Doenas Diarreicas Agudas

DOENAS DIARREICAS AGUDAS

CID 10: A00 a A09

Caractersticas gerais
Descrio
A doena diarreica aguda (DDA) uma sndrome causada por diferentes agentes etiolgicos (bactrias, vrus e parasitos), cuja manifestao predominante o aumento do nmero de evacuaes, com fezes aquosas ou de pouca consistncia. Em alguns casos, h presena de muco e sangue. Podem ser acompanhadas de nusea, vmito, febre e dor abdominal. No geral, auto-limitada, com durao de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves at graves, com desidratao e distrbios eletrolticos, principalmente quando associadas desnutrio.

Agentes etiolgicos
A doena diarreica aguda pode ser de origem infecciosa e no infecciosa. Para a sade pblica, a de maior importncia a infecciosa, devido a sua maior frequncia. As principais causas so: Infecciosa bactrias e suas toxinas; vrus; parasitos; toxinas naturais. No infecciosa intolerncia a lactose e glten; ingesto de grandes quantidades de hexitis (adoantes); ingesto demasiada de alguns alimentos; sais mal absorvido (ex.: laxantes e anticidos); cidos biliares (aps resseco ileal); gorduras no absorvidas; algumas drogas (ex.: catrticos antraquinnicos, leo de rcino, prostaglandinas); hormnios peptdicos produzidos por tumores pancreticos.

Reservatrio
O reservatrio especco para cada agente etiolgico (Quadros 1, 2 e 3).

Modo de transmisso
O modo de transmisso pode ocorrer pela via oral ou fecal-oral, sendo especco para cada agente etiolgico (Quadros 1 a 6): Transmisso indireta ingesto de gua e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados (ex.: utenslios de cozinha, acessrios de banheiros, equipamentos hospitalares); Transmisso direta pessoa a pessoa (ex.: mos contaminadas) e de animais para as pessoas. Os manipuladores de alimentos e vetores, como as moscas, formigas e baratas, podem contaminar, principalmente, os alimentos e utenslios. Locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais e penitencirias apresentam maior risco de transmisso.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

33

Guia de Vigilncia Epidemiolgica | Caderno 5

Perodo de incubao
O perodo de incubao especco para cada agente etiolgico (Quadros 4, 5 e 6).
Quadro 1. Principais bactrias
Agentes Bacillus cereus S. aureus Campylobacter E. coli enterotoxignica (ETEC) E. coli enteropatognica E. coli enteroinvasiva E. coli enterohemorragica Salmonella no tifide Shigella spp Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Grupo etrio dos casos Todos Todos Todos Todos Crianas Adultos Todos Todos, principalmente crianas Todos, principalmente crianas Todos Todos, principalmente adultos Modo de transmisso e principais fontes Alimentos Alimentos Fecal-oral, alimento, gua, animais domsticos Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa Fecal-oral, alimento, gua Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a pessoa, animal domstico Fecal-oral, alimento, gua Reservatrios principais Ambiente e alimentos Humanos e animais Aves, bovinos e ambiente Humanos Humanos Humanos Humanos Aves, mamferos domsticos e silvestres, bem como rpteis Primatas Sunos Ambiente

Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990

Quadro 2. Principais vrus

Agentes Astrovrus Calicivrus Adenovrus enterico Norwalk Rotavrus grupo A Rotavrus grupo B Rotavrus grupo C Grupo etrio dos casos Crianas pequenas e idosos Crianas e adultos Crianas pequenas Crianas maiores e adultos Crianas pequenas Crianas e adultos Crianas e adultos Modo de transmisso e principais fontes Fecal-oral, alimento, gua Fecal-oral, alimento, gua nosocomial Fecal-oral, nosocomial Fecal-oral, alimento, gua pessoa a pessoa Fecal-oral, nosocomial, alimento, gua, pessoa a pessoa Fecal-oral, gua pessoa a pessoa Fecal-oral Reservatrios principais Provavelmente humanos Provavelmente humanos Provavelmente humanos Humanos Humanos Humanos Humanos

Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990

Quadro 3. Parasitos
Agentes Balantidium coli Cryptosporidium Entamoeba histolytica Giardia lamblia Isopora belli Grupo etrio dos casos Ignorado Crianas e adultos com Aids Todos, principalmente adultos Todos, principalmente crianas Adultos com Aids Modo de transmisso e principais fontes Fecal-oral, alimentos, gua Fecal-oral, alimentos, gua, pessoa a pessoa, animais domsticos Fecal-oral, alimentos, gua Fecal-oral, alimentos, gua Fecal-oral Reservatrios principais Primatas, roedores e sunos Humanos, bovinos, outros animais domsticos Humanos Humanos, animais selvagens e domsticos

Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990

34

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Doenas Diarreicas Agudas

Quadro 4. Principais bactrias

Agentes Bacillus cereus S. aureus Campylobacter E. coli Enterotoxignica (ETEC) E. coli Enteropatognica E. coli enteroinvasiva E. coli enterohemorragica Salmonella no tifide Shigella Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Grupo etrio dos casos Todos Todos Todos Todos Crianas Adultos Todos Todos, principalmente crianas Todos, principalmente crianas Todos Todos, principalmente adultos Clnica Diarreia Geralmente pouco importante Geralmente pouco importante Pode ser disentrica Aquosa, pode ser profusa Aquosa, pode ser profusa Pode ser disentrica Inicia aquosa com sangue a seguir Pastosa, aquosa, s vezes, com sangue Pode ser disentrica Mucosa, s vezes, com presena de sangue Pode ser profusa e aquosa Febre Rara Rara Varivel Varivel Varivel Comum Rara Comum Comum Comum Geralmente afebril Vmito Comum Comum Varivel Eventual Varivel Eventual Comum Eventual Eventual Eventual Comum Perodo de incubao 1 a 6 horas 1 a 6 horas 1 a 7 dias 12 horas a 3 dias 2 a 7 dias 2 a 3 dias 3 a 5 dias 8 horas a 2 dias 1 a 7 dias 2 a 7 dias 7 horas a 5 dias Durao da doena 24 horas 24 horas 1 a 4 dias 3 a 5 dias 1a3 semanas 1a2 semanas 1 a 12 dias 5 a 7 dias 4 a 7 dias 1 dia a 3 semanas 3 a 5 dias

Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990

Quadro 5. Principais vrus

Agentes Astrovrus Calicivrus Adenovrus enterico Norwalk Rotavrus grupo A Rotavrus grupo B Rotavrus grupo C Grupo etrio dos casos Crianas pequenas e idosos Crianas e adultos Crianas pequenas Crianas maiores e adultos Crianas pequenas Crianas e adultos Crianas e adultos Clnica Diarreia Aquosa Aquosa Aquosa Aquosa Aquosa Aquosa Aquosa Febre Eventual Eventual Comum Rara Comum Rara Ignorado Vmito Eventual Comum em crianas Comum Comum Comum Varivel Ignorado Perodo de incubao 1 a 14 dias 1 a 3 dias 7 a 8 dias 18 horas a 2 dias 1 a 3 dias 2 a 3 dias 1 a 2 dias Durao da doena 1 a 14 dias 1 a 3 dias 8 a 12 dias 12 horas a 2 dias 5 a 7 dias 3 a 7 dias 3 a 7 dias

Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990

Quadro 6. Parasitos
Agentes Balantidium coli Cryptosporidium Entamoeba histolytica Grupo etrio dos casos Ignorado Crianas e adutos com Aids Todos, principamente adultos Todos, principalmente crianas Adultos com Aids Clnica Diarreia Eventual com muco ou sangue Abundante e aquosa Eventual com muco ou sangue Incoercveis fezes claras e gordurosas Incoercvel Febre Rara Eventual Varivel Abdmen Dor Cimbra eventual Clica Cimbras Distenso Ignorado Perodo de incubao Ignorado 1a2 semanas 2a4 semanas 5 a 25 dias 2 a 15 dias Durao da doena Ignorado 4 dias a 3 semanas semanas e meses semanas e anos 2a3 semanas

Giardia lamblia Isopora belli

Rara Ignorado

Fonte: Adaptado de MMWR - Vol. 39, rr. 14, 1990

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

35

Guia de Vigilncia Epidemiolgica | Caderno 5

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade especca para cada agente etiolgico.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
De modo geral, o quadro clnico agudo, autolimitado e no confere imunidade duradoura. As manifestaes clnicas mais frequentes foram descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de acordo com o agente etiolgico. Os episdios de diarreia aguda, de uma maneira geral, podem ser divididos em dois grandes grupos: diarreia aquosa e diarreia sanguinolenta. A diarreia aquosa caracterizada pela perda de grande quantidade de gua durante a evacuao, promovendo uma alterao na consistncia das fezes, podendo estabelecer rapidamente um quadro de desidratao. A diarreia sanguinolenta (disenteria) caracterizada pela presena de sangue nas fezes, podendo haver presena de muco e pus. Sugere inamao ou infeco do intestino.

Complicaes
Em geral, so decorrentes da desidratao e do desequilbrio hidroeletroltico. Quando no so tratadas adequada e precocemente, podem levar ao bito, por choque hipovolmico e/ou hipopotassemia. Nos casos crnicos ou com episdios repetidos, acarretam desnutrio crnica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianas.

