion. @ El hamero El htimero (cl hucso del brazo), el hueso mas grande del miembro superior, se articula con la eseépula por la articu- lacién escapulohumeral hombro), y con el radio y el ciibi- to, por la articulacién del codo (fig. 6.2). El extremo proximal del hiimero tiene una cabeza, un cuello y los tubérculos mayor y menor. La cabeza del hiimero, con forma esférica, se articula con la cavidad glenoidea de la escdpula. El cuello anatémico del htimero lo forma el surco6/ El miembro superior que circunscribe la eabera y separa éta de los tubérculos mayor y menor. La unién de la cabeza y el cuello con el ‘cuerpo del hiimero esti marcada por los tubéreulos (tube- rosidades) mayor y menor, que oftecen insercién y palanca para algunos musculos escapulohumerales. El tubérculo mayor (troquiter) se encuentra cn el borde lateral del hiimero y ¢l tubérculo menor (troquin) se proyecta hacia delante. El surco intertubercular (surco bicipital) separa los tubérculos, El cuello quirirgico del hiimero es x parce estrecha, distal a los tubérculos y a las crestas que descien- den de éstos, que flanquean el surco intertubercular. El cue lo quirtrgico es una zona frecuente de fractura del biimero. El cuerpo del hiimero se caracteriza por dos rasgos lla- mativos: la tuberosidad deltoidea, lateral, para la inserc del masculo deltoides, y el surco oblicuo del nervio radial, en la cara posterior, donde se alojan el nervio radial y la arteria braquial profunda, que pasan entre las cabezas medial y larga y luego lateral del miisculo triceps braquial. La extremidad inferior del hiimero se ensancha en las erestas supra- condileas medial y laceral, y después termina en unas pro- longuciones medial y lateral, ésta muy prominente, los epicéndilos, lugares de insercién muscular. La extremidad distal del hiimero esti formada por los epicéndilos, Ia w6- clea, cl eéndilo humeral y las fosas olecraneana, coronoidea y radial (fig. 6.5). En la extremidad distal hay dos caras Fractura del himero Casi todas las lesiones de la extremidad proximal del hiimero son fracturas del cucllo quinirgice, frecuentes en las personas mayores, sobre todo en aquellas con asteo- ‘poresis(huesos desmineralizados y frigiles). Las fracturas ddel hximero se caracterizan, a menudo, por el impacto de tun fragmento en el hueso esponjoso del otro (facturas impactadas). Tales lesiones obedecen muchas veces a una pequfa calda sobre la mano, en la que la fuerza se trans- ite hacia los huesos del antebrazo del miembro extendido, Dado el impacto de los fragmentos, el lugar de fractura se encuentra estable y el enfermo puede mover pasivamente el brazo con algo de dolor. En las radiogra~ fias o en las imagenes de tomografia computarizada (TC) se aprecia la fractura del hiimero. Las fiacturas por avulsién del eubéreulo mayor del hrime- 10 (A) son bastante corrientes (ver imsigenes en pag. 684), en particular en las personas de edad mediana o avanza- da, De ordinario, se deben a una caida sobre la punta del hombro, el acromion. La fracture por avulsién del eubéreu- Jo mayor (teaccién del wubérculo sobre la cabera) suelen obedecer, en las personas jévenes, a una caida sobre la mano con el brazo separado. Los muisculos (en especial, cl subescapular) que siguen insertados en el hiimero roran medialmente el miembro. La luxacién inferior del hombro acompafia casi siempre a la lesién en ausencia de inserciones musculares sobre el tubérculo mayor. articulares: el céndilo humeral, lateral, que se articula con Ja cabeza del radio, y la tréclea, medial, que lo hace con la extremidad proximal (escoradura troclear) del cuibico (fig. 6.1). Encima y delante de la tréclea se encuentra la fosa coronoidea, que recibe la apéfisis coronoides del ciibi- to durante la flexién completa del codo, y deteis, la fosa olecraneana, que acomoda el oléeranon del ctibito durante Ia extensidn completa del codo. Encima y delante del cén- dilo humeral, la fosa radial, delgada, aloja el borde de la cabeza del radio cuando el antebraro esti totalmente flexionado. El cubito El cibito ~hueso enabilizadar del antebrazo~ es cl més medial y largo de los dos huesos del antebrazo (figs. 6.6 y 6.7). Su extremidad proximal tiene dos proyecciones llamativas, el olécranon, que se proyecta proximalmente desde la cara posterior, y la apéfisis coronoides, que lo hace hacia delante, La cara anterior del olécranon da la pared posterior de ln escotadura troclear, que sc articula con la créclea del htimero. En Ia cara lateral de la apéfisis coronoides aparece una concavidad redonda y lisa, la escotadura radial, gue se articula con la cabeza del radio. Debajo de la apofi- Las feacturas transversas del cuerpo del biimero son consecuencia, a menudo, de un golpe directo sobre el brazo. La traccién del miisculo deltoides arrastra lateralmente el fragmento proximal del hnimero fracturado (2). La lesién inditecta provocada por una caida con la mano extendida puede causar una fizctura espinal del cuerpo humeral. La superposicién de los excremos oblicuos del hueso, con una fractura espiral, explica el acortamiento. Como el htimero esté rodeado de miisculos y dispone de un periostio bien desarrollado, los fragmentos dseos suelen conso- lidar sin problemas. Para describir las fracturas del cindilo Jumeral se pueden utilizar los términos de cndilo medial y céndilo lateral, Las fracturas intercondileas del hnimero se producen tras caidas fuerves sobre la “punta” del codo flexionado. El olécranon del cibito ¢s impulsado, a modo de cufia, dentro del eéndilo humeral y separa una o ambas partes de la diffisis humeral El huimero esté en contacto con los siguientes nervios en las zonas correspondientes: + Cuello quinirgico - nervio axilar. + Surco radial - nervio radial. ‘+ Extremidad distal del htimero - nervio mediano. + Epicéndilo medial - nervio cubical. Estos nervios se pueden lesionar si se fractura la zona correspondiente del hiimero. Estas lesiones se comentan tras la descripcién de los nervios correspondientes. © >Anatomia con otientacién clinica Linea de tractura M, delice M. corcobraqual (8) Fracture transverea del cuerpo humeral sis coronoides se encuentra la tuberosidad del cibito (fig. 6.64) para la insercidn del rendén del miisculo biceps braquial. La extremidad proximal del cubito se parece a una llave para tubos: el olécranon representa la mordaza superior (maxilar superior), y la apétisis coronoides, la inferior (mandibula); la escotadura troclear constituiria la “boca de la lave”. El olécranon y la apéfisis coronoides sujetan la tr clea del huimero de manera parecida a como una llave suje- wel tbo (fig. 6.6, By C). Debajo de la escoradura radial, en la cara lateral del ciibito, aparece una cresta destacada, la cresta del masculo supinador. Entre ella y Ia parce distal de la apéfisis coronoides se encuentra una concavidad, | fosa del miisculo supinador. La porcién profunda del miisculo supinador se inserta en la cresta y la fosa que lle- van su nombre. El cuerpo del etibito es grueso y cilindri- co en la parte proximal, pero se adclgaza cn sentido distal (fig. 6.74). En su exctemidad distal, estrecha, se observa un el tubérelo tractor dol me mayne ‘suboscepular Direccién de tracei6n de los mm. supraespinoso @ intraespinoso Visi6n lateral ensanchamiento repentino, que crea la cabeza, con forma de disco, y una pequefia apéfisis estiloides, cénica. La cabeza del cuibito tiene una localizacién distal (es decir, en la muiieca). La articulacién entre el cbito y el hiimero facilita, en principio, sélo la flexidn y la extensién del codo, si bien durante la pronacién y supinacién del antebrazo se produce cierto grado de “bamboleo” (separacién-aproxi- macién), El radio El radio es el mis lateral y corto de los dos huesos del ancebrazo, Su extremidad proximal consta de una cabeza drica corta (como un disco grueso), un cuello y una tuberosidad que se ditige medialmence (fig. 6.7, Ay B). En la zona proximal, la cara superior lisa de la cabeza del radio es céncava, y en ella se articula el céndilo humeral duran-6/81 miembro superior Cresta supracondiiea lateral Fosa coronoidea Fosa radial Epicondiio Epicéndilo foes bar lateral para los mm. os mm. flexores Epicéndilo| extensores: medial para! Céndio Tréclea (A) Vision anterior Cresta supracardiiea medial im. Hlexores, 685 Cresta supracondilea lateral Fosa olecraneana N. cubital Mm. Epicéndiio extensores | jateral M. ancéneo_| para (8) Vision posterior Tréclea Figura 6.5. Extremidad distal del himero derecho. Visiones anterior (A) y posterior (B) de los epicéndilos medial y lateral, asi como del condilo y de Ia tréclea, que se articulan, en el cado, con el radio y el cUbito, respectivamente. te la flexién y extensién del codo. La cabeza también se arricula en Ia periferia con la escotadura radial del cibito; asi pues, Ia cabeza esta cubierta de cartilago articular. El cuello del radio esta relativamente estrechado entre la cabera que lo desborda~ y Ia tuberosidad. La tuberosidad del radio, ovalada, separa la extremidad proximal (cabeza y cuello) del radio del cuerpo. El cuerpo del radio pose una convexidad lateral y va ensanchéndose de forma paula- tina en su descenso. La extremidad distal del radio es, en esencia, rectangular en una seccién transversal. La cara Escotadura toclear Apolisis coronaides Escotadura radial /—_ Tuberosidad del cibito Fosa del m. supinador —— Cuerpo a (8) Extension medial da una concavidad, la escotadura cubital, donde se aloja la cabeza del cibito. De la cara lateral se extiende la apéfisis estiloides del radio. El tubérculo dorsal, que se proyecta hacia la parte posterior (fig. 6.7, A-C), se encuentra entre los surcos que dan paso a los tendones de los miisculos del antebrazo (fig. 6.7D). La apéfisis esiloides radial es mucho mds grande que la cubital y se extiende casi un mravés de dedo més en sentido distal, Esta telacién tiene interés clinico cuando se fracturan el cibito, el radio 0 ambos a la vez. Hamero Radio cubito (©) Flexién Figura 6.6, Los hueses del codo derecho. A. Visién lateral de la parte proximal del cUbito. B. Visién lateral de los huesos del coco, donde se aprecia la relacion entre el numero, el ciibito y el radio durante la exten- sién del cade, C. Relacién del himero y de fos huesos del antebrazo durante la flexi6n del coda.686, Anatomia con orientacién dinica Oeranon (Olecranon ee Escatadura traclear —_Escotadura Cabeza radial — Cuelio Tuberosidad del radio Apéfisis coronoides Tuberosidad del etbito Cabeza sas Aci esticides Antti eofckes, ees — Apétisis estiloides radial cubital (A) Visi6n anterior (8) Vision lateral Oléeranon Surco para los mm. extensores de los dedos y del dedo indice Tubérculo dorsal del radio ‘Surco para el m, extensor largo Escoladura cubital del pulgar Cabeza del cibito en la escotadura cubital del radio Apatisis estilides Surco para los mm. extensores radiales largo y corto de! earpo Asélisis estiloides. cubital (C) Vision posterior (0) Vision posterior Figura 6.7. Diversas proyecciones del radio y del cubito derechos. A. Vision anterior. B, Vision lateral. C. Vision posterior. D. Dibujo ampliado de la cara dorsal de la exiremidad distal del radio, Obsérvese la escotadura cubital por donde se arficula la cara articular de la cabeza del cubito con el radio. Se observan los surcos y el tubéreulo dorsal prorrinente del radio para los tendones de algunos misculos extensores del antebrazo que atravie~ san la mano, El tubérculo dorsal sive como polea para el tendon del musculo extensor largo del pulger. Fractura del radio y del cubito ladas del radio 0 del ctibito. Dada la intima unién de las didfisis de estos huesos por la membrana interésea, |a Las fracturas de ambos huesos obedecen, casi siempre, a fractura de uno de ellos sucle acompafiarse de una luxa- una lesién grave. Los golpes directos suelen provocar _cién de la articulacién mds prdxima; ast, por ejemplo, la fracturas transyersas por cl mismo plano, casi siempre el __fractura del tercio distal del radio se asocia, a veces, con tercio medio de los huesos. A veces ocurten fracturas ais- una luxacién de la articulacién radiocubital distal. >6/E1 miembro superior > La fractura de la extremidad distal del radio es la més comin en los adultos de mds de 50 aes y sucle afectar a See de los 2 cm distales del radio —fractura de Colles es la mas comtin del antebrazo, El fragmento distal sufre un desplazamiento dorsal y, en varios pedazos (fractura conmi- ‘nuta), Esta fiactura obedece a la dorsiflexién forzada de la mano, casi siempre en un intento de facilitar la caida al extender el miembro superior (4). En un 40% de los casos ocurte una avulsién de la apéfisis estiloides del bio. Normalmente, la apéfisis estiloides del radio se proyecta més distalmente que la cubital; por eso, esta re- Tacién se invierte en la fractura de Colles, por acortamiento del radio (B). Esta deformidad clinica se conoce casi siempre como “deformidad en tenedor”, porque N\ Apstisis estiloides el radio Apotisis estiloides del cibito (A) Normal Los huesos de la mano El esqueleto de la muiieca ~el earpo- consca de ocho hue- s0s, dispuestos en dos hileras de cuatro (fig. 6.8). Estos pequefios huesos explican la flexibilidad de Ik mufieca, El carpo tiene una gran convexidad posterior, de lado a lado, y una concavidad anterior. Las dos hileras de huesos se des- lizan sobre si aumentando el movimiento por la ariculacién radiocarpiana 0 de la museca; ademis, cada hueso se desli- 2a sobre los vecinos. Los huesos del carpo estin unidos por ligamentos interdscos. De la cara lateral a la medial, fos cuatro huesos de la hilera praximal son: + El escafoides, un hueso con forma de barquilla, que se articula proximalmente con el radio y tiene un prominente tubérculo. 687 se produce una sacudida del antebrazo, justo proximal a la mufieca, por el desplazamicnto posterior y la incli- nacién del fragmento distal del radio. La historia canae- teritica de la fractura de Colles consiste en un deslizae miento (p. e., sobre hielo) 0 un tropezdn (p. ej una alfombra) y la caida con el miembro estirado y el antebrazo y la mano pronadas para intentas evita el golpe. Debido a la rica vascularizacién de la extremidad distal del radio, la consolidacén dsea csi siempre es sats factoria. Ci ae acta teil el ehils ee un nifio, la linea de fractura puede oxtenderse hasta la placa epifisaria distal, Las desiones de la placa epifsaria no son raras en los nifios mayorcs que sufren caidas fre- ccuentes, en las que la fuerza se transmite desde la mano hacia el radio y el cibito. El proceso de consolidacién puede determinar una falta de alineamiento de la placa cpifisaria y una alteracién del crecimiento del radio. © aes ™ mre By EPP osorria: ste cra Fractura distal del radio con acabalgamiento del resto del hueso. + El semilunar, un hueso con forma de semiluna, que se articula proximalmente con el radio y es mas ancho por delante que por detris + El piramidal, un hueso de forma piramidal, con tes Angulos, que se articula proximalmente con el disco articular de la articulacién radiocubital distal + El pisiforme, un pequefio hueso, con forma de guisan- te, que radica en la cara palmar del piramidal. Los cuatro huesos de la hilera distal del carpo son, de la cara lateral a Ja medial: + El trapecio, con cuatro lados, + El trapezoide, con forma de cufia. * El grande, con una cabeza redonda.Anatomia con orientacion dina Falange distal Cabeza de la falange Cabeza de a falange proximal s* [Cabeza mmetacarpiano "\Tybérculo Gancho del ‘Trapezolde Hussos | hueso ganchoso Tubércuio del 4 Pisiforme del trapecio ccarpo | Piramidal Tubérculo del Somilunar ‘escatoides (A) Vision ante Falanges { Media ca Huesos [ Trapezoide ccarpo Poel Area lisa para la ufla \ Proximal Cabeza er Apifisis Cuerpo Fr mmetacarpiano estiloides Base Grande Ganchoso Piramical Semilunar, Huesos del carpo Trapecio Escafeides —y (8) Vision posterior Figura 6.8. Los huesos de la mano derecha. Visiones anterior (A) y posterior (B) para mostrar el esqueleto de la mano, que consta de tres segmentos: los huesos del carpo de la mufeca, los huesos metacarpianos de la palma y las falanges de los dedos. Las cabezas de los metacarpianos torman los Nudillos de! dorso de la mano, y las cabezas de las falanges, los nudillos de los dedos. + El ganchoso, de forma cunciforme, con una apéfisis denominada gancho Las caras proximales de la hilera distal de huesos se articu- Jan con Iz hilera proximal de los huesos del carpo, y las distales, con los metacarpianos. El esqueleo de la mano, entre el carpo y las falanges ~metacarpo-, se compone de los cinco huesos metacarpianos. Cada hueso tiene un euerpo y dos extremidades. Las extremidades distales 0 cabezas de los metacarpianos se articulan con las falanges proximales y forman los nudillos del. purio; las extremidades proximales o bases de los Fractura del escafoides El escafoides es el hueso del carpo que mas veces se fractura, y la fractura de esie bueso es la lesiin mds comiin de la muneed, sobre todo en caidas sobre la palma, con la mano separada. El dolor afecta principalmente a la cara lateral (radial) de la mufieca, en particular durante la dor- siflexién y separacién de la mano. Las radiografias iniciales no siempre muestran la feactura del escafoides; muchas ‘veces se diagnostica un exguince grave de mutica, y sélo més tarde se reconoce la fractura del escafoides en una radiografia comada 2 a 3 semanas después, que revela una resorcién dsea en la zona de fractura. Debido a la escasa vascularizacién de la zona proximal del escafoides, la con- solidacién de los fragmentos puede durar varios meses. A veces se produce una necrosis avascilar del fragmento proximal del escafoides (muerte patoldgica del hueso por falta de vascularizacién) con enfermedad articular degenera- tiva de la museca. En otros casos hay que proceder a la fusiGn quinirgica de los huesos del carpo (artradesis). metacarpianos se articulan con los hucsos del carpo. El Is= metacarpiano (del dedo pulgar) es cl més grucso y cor- to de todos. El 3 metacarpiano se caracteriza por la apé- fisis estiloides, situada en la cara lateral de su base. Cada dedo consta de eres falanges, salvo el 12 (el pul- gir), que sdlo tiene dos (sin embargo, son mas robustas que las de los demés dedos). Cada falange tiene una base proximal, una cabeza distal y un cuerpo situado entre ambas (fig. 6.8). Las falanges proximales son mas grandes, las medias tienen un tama intermedio y las distales son las mis pequefias. Cada falange terminal se aplana y expande en su extremidad distal para dar cl lecho unguinal. Fractura del hueso ganchoso La fractura del hueso ganchoso puede determinar una seudoartrosis (falta de unién) de los fragmentos éseos fracturados, debido a la traccién ejercida por los muisculos que se insertan en los huesos. Como el nervio cubital est préximo al gancho del hueso ganchoso, se puede lesionar en una fractura de este hueso, con lo que dis- minuye la fuerza de prensién de la mano. Fractura de los metacarpianos Los metacarpianos (con excepcién del 19) estén intima- ‘mente unidos entre si, de modo que las fracturas aisla- das tienden a mantenerse estables, Ademés, estos huiesos disponen de buena vascularizacién y las fracturas curan con rapider. La fractura det cuello del 1 y 2° metacar- ‘pianos se conoce muchas veces como “fractura del - boxcador”. En las peleas callejeras es frecuente que >6/1 miembro superior > se rompa al cuello del 5® metacarpiano, més mévil, cuando se lanza un golpe con el puiio cerrado. Las lesiones graves de la mano por ontent pueden ocasionar facturas metacrpanas mills, com inenablidad del Las lesiones por poses de las falanges distales son frecuentes (p. ¢j. cuando se pilla el dedo con la puerta Cubito Hueso piramidal Hueso semilunar Husso pisitorme Gancho del hueso ganchoso Hueso grande Hueso trapezoide Anatomia de superficie de los huesos del miembro superior La davicula ocupa una posicién subcuténea y se palpa ficilmente en toda su longitud. El extremo esternal se proyecta encima del manubrio. La escotadura yugular (escotadura supraesternal) se encuentra entre los extremos, esternales clevados de las claviculas. La extremidad acromial de la clavicula suele elevarse mAs que el acromion y determina una clevacién palpable en la articulacién acromioclavicular (4). El extremo acromial puede palparse 2 3 cm medial al borde lateral del acromion, sobre todo caiando se balancea hacia delante y hacia atrés el miembro. superior. Uno 0 ambos extremos de las claviculas pueden sobresali; sin embargo, en general se trata de una anomalia bilateral. La piel que cubre a clavicula es elds- tica y se puede pellizear con facilidad y desplazar. Esta propiedad de la piel ayuda a ligar la tercera parte de la arteria subclavia: la piel sieuada encima de la clavicula es desplazada por debajo de Ia clavicula y Iuego incidida; tuna vez practicada la incisién se deja que la piel regrese 1a su posicién encima de la clavicula, donde cubre la arte- fia (sta no se ve, en consecuencia, dafiada durante la incisién). de un vehiculo). Como los dedos disponen de una enor- me sensibilidad, la lesidn es sumamente dolorosa. La frac- ‘ura de una falange distal casi siempre es conminuta y se ‘caracteriza por un hematoma (coleccién local de sangre) doloroso. Las fracturas de las falanges proximal y media se deben, de ordinario, al aplastamiento o-a la hiperexten- sin. Considerando la estrecha relacién entre las fracturas falingicas y los tend lexores, conviene realinear cuidadosamente los fragmentos éscos para restablecer la fancién normal de los dedos. © A. radial Ramo carpiano palmer El acromion de la escépula se palpa sin problemas (B) y suele ser visible. La cara superior del actomion tiene una posicién subcutinea y se sigue medialmente hasta la articulacién acromioclavicular. Los bordes lateral y posterior del acromion sc retinen cn el angulo acromial, pun- to desde donde se mide la longicud del miembro superior. Debajo del acromion se ve la curva redonda del hombro formada por el deltoides. La cresta de la espina escapular también es subcutdnea y se palpa con facilidad. Cuando el miembro superior se encuentra en posicién ana- témica: ‘+ El dngulo superior de Ia escipula se sinia a la altura de la vértebra T2. + La extremidad medial de la rafz de la espina escapular se halla enfrente de la apéfisis espinosa de la vér- tebra T3. + Bl Angulo inferior de la esc4pula se encuentra a la aleu- ra de la vértebra T7, cerca del borde inferior de la 7 costilla y del 7° espacio intercostal. El borde medial de la escépula se palpa debajo de la raiz de la espina de la escépula y atraviesa de la 2* a la 7 costillas (B); el borde lateral no sc palpa con»> facilidad porque esté cubierto por el muisculo redondo mayor. Cuando se aproxima el miembro superior y se coloca la mano sobre el dorso de la cabeza, la escdpula roma, elevando Ia cavidad glenoidea de suerte que el borde medial de la escfpula queda paralclo y, por tan- to, sitve para estimar la posicién de la 6 costill, ast como de Ja fisura oblicua del pulmén, situada en la profundidad de esta costilla. El Angulo inferior de la Escotadura yugular + ‘Anatomia con orientacién clinica cscdpula se palpa con facilidad y sc ve muy a menudo. Se nota cuando se exploran los movimientos de la articulacién escapulohumeral para inmovilizar la escé- pula La apéfisis coracoides de la escépula (pig. 691) se palpa en la profundidad de la cara lateral del tridngulo deltopectoral. La cabeza del hiimero esti rodeada de miisculos, salvo en la parte inferior; por eso, sdlo se palpa introduciendo los dedos en la profundidad de la axila. > Clavicula Articulacién acromioclavicular ‘Acromion de la escapula (A) Visi6n anterior Manubrio [= Anlo seromial ——, Acromion de la escapula Atticulacion ‘acromiociavicular Cresta de la espina escapular ‘Angulo Borde (6) Vision posterior Raiz de la espina Borde lateral Angulo interior Himera superior ‘medial6/1 miembro superior Apotisis, coracoides: Tubércuio mayor Tubérculo ‘menor Surco intenubercular Cuerpo El brazo no debe estar totalmente separado, pues de ‘otra manera la fascia de la axila se tensa e impide palpar la cabeza. Si se mueve el brazo y se moviliza la escépula se puede palpar la cabeza El tubérculo mayor del hiimero se palpa profunda- mente a través del deltoides, con el brazo a un lado; se ‘encuentra bajo el borde lateral del acromion. En esta posi- cién, el tubérculo mayor es el punto dseo més lateral del hombro y, junto con el deltoides, otorga al hombro su contorno redondeado. Con el brazo separado, el tubércu- lo mayor desaparece debajo del acromion y deja de pal- El tubérculo menor del hiimero se palpa con dificul- tad en la profundidad del deltoides, en la cara anterior del brazo, aproximadamente 1,25 cm lateral y algo inferior a la punta de la apofisis coracoides. La rotacién del brazo facilita la palpacién del tubérculo menor. La pasi- itn det surco intertubercular, entre los tubérculos mayor y menor, sc identifica durante la flexion y extensién del codo a través de la palpacién del tendén de la cabeza larga del miisculo biceps braquial, 2 su paso por el surco intertubercular. El cuerpo del htimero se palpa en una extensién variable porque esti rodeado de miisculos. Una parte de la extremidad proximal del cuerpo humeral ocupa una po- sicién subcurinea. Los epicéndilos medial y lateral del Inimero se sitdan en el tejido subcucineo y se palpan con facilidad en las porciones proximales de las caras medial y lateral del codo (pag. 692). El epicéndilo medial, abo- tonado, se proyceta posteromedialmente y destaca més 691 Triéngulo dettopectoral Apolisis coracoides M. deltoides gue cl lateral. Cuando el codo se flexiona de forma parcial se ve el epicdndilo lateral, y cuando se extiende por compleco se palpa e! epicéndile lateral, pero no se ve, al fondo de la depresién creada en la cara posterolateral del codo. El oléeranon y cl borde posterior del eiibito se palpan con facilidad, Cuando se extiende el codo se advierte cémo la punta del olécranon y los epicéndilos humerales se encuentran en linea recta (A-B de la pag. 692), jentras que con el codo flexionado el olécranon desciende hasta que la punta forma el vértice de un trién- gulo casi equilitero, del que los epicéndilos forman los ‘ingulos de la base (Q). Estas relaciones normales tienen importancia para el diagnéstico de algunas lesiones del codo (p. ej, luxacién del codo). La eabera del radio se palpa y se nota cémo tira en la depresién de la cara posterolateral que se crea con ¢l codo extendido, justo distal al epicéndilo lateral del hhiimero. La cabeza también se puede palpar durante su rotacién con la pronosupinacién de! antebrazo. El nervio cubital es el cordén grueso que se palpa detris del epicéndilo medial del hximero; si se comprime el nervio se provoca una desagradable sensacin de “hueso de Ja mitsica”, La apéfisis estiloides del radio se nota sin problema alguno en la tabaquera anatémica de la cara lateral de la muiicca; es més grande y se extiende casi 1 em més en sentido distal que la apéfisis estloides del cibito. La apéfisis estiloides del radio se palpa sobre todo cuando sc separa el pulgar. Esté