NDICE

Agradecimentos ........................................................................................ XI Introduo Captulo 1 ...................................................................................... XIII Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e Segunda Infncia ou na Adolescncia ....... 23 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas ................................... 57 Perturbaes Relacionadas com Substncias .................. 83 Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas .............. 99 Perturbaes do Humor ............................................... 137 Perturbaes da Ansiedade ........................................... 187 Perturbaes Somatoformes ......................................... 227 Perturbaes Factcias .................................................. 251 Perturbaes Dissociativas ........................................... 257 Perturbaes Sexuais e da Identidade de Gnero .......... 263 Perturbaes do Comportamento Alimentar ................ 277 Perturbaes do Sono ................................................... 289

Captulo 2

Captulo 3 Captulo 4 Captulo 5 Captulo 6 Captulo 7 Captulo 8 Captulo 9 Captulo 10 Captulo 11 Captulo 12

Captulo 13

Perturbaes do Controlo dos Impulsos sem Outra Classificao ............................................... 301 Perturbaes da Adaptao .......................................... 311 Perturbaes da Personalidade ..................................... 319 Perturbaes dos Movimentos Induzidas por Frmacos ............................................................... 367 Teste-se a si mesmo ...................................................... 373 Posfcio ........................................................................ 399

Captulo 14 Captulo 15 Captulo 16

Captulo 17 Captulo 18

ndice remissivo ..................................................................................... 401

INTRODUO

Todos ns, mdicos, compreendemos rapidamente que aprendemos mais com os nossos pacientes do que com os nossos professores ou com os livros. Embora o DSM-IV seja muito til e rico em informaes, ele necessariamente uma obra rida, que no pode, sem mais, apreender a complexidade de lidar com a vida humana e os seus problemas. Os critrios de diagnstico do DSM-IV constituem tentativas para codificar a grande diversidade dos problemas emocionais e comportamentais humanos. Estes critrios podem auxiliar os mdicos a estabelecer diagnsticos, a escolher tratamentos adequados e a comunicarem claramente uns com os outros. Porm, o clnico sensato nunca perder de vista a importncia do discernimento clnico ao avaliar as pessoas, com todos os seus sintomas e comportamentos, talentos e fraquezas, amores e dios. a riqueza da experincia humana que torna a relao teraputica to gratificante e infinitamente diversa e, simultaneamente, to difcil de apreender num contexto de ridos critrios de diagnstico. Nesta compilao de casos clnicos esperamos humanizar o DSM-IV a fim de dar vida s ridas descries e critrios diagnsticos, utilizando exemplos tridimensionais. Utilizamos os termos caso e compilao de casos com relutncia e apenas porque eles representam a forma tradicional de descrever esta espcie de trabalho. As pessoas nunca so somente casos, e sentimo-nos desgostosos com a implicao de que algo to complexo como o comportamento humano possa ser adequadamente captado por umas quantas pginas de escrita descritiva. Temos esperana de que estas descries casusticas possam ilustrar simultaneamente a utilidade e as limitaes dos critrios de diagnstico do DSM-IV no ambiente clnico. Embora seja uma ferramenta necessria e importante, o DSM-IV no um sucedneo da avaliao judiciosa que apenas se pode adquirir na linha da frente da prtica clnica. Salientaremos repetidamente o papel preponderante do julgamento clnico na avaliao diagnstica, medida que acompanhamos os leitores atravs dos exemplos desta obra.