Patogenia
Diagnstico clnico

O primeiro passo para o diagnstico a realizao de uma boa anamnese. Para isso, algumas informaes so fundamentais: idade do paciente, durao do episdio atual de diarreia, caractersticas das fezes (aquosas ou sanguinolentas), frequncia e volume das dejees, associao da diarreia a vmitos, dor abdominal, febre (sua durao), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), cimbras. importante tambm excluir as causas no infecciosas de diarreia aguda: uso recente de medicaes (laxativos, anticidos, antibiticos), ingesto de bebidas alcolicas, excesso de bebidas lcteas. A histria epidemiolgica e social, nesses casos, tambm ajuda na conduo do diagnstico: onde o paciente reside, condies sanitrias do local, histria de viagem recente a lugares endmicos ou no endmicos. Alm disso, importante saber se o paciente portador de uma doena que pode estar relacionada com o quadro ou pode interferir no manejo da diarreia (hipertenso arterial sistmica, diabetes, doenas cardacas, doenas hepticas, doenas pulmonares crnicas, insucincia renal, alergia alimentar, HIV positivo). O prximo passo a realizao de um cuidadoso exame fsico (avaliar desidratao, examinar abdmen).

Diagnstico laboratorial
O diagnstico das causas etiolgicas da DDA laboratorial, por meio de exames parasitolgicos de fezes, culturas de bactrias e pesquisa de vrus. O diagnstico laboratorial importante na vigncia de surtos para orientar as medidas de controle. Em casos de surto, solicitar orientao da equipe de vigilncia epidemiolgica do municpio para coleta de amostras.

36

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Doenas Diarreicas Agudas

Pesquisa de bactrias

O exame a ser realizado a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, principalmente, a tcnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair (Figura 1). Na coleta de amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro: umedecer o swab em soluo siolgica ou gua destilada esterilizadas; introduzir a extremidade umedecida do swab (2cm) na ampola retal do paciente, comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso da ampola; colocar em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina. Quando colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-la, se possvel, em at 48 horas. Acima desse tempo, sob refrigerao, em at 7 dias. No caso de amostras refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente (ex.: Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus e alguns sorotipos de Salmonella). O swab com Cary-Blair disponibilizado pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para o municpio. Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro: o swab fecal se diferencia do swab retal porque se introduzida a ponta do swab diretamente no frasco coletor sem formol (Figura 2) com fezes do paciente; esse procedimento deve ser feito at 2 horas aps a coleta no frasco, pois, passado esse perodo, as bactrias da ora intestinal podem destruir as bactrias patognicas causadoras da sndrome gastrointestinal; esse swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina. Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-lo, se possvel, em at 48 horas. Acima deste tempo, sob refrigerao, em at 7 dias. No caso de amostras refrigeradas, respeitar as especicidades de cada agente. Recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras por paciente, desde que haja disponibilidade suciente de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as amostras encaminhadas.
Figura 1. Swab Cary-Blair Figura 2. Frasco para coleta de fezes

Importante As fezes devem ser coletadas antes da administrao de antibiticos ao paciente. Evitar coletar amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfcie de camas ou no cho.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

37

Guia de Vigilncia Epidemiolgica | Caderno 5

Pesquisa de vrus
Indicar que o paciente colete em torno de 5 gramas de fezes in natura e coloque a amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. importante que o frasco seja identicado com nome completo do paciente e seja acondicionado em saco plstico. Conservar em geladeira por at 5 dias; aps esse tempo conservar em freezer. Quando o paciente criana, coleta-se material da fralda: material slido, coletar com esptula e colocar no frasco coletor; material lquido, acondicionar a fralda em saco plstico e encaminhar ao laboratrio. O swab retal s indicado em caso de bitos.

Pesquisa de parasitos
Deve ser coletada uma quantidade mnima de 20 a 30g de fezes (aproximadamente a metade de um coletor de 50ml) em frasco coletor de fezes, com tampa rosqueada. Em neonatos, colher na prpria fralda, evitando o contato das fezes com a urina. De preferncia, colher as fezes antes da administrao de qualquer medicamento, uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medicamentos so: antidiarricos, antibiticos, anticidos, derivados de bismuto e de brio, vaselina e leos minerais. Antibiticos, como a tetraciclina, afetam a ora intestinal normal, causando diminuio ou ausncia temporria dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se alimentam de bactrias intestinais. Portanto, o diagnstico s ser seguro de 2 a 3 semanas aps a suspenso do antibitico. Recomenda-se a coleta em conservante de, no mnimo, 3 amostras em dias alternados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides stercoralis, trofozotos de protozorios e Blastocystis hominis, h necessidade de obteno de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratrio clnico. Para vericar a eccia da teraputica, um novo exame dever ser realizado 3 a 5 semanas aps o tratamento. O uso de laxantes s indicado quando h necessidade de conrmar o diagnstico de amebase, giardase e estrongiloidase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o mdico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados so os salinos, tais como o fosfato de sdio e o sulfato de sdio tamponado, pois causam menos danos na morfologia dos parasitos. Essa prtica indicada para clnicas e hospitais, onde os espcimes fecais so enviados ao laboratrio imediatamente aps a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar imediatamente todo o contedo de uma evacuao induzida ao laboratrio, ou preservar uma frao do material com o conservante. Nesse material so pesquisados ovos, larvas, cistos e trofozotos.

