Iskemi Lengan dan Tungkai Akut Iskemi lengan dan tungkai akut terjadi jika sumbatan arteri secara

tiba-tiba menyebabkan berkurangnya aliran darah ke daerah lengan maupun tungkai. Kebutuhan metabolik pada perfusi jaringan menjadi lebih besar, sehingga dapat membahayakan fungsi anggota gerak. Gambaran klinis pada pasien dengan iskemi lengan dan tungkai akut berhubungan dengan lokasi tempat sumbatan arteri dan penurunan aliran darah. Jika dilihat dari beratnya iskemik, pasien mungkin akan mengalami kelumpuhan dan dapat menjadi pincang atau mengalami nyeri saat beristirahat. Nyeri dapat timbul dalam jangka waktu yang singkat dan tampak jelas pada ekstremitas distal sampai kepada daerah obstruksi. Nyeri yang timbul tersebut tidak terbatas pada kaki atau jempol, atau tangan ataupun daerah jari, sebagaimana yang biasa dijumpai pada kasus iskemik lengan dan tungkai kronik. Iskemik yang terjadi bersamaan pada saraf perifer menyebabkan hilangnya rangsang sensoris dan disfungsi motorik. Pada pemeriksaan fisis terkadang tidak didapatkan adanya denyut nadi di daerah distal sampai ke daerah sumbatan, kulit yang dingin, pucat, pengisian aliran balik kapiler yang terlambat dan pengisian vena yang lambat, ketiadaan persepsi sensoris, dan kelemahan otot hingga lumpuh. Kumpulan dari tanda dan gejala tersebut sering disebut sebagai 5 P, yaitu pain (nyeri), pulselessness (nadi tidak teraba), pallor (pucat), paresthesias (mati rasa), dan paralysis (lumpuh). Prognosis Pasien dengan iskemik lengan dan tungki akut biasanya memiliki faktor pencetus berupa gangguan kardiovaskuler, yang dapat memungkinkan timbulnya suatu iskemik. Populasi ini memiliki prognosis jangka panjang yang buruk. Angka kelangsungan hidup rata-rata dalam lima tahun pada iskemik lengan dan tungkai akut yang disebabkan oleh thrombosis adalah sekitar 45%, dan jika disertai dengan emboli, akan berkurang menjadi sekitar 20%.[6] Angka kelangsungan hidup rata-rata pada 1 bulan penderita yang berusia diatas 75 tahun dengan iskemik tungkai dan lengan akut adalah sekitar 40%.[130] Resiko untuk kehilangan anggota

gerak tergantung kepada beratnya iskemik dan lamanya waktu yang telah lewat sebelum tindakan revaskularisasi dilakukan.

Skema mengenai klasifikasi yang membagi derajat berat ringannya iskemik dan kemampuan dari anggota gerak untuk tetap bertahan, sejalan dan berhubungan dengan temuan neurologis dan kriteria Doppler, telah dikembangkan oleh Perkumpulan Bedah Vaskuler dan Perkumpulan Internasional Bedah kardiovaskuler (table 61-6).[37] Anggota gerak yang masih berfungsi dan dapat bertahan, pada kategori 1, yaitu yang tidak bersifat mengancam dengan seketika, begitu pula dengan kelainan fungsi sensori maupun motorik, dan adanya aliran darah yang dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan Doppler. Ancaman kelangsungan hidup, pada kategori II, mengindikasikan bahwa derajat beratnya suatu iskemik yang akan menyebabkan kehilangan anggot gerak kecuali suplai darah terpenuhi dengan segera. The category is subdivided into marginally and immediately threatened limbs, the latter characterized by pain, sensory deficits, and muscle weakness. Kategori tersebut terbagi lagi secara garis besar yaitu yang bersifat perlahan mengancam anggota gerak dan yang bersifat seketika, yang ditandai dengan adanya rasa nyeri, berkurangnya rasa sensoris, dan kelemahan otot. Pemeriksan Doppler tidak dapat mendeteksi aliran darah arteri. Iskemik lengan dan tungkai yang tidak dapat diperbaiki akan memicu terjadinya kehilangan jaringan dan tindakan amputasi, kategori III, ditandai dengan hilangnya sensasi, kelumpuhan, dan tidak terdeteksinya aliran darah pada pemeriksaan Doppler pada arteri dan vena distal sampai ke tempat sumbatan.

