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Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental

SPESM

E-book
III Congresso SPESM
Mental Informao e Sade Mental

Auditrio do Instituto Piaget - Campos Acadmico de Silves

ALGARVE

10 e 11 de Novembro de 2011
Ebook - III Congresso SPESM Informao e Sade Mental Silves, 2011

EDIO E PROPRIEDADE:
SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SADE MENTAL Titulo: INFORMAO E SADE MENTAL Sub- ttulo: Actas do III Congresso da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental

COORDENAO DA EDIO: Carlos Sequeira & Luis S

COMISSO EDITORIAL Bruno Santos & Francisco Sampaio

Divulgao: SPESM Suporte: E-book - Formato: PDF ISBN:978-989-96144-3-7

Nota: todos os artigos publicados so propriedade da SPESM, pelo que no podem ser reproduzidos para fins comerciais, sem a devida autorizao da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental.

A Responsabilidade pela idoneidade e contedo dos artigos nica e exclusiva dos aeus autores.

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NDICE

0 INTRODUO

ARTIGOS
1. SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA DEPENDNCIA QUMICA: IMPORTNCIA E DESAFIOS
Kallen Dettmann Wandekoken; Marluce Miguel de Siqueira

2. CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS SOBRE LCOOL E OUTRAS DROGAS: UMA EXPERINCIA DE TRANSDISCIPLINARIDADE
Marluce Miguel de Siqueira, Marilene Gonalves Frana, Flvia Batista Portugal, Kallen Dettmann Wandekoken, Tiago Cardoso Gomes, Vitor Buaiz.

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3. ESTOU NO FUNDO: UMA EXPERINCIA DE ACONSELHAMENTO


Lus Filipe Pina Godinho; Andreia Filipa da Silva Caldeira

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4. O CUIDADO POR MEIO DA ARTE E DA CULTURA NOS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL/ CAPS DO MUNICPIO DE SO PAULO BRASIL
Ana Tereza Costa Galvanese; Ana Flvia Pires Lucas DOliveira; Andria de Ftima Nascimento

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5. O ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM DE SADE MENTAL E PSIQUIATRIA A TRANSVERSALIDADE DO CUIDAR


Banha, Paula C., Lus, Ana C. Vilar, Francisco R.

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6. CRENAS E ATITUDES DOS ALUNOS DE ENFERMAGEM ACERCA DOS DOENTES E DAS DOENAS MENTAIS
Susana Moreira; Rui Coelho

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7. REFLEXO SOBRE AUTONOMIA NO DOENTE MENTAL: ASPECTOS TICOLEGAIS


Maria Helena Rodrigues; Elvira Ferreira; Carmen Martins; Teresa Pereira; Leonel Fernandes

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8 A SADE MENTAL E OS ESTABELECIMENTOS PRISIONAIS: IMPLEMENTAO DE PROGRAMAS DE PROMOO DA SADE MENTAL


Francisco Miguel Correia Sampaio; Daniela Borges Carlos

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9. A ANSIEDADE E OS SISTEMAS DE INFORMAO EM ENFERMAGEM: ELABORAO DE UM CATLOGO CIPE


Francisco Miguel Correia Sampaio; Ana Margarida Monteiro Ribeiro; Ana Clia Brito Santos

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10. INTERVENES DE SUPORTE/ALVIO COM A PESSOA QUE DE FORMA INFORMAL CUIDA DE QUEM SOFRE DE UMA DOENA CRNICA E INCAPACITANTE NA COMUNIDADE: A GESTO DA INFORMAO COMO FORMA DE PROMOVER A SADE MENTAL
Cludia Carmo Guerreiro Silva; Joaquim M. Silva Carvalho

81

11. DETERMINANTES EM SADE MENTAL: PERCEES DAS PESSOAS DA REGIO DE BRAGA


Ermelinda Macedo; Joo Macedo; Rui Novais

97

12. PAPEL DO RELAXAMENTO NA REDUO DA INSNIA E ANSIEDADE


Paulo Antnio Correia de Oliveira; Alberto Jos Roque Teixeira Abrunhosa; Ana Teresa Sousa e Silva; Carla Maria Carvalho Alves; Florinda Ftima Campos

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13. A SADE MENTAL DO ENFERMEIRO PSIQUITRICO


Ivani Aparecida dos Santos Oliveira; Zlia Nunes Hupsel; Maria ngela Reppetto; Maria do Carmo Querido Avelar

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14. DEPRESSO NA TERCEIRA IDADE: INFLUNCIA DE FACTORES DEMOGRFICOS E PSICOSSOCIAIS NO IDOSO INSTITUCIONALIZADO
Antnio Lus Tavares Teixeira Ferreira; Natlia Sofia Dantas Martins

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15. NOVOS PARADIGMAS DE COMUNICAO EM SADE MENTAL SADE 24


Andreia Pereira

126

16. ESPAO DO DOENTE: UMA OUTRA FORMA DE ESCUTAR O DOENTE


Andrea Silva; Andreia Pereira; Patrcia Accio; Teresa Pita

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17. RE...LEMBRAR
Manuel Jos Machadinho Paiva Bidarra

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18. ADESO AO REGIME TERAPUTICO DA PESSOA COM DOENA MENTAL


Ana Joaquina Pereira Dias Quesado; Maria Jos Rocha; Armando Mucha; Luis Octvio de S

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19. SEXUALIDADE DO IDOSO PERSPETIVA DO ENFERMEIRO

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Ana Joaquina Pereira Dias Quesado; Olga Marisa Ramos de Pinho; Octvio de S

Rita Bastos; Luis

20. COMUNICAR: O MIMO NA DEMNCIA


Andrea Silva; Andreia Pereira; Rosa Patrcia Accio; Sofia Vilar; Teresa Pita

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21. AS ATITUDES, DOS ENFERMEIROS PERANTE A DOENA MENTAL: UM ESTUDO EXPLORATRIO JUNTO DOS ENFERMEIROS DE VORA (PORTUGAL)
Helder Antnio Henriques Marques; Marcelina Teodora Marques Ramalho

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22. IMPACTE DAS CRENAS E ATITUDES NAS DOENAS MENTAIS


Lus Manuel de Jesus Loureiro

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23. TRADUO, ADAPTAO E VALIDAO POR FOCUS GROUP DE UM QUESTIONRIO DE AVALIAO DA LITERACIA EM SADE MENTAL (QUALISMENTAL) PARA ADOLESCENTES E JOVENS
Ana Teresa Martins Pedreiro; Lus Manuel de Jesus Loureiro; Susana Isabel Pereira Correia

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24. SUPERVISO CLNICO-INSTITUCIONAL COMO QUALIFICAO DA ATENO SADE MENTAL: EXPERINCIA


Sandra Maria Francisco de Amorim

DISPOSITIVO DE RELATO DE UMA 195

25. OS CUIDADORES DE DOENTES ESQUIZOFRNICOS: COMPARAO DOS NVEIS DE SOBRECARGA E SATISFAO


Vale de Nogueira, Luclia; Esteves, Manuel

202

26. VULNERABILIDADE MENTAL NA TRANSIO PARA A ADULTCIA E INFORMAO EM SADE COMO CUIDADO DE ENFERMAGEM
Maria Jos Carvalho Nogueira

212

27. LITERACIA EM SADE MENTAL: MBITO E IMPLICAES


Glria Toletti

219

PROGRAMAS

28. PROGRAMA DO CONGRESSO SPESM 29. PROGRAMA DE COMUNICAES LIVRES DO CONGRESSO 30. PROGRAMA DE POSTERS DO CONGRESSO

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0 - INTRODUO A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental (SPESM) uma associao cientfica sem fins lucrativos, criada em 2007, publicada no DR II Srie, n 174 de 10 de Setembro (anncio n. 6029/2001), cuja finalidade promover a divulgao cientfica, a investigao e a promoo da Sade Mental. Dando continuidade ao seu plano de actividades para 2011, a SPESM, no seguimento das suas linhas prioritrias, a disseminao do conhecimento cientfico, realizou nos dias 10 e 11 de Novembro, em Silves, no Auditrio do Instituto Piaget, o III Congresso SPESM Informao e Sade Mental. A Origem deste E-book, resulta do interesse da Direo da SPESM e dos participantes no programa cientfico, em divulgar o melhor conhecimento disponvel, produzido entre ns e internacionalmente, em Enfermagem de Sade Mental. Este congresso incluiu quatro painis de Conferncias e dois workshops, totalizando mais de 20 palestrantes convidados. Estiveram inscritos 134 participantes no Congresso e 34 nos workshops. Foram apreciadas 54 propostas para apresentao de posters e comunicaes livres foram apreciadas 30 propostas. Do conjunto das propostas aceites ao Congresso e de algumas conferncias dos palestrantes, que gentilmente aceitaram partilhar connosco as suas experincias, resultaram o conjunto de artigos que, aps um processo de reviso, so agora compilados neste e-book, na esperana de continuarmos a contribuir para o aumento do conhecimento produzido e sua divulgao em Enfermagem de Sade Mental. Neste evento, no programa cientfico, foi dado enfase problemtica da informao em Sade Mental e das questes que lhe esto associadas. O programa reflecte a preocupao da SPESM em acompanhar o desenvolvimento cientfico do uso da comunicao e da informao em si enquanto agentes teraputicos, bem como o desenvolvimento de ferramentas de gesto da informao produzida pela prestao de cuidados de Enfermagem em Sade Mental. Tambm no foi deixada de fora a importncia da informao sobre sade mental e o papel que ela representa nos mdia nacionais e internacionais. Gostaramos de deixar um agradecimento especial s entidades que nos ajudaram a construir este espao de partilha e de reflexo: Instituto Piaget Campus Universitrio de Silves; Lilly Portugal Produtos farmacuticos Lda; Lusodidacta; Museu Municipal de Arqueologia de
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para

Silves; Administrao Regional de Sade do Algarve; Delta Cafs de Portimo; Cmara Municipal de Lagos e Associao Industrial e Comercial do Caf Agradecemos a todas as instituies, que permitiram aos membros das Comisses Organizadora e Cientfica, a possibilidade contriburem grandemente para o sucesso de mais este evento. A estes preciosos colegas, o nosso especial agradecimento. Aos palestrantes e participantes o nosso sincero obrigado por integrarem este espao de partilha.

Porto, 30 de Dezembro de 2011 A Direo da SPESM

(Prof. Doutor Lus S)

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1. SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA DEPENDNCIA QUMICA: IMPORTNCIA E DESAFIOS


Kallen Dettmann Wandekoken1; Marluce Miguel de Siqueira2

RESUMO Objetiva-se refletir sobre a importncia e os desafios relacionados aplicao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) na prtica do enfermeiro diante da dependncia qumica, a partir da reviso de autores consagrados na temtica. Pretende-se, assim, contribuir de forma crtica para um avano cientifico diante dessas lacunas. Constatouse que entre os desafios esto a sobrecarga de tarefas e a falta de tempo dos enfermeiros; o uso de diagnsticos mdicos e as atividades burocrticas-administrativas, em detrimento da SAE. Fato que a SAE norteia as aes do enfermeiro; auxilia na sua funo enquanto educador, e na relao interpessoal com o dependente qumico. Palavras-Chave: Normas de Prtica de Enfermagem; Papel do Profissional de Enfermagem; Dependncia de Drogas.

1.1 INTRODUO A construo da metodologia assistencial do enfermeiro tem sido realizada atravs dos construtos tericos que permeiam o cuidar como tambm pelas transformaes decorrentes do processo sade-doena na atualidade. E, devido a esta transio, foi necessrio desenvolver instrumentos metodolgicos que norteassem a prtica profissional; neste contexto surge a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE, que possibilita ao enfermeiro o planejamento e a sistematizao de suas aes e da equipe de Enfermagem (Carraro, Kletemberg & Gonalves, 2003, Souza & Siqueira). A SAE pode ser definida como um mtodo atravs do qual a estrutura terica da Enfermagem aplicada prtica (Iyer, Taptich & Bernocchi-Losey, 1993), sendo que atualmente composta em cinco fases: histrico, exame fsico, diagnstico de Enfermagem, prescrio e evoluo de Enfermagem (Conselho Federal de Enfermagem, 2002). Para Mello (2009) um mtodo de sistematizar a assistncia, sendo definido como a atividade intelectual deliberada na qual a prtica de Enfermagem abordada de maneira organizada. Dessa forma, auxilia os enfermeiros na tomada de deciso, na interveno e avaliao das aes. Desde 1986 o planejamento da assistncia de Enfermagem uma imposio legal, pois se trata de uma forma de interveno prpria do enfermeiro, regulamentada e legitimada pelo Decreto n 94.496, de 8 de junho de 1987, da Lei do Exerccio Profissional n 7.498, de 25 de junho de 1986, art. 11, alnea c, O enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe: 1) Privativamente:... c) planejamento, organizao coordenao e avaliao dos servios de assistncia de Enfermagem (Conselho Federal de Enfermagem, 1993).

Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva e Pesquisadora do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: kallendw@gmail.com. Prof. Associada III do Depto. de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Coordenadora de Pesquisa do CEPAD-CCS-UFES, Orientadora. Endereo para correspondncia: Av. Marechal Campos, N 1468, Marupe, CEP: 29040-090; Tel: (27) 3335-7492; Fax: (27) 3335-7201. E-mail: marluce.siqueira@ufes.br.
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J o termo Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) foi includo na deciso COREn-SP/DIR/008 somente em 1999. Esta deciso normatiza a implementao da SAE do Conselho Regional de Enfermagem - SP e prev como atividade privativa do enfermeiro a implantao, planejamento, organizao, execuo e avaliao do Processo de Enfermagem (Conselho Regional de Enfermagem SP, 1999). Dessa forma, reforando a importncia e necessidade de se planejar a assistncia de Enfermagem, a Resoluo do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) n 272/2002, art. 2 afirma que a implementao da SAE deve ocorrer em toda instituio da sade, pblica e privada (COFEN, 2002). No entanto, ainda h grandes dificuldades em relao a teoria e a aplicao da SAE na cenrio da assistncia. Nesse contexto, cabe destacar que na dependncia qumica essas dificuldades so ainda maiores, bem como a necessidade de sua implementao devido complexidade da questo e aos aspectos multifatoriais envolvidos como o biolgico, psicolgico, social, cultural e espiritual. Assim, este artigo se prope a refletir sobre a importncia e os desafios relacionados aplicao da SAE na prtica do enfermeiro diante da dependncia qumica, a partir da reviso de autores consagrados na temtica. Pretende-se, assim, contribuir de forma crtica para um avano cientifico diante dessas lacunas.

1.2 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: IMPORTNCIA E DESAFIOS A princpio, importante considerar a explicitao de Figueiredo (2006), ao lembrar que apesar de todo o empenho do Conselho de Enfermagem e de toda a classe profissional, a SAE se trata de um conhecimento que ainda apresenta uma enorme lacuna para sua aplicao na prtica diria do enfermeiro. Mas, para Carraro, Kletemberg & Gonalves (2003) a cientificao profissional, que almejada pelos profissionais de Enfermagem, s ser alcanada com a utilizao de instrumentos cientficos que subsidiem a prtica profissional. O enfermeiro, ento, ao planejar a assistncia, garante sua responsabilidade junto ao usurio, j que segundo Santos et al. (2002) o planejamento permite diagnosticar as necessidades do cliente, garante a prescrio adequada dos cuidados, orienta a superviso do desempenho do pessoal, a avaliao dos resultados e da qualidade da assistncia porque norteia as aes. Entretanto, Nakatani (2000) acredita que a forma como o ensino seja conduzido pode representar um obstculo para a aquisio das habilidades de pensar, refletir e tomar decises, influenciando no enfrentamento dos problemas da prtica da SAE. Assim, os enfermeiros, muitas vezes parecem confusos quanto a essa proposta. Silva & Kirschbaunm-Nitkin (2010) atentam ainda que com todas as mudanas que ocorreram no cenrio poltico e no setor sade brasileiro desde a dcada de 1970, principalmente na rea de Sade Mental, o saber cientfico de Enfermagem (em especial o sistematizado) passa a ser desqualificado como pouco til, e por muitas vezes reacionrio: a Enfermagem se encontrava em um perodo de crise de identidade. Foi ento a partir da que as teorias de Enfermagem surgiram como autonomia e consagrao do trabalho intelectual de Enfermagem. Muitas vezes, as teorias se divorciam da prtica, uma vez que muitos profissionais desde ento a julgaram pouco aplicveis. O fato que esse saber de Enfermagem foi de incio comandado por um outro (alienistas, instituies, obrigao de produo acadmica, entre outros), e
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quando aceito por enfermeiros comporta certa imobilidade, produzindo o silncio (Silva & Kirschbaunm-Nitkin, 2010). E para essas autoras se as prticas devem se assentar em um saber, ento, esse silncio se traduz em um nada a fazer. Para tanto, toda e qualquer forma de teorizao ou sistematizao do cuidado e assistncia de Enfermagem deve ser proposta diante de uma preocupao com a qualidade e com aquele que precisa do cuidado. Estas no devem ser vistas como respostas a todos os problemas, nem partir somente de um olhar de um nico profissional, como um saber que tudo sabe, ou uma verdade totalitria. Para Mello (2009), ainda hoje, o modelo mdico predomina na assistncia de Enfermagem aos pacientes com transtornos mentais que se deve, em parte, s pesquisas realizadas na dcada de 1990 na qual foram evidenciadas a predominncia da etiologia biolgica destes transtornos (Diehl et al., 2011). Alm disso, para Carpenito (1997) historicamente o enfermeiro durante a sua formao aprende a usar os diagnsticos mdicos para descrever o enfoque da Enfermagem e, como a terminologia mdica mais conhecida, portanto, fcil e conveniente, alguns tm resistido utilizao de termos mais dirigidos para a Enfermagem. Logo, a SAE vai perdendo a importncia e o espao, de forma que a prpria atividade assistencial do enfermeiro fica comprometida ou at mesmo inexistente, alm de claro, no favorecer a interao entre o profissional e sua equipe. Corroborando com essa idia, Marcolan (1996) e Melo (1998) afirmam que embora a literatura da rea aponte uma tendncia terica em torno da compreenso de que o papel do enfermeiro em servios de sade mental o de "agente teraputico, cujo objetivo fundamental auxiliar o paciente a aceitar a si prprio e a melhorar as suas relaes pessoais" (Saeki, 1994), o trabalho efetivo dos enfermeiros centra-se, principalmente, no desenvolvimento de atividades burocrtico-administrativas (Oliveira & Alessi, 2003). Dessa forma, o fato do enfermeiro no reconhecer as condies relacionadas sua insero e posio na equipe, decorrentes da articulao entre o seu trabalho, o modelo de interveno e o modelo assistencial em que ele est inserido pode lev-lo a um ativismo acrtico e s prticas com pouca fundamentao terica, o que no contribui para melhoria da assistncia em Enfermagem, nem a assistncia em Sade Mental (Kirschbaunm & Paula, 2001). Assim, fato que isso tambm ocorre na rea de Dependncia Qumica, que ainda segue o mesmo padro, pois muitas vezes, no se encontra a ateno individual ao dependente qumico no plano de ao ou de interveno da Enfermagem. A atuao fica restrita e limitada ao atendimento e prestao de cuidados em casos de intercorrncias clnicas e acidentes, ao levantamento de dados epidemiolgicos, aos registros e relatrios, e s atividades educativas referentes a palestras e cursos de preveno e promoo da sade coletiva. E ainda h um saber que se perpetua na prtica de Enfermagem no sentido de que os profissionais sabem de antemo, ou seja, sabem o que melhor para o paciente, quando vai se agitar, se familiares iro cooperar, entre outros. algo sem qualquer teorizao e que confere aos profissionais um lugar de no trabalho que no produz laos sociais e que advm de valores, preconceitos e outros (Silva & Kirschbaunm-Nitkin, 2010). Nesse contexto, o fato que a SAE vista por alguns como uma forma reducionista e excessivamente normativa de desempenhar o papel e as funes profissionais (Garcia, 1996), de forma que h uma maior desvalorizao ou negao da prtica assistencial. Isso pode ser
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decorrente devido ao modo como o tema abordado durante a formao profissional acadmica, com excesso de detalhes e supervalorizao do mtodo, em detrimento da essncia, naturalidade e espontaneidade do processo de cuidar (Paim, 1979). Um exemplo dessas dificuldades foi a tentativa de implantao da SAE em um hospital-escola na cidade de Campinas-SP. Esta foi relatada por Lopes (2000) que concluiu que a resistncia dos enfermeiros deve, muitas vezes, ser explicada por falta de experincia prvia em outros servios, viso de que o processo complexo, por demandar muito tempo e por considerarem que no factvel na prtica diria. Outra experincia foi apontada por Moura & Vargens (2002) em um estudo que teve como objetivo discutir a implantao da consulta de Enfermagem no sistema de sade de Volta Redonda- RJ, a partir da tica das enfermeiras. Os autores observaram que um dos maiores obstculos foi a necessidade de alguns quesitos do enfermeiro como a viso holstica, capacitao profissional, alm de recursos fsicos, institucionais e humanos. No entanto, afirmam que a utilizao da SAE auxilia na relao interpessoal entre enfermeiro e cliente. interessante pontuar que a SAE favorece a interao e a comunicao entre o profissional e o paciente, pois o leva a reconhecer sua importncia no autocuidado, tornando-se atuante na busca pela sade. Para Villela & Scartena (2004), as atividades do enfermeiro devem estar acima da cientificidade tcnica - deve usar a observao e percepo -, deve planejar a assistncia, avaliar as condutas e o desenvolvimento do processo. Essas aes fazem parte do processo de Enfermagem, devendo direcionar o relacionamento interpessoal e teraputico. Alm disso, Waldow (2001) aponta que o enfermeiro, muitas vezes, enfrenta problemas de sobrecarga de tarefas e falta de tempo, sendo oportuno realizar a SAE de forma mais prtica e reduzida, que focalize as necessidades atuais do usurio. Isso ento deve ser debatido por profissionais da sade, docentes e estudantes para encontrar caminhos viveis na sua prtica, visto importncia de sua implementao. Assim, a busca por maneiras mais adequadas de implementao da SAE deve ser debatida entre pesquisadores, estudantes, docentes e os profissionais que esto na prtica diria. Para Mendes & Bastos (2003) o impacto da sistematizao do cuidado tem motivado os enfermeiros, em muitos pases do mundo, a vencerem esse desafio na assistncia, no ensino e na pesquisa, j que muitos so os benefcios descritos pela aplicao da metodologia assistencial: traz implicaes positivas para a profisso de Enfermagem, para o paciente e para o enfermeiro em especial. O fato que enfermeiro que atua na rea de Sade Mental e em Dependncia Qumica deve atingir alto grau de abrangncia e responsabilidade como educador, na tarefa de contribuir para melhoria das condies que so essenciais no que diz respeito qualidade de vida do indivduo. Acredita-se que a partir da identificao dos problemas ou das condies desencadeantes de desequilbrios sade, o enfermeiro e o usurio percebam e encontrem a soluo de evitamento ou diminuio daqueles apresentados. Esta interao, possibilitada pela situao de consulta, p. ex., torna-se ento um momento educativo e transformador de comportamentos e de prticas sociais.

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Nesse sentido, Wandekoken e Siqueira (2011) afirmam que a partir da busca pelo processo do cuidar em Enfermagem possvel resgatar e assim visualizar a profisso com um carter humanitrio, de forma que o cuidado ultrapasse os limites do biolgico principalmente quando se trata de sade mental. Moura (2002) menciona ainda que a utilizao da SAE auxilia na relao interpessoal entre enfermeiro e usurio, sendo que a comunicao essencial nesta relao, pois leva o indivduo a reconhecer sua importncia no autocuidado, tornando-se atuante na busca pela sade. Para tanto, diante dessas consideraes, importante mencionar os desafios da temtica no estado do Esprito Santo, local onde ainda h grandes lacunas, como descrito a seguir.

1.3 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO ESTADO DO ESPRITO SANTO Ao passo que no Brasil, ocorreram alguns avanos em relao Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, no estado do Esprito Santo isso est se desenvolvendo de forma lenta e gradual, principalmente em relao rea de Dependncia Qumica. Mas, da mesma forma como ocorreu a nvel nacional, essa temtica j vinha sendo abordada desde a dcada de 1980. Nesse sentido, Siqueira & Casagrande (1985) j mencionavam algumas funes do enfermeiro relacionadas a esse processo, entre elas, o desenvolvimento de aes educativas com pacientes, seus familiares e junto comunidade visando promoo, manuteno e recuperao da sade. E foi tambm em 1985 que, no estado do Esprito Santo, se deu o incio da atividade de consulta de Enfermagem na rea Dependncia Qumica, com a criao e implantao do Programa de Atendimento ao Alcoolista do Hospital Cassiano Antnio Moraes da Universidade Federal do Esprito Santo (PAA/HUCAM/UFES), atravs de um projeto de pesquisa financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico - CNPq (Siqueira, 1985). J em 1987 o projeto tornou-se efetivamente um programa especial da extenso da universidade, sendo que desde alguns anos aps sua implantao j se tornou pioneiro na estruturao de uma proposta interdisciplinar e na oferta de uma metodologia assistencial de Enfermagem ao alcoolista e a seus familiares, assim como considerado, pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD), referncia no tratamento ambulatorial para todo estado (Siqueira, Gomes & Garcia, 1991, 1992, 1993). Fornazier & Siqueira (2006) analisaram as atividades desenvolvidas pela Enfermagem na consulta dirigida a alcoolistas do PAA/HUCAM/UFES e apontaram que esta tem sido desenvolvida por meio do atendimento prioritrio das necessidades humanas bsicas (teoria da Horta) e concentrando a ateno de Enfermagem no autocuidado (teoria de Orem). Assim, mencionam que por meio dessas prticas a Enfermagem vem propiciando condies que facilitam a abstinncia do usurio, a reformulao no estilo de vida e sua reinsero na sociedade. Assim, considerando a grande importncia do PAA/HUCAM/UFES para a sociedade capixaba, interessante apontar que a SAE realizada junto a esses pacientes visa implantao da consulta de Enfermagem, do processo de Enfermagem e da visita domiciliar como elementos integradores da ateno a alcoolistas e seus familiares, otimizando a eficincia e eficcia assistencial (Barbosa, Quinellato & Siqueira, 1998, Souza, 2004, Amorim, Lazarini & Siqueira, 2007).
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Com base nesses estudos capixabas apresentados, Barros et al. (2000) conclui ento que a SAE um instrumento facilitador da assistncia prestada ao paciente, mas que necessita ser avaliado de forma a resultar numa melhoria da qualidade do ensino e da assistncia. E ainda, Wandekoken e Siqueira (2011) apontam que fundamental investir na formao dos enfermeiros, orientada para a desconstruo das vrias formas de opresso e excluso, de forma a buscar mais intensamente a crtica e a reflexo da prtica e do ensino de Enfermagem na rea de sade mental/ dependncia qumica.

1.4 CONCLUSO A atuao do enfermeiro deve ser centrada na assistncia ao paciente. Para tanto, a SAE proporciona qualidade nas aes prestadas pelos enfermeiros e um olhar individualizado ao paciente com embasamento cientfico. Foi possvel perceber, a partir das reflexes apontadas, que h vrios desafios implicados nessa temtica, mas fato que se torna necessrio vislumbrar novas possibilidades a partir da importncia da SAE, como: norteia as aes do enfermeiro; auxilia na sua funo enquanto educador, e na relao interpessoal com o dependente qumico. Mas, fato que h diversos pontos dificultadores para a implantao da SAE, tanto relacionados aos servios quanto prpria formao profissional dos enfermeiros. Diante disso, cabe aos prprios enfermeiros a busca por alternativas na diminuio e resoluo dos desafios colocados, e mais ainda, essa questo deve ser bem elaborada nos currculos da graduao, uma vez que a partir da formao profissional que se pode pensar em mudanas. Alm disso, necessrio buscar mais intensamente a crtica e a reflexo da prtica e do ensino de Enfermagem na rea de dependncia qumica, at porque a SAE torna a profisso mais reflexiva em suas condutas e com certeza mais eficiente no atendimento aos dependentes qumicos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Amorim, T. R., Lazarini, W. S. & Siqueira, M. M. (2007). Ateno Dependncia Qumica na Universidade Federal do Esprito Santo: possibilidades da extenso universitria. Esc Anna Nery Rev Enferm, 11: 717-21. Barbosa, M. H. F., Quinellato, R. F. & Siqueira, M. M. (1998). Consulta de Enfermagem a Pacientes Alcoolistas no PAA-HUCAM-UFES. Cadernos de pesquisa da UFES, 7: 48-54. Barros, J. F. V et al. (2000). Metodologia da assistncia de enfermagem desenvolvida com pacientes do programa de atendimento ao alcoolista. J Bras Psiq, 49 (7): 247-54. Carraro, T. E., Kletemberg, D. F. & Gonalves, L. M. (2003). O ensino da metodologia da assistncia de enfermagem no Paran. Rev Bras Enferm, 56 (5): 499-501. Carpenito, L. J. (1997). Nursing diagnosis: application to clinical practice. 7 ed. Philadelphia: Lippincott. Conselho Federal de Enfermagem. (2002). Resoluo COFEN n 272/2002. Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - nas Instituies de Sade Brasileiras. http://site.portalcofen.gov.br/. Conselho Federal de Enfermagem (1993). Cdigo de tica dos profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro. Conselho Regional de Enfermagem So Paulo. (1999). Deciso COREn-SP-DIR/008/1999. Normatiza a implementao da sistematizao da assistncia de enfermagem SAE nas Instituies de Sade, no mbito do Estado de So Paulo. Diehl, A. et al. (2011). Dependncia Qumica: preveno, tratamento e polticas pblicas. 1 ed., parte X, cap. 70. Porto Alegre: Artmed.
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2. CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS SOBRE LCOOL E OUTRAS DROGAS: UMA EXPERINCIA DE TRANSDISCIPLINARIDADE
Marluce Miguel de Siqueira1, Marilene Gonalves Frana2, Flvia Batista Portugal3, Kallen Dettmann Wandekoken4, Tiago Cardoso Gomes5, Vitor Buaiz6.

RESUMO O Centro de Estudos e Pesquisas sobre o lcool e outras Drogas - CEPAD um centro interdisciplinar e interinstitucional, constitudo por docent0065s, profissionais e alunos de diversas reas de conhecimentos da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) e de outras Instituies, que produzem e divulgam conhecimentos, atravs da realizao de estudos e pesquisas, cooperao tcnica e assessoria no campo da sade mental, com nfase na dependncia qumica. Este artigo aponta que a partir da complexidade da temtica, o CEPAD busca otimizar suas aes nos quatro pilares: ensino-assistncia, pesquisa, extenso e desenvolvimento institucional, reafirmando sua importncia na sociedade capixaba, no s como integrante da rede de apoio ao dependente qumico no estado, como tambm, pela produo de conhecimento na rea do uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas. Palavras-Chave: Transtornos Relacionados ao Uso de Substncias; Preveno; Tratamento.

2.1 INTRODUO O Centro de Estudos e Pesquisas sobre lcool e outras Drogas (CEPAD), denominado Ncleo de Estudos sobre o lcool e outras Drogas (NEAD) at 2010, foi criado em julho de 1996, por meio da Resoluo n 086/97 do ento Centro Biomdico CBM, a partir de atividades desenvolvidas por membros da equipe do Programa de Atendimento ao Alcoolista do Hospital Universitrio Cassiano Antnio Moraes (PAA-HUCAM-UFES) desde 1985 ao perceberem que o programa se restringia a atividades de assistncia e de extenso (Siqueira, Gomes & Garcia, 1992, 1993). Dessa forma, o CEPAD surgiu com a finalidade de prestar assessoria e planejamento em dependncia qumica. Entendendo interdisciplinaridade como uma articulao entre as vrias disciplinas, cujo foco o objeto, o problema ou tema, para o qual somente uma disciplina no encontra respostas (Minayo, 2010). O CEPAD trata-se de um Centro interdisciplinar e interinstitucional, que rene profissionais e docentes de diversas reas do conhecimento na Universidade, do Centro de Cincias da Sade e de outras Instituies da rea de sade para o enfrentamento da problemtica
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Prof. Associada III do Depto. de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Coordenadora de Pesquisa do CEPAD-CCS-UFES, Orientadora. Endereo para correspondncia: Av. Marechal Campos, N 1468, Marupe, CEP: 29040-090; Tel: (27) 3335-7492; Fax: (27) 3335-7201. E-mail: marluce.siqueira@ufes.br 2 Enfermeira da SEMUS de Vitria-ES, Mestranda em Sade Coletiva, Pesquisadora do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: leninhamgf@yahoo.com.br 3 Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva, Doutoranda em Sade Pblica, Pesquisadora do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: flaviabportugal@gmail.com 4 Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva e Pesquisadora do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: kallendw@gmail.com 5 Psiclogo, Estgio de APF em Dependncia Qumica e Pesquisador do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: tgomes1601@yahoo.com.br 6 Prof. Emrito do Depto. de Clnica Mdica e Coordenador geral do CEPAD-CCS-UFES. E-mail: vitorbuaiz@gmail.com.br
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(Siqueira et al., 2002). Deste modo, promove tanto o desenvolvimento cientfico e tecnolgico, como tambm a sensibilizao de profissionais para realidade social, entendendo a interdisciplinaridade como fator importante na formao profissional, j que esta exige a colaborao e cooperao, na qual no h o perigo de um saber sobrepor o outro, mas sim, completar e enriquecer a ateno ao prximo (Minayo, 1994, 2010). A organizao vigente possibilita tambm que, estudantes e profissionais, possam desenvolver paralelamente s suas atividades acadmicas e de servios, uma formao em sade mental e abuso de drogas, sendo possvel ento o crescimento pessoal, profissional e cientfico (Amorim, Lazarini & Siqueira, 2007). Assim, este Centro promove na Universidade Federal do Esprito Santo e, por conseguinte, no estado do Esprito Santo e no municpio de Vitria, um ambiente especfico para o estudo e desenvolvimento de pesquisa experimental, clnica e epidemiolgica, na rea da sade mental e substncias psicoativas (Amorim, Lazarini & Siqueira, 2007). Tambm se ocupa dos diversos aspectos relacionados ao abuso e dependncia de drogas e preveno e tratamentos destas condies patolgicas, em consonncia com a poltica estadual (Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo, 2007), nacional (Secretaria Nacional Antidrogas, 2001) e internacional vigentes (Secretaria Nacional Antidrogas, 2004). Isso otimizado a partir da constatao de que o Ncleo possui parceria com instituies capixabas Secretaria Estadual de Sade (SESA), Secretaria Estadual de Justia (SEJUS)/Conselho Estadual sobre Drogas (COESAD), Ministrio Pblico do Estado do Esprito Santo (MPES), dentre outras. O que, portanto, possibilita a implementao de aes nas reas de preveno, tratamento e reinsero social, alm de estudos e pesquisas, de forma interdisciplinar e interinstitucional (Secretaria Nacional Antidrogas, 2001), resultando na consolidao de importantes produtos, especialmente o Catlogo das Instituies Especializadas no Tratamento de Dependncia Qumica no Estado do ES (Garcia & Siqueira, 2005), bem como a sua atualizao (Garcia & Siqueira, 2007), o qual tem sido utilizados nos nveis local, estadual e nacional, facilitando a informao sobre a rede de ateno especializada nesta rea. Deste modo, o CEPAD desenvolve papel importante para a populao capixaba, instruindo sobre a sade mental, com nfase na dependncia qumica, alm de fornecer suporte queles que necessitam de assistncia. Para tanto, se torna necessrio compreendermos epidemiologicamente o uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas, a nvel mundial, nacional e estadual.

2.2 DADOS EPIDEMIOLGICOS Dados epidemiolgicos brasileiros e mundiais apontam que, em mdia, 12% da populao geral adulta tm problemas de dependncia (Lima & Teixeira, 1995), acarretando diversas conseqncias fsicas, sociais e psicolgicas para o indivduo (Ramos & Bertolote, 1999). De acordo com a OMS cerca de 10% da populao de centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente substncias psicoativas independente da idade, sexo ou nvel de instruo. Esse elevado consumo tem relao direta e indireta com vrios agravos sade expressos em acidentes de trnsito, agresses e distrbios de conduta, bem como comportamentos de risco no mbito sexual e a transmisso do HIV pelo uso de drogas injetveis (Brasil, 2003).
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Soma-se a isso o fato de que, uma pesquisa realizada no ano de 2001, com abrangncia mundial, detectou que a cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial, com predomnio maior nas Amricas (Unitec Nations Office for Drug Control and Crime Prevention, 2011). No Brasil, o nmero de usurios triplicou nos ltimos 10 anos, segundo relatrios internacionais (Unitec Nations Office on Drug and Crime, 2009). Alm disso, nos ltimos anos, o consumo de substncias psicoativas tem aumentado consideravelmente tornando-se um grave problema de sade pblica tanto no Brasil (Brasil, 2001, 2002, 2003) como em outros pases (OMS, 2001). Segundo o Relatrio mundial da sade de 2002 (OMS, 2002) 8,9% da carga global das doenas resultam do consumo de SPAs, sendo o tabaco presente em 4,1%, o lcool em 4% e as drogas ilcitas 0,8%. Corroborando esses dados, segundo a Organizao Mundial de Sade (2011) o lcool causa quase 4% das mortes no mundo todo, mais do que a Aids, a tuberculose e a violncia. Sendo que os brasileiros ocupam o quarto lugar na lista de pases que mais consomem lcool nas Amricas, com o consumo de 18,5 litros por ano. No Brasil, dados do II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas realizado em 108 cidades brasileiras, revelam que 12,3 da populao brasileira so dependentes de lcool e 10,1 dependentes de tabaco. Dos dados regionais, os referentes regio sudeste, o estudo constatou o uso de lcool na vida em 80,4% da populao pesquisada e em 12,7% a dependncia de lcool; o uso de tabaco na vida de 47,6% e de dependncia 10,4%; e ocorreu um aumento na prevalncia de uso na vida de qualquer droga (exceto lcool e tabaco) de 16,9% na populao de 12 a 65 anos em 2001 para 24,5% em 2005 (Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas, 2006). Reafirmando os dados mundiais e nacionais, o cenrio capixaba tambm apresenta dados alarmantes. Segundo a Secretaria de Estado da Sade (SESA, 2009), no ano 2007, foram 19.823 registros de alcoolismo referidos no cadastro domiciliar do Sistema de Informao da Ateno Bsica - SIAB, sendo 44 de alcoolismo em criana e adolescente at 14 anos. Isso se reflete na atuao do Ministrio da Sade (MS) que prope de modo integral e articulado, o desafio de prevenir, tratar e reabilitar os usurios de lcool e outras drogas como um problema de sade pblica, buscando resgatar o sentido de sade coletiva que implica em levar em conta a diversidade e especificidade dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos prprios de adoecer e/ou representarem tal processo. Estas propostas foram pontuadas na II Conferencia Nacional de Sade Mental e nessa perspectiva, as polticas e prticas dirigidas para pessoas que apresentam problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas, devem ser integradas s propostas elaboradas pela rea Tcnica de Sade Mental/lcool e Drogas do MS, que est em consonncia com a poltica de sade mental vigente, regulamentada pela Lei Federal n. 10.216/2001, e constitui um instrumento legal/normativo mximo para a Poltica de Ateno aos Usurios de lcool e outras Drogas (PAIAUD) (Brasil, 2003). A PAIUAD possui em suas diretrizes a intersetorialidade e a ateno integral e prope a preveno, promoo e proteo sade de consumidores de lcool e outras drogas. Alm disso, destaca que os modelos de ateno devem ser centrados nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e nas redes assistenciais, e o controle de entorpecentes e substncias que produzem dependncia fsica ou psquica, e de precursores (Brasil, 2003). Ademais, o MS, visando o fortalecimento da rede de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) e, a fim de promover a reabilitao
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e reinsero social dos mesmos, elaborou o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e Outras Drogas, via Portaria GM/816 de 30 de abril de 2002, no intuito de criar estratgias de enfrentamento a essa problemtica (Brasil, 2004). Todas essas aes visam romper com prticas hegemnicas de segregao e isolamento marcados historicamente na ateno dispensada aos usurios de lcool e outras drogas, fazendo-se necessrio repensar em novas prticas em sade mental. Neste contexto, a ateno bsica tem um papel primordial no atendimento prestado a este sujeito, pois deve proporcionar-lhe uma ateno acolhedora, integral e resolutiva. Nesse sentido, pensar no acesso, na integralidade e na equidade, princpios doutrinrios do SUS, pensar em uma rede de servios que contemplem todas as necessidades desse sujeito, desde Unidades Bsicas de Sade, perpassando pelo CAPS, Ambulatrios de Sade Mental, Prontos-Socorros, Leitos em Hospitalares Gerais at os Servios de Referncias em Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas (SHR-ad), a fim de garantir uma assistncia contnua e de qualidade (Csar & Siqueira, 2011). Isso, claro, considerando a oferta de cuidados aqueles que apresentam problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas, baseada em dispositivos extra-hospitalares de ateno psicossocial especializada (Siqueira, et al., 2007, Siqueira, Barbosa & Laranjeira, 2008). Torna-se evidente ainda que, tanto o governo, profissionais e a sociedade busquem a compreenso dos discursos polticos e propostas para que se construa o avano da rede de ateno aos usurios de substancias psicoativas de forma a buscar novas possibilidades de implementao da PAIUAD (Wandekoken & Siqueira, 2011). Nessa perspectiva, o CEPAD busca otimizar suas aes nos quatro pilares: 1) Ensinoassistncia, atravs do Programa de Ateno ao Alcoolista (PAA) para alcoolistas e seus familiares e do Programa de Ateno ao Tabagista (PAT) para tabagistas; 2) Pesquisas: Avaliao, Monitoramento e Gerenciamento de Casos de Usurios de Crack em Seguimento nos CAPSad de seis Capitais Brasileiras (SENAD/UFRGS-USP-UnB-UFRJ-UFBA-UFES) e Conectando Saberes e Prevenindo o Uso de Substncias Psicoativas: Dialogando com a Comunidade (UFES/CEPAD-SEDU/EF Suzete Cuedent); 3) Extenso: aes de promoo a sade e preveno do alcoolismo e tabagismo nas datas comemorativas das temticas estabelecidas pelo Ministrio da Sade (31/05, 26/06, 29/08 e 27/11) e 4) Desenvolvimento Institucional: a fim de encontrar novas possibilidades e pelo entendimento da indissociabilidade dessas aes.

2.3 O CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS E SUAS NOVAS POSSIBILIDADES A partir dos dados que foram mencionados, o CEPAD busca otimizar suas aes nos quatro pilares: ensino-assistncia, pesquisa, extenso e desenvolvimento institucional, reafirmando sua importncia na sociedade capixaba, no s como integrante da rede de apoio ao dependente qumico no Estado, como tambm, pela produo de conhecimento na rea do uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas. Dessa forma, vai ao encontro com o Plano Estratgico 2005-2010 da Universidade Federal do Esprito Santo, aprovado pela Resoluo n 06/2005, de 25 de julho de 2005, do Conselho Universitrio, que abrange cinco reas estratgicas: ensino, pesquisa, extenso, gesto e assistncia (UFES, 2005). E, do mesmo modo, est de acordo com o Plano de Desenvolvimento Institucional (PDI), aprovado pela Resoluo n 28, de 12 de agosto de 2010.
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Este documento foi elaborado em observncia Lei n 10.861, de 14 de abril de 2004, no seu artigo 3, inciso I e ao artigo 16, do Decreto n 5.773, de 09 de maio de 2006 (UFES, 2010). O PDI permeia um momento histrico e por meio de grandes eixos temticos potencializa os diferentes objetivos institucionais, ou seja, as atividades de ensino, pesquisa, extenso, gesto e assistncia, para avanar em novas estratgias (UFES, 2010). Frente ao exposto, o CEPAD busca novas possibilidades e um aperfeioamento de seu trajeto, de modo a ampliar sua contribuio nos quatro pilares. Para tanto, o CEPAD tem desenvolvido suas metas gerando produo cientfica relevante na rea de dependncia qumica (Portugal et al., 2009), como aponta o Relatrio de Produo Anual 2010 a partir da Resoluo N 004/2011. E ainda, foi possvel no ano de 2010, a parceria do CEPAD com seis universidades brasileiras (UFRGS, USP, UnB, UFRJ, UFBA e UFES). Isso ocorreu por meio da participao do Centro nas atividades do projeto Aes Integradas, componente 3 avaliao, estudo de polimorfismos genticos, gerenciamento de caso e seguimento de usurios de crack que se encontram em tratamento em seis capitais brasileiras - proposto pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD) em consonncia com o decreto n. 7179 que institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas promulgado pelo governo federal em 2010 (Brasil, 2010). O estudo, dessa forma, est sendo desenvolvido em seis capitais brasileiras (Porto Alegre, So Paulo, Braslia, Rio de Janeiro, Salvador e Vitria) por meio de uma parceria entre a SENAD e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Duarte & Pechansky, 2008). O projeto Aes Integradas envolve vrios desdobramentos e sugere que a questo deve ser entendida a partir de uma viso inter-ministerial, inter-estadual, intermunicipal e ainda inter-setorial e inter-institucional. Nessa mesma perspectiva, por meio do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas e ainda em consonncia com as atividades do projeto Aes Integradas, o CEPAD por meio de Edital n 002/2010/GSIPR/SENAD, no ano de 2010, foi reconhecido como Centro Regional de Referncia no estado do Esprito Santo (CRR-ES) para a Formao Permanente em Crack e outras Drogas como evidencia a Portaria n 58 de 14 de dezembro de 2010 do Dirio Oficial da Unio. Isto se fez necessrio diante da atual fragilidade da ateno que fornecida ao usurio pelos servios da regio considerando-se a grande expanso do uso de drogas e de busca por tratamento ocorrida nos ltimos anos, assim como a pouca oferta local de cursos efetivamente direcionados atuao no servio pblico na rea da ateno ao uso de drogas. Sendo que sero ofertados, ento, quatro cursos: aperfeioamento em crack e outras drogas para mdicos atuantes no Programa de Sade da Famlia; atualizao em ateno integral aos usurios de crack para profissionais de hospitais em geral, atualizao sobre interveno breve e aconselhamento motivacional em crack para agentes comunitrios e atualizao em gerenciamento de casos e reinsero social de usurios de drogas. Tambm a presena do CEPAD como membro do COESAD, representando a UFES permitiunos participar dos debates sobre a elaborao de polticas pblicas voltadas para a preveno do uso abusivo das substancias psicoativas e proteo dos seus usurios, alem da sensibilizao das autoridades municipais nas 78 prefeituras capixabas para que faam investimentos priorizando a sade mental e incentivando a comunidade para participao nos conselhos municipais sobre drogas.

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2.4 CONSIDERAES FINAIS Como vimos, torna-se imperativa a necessidade de estruturao e fortalecimento de uma rede de assistncia centrada na ateno comunidade associada rede de servios sociais e de sade e, que tenha nfase na reabilitao e reinsero social dos seus usurios, sempre considerando a oferta de cuidados a pessoas que apresentam problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas, baseada em dispositivos extra-hospitalares de ateno psicossocial especializada. Diante disso, pela caracterstica interdisciplinar e interinstitucional, historicamente o Centro busca ampliar sua atuao na sociedade, tanto sob a forma de desenvolvimento de investigaes que resultem em evidncias cientficas sobre a realidade capixaba quanto inserindo-se no processo de formulao de polticas pblicas nos mbitos municipal e estadual. Nessa perspectiva, o CEPAD volta seus esforos para otimizar suas aes de ensinoassistncia, pesquisa e extenso, reafirmando sua importncia na sociedade capixaba, no s como integrante da rede de apoio ao dependente qumico no estado, como tambm, pela produo de conhecimento na rea do uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas.

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3. ESTOU NO FUNDO: UMA EXPERINCIA DE ACONSELHAMENTO


Lus Filipe Pina Godinho ; Andreia Filipa da Silva Caldeira
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RESUMO Este artigo referente a um estudo de caso que decorreu no servio de psiquiatria do Hospital Garcia de Orta. O mtodo utilizado foi a realizao sistemtica e planeada de entrevistas O tipo de entrevista seleccionada foi a semi-directiva. Foram realizadas cerca de 10 horas de entrevista, 7 horas junto da utente e 3 horas junto da famlia. As entrevistas tiveram uma durao varivel entre 40 minutos a 1h e 10min. Palavras-Chave: Relao de ajuda, Peplau, estudo de caso, psiquiatria

SUMMARY This article is referring to the study of one case that happened/occured in the Psychiatry service of Garcia de Orta Hospital. The used method was the systematic and planned accomplishment of interviews. The selected type of interview was the "semi-directive". They were achieved close to 10 hours of interview; 7 hours with the patient and 3 hours with the family. These interviews had a variable duration from 40 minutes to 1 hour and 10 m.

3.1 INTRODUO A disciplina de Enfermagem enquanto processo Interpessoal, e como afirma George (2000:45), envolve a interaco entre dois ou mais indivduos com uma meta comum. De acordo com a mesma esta meta comum que proporciona o encontro entre enfermeira e utente, e incentiva o processo teraputico. O relacionamento interpessoal assenta mas quatro fases sequenciais identificadas por Peplau: Orientao, Identificao, Explorao e Resoluo. Cada uma das fases sobrepe-se, interrelaciona-se e varia em durao medida o processo evolui para uma soluo. (George, 2000:45). O principal objectivo deste artigo a compreenso do significado da experincia vivida da pessoa com doena mental. Para isso propusemo-nos a: Estabelecer uma relao teraputica com a utente; Conhecer a sua histria de vida e situao de internamento actual; Planear um processo de aconselhamento utilizando o modelo terico de Hildegard Peplau.

A relao de ajuda tem a sua origem em Rogers, que segue na sua prtica uma orientao humanista e centrada na pessoa. A pessoa encarada como ser holstico e fonte de potencialidades. Como afirma Phaneuf (2005:323) o ser humano tem nele tudo o que lhe
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Enfermeiro Especialista em Sade Mental e Psiquiatria Hospital Garcia de Orta Enfermeira Hospital da Cruz Vermelha
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necessrio para evoluir. No entanto existem situaes nas quais o ser humano no capaz de desenvolver as suas potencialidades, podendo ento vivenciar dificuldades afectivas, relacionais e espirituais (Phaneuf, 2005). A especificidade desta relao a ajuda, est essencialmente voltada para o outro, para o seu vivido, para o seu sofrimento. (Phaneuf, 2005:324). O enfermeiro procura desenvolver no outro o crescimento, o desenvolvimento, a maturidade, um melhor funcionamento e uma maior capacidade para enfrentar a vida (Phaneuf, 2005:324). Surge, assim, o papel de conselheiro como facilitador do crescimento pessoal. De acordo com Patterson deve-se (1988:1) capacitar o cliente a dominar situaes da vida, a engajar-se em actividade que produza crescimento e a tomar decises eficazes.

3.2 HISTRIA DE VIDA A MP uma jovem de 28 anos do sexo feminino, de raa caucasiana. a primeira e nica filha do casamento dos pais. Tem uma irm mais velha, do anterior casamento do pai. Teve uma infncia e adolescncia que considera marcadas pela relao conturbada e conflituosa dos pais. Quando tinha 15 anos os pais divorciam-se. A famlia passa ento por diversos conflitos devido a esta nova situao, ficando a utente a viver com a me. A me inicia nesta altura uma nova relao amorosa, tendo a utente tambm uma relao conflituosa com o padrasto. Aos 21 anos a me ajuda-a financeiramente, compra-lhe uma casa. Manteve uma vida activa muito activa, dividida entre: emprego, actividades polticas, famlia e amigos. militante activa de um partido poltico. Com 25 anos de idade, inicia quadro clnico com sintomatologia depressiva. Inicialmente comea por expressar mal-estar fsico, referindo cefaleias, e comea a faltar ao emprego. As queixas somticas tornam-se mais frequentes, e gradualmente isola-se mais socialmente. despedida. Inicia crises de ansiedade. A MP foi internada no servio de Psiquiatria Garcia de Orta por tentativa de suicdio e posteriormente por crise de ansiedade. Apresentava humor disfrico triste, manifestado por: fcies triste, choro fcil, abulia, isolamento social, insnia inicial, baixa auto-estima, ansiedade, anorexia, ideias de morte sem suicdio estruturado e desesperana em relao ao futuro, referindo Estou no fundo.

3.3 RELAO INTERPESSOAL HILDGARD PEPLAU 3.3.1 Fase de Orientao Na fase de orientao indivduo tem uma necessidade sentida e procura ajuda profissional. Nesta fase inicial Enfermeira e paciente encontram-se como estranhos (2000:47). O objectivo desta fase Reconhecer, esclarecer e definir o problema existente (2000:47). Foi este o principal objectivo das duas primeiras entrevistas, tambm nesta fase que se verifica o incio da relao teraputica. No nosso primeiro encontro, realizamos a entrevista de colheita de dados pela qual e enfermeira instaura um processo de observao e de questionamento da pessoa cuidada com o objectivo de compreender os detalhes do seu problema de sade e do contexto no qual este problema se situa a fim de conseguir planificar cuidados apropriados. (Phaneuf, 2005:265), assim como criar um ambiente favorvel para a relao teraputica.

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Uma pessoa que se encontra deprimida experimenta sentimentos de segurana ameaada, falta de capacidade para enfrentar seus problemas e ningum pode ajud-lo (Mackinnon & Michels, 1987:150). Verificmos ideao suicida no estruturada, relacionado com a sua desesperana quanto ao futuro, sente que a sua situao no pode melhorar. Sinto que no tenho perspectivas nenhumas, Olho para as minhas amigas. Tm emprego so independentes. Tm relaes, algumas so casadas, tm filhos. No Olho para a frente e vejo-me assim sempre: dependente dos pais, em mdicos e tratamentos eo mesmo desespero. Verbaliza as ideias de morte: Penso na melhor maneira de desaparecer sem doer, a minha casa uma farmcia e por isso, se alguma vez tentar, h-de ser assim. A nvel do afecto foram verificadas alteraes. A pessoa deprimida sente-se num sombrio estado de desnimo. (Mackinnon & Michels, 1987:151). A MP manifesta desnimo ao verbalizar o seu desespero. Sente saudade de quem j foi, manifesta angstia pela sua vida actual. Este desnimo foi tambm manifestado pela perda de interesse nas actividades de vida. De acordo com Mackinnon & Michels (1987), a perda de interesse pela vida gradual, primeiro ocorre uma diminuio do interesse e entusiasmo pelas actividades quotidianas, e s mais tarde que a pessoa poder manifestar um comportamento que o demonstre. A ansiedade constitui resposta psicolgica ao perigo (...) quando o indivduo sente existir contnua ameaa ao seu bem-estar (Mackinnon & Michels, 1987:151). Com o agravamento do quadro clnico, esta pode ser substituda por apatia e isolamento. Numa fase inicial a MP manifestava crises de ansiedade em situaes nas quais se sentia ameaada, com mal-estar associado. Com o agravamento deste sentimento de mal-estar, a MP veio a isolar-se: Tinha um grupo de amigos. Mas fui-me afastando. A despersonalizao outra alterao do afecto, e pode ser um mecanismo de defesa, a pessoa, como refere Mackinnon & Michels, (1987:152), no sente mais seu corpo ou suas reaces emocionais como parte de si mesmo, protegendose, desse modo de sentimentos dolorosos. A MP verbaliza que: No me sinto, no me vejo. A MP manifestou comportamentos de raiva perante alguns elementos da sua famlia, principalmente para a me, por ser a pessoa que mais prxima e que mais a confronta e apoia. Manifestava comportamentos de heteroagressividade verbal. Gritava me: Vai-te embora, no te quero ver. A MP manifesta directamente a sua clera e culpabilizao, ao afirmar que ningum quer ter ao p de si algum como ela: No fcil aturar uma pessoa assim... como eu., uma pessoa que est sempre triste.

Pensamento A pessoa deprimida preocupa-se consigo mesma e com o seu estado, atormentando-se com o seu infortnio e com o efeito causado em sua vida. (Mackinnon & Michels, 1987:152), e apresenta pensamentos ruminantes sobre o seu passado. A MP apresenta sentimentos de dependncia da me e no se sentir capaz de construir um futuro diferente para si. No entanto no demonstra atribuir-lhes um significado ou factor precipitante dos seus quadros clnicos. Mas como nos afirma Mackinnon & Michels (1987:152) o entrevistador deve lembrarse de que h considervel falsidade retrospectiva quando o paciente descreve a sua vida. importante ter em considerao que no apenas o contedo do pensamento que se encontra alterado (empobrecido), os processos cognitivos tambm. A MP Compreende o que se lhe diz e responde adequadamente, no entanto o processo de pensamento est lentificado. Manifestado pela demora em responder s questes colocadas, inclusive as respostas curtas e directas.

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Comportamento Tambm verificam alteraes do comportamento em que a utente apresentou movimento e reaces lentificadas. Os seus movimentos e reaces exigiram mais tempo, as actividades que escolhe, so passivas.

Sintomas fsicos A MP referiu dificuldades em conciliar o sono, fadiga perda de apetite, dor de cabea, dor nas costas, nas ltimas semanas anteriores ao internamento. A sua me afirmou que aquando da manifestao inicial dos quadros clnicos de depresso a utente referia cefaleias ou algias no especificadas. Atribuindo a estas queixas, inicialmente, a razo pela perda de interesse nas actividades quotidianas. A me indica que, quando no eram as enxaquecas, era a barriga, quando no era a barriga, era o joelho. Embora sejam comuns as queixas gastrointestinais devido reduo do metabolismo, MP no verbalizou, nem quando questionada directamente, alteraes a este nvel.

Relaes Sociais Na situao da MP esta foi-se isolando gradualmente das pessoas significativas da sua vida, por apresentar humor deprimido.

Ecomapa Considerando que a famlia nuclear a me, o padrasto, o pai, a madrasta e a irm. Destes elementos, aqueles com quem estabelece uma relao mais forte so a me, a irm e o padrasto. Estas pessoas so um recurso importante para a MP. Com a irm e o padrasto mantm as relaes mais fortes e de igual reciprocidade, em termos de energias envolvidas A irm algum que apoio muito a MP, segundo a me, esta sempre a ajudou, em fases complicadas da sua vida. Com a me, embora mantenha uma relao forte, no se verifica a mesma reciprocidade nas energias investidas na relao. A MP apresenta sentimentos ambivalentes quanto e esta ltima relao referindo que, tenho revolta em relao nossa relao, desejando ser simultaneamente dependente e independente da me. Sente que muito presente na sua vida e a controla, mas tambm se mostra ambivalente denunciando a invaso do meu espao. Mas quando estou mais em baixo peo a sua proteco, sempre que me sinto pequenina ligo-lhe. A MP culpabiliza-se por sentir que deve ser penoso estar junto de algum deprimido pois sente que a me se preocupa muito com ela. A me manifestou o receio permanente que a filha se suicide, estou sempre a pensar, hoje. Vou e encontro-a morta. A relao com o pai conflituosa, uma relao de amor - dio, embora manifeste que, somos muito apaixonados, mas essa perturbao mental dele faz-me odi-lo. Actualmente o pai da MP encontra-se a viver no Brasil. Relativamente a outras pessoas significativas na sua vida, foram exploradas as relaes da MP com amigos e colegas. A MP refere ter vindo a isolar-se dos seus amigos, pelo que as interaces com estes tm vindo a diminuir. Daqui podemos depreender que embora ainda
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tenha relaes de amizade, a energia investida nos amigos da MP nesta, superior ao investimento desta nestes. No entanto a escola e o trabalho, so duas actividades muito significativas para a MP e muito importantes para o seu projecto de vida. Espera concluir o curso superior, numa rea do seu interesse e agrado. O trabalho importante para se sentir mais activa, e simultaneamente independente financeiramente da me. Actualmente encontrase desempregada, pois comeou a faltar ao emprego. A relao com o ex-namorado foi e conflituosa, queixando-se, no me dava ateno, eu precisava dele e ele tinha sempre coisas combinadas com os amigos. Dizia-me que eu estava sempre triste, fazia-me sentir pior. Durante o namoro, o seu companheiro manifestava comportamentos, no seu entender, de desinteresse. uma relao na qual no sente que haja reciprocidade nas energias investidas, sentindo que d mais do que recebe: Precisava dele, porque foi o nico amigo com quem fiquei. Esta a nica pessoa que a MP procura activamente, de acordo com a prpria, e para quem telefona e combina sadas, com o intuito de manter a amizade, mas sente que no h reciprocidade, pois ele no a procura. Segundo George (2000:44) a fase de orientao ainda afectada pelas atitudes do paciente e da enfermeira sobre dar ou receber ajuda de uma pessoa. As atitudes iniciais do paciente e da enfermeira so importantes na construo de uma relao de trabalho para que ocorra a identificao do problema e escolha da assistncia apropriada. No final desta fase enfermeiro e utente deixam de ser estranhos, esto mais confortveis um com o outro, segue-se, sequencialmente, a fase seguinte, fase de identificao.

3.3.2 Fase de Identificao Esta fase coincidiu em termos temporais com a fase de orientao, foram levantados os diagnsticos de enfermagem e planeadas as intervenes, destacamos seis diagnsticos de enfermagem, segundo a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem, (CIPE). Humor depressivo em grau grave; ansiedade presente em grau moderado; ideao suicida no estruturada; insnia em grau moderado; auto-estima diminuda em grau moderado; interaco social diminuda em grau moderado.

3.3.3 Fase de Explorao Foram trabalhados aspectos relacionados com algumas das temticas abordadas nas fases anteriores, e importantes recursos para a MP fazer frente as suas situaes de vida. As principais temticas exploradas foram: O relacionamento com os elementos da famlia nuclear, particularmente a me; O relacionamento com os amigos; Expectativas para o ps-internamento

A relao com a me foi importante de abordar devido aos sentimentos de ambivalncia, da MP na relao com a me. Foi referido anteriormente a utente demonstra sentimentos de ambivalncia na sua relao com a me. A MP verbaliza que deseja ser mais independente da
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me por sentir que a relao muito intensa e de dependncia, no entanto, neste momento, deseja manter simultaneamente esta relao por sentir que est fragilizada. Foi tambm importante incidir sobre os sentimentos de culpabilizao, levando ambas a compreenderem que existem situaes que no podem controlar e outras que podem melhorar. MP foi demonstrado que neste momento especfico da sua vida se encontrava mais fragilizada, pelo sentia maior dependncia dos outros para o seu bem-estar. Este comportamento no era culpa sua, era resultante da sua condio clnica. No entanto, e futuramente, quando sentisse melhorias no seu estado clnico poderia sentir-se mais capaz e autnoma. Sente tambm nas suas relaes interpessoais que no compreendida. Sente que tentam demonstrar compreenso pela sua situao, no entanto os comentrios realizados fazem com que no se sinta compreendida na sua dor, referindo que simplificam, banalizam a minha dor, quando lhe dizem tens que ter fora, isso uma questo de organizao. Quando questionada sobre quais as suas respostas perante esta situao, a MP afirmou, Tento explicar que no tenho fora! e remata s vezes s me apetece mandar toda gente para aqueles stios. Como a utente sentia dificuldade em verbalizar os seus sentimentos s pessoas significativas na sua vida, foi debatida a importncia da comunicao assertiva, como forma de se expressar. Verificou-se uma melhoria do comportamento neste aspecto. George (2000:49) afirma que nesta fase pode surgir um conflito de dependncia/independncia, no qual O paciente pode estar, temporariamente, em papel de dependente, enquanto tem a necessidade simultnea de independncia.. Verificou-se isso na quarta entrevista com a MP. O objectivo desta entrevista seria explorar a questo das relaes sociais: colegas de trabalho, colegas da escola, colegas do partido, circulo de amigos. George (2000:50) refere que ao atender paciente que oscilam entre a dependncia e a independncia, a enfermeira deve abordar o comportamento especfico que apresentado, em lugar de tentar manipular os problemas compostos da inconsistncia.. No incio da entrevista, ao quinto dia de internamento a MP sentia-se preocupada. Na manh desse dia teve uma entrevista com o psiquiatra onde se abordou a hiptese de uma possvel alta. A me da utente tinha frias programadas para a semana seguinte e gostaria de levar a MP consigo. Segundo a me, a MP estaria entusiasmada com a ideia, no entanto a utente demonstrou sentimentos de ambivalncia quanto sua possvel alta, agora vou para casa e receio voltar ao mesmo, no ter vontade de fazer nada e passar os dias na cama. Aqui no posso,quero sair daqui. Quero mesmo sair daqui. Mas no quero ir l para fora sem saber como vou enfrentar as coisas!. A MP tinha revelado ao segundo dia de internamento que se sentia deslocada do seu espao pessoal no contexto de internamento, pelo facto que no ter os seus bens pessoais e um espao s para si. Mas nesta fase do internamento, reconhece os benefcios deste para o seu estado clnico. O seu principal receio quanto alta a recada, isso assusta-me, no quero voltar ao mesmo. Cada vez pior. Vou perdendo as foras. Receia voltar a isolar-se e a passar o dia na cama a dormir, Agora vou para casa e receio voltar ao mesmo, no ter vontade de fazer nada e passar os dias na cama. Aqui no posso. Foi programada ento uma entrevista antes da alta. O progresso feito em direco ao passo final a fase de resoluo. (George, 2000:50)

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3.3.4 Fase de Resoluo Esta a ltima fase do processo de relacionamento interpessoal. As necessidades do paciente j foram preenchidas pelos esforos conjuntos do paciente e da enfermeira. (George, 2000:51). A mesma autora (2000) afirma que podero existir situaes em que, enfermeira ou utente, ou at ambos, no se sintam preparados para terminar a relao teraputica estabelecida. Nestas situaes verifica-se um aumento da ansiedade e tenso, se o trmino da relao no for bem sucedido. No entanto, nesta situao isso no se verificou. Quando confrontada com o trmino das entrevistas e relao teraputica, a MP afirmou que gostaria que continuassem, mas tambm sinal que estou a ficar a melhor. Agora tenho que ser eu a continuar o que comeamos. A ltima entrevista foi programada com o objectivo de se abordarem as expectativas para a alta e avaliaram-se, em parceria com a MP, quais seriam os momentos e formas mais adequadas para os concretizar. O principal objectivo que a MP, aps a alta, mova os seus recursos internos e externos. Os seus objectivos a curto mdio prazo so: recuperar e manter relaes interpessoais com os amigos, ser capaz de se tornar mais independente da me, recuperar o emprego, completar o segundo ano, retomar a participao em actividades polticas. A longo prazo, neste momento espera licenciar-se e construir uma famlia. . Manifestou desejo em manter relaes interpessoais, de forma a evitar o isolamento e os sentimentos de solido. No entanto manifesta preocupao, referindo vou agora de frias. As minhas tias so pessoas que tm horrios muito rgidos e : praia, praia, praia.. Foi reafirmada a importncia da comunicao assertiva. A utente necessita de conciliar e equilibrar os momentos de interaco e descanso, isto algo que pode verbalizar e negociar com os seus familiares. Concluiu-se que poderia planear no dia anterior o dia seguinte nos primeiros tempos, para no se isolar. No necessitava de preencher as horas todas do dia, e seria uma forma de articular e equilibrar o descanso com a interaco social. Reforada a importncia de conviver e cuidar-se. Nesta fase recorreu-se ao reforo positivo, elogiando o sorriso que a MP exibe actualmente. Os sentimentos de ambivalncia quanto relao com a me, necessita desta mas simultaneamente deseja ser mais independente. Compreende que agora eu preciso dela., e esta dependncia se deve ao facto de se encontrar mais fragilizada, o que no implica uma ligao patolgica. No entanto, apresentou ainda uma dependncia quando refere que gostaria de voltar a trabalhar mas queria pedir me para falar com o patro. A retoma a actividades polticas importante para si, dado que se afastou dos projectos em que se encontrava envolvida. Neste momento a MP no se sente capaz de organizar ou gerir um projecto, mas gostaria de ser convidada para auxiliar nessas actividades. Afirmou que gostaria estar nas mesas de voto nas eleies autrquicas, este um dos seus objectivos. Tambm manifestou desejo em que o presidente da cmara do seixal lhe telefonasse a convidar Seria um grande orgulho. Significava que valorizam o trabalho que j realizei.. Nos objectivos a longo prazo foi reforado que ao manter relaes interpessoais que se conhecem/ reconhecem pessoas Foi tambm programada uma entrevista com 3 elementos da famlia nuclear: a me, o padrasto e o pai. A irm no pode estar presente por se encontrar a trabalhar. Nesta entrevista foram
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novamente abordadas as expectativas da MP aps a alta e expectativas dos familiares. Referida a importncia de manter a MP activa mas simultaneamente reservar-lhe um espao de intimidade, para a manuteno do equilbrio entre a interaco e o descanso. Foi abordado essencialmente a importncia do recurso negociao para atingir este consenso. Incentivouse a famlia a fazer uso do reforo positivo, e de incentivar a MP a sair com as amigas. Relativamente a concluir o ensino superior, o padrasto afirmou que Ela no prximo ano lectivo se quiser volta, at l tem que ficar melhor.. A me da MP concordou. Na alta a utente apresentava melhoria do seu estado geral, mantendo no entanto humor disfrico triste, mas com uma diminuio de grave para moderadamente grave. Diminuiu nveis de ansiedade de moderado para reduzido. No verbaliza ideao suicida e no apresenta sinais de insnia. Apresenta auto-estima diminuda em grau moderado, embora j seja capaz de verbalizar aspectos positivos em si e no foque tanto a temtica de ser difcil lidar com algum como ela. Mantm relaes interpessoais, demonstra interesse e desejo em manter relaes interpessoais ao planear vir a sair e conviver com os seus amigos.