Tratamento
O tratamento da doena diarreica aguda consiste em quatro medidas: 1. correo da desidratao e do desequilbrio eletroltico; 2. combate desnutrio; 3. uso adequado de medicamentos; e, 4. preveno das complicaes.
1. Correo da desidratao e do desequilbrio eletroltico

A hidratao por meio do sal de reidratao oral (SRO) vem contribuindo signicativamente para a diminuio da mortalidade por diarreias. O esquema de tratamento independe do diagnstico etiolgico, j que o objetivo da teraputica reidratar ou evitar a desidratao. Na avaliao de um caso de diarreia, deve ser dada nfase ao estado de hidratao do paciente para classicar a desidratao e escolher o plano de tratamento preconizado (Quadro 7).

38

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Doenas Diarreicas Agudas

O paciente deve ser pesado, quando possvel (sendo criana, pes-la descala e despida). O exame fsico dever ser completo e, em caso de criana, a me ser orientada a reconhecer os sinais de desidratao.
Quadro 7. Avaliao do estado de hidratao do paciente
1. Condio Estado geral Olhos Lgrimas Boca e lngua Sede 2. Explore Sinal de prega Pulso Enchimento capilar1 3. Decida No tem sinais de desidratao 4. Trate Use Plano A Use Plano B Use Plano C Se apresentou dois ou mais sinais acima, tem desidratao Se apresentou 2 ou mais sinais incluindo pelo menos 1 sinal *, tem desidratao grave Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Cheio Normal (at 3 segundos) Rpido, dbil Prejudicado (de 3 a 5 segundos) Muito lentamente (mais de 2 segundos) Muito dbil ou ausente* Muito prejudicado* (mais de 5 segundos) Bem alerta Normais Presentes midas Bebe normalmente Irritado Intranquilo Fundos Ausentes Secas Sedento, bebe rpido e avidamente Comatoso hipotnico* Muito fundos Ausentes Muito secas Bebe com diculdade ou incapaz de beber*

Fonte: Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera, Braslia, 2008. 1) O examinador comprime, com a prpria mo, a mo fechada da criana, durante 15 segundos. O examinador retira sua mo e observa o tempo para a volta da colorao normal da palma da mo da criana. A avaliao perifrica muito importante para as crianas, principalmente as desnutridas, em que os outros sinais de desidratao (elasticidade da pele, olhos, etc.) so de difcil apreciao.

Planos de tratamento Conforme observado no Quadro 7, a avaliao do estado de hidratao do paciente orientar a escolha entre os trs planos de tratamento a segui preconizados Plano A destina-se a paciente com diarreia e sem sinais de desidratao. O tratamento domiciliar, com a utilizao de: soluo de sais de reidratao oral (SRO); lquidos disponveis no domiclio (chs, cozimento de farinha de arroz, gua de coco, soro caseiro, etc.). Tais lquidos devem ser usados aps cada episdio de evacuao ou vmito, de acordo com as indicaes a seguir: menores de 2 anos: 50ml; maiores de 2 anos: 100 a 200ml; adultos: a quantidade que aceitarem. A alimentao habitual deve ser mantida e estimulada. Os pacientes ou seus responsveis devero ser orientados para o reconhecimento dos sinais de desidratao e no sentido de procurar imediatamente o servio de sade mais prximo, na eventual ocorrncia dos sinais ou se a diarreia agravar, apresentar sangue nas fezes (disenteria) ou febre alta. importante ressaltar que os refrigerantes no devem ser utilizados, pois alm de inecazes como hidratantes, podem agravar a diarreia.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

