ARTIGO ORIGINAL

Gerenciamento em Unidades Bsicas de Sade: conhecendo experincias

Adminstration in Health Basic Unities: knowing experiences
rika P. Ramires1; Luciano G. Loureno 1,2; Marilene R. Santos 1,3
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Enfermeiro especialista em gerenciamento; 2docente do Centro Universitrio de Rio Preto - UNIRP e mestrando em Cincias da Sade da FAMERP; Docente da FAMERP

Resumo

Atualmente, a baixa capacidade gerencial dos profissionais vem agravando a situao da sade no pas. Associada ao sucateamento dos equipamentos e desqualificao dos recursos humanos, agrava a precariedade do atendimento prestado nos servios pblicos de sade. evidente a necessidade de reorientao do perfil gerencial como forma de melhorar o cenrio e o funcionamento dos servios pblicos de sade. Faz-se necessrio a aquisio de novos conhecimentos, o desenvolvimento da capacidade de anlise e de ao, o aprimoramento de prticas e a determinao em alcanar resultados para transformar o perfil gerencial que se busca. Assim o presente trabalho teve como objetivo buscar na literatura conhecimentos acerca das diferentes vises sobre o gerenciamento em Unidades Bsicas de Sade, como foi implantado e quais os resultados obtidos em cada experincia. A metodologia utilizada foi a Reviso de Literatura. A anlise dos dados bibliogrficos evidenciou que: h, ainda, muito pouco sobre o tema na literatura nacional, visto que, culturalmente, o enfoque da sade voltado para a rea Hospitalar, ficando a Sade Pblica com escassez de pesquisas, estudos e incentivo; investir no gerenciamento em Unidades Bsicas de Sade faz com que o sistema de sade d passos importantssimos rumo melhoria da qualidade da assistncia prestada a populao; h a necessidade de maiores investimentos na capacitao e preparo dos profissionais para a prtica gerencial. Administrao; unidades bsicas de sade; experincias. Lately, the professional management capacity is aggravating the health situation in the country. Associated to the scraping of the equipment and the disqualification of human resources, it aggravates the precariousness of the attendance provided by the public health services. The necessity of reorientation of the administrative profile is evident as a form to improve the setting and the functioning of the health services. It is necessary the acquisition of new knowledge, the development of the capacity of action and analysis, the practice refinement, and the determination to achieve results to transform the administrative profile that has been searched for. Thus, the main objective of this work was to search on the literature the knowledge concerning to the different views on Health Basic Units management, how it was implanted and which results were achieved in each experience. The employed methodology consisted in Literature Review. The analysis of the bibliographical data has evidenced that there is still not much about this issue in the national literature, since, culturally, the health approach is directed toward the hospital area, leaving the Public Health with scarcity of research, studies, and incentive. The analysis has also concluded that to invest in Health Basic Units management causes the public health system to take very important steps towards the improvement of the health assistance quality provided to the population, and that more investments are needed to qualify and educate the professional to perform management activities. Administration; health basic unities; experiences.

Palavras-chave Abstract

Keywords

Introduo A reforma sanitria pode ser definida como um processo modernizador, democratizante e de transformaes nos mbitos poltico-jurdico, poltico-institucional e poltico-operativo, para conseguir dar condies de sade aos cidados. Esta reforma,
Recebido em 21.07.2004 Aceito em 02.05.2005

um direito universal e ancorado por um Sistema nico, sob regulao do Estado, objetiva a eficincia, eficcia e equidade e deve ser construda permanentemente atravs do incremento de sua base social, da ampliao da conscincia sanitria dos cidados, da implantao de um outro paradigma assistencial,