3.4 CONCLUSO Este processo de aconselhamento foi baseado numa relao teraputica que se desenvolveu no decurso de vrias entrevistas e prestao de cuidados e que permitiram a compreenso profunda do que vive a pessoa ajudada, da sua maneira de compreender a sua situao, e perceber os meios que dispe para resolver os seus problemas e para evoluir como ser humano (Phaneuf, 2005:324). Neste estudo de caso foi essencial a compreenso e significado da vivncia para o utente, no seu contexto de vida. Os sentimento de desespero e angstia e a desesperanaram, fazendo com que no percepcionasse expectativas para o seu futuro. A consequente ideao suicida, por no acreditar num futuro. A ansiedade perante toda esta situao que adquire para a utente um tom de insustentabilidade, a ansiedade, a alterao do seu auto-conceito e autoimagem por no conseguir identificar em quem , traos de quem j foi. A culpabilizao por sentir que est a sujeitar as pessoas significativas da sua vida a um processo penoso. O isolamento recorrente de todos estes factores. O envolvimento da famlia, e entrevistas com familiares tambm permitiram compreender a impotncia de tentarem ajudar os seus familiares e verem infrutferas as suas tentativas. A preocupao em quererem fazer o mais correcto pela pessoa de quem gostam, em parceria com todos os seus receios em no serem capazes. A culpabilizao dos familiares por pensarem em que mais poderiam ter feito e que mais podem fazer. O recurso ao Modelo terica das Relaes Interpessoais de Hildgard Peplau foi um importante recurso, para a relao de ajuda e planeamento das intervenes. Permitiu a visualizao da pessoa enquanto ser holstico, e desta forma identificar e desenvolver as potencialidades da utente, de acordo com os seus recursos e internos, para fazer face stressores. A realizao destas entrevistas exige um trabalho extenso e minucioso a desenvolver no estabelecimento de uma relao teraputica e de ajuda. Esta mesma relao constitui um desafio para utente e enfermeiro.

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4. O CUIDADO POR MEIO DA ARTE E DA CULTURA NOS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL/ CAPS DO MUNICPIO DE SO PAULO - BRASIL
Ana Tereza Costa Galvanese ; Ana Flvia Pires Lucas DOliveira ; Andria de Ftima Nascimento
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RESUMO Os Centros de Ateno Psicossocial/ CAPS so servios pblicos, de tratamento e referncia para pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Diversas modalidades de ateno so oferecidas nesses servios, entre as quais, as actividades grupais relacionadas arte e cultura. Este artigo apresenta resultados da investigao de tipo qualitativo de 126 destas actividades, observadas em 21 CAPS que atendem adultos no municpio de So Paulo Brasil entre Abril de 2007 e Abril de 2008. Tais actividades foram analisadas: em sua dimenso dialgica, no sentido da reconstruo das identidades dos participantes; quanto s suas interfaces com a arte e a cultura; e em relao ao projecto de cuidado que orienta esses servios. Trs tendncias de cuidado foram descritas: a primeira, de natureza estritamente clnica; a segunda, de caractersticas psicossociais e maior coerncia com o projecto teraputico do CAPS; e a terceira, que revela resqucios do modelo do manicmio. Conclui-se que a efectivao desse modo de cuidar em uma perspectiva psicossocial demanda maior acesso dos profissionais formao no campo da arte e em suas interfaces com a sade mental; reconhecimento profissional; e valorizao do dilogo entre os agentes que produzem o cuidado. Palavras-Chave: Servios comunitrios de sade mental; Arte; Cultura; Pesquisa qualitativa.

4.1 INTRODUO O processo de Reforma Psiquitrica brasileiro orientado pela perspectiva de substituio do modelo centrado no hospital psiquitrico por um modelo em rede, caracterizado pela integrao, horizontalidade e regionalizao dos cuidados (Pereira, Rizzi & Costa, 2008). Nesse processo, os Centros de Ateno Psicossocial, denominados CAPS, so servios pblicos, abertos e comunitrios, de tratamento e referncia para pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. sua funo acolher, tratar e apoiar a integrao dos seus utentes a ambientes sociais e culturais concretos, designados de modo amplo como seu territrio (Brasil, Ministrio da Sade [MS], 2004, 9). Os CAPS so organizados por porte e complexidade - CAPS I, II e III - e por abrangncia populacional - CAPS Adultos; CAPSi, para o atendimento de crianas e adolescentes; e CAPSad, para atendimento de pessoas com transtornos devidos ao uso de substncias psicoactivas (MS, 2004). Em sua rea de abrangncia, so responsveis pela articulao da rede de cuidados de sade mental com os demais servios: pronto-socorros psiquitricos, leitos psiquitricos em hospital geral, servios residenciais teraputicos, centros de convivncia, programa de Sade da Famlia/ PSF e programa de agentes comunitrios de sade/ Pacs. A premissa de apoio
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Terapeuta Ocupacional. Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: anagalvanese@yahoo.com.br Mdica. Docente do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: aflolive@usp.br 3 Mdica. Coordenadora da Unidade de Avaliao de Tecnologias em Sade do Instituto de Educao e Cincias do Hospital Alemo Oswaldo Cruz. Docente do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Brasil. E-mail: andreiafn@yahoo.com.br
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integrao social implica ainda a mobilizao de uma rede de recursos: afectivos, sociais, econmicos, culturais, de lazer e outros (MS, 2004; Pereira et al., 2008). Os CAPS funcionam em regime de ateno diria, com equipas multidisciplinares compostas de mdicos, psiclogos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais, entre outros. O projecto teraputico desses servios traduzido em projectos individualizados, acompanhados por profissionais de referncia. As modalidades de cuidado so diversificadas: atendimentos individuais, grupos teraputicos, oficinas, actividades com familiares e com a comunidade local. (MS, 2004; Pereira et al., 2008). Pesquisa realizada em 21 CAPS que atendem adultos do municpio de So Paulo apontou que, entre as actividades grupais desenvolvidas nesses servios, foram mais frequentes aquelas relacionadas arte e cultura (Nascimento & Galvanese, 2009). O presente artigo apresenta resultados de anlise das actividades de arte e cultura desenvolvidas nesses servios.

4.1.1 Referncias para a Anlise das Actividades de Arte e Cultura nos CAPS No presente estudo, arte e cultura so tomadas como plos de um mesmo movimento. Partese do entendimento de que a inventividade humana conta sempre com uma base de tradio, actualizada e transformada no prprio processo criativo. Essa proposio implica considerar que, ao criar um modo prprio de expresso, cada sujeito externa dimenses de um universo interior, ao mesmo tempo em que realiza um fato de cultura. A possibilidade de estabelecer dilogos diferenciados - e at mesmo dissidentes - com os modos de expresso dominantes contribui para enriquecer sua existncia (Lima, 2009). A ideia de transversalidade entre a prtica artstica e a prtica clnica , tambm, central na anlise proposta. O estado de arte pode ser compreendido como mobilizao da potncia criativa do humano. Trata-se de um processo que tem lugar no corpo: seja na actualizao das suas possibilidades de afectar e ser afectado criativamente pelos encontros com o outro e com o mundo; seja na disposio para o enfrentamento do trgico. Contudo, dificuldades de toda ordem podem resultar em impedimentos mobilizao dessa potncia criativa. A dimenso trgica, quando experimentada como paralisao ou aniquilamento da vida, configura-se como estado de clnica. A dimenso esttica clnica se manifesta na revitalizao do estado de arte (Rolnik, 1996). Tal revitalizao seria desencadeada pela experincia esttica. No contexto deste estudo, entende-se por experincia tudo aquilo que nos toca, ou que nos acontece e, ao nos passar, nos forma e nos transforma (Bonda, 2002, 26). Nessa perspectiva, apropriar-se da experincia vivida significa dot-la de sentido. No campo da sade mental, actividades artsticas e culturais favorecem a produo de sentidos, na medida em que facilitam a apropriao e o reconhecimento mtuo de estilos prprios de ser, pensar, sentir e agir (Mecca & Castro, 2008). Para reflectir sobre o cuidado na interface com a arte e a cultura, adopta-se aqui a ideia de sucesso prtico de projectos de felicidade humana (Ayres, 2001, p.63) como objectivo ltimo das intervenes teraputicas e parmetro da busca por xito tcnico. O dilogo central nessa concepo: seja aquele entre o profissional de sade e o sujeito da ateno, de modo a ajustar as intervenes aos projectos de vida deste ltimo; seja aquele desenvolvido no interior da equipa que produz o cuidado.

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Por ltimo, cabe ressaltar a importncia da integrao da equipa multiprofissional na construo de projectos assistenciais pertinentes s necessidades de sade e qualidade de vida desses sujeitos. Considera-se ento que, atravs da prtica comunicativa, caracterizada pela busca de consensos, os profissionais podem arguir mutuamente o trabalho quotidiano executado e construir um projecto comum (Peduzzi, 2001, p.105)

4.2 MTODOS 4.2.1 Produo dos Dados As informaes foram extradas da base de dados da pesquisa Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial do municpio de So Paulo, desenvolvida em 21 CAPS que atendem adultos nesse municpio, de Abril de 2007 a Abril de 2008 (Nascimento & Galvanese, 2009). Foram analisados todos os registos de observao de tipo etnogrfico de uma semana tpica de cada servio; e seleccionados os relatos de 126 actividades grupais, com base nas definies empregadas pelo Ministrio da Sade brasileiro sob a denominao de oficinas expressivas e oficinas culturais (MS, 2004). A maioria das actividades teve periodicidade semanal e durao mdia de 90 minutos.

4.2.2 Instrumentos O registo das actividades foi previamente orientado por um roteiro de observao, que contemplou a descrio do contexto e do desenvolvimento das actividades, bem como depoimentos breves dos profissionais que as conduziram. As observaes foram registadas em cadernos de campo por uma equipa de seis pesquisadores. As informaes obtidas foram complementadas atravs de consulta s planilhas de informaes gerais de cada servio participante da pesquisa.

4.2.3 Procedimentos Em funo da necessidade de abordar os textos cadernos de campo e planilhas em sua totalidade e da maneira mais abrangente possvel, adoptou-se a anlise de contedo (Bardin, 2008). Atravs da leitura e releitura do material (processo de impregnao) os relatos foram relacionados s categorias que compem o conceito de meios teraputicos em Terapia Ocupacional: enquadre, actividades e vnculos (Paganizzi, 1991). Foram investigadas relaes entre os meios teraputicos relatados e os depoimentos dos profissionais que conduziram as actividades. Os ncleos de relaes inferidos foram analisados com base no referencial terico da pesquisa.

4.2.4 Consideraes ticas O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo e pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa/ CAPPesq da
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Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da USP (Processo n 0878/08).

4.3 ANLISE DOS RESULTADOS Das 126 actividades que compuseram o estudo, 96 foram realizadas inteiramente dentro dos CAPS; 16, desenvolvidas parcialmente em espaos culturais da comunidade; e 15, realizadas atravs de parcerias regulares com esses espaos. As caractersticas marcantes das actividades analisadas foram: a oferta de oportunidades de dilogos intersubjectivos; a inventividade de parte das abordagens; e as composies entre interesses dos participantes e recursos culturais do territrio. A falta de visibilidade, para os profissionais dos servios, das actividades desenvolvidas em parte ou totalmente no territrio foi evidenciada pelas divergncias entre as actividades inicialmente informadas nas agendas dos servios e aquelas efectivamente realizadas. Muitas delas eram desconhecidas por gerentes e equipas multiprofissionais. Nos relatrios de reunies dessas equipas, no houve meno a nenhuma das actividades de arte e cultura. A anlise das relaes entre os meios teraputicos (enquadres, actividades, vnculos) e os depoimentos dos profissionais que realizaram as actividades possibilitou ainda o delineamento de trs tendncias de cuidado:

Tendncia estritamente clnica: predominante Actividades realizadas exclusivamente dentro dos CAPS; Elenco restrito a artes plsticas, leitura e escrita; Funo predominantemente expressiva: foco em auto-expresso, autoconhecimento e ampliao de competncias pessoais; Papel tcnico voltado conduo do processo grupal; Coerncia entre o papel tcnico, a funo das actividades e o depoimento dos profissionais que as realizaram; Temas relacionados a sintomas, dificuldades e desafios dos participantes; Produes artsticas circunscritas aos ambientes dos prprios CAPS.

Tendncia psicossocial: a clnica na interface da arte e da cultura Diversificao dos enquadres: actividades nos CAPS e tambm no territrio; Elenco variado: dana, msica, leitura e escrita, teatro, cinema etc.;

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Repertrios artsticos voltados ao processo criativo, apropriao e expresso de potencialidades, ao uso de linguagens figuradas, com recurso metfora; Foco na potncia criativa e na promoo de trocas sociais; valorizao e ampliao do universo artstico e cultural dos participantes; Papel tcnico ampliado pela diversidade dos enquadres, elencos e repertrios; Coerncia entre o papel tcnico, a funo das actividades e o depoimento dos profissionais que as realizaram; Temas relacionados a desejos, criaes e projectos dos participantes; Produes artsticas nos CAPS e em espaos culturais da cidade.

Tendncia residual: rara e relacionada ao modelo do manicmio Actividades inteiramente realizadas no interior do CAPS; Limitaes de repertrio; Foco no preenchimento do quotidiano institucional; Papel tcnico caracterizado pela correco e traduo das expresses estticas dos participantes, conforme o vis interpretativo de cada profissional; Objectivos das actividades, segundo os depoimentos dos profissionais: relacionados ao treino de habilidades e observao de sintomas; Comunicao verticalizada, com uso de expresses infantilizadas; Desqualificao das produes artsticas dos participantes.

4.4 DISCUSSO DOS RESULTADOS Produzir cuidado em uma perspectiva psicossocial, como esperado dos CAPS, requer combinar dois focos de ateno. De um lado, o enfrentamento de questes relacionadas fragilizao do potencial de aco de pessoas com sofrimento mental grave: a ruptura de laos sociais, a desestruturao do quotidiano e, por vezes, a paralisao do curso da vida (Mecca & Castro, 2008). De outro, a reconstruo dos seus direitos substanciais materiais, culturais e sociais (Castro, 2002). O desafio de combinar esses dois focos transpareceu nas duas primeiras tendncias. Ambas corresponderam a necessidades e interesses dos participantes; e, em diferentes medidas, constituram espaos para relaes intersubjectivas (Ayres, 2001). No entanto, elas se diferenciaram quanto ao universo dos dilogos propiciados. A tendncia estritamente clnica revelou um cenrio de trocas sociais circunscritas ao interior dos CAPS: os participantes pareceram unidos pelo espao e pelo compartilhamento de temas ligados a sintomas e sofrimentos. O papel tcnico foi limitado, em boa parte das situaes,
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administrao do mesmo: as mesmas queixas e dificuldades. O ambiente e os escassos repertrios artsticos pareceram contribuir muito pouco para modificar esse quadro. A tendncia denominada psicossocial se caracterizou pela expanso das trocas sociais, em ambientes que favoreceram temticas ligadas a desejos e projectos (Ayres, 2001); e ao universo cultural dos participantes. O acesso a bens culturais no espao pblico se deu em tempo real; e o papel tcnico comportou a criao de oportunidades para a emergncia do novo: a construo e o compartilhamento de saberes de experincia (Bonda, 2002); e o reconhecimento de estilos diversos de ser e estar no mundo (Mecca & Castro, 2008). A revitalizao da potncia criativa (Rolnik, 1996) foi favorecida por vivncias de arte, acompanhadas de suporte clnico quando necessrio. Em maior contraste com as anteriores, a tendncia denominada residual revelou resqucios do modelo do manicmio, como o emprego de actividades no preenchimento do quotidiano institucional e a verticalidade na comunicao (Goffman, 1974). Alm da presumvel carncia de formao para o trabalho com arte, a concepo de cuidado revelada atravs desta tendncia a de tutela como invalidao assistida, em que a diversidade tratada como desvio da norma; e as singularidades, como incapacidades (Ongaro Basaglia, 1987). A coerncia entre as caractersticas das actividades e os depoimentos dos profissionais refora a importncia da formao no desempenho destes ltimos. Os depoimentos, assim como as prticas, revelaram snteses particulares, compostas de concepes e conhecimentos, entrelaados: de arte, cuidado e ateno psicossocial. A falta de visibilidade das actividades de arte e cultura no territrio sugere uma fragmentao entre as aces, as concepes de trabalho e o projecto teraputico do CAPS, o que diminui as possibilidades do servio corresponder aos seus objectivos. Vale pontuar que este ltimo estabelece como tarefa teraputica a ampliao das possibilidades de integrao dos usurios desses servios a ambientes sociais e culturais concretos (MS, 2004). As possibilidades de reverso desse quadro dependem, sobretudo, do espao para o debate no interior das equipas multiprofissionais. A prtica do dilogo em uma perspectiva integrativa (Peduzzi, 2001) um caminho possvel para a articulao objectiva das aces aquilo que se faz - com sua dimenso interactiva e intersubjectiva a compreenso mtua, a aco conjunta e o projecto compartilhado.

4.5 CONCLUSES A anlise das tendncias de cuidado presentes nas actividades de arte e cultura nos CAPS que atendem adultos no municpio de So Paulo deu visibilidade a uma tendncia de caractersticas psicossociais, que corresponde ao projecto teraputico do CAPS. Sua expanso, contudo, requer:
Maior acesso dos profissionais formao terica, tcnica e vivencial no campo da arte e em suas interfaces com o cuidado e a ateno psicossocial; O reconhecimento das actividades de arte e cultura enquanto trabalho qualificado, passvel de ser compartilhado e aprimorado; A valorizao do dilogo entre os agentes que produzem o cuidado.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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5. O ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM DE SADE MENTAL E PSIQUIATRIA A TRANSVERSALIDADE DO CUIDAR


Banha, Paula C. , Lus, Ana C. , Vilar, Francisco R.
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RESUMO Artigo baseado num estudo de caso, elaborado em contexto acadmico, cujo objecto de estudo A.I., me de B., lactente com o diagnstico de Encefalopatia Hipxico-Isqumica de Grau III, devido a asfixia peri-natal, internada num servio de pediatria. Objectiva sensibilizar o leitor para a temtica da sade mental, nomeadamente para as manifestaes de ansiedade e stress, na famlia e nos enfermeiros. Concomitantemente, alerta para a indispensabilidade do desenvolvimento de competncias de enfermagem nesta rea, visando a fundamentao da necessidade de integrao de Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria (EEESMP) nos diferentes contextos do seu desempenho, assim como cuidar da equipa de enfermagem, para que esta possa cuidar o outro com qualidade e excelncia. As principais concluses prendem-se com a tomada de conscincia relativa transversalidade do cuidar em enfermagem de sade mental e consequentemente s lacunas institucionais da falta de EEESMP nos diversos contextos de prtica. Palavras-Chave: Famlia; Ansiedade; Competncias do EEESMP

5.1 INTRODUO O presente artigo ser apresentado com base num estudo de caso, elaborado em contexto acadmico e que relata a histria de uma famlia, cujo principal foco de ateno A.I., me de B., lactente nascida de 37 semanas, internada num servio de pediatria, com o diagnstico de Encefalopatia Hipxico-Isqumica de Grau III, por asfixia peri-natal. Por ter sido uma histria verdica vivenciada por um dos autores, a qual gerou bastante desconforto e polmica no seio de toda uma equipa multidisciplinar e principalmente por implicar a actuao do enfermeiro a um nvel multifactorial e sistmico, dirigida a uma famlia em crise, decidiu-se explorar este caso, quer na vertente da famlia, quer na vertente do profissional de sade o enfermeiro. Objectiva-se sensibilizar para a temtica da enfermagem de sade mental, nomeadamente para algumas das suas manifestaes, como a ansiedade e stress, quer na famlia, quer nos enfermeiros e como intervir em situaes similares, de forma integrada. Pretende-se alertar para a necessidade de desenvolvimento de competncias de enfermagem na rea da sade mental, visando a fundamentao da necessidade de integrao de Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria (EEESMP), nos diferentes contextos do seu
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria do Centro Hospitalar de Setbal E.P.E. Hospital de So Bernardo, Servio de Oncologia. Endereo de e-mail: paulacristinacb@gmail.com 2 Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria do Centro Hospitalar de Setbal E.P.E. Hospital de So Bernardo, Servio de Pediatria. Endereo de e-mail: anasofia.frade@gmail.com 3 Enfermeiro Graduado do Centro Hospitalar de Setbal E.P.E. Hospital de So Bernardo , Servio de Psiquiatria. Endereo de e-mail: francisco.vilar@gmail.com, Estudante do 1 Curso de Ps Licenciatura de Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria da Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Setbal
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desempenho. Procura-se concomitantemente fazer uma chamada de ateno para a necessidade de cuidar da equipa, para que esta possa cuidar o outro com todo o seu potencial de ajuda. O estudo de caso teve como objectivo geral aprofundar conhecimentos sobre um fenmeno no mbito da Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria (ESMP) e, como objectivos especficos: identificar necessidades alteradas, que carecem de cuidados de enfermagem em sade mental; enunciar os principais diagnsticos de enfermagem associados A.I. e reflectir acerca das intervenes de enfermagem propostas. Aps a presente introduo, segue-se a fase metodolgica, apresentando-se o caso com maior detalhe, diagnosticadas as principais necessidades de A.I. e relatadas as intervenes de enfermagem mais relevantes. Sero posteriormente evidenciados os principais resultados obtidos, atravs da discusso, assim como as concluses, referncias bibliogrficas e electrnicas.

5.2 METODOLOGIA O estudo de caso relata a histria de uma famlia, cujo principal alvo de ateno A.I., me de B., no que respeita sua sade mental. B., segunda filha do casal, foi fruto de uma gravidez no planeada, mas desejada, vigiada e de risco devido Hipertenso Arterial induzida pela 4 gravidez, manifestada no 3 trimestre. Devido aos diagnsticos de ACIU de B., pr-eclmpsia 5 e RBA inferior a 24 horas, A.I. foi internada no hospital onde viria a nascer e a permanecer internada B. Aps cinco meses de internamento, a equipa de enfermagem do servio de Pediatria concluiu que B. se encontrava no mesmo para receber cuidados paliativos. A.I. demonstrou ter essa percepo, o que a prendia ainda mais necessidade de nunca se afastar da filha: Prometi a mim mesma que iria estar sempre com ela () E eu fui ficando com a minha B, sempre de dia e noite dia sim, dia no (sic). A recolha de dados foi realizada atravs dos mtodos de observao e entrevista no estruturada a A.I. No sentido da realizao do enquadramento terico considerou-se pertinente abordar os conceitos discernidos aquando da identificao das necessidades, nomeadamente: a Famlia; Promover a Esperana; Sade Mental e Competncias dos Enfermeiros.

5.3 A FAMLIA Ainsworth (1994, citado por Canavarro, 1999) refere que a maioria das mes j formou um modelo de si prpria em relao ao/s seu/s beb/s, mesmo antes do nascimento, baseado em experincias anteriores ou noutras crianas. Perante esta situao, no sentido de actuar de acordo com as necessidades desta famlia, pode procurar compreender-se: o modelo da histria de desenvolvimento dos prprios pais, a relao conjugal, o contexto social e a

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Atraso do Crescimento Intra-uterino Ruptura da Bolsa de guas Ebook - III Congresso SPESM Informao e Sade Mental Silves, 2011

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profisso, uma vez que estes influenciam a personalidade e o bem-estar, condicionando o comportamento parental.
Quadro n1 Alguns diagnsticos e Intervenes planeados com A.I.

Diagnstico Sofrimento espiritual

Intervenes - Gesto da comunicao - Disponibilizao de presena - Planeamento / oferta de escuta activa - Incentivo participao em actividades de distraco - Informao sobre instituies / servios de apoio - Requerimento de servio social / ajuda religiosa / apoio espiritual - Observao na A.I. do autocontrolo da ansiedade e sua capacidade para a eliminar ou reduzir - Disponibilizao de presena - Planeamento / oferta de escuta activa - Promoo do suporte emocional - Fornecimento de conforto -Gesto do ambiente - Instruo sobre tcnicas de relaxamento - Diminuio da ansiedade - Incentivo relao - Promoo da participao em actividades de distraco - Disponibilizao de presena

Ansiedade

Perturbao da auto-estima

- Gesto do ambiente - Planeamento / oferta de escuta activa - Promoo de suporte emocional - Gesto da comunicao - Superviso do humor - Observao de sinais e sintomas / verbalizao de auto-estima baixa - Verificao de verbalizaes de descontentamento, no-aceitao das limitaes, diminuio da comunicao - Promoo da auto-estima - Melhoramento do autoconhecimento - Planeamento / execuo / programao de relao de ajuda - Superviso dos nveis de auto-estima

A avaliao dos progenitores enquanto indivduos, da sua histria de desenvolvimento, educao e personalidade, isto , dos seus recursos psicolgicos, tendo em conta que tambm
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podem ser influenciados pelas caractersticas da criana, permite, segundo o Modelo dos Determinantes do Comportamento Parental de Belsky e Isabelle (1988, citado por Canavarro, 1999) identificar quais as intervenes que se podero desenvolver com estes pais e as repercusses no cuidar desta criana. O papel do EEESMP ser o de colher informaes pertinentes, que possam ser trabalhadas com a famlia, no sentido da aquisio de competncias que a ajudem a adaptar-se nova situao. Como refere Ausloos (2003, p.155), no aconselhar a famlia, () pelo contrrio, trabalhar com a famlia para encontrar ou descobrir aquilo que ela sabe, reinventar solues, resolver problemas (). O investimento junto desta famlia levou a que a enfermeira de cuidados gerais mobilizasse conhecimentos, que a sua categoria por si s no lhe conferia, aumentando o seu desgaste psquico e o da restante equipa de enfermagem. As intervenes planeadas para esta famlia (ver quadro), se realizadas por um EEESMP, teriam sido optimizadas, constituindo-se como uma forma de ajuda mais efectiva e competente. Isto porque o especialista distingue-se pela subtileza, fluidez e flexibilidade do seu pensamento, pela resoluo de problemas com rapidez e eficcia e pela sua performance superior (Danis & Solar, 1998). Realiza as suas intervenes de forma quase mecnica, quase intuitiva, podendo funcionar no modo automtico, o que lhe permite grande economia de esforo, libertando a sua ateno para outras funes (Berliner, 1986, citado por Danis & Solar, 1998).

5.4 PROMOVER A ESPERANA Segundo Miller (2007, citado por Cavaco et al., 2010), referindo-se a autores como Dufault e Martoochio, a esperana uma fora de vida multidimensional e dinmica, caracterizada por uma confiante, mas incerta, expectativa de atingir um bom futuro, realisticamente possvel e pessoalmente significativo. um fenmeno universal, essencial para a qualidade de vida, inerente humanidade, sobretudo em perodos crticos da vida, sendo necessria mobilizao de foras para restabelecer a sade (Pires, 2006 & Parse, 1999, citado por idem). No contexto da enfermagem, a esperana parece adoptar um papel fulcral, ao permitir que a pessoa disponha da sua energia de modo a esperar restabelecer a sua sade sendo que, para Sobel, o enfermeiro encarado como um agente impulsionador do bem-estar, particularmente da esperana (Polleti, 1980, citado por idem). O tempo de relao com a pessoa/famlia, uma relao baseada na verdade e disponibilidade, de no julgar os cuidadores (os pais) por no prestarem determinados cuidados, permite estabelecer afinidades com alguns enfermeiros. () afinidade considerada promotora de esperana, pois permite pessoa ver nesse(s) enfermeiro(s) um profissional de referncia, algum com quem expressar sentimentos quando disso sente necessidade (Mgre, 2005, p.67). da responsabilidade do profissional ajudar a pessoa a redescobrir as suas foras e a possibilidade de as melhor utilizar (por vezes j mobilizadas noutras situaes de crise) para se reorganizar. Essa fora necessria no presente para reorganizar o futuro pode vir de experincias do passado, que a pessoa utiliza para se reenergizar (idem, p.75). Ao promover a esperana est a fomentar-se a autonomia, a dar controlo sobre as dimenses possveis da sua vida, valorizando todas as actividades que realiza, ajudando a projectar o que consegue realizar, motivando.
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5.5 SADE MENTAL Por ser um estado de bem-estar associado felicidade, satisfao, conquista, optimismo ou esperana, as novas correntes de Sade Mental referem que um mero sintoma ou uma perturbao de comportamento num dos membros da famlia deve ser compreendido e analisado no contexto dinmico das relaes intrafamiliares, especialmente os papis e funes que cada um exerce na famlia, assim como no quadro das condies culturais, sociais e econmicas da mesma (Stuart & Laraia, 2001; Cordeiro, 1994).

5.5.1 Ansiedade, Stress e Estratgias de Coping Um dos focos sobre a qual recai esta anlise a ansiedade a que esta me esteve sujeita. O facto de os mdicos responsveis por B. no irem ao encontro das necessidades de informao de A.I., contribuiu de forma significativa para o aumento da ansiedade. Eram necessrias informaes, respostas, clarificaes, para que esta pudesse perceber o que estava a acontecer com B. e iniciar o seu processo de luto. O desenvolvimento de estratgias de coping por A.I. encontrava-se condicionado, uma vez que a dicotomia entre o processo de esperana e o de luto era uma constante. Esta me viu a sua auto-estima seriamente comprometida, num ambiente no facilitador, repleto de ansiedade e stress. Albee (1983, citado por Moreira & Melo, 2006, p.70) sugere uma frmula para o clculo de incidncia das perturbaes mentais.
Incidncia = ___Factores orgnicos+stress+explorao____ Estratgias coping+suporte social+auto-estima

Os factores orgnicos so factores ambientais que tm impacto no organismo. O stress a resposta interna a um estmulo externo. Para este autor os factores stressantes podem dividir-se em factores biolgicos, psicolgicos e sociais. O facto de o stress estar presente no implica a existncia de doena. A relao entre stress e doena depende do significado do acontecimento, do momento de ocorrncia e do tempo de durao do acontecimento stressor. A mudana implica sempre algum grau de stress, podendo desencadear sentimentos positivos ou negativos. A mudana interna ocorre por vontade da pessoa, a externa por imposio de outros, tendo os indivduos mais facilidade em adaptar-se a mudanas internas. As estratgias de coping so esforos cognitivos e comportamentais para dominar, reduzir ou tolerar as exigncias internas e/ou externas que so criadas por uma situao de stress (Folkman, 1984 & Lazarus, 1980, citados por idem, p.70). Estas podem ser centradas na emoo ou no problema. As mudanas podem ter um incio gradual ou inesperado, o que dificulta a adaptao. A gravidez de A.I. decorreu de forma saudvel, nada perspectivando este final, pelo que a mudana foi externa e inesperada. Esta pode ser percepcionada pela pessoa como temporria ou permanente, no entanto, a falta de informao remete para a incerteza e questionamento sobre o ocorrido.

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Relativamente ao suporte interpessoal, Moreira e Melo (2006) apontam as relaes internas, a unidade familiar e a rede de amigos como importantes recursos durante as transies stressantes e como facilitadores do processo de adaptao. Os grupos de suporte social, como os grupos de ajuda mtua, grupos de reflexo, onde pessoas com problemas idnticos podem, com a sua experincia, ajudar o sujeito a encontrar o seu prprio caminho. Se os enfermeiros conseguirem contextualizar as necessidades das pessoas, mais facilmente conseguem activar alguns recursos e proporcionar ao individuo o (re)encontrar do seu percurso de vida. Perante o risco de desenvolvimento de patologia de A.I., os enfermeiros devem identificar (idem): Factores de risco (caractersticas do individuo, situao, contexto ambiental); Factores de proteco; Capacidade de resilincia; Vulnerabilidade; Equifinalidade (diferentes percursos podem conduzir ao mesmo resultado); Multifuncionalidade (o mesmo factor em indivduos distintos pode no gerar o mesmo resultado).

Os factores de risco podem indicar a vulnerabilidade e a patologia; os factores de proteco podem indicar os ndices de resilincia e a capacidade de ajustamento. O EEESMP identificaria, em conjunto com A.I., os seus pontos fortes como: a inteligncia, os valores, o bom relacionamento entre o casal e o apoio dos sogros, e os pontos frgeis como: o sentido de baixa auto-eficcia e desamparo, a ausncia de esperana e o desemprego, delineando intervenes no sentido da promoo da esperana e da preveno dos distrbios que podem ser traduzidos em sintomas tais como: o humor triste, perturbaes do sono, alteraes do apetite, sentimentos de culpa, falta de energia ou motivao, irritabilidade e dores fsicas (idem), que no devem ser desvalorizados pelos enfermeiros. Os EEESMP revelam-se possuidores de conhecimentos e competncias para que numa relao de cuidado e ajuda que se quer eficaz, tenham uma interveno holstica, que v de encontro s necessidades identificadas, sentidas e validadas por estas pessoas.

5.5.2 O Stress e os Profissionais de Sade A vivncia desta famlia afectou e envolveu toda a equipa de enfermagem que, de perto, lidou com a incerteza da situao clnica de B. Algumas questes se colocam: Ser importante cuidar dos enfermeiros? Quem cuida dos cuidadores formais (enfermeiros)? As questes colocadas sobre a temtica do cuidar da equipa remetem para os elevados nveis de stress, a que os profissionais de sade esto continuamente submetidos, sendo descritas como fontes desse stress, a sobrecarga e insegurana do trabalho, ambies no satisfeitas, conflitos interpessoais, entre outros (Calhoun, 1980).

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Dentro dos aspectos organizacionais Gray-Toft e Anderson (1981) concluem num estudo, que a sobrecarga de trabalho e o facto dos enfermeiros se sentirem inadequadamente preparados para lidar com as exigncias emocionais dos doentes e suas famlias, so as principais causas de stress. Por vezes, a responsabilidade no acompanhada da possibilidade de tomar ou influenciar as decises, aumentando o stress envolvido. Os aspectos scio-emocionais so, de uma forma geral, especficos do grupo dos profissionais de sade, visto que o contacto que estes tm com as pessoas/famlia exige um esforo adicional, pois para alm da resposta que tm de dar s alteraes fsicas, tm de ser capazes de responder s exigncias emocionais destes. A noo de sofrimento vai alm dos sintomas fsicos do corpo (Cassel, 1982). Os profissionais de sade so ensinados a lidar/combater a doena, mas sentem dificuldade em lidar com o sofrimento. A morte, como expoente mximo desse sofrimento, revela-se como um dos acontecimentos mais difceis de gerir, afectando amide a comunicao entre os mesmos e o doente, quer por dificuldades de compreenso e expresso, quer pela falta de competncias para lidar com estes acontecimentos. As presses constantes a que os enfermeiros esto sujeitos, e que vm sendo descritas, podem culminar na sndrome de burnout, se os factores de risco forem desestabilizadores do processo de coping e se a capacidade de resilincia, aliada aos restantes factores de proteco, no funcionarem.

5.6 COMPETNCIAS DOS ENFERMEIROS Alguns autores anteriormente citados fazem aluso falta de competncias dos profissionais de sade, bem como necessidade de as desenvolver, como um dos vrios factores associados incapacidade de dar resposta a determinadas situaes, permitindo que o stress se instale. Torna-se pertinente abordar o conceito de competncia, de forma a compreender a sua importncia neste contexto. Le Boterf (2003) aborda competncia como um saber mobilizar os seus recursos, conhecimentos e capacidades perante uma situao concreta. Um saber integrar, organizar e seleccionar os conhecimentos na actividade profissional e um saber transferir os conhecimentos adaptando e assimilando os mesmos, no sendo um mero executante (Dias, 2004). J para a Ordem dos Enfermeiros ([OE], 2003, p.16) a competncia refere um nvel de desempenho profissional demonstrador de uma aplicao efectiva do conhecimento e das capacidades, incluindo ajuizar. , pois, a aplicao adequada e ajustada dos conhecimentos s situaes concretas do trabalho, que define a competncia do profissional. A OE (2009) elaborou o SIECE6, mais um instrumento no processo de construo do MDP7, no qual traa o perfil de competncias comuns e especficas do Enfermeiro Especialista. Aqui so definidos 5 domnios, 4 de competncias comuns: Responsabilidade Profissional, tica e Legal; Gesto da Qualidade; Gesto dos Cuidados e Desenvolvimento das Aprendizagens Profissionais, sendo o quinto domnio, o que integra as competncias especficas referentes rea da especialidade em estudo.

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5.7 DISCUSSO Surge aqui a questo acerca da importncia identificada e considerada, da presena vantajosa ou no de um EEESMP, a exercer funes noutro servio, que no na rea da psiquiatria. A descrio deste caso ocorrido num servio de Pediatria, numa unidade hospitalar do nosso pas, promove e esclarece, atravs do sucedido a A.I. e sua famlia, durante o internamento, bem como a toda a equipa de enfermagem, a urgente necessidade de optimizao, qualidade e excelncia dos cuidados prestados, designadamente da existncia de EEESMP inseridos nas equipas multidisciplinares dos diferentes contextos. Destacam-se das quatro competncias identificadas e descritas como necessrias para os cuidados de enfermagem diferenciados, duas competncias especficas definidas no SIECE, so elas F1 e F48. Estas encontram-se justificadas no estudo de caso que esteve na gnese deste artigo, em algumas observaes efectuadas e aqui recuperadas: A enorme lacuna em conhecimentos e atitudes relativos sade mental () gritante. () Os pedopsiquiatras escasseiam, os psiclogos no conseguem dar resposta a tanta solicitao o enfermeiro precisa de formao na rea () devido a este sentimento de incapacidade de responder a determinadas situaes com crianas/jovens e suas famlias ().

5.8 CONCLUSO O caso relatado evidencia as lacunas institucionais, no que concerne inexistncia de EEESMP, nos diferentes contextos da prtica. Foi notria a dificuldade sentida pela enfermeira, que se estendeu a toda a equipa, na mobilizao de conhecimentos e consequente actuao, objectivando o melhor cuidar desta famlia. A gesto feita pela equipa poderia ter sido facilitada, se tivesse existido a mediao de um EEESMP, de modo a evitar os sentimentos de impotncia e as vivncias de stress, dado que este se encontra munido de ferramentas que o diferenciam na sua prtica. Este facilmente distinguvel de um enfermeiro principiante pelos tipos de saber que dispe, sua organizao e integrao, modo de raciocnio e de tomada de deciso e pela abordagem na resoluo de problemas (Chi et al., 1982, Benner, 1984, Glaser & Chi, 1988, Glaser, 1992, citados por Danis & Solar, 1998). Assim se evidencia a transversalidade da enfermagem de sade mental na excelncia do cuidar.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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F1-Detm um elevado conhecimento e conscincia de si enquanto pessoa e enfermeiro, merc de vivencias e processos de autoconhecimento, desenvolvimento pessoal e profissional. F4 Presta cuidados de mbito psicoteraputico, socioteraputico, psicossocial e psicoeducacional, pessoa ao longo do ciclo de vida, mobilizando o contexto e dinmica individual, familiar de grupo ou comunitrio, de forma a manter, melhorar e recuperar a sade. Ebook - III Congresso SPESM Informao e Sade Mental Silves, 2011

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Cordeiro, J. (2009). Manual de Psiquiatria Clnica (4 ed.). Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. Danis, C., Solaris, C. (1998). Aprendizagem e desenvolvimento dos adultos. Lisboa: Instituto Piaget. Dias, J. (2004). Formadores: que desempenho? Loures: Lusocincia. Le Boterf, G. (2003). Desenvolvendo a competncia dos profissionais. Porto Alegre: Artmed. Mgre, P. (2005). O lugar da esperana. Loures: Lusodidacta. Moreira, P., Melo, A. (2006). Sade mental - do tratamento preveno. Porto: Porto Editora. Stuart, G., Laraia, M. (2001). Enfermagem Psiquitrica: Princpios e prtica (6 ed.). Porto Alegre: Artmed.

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6. CRENAS E ATITUDES DOS ALUNOS DE ENFERMAGEM ACERCA DOS DOENTES E DAS DOENAS MENTAIS
Susana Moreira1; Rui Coelho2

RESUMO As crenas e as atitudes fazem parte da existncia de cada ser humano e so formuladas sobre vrios objectos, incluindo sobre os doentes e as doenas mentais. Este estudo tem como objectivo verificar como que a frequncia do ensino clnico de enfermagem de sade mental e psiquiatria e a familiaridade com a doena mental contribuem para a mudana nas crenas acerca dos doentes e das doenas mentais dos alunos de enfermagem. Os dados foram colhidos atravs da administrao de um questionrio scio-demogrfico e do Inventrio de Crenas acerca das Doenas Mentais ICDM (Loureiro, 2008; 2009) a 263 alunos do curso de Licenciatura em Enfermagem de quatro estabelecimentos de ensino da regio Norte de Portugal. Os resultados sugerem que a crena na doena como condio mdica e a crena na incurabilidade so as que esto mais marcadas. A frequncia do ensino clnico revelou alteraes estatisticamente significativas nas crenas dos alunos de enfermagem acerca dos doentes e das doenas mentais, o que no se verificou na hiptese da familiaridade com a doena mental. As escolas de enfermagem devem investir na formao terica e prtica em sade mental e psiquiatria dos seus alunos, para que estes sejam capazes de prestar cuidados de qualidade aos doentes mentais nas diferentes fases da sua vida e da sua doena. Palavras-Chave: crenas; atitudes; doentes mentais; enfermagem.

6.1 INTRODUO O 4 Inqurito Nacional de Sade 2005/2006, indica que em Portugal Continental 27,6% da populao residente com 15 e mais anos enquadra-se no grupo de pessoas com provvel sofrimento psicolgico, sendo que a resoluo do Conselho de Ministros n 49/2008, afirma que Os problemas de sade mental constituem actualmente a principal causa de incapacidade e uma das mais importantes causas de morbilidade nas nossas sociedades. Segundo o Relatrio da Proposta de Plano de Aco para a Reestruturao e Desenvolvimento dos Servios de Sade Mental em Portugal 2007/2016 (pg. 22), Apesar da alta prevalncia das perturbaes mentais e da importncia crescente dos problemas de sade mental em geral, contudo, os mitos sobre a doena mental e a estigmatizao do doente continuam a persistir, mesmo entre profissionais da rea de sade, sendo ainda muito grande o desconhecimento sobre o progresso ocorrido nas ltimas dcadas quanto ao diagnstico e,
Enfermeira Especializada em Sade Mental e Psiquiatria, CHMA e ESEP, susanappmoreira@hotmail.com Director do Departamento de Neurocincias Clnicas e Sade Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), FMUP, psiquiatria@med.up.pt.
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sobretudo, ao tratamento destas perturbaes. Por esta razo, em muitos pases, a sade mental tem sido uma rea muito negligenciada dentro do conjunto dos servios de sade e o doente mental ainda hoje continua a ser vtima de vrios tipos de discriminao. Para que o propsito da Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental seja possvel e os doentes mentais possam ser reabilitados e reintegrados na sociedade onde se encontram, no podem permanecer os esteretipos, as crenas e as atitudes negativas para com ele. Sendo o enfermeiro um profissional de sade e um meio de educao para a sade, as suas crenas acerca do doente mental devem ser abordadas ainda durante o seu curso de base, ou seja, durante o curso de licenciatura em enfermagem, para que possa ser um veculo de mudana de mentalidades. Assim, os enfermeiros, alm de desempenharem um importante papel na identificao de problemas de sade mental, podem ser um bom modelo para a comunidade, para os prprios doentes mentais e para as suas famlias, podendo mesmo influenciar o ambiente teraputico, os restantes profissionais de sade, os recursos e as polticas (Surgenor et al., 2005; Bjrkman et al., 2008; Tognazzini et al., 2008).

6.2 METODOLOGIA Dada a escassez de trabalhos empricos, especialmente na rea de investigao realizada em alunos de enfermagem, optmos por realizar um estudo do tipo descritivo-correlacional.

6.2.1 Participantes A amostragem foi realizada a partir da populao acessvel dos alunos dos cursos de Licenciatura em Enfermagem a frequentar quatro Escolas Superiores de Enfermagem da Regio Norte de Portugal. Entregmos 310 questionrios, dos quais recebemos 293 (94.52%). Destes, foram anulados 30 (10.24%) por no se encontrarem devidamente preenchidos, obtendo um total de 263 (89.76%) correctamente preenchidos e vlidos. Foram considerados critrios de excluso da amostra: o aluno ter antecedentes pessoais de diagnstico mdico de doena mental; o aluno ter sido admitido no curso atravs do concurso de maiores de 23 anos. Segundo o gnero, verificamos na amostra uma maioria considervel do gnero feminino: 231 (87.8%) e 32 do gnero masculino. Esta disparidade no tem qualquer significado dada a natureza da profisso, exercida na maioria por mulheres, que reflectida na procura e frequncia do curso. Relativamente idade dos alunos, verificamos que a mdia de idades para o global da amostra de =20,98 anos (s=1,58 anos).

A distribuio do ano de frequncia do curso em funo do gnero, revela primeiramente que a distribuio dos alunos respectivamente 28 (10,6%) a frequentar o 1. ano lectivo, 47 (17,9%) o 2. ano lectivo, 76 (28,9%) o 3. ano lectivo e 112 (42,6%) o 4. ano lectivo.
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Quadro 1 - Distribuio (absoluta e percentual) dos alunos por ano lectivo em funo do gnero Gnero Ano do curso Feminino 1. ano 2. ano 3. ano 4. ano Total 23 (82,1%) 40 (85,1%) 68 (89,5%) 100 (89,3%) 231 (87,8%) Masculino 5 (17,9%) 7 (14,9%) 8 (10,5%) 12 (10,7%) 32 (12,2%) 28 (10,6%) 47 (17,9%) 76 (28,9%) 112 (42,6%) 263 Total

(2(1)= 1,588; p=,662)

Relativamente formao curricular e ensino clnico, 48,3% da amostra no teve qualquer formao, contrariamente aos 136 (51,7%) que j frequentaram formao na rea da sade mental e psiquiatria. No que concerne familiaridade com a doena mental, 29,7% (78) j teve ou tem familiares com doena mental diagnosticada, e que desses 78, 42,3% foram internados em instituio hospitalar devido doena. Relativamente aos tipos de doenas, apenas obtivemos 71 respostas vlidas, sendo que a maioria (57,8%) das doenas diagnosticadas so perturbaes do humor, especificamente depresses. De seguida surgem os quadros demenciais (22,5%), seguidos das esquizofrenias (16,9%) e, por fim, (2,8%) surgem duas referncias a deficincia mental.

6.2.2 Instrumentos Os dados do estudo foram colhidos atravs do recurso a um questionrio auto-administrado. Foi solicitado aos estudantes que respondessem s diferentes questes que lhe eram apresentadas segundo as directivas de cada grupo de questes. As crenas foram avaliadas pelo Inventrio de Crenas acerca das Doenas Mentais, de Loureiro (2008; 2009), um instrumento criado de raz para a populao portuguesa. Este inventrio multidimensional constitudo por 47 itens em formato de resposta Likert, de 1 (discordo completamente) a 6 pontos (concordo completamente), organizados em seis factores, nomeadamente: incurabilidade (INC), reconhecimento da doena (RD), doena como causa de estigma e discriminao (DCED), perigosidade (PER), responsabilidade individual (RI) e doena como condio mdica (DCM).

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6.2.3 Procedimentos A colheita de dados foi efectuada aps autorizao da direco de cada estabelecimento de ensino: Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Viana do Castelo, Escola Superior de Sade do Vale do Ave, Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho e Escola Superior de Enfermagem do Porto. Todos os alunos foram convidados e devidamente informados acerca do estudo, tendo participado nele de forma voluntria. Foi-lhes apresentado o tema e os objectivos, garantindo o anonimato e a confidencialidade.

6.3 ANLISE DOS RESULTADOS No que concerne aos resultados, no quadro 2 apresentamos as anlises estatsticas efectuadas s diferentes crenas acerca das doenas mentais. Como podemos verificar relativamente aos factores do ICDM, o valor mdio mais elevado situa-se na crena na doena como condio mdica ( =5,11; s=,56), seguido da crena na incurabilidade, com uma mdia =3,12 pontos (s=,77). Todos os restantes valores das mdias das crenas se situam abaixo dos 3 pontos da escala, o que indicia que, nesta amostra de alunos de enfermagem, a crena na perigosidade no est to marcada como sugerem alguns estudos, do mesmo modo como acontece na percepo da doena como causa de estigma e discriminao e inclusive na responsabilidade individual.

Quadro 2 - Estatsticas resumo dos scores das crenas dos alunos de enfermagem (N=263) Factores: PER DCM DCED INC RI Mnimo 1,08 3,00 1,00 1,00 1,00 Mximo 4,75 6,00 4,80 5,00 5,00 2,54 5,11 2,41 3,12 2,67 s ,78 ,56 ,68 ,77 ,81 Mediana 2,50 5,17 2,40 3,15 2,60

Relativamente hiptese de que a frequncia do ensino clnico de enfermagem de sade mental e psiquitrica contribui para uma mudana nas crenas acerca das doenas mentais dos alunos de enfermagem, foi calculada a ANOVA, tendo como factor o ano lectivo de formao e como varivel dependente (resposta) as diferentes crenas medidas pelo ICDM. excepo da crena na responsabilidade individual (F=1,670; p=,174), todas as outras diferenas se revelaram estatisticamente significativas, com valores modestos de variao explicada (medido pelo 2), sendo mais marcante na crena na doena como condio mdica (F=19,774; p=,000; 2=19%).
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A representao grfica (grfico 1) das tendncias observadas nas mdias, permite referir uma tendncia de tipo linear em que as mdias, excepo da crena na doena como condio mdica, decrescem medida que aumenta o ano de escolaridade. O 4. ano , em todas as crenas, o que apresenta valores mais relevantes, pois revela que aumenta a perspectiva positiva da doena e diminui as crenas estigmatizantes e estereotipadas. Do mesmo modo, verificamos que no incio do curso (1. ano) a tendncia para os alunos, apesar de frequentarem um curso de sade, revelarem o mesmo tipo de crenas vigentes em termos sociais.

Grfico 1 Grfico de linhas das mdias das crenas por ano lectivo

Relativamente hiptese de que as crenas acerca dos doentes mentais diferem em funo do nvel de familiaridade com a doena mental, procedemos ao clculo do teste t para grupos independentes. Quando o factor ter tido ou no na famlia algum a quem foi diagnosticada uma doena mental, excepo da crena na doenas como condio mdica (t(261)=2,456; p=,015; =0,02), nenhuma das diferenas se revelou com significncia estatstica. Nesta crena, so os alunos com familiares a quem foi diagnosticada uma doena mental que apresentam um valor mdio mais elevado, o que revela maior conscincia para o quadro clnico e importncia de actuao junto dos doentes. Dos 78 alunos que referiram ter familiares a quem foi diagnosticada uma doena mental, realizamos um teste t, comparando as mdias das crenas em funo dos familiares terem (n=45), ou no, sido internados (n=33). Os diferentes testes calculados, comparando as mdias de cada crena por grupo, revelam que, excepo de doena como causa de estigma e discriminao (t(76)=2,456; p=,015; =0,06), as diferenas no se revelaram estatisticamente significativas nas restantes crenas. Na crena como causa de estigma e discriminao verifica-se, apesar do valor modesto do =0,06, que so aqueles estudantes a cujos familiares foi diagnosticada uma doena mental e que foram sujeitos a internamento que a mdia
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inferior ( ( =2,48).

=2,18), comparativamente com os que no foram submetidos a internamento

Quadro 3 - Resultados da aplicao do teste t para grupos independentes s mdias das crenas dos alunos de enfermagem em funo da familiaridade (internamento) Crenas: Internamento: No PER Sim No DCM Sim No DCED Sim No INC Sim No RI Sim 33 * 2,62 = 0,06 0,94 33 45 2,94 2,68 0,87 0,72 ,273 ,786 33 45 2,18 3,16 0,71 0,83 1,147 ,255 33 45 5,28 2,48 0,48 0,64 1,974 ,052* 33 45 2,36 5,21 0,75 0,46 -,700 ,486 n 45 2,45 s 0,74 ,524 ,602 t p

Relativamente ao tipo de doena diagnosticada, em que na maioria (57,7%) das doenas diagnosticadas so perturbaes do humor, especificamente depresses, e depois os quadros demenciais (22,5%), seguidos das esquizofrenias (16,9%), foi realizado o teste H de Kruskal Wallis, dado o tamanho dos grupos, omitindo da anlise os dois casos em que a perturbao era atraso mental. O objectivo deste teste era averiguar se o tipo de perturbao poderia estar relacionado com as crenas, mas nenhuma das diferenas observadas se mostrou com significado estatstico (p>0,05).

6.4 DISCUSSO DOS RESULTADOS Os resultados desta investigao mostraram que no incio do curso de Licenciatura em Enfermagem (1. ano), os alunos, apesar de frequentarem um curso da rea da sade, revelaram crenas idnticas s vigentes na sociedade em geral, estudadas por Loureiro (2008), o que evidencia a influncia do meio sociocultural e da educao na definio destas construes mentais.

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Verificamos que os alunos do 4. ano revelam um aumento da perspectiva positiva da doena mental e uma diminuio das crenas estigmatizantes e estereotipadas, provando que as crenas podem ser modificadas ao longo do tempo e que as escolas de enfermagem podem ser meios e veculos importantes para a solidificao dessa mudana, no que concerne ao doente mental. Para que tal seja possvel, as componentes terica e prtica (atravs do ensino clnico) da rea da sade mental e psiquiatria do curso de Licenciatura em Enfermagem so os instrumentos determinantes a utilizar pelas Escolas de Enfermagem (Chan & Cheng, 2001; Emrich et al., 2003; Madianos et al., 2005; Happell, 2008; Happell et al., 2008; McCann et al., 2009). Em sala de aula, os professores podero exibir filmes ou documentrios, organizar palestras, simulaes ou estudos de caso seguidos de discusso, de forma a tornar a problemtica da sade mental mais clarificada (Hoekstra et al., 2010; Puentes et al., 2010). Em contexto de ensino clnico, o tutor deve adoptar um comportamento de compreenso e acolhedor, para que o aluno se sinta integrado e com vontade de aprender (Charleston & Happell, 2005). Contudo, o tutor fundamental para a aprendizagem do aluno e funciona como um exemplo ou modelo a seguir, pelo que deve acompanhar, orientar e estar atento s prticas e evoluo do aluno, atribuindo-lhe, no final, uma avaliao justa. Apesar de ser exigido um tutor para ser responsvel pelo aluno durante a sua permanncia no servio onde se encontra a desenvolver o ensino clnico, toda a equipa de enfermagem desse mesmo servio deve colaborar e sentir-se responsvel por ajudar o aluno a desenvolver conhecimentos em enfermagem de sade mental e psiquiatria (Tognazzini et al., 2008). O professor que faz a articulao entre o local do ensino clnico e a escola deve orientar relativamente aos objectivos estabelecidos, apoiar tanto o aluno como o tutor nas suas dvidas e dificuldades, dar resposta em tempo til s solicitaes colocadas, acompanhar regularmente a evoluo e manter-se disponvel durante todo o ensino clnico. Relativamente influncia da familiaridade com a doena mental nas crenas dos alunos de enfermagem, verificamos que os alunos que tinham algum familiar com diagnstico mdico de doena mental, revelaram um valor mdio mais elevado para a crena na doena como condio mdica, o que mostra uma maior conscincia para o quadro clnico e para a importncia da actuao junto destes doentes, o que est de acordo com os resultados obtidos por Chan & Cheng (2001), nos quais os alunos com parentes ou amigos com problemas de sade mental tendem a ter menos atitudes autoritrias para com os doentes mentais. Os alunos de enfermagem que neste estudo tm familiares com antecedentes de diagnstico mdico de doena mental e de internamento psiquitrico apresentam uma mdia inferior para a crena na doena como causa de estigma e discriminao, comparativamente com os alunos que tm familiares com antecedentes de diagnstico mdico de doena mental, mas sem internamento psiquitrico, o que mostra a importncia do contacto com o contexto de internamento de doentes psiquitricos na modificao das crenas estigmatizantes e discriminatrias. Logo, todos os alunos de enfermagem deveriam ter a oportunidade de contactar com esta realidade clnica.

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6.5 CONCLUSES O conhecimento das crenas dos alunos de enfermagem acerca do doente mental antes e depois de serem influenciados pela formao acadmica em sade mental e psiquiatria foi muito importante, porque a modificao dessas crenas possvel e a formao proporcionada pelas escolas de enfermagem pode modelar essas mesmas crenas. Sugerimos que as escolas de enfermagem aumentem as horas atribudas enfermagem de sade mental e psiquiatria. Esta alterao implicaria a reduo de horas de outras unidades curriculares, mas os cuidados de enfermagem de sade mental e psiquiatria intervm no s ao nvel do tratamento, mas tambm da preveno e, como afirma o Relatrio da Proposta de Plano de Aco para a Reestruturao e Desenvolvimento dos Servios de Sade Mental em Portugal 2007/2016 (pg. 15), As doenas psiquitricas so responsveis por elevados custos para as sociedades, em termos de sofrimento e incapacidade individual, de disfuno familiar e de diminuio da produtividade no trabalho. Cabe s escolas de enfermagem sensibilizarem as equipas de profissionais dos locais de ensino clnico, e em particular os tutores dos alunos, para que lhes seja facultado o maior nmero possvel de experincias diversas, pois isso implicar um maior desenvolvimento pessoal e profissional do aluno de enfermagem enquanto futuro enfermeiro. Por outro lado, as instituies de ensino devem mostrar-se disponveis, acessveis, apoiar e responder em tempo til s dvidas e necessidades manifestadas pelos tutores. Para que qualquer problema que envolva o aluno possa ser detectado precocemente, os professores devem fazer visitas regulares aos campos de estgio e acompanhar a evoluo do ensino clnico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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7. REFLEXO SOBRE AUTONOMIA NO DOENTE MENTAL: ASPECTOS TICO-LEGAIS


Maria Helena Rodrigues ; Elvira Ferreira ; Carmen Martins ; Teresa Pereira ,; Leonel Fernandes
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RESUMO So vrios os significados que podemos atribuir autonomia, variando de acordo com o olhar de quem se prope estud-la, ou como quer respeit-la nas pessoas. De uma forma mais abrangente, a pessoa autnoma aquela que tem liberdade de pensamento, livre de coaes internas ou externas, para escolher entre as opes que lhe so apresentadas. A pessoa com doena mental pode ter a sua autonomia comprometida de forma transitria ou permanente, podendo este comprometimento variar de acordo com o grau de gravidade da doena. O enfermeiro, num encontro face a face com a pessoa com patologia psiquitrica, procura restabelecer a ordem perturbada, possibilitando a lucidez de pensamento, domnio dos sentimentos e afirmao de uma vontade livre, de forma a favorecer a confiana em si mesmo e o crescimento em termos de autonomia. Ajudar a pessoa a descobrir um sentido realizador para a sua vida, intervir na melhoria da sua qualidade, e promover a sua autonomia so as principais tarefas do enfermeiro de sade mental, tendo sempre presente que o doente o primeiro agente do seu processo teraputico. Algumas limitaes do direito de autonomia do doente so justificadas no perodo em que as condies mentais alteram a sua capacidade de tomar decises. Porm, logo que se recuperem, devemos ajudar para que ele prprio seja o decisor nas suas escolhas e opes. Por detrs do condicionalismo da doena mental existe uma pessoa em busca de sentido e de liberdade, que lana a toda a equipa variados desafios. Pretendemos com este trabalho reflectir sobre a nossa prtica diria, de forma a promover a autonomia no acto de cuidar e, salvaguardar o respeito pela dignidade da pessoa doente, utilizando a competncia humanizada e a ateno holstica adequada a cada caso.

7.1 INTRODUO A passividade do doente, que entrega o seu destino nas mos dos profissionais de sade, convencido que eles so os detentores de conhecimentos e que sabem o que melhor para si, tem vindo a sofrer alteraes. Tem sido reforada a importncia de colocar o doente no centro do processo de tomada de deciso, dando-lhe maior autonomia ou seja maior poder e controlo sobre a sua vida. No contexto atual consensual que o cidado deve ter uma atitude proativa, porque ele o principal responsvel pela sua sade. Tal, s ser possvel, com uma

Enfermeira Chefe, Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica, Departamento de Sade Mental e Psiquiatria, CHAA- Unidade Guimares, helenarodrigues@chaa.min-saude.pt 2 Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica, Mestre em tica, Centro Hospitalar do Alto Ave Unidade Guimares, elviramanu.ferreira@sapo.pt 3 Enfermeira, Centro Hospitalar do Alto Ave Unidade Guimares, carmenlucia@portugalmail.com 4 Enfermeira, Centro Hospitalar do Alto Ave Unidade Guimares, mariatepsi@gmail.com 5 Mestre, Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica, Centro Hospitalar do Alto Ave Unidade Guimares leocroc@gmail.com
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informao objetiva, transparente e compreensvel, que o torne apto a decidir como cidado livre e esclarecido. Numa perspectiva do cuidar em psiquiatria, os enfermeiros tm um papel preponderante na defesa dos direitos da pessoa, na garantia da qualidade dos cuidados que prestam e na melhoria da assistncia psiquitrica. No entanto, na prtica diria, so confrontados com muitas tenses entre a autonomia e o bem comum, entre o respeito pela defesa dos direitos dos utentes e a justia social e, por ltimo, com a salvaguarda e promoo do bem-estar e proteo da pessoa que no tem capacidade para compreender quais so os seus melhores interesses. A Organizao Mundial de Sade, ao refletir sobre esta problemtica refere que por vezes pode ocorrer um conflito entre o direito do doente mental autonomia e a obrigao da sociedade de prevenir danos s pessoas, nomeadamente, doentes que apresentam riscos a si mesmos e aos outros. Na perspectiva do respeito pela pessoa, a autonomia incorpora pelo menos duas convices ticas: a primeira, que os indivduos devem ser tratados como agentes autnomos; a segunda que as pessoas com autonomia diminuda devem ser protegidas. Constitui um dever moral dos profissionais, o respeito pela liberdade do ser humano doente, para que este reencontre o caminho de crescimento, de autonomia e de maturidade, em suma, de reencontro consigo prprio. Os profissionais de sade devero conhecer a dignidade objetiva do doente mental, semelhante da pessoa saudvel. Simultaneamente, devero conhecer e respeitar a situao subjetiva para avaliar adequadamente a sua responsabilidade e ajudar, assim, a suprir as limitaes existentes. O enfermeiro deve lidar com a pessoa como ser autnomo. Caso no seja possvel, deve procurar promover a autonomia, tendo em vista o respeito pela sua dignidade, a preocupao em reabilit-la, em melhorar a sua qualidade de vida e as suas prprias competncias para lidar com o meio que a rodeia. Deve atuar como facilitador e promotor, na defesa e proteo do bem-estar bio psicossocial, tentando favorecer a aquisio do maior grau de independncia, otimizando as potencialidades na melhoria da sua funcionalidade.

