INSTITUI-O

DE

PESQUISAS

ENERGÉTICAS

E

NUCLEARES

AUTARQUIA ASSOCIADA Â UNIVERSIDADE DE SÂO PAULO

COMPARAÇÃO DO TESTE DA CLONIDINA COM 0 TESTE DE TOLERÂNCIA k INSULINA NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM BAIXA ESTATURA

MARCELO CIDADE BATISTA

Tese apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Grau de Doutor em Tecnologia Nuclear.

Orientador: Prof. Dr. tflilan Nicolau

SAO PAULO 1986

AOS HEUS

PAIS

JOÃO E DILZA

A LENA

cujo carinho e apoio se encontram escritos trabalho. em cada página deste

tOM!5SíO MAClONAL DE tr.e I. P. £. ,.

•••r:.3AR/SP

AGRADECIMENTOS

Esta tese resultou da colaboração t influência de várias pessoas, is quais expresso minha gratidão: Ao Prof. Dr. Wilian Nicolau, orientador e sobretudo amigo, cujo estimulo e participação pessoal foram de fun damentai importância para o meu desenvolvimento na área de Endocrinologia e Radioimunoensaio, culminando, agora, com a realização deste trabalho. Ao Dr. Júlio Kieffer (in memorian), ex-orientador e responsável por minha formação em Medicina Nuclear, por me Incentivar a ingressar no curso de pôs-graduação. Ã Dra. Constância Pagano Gonçalves da Silva, ex-orientadora, pelo apoio dado durante a realização dos cursos e seminários de area. Ao Dr. Walter Bloise, Dra. Berenice Bilharinho de Mendonça e Dr. Ivo Jorge Prado Arnhold, responsáveis por minha formação clinica na área de Endocrinologia. Suas valiosas sugestões contribuíram multo para a elaboração deste tra balho. Ao Dr. Francisco Homero D'Abronzo, que me auxiliou e orientou no desenvolvimento da parte metodológica d e s t e trabalho.

''-Wll-l DE Vr~

• • • - "A" SP

A Maria Angel» Henrfques Zanella Fortes. Débora Gonçalves de Carvalho e esterôides. pelo apoio financeiro concedido durante a realização deste trabalho. A todos os méoic:. pelo forneci^ mento de preparações hormonais de referenda. • • • ^ «J r . Rui Montei 10 de Barros Maciel. pelo afilio na realização dos testes de T3nid Cecilio Silva. ~\r „ k " " • . Sandra Ma>*a Villares. Isabel Cristina de Hello Guazzelii e Antonio CSneíido Pinheiro Palodesenvolvi- Ã Dra. A Valeria S*"iuel Undo. • • ••) ire. que de Edna Regina Nakandakare. e Norma no e ano Dra. pela colaboração têc»!cõ indispensável no mento do radioimunoensaio ás SH. em especial i Dra. mino. Ao Dr.s estagiários e residentes trabalharam na Unidade d* òo>adas e Intersexo 1985-86. : .Fuhdeçao de Amparo i Pesquisa do Estado de SSo Paulo. Maria Beatriz da Fonte Kohec. pela participação na dosagem do: hormônios pepndicos e soBatonedina C. Ã FAPESP . 5niornar Madurcira estimulo. pela na análise estatística dos Cherem.. Paulo Lu<z k^iirrt Costa. pela participação rt dpsagem dos hormônios peptfdicos colaboração Ao Dr. i I .

. SP . ij.Este trabalho foi realizado na Divisão de CHnica Médica I do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sio Paulo. r-íL DE ENERGIA U\CLEAR. r\ E. .

MATERIAL E MÉTODOS -RESULTADOS -DISCUSSÃO -CONCLUSÕES 1 5 9 19 21 23 87 125 138 X . '..ÍNDICE I II III IV V V VII VIII IX -RESUMO -ABSTRACT -INTRODUÇÃO -OBJETIVOS -CASUÍSTICA . Z.""^. li.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 140 ••'•" -'•' • • • ~~ C F : E R G : A • • .EAR/ . " . .

I - RESUMO J ! .

9. 0. 4. 0 6H foi dosado em soro por método de radioimunoensaio desenvo^ vido em nosso laboratório e padronizado por comparação com preparaçio de referência fornecida pelo "National Institutes of Health".6.5 anos e altura entre 1. Todos foram submetidos a 2 testes de liberação de GH: (1) teste de tolerância ã insulina (ITT): insulina simples 0.2 ng/ml. 60 e 90 minutos. O. respectivamente. 90 e 120 minutos..3 e 25.?:Cíí'. 15. _*. . .3 e 8.9 abaixo e 17. a variação 1ntraensa1o 5. com coletas de sangue nos tempos de -30. A sensibilidade do método foi de 1.6% para amostras-controie de 6H contendo 1. 30. (2) teste da cionidina (TCLO): cionidina 0.1 U/kg de peso por via endovenosa.P/3P1 :. com idade entre 2.0375 mg/m* de superfície corpórea por via oral.5 desvios-padrões da média para sexo e idade.1 ± 0.7 e 4. 60. A especificidade foi considerada adequada com . 8. 30. 8. • •.4. com coletas de sangue nos tempos de -30. 45.7 e 12.2Y e a interensaio de de 19.08 ng / ml (média + erro padrío da média).COMPARAÇÃO DO TESTE DA CLONIDINA COM O TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM BAIXA ESTATURA MARCELO CIDADE BATISTA RESUMO Foram estudados 31 pacientes.

05) quando comparados pelo teste "IP de Mann-Whitney.base ea estudos de Imunorreatividade cruzada e dos efeitos não específicos do meio de Incubaçâo.5 ng/ml no TCLO.6 e 9.3 + 1. No . os únicos efeitos colaterais observados foram Mpotensão e sonolência discretas. Nos Grupos IA e 16.7 (média .0 ng/ml nos 2 testes provocativos (ITT e TCLO). erro padrSo da média) e 15. respectivamente. acompanhada por sudorese. Estes valores nío foram considerados estatisticamente diferentes (p > 0. Fora» considerados normais quanto à secreção de 6H 9 crianças (Grupo IA) e 12 adolescentes (Grupo IB) que preen^ chiam 3 ou mais dos seguintes critérios: ausência de sinais típicos de nanismo hipofisário.0 ng/ml) nos Grupos IA e IB foi de rs o ITT * de 11. que apresentavam sinais típicos de nanismo hipofisário e/ou ritmo de crescimento diminuído. n&useas.1 e 58.8 ng/ml _ * _ no ITT e de 14. respecti_ _ vamente. No TCLO.2 + 3.4 e 12.0 ng/ml em pelo menos um teste de estimulo (ITT ou TCLO). dosagem sérica normal de somatomedina C (SmC) e pico de libe raçSo de GH maior do que 7. SmC baixa e pico de GH menor do que 5.3 + 2. mal-estar geral e sonoièri cia. os picos de liberação de GH foram de 10. ao passo que todos os pacientes apresentaram hípogíicemia (< 45 mg/dl) no ITT.19 p* (pico < 7.3X par* o TCLO. A Incidência de resultados faiso-negativos 28. . ritmo de crescimento normal.8 • 2. Foi estabelecida deficiência de GH em 8 crianças (Grupo ZA) e 2 adolescentes (Grupo 2B).

sendo signj^ _ ficantemente menores (p < 0. •' •• . além efeitos colaterais menos graves.Grupo 2A.-: • r '} -. já que este era constituído por apenas ? pacientes. respectivamente. o TCLO foi menos eficiente do que o ITT para excluir deficiência de GH.8 ng/ml no TCLO. Deve. Conclui-se que o TCLO apresenta maior eficiência de causar de liberação de GH do que o ITT em crianças. sugerindo que esta deva ser a conduta preferida naqueles com clinica desta patologia. o diagnóstico de nanismo pode ser estabelecido com segurança próxima a 100%. que engloba a maioria dos pacientes com déficit de crescimento. ser considerado o teste de eleição para excluir o diagnóstico de nanismo hipofisário na idade prê-puberal. no entanto.08 e 1.1 • 0.7 e 4.89 + 0. portanto.05) do que os do Grupo IA e não ultrapassando 2. respectivamente. suspeita . os picos de GH observados no ITT e TCLü foram de 0.3 ng/ml em nenhum teste. Não foi calculada a média dos picos no Grupo 2B. devendo ser utilizado apenas teste complementar. Quando ambos cs testes são como realizados hipofisSrio em um mesmo paciente. Et» adolescentes.5 ng/ml no ITT e 1.08 ng/ml. cujos valores máximos foram de 0. .9 e 3.

II - ABSTRACT .

2 ng/ml. The sensitivity of the method was 1. with samples drawn -30. 30. 15. An adequate specificity was demonstrated by cros$-react1v1ty studies and by assays designed to test non-specific effects .1 U/kg body weight» with samples drawn at -30.7 and control samples of 1. All underwent 2 6H provocative tests: Insulin tolerance test (ITT): Intravenous regular Insulin 0.1 + 0. 30.0375 mg/m* surface area. _ and 4. 0.08 ng/mi (mean + standard error of the mean). 60 and 90 minutes.6. 90 and 120 minutes. with heights from 1. 45.3 to 8. 4.61 for quality with an Intraassay precision of 5.2* and an 12. Serum GH was measured by a rad1o1mmunoassay method developed in our own laboratory and calibrated against a reference preparation provided by the National Institutes of Health.7 Interassay precision of 19.5 years. 8. 8. 60.3 and 25.COMPARISON OF THt CLONIDINE TEST WITH THE INSULIN TOLERANCE TEST IN THE EVALUATION OF PATIENTS WITH SHORT STATURE MARCELO CIDADE BATISTA ABSTRACT He studied 31 patients aged 2.4. respectively.9.9 to 17.5 standard deviations below the mean (1) for age and sex. 0. (2) clonidine test (CLOT): oral at clonidine 0.

7 (mean + standard tr. normal growth rate. only had sweating. respectively. A normal GH secretory reserve was established In 9 children (Group 1A) and 12 adolescents (Group IB).8 ng/rol for ITT and 14. respectively.or of the mean) and 15.08 ng/ml.4 and 12.1 and 58.0 ng/mi GH response to 2 provocative tests (ITT and CLOT). Slight hypotension and drowsiness were the side-effects observed during CLOT.6 and 9. In Groups 1A and IB.8 • 2. low serum SmC and a less than 5. Eight children (Group 2A) and 2 adolescents (Group 2B) were diagnosed as GH deficient by the presence of typical signs of pituitary dwarfism and/or reduced growth rate. who had 3 or more of the following features: absence of typical signs of pituitary dwarf 1 sin.05) when compared by the "U" -Whitney. These values were not statistically test of Mannfor different (p > 0. whereas all patients hypoglycemia (< 45 mg/dl) in ITT.1 • 0. peak 6H responses for ITT and CLOT were 0.0 ng/mi In at least one provocative test (ITT or CLOT). These values were .3 ng/ml. with no response greater than 2. associated with nausea. normal serum somatomedin C (SmC) measurement and peak GH responses greater than 7.08 and 1.0 ng/ml) Groups 1A and IB were 28.of the medium used for Incubation.89 * 0. peak GH responses were 10. False-negative results (peak i 7.3X for CLOT. respectively. malaise and drowsiness.U for ITT and 11.5 ng/ml for CLOT.3 + 1. In Group 2A.3 £ 2.2 + 3.

pituitary dwarfisn is very rarely nisdiagnosed. observed in It was not possible to calculate mean peak levels this for for Group 2B.05) than the ones Group 1A. Nevertheless.9 and 3. besides being associated dangerous side effects. the clonidine test is less effective than ITT to exclude GH deficiency in adolescents and should be used only as a complementary In pubertai patients. When both tests are performed in test a single patient. respectively. W . E .8 significantly lower (p < 0. '<•'. suggesting that this should be the preferred this disorder Is clinically suspected.0375 mg/m* is more effective than ITT in promoting GH release in children. since only 2 patients were included in group. We conclude that the clonidine test with a low-oral dose of 0.8 ng/ml for CLOT. Their peak GH responses were 0.5 ng/ml ITT and 1.7 and 4. approach when COMISSÃO KMiQML OE EKERGiA NUCLEAR/SP !. which encompasses patients with growth retardation. provocative test It should be considered the diagnosis of with less the best pituitary most to exclude dwarfism in the prepubertal age.

Ill - INTRODUÇÃO .