cubierta por los tendones de»692 Anatomia con arientacion clinica > los muisculos del pulgar. Dado que la apéfisis estiloides del radio se extiende en direccién distal més que Ja del ciibito, Ja desviacién cubital de la mufieca alcanza un angulo mayor que la radial. La relacidn entre las apdfisis radial y cubital tiene interés para el diagndstico de algunas lesiones de la mufeca (p. ¢j., fractura de Co- Iles). Las caras anterior, lateral y posterior del radio se palpan en una zona de varios centimetros proximal a la apdfisis estiloides del radio, El tubérculo dorsal del radio se nota ficilmente en torno a la parte media de la cara dorsal de Ja extremidad distal del radio. El tu- bérculo dorsal actéa como polea para el tendén del maisculo extensor largo del pulgar, que discurre por la zona medial La cabeza del citbito da una gran prominencia subcutinea y redonda, que se ve y palpa de manera sencilla en la parte medial de la cara dorsal de la mufieca, sobre todo cuando se prona la mano. La apéfisis estiloides del cabito, subcutinea, se palpa en una zona ligera- Visién posterior (a) mente distal a la cabeza del radio cuando se supina la El hueso pisiforme se encuentra en la cara anterior del borde medial de la museca y se puede desplazar de un lado a otro con la mano relajada. El gancho del hueso ganchoso se palpa tras la compresién profunda sobre Ja cara medial de la palma, aproximadamente 2 cm distal y lateral al hueso pisiforme. Los tubéreulos del escafoides y del trapecio se palpan en la extiemidad proxi ‘mal de la eminencia tenar con la mano extendida. Los huesos metacarpianos, si bien cubiertos por los tendones extensores largos de los dedos, se palpan en el dorso de la mano. Las cabezas de estos huesos forman los nudillos; la cabeza del 32 metacarpiano es la mds llamativa. La ap6fisis estiloides de la cara lateral de la base del 38% metacarpiano se palpa a unos 3,5 cm del cubéreulo dorsal del radio. Los nudillos de los dedos los forman las cabezas de las falanges proximal y media. © Epicénailo ‘medial (paso del n. cubital) ‘Oweranon Epicéndilo lateral Cabeza del radio Cabeza del cibito durante la extensién Apotisis estioides ol cubito Tubérculo dorsal el radio Apéfisis estioides dl radio Huesos. escafoides y trapecio Hueso pisitorme Hueso ganchoso Apéilisis Visién posterior (B) Extensién: céndilos y olécranon alineados Vision posterior Vision lateral (C) Flexién: los céndilos forman un tridngulo y se alinean verticalmente con el olécranon durante la flexién6/ £1 miombro superior Las estructuras superficiales del miembro superior El tejido subcuténeo (Fascia superficial), que conciene la grax sa y la fascia profunda que rodea los miisculos, se encuentra en [a profundidad de la piel. Si nada se interpone (ni miisculo, ni tendén, ni bolsa, por ejemplo) entre la piel y cl hueso, la fascia profunda suele insertarse en el hueso. La fascia del miembro superior La fascia de la regién pectoral se inserta en la clavicula y en cl csternén. La fascia pectoral envuelve el musculo pectoral mayor y se continia por abajo con la fascia de la pared anterior del abdomen, La fascia pectoral abandona el borde lateral del misculo pectoral mayor, transformandose en la fascia axilar (fig. 6.9A) que forma al suelo de la axila. Una capa de fascia —Ia fascia clavipectoral- se extiende desde la fascia axilar, envolviendo los miisculas pectoral menor y subclavio, para insertarse por iltimo en la clavicula (Fig. 6.98). La porcién de la fascia clavipectoral, situada encima del miisculo pectoral menor -la membrana costocoracoides-, es perforada por el nervio pectoral lateral que inerva, sobre todo, el mésculo pectoral mayor. La parte de la fascia clavipectoral situada debajo del miisculo pectoral menor —el ligamento suspensorio de la axila— soporta la fascia axilar y tira hacia arriba de ésta y de la piel infrayacente durante fa separacién del brazo, creando la axila Una vaina de la fascia profunda la fascia braquial— envuelve el brazo a modo de funda (fig. 6.10) y se conti nga, por arriba, con las capas pectoral y axilar de la fascia La fascia braquial se inserta, por abajo, en los epicéndilos del huimero y en el oléeranon del cibito, y se contimtia con Ja fascia antebraquial, Ia fascia profunda del antebrazo. Existen dos tabiques incermusculares —los tabiques intermusculares medial y lateral-, que sc extienden desde la cara profunda de la fascia braquial hasta las crestas supra- condileas medial y lateral del huimero, dividiendo el brazo en los compartimientos fasciales anterior (flexor) y posterior (extensor); catia uno de ellos contiene misculos que cumplen funciones similares, nervios y vasos sanguineos. Estos compartimicntos fasciales estén separados por una membrana interdsea que comunica el radio con el cibito. La fascia antebraquial se engruesa por la cara posterior sobre las extremidades distales del radio y del ciibico, dando tuna banda transversa, el retindiculo extensor, que mantienc Jos tendones de los miisculos extensores en su posicién. La fascia antebraquial también se engruesa por la cara anterior, que se contintia con el retindculo extensor, aunque carezca de nombre oficial; algunos autores la identifican como Liga- ‘mento palmar del carpo. Inmediatamente distal, pero en un plano més profundo que el anterior, la fascia antebraquial se continiia como retindculo flexor (ligamento transverso del carpo). Este fasciculo fibroso se extiende entre las pro- rminencias anteriores de los hucsos externos del carpo y transforma la concavidad anterior del carpo en un tinel del 693 carpo, por el que pasan los tendones de los miisculos flexores y el nervio mediano. La fascia profunda de la mano se continiia con la ante- bbraquial a través de los retinaculos extensor y flexor. La parce central de la fascia palmar —la aponeurosis palmar es sgrucsa, tendinosa y triangular; esté situada encima del come Partimiento central de la palma y tiene un vértive proximal, que sc continiia con el tendén del misculo palmar largo (cuando esta presente este musculo). La aponeurosis da cua- ‘ro engrosamientos caracteristicas, que se irradian a las bases de los dedos y se contindan con las vainas cendinosas fibro- sas de los dedos. Estas bandas son atravesadas distalmente por el ligamenta transverso del metacarpo, superficial, que forma la base de ln aponeurosis palmar «riangular. Desde la aponeurosis palmar hasta la picl se extienden innumerables ligamentos cutineos diminutos y robustos. Estos ligamentos mancienen la piel unida a la aponeurosis y permicen un lige- ro deslizamicnto de aquélla. Los nervios cutaneos del miembro superior Los miembros cutineos del miembro superior siguen un pa- trén general, ficil de entender si se recuerda que durante el desarrollo los miembros crecen como protrusiones lacerales del tronco y que el 1% dedo (dedo pulgar de la mano dedo gordo del pie) se encuentra en la cara craneal (el pulgar se dirige hacia arriba). Ast pues, la cara lateral del miembro superior es més ctaneal que la medial (Moore y Persaud, 1998). Cuando se separa el miembro hasta el plano horizon- tal con el pulgar dirigido hacia arriba, se puede observar la progresién de la inervacién segmentaria de las distintas regiones cutineas en toro al miembro extendido (fig. 6.11): * Los nervios C3 y C4 inervan la regidn de la base del cue- Ilo y se extienden lateralmente sobre el hombro. + El nervio C5 inerva la cara lateral del brazo (es decir, la cara superior con el mizmbro extendido). + El nervio 6 inerva Ia cara lateral del antebrazo y el pulgar. + El nervio C7 inerva los dedos medio y anular y la parte media de la cara posterior del miembro. + El nervio C8 inerva el dedo meriique, la cara medial de ta mano y el antebrazo (es deci, la cara inferior del miembro extendido) + El nervio T1 inerva la parte media del antebrazo hasta la axila + ET nervio T2 inerva una pequefia parte del brazo y la piel de la axila La mayoria de les nervios cutineos del miembro superior dcrivan del plexo braquial, una gran red nerviosa formada por los ramos vencrales del 5® nervio cervical hasta el If nervio toricico (véase tabla 6.4), Sin embargo, los nervios para el hombro provienen del plexo braquial, una red nerviosa compuesta por una serie de bucles nerviosos creados entre los ramos primarios adyacentes de los cuatro primeros ner- vvios cervicales, que también reciben ramos comunicantes gri-694 | Fascia corvical profunda }~ M. omohioideo + Clavicula 1M. subclavio }- Membrana costacoraccides }- M. pectoral menor + Fascia pectoral M. pectoral mayor Ligamento suspensorio de la axila «®) nro 1 Fascia ciavipectoral Fascia axilar ses del ganglio cervical superior. Fl plexo cervical radica en lh profundidad del miisculo esternocleidomastoideo, sobre Ja cara amerolateral del tronco, Los nervios cutdneos del bra 20.9 del antebrazn son tos siguientes: + Los nervios supraclaviculeres (C3, C4) pasan delante de la clavicula, inmediatamente decris del placisma, e inervan Ia piel de la clavicula y In cara superolateral del miisculo pectoral mayor. (A) Fascia axilar Anatorla con orientacién clinica Figura 6.9. Fascia axilar y clavipectoral. A. La fascia axilar forma el suelo de la axila, que se continua con la fas- ia pectoral que cubre el musculo pectoral mayor. B. Fas: cia clavipectoral y axiiar, La fascia clavipectoral se extiende entre la apéfisis coracoides de la escapula, la clavicula y la fascia axilar, y envuelve los mUsculos de la pared anterior del trax; esta fascia y los mésculos que encierra constituyen la pared anterior de la axila, El ligamento suspense Tio de la axila asciende desde la fascia axilar y envuelve el misculo pectoral menor. Cuando se separa el brazo, la trac cién del ligamento suspensorio determina la fosa axiar, + Los nervios cutineos posteriores del brazo, ramos del nervio radial, se distibuyen por la piel de la cara posterior del brazo. + El neroio euténeo posterior del antebraze, también ramo del nervio radial, se dirige a la piel de a cara posterior del antebrazo. + El nervio cutineo superolateral del antebrazo, rarno terrainal del nervio axilar, emerge debajo del borde posterior del misculo deltoides y se dirige a la piel sicuada en la parce61 miembro superior 695, Ear C Compartimiento Compartimiento Tabique intermuscular lateral Fascia braquial Tabique intermuscular ‘medial Piel Himero Membrana interdsea Pie! Cabito Radio Ligamento palmar Fascia del carpo aniebraquial Ligemenio transvorso del capo (etindculo flexor) Hueso trapecio Lgamento palmar del carpo Tiel del carpo Hueso ‘rapezoide Hueso grande ‘Aponeurosis: palmar Hueso sganchoso Figura 6.10. Fascia del miembro superior. La fascia braquial, fascia profunda del brazo, s¢ continua por arriba con las capas pectoral y axilar de la fascia, Los tabiques intermusculares medial y lateral se extienden desde /a cara anierior de la fascia braquial hasta el himero, y dividen el brazo en los compartimientos anterior y posterior. Cada uno ccontiene masculos que cumplen funciones similares, as{ como nervios y vasos que los nuten, La fascia antebraquial, ‘que rodea los musculos del antebrazo, se contintia con la fascia braquial y la fascia profunda de la mano. La ‘membrana interdsea y los huesos que comunican (radio y ciibite) separan el antebrazo en los compartimientos anterior y posterior, La fascia profunda del antebrazo se engruesa sobre las extremidades distales del radio y del cibito formando el retindculo de los musculos extensores en la cara posterior, y un engrosamiento correspondiente (pero sin nombre oficial) en la cara anterior -que algunos autores denominan ‘ligamento palmar del carpo"-. Inmadiatamente distal y en un plana mas profunda que este ultimo pero continuan- dose también con la fascia antebraquial- se extiende una formacion ligamentosa -el retindculo de las flexores- entre las prominencias anteriores de los huesos externos del carpo, que transforman la concavidad anterior del carpa en un tunel de! carpo osteolibroso. Este tunel da paso al nervio mediano y a los lendones de los musculo tlexores que se dirigen desde el antebrazo a la mano, La fascia profunda de la mano se continua a través de los retinaculos con la fascia ante. braquial. La porcién central de la fascia palmar'se engruesa para dar la aponeurosis palmer.infetior de este musculo y en la cara latcral del antebrazo ‘en un trayecto corto, hajo la insercién distal, hasta alcanzar la cara lateral del brazo algo por encima de la zona media. * El nervio cuténeo inferolateral del brazo, rarmo del nervio radial, lega a la piel de la cara inferolateral del brazo y suele ser un amo del nervio cutineo posterior del antebrazo. + El nervio cutdneo lateral del antebrazo, ramo terminal del Anatomia con atientacion clinica + El nervio cuténeo medial del brazo emerge del fasciculo medial del plexo braquial, se une en la axila con el ramo cuténeo lateral del 2° nervio intercostal ¢ inerva la piel de la cara medial del brazo. + El nervio intercostobraguial, ramo cuvineo lateral del 28 nervio intercostal de T2, también contribuye a la iner- vacién de la piel en la eara medial del brazo. + EL nernio cusdneo medial del antebrazo sale del fasciculo nervio musculocuténco, inerva la piel de la cara lateral del antebrazo. medial del plexo braquial y se dirige a la piel de las caras anterior y medial del antebrazo. Nn. supraclaviculares (C3, ca) N. cubital (3,71) NN. cuténea lateral superior NN. radial ‘del brazo (Ce-cay (ramo cuténeo del n. axilar) (cs, Ce) N. mediano (cs-C8) NN. eutsineo lateral interior del brazo (C5, C6) NN. intercostobraquial (T2) NN. cutneo posterior _ del antebrazo (C5-C8) Ni curéneoimeciil del brazo (08-T2) NN, cutiineo lateral del antebrazo (CB, C7) (camo eutaneo del n. musculocutaneo) NN. cuténeo mecial «del antebrazo (C8, T1) Flamo cubital (ramo posterior) NN. cuténeo posterior del antebrazo Ramo anterior Nn. cutaneos laterals Ramo posterior del antobrazo Ramo anterior or Ramo dorsal (cuténeo) dal n,cubital (C8, 71) Ramo suportical del, real (C8-C8) N. cubital Inervacién segmentaria de la piel (dermatomas) NN. mediano: Ramos cexténeos palmares de 'N. musculocuténeo N. racial (A) Vistones anteriores Inervacién periférica (nn. cuténeos) de ta piel Figura 6.11. Inervacién segmentaria (dermatémica) y periférica (nervios cuténeos) del miembro superior. Visiones anterior (A) y posterior (B) de la distribucién de los nervios periféricos (denominados cuténeos), que suelen ser ramos de los plexos nerviosos y, por tanto, contienen fibras de mas de un nervio espinal o segmento de la médu- la espinal, El patron segmentario (dermatémica) de inervacién de los miembros también se ilusira en la figura, Un dermatoma es una zona de piel que recibe inervacion sensitiva de la raiz dorsal de un tinico nervio espinal o segmento de la médula espinal a través de los ramos (raiz) dorsal y ventral de dicho nervio espinal. Los dermatomas vecines se suelen superponer en gran medida, por lo que la pérdida de la inervacién cuténea debi- da a la lesion de una unica raiz dorsal puede afectar s6lo a una pequena parte del dermatoma en cuestion.6/1 miembro superior Recuérdese que, al igual que el plexo braquial, compues- to por fasciculos posterior, lateral y medial —pero no anterior, el miembro superior también tiene nervios cuténcos posterior, lateral y medial —pero no anterior. Las venas superficiales del miembro superior Tas grandes venas superficiales del miembro superior —las venas cefilica y basilica se originan en el tejido subcuté- ineo del dorso de la mano a partir de la red venosa dorsal (fig. 6.12), Las venas perforantes forman comunicaciones entre las venas superficiales y las profundas La vena cefilica asciende desde Ia cara lateral de la ted venosa dorsal y sigue por el borde lateral de la museca y la cara anterolateral del antebrazo y del brazo. Delante del codo se comunica con la vena mediana cubital, que pasa oblicuamente por la cara anterior del codo para unirse a la vena basilica, La vena cefilica asciende por ef surco deltopectoral (entre los misculos deltoides y pectoral mayor) y entra en NN. intercostobraquial (T2) Inervacién segmentaria de la piel (dermatomas) (@) Visiones posteriores IN. cutineo posterior del brazo (ramo cutneo del n. radial) NN. cuténeo medial del antebrazo ramos cubitales (posteriores) Flamo dorsal (cuténeo) del n. cubitel —— 697 cl triéngulo deltopectoral (fig. 6.128), donde atraviesa la fascia clavipectoral (membrana costocoracoides) para unirse con la vena axilar. La vena basilica asciende por la cara medial de la red venosa dorsal, @ lo largo de la cara medial del antebrazo y de la parte inferior del brazo. Atraviesa luego, en la profundidad, la fascia braquial (profunda), para subir a la axila paralela a la arteria braquial, En la axila se une con las venus satélite de la arteria axilar para dar la vena axilar. La vena mediana antebraquial, muy variable y a menudo ausente, se inicia en la base del dorso del dedo pulgar, toma una curva en la cara lateral de la mufieca, asciende en la parte media de la cara anterior del antebrazo, entre las venas cefilica y basilica, y a veces se une con la vena basflica en la fosa cubital. Orras veces, la vena mediana antebraquial se divide en las venas cefélica y basilica inter- media (mediana), que desembocan en las venas cefilica y basilica, respectivamente, y pueden sustituir a la vena mediana cubital cuando se sina en la cara anterior del codo (pag. 70). N. supraclavicular (C3, C4) NN. cutiineo lateral superior del brazo (ramo cuténeo del n, axitar) IN. cutaneo lateral inferior del brazo_ — couténeos N.cutaneo | del n. racial posterior el antebrazo IN. cuténeo posterior del antebrazo NN. eutineo fateral —— del antebrazo {ramo posterior) IN. radial (ramo superficial) Inervacién periférica (nn. cutineos) de la pio! Figura 6.11. (Coniinuacién}698 Anatomia con orientacion clinica Puncion venosa del miembro superior Dada la prominencia y accesibilidad de las venas super ficiales del miembro superior, éstas se utilizan a menudo para la puncién venosa (pinchazo en una vena para cextraer sangre o inyectar una disolucién), Las venas pue~ den encontrarse dentro del tejido subcuténeo (adipose), por lo que resultan dificiles de ver; no obstante, si se apli- <2 un tomiquete en el brazo se abstruye el retorno veno- 50, se distienden las venas y enconces se suclen ver o palpar. La vena mediana cubital se emplea, a menudo, para ‘extraer sangre ¢ insertar un catéter en caso de procedet Ganglios lintaticas deltopectorales M. dottoides Alay, nee V. cefalica (A) Visién posterior 1. Red (arco) V. medianal venosa dorsal cubital V. cefélica al cateterismo de las cavidades cardiacas derechas (véase €l capitulo 1), Existe mucha variacién en la comunicacién entte las venas basilica y cefilica en la fose cubital, es decir, en la depresién de la cara anterior del codo. Si la vena mediana cubital es muy grande, casi toda la sangre de la vena cefilica del antebrazo pasa a la vena basfica (del brazo). En tales circunstancias, la vena cefélica superior (del brazo) puede disminuir o faltar. Las venas que forman la red venosa dorsal y las venas cefilica y basflica derivadas de ésta suelen empleatse para la irrigacién dura dera de liquidos (alimentacién intravenosa). © M, pectoral mayor (se ha rechazado la cabeza clavicular) V. axilar Tringulo deltopectoral M. pectoral mayor (cabeza esternal) Alos ganglios linfaticos axiares V. basilica Ganglios lntaticos cubitales V, mediana antebraquial —— Ws. perforantes ‘Arco venoso = ‘superficial de la palma (8) Vision anterior Figura 6.12. Venas y ganglios linfaticos del mbro superior. A. Vision posterior (dorso) de la mano, Las venas igiteles crenan a la red venosa (arco) dorsal, que desemboca en dos grandes vasos superticiales, las venas cea ca y bastica. B. Visién anterior de! miembro superior derecho que ilustra el drenaje venoso superficial. Las venas principales, cefalica y basilica, acaban drenando a la vena axllar. La vena cefélica asciende hasta la cara anterior del hombro y pasa en la profundidad del tridngulo deltopectoral para unirse con la vena axilar. La vena basflica enetra en la fascia profunda por la cara medial de la parte media del brazo y se une con las venas bra- Quiales para formar la vena axiiar. La vena mediane cubital comunica las venas basilica y cefélica en la fosa cubital, zona hueca de la cara anterior del codo. Las venas perforantes comunican las venas superticiales con las profundas. Las flachas indican el flujo de la lifa hacia los ganglos linfticos cubitales y axilares6/1 miembro superior El drenaje linfatico del miembro superior Los vases linfiticos superfiiales nacen de plexos linfiticos de los dedos, palma y dorso de la mano, y ascienden, en su mayor parte, con las venas superficiales, como las venas cefilica y bastlica (fig. 6.13). Algunos vasos que acompafian a |a vena basilica Ilegan a los ganglios cubitales, situados enci- ‘ma del epicéndilo medial y mediales a la vena basilica. Los vasos eferentes de estos ganglios linfiticos ascienden por el Ganglos axllares centrales Ganglios axiiares humerales (laterales) V. cefalica V, basilica V, mediana cubital V. cefélica Plexo linfatico de la palma \Vasos linfticos digitales, 7 699 brazo para terminar en los ganglios linféticos axilares humerales (laterales). La mayoria de los vasos linfiticos, que acompafian a la vena cefilica, atraviesan la parte proximal del brazo y la cara anterior del hombro para ingresar en el grupo apical de los ganglios axilares; sin embargo, algunos vasos entran antes en los ganglios deltopectorales. Los vases linfsicos profundes, menos numerosos que los superficiales, acompafian a las venas profundas mayores del miembro superior y terminan también en el grupo humeral de los ganglios axilares, Ganglios deltopectorales Ganglios axilares apicales M. pectoral menor Ganglios avilares anteriores Ganglios axilares posteriores Gangiios cubitales Figura 6.13. Drenaje linfatico del miembro superior. Los vases linféticos superficiales comienzan en la piel de la mano a partir de los vasos linféticas digitales y el plexo linfatico de la mano. Casi todo el drenaje de la palma llega al dorso de la mano (flechas}. Los vasos ascienden por el antebrazo y el brazo y convergen en la vena cefalica y, sobre todo, en la vena basilica, por donde alcanzan los ganglos Jinféticos axilares. Algunos pasan primero a los ganglios cubitales de la regién del cada 0 a los deltopectoraies de! hombro. Los vases linféticos prafundos (menos numerosos que los superficiales) acomparian a los grandes paquetes neurovasculares y drenan la linfa de las capsulas articulares, periostio, tendones, nervios y musculo. Existen algunos ‘ganglios linféticos en su trayectoria que tetminan principalmente en los ganglios linféticos axilares humerales (laterales), y luego, en los centrales700 Los musculos toracoapendiculares anteriores del miembro superior Existen cuatro miisculos toracoapendiculares anteriores (pectorales), que mueven la cineura escapular: el pectoral mayors el pectoral menor, e! subclavio y el serrato anterior. La figura 6.14 y la tabla 6.1 ilustran sus inserciones, inervacién y acciones principales. N. musculocuténeo V. cefalica M. bleops braquial (tendon de la cabeza larga) N. mediano N. cubital IN. cutaneo medial dal antobrazo 1M. tedondo mayor NN. toracodorsal A axllar M. subescapular A. tordcica lateral NN. pectoral medial M. dorsal ancho M. serrato anterior yn. tordcico largo Figura 6.14. Estructuras de la axi Anatomia con orientacién clinica El maisculo pectoral mayor, grande, con forma de aba- nico, cubre la parte superior del trax y posee una cabeza clavicular y otra esternocostal. Esta tiltima es mucho mayor y sut borde lateral justfica la masa muscular que forma casi toda la pared anterior de la axila; el borde inferior representa el pliegue axilar anterior. El mésculo pectoral mayor y el mmisculo deltoides adyacente forman un delgado sureo det- opectoral, por donde circula la vena cefilica; sin embargo, dlvergen ligeramente en la parte superior y, junto con la clavicula, dan el triéngulo deltopectoral (fig. 6.12). El mtiscula N. para el m. coracobraquial Apéfisis coracoides de la escépula A toracoacromial N. pectoral lateral A. tordcica superior Se ha extirpado la mayor parte de la pared anterior de la axila y el cuerpo adi- oso axilar, y se ven las paredes medial y posterior de la axila y su contenido neurovascular. De las estructuras que forman la pared anterior, solo permanecen parte del misculo pectoral mayor (las extremidades de insercidn, la por- ci6n central que cubre el pectoral menor y una cinta muscular rechazada por encima de la clavicula) y el misculo Pectoral menor. Se ha extraido toda la fascia clavipectoral, asi como la vaina axilar que rodea el paquela neurovascular Se aprecia cémo la arteria axilar emerge del conducto cervicoaxilar, debajo de la clavicula y del musou- lo subclavio, y luego pasa un través de dedo por debajo de la apdtisis coracoldes de la escépula. Conforme la arteria axilar atraviesa la axila se rodea del plexo nervioso braquial. Los principales nervios nacidos de los fasciculos lateral y medial (divisiones anteriores) del plexo se han elevado con un pequefio aplicador.6/1 miembro superior 701 Tabla 6.1. Los masculos toracoapendiculares anteriores Pectoral menor Trapecio —_Subelavio Esternocleidomastoideo i Escotadura yugular Manubrio Biceps braguial (cabeza conta) Coracobraquial Supraespinoso ‘Subescapular Angulo estemal Poctoral mayor ———} Dorsal ancho —— Redondo mayor ‘Triceps, cabeza medial Cuerpo del esternon Detoiées Coracabraguia Unién xifoasternal Braquial Apétisie xifoldes ‘Serrato anterior Pectoral mayor Pectoral mayor Cabeza clavicular: cara | Labio lateral del surco ine ‘Aproxima y rota medial- anterior de la mitad medial | terubercular del himero ‘mente el humero; tia de do la clavicula (C5 y C8), cabeza ester- | In escapula hacia delante (Cabeza estornocostal: cara ocostal (C7, C8 yT1) | y hacia abajo anterior dol estomén, sois ‘Aecién por separado: la pimeros cartlagos costa- ‘cabeza clavicular flexio- les y aponeurosis del m. ra el homero y la cabeza ‘blicuo externa esternocostal lo extiende Pectoral menor ‘S* a S* cosillas, cerca de | Borde medial y cara supe- | N. pectoral medial (C8 y | Estabiliza la escdpula al los cantlagos costales | rior de la apéfsis cdracoi- | T1) tirar de ella hacia abajo y dos de la escépula hacia delante contra la pared tordcioa ‘Subeiavio ‘Unién de la 1" costila con | Cara inferior daltoreio me- | Norvio para elm. subcla- | Fija y Geprime la escapula €l cartlago costal dio de la clavicula vio (C5 y C6) ‘Serrato anterior | Caras externas de las por- | Cara anterior del borde | N. tordcico largo (C5, 6 | Protrae la escapula y la iones laterales de la 1" | medial de la escépula | y C7) sujeta contra la pared to- (a 8 costilas| racica; rota la escépula * Los nimeros indican la Iervecén segmental medular (.@|. 