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do desenvolvimento de uma nova tica profissional e da criao de mecanismos de gesto e controle popular sobre o sistema1. Em 1986 ocorre um dos eventos poltico-sanitrios mais importantes da dcada de 80, a VIII Conferncia Nacional de Sade, constituindo o momento apical de formatao poltico-ideolgica do projeto da reforma sanitria brasileira, que at ento no conseguia se concretizar. Esta Conferncia constituiu-se no instrumento poltico-ideolgico que influiu de forma significativa na implantao do SUDS em 1987 e na elaborao da nova Constituio Federal em 1988. A Constituio incorporou um conjunto de conceitos, princpios e diretivas propondo uma nova lgica organizacional1. Um dos aspectos importantes dessa Constituio est na criao de um Sistema nico de Sade (SUS), organizado segundo as diretrizes de descentralizao com comando nico em cada esfera do governo, atendimento integral e a participao da comunidade. Promulgou-se ento a Lei 8080/90 que dispe sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, as Constituies Estaduais e as Leis Organizacionais Municipais. Esta lei instituiu como preceitos: sade como direito e dever do Estado; o conceito ampliado de sade incluindo sua determinao social; o SUS com universalidade, integralidade da ateno, igualdade, direito informao e incorporao do modelo epidemiolgico. Instituiu tambm os princpios que regem sua organizao, como: Regionalizao, Descentralizao, Participao dos Cidados e Complementaridade do Setor Privado2. Outra lei que veio para consolidar o sistema a Lei 8142/90 que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e outras providncias2. Para que o SUS seja realmente implantado, desde os municpios at todo o territrio nacional, existem os gestores que so as entidades encarregadas de fazer com que ele funcione adequadamente dentro das diretrizes doutrinrias, da lgica organizacional e seja operacionalizado dentro de seus princpios. Nos municpios, os gestores so as secretarias municipais de sade e prefeituras; nos Estados, as secretarias estaduais e, no nvel federal, o Ministrio da Sade. O municpio o principal responsvel pelo atendimento ao doente e pela sade da populao de sua rea de abrangncia, sendo este capaz de resolver seus problemas, e quando extrapolar sua capacidade de resoluo, encaminh-lo ao servio de melhor porte2. Os gestores municipais, nesse enfoque, demandam por competncia gerencial, o FAZER e o SABER FAZER, para evitar desperdcios e produzir respostas s necessidades apresentadas pela sua populao3. O tema gesto comporta processos complexos, relacionados com a demanda e necessidades de sade, e principalmente, est relacionado com as possibilidades de resposta social. Supera os antigos processos administrativos clssicos, onde administrar era apenas ser eficiente em solucionar questes relativas a recursos materiais, humanos e estrutura fsica de determinada rea. No significa que isto deixou de ser cobrado, porm o pensamento mecanicista e racional no consegue dar conta de assuntos mais complexos, como aceitar novos desafios, exigncias do mercado consumidor, incertezas, processos de mudana e adaptao a novas situaes, entre outros. No suficiente que as decises sejam pautadas em bom senso e experincias passadas. Bagagem de conhecimentos,