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DSM-IV: CASOS CLNICOS

Neste livro dirigimos a ateno para o processo do diagnstico diferencial a forma de distinguir uma perturbao de outra. Em teoria, esta tarefa parece ilusoriamente fcil consistindo simplesmente em seguir algoritmos, rvores de deciso, setas e pequenas caixas de texto. Mas, feliz ou infelizmente, dependendo da perspectiva de cada um, as pessoas no se integram to facilmente em pequenas caixas e algoritmos de diagnstico. Ningum apresenta um discurso previamente to bem preparado como os critrios do DSM-IV nos poderiam fazer crer. Na prtica clnica, so muito frequentes as situaes limite e os diagnsticos mltiplos. O valor do mtodo do caso clnico reside em que ele nos proporciona uma oportunidade para verificar a forma como o julgamento clnico se pode aplicar complexidade da situao clnica individualizada. Gostaramos que o leitor se recordasse de que os critrios do DSM-IV mais no so do que linhas orientadoras. Os leitores no devem aplic-las de forma rgida, ou como se de uma receita culinria se tratasse. Por exemplo, se os sintomas de uma pessoa s preencherem quatro critrios de diagnstico de uma perturbao para a qual a definio do DSM-IV exige a presena de cinco deles, mas se esses quatro critrios estiverem presentes num grau severamente incapacitante, esse quadro validaria muito provavelmente o diagnstico traado. Pelo contrrio, um quadro no qual os sintomas do indivduo preencham seis critrios, mas somente de forma muito ligeira que no parece causar qualquer alterao ou incapacidade grave, provavelmente no justificar o diagnstico. Nunca se esqueam de empregar o vosso bom senso. Esperamos que esta obra ajude os leitores a compreenderem a forma como utilizamos o DSM-IV em situaes clnicas concretas.

Como usar este livro

Perguntmo-nos qual seria a melhor forma de estruturar este manual e ensaimos diversos formatos antes de chegarmos quele que em breve iro encontrar. Como era nossa expectativa ilustrar a utilizao do DSM-IV, decidimos seguir o seu padro organizativo e a mesma ordem dos seus captulos. Tentmos tanto quanto possvel ser completos e apresentar casos clnicos das perturbaes mais comuns discutidas no DSM-IV. O livro termina com um captulo intitulado Teste-se a Si Mesmo no qual apresentamos um certo nmero de casos bastante complexos que submetemos considerao do leitor, cada um deles acompanhado por uma breve reflexo. Por questes de convenincia, enquanto ferramenta de ensino, apresentamos cada exemplo sob a categoria especfica de diagnstico dos primeiros 16 captulos do livro. A desvantagem desta estrutura organizativa reside no facto de o leitor se poder sentir influenciado em relao ao diagnstico, devido sua localizao. Na prtica clnica ocorre frequentemente uma situao semelhante. Os pacientes podem aparecer-nos com etiquetas de diagnstico, mas estas

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E DIO P ORTUGUESA

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so muitas vezes incorrectas ou podem induzir em erro. Alm disso, existem estudos que demonstram que os clnicos tendem a chegar s suas primeiras concluses diagnsticas 3 ou 4 minutos aps o incio do dilogo com o paciente. Embora este processo possa ser proveitoso por gerar um conjunto de questes teis que confirmaro ou infirmaro a impresso inicial, alguns clnicos encerram esta fase prematuramente e fixam-se demasiado nas suas primeiras impresses. O leitor deve recordar sempre que a sua intuio inicial pode estar errada e que os diagnsticos que aqui propomos representam somente tentativas devem sempre considerar-se outras possibilidades, que podem vir a mostrar-se correctas. Embora um determinado caso seja referido sob a epgrafe Esquizofrenia, tal no significa que este seja o nico diagnstico possvel. Esperamos que o leitor leia cada caso com um olhar crtico e abertura de esprito, tendo na devida considerao todas as alternativas. Ao usar esta compilao de casos, o leitor deve estudar o DSM-IV e os seus conjuntos de critrios, tentando conjecturar porque que escolhemos os nossos diagnsticos com base nesses conjuntos de critrios. Assim fazendo, ficar mais familiarizado com os sintomas que constituem cada diagnstico. Uma boa compreenso e uma boa memorizao dos sintomas que definem os diagnsticos mais comuns ajudaro o leitor a ter uma maior empatia no dilogo e a realizar melhores diagnsticos. Por exemplo, se tiver memorizado a maior parte dos sintomas da depresso, estar apto a formular as perguntas mais apropriadas, que indicaro aos pacientes que o leitor tem uma ampla experincia e um verdadeiro conhecimento dos seus problemas. Esperamos que estes casos clnicos acrescentem algo sua experincia clnica e constituam exemplos fceis de recordar, ajudando o leitor a evocar os conjuntos de critrios e a melhorar a sua capacidade para ser um interlocutor compreensivo e preciso. Para utilizar este livro da melhor forma possvel, recomendamos o seguinte procedimento: ler o caso, tentar visualizar a pessoa, decidir qual o diagnstico que inicialmente se colocaria e que outras alternativas podero existir. Seguidamente, ler o diagnstico por ns sugerido, mas sem o considerar necessariamente correcto. Rever o conjunto de critrios que em nossa opinio fundamenta o diagnstico, e ler as nossas Sugestes de Orientao para o Diagnstico Diferencial, para verificar se a nossa argumentao concorda ou discorda com a do leitor. Dedicamos tambm algumas palavras acerca do tratamento de cada diagnstico, porque no tem para ns interesse, nem utilidade para o leitor, a discusso do diagnstico isolado. Na verdade, a real importncia de um diagnstico rigoroso reside no papel que ele desempenha como ferramenta do plano de tratamento. Por fim, inclumos normalmente uma seco de Resumo no final de cada caso ou srie de casos, para destacar pontos particularmente pertinentes que merecem ateno especial. Como auxlio complementar para a compreenso da forma como o julgamento clnico pode ser aplicado aos diagnsticos do DSM, no captulo 17, Teste-se a Si Mesmo, expomos casos mais complicados que apresentam problemas