05 y CB incican que los rervos destinados a la cabeza clviclay del m. pectoral mayor pro eden de los segmantas sanicalse medklares 5 y 67), Los nomaros en neghttasefalan ia hervacdn segimontaia princoal La lesion da estos Segments 1 de las races Ge los nerioe matores que nacen'de els produes uns parsisia dt loe muscuine alectacoe702 pectoral mayor es un aproximactor poderos del brazo y un rota dor medial del himero, Las dos porciones del rmiscalo pectoral mayor pueden actuar de manera independiente: la cabexa clavicular flexiona el himero y la esternoclavicular lo extien: de (tabla 6.1}, Para explorar la cabeza clavicular del msisculo pectoral mayor se separa el braro 90" y se pide al sujet que ‘mueva el brazo hacia delante, oponiendo el explorador ress. tencia. Si la accién del misculo es normal debe verse y pi parse la cabeza clavicular, Para explorar la cabeza esernoc tal del milsculo pectoral mayor se Levanta el braze 60" y Ine 706 » al plano subcutdneo partes de la 6# y 7* costilla, asf como el 6° espacio intercostal Lesion del nervio toracodorsal Durante las operaciones quirirgicas de la parte inferior de la axila se puede dafar el nervio toracodorsal (C6, C7 y C8) que inerva el miisculo dorsal ancho. Este nervio pasa por debajo, a lo largo de la pared posterior de la anila, y entra por la cara medial del miisculo dorsal ancho, cerca del lugar donde empieza el tendén, El nervio tam- bign se puede dafiar durante las operaciones sobre los ganglios linfiticos de la cscépula, porque su parte termi- ral queda delante de ellos y de la artetia subescapular. El miisculo dorsal ancho y la parte inferior del pectoral ‘mayor forman un bucle muscular anteroposterior entre dl tronco y el brazo, aunque cl misculo dorsal ancho representa el elemento mis robusto del bucle. Si se para- liza ef miisculo dorsal ancho, ef sujeto no puede levantar el sronco, por ejemplo para srepar (oubir ef troncn con los bra- 203), Ademés, estas personas no pueden llevar ninguna ‘muleta axilar, porque desplaza el hombro hacia arriba. © Divisiones anteriores de los ramos cutineos lateraies del 2° y 3° nn, intercostaies M. coracabraquial Cabeza corta del m. biceps braquial M. brequial y a, mediano M. coracobraquial IN. museulocutaneo, V. cotalica ya braqual profunda A. breauial yv basilea Vision inferior Fasciculo posterior dl plexo braquial Ni axl aavesando e! espacio ‘uadrangular con la a. humeral Gecunteja posteroe NN. radia! N. subescapular superior NN. toracodorsal NN. subescapular inferior M. dorsal ancho N. toracico largo M. pectoral mayor M. pestoral menor A. tordcica lateral M. subescapular yn. subescapular superior AA subescapular IM, serrata anterior Yn. tordcico largo M. dorsal ancho Yn. toracodorsat |. toracodorsal Rama escapular circunteja do la a. subescapular Dwisiones posteriows de los ramos cuténeos laterales del 36 y 4” ‘nn intercostales IM, redondo mayor yn. subescapular inferior Nervio para la cabeza larga del m. triceps YY. cutdneo posterior de! brazo Nn. intercostobraquiales6 (El miembro superior Los musculos toracoapendiculares profundos (extrinsecos del hombro) Los misculos toracoapendiculares profundos son el elevador de la escipula y el romboides, que comunican directamente el esqueleto apendicular con el axial. La tabla 6.2 mues- twa sus inserciones, inervacién y acciones principales. El misculo elevador de la escépula El cercio superior de este miisculo, con forma de cortea, esta situado en la profundidad del esternocleidomascoideo, y el inferior, en la del trapecio. Las fibras del misculo clevador de la escapula bajan, desde las apéfisis transversas de las pri eras vértebras cervicales hasta el borde superomedial de la escipula (fig. 6.17). Haciendo honor a su nombre, ese tmiisculo eleva y rosa ta escdpule y deprime la cavidad glenoidea (la inelina hacia abajo). Ademés, ayuda a recraer la exci- pula y a fijarla contra el tronco, asf como a flexionar lateralmente el cuello. El musculo romboides Los dos miisculos romboides separados el uno del orro~ tienen un aspecto romboidal forman un paralelogramo oblicuo equilateral (Fig. 6.18). Los masculos romboides mayor y menor estan situados en la profundidad del erapecio y dan unas bandas poralelas y anchas, que bajan lateralmente desde las veértebras hasta ol borde medial de la escdpula, El mii fino y plano, es easi dos veces mis ncho que el ramboides menor, més grueso, situado encima de él. Los miscues rom- Protuberancia| occipital externa Fives Linea superior __ suporiores de la nuca del trapecio Ligamento _— Fibras _7-—— medias de trapecio Apotisis espinosas de las vertepras Fioras Infenores del trapecio Figura 6.15. El musculo trapecio. Este nuscula. tien gular, superficial y grande, justiica la pendiente lateral que se crea entre el cuello y ol hombro, Ayuc cintura escapular y eleva, retrae y rota suspender la 707 boides reeraen y rotan la escipula y deprimen la cavidad gle~ noidea, Ayudan también al miisculo serrato anterior a suje~ tar la escipula contra la pared torécica y a fijarla durante los movimientos del miembro superior. Los misculos romboides se utilizan cuando se baja de manera forzada el miembro superior elevado (p. ej cuando se golpea con fuerza tuna estaca con un mactillo). Para explorar las maiseulos romboides (0 la funcién del nervio dorsal de la escdpula que tos ineraa) se pide al paciente que apoye las manos por detris cn las eaderas y empuje hacia acrés con los codos contra la resistencia opuesta por al explorador. Si los misculos romboides actian normalmente se pueden palpar a lo largo del horde medial de Ia escipula. Debido a su posicién, en la profundidad del trapecio, los miisculos romboides no se ven durante la exploracion, Lesién del nervio dorsal de la escapula La lesién del nervio dorsal de la escdpula. el nervio de los miisculos romboides, modifics las acciones dle estos muisculos, Si se paralizan los miisculos romboides de un lado, la escdpula del lado paralizado se aleja de le linea media mas que !a del lado sano. @ Los musculos escapulohumerales (intrinsecos del hombro) Los seis puisculos escapulohumerales (deltoides, redondo mayor, supraespinoso, infracspinoso, subescapular y redondo menor) son bastante cortos y se dirigen de la eseipula al huimero y actian sobre la articulacién eseapulohumeral (hombro), 1a tabla 6.2 resume sus inserciones, inervacién y acciones principales E| musculo deltoides El misculo delroides es un miisculo grueso, poderoso, de textura tosca, que cubse el hombro y le otorga stu contorno redondeado (fig, 6.19, tabla 6.2). Como su propio nombre indica, tiene una forma parecida a una letra griega del- ra invertida (A), El miisculo se divide en las porciones ior y posterior y en una porcién media mult las porciones del miisculo deltoides puc- den actuar por separado © en conjunto. Cuando las aes se contraen de manera simultnea se separa el brazo. Las por- posterior actiian camo cuerdas para ende- penniforme an ‘aniforme: revar cl beazo cuando esti separado. El mseadla supraespi- oxo ayuda al deltoides durante los primeros 15° de Sn del brazo (tabla 6.28). Cuando el brazo esta toral- a del delioides coin. cide con el eje del hiimero; por eso tira directamente del hhucso hacia arriba y no puede iniciar la separacién. Sin opo- mente aproximado, Is linea de era embargo, puede actuar como miiscula “de derivacién’Suelo del surco intertubercular del himero Figura 6.16. Musculo dorsal ancho. Esie misculo, via gular ancho ¥ casi superficial, extionde, aproxima y rota medialmente el humero. Se trata de un paderoso aproximador y extensor del brazo, que levanta e! cuerpo hacia los brazos durante las escaladas niéndose al desplazamiento inferior de la cabera del humero de la cavidad glenoidea, por ejemplo al levantar 0 trans- portar maletas 0 cubos de agua. Cuando el brazo esti totalmente aproximado, para iniciar la scparacién se necesita dl misculo supraespinoso o la inclinacién a un lado para que acnie la gravedad. EI misculo deltoides empieza a d plegar todo su efecto como separador después de los pi meros 15° esién del nervio axilar EL miisculo deltoides se atrofia cuando se lesiona grave- a (C5 y CO) (p. ej, después de la : Conforme se Anatomia con onentacion clinica Vérebra C1 Vértebra Ca Elevador de la escapula Visién posterior Figura 6.17. Vision posterior del musculo elevador de la escapula. Este musculo, grueso, con forma de cin- cha, desciende de las cuatro primeras vértebras cervicales Pata insertarse en el borde medial del Angulo de la escé- Pula, Eleva y rota la escapula e incina hacia abajo (deprime) la cavidad glenoidea, Las partes anterior y posterior de los deltoides sc utilizan para balancear los brazos al caminar. La parte anterior ayuda al miisculo pectoral mayor a flexionar el brazo, y la posterior al dorsal ancho, a extenderlo. Ademis, ef deltoides estabiliza la articulacién escapulobumeral y sujeta la cabeza del hrimero dentro de la cavidad glenoidea con los movimientos del brazo. Para explorar ef deltoides (o la funcién del nnervio axilar que lo inerva) se separa el brazo -comenzando a partir de unos 15° contra resistencia (fig. 6.20). Si la accién es normal, el miisculo se ve y palpa con facilidad. efecto de la gravedad se evita colocando al sujeto en deci bito supino.6/E1 miembro superior EI misculo redondo mayor El miisculo redondo mayor es un miisculo redondo y grucso que forma una zona ovalada y clevada en el rercio infe rolateral de la escfpula cuando se aproxima el brazo contra resistencia (fig. 6.214, tabla 6.2). El borde inferior del redondo mayor da el horde inferior de la parte lateral de la pared posterior de la axila. EU muisculo redondo mayor apro~ ima y rota medialmente el brazo (Big, 6.21.8). ‘También ayu- daa extenderlo cuando se encuentra flexionado. EL maiscu: Jo redondo mayor representa, ademds, un estabilizador cesencial de la cabeza del huimero dentro de la cavidad glenoidea, es decir, endercza la cabeza dentro de la cavidad. Con el redondo menor, el redondo mayor sujeca la cabeza humeral contra Ia traccién que ejerce el deltoides para la separacidn del brazo. Para explorar el msculo redondo mayor (oel nervia supraescapular inferior que lo inerea) se debe apro- ximar el braro separado contra la resistencia del explorador. Si la accién del miisculo es normal se puede ver y palpar con facilidad en el pliegue axilar posterior: Los musculos del manguito de los rotadores Cuatro de los mnisculos escapulohumerales (miiseulos intein- secos del hombro) -supraespinoso, infraespinoso, redondo “mediates de la eseapula Figura 6.18. Visién posterior de los masculos romboides. Los musculos romboides (mayor y menor) retraen la escapula y la rotan para deprimir la cavicdad gieroidea Asimismo, fjan la escapula a la pared toracica menor y subescapular~ (fig. 6.22) se denominan miseulos del manguito de los rotadores, porque forman u guito musculotendinoso rotador alrededor de la articulacién escapulohumeral. Todos ellos, con excepeién del supracspi rnoso, son roradores del hiimero: el supraespinoso, aparte de integear el manguico de los roradores, inicia y ayuda al deltoides durante los primeros 15° de separacién del brazo. Los £0 muisculos del manguito de los rotadores se unen con la eépsula articular de la articulacion escapulohumeral y la refuerzan a modo de manguitos este manguito protege la articulacién y la estabiliza. Su conteaccién eta la cabera relativamente grande del hiimero en la pequefa y delgada cavidad glenoidea de la escapula duran. te los movimientos del brazo. La tabla 6.2 muestra las inserciones, inervacidin y acciones principales de los miisculos del rmanguito de los roradores. Fl mdisculo supraespinoso ocupa la fosa supraespinosa de la escipula. Fxiste una bolsa que los separa del cuarto lateral de la fosa. Véanse los comentarios acerca de la accién cooperadora de este misculo con el deltoides en ta descripeién de este iiltimo (pig, 707). Para explonar el iseulo supraespinoso se debe separar el brazo desde la posi cidn de aproximacién completa contra Ja resistencia del tendones de los « Acromien Espina de la Ciaviula scapula Pane posterior del ~ ore dellodes oot dettodes Pane media del ceitoides, Escapula Tuberosidad dettoidea Figura 6.19. Masculo deltoides. este masculo, triangular, denso, con textura tosca, cubre la articulacién escapulohu: (hombro) y da el contomo redondeado al hombro, La parte media, mutipenniforme, del deltoides representa el masculo principal separador del brazo; la parte anterior fle- ona y fola Medialmente e! brazo, y la postetior exliende y fo rola lateralmente.no ‘Anatomia con ofientacion clinica Figura 6.20. Exploracién del musculo deltoides. dettoides, Si explorador, El mésculo se palpa encima de la espina de la escapul. El miisculo infraespinoso ocupa las tres cuartas partes, mediales de la fosa infraespinosa y se halla cubierto, en par te, por los mtisculos deltoides y trapecio. Ademis de esta bilizar la articulacién del hombro, el infraespinoso ¢s un potente rorador lateral del hrimero. Para explarar el mitew Jo infracspinoso se pide al sujeto que flexione el code y ap xime el brazo, Luego se rota lateralmente el brazo contra la resistencia del explorador. Si la accién del musculo cs normal se palpa por debajo de la espina de la scapula. Pare explorar lx funcién del nervio supraescapular, que inewva los tisculos supraespinoso e infeaespinoso, los dos miisculos se deben explorar como se describié més arriba El misculo redondo menor es un misculo estrecho y alargado, totalmente oculto por el deltoides, que no sucle dclimitarse ficilmente del infraespinoso. EL miseulo redondo menor rota el brazo y contribuye a su aproximacii, E] masculo subescapular es un misculo grucso y «rian gular, radicado en la cara costal de la escépula, que forma parte de la pared posterior de la avila. Cruza la cara ancerior de la articulacién escapulohumeral en su camino hai cl hiimero. Ef subescapular es el principal rotadar medial det brazo y también lo aproxima. Ademis, se une a los demis misctilos del manguito de los rotadores (supracspinoso, infraespinoso y redondo menor) para sujetar la cabeza del hiimero dentro de la cavidad glenoidea durante codos los movimientos de la articulacién escapulohumeral (es decir, estabiliza esta articulacién durante los movimientos del codo, mufieca y mano). explorador se opone a la soparacién del miembro por el actiia normalmente debe palparse la contraccion de la parte media del misculo. Lesiones del manguito de los rotadores Una lesién 0 enfermedad puede dafar cl manguito musculotendinoso de los roradores y causar inestabi- lidad de Ia articulacién escapulohumeral, EL cauma- tismo puede desgarrar o romper uno © més cendones de los miisculos del manguito de los rocadores. 1M, supraespinoso FRotura dat tondn el m. supraespinoso6/E1 miembro superior La axila La axila es el espacio piramidal siuado debajo de la arcicu- lacién escapulohumeral y encima de la fascia axilar, en la unidn del brazo con el trax (fig. 6.23). La forma y ol cam fo de la axila varian segtin la posicién del brazo: cuando el brazo esti totalmente separado, esta cavidad précticamente desaparece. La acxila representa la via de paso de tos vases y nervios que Hegas al miembro superior. Tiene un vértice, wna base y cuatro paredes, tres de ellas musculares: + Fl vértice de la axila la encuentra entre la 12 costll: ncrada del cucllo a la axila— se la clavicula y el borde supe rior del misculo subescapular; las arterias, las venas, los vasos linfiticos y los nervios pasan del cuctlo a la axila a través del conducso cervicoaxilar orilicio superior de la axila hasta aleanzar el brazo. + La base de la axila esti formada por ta piel céncava, el tejido subeutineo y Ia fascia axilar (profunda), que se extiende desde el bravo hasta la pared tordcica + La pared anterior de fa axita la constituyen los miisculos pectoral mayor y pectoral menor, asi como las Fascias pec toral y clavipectoral asociadas. + La pared posterior de la axila Wa crean, sobre todo, la escs- pula y el misculo subescapular en la cara anterior, y los muisculos redondo mayor y dorsal ancho en Ia inferior, + La pared medial de la asila ests imvegrada por la pared toricica (I a 4% costillas y mmsculos intercostales) y el muisculo serrato anterior, que la recubre + La pared lateral de ta axila es wna pared dsea estrecha for mada por el surco antertubercular del hximero. La axila contiene vasos sanguineos axilares (la arteria axi lar y sus ramas, la vena axilar y sus afluentes), vaso ticos y diversos grupos de ganglios axilares (fig. 6. axila contiene, ademés, grandes nervios, que forman los fisciculos y ramos del plexo braguial, una red de nezvios imtercomunicados que pasin del cuello al miembro supe rior. Estas estructuras neurovasculares estan envueltas cn Ja zona proximal por una funda fascial, la vaina axilar ifig. 624A). La arteria axilar La arteria axilar comienza en ef borde lateral de la 14 costi- Ua, como prolongacion de la arteria subclavia, y termina en ef bovde inferior del miiscula redondo mayor (abla 6.3). Se dirige al bravo, detris del miisculo pectoral menor, y se trans forma en la arteria braguial una. ver. que taspasa el borde inferior del musculo redondo mayor, momento en el que suele aleanzar el htimero. A efectos descriptivos, ef mitsculo pectoral menor divide la arteria axilar en tes partes (el néime- ro de cada parte indica también la cantidad de ramas) * La primera parte de la arteria axilar —sisuada entre el borde lareral de la 1 costlla y el borde medial de! mise lo pectoral menor esté encerrada dentro de la vaina axilar y tiene una rama, la arteria tordciew superior (ig, 6.24B, tabla 6.3). + La segunda parte de la arteria axilar miisculo pectoral menor- tiene dos ramas, las arterias tonacuacromial y ronicia lateral, que pasar. medial y lateral al mtisculo, respectivamente jruada detris delm + La tercera parte de Ia arteria axilar se extiende desde el borde lateral del miisculo pectoral menor hasta el borde inferior del miisculo redondo mayor; dispone de eres ramas: la avteria subescapular a mis nde de todas las ramas de la artetia axilar~ y, enfrente de ésta, las arterias humeral circunfleja anterior y humeral circunfleja posterior. La arteria toricica superior es un pequefio vaso que nace en la primera parte de la arteria axilar, justo debajo del miisculo subclavio (fig, 6.248). Desciende medialmen detris de la vena axih 2 € irriga los miisculas del 1# y 2° espacios intercostales y el serrato anterior. Se a tomosa con las arterias intercostales La arteria toracoacromial, un tronco ancho y corto, sue le ser In 1 rama de Ia segunda parte de la arteria axilar (fig. 6.25), que emerge en la profundidad del misculo pee Borde medal de la scapula Oo) Anatomia con arentaciin clinica toral menor. Perfora la membrana costocoracoides, parte de Ia fascia clawipectoral, y luego se divide en cuatro ramas (acro~ mial, deltoidea, pectoral y clavicular), detrés de la cabeza lavicular del misculo pectoral mayor. Liarteria toricica lateral posee un origen variable. Suele nacer como 2* rama de la segunda parte de la arteria axilar y desciende por el horde lateral del mtisculo pectoral menor fig, 6.248); sin embargo, puede también surgir de las arte ras coracoacromial, supraescapular y subescapular. La arteria toricica lateral irriga los misculos pectorales, los ganglios linfiticos axilares y la mama; es una fuente importante de vascularizacién para la parte lateral de la glindula mamaria femenina, La arte subescapular, la mas grande de todas las ramas de la arteria axilar (tabla 6.3), nace de la tercera parte y desciende por el horde lateral del miisculo subescapular, sobre “Trapecia (faras superiores) Media) > Parles del detoides Posterior Redondo menor Triceps braguial (cabeza larga) Redondo mayor Dorsal ancho Cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea Labio medial del surco intertubarcular det himero Pliogue axilar posterior ®) Redondo mayor Figura 6.21. Los musculos escapulohumerales. Visiones posteriores Estos misculos van desde la escapu ia hasta el hamero y actian sobre la articulacién del hombro. A. Anatomia de superficie de los muisculos escapu: lares y del dorsal ancho. B. Dibujos su perpuestos que ilustran las inserciones del musculo tedondo mayor, un musculo grueso y redondo que aproxima y rota mediaimente el brazo, Los muscu: los dorsal ancho y redondo mayor for man el pliegue axilar posterior. Cuando se aproxima el brazo, aponiendo resis tenoia, este pliegue se acentda, como sucede en (A)6 /EI miembro superior na la pared axilar posterior. En seguida se divide en las arte «scapular circunfleja y toracodorsal para irrigar los musculos subescapular, redondo mayor, serrato anterior y dorsal ancho, La arteria escapular circunfleja, la rama mayor de la arteria subescapular, traza una curva posterior sobre el borde anlar de la escapula, dirigiéndose entre los musculos subes- apular y redondo mayor para irrigar los miisculos del dorso de la escépula, Participa de las anastomosis que rodean la ‘scépula 1a arteria toracodorsal contimia el uayecto general de la subescapular hacia el borde inferior de la escapula ¢ ieti- 42 los musculos adyacentes, en particular el miisculo dorsal Compresién de la arteria axilar ‘La anteria axilar se palpa en la porcién inferior de la pared lateral de la axila. A veces es necesario comprimir la tercera parte de esta arteria si ocurre una hemorragia pro- fusa (p. cj, tas una herida punzante extensa 0 por arma de fuego en la axila). Si se precisa la compresi6n en una ‘zona mas proximal se puede comprimir la arteria axilar en su origen (donde la arteria subelavia cruza la 14 costilla), ejerciendo una presién hacia abajo en el éngulo comprendido entre la clavicula y la insercién del muscu- Jo esternocleidomastoideo. A. troidea interior ‘A. trocervical A. vertebral A. subclavia 1° costila ‘A. tordcica interna M. pectoral menor ‘A. dorsal de la escapula ——_ (tama profunda de la a corvical transversa) (A) Vision anterior ancho. También participa de las anastomosis arteriales que rodean la escépula, Las arterias humerales circunflejas suclen nacer de la tercera parte de la arteria axilar, enfrente de la arteria subescapular, y rodean el cuello quirirgico del huimero para anas- romosarse entre si, La arteria humeral circunfleja anterior, mais pequefa, sigue un crayecto lateral, en la profundidad de los misculos coracobraquial y biceps braquial. Emite una rama ascendente que nusre el hombro. La arteria humeral circunfleja posterior, mais grande, atraviesa la pared posterior de la axila por el espacio cuadrangular (tabla 6.3) con el nervio axilar ¢ irriga los mtisculos circundantes (p. ¢j., del toides, redondos mayor y menor y cabeza larga del triceps). Anastomosis arteriales de la escapula Muchas anastomosis arteriales (comunicaciones entre arcerias) rodean la escipula. Varios vasos se unen para formar redes en las caras anterior y posterior de la cs- cépula: dorsal de la escépula, supraescapular y_subescar pular (a través de Ia arteria escapular circunfleja). La importancia de esta circulacién colateral a través de estas anastomosis se aprecia cuando es necesario ligar la arteria subclavia o axilar debido a una laceracién. Por ejemplo, a veces se liga la arteria axilar entre la 14 costilla » M, escaleno anterior ‘A. supraescapular Rama superticial de ta a. corvica! transversa Rama profunda de la a. cervical transversa Clavicula ‘A. toracica superior ‘A, toracoaeromial A axlar gece A humeral crountola amterory posterior A torte lateral A. subescapuler | esoapular ere A. braguil A, brequilprofunda A. toracodorsal Upadia™ > y la arteria subescapular; en otros casos se produce uns estenosis (estrechamiento) de la arteria axilar por una lesidn atetosclerdrica que reduce el flujo sanguineo. En cualquiera de estos casos se invierte la direecién del flu jo por ta arterin subescapular y la sangre puede alcanzar Ja tercera porcidn de la arteria axilar. Nétese que la arte- ra subescapular recibe la sangre a través de diversas anastomosis con la arteria supraescapular, arteria cervical teansversa y arterias intercostales. La obstruccién lenta de la arteria axilar (p. &j, por enfermedad o traumatismo) permite que se establezca casi siempre una circulacién colateral suficiente para impedir Ja daguemia (deficiencia del riego sanguineo). La abstruc- cidn brusca no suele dar tiempo a que se establerca una buena circulacién colateral: por eso, el flujo sangu M. elevador ‘de la escépula ‘A. dorsal de la escépula (rama dorsal de le a, cervical transverse) M, romboides: ‘menor : ‘Anastomosis on las aa. intercostales (B) Vision posterior La vena axilar La vena axilar se encuentra en la cara medial de la arteria axilar (Fig. 6.26). Esta gran vena esti formada por la unién de las venas braguiales ~venas sarélite de la arveria braquial~ y la vena basilica en el borde inferior del muisculo redondo mayor. La vena axilar termina en el borde lateral de la 18 coxtilla, convirtiéndose en la vena subclavia. Aunque las venas de la axila abundan ms que las arterias, son muy variadas y suelen comunicarse (anastomosarse); la vena axi Jat recibe afluentes que corresponden, casi siempre, a ramas Anatornia con arientacion dinca que llega al braze, antebrazo y mano no basta. La ligadura de la arteria axilar, distal a la arteria subescapular y proximal a la arteria bragnial profiunda, amputa la irriga- cién sanguinea del brazo porque la circulacién colateral resulta insuficiense, Aneurisma de la arteria axilar La primera parte de la arteria axilar se ensancha en ocasiones (aneurima de la arteria azxilar) y comprime los troncos del plexo braquial, determinando dolor y anestesia (pérdida de la sensibilidad) de las zonas cutaneas iner~ vvadas por los nervios afectades, Fl aneurisma de la arte- sia axilar se produce entre los lanzadores de béisbol y debe repararse para que pucdan continuar jugando, © ‘A. supraescapular ‘gadura lama escaputar circunfieja de ta ‘a. subescapular A axilar M. redondo mayor A. braquial Ligadura A, bragual protunda de la arveria anilar, con muy pocas pero notables cxcep- + Las venas correspondientes a las ramas de la arteria toracoacromial no se unen en una sola afluente comuin; algunas desembocan de manera independiente en la vena axilar y otras lo hacen en la vena cefilica, que también acaba en la vena axilar ~encima del misculo pectoral menor: cerca de su transiciOn hacia la vena subelavia + La vena axilar recibe de modo directo o indirecto lao las venas toracoepigdstricas, formadas por anastomosis de6.1 rembxo superior las venas superficiales de la region inguinal con afluentes de la vena axilar ~de ordinario, la vena tordicica late~ raly ésta constituye una via colateral que permite el 1e- torno venoso en caso de obstrucciéin de la vena cava inferior. Lesion de la vena axilar - Las heridas de ta axila suelen afectar a la vena axilar, debido a su gran tamano y situacién expuesta. Cuan- do se separa totalmente el brazo, la vena axilar sc sola- pa por delante con la arteria axilar. Las heridas de la parte proximal de la vena axilar son especialmente peli- ‘gross no s6lo por el sangrado profuso, sino también por el riesgo de que entre aire dentro del vaso sanguineo y produzea una embolia gaseora (presencia de burbujas de aire en la sangre). Expansion de la vena axilar Como la vaina axilar no encierra la segunda nit la tercera parte de la yena axilar, éstas