7.2 DIREITOS DOS DOENTES O ncleo essencial dos direitos dos doentes a dignidade da pessoa humana. Os direitos dos doentes devem ser respeitados por todos os profissionais envolvidos no processo de prestao de cuidados, tanto em relao aos aspectos tcnicos, como aos atos de acolhimento, orientao e encaminhamento dos doentes. A Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes apresenta doze direitos que a seguir se explicam em pormenor. 1. O doente tem direito a ser tratado no respeito pela dignidade humana. Este um direito humano fundamental, que adquire particular evidncia em situao de doena. 2. O doente tem direito ao respeito pelas suas convices culturais, filosficas e religiosas. Cada doente uma pessoa com as suas convices culturais e religiosas. As instituies e os prestadores de cuidados de sade tm, assim, de respeitar esses valores e providenciar a sua satisfao. O apoio de familiares e amigos deve ser facilitado e incentivado.
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3. O doente tem direito a receber os cuidados apropriados ao seu estado de sade, no mbito dos cuidados preventivos, curativos, de reabilitao e terminais. Os servios de sade devem estar acessveis a todos os cidados, de forma a prestar, em tempo til, os cuidados tcnicos e cientficos que assegurem a melhoria da condio do doente e seu restabelecimento, assim como o acompanhamento digno e humano em situaes terminais. 4. O doente tem direito prestao de cuidados continuados. Em situao de doena, todos os cidados tm o direito de obter dos diversos nveis de prestao de cuidados (hospitais e centros de sade) uma resposta pronta e eficiente, que lhes proporcione o necessrio acompanhamento at ao seu completo restabelecimento. O doente e seus familiares tm direito a ser informados das razes da transferncia de um nvel de cuidados para outro e a ser esclarecidos de que a continuidade da sua prestao fica garantida. Ao doente e sua famlia so proporcionados os conhecimentos e as informaes que se mostrem essenciais aos cuidados que o doente deve continuar a receber no seu domiclio 5. O doente tem direito a ser informado acerca dos servios de sade existentes, suas competncias e nveis de cuidados. Ao cidado tem que ser fornecida informao acerca dos servios de sade locais, regionais e nacionais existentes, suas competncias e nveis de cuidados, regras de organizao e funcionamento, de modo a otimizar e a tornar mais cmoda a sua utilizao. 6. O doente tem direito a ser informado sobre a sua situao de sade. Esta informao deve ser prestada de forma clara, devendo ter sempre em conta a personalidade, o grau de instruo e as condies clnicas e psquicas do doente. Especificamente, a informao deve conter elementos relativos ao diagnstico (tipo de doena), ao prognstico (evoluo da doena), tratamentos a efectuar, possveis riscos e eventuais tratamentos alternativos. O doente pode desejar no ser informado do seu estado de sade, devendo indicar, caso o entenda, quem deve receber a informao em seu lugar. 7. O doente tem o direito de obter uma segunda opinio sobre o seu estado de sade. Este direito, que se traduz na obteno de parecer de um outro mdico, permite ao doente complementar a informao sobre o seu estado de sade, dando-lhe a possibilidade de decidir, de forma mais esclarecida, acerca do tratamento a prosseguir. 8. O doente tem direito a dar ou recusar o seu consentimento, antes de qualquer ato mdico ou participao em investigao ou ensino clnico. O consentimento do doente imprescindvel para a realizao de qualquer ato mdico, aps ter sido corretamente informado. O doente pode, excetuando alguns casos particulares, decidir, de forma livre e esclarecida, se aceita ou recusa um tratamento ou uma interveno, bem como alterar a sua deciso. Pretende-se, assim, assegurar e estimular o direito autodeterminao, ou seja, a capacidade e a autonomia que os doentes tm de decidir sobre si prprios. O consentimento pode ser presumido em situaes de emergncia e, em caso de incapacidade, deve este direito ser exercido pelo representante legal do doente. 9. O doente tem direito confidencialidade de toda a informao clnica e elementos identificativos que lhe respeitam . Todas as informaes referentes ao estado de sade do doente, situao clnica, diagnstico, prognstico, tratamento e dados de carcter pessoal, so confidenciais. Contudo, se o doente der o seu consentimento e no houver prejuzos para terceiros, ou se a lei o determinar, podem estas informaes ser utilizadas. Este direito implica a obrigatoriedade do segredo profissional, a respeitar por todo o pessoal que desenvolve a sua actividade nos servios de sade.

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10. O doente tem direito de acesso aos dados registados no seu processo clnico. A informao clnica e os elementos identificativos de um doente esto contidos no seu processo clnico. O doente tem o direito de tomar conhecimento dos dados registados no seu processo, devendo essa informao ser fornecida de forma precisa e esclarecedora. A omisso de alguns desses dados apenas justificvel se a sua revelao for considerada prejudicial para o doente ou se contiverem informao sobre terceiras pessoas. 11. O doente tem direito privacidade na prestao de todo e qualquer acto mdico. A prestao de cuidados de sade efectua-se no respeito rigoroso do direito do doente privacidade, o que significa que qualquer ato de diagnstico ou teraputica s pode ser efectuado na presena dos profissionais indispensveis sua execuo, salvo se o doente consentir ou pedir a presena de outros elementos. 12. O doente tem direito, por si ou por quem o represente, a apresentar sugestes e reclamaes. O doente, por si, por quem legitimamente o substitua ou por organizaes representativas, pode avaliar a qualidade dos cuidados prestados e apresentar sugestes ou reclamaes.

7.3 O PRINCPIO DO RESPEITO PELA AUTONOMIA INDIVIDUAL A palavra autonomia deriva do grego autos (prprio) e nomos (regra, autoridade ou lei), utilizou-se pela primeira vez como referncia a auto-regulao e autogoverno das cidadesestados independentes. Atualmente, este termo tambm se utiliza para as pessoas e adquiriu diversos significados como: autogoverno, direito de liberdade, intimidade, deciso de ser dono de si mesmo. Para Roque Cabral, o princpio da autonomia aplicado ao campo das cincias biomdicas, implica promover quanto possvel, comportamentos autnomos por parte dos doentes, informando-os convenientemente, assegurando-lhes a correta compreenso da informao facultada e o respeito pela sua livre deciso. O autor considera que a autonomia no tem valor absoluto e o princpio que impe o seu respeito no incondicional, podendo ser limitado pelo respeito por outros valores ou assegurado por outros princpios como o da beneficncia e da justia. Por isso, mais correcto falar de legtima autonomia. Assim no o nico princpio a ter em conta, devendo ser compatibilizado com outros. A possibilidade de que cada pessoa possa gerir a sua prpria vida, passa pelo conhecimento e reconhecimento dos limites, das alternativas existentes, por uma perspetiva democrtica e tica, o que implica respeito ao outro, respeito e valorizao das subjetividades, saberes e valores, assim como pela impossibilidade de pensar o indivduo como independente do coletivo Reconhecer o valor presente na autonomia implica que esta seja suscitada, protegida, reforada e respeitada. Promover ou defender o princpio de autonomia, exige um processo contnuo de respeito pela individualidade e originalidade do outro, pelas suas escolhas e decises, de modo a que sejam cada vez mais autnomas ou livres. Nesta perspetiva, a nvel dos direitos dos doentes (8 direito), o principio da autonomia concretiza-se no consentimento informado autorizao autnoma dada pelo doente para uma interveno mdica e/ou pesquisa, salvaguardando sempre as condies legais por ela implicadas. De acordo com Ana Queirs a autonomia a capacidade de ser o seu prprio legislador, de se conduzir a si mesmo, de decidir sem se demitir, de assumir os seus prprios condicionalismos e de se apoiar neles para se tornar a pessoa que . Este princpio de autonomia prescreve o
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respeito pela legtima autonomia das pessoas, pelas suas escolhas e decises para alm dos seus valores. Ana Queirs entende por agir autnomo, aquele que implica intencionalidade, compreenso e ausncia de influncias que o determinem. Segundo a mesma autora, na prtica, o princpio de autonomia implica promover, quanto possvel, comportamentos autnomos nos utentes, informando-os convenientemente, assegurando a correta compreenso da informao ministrada e a livre deciso. Podemos deste modo dizer que a vida autnoma no se esgota num conceito, uma poltica, uma filosofia assistencial. O respeito pela autonomia do outro, mais que a obrigao de no interferir nas decises das pessoas, implica agir para sustentar as suas capacidades, possibilitando a escolha livre e consciente, diminuindo os temores e outras condies que possam afectar a sua autonomia. Nesta perspectiva, implica fazer o que est ao nosso alcance, de forma a capacitar a pessoa a agir autonomamente. Exige dos profissionais o dever de revelar as informaes, verificar e assegurar o esclarecimento e a voluntariedade, e encorajar a tomada de deciso.

7.4 OS PRINCPIOS DA BENEFICNCIA, DA NO MALEFICNCIA E DA JUSTIA A beneficncia a obrigao de garantir o bem-estar do indivduo e a obrigao de desenvolver meios para tornar mais fcil, a sustentabilidade futura. Segundo alguns autores, o princpio da beneficncia inclui o da no maleficncia (princpio que determina o no infligir qualquer mal) ou, pelo menos, a obrigao, de promover positivamente o bem e evitar e remover o mal. Tambm indicam como pertencendo essencialmente a este princpio, a ponderao dos benefcios e dos danos. Numa perspetiva atual, trata-se de respeitar a vontade do doente na ptica do seu melhor interesse e, preferencialmente sem o prejudicar. O princpio da justia refere-se obrigao tica de dar a cada pessoa o que lhe devido. Este princpio reclama uma distribuio equitativa (princpio da equidade) dos recursos entre os cidados, no que se refere a matria sanitria, para evitar descriminao nas polticas de sade.

7.5 A AUTONOMIA DO DOENTE MENTAL Respeitar a liberdade e os direitos da pessoa respeitar a sua totalidade. Este respeito totalidade do doente mental, por vezes no pode ser praticado em toda a sua extenso. Aqueles que tm a autonomia reduzida, como no caso dos doentes mentais, devem ser tratados e protegidos de forma especial, isto , devem ser cuidados respeitosamente. O doente mental internado, precisa ser ouvido e compreendido na sua linguagem, muitas vezes incompreensvel, que esconde o seu sofrimento. A autonomia da pessoa doente existe para alm da sua capacidade de expresso, comprometida por uma doena psquica. necessrio apreender o sentido, ao menos geral, da disposio da pessoa doente em relao ao seu processo teraputico, sempre que este esteja em condies de o comunicar, mesmo imperfeitamente, aproveitando para tal, os momentos lcidos e calmos da pessoa com doena mental. A aceitao da autonomia do doente a consequncia do respeito pela sua intrnseca dignidade. Entretanto, mesmo respeitando a prerrogativa de serem todas as pessoas iguais em direitos, nem todas tm a capacidade de se autodeterminar na mesma medida. Em geral, esta capacidade amadurece durante a vida do indivduo e algumas pessoas perdem-na total ou
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parcialmente devido a doenas, distrbios mentais ou circunstncias que severamente restrinjam a liberdade. Dado esse diferencial na capacidade de exerccio da autonomia tornase necessrio considerar, nesses casos, tambm, os princpios da justia e equidade, ou seja, indispensvel ter-se em conta que as diferenas relevantes que possam afetar as escolhas autnomas, devem ser ponderadas para a efetiva aplicao da justia.

7.6 O CONSENTIMENTO INFORMADO O direito de aceitar ou no o tratamento/ internamento o paradigma bsico da autonomia. Implica a adeso adulta, esclarecida e livre a um projecto de tratamento. Os elementos essenciais do consentimento so: a capacidade para decidir, a liberdade na deciso e a informao adequada, fornecida de acordo com a capacidade de compreenso da pessoa. O sentido e a finalidade do consentimento visa proteger a autonomia do doente face s intervenes teraputicas propostas pela equipa. Pretende-se promover ao mximo o respeito pela pessoa doente e pela sua dignidade, de modo que ela no fique marginalizada nem diminuda devido sua situao. Atravs do consentimento livre e esclarecido pretende-se que seja o prprio doente, sempre que possvel, a definir o que bom e aceitvel para si mesmo. O conceito de autonomia implica o consentimento informado e requer capacidade racional da pessoa para compreender informaes e a partir delas tomar decises habilidade que as pessoas mentalmente incapazes no possuem ou tm gravemente comprometida. O direito ao consentimento informado parte do pressuposto de que o utente tem a capacidade de tomar decises, de compreender a natureza e implicaes das opes que lhe so apresentadas e fazer escolhas livres. Entretanto, outros elementos so indispensveis para escolhas conscientes alm da compreenso das alternativas. Tambm devem ser valorizados os processos mentais que decorrem da capacidade cognitiva. A cognio o ato ou processo de conhecer, que envolve ateno, percepo, memria, raciocnio, juzo, imaginao, pensamento e linguagem exatamente os recursos de processamento de informaes que so afetados nos distrbios mentais. O doente psiquitrico pode (ou no) estar clinicamente impedido de consentir soberanamente, dado que existe a possibilidade de o distrbio que o afeta dificultar ou impedir o uso de um ou mais atributos da cognio. Da mesma forma, ocorre com o imaturo ou aquele que por outras razes de sade se tornou incapaz para fazer escolhas e tomar decises. Como, mesmo em tais condies, as pessoas devem ser tratadas como seres humanos, ou seja, portadoras da dignidade inerente que se confere a todos e qualquer um, simplesmente por serem pessoas, se pode conceber que isso inclua o direito de no serem discriminadas. Em psiquiatria, falar sobre o consentimento informado dar ao doente, sempre que possvel, o protagonismo no seu processo de tratamento e reabilitao. No poucas vezes, este consentimento era tacitamente presumido, e a actuao do profissional considerava-se justificada pelo interesse do doente, embora prescindindo, ou mesmo contrariando a expresso da sua vontade. Atualmente, a nfase na defesa dos direitos humanos e na sua dignidade e integridade pessoais, vieram tornar evidente que s em casos bem justificados se pode deixar de atender vontade do doente. Da a necessidade de se estabelecer normas de orientao claras e universais, que tenham sempre em linha de conta a individualidade da pessoa concreta e o seu processo existencial. Segundo J. Barreto, existem diferentes capacidades para consentir relacionadas com a diversidade de perturbaes. Torna-se, pois, importante averiguar os graus de capacidade para
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consentir e, consequentemente, formular uma escolha livre nela baseada. O reconhecimento ou no, para prestar consentimento a uma interveno profissional, no decorre simplesmente do tipo de perturbao psquica que afecta o doente. Tambm h que ter em conta a situao, a gravidade e o risco das decises a tomar. Todas estas informaes devem ser complementadas com o conhecimento da personalidade do doente, o seu nvel de cultura e presses a que est submetido. Porm, algumas vezes, o doente mental pode apresentar uma capacidade reduzida ou at mesmo nenhuma capacidade de expressar o seu consentimento consciente e responsvel. Contudo, a sua vida e a sua sade devem ser igualmente protegidas. Portanto, quando se fala em direitos do doente mental, no se pode entender a palavra direito apenas no seu alcance e significao subjectivos, em funo do consentimento; ela deve ser entendida, tambm, como a garantia de receber de facto cuidados para a salvaguarda de sua vida e da sua sade. Existem situaes em psiquiatria nas quais o consentimento informado no pode ser aplicado, nomeadamente nas situaes de demncia ou de psicose aguda e nas situaes de incapacidade de expressar o prprio consentimento. A sociedade tem a obrigao tica de tratar os seus doentes e de promover, quanto possvel, a sua sade e bem-estar. O doente psiquitrico representa, muitas vezes, um caso especial de pessoa sem competncia para decidir. Nesse momento, ele tende a rejeitar precisamente aquele tratamento que lhe poderia trazer a sade mental. Impe-se ento, no seu interesse e no da comunidade, trat-lo sem a sua colaborao e adeso iniciais, tornando-se necessria a sua hospitalizao compulsiva. O internamento compulsivo , assim, um recurso a que podemos aceder, por indicao jurdica, quando o doente no aceita o internamento de forma voluntria. No internamento compulsivo, a principal finalidade da pessoa que participa nos cuidados de sade, consiste em no causar dano. A segurana dos indivduos e a nossa prpria segurana deve ser um pensamento sempre presente ao longo da nossa vida profissional. Em Portugal, a Lei n 36/98, de 24 de Julho, denominada Lei de Sade Mental, estabelece princpios gerais de poltica de sade mental e regula o internamento compulsivo dos portadores de anomalia psquica, designadamente de pessoas com doena mental. Podemos concluir que todo o individuo tem liberdade de deciso para recusar o tratamento ou internamento, excepto quando lhe for retirada essa liberdade por meios legais.

7.7 REFLEXO SOBRE A AUTONOMIA DO INDIVDUO COM PATOLOGIA MENTAL O conceito de autonomia remete-nos assim, tanto para a capacidade de cada um em assumir e dirigir a sua prpria vida, atravs de decises livres e responsveis, como para o comportamento em sociedade, que poder favorecer ou limitar significativamente o exerccio e o desenvolvimento da autonomia pessoal. A prtica do princpio da autonomia tem influenciado o evoluir da psiquiatria, tanto do ponto de vista legal, como moral e assistencial. O elemento decisor alterou-se indiscutivelmente. De uma tomada de deciso centrada no mdico, passou-se para um leque muito mais alargado de decisores, ou seja, o doente pode contar com a equipa multidisciplinar, e sobretudo com ele prprio, como protagonista do projeto teraputico. Para que se possa aplicar o princpio de autonomia com rigor e idoneidade temos de falar necessariamente de competncia mental. Esta entende-se como a capacidade do utente para compreender a sua situao, os valores que esto em jogo e os recursos de ao possveis, com as consequncias previsveis de cada uma delas. Deve ainda ter competncia mental para tomar, expressar e defender uma deciso que seja correta e coerente com a sua prpria escala de valores.
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No se pode negar a competncia de uma pessoa pelo simples fato de estar doente, ou pelo fato da avaliao obtida definir que a competncia depende das suas capacidades mentais, que podem estar mais ou menos alteradas. Por essa pessoa ter mais ou menos dificuldade para determinadas opes, no nos deve levar a concluir que incapaz para todas. O princpio da autonomia nos doentes psiquitricos traz consigo muitos mais problemas, nomeadamente nos doentes que no tm conscincia da sua doena e, como tal, no recorrem ao mdico. Se o fazem , na maior parte das vezes, por vontade de outrem. O princpio da autonomia impe o respeito pela pessoa, entendendo-se esta como um ser humano. Quem tem problemas psiquitricos no excepo a esta regra. Defender e promover a autonomia da pessoa com problemas psiquitricos , cada vez mais, um desafio que implica determinao, facilitando comportamentos autnomos, prestando toda a informao possvel de forma clara, de modo que ele possa decidir livremente sem se sentir coagido na sua escolha. Falar de autonomia do doente psquico, exige-nos uma profunda reflexo em relao s inumerveis situaes no assistir e cuidar psiquitrico. De facto, a relao entre o direito e a psiquiatria sem sombra de dvida um progresso na histria da assistncia psiquitrica. No entanto, na nossa interveno, confrontamo-nos muitas vezes com a problemtica de como tratar com os limites do princpio de autonomia, e de como resolver as complexas situaes que encontramos entre a liberdade e a responsabilidade, entre os direitos e os deveres. Vrias so as vezes que nos questionamos acerca da autonomia do utente que se encontra em internamento/ tratamento compulsivo, pois, aps esta pequena reviso bibliogrfica, podemos concluir que se o doente est em regime de internamento/tratamento compulsivo, deve-se na maior parte das vezes ao no reconhecimento da sua doena e consequente adeso ao regime teraputico. Assim, quando se atribui um nvel de autonomia ao doente mental, tm de avaliados os seus limites para evitar negligenciar o seu estado de sade e o de terceiros. A alterao da percepo e do conhecimento podero reflectir decises e atitudes errneas para os quais no portador de juzo de censura. Frequentemente, existe confronto entre o princpio da beneficncia e da autonomia, ou seja, entre o dever de responder s necessidades assistenciais do doente e o seu direito de exerccio de liberdade pessoal. Muitas vezes, um doente recusa determinado tratamento que poderia benefici-lo. Se a comunidade ou ele prprio esto ameaados por comportamentos violentos, o princpio da no maleficncia ganha precedncia sobre a revindicao da sua autodeterminao. A comprovada incapacidade de se cuidar, tambm justificaria uma restrio da sua liberdade. Caso contrrio, qualquer tratamento imposto consiste numa violao injustificada da sua autonomia. Outras vezes, o doente pode aceitar facilmente o tratamento pelo seu mdico, tornando-se ele prprio o autor da sua prpria histria de cura e/ou reabilitao. A legitimidade de uma deciso, exige que ela seja informada, voluntria, competente e sem juzos de valor. Exige que seja explicado pessoa as diferentes opes, esperando que tome a deciso que achar melhor. Se a pessoa madura caracterizada pela autoconscincia, pela responsabilidade, pela autonomia e pelo respeito pessoa do outro, o agir do profissional ser tico na medida em que procura suscitar a autonomia, a liberdade, a responsabilidade do sujeito, defendendo-as e promovendo-as quando e na medida em que o indivduo no tiver possibilidade de autodeterminao.
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7.8 CONCLUSO A doena psiquitrica, enquanto realidade que afecta as razes mais profundas da existncia do indivduo, afecta a globalidade do ser, na medida em que torna vulnervel a sua integridade, as suas capacidades e autonomia. A doena mental, qualquer que seja, mas sobretudo a de evoluo prolongada, afecta a pessoa na sua globalidade e instaura uma complexa dinmica, no s no sentido patolgico, mas tambm em sentido existencial. Da que no deve ser abordada apenas clinicamente, antes, dever ser interpretada na envolvncia da histria pessoal, familiar e social do indivduo. A vivncia de uma situao de doena mental, est muitas vezes afectada por um estigma e consequentemente por um isolamento social, ao qual, o doente progressivamente submetido durante a sua experincia existencial com a patologia. Esta estigmatizao assume propores e caractersticas que influenciam de forma determinante a qualidade de vida destas pessoas, sendo para elas muitas vezes o desabar das suas relaes familiares e sociais. No contexto promotor de autonomia, a pessoa, a famlia e o contexto social so realidades intrinsecamente interligadas, que consequentemente tm que fazer parte do dinamismo reabilitador. Se assim no for, pouco ou nada se poder fazer. S nesta envolvncia possvel desenvolver um projecto, que visa a melhoria da qualidade de vida da pessoa com doena mental. Ajudar a pessoa com doena mental a passar do seu isolamento para uma atitude participativa, para um caminho de descoberta da sua autonomia e capacidade de deciso, um desafio constante que permanece no assistir psiquitrico. A autonomia o fundamento da dignidade humana de todo o ser racional. na expresso de sua autonomia que o ser humano se dignifica, no devendo ser restringida, a pretexto de substituir a livre vontade, por aquilo que se acredita ser o melhor ou mais apropriado. Pessoas vulnerveis, como os portadores de distrbios mentais, esto entre os mais sujeitos a abusos que violam este atributo de sua dignidade. Constata-se que, o limite entre a retirada do poder/autonomia justificado com a situao clnica, e a imposio desrespeitosa de fora, com a finalidade de garantir maior comodidade por quem detm o poder, muito tnue. O agir tico , portanto, o constante exerccio de identificar como e quando mais fcil desrespeitar a dignidade e evitar faz-lo.

BIBLIOGRAFIA
Barreto, Joo (1996). Doena Psquica. Biotica, Porto: Editora Verbo, p. 319-320. Beauchamp, T; Childress. Princpios de tica Biomdica, p.142 -145. Cabral, Roque. Princpio de autonomia In ARCHER, Lus (et al.) Biotica, p.54. Coelho, Rui; Ramos, Snia (2005). Aspectos ticos da sade mental (parte I) Cadernos de Biotica, Edio do Centro de Estudos de Biotica, p. 176 -177. Elizari, Francisco (1996). Questes de Biotica: vida em Qualidade. Porto: Ed. Perptuo Socorro, p. 241-243. Josep M Llovet Haya (2002). La competencia mental: concepto e evaluacion, in: Labor Hospitalaria, Barcelona, N 264, Vol. XXXIV, p. 91. Miranda, P. M. Alexandra (2010). Importncia atribuda pelos enfermeiros ao empowerment do doente na relao teraputica enfermeiro / doente Dissertao para a obteno do grau de mestre em comunicao em sade, especialidade em interveno em enfermagem, Universidade Aberta de Lisboa. P. 18-21. Queirs, Ana Albuquerque (2011). tica e Enfermagem 1 Edio. Coimbra: Quarteto Editora, 2011, p.57.

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8. A SADE MENTAL E OS ESTABELECIMENTOS PRISIONAIS: IMPLEMENTAO DE PROGRAMAS DE PROMOO DA SADE MENTAL


Francisco Miguel Correia Sampaio1; Daniela Borges Carlos2

RESUMO Contexto/Objetivos: O presente trabalho tem como principal objetivo a avaliao da eficcia da implementao de programas de promoo da sade mental dirigidos a reclusos de duas camaratas do Estabelecimento Prisional do Porto. Metodologia: Trabalho de boas prticas relacionado com a implementao e avaliao da efetividade de dois programas de promoo da sade mental (incluindo grupoterapia relacionada com o consumo de substncias, relaxamento muscular progressivo de Jacobson e promoo da autoestima) junto de dois grupos de reclusos (camaratas OBS e OA), recorrendo avaliao da ansiedade, autoestima, risco de suicdio, depresso (humor depressivo), controlo da impulsividade e habilidades de interao social dos mesmos. Resultados: Nos reclusos da camarata OBS verificaram-se ganhos muito significativos, sobretudo ao nvel da autoestima e ansiedade. Nos reclusos da camarata OA verificaram-se ganhos importantes, sobretudo ao nvel do risco de suicdio, e perdas ao nvel da autoestima. O programa apresentou melhores resultados junto dos reclusos da camarata OA do que dos reclusos da camarata OBS, ainda que em ambos os grupos os resultados tenham sido positivos. Concluses: A implementao de programas de promoo da sade mental em contexto prisional parece ser efetiva e importante para a melhoria da sade mental dos reclusos. Palavras-Chave: Promoo da Desenvolvimento de Programas Sade; Sade Mental; Estabelecimento Prisional;

8.1 INTRODUO Os estabelecimentos prisionais, pela sua estrutura e dinmica de funcionamento, so vulgarmente considerados como instituies totais, ou seja, locais onde residem e trabalham diversas pessoas em situao semelhante, estando essas pessoas separadas da sociedade mais ampla por um considervel perodo de tempo, levando uma vida fechada e formalmente administrada (Goffman, 1999). Considerando a realidade existente nos estabelecimentos prisionais, torna-se fundamental a promoo da sade mental nesse contexto. A promoo da sade mental centra-se, unicamente, na vertente positiva devendo, portanto, ser utilizada a terminologia sade mental positiva, que deve ser colocada em enfoque a partir de duas perspetivas: como estado dinmico, e como constructo. Assim, podem definir-se, atualmente, seis critrios que configuram o modelo de sade mental positiva: a satisfao pessoal; a atitude pr-social; o

1 2

Enfermeiro, Hospital de Braga Servio de Internamento de Psiquiatria, fmcsampaio@gmail.com Staff Nurse, The Lister Hospital (London - England) Outpatients Department (Laser Unit), nizenchi@gmail.com
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autocontrolo; a autonomia; a resoluo de problemas e a auto-atualizao; as habilidades de relao interpessoal (Lluch in Sequeira, S, Carvalho & Pinho, 2008).

8.2 METODOLOGIA Para a realizao do presente trabalho, e visto que este apresentou algumas limitaes sob o ponto de vista temporal (perodo curto, de cerca de trs semanas, para a realizao do trabalho de campo), tornou-se essencial definir, criteriosamente, a metodologia a adotar, no que concerne aos participantes, instrumentos para colheita de dados, e procedimentos. Assim, e desde logo, pode classificar-se o presente trabalho como um trabalho de boas prticas.

8.2.1 Participantes (Populao e Amostra) No que concerne aos participantes do estudo, desde logo verifica-se que a populao do mesmo composta pelo grupo de reclusos do Estabelecimento Prisional do Porto (EPP), no perodo compreendido entre 20 de Junho de 2011 e 11 de Julho de 2011. A partir desta populao foram definidos dois grupos amostrais: o grupo de reclusos da camarata de Observao (OBS); o grupo de reclusos da camarata de Observao e Acompanhamento (OA). Caraterizando cada grupo de reclusos, verifica-se que os reclusos da camarata OBS estavam a cumprir um programa teraputico, tendo todos eles um problema em comum: deram entrada na camarata OBS com diagnstico mdico de Sndrome de Abstinncia de Substncias, na medida em que todos eles eram consumidores de drogas e/ou de lcool (apenas um dos reclusos era dependente do consumo de lcool, enquanto todos os outros eram dependentes do consumo de drogas). J os reclusos da camarata OA encontravam-se, igualmente, a cumprir um plano teraputico, mas desta feita dirigido a reclusos que se apresentavam fragilizados psicologicamente (muitos deles com problemas de adaptao e com alto risco de suicdio, incluindo tentativas de suicdio prvias, em contexto prisional).

8.2.2 Instrumentos De modo a proceder a uma avaliao de sade mental dos reclusos de cada uma das camaratas em estudo, selecionou-se um conjunto de seis instrumentos de avaliao que permitissem analisar aqueles que, de acordo com a literatura e com a opinio de profissionais de sade do EPP (enfermeiros e psiclogos), seriam os principais problemas, ao nvel de sade mental, de reclusos em contexto prisional. Assim, optou-se pela utilizao/aplicao da Escala de Risco de Suicdio, Escala de Autoestima de Rosenberg, Escala de Hamilton para Avaliao da Depresso, Escala de Autoavaliao da Ansiedade de Hamilton, Indicador NOC Habilidades de Interao Social, e Indicador NOC Controlo da Impulsividade.

8.2.3 Procedimentos No que concerne ao procedimento, e comeando por analisar a camarata OBS, foi realizada uma avaliao de sade mental inicial dos reclusos atravs de uma bateria de instrumentos psicomtricos (no muito extensa, para no constituir um elemento de sobrecarga para os reclusos), composta pelos instrumentos referidos no subcaptulo anterior. No caso dos
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indicadores NOC, pelo facto de estes estarem muito vocacionados para a avaliao decorrente da observao (para a qual no se dispunha de tempo suficiente), e visto que o psiclogo clnico responsvel pela camarata OBS se encontrava ausente, optou-se por colocar os reclusos, em conjunto, a realizar um exerccio de heteroavaliao (sabendo das duas grandes condicionantes desta frmula, ligadas desejabilidade social, e necessidade de qualidade da relao inter-reclusos). No momento da avaliao inicial foram avaliados sete reclusos, a totalidade dos reclusos presentes na camarata OBS. Aps essa avaliao verificou-se (por anlise dos resultados obtidos nos instrumentos psicomtricos aplicados) que as maiores necessidades neste grupo de reclusos se prendiam com o consumo de substncias (ainda que este parmetro no tenha sido avaliado, tratava-se de um problema conhecido partida), e com a ansiedade. Nesse sentido, optou-se por realizar cinco sesses de cerca de uma hora de grupoterapia (dirigidas consciencializao/motivao para a cessao do consumo de substncias), e uma sesso de relaxamento muscular progressivo de Jacobson. No final, foi realizada uma avaliao de sade mental final (recorrendo aos mesmos instrumentos psicomtricos, e ao mesmo modo de aplicao), com o objetivo de avaliar a efetividade do programa de promoo da sade mental implementado (comparao entre ganhos e perdas decorrentes do mesmo). Pelo facto de, comparativamente avaliao inicial, ter ocorrido uma morte experimental (na amostra), optou-se por rejeitar a avaliao inicial desse mesmo recluso, e comparar apenas aqueles que foram avaliados no incio e no final do programa. Relativamente camarata OA, o procedimento adotado foi, em tudo, semelhante, com recurso aos mesmos instrumentos psicomtricos para a avaliao inicial. Neste caso, devido presena da psicloga clnica responsvel pela camarata, foi requerida colaborao para o preenchimento dos indicadores NOC (sabendo que, apesar da subjetividade do avaliador, essa seria a forma de aplicao do instrumento com menos riscos de enviesamento). Na avaliao inicial foram avaliados oito reclusos, tendo sido identificada a ansiedade e os dfices de autoestima como os maiores problemas ao nvel de sade mental. Nesse sentido, foram conduzidas quatro sesses de relaxamento muscular progressivo de Jacobson, e uma sesso de promoo da autoestima (com a durao de cerca de uma hora). No final, foi realizada uma avaliao de sade mental final (igual avaliao inicial, quer nos instrumentos aplicados, quer no modo de aplicao). Por terem sido verificadas trs mortes experimentais, optou-se por rejeitar a avaliao inicial desses reclusos, e comparar somente os que foram avaliados no incio e no final do programa. Procurou-se, igualmente, fazer uma comparao entre os ndices de sade mental dos reclusos da camarata OBS e OA. importante sublinhar que, com exceo dos indicadores NOC, todas as escalas utilizadas so de autopreenchimento, aumentando o risco de manipulao dos resultados por parte dos reclusos.

8.3 ANLISE DOS RESULTADOS Ao nvel da anlise de resultados, importa perceber quais foram os ganhos em sade mental do programa de promoo da sade mental implementado, em cada uma das camaratas, de modo a ser possvel retirar algumas ilaes relativamente sua efetividade, e a quais os reclusos que mais beneficiaram da implementao do mesmo. Assim, e comeando por analisar os resultados na camarata OBS (Tabela 1), verifica-se a existncia de ganhos em todos os parmetros avaliados, com particular destaque para os ganhos nos parmetros ansiedade e autoestima, em ambos os casos superiores aos 20%, por comparao com os valores obtidos na avaliao inicial dos reclusos. Apenas o parmetro risco de suicdio apresentou resultados nulos. Neste grupo de reclusos foi tida uma importante interveno ao nvel do consumo de substncias (lcitas e ilcitas) que, no entanto,
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no pde ser avaliada, j que no havia sido realizada qualquer avaliao inicial relativamente a este parmetro (resultando na impossibilidade de comparao de resultados finais e iniciais).

Tabela 1 - Resultados do Programa de Promoo da Sade Mental (Camarata OBS) Camarata OBS Parmetros Mdia da Avaliao Inicial 27,17 (autoestima diminuda em grau moderado) 16,67 (ansiedade em grau elevado) 46,5 (depresso em grau elevado) 2,33 (risco reduzido de suicdio) 3,7 (controlo da impulsividade muitas vezes demonstrado) 3,62 (habilidades de interao social substanciais) Mdia da Avaliao Final 33 (autoestima diminuda em grau reduzido) 7,67 (ansiedade em grau reduzido) 42 (depresso em grau moderado) 2,33 (risco reduzido de suicdio) 3,88 (controlo da impulsividade muitas vezes demonstrado) 3,76 (habilidade de interao sociais substanciais) Ganhos

Autoestima

+21,46%

Ansiedade Depresso (Humor Depressivo) Risco de Suicdio

+53,59%

+9,68%

0,00%

Controlo da Impulsividade

+4,86%

Habilidades de Interao Social

+3,87%

No que concerne aos reclusos da camarata OA, verificaram-se ganhos importantes em quase todos os aspetos (Tabela 2), com particular destaque para o risco de suicdio, com ganhos superiores a 10%. Apesar de tudo, neste grupo de reclusos verificou-se uma diminuio ao nvel da autoestima, na ordem dos 4,03%, curiosamente um dos parmetros que foi trabalhado com os mesmos, atravs de um jogo de promoo da autoestima, em que se pediu a cada recluso para enunciar as principais qualidades dos seus colegas sendo entregue, no final, a redao das qualidades enunciadas, sob a forma de diploma.

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Tabela 2 - Resultados do Programa de Promoo da Sade Mental (Camarata OA) Camarata AO Parmetros Mdia da Avaliao Inicial 29,8 (autoestima diminuda em grau reduzido) 13,2 (ansiedade em grau moderado) 43,2 (depresso em grau moderado) 1,8 (risco reduzido de suicdio) 3,02 (controlo da impulsividade s vezes demonstrado) 2,82 (habilidades de interao social moderadas) Mdia da Avaliao Final 28,6 (autoestima diminuda em grau moderado) 12,4 (ansiedade em grau moderado) 40,6 (depresso em grau moderado) 1,6 (risco reduzido de suicdio) 3,12 (controlo da impulsividade s vezes demonstrado) 3,08 (habilidades de interao social moderadas) Ganhos

Autoestima

-4,03%

Ansiedade Depresso (Humor Depressivo) Risco de Suicdio

+6,06%

+6,02%

+11,11%

Controlo da Impulsividade

+3,31%

Habilidades de Interao Social

+9,22%

Fazendo uma Grfico 1 - Comparao Inicial entre os ndices de Sade Mental dos comparao entre os Reclusos das Camaratas OBS e OA ndices de sade mental iniciais (Grfico 1) e finais (Grfico 2) dos reclusos de cada uma das camaratas (OBS e OA), verifica-se que, no momento da avaliao inicial, e ainda que em traos gerais (e considerando apenas os parmetros avaliados), os ndices de sade mental dos reclusos da camarata OA eram superiores aos dos reclusos da camarata OA. J no momento da avaliao final, os ndices de sade mental dos grupos de reclusos das camaratas OA e OBS eram muito semelhantes, com piores resultados ao nvel do risco de suicdio e da depresso (humor depressivo) na camarata OBS, e ao nvel da ansiedade e autoestima na camarata OA.
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Grfico 2 - Comparao Final entre os ndices de Sade Mental dos Reclusos das Camaratas OBS e OA

8.4 DISCUSSO DOS RESULTADOS Aps a apresentao final de todos os resultados decorrentes da avaliao do programa de promoo da sade mental aplicado junto dos reclusos das camaratas OBS e OA do EPP, importa realizar uma interpretao e discusso dos resultados. Desde logo, e comeando por analisar os resultados da camarata OBS, podem ser realizadas algumas inferncias (de forma emprica): a diminuio dos ndices de depresso (humor depressivo) podem relacionar-se com a sesso de relaxamento realizada, bem como com a motivao que foi sendo dada aos reclusos durante as sesses de grupoterapia (podendo a entrada de novos reclusos na camarata no decurso do programa influenciar, igualmente, este resultado); a melhoria da autoestima pode relacionar-se com o facto de, ao longo da grupoterapia, ter sido realizada uma aposta importante nos reforos positivos e no destaque dado s capacidades manifestadas pelos reclusos; a diminuio da ansiedade pode relacionarse com a sesso de relaxamento realizada, bem como com a atitude serena que sempre se procurou implementar no grupo durante as sesses de grupoterapia; a ligeira melhoria ao nvel das habilidades de interao social e do controlo da impulsividade podem relacionar-se com as regras de comunicao que foram sendo estabelecidas nas diversas sesses de grupoterapia. A manuteno dos resultados relativos ao risco de suicdio podem ser justificados pelo facto de a esperana relativamente vida e ao futuro nunca ter sido abordada junto dos reclusos, podendo igualmente ser atribuda a uma insuficiente interveno ao nvel da esperana dos reclusos face ao futuro. Quanto camarata OA, e igualmente de forma emprica, podem realizar-se as seguintes inferncias: antes de mais, a avaliao final deve ser vista tendo em conta o contexto em que esta decorreu sendo que, pouco antes da entrada dos enfermeiros na camarata, tinha havido alguma agitao pelo facto de um guarda prisional ter retirado dois bides aos reclusos, suspeitando dos fins para os quais estes estariam a ser utilizados. Assim, no momento da avaliao final, era notria alguma tenso entre os reclusos, bem como algum nervosismo em alguns dos reclusos que apresentam maiores dificuldades ao nvel do autocontrolo, factor que poder ter influenciado os resultados obtidos (sobretudo se for considerado que, por exemplo,
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um dos reclusos, acabou por preencher as escalas aps uma leitura rpida e pouco atenta das mesmas). Relativamente aos resultados obtidos (e analisando-os independentemente das variveis parasitas que podem provocar enviesamento dos mesmos), a ligeira diminuio do risco de suicdio pode ser relacionada com as sesses de relaxamento (que tendem a ter um efeito positivo na depresso e, consequentemente, no risco de suicdio), bem como com a sesso de promoo da autoestima (considerando que os reclusos tiveram a oportunidade de se rever de uma forma mais positiva). A melhoria ao nvel da depresso (humor depressivo) pode relacionar-se com as sesses de relaxamento, mas tambm com a sesso de promoo da autoestima, na medida em que os reclusos, ao conseguirem percecionar as suas qualidades e competncias, podero obter uma melhoria do humor. Relativamente autoestima, curiosamente, verificou-se uma diminuio da mesma, algo difcil de explicar considerando que foi realizada uma interveno dirigida, precisamente, sua promoo. Assim, o resultado verificado, pelo facto de no ser empiricamente justificvel, poderia ser merecedor de um estudo acerca de fatores presentes em contexto prisional que podem agravar a diminuio da autoestima dos reclusos. Quanto ansiedade, foi verificada uma ligeira reduo, que pode ser associada s sesses de relaxamento que foram sendo realizadas. Quanto ao controlo da impulsividade e s habilidades de interao social, as intervenes efetuadas no procuraram trabalhar esses aspetos, exceto na sesso de promoo da autoestima (em que se procurou uma participao ordeira dos reclusos) podendo, na melhor das hipteses, ser atribuda uma pequena quota parte do resultado verificado a essa mesma sesso. No que concerne comparao dos ndices de sade mental dos reclusos das camaratas OBS e OA, pode inferir-se que os ndices de sade mental (de base) so superiores nos reclusos da camarata OA, mas os reclusos da camarata OBS apresentam maiores ganhos aquando da realizao de um programa de promoo da sade mental. Nesse sentido, seria extremamente importante apostar na interveno junto destes reclusos, considerando as claras melhorias, ao nvel de sade mental, que podem advir da interveno a realizar.

8.5 CONCLUSES O trabalho realizado permite verificar a importncia da implementao de programas de promoo da sade mental em contexto prisional, considerando que, tal como amplamente referido pela literatura (Birmingham, Mason, & Grubin, 1996, Brooke et al., 1996, Department of Health, 1998, Gunn, Maden & Swinton, 1991, HM Chief Inspector of Prisons for England and Wales, 1999, Office for National Statistics, 1997, Office of Population Censuses and Surveys, 1991-1992, cit. por Nurse, Woodcock, & Ormsby, 2003; World Health Organization, 1999), a recluso apresenta efeitos adversos na sade mental de um nmero significativo de reclusos, sendo ainda evidente a elevada prevalncia de doenas mentais nessa populao especfica. Apesar de tudo, o trabalho realizado apresenta algumas limitaes, sobretudo sob o ponto de vista temporal (implementao dos programas de promoo de sade mental num perodo curto, de cerca de trs semanas). Para alm disso, verificaram-se os constrangimentos tpicos de um estabelecimento prisional (acessibilidade da amostra e aspetos burocrticos), bem como algumas limitaes ao nvel metodolgico (sobretudo as variveis parasitas j que, apesar de ter sido realizado um esforo para as controlar, estas surgiram em nmero considervel, podendo resultar em algum enviesamento dos resultados apresentados). Em jeito de concluso, importa acrescentar que este trabalho deve ser encarado somente como um ponto de partida para que, futuramente, seja realizada mais investigao ao nvel da psiquiatria forense, e da eficcia de programas dirigidos promoo da sade mental.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Goffman, E. (1999). Manicmios, Prises e Conventos (6 Ed.). So Paulo: Editora Perspectiva. Lluch, M.T. (2008). Promocin de la Salud Mental: Cuidarse para Cuidar Mejor. In Sequeira, C., S, L., Carvalho, J.C., & Pinho, J.A. (Eds.), Sade Mental e Equilbrio Social (pp. 87-94). Maia: Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental. Nurse, J., Wodcock, P., & Ormsby, J. (2003). Influence of Environmental Factors on Mental Health Within Prisons: Focus Group Study. British Medical Journal, 327 (7413), pp. 480. Consultado em 15 de junho de 2011, em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=18&hid=7&sid=24be1a75-b559-41f8-b9b46e7e69363e40%40sessionmgr4. World Health Organization (1999). Mental Health Promotion in Prisons. Copenhagen: World Health Organization. Consultado em 20 de junho de 2011, em: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/99016/E64328.pdf.

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9. A ANSIEDADE E OS SISTEMAS DE ELABORAO DE UM CATLOGO CIPE

INFORMAO

EM

ENFERMAGEM:

Francisco Miguel Correia Sampaio1; Ana Margarida Monteiro Ribeiro2; Ana Clia Brito Santos3

RESUMO Contexto/Objetivos: Considerando a crescente importncia dos sistemas de informao de Enfermagem em Portugal, bem como a necessidade de uma prtica de Enfermagem cada vez mais baseada na evidncia cientfica, o presente trabalho tem como principal objetivo a criao de um catlogo CIPE para um foco de Enfermagem altamente prevalente na prtica clnica: a ansiedade. Metodologia: Reviso sistemtica da literatura atravs da anlise de artigos cientficos presentes nas bases de dados disponibilizadas pela EBSCO Host (1995 a 2011), SciELO e Web of Science (sem datas pr-definidas) relativa aos dados relevantes e intervenes de Enfermagem para o diagnstico Ansiedade. Resultados: A avaliao/vigilncia da angstia, inquietao, movimento corporal, sono, nervosismo e preocupao essencial para o diagnstico/avaliao da ansiedade. As intervenes mais efetivas so, sobretudo, as intervenes psicoteraputicas. A utilizao de um instrumento psicomtrico permite avaliar, de forma mais objetiva, os progressos realizados pela pessoa com ansiedade. Concluses: A elaborao de catlogos CIPE permite o desenvolvimento dos sistemas de informao de Enfermagem (SIE), constituindo ainda o caminho para uma prtica de Enfermagem cada vez mais baseada na evidncia cientfica. Ainda assim, seria fundamental, em termos de progresso, que os SIE acompanhassem a evoluo que se tem vindo a verificar ao nvel da linguagem classificada. Palavras-Chave: Ansiedade; Sistemas de Informao; Enfermagem; Catlogo CIPE

9.1 INTRODUO A ansiedade , de acordo com a definio apresentada na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE ) Verso 2 (International Council of Nurses - ICN, 2011), uma emoo negativa caraterizada por sentimentos de ameaa, perigo ou angstia. O diagnstico de Enfermagem Ansiedade considerado como um dos mais difceis de identificar e quantificar, na medida em que esta experienciada por cada pessoa de uma maneira particular e tendo por base a sua experincia prvia (Carvalho & Sequeira, 2005; Jurez, Gois & Sawada, 2002).

1 2 3

Enfermeiro, Hospital de Braga Servio de Internamento de Psiquiatria, fmcsampaio@gmail.com Enfermeira, Hospital de So Joo, E.P.E. Servio de Psiquiatria, magrib@iol.pt Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, Equipa Teraputica de Matosinhos do Instituto da Droga e Toxicodependncia I.P. Centro de Resposta Integrada do Porto Ocidental, anaceliasantos@hotmail.com
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As intervenes de Enfermagem, e o seu potencial de viabilizarem ganhos em sade para o cliente, esto fortemente dependentes do rigor e preciso de cada uma das etapas do processo de Enfermagem, uma vez que () se as informaes reunidas durante a avaliao forem inexatas ou incompletas, ento todos os passos seguintes tm a possibilidade de estar errados (Alfaro-Lafevre, 1996, pp. 75-76). Assim, o exerccio do papel do enfermeiro deve subsidiar-se em dados colhidos, sistematizados e analisados, sendo a informao fivel o ingrediente fundamental do processo decisrio (Peterlini & Zagonel, 2006). Como tal, e considerando a importncia atribuda, atualmente, aos sistemas de informao de sade (SIS), decidiu-se elaborar um catlogo CIPE relativamente ao foco de Enfermagem Ansiedade, j que os catlogos permitem colmatar uma necessidade prtica nas construo de SIS, ao descreverem os diagnsticos, resultados e intervenes de Enfermagem apropriados a uma determinada rea de cuidados (ICN, 2009).

9.2 METODOLOGIA Sob o ponto de vista metodolgico, o presente trabalho consiste numa reviso sistemtica da literatura atravs da anlise de artigos cientficos presentes nas bases de dados CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, MedicLatina , Academic Search Complete , Regional Business News , Business Source Complete , ERIC , Library , Information Science & Technology Abstracts , SPORTDiscus with Full Text, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Database of Abstracts of Reviews of Effects , Cochrane Database of Systematic Reviews , NHS Economic Evaluation Database , Health Technology Assessments , Cochrane Methodology Register (1995 a 2011), SciELO , e Web of Science (sem datas pr-definidas), obtidos atravs do cruzamento das palavras chave anxiety, nursing, diagnosis, intervention, symptoms, assessment, other therapy, ansiedade, e enfermagem. Como critrios de incluso para a seleo dos artigos relativos aos dados relevantes para o diagnstico Ansiedade, foram definidos os seguintes aspetos: artigos datados de um perodo ps-2006; presena evidente das caratersticas necessrias presena do diagnstico Ansiedade e/ou de instrumentos/ferramentas para a avaliao da ansiedade. No que concerne seleo de artigos relativos s intervenes de Enfermagem para o diagnstico Ansiedade, foram definidos os seguintes critrios de incluso: artigos datados de um perodo ps-2005; presena evidente de intervenes de Enfermagem referidas para o diagnstico Ansiedade. Toda a informao apresentada no presente trabalho obedece linguagem classificada proposta pelo ICN e apresentada pela Ordem dos Enfermeiros (OE) em 2011, e toda a informao includa no catlogo CIPE baseada na evidncia cientfica (decorrente da reviso sistemtica realizada).

9.3 ANLISE DOS RESULTADOS Analisando os resultados encontrados, verifica-se, desde logo, que o catlogo CIPE elaborado relativamente ao foco de Enfermagem Ansiedade foi subdividido em atividades de diagnstico (Tabela 1), diagnsticos de Enfermagem (Tabela 2), intervenes (Tabela 3), atividades de avaliao (Tabela 4), e resultados esperados (Tabela 5). Com este modelo de apresentao, pretende-se seguir, rigorosamente, os passos referentes ao processo de Enfermagem, tal como este entendido na atualidade, de modo a tornar mais faseada e sistematizada a ao do enfermeiro.

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Tabela 3 - Atividades de Diagnstico para o Foco de Enfermagem "Ansiedade" A. Atividades de Diagnstico Monitorizar a ansiedade atravs de [Escala de Avaliao da Ansiedade de Hamilton (HAMA)] Avaliar a angstia Avaliar a inquietao Avaliar o movimento corporal Avaliar o sono Avaliar o nervosismo Avaliar a preocupao

Tabela 4 - Diagnsticos de Enfermagem para o Foco "Ansiedade" B. Diagnsticos de Enfermagem Ansiedade em grau reduzido (score inferior a 17 na HAM-A) Ansiedade em grau reduzido a moderado (score entre 18 e 24 na HAM-A) Ansiedade em grau moderado a elevado (score entre 25 e 30 na HAM-A)

No que concerne s atividades de diagnstico relacionadas com o foco de Enfermagem Ansiedade, torna-se importante, desde logo, a utilizao de um instrumento psicomtrico de diagnstico/avaliao, sendo sugerida a Escala de Avaliao da Ansiedade de Hamilton (Hamilton, 1959) por ser aquela que rene mais consenso na literatura consultada. A somar a esta atividade de diagnstico que, de certa forma, se afigura como central (j quer permite a classificao da ansiedade em nveis de gravidade), surge um conjunto de atividades propostas, relacionadas com a avaliao da angstia, inquietao, movimento corporal, sono, nervosismo e preocupao (Oliveira, Chianca & Rassool, 2008) sendo essencial, para a obteno destes dados, a observao rigorosa e sistemtica da pessoa doente, bem como a comunicao com a mesma, na medida em que a colheita de dados se afigura possvel com recurso entrevista clnica.

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Tabela 5 - Intervenes de Enfermagem para o Foco "Ansiedade" C. Intervenes de Enfermagem INTERVENES MAJOR Gerir a medicao Promover um autocontrolo efetivo Promover a comunicao efetiva de emoes Promover o coping efetivo Planear/executar aromaterapia Planear/executar [reestruturao cognitiva] Planear/executar [tcnica de modificao de comportamentos] Planear/executar terapia de grupo Planear/executar [psicoeducao] Planear/executar [aconselhamento] Orientar para terapia com grupo de apoio INTERVENES COMPLEMENTARES Incentivar o doente a fazer exerccio Promover a [meditao] Executar [massagem teraputica] Planear/executar arteterapia Planear/executar musicoterapia Planear/executar tcnica de distrao Planear/executar [toque teraputico] Planear/executar tcnica de relaxamento Referenciar para [yoga] Referenciar para [reflexologia podal] Referenciar para [homeopatia] Referenciar para [reiki]

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Referenciar para [terapia pela dana] Referenciar para terapia familiar

Ao nvel das intervenes de Enfermagem, verifica-se a existncia de um conjunto de intervenes de primeira linha (intervenes major), que apresentam um forte grau de evidncia quanto efetividade da sua aplicao, segundo a literatura consultada (Lee, Wu, Tsang, Leung & Cheung, 2011; McGrandles & McCaig, 2010; Sheldon, Swanson, Dolce, Marsh & Summers, 2008). A somar a estas intervenes, existem outras que, no revelando uma forte evidncia cientfica, de acordo com a literatura consultada (McGrandles & McCaig, 2010; Sheldon et al., 2008), podem funcionar como estratgias complementares para reduzir a ansiedade (intervenes complementares). Finalmente, algumas intervenes, no podendo ser executadas por enfermeiros, exceto se tiverem formao especfica para tal, podem ser aconselhadas pelos mesmos, no sentido de encaminhar o cliente para profissionais que possam dar o seu contributo para a reduo da ansiedade (intervenes complementares do tipo referenciar para) (Andrade & Pedro, 2005; McGrandles & McCaig, 2010; Sheldon et al., 2008). Tabela 6 - Atividades de Avaliao para o Foco de Enfermagem "Ansiedade" D. Atividades de Avaliao Monitorizar a ansiedade atravs de [Escala de Avaliao da Ansiedade de Hamilton] Vigiar a angstia Vigiar a inquietao Vigiar o movimento corporal Vigiar o sono Vigiar o nervosismo Vigiar a preocupao

Tabela 7 - Resultados Esperados para o Foco de Enfermagem "Ansiedade" E. Resultados Esperados Ansiedade melhorada

Finalmente, verifica-se que as atividades de avaliao sugeridas so iguais s atividades de diagnstico (Hamilton, 1959; Oliveira, Chianca & Rassool, 2008), j que apenas dessa forma possvel realizar uma comparao entre os resultados iniciais e finais, no sentido de perceber os possveis progressos que se possam verificar ao nvel da condio da pessoa doente. Ainda assim, a aplicao de um instrumento psicomtrico de avaliao parece ser a forma mais eficaz
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de tornar mais objetiva a avaliao realizada e, sobretudo, a verificao dos progressos por parte do cliente. Por comparao com as atividades de diagnstico, verifica-se apenas uma alterao do verbo de ao adotado. Assim, a opo por avaliar nas atividades de diagnstico prende-se com o facto de este termo ser definido como o estimar da dimenso, da qualidade ou do significado de alguma coisa (ICN, 2011), podendo esta ao resultar de um contacto nico com a pessoa (por exemplo, na entrevista clnica avaliao inicial do cliente). J o termo vigiar relaciona-se com a averiguao minuciosa de algum ou de algo de forma repetida e regular ao longo do tempo (ICN, 2011), parecendo assim o verbo de ao mais correto para a atividade de avaliao, na medida em que esta ocorre numa fase em que o enfermeiro j tem algum tempo de contacto com a pessoa doente (sobretudo em meio hospitalar). No que concerne aos resultados esperados, a proposta do ICN (2011) ansiedade melhorada, sendo que este tipo de resultado, de modo a ser mensurvel, implica a realizao de uma avaliao inicial e final recorrendo aos mesmos critrios de avaliao e, preferencialmente, realizada pelo mesmo avaliador (exceto se esta for realizada recorrendo a um instrumento psicomtrico, desde que a concordncia inter-observadores do mesmo esteja validada positivamente para a populao em questo). Por fim, importa ressalvar que as atividades de diagnstico e de avaliao, bem como as intervenes de Enfermagem apresentadas no catlogo CIPE proposto para o foco Ansiedade referem-se, predominantemente, a evidncia resultante de uma reviso sistemtica de ensaios aleatrios e controlados, pelo que se pode classificar o presente trabalho, quanto ao nvel de evidncia, como I-a.

9.4 DISCUSSO DOS RESULTADOS Numa fase final do presente trabalho, e interpretando os dados apresentados verifica-se, desde logo, que a ansiedade um diagnstico de Enfermagem extremamente frequente, sobretudo em meio hospitalar, em grande parte devido ao medo do desconhecido (sem objeto definido) que as pessoas experienciam aquando da exposio a situaes estranhas/anormais. Pela verificao dos resultados que levaram elaborao de um catlogo CIPE relativo ao foco de Enfermagem Ansiedade, podem realizar-se as seguintes inferncias: a comunicao enfermeiro-cliente fundamental para a realizao do diagnstico; a utilizao de um instrumento psicomtrico de avaliao essencial para objetivar os dados colhidos, e para avaliar os progressos realizados pela pessoa com ansiedade; existe um conjunto substancial de intervenes no farmacolgicas que podem ser realizadas por enfermeiros, sublinhando a importncia destes profissionais (sobretudo dos enfermeiros especialistas em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria) junto das pessoas com diagnstico Ansiedade; o recurso a terapias complementares pode ser um importante auxiliar na prestao de cuidados pessoa com ansiedade, pelo que esta poder ser uma rea de investimento, no futuro, para os profissionais de Enfermagem.

9.5 CONCLUSES A ansiedade, tal como a totalidade dos focos de Enfermagem existentes, merece particular ateno por parte dos enfermeiros, devendo estes ser detentores de conhecimento cientfico que lhes permita, com base na evidncia, realizar atividades de vigilncia e intervenes
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devidamente fundamentadas para cada foco de ateno. Nesse sentido, importante a possibilidade de adaptao desta conceo de cuidados aos Sistemas de Informao em Enfermagem (atravs da construo de catlogos CIPE ), bem como a constante atualizao dos mesmos. Em jeito de concluso, importa referir que, apesar da considervel eficcia e eficincia do presente trabalho, continuam a subsistir alguns problemas no que concerne articulao teoria/prtica do exerccio da profisso de Enfermagem. Assim, torna-se evidente a necessidade de reformulao dos sistemas de informao de Enfermagem em vigor em Portugal, sobretudo pela necessidade de acompanhamento da evoluo da linguagem classificada (considerando que, no presente trabalho, foi usada a linguagem referente CIPE Verso 2), mas tambm pela importncia de tornar a aplicao mais intuitiva, e mais prxima do raciocnio dos enfermeiros no que concerne conceo de cuidados, e s diversas etapas que a compem. Para alm disso, seria igualmente importante criar catlogos CIPE baseados na evidncia para todos os focos de Enfermagem presentes na CIPE Verso 2, no sentido de tornar a prtica de Enfermagem cada vez mais cientfica e mais assente em argumentos factuais e justificveis perante a comunidade cientfica. Os resultados apresentados vo de encontro s diretrizes preconizadas pelo ICN (2009), em que se apresenta a sade mental como uma das reas prioritrias para a elaborao de catlogos CIPE , ressalvando-se a importncia da documentao dos cuidados de Enfermagem prestados pessoa com doena mental como forma de melhorar a segurana e a qualidade dos cuidados.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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10. INTERVENES DE SUPORTE/ALVIO COM A PESSOA QUE DE FORMA INFORMAL CUIDA DE QUEM SOFRE DE UMA DOENA CRNICA E INCAPACITANTE NA COMUNIDADE: A GESTO DA INFORMAO COMO FORMA DE PROMOVER A SADE MENTAL
Cludia Carmo Guerreiro Silva ; Joaquim M. Silva Carvalho
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RESUMO Este trabalho apresenta a perspectiva da Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, segundo a forma de Protocolo direccionado aos cuidados que o enfermeiro da equipa de cuidados continuados integrados, da UCC (Unidade de Cuidados na Comunidade) inserida no ACES (Agrupamento de Centros de Sade) - Arco Ribeirinho - Barreiro, realiza com o Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doena crnica e incapacitante. Objectivmos atravs deste estudo, elaborar a sistematizao das intervenes de enfermagem, aps ter sido realizado o diagnstico da situao, principalmente aquelas relacionadas com os aspectos emocionais negativos vivnciados pelo cuidador informal ao cuidar o doente crnico com dependncia fisica e psquica, e testar sua aplicabilidade. Ponderando sobre a apreciao do tema, e considerando uma linha de pesquisa muito prpria do Enfermeiro Especialista em Sade Mental que engloba o Cuidar do Cuidador Informal, poder-se- entender que as referncias tericas encontradas so vastas, o que facilitou a avaliao crtica da melhor evidncia disponvel e muito contribuiu para a elaborao de recomendaes estruturadas capazes de guiar de forma excelente as decises clnicas dos enfermeiros. Os resultados apontaram para a melhoria das respostas dos enfermeiros populao seleccionada e, consequentemente, a diminuio da sobrecarga do cuidador informal, pois as habilidades exigidas para o cuidado holstico no domicilio, melhoraram na equipe de enfermagem atravs do estabelecimento de diretrizes sistematizadas e com a aplicao de regras explicitamente definidas. Acreditamos, portanto, que protocolar o agir do enfermeiro com o Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doena crnica e incapacitante, contribui para a optimizao do seu cuidar, dinamizando e agilizando as intervenes adequadas. Descritores: Protocolo; Cuidado de Enfermagem; Sobrecarga do Cuidador.

ABSTRACT Treats-itself of a work that includes the preparation of a protocol from the perspective of Mental Health Nursing and Psychiatry, dedicated to the care that the nurse team integrated continuum of care, included in the UCC (the Community Care Unit) of the ACES (Grouping Health Centers)
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Licenciada em Enfermagem e ps-graduada em Adio e Reabilitao Psicossocial pela ESS/IPS. Ps-Licenciada com Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria pela UCP. Mestranda em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria UCP. Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE DPSM. claudiasilvaba@gmail.com 2 Licenciado em Enfermagem. Ps-Graduao em Enfermagem do Trabalho; Ps-Licenciado com Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria. Mestrando em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria Universidade de vora. Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE DPSM.
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- Arc Riverside - Barreiro, performs with the informal caregiver of the person who suffers from a chronic and disabling. We aim through this study, to develop the systematization of nursing interventions performed after the diagnosis of the situation, especially those related to the emotional aspects experienced by informal caregivers connected with the care of chronically ill with addiction and test their applicability. Pondering the appreciation of the topic, and considering a line of research very own nursing Specialist in Mental Health Care encompassing the Caring for the Caregiver Informal power will understand that the vast theoretical references are found, which facilitated a critical evaluation of the best evidence available, and contributed greatly to the development of recommendations structured able to guide clinical decisions of nurses with excellence. The results pointed to the improvement of nurses' responses to the population selected, and consequently the decrease or absence of informal caregiver burden, because the skills required for holistic care at home, nursing staff have improved through the establishment of guidelines and the systematic application of rules explicitly defined. Therefore, we believe that the act of filing with the nurse Informal Caregivers of a person suffering from chronic and debilitating disease contributes to the optimization of their care, streamlining and expediting the appropriate interventions to clients. Key words: Protocol; Nursing Care; Caregiver Burden.

10.1 INTRODUO Este trabalho integra-se numa linha de pesquisa muito oportuna da enfermagem que engloba o Cuidar do Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doena crnica e incapacitante, numa perspectiva de Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, tendo despontado aps a avaliao diagnstica das necessidades da populao circunscrita rea de cobertura onde est inserida a UCC (Unidade de Cuidados na Comunidade) do ACES (Agrupamento de Centros de Sade) do Arco Ribeirinho - Barreiro. Tal como outras zonas do pas e at a nvel mundial, o concelho do Barreiro no excepo e nos ltimos anos, segundo dados de INE (Instituto Nacional de Estatstica), comearam a surgir alteraes demogrficas, devido ao envelhecimento da populao e decrscimo da taxa de natalidade. Tornaram-se mais significativas as alteraes do padro de morbilidade, surge um maior nmero de doenas crnicas incapacitantes, entre outras, as doenas cerebrovasculares, neoplasias, doenas neurolgicas e degenerativas e as associadas ao envelhecimento. Verifica-se tambm profundas alteraes a nvel da estrutura familiar e social, surgem novas formas de famlia, com famlias nucleares mais reduzidas e com necessidades de novas organizaes de recursos e de disponibilidade. Se por um lado a rede familiar se torna tendencialmente mais susceptvel, a rede social, como os vizinhos ou amigos tambm apresenta maior inflexibilidade nas ajudas e companhia que poderiam prestar. Segundo um estudo efectuado por Dias (2010), cerca de 90% da populao do Arco Ribeirinho apresenta idade superior a 65 anos sendo a mdia de idade de 73 anos. Segundo o ndice de
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Katz, cerca de 61% apresenta total dependncia para desempenhar as AVDs e 34% apresenta dependncia parcial para o seu desempenho. Ainda no mesmo estudo, com a aplicao da escala de MIF (Medida de Independncia Funcional) a 40 clientes foi possvel verificar a incapacidade funcional e cognitiva nas AVDs, e concluir que as actividades em que os indivduos apresentam maior dependncia so nomeadamente: a locomoo e transferncias, seguidas de outras actividades como o autocuidado e por fim a comunicao. Confirma-se, portanto, um notrio aumento do nmero de pessoas de risco com acrescido grau de dependncia e com necessidades de cuidados especficos e adequados na rea da sade. Relativamente ao cuidador principal, foram aplicados inquritos a 20 cuidadores, com o objectivo de avaliar no s o ndice de stress, mas tambm outros aspectos de sade e outros de ndole social e econmica e os resultados foram os seguintes: O cuidador principal apresenta elevado grau de stress, grande sobrecarga econmica, angustia marcada, tenso fsica elevada e alteraes emocionais/labilidade emocional; Os reajustes na famlia, nas situaes em questo correspondiam a momentos de confraternidade e no propriamente de ajuda na prestao directa de cuidados; Quanto aos sentimentos dos familiares face situao, foi demonstrada uma grande tristeza pelos mesmos, uma iniquidade de vida associada relao estabelecida com a pessoa cuidada e situao de vulnerabilidade do familiar doente; Para a famlia o nico objectivo o bem-estar do pessoa doente, nem que para isso as suas prprias necessidades fiquem para segundo plano. Para a realizao deste trabalho, foram tambm consideradas as dificuldades dos enfermeiros da ECCI do Arco Ribeirinho, tendo em conta os resultados de um questionrio aplicado aos mesmos, que evidnciam que nem sempre os mesmos demonstram ter conhecimentos adequados e suficientes para lidar com o cliente e suas necessidades ao nvel da sade mental. Perante este cenrio considerou-se indispensvel a sistematizao das intervenes de enfermagem, principalmente as relacionadas com os aspectos emocionais negativos vivnciados pelo cuidador informal. Neste caso especfico, a definio de um protocolo padronizado pode funcionar como aliado da equipe de sade, pois contribui para agilizar o processo de tomada de deciso em enfermagem, onde se inclui o reconhecimento das alteraes emocionais interligadas com a doena fsica, e rapidez e preciso na definio de intervenes e prioridades no atendimento. Os protocolos congregam um conjunto de recomendaes estruturadas que proporcionam recomendaes vlidas baseadas numa avaliao crtica da melhor evidncia disponvel, em detrimento do processo baseado na opinio informal (Galvo, Sawada, & Rossi 2002, p. 692). Sob este prisma o presente protocolo apresenta propostas para o manejo de um problema especfico atravs de intervenes sistematizadas com suporte cientfico. O objectivo proporcionar aos enfermeiros das ECCI informaes que tornem o Cuidar do Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doena crnica e incapacitante, um processo mais fcil,
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permitindo ainda um aperfeioamento da Relao Enfermeiro/Cliente numa perspectiva de optimizao dos resultados esperados.