TABLE 61-6 -- Kategori Klinis Iskemik Tungkai dan Lengan Akut Temuan KATEGORI DESCKRIPSI/PROGNOSIS
HILANGNYA KELEMAHAN SENSORIS OTOT

Tanda Doppler

ARTERI VENA

I. Dapat bertahan

Tidak memberikan ancaman dengan segera

Tidak ada

Tidak ada

Terdengar Terdengar

II. Mengancam a. Secara perlahan Dapat tertolong jika ditangani Minimal Tidak ada segera (ibu jari) (Sering) tidak

Terdengar

Temuan KATEGORI DESCKRIPSI/PROGNOSIS

HILANGNYA KELEMAHAN SENSORIS OTOT

Tanda Doppler

ARTERI VENA

atau ada

tidak

terdengar

Melebihi ibu b. Segera Dapat tertolong dengan jari, pada istirahat Hilangnya sejumlah besar nyeri saat

(Biasanya) Ringan, berat Tidak terdengar Terdengar

revskularisasi segera

 III. Tidak dapat jaringan atau kerusakan saraf Anastesi diperbaiki yang tidak dapat dihindari yang dalam secara permanen

Kelumpuhan yang (kaku) berat

Tidak

Tidak

terdengar terdengar

Modified from Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al: Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J Vasc Surg 26:517, 1997. Patogenesis Penyebab dari iskemik tungkai dan lengan akut termasuk emboli arteri, thrombosis lokal, pembedahan, dan trauma. Kebanyakan emboli arteri muncul akibat dari thrombosis yang berasal dari jantung. Atrial fibrilasi dapat berkomplikasi menjadi penyakit katup jantung, CAD, dan hipertensi sekitar 50% pada emboli jantung menuju ke anggota gerak. Sumber lain termasuk katup jantung prostetik maupun rematik, thrombus ventrikel terjadi akibat MI maupun aneurisma pada venrikel kiri, emboli yang tidak biasanya pada vena thrombus melewati intra arteri maupun system intraventrikel, dan tumor jantung seperti pada myxomas arteri kiri. Aneurisma pada aorta maupun arteri perifer dapat menghasilkan thrombus, yang kemudian akan membentuk embolisasi lebih lanjut pada daerah arteri distal, biasanya menetap pada titik percabangan dimanaukuran arteri tersebut semakin mengecil.

Thrombosis lokal menyebabkan arterosklerosis pada arteri perifer, pencangkokan infrainguinal bypass, aneurisma arteri perifer, dan arteri normal pada pasien dengan hiperkoagulasi. Pada pasien dengan arterosklerosis perifer, trombois lokal dapat berkomplikasi menjadi rupture plak, menyebabkan sumbatan arteri akut dan iskemik lengan dan tungkai, pada kondisi yang sama dapat juga terjadi pada arteri koroner pada pasien dengan akut MI.

Thrombosis yang berkomplikasi sebagai aneurisma arteri polpitea merupakan komplikasi yang tersering dibandingkan rupture dan dapat terjadi pada 10% kasus iskemi lengan dan tungkai akut pada usia lanjut.[6] Salah satu kasus tersering yang merupakan penyebab umum terjadinya iskemi lengan dan tungkai adalah sumbatan thrombosis pada pencangkokan infrainguinal secara bypass, sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Sumbatan thrombosis akut pada arteri normal merupakan hal yang jarang tetapi dapat terjadi pada pasien dengan kelaininan trombofilik yang didapat, seperti sindrom antibody antipospolipid, trombositopenia akibat induksi heparin, koagulasi intravaskuler menyeluruh (DIC), dan penyakit myeloproliferatif. Hanya sedikit bukti yang menunjukkan bahwa pewarisan kelainan trombofilik seperti resistensi aktivasi protein C (faktor V Leiden), mutasi gen protrombin G20210 , maupun defisiensi dari antitrombin III dan protein C dan S meningkatkan resiko dari thrombosis arteri perifer akut. Tes Diagnostik Anamnesis dan pemeriksaaan fisis biasanya menentukan diagnosis dari iskemi lengan dan tungkai akut. Waktu yang tersedia untuk melakukan tes diagnostic terkadang sangat terbatas, dan tes tersebut tidak boleh menghambat prosedur revaskularisasi yang mendesak jika fungsi dari anggota gerak terancam. Tekanan pada anggota gerak yang terserang dan kesamaan ABI dapat diukur jika aliran darahnya dapat terdeteksi dengan USG Doppler. Pemeriksaan Doppler dapat mendeteksi keberadaan dari aliran darah pada arteri perifer, terutama saat denyut nadi tidak teraba. USG duplex dengan kontras dapat menentukan letak dari sumbatan. Pemeriksaan ini terutama diterapkan untuk mengevaluasi patensi dari pencangkokan infrainguinal secara bypass. MRI, CT-Scan, dan arteriografi konvensional dengan menggunakan kontras dapat

memperlihatkan daerah dari sumbatan dan berfungsi sebagai penuntun anatomis untuk melakukan revaskularisasi.