Acredita-se que esta açio seja mediada principalmente pela geraçlo das somatomedinas (57). associado a balanços positivos de nitrogênio.000 daitons. fósforo e nagnésio.10 A somatotrofina (GH) é o hormônio «ais abundante da hipófise humana. desaparecendo do pias ma com uma meia vida de 20 a 25 minutos (12). ponente fisiológico predominante consiste em uma cadeia polj^ peptfdica única. potássio. contendo 191 aminoácidos e com peso molecular de 22. Ele é sintetizado e armazenado nas células somatotrõficas. cálcio. estando presente em quantidades de 5 a 10 mg em cada glândula. identificados por seu tamanho ou carga (42). 0 GH presente em extratos hipofisários e no plasma corresponde a uma mistura heterogênea de pelo menos 6 pe£ 0 com tideos. ele estimula o crescimento proporcionado do esqueleto e tecidos moles. Seu ritmo de secreção diário é de 1 a 2 mg. 0 papel primordial do 6H consiste no controle do crescimento somático pós-natal. Quando administrado a criaji ças com hipopituitarismo. embora alguns estudos . correspondentes a 35 a 45* da pituitária e localizadas predominantemente nas suas asas laterais.

As somatomedinas também agem ao nível da h1p6- . têm peso mole cuiar de 7.500 daitons (57). Circulam no sangue ligadas a proteínas carregadoras de alto peso molecular (145. A secreçio de GH ê regulada pelo hi potalamo através de 2 peptideos sintetizados ao nível dos núcleos ventromediai e arqueado: a somatocrinina (6RH) e a somatostatina (SS). São sintetizadas principalmente no ffgado e sua ação sobre o crescimento somático consiste em promove** a mitogenese e estimular a síntese de colãgeno e proteoglican. formando complexos proteicos que as protegem contra a proteõlise e as conferem mela vida maior e flutuação sangüínea menor do que •s dos demais hormônios peptidicos.11 "1n vitro" tenhas demonstrado UM possível efeito estimuiatõrio direto do 6H sobre r crescimento longitudinal dos ossos (34). Esta característica per_ mite que os níveis séricos de somatomedina C (SmC). respectivamente. concentrações séricas de 6H e somatomedinas atuam diretjs mente sobre o hipotfilamo. •gentes estimilador e inibidor da secreçio h1pof1sir1a de GH. dencainados "insulin-like growth factors" I (somatomedina C) e II. As somatomedinas corresponde* a una família de pe£ tideos cujos 2 principais componentes.000 daltons). possam ser utilizados como índice de secreçio da somatotrofina (75)'. aumentando ou reduzindo a liberação de 6RH e SS. cuja secr£ ção é diretamente controlada pelo GK. Através de mecanismo de "feedback" negativo.

ou a acromegalia. conseqüentemente. Por outro lado. 0 nanismo hipofisário corresponde a uma causa rara de retardo de crescimento em crianças. Os valores máximos são detectados aproxi nadamente 1 hora após início do sono profundo (estádio III ou IV).0 ng/ml. Distúrbios da secreção de 6H podem resultar em patologias tais como o nanismo hipofisário. de 6H (44) ao passo que o bloquei o dos receptores colinérgicos inibe esta resposta (13). de . a es timulação dos receptores e-adrenérgicos centrais provoca 1n^ biçSo da secreção de 6H (44). atualmente. ciminuindo a resposta das células somatotrõficas ao 6RH (44). decorrente da defj_ ciência deste hormônio. Entretanto. A secreção de 6H é episódica. já que se dispSe. o seu d1agnÓ£ tico ê multo Importante. Mecanismos de controle neural exerce» importante ação sobre o hipotâlamo. participando também d? regulação da secreção de GH.\2 fise. A ativação dos receptores «-adrenérgicos e serotoninèrgicos centrais promove a liberação de 6RH e. sendo responsá- vel por menos de IX destes casos. Na maior part* do dia. caracterizada pulsos de duração limitada. C O M 1 a 2 picos moderados ocorrendo 2 a 4 horas apôs as refeições. provocada por tumor produtor de 6H.12). com picos Menores ocorrendo posteriormente durante as fases mais tardias do sono (9. por as con centrações sêricas deste hormônio situam-se em nível Inferior • 3.

j£ que sua secreção ê episódica e mantêm co£ centrações séricas baixas durante a maior parte do dia (28). o que pode ser ocasionado por outras doenças como desnutrição e hipotireoidismo. Estes também são necessários em crianças abaixo de 5 anos de Idade. com o Intuito de se poder avaliar a reserva nenhum hipofisiria deste hormônio. Nio existe. o diagnóstico de déficit de GH precisa ser confirmado por estudos da secreção deste hormônio. inferior a 3 desvios-padrões em relação de i média para sexo e idade (11). nas quais não ê possível uma boa discriminação entre valores normais e baixos de SmC (75). como o GK extraído de hipófises humanas ou produzido por engenharia genética (12). quando os níveis encontram-se diminuídos. no entanto. praticamente excluindo a presença de nanismo hipofi sirio quando normal (75). testes provocativos de liberação de GH foram desenvolvidos.na maioria das vezes. Em crianças acima de 5 anos idade» a dosagem sérica de SmC corresponde a um bom teste de triagem. teste que consistentemente promova uma resposta hormonal ade quada em todo paciente sem déficit de GH. diferenciar entre crianças com e sem deficiência deste hormônio. Entretanto. Por este motivo. A dosagem sérica basal de GH não permite. Isto ocorre por- que os diversos estímulos agem ao nível do hipotllamo através .13 terapêutica adequada para esta doença. A possibilidade de déficit de GH deve ser considerada em todas as crianças que se apresentarem con baixa esta tura proporcionada.

só são utilizados a nível ambuiatoriai para excluir o diagnóstico de nanismo hipofisSrio em pacientes com baixa suspeita clinica desta patologia. 21) TE8TES DEFINITIVOS Estes testes Implicam na dosagem de 6H em amostras seriadas de sangue coletadas antes e após administração de -. direto Por estas ra sobre as células somatotróficas hipofisárias. Modificando a secreçâo de SRH e/ou somatostatina. f - M . apresentam u*a incidência relativamente alta (ao redor de 30X) de resultados falso-negativos (Indivíduos sem deficiência derte hormônio mas com resposta subnormal ao teste) e. de baixo custo e se» efeitos colaterais. o diagnóstico de nanismo hipofisário deve se basear na demonstração de resposta subnormal do 6H a pelo menos 2 testes provocativos (32).14 de Mecanismos neurals monoaainérgicos. Os testes de estimulo pode* ser divididos em 2 gran des grupos (17): 1t) TESTES DE TRIAGEM Estes testes consiste» na dosage» do GH em una única amostra de sangue coletada 20 a 40 minutos apôs o inicio do exercido fisico ou 1 hora após o inicio do sono. zões. portanto. convenientes. porisso. Ape sar de seren fisiológicos. o efeito não é.

São indica dos em pacientes com características clinicas de nanismo hipofisârio e/ou resposta subnormal triagem.56. nSo foi observada liberação de 6H nenhum paciente com deficiência deste hormônio.15 mi estimulo farmacolõgico como a insulina. Apesar de apresentarem uma menor incidência de resultados falso-negativos (variável de 10 a 30%). Acredita-se que a hipoglicemia promova a secreção de 6H por estimulação de receptores o-adrenérgicos centrais.69). 1-dnpa. foi Introduxida como novo agente capaz de estimular a secreçio . embora associado ás conseqüências perigose a um teste de sas da hipoglicemia. a incidência de resultados falso-negativos variou de 8 a 265. um agonista o-adrenérem gico central utilizado como snt1-h1pertens1vo (37. 7.64. já que o bloqueio destes receptores por drogas como a fentolamina inj^ be esta liberação (44).36.0 ou 10 ng/ml).35. todos estão associados a efeitos colaterais desagradáveis. dependendo do nível de GH •cima do qual a resposta foi considerada normal (5.72.0. Entre os testes definitivos.59. parece ser o mais eficiente no que refere i liberação de 6H. Recentemente. o teste de tolerância â insulina (ITT).77). sendo considerado por muitos autores o teste padrão C O R O qual os demais devem ser comparados (48). Em todos. por vezes severos e perigosos.55.20. Nos vários estudos prévios sobre o ITT (18. argi nina ou glucagon. a clonidina.

os autores e oral demonstra- ram uma elevação significante da concentração de GH em todos os pacientes sem déficit deste hormônio. (26) demonstraram. Esta ação da clonidina.16 de 6H. Chambers e Brown comprovaram que a clonidina atua ao nível de receptores o-adrenêrgicos centrais. G1l-Ad e col. Em 1978. o uso da clonidina como agente liberador de GH para excluir o diagnóstico de nanismo hipofisário em crianças adolescentes com baixa estatura. Estudos mais recentes em animais indicaram a clonidina promove a liberação de GH por estimular neurônios hipotalãmicos secretores de GRH (44). (23) foram os primeiros a descrever. nestes Mesmos animais. com exceçSo de . não houve aumento estatisticamente signify i cante dos níveis de 6H (máximo de 2. n3o tendo qualquer efeito sobre receptores dopaminérgicos ou serotoninérgicos. (38) em 1975.5 ng/mi). que a administração de piperoxane. que observaram que. Em estudos realizados em macacos Rhesus (5 ). eu provavelmente se deve à estimulação de receptores a. bloqueia o aumento da secreção de GH induzido pela clonidina. Outra evidência por da da ação a-adrenérgica central da clonidina foi relatada Ganong e col. Utilizando uma dose de 0. õpós transsecção •edula espinhal. Nos 7 pacientes com hipopUuitarismo. um a-antagonista. (22).15 mg/m* de superfície corpôrea. em 1979.-adrenérgicos centrais. Gold e col. inicialmente demonstrada adultos normais por Lal e col. a resposta do GH a esta droga permanecia que Inalterada.

39.15 mg/»* seja um excelente estimulador da secreção de GH. Embora a clonidina na dose de 0.63.62.15 «g/m*. houve redução dos níveis pressôricos que variou de 15 a 25 mmHg para a sistól^ ca e de 10 a 15 mmHg para a diastólica. o teste da clonidina rea Uzado com a dose de 0.66).035 mg/m* (11). os resultados obtidos no ITT foram equivalentes aos do teste da clonidina no que diz respeito i efi— ciência de liberação de GH. alguns autores tentaram realizar o teste da clonidina com d£ ses menores e fixas tais como 0.5 ng/ml).71). havendo decréscimo de 5 a 15 wwHg .05 ou 0. Em apenas um trabalho (30).71) e arginina (71). levando os autores a chamar atenção para esta possível complicação do teste.1 mg (40) ou com a dose de 0. fora» observadas sonolência e hipotensio Multo mais d1s_ cretas do que com 0.23.n relato (47). foii observada hipotensão severa Em u. Em todos estes estti dos. associada a choque. 39.17 1 (pico de 5. C O M provivel deficiência GH. 1-dopa (62. que res a pondeu ã expansão de volume.66.025 mg (41).15 mg/m* foi comparado com o ITT (16. parcial de EM estudos Mais recentes. 0. Em todos os estudos realizados com esta dose (16. sendo em todos obser vado um maior pico de liberação de 6H e uma menor incidência de resultados falso-negativos no primeiro teste.30. Com o objetivo de minimizar os efeitos colaterais. ela provoca sonolêrt cia e hipotensão moderadas.

a um consenso geral sobre qual a dose de clonidina a ser utilizada nos testes provocativos. no e£ tanto. Sabe-se que. a r e s posta do GH aos estímulos provocativos clássicos é maior que a observada na infância. t mister. na época da puberdade. no segundo (41). (40) obtiveram picos de GH de 11.6 + 1. estes valores foram de 30. à Lanes e coi.6 + 8.8 ng/ml _ e de 8. Isto não foi ainda. demonstrado para o teste da clonidina. no estudo de Laron e col.18 na pressão sistôlica e de 2 a 7 mmHg na diastólica. ou seja. NSo se chegou. que outros estudos sejam realizados para esclarecer esta dúvida. . _ enquanto que. estudou-se um grupo misto constituído por crianças e adolescentes. jã que ele nujn ca foi avaliado em grupo constituído apenas por pacientes p£ beres. os resultados no que diz respeito ã eficiência de liberação de GH foram muito discrepantes e não relacionados magnitude da dose. devido ao aumento da do secreção de testosterona e estradiol (19). portanto.050 ng de clonidina. no primeiro trabalho (40).3X. Estas diferenças talvez possam ser explica das pelo fato de que. ainda.025 mg. Utilizando 0. Entre- tanto. apenas pacientes pré-púberes foram avaliados. a dose mínima que promova uma estimuiaçao eficiente da secreçSo de 6H associada a uma baixa Incidência de efeitos colaterais.6 ng/ml {média _ + erro padrão da média) e resultados falso-negativos de 361. ao passo que. respectivamente. (41) com a dose 0.

IV - OBJETIVOS .