pueden expandirse cuando aumenta el flujo venoso o se comprime la pri- ‘mera porcién. © Suptaespinoso Infraespinoso Redondo Subeseapular Humero taquierao Figura 6.22. Demostracién de la posicién de los musculos del manguito de los rotadores, Vision ante rior, La funcion prineipal y asociada de estos cuatro muscu los escapulchumerales consiste en sostaner la cabeza del humera, telativamente grande, denta de la cavidad glenoi dea. més pequera y delgada, de la escapula. Los tendo: nes de los musculos se unen con la capsula fibrosa de la articulacién escapulohumerat para dar un manguito muscu lotendinoso de los roladores. que retue'za la capsule por ties lados (anterior, superior y posterior} mientras cltece un soporte activo para la artieulacion escapulehumeral ns Los ganglios linfaticos axilares El tejido conjuntivo fibroadiposo de la axila posee miliples ganglios linficicos. Los ganglios linfiticos axilares se disponen en cinco grupos esenciales: apical, pectoral, subescapular, humeral y central (véase fig. 1.27) Fl grupo apical de ganglios axilares esta formado por Jos ganglios linfiticos del vértice de la axila, situados a lo largo de la cara medial de la vena axilar y de la primera parte de la arteria axilar. F/ grupo apical recibe la linfa de todos los demés grapes de ganglis linfitices axilares y de los vasos linfiticos que acompafian a la porcién proximal de la vena cefilica, Los vasos eferentes del grupo apical de ganglios se juncan en el tronco subclavio, que puede a su ver unirse a los troncos yugular y broncomediastinica del lado derecho para dar el conducto linfitico derecho, o bien desembocar en el sngulo venoso derecho de manera indepen diemte. En el lado izquierdo, el tronco subclavio suele unirse con el conducto toricico (fig. 6.27, Ay B) El grupo pectoral (anterior) de ganglios linfiticos axilares consta de tres a cinco ganglios linfaticos, situados a lo largo de la pared medial de la axila, alrededor de la vena voniciea lateral y del borde inferior del misculo pectoral menor. El grupo pectoral de ganglios recibe sobre todo la linfa de la pated anterior del t6rax, incluida la glindula mamaria. Los vasos linficicos eferences de estos gangtios le- gan hasta los grupos central y apical de ganglios axilares, E] grupo subescapular (posterior) de ganglios linfiti cos axilares lo componen seis o siete ganglios linficicos, que se encuentran a lo largo del pliegue axilar posterior y los vasos sanguineos subescapulares. Bste grupo de ganglios line iticos recibe la linfa de la cara posterior de la pared tori- ica y de la regién escapular. Los vasos linfiticos eferentes pasan de estos ganglios hasta los grupos central y apical de ganglios axibares. El grupo humeral (lateral) de gan; pone de cuatro a seis ganglios linfiticos, que se encuentran 1 fo largo de la pared lateral de Ia axila, mediales y posterio. axilares se com- res a lt vena axilar, Este grupo de ganglios linkiticos recibe casi toda la Tinfa del miembro superior, salvo la transporta- da por los vasos linfiticos que acompa ca, que drenan a los ganglios axilares centrales y apicales Fl geupo central de ganglios axilares esti formado por tres 0 cuatro grandes ganglios, en la profundidad del mise. lo pectoral menor, cerca de la base de la axa, asociados con la segunda parte de la arteria axilar. Como su propio nombre indica, el grupo central recibe linfa de los grupos pectoral, subescapular y bumeral de ganglies linfitticos axilares Los vasos eferentes de este grupo central se dirigen al grupo apical de ganglios linfieicos. Adenopatias axilares Los ganglios linfiticos axilares pueden aumentar de tamafio y provecar dolor con las infecciones del miembro superior. El grupo de los ganglios humerales es »n6 M. pot mayor | Pared pene Vertce de la ania Conducto corvicoaxiiar Clavicula 3° costila M. pectoral Paes irl (ees te) Pred Ey poston a Al { serat0 Paved meta Et ae ( medal ‘nero F costa 4 cae { nae ae ares anteer ones | M. dorsal anche Base de | M. subescapular testa ( escipue (A) Vision anterior (B) Visi6n inferior del corte transversal M.trapecio M. supraespinoso Plexo braquial Conducto cervicoaxiar Clavieula M. subelavio M. pectoral MM. subescapular mayor M, infraespinoso Escapula M. redondo M. redonda mayor M. dorsal ancho M. pectoral AY. axiares Ganglios axilares anteriores (pectorales) Ganglos axilares centrales =} Contorno de la piramide axiiar Fascia axiar (C) Vision lateral del corte sagital Nn. supraciaviculares, (C3 y Cay ‘Thiangulo deltogectoral ean V. cotaioa N. intercostobraquial Fascia superficial 3 Flamos anterior y posterior Ramos anteriores de los de las nn, cuténeos inn, cuténeos laterales : i laterales Fascia protunda (pectoral) IM. serrato anterior . TN 1M. oblicuo externa Nn. cutanaos anteriores —— : e inervacién (0)6/El miembro superior > el primero que se afecta en las linfangitis (inflamacién de los vasos linfiticos, por ejemplo tras una infeccién de la mano). La linfangitis se caracteriza por la aparicién de estrias cuténeas dolorosas, critematosas y calicntes. Las infecciones de la regidn pectoral y de la mama, incluida la porcién superior del abdomen, también pueden incre- ‘mencar el tamaio de los ganglios linfiticos axilares. Los ganglios linfiticos suelen adherirse a la vena axilar en los ‘carcinomas (cancer) del grupo apical, lo que obliga a ‘extirpar parte de estos vasos, El aumento del grupo de ganglios linfiticos apicales puede obstruir la vena cefili- ‘ea por encima del miisculo pectoral menor. Diseccién de los ganglios axilares La extirpacién y andlisis anatomopatolégico de los gan- alios linfiticos axilares se requiere, de ordinario, para la El plexo braquial Casi todos los nervios del miembro superior naccn en cl plexo braquial —gean red nervosa qui superior-, que comienza en of cuello y se extiende a Ia axi- Ja, Casi todos los ramos del plexo braquial se originan en fa axila (una vez que cruza la 1* costlla). EY plevo braguial se crea por la unién de los ramos vensrales de [os nervios CS 4 CB y la porcién mayor det ramo venoral de TI (fig. 6.28, tabla 6.4}, Los ramos ventrales de los cuatro tkimos ner vios cervicales y de los prim las raices del plexo braquialy suelen pasar por una hendi- dura entre los miisculos escaleno anterior y medio con la arteria subclavia. Las fibras simpxiticas transportadas pot cada ralz det plexo provienen de los ramos grises de los ganglios inerva el miiembro \<-nervios coricicos forman cervicales medio e inferior y pasan entre los mtisculos esc lenos (fig. 6.29). Lax raices del pleco cervical se wnen en la parte inferior del cuello para dar tres tronces (fig. 6.28): + El tronco superior, formado por hi unin entre las rai ces C5 ¥ Ci + El tronco medio, prolongacién de la raiz C + El tronco inferior, creado por lx union entre las raices c8y Tl —_ Ett cstadificaci6n y el tratamiento de las enfermedades malignas como el cincer de mama (véase el capitulo 1). Duran- te la diseccidn de los ganglios linfiticos axilares se corre el peligro de lesionar dos nervios. En la cirugia hay que identificar el nernio tordcico largo y mantenerlo contra la pared toricica. Como se expuso mds arriba, la seccién del nervio torécico largo que se dirige al misculo setrato anterior provoca una escépula alada (pag. 702). Si se sec- ciona el nervio toracodorsal para el misculo dorsal ancho se debilitan la rotacién medial y la aproximacién del brazo, peto no ocutre ninguna deformidad. Si los ganglios linfiticos que rodean el nervio presencan una transfor- ‘macién claramente maligna, a veces hay que sacrificar &te, porque es necesario extirpar los ganglios para que las probabilidades de erradicacién de todas las células malignas aumenten. 9 Cada tronco del pleso braquial se biftwea en tat divisiones anterior y posterior a su paso detrds de la clavieula (por el conducto cervicoaxilar). Las divisiones ancctiores inervan los compartimientos anteriores (Rlexores) del miembro, y las posteriores, los compartimientos posteriores {extensores). Las divisiones del plexo braguial dan mes fasceulos * Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio se unen para formar cl fasciculo lateral. La divisién anterior del tronce inferior se prolanga como, fasciculo medial. Las divisiones posteriores de los tres troncos se unen en fasefculo posterior. Los fasefculos del plexo braquial guardan relacién con la segunda parte de la arteria axilar, como indican sus nom- bres (p. ej. ef fisefeulo lateral queda lateral a la arceria axilar, aunque pareaca que se encuentra encima de la arteria porque se ve mis ficilmente cuanda se separa el micmbro) La chvicula divide ef plexo braquial en las porciones supraclavicular e infraclavicular (cabla 6.4). + Los ramos supraclaviculares del pleco braguial emergen de las raices (ramos ventrales) y croncos del plexo braquial {nervio dorsal de ka escépul netvio torécico largo, ner- Figura 6.23. Locali 5 y contenido de la axila. A. Dibujo que ilustra como la axila es un espacio pira midal situado bajo la articulacian del hombro y encima de la piel de la fosa axilar, en la unién del brazo con el térax. Se observan el vertice, la base paredes musculares. La pared a, pequena del himero. €. Corte sagital del hambro para visual pectorales que ctean sus paredes posterior y antetio esié rodeada por el ofexo braquial, un gran plexo las paredes de Ia axila. B. Corte transversal de la axila, donde aparecen sus tres de la axila corresponde al surco intertubercular (bicipital) ‘ar o| contenido de la axila y los musculos escapulares y clivamente. La afferia avila, como puede verse. nervioso formada por los ramos primarias ventrales del 5° nervia corvical hasta el 12" nervio tordcica, que inervan el miembra superior D. Diseecion superficial de la region pectoral de un hombre, El musculo platis la 2 oF coalillas, se ha cortado en el lado nervios supraclaviculares. El borde inferior del ri ma, subculaneo. que desciende desde el cuello hasta cha y se ha rechazada en el Izquierdo, junto con jos iscula pectoral mayor forma el pliague axilar anterior.bi Anatomia con orientaci6n clinica Tobla 6.3. Las arterias de la parte proximal del miembro superior A subelavia ————__— A. cervical tranaversa ‘A. supraescepular — ——— A tiroidea interior A. axllar — Tronco tracervical — A. vertebral A toracoacromial / Espacio ‘Aa, carétidas comunes devecha e izquierda ccuadrangular Tronco braquiovetalico A tordcica interna A. (Posterior Aco de la aorta humeral cirounfija |Anterior AA tordcica superior (rama de la a, axiiar) A. subescapular Borde inferior del rm. redonéa mayor A. scapular ‘A, cervical corcuntioja pe, A suprasscapular Fama ascendenie M elovador See tordcica oe la ‘. eraquial — lateral escapula A braguial ‘Aa. colatorales M, romboides rotunda superior € inferior menor el cubito A. axilar Vision anterior ‘Anastomosis. Fame ‘con las aa. intercostales escapular cereuntaja de laa. subescapular M. redondo Visién posterior mayor TToracica interna | Gara inaror de la a. subciavia Desciende, incinandose antoromedialmente, dotrés de la extrem dad esternal de la clavicula y del cartilago costal y entra en el torax “Troneo trocervical | Gara anterior de a primera parte de laa sub: | Asciende coma un tronco carla y ancho y emile cuatro ramas: aa clavia Supraescepular, covicaltraneversa, cervical ascendente y tridea inferior “Supraescapular | Troneo trocenical aja latoraknonta sobre ol m. ascalono-anfoor y an Wenico cus za la a, subclavia y el plexo braguial, y sigue latoralmento detras Y paralela a la ciavicula; luego llega @ la cara posterior de la escé- ula para imigar los mm. supraespinoso e infraespinoso “Tordcica superior | Sélo la rama de la primera parte dela a. axllar | Se diige anteromedialmente por el borde superior del m. pectoral ‘menor y después iscure entre este misculo y el pectoral mayor hasta la pared tordcica; contribuye a inigar el 1% y 2° espacios inlercostales y la parte superior del m. serrato anterior Toracoacromial | Segunda parie de la a. ala, en la profundi- | Rodea el borde superomedial dal m. pectoral menor, perfora la fas- dad det m. pectoral menor cia clavipectoral y se divide en cuatro ramas Tordcica lateral | Segunda parte de fa a. axilar DDesciende par el barde axilar del m. pactoral menor y lo sigue sobre la pared toracica ‘Subescapular| ‘Tercera parte de la a. axilar DDesciende por el borde laleral del m. subescapular y el borde axlar de la escdpula hasta el angulo inferior, por donde pasa a la pared torécica ‘A. escapular A subescapular odes el borde axilar de la escapula y entra en la fosa infraesp~ chcunteja rosa6/61 miembro superior Tabla 6.3. (Continuacion) Las arterias de la parte proximal del ne ‘miembro superior “Toracodorsal ‘Arteria subescapular el rayecto de la a, subescapular y acompafa ccodorsal para el m. dorsal ancho irounfieja humeral anterior y posterior ‘Tercera parte de ia a. axlar Estas arterias se anastomosan formando un clreulo alrededor del ‘cual quirurgico del humero; a a. humeral crcuntieja posterior, mas grande, atraviesa el espacio cuadrangular con el n. axilar Braquial profunda | A. braquial, cerea de) origen ‘Acomtpafa al n, radial por el surco radial del himato y participa en las anastomosis de! codo Galaieral del cibito (superior © inferior) {a @. colateral superior del cibito nace de la a. braquial, cerca del tercio medio de! brazo, Ja. colateral inferior col cubito se origina en | la a. braquial, justo encima dot codo La a colateral superior del cibito acompaia al n. cubital hasta la ‘cara posterior del coda; la a. calateral inferior del cabito se divide ‘en las ramas anterior y posterior; las dos aa. colaterales del cibite participan on las anastomosis del codo, vio para el misculo subclavio y nervio supracscapular) y son accesibles desde el cuello + Los ramos infraclavicnlares det pleco braguial emergen de Jos fasciculas del plexo braquial y son accesibles desde la axila. NN. musculocutanes V, eotalica Los ramos supraclaviculares del plexo braquial El nervia dorsal de la escépula nace sobre todo en la cara posterior del ramo ventral de C5 y suele recibir un peque- fo ramo de C4, Perfora cl miscula escaleno medio, diseu- tre deiris del masculo clevador de ka escpula (al que iner Nervio para el m. coracobraquial Apotisis coracodes A toracoacromial N. pectoral lateral Meeps braquial ave (cabeza ltgo) Ay ml pectoral | Lateral Gangivs Inttcosanlres Mcoraccragi GPs. oxioe N. mediane M. bens Vina axiar N, cubital Segal ee eT / cots Tredial del Sea ntebrazo Vis Plexo brag! braquit A toca lateral A torécica (A) Vision inferior del corte transversal Posterior NN. pectoral medial superior (8) Vision antorior Figura 6.24. Las estructuras neurovasculares de la axila. A. Vision inferior de un corte transversal de la axia Examinese el contenido de la axila. an particular la vai fasciculos del plexo braquial. B. Esin turas de la a» avinectoral y quial aparece redeando la arteria axilar por si ratara de las caras superior o inferior, pues! y tambien por la cara posterior (que no ia axilar que rodea la artetia y la v vila. Se ha extipado casi todo el muscula pectoral Je la vaina axilar-. Obsérvese cémo el plexo bra- 1us caras lateral y medial (parece como si se to que ol miembro se encuentra separado}, puede apreciarse en esia proyeccion). jena axilares y los tresno va en grado variable) y termina en la eara profunda de los romboides, a los que inerva El nervio toricico largo emerge de la cara posterios de los ramos ventrales de C5, C6 y C de la axila (conducto cervicoaxilar), detris de otros compo: nnentes del plexo braquial, hasta inervar el muscu serrato anterior, Las raices de C5 y Ch perforan el miiscula escale: no medio, y la raiz de C7 pasa delante de este miiscula, y atraviesa el vértice El nervio para el masculo subclavio, un nervio fino, ¢ en la cara anterior del tronco superior del plexo bra- aquial. Recibe sobre todo fibras de C5 y a veces algunas de Céy C6, Desciende derris de la clavicula y delante del ple xo braquial para distribuirse por el mésculo subclavio. HI nervio supraescapular surge de la cara pusterior del tronco superior del plexo braquial y recibe fibras de C5, C6 cia, CA, Inerva los misculas supraespineso infraepinoso y la anticulacién escapulohumeral En si tite ys con Frecui yecto hacia los miisculos, este nervio pasa lateralmente por M. pectoral menor V. cetalica y rama detoidea se la a. toracoacrorrial Rama pectoral ee laa, toracoacromial N. pectoral ‘medial Figura 6.25. Pared anterior de la axila. La cabeza exltemos de insercién en la clavicula y en el humero y 1 triingulo posterior del cucllo, encima del plexo braquial (lig. 6.29), y atraviesa la escoradura escapular (tabla 6.4) Los camos articulares para la cipsula de la articulacin escapulohumeral emergen de las porciones intramusculires de los ramos musculares Los ramos infraclaviculares del plexo braquial Ll fasciculo lateral del plexo braquial, que cransporca sobre todo fibras de C5 a C7, posee tree rams (fig. 6.30, A y B tabla 6.4) + Un camo lateral, el nervie pectoral lateral * Dos ramos terminales, el nervio musculocutaneo y la raiz lateral del nervio mediane. EL nervio pectoral lateral (C5, C6 y C7) perfona la fascia clavipectoral para inervar el mtisculo pectoral mayor (fg. 6.304), Asimismo emite un ramo para el nervio pec coral medial que se dirige al mtiseulo pectoral menor. El Ramas acromiales de la vy la a. toracoacromiales A. toracoacromial IN. pectoral lateral Rama clavicular de la a. toracoacromial Fascia clavipectoral (membrana costocoracoives) Cabeza cfavcular del 7. pectoral mayor (s0ccionat) wvicular del misculo pectoral mayor se'ha extirpado, salvo los JOS pequenos fragmentos para identificar los nervios. La pared anterior de la axila la forman los misculos pectoral mayor y menor (y las fascias pectoral y clavipectoral que los envuelven). El muscula pectoral mayor cubre toda la pared y da el pliegue axilar anterior. Entre el borde superior del misculo pectoral menor y la clavicula se extiende la membrana castocoracoides, parle de la fascia clavipectoral6&1 miembro superar nervio pectoral lateral puede, de hecho, nacer del fasciculo lateral, encima o debajo de la clavicula: sin embargo, cuando nace encima de la clavicula acompafia al fasciculo lateral hasta Ja axila El nervio musculocutineo (C5 a C7) sale de la axila, perforando el misculo coraeobraquial ~al que inerva-, y se igc entre los muisculos biceps braquial y braquial (figs. 6.28 y 6.308), a los que también inerva. Asi pu mus culocutineo se distribuye por todos los miisculos del c partimiento anterior del brazo y se contintia como nervio cutdneo lateral del antebrazo. El nervio mediano surge de las raices lateral y medial de los faseiculos lateral y medial del plexo braguial, respectivamente. El nervio mediano inerva principalmente los mmisculos lexores del compartimiento anterior del ante brazo, la piel de parte de Ia mano y cinco miisculos de la El fasciculo medial del plexo braquial, que transporta fibras de C8 y T', tiene cinco ramos: + Tres ramos laterales: ef nervio pectoral medial, el nervio cutineo medial del beazo y el nervio cutineo medial del antebrazo. V. comical taneversa W. supraescapulares M. pectoral ‘menor M. dettoides. 1M. pectoral mayor A. axilar ¥. cottlica M. subescapular V. basilica 7 A. braquial ‘a. braqual mm + Dogs ramos terminales: el nervio cubital y la raf medial del nervio mediano. EI nervio pectoral medial (C8, ‘T1) es un nervio fino (fig. 6.304) que atraviesa el misculo pectoral menor, al que rvay y luego se continiia para distribuirse por el muiscu- Jo pectoral mayor. Pese a su denominacién como nesvi pectoral medial (porque surge del fasciculo medial del plexo braquial}, se sttia lateral al nervio pectoral lateral. EI nervio cuténeo medial del brazo (C8, T1) es un nervio fino, que inerva la piel de la cara medial del brazo y la parce superior del antebraza El nervio cuténeo medial del antebrazo (C8, I'l) es un nervio mucho mayor, que discurte entre la arteria y la vena asilares y se dirige a la piel de la cara medial del ancebrazo. Debido a que tiene un tamafio y una posicién pareei: dos a los del nervio cubital (fig. 6.11). el nervio cutineo medial del antebrazo suele confundirse con el nervio cubital y ha recibido el apodo de “nervio bufén”. Fl nervio cubital (C8, ‘I'l y a veces C7) atraviesa el bravo y se ditige al ancebrazo sin ramificarse (figs, 6.28 y 6.30C). Inerva un mtisculo y medio del compartimiento anterior del antebrazo (miisculo flexor cubical del carpo y V. subelavia M, esternacleidemastoideo V. yugular M. omohioideo V. yugular interna V. yuguler anterior Ciavioula IM. subctavio Figura 6.26. Las venas de la a: curso paralelo al de la arteria axilar: ah sérvese tambien al rior Se observa como la v con las venas s ena basilica llega hasta la axila, siguiendo un atéite de la arteria axiiar para dar la vena axilar, Ob- ads, do la axila, que son asimismo afluentes de la vena axilar.mz Ganglos lnfsticos. —____ suprectavieuiares \ Ganglos lntéticos iniraclaviculares \ Ay. aleres \\ Gangios intticas apoales 4 | oagr nom jn tumerales —\ n Sas | ities YN ‘oe 4 ce VN | Gangs itaeos | yas wertec Gangs intios subescapuares (posteires) M. pectoral menor M. pectoral mayor Plexo tintin subareolar «“ Tronco broncomediastinico — -— Troneo yugular derecho /— Conduct tordcico ‘Tronco yugular ‘Trance subclavio rence subolavio Conducto ~~ Troneo broncome: linftico derecho V. braquiocetélica \ \ y, \ izquieréa V. cava superior \_V. braquiacetatica izquierda @ “Troneo infaton subelavio Ganglios lintticos conicales profundos ¥. yugular intema _ Conduct lintético oreoha Y. subelavie i as ~Y) bicaucotticas | derechas Ganglios lnaicos paraesternales Para la glindua SF convaiatoral ~~ (aquierda) Pata los linfticas abdominales (ubdiatragmaticos) Figura 6.27. Ganglios linfaticos axilares y drenaje linfatico de la mitad superior del miembro y de la glandula mamaria. A. Se obser van los cinco grupos de ganglios lin faticos axilares. Casi todos los vasos linfaticos del miembro superior terminan en los ganglios linfaticos humerales (braquiales © laterales) y centrales, pero los que acompafian a la pare superior de la vena cefélica desemibo- can en los ganglios apicales. B. La iin fa que llega a los ganglios axilares penetra en los vasos linfélicos que dan ! tronco linfético subclavio. que suele ‘desembocar en la unin de las venas yugular intema y subclavia. A veces se une, en el lado derecho, con los tron: cas linfaticos yugular 0 broncomedias tinico para formar un conducta linfali- co derecho breve; generalmente, en lado izquierdo, entra por donde term ra el conducto torécica. Los vasos linfaticos de la gldndula mamaria se ex- pusieron en el capitulo 16/E1 miembro superior Tres troncos: superior, medio ¢ inferior Tres divisiones anteriores: superior, media e inferior Ligamento coraceclavieular Ligemento coracoacromial NN. Neubital radial medtano N. axilar NN, musculocuténeo Ramos terminales Figura 6.28. Formacién del plex braquial. Fla gran red rerviosa inerva el mier ventrales del & al 8 bro. El plexo braquial del ramo del 1® nervi envian pequefias st formado por los ran tordcico (ral oni Ramo ventral 723 Ganglio espinal (ganglio de la raiz dorsal) Flamo dorsal Faiz dorsal Raiz ventral Ramos ventrales (raices del plexo braguial) Disco de la erticulacién esternociavieuiar Clavieula Ligamonto costoclavieular 1 costa divisiones Posteriores Tres fasciculos ro superior y la region del hom nervios cervicales y por la mayor parte al}. A veces, el 4" nervio cervical y el 2" toracica jones. Observese la fusion y la prolongacion de algunas raices del plexo para los tres troncas: cada tronco se separa en las divisiones anterior y posterior; las divisiones se unen para formar tres fas: porcién cubital del miisculo flexor profundo de los dedos [FPD) y luego sc continiia por la mano, donde inerva la mayoria de los muisculos intrinsecos y la piel de la cara medial de la mano, La raiz medial del nervio m yno se une con la raiz lateral para dar el nervio mediano, cuya distribucidn ya ha quedado descrta El fasciculo posterior del plexo braquial (figs. 6.28, 6.302 y 6.31}, que transporta las fibras de C5 a T1, tam hign tiene cinco rams + Tres laterales: nervio subeseapular superior, wracodorsal y subescapular inferior. + Dos terminales: nervios axilar y radial EL nervio subescapular superior (C5, C6) incrva el ar; el nervio toracodorsal (C6, C7, C8) ilo dorsal ancho, y cl nervio subescapular ‘or, asi como li parte infe muisculo sul inerva el muis inferior (Co, ( 7}, el redondo rior del misculo subescapular culos. Los nervies terminales mas importante proceden de los fasoiculos. . C6), ramo terminal del fasciculo 6.30D) a su salida de la axila por ol espacio ruadrangular {tabla 64). Después inerva el deltoides desde Ji cara posterior profunda y se contintia como nervio cutdneo superolitenal, ditigiéndose a la piel de la mitad inferior del delroides. EI nervio radial (C5 a C8, T1), el otro samo terminal del fasciculo posterior, es ef ramo mayor det pleso braguial (fig, 630). Inerva todos los miisculos extensores de los comparcimicntos posteriores del miembro superior y la piel de la cara posterior del brazo y del ancebrazo. El nervio radial se sitiia en la axila, deteds de la arteria axilar y delante de los muisculos subescapular, redande mayor y dorsal ancho. Cuando abandona ka axila, el nervio radial baja detris y lateral, entre las cabezas larga y medial del triceps. Enda en ef surco para el neevio radial del ero, donde pucde lesionarse en caso de fractura hina Tabla 6.4. El plexo braquial y los nervios de! miembro inferior Ralces (formadas por los ramos verirales) ————__[] Troncos —— Divislones ———— Fasciculos Ramos terminales conjoaltonev Meera de la escapula y es ete ssmccnocioes N de la escapula ™ M. romboides — Escotadura i scapular gy M.remboies Ligamento transversa superior Lf Fos inraespinosa Anatomia con orientacion dinica NV. toracico largo + Noro para om, subline “nn. suboscapuaes Seton err \ * pectoral medal SS i eatin brace medal NY eutino area mec NY toracoorel Ramos supra laviculares Dorsal de la es- | Ramo veniral de C5, con una con- | Atraviesa el m, escaleno medio, des- | Inerva los mm. romboides ¥. a veces, cépula fribucién frecuente de C4 ciende en la profundidad del m, ole- | el m. elevador de la escapuia vador do ia escapula y entra en ia cara profunda del romboides Tordcico largo | Ramos vontrales de 05-7 Descionde detras de los ramos C8 y | inerva el m:, serraio anterior Ty sigue dstaimente sobre la cara I externa del m. serrato anterior Nervio para el | Tronce superior, con fibras de C5 y | Desciende detrés de la clavicula y | Inerva el m. subclavio y Ia ariculacion 1m, subclavio | C6 y, a menudo, C4 dolante del plexo braquial y de la a. | estemociavicular subclavia ‘Supraeseapular | Tronco superior, con libras de GS y | Sigue lateral por ol tidngulo postorior | Inerva los mm, supraespinoso in- C8 y, a menudo, C4 del cualo, a través de la escotadura | frasspinoso y la aticulacion escapulo- | de la escipula, debaio del ligamento | humeral (hombro} transverso superior de la escapula6/61 miembro superior Tabi mos Infra claviculares: Pectoral lateral Fasciculo lateral, con fibras de cs-c7 16.4. (Continuacién) El plexo braquial y los nervios de! miembro inferior Atraviesa la fascia clavinectoral para ‘alcanzar la cara protunda de los mm. peciorales: ns Inerva, sobre todo, el m, pectoral mayor, poroenvia un buce para ln. pec toral medi que inerva el m. pectoral Musculocutane Fascioulo lateral, con fibras de c5.c7 Entra en la cara profunda del m. cora- Ccobraguial y So oxtionde entre los rm bioeps beaquial y braquial iva los rom. coracobraquial, biceps “braguial y braquial; se continia con el _n.cuténeo antebraquial lateral Wedano Ta raiz lateral es una protongacion del tascieulo lateral, que recibe fibras de C6 y C7; la raiz medial es una proiangacién del fasciculo medial, que recibe fibras de C8 yt {La raiz lateral ¢@ junta con la modial ppara formar el n, mediano, lateral ala a. avila inorva los ram, del aniebrazo {excepto al flexor cubital del capo y la ‘ita cubital do flexor protundo de los | desos) y 5 misculos de la mano Pectoral medial Fascieulo medial, con fbras de C8 yt Pasa enirola a. y lav axlares y entra fen la. cara profunda dol m. poctoral Tnerva el m. pectoral menor y parte del ppoctoral mayor Cutaneo bra quial medial Fasciculo medial, con fibras de C8 yt! Discurre por la eara medial de la v ax lar y g¢ comunica con el n. intercos: tobraquial inerva lapel dela cara medal del ra » Gutaneo antebraquial medial Fasciculo medial, con fibras de C8 yt Discure entre la ay la v. axares: Inerva la piel de la cara medial del antobrazo ; Cubial Ramo terminal del fasciculo medial, ‘oon floras de C8 y T1 y, a monu- 0, C7 Desciende por la cara medial del Bra- 20 y discurre detras del epicondiio medial hasta Hegar al antebrazo Tnerva uno y medio misculos Nexores {del antebrazo, casi todos jos miscu- ‘los pequetos de la mano y la piel de la mano medial a una linea que bise- ca el 4° dedo (dedo anular) ‘Subescapular superior amo del fasciculo posterior, con fincas de 5 y C5 Tiene un curso posterior y enira en el mm, subescapular Tnerva la porcién superior dal m. sub scapular “Toracodorsal amo del fascleulo posterior, con fibras oo C8-C8 Nace enlre los nn. subescapulares superior @ inferior y doscionde lateral ‘mente por la pared axilar posterior hhasta ef m. dorsal ancho Tnerva el m, dorsal ancho Subeseapular inferior Ramo del fasciculo posterior, con fibras de C5 y C8 iene un wayecto iverolatoral, on la profundidad do la a. y la v. subescapulares, y termina en el m. subescapular y redondo mayor Thera Ia porcion inferior de los mm. subescepular y redondo mayor Ramo terminal del fasciculo poste- flor, con fioras de C5 y CB Se diiga a fa cara posterior del brazo por ©! espacio cuadranguiar’, an com= patia de la a, humeral crcunfleja pos: terior; luego rodea e! cuello quiturgico el numero: da el n. cutaneo braquial lateral Tnanva los rr, tedondo menor y der toides, la ariculacién de! hombro y la piel siwvada sobre la porcién inferior del delioides Radial Flamo terminal del fesciculo poste- for, con floras de CS.C8 y Ti Dosciende detras ce la @. axilar, entra fen el surco para e} nervio radial con laa. braquial profunda y pasa entre las, ‘cabezas larga y madial dol triceps Inara Ios mm Wceps raga, anoé | nea, braquorradial y extensores del “antobrazo: se sisthibuye por la pi! | de la cara posterior dei brazo y del fntebrazo a través de los nn. euléne- (05 posterior del raz0 y do) ar brazo |} espacio custrangular linita por aniba con los mm. subescanula’ y redondo menor: por abajo, con el m, redonde mayor: pola cara medial. con la eabe: 2a larga del triceps, por ls lateral, con el narerons Variaciones del plexo braquial Son frecuentes las variaciones en la formacidn del plexo braquial (Bergman y cols, 1988). Ademas de los cinco ramos venurakes (C5 a C8 y T1) que forman las raices del plexo braquial, los ramos ventrales de C4 0 T2 pueden emitis algunas bras. Cuando la raiz superior (ramo ventral) del plexo es C4 y Ia inferior, C8, sc habla de ple- 10 braguial predeserminado. Outa posibilidad es que la raie superior sea C6 y la inferior T2, en cuyo caso se habla de plese braguial posdeterminado. En cate tltimo caso, si el tronco inferior del plexo se comprime contra la 1# costilla aparecen sintomas neurovasculares en el miembro superior. Se obserean también variaciones de las siguientes estructura + Formacién de troncos, divisiones y fasciculos. + Origen y combinacién de los ramos, + Relaciones con la a, axilar y los mm. escalenos. Las divisiones del tronco o la formaciéin de los fasclcu- Jos faltan en una u otras partes del plexo de algunas personas; sin embargo, la composicién de los ramos terminales no varla. Adenvis, los fasciculos lateral o medial pueden recibir fbras de los tamoy ventrales situados por encima © por debajo de los niveles habituales, respectivamente. ‘Como cada nervio periférico cs una coleccién de fibras nerviosas unidas entre si por el tgjido conjunt prensible que el nervio mediano, por ejemplo, tenga dos rafces mediales en lugar de una (es decir, las fibras nerviosas se agrupan tan sélo de forma distinta). Esto se debe a quc las fibras del fascfculo medial del plexo braquial se dividen en tres ramos, dos que forman el nervio mediano y el tercero que da el nervio cubital. A veces, todo resulta mis confuso si las dos raices mediales estén roral- hiente separadas; no obstante, conviene recordar que si bien el nervio mediano puede tener dos raices mediales, a e) tora con otientacién clinica los componentes del nervio son los mismos (es decir, los impulsos surgen del mismo lugar y alcanzan el mismo destino cuando atraviesan una o las dos rafces), Lesiones del plexo braquial Las lesiones del plexo braquial tienen importancia por que influyen en los movimientos y sensibilidad cuténca del miembro superior. Las enfermedades, cl estiramiento y las heridas del triéngulo posterior del cuello de la axila pueden ocasionar lesiones del plexo braquial. Los signos y los sintomas dependen de la porcién del plexo afec- tada. Las lesiones del plexo braquial provacan parliss y anestesa. La exploracién de la capacidad del paciente para efectuar los movimientos permite conocer el grado de parilisis. En la pardlisis completa no se detecta ningin movimiento y en la incomplera no Megan a paralizarse todos los musculos; por eso, el paciente se puede mover, peto los movimientos son mas debiles que en el lado sano. El grado de anestesia se explora a través del dolor (p. ¢j-. pinchando la piel con un alfiler) Las lesiones de las partes superiores del plexo braguial (C5 y C6) suelen obedecer a un ineremento brusco del dngulo que forman el cucllo y el honabro, Estas lesiones suce- den cuando una persona cs arrojada de una motocicleta 1 de un caballo y aterriza con el hombro separado del cucllo (4). Al ser lanzado, el hombro sucle golpear contra un objeto (p. ¢j., un arbol o el suelo) y se detiene pero la cabeza y el tronco continian movigndose. De esta manera se estitan o desgarran (avulsién) las partes supe- iores del plexo braquial. La lesién del uonco superior del plexo se manifesta por la postura caracteristica del miembro (*posicién de peticién de propina del camare- ro"), en la que el miembro cuelga a un lado en rotacién medial (B). Las lesiones superiores del plexo braquial ©6 /EI miembro superior > tambicn ocurren en los recién nacidos si se estira en ‘exceso del cuello durante ef parto (Q). Se han utilizado diversos términos para describir las lesiones de la parte superior del plexo braquial: pardliss de Erb, parilisis de Erb-Duchenne, pardlisis de Duchenne- Erb y sindrome radicular superior (radicular se refiere a las taices del plexo). En cualquiera de los casos, se produce tuna parilisis de los musculos del hombro y del brazo inervados por los nervios espinales C5 y C6: deltoides, biceps, braquial y braquiorradial. El aspecto clinico habitual es dl del miembro superior con el hombro aproximado, et brazo en rotacién medial y cl codo extendido. Se observa, ademds, pérdida de la sensibilidad en la cara lateral del miembro superior. Los microtraumatismos crénicos del tronco superior del plexo braquial producidos por el transporte de mochilas pesadas ocasionan a veces déficit motores y sensiivos en la distribucién de los nervios mus- culocutéineo y radial. La lesién de la parte alta del plexo superior induce espasmos musculares y discapacidad grave en los excursionistas (pardliss de la mochila) que trans- portan mochilas pesadas durante mucho tiempo. La neuritis aguda del plexo braguial (neuropatia del plexo braquial) es un trastorno neurolégico de causa desco- nocida que se caractcriza por dolor agudo de inicio brusco, generalmente alrededor del hombro (Rowland, 1995), Casi siempre, el dolor comienza por la noche y se sigue, al poco ticmpo, de debilidad muscular y, en ocasiones, de attofia (amiosrofia newrolégica). La inflamacién del plexo braquial (neuritis braguial) va precedida en muchos nm casos de algin episodio (p. ej infeccién respiratoria alta, vvacunacidn, traumatismo inespecifico). Las fibras nerviosas afectadas suelen proceder del tronco superior del ple- x0 braquial. La compresiin de los fscteulos del pleco braquial se debe, cn algunos casos, a una hiperabduccién prolongada del bbrazo al realizar deverminadas areas manuales con los bbrazos levantados sobre la cabera, por ejemplo al pintar © poner escayola en un cecho, El fasciculo se ve pinzado ‘© comprimido entre la apéfisis coracoides de la escipula y el tendén del misculo. | menor. Los séntomas rneuroldgicos habiewales comprenden dolor que baja por el brazo, acorchamiento, parestesias (hormigueo), etirema (enrojecimiento de {a picl causado por dilaracién vascular) y debilidad en las manos. Estos signos y sintomas se eben a la compresién de dos vasos y nervios axilares, La ‘compresién de la arteria y de la vena axilares produce isquemia del miembro superior y distension de las venas superficiales, Estos signos y sintomas forman parte del sindrome de hiperabducciin del raiembro superior. Las tesiones de la parte inferior del plexo son bastante mds raras. Este tipo de lesiones ocurre, por ejemplo, al traccionar de forma brusca el miembro hacia arriba, cuando una persona se agarra a algdin objeto. para evitar una caida (D), 0 cuando se tira en exceso del miembro superior del recién nacido en el parto (2). Las porciones infe- riotes del plexo braquial también se pueden daftar en un parto de nalgas si se tira de los miembros del pequetio por encima de la cabera. Estos mecanismos dafan el» ©) © 08 > tronco inferior del plexo braquial (C8 y T) y puc- den traccionar (avulsidn) de las rafees dorsal y ventral de os nervios espinales de la médula, Se afectan los muisculos cortas de la mano y se produce una mano en garra (D. Bloqueo del plexo braquial La inyeccién de una disolucidn anestésica en el Angulo comprendido entre el borde posterior del misculo esternocleidomastoideo y la clavicula alcanza la delgada vaina Anatomia de superficie de la region pectoral y del dorso La clavicula es el limite que delimira la saiz. del cuello con respecto al stax. Pasindo el dedo por la clavicula en sentido lateral se puede palpar a porcién medial, de convexidad anterior. Los grandes vasos y nervios del micmbro superior pasan detris de esta convexidad. La extremidad acromial plana de la clavicula no aleanza la punta del hombro, formada por el vértice lateral del acro- inion. El acromion es una estructura palpable, que se nota cuando se contrac el deltoides contra la resistencia del examinador, El tridngulo deltopectoral (fosa inftaclavicular) es una zona, ligeramente deprimida, justo debajo de la. parte lateral de Ja clavicula. Este eriéngulo esta limitado por arriba por la clavicula, a los lados por ef deltoides y en la cara medial por el miisculo pectoral mayor. La vena tefilica asciende por el miembro superior y entra en el triingulo delopectoral, perfora la fascia clavicular y se Clavioula anilar (Dg. 6.244), que contiene los fasciculos del plexo braquial y los vasos axilares. El anestésico intcrrumpe los impulsos nerviesos y determina una anestesia de las estructuras inervadas por los ramos de los fasciculos del plexo, con lo que desaparece la sensibilidad de todas las estructuras profundas del miembro superior y de la piel distal al tercio medio del brazo. Si se combina con la téc- nica del torniquete oclusivo, este procedimiento permite a los cirujanos operar el micmbro superior sin necesidad de anescesia general, © transforma en Ia vena axilar. La apéfisis coracoides de la escépula ne ocupa una posicién subcutinea, sino que esté cubierta por el borde anterior del misculo del- sin embargo, la punta de la apéfsis se advierte con la palpacién profunda del tridngulo deleopectoral La apifsis coracoides sirve como referencia dea para proceder al bloqueo del plego braguial: su posicién tiene importancia para el diagnéstico de las luxaciones de hombro. Levante un objeto de peso y pailpese mientras el borde anterior en pendiente del trapecio; observe cémo las fibras superiores se insertan en el tercio lateral de la clavicula. Con el brazo separado y luego aproximado contra toides resistencia se puede ver y palpar la porcién esternocostal del miisculo pectoral mayor. Si se sujeta el pliegue axilar anterior encre el indice y el pulgar se nota el borde inferior de la cabera esternocostal del miisculo pectoral mayor. Se ven varias digitaciones dal miisculos serrate anterior debajo del pliegue axilar anterior. El pliegue axilar posterior se compone de piel y tejido muscular» Escotadura Cabeza clavicular ol m pectoral mayor Parte clavieular de! rm, deltcides Pliogue exlar anterior Plegue axilar posterior Digitacones del m, serrato anterior yugular M. esternocleidomastoideo Pane superior elm, trapecio Triangulo dotopectoral Loratzacién de a v. celica Avda Cabeza estomocostal del m. pectoral mayor6/61 miembro superior n9 Faiz dole espn Borde vertebral Espina de la escapula Angulo acromiat Borde medial Angulo interior > (miisculos dorsal ancho y redondo mayor), que limi-_ contra Ia resistencia del explorador. La peérdida tan la axila por detrés. riencia muscular redondeada del hombro y la aparicién E] borde lateral del acromion se puede seguir con los de una depresion superficial, distal al actomion, son_ dedos en la cara posterior hasta que se reine en el Angu- _caracteristicas de ta sexacién del hombro. La dlepresi6n es Io acromial. Desde el punto de vista clinico, Ia longirud _consecuencia del desplazamiento de la cabeza humeral. El del brazo se mide desde el angulo del acromion hasta el muisculo redondo mayor adquiere prominencia cuando céndilo laceral del htimero. La espina de la escépula tie- se aproxima cl braro, separado, zne una posicién subcutinca en toda su extension, y se explorador. ots palpa con facilidad conforme se extiende en dire ‘medial y algo inferior desde el actomion. La raiz de la ‘espina escapular (extremidad medial) se localiza frente a 3! la apéfisis espinosa T3 cuando se aproxima al brazo. El = Parfo superior borde medial de la escapula se puede palpar debajo de : "dem. trepecio la raiz.de la espina, al cruzar la 2¢ a la 7* costillas. Se ve en algunas personas, sobre todo en las més delgadas. El Angulo inferior de la escapula se palpa con facilidad y también suele verse. Sujétese el angulo inferior de la esca: § Pate media pula con el pulgar y los dedos y desplacese la escépula dal, detoies hacia arriba y hacia abajo. Con el brazo aproximado, el babeee Angulo inferior de Ja escipula queda frente a la apofisis Parte posterior espinosa T7 y cubre la 7# costilla 0 el 7® espacio inter- 2 res costal El deltoides, que reviste la parte proximal de! huime- a ares plicbhet beanies idvedetch YA haréres El peer tuberculo mayor del Inimero es el punto dseo mis late reunteios tal del hombro cuando se aproxima el brazo, vse puede hhumeralos postorores notar con la palpacién profunda del deltoides, debajo del M. redondo mayor borde lateral del actomion, Después de separar el brazo, pare ees observe cdmo el tubérewtlo mayor desaparece bajo el acro- + at aaa BRI mion y deja de palparse. Los bordes y las. partes del inde rbcal miisculo deltoides suelen verse cuando se separa el brazo de la escépuia ‘Pliegue axilar postariorDesplace lateralmente las escépulas sobre la pared tordcica, con el miembro superior desplazado, para palpar los muisculos romboides. Al sieuarse en la profundidad del trapecio, no siempre se ven los misculos comboides J Pane superor w Pare trepecio} media Parte inferior El brazo El brazo se extionde desde el hombro hasta el codo, La articulacién del codo permite dos tipos de movimiento: fle xiGn-extensién y pronacién-supinacién. Los miisculos res- ponsables de estos movimientos se dividen de manera clara en los grupos anterior y posterior. La accién principal de ambos grupos tiene lugar en el codo, muisculos ¢ meral. La parte superior del hiimero ofrece insercién para los tendones de los miisculos del hombro. aunque algunos nbign actien sobre la articulacién escapulohu- 10 miisculos del brazo, los tres flevores (biceps braquial, braquial y coracobraquial) se encuentran en el com partimiento anterior y son inervados por el nervio musculo. Si se paralizan los misculos romboides de un lado, la escdpula del lado afectado se aleja més de lo normal de la linea media, porque los miisculos paralizados no pueden retraetla M. romboides en la profundided {al trapecio) Borde medial de la escapula Thingulo de auscultacion M. redondo mayor M. dorsal anche Lugar de la spina iiaca posterosuperior cuineo (figs. 6.31 y 6.32), y el extensor (triceps braquial) esti en el compartimiento posterior y es inervado por el ner vio radial. FI nuisculo ancéneo, de la cara posterior del code se une en parte con el ps en rigor ¢s una prolong cién distal de este misculo. EI masculo biceps braquial Como su propio nombre indica, la insercién proximal de este miisculo fusiforme tiene dos cabezas. Los dos vientres musculares se unen justo distalmente a la parte media del brazo (fig, 6.31, tabla 6.5). El biceps se sitta en el compar- imiento anterior del brazo (fig. 6.32). Cuando se extiende cl codo, el biceps es sa simple flexor del antebrazo, pero cuan do se flexiona el codo y se necesita mis potencia para ven: cer cierta resistencia, el miisculo biceps se erige en el principal supinadar del antebrazo (el mds poderoso). por ejemplo cuando una persona diestra introduce un tornillo en5/81 membro superior M. escaleno medio M. trapecio IM. elevador de la escdpula Ramos de C5 IM, escalona posterior ‘A. cervical transversa Ramo de C6 IM. sarrato anterior N. ay v. supraescapulares, M. dettoides Ay exilares BA ‘stornocleidomastoicen ‘renieo frénico accesorio cescaleno anterior yugular interna, braquiecetalica V. subelavia Figura 6.29. Diseccién del triangulo posterior derecho del cuello. Vision oblicua anterolateral 0 anterior Se ‘observan los ramos ventrales que lorman | inferior del ploxo (T1) ras neurovasculares pasan dotras de la raices del plexo braquial (numerados), 1 propio plexo (los trancos y las divisiones) y la arteria subclavia que sale del plaxo std oculta por la tercera parte de la arteria subclavia, A medida que las estructu: alraviesan el conducto cervicoaxilar que comunica nire los musculos escaleno medio y anterior La raiz el cuello con la axila, EI mUsculo subclavio de muy poca importancia- aporta cietta proteccion a Jas estructuras neuravasculares subyacentes madera dura, Asimismo, se utiliza para insertar un saca corchos © extract el corcho de una botella de vino. Fl miisculo biceps apenas opera durante la flexién del ante: brazo en posicién prona. El rendén redondeado de la cabe 2a larga del biceps cruza la cabera del himero dentro de la cavidad de ta articulacién escapulohumeral. sce tendén, rodeado de membrana sinovial, dlesciende por el surco inter tubercular del biimero. Existe una bands ancha, el liga mento transverso del himero, que pasa desde el eubércu lo menor al tubérculo mayor del hiimero y transforma el surco intertubercular en. ta el tendén de la caber conducto. Este ligamento suje- larga del misculo biceps dentro del surco. Distalmente, of tendén se une en la tuberosidad del radio, La balue bicipitorradial separa el cendén bicipital de la parte anterior de la cuberosidad del radio y reduce su abrasion EI misculo biceps se continiia distalmente como La aponeurosis bicipital, una banda membranosa cingular que Tendinitis bicipital El tendén de la cabeza larga del muisculo biceps, encesra- do por una vaina sinovial, sube y baja por el surco inver- jo se fractuta la clavicula por su tercia medio. va desde el tendén bicipital, por fa fosa cubital, para unirse con la fascia antebraquial (profunda), que cubre los riisculos flexores de Ja cara medial del antebrazo (abla 6.5), € insertatse por medio de la fascia antebraquial en el borde subcutineo del cibico, La porcién proximal de la aponeu- tosis bicipical se palpa con facilidad a su paso oblicuo sobre la arteria braquial y el nervio mediano (fig. 6.33). Esta aponeurosis protege estas y- otras estructuras de la fosa cubital Adems, concribuye a reducir la presisn del rendén bicipital sobge la tuberosidad del radio durante ka pronacién y la niebrazo. supinacién del Serca de un 10% de las personas tienen una 38 cabeza en of biceps, que surge en la parte superomedial del mrisculo braquial (con la que se une}. En al, esta 3# cabeza estd detras de la arteria braquial. Para explorar el misculo biceps se flexiona contea resistencia el codo con el antebrazo supinado. Si la accién es normal, el masculo debe crear una prominencia en la cara anterior del lbrazo que se palpa con facilidad tubercular del hiimero, El uso y desgaste de este mecanismo representa una causa frecuente de dolor en el hombro. La inflamacién del tendén (tendinitis bicipital), casi siempre por microtraumatismos repetidos, es cominm2 » en los deportes que exigen el lanzamiento de abjetos (p. ein béisbol y exiquet) o el uso de una raqueta (p. ¢j tenis). El surco intertubercular rfgido, estenosado 0 1ugo- so puede irritar ¢ inflamar el tendén y provocar dolor y ovepitacion. Luxacion del tendén de la cabeza larga del musculo biceps A veces se luxa de manera completa o parcial el tendén en el surco incercubercular del hiimero. Este estado dolo- ros0 puede afectar a jévenes que sufren una separacion traumatica de la epifisis proximal del himero, La lesién también se ha descrito entre deportistas de mayor edad con antecedentes de tendinitis bicipital. Casi siempre se nota una sensacién de chasquido © pinzami el brazo. co al girar Rotura del tendon de la cabeza larga del musculo biceps La rotura del cendén suele obedecer al uso y desgaste del tendén inflamado en su desplazamiento por el surco Rotura del tendén bicipital EI masculo braquial Este misculo fusiforme y plano queda detris (en la profundidad) del biceps. Su insercién distal cubre la parte anterior intertubercular del htimero. La rorura del tendén suele afectar a deportistas de mis de 33 aos (p. ¢j., lanzado res de béisbol). En general, ci tendén sc desgarra de su insercién en el cubérculo supraglenoideo de la escipula tis La rorura sucle ser espectacular y se acompana de un do 0 chasquido, EI vientre del miisculo desinsertado forma una bola cerca del cencro de la parte distal de ka cara anterior del brazo (“deformidad de tipo Popeye”). La rotura del tendon bicipital se debe, a veces, a la flexién forzada del brazo contra una resistencia excesiva, como ocurre con los levantadores de peso (Anderson y Hall, 1995), No obstante, el tendén se rompe mais a menudo como consecuencia de una tendinitis prolongada, que va debilitindolo, La rotura obedece 2 movimientos repetidos del brazo por encima de la cabeza, como sucede con los nadadores, que desgarran el cendén debilitado a su paso sobre la cabeza del hiimero, Fractura-luxacién de la epifisis proximal del hamero Un golpe directo 0 una lesién indirecta del hombro de un nino o de un adolescente puede causar una fractura- luxacién de la epifisis proximal del htimero, porque la cépsula articular del hombro es mds robusta que la pla- a epifisaria, En las fracturas graves se desplaza mucho el nero, pero la cabeza conserva su relacién lad glenoidea de la escipula. © cuerpo del hi normal con la ca Separacién de la epifisis humeral del codo (figs. 6.31-6.34, tabla 6.5). El mrisculo braguial es el principal flexor del antebraze; flexiona el antebrazo en rodas las posiciones y durante las movimientos lento y nipido, Cu618 mvembro supetior - do se extiende lentamente el antebravo, el mtisculo braquial enderera el movimiento mediante una relajacién lenta (p. Gls se utiliza para alzar 0 dejar con cuidado una taza de ©. EL miisculo braquial siempre se contrae durante la flexidn del codo y es el principal responsable del manteni- miento de la flexién. Debido a sus miltiples fanciones, se considera como el caballo de tito de los flexores del codo, EI masculo coracobraquial Este miisculo clongado de la parte superomedial del brazo constituye una referencia muy tcil (figs. 6.31 y 6.32, te bla 6.5), Por ejemplo, el nervio musculocutineo lo attavie say la porcidn distal de su insercidin indica la posicién del orificio nutricio del hiimero. EI miisculo coracobraguial ayuda a flexionar y separar el brazo, ast como a estabilizar Ia articulacién escapulohumeral, Junto con tides y la cabeza karga del tefeeps, actia “en derivacidin ‘oponigndose a la luxacién inferior de la cabeza del hiimero. el maisculo del pectoral lateral ™m, pectoral menor (a) M. pectoral mayor M, braquial M. pronador redondo ~. a IM. flexor largo de! dedo pulgar IM. pronador cuadrado Musculos de la ominencia tenar ( M, biceps braquial ———__ 23 El nervio mediano, la arteria braquial o ambos se ditigen hasta la profundidad del misculo coracobraquial y pueden ser comprimidos por éte EI musculo triceps braquial Este gran masculo fusiforme se encuentra en el comparti miento posterior del brazo (figs. 6.32 y 6.35, tabla 6.5) Como su propio nombre indica, posce tres caberas: larga, laccral y medial. EZ triceps er ef principal extensor del codo, Como la cabera larga atraviesa el hombro, ef triceps ayuda a estabilizar la articulacién escapulobumeral aproximada y acntia “en derivacidn”, oponiéndose a la luxacién inferior de la cabeza humeral. El triceps también facilita la extensién y lk aproximacién del brazo. En la zona proximal a la inser- cid distal se encuentra la Bolsa olecraneana subtendinosa, que reduce la friccién entre el tendén del triceps y el olécranon, Para explorar ef rmisculo avéceps (o para determinar el nivel de leién del nervio radial) ve separa el braze 90° y luego se 3 ca cs. S| mm. GF [ espinales ca n _—M. pronadar redondo __— M. flexor radial del carpo _-— M. palmar largo _— M flexor superficial de los dodos IM, flexor profundo de los dedos (rmitad lateral dei 2° y 38° dedos) ‘Mm. lumbricales del 2° y 22° dedos Figura 6.30. Resumen de la inervacin de los musculos del miembro inferior, A. Vision anterior. Ner- Vios pectoral medial y lateral B. Vision anterior. Nen planos habituales por los que los ramos motores vies mediano y musculocutaneo. Se jlustran los salen del