1. ASMA BRONQUIAL.

Definicin El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que produce una obstruccin reversible del flujo de aire. Clasificacin
1. Asma leve intermitente: menos de dos episodios de sntomas leves por semana,

asintomtico entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de corta duracin, menos de dos episodios de sntomas nocturnos por mes, no hay alteracin del crecimiento en los nios.
2. Asma leve persistente: ms de 2 episodios por semana pero menos de un

episodio por da, exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad fsica, mas de 2 episodios de sntomas nocturnos en el mes, no hay alteracin del crecimiento en los nios.
3. Asma moderada persistente: sntomas diarios y uso diario de beta 2

adrenrgicos, limitacin 4. de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones, ms de dos exacerbaciones por semana, ms de un episodio de sntomas nocturnos por semana, no hay alteracin del crecimiento en los nios.
5. Asma severa persistente: sntomas continuos, actividad fsica y cotidiana

limitada, exacerbaciones muy frecuentes, sntomas nocturnos muy frecuentes, puede haber alteracin del crecimiento en los nios. Cuadro Clnico Es una enfermedad episdica en la cual coexisten tres sntomas caractersticos: disnea, tos y sibilancias. Se presenta generalmente en la noche y horas de la madrugada, al inicio hay sensacin de constriccin en trax, asociado a tos no productiva, respiracin ruidosa y audible y sibilancias en ambas fases de la respiracin; la espiracin se prolonga y con frecuencia aparece taquicardia y taquipnea; puede haber uso de msculos accesorios de la respiracin. Tambin se puede presentar como episodios de disnea intermitente y tos de predominio nocturno. Las crisis pueden ser desencadenadas por irritantes (pelo de animales, cigarrillo, perfumes, detergentes, olores fuertes, polvo de madera), alrgenos areos (polen), infecciones (Sinusitis, rinitis), aire fro, drogas (ASA, Beta bloqueadores, AINES), estrs emocional entre otros. Ejercicio, cambios climticos, reflujo gastroesofgico. En las exacerbaciones severas la obstruccin de las vas areas puede ser tan importante que no se auscultan sibilancias, nicamente ruidos respiratorios disminuidos: trax silencioso

Diagnostico Clnico Espirometra (despus de los 6 aos) Rx. de trax: Se observa signos de hiperventilacin. Estn indicados cuando se requiere descartar otros diagnsticos diferenciales. Manejo Todos los pacientes deben tener B2 agonistas de uso a necesidad, en el asma episdica y leve se utilizan por periodos cortos de 15 das cuando hay sntomas, y en el asma moderada y severa se utilizan de manera permanente, adems de otros medicamentos si estn indicados. Los inhaladores deben ser usados con inhalo cmara, y son la piedra angular del tratamiento. El manejo se realiza por tiempo indefinido de acuerdo a la evolucin clnica del paciente, con un buen pronstico en el 80% de los casos cuando la enfermedad es moderada y se presenta desde la niez. Medidas teraputicas generales El paciente asmtico y la familia deben estar educados acerca de: Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios (ver al final) Reconocimiento temprano de la sintomatologa y de una crisis Conductas a seguir ante el agravamiento de la sintomatologa Conductas a seguir ante cuadros infecciosos respiratorios Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los sntomas Conocimiento bsico de la funcin y de los efectos adversos ms frecuentes de las distintas drogas que utiliza. Control de los factores desencadenantes: tabaco, alrgenos e irritantes inhalatorios, drogas (AINES, ASA, betabloqueadores), factores psicolgicos personales y familiares. Tratamiento Farmacolgico - Beta 2 adrenrgicos de accin corta Indicaciones: se usan para el alivio de los sntomas. Son la droga de primera eleccin en la fase aguda, por su rpido comienzo de accin y por ser los broncodilatadores ms potentes. En el asma crnica siempre deben administrarse a demanda, segn la sintomatologa y la necesidad del paciente, y no en forma reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como nica droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden usarse 15 a 30 minutos antes de realizar la actividad fsica.

La va inhalatoria es siempre de eleccin. La va oral no se recomienda por su absorcin errtica. Se pueden administrar con aerosol (con o sin aerocmara) o con nebulizador. - Corticoides Inhalatorios (CI) Indicaciones: tratamiento de eleccin para asma persistente
1. Asma leve persistente (dosis bajas): 2 puff al da

2. Asma moderada (dosis medias) 2 puff cada 12 horas 3. Asma severa (altas dosis) Los CI se utilizan en forma reglada. Se utilizan por lo general dos veces al da, aunque tambin pueden utilizarse una vez al da para mejorar la adherencia.

- Corticoides sistmicos Algunos pacientes con asma severa persistente pueden requerir esteroides sistmicos para el control a largo plazo de su patologa, en este caso lo ideal es que el paciente reciba la dosis mnima efectiva y se prefiere tratamiento interfiri. Estos pacientes deben recibir tratamiento adicional con vitamina D y calcio. Manejo por especialista. Los esteroides sistmicos tambin se utilizan para el rpido control de la exacerbacin. - Cromoglicato de Sodio: IDM, nebulizacin y polvo seco Previenen las exacerbaciones y mejoran la funcin de las vas areas en pacientes con asma inducida por ejercicio y asma leve persistente. Indicaciones: Droga alternativa en el asma por el ejercicio Droga de mantenimiento de primera eleccin (junto con los CI) en los nios ya que, prcticamente, carece de efectos adversos. Dosis: 1 a 2 puff cada 6 a 8 horas. - Inhibidores de los receptores de los leucotrienos (IRL) Son una alternativa a los corticoides inhalados en los casos de asma leve persistente. Estn indicados en asma nocturna y la inducida por el ejercicio. Estas drogas estn

llamadas a reemplazar a los corticoides inhalatorios y tendran las mismas indicaciones que ellos, aunque son ligeramente menos efectivos. La ventaja es que se utilizan por va oral y la desventaja es que an no se conoce su seguridad a largo plazo porque se usan hace muy poco tiempo. Las drogas que estn en el mercado son: montelukast, zafirlukast y pranlukast. La posologa del montelukast: adultos y mayores de 15 aos: un comprimido de 10mg antes de acostarse en una nica toma diaria. Nios entre 6 y 14 aos: 1 comprimido masticable de 5mg antes de acostarse en una nica toma diaria. - Anti colinrgicos El bromuro de ipratropio disminuye la hipersecrecin de las glndulas mucosas y revierte el broncoespasmo agudo por lo tanto es una alternativa para pacientes que no toleran los

B2 agonistas.