capacidade de anlise, capacidade de ao, aprimoramento de prticas e determinao em alcanar resultados se tornaram indispensveis para o perfil gerencial que se busca nos tempos atuais4. Transforma-se em evidncia a necessidade de reorientao do perfil gerencial como forma de melhorar o cenrio e o funcionamento dos servios de sade5. Diante deste desafio, foi criado em 1993 pelo Ministrio da Sade no Brasil o Projeto GERUS, que aparece como uma interveno no campo de desenvolvimento de recursos humanos em sade, voltado para a qualificao tcnica e administrativa dos gerentes das Unidades Bsicas de Sade (UBS), aumentando a capacidade gerencial, com o intuito de conseguir mudanas nas prticas sanitrias e de ateno sade6. Para Dussalt7, desenvolver a competncia gerencial, impese em trs dimenses: ao nvel do saber ou dos conhecimentos, compreendendo as teorias, os conceitos, dados sobre o ambiente, o processo de produo e as organizaes; ao nvel do saber-fazer, que se d pela capacidade pessoal em utilizar situaes, sabendo diagnosticar problemas, definir, difundir e implementar estratgias, organizar o trabalho e gerir o pessoal; e, por ltimo, ao nvel do saber-ser ou das atitudes, que compreende abertura de esprito, sentido tico, empatia e pragmatismo. Assim, este estudo tem como objetivo conhecer as diferentes vises sobre o gerenciamento em unidades bsicas de sade, como foi implantado e quais foram os resultados obtidos em cada experincia. Metodologia Este um estudo exploratrio descritivo a respeito de material bibliogrfico publicado sobre o tema gerenciamento em Unidades Bsicas de Sade ou relacionadas a este tema. Assim, de natureza exclusivamente bibliogrfica, realizando-se a anlise do contedo do assunto enfocado. Deste modo, para o desenvolvimento do trabalho, foram realizadas buscas na base de dados da literatura Latino Americana (LILACS) e literatura nacional, como pesquisas em livros, artigos publicados em revistas e sites da Internet, que relatam sobre o tema abordado, no perodo de 1993 a 2001. A partir deste levantamento foi realizada uma anlise para avaliar a importncia do gerenciamento no sistema de sade pblica, bem como as diferentes estratgias utilizadas pelos municpios na sua concretizao. Resultados e Discusses Foram analisados os trabalhos publicados sobre o tema gerenciamento das Unidades Bsicas de Sade. No levantamento realizado, os artigos encontrados se dividem em duas linhas de estudo: 9 autores relatam a aplicao do processo de gerenciamento de forma integral e 1 relata a utilizao de ferramentas do gerenciamento para obter melhores resultados em um processo j existente. As experincias abordadas por cada autor sero descritas a seguir. Dentro da aplicao do processo de gerenciamento de forma integral, Costa et al. 8 relatam a experincia ocorrida em Campo Limpo, cidade situada no Estado de So Paulo, onde realizouse um trabalho de diagnstico epidemiolgico, no sentido de se conhecer melhor a realidade de cada local, priorizar as necessidades e reorganizar os servios de modo que pudesse atender s questes sanitrias da populao. O processo atingiu as 31 UBSs, utilizando-se do SILOS (Sistemas Locais de
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Sade) para a organizao municipal, servindo de base para o posterior desenvolvimento gerencial do distrito8. O trabalho desenvolveu-se por meio de oficinas de processo, onde consultores tinham o papel de facilitadores e orientadores para a aplicao da metodologia bsica realizada durante todo o trabalho. Avaliou-se que o trabalho desenvolvido tornou claro aos profissionais o modelo de ateno bsica sade, principalmente em relao integralidade, equidade, determinao social do processo sade-doena e a participao popular. Os pontos de destaque so o maior envolvimento dos profissionais nas atividades da UBS e no processo desenvolvido; clareza na realizao do planejamento; interdisciplinaridade e intersetorialidade; responsabilidade da equipe com sua rea de abrangncia; reflexo sobre o trabalho de cada UBS; reorganizao das unidades em relao s praticas sanitrias; maior integrao, ocasionando melhor fluxo de referncia e contra-referncia; constituio dos Conselhos Tcnicos Administrativos; formao dos conselhos gestores de cada unidade, fortalecimento das comisses de sade e enfrentamento dos problemas priorizados. Entre as dificuldades, destacam-se: dificuldades estruturais (recursos materiais e humanos), conjunturais (nas UBS e em nvel municipal) e a metodologia aplicada. No contexto de transformaes gerenciais, Fracolli9 realizou um estudo que possui como objetivos principais discutir as potencialidades e as limitaes do processo de trabalho de gerncia para operar mudanas nos modelos tcnico-assistenciais de sade. O objeto de estudo foi o trabalho gerencial desenvolvido nas UBSs do municpio de Marlia-SP. O desafio a ser enfrentado pelo municpio era o de substituir um modelo baseado em unidades de Pronto Atendimento pelo modelo SILOS. Para enfrentar esse processo, o municpio contou com um projeto chamado Uni-Marlia, procurando manter uma parceria entre servios de sade, academia e comunidade. Dessa forma, optou-se pelo investimento em gerentes das UBSs, atravs de desenvolvimento tcnico-poltico para que estes operassem mudanas em seus espaos de produo. Na dimenso poltico-legal, a Secretaria Municipal de Sade e Higiene de Marlia, aprovou a instituio do cargo de Chefe de Unidade de Sade, para dar autonomia e responsabilidades figura da enfermeira como gerente. Porm, no houve clareza das atividades que este gerente deveria desenvolver, criando uma independncia gerencial, constituindo um clima de tenso entre as gerentes. Analisando o processo de trabalho de gerncia, percebeuse que a enfermeira, ao desempenhar um papel gerencial, o faz com uma viso idealista e disciplinadora do trabalho em sade, reforando a burocracia, diviso do trabalho, produtivismo, superviso e controle, esquecendo-se do planejamento e avaliao das aes em sade e frustra-se ao perceber que as coisas no acontecem como ela espera, chegando, algumas vezes, a tomar para si a culpa das quebras cotidianas dos processos de trabalho. Tal fato torna o trabalho gerencial uma fonte constante de tenso para a enfermeira 9. No municpio de Santa Rosa-RS, Klering et al.10 realizaram um estudo, com objetivos de verificar e analisar fatores resultantes de inovaes gerenciais no sistema local de sade com relao participao dos cidados nos processos de gesto municipal. Foram realizados procedimentos de coleta de dados, anlise de documentos do sistema local e do Ministrio da Sade, participao no Conselho Municipal de Sade e observao dos cidados que freqentavam o SUS, atendiArq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):205-9