39

Guia de Vigilncia Epidemiolgica | Caderno 5

Plano B destina-se a paciente com diarreia e com sinais de desidratao. Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquido, devem ser tratados com soluo de SRO. No necessrio determinar o volume exato a ser administrado, mas recomenda-se que seja contnuo, conforme a sede do paciente, at a completa recuperao do estado de hidratao. Para crianas, a orientao de 100ml/kg, administrados em um perodo no superior a 4 horas. Os lactentes amamentados devem continuar recebendo o leite materno. Para os demais pacientes, administrar apenas SRO at se completar a reidratao. Se o paciente vomitar, pode-se reduzir o volume e aumentar a frequncia das tomadas. Os vmitos geralmente cessam aps 2 a 3 horas do incio da reidratao. A febre causada pela desidratao geralmente cede na medida em que o paciente se reidrata. O paciente com desidratao dever permanecer na unidade de sade at a reidratao completa e retornar ao servio para reavaliao, aps 24 a 48 horas ou imediatamente, em caso de piora. Deve-se observar se a ingesto superior s perdas. Os sinais clnicos de desidratao vo desaparecendo paulatinamente, durante o perodo de reidratao. Todavia, devido possibilidade de ocorrer rapidamente maior perda de volume, os pacientes devem ser avaliados com frequncia, para se identicar, oportunamente, necessidades eventuais de volumes adicionais de soluo de SRO. Plano C destina-se a paciente com diarreia e desidratao grave. O uso de sonda nasogstrica (SNG) indicado apenas em casos de perda de peso aps as 2 primeiras horas de tratamento oral, de vmitos persistentes, de distenso abdominal com rudos hidroareos presentes ou de diculdade de ingesto. Nesses casos, administrar 20 a 30ml/kg/hora de SRO. S se indica hidratao parenteral (venosa) quando houver alterao da conscincia, vmitos persistentes, mesmo com uso de sonda nasogstrica. A criana no ganha ou perde peso com a hidratao por SNG e na presena de leo paralitico. Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial liforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, conforme o esquema a seguir. Adultos Via venosa perifrica 2 veias de bom calibre (scalp 19): administrar volumes iguais de NaCl a 0,9% e Ringer Lactato de, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca de 2 horas. Se estiver faltando uma das solues, usar apenas uma ou a soluo polieletroltica. Reavaliar o paciente; se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrio; caso contrrio, iniciar balano hdrico com as mesmas solues. Administrar concomitantemente a soluo de SRO, em doses pequenas e frequentes, to logo o paciente a aceite. Isso acelera a recuperao do paciente e reduz drasticamente o risco de complicaes pelo manejo inadequado. Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerncia ao SRO e sem vmitos. Crianas At que se instale a reidratao endovenosa, deve-se administrar a soluo de SRO por meio de sonda nasogstrica ou conta-gotas. A reidratao endovenosa dever seguir os esquemas dos Quadro 8 e 9.

40

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Doenas Diarreicas Agudas

Quadro 8. Fase de hidratao rpida (expanso)

Soluo 1:1 Volume total Tempo de administrao

Metade de soro glicosado a 5% e metade de soro siolgico

Fonte: Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera, Braslia, 2008.

100ml/kg

2 horas

Observao Na fase rpida, no se recomenda a utilizao de soluo de Ringer Lactato ou de outras que tambm possam induzir hipernatremia, principalmente em crianas menores de 2 anos. No utilizar soluo glicosiolgica disponvel no mercado, pois as concentraes de cloreto de sdio e de glicose so diferentes da soluo 1:1 de SF e de SG a 5%.

Quadro 9. Fase de manuteno e reposio

Peso at 10kg (SG a 5%) 4:1 (SF) Peso de 10 a 20kg Volume para manuteno KCI a 10% Qualquer peso Volume de reposio (SG a 5%) 1:1 (SF) Qualquer peso Peso acima de 20kg 1.000ml + 50ml para cada kg de peso 1.000ml + 20ml para cada kg de peso 2ml/100ml do volume calculado para manuteno Iniciar com 50ml/kg/24hs 10ml/kg

Fonte: Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera, Braslia, 2008.

Administrar a soluo de SRO, to logo a criana a aceite; Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado, sem vmitos, em um perodo de 2 horas, e com ingesto suciente para superar as perdas.
2. Combate desnutrio

A doena diarreica aguda causa desnutrio, caracterizada por anorexia e sndrome perdedora de protenas. Aps a avaliao, recomenda-se o aumento da ingesto de lquido, como soro caseiro, sopas e sucos; manter a alimentao habitual, em especial o leite materno e corrigir eventuais erros alimentares.
3. Uso adequado de medicamentos

A indicao de antimicrobianos deve ocorrer s quando o benefcio inquestionvel, pois a diarreia aguda, grande parte das vezes, tem curso autolimitado. Bactrias para as diarreias bacterianas podem ser utilizados alguns antimicrobianos, como eritromicina, azitromicina, sulfametazol+trimetopim, metronidazol. Vrus no h tratamento etiolgico para doena diarreica causada por vrus, apenas tratamento de suporte, como correo da desidratao e do desequilbrio eletroltico e tratamento de outros sintomas apresentados, como nuseas e vmitos. Parasitos quando h identicao de parasitos, utilizam-se medicamentos como: mebendazol, albendazol e, no caso de protozorios de G. lamblia ou E. hystolitica, recomendado metronidazol.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

41

Guia de Vigilncia Epidemiolgica | Caderno 5

4. Preveno das complicaes

Prevenir as complicaes signica tratar convenientemente a desidratao (com o uso de terapia de reidratao oral ou venosa), ter uma dieta adequada e usar os antimicrobianos, quando indicados. Ainda assim, algumas complicaes podem acontecer. importante intervir prontamente nas complicaes. Os procedimentos adequados iro depender do conhecimento da siopatogenia e das complicaes de cada agente etiolgico.