Tambin se puede utilizar como terapia coadyuvante a los B2 agonistas en pacientes con exacerbaciones moderadas a severas. Es la droga de eleccin para el broncoespasmo producido por B bloqueadores. Dosis: 2 puff cada 4 a 6 horas.

- USO DE INHALADORES Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios sin aerocmara:

Agitar el aerosol hasta 1 minuto Tomarlo entre los dedos pulgar e ndice con la boquilla hacia abajo Colocar el aerosol a 3 4 cm de distancia de la boca, con la boca abierta Exhalar antes de disparar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital Comenzar a inspirar por la boca y disparar coordinadamente con el inicio de la inspiracin La inspiracin debe ser lenta, profunda y mxima ( por lo menos 5 a 6 segundos) Llegar hasta la capacidad pulmonar total Retener la respiracin 10 segundos Exhalar lentamente Enjuagar la boca.

Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios con aerocmara: Agitar el aerosol hasta 1 minuto Colocarlo en el extremo de la cmara para el aerosol Exhalar antes de disparar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital Rodear la boquilla con la boca Accionar el aerosol dentro de la aerocmara

Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y mxima durante 5-6 segundos (1 inspiracin con aerocmara sin vlvulas) Llegar hasta capacidad pulmonar total Retener la respiracin 10 segundos. Exhalar lentamente Enjuagar la boca.

Ventajas de la aerocmara: Aumenta la disponibilidad de droga en los que no logran coordinar el disparo con la inhalacin (ancianos o nios), disminuye la incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos adversos sistmicos. Se debe utilizar una cmara espaciadora siempre que sea posible ya que simplifica y mejora la tcnica de administracin. En los nios menores de 10 aos no deben usarse aerosoles inhalatorios sin cmara espaciadora. DOSIS
B2 corta accin: Salbutamol-Terbutalina- Berodual- Combivent, Ventide: ( 1-2 Puf

c/4-6-h)
Esteroides inhalados: Beclomentasona-Budesonida ( 2 puff c/12-24 h) Esteroides orales: Prednisona Prednisolona MetilPDN Deflazacort. (1-2 mg

/kg / da) por periodos corto de 5 a 7 das. Principalmente despus de las crisis.
Atropinicos Inhalados: Br. Ipatropium (2 puff c/4h - 6h). Atrovent Cromoglicato de NA: 2 puff c/6h o 30 minutos antes de realizar ejercicio. Antileucotrienos: Adultos y mayores de 15 aos: un comprimido de 10mg antes de

acostarse en una nica toma diaria. Nios entre 6 y 14 aos: 1 comprimido masticable de 5mg antes de acostarse en una nica toma diaria. 2. CRISIS ASMATICA Los ataques de asma son episodios paroxsticos de dificultad respiratoria con sibilancias. Estos ataques pueden ocurrir en cualquier momento, pero con mayor frecuencia en la noche, despertando al paciente obligndolo a sentarse en la cama para que mejoren sus sntomas. Estos ataques ocurren generalmente en pacientes que han fallado en su terapia a largo plazo. Cul es el grado de severidad de una crisis La severidad de los ataques vara desde leve que es reversible en unos pocos minutos, a severa que son duraderas. En estos casos, el deterioro es visible en pocas horas, das o incluso en unos pocos minutos (ataque repentino catastrfico). La severidad del ataque de asma va de la mano con el grado de limitacin del flujo areo (si es mayor del 50%, la vida del paciente est en peligro), pera la limitacin por lo general es reversible rpidamente con el tratamiento.

Los signos clnicos de los ataques de asma son tpicos, pero es importante considerar otras causas de dificultad respiratoria aguda, como el PNEUMOTORAX Signos clnicos Rpida interrogacin y examen fsico para determinar la severidad del ataque de asma por medio de: Las caractersticas de la dificultad respiratoria: Ocurre caminando, hablando o en reposo? Esta la frecuencia respiratoria aumentada? Esta la sibilancia presente, moderada, fuerte, o por el contrario ha desaparecido? Hay retracciones en los msculos respiratorios; tienen ellos movimientos paroxsticos a los abdominales Esta el pulso rpido o lento? Como est el estado de conciencia del paciente, esta agitado, somnoliento o inconsciente?

Tratamiento: Objetivos: Prevenir la muerte Restaurar el estado clnico y funcional a su mejor nivel lo ms pronto posible moviendo la obstruccin. Mantener una funcin respiratoria optima.

 Prevenir una recada temprana tratando la inflamacin.

Salbutamol Es la droga ms efectiva y menos toxica. Puede ser usada as: Inhalada: Usada con o sin espaciador, de acuerdo a la severidad de el ataque, la tcnica del paciente y su capacidad de inhalar. La dosis puede variar de 4 a 8 puffs en un tiempo. Nebulizacin: Por cada nebulizacin, se usa de 3-4 ml de solucin salina isotnica La nebulizacin es ejecutada mediante un nebulizador o conectando el aparato directamente a una fuente de oxigeno. Corticoesteroides En situaciones de emergencia, se usan siempre sistmicamente. Debido a su accin antiinflamatoria aceleran la resolucin de los ataques que no responden a los broncodilatadores nicamente y previenen la recada. La mejora clnica por los corticoesteroides, sea cual sea la va de administracin, toma por lo menos 4 horas, por eso no es necesario darlos por va I.V., solo se usa esta va si el paciente tiene problemas de absorcin o intolerancia digestiva, o, si en los ataques muy severos, el paciente ya tiene un catter intravenoso. Se puede dar 0.5-2 mg/kg/da de prednisolona oral (en un rango de 30-60 mg/da en adultos), o, si es necesario, 100-200 mg de hidrocortisona intravenosa cada 4-6 horas. Oxigeno Tan pronto como al paciente se le haya diagnosticado una crisis asmtica severa, deber recibir oxigeno terapia. El oxigeno se humidificara y administrara a 3 lt por minuto y se aumentara de acuerdo a la severidad y las condiciones del paciente. Paciente en el servicio de urgencias Tan pronto llegue el paciente: Determinar la severidad del ataque. Usar el mejor tratamiento disponible. Organizar una estrategia de seguimiento del paciente.