0375 mg/m* de superfície cor pórea com o teste de tolerância â insulina em grupos de entes pré-púberes e púberes no que diz respeito 2: Is) 28) Eficiência de liberação de GH.20 Comparar o teste da clonidina realizado com a admi nistração oral de uma dose de 0. Incidência de efeitos colaterais indesejáveis. .

CLEA?.. .\ E.. n? EKERCA Í:I. N./S? : : .V - CASUÍSTICA ••: MAC-:: .

9 e 17. Em todos. variando entre 1. que procuraram o Serviço de Éndocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) com queixa de déficit de crescimento.3 e 8.5 desvios-padrões (DP). Os outros 12 pacientes foram estudados a nível ambulatorial.5 anos. compietando-se a investigação diagnostica em um período máximo de 4 meses. sendo 22 do sexo majs culino e 9 do sexo feminino. . sendo toda a avaliação clinica. Dezenove pacientes que se apresentaram com forte suspeita clinica de déficit de GH foram Internados por aproximadamente 5 dias na enfermaria da Divisão de Clinica Médica I do HC-FMU3P.statada uma estatura abaixo da média para sexo e idade. laboni torial e radiolõgica realizada neste período. com Idade entre 2.Foram estudados 31 pacientes. foi ccr.

VI - MATERIAL E MÉTODOS .

nictúria. as quais avaliados foram e utilizadas para o calculo dos respectivos desvios-padrões idade estatura!. (45). albumina. sonolència e intolerância ao frio. A estatura e o peso dos pacientes foram segundo as tabelas de Marques e coi. creatinina. alterações visuais. . anormalidades cardio- -respiratórias e gastrointestinais. distúrbios neurológicos.2.25 sença de cefalêia. sinais de raquitismo. dispnéia. f) exame ffsico: altura (média de 3 medidas feitas por UM único médico era estadiôraetro construído de acordo con as recomendações de Underwood e Van Hyk (74)). disúria. potássio. desmaios. de Cushing ou de déficit de 6H. giicemia de jejum. as te. fraqueza Muscular. peso. diarréia. cllcio. tosse. desenvolvimento mamãrio.relação púbis-vértex/púbis-chão. caimbras.iia. poliúria. AVALIAÇÃO LABORATORIAL E RADIOLÕGICA GERAL Os exames laboratoriais gerais Incluíram hemograma completo. hematúria. dosagens séricas de sódio. presença de estigmas somáticos. dores ôsteo-articulares. convulsões. presença de pelos axilares e pu bianos. Os graus de pubarca e teiarca foram clas- sificados de acordo com os parâmetros de Tanner (46). uréia. de hipotireoidismo. tamanho de pènis e testículos. proteínas totais. polidipsia. verminose. 1. cianose. edema.

deixado em repouso por 3 horas a . te£ tosterona (T) em meninos e estradiol (E. Rx de crânio para visualização da sela türcica Rx de *5os e punhos para avaliação da idade õssea conforme o Atlas de Greulich & Pyie (29). 1. parasitolõgico de fezes e eventualmente cariôtipo. tiroxina (T. AVALIAÇÃO HORMONAL BASAL Dosagens séricas basais de somatomedina C (SmC). triiodotironina (T ) .) em meninas foram realizadas em todos os pacientes. com o paciente repousando em decúbito dorsal por pelo menos 1 hora e em jejum por um período mínimo de 8 horas. urin» tipo 1 . 0 sangue para dosagen5 hormonais foi colocado •m tubo de vidro simples. For»» também realizados Rx e de tõrax. Amostras seriadas de sangue foram coletadas através de veia canuiada com "butterfly"» mantida com solução fisiológica 0. tireotrofina (TSH). sendo a punçlo realizada pelo menos 60 minutos antes da primeira coleta. TESTES FARMACOLÓGICOS DE ESTÍMULO Todos os testes Mveram início is 8:00 horas da »£ nhi.4. Niveis sêricos basais de hormônio luteinizante (LH) e hormônio foiiculo-estimulante (FSH) foram determinados apenas nas meninas púberes.3. 1. fosfatase alcalina.91.).26 fósforo. U a paciente foi submetida a m tomografia computadorizada de crinio.

tendo-se sempre 3 disposição solução de glicose h1 per tônica a 50X (20 m U a qual era sistematicamente Injetada por via endovenosa no final do teste ou durante este se ocorresse perda de consciên cia. 45. sendo realizada.A.temperatura ambiente para que houvesse retração do coágulo e. no tempo zero. 0 soro foi então separado. Montes Claros.OLERÂNCIA À INSULINA (ITT) Amostras de sangue para dosagem de GH. .30.Bioquímica do Brasil S. 60 e 90 minutos. MG) na dose de 0. 0. os quais foram encaminhados ao laboratório Imediatamente após o término do teste. glicernia e cortisol (este último determinado apenas em pacientes com sus peita clinica de panhipopituitarismo) foram coletadas nos tem pos de . centrifugado a 1000 rpm por 10 minutos. 15. aliquotado em volumes de 1 a 2 ml e congelado a -20°C até a hora do ensaio.1 U/kg de peso. A coleta de glicemia durante o teste de tolerância i insulina foi realizada em tubos contendo fluoreto de sódio. a administração endovenosa em bolo de insulina simples (U-40 Biobrãs . a seguir. Foram ntonitorizados sintomas e sinais de hipoglicemia durante todo o teste. 30.. a) TESTE DE .

0. Itapecerica da Serra. TSH e proiactina (PRL) foram coletadas nos tempos de -30. O comprimido de 0. a adminis— . sendo a igua aspirada e administrada ao paciente da mesma maneira que a solução de clonidina. sendo realizada. no tempo zero. Medidas do pulso e pressão arterial foram realizadas em cada tempo do teste.1 mg.0375 mg/m* de superfície corpõrea. no tempo zero. 30.1 mg (Atensina 0. Seguiu-se lavagem da seringa com ãgua por 2 vezes para remoçio de possíveis resíduos da droga retidos nas paredes de plástico. 0 volume correspondente è dose calcula da para cada paciente foi então aspirado em seringa de plástico e injetado diretamente na boca. SP) foi esmagado e dissolvido em 10 ml de ãgua resultando eu solução de 0.28 b) TESTE DA CLONIDINA Amostras de sangue para dosages de 6H foram coleta das nos tempos de -30. na dose de 0. 45 e 60 minutos. 90 e 120 minutos. 60. 15. sendo também observados quaisquer outros efeitos colaterais. sendo a clonidina administrada por via oral. 0. c) TE8TE DO HORMÔNIO LZBERADOR DO TSH (TRH) ASSOCIADO AO TESTE DO HORMÔNIO LIBERADOR DAS GONADOTROFINAS (LHRH) Amostras de sangue para dosagem de LH. 30. FSH.01 mg/rol. De Angeli. solicitando-se ao paciente que succionasse e engolisse todo o liquido durante o pro cedimento.

• . prestou-se particular atenção ao ritmo de crescimento e início ou evolução do desenvolvimento puberal. no final. um ensaio adequado is CC.1.. de Todos os aspectos da técnica foram cuidadosamente analisados e coji troiados de modo a se obter. METODOLOGIA LABORATORIAL 2...-:«'.5. DETERMINAÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS DE 6H Todas as dosagens de 6H foram realizadas em triply cata por método de radioimunoensaio (RIE) desenvolvido a pajr tir de reagentes Inteiramente preparados no Laboratório Pesquisas da Divisão de Clinica Médica I do HC-FMUSP.V.ERC A r • ^ f ^ / s • : . São Paulo.. Nestas consul^ tas. ü E Ef. São Paulo. SEGUINENTO AHBULATORIAL Todos os pacientes foram avaliados em ambulatório a cada 3 meses por um período mínimo de 6 meses. 2. 1. . Todos os pacientes fora» submetidos aos testes tolerância i insulina e clonidina. SP) associado na mesma seringa a 100 | g i de LHRH (Ayerst. SP).tração endovenosa em bolo de ZOO ug de TRH (Escola Paulista de Medicina. ao passo que o teste de do TRH associado ao LHRH só foi realizado naqueles com suspeita clinica de panhipopituitarisao.

Os sobrenadantes das frações foram combinados.5 (ajustado com NaOH) e submetido aos mesmos processos das etapas anteriores.. previamente obtidas de cadáveres humanos. 0 precipitado foi retomado. (6) com pequenas modificações (53).30 finalidades deste projeto. foi segui da de homogenização em liqüidificador durante 3 minutos com 200 ml de tampão Tr1s-fosfato (50 mM Tris. 1 mH feniimetanossulfonilfluoreto). São Paulo. ]). cujo pH foi ajustado a 8. A dissecção das glândulas. baseado no método de Chapman e col. A suspensão foi então centrifugada .3 pela adiçlo de 4cIdo acético • 50X. rehomogeneizado com 60 «1 de tam pão Tris-fosfato pH 9. SP) por 2 horas e depois centrifugado a 10. As hipófises. com agitação constante. envoltas individualmente em papel alumínio até o seu processamento.000 g por 1 hora. Extração e purificação do GH-HC 0 6K utilizado na preparação de padrões p£ ra radiolodação e curva de deslocamento (a seguir designado GH-HC) foi extrafdo a partir de um lote de 100 hipófises con geladas. 10 mM Na 2 HPO 4> 5 mM EDTA.1. 0 homogeneizado foi colocado em agitador magnético (Fanem Ltda. foram conservadas a -20°C.1. coletadas durante autópsias de rotina pelo Serviço de Anatomia Patológica da FHUSP. gota a gota. realizada a 4*C assim como todas as demais etapas. 2.7 com HC1 concentrado (Fig. filtrados em li de vidro e o pH re duzido a 6.

5. ACÉTICO A 5 0 % .« „ SOBRENADANTE E 1 l SOBRENADANTE RESÍDUO INSOLUVEL FILTRAÇÃO EM SEPHADEX G-IOO PROTEÍNAS DE ALTO PESO MOLECULAR P|CO ' h e H PIC0 DEh 6 H CROMATOGRAFIA EM DEAE CELULOSE GH ELUÍDO EM TAMPÃO ACETATO DE AMÕNJA 2 0 0 mM pH 8 .5mM EDTA) SOBRENADANTE A r RESÍDUO A REEXTRAIDO SOBRENAOANTE B RESÍDUO B i n I COMBINAÇÃO SOBRENADANTE A + B PRECIPITAÇÃO EM pH 6 . PRECIPITAÇÃO ISOELETRICA EM pH 4 . lOmM No 2 HPO4 . .S E PRL I PRECIPITADO p RETIRADO RESÍDUO DE ETANOL COM TAMPÃO TRIS-ACETATO 50mM pH 4 . « „ « .31 HIPÓFISES DISSECADAS I HOMOGENEIZADOS EM TAMPÃO TRIS-HCL 5 0 mM pH 8. «.7 (CONTENDO 1. 9 REALIZADA EM ETANOL ( 1 = 7 ) u PRECIPITADO C COLETA .. 3 I CONGELAÇÃO DO GH A .. 1 . 0 COM AC.ESQUEMA RESUMIDO DO PROCESSO DE EXTRAÇÃO DO GH-HC .»*. 9 PRECIPITADO E DISSOLVIDO EM TAMPÃO TRIS-ACETATO 50mM pH 8.0 mM FENILME TILSULFONILFLUORETO. FILTRADO E CONCENTRADO EM MILLIPORE SOBRENADANTE D COLETAM-SE AS 6 30PR0TEÍNAS .1 9 8 » C FIG.

que continha o 6H. 0 pH do sobrenadante foi reduzido a 4. librada com tampão Tris-acetato 50 mM pH 8.000 g por 1 hora.000 g por 1 hor?. A solução resultante foi filtrada e concentrada utilizando-se Membrana de Millipore 10 K a um volume de 90 ml. sendo o precipitado separado para eventual extração da prolactina. Esta fração homogeneizada foi adicionada ao sobrenadante anterior e centrifugada a 8. A suspensão foi então centrifugada a 15.9 pela adição seqüencial.3 con HC1 concentrado. Suécia).000 g.000 g por 1 hora e o precipitado dissolvido em 500 ml de tampão Tris-acetato 50 mN pH 8. FSH. 0 precipitado.9 com HC1 concentrado contendo etanol 12.000 g por 1 hora. previamente equi.5. o qual foi centrifugado a 15. cujo pH foi ajustado a 4.. foi lava do C O M 50 ml de tampão Tris-fosfato.100 (PharMacia Fine Chemicals. de icido acêtico a 50X e etanol absoluto (volume 1:7). A fração sobrenadante foi decantada e separada para eventual extração de LH. gota a go ta.5%.32 por 18 horas a 8.021. A solução resultante repousou então por 12 horas antes de ser centrifugada a 15. TSH e lipotrofinas. coa agitação constante.5 contendo ciortw tanol 0. seguida de decantaçio do sobrenadante e ressuspensão do precipitado com 50 ai de tampão Tris-fos fato cujo pH foi ajustado a 6. A fração sobrenadante foi aplicada a uma coluna (5 x 100 cm) de Sephadex 6. üpsalla. A eluição foi realizada com este Mesmo tampão (fluxo 75 ml/min) e o efluente da coluna monitorizado com .