Aspectos epidemiolgicos
Denies de caso e surto
Caso de doena diarreica aguda

Paciente com diminuio da consistncia das fezes e/ou mais de 3 evacuaes de fezes amolecidas ou aquosas/dia, acompanhada ou no de vmitos, febre e dor abdominal, presena de muco e/ou sangue nas fezes, com durao de at 14 dias, com ou sem desidratao.
Caso novo de doena diarreica aguda

considerado caso novo quando, aps a normalizao da funo intestinal por um perodo de 48 horas, o paciente apresentar diarreia novamente.
Caso suspeito de Rotavrus

Criana menor de cinco anos, com diagnstico de doena diarreica aguda, que tenha recebido soro de reidratao por meio endovenoso (Plano C de tratamento), que resida no estado de atendimento, independente do estado vacinal contra o rotavrus.
Caso suspeito de Rotavrus em situao de surto

Criana menor de cinco anos, com suspeita diagnstica de doena diarreica aguda, que resida no estado de atendimento, independente do plano de tratamento utilizado e do estado vacinal contra o rotavrus.
Surto de Doena Diarreica Aguda

Aumento do nmero de casos de DDA acima do limite esperado para a populao envolvida, naquele perodo especco. A ocorrncia de, no mnimo, dois casos com o mesmo quadro clnico aps ingesto do mesmo alimento ou gua da mesma origem caracteriza-se como surto de doena transmitida por alimento. Para doenas de transmisso hdrica e alimentar consideradas raras para a populao envolvida, a ocorrncia de apenas um caso j considerado como surto.

Noticao
Doena Diarreica Aguda casos

Em virtude da sua elevada frequncia, a DDA no doena de noticao compulsria nacional em se tratando de casos isolados. A noticao dos casos deve ser feita somente pelas unidades sentinelas que tiverem implantada a Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA). A noticao deve ser feita por meio de formulrios e a secretaria municipal de sade e/ou regional de sade devem registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado de Vigilncia Epidemiolgica das DDA, o Sivep-DDA.

42

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Doenas Diarreicas Agudas

No entanto, a noticao de casos isolados de diarreia no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan NET) tambm pode ser feita, mas facultativa e depende do interesse municipal. A noticao nesse sistema deve ser concomitante com a noticao no Sivep-DDA.
Doena Diarreica Aguda surtos

A noticao de surtos de DDA, incluindo rotavrus, compulsria e imediata. Esse caracterizado como a ocorrncia de casos ou bitos de doena de origem desconhecida ou alterao no padro epidemiolgico de doena, independentemente de constar na Lista Nacional de Doenas e Agravos de Noticao Compulsria. A noticao do surto deve ser feita no Sinan NET e indicado como sndrome diarreica. Os dados decorrentes da investigao do surto tambm devem ser inseridos nesse sistema. Quando o meio de transmisso for gua e alimentos contaminados, utilizar a cha especca de surto de doenas transmitidas por alimentos (DTA) do Sinan.
Rotavrus casos e surtos

Apenas os casos suspeitos de rotavirose diagnosticados nas unidades sentinelas devem ser noticados no Sinan NET. Em situao de surto desse agravo, os casos suspeitos em menores de cinco anos de idade, atendidos em qualquer unidade,m podem ser noticados nesse sistema.

Vigilncia epidemiolgica
Doena diarreica aguda casos

A vigilncia epidemiolgica de casos individuais de DDA preconizada pelo Ministrio da Sade sentinela e foi criada em 1994, chamada de Sistema de Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA). Somente so monitorados os casos atendidos em algumas unidades de sade representativas para atendimento de DDA, no municpio. A denio das unidades de sade sentinelas feita pela vigilncia epidemiolgica das secretarias municipais da sade. Esse sistema tem como objetivos monitorar a incidncia das diarreias, visando detectar precocemente surtos da doena; investigar suas causas; e manter atividades contnuas de educao em sade com o propsito de diminuir sua incidncia e letalidade. Em 2002, comeou a ser utilizado o Sistema Informatizado de Vigilncia Epidemiolgica de Doenas Diarreicas Agudas (Sivep-DDA), com o objetivo de dotar o nvel local de instrumentos geis e simplicados que permitam detectar alteraes no comportamento das doenas diarreicas, visando recomendar medidas de preveno e controle e avaliar o impacto das aes desenvolvidas. Para a MDDA, o uxo das informaes deve ocorrer da seguinte forma: um tcnico da unidade de sade revisa os pronturios e outros formulrios de atendimento e preenche o impresso relativo a cha de noticao de surto do Sinan; ao nal de cada semana epidemiolgica, o tcnico da unidade de sade consolida os dados do Impresso I para o Impresso II, que ser encaminhado para a vigilncia epidemiolgica do municpio, toda segunda-feira, e elabora o grco correspondente para anlise, o qual dever car exposto em local visvel; o responsvel pela MDDA no municpio, semanalmente, consolida os dados encaminhados pelas unidades de sade, colocando-os no Sistema Informatizado de Vigilncia Epidemiolgica de Doenas Diarreicas Agudas (Sivep-DDA). As atividades da MDDA pressupem uma integrao efetiva entre a Ateno Bsica (Programas de Sade da Famlia, de Agentes Comunitrios de Sade) com a Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria, Vigilncia Ambiental, Saneamento, Laboratrio de Sade Pblica e rea de Educao em Sade e Mobilizao Social, de forma a produzir resultados imediatos e ecazes no que diz respeito tomada de deciso e denio de aes pelo nvel municipal.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