mento nos postos e reunies do Conselho Local de Sade. No enfoque gerencial, a mais importante mudana foi a de responsabilizar o municpio pelo gerenciamento de todas as aes e servios de sade e a criao da Universidade Regional, visando operacionalizar a capacitao gerencial e aumentar a qualificao dos coordenadores do distrito, enfatizando administraes centrais, locais e capacidade em perceber pontos de estrangulamento, que possam impedir o avano do processo. Em relao ao Projeto GERUS, desenvolvido pelo Ministrio da Sade, alguns municpios aderiram ao processo, receberam a capacitao gerencial, aplicando-a em suas unidades de sade. Os resultados obtidos em cada situao sero descritos abaixo. Liberalino11 relata a experincia do GERUS na cidade de Natal, capital do Rio Grande do Norte. Para a reorganizao de seu sistema, a cidade de Natal ligou-se ao Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPS (Organizao Panamericana de Sade) e ao GERUS, atravs de um convnio firmado entre o Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do RN (NESC/UFRN), a Fundao Riograndense de Pesquisa e Cultura (FUNPEC) e as Secretarias Municipais de Sade de Natal, Cear-Mirim e So Gonalo do Amarante. No decorrer do curso, concluiu-se que para obter um resultado satisfatrio da aplicao da teoria estudada na prtica, seria necessrio que o processo de desenvolvimento institucional ocorresse paralelamente, dando autonomia, rompendo com a verticalizao de aes e viabilizando a implantao do planejamento local. Acreditou-se que o GERUS poderia gerar ou reforar o desenvolvimento institucional, dependendo de como fosse conduzido e articulado. A experincia do Projeto GERUS em Marlia foi relatada por Roselli12 como sendo uma estratgia de reorganizao do sistema local, aplicando a capacitao em 14 profissionais da prpria Secretaria Municipal de Sade e Higiene, da Faculdade de Medicina de Marlia e da Secretaria Estadual. Os profissionais tiveram capacitao tcnica e pedaggica, por meio de oficinas de trabalho e, ao trmino do curso, entregaram um trabalho de monografia baseado nos contedos citados. Na avaliao final do processo, observou-se que a sensibilizao e o envolvimento dos orientadores do projeto nas UBSs colaborando com a aplicao do gerenciamento foi um dos pontos positivos; porm, um ponto negativo identificado foi o fato do projeto acabar sendo apenas um curso para os profissionais no gerentes, porque os mesmos no exerciam essa funo 12. A experincia do GERUS em Londrina-PR uniu ensino e servio onde, devido necessidade de capacitao profissional na rea da sade, reformulou-se um dos cursos de Especializao em Sade da Universidade Estadual de Londrina (UEL), criando-se um curso de Especializao em Sade Coletiva/Gerncia dos Servios de Sade, adequando-o metodologia problematizadora. Assim, promoveu-se um convnio entre os municpios envolvidos e a UEL, para que houvesse um processo de seleo dos alunos participantes e escolha dos instrutores13. No decorrer do curso sentiu-se a necessidade de abordar temas de apoio e de interesse dos participantes, englobando: palestras (reforma sanitria, epidemiologia, medidas de sade, planejamento estratgico, planejamento e programao em sa-