2B).000 em tampão de ensaio) como amostras desconhecidas e obtendo-se em média um valor de 1. Clifton. o efluente da coluna de Sephadex foi conectado diretamente a outra coluna (2 x 60 cm) de dietilaminoetil ce lulose DEAE .46 mg/ml. NJ.33 absorb&ncia a 280 nm (Fig. EUA).200.c 52 (Whatman. aliquotada em volumes de 0. obtendo-se em média um de 1. c) estimativa da atividade biológica do GH-HC por método de . b) quantificação do GH-HC por "kit" comercial de RIE (Diagnostic Products Corporation.05 M pH 8.000 até valor 1/3. 2A). CA. preequilibra da com tampão acetato de amorno 0. mantendo-se o mesmo volume e monitorizando-se o efluente com absorbãncia a 280 nm (Fig. a coluna foi lavada com 350 ml de tampão acetato de amônio 50 mM pH 8. Apôs receber o 6H.5 (fluxo 80 ml/hora) em um gradiente crescente de concentração até 200 mM. Los Angeles. EUA). utilizando-se 6 diluições progressivas (1/200.3. Quando o pico principal do GH começou a ser eluido. 0 conteúdo de uma destas alíquotas foi sub metido a testes de controle de qualidade que consistiram em: a) determinação da concentração de proteínas pelo método de Schacterie & Pollack (68).1 ml e congelada em ni trogênio líquido (-198°C). Quando o GH nonõnero começou a ser eluido.15 mg/ml. a em sua fração central (8 ml) foi coletada em frasco imerso gelo seco.

200 2000 VOLUME (ml) VOLUME (ml) FIG.IOO(A) E EM D E A E .34 ABSORBANCIA ABSORBANCIA Inn) 100 • 90 60 70 60 50 : 40 30 20 10 (nm) t \ \ / \ MONO MERO 100 »0 80 FRAÇÃO CENTRAL COLETADA r~i í\ 1\ / \A 70 60 50 • 40 30 20 • 10 IDÍMERoA U 7\ 1000 (A) ^ V y J / ^V 100 (B) \ x. .CR0MAT06RAFIA DO GH-HCEM SEPHADEX G.c 52 ( B). 2 .

EUA (GH-NIH) por ele troforese em gel de poliacrilamida (8). Cambridge. . Bethesda. d) comparação do GH-HC com padrão fornecido pelo National Institutes of Health.5 ml e congelados a -20*C por 30 dias. St Louis. A cada 45 dias aproximadamente.4 preparado com fosfato de potássio monobásico.1 U/ml.1 M pH 8. Sygma Chemical Company.5 com albumina séHca bovina (BSA. 0 GH-HC foi conservado em nitrogênio liqui do por um período de 9 meses. EUA) e azida sôdica 0. MD. e) determinação da contaminação por outros hormônios hipofi sérios através de "kits" comerciais de RIE (Clinical Assays. MA.35 radiorreceptor em fígado de mulher grávida (10). cujo re sultado foi de 2.2 M pH 7. EUA): TSH < 3 uUI/ral. Neste perfodo. Estes foram no mes. FSH * 82 mUI/mg e LH = 641 mUI/mg. uma alíquota foi descongelada e utilizada para: a) preparação de padrões para radioiodação contendo 5 ug de GH em 50 ul de tampão fosfato (TF) 0. PRL = 3 ng/mg. mo dia utilizados para marcação e a seguir desprezados. Estes foram aliquotados em volumes de 0. MD. a qual demonstrou ter o GH-HC padrão de isohormônios com predominância forma fl semelhante ao do GH-NIH. b) preparação de padrões para curva de deslocamento contendo 1 ug de GH em da 1 ml de tampão borato (TB) 0.1% (a seguir designa do tamplo de ensaio).

1.2. 2.e 1 mC1 de I sob a forma de lodeto de sódio livre de carreador (Amersham International plc.0.diluído em 2. RJ) contendo 1. Radioiodação do GH-HC A radioiodação do GH-HC foi realizada de acordo com o método clássico de Greenwood e Hunter (27) com apenas algumas modificações (51). 2. 5.4) homogenização final da mistura.5.2 M pH 7.4.4. Rio de Janeiro.2 M pH 7.4 ml de tampão e . 20 e 40 ng/ml de GH "frio" em tampão de en saio. no qual 1 ul do material radioiodado. 50 ul do padrão para radioiodação (preparado no mesmo dia) 125 contendo 5 ug de GH-HC. com no mínimo 100 mC1/ml.25.2 ml de solução de lodeto de sódio (10 mg/ml em TF 0. 10. seguidos de agitação suave por 10 segundos e adi^ ção de 20 pi de solução de metabissulfito de sódio (Merck) contendo 2. em tubo de vidro 12 x 60 mm. foram pipetados 20 ul de solução de cloramina T (Merck S. Procedeu-se então a nova agitação suave por 10 segundos antes da adição de 0. Buckinghamshire. A eficiência de radioiodação foi determine da de maneira grosseira pelo denominado teste do carvão.36 uma alíquota foi descongelada na hora de cada ensaio utilizada para a preparação de soluções contendo e 1. adidonaram-se seqüencialmente.A. sendo todas desprezadas apôs o término do RIE.4 mg/ml em TF 0. Após homogenização. Inglaterra).2 M pH 7. Em cada processo de marca ção..0 mg/ml em TF 0.

com fluxo de 0. logo após sua penetração no Sephadex. o teste do carvão de permitiu também escolher o material com maior eficiência marcação. 2 alíquotas do mesmo padrão de GH-HC foram si multaneamente submetidas a radioiodação.6 com BSA 0. A seguir.5 ml de suspensão de carvão (carvão Merck a 100 mg/ml em TB 0.foi adicionado em duplicata a 0. Considerou-se uma boa eficiência de marca ção quando 60X ou mais da radioatividade total encontrava-se no precipitado (correspondente ao GH-HC 1 25 I). o qual foi em seguida submetido a purificação. EUA).1%. A cromatografia do GH-HC - I foi realiG.05 H pH 6.05 M pH8. Beckman Instruments Inc.1* e azida sõdica 0. sendo os primeiros 6 ml do eluTdo desprezados. 0 restante foi coletado em alíquotas de 1 ml a cada 2 minutos (2070 Ultrorac II. em cada processo. o sobrenadante foi separado do precipitado por decantação e a radioatividade de ambos determinada em contador de cintilação de poço (Gamma 4000.5). Como. CA. Bromma.6 com BSA 0.1%. Irvine.5 ml/minuto. LKB.1 N pH 8. Suécia) em 80 tubos de vidro (15 x 100 mm) contendo 0. a eluição foi iniciada com TB 0.. foram adicionados 0.1% e azida sódica 0.37 de ensaio.3 ml de solução de lodeto de sódio (10 mg/ml).75 zada em coluna de vidro (1 x 55 cm) contendo Sephadex (Pharmacia) deareada e previamente equilibrada com TB 0. Todo o conteúdo do tubo de radioiodação foi colocado no topo da coluna e.1 ml de solução de . Apôs horaogenização em "Vôrtex" e centrifugação por 15 minutos a 1000 rpm.

a seguir. só que agora adicionando-se 10 ul de GH-HC . Para que o hormônio marcado fosse conside_ rado de boa qualidade.1X.05 M) pH 8. a porcentagem de radioatividade total 125 presente no sobrenadante (correspondente ao I livre) deve ria s1tuar-se abaixo de 20X (51). A radioatividade dos 80 tubos foi determinada por contagem de 10 | l do conteúdo de cada tubo em dete£ i tor de cintilação gama.1 2 5 I integro. 0 controle de qualidade do GH-HC .4 ml de tampão de ensaio ã suspensão de carvão. 2 picos foram constatados: pondendo ao 6H-HC o primeiro corres I livre. no final. 3 ml de GH-HC . Este foi. I integro e o segundo ao Praticamente não foi observado pico de agregados do hormônio Marcado.38 BSA 21 em TB 0. . 3 ) . aliquotado em volumes de 0. Apôs construção do gráfico expressando a distribuição da radioatividade ao longo do volume eluído (Fig.125 I p u j rificado consistiu em: *) DETERMINAÇÃO DO GRAU DE CONTAMINAÇÃO POR TESTE DO CARVÃO 1 25 I LIVRE PELO Este teste foi realizado da mesma maneira que antes da cromatografia.6 con azida sódica 0.1 ml e congelado a -20°C por um período de 30 dias.Í 2 5 I diluídos em 2. Os conteúdos dos tubos que acusaram as 3 maiores ati vidcdes no primeiro pico foram misturados de modo a se obter.

I 2 5 I ÍNTEGRO 60 60 VOLUME (ml ) FIG.H C . (XIO3) G H .I 2 5 I EM SEPHADEX G.H C .75. .39 CP» . 3-CROMATOGRAFIA DO G H .

utilizado neste co«o em todos os demais ensaios deste projeto. Após contagem do precipitado. Sygma).0 ml de solução de polietilenoglicol a 17X (PEG S000. para C) ESTIMATIVA DA ATIVIDADE ESPECÍFICA DO GH-HC MÉTODO DO AUTODESLOCAMENTO (25.40 b) AVALIAÇÃO DA IMUNORREATIVIOADE MAXIMA DO GH-HC PELA ADIÇÃO DE EXCESSO DE ANTICORPO 125 I Os seguintes reagentes foram incubados. cujas &ti_ .05) 125 I PELO Os seguintes reagentes foram Incubados. em triplicata. devendo situar-se acima de 80% que o GH-HC 125 I fosse considerado de boa qualidade.consistiu na adição de 1. 1/75. em triplicata. (1) (2) anti-soro 72 (100 ul de solu (3) GH-KC 1Z5 ção 1/1000 em tampão de ensaio). 1/50 e 1/25 em tampão de ensaio. por 20 a 24 horas a temperatura ambiente: (1) concentrações crescentes de hormônio marcado (100 ul de solu_ çôes 1/100. o foi grau de ligação máxima do hormônio mar ado ao anticorpo determinado pela razão (radioatividade do precipitado/radio^ tividade total x 100). 0 método de separação do complexo antfgeno -anticorpo do antfgeno livre.49. I (100 pi de solução 1/200 em tampão de ensaio). por 20 a 24 horas a temperatura ambiente: tampão de ensaio (100 pi). Se- guiu-se a centrifugação a 3000 rpm por 30 minutos a 4*C e de cantação do sobrenadante. pre parada em tampão de ensaio sem BSA e conservada a 4°C.

0. 1. 4. Em 3 tubos (N5B). 10. A seguir. a razão ra dioatividade ligada/radioatividade total (B/T). NSB * radioatividade do precipitado correspondente ao NSB. respectivamente. utilizada p^ ra construção da curva dose-resposta da Fig. Todos os tubos foram contados antes e apôs precipitação com PEG para determinação da radioatividade total e do precipitado. 5. I (100 | l de solução 1/200 i apenas para em tampão de ensaio).5. (2) anti-soro 72 (100 pi de solução 1/90. foi calculada para cada padrão de GH "frio" e amostra desconhecida pela equação: B T onde: Bi (ou Bn) * radioatividade do precipitado correspondente ao padrão 1 ng/ml de GH "frio" (Bi) ou & desconhecida n (Bn). incubou-se tampão de ensaio (200 pi) e hormônio marcado (100 pi) determinação da ligação inespecffica.41 vidades foram previamente determinadas. T * radioatividade total. 20 e 40 ng/ml em tampão de ensaio).000 em (3) GH-HC 125 tampão de ensaio). a seguir denominadas amostras desconhecidas) e de hormônio "frio" (100 pi de solu ções contendo 0.25.NSB T x 100 . 2. tubo amostra Bi (ou Bn) .

25 2.CAlCULO DA MASSA DE GH-HC J 2 5 I PRESENTE EM UMA AMOSTRA DESCONHECIDA PELA TÉCNICA DO AUTO-DESLOCAMENTO.0 10 20 40 LOG [ 6 H ] (ng/ml) FIG. . 4 .5 5.CONCENTRAÇÃO DEGH-HC.I 2 5 I PRESENTE NA AMOSTRA DESCONHECIDA 1.