El clnico no debe dejar al paciente solo en los primeros 15 minutos, ya que la condicin del paciente puede empeorar repentinamente. Se debe verificar el estado del paciente cada 20 minutos en la primera hora y luego cada hora despus de la primera hora para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento. La evolucin del ataque durante el tratamiento ser evaluado por los siguientes criterios: Respuesta completa: Desaparicin total de los signos clnicos, VEF > 70%.

 Respuesta Incompleta: Mejora clnica sin total desaparicin de los signos clnicos, VEF < 70% No respuesta o deterioro: Sin mejora o deterioro de los signos clnicos, VEF < 50%. Al paciente se le dar de ALTA en urgencias solo cuando la respuesta al tratamiento es completa y estable. La estabilidad debe ser confirmada teniendo al paciente bajo observacin por una hora despus de obtener la respuesta completa al tratamiento chequeando que paciente no cambie su estado clnico. El objetivo de la vigilancia es detectar cualquier evidencia de recada, aunque raras, por lo general severas. Varios manejos pueden ser propuestos dependiendo de la severidad del ataque. Ataque severo Debe ser administrado tratamiento inmediato as: Oxigeno terapia con venturi al 50%. Altas dosis de salbutamol inhalado: 4 a 8 puffs cada 10 minutos durante la primera hora, si no mejora remitir. Si mejora continuar cada 20 minutos por 2 horas y luego cada hora hasta decidir alta. Si despus de 12 horas no hay mejora se hospitaliza o se remite. La nebulizacin no es ms efectiva que el inhalador, pero en ciertos casos, como en los pacientes que estn exhaustos, particularmente en los nios. Preferiblemente usar la nebulizacin de terbutalina la mitad del peso en gotas, mximo 10 gotas en nios, con solucin salina 3cc. La nebulizacin debe ser realizada cada 20 minutos por la primera hora. Hidrocortisona intravenosa a dosis de 2-4 mg/kg. Despus de la primera hora, el tratamiento continuar as: Oxigeno terapia continua a un flujo regular Corticoesteroide IV (si este fue el mtodo elegido), en la misma dosis cada 4 horas. Salbutamol inhalado a la misma dosis cada hora. En los casos de no respuesta o deterioro, si los signos clnicos de ataque severo no mejoran, si tiene signos de arresto inminente o si VEF < 30%, el paciente debe ser remitido a un especialista o a un centro con UCI para que le den ventilacin mecnica. En los casos de respuesta incompleta, cuando hay un ataque moderado detectado clnicamente o VEF entre el 30% y 70%, el paciente debe ser hospitalizado para darle tratamiento continuo. En los casos de respuesta completa, cuando los signos clnicos desaparecen y el VEF > 70%, el paciente puede ser dado de alta cuando se haya confirmado que ha permanecido estable despus de la ultima dosis de salbutamol.

Arresto respiratorio inminente A estos pacientes se les debe administrar el tratamiento apenas lleguen al servicio de urgencias y deben ser remitidos a UCI o a un centro en donde se les pueda dar ventilacin mecnica.

Ataque moderado El tratamiento recomendado es: Salbutamol inhalado, a dosis de 4-8 puffs en un tiempo. El tratamiento debe ser repetido cada 10 minutos en la primera hora, cada 20 minutos por 2 horas y luego cada hora hasta decidir alta. Prednisona oral en una dosis nica de 0.5-2 mg/kg. El paciente de ser monitoreado por hora y media a dos horas. Si la repuesta es completa y estable se dar de alta, si es incompleta o sin respuesta se tratara como un ataque severo. Ataque leve El tratamiento consiste en la administracin de salbutamol inhalado a dosis de 4-8 puffs cada 10 minutos en la primera hora, cada 20 minutos por 2 horas y luego cada hora hasta decidir alta. El paciente debe ser monitoreado cada hora y media a dos horas. Si el paciente obtuvo una respuesta completa se dar de alta despus de una hora. Si la respuesta es incompleta o sin respuesta se tratara como un ataque moderado. Indicaciones de hospitalizacin u observacin Observacin en urgencias por 6-12 horas Ataque severo con VEF < 50%. Ataque moderado que no responde al tratamiento inicial. Ataque moderado en pacientes que presentan uno o ms factores de riesgo para un asma fatal. Hospitalizacin o remisin luego de 12 horas de observacin y tratamiento Pacientes que han presentado un ataque moderado o severo y cuya condicin se ha deteriorado o no tenga una mejora clnica adecuada, VEF entre 30% y 70%, deben ser hospitalizados o remitidos segn el caso. Condiciones en las que se debe dar el alta: La idea es evitar las recadas, que se mejore el paciente y el tratamiento a largo plazo, para esto tener en cuenta lo siguiente: Tratar de hallar la causa de ataque (no adherencia al tratamiento, ausencia de tratamiento a largo plazo, infeccin bronquial o co-morbilidad) Verificar que el paciente use una buena tcnica de inhalacin.

 Dar una prescripcin que incluya inhalador beta 2-simpaticomimetico y un ciclo corto de corticoesteroide para prevenir la recada. Tratamiento al alta Salbutamol inhalado as: 2 puff cada hora el primer da. 2 puff cada 2 horas el segundo da. 2 puff cada 4 horas por una semana. Prednisona, ciclo corto as: 1 a 2 mg por kg da por 5 das. Dosis nica diaria. Continuar con esteroide inhalado Revisin en 2 das.

3. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) Definicin y cuadro clnico. La EPOC es un proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o gases nocivos. El diagnstico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente que presenta sntomas como tos, aumento de la produccin de esputo o disnea, y/o antecedentes de exposicin a los factores de riesgo de la enfermedad. El diagnstico se confirma por medio de la espirometra. La constatacin de un volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEF1) posbroncodilatador <80% del valor de referencia en asociacin con un VEF1/ capacidad vital forzada (CVF) <70% confirma la presencia de limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Con el fin de mejorar el diagnstico de la EPOC deben realizarse los esfuerzos necesarios para acceder a una espirometra perfectamente estandarizada. El principal factor de riesgo para su aparicin es el tabaquismo, (80 90%). Tambin son factores de riesgo el hecho de cocinar con lea y ciertas exposiciones ocupacionales como el cadnium, slice y el polvo. El tabaquismo en un paciente con sntomas respiratorios como tos expectoracin, disnea progresiva y crnica con agudizaciones frecuentes, es la clave ms importante para sospechar el diagnstico. La historia familiar, el ambiente laboral y zonas con alta polucin se deben evaluar. Al examen fsico hay hallazgos como: sibilancias, roncus, murmullo vesicular disminuido globalmente, trax hiperresonante, disminucin de la matidez cardiaca, aumento del dimetro AP del trax y espiracin prolongada. Diagnstico diferencial de la EPOC Pensar en neumonas, falla cardiaca, neumotrax, derrame pleural, trombo embolismo pulmonar o arritmias, en especial en las exacerbaciones. EPOC

Inicio en la cuarta o quinta dcada de la vida. Sntomas lentamente progresivos. Historia de consumo de cigarrillo o exposicin prolongada a humo de lea Disnea de esfuerzo. Limitacin irreversible al flujo de aire (puede ser parcialmente reversible por un tiempo).

ASMA Generalmente se inicia en la infancia o la juventud. Los sntomas varan de un da a otro. Predominan en la noche o en la madrugada. Se acompaan de alergias, rinitis o eczema. Generalmente hay historia familiar de asma. La obstruccin al flujo de aire es generalmente reversible.

Clasificacin segn el GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive lung Disease) Estadio 0: funcin pulmonar normal. Estadio 1 (leve): VEF1 =80% del predicho. Estadio 2: (moderado): 50-79%. Estadio 3: (severa): 30-49%. Estadio 4: (muy severa): <30% o presencia de falla respiratoria o signos clnicos de falla cardiaca derecha.

Manejo en consulta externa De acuerdo al estado de su enfermedad, indicaciones y contraindicaciones particulares, se elige el tratamiento ms adecuado: broncodilatadores, corticoesteroides u oxigenoterapia y se determina si es necesario aplicar otras medidas teraputicas, como

suplementos nutricionales o medicamentos que estimulen el apetito, ya que se ha observado que pacientes con EPOC avanzado presentan con frecuencia prdida de peso progresiva y atrofia muscular, lo que se ha asociado a mayor mortalidad y empeoramiento del estado clnico.
1. Estimular al paciente a que deje el cigarrillo: Si el paciente fuma se debe

insistir en que no lo haga, explicndole que el tabaquismo es el principal factor desencadenante de complicaciones y que el uso del cigarrillo genera una reaccin inflamatoria en la vas areas difcil de controlar an con el mejor esquema teraputico, adems de aumentar el riesgo de desarrollar carcinoma en un tejido pulmonar ya lesionado por la enfermedad de base. Ofrecer educacin sobre la enfermedad, estilo de vida y ejercicio. Anotar el nmero de paquetes-aos-fumados (# cigarrillos da* aos / 20) o antecedente de cocinar con lea. La suspensin del tabaquismo es la nica terapia que ha demostrado demorar la prdida acelerada de la funcin pulmonar en la EPOC.
2. Paraclnicos:

Rayos X de Trax: al hacer el diagnstico o si se sospecha Cor Pulmonale (aumento en el espacio areo, espacio retroesternal y radiolucidez del trax, aplanamiento de hemidiafragmas) En caso de duda, remitir a Medicina Interna para realizacin de Espirometra, Gases arteriales o TAC. 3. Frmacos: Anticolinrgicos inhalados (Bromuro de ipatropio) 3-6 veces al da. Primera lnea, igual efecto broncodilatador que B2 con menos efectos secundarios. Agonistas beta 2 inhalados (Salbutamol): 4-6 veces al da: es ms usado cuando los sntomas del paciente son intermitentes. Se usa a necesidad. Esteroides inhalados (beclometasona) 23 veces al da: slo se debe usar en pacientes en los que se demuestre mejora de sntomas o de parmetros espiromtricos en los que no logren adecuado control con los medicamentos anteriores, o en pacientes con componente atpico. Oxigeno: ordenado por especialista segn gases arteriales. Usar por lo menos 18 horas al da. Es efectivo cuando PaO2 es menor de 60mm Hg al nivel del mar. Teofilina oral: para tener efectos benficos en el VEF1 as como en los contenidos de oxgeno y dixido de carbono arteriales en los pacientes con EPOC moderada a severa. Nota: la terapia combinada con beta 2 agonistas de corta accin y anticolinrgicos inhalados demostr una disminucin de aproximadamente el 32% en las exacerbaciones que solo el uso de beta 2 agonistas (sin embargo no fue superior a la monoterapia con ipratropium)
4. Aplicarles vacunas:

Contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae y considerar la remisin a programas de rehabilitacin pulmonar, en especial si la calidad de vida del paciente ha disminuido con la enfermedad y en pacientes ancianos.

Si durante la consulta externa se diagnostica una infeccin respiratoria, se debe iniciar antibioticoterapia y observar la respuesta al tratamiento mediante estricto seguimiento, para evitar que se presenten complicaciones.

