Preparacin de Coln

Dr. Jafet Ruiz R1CG Dra. Gabriela Arcos R1CG

Preparacin de Coln
El Colon es el rgano que alberga el mayor numero de microorganismos y su flora normal esta compuesta principalmente por grmenes anaerobios y por bacterias Gram negativas aerobias.

Preparacin de Coln
} La

barrera mucosa constituye el principal y mas efectivo mecanismo de defensa, que impide el paso de estos microorganismos a reas estriles intrabdominales cirugia es una situacin que al romper la integridad de la mucosa colnica, aumenta el riesgo de infeccin intrabdominal y del sitio operatorio

} La

Preparacin de Coln
} Prctica

preoperatoria ampliamente extendida realizacin de preparacin mecnica del colon junto con profilaxis antibitica es una prctica indispensable en el manejo preoperatorio del paciente que va a ser sometido a ciruga colorrectal.

} La

Preparacin de Coln
} El

objetivo es disminuir la incidencia de sepsis de origen abdominal derivada de las infecciones del sitio quirrgico y las dehiscencias de anastomosis.

} Condicin

sine qua non previa a la ciruga colorrectal electiva, universalmente aceptada y recomendada.

Anatoma.

ACTIVIDAD MOTORA
Progreso del alimento a lo largo del tubo Almacenamiento del contenido Trituracin Mezcla Exposicin del contenido para la absorcin.

ACTIVIDAD MOTORA
Hay contracciones de gran amplitud: Para mover masa Se originan en ciego Se estimulan por reflejo gastro clico= >distensin abdominal 5HT y Acetilvolina

ACTIVIDAD MOTORA
CONTRACCIONES DE CORTA DURACIN:
CIRCULAR INTERNA 8 SEGUNDOS MEZCLA

CONTRACCIONES DE LARGA DURACION:

LONGITUDINAL EXTERNA PROPULSION

Contracciones peristlticas
Peristaltismo es la propulsin organizada de material a distancias variables dentro de la luz intestinal.

Contracciones Segmentarias
Las contracciones segmentarias sirven para mezclar el contenido luminal

Contracciones Segmentarias

Clulas Intersticiales de Cajal

Situadas exactamente entre las capas musculares longitudinal y circular del intestino. Semejantes en su morfologa a fibroblastos, Generan una sistema de marcapasos espontnea para la musculatura intestinal Sinapsis entre las terminaciones del sistema nervioso autnomo y las clulas musculares lisas del intestino

Plexos Nerviosos
Plexo de Auerbach o Mienterico
Circular y Longitudinal

Movimiento = Frecuencia, Intensidad y velocidad Excitatorio e Inhibitorio (VIP)

Meissner
Submucoso Secrecin y Absorcion

Trnsito Intestinal
Ciego Colon Ascendente:
Movimientos Antiperistalticos Aumentar la absorcin Bomba Na-K ATPasa

Trnsito Intestinal
La comida tarda en llegar de la boca a la vlvula ileocecal = 2Hrs A mayor cantidad de caloras mas lento es el trnsito Disminuye la motilidad aumenta la absorcin 24Hrs de pasar Boca ano

Trnsito Intestinal
La peristalsis influye en la concentracin bacteriana I.D = Transito rpido = Coln = Trnsito lento = Bacterias Bacterias

Yeyuno 104, Ileon 107, colon 1012 Anaerobios, Bacilos Gram Negativos

Preparacin de Coln
} Los

agentes por va oral son bien tolerados sin mayores complicaciones. ventaja adicional de la preparacin mecnica es hacer ms fcil la palpacin y la realizacin de todas las maniobras quirrgicas sobre un colon vaco.

} Una

Preparacin de Coln
} Cambios

en estas tcnicas con el objetivo de aumentar su eficacia y disminuir sus efectos colaterales. mtodo ideal debe ser rpido, seguro, y conseguir una limpieza adecuada con las mnimas molestias ser sencillo de realizar para permitir que se lleve a cabo tanto en pacientes ingresados como en ambulatorios

} El

} Debe

Preparacin de Coln
}

La preparacin mecnica del colon con polietilenglicol y con fosfato de sodio es una prctica estandarizada y aceptada La preparacin mecnica por va oral se realiza el da previo a la ciruga con fosfosoda o polietilenglicol, los dos son igual de efectivos y tolerados< Mayor aceptacin por parte del paciente el fosfato de sodio por su menor volumen

Preparacin de Coln
Principios quirrgicos elementales: } Preparacin mecnica del coln. } Antibioticoterapia profilactica. Microorganismos: } Bacteroides anaerobios (fragilis 70%) } E. coli } Klebsiella, Pseudomonas, Enterococos, Proteus, Estreptococus.