(2) anti-soro 72 (100 ul de s o U ção 1/90. por 20 a 24 horas a temperatura ambiente: (1) tampão de ensaio (100 ul). Foi possível. a partir do qual a atividade especifica foi calculada pela reciproca da inclinação da reta obtida por regressão linear simples. correlacionar a massa e atividade do traçador presente em cada amostra e construir o grafico da Fig. correspondente ao tubo NSB). correspondente ao tubo Bo) ou tampão de ensaio (100 pi. d) DETERMINAÇÃO DA ESTABILIDADE DO GH-HC. dessa Maneira. conseqüentemente. presente nas diferentes amostras desconhecidas.43 A concentração do hormônio Marcado e.foi entio determinada por interpolação de suas respectivas razões B/T a partir da curva dose-resposta.000. as porcentagens de ligação total (XBo total).1 2 5 ! 4°C E A -20»C CONSERVADO A Os seguintes reagentes foram incubados. 5. em triplicate. (3) GH-HC-125I (100 ul de solução 1/200). inespe cffica (XHSB) e especifica (XBo especifica) foram calculadas pelas equações: . sua «assa. Apôs separação com PEG e contagem do precj^ pitado.

0 10 ATIVIDADE DO TRAÇADOR (jiCi.10'2) FIG. 5 -RELAÇÃO ENTRE A ATIVIDADE DE UMA AMOSTRA DE G H .985 • / 6.0 4#0 6.0 2.MASSA DO TRAÇADOR 8.H C .0 y^ r ATIVIDADE ESPECÍFICA» — • i i i V 1 ».I 2 5 I E SUA RESPECTIVA MASSA DETERMINADA PELA TÉCNICA DO AUTODESLOCAMENTO.0 r« 0.0 4.0 8. . 2.

4$ radioatividade do precipitado do tubo Bo XBo total « radioatividade total x 100 radioatividade do precipitado do tubo RSB MSB = x 100 radioatividade total « o específica .XNSB Medidas seriadas ao longo de 30 dias após radiolodação (Fig. Estes dados demonstrara* uaa aaior perda de Imunorreatividade do h o m ô nio «arcado a 4*C e. 6) revelara» uma redução lenta e discreta dos 3 parâmetros ao longo de todo o período. por 20 a 24 horas a temperatura ambiente: (1) padrões de GH "frio" (100 pi de soluções contendo desde 0 até 40 ng/»l>. por esta razão. as alíquotas de 6H-HCI conservadas a -20*C passara* a ser descongeladas e diluídas apenas na hora do ensaio. (3) GH-HC.125 I . sendo esta redu Ção U M pouco «ais acentuada a 4*C do que a -20"C. sendo desprezadas após o término deste. «) COMPARAÇÃO DO GH-HC - 12 *I COM GH-NIH - 125 I (PREPARAÇÃO PARA RADIOIODAÇAO FORNECIDA PELO NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH E MARCADA NO HC-FMUSP) 0s seguintes reagentes foram Incubados» em triplicate.IB o total . (2) anti-soro 72 (100 ui de solução 1/90.000).

VARIAÇÃO DA PORCENTAGEM DE LIGAÇÃO TOTAL ( • ) .2 0 * C ( B ). 80 46 60 4O 20 10 15 20 25 30 DIAS PO'S RADIOIODAÇAO DO GH-H( (A) %DE LI6. éo 60 40 20 5 10 15 (B) 20 25 30 DIAS POS RADIOIODAÇAO DO GH-HC FIG. INESPECÍFICA ( • ) E ESPECÍFICA ( â ) AO LONGO DE 3 0 DIAS APÔS RADIOIODAÇAO DO GH-HC COM ESTE CONSERVADO A 4 * C ( A ) OU A .LI6. . 6 .

. Nos outros 6 pro cessos. Oito processos de radioiodação foram reali zados em um período de 9 meses. a eficiência de marcação determinada pelo teste do carvão foi inferior a 501 e. Apôs separação com PEG e contagem do preci pitado. GH-HC 125 I Não houve deterioração significante de n<e nhum destes parâmetros ao longo dos 9 meses. Produção de anti-soro anti-GH A técnica de Imunização empregada para a produção de anti-soro anti-GH baseou-se primariamente no método de Va1tukat1s e coi. 0 paralelismo observado entre elas confirmou o comportamento do GH-HC 1Z5 idêntico I em relação ao GH-HIH . o material rja dioiodado não foi submetido a purificação. porisso. Em 3 tubos (NSBX incubou-se apenas tampão de ensaio (200 pi) e hormônio sarca do (100 |il). a imunorreativj^ dade máxima entre 82 e 94% e a atividade específica entre 124 e 157 uCi/ug. Indicando ser o nitrogênio liquido eficiente meio de conservação para o GH-HC.47 OU GH-NIH - I (100 pi de solução 1/200). o grau de contaminação com 125 I entre 4 e 15%.3. a eficiência de marcação situou-se entre 64 e 71%.1. um a cada 45 dias aproximada mente. 2. 7 ) . (76). demonstrando a boa qualidade do para fins de RIE.1 2 5 I . Em dois. as curvas dose-resposta para cada hormônio marcado fo ram elaboradas e comparadas entre si (Fig.

25 2. 7 .COMPARAÇÃO ENTRE CURVAS DOSE .48 L06IT0 B/Bo (%) 80 50 20 1. .* J E GH-NIN-125! (A-*).5 5.0 10 20 40 LOG [GH] (ng/ml) FIG.RESPOSTA PREPARADAS COM GH -HC -'25l ( • .

foi realizada nova imunização nas mesmas condições que a primeira. Suécia). 3 coelhos da Nova Zelândia (idade média de 3 meses) foram imunizados. 9 ml de so lução salina e 6 ml de adjuvante completo de Freund.1 ml da emu1 são em diferentes pontos do dorso. seguida de homogenizaçao em Vórtex e repouso por 24 horas a 4°C para confirmar a não separação das partes. Após raspagem dos pelos do dorso. O QUAL FOI DEFINIDO COMO A DILUI . Apôs a quarta imunização de um dos animais. Amostras de sangue foram colhidas através de da punçSo da veia central da orelha 10 dias após cada Imunização.inicialmente.emulsão contendo 3 mg de GH (Kabi Diagnostica. sõ que com emu Isão preparada com adjuvante incompleto Freund. Procedeu-se entco 3 titulação do anti- -soro para se determinar a necessidade ou nãu de novas 1munj[ zações. Estocolmo. 0 sangue coletado foi deixado em repouso a 4°C por 48 a 72 horas para que houvesse retração do coágulo. Estes consistiram em: a) DETERMINAÇÃO DO TÍTULO.49 Preparou-se. A cada 3 semanas. seguido de separação do soro e diluição do mesmo com tampão de ensaio na proporção de 1:1. correspondendo a 0. cujas excelen- tes características foram demonstradas pelos testes de c o n trole de qualidade. cada animal recebendo 30 aplicações intradérmicas de 0.6 mg de 6H. foi finalmente obtido um anti-soro (anti-soro 72).

000 em 125 tampão de ensaio). em triplicate. luçío 1/90. . por 20 a 24 horas a temperatura ambiente: tampão de ensaio (100 ul). Apôs separação com PEG e contagem do precj^ pitado.000) (2) anti-soro 72 (100 ul de so 125 e (3) GH-HC I (100 ul de soluçlo 1/200). (3) GH-HC I (100 ul de solução 1/200).000. ou 1/640. Em 3 tubos (NSB). por 20 a 24 horas a temperatura ambiente: (1) concentrações crescentes de GH "frio" (100 pi de soluções cojt tendo desde 0 até 40 ng/mi).920. Incubou-se apenas tampão de ensaio (200 pi) e hormônio marcado (100 ul). b) CÁLCULO DA CONSTANTE DE AFINIDADE (K) PELO MÉTODO DE SCATCHARD (67) Os seguintes reagentes foram Incubados. (1) (2) diluições progressivas do anti-soro 72 (100 pi de solução 1/30.000 até 1/1. em triplicata. seja. incubou-se apenas tampão de ensaio (200 ul) hormônio marcado (100 pi). 0 titulo do anti-soro 72 foi então determinado pela diluição final correspondente a 501 de ligação especifica. Em 3 tubos.50 ÇÃO FINAL DO ANTI-SORO CAPAZ DE LIGAR BOX DO (54) HORMÔNIO MARCADO EM CONDIÇÕES PRÉ-ESTABELECIDAS Os seguintes reagentes foram incubados. 8. os valores da %Bo especifica para cada diluição do e anti-soro foram calculados e expressos no gráfico da Fig.

51 % DE LIGAÇÃO ESPECÍFICA 70 30 20 10 TITULO DO ANTI-SORO O o o 6 C D — o o _O d fO o o o o o o d ~d C M — O O O -d CD o o o -d C O oi DILUIÇÃO FINAL DO ANTI-SORO (LOG) FIG. 8-CURVA DE TITULAÇÃO DO ANTI-SORO 72. .

1 . T ' radioatividade total. IO 1 0 l/mole) foi determinado pela inclinação da obtida por regressão linear simples. respectivamente.NSB) IT .(Bi-NSB)] (Bi-NSB) b » concentração de GH "frio" x onde: Bi * radioatividade do precipitado correspondente â concentração 1 ng/ml de GH "frio". de 2 K reta . Fig. • A partir do grafico relacionando estes parâmetros (grafico de Scatchard.52 Todos os tubos fora» contados antes e após precipitação com PEG para determinação da radioatividade total e do precipitado. Os parâmetros radioatividade ligada/radioatividade livre (B/F) e concentração de hormônio ligado ao anticorpo (b) forem calculados para ca da padrão de 6H "frio" pelas equações: B F (Bi . o valor (2. NSB = radioatividade do precipitado correspondente ao tubo NSB. 9 ) .

S3 B/F 2.0 1.IO* 12 ) FIG.0 0. 9 .5 25 50 75 100 b(Mol/I.985 1.5 r= 0. .DETERMINAÇÃO DA CONSTANTE DE AFINIDADE ( K ) PELO GRA'FICO DE SCATCHARD.

000 ng/ml cada um). FSH. Bo * radioatividade do precipitado correspondente i concentração zero. TSH. e» triplicate. (2) anti-soro 72 (100 ul de solução 1/90. NSB « radioatividade do precipitado correspondente ao tubo NSB. o grau de inibição da ligação maxima (B/Bo) foi d e terminado para cada hormônio pela equação: B — « (Bi-NSB) r x 100 Be (Bo-NSB) onde: BI • radioatividade do precipitado correspondente i concentração 1 ng/ml de hormônio "frio".1 2 5 I (100 ul de solução 1/200) e hormônio (100 ul). FSH e PRL (até 2.54 c) DETERMINAÇÃO DA IMUNORREATIVIOADE CRUZADA COM PADRÕES PUROS DE LH. TSH (até 2500 ng/ml). HPL (até 10. PRL E HORMÔNIO LACTOGÊNICO PLACEN TÂRIO (HPL) FORNECIDOS PELO NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (PREPARAÇÕES PARA RADIOIODAÇÃO) Os seguintes reagentes foram incubados. por 20 a 24 horas a temperatura ambiente: (1) concentrações crescentes de hormônio "frio" em tampão de ensaio (100 ui) tais como 6H (0 até 40 ng/mi). Após separação com PEG e contagem do preci^ pitado.000) e '. .000 ng/ml) e LH.i) «arcado 6H-HC .

uma foi re constituída e diluída 1/10 em tampão de ensaio. Os seguintes valores foram encontrados: LH < 0. conservadas a 4°C e utilizadas nos ensaios durante este período.3X.3t. confirmaram a sua excelente qualidade. realiquotada eu volumes de 0.55 A porcentagem de imunorreatividade cruzada do anti-soro 72 para cada hormônio foi então determinada pela razão entre a concentração de 6H "frio" e a do hormônio estu dado necessárias para provocar 50% de inibicão ( 2 ) . ou seja. As características do anti-soro 72.000 em tampão de ensaio foram preparadas a cada 30 dias.1.6*.1 ml e recongelada a -20°C. resultando em diminuição da solubilidade e precipitação . 2. A partir destas últimas alíquotas. permitindo que ele fosse utilizado em todos os ensaios deste projeto.4. B/Bo * 50X (Fig. soluções 1/90.0. Método de separação do complexo antígeno-anticorpo do antigeno livre A separação do complexo antígeno-anticorpo do antigeno livre foi realizada pela técnica do polietilenoglicol.U. PRL . 10). comparáveis âs descritas na literatura para anticorpos anti-GH de comprovada eficácia (50). TSH < 0. Este agente provoca a redução da quantidade de Sgua livre do sistema. Alíquotas de 0.3X. FSH < 0. HPL < 0.1 ml foram liofilizadas e pos teriormente conservadas a -20°C. A cada 6 meses. descrita em 1971 por Desbuquois e Aurbach (14).

imunuirnc Ml IVIUAUt .5 5.DETERMINAÇÃO DO 6RAU OE IMUNORREATIVIDADI CRUZADA DO ANTI-S0R0 72 COM A PRL.0.0 10 20 40 250 500 1000 2000 LOG [ H ] (ng/m. 1 0 . CRUZADA Ill4ng/ml X 100 .) FIG.6 % LOG 1 TO B/Bo(%) PRL 20 1. .25 2.