MANEJO DE LA EPOC PASO A PASO

Manejo Ambulatorio: Control mdico cada 6 meses para reevaluar conducta y manejo. Reforzar educacin de acuerdo a los factores de riesgo detectados. Remisin a especialista para evaluar necesidad de oxgeno domiciliario.

4 MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC Las causas ms comunes son infecciones traqueobronquiales, polucin y existe 1/3 en que no se conoce con certeza la causa desencadenante. La mayora son infecciosas, las infecciones bacterianas precipitan la aparicin de complicaciones agudas de la EPOC, por lo que se recomienda el uso emprico de antibiticos cuando hay exacerbaciones severas o cuando el esputo es purulento, para atacar a los grmenes causales ms comunes: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Otras causas son: falla cardiaca, arritmias, trombo embolismo pulmonar y neumotrax. En cuanto al tratamiento de dichos pacientes, hay evidencia slida que demuestra que el oxgeno, los broncodilatadores y los corticoesteroides son tiles para controlar las exacerbaciones agudas de la EPOC, por lo que su uso es ampliamente recomendado. Manejo inicial

a. Broncodilatadores: Beta 2 agonistas de corta accin (Salbutamol) y anticolinrgicos inhalados (Bromuro de ipratropio), teniendo en cuenta la evolucin el paciente se puede espaciar de manera diferente: 4 puff cada 10 minutos por una hora, luego 4 puff cada 20 minutos por una hora, y luego 4 puff cada hora por 3 horas, y luego 4 puff cada 2 horas por 6 horas, y luego 4 puff cada 4 a 6 horas. Se pueden usar indistintamente inhaladores vs nebulizaciones, excepto en pacientes que por su estado no puedan hacer un buen uso de los inhaladores. b. Esteroides sistmicos IV o VO: A diferencia del manejo ambulatorio, ac si se indican (reduce el tiempo de hospitalizacin y tasa de recadas). Hidrocortisona 200mg dosis inicial, luego 100 mg IV cada 6 horas y luego pasar a prednisona 40-mg VO da por 1 semana. c. Antibiticos: Se recomiendan especialmente cuando hay aumento del volumen o de la purulencia de esputo o temperatura mayor de 38,5. Los antibiticos ms usados son doxiciclina, trimetoprim sulfametoxazol y amoxicilina durante 5 a 10 das; si no hay mejora con este tratamiento, se deben solicitar gram y cultivo de esputo, de acuerdo a los resultados, se decide si se utilizan antibiticos de mayor espectro, como las fluoroquinolonas de ltima generacin. Si hay sospecha de Pseudomona aeruginosa (esputo purulento permanente, bronquiectasias, uso reciente de antiobiticos de amplio espectro) usar ciprofloxacina. Opciones: Trimetroprim sulfa 160/800 c/12 h por 5-10 das, va oral Amoxicilina 1gr c/8 x 5-10 das, va oral Doxiciclina 100 mg. c/12 h x 5-10 das, va oral. Claritromicina 500mg c/12 h x 5-10 das, va oral. Oxigenoterapia: Por cnula, 2-3 Lt/min o vnturi <34% (tener cuidado ya que el principal estmulo respiratorio de los pacientes con EPOC es la hipoxemia y se puede inducir acidosis respiratoria). Asegurar una saturacin mayor del 92%. o Heparina profilctica: 5.000 unidades subcutnea cada 12 horas, de acuerdo a la incapacidad para la marcha. o Hidratacin y nutricin adecuadas. o o o o o Hospitalizar si: Respuesta inadecuada al manejo en urgencias, incapacidad para desplazarse, dormir o comer por la severidad de los sntomas, dependencia al O2, enfermedades asociadas severas, cambios en el estado neurolgico, sospecha de neumona, criterios sociales. Paraclinicos:

Hemoleucograma. Velocidad de sedimentacin globular. Creatinina. Gram de esputo. Rayos X PA y lateral. EKG. Continuar inhaladores, antibiticos si lo requiere, esteroides sistmicos y oxigenoterapia. 5. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS Definicin La NAC es la infeccin aguda del parnquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario, o que se manifiesta en las primeras 48 horas de un ingreso hospitalario o despus de 7 das de haber egresado. Etiologa

La posibilidad de identificar el germen causante de NAC es relativamente baja (40 - 60%). La causa ms frecuente de NAC es el S. pneumoniae. El M. tuberculosis debe considerarse una causa frecuente en el pas Los grmenes atpicos han sido descritos como causa de NAC en el pas (hasta un 20%).

Cuadro clnico Tos y por lo menos uno de los siguientes: expectoracin mucopurulenta, dolor torcico tipo pleurtico o disnea. Por lo menos un sntoma o signo sistmico: Sudoracin, escalofros, T >38.0 C, dolores o malestar general. Rx de trax que muestran infiltrado local o asimtrico que no se haya observado o descrito previamente y para el cual no se tenga otra explicacin. Al examen fsico del trax, se pueden o no encontrarse anormalidades auscultatorias, generalmente localizadas o asimtricas o signos de consolidacin pulmonar. Las manifestaciones clnicas son variables en subgrupos especiales de pacientes por lo que algunos casos de NAC son verdaderos retos diagnsticos y teraputicos. Diagnstico El diagnostico clnico de NAC debe sospecharse en cualquier paciente con los sntomas respiratorios ya descritos y hallazgos auscultatorios anormales.

RX de trax PA y lateral: Tomar a todo paciente con sospecha clnica de NAC. No es necesario realizar control rutinario antes del egreso en los pacientes con evolucin clnica satisfactoria. El control a las seis semanas es til para descartar patologa subyacente, especialmente en pacientes con alto riesgo de enfermedad maligna como fumadores y mayores de 50 aos Tincin de gram y cultivo de esputo: Se debe hacer en lo posible a todos los pacientes. Pulso oximetria: En todo paciente que consulte a urgencias con sospecha de neumona, si se encuentra disponible. Hemoleucograma, VSG, PCR y creatinina: Son de poco valor en la determinacin de la etiologa de la neumona, pero pueden tener importancia para establecer el pronstico y ayudar en la decisin de hospitalizar o no a un paciente. Otros Paraclnicos: Glicemia, BUN (nitrgeno urico sanguneo), sodio y potasio sricos, gases arteriales, pruebas de funcin heptica son opcionales (los ltimos cuatro son de un nivel de mayor complejidad y no se realizan en nuestra institucin), son tiles de acuerdo a la situacin clnica.