43

Guia de Vigilncia Epidemiolgica | Caderno 5

Doena diarreica aguda surtos

Quando ocorrer um surto de DDA, a vigilncia epidemiolgica deve proceder investigao epidemiolgica conforme orientaes do captulo especco deste Guia. Para esse tipo de surto, importante que o mesmo seja investigado em conjunto com a vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, laboratrio de sade pblica e outras reas que forem necessrias, como, por exemplo, assistncia sade, saneamento, secretaria de agricultura e outros. Iniciada a investigao, recomendam-se medidas gerais para controle do surto e, paralelamente, coletar amostras, preferencialmente as clnicas, para identicao laboratorial do agente etiolgico. No incio de um surto, devem ser coletadas amostras de fezes para pesquisa de bactrias, vrus e parasitos at identicar o agente etiolgico envolvido. Posteriormente, direcionar os exames para o agente identicado. Para os surtos veiculados por gua e alimentos, a investigao deve ser realizada conforme especicaes contidas no Manual Integrado de Doenas Transmitidas por Alimentos, onde se orienta que seja feito um inqurito entre os participantes da refeio para identicar epidemiologicamente o alimento de risco e a realizao de inspeo sanitria para identicar os fatores que contriburam para que o alimento estivesse contaminado. Para corroborar com o encerramento do surto, imprescindvel que as amostras clnicas e dos alimentos sejam coletadas o mais rpido possvel. O ideal que sejam coletadas as sobras dos alimentos consumidos. No entanto, quando no houver essa possibilidade, coletar alimentos do mesmo lote ou matrias-primas utilizadas. muito comum a coleta de amostras de gua em surtos de DDA, porm deve-se solicitar que o laboratrio faa o exame microbiolgico (no sentido de identicar o agente etiolgico) e no somente a anlise da potabilidade da gua, exame de rotina para o Vigiagua. Aps o diagnstico laboratorial e a identicao dos fatores de risco envolvidos, as medidas especcas para controle e preveno podem ser executadas.
Rotavirus

Quando houver a suspeita de rotavirose em crianas menores de cinco anos de idade, diagnosticadas somente em unidades de sade sentinelas para esse agravo, uma amostra de fezes deve ser coletada para diagnstico laboratorial e uma cha de investigao especca deve ser preenchida em duas vias. A amostra deve ser enviada ao Lacen acompanhada de uma via da cha e outra via deve seguir para a vigilncia epidemiolgica da SMS. Posteriormente, a vigilncia epidemiolgica deve registrar a mesma no Sinan NET. Nesse sistema, devem ser noticados somente os casos das unidades sentinelas, denidas pela secretaria municipal de sade, que preencham a denio de caso suspeito de Rotavrus. Todos os casos devem ser encerrados pelo critrio laboratorial, com exame realizado no Lacen. Em caso de surto de rotavrus, qualquer unidade de atendimento do municpio pode noticar um caso suspeito que se enquadre na denio de caso em situao de surto de Rotavrus. Os casos podem ser encerrados pelo critrio clnico-epidemiolgico somente aps a conrmao laboratorial do surto de rotavrus. Para isso, os primeiros casos suspeitos devem ter amostras coletadas e analisadas pelo Lacen. As unidades de sade sentinela para rotavrus devem ter: unidade hospitalar com MDDA implantada, leito de internao para diarreia, servio de vigilncia epidemiolgica implantado, envolvimento da direo e reas ans e ser representativa da populao referenciada.

Medidas de preveno e controle

As medidas de controle consistem em: melhoria da qualidade da gua (Quadro 10), destino adequado de lixo e dejetos, controle de vetores, higiene pessoal e alimentar.

44

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Doenas Diarreicas Agudas

Figura 3. Organograma com os passos do diagnstico e do tratamento das diarreias agudas

Diarreia aguda (<14 dias) Condies especiais: diarreia do viajante, enterocolites associadas a antibiticos, ECEH, etc.

Excluir peritonite, sepse, etc.