Tradicionalmente
} Limpieza

del contenido fecal.

} Preparacin

mecnica } Eliminacin de heces } Disminucin [bacteriana] (35-45%)

Uso de antibiticos.
} Reduce

las complicaciones infecciosas.

} Administracin

de dosis nica de un antibitico va parenteral 30 minutos antes de la incisin. se prolonga el tiempo quirrgico, dar dosis adicionales cada 4 horas.

} Si

Antibioticoterapia
} ATB

de amplio espectro: } cefalosporinas de 2da o 3ra generacin solas o combinadas con una fluoroquinilona ms metronidazol o clindamicina.

} Eritromicina

1gr y neomicina 1gr, 3 dosis el da antes de la ciruga.

Antibioticoterapia
}

Administracin de antibiticos.
Disminucin de concentracin bacteriana (?) } Disminucin de infecciones de herida (5-10% , 40-48%)
} }

Admin VO PreQx / IV Ind Anst } Eritromicina y Neomicina } Metronidazol, Cefalosporinas, Amoxicilina-S } Eliminacion del #bacteriano/gr tejido

Antibioticoterapia
} }

Existen varios esquemas, todos vlidos, incluso la Los esquemas propuestos:

} } } }

500mg de metronidazol y 200mg de ciprofloxacina Cefazolina + metronidazol + ciprofloxacina Cefalosporinas 3aG + metronidazol Ampicilina + metronidazol + gentamicina

La irrigacin de la cavidad peritoneal con una solucin de antibiticos y el uso postoperatorio de antibiticos no suponen ningn beneficio para el paciente por lo tanto no deben ser usados.

Mtodos de limpieza mecnica del Intestino.

claros durante 4-5 das } Laxantes: aceite de ricino y bisacodilo } Irrigacin nasogstrica intestinal completa } Irrigacin con manitol } Enemas repetidos.
} Lquidos

Mtodos de limpieza mecnica del Intestino.

}

Desde que se extendi su uso en la dcada de los 70, las pautas han variado, reduciendo los inconvenientes y molestias de su empleo. 1980 se concibe solucin de Polietilenglicol (PEG). Solucin de fosfato sdico (fosfosoda de fleet). Pastillas de fosfato sdico (Visicol).

Preparacin de Coln
}

La preparacin ideal consiste en:

} } }

Limpieza del intestino de manera rpida No afeccin de mucosa y sus caractersticas propias No debe producir incomodidad ni perdida excesiva de fluidos y electrolitos

Modificaciones dietticas (uso de lquidos claros y dieta sin residuos) no han demostrado utilidad Enemas rectales
} }

No se logra una buena preparacin del colon distal Pacientes sometidos a ciruga previa del colon.

Laxantes y Enemas
}

Los laxantes y enemas limpian el colon mediante la dilucin de las heces y estimulando el colon para que se produzca una evacuacin de las mismas Este mtodo requiere para su realizacin de dos a tres das. Dieta lquida (dos das) Administracin de laxantes o enemas salinos Requiere de un tiempo prolongado para su realizacin y puede producir cambios en el estado hidroelectrolitico

} } }

Fosfato sdico (Fleet Rectal)

} }

Fleet Rectal Sales de fosfato, iones que ejercen atraccin de agua a travs de la pared colnica mediante smosis, logrando con esto aumentar la cantidad de agua presente en la luz intestinal Mayor presin que sirve como estmulo mecnico Aunado a la humedad de las heces fomenta la evacuacin intestinal

Fosfato sdico (Fleet Rectal)

}

En el mecanismo de evacuacin intervienen factores, tanto secretores(CCK), como motores del intestino Efecto 2 a 5 minutos despus de la aplicacin, Vaciado del colon descendente y recto-sigmoides. Absorcin a travs del colon hasta un 10% del contenido de la solucin El fosfato y el sodio que llegan a ser absorbidos son eliminados por va renal

} } }

Fosfato sdico (Fleet Rectal)

}

Hipernatremia con la consecuente aparicin de deshidratacin. Hiperfosfatemia, hipocaliemia e hipocalcemia. El tratamiento comprende la vigilancia de los electrolitos sricos, la administracin de soluciones bajas en electrolitos como solucin en dextrosa al 5% y tratamiento sintomtico.