Clasificacin y manejo El primer paso en la evaluacin de la NAC es establecer su severidad para definir si el tratamiento es ambulatorio u hospitalario (tabla 1 y 2). El segundo paso es determinar la existencia de factores de riesgo (tabla 3). Con base en ello se establece el esquema teraputico de primera intencin o emprico (tabla).

Tratamiento En los pacientes con alta sospecha o NAC comprobada deben recibir terapia antimicrobiana inmediata (idealmente en las primeras 8 horas) El tratamiento antimicrobiano inicial debe considerarse como de primera intencin debe reevaluarse ante nueva evidencia microbiolgica o ante la evolucin clnica del paciente. En todo paciente con neumona, la terapia de primera intencin debe incluir un antimicrobiano con actividad contra neumococo y grmenes atpicos. En la estratificacin de riesgo del paciente deben tenerse en cuenta los factores relacionados con mayor probabilidad de neumococo resistente, Pseudomona o bacilos gram negativos y utilizar el tratamiento de primera intencin adecuado. Medidas generales Paciente en tratamiento ambulatorio Evitar la exposicin al tabaco y alcohol Reposo Administracin de lquidos en caso de fiebre Control del dolor pleurtico con AINES y

 Analgsicos simples (Acetaminofen) Evaluar al paciente cada 48 horas, hasta terminar tratamiento si se considera necesario. Paciente que no mejore en 48h debe ser hospitalizado Paciente hospitalizado Valoracin de frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura y estado mental Pulso-oximetria Oxigeno, si SatO2 menor de 93% Lquidos si hay hipovolemia Repetir Rx de trax si el paciente no responde en 48horas. Duracin de la terapia Los pacientes ambulatorios y los hospitalizados sin comorbilidad que mejoran rpidamente (2 a 3 das) se deben tratar por 7 a 10 das. Los casos de neumona severa, cuando hay comorbilidad asociada o bacteremia, se deben tratar por 10 a 14 das, lo mismo que las neumonas por Mycoplasma y Chlamydia. 6. NEUMONIA EN NIOS Definicin: Infeccin localizada o generalizada del parnquima pulmonar, con compromiso predominantemente alveolar. El compromiso localizado a un lbulo se denomina clsicamente neumona lobar; cuando el proceso est limitado a los alvolos contiguos, a los bronquios o se observan focos mltiples, se denomina bronconeumona. Para efectos prcticos el trmino neumona engloba ambos conceptos. Etiologa: La etiologa es viral en la mayora de los casos. Cuando hay situaciones en las cuales hay predominio de compromiso alveolar como son la neumona y bronconeumona, la etiologa bacteriana llega a predominar sobre los virus. La frecuencia de diversos patgenos, vara segn el contexto en que se adquiri la infeccin; en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad los microorganismos ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae causando el 74% de estas y el Staphylococcus aureus el 9%; deben tenerse en mente la Clamydia trachomatis en nios entre los 2 y 4 meses de edad y el M. pneumoniae, en mayores de 5 aos los cuales, por lo general ocasionan una enfermedad leve. Se estima que los bacilos entricos gramnegativos y Pseudomona aureginosa, son causas poco frecuentes de neumona adquirida en la comunidad y por el contrario, son responsables de ms del 50% de las neumonas hospitalarias o neumonas nosocomiales. Clnica: Su intensidad, severidad o gravedad, es muy variable. La tos, la fiebre la polipnea y las retracciones son los elementos bsicos que orientan a su diagnostico; la auscultacin pulmonar puede dar signologa de consolidacin como broncofona, o soplo tubrico;

tanto la neumona como la bronconeumona dan crepitantes o estertores alveolares finos al final de la inspiracin en la zona o zonas comprometidas; el malestar general y el compromiso del estado general vara segn la severidad del cuadro clnico. Diagnstico: Es clnico. Como la auscultacin del trax predice tan slo alrededor de la mitad los casos de neumona en nios, se buscan otros signos que son mejores pronosticadores: Respiracin rpida: o taquipnea es un indicador sensible y especfico de la presencia de neumona. Se considera que la frecuencia respiratoria esta elevada cuando:
-

Es mayor de 60 veces por minuto en lactantes menores de 2 meses. Es ms de 50 veces por minuto en los lactantes de 2-11 meses. Es de 40 o ms veces por minuto en nios de 1-4 aos.

Tiraje: El tiraje subcostal persistente en el nio mayor de 2 meses es el indicador clnico con mejor sensibilidad y especificidad para definir una neumona que altere la distensibilidad pulmonar y requiere de oxgeno suplementario en el manejo bsico, implicando, salvo consideraciones especiales, manejo hospitalario. Signos de enfermedad muy grave: somnolencia importante, con dificultad para despertar al nio, estridor larngeo en reposo, presencia de convulsin, desnutricin grave en el nio mayor de 2 meses, fiebre o hipotermia para menores de 2 meses, incapacidad para beber lquidos en los mayores de 2 meses y disminucin importante del apetito en los menores de 2 meses.