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DSM-IV: CASOS CLNICOS

de diagnstico mais intrigantes e que, de certo modo, so menos ntidos que os exemplos integrados nos primeiros 16 captulos. Mais uma vez, a melhor forma de utilizar esta seco do livro consiste em formar as prprias concluses sobre cada um dos casos apresentados e ler os critrios pertinentes do DSM-IV, antes de rever as nossas escolhas de diagnstico e respectivas fundamentaes.

Passos em direco ao diagnstico diferencial

O mdico deve utilizar seis passos bsicos para avaliar os sintomas e chegar a um diagnstico diferencial. No decurso deste livro, discutimos com mais pormenor diferentes aspectos destes passos, medida que eles se vo aplicando s situaes especficas. Faremos aqui um breve esboo desses passos, de forma que o leitor possa ret-los na memria quando revir todos os casos apresentados. Para recordar aos mdicos que devem incluir estas consideraes nas suas avaliaes diagnsticas, os critrios do DSM-IV contm muitas vezes critrios de excluso que indicam os diagnsticos que devem ser excludos (por exemplo, quando os sintomas no so causados pelos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia ou de um estado fsico geral).

Seis passos para o diagnstico diferencial

1. Excluir uma etiologia relacionada com substncias (por exemplo, abuso de droga, medicao ou exposio a toxinas). O uso de drogas e de frmacos omnipresente na nossa sociedade e o seu papel como causa de psicopatologia frequentemente negligenciado. Este passo abrange a recolha cuidadosa da histria e provavelmente tambm a realizao de um exame fsico e/ou anlises laboratoriais para verificar se foi usada qualquer substncia. Em caso afirmativo, o mdico deve certificar-se se existe uma relao etiolgica entre o Abuso de Substncias e os sintomas psiquitricos e de que tipo essa relao. Esta tarefa implica a avaliao de sequncias temporais, determinando se os sintomas psiquitricos precedem o Abuso de Substncias ou se se desenvolvem pouco depois, e se os sintomas psiquitricos persistem ou remitem quando cessam os efeitos do Abuso de Substncias ou da Abstinncia. O mdico deve considerar tambm se a natureza, quantidade e durao do Abuso de Substncias esto de acordo com o tipo de sintomas psiquitricos presentes. 2. Excluir uma etiologia relacionada com um estado fsico geral. Esta tarefa pode ser difcil e complicada, porque os sintomas de algumas