(3) GH-HC . o PEG foi escolhido como método de separação. por 20 a 24 horas a temperatura ambiente. 0 grau re lativamente alto de ligação inespecífica. (2) anti-soro 72 (100 ul de solução 1/90. promover a separação instantânea e e. precipitação foi realizada com diferentes concentrações nais de PEG (2 a 20%) diluído em tampão de ensaio sem ao A fiBSA. citado como a prin^ cipai desvantagem deste método. correspondente tubo NS6). A concentração de PEG a ser adicionada ao as ensaio foi determinada por experimento que consistiu na incu bação em triplicata.000. ao invés de técnicas mais so fisticadas tais como precipitação com segundo anticorpo. Suas principais vantagens consistem em ser um método simples e de baixo custo no caso do GH.1 2 5 I (100 ul de solução 1/200). correspondente ao tubo Bo) ou tampão de ensaio (100 ul. eficiente do complexo antigeno-anticorpo do antígeno livre. Uma vez contados os precipitados. como é o caso do RIE de senvolvido neste projeto. Por estas razões. dos seguintes reagentes: (1) tampão de ensaio (100 ul). de p1petando-se 1.0 ml do mesmo imediatamente apôs adição soro humano (100 ul). não parece comprometer signi ficantemente a precisão de ensaios em que a capacidade de li gação total é maior do que 50X ( 7 ).57 do complexo antfgeno-anticorpo ( 7 ). quais exigem maior custo e complexicidade. Inespecífica e especifica foram determinadas para cada concentração de PEG e expressas . as porcentagens de ligação total.

% DE LIGAÇÃO 60 50 40 30 20 10 4 8 12 16 20 CONCENTRAÇÃO FINAL DE PEG (%) FIG. INESPECÍFICA(o) E ESPECÍFICA ( â ) EM FUNÇÃO DA CONCENTRAÇÃO FINAL DE PEG. . II-VARIAÇÃO DA PORCENTAGEM DE LIGAÇÃO TOTAL ( • ) .

as porcentagens de ligação total.IX. aumentando substancialmente após adição de 25 pi de soro. Na ausência de soro.. a concentração final de PEG foi fixada em 12. _J. sifilis e Chagas) foi acrescentado ã mistura de incubação em volumes crescen— tes variando de 0 até 200 pi. Após contagem do precipitado. _.It).j. A Influência da concentração proteica do valor •elo sobre o grau de precipitação do complexo antigeno-anticorpo provocado pelo PEG foi estudada em ensaio no qual realizou-se incubação idêntica ã do experimento anterior. Estes dados demonstraram claramente a necessidade de uma concentra _.0 ml de PEG (concentração final 12.. sendo este utilizado em todos os ensaios deste projeto.59 no gráfico da Fig.^ I ••! •• "I- • -*^ "• •*• "' ' I l— I . Soro humano ("pool" com concentração proteica total = 7. .L- . o incremento da concentração de PEG acima de 10X resultou em aumentos muito pequenos da XBo espe cífica associados a elevações mais significativas da XNSB. inespecffica e especifica foram calculadas para cada volume de soro adicionado an tes do PEG e expressas no grafico da Fig. r . ao i i passo que a XBo especifica permaneceu praticamente constante. de monstrando não haver vantagem alguma em se utilizar concen- trações muito maiores do que 10X. imunologicamente negativo para hepatite B. 12. Por esta razão. seguido da adição de 1. 11. Incrementos a partir deste volume resulta ram em aumentos progressivos da XBo total e XNSB. a precipitação do complexo antigeno-anticorpo com PEG foi multo pequena.0 g/dl.

30 20 10 50 100 150 200 VOLUME DE SORO ( j i l ) FIG. 12 . E ESPECÍFICA ( â ) EM FUNÇÃO DO VOLUME DE SORO ADICIONADO IMEDIATAMENTE ANTES DO PEG (CONCENTRAÇÃO FINAL 12. INESPECÍFICA ( © ) .1%). .VARIAÇÃO DA PORCENTAGEM DE LIGAÇÃO TOTAL ( • ) .

sendo pipetados 100 ul de tampão de ensaio nos tubos correspondentes aos controles e amostras desconhecidas.0 e 8. Nos casos em que houvesse necessidade de diluir estas amostras com tampão de ensaio antes de sua dosagem.0 g/dl) nos tubos correspondentes â curva-padrão (diluída em tampão de ensaio). Com a finalidade de se igualar a concentra ção de proteínas séricas em todos os tubos de um determinado ensaio. CONTROLES E AMOSTRAS Um padrão de GH contendo 1 ug/ml (preparado no dia da radioiodação) foi descongelado na hora do RIE e diluído progressivamente em tampão de ensaio até obtenção de .1. antes da precipitação com PEG. seria adicionado. o 2.61 çSo mini«a de proteínas séricas (1.2 «g/ml) para que a preci pitação do complexo antigeno-anticorpo pelo PEG fosse comple ta.5. antes do PEG. soro diluído em tampão de modo a completar volume de soro presente em cada tubo a 100 ul. Protocolo do RIE de GH A elaboração do protocolo do RIE de GH. foi estc*>e1ecido que. des crito na Tabela I. seriam acrescentados 100 ul de soro humano ("pool" com c o n centração proteica total variando entre 6. envolveu o estudo de diversos fatores: • ) PREPARAÇÃO DOS PADRÕES DE 6H " F R I O " .

0 1. seguida de hoaogeninçâo ea Yírtei.0 1. anílise dos dados obtidos atravfs do prograaa de coaputador RIA CALC.0 ng/»l) (padrio 10 ng/al) (padrio 20 ng/al) (padrio 40 ng/al) (a«ostra) (aaostra) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1OO 100 100 100 (soro) (soro) (saro) (soro) Uor«) (soro) (soro) (soro) (taapio) (ta»pl>.62 Tabela I .25 ng/al) (padrão 2.0 1.5 ng/al) (padrio 5.0 1.0 1.Protocolo do RIE de GH Tubo Taapio/Padrio/Aaostra Anti-soro 72 (1/90. adiçio seqüencial de taapio/soro e PEG.0 1.0 1.0 •SB Bo A B C D E F Controla Aaostra 200 100 100 100 100 100 100 100 100 100 (taaplo) (taapio) (padrio 1. centrifugasio a 3000 rpa por 30 ainutos a 4»C. aspiraçio do sobrenadante.0 1. iocubaçio por 20 a 24 horas a teaperatura aabitnte.c-mi (1/200) (pi) Taspio/Sora (Ml) PEG (in) (HD Total W) (•D 1. ia triplicata. eentagea do precipitado por 1 ainute ea detector de cintilaçlo gata. anti-soro 72 e GH-HC. b) c) ú\ a) f) g) .000) «u.0 1. seguida de hoaojenização ea Vártex. a) adiçio seqüencial.I . de taapio d* ensaio/padrio/aaostra.

25. 2.5. correspondendo * uma massa de 0. mantidas a -20°C desde a sua coleta.com concentrações de GH variando entre 20 a 25. Alíquotas de 0.0. permitindo assim a repetição da dosagem caso esta fosse necessária.07 ng e a uma atividade aproximada de 15. Após o término do ensaio. Desta solução. um volure de 100 ul. sendo desprezadas a seguir. 10. foi pipetjj do em cada tubo do ensaio. estas so luções foram todas desprezadas. 20 e 40 ng/ml). resultando em uma concentração f^ nal de 0. foram preparados a partir de 3 "pools" obtidos pela mistura de soros previamente dosados. .63 todos os pontos da curva (padrões "frios" contendo 1. 7 a 10 e 1 a 3 ng/ml. respectivamente. incluí^ dos no início e no final de cada ensaio.000 cpm.5 ml de cada controle foram conservadas a -20°C até sua utilização no ensaio. sendo ambas desprezadas apôs o término do ensaio. b) CONCENTRAÇÃO DO QH-HC - 125 I Uma solução 1/200 em tampão de ensaio foi preparada na hora do RIE a partir de uma alíquota de 100 ul de GH-HC I conservada a -20°C desde o dia da radioloda- ção. Os controles (alto. As amostras de soro a serem dosadas. médio e baixo). foram descongeladas no início do ensaio e recongeladas apôs o término deste. 5.23 ng de traçado»* por ml da mistura de Incubação.

000 (1.7 ng/ml. fo ram incubadas com antígeno "frio" e marcado de acordo com o protocolo da Tabela I.OOO. resultando em diluições finais do anticorpo de 1/180. As carac terfsticas das curvas dose-resposta assim obtidas (Fig. A sensibilidade. situan do-se em nível igual ou inferior a 10% para concentrações de GK "frio" acima de 1. definida como a dose mínima detectável. dados permitiram concluir que a solução 1/90. . 13B). cujas respectivas <Bo especifica correspondiam a 65 e 62X. A precisão intraensaio obtida com a diluição 1/90. respectivamente.8 ng/ml) do que com 1/60.000.64 C) DILUIÇÃO DO ANTI-SORO ANTI-GH De acordo com Hunter (33).000 e 1/90.000 do anti-soro 72. também foi melhor com a 1/90.000 foi nitidamente superior â obtida com a solução 1/60. ela escolhida e utilizada em todos os RIEs de GH realizados neste projeto.3 ng/ml).000 solução Estes resuitava foi em melhores características do ensaie e. 13A) foram comparadas pelos seus respectivos perfis de precisão (Fig.000 e 1/27O.000 (0. elaborados segundo os critérios de Rodbard (60). as soluções 1/60. a diluição do anticorpo a ser utilizada em um determinado ensaio deve resultar em ligação específica ao redor de 651. Baseado nesta premissa. porisso.

* ) E 1/90.2 LOG [GH] (ng/ml) 1. 13 .6 43.65 L06IT0 B/Bo(%) 80 50 20 5.2 LOG [ G H ] ( n 9 / m l ) FIG.7 5. .4 (B) 10.8 21.8 21.000 ( • — ) DO ANTI-SORO 72.CURVAS DOSE-RESPOSTA ( A) E PERFIS DE PRECISÃO (B) PARA RIEs DE GH REALIZADOS COM DILUIÇÕES 1/60.6 43.000 ( * .35 2.4 (A) 10.

em tr1p!1cata.000. foi efetuada a separação com PEG. correspondente ao tubo NSB). A introdução de prê-i£ cubaçâo por 1 hora. levou a uma redução muito discreta da dose mínima detectável (0.6 ng/mi. seguida de contagem do precipitado. definido como a incubação do antigeno "frio" com anticorpo sem a adição do traçador. 0 cálculo da porcentagem de ligação . comparadas com 0. Neste experimento. temperatura ambiente e a 37°C: de ensaio (100 ul). os RIEs de GH deste projeto passaram a ser realizados sem perÍ£ do de pré-incubação.66 d) TEMPO DE INCU3AÇÃO As características das curvas dose-resposta elaboradas com e sem período de pré-incubação (Fig.9 ng/ml. o tempo de incubação necessário para que a reação atingisse o equílí^ brio foi determinado em diferentes condições de temperatura. Apôs adição do hormônio marcado. Apôs diferentes períodos de Incubação (0 a 48 horas).I (100 pi de solução 1/200). associada a urna piora Importante da precisão intraensaio para concentrações de GH "frio" acima de 10 ng/nl. foram comparadas pelos seus respec tivos perfis de precisão (Fig. 14B). realizada a temperatura ambiente ou a 37"C. obtida sem período de pré-incubação). (2) anti-soro 72 (100 ul (1) tampão de solução 1/90.a 4°C. correspondente ao tubo Bo) ou tampão de ensaio 125 (100 ul. respectivamente.7 e 0. 14A1. Por esta razão. os seguintes reagentes foram incubados. (3) GH-HC .