Penatalaksanaan Obat-obat analgesik harus diberikan untuk mengurangi gejala nyeri. Untuk pasien dengan iskemi tungkai akut, ranjang harus diposisikan dengan posisi kaki yang lebih rendah dibanding dada, sehingga akan meningkatkan tekanan perfusi ke anggota gerak melalui pengaruh gravitasi. Posisi ini dapat dilakukan dengan meletakkan beberapa pengganjal di bawah bantal kepala. Perlu dilakukan suatu upaya untuk mengurangi tekanan pada tumit, pada tonjolan tulang, dan diantara ibu jari kaki dengan meletakkan bahan lembut yang sesuai pada tempat tidur (seperti kulit domba) dan diantara ibu jari (seperti kain wol). Ruangan harus dijaga agar tetap dalam suhu yang hangat untuk mencegah vasokonstriksi kutaneus akibat induksi suhu dingin. Heparin harus diberikan secara intravena segera setelah diagnosis iskemik lengan dan tungkai akut ditegakkan. Dosis yang diberikan harus cukup untuk meningkatkan waktu paruh tromboplastin yaitu 1,5-2,5 kali dari jumlah waktu control untuk mencegah perluasan thrombus atau emboli berulang. Belum diketahui apakah heparin bermolekul kecil (LMWH) berfungsi seefektif dengan heparin yang masih utuh pada pasien dengan iskemi lengan dan tungkai akut. Revaskularisasi diindikasikan jika fungsi dari anggota gerak terancam ataupun jika ada gejala dari iskemi yang persisten. Pilihan untuk revaskularisasi termasuk terapi trombolitik intra-arteri, trombektomi perkutaneus secara mekanis, dan pembedahan revaskularisasi. Penggunaan kateter secara langsung pada intra-arteri merupakan pilihan tindakan awal utuk pasien dengan criteria pada kategori I ataupun II pada iskemi lengan dan tungkai akut., jika tidak ada kontraindikasi berupa trombolisis.[131] Penggunaan trombolisis berbasis kateter juga dapat dipertimbangkan bagi pasien dengan resiko tinggi untuk dilakukan tindakan pembedahan. Patensi jangka panjang setelah dilakukan prosedur trombolisis lebih besar pada pasien iskemi lengan dan tungkai yang kritis dengan kategori I ataupun II dibandingkan pada pasien iskemi kategori III, lebih besar pada arteri asli dibandingkan pada cangkokan, dan lebih besar pada vena cangkokan dibanding cangkok prostetik.[132] Identifikasi dan perbaikan pada cangkok stenosis setelah prosedur trombolitik yang sukses meningkatkan pantesi pencangkokan jangka panjang. Resimen trombolitik menggunakan streptokinase, urokinase, kombinasi activator jaringan plasminogen, reteplase, dan tenekteplase. Durasi dari trombolitik berbasis kateter umumnya tidak boleh melebihi 48 jam untuk mencapai hasil optimal dan membatasi resiko perdarahan. Belum diketahui apakah penggunaan adjuvant inhibitor glikoprotein platelet IIb/IIIa memperpendek
5

waktu trombolisis atau meningkatkan hasil.[133] Trombectomy dengan kateter mekanis secara perkutaneus, dengan peralatan yang menggunakan kekuatan hidrodinamik maupun katrol, dapat digunakan tersendiri ataupun sebagai tambahan pada trombolisis farmakologi untuk mengobati pasien dengan iskemi lengan dan tungkai akut. Pembedahan dengan tromboembolektomi sudah jarang digunakan.[134] Bedah rekonstruksi, bedah bypass pada daerah sumbatan, merupakan suatu pilihan unuk mengembalikan aliran darah menuju anggota gerak yang iskemi. Teknik ini sudah dibahas sebelumnya pada bab ini. Lima percobaan yang dilakukan secara acak, terdiri dari 1283 pasien, bertujuan membandingkan keuntungan dan resiko dari trombolisis dan bedah rekonstruksi pada pasien dengan iskemi lengan dan tungkai.[135] Secara keseluruhan, tidak ada perbedaan antara jumlah angka kematian maupun amputasi selama satu tahun antara dua intervensi, walaupun resiko dari perdarahan massif dalam 30 hari lebih besar pada pasien yang mendapat trombolisis. Penemuan dari hasil percobaan pada individu menunjukkan bahwa trombolisis dengan menggunakan kateter merupakan pilihan awal yang tepat pada pasien dengan kategori I dan IIa pada iskemi lengan dan tungkai akut yang durasinya kurang dari 14 hari, terutama pasien dengan pencangkokan thrombosis secara bypass, sedangkan bedah revaskularsiasi lebih tepat bagi pasien dengan kategori IIb dan III pada pasien iskemi lengan dan tungkai akut dan pad pasien dengan gejala yang telang berlangsung lebih dari 14 hari (Gambar. 61-19).[136]
Acute Limb Ischemic

Antikogulation

Class I Viable

Class IIa marginally threatened

Class IIb immediately threatened

Class III not viable

Imaging

Imaging

Imaging

Revascularization

Revascularization 6

Revascularization

Amputation