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perturbaes psiquitricas e condies mdicas gerais podem ser idnticos, e algumas condies mdicas (por exemplo, doena de Parkinson) podem apresentar em primeiro lugar sintomas psiquitricos. Os estados fsicos gerais podem causar sintomas psiquitricos atravs do efeito fisiolgico directo sobre o sistema nervoso central (Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral) ou podem causar sintomas como depresso ou ansiedade, que so reaces fisiolgicas (Perturbao da Adaptao). Os mdicos que examinam os pacientes em ambiente de sade mental devem ser cuidadosos ao considerar as etiologias relacionadas com estados fsicos gerais, especialmente no caso de doentes com quadros atpicos. 3. Determinar a perturbao primria especfica que est presente. Aps ter excludo as etiologias relacionadas com Abuso de Substncias ou com um estado fsico geral, o mdico deve determinar qual a perturbao primria que melhor descreve o quadro sintomatolgico. O DSM-IV est organizado de acordo com sintomas de apresentao (por exemplo, do humor, ansiosos, dissociativos) e o leitor deve, antes de mais, rever os diagnsticos da seco que lhe parea mais aplicvel, para determinar qual a perturbao que se integra melhor no quadro de apresentao. O DSM-IV fornece trs tipos de auxlio neste processo: 1. Os conjuntos de critrios de muitas das perturbaes constantes no manual indicam critrios de excluso de outras perturbaes com sintomas semelhantes que devem ser consideradas no diagnstico diferencial (por exemplo, o critrio G da Fobia Social exclui o medo ou evitao devidos Perturbao de Pnico com ou sem Agorafobia, Perturbao por Ansiedade de Separao, Perturbao Dismrfica Corporal, Perturbao Global do Desenvolvimento ou Perturbao Esquizide da Personalidade). 2. A seco do diagnstico diferencial relativa a cada perturbao fornece uma discusso pormenorizada sobre as demais perturbaes que devem ser consideradas e a forma de as distinguir. 3. O Apndice A apresenta rvores de Deciso para o Diagnstico Diferencial que alertam o mdico para ter em ateno as perturbaes em todas as seces pertinentes, ao avaliar um certo tipo de sintoma. 4. Distinguir a Perturbao da Adaptao das categorias sem Outra Especificao. Se os sintomas no preenchem os critrios de um diagnstico especfico do DSM-IV, mas o mdico julga que existe uma perturbao mental, devem considerar-se o diagnstico de Perturbao da Adaptao ou as categorias adequadas sem Outra Especificao. Ser diagnosticada a Perturbao da Adaptao no caso de se julgar que os sintomas so uma resposta desadaptada a um factor de stress psicossocial. Se nenhum stressor parecer responsvel pelos sintomas, deve ento diagnosticar-se a categoria

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DSM-IV: CASOS CLNICOS

sem Outra Especificao apropriada (por exemplo, os sintomas depressivos incapacitantes que no preencham os critrios de uma Perturbao do Humor especfica e no paream ser resultado dos efeitos de um stressor devem ser diagnosticados como 311 Perturbao Depressiva sem Outra Especificao). 5. Traar a fronteira com a inexistncia de perturbao mental. Os diagnsticos psiquitricos correntes incluem muitos estados prximos da fronteira da normalidade. Para que o mdico decida que est em presena de uma perturbao mental, os sintomas devem ser qualificados como responsveis por problemas clinicamente significativos. Por este motivo, muitos dos conjuntos de critrios do DSM-IV incluem o seguinte critrio: A perturbao provoca mal-estar significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. A determinao daquilo que clinicamente significativo deve basear-se no prprio julgamento do mdico e deve levar em conta a envolvente ambiental e cultural do indivduo. Por exemplo, considerar-se- que uma pessoa com uma fobia especfica s cobras, que viva numa cidade onde estes rpteis so praticamente inexistentes, no tem uma dificuldade clinicamente significativa devida fobia. Se a mesma pessoa se mudar para um ambiente no qual as cobras sejam comuns e considere difcil o seu funcionamento devido ao excesso de medo em encontrar tal rptil, o problema considerar-se- clinicamente significativo, justificando o tratamento como perturbao mental. 6. Excluir a Perturbao Factcia ou a Simulao. Infelizmente, os mdicos no tm uma particular aptido para determinar se os pacientes esto a forjar ou a provocar intencionalmente os sintomas. Para ser produtiva, a relao teraputica entre mdico e paciente deve basear-se na colaborao e na confiana. No obstante, os mdicos no devem ser excessivamente crdulos, especialmente num ambiente em que os pacientes possam intencionalmente provocar ou forjar sintomas (por exemplo, prises, salas de tribunal, juntas para determinao de incapacidade e servios de urgncia). Quando um paciente provoca ou forja sintomas para obter um ganho externo (por exemplo, indemnizaes de seguradoras, evitar o cumprimento de penas ou do servio militar, ou obter drogas), considera-se que existe Simulao. Quando o paciente provoca ou forja sintomas no para obter um ganho externo, mas para assumir o papel de doente, o mdico deve considerar o diagnstico de Perturbao Factcia.