• ) .) E COM PERÍODO DE PRÉ-INCUBAÇÃO POR 1 HORA A TEMPERATURA AMBIENTE (à-k) OU A 37° C ( • .0 (B) 10 20 40 LOG [GH] (ng/ml) FIG.b/ao(%j 67 80 50 20 CV 1.5 5.5 5..0 (A) 10 20 40 LOG [GH] (ng/ml) 50 40 30 20 10 1.25 2. 14 .25 2. .INCUBAÇÃO ( — .CURVAS DOSE-RESPOSTA ( A ) E PERFIS DE PRECISÃO ( B) PARA RIEt DE GH REALIZADOS SEM PERÍODO DE PRÉ.

segundo os critérios pr£ postos por Rodbard e col. a curva dose-resposta foi ajustada a uma reta por regressão linear não ponderada a partir das equações: . (2) a XBo especifica observada no equilíbrio durante incubaçSo a temperatura ambiente (47X) foi maior do que a 4* e 37°C (43 e 41X. A partir destes dados.51). já que. (3) a XNSB durante incubaçâo a 4°C e a temperatura ambiente foi semelhante (ao redor de 16X). mas inferior ã observada a 37°C (ao redor de 17. (61).68 total. nestas condições. formulado por D. Em todos os ensaios (exceto os correspon- dentes ao cálculo da atividade especifica e da constante de afinidade). respectivamente). a XBo especifica era maior XNSB permanecia em níveis aceitáveis. ficou estabelecido que a incubaçâo dos RIEs de 6H seria realizada a temperatura ambiente por 20 a 24 horas. e a e) PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS OBTIDOS Os cálculos da curva dose-resposta e da con centração das amostras desconhecidas foram efetuados por um programa de computação denominado RIA CALC. 15) permitiu concluir que (1) a reação atingiu o equilíbrio mais rapidamente a 37*C (12 horas) do que a 4°C ou a temperatura ambiente (16 horas para ambos). Gianeila (comunicação pessoal) em 1982. Este programa ba seia-se na transformação Iog1to-log. inespecifica e especifica para cada tempo e temperatu ra de Incubaçâo (Fig.

1 5 . . E ESPECÍFICA ( A ) .69 4#C TEMPERATURA AMBIENTE 37 # C 10 20 30 40 50 10 20 30 40 50 10 20 3 0 40 51 HORA! FI6.INFLUÊNCIA DO TEMPO t TEMPERATURA DE INCUBAÇÃO SOBRE AS PORCENTAGENS DE LIGAÇÃO T O T A L Í O . INESPECÍFICA ( o ) .

Após separação com PEG e contagem do precipita do.70 Logito (B/Bo X) « a • b. concentrações crescentes de GH-NIH (preparação de referência fornecida pelo National Institutes of Health) e GH-HC "frios" foram Incuba125 das com anti-soro 72 e GH-HC I. Bo ou NSB = radioatividade do precipitado correspondente aos tubos Bo e NSB.1.6. 2.logi B —% Bo Bi-NSB = Bo-NSB x 100 onde: BI = radioatividade do precipitado correspondente à concen— tração 1 ng/ml do padrão de GH "frio". Caracterização do RIE de GH a) COMPARAÇÃO COM PADRÃO INTERNACIONAL PARA DETERMINAÇÃO DE PARALELISMO E POTÊNCIA Em 3 ensaios diferentes. obedecendo ao protocolo da Tabela I. as curvas dose-resposta para cada hormônio foram compara ' •••• ! . As concentrações das amostras desconhecivalores das foram determinadas pelo cálculo dos respectivos logito (B/Bo %) e interpolação a partir da curva dose-respos ta. respectivamente.

71

das entre si para determinação de paralelismo (confirmada por inclinações idênticas das curvas) e potência. Esta última

foi calculada pela razão entre as concentrações de GH-HC e 6H-NIH necessárias para provocar 50% de inibição da ligação máxima, ou seja, B/Bo = 50% (21). A Fig. 16 mostra claramente o paralelismo entre as 2 curvas, confirmando o comportamento idêntico dos 2 hormônios. O cálculo da potência revelou ser o GH-HC, em média, 7% mais potente do que o GH-NIH, permitindo dessa maneira a calibração correta dos padrões "frios" de GH-HC.

b)

SENSIBILIDADE

A sensibilidade, definida como a dose mfnj^ ma detectávei (DHD), f o i determinada pela concentração de G H que resultou em valor B/Bo estatisticamente Assim, diferente do

obtido para a dose zero ( 1 5 ) .

'(Bo-NSB) - 2 DP
D D * concentração de G correspondente ao logito N H

(Bo-NSB) onde: Bo - média das contagens do precipitado em 9 replicatas tubo Bo; DP • desvio-padrão de B~õ; NSB « contagens do precipitado do tubo NSB. do

LOGITO B/Bo(%)

80

50

20

1,25

2,5

5,0

10

20

40 LOG [GH] (ng/ml)

FIG. 16-COMPARAÇÃO DAS CURVAS DOSE-RESPOSTA PREPARADAS COM PADRÕES DE GH - HC (•—•) E GH- NIH ( * ~ á ) "FRIOS*.

73

A sensibilidade, calculada e» 12 ensaios, foi de 1,1 + 0,08 ng/ml (média • erro padrão da média), do considerada adequada para o estudo dos testes de ção de 6H. sen

libera-

c)

PRECISÃO

A variação intraensaio intraamostra foi de terminada pelo perfil de precisão (Figs. 13B e 14B), elabora do de acordo com os critérios propostos por Rodbard (60). e col.

0 coeficiente de variação (CV) para uma determinada de hormônio "frio" foi calculado pela equação:

concentração

«y CVx = dy/dx onde: íy = desvio-padrão da resposta B/Bo correspondente à concentração x (determinada em triplicata); dy/dx • inclinação da curva dose-resposta no ponto correspo^ dente i concentração x> x 100

Em todos os RIEs de 6H, a variação ensaio situou-se em nível igual ao Inferior a 10X para centrações de GH acima de 1,5 - 2,0 ng/ml e permaneceu redor de 5% para valores entre 10 a 30 ng/ml,

intraconao

Intervalo que

3 no/ml).2 ng/ml. A variação interensaio intraamostra calculada por dosagens repetidas dos controles baixo. seqüenfoi de •êdio (8. demonstrando a estabilidade do RIE.74 compreende a maioria dos picos de 6H obtidos nos testes liberação.7 e 4. resultando em valores de 19.3 e 25.2%. 8.3 ng/ml) fora» dosadas cialmente em um único RIE.7 e 12. respectivamente. o coeficiente de variação 5. de Quando 9 replicatas do controle baixo (2.respectivamente. Não houve alteração signi- ficativa destes valores quando 4 replicatas foram determinadas no inicio e 4 no final do ensaio. 8.6* para concentrações de 1.4.0 ng/ml) e alto (22.6. definida como o grau interferência provocado por substâncias estranhas sobre de a reação antigeno-anticorpo. d) ESPECIFICIDADE A especificidade. o que poderia Invalidar a comparação da . 4.9. foi estabelecida de acordo com os critérios propostos por Yalow & Berson (78): d ) Estudo dos efeitos não específicos do meio de incubação Uma possível dúvida surgida na elaboração do RIE de 6H consistiu na diferença existente entre a composição do melo de Incubação dos pontos da curva-padrSo (apenas tampão de ensaio) e das amostras desconhecidas (tampão de ensaio mais soro). foi médio e alto em 12 ensaios sucessivos.

Para se avaliar esta possibilidade. 17 revela a identidade entre estas 2 curvas.9 e 14. exibindo valores de 14.75 razão B/Bo das amostras desconhecidas como as da curva-padrão. determinada pela Incubação de tampão de ensaio (200 pi) e GH-HC . A Fig. Estes dados demonstraram a validade de se utilizar o mesmo NSB para o calculo da curva-padrão e das amostras desconhecidas. obedecendo ao pro tocolo da Tabela I. foram comparadas curvas dose-resposta preparadas com padrões GH-HC "frio" diluídos em tampão de ensaio e em r de stripper" (soro com concentração de GH < 1.2 ng/ml). tampão de ensaio e hormônio marcado (100 ul de cada).25 até 40 ng/ml em tampão de ensaio) foram Incubados em trip!icata. com anti-soro 72 (50 pi de solução 1/45. não foi significantemente diferente da calculada pela incubação de soro. Neste mesmo experimento. excluindo dessa maneira a presença de efeitos não específicos do soro sobre a reação antígeno-anticorpo e validando o protocolo do RIE de GH. por 20 a 24 horas a temperatura ambiente.3%. d ) Recuperação quantitativa Neste experimento. respectivamente.000 em tampão de ensaio) e GH-HC 25 I (50 ul . padrões de GH "frio" (100 ul de soluções contendo desde 1. a porcentagem de ligação Inespecífica.1 2 5 I (100 pi) por 20 a 24 horas a temperatura ambiente.

.25 2.* ) .• ) OU EM "STRIPPER" ( * .0 10 20 40 LOG [GH ] ( n g / m l ) FIG.76 LOGITO B/Bo (%) 60 50 20 1.COMPARAÇÃO ENTRE CURVAS DOSE RESPOSTA PREPARADAS COM PADRÕES DE GH "FRIO" DILUÍDOS EM TAMPÃO DE ENSAIO ( • .5 5. 17.

as concentrações de GH presentes nestas amostras foram determinadas por interpolação a partir da curva dose-res posta e comparadas cem os valores esperados.1 ng/mi de GH fo125 ran Incubados com anti-soro 72 e GH-HC I. completando-se o volu me final a 300 ul com tampão de ensaio. Simultaneamente. 19.3 ng/ntl) e volumes idênticos de anticorpo e hormônio marcado. . A existência de uma relação linear tipo Y . os mesmos padrões de 6H "frio" foram incubados com quantidade fixa e conhecida de GH (100 ul de soro contendo 5.77 de solução 1/100 em tampão de ensaio).X entre as concentrações esptí radas e observadas (Fig. 18) confirmou a identidade entre e s _ tes 2 parâmetros e excluiu novamente a presença de efeitos não específicos do soro sobre a reação antigeno-anticorpo. excluiu a presença de substâncias estranhas que pudessem Interferir com a reação antigeno-anticorpo nestas condições. padrões de GH "frio" e diluições progressivas (1/2 até 1/32 em tampão de ensaio) de soro de paciente acromegãiico contendo 43. Apôs separação com PEG e contigem do precj^ pitado. demonstra da na F1g. sendo tra tados como se fossem amostras desconhecidas. e utilizados para construção de curvas dose-resposta. do) Construção de curva dose-resposta com diluições progres sivas de soro de paciente acrompgálico Neste experimento. obedecendo ao protocolo da Tabela I. A identidade entre estas 2 curvas.

. 10 10 20 30 40 50 CONCENTRAÇÃO ESPERADA ( n g / m l ) FIG.78 CONCENTRAÇÃO OBSERVADA ( ng/ml) 50 40 r * 0.2. 18-RELAÇÃO ENTRE AS CONCENTRAÇÕES ESPERADAS E OBSERVADAS DE GH EM ENSAIO DENOMINADO RECUPERAÇÃO QUANTITATIVA.994 30 20 .

COMPARAÇÃO ENTRE CURVAS DOSE .RESPOSTA PREPARADAS COM PADRÕES DE GH "FRIO" (•—•) OU COM DILUIÇÕES PROGRESSIVAS DE SORO DE PACIENTE ACROMEGAllCO í A—*).LOGITO B/Bo (%) 60 50 20 1.0 10 20 40 LOG [ G H ] ( n g / m l ) FIG.5 5.25 2. 19. .

Genentech Diagnostics. foram dosados em duplicata no soro por "kits" ciais de RIE.80 2. respectivamente."kit" "GAMMACOAT (" ^ X1 T Radioimmunoassay Kit" (Clinical Assays. MA.2. .70 e 1. com exceção da testoste rona. no! . 9.sensibilidade: 0. . .9. EUA).3 e 3. .características: dosagem sem extração prévia. ção por segundo anticorpo.6 e 3.1» para concentrações de 89. 1. 3. 169 e 449 ng/dl. Tr Cambridge. .2 U/ml. a) SmC . . San Juan Capistrano. DETERMINAÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS DOS DEMAIS HORHÕ NIOS Todos os outros hormônios.2."kit": "Sm-C Radioimmunoassay Kit" (Nichols comer- Institute Diagnostics. respectivamente.1 U/ml.0% para concentrações de 0.variação intra e interensaio: 5. separa- TU . CA.variação interensaio: 11.4 e 9. respectivamente.2S para concentrações de 0.0 e 5.33.sensibilidade: 9 ng/dl: .variaçío Intrasnsaio: 7. EUA).50 U/ml. .características: fase sólida (anticorpo ligado 3 parede do tubo).