Clasificacin:
a. Enfermedad muy grave: cuadro clnico de IRA acompaado de signos de

peligro como: No poder beber, convulsiones, todo lo vomita, estridor en reposo, somnolencia o dificultad para despertar, desnutricin grave. b. Neumona grave: cuadro clnico de IRA ms retraccin subcostal persistente en ausencia de signos para enfermedad muy grave. c. Neumona: cuadro clnico de IRA ms respiracin rpida y ausencia de signos de neumona grave o de enfermedad muy grave. d. No neumona: cuadro clnico de IRA, sin ninguno de los indicadores para los otros niveles de severidad. Neumona: Clasificacin y manejo del nio de 2 meses a 4 aos

Tratamiento: Enfermedad muy grave: Se debe hospitalizar al nio con: a. Medidas de soporte: Oxigenoterapia segn requerimientos, buscando saturaciones mayores de 90%; con preferencia por sistemas de bajo flujo (cnula nasal), lquidos IV y aporte nutricional, manejo de la fiebre (T > 38.5 C) y desobstruccin nasal. b. Antibiticos:
o o

< 2m: oxacilina (200 mg/k/da) c/6h y gentamicina (6 mg/k/da) c/12h. 2m : cloranfenicol (100mg/kg/da) c/6h + oxacilina (200mg/Kg/d) c/6h

Manejo ideal por pediatra, y con valoracin por infectologa y/o neumologa y/o UCI peditrica, segn anlisis individual de cada caso. Si no es posible realizar interconsulta con pediatra o especialista, administrar penicilina sdica cristalina cada 6 horas + gentamicina cada 8 horas. En nios menores de una semana, administrar gentamicina cada 12 horas. Neumona grave: Hospitalizar, igual manejo de soporte.

a. Antibiticos: < 2 meses: ampicilina (200mg/kg/d) c/6h y gentamicina (5 mg/k/da) c/12h x 4 das. o >2 meses: penicilina cristalina (300.000 U/k/da) o ampicilina (200 mg/k/da) repartidas en dosis de c/6h x 4 a 7 das.
o

Considere opcin al cuarto da de continuar VO amoxicilina (50 mg/k/da) repartida en dosis de c/8h hasta completar 7 das. Neumona: Manejo ambulatorio si las caractersticas familiares lo permiten. Manejo de la fiebre, continuar alimentacin, administracin abundante de lquidos, desobstruccin nasal frecuente segn necesidad, no antitusivos, dar signos de alarma. Dosis y esquemas de administracin en manejo ambulatorio

No es Neumona: Tos o resfriado. Manejo consiste en instruir a la madre para cuidado en casa: o Mantener el beb abrigado. o Amamantarlo con frecuencia. o Limpiarle la nariz si la obstruccin interfiere con la alimentacin. Regresar rpidamente s: o o o o Respira con dificultad. Respira rpidamente. Es difcil alimentarlo. La salud del beb empeora.

7. INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA DE VAS AREAS SUPERIORES

Se relaciona con la variacin climtica, hacinamiento, desnutricin, contaminacin del medio ambiente, uso inadecuado de antibiticos y auto formulacin, factores intrnsecos del husped, sexo y edad (ms frecuente en los varones), deficiencia en la alimentacin materna. 7.1 RESFRIADO COMN (RINOFARINGITIS AGUDA) Definicin Enfermedad viral aguda, autolimitada de carcter benigno, transmisible. Cuadro clnico En lactantes las manifestaciones son fiebre, irritabilidad, coriza, obstruccin nasal que interfiere con la alimentacin o el sueo, vmitos y diarrea. En los nios mayores se caracteriza por malestar general, fiebre, cefalea, ardor de garganta, tos, irritacin nasal y escurrimiento nasal posterior. Al examen fsico se encuentra inflamacin y edema de la mucosa nasal y farngea. Puede haber disfona. Es de buen pronstico, pero se puede complicar con otitis media, sinusitis, adenoiditis bacteriana, sndrome sibilante o neumonas. Manejo Es sintomtico.
o

o o o o o o

Analgsicos si hay malestar general o dolor: Acetaminofn 10 a 15 mg. /Kg., c/6 horas. El cido acetilsaliclico no se recomienda en nios con sntomas respiratorios por su relacin con el sndrome de Reye. Suero salino nasal para el alivio de la obstruccin nasal en lactantes. Aplicar en cada fosa nasal, 2-4 cc cada 4 horas o a necesidad. Antihistamnicos: se pueden usar de acuerdo a la sintomatologa del paciente, principalmente en cuadros de predominio alrgicos. Broncodilatadores: Se recomienda el uso de salbutamol si se asocia a hiperreactividad de vas areas. Recomendaciones e instrucciones sobre hidratacin, alimentacin, reposo, control de la fiebre y sntomas, complicaciones y tratamiento ordenado. Aliviar la tos y mitigar el dolor de garganta con bebidas endulzadas como: agua de panela, miel con limn o jugo en nios menores de 1 ao y si se alimenta con leche materna ofrzcala con ms frecuencia. Proscrito el uso de antibiticos.

7.2 FARINGOAMIGDALITIS Definicin Es la inflamacin de las amgdalas. Puede ser causada por virus o bacterias (Estreptococo pyogenes principalmente). Es importante hacer adecuado tratamiento,

para evitar las graves complicaciones (glomrulo nefritis, fiebre reumtica, complicaciones supurativas y estado de portador). Cuadro clnico Se presenta especialmente entre los 3 y 18 aos, produce fiebre alta de inicio sbito, odinofagia, amgdalas de aspecto exudativo, cefalea, nuseas, vmito, dolor abdominal, adinamia, adenomegalias dolorosas en el cuello y lesiones petequiales en el paladar blando. La presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, mialgias, malestar y diarrea sugieren etiologa viral, pero no son concluyentes. Las infecciones virales usualmente duran de 5-7 das, en cambio las estreptocccicas se prolongan ms y los sntomas son ms dramticos y sobresalientes. Manejo
o

Analgsicos: ibuprofeno (5-10 mg./kg/dosis, c/8horas) o acetaminofn (1015 mg./kg/dosis, c/6horas).

o Antibiticos: su uso se basar en el cuadro clnico:

Penicilina G. benzatnica 600.000 U.I. si <30 Kg. o 1200.000 U.I. si >30 Kg. va IM. Si se desea tratamiento oral, penicilina V 50 mg/kg/da cada 12 horas V.O por 10 das. En pacientes alrgicos a la penicilina puede usarse Eritromicina (50 mg/kg/da, c/6 horas x 10 das, VO).