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de, polticas de sade nos anos 80 e normas operacionais bsicas). As principais dificuldades relatadas pelos alunos foram: sobrecarga de trabalho; falta de apoio institucional; desmotivao relativa aos baixos salrios e a sobrecarga dos enfermeiros que exerciam atividades gerenciais e assistenciais de enfermagem. Na avaliao geral do processo, concluiu-se que os profissionais conseguiram construir a imagem do gerente dentro do contexto municipal de sade, contribuindo para que as aes propostas pela Secretaria Municipal de Sade e Higiene fossem aplicadas, obtendo resultados favorveis em cada regio13. Em seus estudos Bertussi14 comenta o caso de Curitiba-PR, que tambm realizou uma parceria com uma entidade de ensino superior (PUC-PR) para a criao do Curso de Especializao em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade. Os resultados obtidos foram: discusso e reflexo quanto ao papel de gerentes no contexto municipal; troca de experincias entre os gerentes dos diversos setores; aproximao de setores meio (departamentos, ncleos e servios) das unidades de sade e propiciar nova aproximao do territrio, inclusive com a redefinio em algumas unidades. Ferraz et al.15 relata a experincia de adaptao do Projeto GERUS para unidades de referncia (Ncleo de Gesto Assistencial, Central de Ambulncias; Pronto Socorro Central; Unidade Itinerante (caminho); SAE-Servio de Atendimento Aspecializado; CTA/COAS-Centro de Testagem e Aconselhamento; CAPS-Centro de Apoio Psicossocial; Ambulatrio de Sade Mental; Hospital Dia; Ncleo de Fisioterapia, Ambulatrio do Hospital de Base) em So Jos do Rio Preto-SP, realizado pela parceria entre a Secretaria Municipal de Sade e Higiene e a Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto-FAMERP. Embora o GERUS fosse elaborado para gerentes de unidades bsicas de sade, houve uma definio poltica de que onze unidades de referncia fariam a especializao. Para trabalhar este grupo especfico, dois monitores da coordenao tcnica do nvel central da SMSH, trs monitores, enfermeiras docentes da FAMERP, com apoio do diretor tcnico da SMSH adaptaram o material e desenvolveram a especializao. As dificuldades relatadas foram: inabilidade com a metodologia; diversidades institucionais e de gerentes; desconhecimento por parte dos monitores do processo de trabalho das diversas unidades e falta de material de apoio especfico. Os resultados apontados foram: os gerentes interiorizaram a maioria dos conceitos, porm, permaneceu a dificuldade de aplicao prtica, refletindo o modelo centralizador at ento adotado, havendo a necessidade de continuar a capacitao, por meio de encontros e fruns de discusso, reforando a funo gerencial e a integrao entre servios. Para a concretizao e sucesso desta experincia, foi fundamental a participao efetiva dos docentes de enfermagem da FAMERP em todo o processo, promovendo uma articulao ensino/servio. Sob o ponto de vista desta articulao, o projeto GERUS trouxe grande avano para as instituies: a participao dos docentes de enfermagem na prtica de reorganizao do processo de trabalho das unidades de referncia; a adequao dos planos de ensino do curso de graduao em enfermagem e a criao de um Curso de Especializao para Enfermeiros em Gerenciamento de Unidades Bsicas de Sade com nfase na Estratgia de Sade da Famlia utilizando metodologia problematizadora e voltado para as necessidades reais dos servios. As autoras concluem que este processo vivel e que h

