REFERAT DERMATITIS HERPETIFORMIS

S.SUBASH SATIAVAN 030.06.347

PEMBIMBING: dr. Retno Sawitri.SpKK

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KULIT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 21NOVEMBER 24 DESEMBER 20111 JAKARTA

DAFTAR ISI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOPIK Pendahuluan Epidemiologi Etiologi & Patogenesis Gambaran klinis Histopatologi Diagnosis Diagnosa Banding Penatalaksanaan Prognosis Kesimpulan HALAMAN 2 2 3 3 5 7 7 8 10 10

DERMATITIS HERPETIFORMIS
BAB 1:PENDAHULUAN Dermatitis Herpetiformis(DH) adalah suatu penyakit vesikulobulosa yang jarang dijumpai. Penyakit ini ditandai dengan erupsi papulovesikel yang tersusun berkelompok, sangat gatal denga distribusi simetris pada permukaan ekstensor seperti lutut, siku dan bokong1,2 Pada tahun 1884 Louis Duhring pertama kali menjelaskan gambaran klinis dan sejarah dari suatu kelainan polimorfik yang sangat gatal, yang disebutnya dermatitis herpetiformis. Beberapa literature menyebut kelainan ini sebagai penyakit Duhring untuk menghormatinya. Pada tahun 1888 Brocq menjelaskan penderita dengan kelainan yang sangat mirip dan disebutnya dermatite polymorphe prurigineuse. Pada tahun 1940 Costello memperlihatkan kemanjuran dari sulfapiridin dalam pengobatan DH. Pierard, Whimster, Mac Vicak dkk. Pada awal tahun 1960 menemukan bahwa lesi dini DH ditandai dengan mikroabses netrofil pada papilla dermis. Pada tahun 1967 Cormane menemukan bahwa kulit DH mengandung deposit immunoglobulin pada ujing papilla dermis dan pada tahun 1969 Van der Meer melanjutkan penelititan ini dan menemukan immunoglobulin tersebut adalah IgA.1,2,3 Penyakit ini berhubungan dengan gangguan gastrointestinal. Hubungan antara DH dan kelainan usus pertama kali diamati oleh Marks dkk. Pada tahun 1966, kemudian Fry dkk dan Shuster dkk menyebut kelainan tersebut sebagai gluten Senstivie Enteropathy.1,2 BAB 2: EPIDEMIOLOGI DH dapat mengenai segala usia dan biasanya sering pada usia dekade ke 2 sampai ke 44. DH pada anak biasanya terjadi pada saat usia lebih dari 5 tahun dan jarang pada usia dibawah 2 tahun. Anak perempuan lebih sering daripada anak laki-laki namun jika dewasa laki-laki lebih banyak dibanding perempuan.1,3 DH dilaporkan lebih sering pada orang Eropa dan jarang pada orang Asia dan Afroamerika. Prevelansi di Eropa sekitar 1,2-39,2 per 100,000.4,5

BAB 3: ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Etiologi DH belum diketahui secara pasti. Terdapt predisposisi genetik berupa ditemukannya HLA B8 pada 58-87%, HLA DR3 90-95% dan HLA DQ2 95-100%4,6 Pathogenesis DH berhubungan dengan Gluten Sensitive Enteropathy(GSE). GSE adalah kelainan gastrointestinal yang disebabkan oleh gluten. Gluten adalah suatu protein yang terdapat pada gandum. Pada lebih dari 90% kasus DH didapati enteropati sensitive terhadap gluten pada jejenum dan ileum. Kelainan yang terjadi bervariasi dari atopi vili yang minimal hingga sel-sel epitel mukosa usus halus yang mendatar. Sejumlah 1/3 kasus disertai steatorea.,4,6 GSE kemungkinan berhubungan dengan deposit IgA pada kulit penderita DH, meskipun mekanismanya belum diketahui secara pasti apakah IgA terikat pada antigen yang ditemukan pada gastrointestinal kemudian beredar dan tertimbun pada kulit atau apakah IgA yang tebentuk khas untuk antigen kulit yang belum diketahui.2 Ditemukannya IgA dan komplemen diseluruh kulit menimbulkan perkiraan bahwa diperlukan factor tambahan untuk menerangkan permulaan lesi. Dengan factor tambahan ini, IgA mengakifkan komplemen (mungkin melalui jalur alternative) sehingga terjadi kemotaksis neutrophil yang melepaskan enzimnya dan mengakibatkan lesi yang disebut dengan DH.2 Selain gluten, yodium juga disebutkan dapat mempengaruhi timbulnya remisi dan eksaserbasi penyakit.2,6,7,8 BAB 4: GAMBARAN KLINIS Keadaan umum penderita biasanya baik. Keluhannya sangat gatal, seperti rasa terbakar atau rasa tersengat tetapi bisa junga asimptomatik walaupun jarang. Ruam berupa eritema, papulo vesikel, vesikel/bula yang berkelompok. Kelainan yang utama ialah vesikel, oleh sebab itu disebut juga herpetiformis yang berarti seperti Herpes Zoster atau Herpes Simpleks. Vesikelvesikel tersebut dapat tersusun arsinar atau sirsinar. Dinding vesikel/bula tegang. Bula jarang dijumpai. Dapat juga dijumpai erosi atau krusta jika vesikel atau bula pecah.1,2,4,5,6 Distribusi lesi biasanya simetris pada permukaan ekstensor seperti siku, lutut, sakrum, bokong, punggung. Lesi jarang terjadi pada mukosa mulut, telapak tangan dan kaki. Penderita biasanya dapat memperkirakan tempat timbulnya lesi baru 8-12jam sebelumnya karena daerah tersebut terasa sangat tersengat atau terbakar atau gatal.2,3,4,6,7