Alternativo: o Amoxicilina (45mg/Kg/da) cada 8 horas; o Cefalexina (50 mgs/Kg/da cada 6-8 hrs); o Azitromicina (10 20 mgs/Kg/da cada 24 horas por 3 a 5 das). En casos de amigdalitis a repeticin remitir a Otorrinolaringlogo para considerar manejo quirrgico. Indicacin de ciruga en caso de:
o

Amigdalitis crnica o recurrente (4 o ms episodios al ao).

o Obstruccin crnica de la va area (asociada o no a hipertrofia adenoidea) o Abscesos periamigdalinos Recomendaciones e instrucciones: Los nios no deben regresar a la escuela hasta por lo menos 24 horas despus de haber iniciado el antibitico y estn afebriles. 7.3 OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Definicin

Infeccin del odo medio de etiologa viral o bacteriana. La prevalencia es mxima entre los 6 y 18 meses con un segundo pico a los 4-5 aos coincidiendo con el ingreso escolar. Los grmenes implicados son: Streptococcus pneumoniae en el 40%, Haemophilus influenzae en el 25%, Moraxella catarrhalis en el 20%, y virus con o sin bacterias en el 17-44% de los casos. Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas son generalmente de inicio rpido: rinitis, tos, astenia, irritabilidad, fiebre y otalgia. La otalgia ocurre entre el 50-75% de los nios, principalmente en mayores de 2 aos. En lactantes menores el cuadro puede ser ms inespecfico: fiebre, irritabilidad, vmito, apata, anorexia, diarrea. El diagnstico no se puede hacer solo con base en los sntomas, pues la ausencia de sntomas no indica la ausencia de la enfermedad. Al examen fsico la presencia de eritema en la membrana timpnica y derrame en el odo medio son los signos ms importantes de OMA, otros incluyen opacidad de la membrana timpnica, hipoacusia y disminucin de la movilidad de la membrana timpnica con el neumatoscopio. Una membrana timpnica con eritema, sin lquido en el odo medio, no significa necesariamente otitis media, puede deberse al llanto o a la fiebre del paciente, aunque puede ser un estadio inicial de la enfermedad. Clasificacin:
o

OMA: Cuando se presenta un inicio rpido de signos y sntomas de inflamacin del odo medio: tmpano rojo y abombado, otalgia y supuracin del odo desde hace menos de 2 semanas. OMA Recurrente: Enfermedad en la cual se presentan 3 episodios de otitis media aguda en 6 meses o 4 o ms episodios en un ao. OMA Persistente: No mejora clnica de los sntomas a pesar del tratamiento con antibitico. OMA Crnica: Estado terminal en el proceso de la otitis media. Se relaciona directamente con cambios patolgicos irreversibles, ms que con el tiempo de evolucin de la enfermedad. Supuracin del odo mayor de 2 semanas OMA Con Efusin o Derrame: Es una inflamacin del odo medio en la que se observa una coleccin lquida en el espacio del odo medio; no existe perforacin de la membrana timpnica y el paciente no presenta sntomas de enfermedad aguda.

Complicaciones: Mastoiditis: Inflamacin dolorosa al tacto a nivel retroauricular. Toda sospecha de mastoiditis se debe hospitalizar.

- Factores de riesgo - Edad: 6-18 meses - Paladar hendido, anomalas crneo faciales y Sndrome de Down - Infeccin respiratoria superior y estacin climtica - Guarderas - Hermanos con OMA recurrente - Exposicin al tabaco - Falta de lactancia materna - Uso de bibern - Reflujo gastrofarngeo - Bajo nivel socioeconmico Grados de severidad
1. OMA Severa: Otalgia moderada a severa, T axilar por 5 minutos > 38.5C 2. OMA no Severa: Otalgia leve, sin fiebre o T axilar por 5 minutos < 38.5C

Manejo Hoy en da se ha estimado que del 70-90% de los nios con OMA tratados con placebo o sin medicamentos, demuestran resolucin clnica espontnea de su enfermedad de 714 das, por lo que es comn que en muchos pases solo se prescriban medicamentos analgsicos observando al paciente durante 24-48 horas y reservando el uso de antibiticos para casos de poca mejora y para casos severos. Queda a criterio medico el uso de antibiticos teniendo en cuenta los factores de riesgo y el seguimiento que se les pueda llevar a cabo en esta regin a los pacientes. Tratamiento Antibitico: Amoxicilina (80-90 mg/kg/da en 3 dosis/da por 10 das). Trimetroprim sulfametoxazol 8/40 mg/Kg/da -2 dosis, por 10 das

En pacientes alrgicos se puede usar Eritromicina 50mg/kg/da cada 6 horas por 10 das Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 5-10 das.
o En caso de fracaso del tratamiento inicial (fiebre-otalgia

persistentes 48-72 horas), o infeccin persistente a pesar del tratamiento de 10-14 das, se puede usar:

Analgsicos:

Cefalexina: 75-100 mg/kg/da cada 6 horas por 10 das. Amoxacilina/clavulanato 40 mg/kg/da cada 8-12 horas por 10 das.

- Acetaminofn (10-15 mg/kg/dosis c/6 h) o - Ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis c/8 horas). No se recomienda el uso de antihistamnicos. Si el paciente presenta cuadros recurrentes, o no respuesta al manejo o complicaciones supurativas, remitir a Otorrinolaringlogo para considerar timpanocentesis. Cuidados Nios mayores de dos meses de edad con otitis media con supuracin, secar el odo mnimo tres veces al da, as: Retorcer un pao, tela o papel absorbente formando una mecha, Colocar la mecha en el odo del nio, retirar la mecha cuando este empapada.

Formar una nueva mecha y repetir el procedimiento hasta que el odo quede seco.

Instrucciones: Estimular lactancia materna, limitar el uso de chupo y teteros, evitar el contacto con humo de cigarrillo, disminuir los factores de riesgo.