Preparacin de Coln
} Se

puede utilizar para la preparacin distintos tipos de soluciones dentro de las que se encuentran: Intestinal Anterogrado

} Lavado } Manitol } PEG

+ ES (Colayte) } PEG (Nullytelly) } Fosfato de Sodio (Fleet)

Lavado Intestinal
} }

En 1965 Fordtran, diarrea producida por volumen El aumento del flujo de volumen por encima de una tasa determinada produce una aceleracin del transito. Preparacin del colon mediante el lavado intestinal completo:
} }

Colocacin de una sonda nasogstrica Administracin de una solucin salina compuesta por litro de solucin:
6.14g de cloruro sdico } 0.75mg de cloruro potsico } 2.94 g de bicarbonato sdico
}

Ritmo de 75ml por minuto.

Lavado Intestinal
} Se

pueden utilizar otras soluciones, como el Ringer Lactato, minimizando la absorcin intestinal y el tiempo que se requiere para conseguir un efluente limpio. tcnica es eficaz y rpida cuando es comparada con enemas el inconveniente de que parte de la solucin salina administrada es absorbida por la mucosa intestinal.

} Esta

} Tiene

Manitol
}

El manitol es un oligosacrido no digerible. Se utilizan soluciones de manitol al 5%, isotnica (VO o SNG) 2 litros, en ms de una hora No se asocia con retencin de agua y sodio, lo cual la hace ms segura en pacientes ancianos y con problemas cardacos

Manitol
} Se

asocia a un aumento de complicaciones spticas tras la ciruga fragmentado por determinadas bacterias, aporte nutriente a microorganismos clicos productores de gas de el hidrgeno y el metano asociado a distensin clica

} Oligosacrido

} Produccin

Polietilenglicol (PEG)
} En

1980 Davis y cols desarrollaron una solucin para la limpieza del intestino que evitara afectar la absorcin y secrecin de agua y sales. solucin estaba compuesta por 125 meq de sodio, 80 de SO4, 35 de cloro, 20 de bicarbonato, 10 de potasio y polietilenglicol, que no es absorbible.

} La

Polietilenglicol (PEG)
} El

sodio es absorbido en el tracto digestivo de forma activa cuando se acompaa del anin cloro. se reduce cuando el sulfato es sustituido por el cloro y el sulfato por s mismo no es absorbido.

} Esta

Polietilenglicol (PEG)
} Se

produce muy poco gradiente de sodio: una pequea secrecin pasiva de sodio se contrarresta por una absorcin activa del mismo, por lo que el movimiento neto de sodio es casi nulo. movimiento del potasio en el tracto gastrointestinal es pasivo en respuesta al gradiente qumico y elctrico.

} El

Polietilenglicol (PEG)
} Ingesta

de 3-4 litros / tres o cuatro horas.

} Durante

la limpieza se produce un mnimo intercambio de fluidos y electrolitos. alteraciones de peso y encuentran el mtodo ms tolerable y cols describen cambios inflamatorios, por dilucidar si estan en relacion con dehiscencias anastomticas

} Menos

} Bucher

Colayte
alimento slido al menos 2 horas antes } Toma de por lo menos 4 litros } 240 ml cada 10 minutos hasta que las heces sean liquidas y claras, } Gran volumen y por el sabor un poco desagradable
} Ningn

Colayte
} }

3 litros la noche anterior y 1 litro el da quirurgico Estreimiento crnico:

} }

Dieta liquida 2 das antes El da previo iniciar ingesta de Colayte por la tarde

Solucin relativamente segura para pacientes con problemas de electrolitos y no toleran sobrecarga de lquidos Es el mtodo preferido en la preparacin de estudio para pacientes adolescentes y nios.