10.2 A DOENA CRNICA E A NECESSIDADE DE CUIDADOS As doenas crnicas tm vindo a adquirir uma importncia relevante nos sistemas de sade. Como resposta a este problema, a famlia, amigos, vizinhos ou outro grupo de pessoas significantes so cada vez mais requeridas como prestadores dos cuidados. Ao pensamos em cronicidade, no podemos deixar de considerar que a angstia faz parte da vivncia dos doentes oncolgicos e, segundo Capela & Apstolo (2009), estes apresentam graus elevados de sofrimento psicolgico e scio-relacional sofrendo especialmente pelo impacto negativo que a doena tem nos entes prximos (p. 398). Podemos ainda considerar que embora ser velho no seja sinnimo de ser dependente, a tendncia para o envelhecimento da populao acarreta frequentemente um aumento das situaes crnicas e incapacitantes, problemas de dependncia e ou deficit funcional que requerem a mdio e a longo prazo suporte familiar, social e de sade (Lage, 2006, p. 203). Se nos referirmos doena mental crnica reportamo-nos a um padro comportamental no indivduo que causa sofrimento e incapacidade e, onde ainda, de acordo com Loureiro (2009), so mantidos os mitos e esteretipos que acarretam prejuzos para os doentes (p. 121) e, permitimo-nos acrescentar, tambm para quem deles cuida. Figueiredo & Charepe (2010) numa perspectiva ampla dos domnios de funcionamento familiar, afirmam que as exigncias decorrentes da situao da doena mental se repercutem ao nvel das dimenses estruturais, de desenvolvimento e funcional, implicando a redefinio de papis, ampliando-se s interaces com os sistemas amplos (p. 24). Ainda neste seguimento, no podemos deixar de incluir o acidente vascular cerebral que Martins, Ribeiro, & Garrett (2003, p. 131) descrevem como a patologia que causa maior ndice de incapacidade, dependncia funcional e a maioria dos bitos registados, sendo que causa deteriorao cognitiva, fsica, emocional e social do indivduo. Pelo que o cuidado prestado a estas pessoas muito exigente para os cuidadores. Estas so algumas das situaes traumticas, que muitas vezes contribuem para o desequilbrio emocional de quem cuida informalmente, e que num envolvimento recproco, no qual no podemos deixar de pesar o que refere Lage (2007) A sade do indivduo, () afecta toda a funo da famlia, e por sua vez, a funo da famlia afecta a funo de cada indivduo (p. 72). , por isso, importante ter a noo que perante uma situao de doena crnica o cuidador informal, familiar ou no, pode adaptar diferentes formas de respostas, e que dependendo das estratgias utilizadas pode ter maiores ou menores repercusses negativas que podem comprometer a sua sade. 10.3 SOBRECARGA DO CUIDADOR INFORMAL A necessidade de conhecer o impacto dos cuidados prestados em quem os presta tem sido uma constante em alguns estudos que procuram conhecer as consequncias que da advm.
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Tendo como ponto de partida que os cuidados que so prestados pelo cuidador informal, Ferreira (2009) considera que na maior parte das vezes so pessoas que no possuem formao especfica que lhes permita garantir a qualidade dos cuidados, nem esto emocionalmente preparados para assumir o cargo desta funo, acabando por pr em risco e seu estado de sade e o bem-estar do doente (p.68). Beuter, Rossi, Neves, & Brondani (2009) afirmaram que a sobrecarga no cuidado domiciliar ocorre quando os familiares relegam suas prprias necessidades e desejos para um segundo plano (p. 257), sendo que da podem advir dois tipos de sobrecarga: a objectiva e a subjectiva. Para Martins, Ribeiro, & Garret (2003) a primeira equivale a acontecimentos percepcionados pelos cuidadores, como a restrio de tempo, maior esforo fsico, gastos econmicos e os efeitos destas alteraes no seu bem-estar psicolgico, fisiolgico, social e econmico. A segunda refere-se aos sentimentos e atitudes inerentes s tarefas e actividades desenvolvidas no processo do cuidar (p.135). Assim, frequentemente, segundo os mesmos autores, os cuidadores informais entram em crise, manifestando sintomas tais como: tenso, constrangimento, fadiga, stress, frustrao, reduo de convvio, depresso e alterao da auto-estima entre outros(p. 132). A crise pode ser potenciada por determinadas circunstncias. Por exemplo Lage (2006) constatou, que a qualidade de vida melhor para os cuidadores mais escolarizados, e para os que tem suporte formal. Os cuidadores mais escolarizados referem menor depresso/rejeio e menor fadiga. Relativamente s diferenas de gnero, o estudo aponta que as mulheres tm percepo de maior sobrecarga, tanto objectiva como subjectiva. Verificou tambm, que os cuidadores mais velhos apresentam alteraes mais considerveis no seu estado de humor, nomeadamente quanto mais velhos so os cuidadores, maior a depresso, menor o vigor, maior a fadiga e a percepo da confuso (2007, p. 412). No caso da pessoa idosa, Salgueiro (2008) investigou e concluiu que quando aumenta a sua dependncia, diminui a sensao de sade e de qualidade de vida do cuidador principal, e sobretudo a componente da sade mental e a funo social aquelas que esto mais afectadas (p.61). Por ltimo, consideremos as caractersticas referidas por Campos, Padilha, & Oliveira (2010, p. 33) atendendo pesquisa bibliogrfica que efectuaram, e donde concluram que os novos elementos da famlia prestadora de cuidados apresentam aspectos em comum, que podem potenciar o Burden familiar, especialmente: - Raramente a deciso de tomar ou no conta do familiar um exerccio informado (Taraborrelli, 1993; Opie, 1993; Henwood, 1998; Banks, 1999); - Recebem preparao pouco estruturada para o exerccio do papel (Warner & Wexler, 1998); - As capacidades para tomar conta no so frequentemente avaliadas, logo as habilidades so desenvolvidas por tentativa e erro ou por aprendizagem passiva (Harvath et al 1994). 10.4 PSICOEDUCAO: COMPETNCIA DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM SADE MENTAL E PSIQUIATRIA s situaes mencionadas esto associadas as dificuldades resultantes da necessidade de prestar cuidados, isolamento social e sobrecarga fsica e psicolgica que so os indicadores
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mais comuns de uma adaptao ineficaz. Contudo, os recursos de apoio aos familiares cuidadores incluem as intervenes desenvolvidas pelo enfermeiro da ECCI, tendo em conta a vertente dos cuidados globais, e que so determinantes para uma transio saudvel no exerccio do cuidar do seu membro dependente. No entanto, em determinadas situaes existe a necessidade de aliviar as experincias mais duras pelas quais passam os cuidadores, no s apostando na sua resilincia, mas tambm em outras formas de enfrentamento e gesto do stress. A psicoeducao pode ento surgir como uma necessidade da famlia e da pessoa doente, mas poder tambm funcionar como um importante alicerce para o desenvolvimento de estratgias de coping dos cuidadores. Assim, podero ser consideradas as alteraes emocionais, nos quais o enfermeiro especialista em sade mental e psiquitrica tem um papel fundamental no assumir do controle do contexto teraputico, estando junto das famlias numa envolvente parceria, de forma competente e emptica, e utilizando a relao interpessoal com a finalidade de capacitar as mesmas para a resoluo dos problemas identificados, bem como junto dos seus pares numa perspectiva didctica. Ao nvel familiar podero ser consideradas as intervenes psicoteraputicas de carcter individual, do mbito da Relao de Ajuda em Enfermagem que podem envolver a promoo da sade individual e/ou o confronto e ajustamento doena, sendo j reconhecidos os efeitos positivos desta interveno sobre a sade fsica e mental do cuidador informal, pois, segundo Cequeira (2005), diminui o stress, a solido, a angstia, ajuda-os a identificar e a resolver os problemas que se lhes colocam, apoia-os nos momentos difceis e integra-os no projecto de cuidados assegurando uma continuidade de cuidados no domiclio com qualidade (p. 70). O domiclio no apenas um ambiente fsico, nele existem sentimentos, emoes, desejos, valores, atitudes e comportamentos, por isso, e segundo Duarte (2007, p. 22), tambm neste contexto o cuidado deve envolver factores, como a empatia, interesse, preocupao, apoio nas dificuldades, ensino e orientao dos cuidadores, que implicam competncias relacionais. Neste contexto o primeiro encontro com a famlia um momento crucial em que se constri a impresso inicial, que poder dar origem, ou no, a um bom relacionamento teraputico (Ferreira, 2009, p.77).

10.5 METODOLOGIA Durante o processo de reviso de literatura especializada foi significativa a escassez de protocolos aplicveis ao quotidiano da prtica do enfermeiro especialista em sade mental no cuidado ao cliente/cuidador informal, o que impulsionou a criao de um instrumento que privilegiasse algumas recomendaes especficas para tais situaes. Assim, este trabalho contempla a elaborao e aplicao de um protocolo voltado para a prtica comunitria do enfermeiro no Cuidar do Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doena crnica e incapacitante, com o contributo da perspectiva do enfermeiro especialista em sade mental e psiquitrica. Para atender aos objectivos propostos, o estudo constituiu-se de quatro etapas.

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Primeira Etapa: Pesquisa Bibliogrfica Na fase inicial da primeira etapa foi realizada uma reviso de literatura na qual foram enfatizados os aspectos interligados com o Cuidador Informal na prtica do cuidar, com os sentimentos e emoes vividos pelo prprio perante uma situao de doena que causa dependncia, e as intervenes de apoio que o enfermeiro desenvolve com a finalidade de melhorar, neste contexto, a qualidade de vida destas pessoas.

Segunda Etapa: Elaborao do Protocolo A visita domiciliria ao Cuidador Informal foi o ponto de partida para a sistematizao dos cuidados da enfermagem comunitria. Este procedimento indispensvel avaliao do estado fsico e mental do cliente. A construo do instrumento foi organizada em trs partes. A primeira consistiu na avaliao do estado mental do cliente; a segunda parte na elaborao de uma lista de potenciais problemas de enfermagem considerando as alteraes emocionais negativas interligadas com o cuidar da pessoa com doena crnica e dependncia. A terceira fase composta de 4 planos, constitudos por propostas de intervenes de enfermagem. Por ltimo, uma quarta fase onde feita referncia a algumas situaes de crise que necessitam de encaminhamento para respostas especializadas.

1 Parte - Avaliao do Estado Mental Os dados necessrios avaliao do estado mental do cliente, neste contexto, so obtidos, basicamente atravs da entrevista no estruturada. De modo a facilitar esta etapa o protocolo inclui um guio de avaliao do estado mental, sobre o qual foi feita formao especfica aos enfermeiros, e esclarecidos os aspectos emocionais interligados com a doena.

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Quadro 1 - Guio de Avaliao do Estado Mental Baseado em Zuardi & Loureiro, 1996; Baker, 2001; Cordioli, Zimmermann, & Kesslerm, 2007
Deve-se observar o modo do cliente de andar, sua postura, roupas, adornos e maquilhagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou em desalinho, atitude (amigvel ou hostil), humor ou afecto predominante, modulao afectiva, sinais ou deformidades fsicas importantes, idade aparente, as expresses faciais e o contacto visual. Uma postura encurvada pode sugerir afecto triste, assim como desleixo no modo de vestir-se. J o uso de roupas extravagantes e o excesso de adornos fazem pensar em mania ou caractersticas histricas de personalidade. Uma pessoa com uma doena crnica ou com um grande sofrimento (por exemplo: depresso) pode aparentar uma idade maior do que a real, enquanto que pacientes hipomanacos, histrinicos ou hebefrnicos podem parecer mais jovens. Pouco contacto de olhar pode indicar vergonha, ansiedade ou dificuldade de relacionamento. til a comparao das caractersticas de aparncia do cliente com os indivduos de mesma idade, profisso e condio socioeconmico, assim como a obteno de informaes com familiares a respeito de mudanas em relao aparncia anterior da pessoa. A actividade psicomotora refere-se maneira como a actividade fsica se relaciona com o funcionamento psicolgico, considerando os aspectos quantitativos e qualitativos do comportamento motor do paciente. Um cliente com inquietao psicomotora caminha constantemente, no consegue ficar quieto e frequentemente apresenta tenso e ansiedade. Outros sintomas comuns so rabiscar, balanar ps ou pernas, cruzar e descruzar frequentemente as pernas, roer unhas, ficar enrolando o cabelo, etc., em padro acelerado. O atraso psicomotor caracterizado por uma lentificao geral dos movimentos, da fala e do curso do pensamento, usualmente acompanhado de humor deprimido. Tambm ocorrem: respostas monossilbicas, aumento na latncia das respostas, manuteno da mesma posio por longo tempo, pouca gesticulao, expresso facial triste ou inexpressiva. A actividade psicomotora pode ser normal, retardada ou acelerada. Frequentemente os clientes so inicialmente reservados, limitando-se a responder as perguntas do enfermeiro. Alguns so mais abertos, fornecendo mais dados e informaes ricas, a partir de menos perguntas. Outros so reticentes, fechados e at desconfiados, por vergonha, falta de vontade ou medo de contar suas experincias pessoais. Tambm podem ser hostis, numa tentativa de envergonhar ou humilhar o examinador; bajuladores, para agradar o entrevistador; ou sedutores. Assim, a atitude frente ao enfermeiro pode ser amigvel, cooperativa, irnica, hostil, defensiva, sedutora ou ambivalente. Devem ser observadas as caractersticas do discurso do cliente, em termos de quantidade, velocidade e qualidade de produo. Dessa forma, o tipo de comunicao pode ser descrito como normalmente responsvel, loquaz, taciturno, prolixo, volvel, no espontneo. A verbalizao pode ser rpida, lenta, tensa, hesitante, emotiva, montona, forte, sussurrada, indistinta. Enquanto que uma verbalizao rpida pode indicar um estado de ansiedade, a lenta aparece associada tristeza. O entrevistador deve relatar a impresso emocional geral transmitida pelo paciente, ou seja, os sentimentos despertados em sua pessoa pelo cliente. Geralmente so sentimentos de tristeza, pena, irritao, desejo de ajudar. Tais dados podem ser uma importante pista para a psicopatologia subjacente. Destaca-se, ainda, que este item intimamente relacionado com a aparncia do paciente. Conscincia, Ateno, Sensopercepo, Orientao, Memria, Inteligncia, Afectividade, Pensamento, Juzo Crtico, Conduta e Linguagem

Aparncia

Actividade Psicomotora Comportamento

Atitude perante Enfermeiro

Comunicao com o Enfermeiro

Sentimentos Despertados

Ordem de Avaliao do Estado Mental

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2 Parte Potenciais Problemas de Enfermagem Alteraes Emocionais Negativas vivenciadas pelo Cuidador Informal Definio de emoes: So fenmenos psico-fisiolgicos de curta durao que representam formas de adaptao s exigncias do meio ambiente (indicam a forma como as pessoas avaliam o que lhes est a acontecer). Assumem grande relevncia no desenvolvimento da personalidade, da competncia social e do eventual aparecimento de sinais ou sintomas de perturbao psquica, podendo estar ligadas a comportamentos considerados normais ou a manifestaes anmalas da conduta (Sequeira 2006, pp. 98-99). Tipos de Emoes: Tristeza, Angustia, Negao, Evitamento, Ocultao, Revolta, Desespero, Impotncia, Sofrimento, Ansiedade, Preocupao, Solido, Irritabilidade, Hostilidade, Frustrao, Cansao, Desesperana, Culpabilidade, Medo, Vergonha Como forma de complementar e validar a avaliao diagnstica realizada pelo enfermeiro com o cuidador informal durante a visita domiciliria, o protocolo inclui a aplicao da Escala de Sobrecarga do Cuidador (Sequeira, 2010).

3 Parte Propostas de Intervenes de Enfermagem Esta fase inclui a sistematizao de intervenes de enfermagem efectivas, fundamentadas nas intervenes mencionadas por Sequeira (2010) e (2006), que devero minimizar a sobrecarga do cuidador informal. A anlise dos resultados ser efectuada de acordo com prpria observao dos aspectos evolutivos do estado mental durante a interaco estabelecida com o cliente, considerando as capacidades adquiridas para lidar de forma positiva com as adversidades sentidas, sendo que o alcance desta meta comprova a eficcia das intervenes proposta no protocolo. Estes achados sero ainda confirmados com a reaplicao da Escala de Sobrecarga do Cuidador (Sequeira, 2010).

10.6 PROMOVER SUPORTE EMOCIONAL Algumas actividades para concretizar esta interveno: Cumprimentar a pessoa cordialmente; Incentivar a descrio de experincias emocionais; Ajudar a reconhecer sentimentos como a ansiedade, o medo e a tristeza; Motivar a utilizao de mecanismos de defesa adequados; Ajudar a identificar situaes que precipitem a ansiedade; Facilitar a identificao de estratgias que habitualmente adopta face aos sentimentos de medo;

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Encorajar a falar como forma de diminuir a resposta emocional; Proporcionar ajuda na tomada de decises; Encorajar e elogiar o envolvimento nos cuidados.

10.7 DIMINUIR A ANSIEDADE Algumas actividades para concretizar esta interveno: Criar um ambiente que facilite a confiana; Explicar todos os procedimentos, incluindo as possveis sensaes que poder experimentar face a situaes indutoras de stress; Identificar a capacidade do cuidador informal em lidar com a situao de doena e dependncia da pessoa cuidada; Procurar compreender a perspectiva da pessoa sobre situaes stressantes; Utilizar tcnicas de comunicao eficaz que favorecem o dilogo e partilha; Ajudar a reconhecer sentimentos como a ansiedade, o medo e a tristeza; Transmitir confiana, serenidade e disponibilidade, atravs de respostas concretas a atitudes congruentes; Incentivar a participao em actividades recreativas orientadas para a reduo de tenses; Ajudar a identificar situaes que precipitem a ansiedade; Identificar qual a estrutura familiar de apoio; Consciencializar para a importncia da participao da famlia como forma de aliviar o cuidador principal; Assistir a pessoa na identificao das vantagens do desempenho do seu papel; Facilitar a expresso das dificuldades do cuidador informal no desempenho do seu papel. Ajudar o cuidador a identificar as principais dificuldades e estratgias para as superar; Orientar sobre tcnicas especficas (banho, mobilizaes, etc.); Orientar para actividades promotoras da sade; Ensinar tcnicas de alvio de stress.

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10.8 DISPONIBILIZAR PRESENA Algumas actividades para concretizar esta interveno: Usar o silncio, quando apropriado; Demonstrar uma atitude de aceitao; Ouvir as preocupaes da pessoa; Estar fisicamente disponvel para ajudar; Tocar a pessoa exprimindo interesse, quando apropriado; Mostrar disponibilidade, sem favorecer no entanto, comportamentos de dependncia; Ficar com a pessoa para promover segurana e reduzir o medo; Oferecer contactos com outras pessoas de suporte; Proporcionar uma segurana optimista, mas simultaneamente realista.

10.9 PLANEAR/ OFERECER ESCUTA ACTIVA Algumas actividades para concretizar esta interveno: Disponibilizar um espao para escuta activa; Permitir a expresso verbal de sentimentos, percepes e medos; Estar atento ao tom, ritmo e volume de voz, mensagens verbais e no verbais; Valorizar as emoes; Evitar as barreiras comunicao (no minimizar sentimentos, no oferecer solues fceis, terminar prematuramente a conversa); Focalizar-se na interaco, suprimindo preocupaes pessoais e distraces; preconceitos, influncias, suposies,

Identificar os temas predominantes do discurso; Ajudar a pessoa na identificao de situaes problema geradoras de ansiedade; Reflectir compreenso e recepo da mensagem no decurso da interaco.

10.10 PROMOVER APOIO/AUXLIO Algumas actividades para concretizar esta interveno:


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Proporcionar conhecimentos sobre prestao de cuidados; Orientar sobre tcnicas especficas (banho, mobilizaes, etc.); Dar informao objectiva e adequada, quando possvel; Considerar os aspectos individualizados; da educao para a sade, realizando ensinos

Orientar na planificao das actividades; Ajudar a encontrar estratgias que facilitem a prestao de cuidados; Ajudar o cuidador a reconhecer quando necessita de ajuda; Incentivar o cuidador a cuidar de si prprio; Orientar o cuidador sobre quando e a quem deve pedir ajuda; Orientar cuidador sobre os tipos de ajuda existentes; Informar sobre formas de solicitar ajuda; Promover a utilizao adequada dos servios de apoio; Orientar sobre estratgias promotoras da utilizao dos recursos pessoais; Adoptar estratgias para manter e promover a auto motivao; Orientar o cuidador para se centrar nos aspectos positivos; Orientar para a importncia da manuteno dos contactos sociais; Orientar para a importncia de vigilncia de sade; Supervisionar factores predisponentes de sobrecarga; Orientar sobre estratgias promotoras de segurana; Promover treino de estratgias especficas; Disponibilizar ajuda; Informar sobre recursos em situaes de urgncia; Esclarecer dvidas.

4 Parte Situaes de Crise Na ltima fase da sistematizao a equipa de enfermagem precisa de estar preparada para possveis situaes de crise que necessitem de intervenes mais especializadas e que
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impliquem encaminhamento para outros profissionais nomeadamente mdico de famlia e posteriormente para o psiquiatra das consultas externas do Centro Hospitalar da rea, tais como: Anedonia; Isolamento marcado; Tristeza Prolongada ou Apatia; Ansiedade Excessiva; Medos Marcados e Desconfiana sem motivo; Perda de Peso Acentuada; Diminuio do Apetite; Insnia Persistente; Graves Dificuldades de Concentrao; Ideao Suicida; Comportamento Violento; Perda de Auto-Estima; Fadiga persistente e Astenia; Diminuio da Libido.

Terceira Etapa: Processo de Validao do instrumento Como estratgia de avaliao do protocolo proposto e relativamente a cada recomendao, foi solicitada a opinio de um grupo formado por 3 enfermeiros especialistas em sade mental e psiquiatria do Centro Hospitalar Barreiro - Montijo, 1 enfermeiro especialista em reabilitao da ECCI. Foram adotados trs critrios para esta avaliao: relevncia, aplicabilidade e viabilidade do instrumento. As propostas dos participantes forneceram contributos para a reestruturao da verso final do protocolo.

Quarta Etapa: Aplicao do Protocolo Numa primeira parte o protocolo foi aplicado e testado durante cinco semanas e de acordo com a avaliao diagnstica de enfermagem efectuada. Ou seja, em situaes que foram detectadas alteraes emocionais negativas foram efectivadas as intervenes apresentadas no protocolo. Esta aplicao prtica teve ainda como finalidade servir de modelo s enfermeiras da ECCI, ou seja, ponderando a aprendizagem no ver fazer para um melhor agir. Da que cada visita domiciliria tenha sido planeada e realizada conjuntamente com os enfermeiros da ECCI, tendo sido proporcionado este tipo de experincia a todos os elementos da Equipa de Enfermagem. O protocolo foi aplicado em 27 casos no decorrer da visita domiciliria, e tendo em considerao a percepo pessoal/observao directa realizada com cada pessoa e os valores obtidos com a aplicao da escala de sobrecarga do cuidador. De salientar que na aplicao inicial todos apresentaram sobrecarga intensa na qual sobressaam as alteraes emocionais negativas. Com cada cuidador informal, de acordo com a avaliao diagnstica, foram desenvolvidas as intervenes assinaladas neste protocolo que englobam intervenes de suporte e alvio da sobrecarga. Para a realizao das referidas intervenes foi necessrio realizar com alguns dos casos mais do que uma visita domiciliria, sendo que foram realizadas na totalidade 40 visitas. Em termos protocolares a aplicao posterior do instrumento ser efectuada pela equipa de enfermagem da ECCI, durante um ano, e efectuada nova avaliao dos resultados relativos sobrecarga do cuidador informal, tendo por base os mesmos critrios e a aplicao dos mesmos instrumentos de avaliao. Do ponto de vista dos indicadores de resultado pretende-se que no final se verifique uma acentuada diminuio das alteraes observadas, para tal espera-se que sejam evidentes as
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mudanas nas respostas dos enfermeiros diante das condies pr-estabelecidas no instrumento apresentado.

10.11 RESULTADOS E DISCUSSO Admitimos que os casos avaliados comprovam a necessidade urgente das intervenes de enfermagem de sade mental protocoladas para o contexto comunitrio que expressem uma viso abrangente que possibilite uma melhor qualidade de vida populao, pois quanto mais elevados forem os nveis de sobrecarga maior ser o risco de psicopatologia. Desta forma no podemos deixar de pensar que os protocolos assistenciais quando aplicados de maneira apropriada, em situaes previamente definidas, resultam em importantes instrumentos de melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Observou-se que antes da implementao do protocolo os enfermeiros da ECCI j detinham informaes valiosas para o cuidado ao cuidador informal da pessoa que sofre de uma doena crnica e incapacitante. No entanto, em algumas situaes, no planeamento de intervenes, verificaram-se respostas desregradas, demonstrando pouca proximidade com as propostas de intervenes pautadas para as necessidades e prioridades apresentadas pelo cliente no que se refere sua sade mental. Pretendeu-se, por isso, que o protocolo apresentado agrupasse um conjunto de recomendaes que contriburam para uma melhor assistncia de enfermagem, principalmente no que respeita implementao do processo de enfermagem, visto que prev o cumprimento de etapas pr-definidas, que determinaro as aces recomendadas e prioritrias para o cuidado. Ambiciona-se no segundo momento diante dos achados futuros, com o auxlio do protocolo, verificar que os enfermeiros elegem melhor suas aces, sendo estas representativas nos resultados alcanados. Os resultados finais apontaro provavelmente para a melhoria das respostas dos enfermeiros da ECCI populao seleccionada, pois as habilidades exigidas para o cuidado holstico no domicilio podero crescer na equipe de enfermagem atravs do estabelecimento de diretrizes sistematizadas e com a aplicao de regras explicitamente definidas em relao a intervenes na rea de sade mental. Portanto, acreditamos que protocolar o agir do enfermeiro com o Cuidador Informal da pessoa que sofre de uma doena crnica e incapacitante contribui para a optimizao do seu cuidar, dinamizando e agilizando as intervenes adequadas aos clientes.

10.12 CONCLUSES Considera-se que os objectivos deste trabalho foram atingidos na sua totalidade. Foi possvel evidenciar, ainda que parcialmente, que protocolos clnicos aplicveis podem delinear a tomada de decises no atendimento a clientes em condies que requeiram intervenes especficas, pois no final da primeira fase da sua aplicao as enfermeiras da ECCI j apresentavam respostas mais adequadas s necessidades do Cuidador informal relativamente aos aspectos da sua sade mental.
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Estudos em outras reas tm mostrado que a sistematizao de actividades laborais promove a melhoria da qualidade. O presente trabalho confirma que na enfermagem no diferente. Na sua praxis, os enfermeiros desempenham melhor as suas intervenes se lhes forem propostos instrumentos que direccionem a sua assistncia, capazes de conduzir a sua execuo com excelncia. Assim, podemos admitir que os protocolos assistenciais quando aplicados de maneira congruente, em situaes previamente determinadas, podem resultar em importantes instrumentos de melhoria da qualidade. Mas tambm que as orientaes sistematizadas de enfermagem de sade mental, possibilitam a implementao de passos norteadores do cuidado, e, se bem utilizados, podem diminuir o limite delicado entre a alterao emocional negativa e o estado psicopatolgico do Cuidador Informal. Todavia, consideramos que este trabalho pode ser a alavanca para outros estudos dentro desta rea, quem sabe at em sentido inverso, no sentido de perceber o que sente, o que sabe e o que pensa, o cuidador informal da presena de algum que pretende cuidar de si que cuida de outrem. Esperamos ter despertado o interesse e no futuro observar que, surpreendentemente, algum aprecia continuar a investigar uma rea to crucial para a enfermagem como continua a ser a Sobrecarga do Cuidador Informal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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11. DETERMINANTES EM SADE MENTAL: PERCEES DAS PESSOAS DA REGIO DE BRAGA


Ermelinda Macedo1; Joo Macedo2; Rui Novais3

RESUMO Introduo: Os determinantes em sade mental so uma das grandes preocupaes da Organizao Mundial da Sade tendo em conta que as doenas mentais esto aumentar significativamente no mundo e concretamente em Portugal. Neste sentido, este trabalho pretende identificar e descrever as percees das pessoas da regio de Braga relativamente a determinantes em sade mental. Metodologia: Estudo exploratrio e descritivo de natureza qualitativa. Participantes: 60 pessoas da populao geral da regio de Braga. Instrumentos: Questionrio de auto-preenchimento com itens de avaliao scio-demogrfica e duas questes abertas. Anlise dos dados: As respostas s duas questes abertas foram analisadas atravs da tcnica de anlise de contedo. Resultados: Das narrativas emergiram trs categorias relativamente aos factores que influenciam positivamente: i) fatores sociais, ii) fatores individuais e iii) fatores relacionais e quatro categorias relativamente aos fatores que influenciam negativamente: i) fatores sociais, econmicos e ambientais, ii) fatores individuais, iii) fatores relacionais e iv) eventos stressantes e transacionais. Concluses: No geral, os dados deste estudo permitem concluir que os seus participantes tm uma perceo sobre os determinantes em sade mental na sua maioria coincidentes com os determinantes estudados, sendo que se referem com maior frequncia a fatores negativos influentes na sade mental do que a positivos. Palavras-Chave: sade mental; determinantes em sade mental.

11.1 INTRODUO 11.1.1 Sade Mental: Monitorizao e Investigao A sade mental deve ser encarada como uma dimenso importante e imprescindvel do cuidado pessoa e comunidade. Paralelamente, continua a ser necessrio combater a postura discriminatria e estigmatizante que, ainda hoje, persiste na prtica e no imaginrio humano. Duas das dez recomendaes para a ao em sade mental do Relatrio sobre a Sade no Mundo - 2001 (WHO, 2001) prendem-se com a necessidade da monitorizao da sade mental na comunidade, a qual deve constar nos sistemas de informao, e com o apoio investigao nesta rea especfica. Esta ltima tem como objectivo aumentar o conhecimento sobre os aspectos biolgicos e psicossociais da sade mental visando a compreenso das variaes de uma para outra comunidade e um conhecimento maior dos fatores que influenciam o aparecimento das doenas mentais.

Professora Adjunta, Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Ncleo de Investigao em Enfermagem (emacedo@ese.uminho.pt) Professor Adjunto, Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Ncleo de Investigao em Enfermagem (jmacedo@ese.uminho.pt) 3 , Professor Adjunto, , Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Ncleo de Investigao em Enfermagem (rnovais@ese.uminho.pt)
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11.1.2 Sade Mental: Conceito e Dimenses Para compreendermos a sade mental e a sua importncia, importa perceber a abrangncia do conceito, que o torna difcil de definir e que leva ao aparecimento de diferentes perspectivas conforme a diversidade de culturas. A Organizao Mundial de Sade (WHO, 2003: 7) definiu a sade mental as a state of well-being whereby individuals recognize their abilities, are able to cope with the normal stresses of life, work productively and fruitfully, and make a contribution to their communities. Assumir este conceito encarar a sade mental como tendo implcitas mltiplas dimenses, constituindo-se assim um conceito de complexidade e amplitude considerveis. Referimo-nos aos conceitos de bem-estar subjectivo, auto-eficcia, autonomia, adaptao, produtividade, auto-realizao intelectual, emocional e laboral. Tambm consensual o facto da sade mental ser mais do que a ausncia de doena mental.

11.1.3 Determinantes da Sade Mental e da Doena Mental Atendendo complexidade e amplitude do conceito de sade mental percebe-se que a sade mental e a doena mental so determinadas pela interaco de mltiplos fatores biolgicos, psicolgicos e sociais, tal como a sade e a doena em geral (WHO, 2004). Segundo o Relatrio Mundial da Sade - 2001 (WHO, 2001), os fatores psicolgicos, nomeadamente a relao de afecto estabelecida com os cuidadores durante a infncia e a necessidade de fazer face a eventos stressantes, podem ser preditores de desequilbrio mental. A pobreza, a dependncia de uma economia baseada no dinheiro, altos nveis de violncia, reduzido apoio social, a migrao, que resulta frequentemente em altos ndices de desemprego, os conflitos, as guerras e a inquietao social so tambm para a Organizao Mundial de Sade fatores sociais altamente associados a taxas elevadas de problemas de sade mental. Tendo em ateno a atual conjuntura econmica nacional, as questes sociais passam a ter um peso importante na avaliao da sade mental das populaes, pois a pobreza, que aqui encaramos como a falta de dinheiro ou de bens materiais e ainda de recursos sociais e educacionais, estabelece uma relao importante com a sade mental. Tambm sabido que a evoluo da doena mental determinada pelo nvel socioeconmico das pessoas (Ludermir, & Filho, 2002). Estudos realizados em diferentes pases de frica (Lesotho e Zimbabwe), sia (Indonsia e Paquisto), Amrica Latina (Brasil e Chile), mostram que fatores como a insegurana, a falta de esperana, as rpidas alteraes sociais, os riscos de violncia e problemas de sade fsica podem explicar a maior vulnerabilidade das pessoas pobres doena mental (Patel & Kleinman, 2003). Ainda, nesta reviso apresentada como consistente a relao entre a doena mental e os nveis de escolaridade e a doena mental e o papel dos fatores biolgicos (gnero): O facto de ser mulher, em muitas sociedades em desenvolvimento, por ser mais exposta a fatores stressores e porque carregam o peso das adversidades associadas pobreza, como menor acesso escola, abuso fsico provocado pelos maridos, casamentos forados, trfico sexual, menos oportunidades de emprego e limitao em algumas sociedades participao em actividades na comunidade, torna-se num determinante em sade mental. O trabalho est no centro da vida contempornea para a maioria das pessoas. Proporciona segurana financeira, identidade pessoal e uma oportunidade de significativa contribuio para
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a sociedade. Nesta linha, a OMS (2000), considera que o emprego oferece cinco categorias de experincia psicossocial que promovem o bem-estar: i) estrutura temporal (a ausncia de estrutura do tempo pode ser uma sobrecarga psicolgica); ii) contacto social (os contactos e as relaes sociais so influentes na sade); iii) esforo coletivo e um objetivo; iv) Identidade social ( um elemento importante na definio de ns prprios) e v) atividade regular (organiza a vida diria, o que se traduz em ritmicidade social, elemento importante na sade das pessoas). A satisfao no trabalho associa-se sade mental e capacidade de trabalho (Martinez, Paraguay & Latorre, 2004). As pessoas em condies de trabalho informais e os desempregados, apresentam maior prevalncia de problemas mentais do que os trabalhadores formalmente inseridos no mundo do trabalho (Ludermir & Filho, 2002) e a posio no mercado de trabalho produtivo tem o seu efeito sobre a sade mental modificado pelo sexo, fazendo com que o excesso dos problemas mentais entre os trabalhadores informais e desempregados aparea exclusivamente nas mulheres, no entanto, a associao entre o desemprego e a sade mental no se manifestou diferente entre homens e mulheres (Ludermir, 2000). As redes de apoio social so consideradas, tambm, um determinante em sade, porque permitem enfrentar a complexidade dos problemas de sade e de doena, beneficiando a sade fsica e mental, promovendo a autonomia, proporcionando interaes dos indivduos, ajudando-os a encontrar coerncia para a vida e sair do isolamento e solido (Lavall, Olschowsky, & Kantorski, 2009). A famlia assume aqui um papel primordial de promoo da sade mental, porque se acredita que a sade mental se possa alcanar por meio de relaes saudveis entre os seus membros, construdas com interaes scio afetivas de qualidade, facilitando o bem-estar fsico, psicolgico, social, emocional e espiritual (Macdo & Monteiro, 2006) Tendo em conta estes fatores, mais facilmente se justifica a necessidade de se aprofundar o conhecimento das relaes entre os fatores sociais, biolgicos e psicolgicos e a sade mental nas comunidades especficas, sendo necessrio perceber a informao que as pessoas possuem sobre a influncia desses fatores na sade mental de cada um. Saber o que a comunidade pensa sobre o assunto pareceu-nos um ponto de partida para se perceberem necessidades e alvos de interveno. A percepo que cada um tem sobre o que favorece ou prejudica a sade mental importante para se fazerem escolhas livres e esclarecidas. Embora algumas dessas escolhas estejam condicionadas por polticas sociais e econmicas, outras dependem apenas de cada um, estando somente dependentes da informao sobre a sua influncia na sade. Neste sentido, podemos considerar que este estudo se insere no mbito da promoo da sade, dado que a sua finalidade ltima a melhoria da sade mental das pessoas e dos cuidados de sade mental prestados e a preveno da doena mental.

11.2 METODOLOGIA Com o objectivo de identificar as percepes sobre sade mental e determinantes em sade mental em pessoas da populao de Braga desenvolvemos um estudo exploratrio e descritivo de natureza qualitativa. Participantes: A amostra constituda por 60 sujeitos da populao geral da regio de Braga seleccionados intencionalmente cujas caractersticas sciodemogrficas se apresentam no

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Quadro 1. Os critrios de elegibilidade da amostra foram: idade superior a 18 anos e capacidades de compreenso no momento da entrevista. Quadro 1- Caractersticas sciodemogrficas da amostra n ( %) Idade <45 anos >45 anos Sexo Feminino Masculino Escolaridade No sabe ler nem escrever Sabe ler e escrever 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo Secundrio Licenciatura ou Bacharelato Formao Ps Garduada 1( 1,7%) 2(3,3%) 10 (16,7%) 4 (6,7%) 16 (26,7%) 15 (25%) 9 (15%) 3 (5%) 40 (66,7%) 20 (33,3%) 32 (53,3%) 28 (46,7%)

Estado Civil Casado(a)/unio de facto 39 (65%) Separado (a)/divorciado 3 (5%) Solteiro (a) 13 (21,7%) Vivo(a) 5 (8,3%) Situao Profissional * Desempregado 5 (8,3%) Profisses do Grupo 2 10 (16,7%) Profisses do Grupo 3 3 (5%) Profisses do Grupo 4 4 (6,7%) Profisses do Grupo 5 7 (11,7%) Profisses do Grupo 6 3 (5%) Profisses do Grupo 7 13 (21,7%) Profisses do Grupo 8 3 (3,3%) Estudante 7 (11,7%) Reformado(a) 6 (10%) Concelho de residncia Braga 21 (35%) Barcelos 15 (25%) Vila Nova Famalico 1 (1,7%) Pvoa de Lanhoso 8 (13,3%) Amares 1 (1,7%) Esposende 14 (23,3%) * Classificao Nacional de Profisses - 2010

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Instrumentos: Questionrio de auto-preenchimento com itens estruturados de avaliao scio demogrfica e duas questes abertas que suscitaram respostas em texto livre. Em alguns casos, quer por dificuldades na escrita, quer a pedido da pessoa, o questionrio foi preenchido pelo investigador registando de forma fidedigna as narrativas dos entrevistados. Procedimentos: O instrumento de recolha de dados foi aplicado durante os meses de Maio e Junho de 2011 a pessoas da populao geral da regio de Braga. Os participantes no estudo foram abordados informalmente, em diferentes locais (no trabalho, nos centros de sade) sendo a sua participao voluntria e tendo sido garantida a confidencialidade da mesma. Anlise dos dados: As narrativas resultantes das questes abertas foram analisadas atravs da anlise de contedo como tcnica de tratamento de dados segundo os princpios preconizados por Bardin (1995).

11.3 PRINCIPAIS RESULTADOS Das narrativas emergiram trs categorias no que respeita aos fatores que influenciam positivamente a sade mental: i) fatores sociais, ii) fatores individuais e iii) relacionamento interpessoal/relaes pessoais. Relativamente categoria fatores sociais as narrativas foram centradas em aspectos ligados ao trabalho e famlia. Na categoria factores individuais foram includos os temas relacionados com a personalidade e competncias de vida, os aspectos biolgicos e a hereditariedade, as competncias de vida, o exerccio fsico e mental e um caso em que referencia a alimentao como um factor que pode interferir na sade mental. No que respeita categoria fatores relacionais, verificaram-se referncias relativas importncia das amizades, ao facto de se ter companhia e relaes sociais e a qualidade da comunicao como determinantes positivos da sade mental. No que diz respeito aos fatores que interferem negativamente na sade mental foram definidas quatro categorias: i) fatores sociais, econmicas e ambientais, ii) fatores individuais; iii) fatores relacionais e iv) eventos stressantes e transacionais. Ligados categoria fatores sociais foram relatados domnios relacionados com o trabalho/ emprego; famlia, ambiente social e a conjuntura social, o ambiente fsico e os bens materiais. Na categoria fatores individuais, foram includos os temas relacionados com a personalidade e competncias de vida, os aspectos biolgicos e a hereditariedade, as competncias de vida, os sentimentos e as emoes e os comportamentos. No que respeita categoria fatores relacionais, encontramse descries relacionadas com os conflitos, a solido e os fatores comunicacionais. Finalmente, na categoria eventos stressantes e transacionais foram encontradas referncias morte, ao desemprego, fama e ao divrcio como eventos que podem interferir negativamente na sade mental.

11.4 CONCLUSES A melhoria da sade fsica das populaes tem sido conseguida, em grande parte, devido a intervenes de promoo da sade: lembremo-nos, por exemplo, que a melhoria dos cuidados s pessoas com doena cardaca se deve mais ateno atribuda ao meio ambiente, ao tabaco, a algumas polticas e fatores ligados nutrio do que aos medicamentos especficos ou tcnicas de tratamento. Da mesma forma, a pesquisa mostra que a sade mental pode ser afectada pelas polticas e prticas de sade, como por exemplo na habitao, na educao, no emprego e nas condies de trabalho. Apesar de algumas incertezas e
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lacunas nas evidncias, sabe-se o suficiente sobre as ligaes entre a experincia social e fatores individuais e a sade mental, para se constituir um argumento convincente para se avaliar e aplicar localmente, polticas e prticas apropriadas de promoo da sade mental (WHO, 2004). Por tudo o que foi exposto, e pela complexidade e inter-relao dos fatores intervenientes na sade mental, assume-se que a aco intersectorial a chave para a promoo da sade mental e esta s pode ser melhorada atravs de uma aco colectiva da sociedade. Promover ou melhorar a sade mental requer polticas e programas de governo e dos sectores empresariais, incluindo a educao, o trabalho, a justia, os transportes, a habitao, bem como, actividades especficas de interveno em sade relativas preveno e tratamento de problemas de sade. No geral, os dados deste estudo permitiram concluir que os seus participantes tm uma percepo sobre os determinantes em sade mental na sua maioria coincidentes com os determinantes estudados, embora no se possa concluir quais os fatores influentes na construo dessas percepes (informao, experincias pessoais prvias e actuais, educao), que merecem ser estudados em trabalhos futuros. Os dados tambm nos permitem concluir que estes participantes referiram-se, com maior frequncia, aos fatores negativos influentes na sade mental do que aos positivos. Este facto torna-se um desafio, no sentido de dirigir mais a ateno para melhor compreender as relaes entre todos os fatores apontados e a sade mental, acentuando a interveno na promoo da sade obtendo, desta forma, indicadores de comunidades mentalmente saudveis em que o pensamento e as aces sejam mais dirigidos para a forma como se promove a sade. A elevada frequncia de percepo de fatores que interferem negativamente na sade mental requer novos estudos que permitam compreender, por um lado, como foram construdas essas percepes e, por outro, como as pessoas podem enfrentar adequadamente esses fatores/problemas e que meios podem ser adequados para control-los. De facto, como j foi referido, prev-se que a atual conjuntura nacional, que nos indicia condies sociais e econmicas desfavorveis, tenha um impacte negativo na sade mental dos portugueses. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Bardin, L. (1995). Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70. Lavall, E, Olschowsky, A., & Kantorski, L. (2009). Avaliao da famlia: rede de apoio social na ateno em sade mental. Revista Gacha Enfermagem, 30 (2), 198-205. Ludermir, A. (2000). Insero produtiva, gnero e sade mental. Cadernos Sade Pblica, 16 (3) 647-659. Ludermir; A., & Filho, D. (2002). Condies de vida e estrutura ocupacional associadas a transtornos mentais comuns. Revista Sade Pblica, 36 (2), 213-221. Macdo, V., & Monteiro, A. (2006). Educao e sade mental na famlia: experincia com grupos vivenciais. Texto Contexto Enfermagem, 15 (2), 222-230. Martinez, M. Paraguay, A., & Latorre, M. (2004). Relao entre satisfao com aspectos psicossociais e sade dos trabalhadores. Revista Sade Pblica, 38 (1), 55-61. Patel, V., & Kleinman, A. (2003). Poverty and common mental disorders in developing countries. Bulletin of the World health Organization, 81 (8), 609-615. WHO (2000). Mental health and work: impact, issues and good practices. Geneva. World health Organization. WHO (2001). Mental health: new understanding, new hope. The World Health Report. Geneva, World Health Organization. WHO (2003). Investing in mental health. Geneve. World Health Organization WHO (2004). Promoting mental Health: concepts-emerging evidence-prtice. Summary report. Geneva. World health Organization.

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12. PAPEL DO RELAXAMENTO NA REDUO DA INSNIA E ANSIEDADE


Paulo Antnio Correia de Oliveira ; Alberto Jos Roque Teixeira Abrunhosa ; Ana Teresa Sousa e 3 4 5 Silva ; Carla Maria Carvalho Alves ; Florinda Ftima Campos
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RESUMO O presente trabalho tem como principal objectivo analisar a correlao entre sesses de relaxamento (progressivo de Jacobson e imaginao dirigida) e a reduo dos fenmenos insnia e ansiedade. Pretende ainda, aferir o grau de satisfao dos utentes nas referidas sesses. Este estudo limita-se aos utentes internados no Departamento de Psiquiatria e Sade Mental do CHAA Guimares, entre 1 de Fevereiro e 31 de Julho de 2011. Os resultados obtidos tiveram como base o relacionamento entre o nmero de utentes que participaram nas sesses de relaxamento e a necessidade de administrao de teraputica, em sos, para a insnia (na maioria benzodiazepinas). Foi efectuada uma anlise correlacional entre o nmero de frmacos administrados em sos, na noite que antecedeu a sesso de relaxamento e os frmacos administrados na noite do dia da sesso. Pode concluir-se que 57,3% dos utentes necessitaram de medicao sos para a insnia na noite anterior sesso, enquanto que, na noite que se seguiu, essa percentagem desceu para 25,6%. Todos os utentes que participaram nas sesses apresentavam ansiedade presente, avaliada pela sub escala HADS. No final de cada sesso de relaxamento41,1% apresentou ansiedade reduzida, 32,35% apresentou ansiedade moderada e 26,47% apresentou ansiedade elevada. A ansiedade em grau reduzido passou a estar presente numa percentagem significativa de utentes aps as sesses. Os resultados obtidos so sobreponveis com os encontrados na reviso terica sobre o tema em estudo, comprova-se assim os benefcios do relaxamento no tratamento dos doentes mentais. Palavras-Chave: relaxamento; ansiedade; insnia, medicao em SOS

12.1 INTRODUO Desde sempre, que o ser humano tem necessidade de libertar as tenses acumuladas ao longo da sua jornada diria.
Enfermeiro Especialista em Sade Mental e Psiquiatria, CHAA Departamento de Psiquiatria e Sade Mental, email pacoenf@sapo.pt 2 Enfermeiro Especialista em Sade Mental e Psiquiatria, CHAA Departamento de Psiquiatria e Sade Mental, email albertoabrunhosa@gmail.com; 3 Enfermeira especialista em Sade mental e Psiquiatria, CHAA, Departamento de Psiquiatria e Sade Mental email: teresasilva21@hotmail.com 4 Enfermeira, CHAA, Departamento de Psiquiatria e Sade Mental email: carlamalves@portugalmail.pt 5 , Enfermeira, CHAA, Departamento de Psiquiatria e Sade Mental,email: faticampos@gmail.com
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As tcnicas de relaxamento tm as suas origens bem recuadas ao tempo, da ndia Antiga, ligadas a uma das mais famosas escolas filosficas clssicas do hindusmo - o Yoga, tendo como finalidade contribuir para alcanar a harmonia do ser e a concentrao do pensamento. Actualmente, as Tcnicas do Relaxamento constituem um conjunto de procedimentos de intervenes teis pelos seus efeitos benficos em diversas patologias psiquitricas. Nas ltimas dcadas surgiram vrias tcnicas de relaxamento, entre as quais se destaca o relaxamento progressivo de Jacobson. A sua aplicao verificou-se benfica pelo que hoje amplamente utilizado em instituies de sade, principalmente em doentes do foro psiquitrico. Os doentes psiquitricos, geralmente, apresentam nveis elevados de ansiedade, situao que pode conduzir a comportamentos desadaptados como auto e htero agressividade. O desafio a que os profissionais de sade esto sujeitos de intervirem adequadamente, revertendo os nveis de ansiedade. O recurso a tcnicas de relaxamento amplamente utilizado. Pretendemos com o presente estudo, verificar a eficcia que os dois tipos de relaxamento fsico (progressivo de Jacobson) e psicolgico (imaginao dirigida) tm na reduo da insnia, comprovada pela diminuio do nmero de psicofrmacos administrados para induo de sono os sos. As sesses de relaxamento realizadas contriburam para a aquisio de conhecimentos e competncias, dos tcnicos, na rea do relaxamento, bem como, a aprendizagem de estratgias de cooping por parte dos participantes na resoluo de problemas identificados durante o internamento: insnia, ansiedade, humor alterado, entre outros.

12.2 ENQUADRAMENTO TERICO O relaxamento normalmente usado em referncia aos msculos, significando alvio da tenso e alongamento das fibras musculares, em oposio contraco que acompanha a tenso muscular (Payne, 2001). Ryman citado por Payne (2000) define relaxamento como um estado de conscincia caracterizado por sentimentos de paz e alvio de tenso, ansiedade e medo. O relaxamento combina aspectos fsicos e psicolgicos, como so as sensaes agradveis e ausncia de pensamentos geradores de stress. Assim o termo relaxado usado quer para referir o relaxamento muscular, quer para pensamentos de tranquilidade. Segundo o autor Titlebaum citado por Payne (2000), o relaxamento apresenta trs objectivos, que este descreveu em 1998, como sendo: Como medida preventiva - para proteger os rgos do corpo de desgaste desnecessrio e em particular os rgos envolvidos em doenas relacionados com o stress;

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Como tratamento - para ajudar a aliviar o stress em condies como a hipertenso arterial, cefaleia, insnia, asma, deficincia imunolgica, pnico entre outras; Como competncia - para lidar com o stress e permitir que o pensamento se torne mais claro e mais eficaz. Descobriu-se inclusivamente que a informao positiva armazenada na memria se torna mais acessvel quando uma pessoa se encontra relaxada.

O relaxamento pode ser "profundo" ou "superficial" Lichstein citado por Pimpo (2006 p.13) distingue entre mtodos que proporcionam "relaxamento profundo" e aqueles que originam "relaxamento superficial". O relaxamento superficial tem um efeito imediato, usado por indivduos em situao de stress, pretende a libertao rpida do excesso de tenso e pode ser executado no dia-a-dia. No implica conhecimentos cientficos. O relaxamento profundo tem efeito de grande amplitude, deve ser executado em ambiente controlado, com o paciente deitado, baseado em conhecimentos cientficos. A qualquer tenso que subsista com o msculo em repouso, deu-se o nome de "residual", era esta tenso que Jacobson pretendia eliminar com o relaxamento profundo. Eliminar a tenso residual a caracterstica essencial do presente mtodo de Jacobson (1976). Ao definir relaxamento como o cessar da actividade nos musculos-esquelticos (voluntrios), Jacobson desenvolveu uma tcnica a que chamou relaxamento progressivo. Consistiu no trabalho sistemtico ao longo dos principais grupos musculo-esquelticos, criando e libertando a tenso. Seguidamente apresenta-se uma perspectiva, do ponto de vista das teorias fisiolgicas e das teorias psicolgicas, no que concerne aos mecanismos responsveis pelo relaxamento no ser humano. Teorias Fisiolgicas - Os sistemas do corpo associados aos estados de stress e relaxamento incluem o Sistema Nervoso Autnomo, Sistema Endcrino e Musculatura Esqueltica. So descritas trs tipos de teorias psicolgicas relacionadas com o relaxamento: Teoria Psicanaltica - Os mtodos psicolgicos de relaxamento esto associados a esta teoria. Entre as tcnicas de relaxamento a nvel psicolgico, podemos evidenciar a tcnica de imaginao dirigida e o treino autognico de Schultz; Teoria Comportamental - Em oposio, a teoria comportamental diz respeito a aces observveis. Entre as tcnicas de relaxamento comportamentais destaca-se o relaxamento de Jacobson e o treino muscular progressivo de Jacobson. Esta desvaloriza tudo o que se passa na mente e v o comportamento humano como uma resposta condicionada pelos acontecimentos do meio; Teoria Cognitiva/Comportamental - Por ltimo, a perspectiva cognitiva-comportamental defende que a mudana comportamental ocorre atravs da reestruturao de pensamentos conscientes dado que o comportamento controlado pelo dilogo interno que desenvolvemos.

Quando se fala de relaxamento ter-se- que falar obrigatoriamente de ansiedade, j que o seu objectivo ltimo a diminuio desta.

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Pimpo (2006 p.92,93) distinguiu ansiedade de ansiedade patolgica. A ansiedade, um termo relacionado com a componente psquica da emoo. Etimologicamente significa desconforto e consiste num receio indefinido que se manifesta em forma de acelerao vital. contudo essencial distinguir a ansiedade normal (estimulante) da ansiedade patolgica (debilitante). A ansiedade patolgica vivida pelo indivduo como tenso, desconforto, malestar, medo indefinido por algo indeterminado, convertendo-se num factor de interferncia no normal funcionamento psquico. Ao contrrio da ansiedade normal, no favorece nem activa as capacidades de resposta do indivduo ao meio ambiente. uma emoo desproporcionada, que pode at ocorrer na ausncia completa de perigo. So numerosas as tentativas de explicao destas diferenas. Freud, em 1926, distinguia j a ansiedade normal estritamente associada a uma situao de perigo real da ansiedade neurtica associada a um perigo desconhecido ou que ainda no tinha sido descoberto pelo sujeito. Desta forma pretendemos fornecer competncias aos nossos doentes para ultrapassarem a ansiedade patolgica (Pimpo2006 p.93).

12.3 METODOLOGIA 12.3.1 Participantes O estudo reporta-se ao perodo de tempo compreendido entre 1 de Fevereiro e 31 de Julho de 2011. A amostra corresponde a populao. O estudo recai sobre o total de 68 utentes, dos quais 31 correspondem ao gnero masculino e 37 ao feminino. Somente 5 utentes no reuniram, critrios de incluso.

12.3.2 Instrumentos Os instrumentos utilizados foram os seguintes: Questionrios de satisfao, que reflecte a opinio dos utentes sobre uma actividade desenvolvida no servio; Sub escala de ansiedade HADS, cuja utilizao est normalizada, sendo aplicada a todos os utentes no momento da admisso e, posteriormente a cada 5 dias.

12.3.3. Procedimentos As tcnicas seleccionadas para o servio foram: Treino muscular progressivo de Jacobson; Imaginao dirigida.

Por serem tcnicas de relaxamento profundas e com uma abrangncia suficiente para cumprir os objectivos a que o servio se props.
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Foram critrios de incluso, doentes que apresentassem alguns destes fenmenos: Insnia; Ansiedade; Hiperactividade; Dor; Sofrimento; Tristeza; Problemas de auto-controlo;

Os critrios de excluso foram: Doentes psicticos com sintomatologia positiva presente; Os doentes que no desejassem participar nas sesses de forma voluntria.

Os resultados foram tratados atravs da utilizao da estatstica descritiva e correlacional, recorrendo aplicao informtica: EXCEL (verso 2010)

12.4 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS Comparando resultados, podemos aferir que dos utentes que reuniram critrios de incluso e aceitaram participar nas referidas sesses, 57,3% tiveram necessidade de administrao de medicao sos (para a insnia) na noite anterior realizao das sesses. Na noite correspondente ao dia em que foi realizada a sesso de relaxamento, 25,6% dos doentes mantiveram necessidade de medicao para induo de sono. Tambm foi avaliada a ansiedade, atravs da sub escala HADS a todos os doentes no fim de cada sesso, sendo que 41,1% apresentou ansiedade reduzida, 32,35% apresentou ansiedade moderada e 26,47% apresentou ansiedade elevada. Todos os utentes apresentavam ansiedade presente, mensurada da seguinte forma: ansiedade em grau moderado 35%e grau elevado 65% antes das referidas sesses. Todos os doentes envolvidos nas sesses de relaxamento tinham o diagnstico de enfermagem ansiedade presente em grau moderado ou elevado activo, segundo a CIPE/SAPE, no dia em que ocorreram as referidas sesses, tendo sido utilizado o mesmo instrumento de avaliao que foi usado no fim das respectivas sesses. No dia seguinte ao da realizao da sesso de relaxamento, foi feita a colheita de dados relativamente aos doentes que tiveram necessidade de administrao de frmacos para a insnia e que estiveram presentes na sesso correspondente. Verificou-se que houve uma diminuio em 31,7 % de doentes com necessidade de sos na noite aps a sua participao em sesso de relaxamento.

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12.5 CONCLUSO A implementao das tcnicas de relaxamento na prtica de enfermagem tem efeitos benficos para os doentes, traduzindo-se em ganhos em sade. O relaxamento pode ser eficaz, no alvio da ansiedade e na regularizao do padro do sono. Pode ainda funcionar como tcnica adjuvante no alvio de outros sintomas como aumentar o limiar de tolerncia dor e outros problemas de auto-controlo. tambm um meio facilitador do envolvimento do doente em todo o processo de recuperao, para alm de estimular a sua auto-estima. A conjugao das duas tcnicas na mesma sesso, revela-se benfica, embora seja necessrio que os profissionais faam a seleco do grupo de acordo com os critrios definidos, tendo em conta os destinatrios e suas patologias. A diminuio do nmero de psicofrmacos administrados est directamente relacionada com o aumento do nmero de sesses de relaxamento realizadas no servio de internamento do Departamento de Psiquiatria e Sade Mental do CHAA. A ansiedade, avaliada pela sub-escala de ansiedade de HADS, diminui nos utentes participantes nas sesses de relaxamento. Os utentes, na sua maioria, manifestam-se satisfeitos gosto muito, quando participam nas sesses de relaxamento. Atravs da anlise dos registos de enfermagem (aplicao SAPE/CIPE), conclumos que nos dias em que so desenvolvidas as sesses de relaxamento, os utentes apresentam-se mais calmos, menos apelativos, com nveis de ansiedade diminudos e a sua relao interpessoal mais estvel com nveis de humor estabilizados. Durante a reviso bibliogrfica, constatamos que existem poucos estudos relativos utilizao do relaxamento muscular, em contexto hospitalar, apesar de ser uma terapia largamente utilizada em vrios servios de internamento psiquitricos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Dias, M., I. (2007). O treino de relaxamento como potenciador de sucesso educativo em jovens do 3. ciclo, Dissertao de mestrado, Coimbra, 110-119. Health& Medicine, 12, 225-235.Payne, R. (2003) Tcnicas de relaxamento. Um guia prtico para profissionais de sade. 2 edio Lisboa Lusocincia. ICN Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem. Verso Beta 2. Pais-Ribeiro, J., et al. (2007). Validation study of a Portuguese version of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Psychology, Payne, R. A.;Donaghy, M; Bellamy, S. (2000) Tcnicas de Relaxamento, 2 Edio, Loures, Lusocincia. Pimpo, E. & Mota J.P. (2006). Tcnicas de relaxamento e autocontrolo emocional - Referencial Operativo. Texto de Apoio/CD-Rom, Porto Serra, A., V. (1999). O stress na vida de todos os dias. Coimbra: Grfica de Coimbra.

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13. A SADE MENTAL DO ENFERMEIRO PSIQUITRICO


Ivani Aparecida dos Santos Oliveira ; Zlia Nunes Hupsel2; Maria ngela Reppetto3; Maria do Carmo Querido Avelar4
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RESUMO Este estudo teve como objetivo identificar e caracterizar as publicaes nacionais que abordam o tema sobre a sade mental do enfermeiro psiquitrico. Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica na qual foi constatado que poucas publicaes abordam o tema especfico. Os dados coletados revelaram que os profissionais em geral referem tenso emocional que decorre das dificuldades relativas estrutura administrativa e organizacional do servio e do atendimento, como principais problemas que afetam a sade mental do enfermeiro. Apontam a unio, o suporte para a equipe e o espao para compartilhar experincias, como estratgias para o enfrentamento desses problemas. Portanto, a compreenso das causas dos problemas no trabalho essencial, visto que qualquer interveno deve ser direcionada a elimin-las para prevenir o comprometimento da sade do enfermeiro. Palavras Chaves: sade do trabalhador, sade mental e enfermagem psiquitrica.

13.1 INTRODUO O trabalho considerado como a aplicao das foras e faculdades humanas para alcanar um determinado fim; atividade coordenada, de carter fsico e (ou) intelectual, necessria a qualquer tarefa, servio ou empreendimento. o tipo de ao sobre uma matria em que o homem atua de acordo com certas normas sociais, a fim de transform-las (Ferreira 2001; Michaelis 2009). Em nossa sociedade, o trabalho um mediador de integrao social, seja por seu valor econmico ou pelo aspecto cultural, tendo, assim, importncia fundamental na constituio da subjetividade, no modo de vida e, portanto, na sade fsica e mental das pessoas (Campos, Gutierrez 2005). O homem um ser que tem necessidades, e o trabalho uma dessas. Maslow em 1970 classificou as necessidades humanas em uma escala de necessidades: fisiolgicas bsicas; segurana; sociais ou de amor; estima; auto-realizao (Finkelstein 2007). O trabalho uma necessidade humana de segurana e considerado um dos elementos promotores de sade. Em decorrncia do lugar de destaque que o trabalho ocupa na vida das pessoas, alguns problemas no trabalho, a falta de trabalho ou mesmo a ameaa de perda do emprego geram sofrimento psquico, pois ameaam a subsistncia e a vida material do trabalhador e de sua famlia. A sade mental relativa capacidade de um indivduo ou grupo de realizar aspiraes, satisfazer necessidades e de lidar com o meio ambiente. o estado de funcionamento harmnico que as pessoas desenvolvem e devem manter para viver em sociedade e em constante interao com seus semelhantes e o meio
1 Enfermeira Graduada pelo Curso Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. SP-Brasil. E-mail: podologaivanioliveira@hotmail.com 2 Enfermeira.Professora Assistente do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. SP-Brasil. E-mail: zeliahupsel@uol.com.br 3 Enfermeira. Professora Adjunto do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. SP-Brasil. E-mail: maria.reppetto@fcmscsp.edu.br 4 Enfermeira. Diretora e Professora Adjunto do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. SP-Brasil. E-mail: carmoav@uol.com.br

Material elaborado a partir do Trabalho de Concluso do Curso Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
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ambiente. Esse estado promove a capacidade de reconhecer limitaes, descobrir possibilidades e potencializar aspiraes, trabalhar, e inclusive realizar mudanas quando estas so necessrias face s diversidades (Stefanelli et al., 2008; OMS 2002.). As insatisfaes no trabalho so consideradas estressantes e como consequncia podem ser desenvolvidas disfunes psquicas, fsicas e comportamentais, levando um individuo a apresentar distrbios transitrios, duradouros ou transtornos mentais. No Brasil, os transtornos mentais ocupam o terceiro lugar entre as causas de concesso de benefcios previdencirios de auxlio-doena, por incapacidade para o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria por invalidez, por incapacidade definitiva para o trabalho. Entre 1998 e 2002, cerca de R$ 1,82 bilhes foram concedidos em benefcios para trabalhadores com problemas ligados sade, tais como depresso e alcoolismo (Brasil, 2001). Os transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho resultam, no de fatores isolados, mas de contextos do trabalho em interao com o corpo e o aparato psquico dos trabalhadores. O trabalho pode abalar o valor subjetivo que a pessoa se atribui, gerando sentimentos de menos valia, angstia, insegurana, desnimo e desespero, caracterizando estresse, quadros ansiosos e depressivos que comprometem as relaes afetivas, sociais, vida pessoal e profissional do ser trabalhador. O enfermeiro um trabalhador da rea da sade, um agente de mudanas que visa atravs da educao e de atividades especficas encontrar relaes entre o homem, o ambiente e o processo vital, alm de incorporar novos conhecimentos para encontrar uma maneira de ao (Horta 1979). Influenciada pelo referencial das relaes humanas, o enfoque da enfermagem considera o contexto de relaes da pessoa e a relao com outras pessoas, onde o enfermeiro explora o seu ser profissional como instrumento de assistncia (Rodrigues, Schneider 1999). A sociedade espera que o enfermeiro desempenhe atividades administrativas e assistenciais, diretas e indiretas, execute procedimentos tcnicos e intervenes mais complexas, delegue competncias e supervisione as atividades dos membros da equipe de enfermagem, desenvolva e implemente aes educativas em sade e/ou programas de treinamento em servio, entre outras.(Miranda, Furegato, 2004). Alm disso, o enfermeiro que trabalha em psiquiatria deve oferecer pessoa que sofre de transtorno mental um cuidado competente e atuar priorizando o aqui e o agora do cliente, para que este tenha xito no convvio e no enfrentamento do transtorno mental (Rodrigues, Schneider 1999). O elemento norteador da prtica em enfermagem psiquitrica e sade mental o estabelecimento do relacionamento teraputico, relevante para a compreenso do processo de adoecimento e a reabilitao psicossocial (Townsend 2002). Diante dessa realidade, resolvemos realizar um estudo sobre a sade mental do enfermeiro psiquitrico, o profissional que faz uso de condutas teraputicas especficas que contribuem para a recuperao do cliente portador de transtorno mental e que deve receber apoio para seu desenvolvimento e capacitao.

13.2 METODOLOGIA O presente estudo foi desenvolvido a partir de uma pesquisa bibliogrfica, utilizando artigos cientficos publicados em peridicos nacionais, mediante acesso s bases eletrnicas de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific Eletronic Library Online (ScieLO), no periodo de 2000 a 2010. Para a busca bibliogrfica, foi acessado inicialmente o site www.bireme.br e por meio da Terminologia em Sade consultados e identificados os Descritores em Cincias da Sade: sade do trabalhador, sade mental e enfermagem psiquitrica, que foram cruzados para obteno de material que fundamenta o
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estudo proposto. A coleta de dados foi realizada no perodo de maro a abril de 2011. Esse procedimento permitiu identificar inicialmente 21 referncias a partir da leitura dos resumos; aps essa etapa foi realizado a leitura na integra desses artigos, e apenas 06 foram selecionados por estarem relacionados diretamente ao tema. Os 06 artigos foram analisados e organizados de acordo com os seguintes itens: 1- ttulo do artigo; 2- nome do peridico; 3autor (es) ; 4- profisso do(s) autor (es); 5- local de publicao; 6- tipo de pesquisa; 8- ano da publicao; 9- bases de dados e,10- resultados e informaes dos autores sobre a sade mental do enfermeiro psiquitrico.