Gambar 1- menunjukkan lesi awal pada DH seperti papula, vesikel berkelompok dan krusta pada siku seorang pasien berumur 25 tahun2

Gambar 2- menunjukkan gejala klinis DH pada bagian punggung dan bokong seorang pasien berusia 56 tahun. Terdapat papul berkelompok, vesikel kecil, krusta dan erosi pada dasar yang eritema dan juga terdapat hipo dan hiperpigmentasi pasca inflamasi2

Gambar 3 : lokasi distribusi lesi yang paling sering pada DH2

BAB 5: HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologi DH yang khas paling terlihat pada daerah eritem disekitar vesikel yang baru muncul. Pada daerah ini terdapat akumulasi netrofil dan beberapa eosinophil pada ujung papilla dermis yang semakin lama semakin bertambah besar membentuk mikorabses. Pembentukan mikroabses mengakibatkan pemisah antara ujung papilla dermis dan epidermis sehingga terbentuk vesikel. 7.9.10 Pada awalnya interpapilary ridges epidermis tetap melekat pada dermis sehingga vesikel yang terbentuk adalah multiokular dan masih terlalu kecil untuk dilihat secara klinis. Dalam 1-2 hari rete ridges ini akan terlepas dari dermis dan terbentuk vesikel unilokuler yang akan tampak secara klinis. Pada saat ini mungkin masih terlihat mikroabses pada tepi vesikel. Karena itu biopsy pada tepi vesikel sangat berguna.7,9,10 Pada pemeriksaan dengan mikroskopik electron terlihat bula subepidermal di bawah lamina basalis. Pada daerah lesi, lamina basalis rusak atau hilang dan pada kulit di dekat lesi, lamina basalis menjadi tipis.7

Gambar 4&5 menunjukkan gambaran histologis pada DH yang menunjukkan adaanya sebukan netrofil di papilla dermis yang akan membentuk mikroabses.12

IMMUNOFLOURESENSI Pada pemeriksaan immunoflouresensi direk memperlihatkan timbunan IgA dalam bentuk granular pada ujung papilla dermis di kulit sekitar lesi dan kulit normal dengan jarak tidak lebih dari 3mm dari lesi. Ini merupakan kriteria standard untuk diagnosis.4,7,9,10 Pada pemeriksaan immunoflurosensi indirek, tidak ditemukan antibody terhadap basement membrane zone (BMZ)7