tronco de jos nervias principales.Ba ca ca cs cr ca 1 M. Hloxor cubital M. fexor protundo de! carp de los dedos (cara medial del 4” y 5° dacos) Mm. intarosa0s palmaros M. aproximador det pulger M. palmar corto 7 Msculos de la eminencia hivotenar interéooos Mm. lumbricales del 4" y 5° dedos dorsaies © M. serrato anterior —! N. subeseapular superior IN. subeseapular inferior M subescapular M. redondo mayor / IM. triceps braquial (eabeza targa) M. triceps braquial (cabeza medial) ~ Anatomia con ovientacién clinga ce | Mim, espinales | 1M. doltoides 1M. redondo menor N. toracodorsall ~ N. axilar N. radial M. triceps braquial M. dorsal ancho ima eee M. braquioradial 1M, extonsar radial largo el carpe M. extensor radial conta ‘ol carpo NN. interoseo posterior M. separador largo del M. ancéneo M, extensor cubital de! carpo M. extensor de! dedo menique — M. extensor de los dedos M. extensor corto de! pulgar M. extensor largo de! pulgar M. extensor de! dedo ingice ) Figura 6.30. (Continuacién) C. Vision anterior. Nervio cubital. Se muestran los planos habituales de origen de los ramos motores. D. Visién posterior Nervios axiiar y radial. E| nervio interoseo posterior, prolongacion del ramo projunde del nervio radial, inerva los musculos separador largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor del dedo indice. El dorso de la mano carece de fibras musculares carnosas, por lo que no tiene nervios motores. extiende el antebrazo flexionado contra la resistencia del explorador. Si la accién es normal, el miisculo triceps se debe ver y palpar. La fuerza ha de ser comparable a la del maisculo contralateral, teniendo siempre en cuenta si se tra- a de una persona diestra o zurda EI musculo ancéneo Tste es un muisculo pequefio, triangular, relativamente me- ‘nor de la cara posterolareral del codo; suele unirse, en parte, al triceps (cabla 6.5). EI misculo aneénco ayuda al wiceps a extender el antebrazo y se opone a lt separacidn del cibito durante ta pronacién del antebrazo, Se dice, ademés, que tensa la cipsula de la articulacién del codo, impidiendo que sea pellizeada al extender la articulacién. La arteria braquial La arteria braquial da la irrigacién arterial principal del brazo fig. 6.36). Se tata de la continuacién de la arteria axilar y comienza en el borde inferior del miisculo redondo mayor6/81 miembro superior - (lig. 6.324), para terminar en la fosa cubital, enfrente del cuello del radio (fig. 6.33). Bajo la cubierta de la aponeu rosis bicipital, la arteria braguial se divide en las arterias radial y cubital (fig, 6.34). La arteria braquial, superficial y palpable cn todo su trayecto, se sitia delante de los miiscu, los teiceps y braquial. Al principio queda medial al liémero y luego pasa a un plano anterior. En su trayecto inferolare val, la arteria braguial acompatia al nervio mediano, que se cruza delante de la arteria (ligs. 6.324 y 6.37). En su curso por el brazo, la arteria braquial emite muchas ramas muscu- larcs innominadas y arterias nutricias para cl hiimero, que emergen de la cara lateral. Las ramas principales (nominadas) de la arteria braquial que surge de su cara medial son Ix arteria braquial profunda y las arterias colaterales superior ¢ inferiur del cit bito (figs. 6.328 y 6.34). Las arverias colaterales ayudan a crear la anastomosis arterial del codo (fig. 6.36). Orras tias que participan son ramas recurtentes, a veces dobles, NN. axllar (atravesando ol espacio cuadrangular ‘con fa arteria humeral circunieja posterior) N, cutaneo braquial posterior M. redondo: mayor y 0. subascapular Cabeza larga dol inferior rm triceps braquial y nervio Cabeza medial ce! m. triceps. braquial y uno de los nervios - Bs de las arterias radial, cubital ¢ interdsea, que ascienden delante y detris de la articulacién del codo, Estas arterias se anastomosan con las ramas articulares descendentes de la arteria braquial profunda y las arterias colacerales del ct- bito. La arteria braquial profunda La arteria braquial profunda la rama mayor de la arteria Draquial— es In que tiene el origen mas alro (fig, 6.36). La arceria braguial profiunda acompata al nervio radial por el surco que lleva el nombre de este nervio y rodea el cuerpo del himero (figs. 6.35 y 6.37). La arteria braquial profunda se divide en las samas descendentes anterior y posterior, que contribuyen a las anastomosis arteriales del cod. La arteria nutricia del humero Fsta arteria nace de la arteria braquial, aproximadamen te en el tercio. medio del brazo (fig. 6.36), y penetra Segmento del fasciculo lateral que da orgen alr. musculocutaneo N. supraescapular —pivisiones postetiores e los trencos superior, medio e inferior Fasciola 5 — Fie ae Bev. ansave ikea nt Fasciculo poster IN, subeseapular superior M. serrato anterior Yn. tordcico largo ‘onl nee eee IM. dorsal ancho ¥ a. toracodorsal Figura 6.31. Pared posterior de la axila, nervio musculocuténeo y fasciculo posterior del plexo braquial. Se han rechazada superolateralme los lateral y medial del plexo braquial. Todas los grand y lateral del plexo braquial (con excey do. El fasciculo pasterior plexo braquial, da origen a cinco ner toracodarsal El narvio mi al netvio subes radial ular in los miisculos pectorale formado tras la union de le mayor y menor, y superomedialmente, los Jos y nervios que nacen de los fascieulos medial culocutaneo del fasciculs lateral) se han extirpa: divisiones posteriores de los tres troncos del axilar, subase: superior e inferior y ‘al misculo coracobraquial, mientras que jor inerva los muscules recando mayor y subescapular.por el conducta musricio de la cara anteromedial del hiimero, La arteria se dirige Iimente al code por este conducto. La arteria colateral superior del cuibito Esta arteria nace de Ta cara medial de la arteria braquial, ccr ca del tercio medio del hrazo, y acompaia al nervie cubi: tal detcis del epicdndilo medial del huimera (Figs. 6324 y 6.36). Aqui se anastomosa con [a arteria recurren © posterior del cibito (o una rama posterior de ésta) y la arceria Medicién de la presion arterial Los profesionales sanitarios miden sistemdricamente la presin arterial con un esfigmomandmetro. Sc coloca un manguito alrededor del brazo y se lena de aire hasta que comprime fa arteria braquial contra cl huimero y la obstruye. A continuacién se pone cl estetoscopio sobre Ia arteria, en la fosa cubital, se sucla poco a poco la presién del manguito y el examinador ausculta ol sonido de ta sangre que empicza a citcu- lar por la arteria. El primer tono audible indica la presion arterial sistilica. A medida que se libera toda la presidn existe un momento en el que deja de escu- chatse ef tono del pulso; éste corresponde a la presién diastolica. Palpacion del pulso braquial No siempre resulta ficil detectar el pulso de la arteria braquial. De ordinario hay que desplazar lateralmente el yientre del biceps para detectar las pulsaciones de la arteria. Para localizar el pulso braquial es i ee dad, Compresién de la arteria braquial EI lugar mds idéneo para comprimir la arteria braquial y controlar la hemorragia se encuentra cerca del tercio medio del brazo. Como las anastomosis arteriales del codo proven una circulacién colateral de importancia funcional y quirdrgica, es posible pinzar la arteria braquial distalmente a la arteria braquial profunda sin ocasionar un dafio tisular. La base anatémica reside en que las arterias cubital y radial recibirian todavia san- ‘gre suficiente a través de las anastomosis del codo. La itquemia del codo y el antebrazo es consecuencia del pinzamiento de la arteria braquial, en una zona proximal a la arteria braquial profiinda, durante un periodo muy largo, ___ Anatomia con orientacion elinica ccolateral inferior del cubito, otra rama de la arteria braquial que nace distalmente, La arteria colateral inferior del cubito Esta arteria se origina en be arceria braquial, aproximadamente 5 cm proximal al plicgue del codo (figs. 6.324, 6.33, 6.34 y 6.36). Luego baja medialmente, delante del epicén- dilo medial del htimero, y se une con las anastomosis del codo, anastomosindose con la arteria recurrente anterior del cbito (0 una rama anterior de ésta). Obstruccién o laceracién de la arteria braquial ese a que las vias colaterales confieren cierta proteccién frente a la obstruecién gradual, pasajera y parcial, la oclu- sién repentina y completa o a laceracién de la arteria braquial representa una urgencia quirdrgica, debido a que a las pocas horas se instaura una parilisis muscular secun- daria a la isquet Los miisculos y los nervios toleran hasta 6 horas de isquemia (Salter, 1998); a partir de entonees, el tejido fi broso cicatricial sustituye al tejido necrético y determina tun acortamiento permanente de los miisculos con una deformidad en flexién, es decir, un sindrome is >5/81 membro superior 737 > compartimental (contractura de Volkmann, contrac. tura isquémica). La contractura digital y a veces de la mufieca explica la pérdida de fuerza en lz mano como resultado de la necrosis irreversible de los misculos le- ores del antebrazo, Fractura del cuerpo humeral El mecanismo habitual de fractura del hiimero es un onde golpe directo, La fractura suele ser wansversal y conmi- supraconcilea oe uta, La fractura del tercio medio del biimero daa, en oca- lateral medial stones, cl nervio radial, situado en el surco radial, que rodea el cuerpo del hiimero, Por eso, siempre debe sospe- Enicéndilo Enictnco lateral aeeae charse una lesion del nervio radial ance una fractura del rercio medio del huimeto. Aunque se dane et nervio radial, no es probable que la fractura paralice el miisculo triceps, dado el origen clevado de los nervios que se dirigen a dos a de las tres cabezas de este musculo, La fractura de la parte distal del huimero, cerca de la cresta supracondilea, es de tipo supracondileo. Fl fragmento sco distal se puede desplazar a la cara anterior 0 posterior. Las acciones de los miisculos braquial y triceps tienden a traccionar del fragmento distal sobre el proximal, acortando el miembro. Cualquiera de los nervios 0 ramos de los vasos bra- ‘quiales relacionados con el huimero puede danarse. La lesién de la arteria beaquial cxige una reparacién arterial, ya que puede suffir una seccidn completa o incompleta por dl fragmento fracturado y desplazado, © M. coracabraquial Cabeza cota N. museulocutaneo del m. biceps Cabeza larga do! ‘m, biceps PY. esa M. braquial N. mediano ‘A. braquial A. colateral interior del cibito Seeneyres ——del m, weeps | sot mentoope Poona Mgedoneo | (A) Visién media Fig. 6.32. Los musculos y las estructuras neurovasculares del brazo. A. Vision Medial, Disaccion del brazo derecho, Se han extirpado las venas, salvo las de la parte proximal de la vena axiar. Observese el trayecto de los nervios mediano, musculoculaneo y cubital en la cara medial (prategida} del brazo. Notenge los muscu los biceps, braquial y coracobraquial del compartiniento anterior del brazo, y el triceps del com partimianta posterior Como puede apre lar medial sopara estos dos comparlimienios (grupos musculares) en los das tercias distales dol brazo, iatse, el tabique intermuse7238 A. braquial (1) NN, mediano (2) N. cuténe medial cet antebrazo V. basilica (3) IN. cubital (4) V, afluente A. colateral superior det cibito, anterior al tabique intermuscular mad: (8) Tabique intermuscular medal Cabeza larga dl triceps braquial © Las venas del brazo Existen dos grupos de venas, superficial y profimdo, que se anastomosan de forma libre entre si. Las venas superficiales se encuentran en el tejido subcucineo y las profundas acom. pafian 2 las arterias. Los dos grupos de venas tienen valvu las, sobre tado las profundas. Las venas superficiales Las dos grandes venas superficiales del brazo son la cefilica y la basilica (figs. 6.32B y 6.33). La vena cefillica, de ubi- cacién subcuténea en la cara anterolateral de la porcién proximal del antebrazo y en el brazo, suele verse a través de la piel (fig. 6.38). La vena cefilica se extiende Compartimienta anterior V. catalica (6) [N. musculocutaneo IN. cutaneo lateral del amtebrazo W raquiales M. coracobraquial Tabique intermuscular lateral IN. cutdneo posterior de! antebrazo Ni. radial (6) A. y wy, brequiales protundas (6) Plano de Compartimento tnae posterior cep braqual saleme Figura 6.32. (Continuacion) B. Vision inferior de un corte trans: sal del brazo derecho. Se ven las tres cabezas del triceps en el ‘compartimiento posterior. El nervio radial y 0S vasos que la acompa: flan estan en contacto con el ho mero, C. FM transversa que revela las caracteristicas de (B) en una persona viva, (Cortesia de! Dr. W, Kucharezyk, Director de Depar- tamento de Imagen Medica y Di- rector Clinico del Centro de Re sonancia Trihospitalario, Toronto, Ontario, Canada.) Cabeza larga Cel biceps braquial Lateral 6 Tabique intermuscular lateral Cabeza lateral] M. triceps Cabeza medial_| braquial los deltoides y pectoral mayor en el surco deltopectoral y luego alcanza el widngulo deltopectoral, desembocando en el Jugar donde termina la vena axilar. La vena basilica tambien se encuentra en el tejido subcuténeo y pasa por la cara medial de la parte inferior del brazo; muchas veces se ve a través de la piel. Cerca de la unién de los cercios medio inferior del brazo, la vena basilica penetra en la fascia bra- 4quial (profunda) y sube hasta la axila, donde se une con las vvenas satélite de la arteria braquial para dar la vena axilar Las venas profundas Las venas pares que acompafian a la arteria braquial (fig. 6.328) y sus maliples comunicaciones cercan la artetia y forman una red anastomética dentro de una vaina vascular6/El miembro superior Tabla 6.5. Los misculos del brazo Biceps braqual Tubércuo (cabeza corta) Pectoral 5,089 supraglenoide y coracobraquial {menor — imferior cel Ligarnento trensverso del numero ‘Surco Interubaroular Coracobraquial Tuberosidad Braquial Jormeaws Brequial Biceps “ braquial Biceps braquial Apétisis coracoides Tencion de la cabeza conta Tendon de la cabera larga Aponeurosis bicpital 738 Clavieula Escapula Cuerpo del himero Braquial Coracobraquial ‘Biceps braquial ‘Cabeza corta: punta de la ‘apéfisis coracoides de Ia ‘escépula Cabeza larga: tubérculo | pital supraglenoideo de la escdpula Tuberosidad del radio y fascia del antedrazo a tr- vés de la eponeurosis be ‘Supina el antebrazo y, una vez adoptada esta post én, fo flexiona 'N. musculocutaneo® (C5 y 6) Braguial itad distal Ge la cara an- | Apblisis coronoides y tube Fiexiona el antebrazo en tetior del himero rosidad del cibito todas las posiciones Coracobraquial | Punta de la apéfsis cora- | Tercio medio de la cara | N. musculocuténeo (C5, | Ayuda ala flexion y apro- oides de la escapula | medial del numero 66 y C7) ximacion det brazo ° Loe nomeros inccan ta inervads segmentaia do la modula (Pe), C5 y €6 insican que los nervios destnados al m bicaps braquial procadan dal 8° y G* segmentos medvlaras cervenias|, Las nomaros en negra sean la iervacion segments pinepal. La lesion de eeloe eogmenioe o de ie reas de los nervos motores que nacon de ells determina una pardlss de bs msculosalectados, ® earte de Ia poreion lara del miscuo traqull es inervad por un rama del radial comiin, Las pulsaciones de la arteria braquial ayudan @ que la sangre se mueva por esta red venosa, Las venas braquiales empiezan en el codo, tras la unién de las venas satéite de Jas arterias cubital y eadial, y cerminan unigndose con la vena basilica para dar la vena axilar. Las yenas braquiales contienen vilvulas, No es raro que las venas profundas se unan para dar una vena braquial durance parte de su crayecto. Los nervios del brazo Los cuatro grandes nervios que atraviesan el braza son el mediano, el cubical, el musculocutineo y el radial (Fig. 6.37, tabla 6.4). Los nervias mediane y cubital no emiten ramas para el brazo El nervio musculocutaneo Este nervio, uno de los ramos terminales del fasciculo a. teral del plexo beaquial (figs. 6.28, 6,30-6.32, tabla 6.4), inerva codos los musculos del compartimiento anterior (Mexor) del brazo, El nervio musculocuténeo empiera enfrente del borde inferior del muisculo pectoral menor, atraviesa el miisculo coracobraquial y continiia distalmente entre los misculos biceps y braquial (ig. 6.34). En el in- tervalo entre los misculos biceps y braquial y después de cemitir ramos para estos tres musculas, ef nervio musculo curdnea se transforma en el nervio eutdnen lateral del ante braze, que prosigue por li cara anterior del codo. para istribuirse en una amplia zona de la piel del antebrazo (fig. 6.33).“0 Tabla 6.5. (Continuacién) Los masculos del brazo Cabeza targa, Triceps Cabeza tatral J oraquial Brequial Cabeza larga ~ Triceps braquial cabeza medial Cabeza medial Triceps braquial Oléeranon de! cibito Ancéinea Visiones posteriores Triceps braq Anatomia con orientacion clinica Tubarculo infraglenoideo Cabeza lateral Cuerpo del humero Cabeza medial Tendon ticipital — EPIeSnaile abite ‘Ancéneo Triceps braquial | Cabeza larga: tubérculo in- | Extremidad proximal dol | N. radial (08, C7 y G8) | Extende el antebrazo; os fraglenoideo de la escépu- | olécranon y fascia del an- el extensor principal del la tebraz0 antebrazo; la cabeza larga Cabeza lateral cara poste- fendereza la cabeza hume- for del himero, encima del ral separada surco para el. racial Cabeza medial: cara posterior del hiimero, debajo ol surco para el n radial ‘aneineo Epicondiio lateral del hi- | Gara lateral del oléeranon | Ni. radial (G7, CB y Ti) | Ajuda al Wricops a exten- mero ¥ parte superior de la cara der of antobrazo; ostabilza posterior del eibito code; aproxima el eto durante la pronacion El nervio radial Este nervio, prolongaciin directa del fasciculo posterior del pleso braquial (figs. 6.28, 6.30D, 6.32 y 6.34, tabla 6.4), inerva todos los musculos del compartimiento posterior del brazo. El nervio radial entra en el brazo detris de I: braquial, medial al htimero y delante de la cabeza larga del ‘miisculo triceps (fig. 6.35). Bste nervio desciende laceral- mente con la arteria braquial profunda y pasa por ef cuerpo del biimero dentro del surco que leva su nombre (fig. 6.37). Antes de encrar en el surco envia ramos para las cabezas lar- gay lateral del triceps. El ramo para la cabeza medial nace dentio del surco del nervio radial. Una vez que aleanza el horde lateral del hiimero, el nervio perfora el tabique intermuscular lateral y sigue descendiendo por el compartimiento anterior del brazo, entte los muisculos braquial y braquioradial, hasta la altura del epicindilo lateral del Inimero. Finalmente, el nervio radial se divide en los ramos profiando y superficial (Gig. 6.34). + El namo profiendo del nervio radial tiene una distribucién completamente muscular y articular. + El ramo superficial del nervio radial tiene una distribucién exclusivamente cuténea, que se ocupa de la sensi del dorso de la mano y de los dedos. El nervio mediano ste gran nervio del brazo se crea en la axila por la unién entre una rate lateral del fasciculo lateral y una rafz medial del fasciculo medial del plexo braquial (figs. 6.28, 6.30B ¥ 6.32, tabla 6.4). El nervio mediano se dirige distalmente por el brazo, al principio en la cara lateral de la arteria bra- uial, hasta que aleanza la parte medial del brazo (fig. 6.37), y luego se cruza a la cara medial, donde entra en contacto con el misculo braquial. El nervio mediano continia descendiendo hasta la fsa cubital, donde se sitia en la profundidad de la aponcurosis bicipital y de la vena mediana cubical. EY nervio mediano no envia ramas en la6 /EI miembro superior sila ni en ef brazo, sino que emite ramos articulares para dl codo, El nervio cubital Es el mayor de los dos ramos terminales del fascfculo medial del plexo braquial (figs. 6.28, 6.30C y 6.32, tabla 6.4). Se dirige distalmente, delante del triceps, por la cara medial de la arceria braquial. Al llegar al tercio medio del brazo perfora el tabique intermuscular, medial con la arteria colateral superior del cubito, y desciende entre cl tabique y la cabera medial del miisculo triceps. El nervio cubital pasa detris del epicéndilo medial y Iloga al antebrazo medial al olécranon (fig. 6.37). Deteis del epicéndi- Tejido subcuténeo Fascia braquial (profunda) Vaina fascial del m., biceps braquial Tendén del m, iceps braquial \V. antebraquial medial V. cofalica Figura 6.33. Diseccién supe ™ lo medial ~lugar donde el nervio cubital sc conoce como “hueso de la risa” 0 “de la miisica” por el vulgo~ se encuentra superficial, ficilmente palpable y vulnerable a las lesiones. El nervio cubital no envia ramos para el brazo, sino fibras articulares para el eodo. La fosa cubital La fosa cubital es una zona triangular hueca de la cara ante- tior del codo (figs. 6.33, 6.34 y 6.38), cuyos limites son: indilos medial + Una linea imaginaria que conecta los epi y lateral por arriba. V. basilica Rama de la a. colateral superior dol cubito A. colateral inferior del cubita ‘Aa. y w. braquiales N, mediano M. pronador redonde V. basilica V. perforanta 0 comunicante grande Aponeurosis bicipital ial de la fosa cubital. Observese que la exiremidad distal de Ja arteria braquial ‘queda medial al tendén bicipital, Este es el lugar donde se coloca el estetoscopio para auscular las pulsaciones de la arteria braquial cuando se mide la presion arterial. EI nervio mediano, lateral a la arteria en la parte pro: ximal del brazo (ig. 6.92), se cruza delante de la arteria en su trayecto por el brazo y se sitia medial @ la arteria en la fosa cubital, Tanto la artetia como el nervio estén protegidas por la aproneurosis bicipital que los cubre. Pese a la frecuencia con que se emplean aguas para extraer sangre de la venia mediana cubital, que se encuentra superficial a la apaneurosis, casi nunca se lesionan la arteria ni el nervio. (Comparese oon las figuras de la parte superior de la pag. 745.)a2 + El misculo pronador redondo, en la zona medi + El misculo braquiortadial, en la zona kuteral El suelo de da fose cubital esti formado por los mésculos braquial del bravo y supinador del antebrazo. El techo de la fosa cubitallo crean la fascia profunda ~reforzada por la aponeurosis bicipital-, el tejido subcutaneo y Ia piel. N. musculocutaneo N. radial M. braquiorradial M. extensor radial largo del carpo Ramo profundo del n. radi ‘A. recurrente racial M. extensor radial corto del carpo Ramo superficial del n. radial A. radial Anatomia con orientacion dinica EL contenido de la fosa cubital (figs. 6.33, 6.34 y 6.36) es el siguiente terminales, las arterias radial y cubital; la arteria braquial se encuentra entre el tendén bicipital y el nervio medi Tabique intermuscular medial Vv. braquiales A. colateral interior dot cubito N. cubital TTendén del m. biceps braquial A. braquial N. mediano M. flexor radial del carpo Figura 6.34. Diseccién profunda de las estructuras de la fosa cubital. Se ha extirpado parte de! musculo biceps braquial y se ha abierto con amplitud la fosa cubital, retrayendo lateralmente los musculos extensores del antebrazo y ‘medialmente los flexores. Pueden apreciarse los musculos braquial y supinador en el suelo de la fosa cubital y el nervio musculocutdneo, que camina entre los misculos biceps y braquial. El nervio radial acaba de salir del compartimiento posterior del brazo después de perforar el tabique intermuscular lateral, y emerge entre los musculos braquial y braquiorradial para dividirse en un ramo superticial (sensitivo) y otro protundo (motor). El ramo superticial del nervio radial sigue protegido por el musculo braquiorradial, pero el profundo perfora e! musculo supinador para regresar a la cara posterior del riembro. Asimismo, se observa la arteria braquial entre el tendon dol masculo biceps y e! nervio median, que suele dividirse en dos ramas casi iquales: la arteria cuby- tal, de curso profundo, y la arteria radial, superficial, cuyas pulsaciones se palpan en tod el antebrazo.distaes, ‘EL i: aoe it de ail n in deltoides infraespinoso ‘subescapular axiar humeral eircunfeja posterior Espacio cuadrangular “ Nt. detowes —— cabeza lag Cabeza media era eda Me eens Ramos para ta | Cabeza lateral ‘Cabeza latra] Praaula Cabeza macial y fm. ancone0 ‘Surco para el n. radial NN cuténeo lateral Interor del brazo N. cutaneo posterior del brazo ——~ M. raquiat ‘A. braqulal profunda NN radial Cabeza medial del triceps braquial (casi todo el misculo se encuentra en la protundicad de la aponeurosis ticipital) ‘Aponauros's (lend6n) wicipial M. braquiorradial NN. cubital M. extensor radial Eplcdneito medial largo del carpo del numero IM. flexor cubital det carpo === —— Otecranon (4 cto) Vision posterior Figura 6.35. Diseccién del masculo triceps braquial. Se fa dividido y desplazado la cabeza lateral del misculo para mostrar el nervio radiat y la arteria braquial profunda. que acompafa al nervio en su trayecto posterior al surco humeral que lleva su nombre, con el que entra en con: tacto. Este es el lugar més comin de lesion del nervio radial, casi siempre por fracturas del tercio medio del humero, El hueso “desnudo” del surco para el nervio radial separa las inserciones humerales de las cabezas lateral y medial de\ triceps. Obsérve- se, ademds, el espacio cuadrangular y las estructuras que lo atraviesan. Nétese que el nervio cubital pasa detras del epicéndilo medial del hume- to, lugar donde suele danarse con mas frecuencia.74. M. redondo mayor Rama anastomotica A. braquial A, humeral A. braquial protunca rutricia A colateral superior Ramo ‘A. braquial | posterior dol cubto rotunda) Ramo A. colateral inferior \eniefer dol eutsto A. radial recurtente Anterior | Aa. recurrantes: Posterior J cuptaies omen antetor + Bg Pesto pea Figura 6.36. Irrigacién del brazo y de la parte proximal del antebrazo. Obsérvense las anastomosis arteriales del codo, de gran importancia funcional y clinica, Estas vias de circulacién colateral permiten que la sangre llegue al antebrazo cuando la flexion del codo dificulta e! flujo por la parcién terminal de la arteria bra: qual * Las venas satélite (profundas) de las arterias + Fl tendén del misculo biceps braquial. + El nervio mediano. Superficialmente, en el tejido subcutineo que cubre ke fosa se encuentran venosa Anatomia con ofientacion clinics .