O Sistema Multiaxial
A apresentao de cada caso nesta obra seguida pela nossa avaliao, de acordo com o diagnstico multiaxial do DSM-IV. Para estabelecer o melhor plano de tratamento possvel para certo paciente, o mdico deve saber no s

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qual ou quais as perturbaes mentais presentes, mas tambm se existem estados fsicos gerais que possam influenciar o curso da perturbao mental ou a sua gesto, se existem stressores psicossociais ou ambientais que afectem o paciente e o nvel actual de funcionamento do paciente. O sistema de diagnstico multiaxial, com os seus cinco eixos, foi desenvolvido para permitir ao mdico registar todas estas informaes de forma concisa. O sistema permite que o mdico avalie as perturbaes mentais, incluindo as Perturbaes da Personalidade ou caractersticas desadaptadas da personalidade, estados fsicos gerais, problemas psicossociais e ambientais e o nvel de funcionamento. Todas as perturbaes mentais, incluindo os problemas discriminados no captulo que o DSM-IV dedica a Outras Condies Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica, so registadas no Eixo I, excepo das Perturbaes da Personalidade, da Deficincia Mental e do Funcionamento Intelectual EstadoLimite, que so codificados no Eixo II. Os estados fsicos gerais concomitantes so especificados no Eixo III, e o DSM-IV apresenta uma lista de cdigos do Eixo III comummente utilizados no Apndice G. Os problemas psicossociais e ambientais que podem afectar o diagnstico, o tratamento e o prognstico de uma perturbao mental so anotados no Eixo IV (ver caixa seguinte).

EIXO IV PROBLEMAS
COM GRUPOS DE APOIO PRIMRIOS

Problemas relacionados com o ambiente social Problemas educacionais Problemas ocupacionais Problemas com o alojamento Problemas econmicos Problemas como acesso aos servios de sade Problemas relacionados com o sistema judicial/crime Outros problemas psicossociais e ambientais

O Eixo V Escala Global de Avaliao de Funcionamento (AGF) (ver adiante) proporciona um mtodo de classificao numrica do grau de funcionamento psicolgico, social e ocupacional do indivduo. Esta escala pode auxiliar o mdico a planear o tratamento e avaliar a sua eficcia, bem como a predizer os resultados. A escala utiliza-se normalmente para classificar o grau actual de funcionamento do paciente, mas, em muitos casos, pode tambm ser til determinar o grau mais elevado de funcionamento atingido durante um perodo de tempo mais longo (por exemplo, durante o ano anterior). Em muitos dos casos da presente obra apresentamos a classificao AGF do grau actual de funcionamento do paciente, bem como o nvel mais elevado que este atingiu no ano anterior.