necessidade de um curso deste nvel para unidades de referncia. Apontam ainda, a necessidade de ateno e investimento por parte do Ministrio da Sade/OPS no que se refere construo de material de apoio, incentivo financeiro e acompanhamento do processo. Assis et al.16 expe o processo vivido na implementao da Territorializao da Sade, enquanto possibilidade estratgica de gesto da rede bsica de sade. Observou que o processo apresentou alguns limites vinculados a uma ao que privilegia a norma sobre a dinmica da organizao e gesto do processo de trabalho em sade, como: criao de demandas em potenciais nas unidades de sade ao atuar sobre os mapas de risco, sem haver uma preparao suficiente dos trabalhadores de sade para atender a estas necessidades geradas; um modelo de sade, pautado na queixa-conduta; a cultura institucionalizada dos tcnicos de sade que privilegia o atendimento biomdico; o no enfrentamento da populao com os cargos do poder; a centralizao do atendimento em determinadas camadas da populao, reforando o foco. As possibilidades vem sendo construdas ao repensar as prticas sanitrias no espao territorial local, utilizando modelo de interveno sobre a realidade local como um instrumento instigante, que ao ser gerido por dirigentes comprometidos com a democratizao da sade, pode permitir mudanas significativas na prtica. Voltado para a aplicao de ferramentas do processo de gerenciamento, Branco17 analisa, no contexto da descentralizao, a lgica poltico-administrativa do fluxo de informaes em sade no municpio do Rio de Janeiro, estabelecido a partir da criao de sistemas municipais de informao. Descreve e analisa o fluxo estabelecido entre a secretaria municipal e as unidades bsicas, a partir de um sistema de gerenciamento que interliga ambas, possibilitando ao gerente o acesso a informaes que subsidiem o planejamento de aes em nvel local. Concluses Percebe-se que h, ainda, muito pouco sobre o tema na literatura nacional, visto que a nossa cultura praticamente toda voltada para a rea Hospitalar, deixando a rea de Sade Pblica com escassez de pesquisas, estudos e, principalmente, incentivo. Foi observado que uma das grandes dificuldades encontrase na parte estrutural, pois para que os processos consigam atingir os objetivos propostos, h a necessidade da organizao institucional caminhar juntamente com as Unidades Bsicas de Sade, na perspectiva de elevar a realizao competente das funes bsicas dos servios de sade em consonncia com as necessidades da populao. Na anlise dos trabalhos observou-se que h uma grande semelhana entre o resultado obtido em So Jos do Rio Preto e o encontrado nos municpios que investiram em melhorias no gerenciamento, tornando clara a necessidade de formao e capacitao gerencial para os profissionais que atuam como gerentes nas Unidades de Sade. O Projeto GERUS foi criado justamente para atingir esta necessidade, porm em seus quase 10 anos de existncia, verifica-se que, na prtica, ele ainda no conseguiu dar conta das dificuldades que o setor enfrenta, necessitando de adequaes que atendam s diferentes realidades encontradas em cada regio do pas. Diante dos fatos apresentados, vale ressaltar que investir
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no gerenciamento em Unidades Bsicas de Sade e de Referncia faz com que a Sade Pblica d passos importantssimos rumo melhoria da qualidade da assistncia prestada a populao e, como este cargo, em nmero bastante significativo, ocupado pelo profissional enfermeiro, h a necessidade de maiores investimentos em pesquisas nesta rea fundamentando, um melhor preparo para a prtica.

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Correspondncia: Luciano Garcia Loureno Rua Joaquim Manoel Pires, 100 ap. 03 15091-210 - So Jos do Rio Preto - SP Tel.: (17) 3216-2405 (17) 9772-6552 e-mail: luciano_gl@ig.com.br

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