PROPSITO DAS INVESTIGAES

 Ter

informao dos acidentes  Resposta inicial  Reunir as evidncias  Analisar as causas  Aes corretivas  Relatrios de Investigao  Acompanhamento
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PORQUE INVESTIGAR OS ACIDENTES

 Aprender

do que aconteceu  Determinar os riscos  Prevenir futuros acidentes e incidentes  Solucionar problemas antes que resultem em perdas  Determinar as causas reais das perdas  Definir tendncias  Demostrar preocupao
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MODELO DE CAUSALIDADE
MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)
1
CONTROLE INADEQUADO

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EFEITOS
Danos a pessoas, Propriedade, Processo

(Sistemas/Regras e Responsabilidades / Cumprimento)

2
CAUSAS BSICAS
(Fatores Individuais e de Trabalho)

SISTEMAS DE DIREO

4
(Acidente)

3
(Atos e Condies)

EVENTO

CAUSAS IMEDIATAS

MODELO DE SOLUO DE PROBLEMAS (5 - 1)

DEFINIO DE ACIDENTE

 Um

evento no desejado, que resulta em leses s pessoas, danos propriedade ou perdas ap processo

DEFINIO DE INCIDENTE
 Um

evento no desejado, que sob circunstncias ligeiramente diferentes, poderia haver resultado em leses s pessoas, danos propriedade ou perdas ap processo.

O QUE MELHOR?


Descobrir uma falha  Identificar culpados  Arranjos de curta durao  Condenao  Sistema reativo

Descobrir um fato  Identificar causas  Solues permanentes



Preocupao  Sistema pr-ativo



Quais acidentes voc deveria investigar?

Leses/Enfermidades Maiores Leses/Enfermidades Menores Danos Propriedade e Perdas nos Processos Incidentes

FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTES

 Devido

a relatos annimos.  Banir o medo.  Educar as pessoas sobre a importncia.  Evitar incentivos baseados unicamente em estatsticas  Demonstrar interesse e ao sobre o informado.  Manter o processo de relato breve e simples
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QUANDO OCORRE UM ACIDENTE AES IMEDIATAS.

o controle.  Assegure os servios de emergncia. Id  Identifique e conserve a evidncia.  Determine o potencial de perda.  Facilite a comunicao.
9  Tome

O QUE A EVIDENCIA DEVE DEFINIR:

- gente  Que - reposio, equipamentos, ferramentas materiais, documentos (processos, procedimentos, treinamento) e assim sucessivamente  Quando - documentos, seqncia, tempo.  Onde - posio, localizao e movimento
 Quem

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CONSELHOS PARA AS ENTREVISTAS

 Entreviste individualmente y  Entreviste rapidamente.  Local adequado  Faa com

em particular

que a pessoa se sinta tranqila.  Faa perguntas abertas.  Resuma o que escuta.  Tome notas breves e repsse-as com o entrevistado.  Fomente entrevistas de continuao si for necessrio.
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AES CORRETIVAS
Correes
Causas

Temporrias

imediatas

Correes
Causas

Permanentes

bsicas e atividades do programa

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REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAO

 Responsabilidades do
 Investigar,


Supervisor:

durante o turno em que ocorrem:

Todas as leses/enfermidades ocupacionais  Danos Propriedade/Perdas no Processo  Incidentes

 Informar

tudo ao Controle de Perdas antes de 24

horas.


Os Supervisores de Contratados avisaro imediatamente e conduziro a investigao com a cooperao do supervisor da rea.

 Remeter

o relatrio ao Controle de Perdas antes de 48 horas. 13

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAO (cont)

 Responsabilidades do
 Participar


Supervisor Geral:

ativamente na investigao de :

Todas as lesiones/enfermidades que requeiram ateno mdica  Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000  Incidentes srios
 Revisar

as aes corretivas dos relatrios de investigao dos Supervisores.  Revisar todos os relatrios de investigao dentro de suas reas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua ocorrncia  Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos assistam a um curso de treinamento em investigao em at 2 14 meses.

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAO(cont)

 Responsabilidades do
 Participar


Superintendente:

ativamente na investigao de :

Todas as lesiones/enfermidades envolvendo 1 dia de trabalho perdido.  Perdas da Propriedade/Processos acima de US$20,000  Incidentes maiores
 Revisar

todos os relatrios de acidentes com alto potencial que ocorrem em suas reas, dentro das 72 horas de sua ocorrncia.  Assegurar que todos os supervisores e supervisores generais novos ou transferidos, assistam a um curso de treinamento em investigao. 15

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAO(cont)

 Responsabilidades
 Qualquer

do Gerente de Operaes:
investigao de :

 Participar ativamente na

acidente que resulte em uma fatalidade.  Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000

 Revisar todos

os acidentes com alto potencial, dentro das 72 horas de sua ocorrncia.  Assegurar que todos os superintendentes novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigao.
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REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAO(cont)

 Responsabilidades
 Qualquer

do Gerente Geral/Assistente:
investigao de :

 Participar ativamente na

acidente que resulte em uma fatalidade.  Perdas da Propriedade/Processos acima de US$80,000

os acidentes com alto potencial, dentro das 72 horas de sua ocorrncia.  Assegurar que todos os gerentes de operaes novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigao.
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 Revisar todos

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAO(cont)

 Controle

de Perdas:

 Proporciona mensalmente relatrios dos

acidentes e incidentes.  Participa ativamente na investigao de :

acidente que resulte numa fatalidade.  Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000  Qualquer acidente ou incidente, de aordo com a solicitao.
 Qualquer

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DEZ CONSELHOS PARA UMA INVESTIGAO EFICAZ

Comunicar a importncia de relatar e investigar Desenvolver procedimentos prticos e efetivos. Treinar investigadores Considerar a severidade do potencial e a probabilidade para se determinar o nvel da investigao. Use um enfoque positivo. Enfatize as causas bsicas Use formatos padres de investigao Implemente e acompanhe as aes corretivas Mea a performance Prepare e reforce para melhorar 19