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DSM-IV: CASOS CLNICOS

Escala de Avaliao Global de Funcionamento (AGF)

Considerar o funcionamento psicolgico, social e ocupacional como fazendo parte de um continuum hipottico de sade-doena mentais. No incluir a deficincia do funcionamento devido a limitaes fsicas (ou ambientais).
Cdigo 100 91 90 (Nota: Usar cdigos intermdios sempre que seja adequado, por exemplo, 45, 68, 72.) Funcionamento superior num largo espectro de actividades, os problemas da vida nunca parecem ficar sem soluo, procurado por outros devido s suas muitas qualidades positivas. Ausncia de sintomatologia. Ausncia ou sintomatologia mnima (por exemplo, ansiedade ligeira antes de um exame), bom funcionamento em todas as reas, interesse e envolvimento num espectro alargado de actividades, eficaz socialmente, de uma maneira geral satisfeito com a vida, os problemas e as preocupaes no ultrapassam os do dia-a-dia (por exemplo, discusso ocasional com familiares). Se estiverem presentes sintomas, estes representam reaces transitrias e esperadas a factores de stress psicossocial (por exemplo, dificuldade em concentrar-se depois de uma discusso familiar); apenas uma ligeira deficincia do funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, atraso temporrio no rendimento escolar). Alguma sintomatologia ligeira (por exemplo, humor deprimido e insnia ligeira) OU alguma dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, ociosidade ocasional ou furto no seio do agregado familiar), mas bastante bom funcionando de uma maneira geral, tem algumas relaes interpessoais significativas. Sintomatologia moderada (por exemplo, afecto embotado e discurso circunstancial, ataques de pnico ocasionais) OU dificuldade moderada no funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, poucos amigos, conflitos com colegas ou colaboradores). Sintomatologia grave (por exemplo, ideao suicida, rituais obsessivos graves, frequentes furtos em lojas) OU qualquer deficincia do funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, ausncia de amigos, incapaz de manter um emprego). Alguma deficincia em testes de realidade ou na comunicao (por exemplo, o discurso , por vezes, ilgico, obscuro ou irrelevante) OU deficincia major em vrias reas, tais como trabalho ou escola, relaes familiares, juzos, pensamento ou humor (por exemplo, homem deprimido que evita os amigos, negligencia a famlia e incapaz de trabalhar; frequente a criana espancar crianas mais novas, tem uma atitude de desafio em casa e mau rendimento escolar). O comportamento consideravelmente influenciado por actividade delirante ou alucinaes OU grave deficincia na comunicao ou nos juzos (por exemplo, por vezes incoerente, actua com rudeza despropositadamente, preocupao suicida) OU incapacidade de funcionamento em quase todas as reas (por exemplo, fica na cama todo o dia; no tem trabalho, nem casa nem amigos). Algum perigo de magoar-se a si prprio ou aos outros (por exemplo, tentativas de suicdio sem esperar claramente a morte; frequentemente violento; excitao manaca) OU no consegue ocasionalmente manter a higiene mnima pessoal (por exemplo, suja-se com fezes) OU acentuada deficincia na comunicao (por exemplo, muito incoerente ou sem expresso verbal). Perigo persistente de magoar-se a si prprio ou aos outros (por exemplo, violncia recorrente) OU incapacidade persistente para manter o mnimo de higiene pessoal OU acto suicida grave esperando claramente a morte. Informao insuficiente.

81 80

71 70

61 60 51 50 41 40

31 30

21 20

11 10 1 0

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Tentamos indicar a forma como uma larga variedade de factores podem influenciar a avaliao diagnstica e o planeamento do tratamento, atravs da discusso de casos e dos diagnsticos multiaxiais que apresentamos.

Consideraes finais
Os critrios do DSM-IV so necessariamente genricos e destinam-se a apreender aquilo que comum entre os doentes. Eles aplicam-se atravs dos ciclos de desenvolvimento (da infncia velhice), a homens e a mulheres, e atravs de diferentes culturas. O facto de os critrios funcionarem to bem quanto se sabe mostra que as pessoas tm mais semelhanas do que diferenas. Todavia, cada um de ns nico, e o mdico nunca deve perder de vista essa mesma individualidade, tentando aplicar os critrios de diagnstico de forma rgida e mecanicista. Uma forte confiana no julgamento clnico e o respeito pela tremenda variedade da natureza humana devem constituir a base de qualquer interpretao dos critrios genricos do DSM-IV. Esperamos que o leitor sinta gosto em aprender com os doentes aqui apresentados e compartilhe o nosso deslumbramento pelo privilgio da prtica clnica.