BAB 6: DIAGNOSIS Diagnosis DH ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas, yaitu adanya lesi kulit yang sangat gatal berupa vesikel berkelompok dengan distribusi simetris pada permukaan ekstensor siku, lutut, sakrum, bokong, punggung. Vesikel biasanya berdinding tegang. Dapat juga dijumpai bula.2,3,4,6,7 Pemeriksaan histopatologis menunjukan adanya mikroabses oleh karena akumulasi netrofil dan eosinophil pada ujing papilla dermis dan terbentuknya bula supepidermal. Pemeriksaan immunoflurosensi direk menunjukkan timbunan IgA granular pada ujung papilla dermis. BAB 7: DIAGNOSIS BANDING Sebagai diagnosis banding adalah pemphigus Vulgaris(PV). Pemfigoid Bulosa (PB) dan chronic bulous Disease of Childhood(CDBC)6 Pada PV keadaan umumnya buruk, tidak gatal, kelainan utama adalah bula yang berdinding kendur, generalisata dan eritema bisa terdapat atau tidak. Pada gambaran histopatologi terdapat akantolisis, letak vesikel intraepidermal. Terdapat IgA di stratum spinosum. 6 PB berbeda dengan DH karena ruam utama adalah bula, tidak begitu gatal, dan pada pemeriksaan imnunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal.6 CBDC terdapat pada anak, kelainan utama ialah bula, tidak begitu gatal, eritema tidak selalu ada dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yang linear.6 Pemfigus vulgaris Etiologi Usia Keluhan Kelainan kulit Autoimun 30-60 tahun Biasanya tidak gatal Bula berdinding kendur, krusta bertahan lama + Biasanya generalisata Pemfigoid bulosa Disangka albumin Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Bula berdinding tegang Perut, lengan fleksor, lipat paha, tungkai medial Dermatitits herpetiformis Belum jelas Anak atau dewasa Sangat gatal Vesikel berkelompok, berdinding tegang Simetrik: tengkuk, bahu, lipat ketiak, posterior, lengan ekstensor, daerah skrotum, bokong jarang Celah subepidermal, terutama netrofil
7

Tanda nikolski Tempat predileksi

Kelainan mukosa mulut histopatologi

60% Bula intraepidermal, akantolisis

10-40% Celah di taut dermalepidermal, bula di

Immunofluorensensi langsung enteropati Peka gluten HLA terapi

IgG dan komplemen di epidermis Kortikosteroid (prednisone 60150mg sehari), sitostatik

subdermal, terutama eosinofil IgG seperti pita di membrane basal + Kortikosteroid (prednisone) 40-60mg sehari

IgA granular di papilla dermis + + B8, DQw2 B8, DQw2 DDS (diaminodifenil sulfon) 200-300mg sehari

BAB 8 : PENATALAKSANAAN 1. MEDIKAMENTOSA A. DAPSON Dapson dan sulfapiridin merupakan obat yang efektif untuk menghilangkan gejala dan menekan pembentukkan ruam pada DH pada anak dan dewasa. Obat ini menyebabkan respon yang dramatis dalam waktu 24 hingga 48 jam, sehingga membantu dalam mendiagnosis DH11 Dapson untuk anak-anak dapat diberikan mulai dengan dosis 2mg/kgbb/hari, dosis dapat ditingkatkan tergantung respons klinis dan efek samping dari terapi yang mungkin timbul. Jika tidak terjadi efek samping dosis dapat ditingkatkan hingga mencapai maksimal 400mg/hr, namun dosis yang dibutuhkan berkisar 50mg tiga kali sehari. Jika sudah ada perbaikan dosis dapat diturunkan perlahan-lahan 25 sampai 50mg/hr sampai mencapai level minimum.11 Efek samping Dapson adalah agranulositosis, anemia hemolitik, methemoglobinemia, neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Harus dilakukan pemeriksaan kadar Hb, jumlah lekosit dan hitung jenis sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan lbaratorium. Jika terdapat defisiensi G6PD maka merupakan kontra-indikasi karena dapat menyebabkan anemia hemolitik.6 B. SULFAPIRIDIN Dosis awal sulfapiridin untuk anak biasanya 100 sampai 200mg/kgbb/hari, dibagi menjadi 4 dosis, dengan dosis maksimal 2 sampai 4 gram perhari. Jika sudah ada perbaikan dosis dapat diturunkan setiap minggu hingga dosis pemeliharaan 500mg/hari atau kurang.11

Efek samping sulfapiridin adalah anorexia, sakit kepala, demam, leukopenia, agranulositosis, anemia hemolitik. Harus dilakukan pemeriksaan G6PD sebelum dilakukan terapi dan pemeriksaan darah tepi setiap bulan. Obat ini kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nephrolithiasis karena sukar larut dalam air sehingga pasien dianjurkan minum banyak.6,11 Untuk pasien yang tidak dapat diberikan sulfapiridin atau dapson dapat diberikan kortikosteroid sistemik walaupun tidak efektif. Pernah dilaporkan keberhasilan pengobatan dengan tetrasiklin atau minosiklin dan nikotinamid. Penhentian nikotainamid atau minosiklin menyebabkan ruam DH timbul kembali.5