13.3 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS Os artigos utilizados para o estudo esto distribudos entre as cidades de So Paulo (04) e Rio de Janeiro (01). Essas so consideradas as regies que apresentam maior quantidade de faculdades e universidades no pas. Dentre estes, 05 artigos foram levantadas no banco de dados ScieO, e apenas 01 no LILACS. Destacaram-se os anos 2006 e 2010 com 04 artigos. Entre os autores das publicaes, a categoria profissional que se destaca a do (a) enfermeiro (07). Foi observado que graduandos em enfermagem participaram das publicaes. Isso indica o interesse pela pesquisa desde a formao bsica, com o incentivo do docente e a busca de preparo para atuar em novos modelos de assistncia, com enfoque nos servios extrahospitalares e de reabilitao psicossocial e satisfao das necessidades do usurio. fato que o conhecimento tambm necessrio para planejar e promover a qualidade de vida dos trabalhadores inseridos no contexto do cuidado. Conhecer e compreender a si prprio aumenta a capacidade de estabelecer relaes interpessoais satisfatrias (Townsend 2002). Prevaleceu nos estudos a pesquisa qualitativa descritiva (03) e nas demais, as abordagens analtica quantitativa, sociopotica e psicanlise aplicada. O tema especfico a sade mental do enfermeiro psiquitrico foi abordado em 02 artigos (Miranda, Furegato 2004; Carvalho, Felli 2006). Considerando que o material coletado relacionado sade mental do enfermeiro em outras especialidades de extrema importncia e tambm para o enfermeiro que atua em psiquiatria, os dados relativos aos problemas decorrentes do trabalho foram agrupados conforme semelhana de contedo e apresentados na Tabela 01.

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Tabela 1.Distribuio dos artigos quanto aos problemas decorrentes do trabalho identificados pelos enfermeiros. So Paulo,S.P., 2011. * N=12

Problemas decorrentes do trabalho Dificuldades na organizao e na administrao do servio Tenso emocional no atendimento Falta de reconhecimento por parte da equipe Exposio prolongada e jornada de trabalho intensa

N 03

% 25,01

02 02

16,67 16,67

02 Desgaste fsico e psquico exacerbado Insegurana no trabalho Baixos salrios Total 01 01 01 12 *N=12. Alguns dos problemas foram citados mais de uma vez.

16,67 8,33 8,33 8,33 100

Os problemas indicados na Tabela 1 como dificuldades na organizao e administrao do servio, tenso emocional no atendimento, falta de reconhecimento por parte da equipe e exposio prolongada e jornada de trabalho intensa foram os mais citados e evidenciam os fatores desencadeantes de problemas que acabam interferindo na vida e na sade dos enfermeiros. Elementos como a sobrecarga de trabalho, organizao do tempo no trabalho, nvel de participao, possibilidade de desenvolvimento e ascenso da carreira, salrios, papel exercido, relaes interpessoais, cultura organizacional, interface trabalho/casa, so considerados determinantes e geradoras de estresse (Silveira, Braga 2004). O enfermeiro ajuda a restaurar o bem-estar e a manter o mximo possvel a independncia dos pacientes que tem problemas crnicos fsicos ou mentais, mas a assistncia envolve uma relao emocional prxima, o que pode desgastar a pessoa se esta no recebe apoio e uma superviso direcionada para discutir e avaliar dificuldades, muitas vezes relacionadas a fenmenos como transferncia e contratransferncia. As doenas causam ao ser cuidador e ao ser cuidado sentimento de insegurana que pode ameaar a autonomia e capacidade de enfrentamento do indivduo. Os enfermeiros experimentam uma variedade de fenmenos, sentimentos, pensamentos e reaes que podem interferir no desenvolvimento do relacionamento teraputico (Timby, Smith 2005; Campos, Gutierrez 2005). O desgaste fsico e mental envolvido no processo de investimento profissional pode comprometer a vida como um todo e influenciar a sade mental, assim, preciso inserir o enfermeiro em questes que envolvem seu trabalho, estimulando-o a ser mais ativo e preocupado em participar nas lutas
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por melhores condies de trabalho e consequentemente a adquirir melhores condies de assistncia para seus assistidos (Almeida Filho, Moraes, Peres 2007; Silva, Zeitoune.2009).. A tabela 2 apresenta as estratgias indicadas como recursos benficos para o enfrentamento dos problemas.

Tabela 2- Distribuio dos artigos quanto s estratgias de enfrentamento. So Paulo,S.P., 2011. *N=10 Estratgias Unio e suporte na equipe Espao para compartilhar experincias Segurana interna N 04 03 01 % 40 30 10

Processo de auto-anlise e interao dos aspectos condicionais e psicossociais Total

02 10

20 100

*N=10. Algumas estratgias foram citadas mais de uma vez.

As estratgias de enfrentamento que se destacaram so a unio e suporte na equipe e o espao para compartilhar experincias, que os enfermeiros referem como apoio institucional. de extrema importncia que as instituies se preocupem com a sade dos seus trabalhadores, e que estes busquem o conhecimento para desenvolver aes que melhorem a qualidade da assistncia e tambm a sua prpria qualidade de vida. Muitos enfermeiros apresentam distrbios orgnicos ocasionados pelo tipo de atividade que realizam no seu cotidiano. Cada atividade desempenhada pode de certa forma, interferir na sua sade pessoal (Campos, Gutierrez 2005). A autoconscientizao e o conhecimento cientfico tm de ser enfatizados para que o enfermeiro aprenda a se conhecer e a cuidar da prpria sade mental. Assim, ele ter condies de conhecer o cliente, trabalhar com ele centrado nas reais necessidades dele rumo melhor qualidade de vida (Townsend 2002). O enfermeiro deve compreender que a capacidade e o grau em que se pode efetivamente ajudar o cliente so fortemente influenciados pelo seu sistema interno de valores. A autoconscincia importante na vida cotidiana, na profisso e essencial na enfermagem psiquitrica, pois exige que o indivduo reconhea e aceite aquilo a que ele d valor e aprenda a aceitar a singularidade e as diferenas nos outros (Stefanelli et al 2008). Cuidar, realizar a assistncia em enfermagem psiquitrica e em sade mental exige do enfermeiro uma postura de iniciativa, criatividade, empatia e a utilizao de diferentes modos de assistir. O trabalho do enfermeiro em psiquiatria realizado atravs do cuidado integral, iniciado no instante da interao, visando gerar crescimento, autonomia e desenvolvimento ao
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cliente, o que possibilita a melhora da qualidade de vida desse sujeito cuidado atravs do vnculo afetivo e social, com a garantia do espao da diferena e do acolhimento (Monteiro 2006). Na maioria das vezes um desafio para o enfermeiro realizar o cuidado ao paciente psiquitrico. As diversas estratgias utilizadas na identificao das necessidades e no planejamento da assistncia ao paciente no devem ser rgidas, mas dinmicas e flexveis, pois as alteraes das funes psquicas que provocam mudanas comportamentais podem tornar o cliente resistente a abordagens. Na enfermagem psiquitrica, a relao interpessoal a ferramenta do cuidado, envolve uma relao emocional prxima ( Santos 2009). O enfermeiro deve desenvolver um cuidado que envolva aceitao, afeto e tcnicas humanizadas inovadoras. Mas, a atuao do enfermeiro psiquitrico pode ser desvalorizada, os cuidados realizados no so quantificveis como nas prticas com tcnicas e procedimentos mecnicos (Silveira et al. 2008). O planejamento e a realizao desse cuidado demanda esforos, situaes de conflitos e questionamentos que circulam e afetam o seu processo de trabalho, principalmente o equilbrio mental, o que pode interferir diretamente na sade fsica e psquica do enfermeiro. Essa situao remete para a necessidade de ateno e suporte a esses profissionais. As estratgias de enfrentamento citadas devem ser avaliadas e, implementadas individualmente (Miranda, Furegato 2004; Timby, Smith 2005). de extrema importncia a valorizao das queixas dos profissionais por parte das instituies de trabalho, bem como a criao de espaos para o compartilhamento das experincias. Dar subsdios para o profissional pode significar a garantia de uma assistncia plena ao paciente ( Backes et al 2006) . Para exercer a profisso adequadamente, respeitar o outro e a si mesmo, necessrio trabalhar em adequadas condies, receber o reconhecimento de suas atividades e iniciativas. importante que o enfermeiro, alm de indicar necessidades, procure e receba apoio, esteja aberto tambm a novas possibilidades e participe das mudanas no contexto social e poltico da sua comunidade. O enfermeiro deve ser crtico, criativo para trabalhar com a pessoa portadora de alteraes mentais e principalmente tm que estar seduzido pelo trabalho (Backes et al. 2006; Almeida Filho,Moraes, Peres,2007).

13.4 CONCLUSES Os achados bibliogrficos revelaram que a condio de ser enfermeiro psiquitrico denota sobrecarga emocional, geralmente vinculada s situaes de conflitos relacionados ao desempenho do cuidado. Alm disso, estratgias foram indicadas como recursos para o enfrentamento dos problemas, que remetem para a necessidade de ateno e suporte a esses profissionais, o que representa um desafio para o sistema de sade. As instituies de trabalho devem promover o bem-estar, tanto para os doentes quanto para os profissionais. A valorizao da sade mental do trabalhador deve ser um esforo individual e coletivo e de suma importncia que os enfermeiros tenham a oportunidade de expor seus medos e ansiedades na dinmica de trabalho/cuidado, o que facilitar a diminuio dos conflitos que o ambiente e a assistncia ao paciente propiciam. Assim, eles tero condies para o trabalho, centrado nas reais necessidades de si mesmo e do cliente. As aes de apoio aos enfermeiros devem estar pautadas no respeito, na busca pelo bem estar, visando e criando condies para a existncia e a melhoria da sua qualidade de vida. A compreenso das causas dos problemas no trabalho essencial, visto que qualquer interveno deve ser direcionada a elimin-las uma vez que a sade do enfermeiro poder ser comprometida afetando as dimenses fsica, mental, social e econmica.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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14. DEPRESSO NA TERCEIRA IDADE: INFLUNCIA DE FACTORES DEMOGRFICOS E PSICOSSOCIAIS NO IDOSO INSTITUCIONALIZADO
Antnio Lus Tavares Teixeira Ferreira1; Natlia Sofia Dantas Martins2

Nunca despreze as pessoas deprimidas. A depresso o ltimo estgio da dor humana. Augusto Cury RESUMO A depresso uma das principais causas de incapacidade no Mundo. O interesse pela depresso na terceira idade e pelos factores envolvidos tem aumentado significativamente, sendo conhecida a sua maior prevalncia em idosos institucionalizados comparativamente comunidade. O conhecimento sobre os principais factores demogrficos e psicossociais, so essenciais para uma interveno precoce e especfica, reduzindo-se assim a morbilidade e mortalidade associada. Neste estudo foi estimada a prevalncia da depresso em 26 idosos residentes na Casa de Repouso Lar Vale de Lobos tendo-se utilizado a Escala Geritrica de Depresso (EGD) de Yesavage. Obteve-se uma elevada taxa de prevalncia da depresso em 61,50% na amostra do estudo. A depresso relacionou-se com o sexo (feminino), estado civil (viuvez), grau de dependncia e as patologias associadas. Sugerem-se novos estudos para a compreenso de forma mais vasta sobre outros factores e a sua relao com a depresso tais como Qualidade de Vida, Sentido de Coerncia Interno entre outros. Palavras-Chave: Depresso; Idoso; Institucionalizao; Factores de risco

ABSTRACT The depression is one of the main causes of incapacity in the World. The interess for depression in the elderly and the involved factors has enlarged significantly, being known its major prevalence in institucionalizated elderly comparative to the community. The knowledge about the main demographic and psychosocial factors, are essential to an specific and premature intervention, by reducing it associate morbidity and mortality. In this study was estimated the prevalence of depression in 26 elderly residents in Casa de Repouso Lar Vale de Lobos having been used the Geriatric Depression Scale (GDS) Yesavage. It was found a high prevalence depression rate of 61,50% of the study sample. The depression correlated with gender (feminine), marital status (widowhood), dependence degree and associated pathologies. We suggest new studies to an widely comprehension of other factors and it own relation with depression such has Life Quality, Internal Coherence sense among others. Key Words: Depression; Elderly; Institutionalization; risk factors

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Enfermeiro, Casa de Sade do Telhal /Casa de Repouso Lar Vale de Lobos, toluistavares@gmail.com Enfermeira, Casa de Repouso Lar Vale de Lobos, toluistavares@gmail.com
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14.1 INTRODUO Actualmente, cerca de 450 milhes de pessoas sofrem de perturbaes mentais ou do comportamento, correspondendo a cerca de 12% da carga mundial de doenas, sendo que a depresso actualmente a principal causa de incapacidade no mundo, ocupando o quarto lugar a nvel mundial entre as dez principais causas de patologia e segundo estudos, ocupar o segundo lugar nos prximos 20 anos (OMS, 2002). O interesse pela temtica da depresso na terceira idade tem aumentado de forma significativa devido aos fenmenos de envelhecimento demogrfico. A depresso comum na terceira idade e contrariamente opinio popular, no faz parte do processo de senescncia (KURLOWICZ, 1999), o que a faz no ser detectada por muitas vezes no prprio processo de envelhecimento. Segundo estudos, a depresso mais comum em idoso institucionalizados do que nas comunidades, naqueles as taxas de prevalncia da depresso so trs a cinco vezes maiores e na maior parte das vezes sub-diagnosticada e sub-tratada (BROWN et al., 2002). A prevalncia da depresso na terceira idade tem sido amplamente investigada, encontrandose grandes variaes nas taxas de prevalncia da mesma, compreendidas entre 2,5% e 49% na comunidade e entre 11% e 48% na populao idosa institucionalizada (WOODFORD, 2009). A depresso constitui-se como a perturbao do humor mais frequente no idoso. O humor deprimido no faz parte do envelhecimento normal e no um acompanhante natural e inevitvel do declive da actividade social. A depresso diminui de forma substancial a qualidade de vida do idoso e pode conduzir incapacidade pelo que o diagnstico precoce e tratamento so de vital importncia (VAZ, 2009). Um nmero substancial de estudos faz referncia aos factores de risco na depresso e ao aumento da morbilidade e da mortalidade fruto da mesma, sendo assim considerado pertinente pelos autores, uma anlise da influncia dos factores demogrficos e psicossociais na prevalncia de depresso numa populao de utentes de uma instituio de terceira idade.

14.2 METODOLOGIA Para IMPERATORI (1999), a metodologia define-se como uma descrio detalhada de todas as operaes necessrias para a realizao de uma medio, constituindo-se deste modo como um processo indispensvel na realizao de qualquer tipo de pesquisa. Neste estudo foi realizada uma extensa pesquisa e reviso do tipo bibliogrfico com a consequente aplicao de um questionrio elaborado para o efeito. Este estudo define-se como sendo investigao no experimental, do tipo quantitativo, correlacional (descritivo-correlacional) e transversal (FORTIN, 1999).

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14.2.1 Participantes Para a realizao do mesmo estabeleceu-se uma amostra populacional de 26 utentes, do tipo no probabilstica por convenincia (FORTIN, 1999). Os critrios para a elaborao da amostra e participao neste estudo foram: Estar internado na Casa de Repouso Lar Vale de Lobos; No apresentar deficit cognitivo superior a ligeiro (MMS); Capacidade para responder autonomamente aos instrumentos seleccionados.

Neste estudo, foi definida como varivel dependente, a depresso nos utentes residentes na Casa de Repouso Lar Vale de Lobos. Quanto s variveis independentes, so de seguida apresentadas:

Imagem 1: Variveis Independentes do Estudo

14.2.2 Instrumentos e Recolha de Dados A colheita de dados para este estudo foi realizada atravs de um questionrio com a consequente aplicao de instrumentos devidamente validados para a populao portuguesa, entre os quais o ndice de Barthel das Actividades de Vida Diria (LIMA & LOUO, 1998) e a Escala Geritrica de Depresso (BARRETO, LEUSCHNER, SANTOS, & SOBRAL, 2003). A recolha de dados foi realizada no perodo compreendido entre 15 de Agosto a 10 de Setembro de 2011, aps a realizao de todas as diligncias ticas necessrias obteno da autorizao para a aplicao dos instrumentos seleccionados. Uma preocupao transversal a todo o estudo foi garantir a compreenso dos procedimentos e dos objectivos por parte dos participantes e garantir a confidencialidade dos dados obtidos.

14.2.3 Procedimentos Para o tratamento e anlise dos dados obtidos recorreu-se ao Statistical Package for Social Sciences (SPSS, v.16.0), realizando-se a anlise descritiva e posteriormente a anlise
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inferencial das diferentes variveis envolvidas a fim de analisar a relao existente entre a depresso e as variveis independentes. Para todos os testes, foi considerado o nvel de significncia de 5% ( = 0,05), e o critrio de aceitao da hiptese formulada foi o da probabilidade ser inferior a 0,05. Pontualmente, foram realizados arredondamentos contra-natura (0,01%), para acerto estatstico das diferentes tabelas.

14.3 ANLISE DOS RESULTADOS Da anlise descritiva da amostra (n=26), foi possvel constatar que: 80,80 % (n=21) dos utentes so do sexo feminino e 19,20 % (n=5) do sexo masculino; A amostra tem uma idade mnima de 64 anos e mxima de 91 anos, sendo a idade mdia de 79,61 anos; 65,40% (n=17) dos utentes so vivo(a)s, 23,10% (n=6) dos utentes so casado(a)s, 7,70% (n=2) dos utentes so solteiro(a)s e 3,80% (n=1) dos utentes divorciado(a); 96,20% (n=25) dos utentes recebem visitas de familiares/amigos de forma peridica (espao temporal de pelo menos 3 meses) na instituio e apenas 3,80% (n=1) dos utentes no recebe visitas; 46,20 (n=12) dos utentes tem formao superior e os restantes 53,80% (n=14) tem formao escolar ao nvel do ensino bsico e preparatrio; 30,80% (n=8) dos utentes foram admitidos na instituio no ano de 2011, sendo que a segunda maior percentagem corresponde a 19,20% (n=5), para uma durao de internamento na instituio de 3 anos; 42,30% (n=11) dos utentes apresentam segundo a escala de Barthel, um grau de dependncia leve, 19,20% (n=5) um grau de dependncia moderada, 19,20% (n=5) um grau de dependncia grave e 19,20% (n=5) um grau de dependncia total; Grfico 1: Dados Obtidos pela Aplicao do ndice de Barthel

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42,30% (n=11) utentes apresentam diagnstico de depresso aquando da admisso na instituio e 57,70% (n=15) no apresentam diagnstico de depresso entrada; 61,50% (n=16) da amostra obtiveram scores atravs da aplicao da EGD que indicam depresso grave, 23,10% (n=6) dos utentes apresentam suspeita de depresso leve a moderada e 15,40% (n=4) no apresentam suspeita de depresso;

Grfico 2: Dados Obtidos pela Aplicao da Escala Geritrica de Depresso Yesavage

14.4 DISCUSSO DE RESULTADOS Aps a anlise inferencial foi possvel observar as seguintes relaes estatsticas expressas na tabela seguinte: Depresso Idade Sexo Estado Civil Habilitaes Literrias Durao do Internamento Recepo de visitas Grau de dependncia Patologias associadas R .121 .811 .463 -.017 .011 -.158 .714 .626 p-level 555 003** 004** 634 957 440 004** 012*

Quadro 1: Correlaes de Pearson entre Variveis Independentes e Varivel Dependente

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Assim, aps a realizao dos respectivos testes estatsticos, foi possvel constatar as correlaes positivas entre a prevalncia de depresso na amostra de utentes e as variveis idade, sexo (feminino em particular), estado civil (a viuvez em particular), durao do internamento, grau de dependncia nas AVDs e existncia de patologias associadas (HEIKKINEN & KAUPPINEN, 2004). Contudo, apenas as correlaes com as variveis sexo, estado civil, grau de dependncia e existncia de patologias associadas apresentam significncia estatstica, indo de encontro bibliografia consultada. As variveis idade e durao do internamento, apesar de terem correlao positiva, no se verificou significncia estatstica ao contrrio de outros estudos consultados. Ao inverso foi possvel observar correlaes negativas entre as habilitaes literrias (ROSS & WU, 1996) e a recepo de visitas (CICIRELLI, 1990) com a varivel dependente depresso podendo assim serem consideradas como factores protectores no aparecimento de depresso.

14.5 CONCLUSES Como principais concluses deste trabalho, constata-se a influncia das variveis demogrficas e psicossociais na prevalncia da depresso em idosos, estando assim em consonncia com as principais referncias bibliogrficas consultadas. Uma outra concluso que advm dos resultados obtidos, a ocorrncia dos acontecimentos de vida marcantes no utente em particular a viuvez e o aumento da dependncia derivado do processo de senescncia e de patologias associadas, devendo estes ser valorizados aquando da admisso na instituio. Estes resultados vo de encontro s intervenes realizadas na instituio entre as quais a promoo e manuteno da autonomia (treinos de competncias, fisioterapia), estimulao cognitiva por sesses de terapia ocupacional, a adopo de instrumentos de avaliao do estado de sade do utente como boa prtica de sade e manuteno do suporte e acompanhamento familiar pelo servio de aco social da instituio como meios especficos de interveno nos utentes da instituio. Contudo, a prevalncia da depresso e as associaes estatsticas significativas com algumas das variveis independentes do estudo permitem maximizar as intervenes j existentes e reflectir sobre a introduo futura de novas intervenes consideradas pertinentes na temtica da depresso na terceira idade, promovendo-se assim a sade e uma preveno da doena, minimizando-se especificamente os processos de morbilidade que advm da depresso.

BIBLIOGRAFIA
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Fortin, Marie Fabienne O Processo de investigao: da concepo realidade. Lisboa: Lusocincia, 1999. Heikkinen, R., Kauppinen, M, (2004) Depressive symptoms in late life: a 10 years follow-up. Archives of Gerontology and Geriatrics, (38). 239-250. Kurlowicz, L. (1999) The Geriatric Depression Scale (GDS). The Hartford Institute for Geriatric Nursing, (4). Organizao Mundial de Sade (OMS) (2002). Relatrio Mundial da Sade: Sade mental: Nova concepo, nova esperana. Acedido a 20 de Agosto de 2011, da World health organization: www.who.int/whr/2001/en/whr01_po.pdf. Ross, C. e Wu, C. - Education, age and the cumulative advantages in health. Journal of Health and Social Behavior, 37, 1996, p.104-120. Vaz, Srgio (2009). A Depresso no Idoso Intitucionalizado: Estudo em idosos residentes em Lares do distrito de Bragana. Universidade do Porto, Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao, Porto, Maio. Woodford, Henry Guia Prtico Climepsi de Geriatria. Lisboa: Climepsi Editores, 2009. ISBN 978-972-796-313-3.

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15. NOVOS PARADIGMAS DE COMUNICAO EM SADE MENTAL SADE 24


Andreia Pereira
1

PalavrasChave: Sade 24; Triagem Telefnica; Comunicao

15.1 INTRODUO A Linha Sade 24 uma iniciativa do Ministrio da Sade que visa responder s necessidades manifestadas pelos cidados em matria de sade, contribuindo, desde a sua criao em Abril de 2007, para ampliar e melhorar a acessibilidade aos servios e racionalizar a utilizao dos recursos existentes atravs do encaminhamento dos Utentes para as instituies integradas no Servio Nacional de Sade mais adequadas. A Sade 24 contribui para a prestao de cuidados de sade integralmente focados no Cidado, facilitando o respectivo acesso informao e aos Servios de Sade do SNS, mediante um servio de elevado valor para o Utente. Alicerado em elevados nveis de disponibilidade que minimizam as probabilidades de falha, a Linha Sade 24 contribui tambm para uma maior eficcia e eficincia do sector pblico da sade, permitindo desta forma libertar os mdicos e enfermeiros - em centros de sade e hospitais - para os casos que realmente necessitam da sua ateno. O atendimento efectuado por enfermeiros qualificados e devidamente formados para dar o melhor aconselhamento/ encaminhamento ou ajudar o Utente a resolver a situao por si prprio. A Linha encontra-se acessvel a todos os beneficirios do SNS e a qualquer cidado 2 estrangeiro que, em territrio portugus, necessite de aconselhamento na rea da sade. Disponvel 24 horas por dia, compreende os seguintes canais de acesso: Telefone atravs de um nmero nico nacional (808 24 24 24), com o custo de chamada local; Website (www.saude24.pt).

Para o esclarecimento de dvidas relacionadas com temticas de sade: Fax 210 126 94. Correio electrnico (atravs de formulrio no Website).

1 Enfermeira especialista em Sade Mental e Psiquiatria, Linha de Cuidados de Sade Sade 24, enfandreiapatriciapereira@gmail.com 2 Os contedos e servio so prestados em lngua portuguesa e inglesa.

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Os diferentes servios disponibilizados pela Linha so prestados em duas instalaes especialmente equipadas para o efeito, localizadas em Lisboa e Porto. Pese a topologia baseada em instalaes fisicamente distintas, o Utente percepcionar sempre o Centro de Atendimento do Servio Nacional de Sade como um servio nico de abrangncia nacional. Actualmente a Linha conta com cerca de 500 enfermeiros, 12 farmacuticos/tcnicos de farmcia, devidamente assistidos por 26 Supervisores clnicos.

15.2. FUNCIONAMENTO DO SERVIO SADE 24 A Linha Sade 24 um projecto inovador sustentado num sistema de apoio e suporte deciso clnica. Este sistema, cientificamente testado e adaptado realidade portuguesa por pessoal mdico altamente qualificado, permite que os enfermeiros possam com rapidez, segurana e fiabilidade estar preparados para sugerir os cuidados de sade mais apropriados. A triagem efectuada pela Linha tem como objectivo principal o aconselhamento e encaminhamento, no momento certo, para os cuidados de sade mais adequados sua situao de sade, no podendo, em qualquer circunstncia, ser considerado um acto mdico ou diagnstico. O principal objectivo evitar os longos perodos de espera em urgncias hospitalares e consultas desnecessrias. Face experincia acumulada, verifica-se que em cerca de 30% dos casos, o problema se resolve com cuidados em casa. Nestes casos se necessrio e dependendo da condio clnica, poder ser agendado um contacto subsequente para avaliar a evoluo do estado de sade do Utente. Sempre que houver necessidade de encaminhar o Utente para um servio de sade a Linha contacta-os previamente atravs de e-mail ou fax, enviando o resumo da condio descrita pelo Utente. Desta forma, quando este chega ao servio de sade, os profissionais a presentes j esto devidamente informados e documentados. Em casos de emergncia a Linha interage com o Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) atravs do Centro de Orientao de Doentes Urgentes (CODU) ou do Centro de Informao Anti-Venenos (CIAV) para encaminhar rapidamente o Utente para o servio adequado. A plataforma de atendimento multicanal (plataforma tecnolgica avanada) desenvolvida compreende os seguintes servios:

Triagem, Aconselhamento e Encaminhamento Atendimento de teor clnico, de cariz abrangente em relao ao gnero e idade, em que um enfermeiro avalia o potencial de risco a partir dos sintomas descritos pelo Utente, presta aconselhamento, incluindo cuidados em casa e, caso haja necessidade, encaminha o utente para a instituio da rede de prestao de cuidados de sade pblica mais apropriada sua condio, naquele momento.

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Assistncia em Sade Pblica Atendimento de teor clnico, no qual um enfermeiro presta esclarecimento e d apoio em matrias de sade pblica.

Informao Geral de Sade Atendimento de teor no clnico, em que um enfermeiro presta informao geral sobre temticas e recursos de sade.

Aconselhamento Teraputico (criado em Outubro de 2007) Atendimento de teor clnico em que um farmacutico/ tcnico de farmcia, nunca alterando prescries mdicas, presta aconselhamento generalista sobre medicamentos. Os Benefcios do servio Sade 24 para o Utente so: Pode evitar uma deslocao desnecessria; Disponvel 24 horas por dia, 7 dias por semana, 365 dias por ano; Aconselhamento por profissionais especializados; Servio de acesso universal; Atendimento rpido, fivel e cmodo; Acesso a informao de sade; Esclarecimento de dvidas sobre sade.

Em funcionamento desde Abril de 2007 a Linha Sade 24 recebeu at data mais de 3.500.000 de contactos.

15.3. TRIAGEM TELEFNICA EM SADE MENTAL O campo da Sade Mental talvez o mais enigmtico do universo das intervenes em sade, porque aquele que mais evidencia as alteraes no processo de comunicao, aqui entendida como o processo de transmisso e de recepo de mensagens atravs de smbolos ou sinais (Silva et al., 2000). O Call Center definido pela Associao Portuguesa de Documentao e Informao em Sade (2002), como um servio baseado em atendimento telefnico, que possibilita a interaco dos utentes com os profissionais treinados para o efeito ou com servios de atendimento automatizado cujo atendimento pode ser estendido a perodos de vinte e quatro horas dirias e durante sete dias por semana.

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No entanto, surge um novo conceito que no se resume apenas interaco com o utente atravs do telefone e que abrange um conceito mais amplo de Contact Centers. Estes, tentam antecipar-se s necessidades dos utentes, captando, armazenando e analisando informaes sobre todos os aspectos das interaces de um utente com o sistema de sade (Associao Portuguesa de Documentao e Informao em Sade, 2002). Estes centros operam numa rede de computadores que so utilizados por profissionais de enfermagem, atravs de um software especializado que d acesso automtico ficha clnica resumida do utente e o histrico de chamadas realizadas, facilitando, assim, o processo de recolha de informaes durante as chamadas. Para alm disso, dispe de algoritmos de apoio deciso, i.e., uma srie de protocolos inteligentes de atendimento, que permitem orientar o profissional de sade, quanto s perguntas a serem feitas, informaes a serem prestadas e providncias a serem tomadas, medida que o dilogo se desenrola entre o profissional e o utente. Existe, no servio Sade 24 a preocupao de dar resposta aos utentes com alteraes psiquitricas e comportamentais graves, que procuram estes servios, nomeadamente, quando h agudizaes do seu estado de sade mental. Nesse sentido, o servio possui protocolos de triagem que se encontram construdos de forma a poder dar resposta s ocorrncias episdicas agudas atravs de cuidados e disposies que se afiguram mais adequadas, no imediato. No que tange sade mental, existem vrios motivos que levam os utentes a utilizar a Linha Sade 24. Para uma melhor especificao do motivo, o servio possui diversos algoritmos que permitem a triagem em sade mental, nomeadamente: Alterao de Comportamento/Alterao de Comportamento no Idoso; Alteraes do Sono; Humor Depressivo; Ataques de Pnico; Comportamento Obsessivo ou Compulsivo; Delrio; Epilepsia; Ansiedade; Ideao Suicida: Disfuno Sexual Masculina; Chamada de Crise, Assalto ou Violncia (Abuso Sexual, Agresso, Violao, Violncia de Crianas, Violncia Domstica, Violncia sobre Idosos). Aps a triagem, o enfermeiro poder optar por uma ou vrias disposies finais, para aconselhar ao utente, nomeadamente: Transferir para o INEM Ambulncia o mais rpido possvel; Contactar a polcia via 122; Transferir para o Centro de Informao Antivenenos (CIAV); Urgncias Hospitalares o mais rpido possvel (mais prximo, de referenciao); Contactar o Psiquiatra; Falar com o mdico para voltar a analisar os sintomas; Procurar cuidados mdicos no espao de 1-4 horas; Procurar cuidados mdicos no espao de 12 horas (no mesmo dia); Marcar consulta para ser observado pelo Mdico Assistente nos prximos 1-3 dias; Marcar uma consulta de rotina no Mdico Assistente (no prazo de uma semana) ; Cuidados no Domicilio - Auto-Cuidados. Existem algumas orientaes e referenciaes para as situaes reincidentes. No acompanhamento de utentes com patologia psiquitrica crnica, nem sempre se encontra uma resposta integrada nos servios pblicos de sade do SNS. Em situaes de perigo evidente para a sociedade ou para o prprio, que sejam identificados de novo ou mantenham reincidncia, efectua-se uma sinalizao para a Direco Clnica do servio Sade 24 e esta, notificar o Departamento de Sade Mental da rea de residncia do utente e dar conhecimento Coordenao de Sade Mental (integrado na ACSS Administrao Central dos Sistema de Sade). Estes protocolos garantem uma eficiente aderncia a critrios de qualidade e segurana no atendimento, proporcionando respeito aos preceitos ticos e deontolgicos destes
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profissionais. Eles so construdos com base em informaes transcritas de manuais mdicos, bases de dados e enciclopdias de sade, permitindo assegurar um completo nvel de acesso informao que ser consultada e passada para o utente. Este servio que se encontra ao servio da sade pblica, ao integrar um conjunto de profissionais, na sua grande maioria de enfermagem, devero possuir, segundo Reisman (2002) um conjunto de competncias e de conhecimentos especficos a diversos nveis. Uma das competncias mais importantes que se assinala a capacidade de comunicao. De facto, para alm de haver necessidade por parte do enfermeiro que se encontra no atendimento em saber comunicar, dever ainda saber o que deve comunicar e como comunicar, na medida em que a este servio acedem todo o tipo de pessoas. Esta competncia que a habilidade em comunicar torna-se um imperativo na triagem em Sade Mental, sendo por isso contemplado na formao inicial dos enfermeiros da Sade 24 uma formao no mbito da comunicao intitulada A Comunicao no Atendimento Telefnico. A formao centra-se em tcnicas de comunicao necessrias no atendimento telefnico que passo a citar: Apresenta-se e despede-se correctamente (identifica o servio, o enfermeiro e o utente e cumprimenta-o; Despede-se de uma forma simptica e disponvel; o enfermeiro deve identificar-se pelo 1 e ltimo nome); Dar feedback (o enfermeiro deve ao longo de uma chamada adequar a sua abordagem de acordo com as questes/preocupaes apresentadas por cada utente, criando empatia; s questes que so colocadas pelo utente o enfermeiro dever responder; caso haja impossibilidade de responder de imediato, o enfermeiro dever transmitir a ideia que ir colocar algumas questes para o poder aconselhar/esclarecer e responder posteriormente; No atendimento telefnico implica uma reformulao objectiva do que o utente disse, pediu ou reclamou e termina em forma de pergunta fechada pretendendo-se que tenha como resposta um sim da parte do interlocutor); Dinamismo (conduz o contacto revelando capacidade para influenciar os acontecimentos, de forma agradvel; os excessivos silncios durante a chamada devem ser evitados; deve ser capaz de estabelecer um discurso estruturado e ordenado de ideias de modo a orientar o contacto telefnico e propor um aconselhamento; o enfermeiro deve saber interromper porque cada vez que o enfermeiro interrompe perde informao e pode prejudicar o processo comunicacional); Utilizao de regras de cortesia (apresentar um portugus gramaticalmente correcto e um vocabulrio cuidado, evitando expresses excessivamente informais; personalizar o contacto utilizando o 1 e o ltimo nome do utente; Quando se trata de uma criana utilizar apenas o primeiro nome da mesma; evitar dirigir-se ao utente como Dona e utilizao de excessivos inhos e bengalas; Linguagem objectiva e positiva (o enfermeiro deve utilizar uma linguagem objectiva, clara e dirigida a cada utente; deve evitar rodeios; no deve ser repetitivo, nem deve recorrer a uma linguagem tcnica; as expresses abruptas ou negativas intimidam o

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utente; as questes devem ser sempre formuladas pela positiva; o enfermeiro deve transmitir ao utente o que pode fazer por ele e, no o que no pode); Demonstrar capacidade de escuta e perguntar para conhecer ( escolher e utilizar a informao relevante e importante para saber as necessidades e pontos de vista do utente, reformulando as questes j colocadas de modo a obter uma resposta concreta - capacidade de perguntar p/ conhecer, sem influenciar as respostas; o enfermeiro no deve ignorar a informao que lhe foi transmitida - capacidade de escuta); Credibilidade ( transmitir segurana, ser firme e convicto na apresentao, consistente e coerente na explicao para o utente; Disponibilidade (transmitir ao Utente que pode dispor e contar com servio dando sempre oportunidade para esclarecer alguma questo; avaliar em que medida o colaborador cativante e prestvel na sua relao com o utente, a ponto de o fazer sentir ...bem-vindo..., demonstrando sempre sorriso na voz); Resolver todas as questes (responder s solicitaes que lhe so apresentadas para que no permaneam dvidas ou ambiguidades e de forma a que o utente aceite novos pontos de vista e /ou novas situaes).

15.4. CONCLUSO Tal como referimos anteriormente, os Call Centers na rea de sade so um servio emergente, sendo que hoje em dia, esto em rpido desenvolvimento. Estes sistemas tornarem-se fulcrais para a informao em sade, cujo objectivo , de facto, melhorar o estado de sade de toda a populao. So considerados servios proactivos j que conseguem, simultaneamente, ir ao encontro de objectivos adversos que incluem a reduo de custos, parcerias, reduo da utilizao dos servios, gesto da procura e gesto da doena, entre outros (Ballard, 1997). Em suma, podemos salientar que um servio de triagem telefnica como o de Sade 24, permite que o paciente tenha acesso a um profissional especializado (enfermeiro), e assim, de uma forma fcil e rpida, efectuar a gesto da sua sade, muitas vezes, na comodidade do lar, sendo acessvel a toda a populao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
APDIS (Associao Portuguesa de Documentao e Informao de Sade) (2002). A implementao dos call centers e a evoluo dos sistemas de informao em sade. Revista Ponto de Encontro, 17, pp. 3-4. Ballard, G. (1997). Lookahead planning: The missing link in production control. In S. N. Tucker (ed.), 5th Annual Conference of the International Group for Lean Construction (IGLC-5) (pp. 13-25). Australia. Cunha Filho, H. (2003). Call centers e contact centers em sade para o cidado em Portugal. Portal Gesto da Sade. Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade. SADE 24a Sade 24 [Em linha]. Lisboa: LCS. [consultado em 5 de Outubro 2011]. Disponvel em http://www.saude24.pt/PresentationLayer/artigo_01.aspx?artigo=16 SADE 24b Sade 24 808 24 24 24 O nmero que o liga sade. [Em linha]. Lisboa: LCS. [consultado em 5 de Outubro 2011]. Disponvel em http://www.saude24.pt

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16. ESPAO DO DOENTE: UMA OUTRA FORMA DE ESCUTAR O DOENTE


Andrea Silva ; Andreia Pereira ; Patrcia Accio ; Teresa Pita
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Palavras - Chave: Interveno Psicoteraputica, Doente, Enfermeiro

16.1. INTRODUO O Espao do Doente iniciou-se em 2008, no servio de Matosinhos, do Hospital Magalhes Lemos, como uma actividade estruturada e programada semanalmente pelos enfermeiros, com a colaborao da psicloga do servio. Com esta interveno psicoteraputica no se pretende avaliar o desempenho artstico, mas evidenciar pensamentos, comportamentos ou emoes, de forma verbal ou no verbal, reavaliando o estado do doente, com vista a potenciar o processo teraputico. O Espao do doente uma interveno psicoteraputica semi-directiva , uma vez que na primeira sesso no h um plano rgido o doente que escolhe os mediadores artsticos (desde o desenho, pintura, poesia, escrita livre) e o tema; contudo na segunda sesso, so os psicoterapeutas que orientam a sesso. Tambm analtica-expressiva (pois o objecto de arte o ponto de partida para aprofundar a compreenso interna, ou seja o suporte do terapeuta). Nesta interveno adopta-se uma perspectiva intersubjectiva, privilegiando a expresso criativa pela arte, sendo um meio para aprofundar o conhecimento e compreenso interna, permitindo ao enfermeiro facilitar a relao teraputica e analisar o processo de evoluo da doena.

16.2 OBJECTIVOS DA INTERVENO PSICOTERAPUTICA Com o Espao do doente pretende-se atingir de uma forma geral os seguintes objectivos gerais: Encorajar a comunicao expressiva de emoes a qual permite aos tcnicos aceder aos contedos mentais difceis de verbalizar pelo doente; Identificar a existncia de deficits e bloqueios na expresso emocional/afectiva; Identificar actividade delirante / alucinatria - os meios artsticos funcionam aqui como indicadores; Vigiar alterao do humor;

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Enfermeira especialista em Sade Mental e Psiquiatria, andreasilva_22@hotmail.com Enfermeira especialista em Sade Mental e Psiquiatria, enfandreiapatriciapereira@gmail.com Enfermeira, patricia.acacio@gmail.com 4 Enfermeira especialista em Sade Mental e Psiquiatria, teresea.lurdes@iol.pt
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Promover a conscincia de si mesmo O trabalho criativo obriga uma tomada de deciso, um mtodo e a concepo. Isto implica no doente uma introspeco, evocando muitas vezes o inconsciente e uma reflexo, que leva a alterao de conceitos e modificao de comportamentos, resultando numa maior estabilidade emocional que permite lidar com os acontecimentos do dia-a-dia, aumentando a autoestima, confiana e diminuindo a ansiedade; Promover relaes interpessoais uma vez que proporciona a troca de experincias entre o grupo; Promover uma comunicao expressiva- valorizando todas as formas de comunicao; Promover a relao teraputica Muitos doentes no tm facilidade na expresso verbal. O trabalho de arte realizado pelo doente, orientado no contexto teraputico pode permitir a transmisso de uma mensagem pelo doente. Neste sentido torna-se mais fcil identificar ou descodificar as suas emoes e pensamentos.

16.3 OPERACIONALIZAO DA INTERVENO PSICOTERAPUTICA Inicialmente procede-se ao planeamento e seleco dos doentes. Esta seleco efectuada de acordo com a patologia e estado actual do doente. So seleccionados os utentes com depresso, stress ps traumtico, perturbaes da personalidade, reaces da adaptao (separao, divrcio, luto, mudana profissionais, etc), stress, ansiedade e fobias, dependncias, distrbios alimentares, psicoses no em fase no aguda. A definio de objectivos especficos estabelecida de acordo com cada doente. Para a realizao da actividade necessrio promover condies fsicas para a realizao da actividade que deve decorrer numa sala sem rudo e sem interrupes. O Espao do doente realiza-se uma vez por semana e divide-se em 2 sesses. A primeira sesso tem a durao de 30 a 45 minutos e consiste na explicao da actividade ao doente, em que se pede para que exprima emoes, pensamentos, preocupaes, o que quiser. O registo da actividade feito no aplicativo informtico SAPE. A segunda sesso pode durar cerca de 60 minutos e so reunidos os doentes para exposio e anlise individual de cada um dos trabalhos realizados na primeira fase da actividade. permitida a partilha de opinies entre os doentes. No trmino da sesso efectuado um pequeno resumo da mesma, realando os aspectos mais importantes. J sem a presena dos doentes feita uma anlise e discusso por parte dos tcnicos das apresentaes realizadas por cada um dos doentes e do seu comportamento durante as sesses. O registo da actividade feito no SAPE.

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16.4 UM EXEMPLO PRTICO DA INTERVENO ESPAO DO DOENTE A Sra. CA, de 28 anos, professora de educao fsica, purpera de 8 dias , primeira gesta deu entrada no servio com o diagnostico 799.9 (causa mal definida e desconhecida de morbilidade e mortalidade) e teve alta clnica com o diagnstico de 296.9 (Transtorno do Humor sem Outra Especificao). Como antecedentes psiquitricos h referncia a um episdio de agitao durante o curso, na semana da queima das fitas, que no esteve associado ao consumo de txicos. Contudo, a Sra. CA posteriormente dormiu 3 dias e a situao reverteu espontaneamente sem medicao. Ao segundo dia de puerprio e ainda na Maternidade inicia irritabilidade e hiperactividade pelo que foi enviada ao servio urgncia onde ficou internada. Tem alta 2 dias depois, apresentando-se mais calma e com indicao de manter medicao no domicilio. J em casa, no quinto dia de puerprio reinicia hiperactividade, taquipsiquismo marcado (pois s pensava em coisas futuras: doutoramento, escrever um livro, fazer um sketch com os gatos fedorentos), apresentava ainda irritabilidade, confuso, insnia marcada e incapacidade de cuidar do filho. Pelo que o marido, ao oitavo dia de puerprio leva-a novamente ao servio de urgncia, sendo transferida para uma instituio psiquitrica, aps avaliao com suspeita de psicose puerperal. A Sra. CA tinha como fenmenos de enfermagem: confuso, pensamento alterado (por taquipsiquismo), humor disfrico, aceitao estado de sade ineficaz, processo familiar alterado (devido ao corte da relao mo /filho), e insnia total. A Sra. CA participou em trs Espaos do Doente. Os objectivos delineados foram: Expresso de sentimentos e emoes; Detectar alterao de pensamento; Promover a conscincia de si mesma; Promover a relao teraputica; Avaliar o comprometimento da relao me /filho e estimul-la.

Apresentamos em seguida o primeiro desenho que fez aquando da sua primeira participao no Espao do Doente, na qual esteve com entusiasmo, tpico da doente, uma vez que esta empenhava-se e gostava das actividades realizadas, incentivando ainda constantemente o restante grupo a participar, isto relacionado com o facto de ser professora.

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A utente durante todo o internamento mostra uma atitude de entreajuda em relao aos restante doentes, pois sente essa necessidade e o desenho que realiza no primeiro espao do Doente espelho disso, pois divide a folha em duas partes, sendo que no lado direito faz o desenho de uma doente com quem se relaciona de uma forma prxima e coloca alguns aspectos relacionados com a mesma ( nomeadamente o nome dos elementos que constituem a famlia desta utente e a quem esta atribu muito importncia), e do lado esquerdo desenha a sua cara, onde adopta cores garridas, um aspecto sorridente, escreve termos como alegria, amor e festa, desenha um corao e uma estrela (pressupomos que esteja relacionado com a elevao do humor). De salientar a existncia de um relgio junto da data, no cimo da folha, o que poder estar relacionado com o facto da Sra. CA achar que as horas esto a andar devagar e os relgios esto manipulados, pois no conseguia perceber como em to pouco tempo conseguia fazer e pensar em tantas coisas, o que era causado pelo taquipsiquismo marcado. Em letras pequenas, ainda escreve (feira do beb a 28 Novembro) e esta a nica referncia que possa estar relacionada com o seu beb. Na segunda sesso, a Sra. CA quer ser a primeira a intervir e descreve assim o seu desenho: Desenhei duas caras, a minha e a de outra doente e as prioridades de cada uma. Para ela a famlia a principal prioridade. De seguida atravs de uma analogia com a Pirmide das Necessidades de Maslow descreve as suas prioridades. Ento para a Sra. CA na base da pirmide est conseguir a bolsa para fazer um doutoramento e escrever um livro sobre organizao de festas, no patamar seguinte estavam as ferias onde se ia divertir, em terceiro vinham os amigos e as festas que iria fazer com eles, no quarto nvel da pirmide vinha a sua casa e em ltimo coloca a famlia (ela, o marido e o filho). Questionamos o que era a feira do beb que assinalou a 28 Novembro, ao que respondeu no saber explicar, dizendo que deveria ter visto na televiso. Pensamos ser uma referncia ao filho, mas em nenhum momento da actividade falou ou demonstrou saudades do filho. Em seguida foi questionado o porque de ter desenhado um relgio com horas e a utente fala que as horas andam devagar e que o tempo est a ser manipulado para que ela tivesse dificuldade em chegar aos seus objectivos. Diz Eu sou muito rpida.e o tempo no me acompanhe.

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Durante toda a actividade tem dificuldade em permanecer tranquila gesticulando com as mos e ps e intervindo sempre nas intervenes dos restantes elementos do grupo. Apresentamos em seguida o desenho que efectuou no terceiro Espao do Doente em que participou.

No ltimo Espao do Doente efectuou um desenho muito mais congruente, com harmonia de cores e sem recurso a cores to garridas como no ltimo. Desenhou a sua casa, fez um esquema onde assinalou o seu afastamento do marido e do filho, com uma cara triste, que representava a saudade e o medo de comprometer a relao com ambos por estar tanto tempo afastada, devido ao internamento. De salientar que durante todo o internamento foi possibilitado que doente momentos de privacidade com o marido e filho, para que prestasse cuidados ao beb ( mudar a fralda, dar o bibero e outros), tendo para isso sido ajustado o horrio das visitas. No decorrer do internamento uma das preocupaes da doente era o facto de o no poder amamentar com leite materno (devido medicao), prejudicando assim o beb. Durante o internamento trabalhamos este aspecto, efectuando ensinos e reforos positivos de forma e diminuir alguma culpabilidade da Sra. CA, por no amamentar o seu filho. Quando explicou o desenho falou deste sentimento de culpa de uma forma passada, e de como lhe provocou ansiedade e angstia. Vemos que ainda escreveu uma frase: Sonho voltar a ser livre, a conduzir a minha vida de acordo com horrios indefinidos. Ainda neste desenho, mas agora de uma forma mais consciente, denota-se a importncia do tempo, das horas, que condicionam as suas actividades e que ainda a influenciam. Voltou a usar duas expresses faciais, desta vez a sua prpria face nas duas situaes. Uma cara triste e associado um prato de comida e um copo (e explicou que estava relacionado com a sua preocupao com a imagem corporal), pois tinha aumentado de peso, resultante da gravidez, mas tambm causado pela medicao e isso preocupava-a, mesmo at pelo cariz da sua profisso.

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Por outro lado, a outra face esta a sorrir e tem um grupo de crianas volta. Era uma aula de educao fsica e explicou que tinha o desejo de voltar a dar aulas, pois sentia a falta dos seus alunos. O elemento com mais nfase neste desenho a palavra AMOR, o que tranquiliza o psicoterapeuta, pois significa que o processo familiar alterado deu lugar a uma famlia reconstruda, aos afectos restabelecidos, estando estabelecida novamente a relao deste casal e deste beb.

16.5 CONCLUSO Para finalizar salientaramos que uma mais valia partilhar a interveno psicoteraputica Espao do doente como um exemplo de boas prticas, de forma a sensibilizar os profissionais de sade para a importncia das intervenes psicoteraputicas. Arte terapia um processo teraputico que se serve do recurso expressivo a fim de conectar os mundos internos e externos do indivduo atravs de sua simbologia (in http://pt.wikipedia.org/wiki/Arte_terapia). O Espao do doente uma interveno psicoteraputica Nesta interveno adopta-se uma perspectiva intersubjectiva, privilegiando a expresso criativa pela arte, sendo um meio para aprofundar o conhecimento e compreenso interna, permitindo ao terapeuta analisar a evoluo do processo da doena. Esta actividade psicoteraputica realizada em duas sesses semanais, sendo dirigida por um enfermeiro e uma psicloga, que adoptam uma postura analtica e teraputica. A evoluo da psiquiatria implica uma adaptao e adopo de intervenes especializadas que evidenciem a qualidade e humanizao dos cuidados prestados ao ser biopsicossocial. As intervenes psicoteraputicas integram uma vertente destas boas prticas, cujo contributo fundamental para a recuperao e reabilitao do doente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
http://www.arte-terapia.com/pt/a-spat/o-que-e-arte-terapia http://www.terapiadamulher.sagept.com/ArteTerapia.htm http://an.locaweb.com.br/webindependente/ciencia/a_psicoterapia.htm http://pt.wikipedia.org/wiki/Arte_terapia http://www.winmentalhealth.com/terapia.art.br.php http:www.mar-energetico.pt/site/index.php?option=com_content&task= http://artepsicoterapia.home.sappo.pt/arte.htm http://www.arte.com.pt/text/terapia/at.htm

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17. RE...LEMBRAR
Manuel Jos Machadinho Paiva Bidarra
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RESUMO ReLembrar um projecto que iniciei no mbito do CPLEESM em 2010 e que actualmente se mantm, agora em contexto de trabalho, na UCC de Mafra do ACES VIII Sintra-Mafra. A definio de problema foi: Quais as necessidades de cuidados de enfermagem de sade mental e que apoio dar aos utentes e familiares cuidadores com necessidade de cuidados na rea da sade mental. O diagnstico da situao foi efectuado na UCC de Pro Pinheiro Sintra, tendo sido utilizados os seguintes instrumentos de avaliao de diagnstico: anlise SWOT, FMEA, questionrio e notas de campo. O objectivo geral deste projecto prestar cuidados de Enfermagem de Sade Mental pessoa/famlia/comunidade, sendo especialmente dirigido para a promoo da sade e adaptao e reabilitao aos processos de sade e doena, em especial idosos com demncia e em risco de depresso. As Actividades/Estratgias a desenvolver so: fornecer informao e participar na formao dos Enfermeiros das equipas das unidades funcionais, prestar cuidados ao utente com processo de demncia e depresso no Idoso, promover e reabilitar os familiares cuidadores na demncia e os familiares com utentes fase terminal. A elaborao do Projecto Re...lembrar resultou de uma necessidade real da Unidade de Cuidados na Comunidade pelo que a sua realizao alm de um desafio foi uma imensa satisfao. A evoluo do conceito de Sade Mental Comunitria, coloca novos desafios aos enfermeiros, exigindo-se um conjunto de novas intervenes e formas de ser e fazer e estar que se prendem essencialmente com a capacidade de responder h necessidades da pessoa e comunidade. Palavras-Chave: Projecto, Sade mental, comunidade.

17.1 INTRODUO Este projecto, na rea da Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, surge da necessidade sentida em fazer uma interveno na comunidade com a inteno de prestar cuidados diferenciados, quer na rea da preveno, quer na rea da reabilitao e investigao. O envelhecimento demogrfico um fenmeno actual, reflexo do aumento da esperana mdia de vida, tendo por base o desenvolvimento tecnolgico e cientfico no mbito da sade, bem como, no incremento da qualidade dos cuidados prestados nas ltimas dcadas. As estruturas de sade revelam-se incapazes de dar resposta, conduzindo, estes utentes, para o seio familiar/comunidade para alm dos problemas que causam na vida das famlias, as doenas mentais como a demncia e a depresso no idoso, as mais frequentes, causam desequilbrio e sobrecarga a toda a famlia. Na minha prtica clnica, no contexto domicilirio, sinto que prestar assistncia a familiares dependentes, cuja dependncia pode ser fsica ou mental, desgastante e pode alterar a sade dos cuidadores, que sofrem mais frequentemente do que as outras pessoas da sua
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Enfermeiro Especialista em Sade Mental e Psiquiatria, ACES VIII Sintra Mafra, UCC (Unidade de Cuidados na

Comunidade de Mafra). Mail: bidarra.m@gmail.com


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idade, de depresso, ou de outras perturbaes emocionais, tais como: ansiedade, luto, culpa, auto-acusao, ou perturbaes psicossomticas. O nmero de doenas crnicas sofreu igualmente um aumento junto dos cuidadores, por causa das exigncias de ordem fsica. Um dos exemplos a perda de sono, que pode modificar o seu estado de sade. A promoo do bem-estar dos cuidadores e a preveno de crises merece por parte dos profissionais de sade uma ateno particular, pois deles dependem os familiares doentes a seu cargo, bem como a sua permanncia no seio da comunidade.

17.2 METODOLOGIA A primeira etapa da metodologia de projecto, o diagnstico da situao, visa a elaborao de um mapa cognitivo sobre a situao - problema identificado, ou seja elaborar um modelo descritivo da realidade sobre a qual se pretende actuar e mudar. Assenhas (2010:10) As questes colocadas foram: Quais as necessidades de cuidados de enfermagem de sade mental tm os utentes e seus familiares na comunidade (UCC); Que apoio /resposta dar aos utentes e familiares cuidadores com necessidade de cuidados na rea da sade mental. A elaborao deste projecto vem ao encontro dos objectivos da implementao nos cuidados na comunidade.

17.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAO DE DIAGNSTICO Anlise SWOT do projecto Esta anlise corresponde identificao por parte de uma estrutura, e de forma integrada, dos principais aspectos que caracterizam a sua posio estratgica num determinado momento, tanto a nvel interno como externo, isto , trata-se da forma como a instituio se relaciona com o seu meio envolvente. As Foras e Fraquezas perfazem a dimenso interna, enquanto as Oportunidades e Ameaas referem-se dimenso externa do projecto. Na anlise SWOT a principal dificuldade foi ao nvel do financiamento do projecto e na formao, na rea da enfermagem de sade mental. As oportunidades identificadas foram: ser nico; muitas necessidades sentidas na pratica clnica; inovao associada s necessidades de cuidados e ir ao encontro dos padres de qualidade.

FMEA do projecto De acordo com a ideia expressa por Mcdermott (2009), a principal vantagem da FMEA como metodologia de anlises a de se poderem identificar antecipadamente as vrias formas onde um determinado produto ou processo podero falhar. Ainda segundo o autor, considera-se que um produto tem uma falha quando o mesmo no funciona como estava previsto, ou funciona com anomalias. De acordo com o projecto sobre o qual incidiu a anlise, identifiquei, dum modo geral, 07 incidentes com valores superiores a 100, o que permitiu concluir que estes necessitam de uma
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rpida interveno. Em face do servio em anlise, o RPN maior (486), pertencente comunidade, ocorreu no incidente Ausncia de cuidados de enfermagem de sade mental, mais especificamente no efeito: utente com necessidade se cuidados de sade mentais com danos fsicos. No sentido duma atempada e eficaz interveno, requer a operacionalizao do projecto. Nota conclusiva: Na anlise FMEA do projecto, em termos de etapa, no ACES e na comunidade foram identificadas como incidentes a ausncia de cuidados de enfermagem de sade mental, formao e informao dos enfermeiros, a dificuldade em cuidar dos familiares.

Observao No sentido de aumentar a fidelidade e validade dos dados colhidos, utilizei como estratgia, dois tipos de triangulao: triangulao dos dados, triangulao dos mtodos e observao.

Questionrios A colheita de dados constituiu uma etapa fundamental na elaborao do diagnstico desde projecto. Procedeu-se realizao de visitao domiciliria, em conjunto com os participantes do estudo (17), na rea de influncia da UCC de Sintra e Pro-Pinheiro, sem qualquer tipo de interveno, apenas observao. Posteriormente foram entregues os questionrios para serem respondidos. Quanto dimenso temporal, o estudo do tipo transversal, pois colheram-se os dados no momento em que se queria identificar o fenmeno em estudo e tendo em vista os objectivos que foram traados, o tipo de estudo qualitativo, do tipo exploratrio-descritivo. O meio para a realizao do estudo, sendo fora de ambiente laboratorial, designa-se por meio natural, o que veio a acontecer para o estudo em causa. Neste contexto, definiu-se como meio o Centro de Sade de Sintra e Pro- Pinheiro. A populao-alvo deste estudo, foram os enfermeiros que exercem funes na UCC de Pro Pinheiro e Sintra. A populao acessvel foi constituda pelos enfermeiros da UCC de Pro Pinheiro e Sintra, quanto ao perodo de colheita de dados, esta decorreu durante os meses de Fevereiro e Maro de 2011. O instrumento de colheita de dados utilizado foi o questionrio fragmentado de forma a medir vrias variveis. Antes de entregar o questionrio aos participantes do estudo, e de forma a obter um maior rigor cientfico nos dados colhidos para a realizao do mesmo, decidiu-se elaborar um pr-teste. Anlise e Discusso dos Dados Questo 1: - Quais as patologias na rea da sade mental que identifica em programa de cuidados domicilirios?

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Grfico - Percentagem das patologias na rea da sade mental identificada no programa de cuidados domicilirios

Verifica-se uma maior percentagem na depresso (28%), no entanto as demncias e o Alzheimer em conjunto apresentam uma percentagem de 34%. Segundo as respostas a esta questo, a patologia considerada mais frequente foi a depresso (28%). No entanto as demncias e o Alzheimer em conjunto apresentam uma percentagem de (34%), pelo que por vezes o diagnstico nem sempre correctamente avaliado sendo secundrio a outras patologias e passa despercebido na fase inicial da doena. Assim, quando se fala da depresso no idoso, torna-se muito importante estabelecer um diagnstico diferencial, uma vez que coexistem outras patologias que podem ser fsicas ou psiquitricas. Grfico - Patologias na rea da sade mental identificadas no programa de cuidados domicilirios

Verifica-se que os inquiridos referem como a principal patologia identificada no programa de cuidados domicilirios, a depresso (15), a demncia e a Alzheimer (18). A depresso considerada hoje em dia, um problema de sade importante que afecta pessoas de todas as idades, levando a sentimentos de tristeza e isolamento social que muitas vezes tm como desfecho o suicdio. A demncia e uma sndrome clnica caracterizada por uma acumulao de sintomas e sinais manifestados por dificuldades na memria, perturbaes na linguagem, alteraes psicolgicas e psiquitricas, e dificuldades nas actividades da vida diria. (cit. por Alistair 2011:3). Frequentemente apresentam alteraes na personalidade, transtornos na esfera afectiva e sintomas psicticos associados. Questo 2- Considera que existem necessidades de cuidados especializados na rea da enfermagem de sade mental ao utentes /famlia em contexto de domicilio?

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Grfico - A necessidades de cuidados especializados na rea da enfermagem de sade mental aos utentes/famlia em contexto de domiclio

Verifica-se no grfico que 100% dos enfermeiros considera a necessidade de cuidados de enfermagem em sade mental no domiclio. Relativamente a esta resposta, verifica-se que unnime a necessidade de cuidados de enfermagem de sade mental visto que o sentimento presente que se trata de uma rea de urgente interveno. Questo 2 a) - Se sim, que tipo de cuidados? Grfico - tipo de cuidados

A partir do grfico verifica-se que o Apoio psicolgico representa maior percentagem em relao a outros cuidados. Apoio psicolgico famlia/utente 47,1% (8); Ajuste e controlo da medicao 35,3% (6); Acompanhamento famlia/utente 29,4% (5); Despiste situaes de risco 23,5% (4); Actividades no mbito da preveno da doena mental 5,9% (1); Respostas mais significativas a questo 2 A) - Q6 promover adaptao do utente e da famlia nos processos de transio da sade doena (aceitar a doena), apoio a famlia na fase de luto, identificao precocemente potencias problemas (ex de depresso do idoso) e apoio psicolgico.; Q11 cuidados que proporcionar a escuta e a valorizao da pessoa com doena mental, praticas que possibilita a reabilitao e reinsero social. O familiar cuidador, no cumprimento do seu papel confrontado com situaes que implicam alteraes do seu bem-estar e por vezes do seu desempenho. Essas alteraes podem ter reflexos fsicos, psicolgicos e sociais, havendo necessidade deste se adaptar nova situao, de forma a minimizar as repercusses e actuar sobre o problema. Considero que a reunio da administrao de medidas no farmacolgicas s medidas farmacolgicas constitui-se como o segredo para a prestao de melhores cuidados, que permitam dar mais qualidade de vida aos utentes e cuidadores.

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Os prestadores de cuidados de pessoas com demncia tm mais probabilidades de experimentar depresso referir um problema superior e ter uma sade geral pior do que os cuidadores de doentes com outras doenas crnicas, mas tambm existe alguma evidncia de que os cuidadores se sentem relutantes em pedir ajuda profissional. (cit. por Alistair 2011:7) Quando o familiar chamado a cuidar de uma pessoa dependente, para alm da natural reaco situao de doena, este tambm confrontado com a necessidade de reestruturar a sua vida, levando a uma alterao brusca do seu estilo de vida. Numa fase terminal/final, a dependncia habitual total, encontrando-se o doente acamado e estando as principais repercusses associadas ao desgaste fsico, sendo a necessidade de cuidados muito similar a um idoso com dependncia fsica, ou seja, centrada nas necessidades relacionadas com as actividades bsicas e instrumentais de vida diria. (cit. por Sequeira, 2010:90) A transio um conceito de extrema importncia para a enfermagem e, num mundo instvel e em mudana constante como aquele em que vivemos, o envelhecimento da populao, so as mudanas que ocorrem na vida das pessoas que esto a atrair a ateno dos profissionais, especialmente os enfermeiros, favorecendo o desenvolvimento de novas perspectivas, de reflexo e criatividade para a realidade presente, conduzindo a uma reviso na mentalidade e nos valores sociais Ao longo da vida, os indivduos podem alterar ou modificar as suas funes com diferentes eventos, como casamento, divrcio, gravidez, emprego e a doena. Para desempenhar novos papis, o indivduo deve experimentar uma transio de papis. Quando o familiar cuidador vivencia situaes de stress e desequilbrio no cuidar, necessita de adaptar-se, mobilizando os seus recursos para enfrentar os problemas, para resolver de forma adequada a transio que est a ocorrer. Quando os indivduos e famlias sofrem alteraes devido doena crnica, o funcionamento do sistema familiar pode ser perturbado, os papis so frequentemente alterados e redefinidos em consequncia da doena crnica. (cit. por Meleis 2010:572) Os cuidadores que nunca tiveram perspectivas de cuidar de um familiar, para quem os seus objectivos de vida no passavam por dedicar parte da sua vida a cuidar de outro, tem dificuldade em assumir esse papel, no entanto os familiares cuidadores que foram cuidados, tm mais facilidade em se adaptar. Questo 3: Os utentes com necessidades de cuidados de sade mental so acompanhados por algum profissional com especialidade na rea? Grfico - Os utentes com necessidades de cuidados de sade mental so acompanhados por algum profissional com especialidade na rea?

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Verifica-se no grfico que em 17 enfermeiros apenas 4 referem que os utentes tm acompanhamento de tcnico na rea da sade mental. Questo 4: Considera importante uma interveno na rea da enfermagem de sade mental? Grfico - Considera importante uma interveno na rea da enfermagem de sade mental?

No grfico verifica-se que 76% (13) responderam Sim, 18% (3) referiram ser Muito importante e 6% (1) referiu ser Importante, uma interveno na rea da enfermagem de sade mental. Questo 4 a) Se sim, que tipo de interveno? Nesta questo verificou-se que a preveno e autonomia (5) e o encaminhamento com avaliao (3) so as intervenes mais sentidas. Intervenes no mbito preventivo 29,4% (5); Interveno junto do utente/famlia de forma como lidar com a doena e o tornar o mais autnomo possvel 29,4% (5); Avaliao e encaminhamento dos utentes com patologias mentais 17,6% (3); As intervenes que permitam manter o utente no seu domicilio com o apoio da famlia sem necessidade de institucionalizao 17,6% (3); Respostas mais significativas a questo 4 A) - Q9 orientar os familiares, interagir no ambiente familiar, intervir nas situaes de crise e prevenir nos problemas de sade mental; Q15 desenvolver competncias nos cuidadores informais e formais, ajudar o doente e famlia em estados de ansiedade e stress. As intervenes mais sentidas so na rea preveno, procura da autonomia, avaliao das situaes e no encaminhamento para os recursos que podem satisfazer as necessidades dos utentes seguidos nos cuidados na comunidade, de forma a manter o utente no domiclio e estvel, com acompanhamento da famlia, na gesto do risco e crise, teraputica e desenvolvendo as competncias do cuidador. O aconselhamento facilita a realizao das opes das quais depende o desenvolvimento interior da pessoa, de forma a promover o desenvolvimento atravs de escolhas certas. O objectivo do aconselhamento, concebido amplamente, capacitar o cliente a dominar situaes da vida, a desenvolver actividades que produzam crescimento e a tomar decises eficazes. Como resultado do processo, aumenta o controlo do indivduo sobre as adversidades actuais e as oportunidades presentes e futuras. Patterson (1988:1) Psicoeducao uma primeira rea de competncias dos familiares cuidadores est relacionada com o saber uma competncia que se pode rotular de cognitiva, centrada nas snteses de informao necessrias para cuidar, ou seja, saber como aprender, como adquirir e/ou desenvolver o conhecimento. Para dar resposta a esta competncia, devem estruturar-se
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programas sistematizados, em termos formais de informao (Silva, 2009). Sugere-se que os contedos sejam abordados em sesses num espao adequado e de preferncia em grupo (facilita a partilha). (cit. por Sequeira 2010: 166) As intervenes por prestadores de cuidados podem ser to poderosas como o tratamento medicamentoso em termos de resultado (cit. por Alistair 2011:9) Questo 5 a) Que ganhos em sade? Grfico - Que ganhos tipo de ganhos em sade

Verifica-se que no grfico a utilizao de recursos inadequados (6) apresenta maior n. de respostas, seguido do aumento da qualidade de vida (5). Menor recurso inadequado aos servios de sade 35,3% (6); Aumento da qualidade de vida 29,4% (5); Autonomia 29,4% (5); Maior controlo e estabilidade dos utentes/famlia 23,5% Aquando da avaliao dos casos, a utilizao inadequada dos recursos existentes (no sendo tratados por tcnicos especializados), leva a que o problema no seja resolvido, levando ao desgaste dos tcnicos, diminuindo a qualidade de vida dos utentes, sendo que a sua autonomia fica afectada. Por no estar a ser resolvido o seu problema de forma correcta, a famlia fica instvel e em sobrecarga. Na comunidade a enfermeira de sade pode desempenhar um papel importante para ajudar as famlias a se adaptarem a estas mudanas. Este captulo descreve o uso da suplementao de papel como uma interveno de enfermagem para promover a efectiva adaptao, funcionamento e crescimento de uma famlia em que um membro tem a doena de Alzheimer. (cit. por Meleis 2010:572) O papel do enfermeiro de Sade Mental na Comunidade to diverso como complexo. O aumento da qualidade de vida, da adaptao s limitaes e obteno de autonomia do utente/famlia, nas mais diversas situaes, exigem do enfermeiro grande capacidade de versatilidade, adaptao, assertividade, partilha, humildade e respeito pelo prximo. No entanto, nos familiares cuidadores com utentes com demncia, o cuidar por longos anos, as diversas adaptaes que o cuidador tem que assumir, causa alguma dependncia emocional e psicolgica. Quando a ausncia do seu familiar passa a existir, tm que fazer mais uma adaptao, o que por vezes mais difcil do que o incio do cuidar. As visitaes dos cuidadores que perderam o seu familiar importante para ajudar nesse papel de transio, por vezes ficam com rotinas e rituais difceis de o perderem, alguns cuidadores descrevem alucinaes auditivas como a chamar, toques e sons, vo vrias vezes ao quarto como era habitual. Isto pode ser facilitador do processo de luto, contribuindo para um

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sentimento de utilidade e atenuao de uma eventual sensao de culpa, aps a morte. Desta forma, podero alcanar processos de transio saudveis.