Anamnese e exame fsico

Diarreia aquosa

Diarreia sanguinolenta

Com desidratao

Sem desidratao

Exames das fezes e CF

Iniciar TRO ou IV e realizar exames das fezes, MFE e CF

<3 dias

>3 dias

Patgeno positivo

Patgeno negativo

Positivo para clera

Positivo para outros patgenos

TRO e considerar antidiarricos

TRO ou IV e exame das fezes e CF

ATB especca

Patgeno positivo Negativo para todos

Patgeno negativo

Cura

No houve cura

No realizar ATB

ATB especca

No realizar ATB

Retossigmoideoscopia e/ou colonoscopia

Tetraciclina ou doxiciclina

ATB especca

ECEH: E.coli entero-hemorrgica TRO: terapia de reidratao oral IV: infuso venosa MFE: microscopia com fundo negro CF: cultura das fezes ATB: antibioticoterapia

Fonte: Tavares, W.; Marinho, L. A. C. Rotina de diagnstico e tratamento das doenas infecciosas e parasitrias.

A educao em sade, particularmente em reas de elevada incidncia de diarreia, fundamental, orientando as medidas de higiene e de manipulao de gua e alimentos. Locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais, penitencirias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condies sanitrias no so adequadas, devem ser alvo de orientaes e campanhas especcas. Considerando a importncia das causas alimentares nas diarreias das crianas pequenas, fundamental o incentivo a prorrogao do tempo de aleitamento materno, comprovadamente uma prtica que confere elevada proteo a esse grupo populacional.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

45

Guia de Vigilncia Epidemiolgica | Caderno 5

Quadro 10. Dosagem e tempo de contato do hipoclorito de sdio segundo o volume de gua para consumo humano
Hipoclorito de Sdio a 2,5% Volume de gua 1.000 litros 200 litros 20 litros 1 litro Dosagem 100ml 15ml 2ml 0,08ml Medida prtica 2 copinhos descartveis de caf 1 colher de sopa 30 minutos 1 colher de ch 2 gotas Tempo de contato

Fonte: Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera, Braslia, 2008.

Atribuies dos prossionais no controle das doenas diarreicas agudas

Agente Comunitrio de Sade (ACS) Identicar os casos e encaminh-los unidade de sade para diagnstico e tratamento. Identicar sinais e/ou situaes de risco em casos de diarreias e orientar sobre o tratamento da gua para consumo humano, o destino dos dejetos e o lixo residencial. Acompanhar os pacientes e orient-los quanto necessidade na continuidade do tratamento. Desenvolver aes educativas, levando informaes e orientaes s famlias e aos indivduos, identicando s medidas de preveno e controle das doenas diarreicas. Orientar a populao informando-a sobre a doena, seus sinais e sintomas, riscos e formas de transmisso. Atuar como elemento mobilizador da comunidade chamando a ateno das pessoas para a importncia da participao de todos em campanhas e mutires no combate s doenas diarreicas agudas. Contribuir e participar das atividades de educao em sade permanente dos membros da equipe de sade quanto preveno, manejo do tratamento e aes de vigilncia epidemiolgica das doenas diarreicas agudas. Registrar informaes, dados e percepes que vo possibilitar que os prossionais da unidade bsica de sade articulem a viso clnico-epidemiolgica e os aspectos sociais e culturais da comunidade, favorecendo uma assistncia mais integral e resolutiva. Auxiliar/Tcnico de Enfermagem Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua prosso. Registrar os casos de diarreia em impresso prprio do Sinan. Realizar assistncia domiciliar, quando necessria. Realizar/acompanhar o tratamento dos casos, quando necessrio, seguindo a orientao do enfermeiro e /ou mdico. Contribuir e participar das atividades de educao em sade permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento e aes de vigilncia epidemiolgica das doenas diarreicas agudas. Enfermeiro Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da prosso.

46

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Doenas Diarreicas Agudas

Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS e auxiliares/tcnicos de enfermagem. Realizar assistncia de enfermagem domiciliar, quando necessria. Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento. Acompanhar a evoluo clinica dos casos em tratamento. Contribuir e participar das atividades de educao em sade permanente dos membros da equipe de sade quanto preveno, manejo do tratamento e aes de vigilncia epidemiolgica das doenas diarreicas agudas. Consolidar os dados dos Impresso I e II, ao nal de cada semana epidemiolgica, e encaminh-lo vigilncia epidemiolgica do municpio, elaborando o grco correspondente para anlise, o qual dever car exposto em local visvel na unidade de sade. Mdico Diagnosticar e tratar adequadamente os casos de doena diarreica aguda conforme orientaes e instrumentos tcnicos recomendados. Realizar a avaliao clnica do paciente, classicar o seu grau de desidratao e adotar a conduta teraputica adequada. Solicitar exames especcos e complementares, quando necessrios. Encaminhar os casos graves para a unidade de sade de referncia, respeitando os uxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento. Realizar assistncia domiciliar, quando necessria. Acompanhar a evoluo clinica dos casos em tratamento. Noticar os surtos de doena diarreica aguda e solicitar, junto vigilncia epidemiolgica do municpio, sua investigao. Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento. Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica das doenas diarreicas agudas.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

47