C. Pengobatan Topikal Dapat diberikan krim kortikosteroid atau bedak kocok seperti calamine dengan menthol untuk mengurangi rasa gatal.11 NON MEDIKAMENTOSA DIET BEBAS GLUTEN Diet ini harus dilakukan secara ketat, perbaikan pada kulit tampak setelah beberapa minggu. Dengan diet bebas gluten dapat mengontrol lesi kulit pada 80% penderita. Kelainan intestinal juga mengalami perbaikan, sedang dengan obat-oba kelainan ini tidak akan mengalami perbaikan. Dengan diet ini penggunaan obat dapat ditidakan atau dosisnya dapat dikurangi4,7

BAB 9: PROGNOSIS Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif, biasanya berlangsung seumur hidup. Remisi spontan terjadi pada 10-15% kasus.6,7

BAB 10: KESIMPULAN 1. Dermatitis Herpetiform adalah penyakit kulit vesikulobulosa yang bersifat kronis dan residif, ruamnya bersifat polimorfik terutama berupa vesikel yang tersusun berkelompok dan simetris pada permukaan ekstensor disertai rasa gatal. 2. Etiologi dan pathogenesis DH yang belum pasti jelas, sebagai dasar genetic DH dihubungkan dengan HLA B8, HLA DR3 dan HLA DQw2. Gluten sangat berperan pada pathogenesis DH. 3. Diagnosis DH ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas dan pemeriksaan histopatologis di mana terdapat akumulasi netrofil pada ujung papilla dermis yang membentuk mikro abses, kemudian terbentuk celah subepidermal dan vesikel multi/unilokuler pada subepidermal. Pemeriksaan immunofluoresensi menunjukkan timbunan IgA dalam bentuk granular pada ujung papilla dermis. 4. Pengobatan DH adalah Dapson yang dibarengi dengan diet bebas gluten pada makanan.

10

DAFTAR PUSTAKA 1. Leonard JN. Dermatitis Herpetiform In: Harper J. Oranje A, Prose N, eds. Textbook of Pediatric Dermatology. 1st edition London. Blackwell Science Ltd. 2000: 724-9 2. Katz SI. Dermatitis Herpetiform. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, eds. Dermatology in General Medicine. 4th edition. Vol II. New York. Mc Graw-Hil Inc. 1993: 636-40 3. Fine JD. Billous Disease. In: Moschella SL, Hurley HJ eds. Dermatology, 3rd edition. Philladelphia. WB Saunders Company. 1992: 674-76 4. Sams HH. Dermatitis Herpetiform. Available at : http://www.emedicine.com>specialties>dermatology>bullousdisease. Accessed on 25th November 2012 5. Habif TP. Clinical Dermatology 3rd edition. St Louis. Mosby Year boo. 1996:499-507 6. Wiryadi BE. Dermatitis Vesikobulosa Kronik. Dalam: Djuanda A. Hamzah M. Aisah S, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketiga. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011: 193-5 7. Pye RJ. Bullous Eruption. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, eds. Rook/Willkinson/Ebling. Textbook of Dermatology. 6th edition. Vol III. London. Blackwell Science Ltd. 1998: 1888-91. 8. Scahner LA, Hansen RC. Vesicobullous and Neonatal Diseases. In: Pediatric Dermatology. 2nd edition, Vol II. New York. Churchill Livingstone. 1995: 1169-72. 9. Lewer WF, Lever GS. Dermatitis Herpetiformis. In. Histopathology of The Skin. 6th edition. Philladelphia. JB Lippincot Company. 1983: 118-21. 10. Pinkus H, Mehregan AH. Dermatitis Herpetiformis. In: A Guide to Dermatohistopathology. 3rd Connecticut. Appleton-Century-Crafts. 1981: 136-7 11. Hurwitz S. Chronic Nonhereditary Blistering Diseases of Childhood. In: Clinical Pediatric Dermatology. 2nd edition. Philadelphia. WB Saunders Company. 1993: 278-82 12. Gambaran histologis pada DH. Available on th http://www.dermaamin.com/site/histopathology-of-the-skin. Accessed on 29 November 2011

11