Concluso No final deste trabalho, minha pretenso proceder a uma retrospectiva da sua evoluo, considerando que este estudo respondeu s questes inicialmente colocadas, quais as necessidades de cuidados de enfermagem de sade mental tm os utentes e seus familiares na comunidade e que apoio /resposta dar aos utentes e familiares cuidadores com necessidade de cuidados na rea da sade mental. Aps a anlise dos questionrios concluiu-se que h necessidade de um projecto baseado na prestao de cuidados de enfermagem na sade mental, focalizado nas demncias e depresso, na rea da preveno, do diagnstico, encaminhamento e autonomia com apoio famlia na gesto da crise. Concluiu-se, ainda que, a formao e consultoria nos cuidados de enfermagem de sade mental so fundamentais na equipa cuidados na comunidade

Notas de Campo Segundo Ldke (2011) Notas de campo so registos colectados durante uma observao, representando um instrumento de colecta de dados para pesquisa qualitativa. Para que as anotaes estejam de acordo com o objectivo da pesquisa necessrio um planeamento prvio do que deve ser anotado e observado, delimitando claramente o foco da investigao para no desviar da proposta inicial da pesquisa. Concluso: Os problemas identificados foram: a evidente falta de competncias na rea da enfermagem de sade mental, o tempo escasso na visitao domiciliria face ao nmero de utentes programados e a no sensibilizao na rea da sade mental. Quanto mais novos os elementos, maior a preocupao com a execuo e tcnica em detrimento dos sintomas. Quando h necessidade de cuidados de sade mental mais especficos, os colegas identificam as situaes com facilidade mas no intervm, como por exemplo no caso de doentes em fase terminal ou cuidadores em sobrecarga.

17.4 OBJECTIVO GERAL O objectivo geral deste projecto prestar cuidados de Enfermagem de Sade Mental pessoa/famlia/Comunidade com necessidades de cuidados de enfermagem sade mental, sendo especialmente dirigido para a promoo da sade e adaptao e reabilitao aos processos de sade e doena, em especial idosos com demncia e em risco de depresso.

17.5 OBJECTIVOS ESPECIFICOS Fornecer informao e formao dos enfermeiros do ACES Sintra Mafra;

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Prestar cuidados de sade mental ao utente com processo de Demncias e Depresso no idoso; Prestar cuidados de sade mental aos familiares cuidadores na demncia e familiares com utentes fase terminal;

17.6 TTULO DO PROJECTO Re...lembrar dos utentes o que eram antes de estarem doentes Re...lembrar dos cuidadores que so esquecidos.

17.7 PLANEAMENTO DO PROJECTO Por actividade entende-se o elemento de trabalho realizado no decurso de um projecto. Uma actividade normalmente possui uma durao esperada, um custo esperado e requisitos esperados de recursos. As actividades podem ser subdivididas em tarefas (Miguel, 2006). (cit. por Assenhas et al., 2010:20) Fornecer Informao e Participar na Formao dos Enfermeiros das equipas das unidades funcionais do ACES Sintra Mafra na rea da Sade Mental Prestar cuidados ao utente com processo de Demncias e Depresso no Idoso Nos cuidados directos ao utente, Avaliao de regime teraputico, Referenciao ou encaminhamento do utente. Promoo e reabilitao dos familiares cuidadores na demncia e familiares com utentes fase terminal Promoo da sade dos cuidadores, Reabilitao das suas necessidades diminudas.

17.8 CONCLUSES A evoluo do conceito de Sade Mental Comunitria, coloca novos desafios aos enfermeiros, exigindo-se um conjunto de novas intervenes e formas de ser e fazer e estar que se prendem essencialmente com a capacidade de responder h necessidades da pessoa e comunidade. A elaborao deste projecto de aco permitiu ser um processo dinmico, fundamental na determinao e orientao do caminho a percorrer, dando nfase aprendizagem como um processo interno e ao projecto como facilitador da aprendizagem e com o desenvolvimento das competncias do especialista de sade mental e psiquiatria, de forma a dar resposta, quer na promoo da sade mental, na preveno, no diagnstico e na interveno perante respostas

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humanas desajustadas ou desadaptadas aos processos de transio, geradores de sofrimento, alterao ou doena mental. Este trabalho permitiu um avano no conhecimento para novas descobertas da investigao em relao prtica clnica, aumentando uma prtica baseada na evidncia, orientada para os resultados sensveis aos cuidados de enfermagem de sade mental, desenvolvendo competncias dentro da sua especializao. Desde o inicio do projecto Julho 2011 ate Outubro de 2001 foram efectuadas, 78 visitas domicilirias (64 mulheres, 14 homens), 24 consultas de enfermagem de sade mental, 14 desenvolvimentos cognitivos, 9 avaliaes de diagnstico, 12 encaminhamentos/referenciaes, 7 reunies de consultoria e 23 processos de aconselhamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Ldke, Menga. Pesquisa em educao: Abordagens Qualitativas Cap.2 http://metodologia43.pbworks.com/w/page/20815342/NOTAS-DE-CAMPO consultado no dia 12-04-11 as 10h

McDermott, Robin E.; Mikulak, Raymond J.; Beauregard, Michael R. (2009). The Basics of FMEA. 2 Edio. New York: CRC Press Taylor & Francis Group. ISBN-13: 978-1-56327-377-3 Meleis, Afaf I. (2010). Transitions Theory, Springer Publishing Company, New York Ebook. ISBN: 978-0-8261-0535-6. Patterson, Lewis; Eisenberg; Sheldon (1988). O Processo de Aconselhamento. Martins Fontes. So Paulo. Sequeira, Carlos (2010). Cuidar de idosos com dependncia fsica e mental. 1 Edio. Lisboa -Porto: Lidel - Edies Tcnicas Lda. ISBN: 978-972-757-717-0

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18. ADESO AO REGIME TERAPUTICO DA PESSOA COM DOENA MENTAL


Ana Joaquina Pereira Dias Quesado ; Maria Jos Rocha ; Armando Mucha ; Luis Octvio de S
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RESUMO A adeso ao regime teraputico abrange uma diversidade de comportamentos, relacionados com a sade, sobrepondo-se toma da medicao prescrita, incluindo a autogesto da doena e suas consequncias. As implicaes da no-adeso ao regime teraputico incluem o aumento da morbilidade e mortalidade, reduo da qualidade de vida e insatisfao dos utentes. Pretendemos identificar as caractersticas dos utentes internados no servio de psiquiatria do CHVNG/E durante o ms de maio de 2011. Neste sentido, optmos por um estudo do tipo exploratrio. Os instrumentos de recolha de dados utilizados foram a consulta ao processo clinico dos utentes e registos de enfermagem no SAPE. Os resultados encontrados demonstram que o motivo de internamento teve como principais causas, o abandono terapeutico e a gesto inadequada das alteraes teraputicas. Facto que vai ao encontro do evidenciado internacionalmente e reconhecido pela Organizao Mundial de Sade, International Council of Nurses e Ordem dos Enfermeiros, como um dos principais problemas dos Sistemas de Sade. Este trabalho permitiu-nos conhecer o fenmeno da no-adeso ao regime teraputico, assim como, os distrbios psicopatolgicos e fenmenos de enfermagem mais frequentes no referido servio. Nesta perspetiva, delinemos um projeto de melhoria contnua, Adeso ao Regime Teraputico do Utente e Famlia/Cuidador Informal. Palavras-Chave: Adeso ao Regime Teraputico; Doena Mental; Cuidados de Enfermagem.

18.1 INTRODUO As pessoas com doena mental tm um grande risco de no-adeso ao regime teraputico, fenmeno multifatorial, que requer uma abordagem profissional rigorosa e sistemtica. A adeso ao regime teraputico abrange uma diversidade de comportamentos, relacionados com a sade, ultrapassando a toma da medicao prescrita, incluindo a autogesto da doena e suas consequncias (International Council of Nurses, 2009). A no-adeso ao regime teraputico pode agravar o estado de sade do utente, conduzir a erros de diagnstico e de tratamento, com necessidade de mais procedimentos diagnsticos e

Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem da CVP de Oliveira de Azemis. Doutoranda em Enfermagem no Instituto de Cincias da Sade Universidade Catlica Portuguesa Porto, e-mail: anaquesado@gmail.com 2 Enfermeira, ACES Porto Ocidental, UCSP Batalha, UCC Baixa do Porto. MEEESMP - Instituto de Cincias da Sade Universidade Catlica Portuguesa Porto, e-mail: mjoserda@gmail.com 3 Enfermeiro Especialista em Sade Mental e Psiquiatria, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Servio de Psiquiatria, e-mail: armandomucha@gmail.com 4 Professor Auxiliar, Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa Porto, e-mail: lsa@porto.ucp.pt.
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teraputicos, mais consultas programadas ou no servio de urgncia, com aumento de internamentos e consequentes despesas desnecessrias. As implicaes da no-adeso ao regime teraputico incluem o aumento da morbilidade e mortalidade, a reduo da qualidade de vida e a insatisfao dos utentes. Os ganhos em sade para o utente exigem regimes de tratamentos efetivos e a adeso aos mesmos. Estudos apontam para taxas mdias de no-adeso aos tratamentos prescritos nos cuidados psiquitricos, entre 37 e 42%, mais elevadas que nas outras reas, onde a mdia cerca de 24,8% dos utentes. A adeso ao regime teraputico um foco de ateno dos enfermeiros e uma necessidade em cuidados de enfermagem, com particular relevncia no mbito da gesto das doenas crnicas. A no-adeso representa um enorme peso nos gastos com a sade e tem um grande impacto na qualidade de vida das pessoas e na economia mundial. Um dos principais problemas que o sistema de sade enfrenta o abandono ou o incorreto cumprimento dos tratamentos prescritos pelos profissionais de sade. A no-adeso aos tratamentos constitui provavelmente a mais importante causa de insucesso das teraputicas, introduzindo disfunes no sistema de sade atravs do aumento da morbilidade e da mortalidade (Gallagher, Viscoli, & Horwitz, 1993). As repetidas situaes de recada e o alargamento do perodo de tratamento, conduz a um sofrimento evitvel e a custos substanciais acrescidos (Enlund & Poston, 1987). Da reviso bibliogrfica e das inquietaes do grupo no mbito desta temtica, durante a nossa passagem pelo servio de psiquiatria do CHVNG/E levantmos a questo: Quais as caractersticas dos utentes internados no servio de psiquiatria do CHVNG/E durante o ms de maio de 2011?

18.2 METODOLOGIA Com o objetivo de identificar as caractersticas dos utentes internados no servio de psiquiatria do CHVNG/E durante o ms de maio de 2011, desenvolvemos um estudo do tipo exploratrio.

18.2.1 Participantes A amostra foi constituda pelos utentes internados no servio de Psiquiatria do CHVNG/E durante o ms de maio de 2011

18.2.2 Instrumentos A recolha de dados foi efetuada atravs da consulta ao processo clnico dos utentes e registos de enfermagem no SAPE. 18.2.3 Procedimentos
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Tendo em conta os objetivos do estudo, a anlise quantitativa dos dados foi realizada apenas com recurso a medidas de frequncia.

18.3 ANLISE DOS RESULTADOS Durante o ms de maio de 2011 foram internados 50 utentes no servio de Psiquiatria do CHVNG/E, destes, cerca de 56% foram mulheres. Cerca de 40% destes utentes (20) tiveram o seu primeiro internamento durante o periodo referido. Nos internamentos compulsivos, os homens so a maioria (18%) em relao s mulheres (10%). Nesta avaliao, 58% so utentes com vrios reinternamentos e destes, 40% so mulheres (Grfico 1). Grfico 1 - Reinternamento

Cerca de 16% dos utentes internados no tm qualquer tipo de apoio (familiar ou pessoa significativa). O motivo de internamento tem como causa fundamental o regime medicamentoso, ou seja, por abandono terapeutico (28,36%) ou por gesto inadequada (11,94%) das alteraes teraputicas (Grfico 2).

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Grfico 2 Motivo de internamento

A Psicose o diagnstico mdico com maior percentagem entre os utentes internados, cerca de 36% (Grfico 3)

Grfico 3 Diagnstico Mdico

A maioria dos utentes tm antecedentes psiquitricos(92%), com predominncia das psicoses (26%), seguido da depresso e consumo de drogas ilicitas (ambos com 16%), tentativa de suicidio (10%), perturbao bipolar (8%), alcoolismo (6%), deficiencia mental (4%), demencia, epilepsia e Parkinson (cada um com 2%). Durante a anlise dos Diagnsticos de Enfermagem, levantados aos utentes no momento da admisso e alta, verificmos que nem sempre existia uniformidade de critrios na escolha do
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fenmeno de enfermagem ou do status. Por este motivo e para facilitar a anlise dos dados, agrupmos os diagnsticos de enfermagem de acordo com os focos de enfermagem segundo a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem verso beta 2 (CIPE beta 2). Os Fenmenos mais levantados na admisso dos utentes so o Sono (13%), Emoo (12,27%) e o Coping (10,83%) (Grfico 4).

Grafico 4 Fenmenos de Enfermagem - Admisso

A maior percentagem de fenmenos de enfermagem no momento da alta est relacionada com o Coping e Autocuidado (cada um com 20,69%), Confuso (13,79%) e Ansiedade (10,34%).

18.4 DISCUSSO DOS RESULTADOS Tendo em conta os dados colhidos, podemos referir que o motivo de internamento de 40,3% dos utentes, internados durante o ms de maio de 2011, deveu-se ao abandono de teraputica. Se tivermos em conta o facto de as Alteraes de comportamento (29,85%) se relacionarem principalmente com o no cumprimento do regime medicamentoso, ento esse valor sobe para os 70,15%. Acresce ainda que cerca de 92% tm antecedentes psiquitricos e que 58% so reinternamentos. Estes valores parecem-nos problemticos e necessitam de uma interveno integral e prioritria.

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Os resultados vo ao encontro do evidenciado internacionalmente e reconhecido pela Organizao Mundial de Sade (OMS), International Council of Nurses (ICN) e Ordem dos Enfermeiros (OE), como sendo um dos principais problemas dos Sistemas de Sade. Na rea dos cuidados psiquitricos as taxas mdias de no-adeso ao regime teraputico, a nvel mundial, so bastante mais elevadas do que em qualquer outra rea (International Council of Nurses, 2009). As implicaes da no-adeso ao regime teraputico incluem o aumento da morbilidade e mortalidade, a reduo da qualidade de vida e a insatisfao dos utentes. Os ganhos em sade para o utente exigem regimes de tratamentos efetivos e a adeso aos mesmos. A adeso ao regime teraputico abrange uma diversidade de comportamentos, relacionados com a sade, ultrapassando a toma da medicao prescrita, incluindo a autogesto da doena e suas consequncias (International Council of Nurses, 2009). As pessoas com doena mental tm um grande risco de no-adeso ao regime teraputico. A no-adeso ao regime teraputico por parte dos utentes com patologia mental multifatorial e complexa, requerendo uma abordagem profissional rigorosa e sistemtica. Existe um leque elevado de preditores de no-adeso, desde fatores individuais, ambientais, entre outros (International Council of Nurses, 2009). Alguns dos fatores podem ser: a noaceitao do estado de sade destes utentes; a falta de conhecimentos sobre a doena; a falta de protocolo de atuao para a preparao do regresso a casa dos utentes, no servio ou a falta de apoio social e profissional aps o regresso a casa destes utentes. A percentagem elevada de utentes sem qualquer tipo de apoio (familiar ou pessoa significativa) interfere no tempo de internamento, uma vez que tm alta clinica, no podem ter alta hospitalar at encontrar cuidador ou instituio para integrar a pessoa na comunidade, permitindo a continuidade dos cuidados de sade. De evidenciar que a maioria dos fenmenos de enfermagem detetados na admisso e na alta encontram-se identificados, pela Ordem dos Enfermeiros, nas reas de risco de no-adeso ao regime teraputico no Estabelecer parcerias com os indivduos e as famlias para promover a adeso ao tratamento Catlogo da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (Cipe ) (International Council of Nurses, 2009).

18.5 CONCLUSES A adeso ao regime teraputico um foco de ateno dos enfermeiros e uma necessidade em cuidados de enfermagem, com particular relevncia na gesto das doenas crnicas. Os resultados apresentados vo ao encontro do evidenciado internacionalmente e reconhecido pela Organizao Mundial de Sade, International Council of Nurses e Ordem dos Enfermeiros, como sendo um dos principais problemas dos Sistemas de Sade. Os enfermeiros so um elo importante na equipa de sade no ambito da adeso ao regime teraputico. A sua proximidade com os utentes permite-lhes a avaliao, diagnstico, interveno e avaliao baseada numa relao de parceria com o utente e famlia (International Council of Nurses, 2009).
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Enquanto prestadores de cuidados de sade em quem as pessoas confiam no contnuo de cuidados, os enfermeiros encontram-se numa posio nica para avaliar, diagnosticar, intervir e avaliar resultados nas questes relacionadas com a adeso. A caracterizao dos utentes internados permitiu-nos conhecer o fenmeno da no-adeso ao regime teraputico, assim como, os distrbios psicopatolgicos e fenmenos de enfermagem mais frequentes neste servio. Nesta perspetiva, delinemos um projeto de melhoria contnua, Adeso ao Regime Teraputico do Utente e Famlia/Cuidador Informal. A sua implementao possibilitar: aumentar a adeso ao regime teraputico dos utentes internados no servio de psiquiatria; uniformizar critrios de avaliao do risco de no-adeso ao regime teraputico; elaborar um protocolo de interveno de enfermagem aos utentes com risco de no-adeso ao regime teraputico.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Cabral, M. V. & Silva, P. A. (2010). A adeso teraputica em Portugal: atitudes e comportamentos da populao portuguesa perante as prescries mdicas. APIFARMA. [em linha]. (revisto em 2011) [citado em 2 de outubro de 2011 21:00]. Disponvel em URL: http://www.apifarma.pt/estudos/siteestudos/Documents/Conclus%C3%B5es%20Ades%C3%A3o%20%C3%A0%20Tera p%C3%AAutica%20PT.pdf International Council of Nurses (2009). Estabelecer parcerias com os indivduos e as famlias para promover a adeso ao tratamento Catlogo da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE ). Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. International Council of Nurses (2002). Classificao Internacional para a prtica de enfermagem (CIPE/ICNP), verso Beta 2. Lisboa: Associao Portuguesa de Enfermeiros. World Health Organization (2003). Adherence to long term therapies: Evidence for action. Geneva, Switzerland, World Health Organization. WHO. [em linha]. (revisto em 2011) [citado em 2 de outubro de 2011 - 19:00]. Disponvel em URL: www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf

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19. SEXUALIDADE DO IDOSO PERSPETIVA DO ENFERMEIRO


Ana Joaquina Pereira Dias Quesado ; Olga Marisa Ramos de Pinho ; Rita Bastos ; Luis Octvio de S
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RESUMO As consequncias que o crescente envelhecimento populacional acarreta a nvel politico, social e sanitrio, assim como as implicaes que o fenmeno de senescncia causa em cada pessoa individualmente, justificam a pertinncia de conhecer e analisar as necessidades sentidas pelo idoso no domicilio aps alta hospitalar. Este estudo identifica as necessidades de sexualidade do idoso, na perspetiva do enfermeiro que lhes presta cuidados no momento da alta e como preparado o seu regresso a casa. A nossa opo metodolgica enquadra-se numa metodologia qualitativa, de tipo exploratrio e descritivo. O estudo foi realizado no servio de Medicina de um hospital da regio centro do pas. Os dados obtidos foram colhidos por entrevista semi-estruturada, aos enfermeiros do servio de Medicina onde se encontravam os idosos dependentes internados. Da anlise dos dados emergiram algumas concluses tais como: os idosos continuam a ser vtimas de mitos e esteretipos, nomeadamente por partes dos profissionais de enfermagem durante o internamento; os enfermeiros deveriam estar sensibilizados para as alteraes associadas ao envelhecimento e tudo o que elas implicam. Palavras-Chave: Idoso; Sexualidade; Cuidados de Enfermagem.

19.1 INTRODUO As mudanas que o envelhecimento envolve a nvel individual trazem preocupaes principalmente ao nvel da sade dos indivduos, mais especificamente a nvel orgnico e funcional, condicionando a sua qualidade de vida. Atualmente a sexualidade reconhecida como uma das dimenses importantes da qualidade de vida. A sexualidade reporta-se a todos os fenmenos da vida sexual, fazendo parte de uma das dimenses do indivduo, no se limitando ao potencial de resposta a estmulos erticos. Falar de sexualidade na terceira idade um tema polmico, sobre o qual aparecem com frequncia novas descobertas, continuando cercado de preconceitos dos jovens, dos prprios idosos e mesmo de muitos profissionais que trabalham com idosos. importante que o enfermeiro adquira conhecimento sobre o assunto, a fim de criar alternativas, para favorecer a verbalizao do cliente, quanto sexualidade. medida que o cliente adquire confiana, no enfermeiro, conseguir expor as suas dvidas, buscando assim solues, junto com o profissional, o que imprescindvel para a alta hospitalar, auxiliando o paciente a manter comportamento de busca de sade.
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Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem da CVP de Oliveira de Azemis. Doutoranda em Enfermagem no Instituto de Cincias da Sade Universidade Catlica Portuguesa Porto, e-mail: anaquesado@gmail.com Enfermeira, Santa Casa da Misericrdia de Ovar, e-mail: olgapinho22@hotmail.com 3 Enfermeira, e-mail: ritinha_025@hotmail.com 4 Professor Auxiliar, Instituto de Cincias da Sade, Universidade Catlica Portuguesa Porto, e-mail: lsa@porto.ucp.pt.
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Neste sentido foi enunciada a seguinte questo: Quais as necessidades de sexualidade do idoso dependente no domicilio, aps a alta hospitalar, na perspetiva do enfermeiro? Pretendemos com este estudo identificar as necessidades de sexualidade do idoso, na perspetiva do enfermeiro, no momento da alta hospitalar e como preparado o seu regresso a casa.

19.2 METODOLOGIA Tendo por base a finalidade do estudo e com o intuito de darmos resposta questo de investigao, desenvolveu-se um estudo de tipo exploratrio e descritivo, com uma metodologia qualitativa. Realizou-se no Servio de Medicina de um Hospital de Nvel 2 da regio centro do Pas, no perodo de agosto a outubro de 2005.

19.2.1 Participantes A amostra foi constituda por 12 idosos internados, idade superior a 65 anos, a necessitar alguma ajuda nas atividades da vida diria, funcionamento intelectual normal, segundo o Teste de Pfeiffer, e 12 enfermeiros.

19.2.2 Instrumentos Utilizou-se como Instrumentos de Recolha de dados a entrevista semi-estruturada aos enfermeiros responsveis pelos idosos internados no momento da alta.

19.2.3 Procedimentos A anlise qualitativa das entrevistas foi realizada com o recurso tcnica da anlise de contedo baseada em Bardin (1988). Utilizmos a identificao de categorias priori, para construo do guio da entrevista a utilizar na colheita de dados.

19.3 ANLISE E INTERPETAO DOS RESULTADOS Como refere Ribeiro (2002), falar de sexualidade na terceira idade um tema polmico, sobre o qual aparecem com frequncia novas descobertas, continuando cercado de preconceitos dos jovens, dos prprios idosos e mesmo de muitos profissionais que trabalham com idosos. Relativamente a alteraes existentes na sexualidade nenhum dos enfermeiros identificou qualquer alterao no idoso, no pelo facto da ausncia de alteraes mas pela dificuldade dos enfermeiros em detetarem alteraes nesta rea, como podemos verificar nas transcries dos seus discursos: No sei se viva ou se casada. S vendo no processo. (E1)
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No sei, no conheo a senhora ao ponto de saber o que est e o que no est alterado (E2) Essa senhora com 81 anos!... (E6) Ainda na perspetiva de Ribeiro (2002) a sexualidade a forma como cada pessoa expressa e vivncia o seu papel de ser homem ou mulher, o qual manifestado por gestos, postura, forma de se arranjar e de estar, ideia que visvel no discurso de um enfermeiro ao dizer: eu vejo sexualidade como sentir-se tambm muito bem com ele prprio, sentir amor-prprio, vejo assim um bocado se calhar ele est um bocado em baixose calhar precisa de mais ateno (E3) importante no confundir sexualidade com sexo, mesmo estando estes dois conceitos interligados. Neste contexto, de acordo com os relatos dos enfermeiros, h frequentemente referncia ao cnjuge, como se a existncia do outro elemento do casal fosse condicionante de alteraes a este nvel, reduzindo-se assim a sexualidade ao sexo. Penso que esta senhora deve ser viva, porque nunca vi c o marido perto dela. Ou poder estar acamadonunca o vi e a senhora nunca falou delepenso que no dever ser sexualmente ativa neste momento. (E5) Isso realmente no posso responder, nunca tive uma tarde que ela tivesse visitassei que o marido tambm ano, no posso esclarecer assim muito em relao a isso. (E8) No sei, a senhora viva neste momento, no sei at que ponto, acho queno interfere (E12) A sexualidade do idoso influenciada pelo estado de sade (Sorensen & Luckman, 1998). Atravs da anlise dos dados, podemos verificar que existem enfermeiros que fazem a ligao entre a patologia existente e a sexualidade do idoso. Eu acho que por agora vai ser um pouco limitada. Mais que nada, por a prtese de anca no sei a durao pelo DPCO... (E10) Atualmente h a tendncia em assexuar os idosos, apesar de todas as alteraes que possam ocorrer o desejo sexual, o amor fsico e o sexo continuam a existir para o idoso, apenas vai ter uma forma diferente de ver a sua sexualidade e as suas relaes. Estes passam, normalmente, a dar mais importncia nas atividades amorosas bondade, proteo, intimidade, toque e ao calor fsico (Sorensen & Luckman, 1998). Ele era completamente independente. Nunca avaliei isso no doente. Mas em termos de carinho, de ser pessoa carinhosa parecem os dois muito carinhososrespeitadores (E3). As alteraes fisiolgicas, dos rgos sexuais, recorrentes do processo de envelhecimento levam a uma diminuio gradual da intensidade e durao da resposta ao estmulo sexual (Sorensen & Luckman, 1998). Nenhum dos enfermeiros identificou alteraes, apesar de fazerem alguns comentrios gerais relativamente possibilidade da existncia de algumas alteraes nesta rea devido situao de dependncia ou devido idade, como podemos verificar nos seus relatos: Essa com 81 anos! Pela doena que internou, no tinha nenhum efeito na sexualidade porque entrou com uma gastroenterite e uma Infeo Urinria, depois de passar ela j deve ter alterado essa necessidade por causa do AVC anterior. (E6)
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Bem eu acho que como ele est, no deve fazer nadinha... (E7) No sei, mas acho que ele nem consegue comer, tambm se calhar no consegue(E9) Desactividade total, acho eu, em termos de relao com a esposa (E11) Ribeiro (2002) refere que a maneira como cada pessoa se relaciona com o tema Sexualidade diferente, h quem fale de sexo com a maior naturalidade, outros sentem-se constrangidos. No geral, os enfermeiros, demonstraram algum constrangimento ao responder s questes sobre a Necessidade de Sexualidade. O que pode dever-se ao facto da sexualidade ser confundida com frequentemente com sexo: Essa pergunta j mais complicada(E2) Esta senhora? Acho que no acho que no tem acho que j estno sei (E4) no sei se est afetado, tambm no tive o vontade de chegar beira dele fazer a pergunta, por a caso deveria ter feito mas no fiz. Mas parece que ns temos assim alguns problemas, com isso a No, no foi detetado nada ele tambm no se exprimiu. (E9) Com o tempo a sexualidade altera-se ao longo da vida porque as pessoas tambm vo mudando. Geralmente as pessoas no tm o hbito de falar sobre os seus desejos, satisfaes ou sobre as alteraes fisiolgicas que vo ocorrendo ou mesmo sobre sexo. As alteraes, a todos os nveis, decorrentes do processo de envelhecimento podem fazer com que a pessoa fique insegura com dvidas sobre as capacidades de desempenhar bem o seu papel (Ribeiro, 2002). Um dos enfermeiros quando questionado relativamente ao tipo de ajuda de enfermagem para manter a sua sexualidade diz: se calhar ele est um bocado em baixoE se calhar precisa de mais ateno se calhar despertar um bocado a famlia para isso, e a esposa porque s vezes so pessoas mais antigas no esto to despertas. Se calhar necessita de muito mais ateno agora que precisa dos outros em termos fsicos Tambm precisar para se sentir bem com ele prprio e no se sentir um peso (E3) Nos discursos dos enfermeiros emerge a questo de que esta rea poder ser de pouco interesse avaliar na populao idosa e, que possivelmente, os enfermeiros se encontram pouco despertos para as questes da sexualidade do idoso. nem sempre estamos atentos a isso. As vezes h pessoas que se por mostrarem mais, por serem mais vontade consegue-se avaliar melhor. Se calhar no tenho assim uma avaliao correta nem formada sobre isso. (E3) Aqui no pensamos muito nisso, por acaso. Se calhar na cardiologia ou assim, no sei, se calhar fazem algum ensino nesse sentido. Mas aqui por acaso acho que nunca falamos nisso, acho que nem sequer lembrado. Falo por mim nunca me lembro de tal coisa. Tambm a maior parte so idosos. No quer dizer que no tenham uma vida ativa. Mas no sei se por isso que fica mais esquecido. (E7)

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Quadro 1 Quadro resumo das categorias das necessidades de sexualidade do idoso Categorias Alteraes identificadas na sexualidade do idoso Relatos dos Enfermeiros No sei se viva ou se casada. S vendo no processo. (E1) No sei, no conheo a senhora ao ponto de saber o que est e o que no est alterado(E2) Essa senhora com 81 anos!... (E6) Penso que esta senhora deve ser viva, porque nunca vi c o marido perto dela. Ou poder estar acamadonunca o vi e a senhora nunca falou delepenso que no dever ser sexualmente ativa neste momento. (E5) Isso realmente no posso responder, nunca tive uma tarde que ela tivesse visitassei que o marido tambm ano, no posso esclarecer assim muito em relao a isso. (E8) No sei, a senhora viva neste momento, no sei at que ponto, acho queno interfere (E12) Eu acho que por agora vai ser um pouco limitada. Mais que nada, por a prtese de anca no sei a durao pelo DPCO... (E10) Essa com 81 anos! Pela doena que internou, no tinha nenhum efeito na sexualidade porque entrou com uma gastroenterite e uma Infeo Urinria, depois de passar ela j deve ter alterado essa necessidade por causa do AVC anterior. (E6) Bem eu acho que como ele est, no deve fazer nadinha... (E7) No sei, mas acho que ele nem consegue comer, tambm se calhar no consegue(E9) Desactividade total, acho eu em termos de relao com a esposa (E11) Essa pergunta j mais complicada(E2) Esta senhora? Acho que no acho que no tem acho que j estno sei (E4) no sei se est afetado, tambm no tive o vontade de chegar beira dele fazer a pergunta, por a caso deveria ter feito mas no fiz. Mas parece que ns temos assim alguns problemas, com isso a No, no foi detetado nada ele tambm no se exprimiu. (E9) nem sempre estamos atentos a isso. As vezes h pessoas que se por mostrarem mais, por serem mais vontade consegue-se avaliar melhor. Se calhar no tenho assim uma avaliao correta nem formada sobre isso. (E3) Aqui no pensamos muito nisso, por acaso. Se calhar na cardiologia ou assim, no sei, se calhar fazem algum ensino nesse sentido. Mas aqui por acaso acho que nunca falamos nisso, acho que nem sequer lembrado. Falo por mim nunca me lembro de tal coisa. Tambm a maior parte so idosos. No quer dizer que no tenham uma vida ativa. Mas no sei se por isso que fica mais esquecido. (E7)

Sexualidade/sexo

Influncia do estado de sade na sexualidade

Alteraes fisiolgicas do processo de envelhecimento

Constrangimentos dos enfermeiros

Pertinncia de avaliar a sexualidade

19.4 CONCLUSES Os idosos continuam a ser vtimas de mitos e esteretipos, nomeadamente por partes dos profissionais de enfermagem durante o internamento, pelo que a sua vontade ou opinio no ,
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na maioria das vezes, tida em conta durante o processo de cuidados, aspeto tambm verificado por Martins (2003). O envelhecimento acarreta uma diversidade de modificaes, ao nvel da intimidade, dos processos da afetividade e da sexualidade. Estas podem ser trabalhadas com o idoso antes da alta garantindo a privacidade e individualidade do idoso, assim como, a correo dos desvios das respostas apresentadas nessa rea. Mas s ser possvel o enfermeiro contribui para a resoluo das dificuldades do idoso com a existncia de uma relao emptica (Santos, 2008). No final deste estudo e em jeito de concluso, parece-nos oportuno partilhar algumas reflexes e sugestes que emergiram da trajetria percorrida. - Enfermeiro de referncia A organizao do trabalho de enfermagem deve ser baseada num mtodo que promova a responsabilizao e continuidade de cuidados a todos os nveis. Recorrendo ao mtodo de enfermeiro de referncia, o idoso e famlia sabem a quem se dirigir e quem planeia a prestao de cuidados de enfermagem durante o internamento e a alta. - Formao sobre especificidades dos cuidados ao idoso essencial que todos os enfermeiros tenham conhecimentos relativos s especificidades da pessoa idosa. Integrando na Formao em Servio aes no mbito dos cuidados ao idoso, principalmente nos servios onde a mdia de idades dos utentes seja mais elevada. Seria importante que todos os Cursos de Licenciatura em Enfermagem abordassem o envelhecimento e cuidados de enfermagem globais dirigidos ao idoso. Parece-nos fundamental a abertura das novas reas de especializao definidas pela Ordem dos Enfermeiros, mais especificamente a de Sade do Idoso. - Sensibilizao dos enfermeiros para a problemtica da sexualidade do idoso Os enfermeiros devero estar sensibilizados para as alteraes associadas ao envelhecimento e tudo o que elas implicam. O que permitir a identificao das alteraes no domnio da sexualidade do idoso, a definio dos diagnsticos de enfermagem, neste domnio, assim como, o planeamento de aes de educao para a sade, individuais ou de grupo, no sentido de quebrar os mitos e preconceitos que envolvem assuntos de difcil abordagem, como o sexo e sexualidade. No sentido de manter o idoso integrado na sociedade e nas suas relaes ntimas.

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20. COMUNICAR: O MIMO NA DEMNCIA~


Andrea Silva ; Andreia Pereira ; Rosa Patrcia Accio ; Sofia Vilar ; Teresa Pita
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RESUMO O doente com demncia, tal como os outros doentes e ns prprios, tem uma necessidade bsica: comunicar. Contudo, na demncia esta necessidade encontra-se comprometida, devido s alteraes cognitivas que a caracterizam e, que provocam alteraes na comunicao a vrios nveis, como: na compreenso verbal, na expresso verbal e no-verbal. Outras alteraes associadas demncia, como as alteraes da memria tambm interferem directamente com a comunicao, dada a dificuldade no processamento de nova informao. Consequentemente, associado dificuldade em comunicar, verifica-se um aumento da ansiedade, angstia, frustrao, agitao, agressividade, apatia, depresso, perda de identidade e diminuio da interaco social. O reconhecimento da importncia da comunicao conduziu-nos estruturao do processo de enfermagem centrado no uso de estratgias comunicacionais, especficas para cada doente, de forma a maximizar as suas capacidades, diminuindo as barreiras comunicacionais e assegurando o reconhecimento das necessidades de cuidados ao doente. Palavras-Chave: comunicao; demncia; estratgias comunicacionais

20.1 INTRODUO A demncia caracteriza-se por dfices cognitivos mltiplos, que incluem alteraes da memria, inteligncia, percepo, concentrao, julgamento e habilidades (Sadock, 2007). Este comprometimento das capacidades cognitivas provoca, por sua vez, alteraes na capacidade em comunicar. De todos os dfices, o da memria o que interfere de uma forma mais directa com a comunicao, uma vez que existe uma dificuldade no processamento de nova informao. As alteraes na comunicao ocorrem a vrios nveis e variam consoante a fase de evoluo da patologia, funcionando como barreiras compreenso e expresso do doente.

20.2 PROCESSO DE ENFERMAGEM A centralidade e inter-relao da comunicao no contexto das alteraes cognitivas, que ocorrem na demncia remete-nos para a necessidade de estruturar e operacionalizar o processo de enfermagem para o foco comunicao, no doente com demncia. Segundo a CIPE (verso2, 2011), comunicao o comportamento interactivo: dar e receber informaes utilizando comportamentos verbais e no verbais, face a face ou com meios tecnolgicos sincronizados ou no sincronizados. A actividade diagnstica avaliar a comunicao a primeira etapa do processo de enfermagem,

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que permite identificar as alteraes da comunicao especficas em cada doente. (quadro 1).

Processo de Enfermagem Actividade diagnstica Diagnstico Interveno Diagnstico/resultado Avaliar a comunicao Comunicao comprometida Optimizar a comunicao Comunicao melhorada Quadro 1 Processo de Enfermagem

As alteraes na comunicao ocorrem a vrios nveis, como: na compreenso verbal, na expresso verbal e na expresso no verbal. A interveno diagnstica permite-nos identificar as alteraes presentes, assim como os mecanismos adaptativos do doente s mesmas (quadro 2). Tendo como referncia o modelo proposto por Kagan (1998) para doentes com afasia, a avaliao da comunicao passa pela avaliao das competncias comunicacionais, pela verificao das condies de expresso e pela verificao da compreenso do doente, a todos os nveis comunicacionais (compreenso e expresso). A avaliao da compreenso verbal passa pela identificao de objectos (ex: onde est o copo?) e imagens (ex: de frutas, roupa, etc.), pela compreenso de ordens simples relacionadas com o corpo (ex: Feche os olhos.) e com objectos (ex: Ponha a colher dentro do prato), pela compreenso de ordens complexas (ex: Ponha o comprimido que est em cima da mesa boca), pelas perguntas de resposta sim/no (ex: mulher?), pelas perguntas fechadas (ex: Quantos filhos tem?) e leitura (apresentar um texto tendo em ateno as capacidades visuais e grau de literacia do doente). As dificuldades presentes na compreenso verbal podem manifestarse em qualquer um destes itens. A avaliao da expresso ocorre ao nvel da expresso verbal e no verbal. A expresso verbal engloba a nomeao de objectos, imagens de objectos e imagens de aces (ex:Onde est a colher?; o que que a pessoa est a fazer?). Os outros dois aspectos que caracterizam a expresso verbal so a descrio de imagens (mostrar uma imagem e pedir para descrever tudo o que v) e a escrita (pedir para escrever o nome, palavras e/ou frases). A dificuldade em encontrar as palavras certas, nomear os objectos, repetio das palavras do emissor, neologismo, circunlquio (quando se pergunta onde esto os chinelos? responde esto l onde tomo banho, em vez esto no chuveiro), digresso (mudana brusca de assunto) e parafrasia semntica (utilizao de palavras semelhantes ou com significados semelhantes, ex: a agua est fria, em vez de dizer que est quente) so algumas das alteraes na expresso verbal. Maioritariamente comunicamos atravs de expresses no verbais (Jootun e McGhee, 2011). Nos doentes com demncia, com o comprometimento crescente das capacidades cognitivas, esta forma de comunicar assume um papel preponderante na passagem da mensagem. A linguagem no verbal inclui o tom de voz e a linguagem corporal (expresso facial, contacto ocular, gestos, espao pessoal, etc.) A avaliao da expresso no verbal passa pela observao de cada um
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destes aspectos no doente durante a interaco. As alteraes comunicacionais podem ser consideradas estratgias comunicacionais do doente, que normalmente reflectem a sua identidade. Avaliar a comunicao Avaliao da comunicao Avaliar a compreenso verbal 1.Avaliar as competncias comunicacionai s do doente Identificao de objectos e imagens Ordens simples relacionadas com o corpo Ordens simples com objectos Ordens complexas 2.Verificar se o doente tem condies de expresso Perguntas Dificuldade em identificar objectos, imagens ou aces; Dificuldade orientaes; em seguir Alteraes detectadas

Leitura

Dificuldade em responder perguntas directas; Dificuldade na leitura

3.Verificar se o doente compreende

Avaliar a expresso verbal Nomeao de objectos, imagens de objectos, aces, etc; Descrio de imagens Dificuldade em encontrar as palavras certas; Dificuldade objectos; Repetio emissor; em nomear os

das

palavras

do

Escrita

Neologismo, circunlquio, digresso, parafrasia semntica etc.;

Avaliar a expresso no verbal I. Observar se a pessoa durante a interveno recorre ao gesto, expresso corporal e/ou facial para comunicar Ausncia de gesto, expresso corporal e/ou facial

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Quadro 2 Actividade Diagnstica

Optimizar a comunicao Ser objectivo - Usar linguagem positiva (evitar o uso do termo no, principalmente no incio da frase); - Usar nomes especficos para as coisas e no pronomes; - Tornar as perguntas em indicaes (ex: Vamos casa de banho em vez de, Quer ir casa de banho?) - Falar de um s assunto de cada vez e assinalar a mudana de assunto; - Dizer apenas uma coisa importante em cada frase; - No usar termos ambguos (ex: "Entre nos chuveiro" em vez de "Salte para o chuveiro"). Ser disponvel - Dar tempo ao doente para se expressar; - No pressionar o doente; - No completar a ideia que o doente quer expressar; - Ouvir activamente Ser atento - Utilizar linguagem corporal adequada (posio dos braos, mos, sorrisos); - Evitar gestos excessivos (alguns movimentos podem ser interpretados como agressivos pelo doente); - Estar atento linguagem corporal e expresso facial do doente; - Confirmar sempre a compreenso do assunto; - Conhecer os apoios comunicativos do doente e encoraj-lo a utiliz-los. Ser emptico - Utilizar voz expressiva; - Manter proximidade e contacto visual; - Mostrar compreenso e ser autntico; - Dar segurana ao doente em expressar-se; - Compreender o doente no seu quadro de significaes; - No fazer juzos de valor; - Transmitir tranquilidade; - Estar atento e responder as emoes. Ser dinmico - Usar o ambiente, gestos de apoio para suporte na comunicao (ex: mostrar a escova de dentes, quando queremos que lave os dentes); - Usar pistas de conversao (ex: calendrios, programa de televiso, etc.); - Manter contacto visual; - Abordar o doente de frente. Ser cuidadoso - Evitar ambiente ruidoso; - Pedir autorizao para tocar no doente; - Evitar confrontar o doente;

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- Tratar o doente pelo nome; - Apresentarmo-nos ao doente (quem somos e o nosso papel); - Respeitar os silncios. Quadro 3 Interveno Para alm da identidade, as alteraes na comunicao variam com a fase de evoluo da demncia. Numa fase inicial as alteraes na comunicao podem estar mascaradas e serem minimizadas pelo doente, que tenta esconder as incapacidades, como o circunlquio e a digresso. Nesta fase o doente apresenta uma resposta verbal mais compreensiva, relativamente s fases seguintes. medida que a demncia evolui a comunicao no verbal assume um papel preponderante, quer pela via do emissor, quer pelo receptor, dada a deteorizao progressiva das funes cognitivas. Quando a comunicao efectiva urge prolongar esta qualidade no tempo, traduzindo-se em ganhos para o doente. Numa fase intermdia, para alm das alteraes da memria e comunicao, ocorre uma degradao no desempenho das actividades de vida diria Algumas alteraes tpicas nesta fase so parafrasia semntica. Com a deteriorao da comunicao verbal deve optar-se pela adopo da linguagem no verbal, para reforar a linguagem verbal. Na fase terminal a comunicao centra-se nas actividades de vida, pois as dificuldades na comunicao aumentam significativamente. As actividades de vida diria estimulam a comunicao e, por outro lado, a comunicao efectiva permite manter ou melhorar as capacidades funcionais dos doentes. Em qualquer uma das fases a estimulao da comunicao fundamental. A presena de dificuldades ou alteraes comunicacionais ao nvel da expresso verbal ou no verbal e/ou na compreenso verbal so critrios de diagnstico para a Comunicao Comprometida. Estas alteraes traduzem barreiras comunicao podendo provocar angstia, ansiedade, agressividade, agitao, isolamento, perda de identidade e necessidades no atendidas. Estas barreiras dificultam a relao teraputica, essencial para a qualidade dos cuidados. Assim, uma vez identificado o diagnstico comunicao comprometida importante implementar estratgias de comunicao para optimizar a comunicao (interveno) permitindo minimizar estas barreiras e aumentar a qualidade dos cuidados (Chakifour, 2002; Kagan, 2007; Jootun e McGhee, 2011; Weitzel et al, 2011). Para facilitar a comunicao o enfermeiro deve ser objectivo, disponvel, atento, emptico, dinmico e cuidadoso (Quadro 3). Usando as tcnicas e princpios subjacentes em cada uma destas qualidades comunicacionais, o enfermeiro ser capaz de assegurar que as mensagens so enviadas e recebidas. De uma forma geral, as estratgias passam pela focalizao no potencial comunicacional do doente e pela minimizao dos seus dfices. Esta abordagem personalizada permite maximizar as capacidades, atravs da implementao de estratgias especficas para cada utente, de acordo com as suas adaptaes comunicacionais, capacidades de expresso e compreenso. A melhoria da compreenso verbal, da expresso verbal e da expresso no verbal so os critrios de diagnstico para comunicao melhorada, tendo em conta os dfices das funes cognitivas no doente com demncia. A qualidade da comunicao permite a diminuio de barreiras como a ansiedade, angstia, agressividade, agitao e medo, que ocorriam pela ineficcia da comunicao e traduziam necessidades no satisfeitas.

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20.3 CONCLUSES Tendo em conta que a comunicao essencial para a prestao de cuidados de enfermagem, particularmente nos doentes com demncia, urge reflectir sobre o processo de enfermagem envolvente. A avaliao personalizada da comunicao e a implementao das estratgias comunicacionais identificadas so peas chave para a prestao de cuidados com maior qualidade, ajustadas s necessidades dos doentes e, que de alguma forma possam retardar e dignificar a evoluo da doena.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Chalifour, J. (2002). A interveno teraputica: os fundamentos existencial-humanistas da relao de ajuda. Loures: Lusodidacta, Vol. 2, 29-212 Kagan, A. (1998). Aphasiology. Ontario, Canad: Publisher Psychology Press, 816-830 Jootun, D. & McGhee, G. (2011). Effective communication with people who have dementia. Nursing Standard. Vol. 25/No.25, 40-46 Sadock, B. & Sadock, V.(2007). Compndio de Psiquiatria. (9 Ed). Porto Alegre: Artmed, 350-375 Weitzel, T; ROBINSON, S. [et al] (2011). The special needs of the hospitalized patient with dementia. Medsurg Nursing. Vol. 20/No.1, 13-19 http://www.aphasia.ca/health-care-professionals/communicative-acceess-sca/ http://www.ordemenfermeiros.pt/browserCIPE/BrowserCIPE.aspx

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21. AS ATITUDES, DOS ENFERMEIROS PERANTE A DOENA MENTAL: UM ESTUDO EXPLORATRIO JUNTO DOS ENFERMEIROS DE VORA (PORTUGAL)1 HELDER ANTNIO H ENRIQUES MARQUES2; MARCELINA TEODORA MARQUES R AMALHO3

Palavras-Chave: Doena mental; Atitudes; Enfermagem

RESUMO do conhecimento comum, que os seres humanos sempre apresentaram uma atitude de preocupao com aqueles que apresentam qualquer comportamento diferente. Por vezes, a origem dessa preocupao manifesta-se pela compaixo, outras vezes, deriva do medo ou talvez de atitude solidria de ajudar o outro. Paralelamente a essa preocupao, tambm se percebem os rtulos que foram destinados s pessoas com alteraes de comportamento: pecador, luntico, insano, bruxo, louco e outros. A loucura traz consigo uma histria de excluso social, mantida pelos servios de sade ainda hoje (Pitta, 1996). Quando confrontados com os sentimentos desencadeados pela doena mental, so os prprios profissionais a referir pena, medo e indignao pela forma como so tratados, respeito e admirao pelos que sofrem, impotncia e culpa por no poder ajud-los, raiva, impacincia, intranquilidade pela condio em que se encontram, carinho, insegurana e tantos outros (Vietta, 2001). com base no pressuposto de que a atitude perante a doena mental possvel de ser modificada, tanto durante a formao acadmica terica como durante a prtica clnica, desde que devidamente identificada, que valorizamos este conhecimento como importante para diminuir esteretipos e preconceitos e aumentar a possibilidade de os profissionais desenvolverem atitudes consideradas teraputicas. Este estudo de carcter exploratrio/descritivo, para o qual optmos por utilizar uma metodologia quantitativa. A amostra foi constituda por 204 indivduos, a exercer a sua actividade profissional em vora e tem como grande objectivo: Caracterizar o perfil das atitudes, dos enfermeiros, perante a doena mental.

21.1 INTRODUO Apesar de, actualmente, se considerar que os distrbios mentais se identificam com a doena mental a American Psychiatrica Association define sade mental como ...sucesso simultneo no trabalho, amor e criao, com capacidade de resoluo madura e flexvel de conflitos entre instintos, conscincia, outras pessoas e realidade... (Townsend, 2002, p.15), e Robinson define como ...um estado dinmico em que se demonstra pensamentos, sentimentos e comportamentos que so apropriados para a idade e congruentes com as normas locais e culturais... (Townsend, 2002, p.15), continua a ser difcil definir um conceito universal de
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2 Prmio para Projecto de Investigao no XXIX Certamen de Enfermeria San Juan de Dios, na Universidad de Comillas em Madrid - 2009/2010 Enfermeiro, UCC de vora, helder@ordemenfermeiros.pt 3 Enfermeira, UCC de vora, marcelina@ordemenfermeiros.pt
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doena mental, devido aos factores culturais que influenciam esta definio. A prpria definio de normalidade/anormalidade varia muito em termos culturais, baseando-se habitualmente nas crenas compartilhadas num determinado grupo cultural sobre o que constitui o modo, adequado, de um indivduo conduzir a sua vida em relao s outras pessoas, determinando assim as normas sobre comportamento culturalmente normal (Helman, 1994). No apenas o comportamento que relevante, tambm o modo de vestir, as atitudes, o corte de cabelo, o cheiro, os gostos, as expresses faciais, tom de voz e vocabulrio. Num estudo realizado por Vietta (2001) sobre representaes do doente mental, observa-se que os sujeitos inquiridos consideram o doente mental como desviante, como algum que diverge atravs dos seus actos e comportamentos do que prescrito socialmente, os doentes so identificados como pessoas com dificuldades em viver socialmente dentro dos padres estabelecidos pela sociedade ou como pessoas cujo comportamento difere do normal e perturba e desorganiza uma estrutura social. A doena mental representada na teia simblico-imaginria da inter-relao indivduo e sociedade. Neste estudo, o doente mental identificado como algum marginalizado, estigmatizado e excludo. Apesar da tentativa, por parte dos tcnicos em imprimir um carcter cientfico ao discurso, o doente mental representado, no plano existencial, como um ser humano a quem falta algo de essencial, um indivduo portador de carncias e que vivencia situaes conflituosas sem conseguir resolvlas, representado como um invlido, um inoperante para lidar com questes vitais. Quando confrontados com os sentimentos desencadeados pela doena mental, so os prprios profissionais a referir pena, medo e indignao pela forma como so tratados, respeito e admirao pelos que sofrem, impotncia e culpa por no poder ajud-los, raiva, impacincia, intranquilidade pela condio em que se encontram, carinho, insegurana e tantos outros (Vietta, 2001). Pedro (2002) tambm identificou, num estudo junto de alunos iniciantes do curso de enfermagem, que os mesmos viam o doente mental como algum que apresenta perigosidade, que irrecupervel e que ainda precisa de ser mantido sob portas trancadas e vigilncia, ou seja, afastado do seu meio familiar e social, manifestando desconfiana e descrdito em relao a esse indivduo, com atitudes de contedo autoritrio, benevolente, restritivo e descriminador, o que na prtica profissional poderia ser traduzido como condutas no teraputicas, no contribuindo de modo favorvel para a preveno ou controle da doena. Estes factos comprometem a competncia tcnica de ajuda ao doente mental. Esta competncia pressupe acreditar na sua capacidade de ajudar o outro, e no um sentimento de culpa e impotncia; pressupe no o aceitar como um invlido ou um inoperante, ou seja sem potencial de recuperao, pressupe acreditar na capacidade que o outro, enquanto doente, para ultrapassar ou minimizar as dificuldades. Atitudes de receio, descrdito, desconfiana, atitudes de aceitao que o doente mental uma pessoa perigosa e da qual importa resguardarmo-nos comprometem qualquer processo teraputico. Elabora-se assim a questo de partida deste estudo: Qual o perfil das atitudes, dos enfermeiros, perante a doena mental? na sequncia dos pressupostos referidos anteriormente que definimos como objectivo da investigao: Caracterizar o perfil das atitudes, dos enfermeiros, perante a doena mental, e como questes em estudo:
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1- Os enfermeiros apresentam uma atitude autoritria perante as pessoas com doena mental? 2- Os enfermeiros apresentam uma atitude benevolente perante as pessoas com doena mental? 3- Os enfermeiros tm uma perspectiva ideolgica de higiene mental, perante as pessoas com doena mental? 4- Os enfermeiros apresentam uma atitude de restrio social, perante as pessoas com doena mental? 5- Os enfermeiros tm uma perspectiva etiologia interpessoal, perante as pessoas com doena mental? 6- Os enfermeiros tm uma perspectiva etiolgica de esforo mental, perante as pessoas com doena mental? 7- Os enfermeiros tm uma viso minoritria, perante as pessoas com doena mental?

com base no pressuposto de que a atitude perante a doena mental possvel de ser modificada, tanto durante a formao acadmica terica como durante a prtica clnica, desde que devidamente identificada, que valorizamos este conhecimento como importante para diminuir esteretipos e preconceitos e aumentar a possibilidade de os profissionais desenvolverem atitudes consideradas teraputicas.

21.2 METODOLOGIA Optmos pela realizao de um estudo descritivo que, de acordo com Ary (1986) tratam de obter informao acerca do estado actual dos fenmenos e que segundo Pinto (1990) tem por finalidade principal fornecer uma caracterizao precisa das variveis envolvidas num fenmeno ou acontecimento (p.46). Devido facilidade de acesso optou-se por aplicar o questionrio a um grupo de enfermeiros do Hospital do Espirito Santo de vora EPE, desde Julho a Dezembro de 2009. Apesar de inicialmente termos previsto a aplicao a pelo menos 100 enfermeiros, foi possvel atingir o n de 204 questionrios devidamente preenchidos e validados. Pensamos que a escolha regional no comprometeu a qualidade da amostra, tendo em conta a diversidade de origens dos profissionais a trabalharem na regio, actualmente O instrumento de recolha de dados est dividido em duas partes. A primeira parte constituda por perguntas, que dizem respeito a dados sobre o indivduo, que denominmos de Questionrio de dados scio demogrficos. A segunda parte composta pela Escala de Atitudes-Opinies sobre a Doena Mental-ODM, a qual foi aplicada e validado em vrias culturas tal como traduzida e validada para Portugus (Brasil) e utilizada por Pedro (2002), Avanci (2002) e Pedro (2003). A escala possui 7 fatores, A (autoritarismo); B (benevolncia); C (ideologia de higiene mental); D (restrio social); E (etiologia interpessoal); F (etiologia de esforo mental); G (viso minoritria), nos quais os itens so distribudos.
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Chamamos os Scores finais obtidos atravs das frmulas de Scores factoriais brutos. Para um trabalho mais padronizado, utilizamos a padronizao dos valores, onde os Scores factoriais brutos so transformados em Scores STEN (Pedro, 2002). Quanto maior a pontuao, mais evidente a atitude identificada e mais provvel que o inquirido se comporte da forma identificada no factor, quando estiver perante pessoas com problemas de sade mental.

21.3 APRESENTAO DOS RESULTADOS Grfico 1 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Bloco Operatrio, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios Os enfermeiros do Bloco Operatrio apresentam um nivel de autoritarismo elevado e uma tendncia para uma atitude restritiva, semelhante mdia apresentada pelos enfermeiros do Hospital Esprito Santo vora. Acreditam mais, do que a maioria, numa perspectiva etiolgica de esforo mental. Grfico 2 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Cardiologia, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios Os enfermeiros do servio de Cardiologia, comparativamente mdia do Hospital Esprito Santo vora, apresentam valores mais elevados em quase todos os factores. So mais autoritrios, mais benevolentes, com uma atitude mais restritiva e uma viso minoritria mais

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acentuada.

Grfico 3 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Cirurgia 1, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios O servio de Cirurgia 1 apresenta um nivel de autoritarismo ligeiramente acima da mdia do Hospital Esprito Santo vora mas apresenta como factores favorveis, ser menos benevolente e apresentar valores de ideologia de higiene mental mais baixos, acreditando mais nas capacidades das pessoas com doena mental (Grfico 60).

Grfico 4 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Cirurgia 2, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

O servio de Cirurgia 2 apresenta um nivel de autoritarismo ligeiramente acima da mdia do Hospital Esprito Santo vora, tal como uma atitude restritiva. Apresenta como factores favorveis, ser menos benevolente e apresentar valores de ideologia de higiene mental mais baixos, acreditando mais nas capacidades das pessoas com doena mental.

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Grfico 5 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Consultas Externas, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

Os enfermeiros do servio de Consultas Externas apresentam valores elevados de autoritarismo semelhantes mdia do Hospital Esprito Santo vora, mas valores mais elevados de benevolncia, restrio social e viso minoritria. Tambm acreditam mais na possibilidade das relaes interpessoais e do esforo mental poder influenciar o desenvolvimento de problemas de sade mental. Mesmo assim, apresentam valores de ideologia de higiene mental mais elevados que a mdia, traduzindo uma crena maior no desenvolvimento de actividades complexas.

Grfico 6 Perfil de atitudes, dos enfermeiros da Unidade de Cuidados Intensivos, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

Ao analisarmos as respostas dos enfermeiros da Unidade de Cuidados Intensivos, verificamos uma menor atitude autoritria que a mdia, apesar de elevada, e tambm menor vio minoritria. Tambm acreditam menos numa etiologia interpessoal ou de esforo mental.

Grfico 07 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do Departamento de Psiquiatria, perante a doena mental (Valores Sten)

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Fonte: Questionrios

Os enfermeiros do Departamento de Psiquiatria, de acordo com a expectativa, so claramente os menos autoritrios, menos restritivos e os que apresentam menor viso minoritria e maior nivel de ideologia de higiene mental, o que faz com que sejam os profissionais que mais acreditam nas capacidades dos doentes mentais. No entanto apresentam uma atitude de benevolncia acima da mdia.

Grfico 8 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Especialidades Mdicas, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

O servio de Especialidades Mdicas o que apresenta o valor mais semelhante ao do Hospital Esprito Santo vora.

Grfico 9 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Medicina 1, perante a


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doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

O servio de Medicina 1 apresenta, tambm valores de autoritarismo e restriao elevados, com os nveis de Etiologia interpessoal e de esforo mental a ultrapassarem a mdia do Hospital Esprito Santo vora.

Grfico 10 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Medicina 2, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

Os enfermeiros do servio de Medicina 2 apresentam niveis de autoritarismo, de rerstrio social e uma viso minoritria inferior mdia do Hospital.

Grfico 11 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Nefrologia, perante a


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doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

De acordo com as respostas registadas no grfico 68, os enfermeiros do servio de Nefrologia, apesar de menos benevolentes que a mdia do Hospital, tm uma atitude mais restritiva e acreditam mais na influncia das relaes interpessoais para o desenvolvimento de problemas de sade mental. Mantm uma viso autoritria elevada, semelhante mdia do Hospital.

Grfico 12 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Obsttricia, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

A anlise das respostas, dadas pelos enfermeiros do servio de Obsttricia, evidenciam uma atitude mais autoritria, mais restritiva e com uma viso minoritria mais acentuada do que a maioria dos enfermeiros do Hospital Esprito Santo vora. Apesar de menos benevolentes acreditam pouco nas capacidades, tanto qualitativas como quantitativas, dos doentes mentais. Tambm tm uma maior convico de que as relaes interpessoais e o esforo mental pode influenciar o desenvolvimento de doenas mentais.

Grfico 13 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Ortopedia, perante a


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doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

Os enfermeiros do servio de Ortopedia destacam-se da mdia do Hospital, principalmente pela sua atitude mais autoritria.

Grfico 14 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Pediatria, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

No servio de Pediatria aumenta a atitude benevolente dos enfermeiros e diminui a crena nas suas capacidades. A atitude autoritria e restritiva apresenta-se elevada mas idntica mdia do Hospital.

Grfico 15 Perfil de atitudes, dos enfermeiros da Unidade de Convalescena, perante a

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doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

O perfil de atitudes dos enfermeiros da Unidade de Convalescena bastante semenlhante ao perfil do restante Hospital, com ligeira elevao na restrio social, na viso minoritria e com maior crena nas etiologias interpessoal e de esforo mental.

Grfico 16 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do servio de Urgncia Geral, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios

No servio de Urgncia Geral os resultados obtidos evidenciam valores mais elevados em todos os factores, comparando com a mdia do Hospital. Tm uma viso mais autoritria, mais benevolente, mais restritiva e minoritria. No entanto acreditam mais nas hipteses etiolgicas do esforo mental e das relaes interpessoais. Com um resultado de ideologia de higiene mental ligeiramente mais elevado, aparentam assim acreditar mais nas capacidades dos doentes mentais.

21.4 CONCLUSO do conhecimento comum, que os seres humanos sempre apresentaram uma atitude de preocupao com aqueles que apresentam qualquer comportamento diferente. Por vezes, a origem dessa preocupao manifesta-se pela compaixo, outras vezes, deriva do medo ou
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talvez de atitude solidria de ajudar o outro. Paralelamente a essa preocupao, tambm se percebem os rtulos que foram destinados s pessoas com alteraes de comportamento: pecador, luntico, insano, bruxo, louco e outros. A loucura traz consigo uma histria de excluso social, mantida pelos servios de sade ainda hoje (Pitta, 1996). Para Basaglia (1991), o estigma, a alienao, a confuso mental e a excluso social, esto sempre junto das pessoas que sofrem de transtornos mentais. Quando essa atitude est presente nos trabalhadores de sade, ento acaba por influenciar a reduo e o empobrecimento do seu potencial teraputico, restando-lhes apenas o papel de administradores da ordem social, de controladores, de tutores internos e, de moderadores dos excessos que a doena pode ocasionar. Isto no interveno teraputica, isto no enfermagem. Nas ltimas dcadas, esta representao da sociedade sobre a doena mental, aliada ao modelo global de prestao de cuidados de sade, j h muito tempo centrado na doena, tem fortalecido o modelo de assistncia em sade hospitalocntrico que dificulta a mudana para um paradigma baseado noutras formas de atendimento e na incluso social da pessoa doente. sobejamente conhecido que o modelo manicomial trouxe muito sofrimento a doentes e seus familiares, sendo a estes ltimos imposta uma suposta acomodao frente ao sofrimento mental e uma autodesobrigao frente ao tratamento. Alm disso, est claro que qualquer tentativa de tratar o indivduo isoladamente de sua famlia intil, pois os principais passos para promoo da sade mental e o seu tratamento devem ser planeados numa perspectiva sistmica, valorizando ainda mais o potencial que brota das relaes entre as pessoas. Toda esta evoluo histrica na conceptualizao da doena mental e do processo teraputico, tanto ao nvel da sade em geral, como da enfermagem em particular, no separvel do contexto cultural, social e mesmo religioso, o que acaba por influenciar atitudes e comportamentos. As atitudes devem ser consideradas como reaces comportamentais, que uma vez formadas por um profissional, so incorporadas no seu modo de aco. Ao analisarmos as atitudes dos profissionais de enfermagem do Hospital do Esprito Santo de vora, no estamos a afirmar que se comportam sempre da mesma forma, mas sim que existe uma tendncia para, habitualmente, se comportarem de acordo com a atitude descrita, sempre que tenham necessidade de abordar pessoas com problemas de sade mental. Ao analisarmos as respostas totais deste estudo, e na tentativa de responder ao grande objectivo deste trabalho, que era caracterizar o perfil das atitudes, dos enfermeiros, perante a doena mental, e responder s questes em estudo colocadas inicialmente, conclumos: 1- Os enfermeiros apresentam uma atitude autoritria perante as pessoas com doena mental? R: Sim. Os enfermeiros apresentam um nvel de autoritarismo elevado, caracterizado por um papel de vigiar, controlar e reprimir. Sendo os enfermeiros, os responsveis pela manuteno da ordem e do bom funcionamento do servio, as atitudes que se pretendem firmes e teraputicas de forma a proporcionarem ao doente noes de limite e ao mesmo oportunidade de confronto do seu comportamento imprprio com a realidade, podem vir a tornar-se autoritrias e repressoras se no forem aplicadas adequadamente. Esta tendncia autoritria est mais presente nas mulheres, nos inquiridos que no vivem ou viveram junto de pessoas com doena mental e aumenta com a idade. Por outro lado dimnui
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com a formao acadmica e com a categoria profissional. O servio mais paternalista Obsttricia. 2- Os enfermeiros apresentam uma atitude benevolente perante as pessoas com doena mental? R: Sim. Os enfermeiros apresentam uma atitude benevolente, menos acentuada que a autoritria, mas mesmo assim com uma presena que de valorizar. Esta atitude visvel atravs de comportamentos paternalistas e de proteccionismo bondoso. Quanto mais benevolentes, menos afectividade ou estima pela pessoa em questo acentuando-se a caridade e o moralismo. O nvel de benevolncia est mais presente nas mulheres e tem tendncia a subir com a idade, com a categoria profissional e nos inquiridos que j viveram ou vivem com pessoas doentes mentais. Apresenta uma tendncia decrescente acentuada com a formao acadmica. O servio com a atitude mais benevolente as Consultas Externas, mas destaca-se logo a seguir o Departamento de Psiquiatria. 3- Os enfermeiros tm uma perspectiva ideolgica de higiene mental, perante as pessoas com doena mental? R: No. Os enfermeiros apresentam resultados que indiciam pouca crena nas capacidades do doente mental, especialmente na realizao de actividades mais complexas. Esta crena nas capacidades evolui na categoria profissional, formao acadmica, e nas pessoas que j tiveram contacto vivencial com doentes mentais. Os servios menos crentes so a Obsttricia e a Urgncia Geral. 4- Os enfermeiros apresentam uma atitude de restrio social, perante as pessoas com doena mental? R: Sim. Esta atitude restritiva, castradora dos direitos das pessoas apresenta um nvel elevado. mais evidente nas mulheres, nos inquiridos que nunca viveram junto de doentes mentais e aumenta com a idade. Por sua vez diminui com a formao acadmica e com a categoria profissional. O servio mais restritivo a Obsttricia. 5- Os enfermeiros tm uma perspectiva etiologia interpessoal, perante as pessoas com doena mental? R: No. A crena de que as relaes interpessoais podem estar na origem de doenas mentais apresenta um nvel baixo. Tem tendncia para aumentar, nas mulheres, na categoria profissional e com a idade. O servio com esta perspectiva sistmica menos acentuada os Cuidados Intensivos. Destaca-se o valor baixo tambm apresentado pelo Departamento de Psiquiatria. 6- Os enfermeiros tm uma perspectiva etiolgica de esforo mental, perante as pessoas com doena mental?