Fosfato de Sodio (Fleet oral)

} }

Solucin con alta osmolaridad Poco volumen necesario para conseguir una limpieza del colon adecuada Contiene 48 gr de fosfato de sodio monobsico y 18 gr de fosfato de sodio di bsico Hiperosmolar: arrastra agua del plasma hacia el intestino para promover la limpieza del colon

Fosfato de Sodio (Fleet oral)

} Alteraciones } Diluidas

en los lquidos y electrolitos.

antes de ingerirlas para prevenir los vmitos

} Consumo

abundante de lquidos deshidratacin

Fosfato de Sodio (Fleet oral)

} Precaucin

en pacientes con IRC, deshidratacin, desequilibrio ES, HAS

} Dieta

liquida } Administracin de 2 frascos el da previo con una separacin de unas 10 horas } ltima dosis debe ser administrada al menos 3 horas antes

Fosfato de Sodio (Fleet oral)

} Cada

frasco tiene 45 ml por lo que se obtienen tres dosis de 15 ml puede utilizar una inyectadora de 20 cc para obtener las medidas precisas
}

} Se

3 pm: Dividir el primer frasco en 3 tomas de 15 ml cada una y administrar a intervalos de 30 minutos diluidos en jugo de fruta no ctrica hasta completar la dosis. 10 pm: Repetir el procedimiento con el segundo frasco.

Fosfato de Sodio (Fleet oral)

} Accin

entre 30 minutos a 3 horas despus de consumirlo cambios en la apariencia de la mucosa intestinal lo cual puede dificultar el diagnostico de ciertas patologas inflamatorias del colon.

} Discretos

Fosfato sdico (Fleet oral)

} Prdida

de peso, deshidratacin e hipocalcemia

} Hiperfosfatemia } El

fosfato sdico se ha asociado a la aparicin de lceras en colon a la hora de realizar un diagnstico diferencial con la enfermedad inflamatoria intestinal

} Confusin

Da Preoperatorio
liquida / Ayuno } Hidratacion IV } Preparacin con mtodo elegido
} PEG } Fleet } Colyte

} Dieta

Da Preoperatorio
}

NaCl 0.9%: 2Lt en primer hora y 4Lt en 3 horas VO o SNG Manitol 20%: 100cc/hr por 3 horas
}

Enema evacuante jabonoso a baja presion (ES, reposicion IV)

Eritromicina 1gr / Metronidazol 1gr

Da Operatorio
} } } } } }

Evacuacin previa a procedimiento quirrgico Administracin de antibioticoterapia elegida IV al menos media hora previo a la incisin Ampicilina-S 2gr Metronidazol 500mg Gentamicina 2-3mg/kg/dosis IV Administrar nueva dosis en caso de ciruga mayor a 4hrs

Ciruga de Urgencia
}

Limpieza mecnica del colon en sala de operaciones Sonda de foley por el leon distal y que pase la vlvula ileo cecal En el segmento a resecar de colon colocar un tubo endotraqueal conectado a un sistema cerrado colocando una jareta alrededor. Se coloca un clamp distal y se procede a pasar 6lt de NaCl por la sonda foley o hasta que el agua este clara.

Actualidades
Preparacin del Coln

Actualmente es objeto de polmica Durante los ltimos aos han sido publicados diversos estudios que ponen en duda su efectividad Comparacin de grupos con preparacin mecnica del colon contra paciente sin preparacin. Sugieren que es innecesaria la preparacin mecnica del colon e incluso podra aumentar la tasa de infeccin del sitio quirrgico.

Dentro de este meta-anlisis est incluido el trabajo de Santos quien prepar el colon con manitol, sustancia que provoca un sobrecrecimiento bacteriano colnico y aumenta la posibilidad de complicaciones spticas.

En un ltimo estudio prospectivo randomizado (Miettinen), sin diferencias significativas en las tasas de complicaciones spticas, fuga anastomtica, infecciones de la herida quirrgica o abscesos intraabdominales.

} Revision

de articulos sobre preparacion mecanica del clon previo a cirugia vs ninguna preparacion del intestino previo a cirugia } Revision 2008 } Biblioteca Cochrane

} }

} }

1592 pacientes 789 fueron asignados a la preparacin mecnica del intestino y 803 a ninguna preparacin antes de la ciruga colorrectal electiva Fuga anastomtica general: 6,2% (Grupo A) en comparacin con 3,2% (Grupo B) Infeccin de la herida, el resultado fue: 7,4% (Grupo A) en comparacin con 5,4% (Grupo B)

} Peritonitis:

5,7% en el grupo A en comparacin con 2,5% en el grupo B } Infeccin del sitio quirrgico: 9,8% (Grupo A) en comparacin con 8,3% (Grupo B)

} No

se encontraron pruebas convincentes de que la preparacin mecnica del intestino antes de la ciruga colorrectal electiva reduzca la incidencia de complicaciones postoperatorias.