—— Posterior) Fascieulos Lateral} det ploxe Medial) Praquia N sruscloeutaneo A anlar Ni raga y a oraquia med profunda en tesfiana ct surco para el n. radial A. braquial A. colateral dol radio Tabique imtermuscular lateral del brazo NN, cubital {posterior al tabique) ‘Surco para ol 1. cubital (en la ccara posterior) Figura 6.37. Relacion entre las arterias y los nervios del brazo con el humero. Pueden verse los fasciculos del plexo braquial que rodea la arteria axilar. El nervio radial y la arteria braquial profunda que lo acomparia se dirigen hacia atrds y entran en contacto directo con el sutco del Nervio radial del humero. El nervio cubital pertora el tabique intermuscular medial para pasar al compartimiento fascial posterior, y después se situa on el surco para ol nervio cub lal de Ia cara posterior del epicondilo medial dal hamero. Los dos nervios susien lesionarse en estos lugares. El ner vio mediano desciende por el brazo hasta la cara medial de la fosa cubital, donde esta bien protegida y casi nunca se dana (fig. 6.33) * La vena mediana cubital, delante de la arteria braquial. + Los nervios cuténeos antebraquiales medial y lateral, relacionados con las venas basilica y cefilica Los ramos profundo y superficial del nervio radial estén cn el suelo de la fosa.Anatomia de superficie del brazo y de la fosa cubital Los bordes del miscule deltoides se ven cuando se separa el brazo contra la resistencia del examinador, Con el bra- z totalmente aproximado se suele notar el tubérculo mayor del himero con lz palpacién profunda a cravés del deltoides, debajo del borde lateral del acromion. Por tts Jo comin, el tubérculo mayor esl punto dsco mas lateral del hombro. La insercibn distal del deltoides se palpa en la cara lateral del hiimero, Las tres cabezas del triceps (larga, lateral y medial) crean tna prominencia én la cara posterior del bra identifican cuando el antebrazo se extiende contra resistencia a partit de una posicién flexionada. El olécranon, donde se inserta distalmente al tendén tricipical, se palpa sin problemas. Queda» M. deltoides: M, dettolaes Insercion distal del m. deltoides Cabeza targa (Cabeza lateral M. triceps a braquial medial Tendon Oecranon Cara posterior del brazo Epicandilo medial del himero IM. biceps braguial IM. triceps braquial M. redondo mayor M. corsal ancho Epicondiia medial M. biceps braquial M. braquial Tendon del m. biceps braquial Aponourosis: Dicipital en la fosa cubital Sureo bicipital medial Localizacién de! tabique Intermuscular medial M. triceps bracuial ‘ Cara medial del brazo Codo, brazo y axila6 > separado de la piel slo por la bala oleeraneana, El tendén ticipital se-nora ficilmente en su descenso pot el borde posterior del brazo hasta el olécranon. Se pueden Intfoduicir los dedos-a cada lado del tendén, en la zona donde la articulacién del codo’emerge’a'la superficie, La fquido en la articulacién del codo ital se descubre: en estos lugares; la bolsa se sittia en la profundidad del vendén tricipital El misculo biceps braquial crea una prominencia en lh caraanterior del brazo; su vientre se acentiia cttando se flexiona el code y se’supina eontra la resistencia. del ‘examinador. El tendén del misculo biceps braquial se palpa en Ja fosa cubital, inmediacamence lateral a Ja linea media, sobre todo si se lexidna el eodo oponiendo resis rencia. La parte proximal de-la aponeurosis bicipital se no a su paso.oblicuo sobre la arteria braquial y el nervio mediano, Los surcos bicipitales medial y laceral separan. las.prominencias creadas pot al biceps yel triceps e indican el lugar de los tabiques intermusculates medial y lateral. Ta vena c#fili¢a asciende por el sureo bicipiral lateral, y la basilica, por el medial Ninguina parte del cuerpo de! hiimero ocupa una posi- ‘ci6n subcuténea; pero se puede palpar con. distinta suerte a través de los miisculos que lo redean. La cabeza del hhiimero csté ciccundada en todo momento por miisculos, salvo en la parte inferior; por eso se puede palpar introduciendo los dedos en la profundidad de la axila. EL brazo debe estar pegado a un lado para que se relaje la fascia axila, La cabeza humeral s¢ identifica por sus movimientos cuando se desplaza el brazo y. se mantiene el Angulo inferior de la escpula para que ésta no se mueva. Las pulgaciones de la arteria braquial se detectan en 1a profundidad del borde medial del biceps (pig. 737) Los epicéndilos humerales medial y laceral, subcuténe- 65; se palpan con facilidad en las caras medial y lateral del codo. El epicéndilo medial es més prominente. Las venas cefilica y basilica de la fosa cubital se encuentran en el tejido’subcutdneo y se ven con elaridad sise aplica un corniquete al brazo, al igual que la vena mediana cubital, que cruza la aponeurosis bicipital en su crayecto superomedial para comunicar las venas'ceff- lica y basilica, La vena metliara cubital suele recibir la vena mediana antebraquial, pero la vena mediana antebraquial puede bifurcarse en una vend mediana cefélica y tuna vena mediana basilica. En cal-caso, no existe ninguna vena mediana cubital. © Pel y fascia 1 que cubre el biceps colalica Fascia braquial que cubre N.cuténeo fel m. biceps braquial ‘medial dt antebraza ¥. basilica cota V. cetélica eehees Epiconatio Ganglo ee medial linfatica cubital V. mediana N: cuténeo cubital lateral ‘del antebrazo + ¥. basilica besees cefalica ‘ ; perforante vd \, metsana entebraqui Aponeurosie braquial bicipital V.cataca veeaat a El antebrazo El antebrazo se extiende desde el codo hasta la mufieca y contiene dos hueso, el radio y el eiibito (Fig. 6.39, A-C), unidos por la membrana incerdsea. Esta membrana fibrosa ®) y fina es muy robusta, Ademés de unir los dos huesos del antebrazo, la membrana interésea ofrece la insercién para algunos miisculos profundos del antebrazo. La cabeza del cibito se encuentra en la extremidad distal del antebrazo, y Ja del radio, en la proximal6/El miembro superio Fosa cubital Extremidad alstal del radio Tabaquera anatomica Figura 6.38. Anatomia de superficie de la fosa cubiti estan pronados. La fosa cubital es una depre bicipital, la terminacion de la arte las arterias radial y ubial y p: Los compartimientos del antebrazo Si bien el limite proximal del antebrazo queda definido por el plano articular del codo, el antebrazo comp midad distal del huimero des Para que la extremidad distal del antebrazo, la murieca y la mano dispongan del volumen minimo y alcancen la maxi ma funcién, operan mediante “el contr el punto de vista funcional de muscu: los extrinsecos, cuyas porciones carnosas, contrictiles y volu minosas se localizan proximalmente en el antebi distancia del ar de accién-, endo- nientras que poseen nes largos y finos que se extienden distalmente hasta el sitio de operaciones, como si fueran cuerdas largas qh den a las poleas colocadas a distancia. Ademis, dado que las respon. estructuras sobre las que acttian los muisculos y los rendbo- nes (mufieca y dedos) disponen de un arco de movilidad imisculos deben poseer unas porciones contractles largas y un tendén o tendones también largos. De hecho, el ante: brazo no es lo suficientemente largo para otorgar la longitud descada y el Area suficiente para Ia insercién proximal por lo que las insezciones proximales (origenes) de los miisculos tienen lugar en la zona proximal del codo ~el bra- 2o-, es decir, en el hiimero, En general, los miisculos fle xores quedan delante, y los extensores, detrés: sin embargo. las caras anterior y posterior de la extremidad discal del hhuimero estin ocupadas por los muisculos flexores y- exten sores del codo. Por consiguiente, para o! ccer los lugares de insercidn necesatios, de dad distal del hiimero emergen unas extensiones medial y a extte areral (epiesndilos.y crestas epiconditeas). El epicdndilo y la cresta epicondilea mediales oftecen insercién para los muisculos flexores del braquial 77 ¥. catdlica Cabeza del ecbito A Red venosa dorsal antebrazo y mano. £) antebrazo y la mano intermuscular triangular que contiena el tendén las venas satélite, el comienzo de Je los nervios mediana y radial. antebrazo, y las formaciones 1a rales, para los extensorcs. Asi pues, mas que colocarse en una posiciéa anterior y pos terior rigurosa, las porciones proximales del compartimien to “anterior” {Flexor-pronador) del ancebrazo quedan en un plano anteromedial, y el comp simiento posterior (exten posterolateral (fig. 6.39D y véase 6.42B). A medida que se extienden en el antebrazo van girando poco 4 poco, ¥ estas compartimientos acaban realmente en una sor-supinador posicién anterior y posterior en la extremidad distal del antebrazo y de la mufieca, Por canto, los compartim ciales funcionales estan deli ntos fase itados por el borde subcuténeo del cibito en la cara posterior (en la parte proximal del ante brazo), y despues, en la medial (extremidad distal del antebrazo), y por la arteria radial en la parte anterior, y final lateral. Estas estructuras se pueden palpar (la arteria a través de sus pulsaciones) en el antebrazo, Como ningtin mente, nervio motor cruza estas limites, representan también los lugares de incisién quinirgica Los misculos flexores y pronadores del antebrazo estén en el compartimiento anterior y son inervados, en princi pio, por el nervio mediano; de esta norma se escapan un misculo y medio inervados por el nervio cubital. Los maisculos ext idores del antebrazo se encuentran en el compartimiento posterior y sélo son inervados por el nervio radial (de manera directa o a través de su ramo profundo). Los compartimientos fascial y de los miembros suelen terminar en las articulaciones, y por eso, los liquidos y las infecciones de estos compartim ntos quedan de oF nario contenidos y no se pueden extender ficilmente a otros compartimientos, En este aspecto, el compartimiento ante. rior del antebravo resuka excepeional, porque se comunica748 Anatomia con orientacion clinica M. braquia fA. braguial "LN. megiang IM. biceps braquial Cabeza del radio M. braquial Epicondiio medial ilar it IN. musculocutanea uae Aponeurosis bic Sista M. pronador redondo M. flexor radial A radial el carpo M. braquioeracial M, palmar tar A radal paimer isrg0 Ramo superficial dol n. racial M. flexor cubtal el carpo M, floxor superteial de los dedos ‘Membrana interésea IM. flexor largo de! pulgar N. mediano Mi. pronador euadrado — Ayn. cubitales M. soparador catia largo cel puger Husso pstorme M. palmar con 4 amo ptr supericia Aponewoss pamar 8 etpo aveza de cutto ay mn, dgales paimares (®) Vision medial econ ape Get metacaa Comoaitiniento extensor Supinador M. toxor largo M. pronador Momrana ee de pulgar cuatraco Radio WM. pronador Ramo dorsal cuadrada (euténee} Fama dorsal Perks ‘del carpe : M. lxor profundo Sasa Ge los dedos ama recocarpana A mediana palmar poristente cae coinar N. mediano superical reer M. palmar largo Compartimiento ‘7 flexor-pronador {0) Vision anterior © M. flexor radial el carpa Jura 6.39. Huesos, musculos y compartimientos del antebrazo. A. Radiogialia anteroposterior del antebrazo pronado, (Cortesia de! Dr J. Heslin, Toronto, Ontario, Canada.) B. Vision medial de los huesos del antebrazo y de los, ligamentos radiocubitales, C. Visi6n anterior. Musculos superficiales del antebrazo y aponeurosis palmar. D. Vision terosuperior de un corte transversal progresivo que muestra los comparlimientos del antebrazo. E. Visién anterior. Musculo flexor superficial de los dedos y estructuras asociadas. Obsérvese cémo la arteria cubital desciende oblicuamente, detras del misculo flexor superficial de los dedos, y acompana al nervio cubital- con el compartimiento cencral de la palma a través del tinel del carpo (pag. 790). Los musculos del antebrazo Los miisculos del antebrazo actiian sobre las articulaciones del codo, mufieca y dedos, Los mtisculos crean unas masas carnosas en la parte proximal del antebrazo, que se extienden hacia abajo desde los epicéndilos medial y lateral del hiimero (fig. 6.39, C-E). Los tendones de estos miisculos pasan por la parte distal del antebrazo y se continiian por la muiieca, mane y dedos. Los misculos flexores-pronadores del antebrazo Los muisculos flexores del antebrazo se encuentran en ef compartimiento anterior (flexor-pronador) del antebraza y estin separados de los muisculos extensores por el radio y por of @ibito, ast como por la membrana interdsea que los comunica (fig. 6.39, By C). Las condones de la mayoria de los rmiisculos flexores se localizan en la cara anterior de la mufieca y quedan sujetos por el ligamento palmar del carpo y el retindculo flexor, engrosamientos de la fascia antebraquial (Figs. 6.39C y 6.40). Los mesculos flexores se disponen en cuatro capas 9 se dividen en dos grupos, superficial y pro- frrdo (sable 6.6): + Un grupo superficial de cinco miisculos (pronador redondo, flexor r po, palmar largo, flexor cubital del carpo y flexor superficial de los dedos [FSD)): todos estos mtisculos se insertan, al menos, en parte a través de un tendéin flexor conuin desde el epicéndilo medial del hiimero, la fsercién connin de los flexores. + Un grupo profundo de tres miisculos (flexor profunde de los dedos [FPD], flexor largo del pulgar y pronador cuadrado) Los cinco misculos superficiales atraviesan el codo, y los tres profundas, no. Con excepeién del miisculo pronador cuadrado, cuanto mis distal quede la insercién distal del miisculo, mas distal y profunda se encuenera sw insercién proximal. Todos los miisculos del compartimiento anterior del ante brazo son inervados por los nervios mediano, cubital 0 por ambos (casi todos, por el nervio mediano; tan slo un miisculo y medio son inervados por el nervio cubial). Des, de el punto de vista funcional, el miisculo braquiotradial flexiona el antebrazo, pero se encuentra en el compartimiento posterior (posterolateral) 0 extensor y, por es0, reti be inervacién del nervio radial; en consecuencia, este muscu lo constituye una importante exeepcidn a la norma de que s6lo inezva muisculos extensores y que todas el nervio radi los flexores se encuentran en el compartimiento anterior (fle~ xor). Los masculos flexores largos de los dedos (FSD y FPD) también flexionan las articulaciones metacarpofalin: gicas y de la muficea. El EPD flexiona los dedos de mane ra lenta; su efecto es reforzado por el del FSD cuando se precisa velocidad y flexién contra cierta resistencia. Cuando se flexiona la muicca al mismo tiempo que las articulaciones mecacarpofalingicas e interfalingicas, los emisculos fle~ xores largos de los dedos operan sobre una distancia menor ensre nserciones, y el resultado de su contracciéin es, ner, menor. Al extender ta la distancia operativa y su contraccién resulta mis eficaz y permite una prensidn fuerte (véase fig. 6.52). Los tendo- como cabe su Ja mufeca aumen- nes de los flexores largos de los dedos cruzan la porcidn distal del antebrazo, muneca y palma, para continuar hasta los cuatro peimeros dedos: el FSD flexiona las falanges medias, y el FPD, las distales A continuacién se cnumeran las capas superficiales (inter medias) de los masculos flexores del antebrazo, EL miisculo pronador redondo (figs. 6.39 y 6.40, tabla 6.6). Este misculo fusiforme prona ef antebrazo y flexiona ef cado, Posee dos caberas de insercién proximal; una de ellas es el rendén comin de los miisculos flexores. Su insercién distal se encuentra en cl punto mis lateral del radio {aproximadamente, en la mitad de su cuerpo curvade) para disponer del maximo brazo de palanca. El misculo pronador redondo destaca cuando se flexiona mucho y prona el antebrazo; su borde lateral configura el limite medial de ba fosa cubital. Para explorar el muisculo pronador redondo se debe pronar contra resistencia ol antebrazo a partir del decti- bito supino. Si la accién es normal se veri y palpari el miisculo en el berde medial de la fosa cubital. EI masculo flexor radial del carpo (figs. 6.39 y 6.40, tabla 6.6), Bsce misculo largo y fusiforme se encuentra medial al misculo pronador redondo, Su vientre carnoso del rercio medio del antebrazo se prolonga con un tendén lar go y aplanado, que se transforma en un cordén conforme se aproxima a la mufeca. El miseulo flexor radial del car po produce Hlexién (cuando actia con el flexor cubital del carpo) y separacién de la mufieca (cuando se contrae con los extensores radiales largo y corto del carpo). Si acti solo produce combinacién de flexién y separacién simulei- nea de La muteca, con desplazamiento anterolateral de la mano. Para Megara su insercién distal, el tendén atraviesa un conducto de la parte lateral del retinéculo flexor y un surco vertical del trapecio. El tendén del miisculo flexor radial del carpo constiruye una buena referencia de la arte ria radial, que queda justo lateral (fig. 6.39). Para explorar ef misculo flexor radial del carpo se pide al sujeto que flexione la mufeca oponiendo cierta resistencia, Sila accién del miisculo es normal se debe ver y palpar con facilidad. EI miisculo palmar largo (figs. 6.39 y 6.40, tabla 6.6). Este pequefio miisculo fusiforme falta a uno 0 a ambos lados Ue ordinario, el izquietdo) en un 14% de las personas, pero sus aeciones no desaparecen. Posee un vientre corto y un tendén largo, que discurse superficial all retingeulo flexor y se inserta on él y en ef vértice de la aponeurosis palmar. El tendin det mniscula palmar largo representa una guia ttil del nervio mediano en ta munca. Esce wendén se encuentra en la profundidad y algo medial al nervio, antes de entrar en la profundidad del retinaculo flexor. Para explorer ef misc to palmar largo se flexiona la muiieca y se aproximan las750 Anatomia con arientacion clinica Tabla 6.6. Los musculos del compartimiento anterior del antebrazo Braquiorradial Extensor radial Pronador redondo cal sana el Origen comin Origen coman Salsas de los mm, de os flexores oa ate a Flexor superficial Flexor cubital = ‘Supinador Braquiat Sibeicail Pronador redondo- ota Binion t ne oars rere © (cabeza oblicua) Pronador cuadrado Flexor radial dol carpo Separador largo del pulgar Flexor cubital dal carpo ‘Separador del mefique (ponents del puigar Flexor | Corto Soparador del pulgar Ligamento pisiuncitorme Ugamento pisimetacarpiano Extensor cubital de! carpo Aerosimador " del pulgar ‘Oponente Flexor largo Ligamento. el pulgar eid Baba aut Flexor rotund et pulgat Flexor corto A ‘a tou ede Prorador “ ‘cusdredo Apronimador ce pula {cabeza transversa) intertse0s o ca 4 capa Flexor profundo Flexor superficial mS a de los dedos Geos Seton ° © Pronador redondo | Epiodndio medal dei hd- | Tercio medio de la cara | Nervio mediano (C8 y G7) | Prona y flexiona el ante- mero y apéfisis coronoides | lateral del radio brazo (por el coda) dol cubito Flexor radial del car- | Epicsndio medial dol ho- | Base dal 2 metacarpiano Fiexiona y separa la mano po mero (por ta muneca) Palmar largo ‘Mitad distal del retindculo | Nervio mediano (C7 y C8) | Flexiona la mano (por la flexor y aponeurosis pal ‘mufieca) y tensa la apo- mar neurosis palmar Flexor cubital del | Cabeza humeral: epicdn- | Husso pisiforme, gancho | Nervio cubital (G7 y 8) | Flexiona y aproxima la carp dio medial del himero | del hueso ganchaso y 5° ‘mano (por la mufieca) ‘Cabeza cubital: olécranon y | metacarpiano bborde posterior del cubito6/El miembro superior 751 ‘Tabla 6.6. (Continuacién) Los musculos del compartimiento anterior del antebrazo ‘Cabeza humerocubital: epicéndilo medial dol hu- | me ‘mero, ligamenta colateral | dos mediales el cbbito y apotisis coro- rnoides del cibito ‘Cabeza radial: mitad superior del corde anterior dal radio ‘Cuerpos de las falanges 38 de los cuatro de- Flexiona las falanges me: dias por las articulaciones interfaléngicas proximales de los cuatro dedos Nervio mediano (C7, C8 y | mediales; si so contrac 1) ‘con més fuerza, también flexiona las falanges proximales por las articulaciones metacarpofalangices y la mano Flexor profundo de los dedos: Tres cuarios proximales de las caras medial y anterior de! cibito y de la membrana interésea mediales Bases de las flanges d- tales do los cuatro dedos Parte medial: n. cubital | Flexiona las falanges dis- | (cay Ty tales por las articulaciones | Parte lateral: n. mediano | interfalangicas dstales de ay Ty los cuatro dedos mediax les; ayuda a la flexion de fa mano Flexor largo del pul | Cara anterior del radio y gar ‘membrana interisea adyacente Extonso: racial largo del carpo Extensor cubital del carpo Extensor radial corte del carpo Extonsor corto do! pulgar Expansién extensora Extensor largo de! pulgar Visiones posteriores rt ett 757 1M. braquiorcadial Epledndlio lateral “Tendon extensor Extensor racial argo del carpo Extensor radial ‘corto det arpa Extensor de los ‘dedos Separador largo ‘el pulgar Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar Expansion extensora, dial Extensor cubital del | Epicndiio lateral del hi- | Base del 5* metacarpiano ner Braquorracal Dos tercos proximalas de | Cara lateral oe la extrem | N. radial (C5, C8 y C7) | Flexione el antebrazo la cresta supracondilea lar | dad distal del radio toral del himero ‘Extensor radial largo | Cresta supraconailea lato- | Base dol 2° motacarpiano | N. radial (C8 y C7) ‘Gel campo. al det homero: Extiende y separa la mano Exiensor radial cone ‘Base del 5% metacarpiano | Ramo profundo del n, v@- | por la mufeca 0) carpo dial (C7 y C8) Extensor de los de- Expansiones extensoras Extiende los cuatro dedos 608 {de los cuatro dedos mo- rmediaies por las aticula- Epicendio lateral del ha- | SS Se ea senor N. interéseo posterior (G7 | '# munca Extensor dot moni- Expansion extensora del | y C8), prolongacion dol | Extiende el 5* dedo por que 5° dedo famo protunda del n. ra- | las articulaciones meta- ccarpotalangicas © interia- langicas Extiende y aproxima la ‘mero, ligamentos coiateral del radio y anular, fosa supinadora y cresta cubital Bordes posteriores del cibito, radio y membrana in- lersea anterior del terclo proximal dol redo dial (C5 y C6) Base del 1 metacarpiano NN. intoréseo posterior (C7 y C8), prolongacién del amo profundo del 1, radial ["Separador largo del puigar carpo ‘mero y borde posterior del ‘mano por la mufieca etbito “Supinador Epicindio lateral del hu. | Caras lateral, posterior y | Ramo profundo del n. ra | Supina el antebrazo (es decir, rota el radio para que la palma gre hacia dolanto) ‘Separa el puigar y 10 ex tiende por la articulacién ‘carpometacarpiana758 __ Anatomia con orientacion clinica Tabla 6.7. (Continuacién) Los misculos del compartimiento posterior del antebrazo Supinador ‘Separado largo del pulgar Extensor largo de! puigar Extensor corto del puigar Extensor del incioe Vision poster cra Extensor corto del | Cara posterior del radio y falango prox! Extiende a falange pro ppulgar membrana interdsea mal del pulgar N. interéseo posterior (C7 | PaM@_| Extensor largo del | Cara posterior del tercio | Base de la falange distal | y C8), prolongacion del | Extiende la falange Gtal | ulgar medio del citito y de ia | del pugar amo profundo cel n. ra- | Gel pulgar por las articule- | membrana interésea dal ‘iones metacarpotalang- 25 ¢ interfaléngicas Enfensor dal indice | Cara posterior del cubiio y | Expansion extensora del | Extende ef 2° dedo y avr 0 la momerana intorosea | 2° dodo a. extender la mano ® Loe nimoros inca Ia inervacion segmentara do la médula espinal (p. ej, C5, CB y C7 incioan que las nervos cestinacos a! museulo braqueradl oro- ‘den del 5° al 7" segments earicalos do Ia médul). Los nimoras en negra Sefalan la invactén seqmertatia principal. La lesion ce estos segmentos © de las raicos de! nerve motor que nace de ellos cetermina una praise ce los musculos afctados, mantener los dedos extendidos por las articulaciones mera- El misculo extensor del dedo meaique (figs. 6.41-6.43, carpofalingicas mientras que el explorador ejerce presiin tabla 6.7). Esta cinta fusiforme de miisculo es una porcién sobre las falanges proximales tratando de flexionarlas, Si la parcialmente desinsertada del misculo extensor de los dedos, accién muscular es normal se palpa el miisculo extensor de El tenddn de este muisculo extensor del mentique viaja por un los dedos en el antebrazo y se han de ver y palpar sus ten- compartimicnto diferente, en la profundidad del retindculo dones en el dorso de la mano. extensor, y se divide en dos cintas; la lateral se une con el — Figura 6.44. “Capuchén” dorsal y expansién extensora del 3* dedo. \isiones lateral (A) y posterior (B) del “capuchon” dorsal y de la expansion extenora. Oosérvese cémo los musculos intordseos se insertan en parte en la base de la falange proximal y en parte en la expansion extensora y en el musculo lumbrical, que se incerta en la cara radial de la expansion extensora. C-D. Visiones laterales de la expansion extensora en extensién. La expansién extensora es tuna banda fibrosa muy fina que se dirige oblicua desde la falange proximal y la vaina fibrosa digital nacia la falange media y las dos anticulaciones interfalangicas, para unise al “capuchon” dorsal de la falange distal. E. Vision lateral del dedo en flexicn. Al flexionar la articulacién interalangica distal (C), fa expansion extensora (en particu: lar sus bandas laterales} se tensa, traccionando y flexionando la articulacion proximal (E). De manera andloga, al flexionar ia articulacién metacarpotalangica, las extremidades proxmal y distal sutren tracci6n por las expan) nes extensoras (bandas laterales) hasta alcanzar una extension casi completa (e! liamado “movimiento en 2°)6/1 miembro superior 759 M. extensor de los dedos Ugamento palmar {38 metacarpiano 2 m. inter6seo dorsal —————_ IM. flexor profundo de los dedos 2 m. umbrical at de los dedos Vinculos cortos (A) Vision 1 2 m. lumbrical SSS. nme SS 1U, extensor de tos dodos “Capuchén” que fia la ‘expansion al ligamento palmar 3 m. intos00 dorsal —————— (8) Visién posterior Falange media Articulacion intorfalangica eo" distal Falange distal Adiculacién interfalangica proximal “Capuchén® dorsal — Banda lateral Vaina fibrosa digital de la expansion extensora (C) Visién lateral Aniculacion intertalangica proximal Ariculacién metacarpofalangica ‘Tendon del m. extensor de los dedos “Capuchin” que fa la cexpansién al ligamento palmar Banda media Falange modia Articulacion interfalangica distal Falange distal Banda lateral — Tendon del m. flexor protundo de los dedos Expansion extensora M. interése0 1M, tumbrical Tendon del m, flexor superficial de los dedos (©) Visién lateral - extension “Tensdén de! m. extensor de las dedos —————~_ M.interés00 —————_ —— “Capuchon" 3® metacarpiane ——————————{_ M. tumbrical —— — Banda lateral Expansion extenso¢a $$ $= —— Banda mediana (E) Vision lateral -flexién760 tendén del muisculo extensor de los dedos. Ef muiscio extensor del menique extiende la fidange proximal def menique por la articulacin metacarpofaingica y contribuye a la extensidn de las atticulaciones interfalingicas. Asimismo, ayuda 3 la extensidn de kx mano después de ejercer una traccidn, sobre todo en el meftique El miisculo extensor cubital del carpo (figs. 6.41-6.43,, tabla 6.7). Este miscula fusiforme y hirgo, situado en el horde medial del antebrazo, tiene dos cabezas. Distalmen: te, el tendén discurre por un surco entre la cabeza cubital y li apéfisis estloides, dentro de un compartimicnte.diferente del retindculo extensor. Ef mtisculo extensor cubital det carpo extiende y aproxima la mano por la muiieca de forrua sinultdnea cuando actita con independencia. Si se contrac con el misculo extensor radial del earpo, extiende la mano; si acta con el flexor cubital del carpo, separa Ia mano. ¢l miisculo extensor radial largo del carp, resulta pensable para cerrar el puiio. Pana explonar el miisculo exten sor eubinal del carpo se prona el antebrazo y se extienden los Figura 6.45. Relacién del nervio radial con los musculos braquial y supinador. Cuando el nervio radial alcanza el tercio dis tal del humero pasa del compartimiento fe cial pesterior al anterior por el tabique intermuscular lateral. Luego, el nervia sigue entre los musculos oraquial y braquiorradial por la cara anterior del epicéndilo lateral. El nervio radial se