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R: Sim. Mais do que a perspectiva sistmica das relaes interpessoais, a maioria dos enfermeiros do Hospital acredita que o trabalho intelectual exagerado ou o pensar demais pode estar na origem das doenas mentais. Quem mais partilha esta viso so as mulheres e tem tendncia a aumentar com a idade. O servio com o nvel mais alto Obsttricia. 7- Os enfermeiros tm uma viso minoritria, perante as pessoas com doena mental? R: Sim. Apesar de no ser dos factores com pontuao mais elevada, ainda assim apresenta uma pontuao significativa. Esta atitude comumente visvel atravs do rtulo imposto, ou seja, o doente mental v-se ao longe pelo seu aspecto! Esta atitude est mais presente nas mulheres e tem tedncia a aumentar com a idade. Por sua vez diminui com a formao acadmica e com a categoria profissional. O servio com o nvel mais alto Obsttricia. Podemos concluir que as atitudes apresentadas pelos enfermeiros do Hospital do Espirito Santo de vora, so semelhantes s apresentadas noutros estudos, Pedro (2002), Avanci (2002) e Pedro (2003), com predominncia de contedo autoritrio, benevolente, restritivo e descriminador. Grfico 17 Perfil de atitudes, dos enfermeiros do Hospital do Espirito Santo de vora EPE, perante a doena mental (Valores Sten)

Fonte: Questionrios Uma das limitaes do estudo a ausncia de comparao com outras profisses, sendo uma hiptese de trabalho a realizar futuramente. Segundo Pedro (2002) as profisses que tendem a assumir com mais facilidade o modelo mdico, como a enfermagem, tm atitudes mais negativas frente ao doente mental. As profisses mais aderentes ao modelo social, entre elas a psicologia e o servio social, apresentam atitudes mais positivas.

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Apesar do desenvolvimento verificado na enfermagem, nos ltimos anos, nota-se ainda uma discrepncia entre a disponibilidade dos conhecimentos existentes e a sua aplicao. fundamental que esse conhecimento em sade mental seja direccionado e exercido efectivamente na prtica, no servindo apenas de teoria. Para se transformar num elemento teraputico, o enfermeiro tem de conhecer as pessoas, as suas necessidades e a sua forma de as expressar. O enfermeiro tem de compreender o seu prprio comportamento, o do cliente, dos seus familiares e das pessoas ligadas a ele, assim como o impacto que esse comportamento tem sobre o doente ou mesmo sobre a evoluo da doena. A capacidade de comunicar teraputicamente com os clientes exige uma atitude de aceitao e isso no uma conquista fcil; exige tempo, pacincia, conhecimento e habilidade. Tambm Taylor (1992) corrobora com esse pensar, ao relatar que o enfermeiro deve ser encorajado a envolver-se emocionalmente com seus clientes, o que implica oferecer o seu tempo e a si mesmo, interagindo na resolutividade das dificuldades deles. importante que o enfermeiro aprenda a encarar o cliente como seu semelhante, e a encararse a si mesmo como uma alternativa teraputica. Uma doena fsica , geralmente, mais aceitvel que uma doena emocional, mas ambas podem ser igualmente debilitantes. Acima de tudo, fundamental que o enfermeiro consiga identificar um objectivo teraputico, para onde dirigir as intervenes. importante que consiga estabelecer uma relao de ajuda-confiana, envolvendo-se com os sentimentos exteriorizados pelo doente, proporcionando-lhe uma sensao de bem-estar e uma vivncia do processo de sade-doena o mais saudvel, mais autonomizador e menos sofredor possvel.

BIBLIOGRAFIA
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22. IMPACTE DAS CRENAS E ATITUDES NAS DOENAS MENTAIS1


Lus Manuel de Jesus Loureiro
2

RESUMO As crenas e atitudes acerca das doenas e doentes mentais so variveis consideradas relevantes, quer pelas implicaes que tm, tanto na relao com os doentes (estigma e discriminao), como na relao do prprio indivduo com a doena (ocultao/temor). O presente trabalho procurou verificar, a partir de uma amostra de 217 indivduos residentes em Portugal continental, utentes de um centro de sade da regio centro, se existe suporte emprico que evidencie que as crenas acerca das doenas e doentes mentais esto relacionadas, por um lado com a distncia social dos doentes mentais graves, por outro com as prprias intenes de procura de ajuda. As anlises de regresso mltipla revelam que a distncia social predita por crenas negativas e vises estereotipadas acerca dos doentes mentais (R2=0,18). Quanto aos comportamentos de procura de ajuda, os comportamentos proactivos so preditos por vises mais positivas e menos estigmatizantes (R2=0,15), enquanto o evitamento predito pela crena de que a doena causadora de estigma e discriminao sociais (R2=0,09).

22.1 INTRODUO As crenas e as atitudes acerca das doenas e dos doentes mentais tm merecido lugar de destaque no panorama geral da investigao realizada e publicada ao longo dos ltimos sessenta nas cincias sociais e humanas. A evidncia produzida ao longo de vrias dcadas revela que os doentes continuam a ser visto como imprevisveis, violentos e perigosos (Scull, 1981; Pichot, 1983; Link & Cullen, 1983; Ayesteran & Paez, 1986; Whaley, 1997; Phelan et al., 2000; Martin et al., 2000; Hirai & Clum, 2000), e que o estigma, o preconceito e a discriminao sociais se mantm ainda actualmente (OMS, 2001). O impacto de crenas e atitudes estigmatizantes relativamente aos doentes, apoiado teoricamente a partir da trade: esteretipo preconceito discriminao (Corrigan, 2004), modelo este que explica, no s como o pblico (public stigma) reage aos indivduos com diagnstico de doena mental, mas tambm como os doentes aderem aos esteretipos (estigma internalizado) e como isso tem impacte, quer na adeso ao tratamento quer na sua vida pessoal e profissional. Pode ainda ser includa, a partir da percepo do estigma pblico, o impacte que este tem na procura de ajuda (Rickwood et al., 2005), quer como facilitador, quer ainda como entrave, especificamente quando os indivduos se encontram numa situao de vulnerabilidade, risco ou mesmo de adoecimento. Pressupe-se que a procura de ajuda seja estabelecida num
1 No mbito do projecto: Mental Health Education and Sensitisation: A School-based Intervention Programme for Adolescents and Young [PTDC/CPE-CED/112546/2009]. Projecto inscrito na Unidade de Investigao em Cincias da Sade - Enfermagem (UICISA-E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), financiado por fundos nacionais atravs da FCT/MCTES (PIDDAC) e co-financiado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER) atravs do COMPETE Programa Operacional Fatores de Competitividade (POFC) do QREN. 2

Professor Adjunto da ESEnfC UCPSMP, luisloureiro@esenfc.pt


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contnuo que engloba: a) consciencializao e avaliao do problema; b) expresso dos sintomas e necessidade de apoio; c) avaliao das fontes de ajuda; d) vontade em procurar ajuda junto das fontes disponveis (Rickwood et al., 2005). Naturalmente quando as crenas so negativas, baseadas em esteretipos que acarretam estigma e preconceito, o mais comum ser o evitamento, ocultao e ausncia de comportamentos de procura de ajuda. No caso portugus, poucos estudos tem procurado estudar, apesar do sustento terico, a relao entre as crenas, atitudes e comportamentos discriminatrios em situaes de doena mental grave diagnosticada, e ainda como esta crenas podem afectar a procura de ajuda.

22.2 METODOLOGIA O presente estudo de tipo descritivo-correlacional teve como objectivo identificar quais das crenas acerca das doenas e doentes mentais se constituem como preditoras, quer da distncia social, quer ainda da percepo dos comportamentos de procura de ajuda profissional. Procurou-se dar resposta a seguinte questo: existe suporte emprico que evidencie a perspectiva terica de que as crenas acerca das doenas e doentes mentais esto relacionadas, por um lado com a distncia social dos doentes mentais graves, por outro com as prprias intenes comportamentais de procura de ajuda?

22.2.1 Amostra Procedeu-se a uma amostra no probabilstica consecutiva que consistiu na seleco de todos os utentes inscritos na Extenso de Sade nas condies de incluso estabelecidas (idade a 18 anos e saber ler e escrever). A amostra (quadro 1) constituda por 92 homens e 125 mulheres, sendo 42.4% do gnero masculino e 57.6% do gnero feminino (quadro 1). A maioria dos indivduos (68.7%) casada. Dos restantes, 24% so solteiros, 4.1% divorciados, 2.8% vivos e 0.5% referiu viver em unio de facto. A mdia das idades da amostra de 41.45 anos (s=14.62 anos). Quadro 1 - Distribuio dos participantes segundo as caractersticas scio-demogrficas em funo do gnero (n=217) Gnero: Masculino Estado civil: Casada(o) 62 (67.4%) Solteira(o) 29 (31.5%) Divorciada(o) 1 (1.1%) Viva(o) - (0.0%) Unio facto - (0.0%) Habilitaes literrias: EB - 1C 20 (21.7%) EB - 2 C 18 (19.6%) EB - 3 C 20 (21.7%) ES 24 (26.1%) BA/LC 10 (10.9%) Total 92 (42.4%) 22.2.2 Instrumentos de Colheita de Dados Feminino 87 (69.6%) 23 (18.4%) 8 (6.4%) 6 (4.8%) 1 (.8%) 31 (24.8%) 13 (10.4%) 29 (23.2%) 34 (27.2%) 18 (14.4%) 125 (57.6) Total 149 (68.7%) 52 (24.0%) 9 (4.1%) 6 (2.8%) 1 (.5%) 51 (23.5%) 31 (14.3%) 49 (22.6%) 58 (26.7%) 28 (12.9%) 217

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Os dados do estudo foram colhidos atravs da aplicao de um questionrio autoadministrado. Para a sua elaborao, tendo em conta as variveis em estudo, recorreu-se ao seguinte conjunto de instrumentos: Inventrio de Crenas acerca das Doenas e doentes Mentais (ICDM) de Loureiro, (2008). Trata-se de um instrumento constitudo por 45 itens em formato de resposta tipo Likert de 1 (discordo completamente) a 6 (concordo completamente) pontos, cobre seis crenas, nomeadamente: incurabilidade; reconhecimento da doena; perigosidade; doena como causa de estigma e descriminao; responsabilidade individual; doena como condio mdica; Verso portuguesa da Social Distance Scale (SDS) de Kirmayer et al. (1997), traduzida e adaptada por Loureiro (2008). Este instrumento constituda por 7 itens em formato de resposta tipo Likert de 1 (sem qualquer problema) a 7 (de modo nenhum) pontos. Esta escala precedida de uma vinheta (Star vignettes) descrevendo um caso de esquizofrenia, de acordo com os critrios da DSM-IV-R (APA, 2002), sem contudo fazer referncia doena como na proposta original dos autores; Escala de Avaliao da Percepo dos Comportamentos de Procura de Ajuda, construda no mbito deste estudo tendo como referencial a verso breve da ATSPPHS (Attitudes Toward Seeking Professional Psychological Help Scale), sendo constituda por 10 itens, e avaliando duas dimenses: comportamento de procura de ajuda pr-activo e comportamento de evitamento de procura de ajuda.

So ainda englobadas diferentes questes referentes a variveis de domnio sciodemogrficas (sexo, idade, estado civil, habilitaes literrias).

22.3 ANLISE DOS RESULTADOS Conforme se observa das estatsticas resumo relativas s crenas (Quadro 2), os valores mdios mais elevados correspondem s crenas no reconhecimento da doena ( x =4.95), na doena mental como uma condio mdica ( x =4.58) e na incurabilidade ( x =4.00). Na dimenso perigosidade encontram-se tambm valores mdios relativamente elevados ( x =3.69). As crenas na responsabilidade individual e na doena como causa de estigma e descriminao apresentam valores em mdia inferiores ( x =3.27 e x =2.81, respectivamente). Relativamente distncia social, ainda no mesmo quadro, de notar que a mdia obtida de

x =4.37 pontos (s=1.54 pontos), indiciando a ideia do distanciamento social, das pessoas com
doena mental, neste caso a vinheta (cenrio) refere-se a pessoa com esquizofrenia No que concerne aos comportamentos de procura de ajuda (quadro 2), a mdia mais elevada no comportamento de procura de ajuda pr-activo ( x =2.95 pontos; s=.75 pontos), comparativamente com o evitamento ( x =2.95; s=.75),

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Quadro 2 - Estatsticas resumo para as crenas, distncia social e procura de ajuda (N=217) Variveis: Crenas: INC (incurabilidade) RD (reconhecimento da doena) DCED (doena como causa estigma e discriminao) PER (perigosidade) RI (responsabilidade individual) DCM (doena como condio mdica) Distncia social (pontuao total) Comportamento de procura de ajuda: Evitamento de procura de ajuda Procura de ajuda pr-activa 1.00 1.00 3.83 4.00 2.24 2.95 .56 .75 1.10 1.00 1.00 1.14 1.20 1.40 1 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 7 4.00 4.95 2.81 3.69 3.27 4.58 4.37 .96 .72 .94 .99 .96 .79 1.54 Mnimo Mximo
x

As anlises de regresso (Quadro 3), primeiramente tendo como critrio a distncia social, revela que o modelo 3 explica 17.9% da varincia. De acordo com os sinais dos betas, concluise que a distncia social predita pela crena na doena como causa de estigma e discriminao (=.353), tendncia para no reconhecer a doena como condio mdica (=.554) e pela crena na perigosidade (=.323). Verifica-se, deste modo, que a distncia social predita por crenas negativas, o que suporta o pressuposto de que as crenas negativas acerca das doenas e doentes mentais se constituem como fomento da discriminao e distncia social.

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Quadro 3 - Resultados da ARM (mtodo stepwise): Estudo dos preditores da distncia social e dos comportamentos de procura de ajuda a partir das crenas e variveis sciodemogrficas (N=217) Preditores: crenas, idade, habilitaes literrias. Critrio: distncia social Modelos 1. - a 2. - a+b 3. - a+b+c Preditores retidos no modelo 3 a. Doena causa estigma e discriminao b. Doena como condio mdica c. Perigosidade Preditores: crenas, idade, habilitaes literrias. Critrio: Comportamento de Evitamento de Procura de Ajuda 1. - a Preditores retidos no modelo a. Doena causa estigma e discriminao Preditores: crenas, idade, habilitaes literrias. Critrio: Comportamento de Procura de Ajuda Pr-activo Modelos 1. - a 2. - a+b 3. - a+b+c 4. - a+b+c+d Preditores retidos no modelo 3 a. Incurabilidade b. Idade c. Doena como condio mdica d. Doena como causa de estigma e discriminao **p<.01; ***p<.001 r2 ajustado .090 .110 .135 .152 r2 Change .090 .020 .025 .017 .208*** .010*** .159** -.123** .088 .092 .181*** r2 ajustado .086 .151 .179 r2 Change .086 .065 .028 .353*** -.554*** .323***

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O comportamento de evitamento da procura de ajuda, pode observar-se que o modelo 1 explica 8.8% da varincia (quadro 3). O preditor que leva ao evitamento da procura de ajuda est relacionado com o facto da doena mental ser causa de estigma e discriminao. Quando tomado como critrio o comportamento de procura de ajuda pr-activo, o 4 modelo retido explica 15.2% da varincia (Quadro 3). Neste caso, a procura de ajuda est associada ideia destas doenas serem incurveis (=.208), est presente nos indivduos mais velhos (=.010), e na crena de que a doena um problema mdico (=.159). Como se v, a crena na doena como causa de estigma e discriminao entra de modo inverso (=-.123), sugerindo que quem entende que a doena no acarreta estigma e discriminao tende para o comportamento de procura de ajuda.

22.4 DISCUSSO DOS RESULTADOS Considerando os valores mdios obtidos em relao s crenas no reconhecimento da doena e na doena mental como uma condio mdica, observa-se um padro de crenas que parece indiciar, por si s, uma mudana no reconhecimento das doenas mentais, atribuindolhe um cunho mdico. Estes resultados so encontrados noutros estudos (Loureiro, 2008) e podero indiciar a compreenso da doena mental enquanto fenmeno universal como refere (Shorter, 2001), isto , a aceitao de que as doenas podem afectar qualquer indivduo, em qualquer momento da sua vida. Mas, se assistimos a um aumento significativo da informao e do conhecimento no domnio, patente na importncia atribuda ao tratamento e reabilitao do doente junto da comunidade, confiana na psicofarmacologia e ainda valorizao dos direitos humanos e cvicos dos doentes, os resultados mostram tambm a perpetuao das crenas na incurabilidade e perigosidade dos doentes de foro mental e psiquitrico (Penn et al., 1999; Loureiro, 2008). Quer se queira quer no, pensamos que a diferena no bem tolerada e o preconceito social permanece enraizado. Mais do que o preconceito, prevalece um tipo de hostilidade e um julgamento demasiado fcil em relao ao doente mental (Oliveira, 2006), isto , apesar do aumento da sensibilidade do pblico para com a problemtica, isto no implica um desaparecimento dos esteretipos negativos, uma vez que na distncia social parece no existir uma tendncia para maior intimidade e proximidade com os doentes, situao igualmente reflectida noutros estudos (Kirmayer et al., 1997; Angermeyer et al., 2003; Lauber et al., 2004). Relativamente percepo dos comportamentos de procura de ajuda, verifica-se que, de um modo geral, as pessoas tendem para a procura de ajuda junto dos profissionais de sade caso se sentissem acometidas por uma problema no domnio da sua sade mental. Tal facto poder ser explicado pela maior consciencializao e reconhecimento das doenas mentais, que conduz ao assumir da necessidade de procurar uma soluo ao nvel dos cuidados de sade. Efectivamente, a ordem e natureza dos preditores nas anlises de regresses efectuadas colocam em evidncia a crena na doena como causa de estigma e discriminao, quer como fomentadora da distncia social, quer ainda como entrave procura de ajuda. De modo antagnico, o reconhecimento das doenas parece constituir um veculo privilegiado para o desenvolvimento de comportamentos de procura de ajuda profissional por parte das pessoas. Porm, tal pode no significar um comportamento pr-activo face aos doentes, dado os resultados obtidos no presente estudo e que denotam, em parte, a perpetuao do estigma e consequente discriminao do doente mental, salientando-se que os mitos e esteretipos esto

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associados a crenas negativas, implicam distncia social e, tambm, rejeio da doena e dos tratamentos disponveis (Loureiro, 2008).

22.5 CONCLUSES Os resultados suportam o pressuposto terico de que as crenas estereotipadas e as atitudes estigmatizantes tm impacto nos comportamentos de discriminao e distanciamento sociais dos doentes. Nos anos 60 do sculo precedente, Nunally afirmava de modo categrico que the most important finding from our studies of public attitudes is that the stigma is very general, both across social groups and across attitudes indicators (1961, p. 223), contudo, passados mais de cinquenta anos, as questes relacionadas com as perturbaes mentais e psiquitricas permanecem salientes e perturbantes. Podemos referir que existe na sociedade, de um modo vincado, um preconceito e ignorncia generalizados acerca dos doentes e das doenas, representaes negativas que tm impacto, tanto na relao com os doentes (estigma e discriminao) como na relao do prprio indivduo com a doena (ocultao/temor). Apesar das pessoas saberem das implicaes e custos decorrentes das doenas, simultaneamente parece estar-se perante um certo tipo de pensamento traado na memria colectiva, uma condio de destino, que perpetua o estigma, discriminao e excluso sociais. Tal como refere o relatrio da CNRSSM (2007), os mitos sobre a doena mental e a estigmatizao do doente continuam a persistir, mesmo entre profissionais da rea de sade (p. 12).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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23. TRADUO, ADAPTAO E VALIDAO POR FOCUS GROUP DE UM QUESTIONRIO DE AVALIAO DA LITERACIA EM SADE MENTAL (QUALISMENTAL) PARA ADOLESCENTES E JOVENS1
Ana Teresa Martins Pedreiro ; Lus Manuel de Jesus Loureiro ; Susana Isabel Pereira Correia
2 3 4

RESUMO O Questionrio de Literacia em Sade Mental (QuALiSMental) foi traduzido, adaptado e validado a partir da verso original do Survey of Mental Health Literacy in Young People Interview Version (Jorm, 1997; 2000). Depois do processo de traduo e adaptao, foi realizado um focus group com 8 adolescentes e jovens tendo como objectivo avaliar a compreenso, preferncia, aceitao e previso do tempo mdio de resposta. Na verso final do questionrio a administrar constam 3 cenrios cada um com os seguintes domnios: a) Reconhecimento das perturbaes; b) Aces de procura de ajuda e barreiras percebidas; c) Crenas e intenes sobre prestar a primeira ajuda; d) Crenas sobre intervenes; e) Crenas sobre preveno; f) Atitudes estigmatizantes e distncia social; g) Exposio (familiaridade) com as perturbaes mentais; h) Impacto das campanhas e da exposio nos meios de comunicao. Palavras-Chave: Literacia em Sade Mental; Focus Group; Adolescentes e Jovens

23.1 INTRODUO Jorm et al. (1997a) introduziram o termo literacia em sade mental e definiram-no como o conhecimento e as crenas acerca das perturbaes mentais que ajudam no seu reconhecimento, gesto e preveno, circunscrevendo-o ao campo das intervenes em adolescentes e jovens. A literacia em sade mental composta por vrios componentes: a) a capacidade de reconhecer perturbaes especficas ou diferentes tipos de sofrimento psicolgico; b) conhecimentos e crenas sobre factores de risco e causas; c) conhecimentos e crenas sobre intervenes de auto-ajuda; d) conhecimentos e crenas sobre ajuda profissional disponvel; e) atitudes que facilitam o reconhecimento e a procura de ajuda apropriada; e f) conhecimentos sobre como procurar informao sobre sade mental (Jorm, 2000). A adolescncia e a juventude (15-24 anos) so etapas crticas, caracterizadas por alteraes no contexto de vida dos indivduos, em que os problemas relacionados com o bem-estar tm profundo impacto na vida adulta (Jorm, 2000; OMS, 2001). Nesta faixa etria o reduzido nvel
1 No mbito do projecto: Mental Health Education and Sensitisation: A School-based Intervention Programme for Adolescents and Young [PTDC/CPE-CED/112546/2009]. Projecto inscrito na Unidade de Investigao em Cincias da Sade - Enfermagem (UICISA-E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), financiado por fundos nacionais atravs da FCT/MCTES (PIDDAC) e co-financiado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER) atravs do COMPETE Programa Operacional Fatores de Competitividade (POFC) do QREN. 2 3

Bolseira da FCT na Unidade de Investigao em Cincias da Sade - Enfermagem (UICISA-E), Mestranda em Educao para a Sade ESEC e ESTeSC, apedreiro@esenfc.pt; Ph.D., Professor Adjunto da ESEnfC UCPSMP. Investigador da Unidade de Investigao em Cincias da Sade Enfermagem (UICISA-E), Investigador Responsvel do Projecto Mental Health Education and Sensitisation: A Schoolbased Intervention Programme for Adolescents and Young [PTDC/CPE-CED/112546/2009], luisloureiro@esenfc.pt 4 Enfermeira no CHP de Coimbra. Mestranda em ESMP ESEnfC, suscor82@gmail.com
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de literacia em sade mental responsvel pela perpetuao do estigma, agravamento dos sintomas, adiamento da procura de ajuda profissional, agravado nos adolescentes e jovens com reduzido nvel de interaco com o sistema de sade. Dos vrios componentes da literacia depreende-se que uma literacia em sade mental reduzida vai no s impedir o reconhecimento precoce das perturbaes mentais, influenciar o comportamento de procura de ajuda e o acesso aos tratamentos mais adequados, como tambm perpetuar o estigma face aos doentes mentais. A elevada prevalncia das perturbaes mentais (50%, segundo Kessler et al., 1994, citado em Jorm, 2000), juntamente com os factores referidos, reveste de enorme importncia o incremento da literacia em sade mental. No caso da literacia em sade mental de adolescentes e jovens, sabe-se que esta idade representa o ponto auge de incio de uma doena mental, com metade dos indivduos que vo sofrer de uma doena mental a experienciar o seu primeiro episdio antes dos 18 anos (Kelly et al., 2011). Estima-se na actualidade que nos adolescentes e jovens a prevalncia de perturbaes do foro mental como so a depresso, o abuso de substncias, os distrbios de ansiedade, os distrbios de comportamentos alimentares e inclusive as perturbaes psicticas, se situem entre os 15 e os 20%. Contudo, os estudos tm demonstrado de forma consistente que a maioria dos adolescentes e jovens no procuram nem recebem a ajuda ou o tratamento adequados. A identificao e o tratamento precoces de dificuldades emocionais em adolescentes e jovens so uma prioridade tanto para os profissionais de sade como para os educadores (Santor et al., 2006). O reconhecimento precoce e a procura de ajuda apropriada s vo ocorrer se os jovens e a sua famlia, professores e amigos souberem quais so as alteraes precoces provocadas pelas perturbaes mentais, os melhores tipos de ajuda disponveis e como aceder a esta ajuda, conhecimentos e aptides que foram definidos como literacia em sade mental. O projecto Educao e Sensibilizao para a Sade Mental: Um Programa de Interveno com base na Escola para Adolescentes e Jovens (PTDC/CPE-CED/112546/2009) tem como objectivo central o incremento da literacia em sade mental de adolescentes e jovens em Portugal, e no se mbito ser realizado um questionrio a fim de avaliar a literacia da sade mental de adolescentes e jovens (12-18 anos).

23.2 ETAPAS DA CONSTRUO DO QUESTIONRIO Numa primeira fase foi traduzido o Survey of Mental Health Literacy in Young People Interview Version (Jorm, 1997; 2000). Este questionrio foi criado para os adolescentes e jovens australianos, tendo como objectivo avaliar a sua literacia em sade mental. composto por quatro vinhetas que descrevem os sintomas da depresso, da psicose, da fobia social e do abuso de substncias, divididas em questes para adolescentes de 15 anos e para jovens de 21 anos. A traduo (verso zero do questionrio) necessitou de diversas adaptaes por existirem referncias ao sistema de ensino australiano que diferente do portugus bem como referncias ao sistema de sade australiano e de apoios ao nvel da sade mental que so distintos dos existentes em Portugal. Esta traduo foi realizada por quatro especialistas. Foi criada a verso um do questionrio, que inclua uma parte inicial com descrio do projecto e dos seus objectivos. Foram colocadas questes com dados genricos como gnero, idade,
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distrito de residncia, ano lectivo que frequenta, habilitaes literrias do pai e da me. Nesta fase, o questionrio continha quatro vinhetas sobre depresso, esquizofrenia, problemas associados ao consumo de lcool e bulimia. No final do questionrio, constavam questes sobre informaes de sade mental, para avaliar que fontes os adolescentes e jovens consultam para procurar informao sobre este tema. Posteriormente foi realizada uma avaliao ao instrumento por sete investigadores especialistas da rea da sade mental. Estes investigadores centraram-se em aprimorar a verso inicial do questionrio, tendo como objectivo a criao de uma verso final. Foi elaborado um relatrio onde constavam as suas opinies sobre a pertinncia das perguntas, a sua adequao cientfica, a terminologia utilizada bem como o formato. A verso 1 (traduzida) foi retrovertida para ingls (verso 2). A verso original foi comparada com a verso 2 no se tendo verificado incongruncias O processo foi acompanhado por um investigador nativo de um pas de lngua inglesa. A verso um do questionrio, depois da avaliao dos investigadores, continha trs vinhetas (depresso, esquizofrenia e problemas associados ao consumo de lcool) e dezoito questes para cada vinheta. O questionrio estava dividido em trs grupos. O 1 grupo continha questes com dados genricos, o 2 grupo era composto pelas vinhetas e as respectivas questes e no 3 grupo eram colocadas as questes sobre onde procuram informao sobre sade mental.

23.3 REALIZAO DO FOCUS GROUP O processo de avaliao e validao da compreenso, preferncia, aceitao e previso do tempo mdio de resposta em funo de duas e trs vinhetas, foi realizado atravs de um focus group de oito adolescentes e jovens, procedendo-se gravao em formato digital. Um focus group privilegia a observao e o registo de experincias e reaces dos indivduos participantes do grupo, que no seriam possveis de captar por outros mtodos (Galego & Gomes, 2005). Uma aplicao possvel de um focus group no desenvolvimento de questionrios, para verificar a percepo dos participantes quanto a aspectos do programa que precisam ou podem ser alterados e/ou melhorados (Borges & Santos, 2005). A escolha deste mtodo para avaliao e validao do questionrio permitiu perceber quais as dificuldades no seu preenchimento por adolescentes e jovens, o pblico-alvo da interveno. A presena de um moderador foi necessria para a conduo do focus group, tendo como funes explicar de forma clara e objectiva o trabalho a ser desenvolvido (Galego & Gomes, 2005). O focus group era constitudo por oito adolescentes e jovens, um do sexo masculino e sete do sexo feminino, com idades entre os 14 e os 17 anos. Todos residiam no distrito de Coimbra. Dois frequentavam o 12 ano, quatro frequentavam o 11 ano, um frequentava o 10 ano e um o 9 ano. Os estabelecimentos de ensino que frequentam eram variados, concretamente a escola secundria de D. Duarte, de Coimbra, a escola secundria Jos Falco de Coimbra, a escola profissional da Figueira da Foz e a escola secundria com 3 ciclo do ensino bsico Doutor Joaquim Carvalho, da Figueira da Foz e a Escola Secundria de Cantanhede. O tempo mdio de resposta foi de 37,80 minutos para as questes com trs cenrios (depresso, esquizofrenia e problemas associados ao consumo de lcool), tendo cada cenrio 18 questes. Os cenrios eram antecedidos de 6 questes sociodemogrficas. No final do questionrio existiam 10 questes sobre onde recolhem informao sobre sade mental. Para
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o processamento da informao utilizou-se a tcnica de anlise de contedo, partindo da transcrio da gravao. Aps a concluso do questionrio, iniciou-se a discusso, seguindo o guio de trabalho. Os adolescentes referiram que o tipo de letra era adequado mas que nas questes 14 e 15 de cada cenrio o tamanho da letra na escala era demasiado pequeno. Em relao s linhas de ligao entre as diferentes respostas e os quadrados a preencher, os adolescentes consideraram que eram teis para visualizar correctamente qual a resposta que queriam dar. Na pergunta 7 de todos os cenrios, os adolescentes sugeriram a insero de mais linhas para escrever pois trata-se de uma questo aberta e as duas linhas no foram suficientes para expressar a sua opinio. O questionrio revelou-se compreensvel para os adolescentes nos contedos e formatos de resposta apresentados. Demostraram algumas dificuldades na compreenso de alguns conceitos como psicose, esquizofrenia, antidepressivos e anti-psicticos. Referiram tambm que, no grupo III (10 questes) onde eram questionados sobre qual a lngua de um website que tivessem visitado que poderia ser relevante mas que poderiam no se recordar. Em relao extenso do questionrio, a maioria dos adolescentes referiu sentir-se cansada aps duas vinhetas mas consideraram que a terceira vinheta abordava um tema muito importante actualmente (problemas associados ao consumo de lcool) e que a generalidade das pessoas no o v como um problema de sade mental. Um dos adolescentes referiu no sentir cansao no fim de preencher o questionrio, considerando que a sua extenso no constitua problema. Um dos participantes no grupo referiu que na pergunta 6 de todas as vinhetas devia ser acrescentada outra opo No, podendo escrever-se outra razo que no aquelas que esto enunciadas na questo. Um adolescente acrescentou que o questionrio abordava vrios problemas de sade mental distintos e isso permitia analisar vrias perspectivas sobre o tema.

23.4 CONCLUSO As perturbaes mentais representam uma grande percentagem da incidncia de doenas nos jovens em todas as sociedades. Grande parte das perturbaes mentais comea durante a adolescncia e juventude embora sejam apenas detectadas mais tarde (Patel et al., 2007). O reconhecimento precoce dos problemas de sade mental possibilita melhores resultados a longo prazo, podendo evitar episdios futuros. A literacia em sade mental assume, assim, extrema importncia. Para avaliar a literacia em sade mental de adolescentes e jovens em Portugal, foi concebido o Questionrio de Literacia em Sade Mental (QuALiSMental), na verso para adolescentes e Jovens, a partir do Survey of Mental Health Literacy in Young People Interview Version (Jorm, 1997; 2000). Depois da traduo e adaptao, foi efectuada a sua validao atravs da realizao de um focus group. Atravs da realizao do focus group percebeu-se que o estigma associado s doenas mentais est presente em muitos dos comentrios e opinies dos participantes. A falta de conhecimento perpetua essa estigmatizao, sendo que existem falhas nos conhecimentos sobre as perturbaes, os medicamentos e fontes de ajuda.

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As constataes feitas atravs da realizao do focus group mostraram conformidade com as descobertas de Loureiro et al. (2008), acerca das representaes sociais da loucura em adultos. Os adolescentes e jovens revelam a ideia que tm da doena mental, da distncia social face ao doente mental, o distanciamento face ao outro. Depois das vrias fases, na verso final do questionrio, e a que ser administrada, passam a constar trs cenrios cada um com os seguintes domnios: a) Reconhecimento da perturbao; b) Aces de procura de ajuda e Barreiras percebidas; c) Crenas e intenes sobre prestar a primeira ajuda; d) Crenas sobre intervenes; e) Crenas sobre Preveno; f) Atitudes Estigmatizantes e Distncia Social; g) Exposio (familiaridade) com as perturbaes mentais; h) Impacto das campanhas e da exposio nos meios de comunicao.

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24. SUPERVISO CLNICO-INSTITUCIONAL COMO DISPOSITIVO DE QUALIFICAO DA ATENO SADE MENTAL: RELATO DE UMA EXPERINCIA
Sandra Maria Francisco de Amorim1

RESUMO O redirecionamento das polticas de sade mental no Brasil decorre de uma longa trajetria que culminou com a promulgao da Lei 10216/2001 e seus desdobramentos. Desde ento, o processo de desinstitucionalizao de pessoas transtornos mentais e com histrico de internao psiquitrica avanou significativamente, sobretudo por meio da expanso de servios substitutivos e outros dispositivos criados pelo Ministrio da Sade. Nesse contexto, os Centros de Ateno Psicossocial (CAPs) desempenham papel central na rede de ateno sade mental. Como estratgia de qualificao e fortalecimento dessa rede, foi instituda, por meio da Portaria MS n1174/2005, a Superviso Clnico-Institucional para os CAPs. O processo de superviso proporciona o suporte terico/tcnico s equipes de trabalho e possibilita a resoluo de problemas que estejam interferindo nas atividades. Este trabalho contextualiza historicamente as bases da poltica de sade mental em curso no Brasil e relata uma experincia de superviso clnico-institucional ocorrida em um CAPs na cidade de Aquidauana, estado de Mato Grosso do Sul (Brasil), entre os anos de 2008 e 2009. No geral, a experincia teve uma avaliao positiva. Pde-se observar avanos no servio no que se refere ao fortalecimento da rede interna e articulao do CAPs com a rede municipal de sade. Palavras-Chave: sade mental; ateno psicossocial; superviso clnico-institucional.

24.1 INTRODUO No Brasil, o inicio da institucionalizao da loucura est marcado pela criao, em 1898, do Asylo de Alienados do Juquery, inaugurando a medicina alienista em um cenrio de caractersticas higienistas daquele momento histrico. A partir da os hospitais psiquitricos se tornam recurso nico e exclusivo oferecido s pessoas com transtornos mentais, os ditos loucos. Cada vez em maior nmero, passam a fortalecer a legitimao de prticas excludentes, disciplinadoras e a instituio de modos de produo de excluso, segregao, violncia e, muitas vezes, morte. Desde ento, um longo percurso vem sendo trilhado para reverter esse quadro. O inicio da reorientao das polticas de sade mental ocorreu ao mesmo tempo em que se deu a Reforma Sanitria iniciada na dcada de 70, pautada pela mudana dos modelos de ateno e gesto nas prticas de sade, defesa da sade coletiva, eqidade na oferta dos servios, e protagonismo dos trabalhadores e usurios dos servios de sade nos processos de gesto e produo de tecnologias de cuidado (Brasil, 2005). Esses princpios foram incorporados na nova Constituio Federal do Brasil de 1988, que prev a sade como um direito de todos e dever do Estado, e pelo Sistema nico de Sade (SUS), implantado pela Lei Federal n 8080, de 1990.

Psicloga, Professora Adjunta do Curso de Psicologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Campo Grande MS Brasil. E-mail: sm.a@terra.com.br
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A Reforma Psiquitrica brasileira, ainda que tenha se desenvolvido simultaneamente s demais transformaes na ateno sade, possui uma histria e trajetrias prprias e pode ser entendida como um conjunto organizado e coerente de conhecimentos e prticas que vm revolucionando a maneira de compreender e lidar com a loucura, envolvendo uma gama de atores sociais de territrios diversos. Inicialmente, a noo de reforma estava associada apenas a transformaes tcnico-assistenciais do campo institucional. Assim, era comum tom-la como equivalente de modernizao de espaos ou humanizao das relaes no hospital psiquitrico ou, quando muito, como introduo de novas tcnicas de interveno teraputica. Bezerra Jr. (2007) assevera que, ao falarmos de Reforma Psiquitrica, no estamos nos referindo a propostas alternativas, mas a um sistema de assistncia orientado pelos princpios fundamentais do SUS de universalidade, equidade e integralidade. As experincias e reflexes de Basaglia (1985) em Gorizia e Trieste, na Itlia, na dcada de 60, e os trabalhos de Cooper, Laing e Foucault foram determinantes para influenciar a Reforma Psiquitrica brasileira. O hospital psiquitrico passa a ser negado ao ser identificado como manicmio, como um espao de recluso, tutela, custdia e no de cuidado e teraputica que possibilitasse trocas sociais (Amarante, 2001). O manicmio, como instituio total desencadeia um processo de mortificao e degradao da individualidade e identidade dos sujeitos, conformando uma sociedade disciplinar (Goffman, 1990; Foucault, 1993). O ideal da Reforma passa a ser o de uma sociedade sem manicmios, isto , de uma sociedade onde fosse possvel construir um lugar social para as pessoas com transtorno mental. Uma sociedade de incluso e solidariedade. Nesse processo histrico, cabe destaque aos movimentos sociais, dentre os quais, o Movimento de Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) e o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA), constitudos na dcada de 80, com slidos argumentos e propostas de que os manicmios fossem substitudos por outros servios capazes de garantir dignidade e liberdade s pessoas com transtornos mentais. O MNLA encontra-se configurado, desde 2003, como uma Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial (RENILA). Na dcada de 80, proliferam as denncias de violncia, de mercantilizao da loucura e da hegemonia de uma rede privada de manicmios. Ressalta-se que, a partir da Reforma Sanitria, com a unificao dos institutos de penses e de aposentadoria, foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e o Estado brasileiro passa a comprar servios psiquitricos do setor privado, conciliando as presses sociais para a excluso dos diferentes com o interesse de lucro por parte dos empresrios. Dessa forma, cria-se uma indstria para o enfrentamento da loucura (Amarante, 1995, p.13). Cada vez mais o modelo centrado no hospital, no saber mdico-psiquitrico, considerado ineficaz e oneroso para a sociedade passa a ser questionado, alem da identificao recorrente de violao dos direitos humanos fundamentais das pessoas com transtornos mentais. Desde ento, entre tenses e enfrentamentos, foram se consolidando as bases da atual poltica. A realizao de quatro Conferncias Nacionais de Sade Mental, a partir de 1987, tambm representa o fortalecimento da participao social na esfera pblica. Em 1989, como uma sntese desse processo o Deputado Paulo Delgado, do Partido dos Trabalhadores do estado de Minas Gerais, apresenta um Projeto de Lei no qual prope a reorientao da poltica nacional de sade mental, com nfase na regulamentao dos direitos das pessoas com transtornos mentais. Em novembro de 1990, realizou-se em Caracas, na Venezuela, a Conferncia Regional para a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica no Continente, convocada pela Organizao
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Panamericana da Sade (OPAS) e Organizao Mundial da Sade (OMS). Foi ento aprovada a "Declarao de Caracas", da qual o Brasil signatrio, propondo a superao do hospital psiquitrico como servio central da ateno em sade mental e a ampliao dos direitos das pessoas com transtornos mentais. Em decorrncia de muitos enfrentamentos, s em 2001, depois de quase doze anos de tramitao no Congresso Nacional, foi sancionada a Lei 10.216, conhecida como Lei Paulo Delgado. A partir de ento, a regulamentao da nova Poltica Nacional de Sade Mental ganha consistncia, sem deixar de encontrar resistncias. Passa a se consolidar a rede de ateno sade mental brasileira, parte integrante do SUS, composta por Centros de Ateno Psicossocial (CAPs), Servios Residenciais Teraputicos (SRT), Centros de Convivncia, Ambulatrios de Sade Mental e Hospitais Gerais, caracterizando-se por ser essencialmente pblica, de base municipal e com um controle social fiscalizador e gestor no processo de consolidao da Reforma Psiquitrica (Brasil, 2005). Oficializados pela Portaria GM 224/1992, atualmente regulamentados pela Portaria n 336/GM/2002, esto hoje em funcionamento no territrio nacional 1502 (mil quinhentos e dois) CAPs, obedecendo aos critrios populacionais para sua implantao, ficando assim categorizados: (1) CAPS I, para municpios com populaes entre 20.000 e 70.000 habitantes; (2) CAPS II, entre 70.000 e 200.000 habitantes; (3) CAPS III, para municpios com mais de 200.000 habitantes, sendo esta modalidade a nica que funciona 24 horas, incluindo feriados e fins de semana); (4) CAPSi, que atende crianas e adolescentes; e (5) CAPSad, que atende usurios de lcool e outras drogas cujo uso secundrio ao transtorno mental clnico (Brasil, 2002). Os CAPs, articulando-se com a rede de servios da comunidade, prestam atendimento s pessoas com transtornos mentais severos e persistentes diminuindo e evitando internaes psiquitricas favorecendo a reinsero nos seus territrios. So servios substitutivos pensados como agentes de incluso social, potencializadores de foras sociais de incluso e reabilitao psicossocial, inclusive pelo trabalho, atravs de oficinas de gerao de renda. Definem-se como de base comunitria, pois a ele articulam-se outras instituies, associaes, cooperativas e variados espaos, entendendo que a articulao em rede de diversos equipamentos da cidade, tais como da educao, cultura, esporte, lazer, no apenas de equipamentos de sade, que pode garantir promoo da autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos mentais. O funcionamento dos CAPs pressupe uma equipe multiprofissional, composta por psiclogos, psiquiatras, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, tcnicos administrativos, dentre outros. Cabe destacar que a expresso ateno psicossocial relaciona-se com o princpio de integralidade do SUS, isto , a concepo do ser humano de forma no fragmentada e o necessrio dilogo entre diversas reas do conhecimento mediante a formao da equipe multiprofissional. Torna-se possvel a construo de um espao teraputico, onde novos laos sociais, familiares e comunitrios, subjetividades e relaes sejam construdos e exercitados por meio de mltiplos recursos de cuidado psicossocial. As prticas clnicas do modelo psicossocial se organizam no territrio, em rede diversificada de servios e estratgias teraputicas, no cenrio da sade pblica, valendo-se das matrizes de saber da medicina, da psicanlise, das aes de incluso social, da antropologia, da arte, de vrias fontes tradicionais e novas de conhecimento, mas colocando-as em dilogo permanente com as fontes de saber dos usurios e familiares, em um compartilhamento que essencial construo do cuidado (BRASIL, 2010).
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De acordo com o projeto teraputico de cada usurio do CAPs, a freqncia ao servio pode ser em regime intensivo (todos os dias), semi-intensivo (alguns dias da semana) ou nointensivo (alguns dias no ms). A definio do regime est vinculada s necessidades de cada usurio e explicitada nos projetos teraputicos pela equipe, em contato com as famlias. Por possibilitar que seus usurios voltem para casa todos os dias, os CAPs evitam a quebra nos laos familiares e sociais, fator muito comum em internaes de longa durao (Brasil, 2004). Como uma das aes do Programa de Qualificao dos Centros de Ateno Psicossocial o Ministrio da Sade instituiu, por meio da Portaria 1174/2005, o dispositivo da superviso clnico-institucional dos CAPs. O processo de superviso entendida como formao continuada em servio, proporciona o suporte terico/tcnico s equipes de trabalho e possibilita a identificao e enfrentamento de dificuldades que estejam interferindo nas atividades.

24.2 RELATO DA EXPERINCIA: OBJETIVOS, METODOLOGIA E AVALIAO A superviso clnico-institucional, tal como preconiza a Portaria 1174/2005, deve ser demandada pelo municpio que apresenta um projeto em parceria com o supervisor escolhido, a partir de Editais do Ministrio da Sade. O Ministrio da Sade disponibiliza um banco de supervisores cadastrados e o critrio de escolha pelo municpio , em geral, a proximidade geogrfica. Entre maro de 2008 e setembro de 2009 foi desenvolvido o projeto de superviso clnicoinstitucional de um CAPS II na cidade de Aquidauana, estado de Mato Grosso do Sul, Brasil. Tendo por base os pressupostos anteriormente apresentados, foram objetivos deste trabalho: (1) Conhecer a dinmica institucional e identificar fragilidades e potencialidades no funcionamento do servio; (2) Analisar e supervisionar de forma articulada o projeto institucional, o trabalho da equipe e os projetos teraputicos individuais; (3) Qualificar terica e tecnicamente os profissionais do servio; (4) Promover articulao do CAPs com a rede municipal de sade, luz dos pressupostos do Sistema nico de Sade (SUS) e da legislao em sade mental. A sugesto do Ministrio da Sade de que as supervises ocorram semanal ou quinzenalmente, em encontros de 2 ou 4 horas. Entretanto, em funo da distncia, ficou acordado com a equipe a realizao de supervises mensais, de 8 horas cada uma, totalizando doze encontros presenciais, em um intervalo de 14 meses. Alm disso, ficou estabelecido um canal de comunicao por meio eletrnico, a fim de facilitar o planejamento de cada encontro. Concordaram em participar do processo de superviso todos os profissionais do servio: assistente social, educador fsico, enfermeiro, psicloga, psiquiatra e terapeuta ocupacional, alm dos auxiliares (administrativos, cozinha, e de servios gerais). As aes de superviso foram criteriosamente planejadas a cada encontro. Inicialmente foi feito um levantamento do perfil da equipe considerando principalmente os dados pessoais, rea de formao, atividades desenvolvidas e forma de trabalho, dificuldades enfrentadas e as expectativas com o processo. Os dados foram colhidos online, a partir que um instrumento com perguntas abertas e fechadas e sistematizados para subsidiar as atividades do primeiro encontro. devolutiva e planejamento coletivo, seguiu-se o trabalho em pequenos grupos para os planejamentos especficos. A partir das demandas identificadas pela supervisora e tendo em conta os objetivos propostos, os encontros foram planejados obedecendo dinmica do servio. A cada encontro pelo
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menos quatro atividades eram planejadas para ocorreram em pequenos ou grandes grupos, dependendo da especificidade. Em sntese, para atender os objetivos propostos, foram realizadas as seguintes atividades: (1) Levantamento de interesses e expectativas da equipe de profissionais do servio; (2) Mapeamento da rede de sade local e de outras polticas, programas e instituies; (3) Articulao do CAPs a com rede, por meio de reunies e encontros, integrando os diferentes nveis de ateno, equipamentos, programas e demais recursos disponveis no municpio; (4) Acompanhamento do trabalho realizado pelos tcnicos nos CAPs, por meio de discusses de casos clnicos singulares, norteados pelos projetos teraputicos individuais; (5) Discusso de contedos tericos, alinhando o aprendizado terico prtica; (6) Reviso do Projeto Institucional; (7) Planejamento e execuo de prticas diferenciadas para o trabalho com famlias e os usurios na comunidade, incluindo aes domiciliares e comunitrias em consonncia com seus projetos teraputicos; (8) Desenvolvimento de campanhas municipais para dar visibilidade ao servio e aos seus usurios; (9) Envolvimento dos profissionais auxiliares em atividades de reflexo sobre a importncia de seus papis e posturas no cotidiano do servio; e (10) Avaliao permanente das atividades da equipe. Cabe ressaltar que, como o servio no era interrompido durante as supervises, o planejamento do tempo, local e participantes das atividades era feito visando a interferncia mnima na dinmica institucional. Inmeras vezes a supervisora participou de atividades com os usurios a fim de acompanhar as prticas. Ao final de cada encontro era realizada uma avaliao que subsidiou a avaliao final, entendendo que superviso e avaliao so processos imbricados e interdependentes. A superviso proposta deve considerar que envolve, para alem do que questes tcnicas, aquelas ligadas uma cultura manicomial inervada na nossa cultura que vem lentamente sendo desconstruda. Portanto, a par das inevitveis dificuldades enfrentadas diante da complexidade da tarefa, a anlise dessa experincia de superviso clnico-institucional aponta para uma avaliao positiva, entendendo que a transformao de prticas se d em um processo de reflexo e qualificao permanentes e compromisso tico-poltico dos operadores da poltica pblica. A superviso um dispositivo que deflagra a dinmica da instituio e um instrumento de integrao e qualificao da equipe. A dificuldade em instalar um olhar coletivo, interdisciplinar, que rompa com o modelo hierarquizado que mantm o discurso mdico como hegemnico, que coloca a doena em evidncia e esconde do sujeito, mais um dos desafios que vem sendo desconstrudos tambm nesse servio. A reviso do projeto institucional fez com que todos se apropriassem e tomassem para si a responsabilidade de sua execuo, por ser entendido como um compromisso da equipe e no mais visto como mero instrumento burocrtico. A reorganizao do fluxo interno permitiu que fosse reconfigurado o trabalho com famlias, que em geral se mantm distantes do cuidado dos seus membros. O envolvimento da equipe possibilitou tambm a construo do dispositivo tcnico de referncia. Outro aspecto que merece destaque foi a otimizao do fluxo, da comunicao e da utilizao de recursos da rede do municpio. Embora sejam identificados inmeros avanos, percebe-se que h ainda falta de clareza do projeto poltico de uma rede de ateno sade mental por parte dos profissionais que nela atuam. No apenas os profissionais do CAPs, mas da rede como um todo. A segmentao dos servios provoca a necessidade de construo de um grande dilogo interdisciplinar, interprofissional e intersetorial. Os profissionais precisam ser estimulados a se (re)conhecerem, fazerem dialogar seus diferentes saberes em uma lgica horizontal e no hierrquica. H que se buscar permanentemente a construo de conceitos de rede, ateno psicossocial, sujeito e de territrio, que so fundamentais neste contexto.
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24.3 CONSIDERAES FINAIS Como visto a convivncia com a loucura em nossa sociedade sempre foi marcada por estratgias de excluso, de intolerncia s diferenas, compreendida como uma cultura manicomial. Entende-se por manicomiais aes profissionais que oprimem, rotulam, estigmatizam, discriminam e excluem pessoas sobre as quais incidem, que produzem sofrimento ou aprofundam-no (Patto, 1999, p.109). Cabe destacar que tais prticas no se restringem aos manicmios. O olhar manicomial ainda se apresenta inervado no imaginrio da nossa sociedade e aprisiona os diferentes, consente atrocidades, violenta as subjetividades, destitui os sujeitos do poder sobre si mesmos (Amorim, 2003). Ao estabelecermos uma nova tica no que se refere loucura, precisamos considerar no apenas a humanizao do tratamento ou o aperfeioamento tcnico dos profissionais, produzindo novas formas de ateno ao portador de sofrimento mental, mas sobretudo a construo de um outro lugar social para a loucura, para a diferena, a diversidade, a divergncia (Birmann, 1992). Por isso no podemos pensar em manicmio apenas como uma estrutura fsica, um lugar. Temos que pens-lo para alm dos muros, para os riscos que corremos se entendermos que uma sociedade sem manicmios pode representar o apagamento das diferenas, a homogeneizao dos indivduos. Manicmio um certo olhar com a marca da excluso, que pode, estar denunciado at nas prticas substitutivas, modernas, atuais. Evitar que o Caps e os demais servios substitutivos reproduzam antigas formas de segregao e de tutela a grande questo que est colocada. A mudana de paradigma em relao ateno sade mental deve ser materializada na reinveno de uma prtica clnica no tutelar, a ser manejada por diferentes profissionais, capazes de um projeto coletivo. Uma clnica de respeito s pessoas com transtornos mentais, de maior tolerncia com a diferena e de fortalecimento dessas pessoas perante as instituies. Uma clnica que para Amarante (2003,) se configura tambm como um processo, algo que se constri e se transforma permanentemente, estabelecendo rupturas com conceitos tais como o de doena, de teraputica, de cura, de cincia, de tcnica, de verdade! (p.61). Esse caminho se mantm em construo com a superviso clnico-institucional.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Amarante, P. (2003). A (Clnica) e a Reforma Psiquitrica. In: Archivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro-RJ: Nau Editora. Coleo Archivos. Amarante, P. (2001). Sobre Duas Proposies relacionadas Clnica e Reforma Psiquitrica. In: Quinet, A. (org) Psicanlise e Psiquiatria: controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro-RJ: Rios Ambiciosos. Amarante, P.(1995). Loucos Pela Vida: a trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro-RJ: Fiocruz. Amorim, S. M. F. (2003) Loucura, poltica e tica: a formao do psiclogo em questo. In: Conselho Federal de Psicologia. Loucura, tica e poltica: escritos militantes. So Paulo-SP: Casa do Psiclogo. Basaglia, F. (1985). A instituio negada: relato de um hospital psiquitrico. (3 Ed). Rio de Janeiro-RJ: Graal. Bezerra Jr., B. (2007). Desafios da Reforma Psiquitrica no Brasil. Physis: Rev. Sade Coletiva, 17(2):243-250. Birman, J. (1992). A Cidadania Tresloucada. Notas introdutrias sobre a cidadania dos doentes mentais. In: Amarante, P. & Bezerra, B. (org.) Psiquiatria Sem Hospcio. Rio de Janeiro-RJ: Relume-Dar Brasil. Conselho Nacional de Sade. (2010) IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial. Temrio oficial. Verso preliminar. Ementas dos Eixos e Sub-eixos elaborados pela Comisso Organizadora. Braslia-DF: Ministrio da Sade. Brasil (2005). Reforma psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil. Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos depois de Caracas. Braslia-DF: Ministrio da Sade. ______. (2005) Portaria MS n 1174/2005. Braslia-DF: Ministrio da Sade.
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______. (2004) Legislao em Sade Mental 1990-2004. Secretaria Executiva, Secretaria de Ateno Sade. (5 ed.). Braslia: Ministrio da Sade, Braslia-DF: Ministrio da Sade. ______. (2004) Sade Mental no SUS: os Centros de Ateno Psicossocial. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia-DF: Ministrio da Sade. ______. (2002) Portaria MS n 336/2002. Braslia-DF: Ministrio da Sade. ______. (2001) Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. Braslia-DF: Ministrio da Sade. ______. (1990). Lei n 8080, de 19 de Setembro de 1990. Braslia-DF: Ministrio da Sade. Foucault, M. (1993) Histria da loucura na idade clssica. (3 ed.) So Paulo-SP: Editora Perspectiva. Goffmann, I. (1990). Manicmios, prises e conventos. (3 ed.) So Paulo-SP: Editora Perspectiva Patto, M. H. S.(1999) Formao profissional, compromisso poltico e luta antimanicomial. In: Fernandes,M.I.; SCARCELLI,I. R, COSTA,E.S. (Org.) Fim de sculo: ainda manicmios? So Paulo-SP: IPUSP.

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25. OS CUIDADORES DE DOENTES ESQUIZOFRNICOS: COMPARAO DOS NVEIS DE SOBRECARGA E SATISFAO


Vale de Nogueira, Luclia ; Esteves, Manuel
1 2

Cuidar de um doente com esquizofrenia um processo complexo que envolve vrios factores. Segundo o Relatrio Mundial de Sade, de 2001, uma em cada quatro pessoas ser afectada por uma perturbao mental num determinado momento da sua vida. Em Portugal, estima-se que a prevalncia de perturbaes psiquitricas, na populao geral, ronde os 30%, sendo aproximadamente 12% o correspondente a perturbaes psiquitricas graves (Direco Geral da Sade, 2004). Este estudo de tipo estudo quantitativo tem como principal objectivo comparar os valores de sobrecarga e satisfao dos cuidadores de doentes esquizofrnicos acompanhados na comunidade, por uma equipa especializada, em Braga (grupo experimental) relativamente, a um grupo controlo, constitudo por cuidadores de doentes com esquizofrenia, acompanhados na consulta externa do Centro Hospitalar do Mdio Ave (CHMA). Observaram-se nveis de sobrecarga intensos mas, tambm, altos nveis de satisfao, na adopo do papel de cuidador. Contudo, os cuidadores viviam com uma preocupao e medo, relativamente ao futuro dos seus doentes, na sua ausncia. Estes dados esto em consonncia vrios estudos (Albuquerque, 2010; Sequeira, 2007; Barroso et al., 2007; Tessler e Gamache 2000). Em Famalico, foram encontrados valores de sobrecarga, em mdia, inferiores aos de Braga, embora sem uma relao estatisticamente significativa. Relativamente aos nveis de satisfao entre os cuidadores de Braga e Famalico, no existiam diferenas estatisticamente significativas, no entanto, observou-se que, os cuidadores de Famalico, apresentavam nveis mdios de satisfao maiores do que os cuidadores de Braga (p=0,063), o que pareceu indicar que, em Famalico, os nveis de satisfao eram superiores. No total da amostra, foram encontrados duas variveis com valor preditivo para os valores de sobrecarga, nomeadamente, a dependncia nas AIVD e o uso de antipsicticos de aco prolongada e uma varivel preditiva para os nveis de satisfao percepcionada, a dependncia nas AIVD. Palavras-Chave: esquizofrenia; cuidador informal, sobrecarga; satisfao As doenas mentais na Europa esto a aumentar. Hoje, estima-se que quase cinquenta milhes de cidados (cerca de 11% da populao europeia) tenham alguma forma de doena mental. (OMS, 2008). Segundo o Relatrio Mundial de Sade de 2001, uma em cada quatro pessoas ser afectada por uma perturbao mental num determinado momento da sua vida (OMS, 2001). Em Portugal, estima-se que a prevalncia de perturbaes psiquitricas, na populao geral, ronde os 30%, sendo aproximadamente 12% o correspondente a perturbaes psiquitricas graves.
1

Vale de Nogueira, Luclia; Enfermeira; Centro Hospitalar do Porto - Hospital Geral de Santo Antnio; luciliavaledenogueira@hotmail.com Esteves, Manuel; Professor Faculdade de Medicina do Porto; m.fernandez.esteves@gmail.com
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(Direco Geral da Sade, 2004). Segundo o Terceiro Censo Psiquitrico de 2001, verificou-se que, no seu conjunto, a esquizofrenia foi a patologia mais frequente, com 3595 doentes (21,2%), seguidas das depresses com 2525 (14,9%), das oligofrenias com 2268 (13,3%), das alteraes associadas ao consumo de lcool com 1502 (8.8%), das neuroses com 1456 (8,6%) e correspondendo as restantes patologias a 5647 doentes. Nos pases desenvolvidos, das dez doenas mais incapacitantes quatro so psiquitricas: depresso, esquizofrenia, perturbaes ansiosas e alcoolismo (Murray et al., 1996). Assim, ocorreu uma mudana de paradigma em todo o mundo, de forma a substituir os servios baseados nos asilos psiquitricos, num sistema de cuidados comunitrios que asseguram programas de tratamento individualizados que respondam s necessidades especficas do doente.

