Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
MINISTERIO DEL TRABAJO INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACION EN DINERO
DIRECCION
DIRECCION
SALARIO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE RETIRO
Semanal
Mensual
Da
Mes
Ao
Activo
Retirado
Da
Mes
Ao
OBSERVACIONES:
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO, SON RIGUROSAMENTE CIERTOS
_____________________________________________
_________________________________________________
LUGAR
NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO, DEBE SER LLENADO UNICAMENTE POR EL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA SECCION DE PRESTACIONES DEL CENTRO ASISTENCIAL CORRESPONDIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBRO.
F: 14-52 DOS: 08.05