divide, centro de la fosa cubital, en los ramos motor {profundo) y sensitive {superticial). El ramo motor penetra en el muscu- o supinador hasta llegar al compartimiento posterior del antebrazo. El ramo profundo del nervio radial, que empieza en la extremidad Inferior del musculo supinador, se denomina nervio interoseo posterior en el momento en que acompafa @ la arteria homénima, (ramo protundo del n. radial) - “Anatomia. con orientacibn clinica Uedos. Luego se aproxima Ix mufieca extendida contra la resistencia del explorador. Si el muisculo acniéa con norenali- dad se debe ver y palpar en la parte proximal del antebrazo, y ef endén se ha de notar proximal a la cabeza del cibit. El misculo supinador (figs. 6.42 y 6.45, tabla 6.7). Este miisculo se encuentra en la profundidad de la fosa cubital y, junto con el misculo braquial, forma su suelo, Las ceaberas humeral y cubital de insercién del muisculo supinador envuelven el cuctlo y la porcién proximal del cuerpo el radio, El rame profando del nervio radial camina entre las dos partes del miisculo conforme abandona la fosa cubital para entrar en la parte posterior del brazo; cuando sale del maiscul ne la arteria interdsea posterior se denomina nervio interdseo posterior. FI muiseulo supinador -principal responsable de la supinacion— supina ef antebraco al rotar ef radio. EL miisculo biceps braquial también supina cl ance- braze, sobre todo durante Li supinacién ripida y forzada cuando se precisa resistencia y esté lexionado ef antebraza {p. ej. cuando una persona diestra aprieta un cornillo) N. radial M. braquial Cabito Ramo profundo del n. radial M. supinador Ramo superficial {el n. racial IN interoseo posterior Radio6 /El miembro superior > forzadas y repetidas de la mufeca sobrecargan la insercién del tendén comiin, y producen inflamacién del pperiostio del epicéndilo lateral (epicondilitis lateral) y de a insercién comtin de los miisculos extensores. Dedo en martillo o de béisbol La tensidn repentina ¢ intensa cjercida sobre un tendén, extensor largo puede causar la avulsion de parte de su insercién fakingica. El resultado habitual de esea lesién es el dedo en martillo 0 de beisbol (4). Esta deformidad se explica por la flexién extrema (hiperflexién) y repentina de la articulacién interfalingica distal, por ejemplo cuando la pelota de béisbol ¢s atrapada de forma incorrecta 6 el dedo queda atrapado en la almohadilla de la base (B). Estos mecanismos causan una avulsién de la inser- ign del tendén en la base de la falange distal y, en consecuencia, ef paciente no puede extender la articulacién interfalingica distal. La deformidad resultante guarda cierta similicud con un martll. Fractura del olécranon (del codo) Esta fractura es comtin porque el olécranon tiene una posiciOn subcutanea. El mecanismo habitual de lesion es ‘una cafda sobre el codo, junto con una contraccién repene tina y poderosa del triceps, El olécranon fiacturado es traccionado y muchas veces se observa una fractura por 761 avulsidn (Salter, 1998). Se trata de una fractura geave, que exige la atencién de un cirujano orropeda. Dada la ttaccién por parte del musculo triceps sobre el fragmen- to olecraneano, casi siempre es necesatio estabilizar los fragmentos con agujas. La consolidacién ocurre de forma lenta y muchos pacientes necesitan escayola durante casi un ao. ©752 Los misculos extensores profundes del antebrazo (separador largo del pulgar, extensor corto det pulgar y extensor largo del pulgar) actian sobre el dedo pulgar y el miisculo extensor del dedo indice ayuda a extender este dedo (figs. 6.41-6.43, tabla 6.7). Los tres miisculos que actiian sobre ef pulgar se encuentran en la profundidad de los miisculos extensores supetficiales y afloran del sureo creado en [a parte lateral del ancebrazo que divide los muisculos extensores, Debico a esta caracteristica, se denominan ram. bign mmisculos emergentes del pulgar EI miisculo separador largo del pulgar (figs. 6.41-6.43, tabla 6.7). El vientre largo y fusiforme del putclo separ dor del pulgar queda justo distal al masculo supinador y se relaciona intimamente con el muisculo extensor corto del pulgar. Su cendén —y a veces su vientre~ suele dividirse en dos porciones, una de las cuales puede insertarse en el hue so crapecio en lugar del sitio habitual (hase del I metacarpiano). Ef muisculo separador largo del pulgar se extiende el pulgar por la articulactin carpometacarpiana. Acti con el separador corto del pulgar para la separacién del pull gar y con el extensor del pulgar para su extensidn. Pese su ubicacién profunda, el separador largo del pulgar sale por a muiteca como uno de los mitscudos emergentes. El tender pasa en la profundidad del i una vaina sinovial comiin al tendén del extensor corto del pulgar. Para explorar el separador largo del pulgar se separa este dedo por la articulacién metacarpofalingica conta Ia iculo extensor denteo de Cabeza del cite Tabaquera anatomica Tendon del m. extensor ‘corto det pulgar “Tendon de! m. extensor Anal oposicign del examinador. Si su accién es normal debe verse y palparse cl tendén del mtisculo en la cara lateral de la tahaqueea anatémica y en fa cara lateral del tendén adyacente del extensor corto del pulgar E| masculo extensor corto del pulgar (figs. 6.41-6.43, tabla 6.7). El vientre de este muiscido extensor corto del pul. gar. fusiforme, queda distal al del separador largo del pulgar y cubierto en parte por éste. Su tendén es paralelo e inmediacamence medial al del aproximador largo del pulgar, pero se extiende ms y alcanza la base de la falange proximal. £? mriscnlo extensor vorto del pulgar extiende la falange proximal del pulgar por ta articulaciin mesacarpofalingica y ayuda a distal, Denteo de su accién continuada, extender la falang contribuye a la extensidn del 12 mesacarpiano y también a la extension y separacidn de la mano. Para explorar el nase ide el dedo pulgar por la ea a resistencia del to extensor corto del prulgar ext anicabcdn mercapoblngc fs i sw accidn es normal se veri y palpari el ten don de este misculo en la cara lateral de la tabaquera anatémica y en la cara medial del cendén adyacente del separador large del pulgar (fig, 6.43) El mésculo extensor largo del pulgar (figs. 6.41-6.43, tabla 6.7). Este misculo extensor largo del pga es mis wt de y su tendén mis largo que los del excensor corto del pulgar. El tendén se dirige medial al tubérculo dorsal del radio, al que utiliza como polea, cambiando la direccidn de traccién hhasta que alcanza la base de la falange distal del pulgar. El Figura 6.46. La arteria radial en la tabaquera anatémica. A. Quando se separa y se extiende el dedo pulgar aparece una cavidad triangular entre el tendén del musculo extensor largo del pulgar por la cara medial, y los tendones de los musculas extensor corto del pulgar y separador largo del pulgar en la parte lateral. B. El escafoides y el trapecio constituyen el suelo de la tabaquera, que es cruzado por la arteria radial en su trayecto diagonal desde la cara anterior del radio hasta la super @) largo del pulgar ficle dorsal de ta mano etinaculo extensor Apotsis Tendén del m. extensor corto del puigar esiloides ‘el radio Ramo superticial del n. radiat Tendon del m. extensor largo del pulgar Hueso escatoidés A radial en la tabaquera anatémica Hueso trapecio ® Base del 12! metacarpiano M. separador largo del pulgar5/1 miembro superior - a espacio asi creado entre los tendones extensores largos del pulgar es la tabaquera anatmica. Ef extensor lan ctiende la falange distal del pulgar y, si persist también las articulaciones metacarpofalingica ¢ interfalangica de este dedo, Ademés, aproxima el pulgar extendida y lo rota lateralmente. Para explorar ef extensor largo del pulgar se © contra resistencia este dedo por la articulacién inter- faldngica. Si su accidn es normal debe don del muisculo en la cara medial de del pulgar xse y palparse el ten abaquera anatémica Los tendones de los miisculos separador largo del pulgar y extensor corto del pulgar delimitan [x eabaquera anaté- mica, por delante, y el tendén del extensor largo det pal gan, por detris (figs. 6.43 y 6.46). La tabaquer se ve cuando el pulgar esti completamente extendide; de cesta manera se levantan los tendones y se produce una con. cavidad entre ellos. Obsérvese lo siguiente: Fractura lel escafoides ‘EL excafoides y el trapecio se encuentran en el suclo de Ja tabaquera anatémica. Fl escafoides es el beso del carpo ‘que mis ie fractura. 1a lesibn de este hueso provoca dolor ocalizado en a tabaquera, Las radiografias iniciales no Gee feat Fy del afl, pero al (oe ten dos a tres semanas mds tarde puede observarse tina fractura, dada la resorcion ésea local. Quiste sinovial de la mufieca En ocasiones se produce una tumefaccién quistica no dolorosa de la mano, casi siempre en el dorso de la mufie- ‘ea, En general, el quiste es del tamafo de una uva peque- ‘ha, peto su tamario varla mucho y a veces alcanza el de luna ciruela. EI quiste de paredes finas contiene liquide ‘mucinoso claro, Se desconoce la causa de estos quistes, 783 + La arteria radial queda en ¢l suelo de la tabaquera ana- romiea © La apéfisis estiloides radial se palpa proximalmente y la base del 1S! metacarpiano distalmente en la tabaquera + Los buesos exafoides y trapecio se palpan en el suelo de la rabaquera, entre la apéfisis radial y el 1 metacarpiano. El masculo extensor del dedo indice (figs. 6.41-6.43, tabla 6.7). BI vientre alargado y estrecho del mrisculo exten sor det dede indice queda medial y a lo largo del extensor largo del pulgar. Este muisculo otorga independencia al dedo indice, puesto que el misculo extensor de este dedo puede actuar por separado 0 junto con el extensor de los dedos extendiendo el deda indice por la articulacién interflingica proximal, por ejemplo al apuntar hack algiin objero. Ade- mis, ayuda a extender la mano. aunque podria deberse a una degeneracién mucoide (Sal cece eras : carpo en la base del 35 Tepresenta un asiento muy comin de estos quistes. La tumefaccién tica de la vaina sinovial comiin de anterior de la mufieca puede au prima el nervio mediano por estrechamiento del tin carpo (sindrome del ninel carpiana). Este sindrome causa dolor y patestesias en el territorio de distribucién sensi tiva del nervio mediano, asf como oes Poe Jos moyi- -mientos digitales. ©764 Tabla 6.8. Las arterias del antebrazo y de la mano A. braquial A braquial _ rotunda A colstera) del radio A reourrente radial A interésea recurrente ee A. interésea posterior A radal ‘Arco palmar del carpo Vision palmar ‘Aa, recurtentes anterior ¥ posterior del eibito — A. interés9a comin A. cubital — A. interosea anteror 0 la a, radial ——— Areo palmar supericial Anatomia con crientaci6n clinica — A. colateral superior del cabito —— A. colateral inferior del cite A braquial Porcion __ A intarosea dorsal de la posterior a. inierosea ~ Rama anterior carpiana dorsal de la a. racial Rama catpiana dorsal de la @. cubital A __ Rama carpiana palmar radial ‘Arco dorsal del carpo Vision dorsal Cubial Rama terminal mas grande ce la a. bra- {uial en la fasa cubital ‘Se dirige inferomedialmente y luego directamente hacia abajo, en la protundicad de los mm. pronador tedondo, palmar largo y flexor super. ficial de los dedos hasta la cara medial del antebrazo; pasa superficial al retingculo flexor en la mureca y emite una rama palmar profunda para e} arco profundo, y se continda luego como el arco superficial de la palma Recurrente anterior y posterior dol cubito ‘A. cubital, justo distal al codo a a, recurtente anierior del Gibto asclende y la a, colaleral posterior {del cébito se diige hacia atras para anasiomosarso con las aa. cola: ral del cibito y recurrente interdsea interosea comin ‘A cubital, justo distal a la bifurcacion de la a. brequial Después de un breve trayecto termina dividigndose en las aa, inlerdee 2s anterior y posterior inierésea anie- flor y posterior ‘A interosea comin Uoga a las caras anterior y posterior de la membrana InterOsea: Ia a. interésea anterior nur los compartimientos anterior y posterior de la parte distal del antebrazo: laa. intetSsea posterior emite la a. interGsea recurrente, que contribuye @ las anastomosis arteriales del code Ramas dorsal y palmar del carpo ‘® cubital, a la altura de la mufeca ‘Se anastomosa con las ramas correspondientes de la @. radial para dar los arcos dorsal y palmar del carpo, que proporcionan una circulacién colatoral en la muheca Radial Division terminal mas pequefia de fa a. braquial en la fosa cubital TTiene un Wayecto inferolateral, cubierto por al m. braquioradal, distal mente se encuentra lateral al tend6n del m. flexor radial del carpo; rodea la cara latoral del radio y cruza el euelo de la tabaquera anatémica per forando la fascia; termina dando el arco palmar profundo con la rama profunda de la a. cubital iecurrente racial Cara lateral de la a. radial, justo dstal su origen ‘Asciende sobre el m. supinador y Ivego pasa entre los mm. braquiorradial y braquial Ramas dorsal y palmar del carpo ‘A radial, a la altura de la munieca ‘Se anastomosa con las ramas correspondientes do la a, cubltal para dar fos arcos dorsal y palmar del carpo, que proporcionan circulacion colateral en la muneca6.1 membeo superior Las arterias del antebrazo Las principales arterias del antebrazo son la cubital y ba radial. La arteria braquial suele terminar enfrente del cue- Ilo del radio, en la parte inferior de la fosa cubital. Aq) se divide en sus ramas terminales, las arterias cubital y radial M. biceps A. braquial N. mediano IM, braquiorradial ‘Ramo superficial N. radial Framo profundo A. recurrent radial M. supinador 1M. pronador recondo, A. radial Cabeza radial del m. flexor superficial de los dedos 1M. flexor largo del pulgar IM. pronador cuadrado lama carpiane palmar de la a, racial Rama palmar super i, Ligamento radiocarpiano palmar M. flexor radial det carpo Vision anterior 765 La arteria cubital La arteria cubiral, la mayor de las dos ramas terminales de la arteria braquial, sucle comenzar en la fosa cubital cerca del ceuello del radio, justo medial al tendén bicipital (tabla 6.8). Desciende por el compartimiento anterior del antebravo, en la profundidad del miisculo pronador redondo. Lego, la 7. cubital Mi ticeps Tbigueintermuscutar medial M. pronador redondo + Mi. tesor racial det carpo M. braquial IM, flexor cubital dl catpo IM. flexor profundo do los dedas "Nervio para + M flexor cubital del carpa N.y a, cubitales M. flexor superficial de los dedos IM. flexor protundo de los dedos M, pronador cuadrado Ramo dorsal {cutaneo} dol. cubital Rama carpiana dorsal de la a, cubital IM. flexor profundo ¢e los dedos ‘A, mediana persistente N. mediano M. palmar largo Figura 6.47. Musculo flexor superficial de los dedos y estructuras emparentadas. [a avielia cubital des- clende oblicuat nervio cubital. Se observa, ademas, borde medial del masculo flexor super ‘onte dotras del musculo tlexor suparticial de los dedos, para encontrarse y acompariar al somo el nervi cial de los dedos, expuesto tr nde vi icalmente, cerca del escindir el tabi- cubital des que entre el misculo flexor superficial de los ded y al flexor cubital del carpo.156, anteria cubital baja sobre la cara anterior de la mufeca has- ala palma, Las pulsaciones de e arteria se palpan en la cara lnteral del tendén del miisculo flexor cubital del carpo, delante de la eaheza del etibito, El nervio cubital se encuentra en la cara medial de la arteria cubital Ramas de fa arteria cubital en el antebrazo (tabla 6.8). Estas ramas nutren os muisculos mediales del antebrazo y Ja mano, la vaina sinovial comtin de los flexores y el nervio cubical © La avteria reeurrente anterior det ciibito nace de la arteria cubital, justo debaje del code, y asciende entre los Aa, cigtales paimares propias ‘Aa, digitales palmares comunes ‘Aa, metacarpianas palmares ‘Separador Dado mefique a corto Oponente, Me. etersrcubtal dl crpo Flama profunda de la a. y del n. cubitales, Ligamento pisiuncitorme A. cubital ‘Arco palmar det carpo IM. flexor profundo de los dedos IM. tlexor supertcial de los dedos M. palmar largo Arstomia con onentacion clinica los braquial y pronador del hombro, Leriga estos misc los y se anastomasa con la arteria colateral inferior del cx 4, rama de la arteria braguial, contribuyendo asi a las anastomosis arteriaes del cod, 1a arteria recurrent posterior del cibita emerge de be areria, ubital, distal 2 la arteria recurtente anterior del etbito, Asciende detris del epicéndilo medial, quedando en la pro: fundidad del rendén del miisculo flexor cubital del carpo. Nute los misculos adyacentes y participa, de este on las anastomosis atc nodo, les del codo, Las arcerias anterior ¥ posterior pueden est posterior de una misma presentes como ramas anterior y ia reeurrente cubital A radial del indice 1M, separadr cota M tlexor corto | Pulgar 1M. oponente lama recurrente del arco palmar profundo H. trapecto Rama palmar superticial Rama carplana palmar 1M. flexor largo del puigar N, mediano MM, flexor racial del carpa A. radial Figura 6.48. Los mdsculos y las arterias de la extremidad distal del antebrazo y de la mano. ‘A. Diseccién profunda de la palma de la mano derecha. Obsérvese la anastomosis entre las ramas carpianas palmares de las arterias radial y cubital que forma el arco palmar del5/EI miembro superior ‘A radial del indice Aa, digitales palmares ‘Aa. metacarpianas palmares ‘Arco palmar superficial A. palmar profundo lama profunda de fa 2. cubital — Rama palmar superficial de la a. racial A cubital A radial ® Figura 6.48. (Continuacién) B. Diagrama de os arcos arte~ riales de la palma. Obsérvese cémo el arco palmar pratun- do se encuentra a la altura de las bases de los huesos meta carpianos y cémo el arco superficial se sitia mas distal # La aneria interosea comin, wna rama conta de la arceria cubital, surge en Ia porcidn distal de la fosa cubital y la divide casi de inmediato en las arterias interdseas anterior y posterior. + La arteria interisea anterior desciende por la cara anterior de la membrana interdsca hasta el borde proximal del misculo pronador cuadrado. Aqui avaviess La membr na interésea y sigue distalmente hasta la muiteca por la cara posterior de la membrana interdsea + La arteria interdvea posterior tiene un curso dorsal, entre el radio y cl cibito, justo proximal a la membrana ine résea, Irriga los musculos adyacentes y emi e lucgo la arteria recurrente interisea posterior, que asciende detrés del epicéndilo lateral y contribuye a las anastomosis arteria: les del codo, No viaja por li membrana interdsea, sino entre las capas superficial y- profunda de los: miiscutos, extensores, cn compaiiia del nervio interdsco_ posterior Al llegar a la extremidad distal del antebrazo se aflla y es susciutida por la arteria interdsea anterior # Las ramas musculares de la arteria cubital nucren los miisculos de lx cara medial del antebrazo, sobre todo los, del grupo de flexores-prons + La sama carpiana palmar de la arteria cubital fo vaso que viaja por la cara anterior de la profundidad de los tendones del miisculo Alesor pro- i peque- fando de los dedos. Esta rama se anastomosa con la rama, carpiana palmar de la arteria radial, dando el arco pal mar del carpo (ligs. 6.47 y 6.48) + La numa carpiana dorsal de ba arteria cubital surge justo proximal al hueso pisiforme. Pasa por la cara dorsal de la muneca, en ks profundidad de los rmiseulos extenso - 187 res, y se anastomosa con la rama carpiana dorsal de ta arteria radial, creando el arco dorsal del carpo (cabla 6.8). + La rama superficial de la arteria cubital se contintia por la palma como el arco palmar superficial (fig. 6.48) * La nama palnar profinda de la arteria cubital se dirige en la profundidad de la mano para anastomosarse con la arteria radial y completa el arco palmar profundo. La arteria radial La arteria radial, més pequeia que la cubical, empieza en la fosa cubital cerca del cuello def radio, Desciende laceralmen te, dentro del muisculo braquiormadial, pero sus pulsaciones se pueden palpar en el ancebrazo, por lo que se convierte en una marca anterolateral muy teil de los compartimien: tos flexor y extensor. Cuando se tracciona lateralmente del miisculo braguiorradial se ve toda la longitud de la arteria (fig. 6.47, tabla 6.8). La arceria radial viaja con el miisculo hasta alcanzar la parte distal del antebrazo. En este lugar se apoya en la cara ancerior del radio y sélo estd eubierta por k Ia fascia. EL trayecto de la arteria radial en el antebraze esti representado por una linea que une el punto medio de la fosa cubital con el punto justo medial a la apéfisis estiloides del radio. La arteria radial abandona ef antebrazo dando una vuelta por la cara lateral de la mufte- ca y atravesando el suelo de la tabaquera anatémica (fig. 6.46). En la mano se anastomosan las arterias cubital y radial, creando los areas avzeriales palmares superficial y profundo. Las ramas de Ia arteria radial en el ancebrazo se enu- + Las ramas musculares dela astern radial intigan los misculos flexores y extensores de la cara lateral del antebrazo (fig. 6.47, tabla 6.8) + La arteria recurrense radial nace en la cara lateral de bt arteria radial, justo distal a su origen, y asciende entre los intisculos braquiorradial y braquial, Nusre estos miiscu los y Ia articulacién del codo y se anastomosa con la arteria colateral del radio (cabla 6.8), rama de la arteria braquial profunda, concribuyendo asi a las anastomosis arceriales del code. + La nama palmar superficial de la arteria radial (fig. 6.48) se origina en la extremidad distal del radio, justo proximal a la mufieca. Avraviesa y a veces discurre encim: de los mmiseulos del pulgar, a los que perfunde. La palmar superficial sucle anastomosatse con la parte terminal de la arteria cubital, dando cl arco palmar super~ ficial. * La rama carpiana palmar de la arteria radial (bla 6.8) cs un pequeno vaso que emerge cerea del borde distal de miisculo pronador cuadrado (fig. 6.484). Atraviesa la muneca cn la profundidad de les tendones flexores y se anastomosa con la rama carpiana de la arteria cubital y las ramas recurrentes del arco palmar profundo para for- el arco palmar del carpo.768. _ + La rama carpiana dorsal de la areria radial se ditige medialmente por la superficie dorsal de la profundilad de los tendones extensores (tab 6.8), don: Division alta de la arteria braquial A veces, la arteria braquial se divide en un plano mas proximal del habitual, en cuyo caso las arterias cubital y tadial comienzan cerca del tercio medio del brazo y el nervio mediano pasa entre ellss. Los nervios musculocu- ‘téneo y mediano se comunican a menudo, como se ilustra en este caso, Arteria cubital superficial Li areria cubital desciende superficial a los misculos fle- ores en un 3% de fas personas. Las pulsaciones de la arteria cubital superficial se pueden notar y ver. Esta _turlaciOn debe recordare sempre que t proceda a wna pun- Gin venosa pare extraer sangre 0 administrar una inyec- "didn, Si se confunde la arteria cubital aberrante con una -_veria puede danarse y producirse una hemorragia, Si se _ inyectan determinados medicamentos por la arteria aberrante, ef restlkado podrla ser desastroso. © Anatomia con orientacion clinica de se anastomosa con Ia rama carpiana dorsal de la arte ria cubital y ramas cerminales de las arterias interdseas anterior y posterior, creando el arco dorsal del carpo. 1 braquial Ramo combnicante del 1 musculoeutareo ‘A cobnal M biceps N. median A radial Epicondiio Fasci al antebrazopullgar, que: dispone i por esta razén enmascarar el pulso del paciente. Si mo se detectara la pulsacién se intentard en la otra mueca, porque a veces la presencia de una arteria radial aberrante IM. pectoral mayor (cabeza clavicular Ganglios linfaticos deltopectorales — recnazada) —V. axilar M, dettoides “—~ Triangulo dottopactoral > Ala v. cotélica V. cefatica M. pectoral mayor (cabeza estemal) los ganglios linfaicos axilares ed venasa dorsal. mediane ‘cubital > V. basilica Ganglios lintéticos, cubiales V. mediana antebraquial —— W. perforantes Arvo venoso superficial — de la palma. (6) Vision anterior Figura 6.49. Drenaje venoso superficial y linfatico del miembro superior. Las verias superficiales son la cet. lica, la basilica y la mediana antebraquial. A. Dorso de la mano. Las venas de los dedos (venas digitales dorsales) desembocan en Ia ted ver nlrente de la parte media del corso de la mano. B. Cara anterior del miembro si quial drena el arco venoso palmar superficial y ascien de para terminar en la la sangre de las venas profundas a las superficiales. Los vasos linfatic (‘fechas) suelen acompanar a las venas superticiales, por ejemplo. las vasos linfatico: siguen a la vena mediana antebraquial y llegan a los gan- glias lnfaticos cubitales. La linfa de! miembro superior acaba drenando en los ganglios axilares.70 Las venas del antebrazo En ef antebrazo, como en el brazo, existen vena: supert ciales y profiundas. Las primeras ascienden por el tejido sub: curdneo y las segundas acompanan a las arterias profundas del antebrazo. Las venas superficiales Las venas superficiales del antebrazo son las venas cefilca basilica, mediana cubital y antebraquial y sus afluences (fig, 6.49), La vena cefiilica se forma sobre la cabaquera anatémics a partir de las afluentes que macen en la cara lateral de la red venosa (arco) dorsal. La vena cefilica asciende por el borde literal del antebrazo y se comunica con la vena basilica a través de la vena mediana cubital. Lucgo, ena cefilica sube por la cara lateral del antehrxzo y des- | vena axilar. La vena basilica se origina en la cara medial del arco venoso dorsal y asciende poster dialmente en el antchrazo, llegando hasta la superficie ancerior, justo distal al codo, donde se une con la vena medi na cubical. La vena mediana antebraquial drena el cejido subcutneo de la cara anterior de la mufieca y del antebrazo. Comienza en el arco palmar venoso superficial y su le cerminar en la vena basilica Las venas profundas Las venas profundas que acompaitan a las arterias abundan en ef antebrazo (fig. 6.50). Estas venas satélite nacen de la arcada venosa profunda (una serie de arcos venosos tométicos) de la mano, Desde la cara lateral de esta at Variaciones de las venas de la fosa cubital Fl pauén venoso de la fosa cubital es muy variable, La vena mediana antebraquial se divide en un 20% de las personas en una vena mediana basilica, que se comunica con ki vena basilica, y una tena medians cefilica, que se tune a la vena cefilica. En estos casos, las venas cubitales dan una clara imagen de “M". Es muy importante observar y recordir que la veng mediana cubital 0 la vena mediana basilica, cualquicra que sea su pateén, cruza superficialmente a la arteria braquial, de la que queda separada por la aponcurosis bicipital. Estas venas representan lugares adecuados para fa extraccién de sangre, pero no tanto para la inycccién de un medicamento invitante, por el peligro de que legue a la arteria braquial. @ Anatomia con fientacion clinica Vv, braquiales ww radales Você também pode gostar
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