25.1 ENQUADRAMENTO TERICO Os mecanismos intrnsecos da doena mental mantiveram-se relativamente encobertos. Os actuais avanos no conhecimento sobre patologias graves, como a esquizofrenia, obrigam a revises conceptuais profundas, medida que a investigao cientfica vai conseguindo desvendar os segredos do crebro e da mente. A esquizofrenia a perturbao psictica mais comum deste grupo e altera a percepo individual, os pensamentos, o afecto e o comportamento. A taxa mdia de incidncia da esquizofrenia apresentada por vrios estudos epidemiolgicos de 0,11 em 1000 (Jablensky et al., 1992). As taxas em homens e mulheres so similares, embora a idade mdia de incio da doena seja cinco anos mais tardios nas mulheres, que tm um segundo pico de incidncia (embora menor) depois da menopausa. J quanto prevalncia, as taxas encontram-se entre os 0,4 e os 1,4% (Cannon e Jones, 1996). Os primeiros sintomas tendem a iniciar-se no adulto jovem (15-24 anos), mas podem ocorrer noutros grupos etrios. Para a ICD-10 existem 9 sub-tipos de esquizofrenia: paranide, hebefrnica, catatnica, indiferenciada, residual, simples, depresso ps-esquizofrnica, outras esquizofrenias e esquizofrenia no especificada. Para o DSM IVTR existem 6 sub-tipos: paranide, desorganizada, catatnica, indiferenciada e residual

25.2 OBJECTIVOS DO ESTUDO Trata-se de um estudo quantitativo, que tem como principal objectivo comparar os valores de sobrecarga e a satisfao dos cuidadores de doentes esquizofrnicos acompanhados na comunidade, por uma equipa especializada, em Braga (grupo experimental), relativamente a um grupo controlo, constitudo por cuidadores de doentes com esquizofrenia acompanhados na consulta externa do Centro Hospitalar do Mdio Ave (CHMA). Assim, a meta do estudo conhecer a populao de doentes com esquizofrenia e seus cuidadores, percebendo se os cuidados de uma equipa especializada em cuidados de sade mental, na comunidade, alteram os nveis de sobrecarga e satisfao percepcionada pelos cuidadores. 25.3 MATERIAL E MTODOS
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Para a avaliao dos cuidadores de doentes com esquizofrenia, salienta-se a importncia da caracterizao do doente alvo de cuidados, nomeadamente, a caracterizao social, econmica e do estado de sade tanto do doente, como do cuidador. Esta foi efectuada atravs de dois questionrios, bem como, atravs de instrumentos padronizados. Como instrumentos de avaliao foram adoptados a Escala de Sobrecarga do Cuidador (Sequeira; 2007) e o ndice para a Avaliao das Satisfaes do Prestador de Cuidados (CASI) (Brito, 2002). No total, participaram dezassete cuidadores do grupo experimental e vinte e dois cuidadores do grupo de controlo, sendo que a populao correspondeu amostra 25.4 RESULTADOS Anlise das variveis scio-demogrficas e clnicas, em funo dos valores de sobrecarga dos cuidadores. Tabela n 1 1 Teste t-Student; 2 oneway ANOVA Anlise das variveis que caracterizam o papel de cuidador em funo dos valores de sobrecarga dos cuidador
Amostra Famalico Braga Mdia Desvio Mn Max Mdia Sobrecarga padro 56.38 31 91 53.18 14.154 31 82 62.25 Correlao entre valores de sobrecarga Total Famalico Idade do Cuidador (anos) p= 0,054 p=0,060 Rendimento mensal do agregado p=0,065 p=0,186 Mdia p Mdia P Braga 62,25 0,1161 Local Famalico 53,18 Masculino 50,71 0,300 52.00 0.8591 Sexo Feminino 57,85 53.44 Cnj./comp. 49,83 49.75 Pais 60,53 55.00 Grau parentesco Outros 50,40 0,5882 48.50 Irmos 53,00 36.00 0.6262 Filhos 57,75 61.50 Pais 60,53 0,1331 55.00 0.4821 Grau parentesco (agrupado) Outros 52,24 50.56 Total 58,95 0,3001 53.08 0.9731 Cuidador total/parcial Parcial 53,13 53.30 Sim 56,44 0,9651 53.55 0.7101 Vive com o doente No 56,14 49.50 Sim 69,75 0,0751 48.00 0.7181 Dependncia AVD (doente) No 54,60 53.43 Sim 61,48 0,0161 59.10 0.0721 No 48,15 48.25 Dependncia AIVD (doente) Desvio padro 16 Mn Max Internamentos Sucessivos doente Intern. Comp. (doente) Agitao (doente) AAP Adeso terap. (doente) Acomp. Psiquitrico cuid. Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim 60,50 55,83 56,93 56,00 58,46 49,63 62,65 50,12 54,50 62,50 55,56 0,5921 0,8711 0,1761 0,0201 0,2211 0,8601 52.00 53.24 47.00 56.07 53.65 51.60 58.56 49.46 51.28 61.75 56.80 0.9341 0.1671 0.7841 0.1421 0.1871 0.5291 Total Mdia Desvio padro 18.096 Braga p=0,469 p=0,410 Mdia Mn 31 Max 91

49,00 66,67 50,00 78,50 51,67 70,00 54,00 78,50 54,13 69,00 52,80 64,71 58,80 77,00 57,33 63,64 47,00 63,33 61,89 66,86 55,80 67,56 46,33 67,25 52,25 61,75 63,25 54,00

0.1511

0.2112 0.0191 0,1311 0.6011 0.1051 0.4041

0.9111 0.3191 0.0761 0.1881 0.9001 0.2851

No

56,68

52.12

66,38

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Tabela n 2 1 Teste t-Student; 2 oneway ANOVA Anlise das variveis scio-demogrficas e clnicas, em funo dos valores de satisfao percepcionada dos cuidadores

Amostra Correlao entre valores de sobrecarga Tempo de Cuidador (anos) Idade do doente (anos) Rede de apoio Equipa apoio domicilirio Apoio Domiclio Apoio Econmico Apoio Psicolgico Apoio Psico- Pedaggico Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Autnomo Dependente Subs. Sociais Autnomo Dependente <500 Oramento mensal do agregado familiar

Total p=0,160 p=0,668 Mdia 62,25 53,18 62,25 53,18 58,50 56,25 53,20 56,93 68,00 55,66 52,67 56,74 49,13 58,63 58,50 49,13 58,63 41,75

Famalico p=0,868 p=0,920 Mdia

Braga p=0,448 p=0,845 Mdia

p 0,1161 0,1161 0,8501 0,6371 0,2971 0,6801 0,3522

48.00 53.43 66.00 52.57 63.50 52.15 47.43 55.87 0 47.43 55.87 41.75

0.7181 0.3671 0.2901 0.2002

58.50 63.00 54.50 63.13 70.00 61.55 31.00 65.09 61.00 63.22

0.7651 0.3171 0.6761 0.0681 0.9532

Situao Financeira Doente

0,0701

0.2001

Sit. Financeira agrupada

58.50 61.00 63.22 0

0.9201

500-1000 1000-2000 >2000

56,86 62,57 61,00

0,2152

55.85 55.40 0

0.2092

58.33 80.50 61.00

0.3202

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Tabela n 3 1 -Teste t-Student; 2 oneway ANOVA Anlise das variveis que caracterizam o papel de cuidador em funo dos valores de satisfao percepcionada dos cuidadores

Amostra

Total Mdia

Desvio Padr o 17.637

Mn

Max

Famalico Mdia Desvio padro

Mn

Max

Braga Mdia

CASI Correlao entre os valores de satisfao Idade do Cuidador (anos) Rendimento mensal do agregado Local Sexo Braga Famalico Masculino Feminino Cnj/comp. Pais Outros Irmos Filhos Pais Outros Total Parcial Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No

92.38

53

120

91.18

17.336

53

120

95.42

Desvi o padr o 18.62 3

M n 64

Ma x 12 0

Total p=0,136 p=0,147 Mdia 67,35 91,18 71,67 83,53 75,29 76,30 101,60 115,00 72,00 76,30 85,53 79,17 83,13 79,42 86,13 91,75 79,54 73,31 95,77 54,75 87,52 74,59 85,59 79,03 85,90 75,29 87,22 86,04 67,45 95,80 75,62

P 0,0631 0,3851

Famalico p=0,870 p=0,210 Mdia

Braga p=0,381 p=0,020 Mdia

p 0,5561

Grau parentesco Grau parentesco (agrupado) Cuidador total/parcial Vive com o doente Dependncia AVD Dependncia AIVD Internamentos Sucessivos Internamentos Compulsivos Agitao dos doentes Antipsictico aco prolongada Adeso teraputica Acom.psiquitrico cuidador

0,3682 0,4241 0,7371 0,6391 0,521 0,0161 0,169 0,3431 0,6041 0,3001 0,2511 0,1221

90,75 91,28 83,75 90.85 89,00 118,00 97,00 90,85 91,67 93,83 88,00 90,50 98,00 98,00 90,86 86,50 95,08 107,00 90,43 90,29 91,60 87,06 105,20 91,00 91,31 91,78 88,50 104,00 87,41

0,9581

0,5312 0,9161 0,4451 0,5721 0,6971 0,4761 0,3631 0,8731 0,0361 0,9691 0,7411 0,0581

56,40 71,92 64,00 49,29 110,00 112,00 55,33 49,29 80,00 63,18 75,00 59,27 82,17 89,67 62,57 65,06 104,00 47,29 81,40 63,60 72,71 67,67 66,60 63,50 76,60 75,70 55,43 67,60 58,92

0,3652 0,1981 0,6391 0,3581 0,2081 0,4431 0,2081 0,7101 0,9681 0,6201 0,4031 0,2691

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Tabela n 4 1 Teste t-Student; 2 oneway ANOVA Correlao entre os valores de CASI

Amostra Tempo de cuidador (anos) Idade do doente (anos) Rede de apoio Equipas de apoio domicilirio Apoio Domiclio Apoio Econmico Apoio Psicolgico Apoio PsicoPedaggico Situao Financeira Doente Sit. Financeira agrupado Oramento mensal do agregado familiar Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Autnomo Dependent e Subs. Sociais Autnomo Dependent e <500 500-1000 1000-2000 >2000

Total p=0,770 p=0,830 Mdia 81.79 80.24 67.35 91,18 93.00 80.14 79,67 81,00 93,50 80,11 53,40 84,82 73,20 82,70 93,00 73,20 82,70 67,83 80,76 84,14 136,00 0,4871

Famalico p=1 p=0,358 Mdia

Braga p=0,780 p=0,275 Mdia p 81.79 0.0031 0

p 0.8981 0.0631 0.6231 0.9341 0,6091 0,0631 0,6902

87.00 91.38 75.00 91.95 87.00 91.60 85.14 94.00 0 85.14 94.00 101.75 89.77 86.40 0

0.8121 0.3521 0.7301 0.2752

93.00 63.93 78.20 62.83 112.0 0 64.56 31.00 75.14 45.33 68.58 93.00

0.0431 0.5601 0.3481 0.1491 0.5682

0.2751 0.3962

45.33 68.58 0 71.00 78.50 136.0 0

0.4881 0.0802

0,3592

25.5 DISCUSSO DOS RESULTADOS Poder-se- caracterizar os cuidadores, no geral, como sendo, do gnero feminino; pais ou cnjuges; casados; com baixa escolaridade; vivendo em casa prpria com o seu agregado nuclear; com baixos rendimentos; assumindo o papel de cuidador, a tempo total; verificando-se elevadas percentagens de uso de medicao psiquitrica, nomeadamente ansiolticos e, maioritariamente no se sentindo apoiados pela rede de suporte social formal, caractersticas que vo de encontro ao perfil descrito por vrios estudos na rea. (Albuquerque, 2010; Barroso et al., 2007; Maldonado et al., 2005; Martinez et al., 2000; Tessler e Gamache, 2000; Pereira, 1996; INSERSO, 1995; Alonso et al., 1995; Kuipers, 1993).

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No geral, a caracterizao scio-demogrfica e econmica da amostra de doentes estudados confirmou os resultados de estudos anteriores (Barroso et al., 2007; Martnez et al., 2000), j que era constituda maioritariamente por, homens, solteiros, com baixa escolaridade, baixo nvel scio-econmico, baixa dependncia nas AVD e elevados nveis de dependncia nas AIVD. Neste estudo observaram-se elevados nveis de sobrecarga, bem como, preocupao e medo com a segurana e o futuro dos doentes, aquando da ausncia dos cuidadores, tambm verificado por Barroso et al., (2007); Sequeira, (2007); Tessler e Gamache (2000). Estes estados emocionais constituem a componente subjectiva da sobrecarga. Neste estudo, a preocupao foi uma caracterstica transversal e muito recorrente durante as entrevistas com os cuidadores. A constatao de nveis de sobrecarga intensos nos cuidadores dos doentes psiquitricos investigados confirmou os resultados de estudos internacionais sobre essa populao (Barroso et al., 2007; Martnez et al., 2000; Magliano et al., 1998). Os valores de sobrecarga encontrados eram elevados e assumiram o nvel 2, o que corresponde a um nvel intenso de sobrecarga. Em mdia, os cuidadores pontuaram 56,4 na escala de sobrecarga. Em Famalico, foram encontrados valores de sobrecarga, em mdia, inferiores aos de Braga, embora sem significado estatstico, no era expectvel que os valores mdios fossem superiores, pois os cuidadores de Braga, eram acompanhados pela equipa de apoio domicilirio que prestava apoio psicopedaggico e acompanhamento permanente. Esperava-se que, com a existncia daquele apoio, se verificassem menores nveis de sobrecarga percepcionados pelos cuidadores. Esta hiptese era corroborada por vrios estudos, nomeadamente por Awad e Voruganti, (2008), onde afirma que os cuidadores devem ser includos nos planos de cuidados e ser-lhes fornecido informao adequada e suporte, no intuito diminuir os nveis de sobrecarga. Todavia, neste estudo, isto no foi observado. Este fenmeno, j foi verificado em outro estudo, em que os cuidadores alvos de um programa de psicoeducao apresentavam maiores nveis de sobrecarga do que os que no usufruam dum programa desse tipo, sendo colocada a hiptese que estas intervenes aumentariam o conhecimento sobre a realidade da doena e a sua evoluo, aumentando desse modo a inquietao em relao ao futuro (Guedes, 2009). Para alm destes factores, os valores de sobrecarga mais elevados, em Braga, podero ser explicados pelo facto dos cuidadores serem mais velhos, com menor formao, pais dos doentes que apresentavam maior dependncia financeira e nas AIVD e com maior nmero internamentos sucessivos, variveis que assumem valor preditivo para a sobrecarga (Albuquerque, 2010; Barroso et al., 2007; Maldonado et al., 2005). Outro factor que poder ter contribudo para explicar os menores valores de sobrecarga em Famalico, poder ser o facto destes cuidadores estarem maioritariamente (45.5%) activos profissionalmente, pois, segundo Kuipers, (1993), o cuidador ter emprego, reduz a sua percepo de sobrecarga. No CASI, em mdia, os cuidadores pontuaram 92,7, sendo que a escala varia de 30-120, em que o valor mnimo registado foi de 53 e o mximo foi de 120. No geral, os cuidadores apresentaram altos nveis de satisfao, por adoptarem o papel de cuidador, facto corroborado por vrios estudos com cuidadores de doentes crnicos (Albuquerque, 2010; Sequeira, 2007; Barroso et al., 2007). Isto poder ser atribudo ao
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contexto social de Portugal, em que, culturalmente, os familiares assumem o papel de cuidadores dos seus doentes. Este resultado foi verificado tambm no Brasil (Albuquerque, 2010; Barroso et al., 2007). Todavia, o paradigma familiar est a alterar-se rapidamente e as exigncias do mundo actual podem vir a determinar uma mudana profunda nesta questo. A anlise dos resultados, relativamente aos nveis de satisfao dos cuidadores de Braga e Famalico no demonstrou diferenas estatisticamente significativas, no entanto, observou-se que, os cuidadores de Famalico, apresentaram nveis mdios de satisfao maiores do que os cuidadores de Braga (p=0,063), o que pareceu indicar que em Famalico os nveis de satisfao eram superiores. Estes resultados no eram os esperados, visto que a amostra de Braga usufruiu de um acompanhamento permanente e apoio da rede formal superior. Todavia, o facto dos doentes serem mais velhos, com maior dependncia financeira e nas AIVD e os cuidadores apresentarem maiores nveis de sobrecarga, poder ter influenciado os valores de satisfao, segundo Baronet, (1999); Barroso et al., (2007) as variveis referidas so as que assumem maior valor preditivo. Outra questo est relacionada com o facto da escala (CASI) no contemplar a satisfao com os servios e/ou suporte social mas, apenas questes pessoais, relativas ao cuidar, o que poder explicar o porqu dos cuidadores de Braga apresentarem menores nveis de satisfao, apesar de terem maior apoio e acompanhamento. No que concerne, tentativa de encontrar variveis com valor preditivo dos nveis de sobrecarga e satisfao, no foram encontrados resultados determinantes, sendo que, aqui tambm a literatura no apresenta consensos. Desta forma, foram testadas a existncia de relaes estatisticamente significativas entre as variveis scio-demogrficas, clnicas, do doente e cuidador e da rede de suporte formal. Relativamente, ao total da amostra, foram encontradas duas variveis com valor preditivo para os valores de sobrecarga, nomeadamente, a dependncia nas AIVD e o uso de antipsicticos de aco prolongada e uma varivel preditiva para os nveis de satisfao percepcionada, que foi a dependncia nas AIVD. Quanto dependncia nas AIVD, observaram-se diferenas estatisticamente significativas na sobrecarga dos cuidadores, sendo a sobrecarga mdia dos cuidadores de doentes dependentes nas AIVD superior, comparativamente aos doentes que no apresentavam esta dependncia. De igual forma, constatou-se que os cuidadores de doentes dependentes nas AIVD apresentavam menores nveis de satisfao, comparativamente aos restantes. Portanto, quanto maior a dependncia nas AIVD, maiores os nveis de sobrecarga e menores os nveis de satisfao, o que vem cimentar a evidncia da necessidade de implementar intervenes de treino de competncias nos planos de cuidados dos doentes mentais. Tambm na literatura, o maior preditor da componente objectiva de sobrecarga a necessidade de superviso constante nas tarefas domsticas, ou seja, a dependncia nas AIVD (Baronet, 1999; Barroso et al., 2007). Nos cuidadores de doentes medicados com antipsicticos de aco prolongada, verificaram-se diferenas estatisticamente significativas na sobrecarga, relativamente aos cuidadores dos doentes que no faziam esta medicao. Ento, nos doentes que faziam antipsicticos de aco prolongada, os nveis de sobrecarga dos cuidadores eram mais elevados, o que se compreende, pois as principais indicaes teraputicas desta frmula so a no adeso ao tratamento ou o doente ser refractrio ao mesmo, ou seja, em que a gravidade dos sintomas seja mais elevada. Sabe-se que a gravidade dos sintomas psicticos, aumenta os nveis de sobrecarga (Awad e Voruganti, 2008; Maldonado et al., 2005).
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25.6 CONCLUSES Cuidar de um doente com esquizofrenia um processo complexo que envolve vrios factores. O cuidar est associado a um conjunto de stressores, que so mediados pela relao da prestao de cuidados e da qual pode resultar, em maior ou menos intensidade, sobrecarga e/ou satisfao do cuidador (Sequeira, 2007). Observaram-se elevados nveis de sobrecarga mas, tambm, altos nveis de satisfao, na adopo do papel de cuidador. Contudo, os cuidadores viviam com uma preocupao e medo relativamente ao futuro dos seus doentes, na sua ausncia. O contexto social de Portugal, ainda promove o cuidar do outro, contudo o paradigma familiar est a alterar-se rapidamente e as exigncias do mundo actual podem determinar uma mudana profunda nesta questo, provocando o maior abandono destes doentes. As hipteses estabelecidas que prediziam que os cuidadores de doentes com esquizofrenia, acompanhados pela equipa de apoio integrado e especializado na comunidade, apresentariam menores valores de sobrecarga e maiores nveis de percepo de cuidar, do que os cuidadores acompanhados na consulta externa, no se verificaram. Estes dados podem ser explicados, pelo facto da amostra de Braga, ser constituda por doentes mais velhos, mais dependentes nas AIVD e financeiramente, com um nmero de internamentos sucessivos muito superior; os cuidadores serem eles tambm mais velhos, com menor formao, com elevadas taxas de perturbaes psicticas, o que poder ter conduzido a maiores valores de sobrecarga e menores nveis de satisfao. A psicoeducao a que os cuidadores de Braga foram sujeitos, poder tambm, ter aumentado a conscincia para a evoluo crnica e muitas vezes deteriorante da doena e, por consequncia produzir um efeito a curto prazo de maior sobrecarga. A questo do CASI no contemplar a satisfao com os servios e/ou suporte social mas, apenas questes pessoais relativas ao cuidar, poder tambm, ter contribudo para que os cuidadores de Braga apresentassem menores nveis de satisfao, isto apesar, do acompanhamento contnuo e domicilirio. No total da amostra, foram encontradas duas variveis com valor preditivo para os valores de sobrecarga, nomeadamente, a dependncia nas AIVD e o uso de antipsicticos de aco prolongada e uma varivel preditiva para os nveis de satisfao percepcionada, que foi a dependncia nas AIVD. O enquadramento das respostas deve ter por base as necessidades e dificuldades do cuidador, de forma a promover a manuteno do doente mental no seu meio com maior autonomia e integrao social, evitar o esgotamento familiar e aumentar a satisfao e qualidade do cuidar. S desta forma, os doentes mentais tero a possibilidade de viverem, com dignidade, na comunidade, exercendo o seu direito de cidadania.

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BIBLIOGRAFIA
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26. VULNERABILIDADE MENTAL NA TRANSIO PARA INFORMAO EM SADE COMO CUIDADO DE ENFERMAGEM
Maria Jos Carvalho Nogueira
1

ADULTCIA

Palavras-Chave: Vulnerabilidade Mental, Transio para Adultcia, Cuidado de Enfermagem e Informao em Sade

RESUMO O presente trabalho tem como objectivo versar sobre a vulnerabilidade mental na transio para adultcia no contexto contemporneo da informao em sade. Foi apresentado sob a forma de conferncia proferida no III Congresso SPESM: Informao e Sade Mental, partindo dos conceitos-chave. A Vulnerabilidade Mental, a tendncia de experienciar sintomas psicossomticos e dificuldades nas relaes interpessoais, e os indivduos mentalmente vulnerveis apresentam tanto sintomas somticos como mentais e dificuldades na socializao e relao com os outros, que comprometem o seu bem-estar e a sua sade. A Transio para Adultcia uma etapa do desenvolvimento humano onde convergem tarefas desenvolvimentais de grande complexidade e factores que favorecem uma condio de maior vulnerabilidade ao sofrimento e ao adoecer mental, e pode ser sentida como ameaadora e vivida com muita ansiedade, comprometendo a sade mental. O Cuidado de Enfermagem visa facilitar os momentos transicionais que imprimem desequilbrios, e que geram simultaneamente, respostas positivas e negativas. Para a prtica de enfermagem as actividades de Informao em Sade so determinantes para antecipar e disponibilizar cuidados promotores de comportamentos mais saudveis, e para conceber estratgias de interveno ajustadas s necessidades e peculiaridades dos jovens em transio para adultcia, visando favorecer uma transio harmoniosa e fomentar uma sade mental positiva. A vulnerabilidade um conceito genericamente definido como a possibilidade de ser ferido ou de estar em perigo, deriva etimologicamente do latim vulnus (eris) que significa ferida e vulnerare (verbo) provocar um dano, uma injria (Barchifontaine, 2006). O conceito de vulnerabilidade foi associado pela primeira vez sade, no contexto da epidemia AIDS, por Mann e colaboradores, quando publicou, em 1992, o livro Aids in the world nos Estados Unidos (Ayres, 1999). A reviso da literatura permite constatar que se trata de um conceito complexo, conotado com diferentes significados, perspectivas e aplicaes, desde um primitivo ponto de vista da susceptibilidade estatstica, ou risco de sofrer uma agresso (viso epidemiolgica), at uma concepo mais recente, reconhecida pela enfermagem, que contm a experiencia individual, subjectiva e nica de sentir-se vulnervel (Irurita, 1999; Spiers in Cutcliffe & McKenna, 2005 Nichiata, Bertolozzi, Takahashi & Fracoli, 2008). No mbito da disciplina de enfermagem a vulnerabilidade tem implcita a susceptibilidade individual para desenvolver problemas de sade, dano ou negligncia (Phillips, 1992) e, desde a dcada de oitenta, integra tambm a responsabilidade pessoal de sofrer ou vir a sofrer um dano, bem como a dimenso de risco ambiental, enquanto ameaa sade. Dito de outro

Professora Adjunta, PhD Student, MsC, RN. ESEL-Dep. Enfermagem Sade Mental, e-mail: mjnogueira@esel.pt

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modo, a vulnerabilidade resulta tanto das caractersticas individuais, como do risco proveniente de factores ambientais. Stevens, Hall, & Meleis, (1992) contestam esta perspectiva, por considerarem que culpabiliza o indivduo. Desenvolvem uma nova abordagem ao conceito, centrada nas experiencias vividas, definindo vulnerabilidade como a person's experience of being unprotected and open to damage in threatening environments (Stevens et al., 1992 p. 764). Agregando, ao conceito de vulnerabilidade para alm da noo de risco, o conceito de resilincia, como determinantes do fenmeno de sentir-se vulnervel. Em concordncia com esta perspectiva, Rogers (1997) defende a importncia do conceito de vulnerabilidade para os cuidados de enfermagem dadas as suas inmeras implicaes na sade, e destaca que a experiencia de sentir-se vulnervel gera stress e ansiedade que por sua vez afecta fsica e psicologicamente as pessoas assim como o seu funcionamento social. Para a autora, ser vulnervel o estado de encontrar-se sujeito a ser magoado fsica ou emocionalmente e/ou ser responsvel por um dano ou por se colocar em situaes de susceptibilidade de ser sujeito a uma agresso (Rogers, 1997 p. 66). A autora defende ainda que, como humanos, todos somos vulnerveis em alguma altura da vida, no entanto algumas pessoas so mais susceptveis de desenvolver problemas se sade que outros. Defendendo que a vulnerabilidade, entendida como susceptibilidade deteriorao de funcionamento diante de stress, determinada por factores pessoais, ambientais, e por condies e circunstncias nicas que podem ser minimizadas ou revertidas. Autores como Spiers (2000) e Nichiata et al (2008) enfatizam esta viso subjectiva de sentir-se vulnervel, e associam a vulnerabilidade s diferenas individuais e s formas singulares que os indivduos tm para lidar com as dificuldades ambientais, bem como complexa interaco entre a predisposio individual vulnerabilidade e o ambiente vivenciado. Spiers (2000, 2005), distingue as perspectivas etic e emic da vulnerabilidade, e deste modo complementa esta viso mais compreensiva deste conceito. A primeira, etic, ancorada em fontes epidemiolgicas do risco e que pode ser objectivada por um conjunto de atributos (Phillips, 1992; Spiers, 2005). A perspectiva emic, emerge da viso subjectiva e da assuno de que a vulnerabilidade existe como experiencia vivida e nica que posiciona a vulnerabilidade num contexto psicossocial e cultural. Assim, na ptica desta autora a vulnerabilidade o risco ou susceptibilidade de ser magoado fsica ou emocionalmente, ou estar exposto a factores condicionantes como sexo, condio social ou determinada fase de desenvolvimento, mas integra necessariamente, a percepo individual de sentir-se vulnervel (Spiers, 2005 p.334). Do conceito mais amplo de vulnerabilidade deriva o conceito de Vulnerabilidade Mental 2 3 (Bellenzani et al, 2005 ; Eplov et al, 2010 ), que tem implcito que os indivduos mentalmente vulnerveis apresentam tanto sintomas psicossomticos como mentais, e dificuldades na socializao e relao com os outros, comprometendo o seu bem-estar e a sua sade. Definem vulnerabilidade mental como a tendncia de experienciar sintomas psicossomticos ou dificuldades nas relaes interpessoais (Rogers, 1997; Eplov et al, 2010 p.1). Estes sintomas podem ser mensurveis a partir da sua manifestao em trs dimenses: sintomas

2 3

Bellenzani, R., Malfitano, A., Valli, C. (2005).

Eplov, L., Petersen, J., Jrgensen, T., Johansen, C., Birket-Smith, M,. Lyngberg, A., Mortensen, E. (2010)
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somticos; sintomas mentais e Questionnaire4, Eplov et al, 2010).

problemas

interpessoais

(The

Mental

Vulnerability

A evidncia documenta que as pessoas com vulnerabilidade mental apresentam comportamentos/estilos de vida menos saudveis que a populao em geral e alguns autores estabeleceram uma clara associao entre vulnerabilidade mental e diversas doenas (Kay & Jorgensen, 1994; Rosenstock, 1996 in Eplov, 2010). Na Dinamarca Juul (in Eplov, 2010) verificou que a vulnerabilidade mental dez vezes superior nas pessoas que recebem algum tipo de penso por deficincia, e foi comprovada associao da vulnerabilidade mental morte precoce, e doena cardaca isqumica (Eplov et al, 2005 5,20066). A evidncia mostra ainda a existncia de factores que protegem ou diminuem a probabilidade de sofrer danos na sade mental, uma vez que determinam e interferem nas atitudes, na conduta, e na responsabilidade pessoal, ampliando ou diminuindo as situaes de risco, sobretudo nas etapas desenvolvimentais ou de transio (Meleis, 2006). A transio uma passagem ou movimento de um estdio ou, condio para outro, e este processo implica uma reconstruo do auto-conceito" (Chick & Meleis 1989, p.239), ou seja requer por parte do ser humano uma interiorizao de um novo conhecimento capaz de modificar o seu comportamento, e como consequncia alterar a definio de si no contexto social (Meleis, 2006). O conceito de transio remete-nos para a mudana de papis que se desempenham socialmente, para as expectativas de vida, para as habilidades culturais, para a progressiva autonomia no auto cuidado, e para a capacidade progressiva, em cada situao de gerir as respostas humanas aos processos de sade/doena e estado de sade (Chick & Meleis, 1989; Meleis, 2006). Deste modo, as transies constituem um potencial de vulnerabilidade para a sade e bem-estar. Neste sentido, a transio desenvolvimental da adolescncia para adultcia uma etapa exposta a vulnerabilidades. Nesta etapa particular do desenvolvimento humano convergem tarefas desenvolvimentais de grande complexidade, bem como factores que favorecem uma condio de maior vulnerabilidade ao sofrimento e ao adoecer mental dos jovens (Kralik, Visentin & Loon, 2006). Todavia quando bem-sucedida, emergem sentimentos de domnio relativamente nova situao e a sensao bem-estar (Chick & Meleis, 1989). Nas ltimas dcadas, os estudos tm demonstrado que os jovens em transio para adultcia esto sujeitos a vulnerabilidade acrescida, apresentam uma prevalncia alta relativamente a dificuldades e problemas de sade mental, nomeadamente stress psicolgico, stress somtico, ansiedade, baixa auto-estima, e depresso (Costa & Leal, 2004; Kenny & Holaham, 2008; Huang, J., DeJong, W., Towvim, L., & Schneider, S. 2009), risco aumentado de consumo de lcool (Stahlbrandt, Andersson, Johnsson, Tollison, Berglund & Larimer, 2008) e de suicdio (Schwartz, & Friedman, 2009). Esta vulnerabilidade decorre, entre outros, do facto do jovem ser confrontado com tarefas especficas que exigem separaes e uma necessidade de ajuste visando a construo final da
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Originalmente desenvolvido pelo Military Psychological Services na Dinamarca nos anos sessenta com 27 itens foi mais tarde desenvolvida uma verso reduzida de 12 itens por Andersen & Sorensen, (1979)
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Eplov, Jrgensen, Birket-Smith, Segel, Johansen & Mortensen, 2005 Eplov, Jrgensen, Birket-Smith, Segel, Johansen & Mortensen, 2006
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personalidade e uma mudana na forma de se percepcionar e de percepcionar o mundo. Estas tarefas so extensas e diversificadas, designadamente: desenvolver o sentido da competncia; gerir as emoes; desenvolver a autonomia em direco interdependncia; desenvolver as relaes interpessoais; desenvolver a identidade; desenvolver o sentido da vida; desenvolver a integridade (Claudino, & Cordeiro, 2006; Costa & Leal, 2004,2008). A transio para adultcia um momento de maior vulnerabilidade, que pode ser sentido como ameaador e vivido frequentemente com muita ansiedade, comprometendo tanto a sua sade mental, como o sucesso acadmico ou laboral. Como consequncia desta vulnerabilidade alguns jovens deprimem-se, ficam ansiosos, com a auto-confiana e a auto-estima diminudas, sentem-se confusos quanto ao seu futuro, e pedem ajuda (Santos, 2000; Dias, 2006; Burris, J., Brechting, E., Salsman, J., & Carlson, C. 2009; Engin et al. 2009). A prevalncia de problemas de sade mental dos jovens elevada, tanto na Europa como nos Estados Unidos. Os estudos mais recentes tm demonstrado que os jovens mais vulnerveis tm idades entre 18 e 24 anos (Schwartz & Friedman, 2009), e que estes apresentam como principais problemas em matria de sade mental o stress psicolgico, stress somtico, ansiedade, baixa auto-estima e depresso (Costa & Leal, 2004,2008; Kenny & Holaham, 2008; Hamaideh, S. (2011), que tm risco aumentado de consumo de lcool (Stahlbrandt, et al, 2008) e de suicdio (Schwartz & Friedman, 2009), e que a depresso a principal causa do suicdio (Engin et al. 2009). Por outro lado, estes jovens procuram raramente ajuda para os seus problemas de sade mental (Ferrand et al. 2007; Szumilas, M.,Kutcher, S., LeBlanc, J. & Langille, D. 2010; Hunt, & Eisenberg, 2010), sendo que, estudos recentes,apontam o estigma como um motivo pelo qual no procuraram ajuda para os seus problemas (Berger, M., Wagner, T. & Baker, L. 2005; Chambers & Murphy, 2011). Como principais factores de risco de vulnerabilidade mental, estudos recentes tm demonstrado consistentemente a fraca qualidade das relaes dos jovens com os seus familiares e pares (De Souza, M., Baptista, A. & Baptista, M. 2010; Hamaideh, S. (2011), o divrcio dos pais, a ausncia de suporte social, a violncia, o consumo drogas e lcool (Stahlbrandt et al, 2008), o facto de desempenhar ou no papis sociais (trabalhar, ter filhos, ser cuidador), a solido, as relaes interpessoais pobres ou disruptivas, a falta de esperana, a incerteza e medo do futuro, ter problemas financeiros e insucesso escolar, a idade e o gnero (Huang et al, 2009; Hunt, J., & Eisenberg, D. 2010). Como factores protectores da sade mental na transio para adultcia, a evidncia tem vindo a referir a importncia do suporte e das relaes familiares, assim a presena de redes de suporte social e de pares so protectores de primeira linha (Prinstein, M., Borelli, J., Cheah C., Simon, V. & Aikins, 2005; Sousa, F. (2009); Hamaideh, S. (2011), e ter pelo menos uma relao afectiva gratificante com um adulto e ter esperana, tem igualmente um efeito protector para os jovens. Num estudo longitudinal recente com estudantes universitrios Barry & York, (2011) demonstram um efeito directo e protector entre a religio/espiritualidade e depresso nos estudantes. O cuidado de enfermagem visa facilitar as transies desenvolvimentais e inerentes aos processos de sade/doena, dado que estas imprimem desequilbrios, e geram simultaneamente respostas positivas e negativas na pessoa que as vivencia (Schumacher & Meleis, 2001).Para tal, as intervenes de enfermagem que tem por alvo um cliente em transio inscrevem-se na compreenso a partir da perspectiva de quem a experiencia (Zagonel, 1999, p. 28).Por outro lado, devem ocorrer nos perodos antecipatrios e de
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preparao para a mudana de papis, com a inteno de prevenir os efeitos negativos dos mesmos nos indivduos. O cuidado transicional concretiza-se activando e/ou reforando todos os recursos do cliente, fornecendo-lhe suporte e esperana positiva, oferecendo e transmitindo-lhe informao em sade, sobre os processos de mudana e adaptao positiva e sobre sade mental (Schumacher & Meleis, 2001). Conhecer tanto os factores de vulnerabilidade como os de proteco dos jovens em transio para adultcia importante, uma vez que esse conhecimento guia o processo de cuidados facilitadores das transies. Por outro lado, a transio ser melhor sucedida ao conhecer-se: o que desencadeia a mudana; a antecipao do evento; a preparao para mover-se dentro da mudana; a possibilidade de ocorrerem mltiplas transies em simultneo (Schumacher & Meleis, 2001). Este conhecimento particularmente relevante para a implementao de cuidados de enfermagem promotores de sade mental e programas de preveno da doena mental, bem como para a disseminao e disponibilizao da informao e de ajuda nos formatos e nos locais onde se sabe que os jovens a consomem: a escola, a universidade e a internet (Webster & Harrison, 2008; Horgan & Sweeney, 2010). Comunicar, receber e transmitir informao, trabalhar e relacionar-se socialmente, est actualmente relacionado com as tecnologias de informao e comunicao (TIC). Deste modo, tambm o debate e a reflexo sobre as questes da sade, sobre atitudes e comportamento humano, e muito particularmente sobre vulnerabilidades e problemas de sade mental, e passam necessariamente tanto pela informao em sade mental veiculada atravs do uso das TIC, como pela sua gesto e qualidade. O domnio e o manejo do TIC so por ventura a competncia de excelncia dos jovens de hoje, sobretudo dos estudantes. Estes cibernautas navegam confortavelmente no democrtico espao virtual, acedendo ao disponvel conhecimento global e informao sobre sade em tempo real, nas diversas fontes de conhecimento e partilha de informao (Berger et al, 2005; Chambers & Murphy, 2011). Num recente estudo realizado na Irlanda por Horgan & Sweeney (2010), as autoras verificaram que de todas as TIC a Internet a que mais influencia os hbitos de vida dos jovens, e que a informao na internet pode trazer alvio para a ansiedade, pela via do entretenimento e informaes teis para a soluo de problemas pessoais. As autoras constataram tambm que a depresso a primeira razo, de entre todas as que levaram os jovens a usar a internet para procurar informao sobre problemas de sade, seguida da procura de informao relativa escola, e em terceiro lugar estes jovens procuram informao genrica sobre problemas de sade mental e outras doenas (Horgan & Sweeney, 2010). No mbito da complexidade da sade mental vs vulnerabilidade mental as intervenes com fim informativo so determinantes no que respeita promoo de comportamentos mais saudveis e ajustados, tais como: sugerir e recomendar mudanas de comportamento, educar e informar sobre a sade/doena mental, elucidar sobre como evitar riscos, ajudar a lidar com ameaas para a sade, recomendar medidas preventivas e actividades de autocuidado (Berger et al, 2005; Chambers & Murphy, 2011; Horgan & Sweeney, 2010). Para a prtica clnica de enfermagem gerir a informao em sade fundamental para conceber estratgias de interveno ajustadas s necessidades e peculiaridades dos jovens
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em transio para adultcia. O conhecimento dos factores de vulnerabilidade e factores protectores da sade mental dos jovens essencial para disponibilizar cuidados e ajuda adaptada, no sentido de favorecer uma transio harmoniosa e fomentar uma sade mental positiva, atenuando ou mitigando por esta via a vulnerabilidade mental. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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27. LITERACIA EM SADE MENTAL: MBITO E IMPLICAES


Glria Toletti
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RESUMO Baixos nveis de literacia esto relacionados com baixos resultados em sade, seja ao nvel da educao para a sade, da utilizao dos servios de sade preventivos ou da gesto da doena crnica. A literacia em sade definida pela Organizao Mundial de Sade (1998. Health Promotion Glossary, pg. 10) como as competncias cognitivas e sociais que determinam a motivao e capacidade dos indivduos para aceder, compreender e utilizar informaes de forma a promover e manter uma boa sade. Supe a aquisio de conhecimentos mas tambm o desenvolvimento de competncias e de auto-confiana, necessrias ao empreendimento de medidas de melhoraria da sade pessoal e comunitria. Trata-se de um conceito complexo, multidimensional a literacia em sade como risco vs a literacia em sade como recurso que pode acolher diferentes concepes e modelos, tambm eles com enfoques e alcances diversos ao nvel da sade dos indivduos e comunidades Nutbeam (2008). A literacia em sade mental foi um termo introduzido pela primeira vez por Jorm, em 1997, na Austrlia, para designar o conhecimento e crenas sobre distrbios mentais que ajudam ao seu reconhecimento, gesto e preveno" e que inclui indicadores tais como a capacidade de reconhecer perturbaes especficas, o conhecimento e as crenas sobre as causas, os factores de risco, a ajuda recomendada e os tratamentos disponveis at s atitudes que promovem um reconhecimento adequado e a procura atempada de ajuda e, saber como procurar informaes sobre a sade mental (Jorm et al, 1997a; 1997b; Jorm, et al, 2000; Lauber et al, 2003; 2005; Farrer, 2008; Tieu et al, 2010). Globalmente, uma baixa LSM representa uma significativa barreira de acesso aos recursos de sade mental, uma vez que o reconhecimento de um problema de sade mental, das fontes de ajuda profissionais e das intervenes teraputicas disponveis, constitui o primeiro passo para a procura de cuidados apropriados (CCE, 2005; Jorm, 2006; Tieu et al, 2010). De acordo com a Organizao Mundial de Sade (2002), estratgias Preventivas no mbito da Sade Mental necessitam ser implementadas em perodos especficos, antes do surgimento das perturbaes mentais, a fim de garantir a sua efectividade. neste horizonte de promoo da sade mental e de preveno da doena mental, entendidas enquanto actividades complementares e cumulativas, que situamos a LSM. Palavras-Chave: Literacia em Sade, Literacia em Sade Mental

Professora adjunta, Departamento de Sade Mental Psiquiatria, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, gmtoletti@esel.pt
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Existe uma evidncia consistente da relao entre baixos nveis de literacia e baixos resultados em sade: pessoas com nveis baixos de alfabetizao esto, 1,5 a 3 vezes, mais sujeitas a baixos resultados em sade. Assim, pessoas com baixos nveis de literacia respondem pior educao para a sade, utilizam menos os servios de sade preventivos (vigilncia regular de sade, rastreios) e apresentam dificuldades acrescidas ao nvel da gesto das doenas crnicas, seja pela deficiente acessibilidade aos servios e interaco com profissionais e servios, seja pelos frequentes erros de interpretao nas indicaes dos tratamentos, ficando mais expostas aos seus efeitos adversos e a comportamentos de no adeso. E, consequentemente, concorrem para altos custos em sade, individuais e sociais (Dewalt et Al, 2004; Protheroe et al, 2009). Aumentar a participao dos indivduos nos cuidados de sade, nomeadamente atravs de uma tomada de deciso informada para alm de um imperativo tico, um predictor de melhores resultados em sade. Esta relao entre literacia e estado de sade, hoje reconhecida e melhor compreendida, est na base do conceito de Literacia em Sade (LS). A LS definida pela Organizao Mundial de Sade como as competncias cognitivas e sociais que determinam a motivao e capacidade dos indivduos para aceder, compreender e utilizar informaes de forma a promover e manter uma boa sade. Neste sentido, a Literacia em Sade supe a aquisio de conhecimentos e o desenvolvimento de competncias e de auto-confiana, que possibilitem o empreendimento de medidas de melhoraria da sade pessoal e comunitria. Melhorar o acesso das pessoas informao em sade, bem como a sua capacidade para a usar eficazmente fundamental para o seu empowerment. (WHO, 1998. Health Promotion Glossary, pg. 10). De acordo com Nutbeam (2008; 2009), a LS designa um conceito complexo e multidimensional que, teve origem em dois contextos distintos os cuidados diferenciados e a sade pblica conduzindo respectivamente a duas concepes, a literacia em sade como "risco" clnico e a literacia em sade como recurso pessoal. Entendida como risco, a LS tem exposto em particular a relao entre baixa literacia, tomada de deciso do paciente, adeso ao tratamento e capacidade de gesto e controlo da doena. Neste contexto, baixas competncias de literacia so vistas como um factor de risco potencial que precisa ser gerido no processo de prestao de cuidados clnicos. O recurso sistemtico a instrumentos de medida para avaliao da LS, permite desenvolver respostas adequadas e/ou correctivas, por exemplo ao nvel da educao teraputica (WHO, 1998; Baker, 2006). Por seu lado, a LS conceptualizada como recurso, est focada no desenvolvimento de competncias destinadas a habilitar as pessoas a exercerem um maior controlo sobre sua sade e sobre o conjunto de factores que a influenciam: os determinantes pessoais, sociais e ambientais em sade. A educao para a sade, sustentada em conceitos de educao de adultos e de promoo da sade assume aqui uma particular relevncia. Neste mbito,
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englobam-se as aces para melhorar a sade pessoal e comunitria, atravs da aquisio de um nvel de conhecimentos, de aptides pessoais e de confiana permitindo alterar estilos e condies de vida pessoais e da sua comunidade, por exemplo, influenciando outros a tomarem decises saudveis (Nutbeam, 2008). Tambm Freebody & Lucas (1990 cit in Nutbeam, 2008) nos permitem aproximar a complexidade deste conceito de LS, ao distinguirem a literacia funcional, da literacia interactiva e da literacia crtica. Estes trs tipos caracterizam a aplicao prtica das competncias de literacia, que se estabelecem desde as competncias necessrias para funcionar eficazmente nas situaes do dia-a-dia (funcional), passando por competncias mais avanadas necessrias participao activa em actividades dirias e aplicao de novas informaes em situaes de mudana (interactiva), at s competncias de maior complexidade que permitem analisar de forma crtica informaes, e usar essa informao para exercer um maior controlo sobre os acontecimentos e situaes de vida (crtica). Estas competncias podem ser desenvolvidas atravs da educao formal e atravs de experincias pessoais. Quanto Literacia em Sade Mental (LSM) foi um termo introduzido pela primeira vez por Jorm, em 1997, na Austrlia, para designar o conhecimento e crenas sobre distrbios mentais que ajudam ao seu reconhecimento, gesto e preveno". A LSM refere-se aos conhecimentos e crenas acerca das perturbaes mentais, ao seu reconhecimento, gesto e preveno, incluindo a capacidade de reconhecer perturbaes especficas; ao conhecimento e s crenas sobre as causas, os factores de risco, a ajuda recomendada e os tratamentos disponveis, s atitudes que promovem um reconhecimento adequado e a procura atempada de ajuda e, finalmente, saber como procurar informaes sobre a sade mental (Jorm et al, 1997; Jorm, et al, 2000; Lauber et al, 2003; 2005; Farrer, 2008; Tieu et al, 2010). Com esta nomeao, o autor pretendia evidenciar uma rea negligenciada, uma vez que o pblico em geral detm um conhecimento precrio sobre as perturbaes mentais, contrariamente ao que sucede com outros problemas de sade graves, tais como o cancro e as doenas cardacas (Jorm, 2006). De facto, calcula-se que as perturbaes mentais afectem mais de um em cada quatro adultos na Europa, estando na origem da maior parte das 58.000 mortes anuais por suicdio, que causam mais vtimas que os acidentes rodovirios. Entre as principais 10 causas de incapacidade, esto 5 perturbaes mentais e uma em cada cinco crianas evidencia problemas de sade mental, numero que tende a aumentar. De acordo com certos estudos a depresso pode tornar-se, at 2020, a primeira causa de morbilidade nos pases desenvolvidos. (WHO, 2002; CCE, 2005; CNRSSM, 2007). Em Portugal, estima-se que a prevalncia das doenas mentais ronde os 30 % e so os jovens adultos (18-24 anos) os mais afectados. As perturbaes ansiosas e a depresso so as
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perturbaes mais comuns. As perturbaes psicticas, designadamente a esquizofrenia, registam relativamente mdia europeia, um grau muito mais elevado de necessidades nocobertas, sendo que muitas vezes o contacto com os servios especializados de sade mental ocorre tardiamente, j em situao de ruptura e crise. Finalmente, dos portugueses que tm problemas de sade mental, apenas uma percentagem extremamente baixa acede aos servios pblicos especializados de sade mental, ou seja, 1,7% da populao ao invs dos 5 a 8%, que se estima, que em cada ano sofre de uma perturbao psiquitrica de certa gravidade. (DGS, 2004; CNRSSM, 2007) Por outro lado, a estigmatizao das pessoas com doena mental continua a ser uma realidade, amplia medos e preconceitos, agrava a excluso social e constitui um forte obstculo procura de ajuda. O risco de desenvolver uma perturbao mental hoje to elevado, que quase toda a populao, em algum momento, ter uma experincia directa de doena mental, em si ou em algum prximo (Jorm, 2000; 2006; Lauber et al, 2003; Angermeyer et al, 2005; CCE, 2005). Enquanto rea de pesquisa relativamente recente, a LSM tem registado um interesse crescente dos investigadores, particularmente na Austrlia, Canad, EUA, Reino Unido e Sua, face ao incremento da prevalncia das doenas mentais no mundo e persistncia de um nmero importante de pessoas no tratadas exigindo medidas eficazes de preveno e promoo da sade mental. (Jorm, 2006; Nutbeam, 2009) A investigao realizada, designadamente nos pases desenvolvidos, tem confirmado que as perturbaes mentais ainda no so bem conhecidas pela populao, que persiste um fosso entre as crenas do pblico e dos profissionais sobre as intervenes, que h um desconhecimento importante quanto s ajudas disponveis e ao modo de intervir para ajudar outros, assim como uma prevalncia do estigma, factores na base de atitudes de no procura atempada de ajuda (Jorm, 2000; Jorm et al, 2006; Angermeyer et al, 2005, 2009; Lauber et al, 2003). Assim, uma baixa LSM tem demonstrado constituir-se, globalmente, como uma significativa barreira de acesso aos recursos de sade mental, pois o reconhecimento de um problema de sade mental, das fontes de ajuda disponveis e das intervenes teraputicas recomendadas, constitui o primeiro passo para a procura de cuidados apropriados (CCE, 2005; Jorm, 2006; Tieu et al, 2010). Inversamente, um nvel pblico elevado de LSM contribui, entre outros, para o reconhecimento destas perturbaes desde uma fase inicial e para comportamentos de procura de ajuda e de intervenes adequadas. igualmente importante nas recomendaes para a rede social, que resultam da existncia de uma perturbao mental identificada. O reconhecimento das perturbaes mentais influencia as atitudes e comportamentos dos indivduos relativamente s
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pessoas com doena mental e , portanto, crucial no contexto das campanhas anti-estigma. (Jorm, 1997, 2000; McNair et al, 2002; Mller-Leimkhler, 2002; Lauber et al, 2003). De entre os grupos etrios estudados, os adolescentes e jovens adultos, tm apresentado vrias limitaes em termos da LSM, o que tanto mais grave, quanto a depresso e a psicose tm muitas vezes incio na adolescncia ou incio da idade adulta, e a taxa de distrbios mentais em jovens, em pases como Austrlia, tem sido estimada entre 20-27% (Burns et al, 2006). No estudo realizado por Wright et al (2005) com jovens entre 12-25 anos, de uma comunidade australiana, as autoras verificaram que menos de 50% eram capazes de identificar correctamente a depresso e que apenas cerca de um quarto, era capaz de identificar psicose. A maioria dos entrevistados considerou que o aconselhamento e a psicoterapia poderiam ser teis, no entanto, mais da metade dos entrevistados expressaram opinies negativas ou errneas sobre a utilidade dos tratamentos farmacolgicos. No mesmo pas, Farrer et al (2008) estudaram uma amostra de adultos (18-74 anos) e identificaram os jovens adultos (18-24 anos) registaram uma melhor LSM no que se refere depresso do que esquizofrenia e foi o grupo com maior probabilidade de classificar erroneamente a esquizofrenia como depresso. Tambm foram os que mais referenciaram as fontes de ajuda informais, conversar com amigos ou familiares, como a ajuda adequada, os que consideraram as fontes no-biolgicas de tratamento da esquizofrenia mais favoravelmente, e os menos propensos a aprovarem tratamentos recomendados por orientaes clnicas. Estas taxas de reconhecimento so muito mais baixos em homens jovens do que em mulheres jovens (Cotton et al, 2006). Tambm Leighton (2009), num estudo que realizou no Reino Unido com adolescentes entre os 11-18 anos, registou nestes uma dificuldade considervel quanto ao reconhecimento das doenas mentais. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (2002), estratgias Preventivas no mbito da Sade Mental necessitam ser implementadas em perodos especficos, antes do surgimento das perturbaes mentais, a fim de garantir a sua efectividade. Medir e caracterizar a LSM constitui uma etapa indispensvel elaborao de estratgias promotoras da sade mental. Porm, contrariamente abundncia de medidas de LS, poucos instrumentos de medida so mencionados na literatura de pesquisa, sendo o Mental Health Literacy Questionnaire da autoria de Jorm et al (1997, in Smith et Al, 2006), o mais frequentemente mencionado. O instrumento mede as estimativas dos participantes relativamente aos diagnsticos, os conhecimentos e vises sobre as ajudas e tratamentos disponveis, os prognsticos provveis e os factores de risco e ainda, as crenas associadas ao estigma e discriminao. O modelo de LSM de Jorm (1997, 2000) subentende que as pessoas, quando experimentam sintomas de incapacidade psicolgica ou tm algum prximo nessa situao, tendem
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naturalmente a desenvolver actividades de gesto dos sintomas que so influenciadas pela LSM da pessoa. Quando as actividades de gesto dos sintomas tm sucesso, ocorre uma reduo dos sintomas incapacitantes e tambm uma mudana na LSM favorecendo uma maior capacitao para aceder, compreender e utilizar a informao de modo a promover e manter uma boa sade mental. A nfase colocada na melhoria do conhecimento e capacidades do pblico sobre a sade mental, visando o empowerment das pessoas, principais agentes na gesto de sintomas incapacitantes (em si prprio ou num prximo), constituindo os profissionais de sade uma estratgia de ajuda, entre outras. Todavia, alguns estudos tm alertado para o facto de que embora se tenha registado um aumento no conhecimento sobre sade mental do pblico, designadamente na Alemanha, se manteve inalterado (ou at aumentado) o desejo de distncia social de pessoas com depresso maior e esquizofrenia (Angermeyer et al, 2009). Neste sentido, uma certa prudncia quanto ao que constituem bons conhecimentos de sade mental tem sido recomendada, pois a tendncia para pressupor que os conhecimentos do pblico se devem aproximar dos conhecimentos dos especialistas tem sido questionada face ao resultado de estudos que identificaram um acrscimo de pessimismo e de sensao de perda de poder, quando tal se verifica (Walker & Read, 2002; Mann & Himelein, 2004, Lauber at al, 2004). As estratgias de promoo e preveno no mbito da Sade Mental devem pois garantir o acesso a cuidados de sade mental, por meios que sejam aceitveis para as pessoas, com a sua total participao e a um custo sustentvel. Estas estratgias desafiam a criatividade dos profissionais de sade para mobilizar as capacidades de compreenso e as potencialidades de resposta dos indivduos s questes de sade mental, restituindo-lhes o poder de agir na sua situao e da sua comunidade. (Jormfeldt et al, 2003 ; Woodhouse, 2010). neste horizonte que situamos a LSM, ou seja como recurso a ser construdo, como meio para permitir aos indivduos exercer um maior controlo sobre a sua sade e sobre o conjunto dos determinantes de sade - pessoais, sociais e ambientais e finalmente, como resultado da educao para a sade e da comunicao que d suporte tomada de deciso em sade (Canadian Alliance on Mental Illness and Mental Health, 2007). Emprestando as palavras de Collire (2003), a propsito do poder dos cuidados de enfermagem diramos que, similarmente, a Literacia em Sade Mental ser libertadora, sempre: Que permitir s pessoas desenvolverem capacidades para se cuidarem mas tambm para cuidarem; Que reconhecer o saber das pessoas cuidadas, que utiliza esse saber e lhes permite aument-lo;

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Que conferir ou aumentar um poder de ser, de autonomia: ganhando em capacidade de assegurar a resposta s suas prprias necessidades;

Que permitir aos utentes utilizar o poder que lhes resta, mobilizar tudo aquilo de que ainda so capazes, inclusive o seu desejo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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28. PROGRAMA DO CONGRESSO SPESM 2011: INFORMAO E SADE MENTAL 10 E 11 DE NOVEMBRO 2011 - Campus Acadmico de SILVES ALGARVE

Programa

10 Novembro 2011
09.00 09.30 RECEPO AOS PARTICIPANTES SESSO DE ABERTURA

Glria Butt - Presidente do Colgio de Especialidade de Enfermagem de Sade Mental da Ordem dos Enfermeiros Martins dos Santos - Presidente da ARS do Algarve, IP Ana Almeida - Presidente da Campus de Silves Instituto Piaget Carlos Sequeira Presidente da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Sade Mental 09.45 - 11.15 - PAINEL DE CONFERNCIAS I Moderador: Lus S Universidade Catlica Portuguesa Instituto de Cincias da Sade Porto IMPACTE DA LITERACIA NA SADE MENTAL Glria Tolletti Escola Superior de Enfermagem de Lisboa VULNERABILIDADE MENTAL NA TRANSIO PARA A ADULTICIA Maria Jos Nogueira - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa 11.15 INTERVALO PARA CAF

11.45 13.00 Moderador: Ana Almeida Presidente do Campus de Silves, Instituto Piaget SISTEMAS PERSONALIZADOS DE INFORMAO DE SADE: O CIDADO NA GESTO DA SUA SADE E BEM-ESTAR Ana Rita Pedro - Escola Nacional de Sade Pblica NOVOS PARADIGMAS DE COMUNICAO EM SADE MENTAL Andreia Pereira Hospital Magalhes Lemos 13.00 ALMOO DE TRABALHO

14.30 16.00 PAINEL DE CONFERNCIAS II Moderador: Jos Galrinho Centro Hospitalar Barlavento Algarvio, EPE DADOS DO ESTUDO SOBRE A SADE MENTAL EM PORTUGAL lvaro de Carvalho Comisso Nacional de Sade Mental COMUNICAO SOCIAL E SADE MENTAL - Maria Antnio Frasquilho Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa DA COMUNICAO COMUNICAO TERAPUTICA EM SADE MENTAL Teresa Coelho Escola Superior de Sade Santarm, Santarm.
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16.00 INTERVALO PARA CAF 16.00 16.30 DISCUSSO DOS PSTERS TRIO - (VER PROGRAMA DE POSTERS) Moderadores Marta Gouveia - Hospital S. Teotnio, E.P.E Viseu/ Jos Antnio Pinho Centro Hospitalar do Porto 16.30 18.45 COMUNICAES LIVRES AUDITRIO - (VER PROGRAMA DE COMUNICAES) Moderadores Helder Figueiredo Hospital S. Joo, EPE, - Porto Manuel Brando Departamento de Psiquiatria e Sade Mental de Portalegre 18.45 - ENCONTRO COM OS PERITOS Moderador: Bruno Santos - SPESM INVESTIGAO EM SADE MENTAL Carlos Sequeira / ESEP Presidente da SPESM INFORMAO EM SADE MENTAL: DESAFIOS DA ACTUALIDADE Glria Butt Presidente do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Sade Mental Ordem dos Enfermeiros

11 Novembro 2011
09.00 10.00 WORKSHOP I Dinamizador Liliana Ferreira - Instituto da Droga e Toxicodependncia, Norte TCNICAS MENTE-CORPO NA PRTICA CLNICA - Joo P. Pestana Associao Oncolgica do Algarve 10.00 11.00 WORKSHOP II Dinamizador: Antnio Carlos - Hospital S. Teotnio de Viseu, EPE CURSO DE ACTUALIZAO EM SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE MENTAL - CIPE VERSO 2.0 / SAPE 10G Francisco Sampaio Hospital de Braga 08.45 11.00 COMUNICAES LIVRES SALA DE COMUNICAES LIVRES (VER PROGRAMA DE COMUNICAES) Moderadores Susana Moreira - Centro Hospitalar Mdio Ave Unidade de Famalico Lus Silva Hospital Magalhes Lemos 11.00 - INTERVALO PARA CAF 11.00 11.30 DISCUSSO DOS PSTERS TRIO - (VER PROGRAMA DE POSTERS)
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Moderadores Graa Farelo Hospital Pedro Hispano - Unidade Local de Sade de Matosinhos Maria do Carmo Hospital S. Teotnio de Viseu, EPE

11.30 13.00 - PAINEL DE CONFERNCIAS III Moderador - Tnia Paias Instituto Superior Manuel Teixeira Gomes IMPACTE DAS CRENAS E ATITUDES ACERCA DA DOENA MENTAL Lus Loureiro Escola Superior de Enfermagem de Coimbra IMPACTE DA COMUNICAO NA IDEACO/RISCO DE SUICDIO Lus Godinho Hospital Garcia de Orta, Lisboa ALIMENTAO E SADE MENTAL: IMPORTNCIA DA INFORMAO NA PREVENO DA DEMNCIA - Vitor Oliveira Presidente da Associao Portuguesa de Neurologia 13.00 ALMOO DE TRABALHO

14.00 16.00 PAINEL DE CONFERNCIAS IV Moderador: Maria do Carmo Hospital S. Teotnio de Viseu, EPE A FORMAO DO ENFERMEIRO PARA A PROMOO DA EDUCAO SEXUAL Neide Feij - ESSJ Piaget / Vila Nova de Gaia VIOLNCIA FSICA E PSICOLGICA NO IDOSO: RISCOS ASSOCIADOS INFORMAO - Helena Jdice Escola Superior de Enfermagem S. Francisco das Misericrdias, Lisboa DA NECESSIDADE DE INFORMAO AO PROCESSO DE INFORMAR NA PESSOA COM DEMNCIA Ana Silva Unidade de Cuidados Comunidade de Santarm PSICOEDUCAO E EMPOWERMENT: O PODER DA INFORMAO - Isabel Landeiro & Sandra Andrade Hospital S. Francisco Xavier Lisboa 16.30 - SESSO DE ENCERRAMENTO / ENTREGA DE PRMIOS Jos Antnio Pinho - Presidente da Assembleia Geral da SPESM 17.00 REUNIO GERAL DA SPESM

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PRESIDENTE DO CONGRESSO Carlos Sequeira

COMISSO CIENTIFICA Carlos Alberto Sequeira (ESE - Porto) Lus Octvio de S (UCP ICS) Jos Carlos Carvalho (ESE - Porto) Jos Antnio Pinho (HCP - Porto) Bruno Miguel Costa. Santos (CSBJ-IH ; ESSVA CESPU) Graa Farelo (HPH Matosinhos)

COMISSO ORGANIZADORA Diana Freitas (Irms Hospitaleiras -Braga) Liliana Ferreira (IDT Norte) Luclia Vale (CHP Porto) Maria do Carmo (HST- Viseu) Antnio Carlos (HST- Viseu) Ana Rita Parra (Irms Hospitaleiras -Braga) Lus Silva (HML Porto) Leonilde Pereira (HML Porto) Patrcia Mota ESEP Jos Galrinho (CHBA Algarve) Ana Almeida (IP Silves)

APOIOS Instituto Piaget Campus Universitrio de Silves Lusodidacta Lilly Portugal Produtos farmacuticos Lda Museu Municipal de Arqueologia de Silves Administrao Regional de Sade do Algarve Delta Cafs de Portimo Cmara Municipal de Lagos Associao Industrial e Comercial do Caf
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29 - PROGRAMA - COMUNICAES LIVRES 10 Novembro 16-30 18.45 AUDITRIO


Traduo, Adaptao e Validao por focus group de um Questionrio de Avaliao da Literacia em Sade Mental (QuALiSMental) para Adolescentes e Jovens - Ana Teresa Martins Pedreiro; Lus Manuel de Jesus Loureiro & Susana Isabel Pereira Correia O Cuidado por meio da Arte e Cultura nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS - do municpio de So Paulo Brasil Ana Tereza Costa Galvanese; Andria de Ftima Nascimento; Oswaldo Cruz; Ana Flvia Pires Lucas DOliveira Reunies comunitrias num departamento de psiquiatria: anlise preliminar de um projecto Maria Celina Caldeira; Ftima Bicho; Manuel Maria Gameiro Dias & Natlia Roque A Ansiedade e os Sistemas de Informao em Enfermagem: Elaborao de um Catlogo CIPE Francisco Miguel Correia Sampaio; Ana Margarida Monteiro Ribeiro & Ana Clia Brito Santos A Sade Mental e os Estabelecimentos Prisionais: Implementao de Programas de Promoo da Sade Mental Francisco Miguel Correia Sampaio & Daniela Borges Carlos Avaliao Da Adeso Ao Regime Teraputico Dos Utentes Seguidos Na Consulta Externa De Psiquiatria Do Centro Hospitalar Barlavento Algarvio - Lgia Eduarda Pereira Monterroso, Ludmila Pierdevara & Natrcia Joaquim A Comunicao e Sade mental: Investir na sade das famlias com doentes mentais Filomena Mendes Comove-te - uma interveno expressiva - Isabel do Carmo Canho & Saraiva Afonso Crenas e Atitudes dos Alunos de Enfermagem Acerca dos Doentes e das Doenas Mentais - Susana Moreira & Rui Coelho Sndrome de Deficincia Postural numa abordagem multidiscipliar - Ana Paula Azevdo & Joelma Duarte Programa de interveno psicoeducativa em familias de doentes com patologia psiquitrica - Maria de Ftima Amaral Cristvo O Espao do Doente: uma outra forma de comunicar Andrea Maria Correia da Silva; Andreia Patrcia Pinto Pereira; Rosa Patrcia dos Santos Marques Accio & Teresa Lurdes Machado Pita Centro de estudos e Pesquisas sobre o lcool e outras drogas: uma experincia de transdisciplinaridade Marluce Miguel de Siqueira, Vitor Buaiz, Priscilla Fonseca, Kallen Dettmann Wondekoken e Tiago Cardoso Gomes.

11 Novembro 8.45 - 11.15 SALA A


Superviso Clnico-Institucional como dispositivo de qualificao da ateno sade mental - relato de uma experincia - Sandra Maria Francisco de Amorim Ampliando as fronteiras na ateno aos portadores de sade mental: Residncia teraputica, intervenes positivas na cidade do Recife-Pernambuco/Brasil - Nayara Perla Silva As atitudes, dos enfermeiros, perante a doena mental: Um estudo exploratrio junto dos enfermeiros de vora (Portugal) Helder Antnio Henriques Marques & Marcelina Teodora Marques Ramalho Viso e aprendizagem - Ana Paula Azevdo & Joelma Duarte Determinantes em sade mental: percepes das pessoas da regio de Braga Ermelinda Macedo; Joo Macedo & Rui Novais O Exame optomtrico em pacientes no cooperantes - Joo Rui Loureiro Ferreira Programa de treino de competncias sociais - Manuel Tom Punilhas Frade A Funo do enfermeiro gestor de caso em sade mental - Marta Martinho; Rute Galvo; Ana Cristina Costa & Maria Graa Cunha . Representaes das Doenas Mentais nos Peridicos Portugueses - Lus Loureiro; Patrcia Moniz; Telma Vidinha & Aida Mendes
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Estudo da sobrecarga e de satisfao dos cuidadores de doentes esquizofrnicos - Luclia Nogueira A consulta de enfermagem de sade mental e psiquiatria: uma perspectiva de avaliao/interveno - Slvia Maria Pereira Das necessidades das pessoas mais velhas com problemas de sade mental aos focos de ateno de enfermagem mais comuns Joaquim Passos; Carlos Sequeira & Lia Fernandes Identificao preliminar das oficinas miditicas utilizadas como terapia psicossocial nos servios de sade mental no Brasil Danielle Barros Silva Fortuna & Valdir de Castro Oliveira Abrao

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30 - PROGRAMA - POSTERS 10 de Outubro (16.00 -16.30 h) - Local: trio do Auditrio

1. Depresso na Terceira Idade: influncia de factores demogrficos e psicossociais no idoso institucionalizado Antnio Lus Ferreira & Natlia Sofia Martins 2. Importncia da Informao/Formao sobre as Intervenes de Suporte/Alvio com a pessoa que, de forma informal, cuida de quem sofre de uma doena crnica e incapacitante, na comunidade Cludia Silva & Joaquim Carvalho 3. Internalized Stigma, Quality of Life and Self-Esteem in a Portuguese sample of People with Mental Illnesses Sandra Oliveira & Francisco Esteves 4. Estimulao multisensorial por Snoezelen em utentes com debilidade mental moderada a profunda Antnio Lus Ferreira; Albano Ramos; Igor Gonalves; Jorge Macedo; Nuno Cosme & Rui Marques 5. Sade Mental da Criana e Adolescente Epidemiologia - Maria Clara Andr; Maria Teresa Coelho & Joaquim Duarte 6. Intervenes Psicoeducativas Versus Resoluo de Problemas Cludia C. Guerreiro da Silva; Manuel Joo Marto & Tnia S. F. Fonseca 7. Psicoeducar para Destigmatizar - Estratgias de Interveno do Enfermeiro de Sade Mental Catarina Guerra; Neuza Coelho &Tnia S.F. Fonseca. 8. Reflexo sobre Autonomia no Doente Mental Aspectos tico-Legais Helena Rodrigues; Elvira Ferreira; Leonel Fernandes; Crmen Martins & Teresa Pereira 9. ReLembrar - Manuel Jos Machadinho Paiva Bidarra

11 de Outubro (11.15 11.45h) - Local: trio do Auditrio


10. Poltica Estadual de Sade Mental e a Rede de Ateno em Sade Mental: O Caso Esprito Santo - Narrando Estria e Construindo a Histria - Mrcia Csar Peixoto & Marluce Miguel de Siqueira 11. Proposta de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem ao Usurio de Crack: Desafios e Possibilidades Kallen Dettmann Wandekoken & Marluce Miguel de Siqueira 12. Projecto de Apoio Sade Mental na Unidade de Cuidados na Comunidade do ACES VIII Sintra Mafra Manuel Bidarra 13. Caracterizao dos utentes de uma unidade de desabituao de drogas Paula Palmeira; Diamantino Azeredo; Srgio Nogueira & Leonel Fernandes 14. Prevalncia dos Focos de Enfermagem de Sade Mental em Pessoas Mais Velhas: Resultados da Anlise Documental Realizada num Servio de Psiquiatria Joaquim Passos; Carlos Sequeira & Lia Fernandes 15. Papel do Relaxamento na Reduo da Insnia e Ansiedade - Paulo Antnio Correia de Oliveira; Alberto Jos Roque Teixeira Abrunhosa; Ana Teresa Sousa e Silva; Ana Teresa Sousa e Silva; Carla Maria Carvalho Alves & Florinda Ftima Campos 16. Programa de Adeso ao Regime Medicamentoso - Bruno Jos Prates & Mariana Bordalo Rodrigues 17. Comunicar: o mimo na demncia - Andrea Maria Correia da Silva; Andreia Patrcia Pinto Pereira; Rosa Patrcia dos Santos Marques; Accio; Sofia Isabel Sampaio Vilar & Teresa Lurdes Machado Pita 18. Adeso ao Regime Teraputico da pessoa com doena mental Ana Joaquina Pereira Dias Quesado; Maria Jos Rocha; Armando Mucha & Lus S 19. Sexualidade do Idoso Perspectiva Do Enfermeiro Ana Joaquina Pereira Dias Quesado; Olga Marisa Ramos de Pinho; Rita Bastos & Lus S 20. O Relaxamento - Susana teixeira & Elvira Nogueira 21. ePsychNurse.Net eQualitySystem - Maria Antnia Rebelo Botelho & Maria Jos de Gis 22. Projecto de Interveno Comunitria: Proximidade e Sucesso Teraputico" ngela Cristina Gonalves Elias & Maria Cristina Silva Amorim,

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