4.7 e 13.6.8 e 3.0."kit": "GAMMADAB R P ij Prolactin Radioimmunoassay Kit" (Clinical Assays).3.características: fase sólida (anticorpo ligado à parede do tubo).8.6.81 - "kit": "GAMMACOAT l""'1J » ' Free/Total T 4 Radioimmuno — assay Kit" (Clinical Assays). respectivamente. d) TSH .1 e 5.características: separação por segundo anticorpo. . e) PRL . respectivamente. . . 3.2 pUI/ml. 5.3* para concentrações de 3.variação intraensaio: 7. 5. .variação Intraensaio: 4.05 para concen- 13.2X para concen- . .sensibilidade: 0.6 e 14. trações de 2.2 e 4.34 iiUI/ml.8 pUI/ml. . 7. .3.sensibilidade: 0.1.5 ug/dl.variação Interensaio: 7. . . trações de 2.8. respectivamente.2% para concen- trações de 2. 7.variação interensaio: 7. 5.2 ug/dl.3 e 5.características: separação por segundo anticorpo."kit": "GAMMADAB HS V N Ij hTSH Radioimmunoassay Kit' (Clinical Assays).6 e 5.0 ug/dl.1 e 12. respectivamente.

sensibilidade: 0.7.35 para concen- trações de 16.. . .4 e 9. 41.6 ng/ml. . f) LH .características: separação por segundo anticorpo. g) FSH _ "kit": "GAMMADAB N I' ij FSH Radioimmunoassay Kit' (Clinical Assays).1.sensibilidade: 1.5 mUI/ml. 40. . . .9 e 5.sensibilidade: 1.variação intraensaio: 5.7 e 172 mUI/ml.2 e 7.8% para concen- trações de 16.valores normais: calibrados pelo padrão da WHO 1st IRP 75/504.0.4 e 8. 2."kit": "GAMMADAB R ['"ij LH Radioimmunoassay Kit" (Clinical Assays).0.6 e 150 mUI/ml.valores normais: calibrados pelo padrão da WHO 2 n d IRP-HMG.8. respectivamente. 8. .variação interens2io: 7. 41.6.7.6 mUI/ml.0 e 118 ng/ml.variação interensaio: 5. respectivamente. . 38.características: separação por segundo anticorpo.4 e 116 ng/ml. 5.9. .3X para concen— trações de 16.variação intraensaio: 6. respectivamente. respectivamente. . 4. .2% para concen- trações de 11.

valores normais: calibrados pelo padrão da WHO 2nd IRP-HHG.1 f/g/dl.Count Estradiol" (Diagnostic Products Corporation.2 e 4.4. .6.sensibilidade: 10 pg/mi. .variação interensaio: 8.6 e 3. trações de 3.4 e 49.variação Intraensaío: 6. EUA). trações de 3.6X para concen- 24. fase sólida (anticorpo ligado ã parede do tubo). .83 .4.9.4 e ug/dl. respectivamente. respectivamen- 5. . . 11.características: fase sólida (anticorpo ligado à parede do tubo). te.sensibilidade: 0.A . 6.8.2* para concen- .6 »UI/ml.4.5 e 9. 1) Estradioi . 4.variação Intraensaio: 11. trações de 8.1.8% para concen- . Los Angeles.6 e 5. . .45 para concen- 39. respectivamente.características: dosagem sem extração prévia. h) Cortisol TM |125 I l l\ .24 pg/dl.8.4% para concentra 23. . 11. ções de 8.4 e 51.1 e 5. CA.7."kit": "Coat .9 mUI/ml. 5. respectivamente."kit": "GAMMACOAT Cortisol Radioimmunoassay Kit" (Clinical Assays).variação interensaio: 9.variação intraensaio: 7.0 38.7 e 2.

respectivamente. Antes de ser utilizado. 7. 2. A sensibilidade variou de 5.31): a) hemograma completo: a contagem global foi realizada em contador automatizado e a específica em lâmina após colo ração com mistura de Romanowsky (Leishman). Inc. .4. após extração do soro com acetato de etila: hexana (3:2) e sem cromatogra fia prévia. a variação intraensaio de 5. respectivamente.7% e a interensaio de 12 a 15%. CA. b) c) gileemia piasmática: método enzimático automatizado.variação interensaio: 13.5 a 6.84 trações de 37.51 para concentrações de 81. EUA) foi testado. j) Testosterona Os níveis séricos de testosterona foram determina dos por RIE segundo o método de Abraham ( 1 ). sen do a sua especificidade considerada adequada.0 e 5. OUTRAS DETERMINAÇÕES LABORATORIAIS Todos os outros exames laboratoriais foram incluídos na rotina do Laboratório Central do HC-FMUSP e determina dos por técnicas consagradas na literatura (3. Carson.nersham.5 ng/dl. o anti-soro (Radioassay Systems Laboratories.. sódio e potássio séricos: espectrofotometria de chamai . 111 e 295 pg/ml. 125 e 300 pg/ml. Os padrões "frios" foram obtidos da Sygma e o hormônio trici ado da A.7.3.6 a 6.

l 3. . cuja distribuição não era p r e — viamente conhecida. i) fósforo sérico: método de Fiske-Subbarow. com poder de de 95% (43. com número relativamente pequeno de amostras.70). j) fosfatase alcalina: método enzimãtico e cinêtico. As diferenças foram consideradas significativas ao nível de 5% (p < 0. eficiência de Este teste foi escolhido por se tratar comparaçío entre variáveis Independentes. 1) urina tipo I: microscopia óptica. m) exame parasitoiogico de fezes: método de Faust e Hoffmann[ f n) cariótipo: analise em cultura de linfócitos.85 d) uréia sêrica: método enzimãtico da urease.05). e) creatinina sérica: método colorimétrico. MÉTODOS ESTATÍSTICOS Os níveis de GH observados nos testes de tolerân- cia á insulina e clonidina foram comparados e estatisticameni te analisados pelo teste H ü" de Mann-Whitney. o equivalente nSo pararnétrico do "t" de Student. f) g) proteínas séricas totais: método do biureto. h) cálcio sérico: espectrofotometria de absorção atômica. albumina sérica: método do verde bromocresol.

86 Todos os valores foram expressos como média + _ 1 à erro padrão da média (EPM). . inclusive os dados referentes literatura.

VII - RESULTADOS .

MAN. ritmo de crescimento normal. Os principais fatores que contribuíram para a baixa estatura destes pacientes foram: a) déficit de crescimento Intrauterino.500 g ao nascimento para gestações a termo: 4 pacientes (FCS. radiolõgica e hormonal. de acordo C O M os dados obtidos na avaliação clínica. GRUPO 1: PACIENTES SEM DÉFICIT DE 6H Foram incluídos neste grupo 21 pacientes que pree£ cheram 3 ou mais dos seguintes critérios: a) b) ausência de sinais típicos de nanismo hipofisãrio. c) dosagem sêrica normal de SmC. d) pico de liberação de GH maior do que 7. FFH e JCES). . caracterizado como em pelo altura Inferior a 46 cm e peso abaixo de 2. laboratorial.88 Os pacientes foram divididos em 2 grupos.0 ng/ml menos uit teste de estímulo (ITT ou clonidina).

AVC. JCES e A S ) . com Idade entre 2. caracterizada por baixa proteica e proteínas séricas totais entre 5 . caracterizada pela média da altura dos pais inferior a 158 cm (correspondente ao centil 10 da população brasileira): RTS.89 b) retardo puberal. ADO. RTS. PMR. 1. SRC. JHS.1. c) desnutrição discreta. CAC. MTT. Em 7 pacientes (JAM. IDADE E SEXO Foram estudados 15 meninos e 6 meninas. EZ e MBH). caracterizado por inicio da puberdade apôs os 13 anos em meninuj e apôs os 14 em meninos: 5 pa cientes (SRC. 7 pacientes per(FFH. SCN. caracterizado por retardo mental estigmas somáticos: 1 paciente (FCS). AVALIAÇÃO CLÍNICA (TABELAS II E I I I ) 1.6 pacientes (FCS. MSP e JABÁ). ingestão g/dl: 7 d) doença crônica prévia (tuberculose pulmonar e ülcera duo denal estenosante): 2 pacientes (JCES e AS). A/M.9 e 17. não foi encontrada explicação para o déficit de crescimento. AHM. e f) baixa estatura familiar. e) nanismo primordial.5 anos. AVC e JCES). SCN. FFK. .

que nasceu prematuro ses) com peso de 1. em a p r o v e i t a m e n t o ^scolar em 2 (FFH e R T S ) . Quinze (7 mepartos foram por via vaginal.500 g e altura abaixo de 45 cm. SCN e JCES) nasceram com peso menor que 2. SRC. Vários pacientes tinham sido previamente tratados com v i t a m i n a s ou anabolizantes não hormonais. FFH. 1. AAM. HISTÓRIA DO DÉFICIT ESTATURAL O início do retardo de crescimento foi observado des de o nascimento até 3 anos antes da avaliação inicial no HCFMUSP. apresentação cefálica. AVC e JCES) e as de afeto domiciliar apenas 1 ( J C E S ) . ANTECEDENTES INDIVIDUAIS Todos os pacientes nasceram após gestações normais a t e r m o . enquanto que 6 mães foram submetidas a cesárea.3. sem resultados satisfatórios . As c o n d i z e s n u t r i ç ã o foram consideradas inadequadas em 7 c r i a n ç a s FFH. Foram observados retardo do desenvolvimento neuropsico-motor em 4 pacientes (FCS. apenas um domi ciliar.800 g e altera de 37 cm. RTS.90 1. R T S . Os pacientes JCES e AS tinham sido previamente sub metidos a cirurgias de úlcera duodenal estenosapte e pneu- .2. MAN. SCN e JCES) e baixo de (FCS. exceto o paciente SCN. Duas crianças (FCS e JCES) apresentaram cianose na hora do parto do e 5 (FCS.

91

m e c t o m i a direita por tuberculose pulmonar,

respectivamente.

A m a i o r i a referia verminose anterior t r a t a d a . Doze pacientes relataram início do d e s e n v o l v i m e n t o puberal entre 9 e 17 anos, sendo este c o n s i d e r a d o em 4 (SCN, A V C , JCES e A S ) . em M B M aos 12 a n o s . retardado

A menarca tinha o c o r r i d o apenas

1.4.

ANTECEDENTES

HEREDITÁRIOS

A média da altura dos pais foi m e n o r do q u e 1 5 8 cm em 7 pacientes (FFH, RTS, S C N , PMR, CAC, EZ e M B M ) , não sendo possível d e t e r m i n a r a idade em oue teve início a paterna ou m a t e r n a . p'jberdade

Apenas os pais de F C S eram consangüíneos

(primos em lfi g r a u ) , enquanto que só JHS tinha um irmão com n a n i s m o (hipofisário). N ã o foram detectadas outras patologias

f a m i l i a r e s que pudessem ajxiliar no d i a g n ó s t i c o da causa da baixa estatura.

1.5.

INTERROGATÓRIO

COMPLEMENTAR

Não foram observados sintomas importantes referentes aos sistemas neurológico, cárdio-respiratório, gastro-i£ testinal, ósteo-articular ou endócrino em nenhum dos pacientes estudados.

f.V '.

' r " f '•',

92

1.6.

EXAME

FÍSICO entre

A altura variou entre 1,3 e 4,2 DP e o peso 0,7 e 3,4 DP abaixo da média para sexo e idade.

0 exame clínico de FCS revelou retardo do desenvol vimento neuro-psico-motor associado a hipotonia global e estigmas somáticos comopálato ogival, retrognatia, filtro sal curto e esboço de sinofris. na-

No paciente MAN, foram dee EZ, não

tectados pectus escavatum e prega simiesca e, em JABÁ nevos em tronco e pálato ogival. Os demais pacientes

apresentavam estigmas ou anormalidades importantes. Oito meninos e 1 menina não mostravam nenhum sinal de puberdade ao exame físico, sendo classificados como Grupo IA (Tabela I ) . Nos outros 12 pacientes, incluídos no Grupo ras

IB (Tabela I I ) , foi detectada pubarca em todos, telarca

5 meninas e testículos com dimensões maiores do que 2,5 cin nos 7 meninos.

2.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL E RADIOLÓ6ICA GERAL III)

(TABELAS II E

As proteínas séricas totais estavam

discretamente

diminuídas em 4 pacientes (FCS, FFH, SRC e AVC), sendo deteve tada hipoalbuminemia em apenas um {FCS). Foi constatada an^ e

mia hipocrômica microcitica em 4 pacientes (FCS, A^M, AVC

93

TABELA II - Dados clínicos e laboratoriais em pacientes pré-púberes sem déficit de GH (Grupo IA)
Noie Sexo Idade cr on. (anos) (kg) (-DP) Peso Altura Idade Idade óssea (anos) Ritio cresc. (c«/ano) (g/dl) Heiog. Prot. tot. (g/dl) (g/dl) Alb.

(1)

(c.)

( •DP) -

1)

estat. (anos)

FCS KAN FFH RTS JM A

H M M
H

2,9 9,0 91 ,
11,0 11,0 12,1 13,0 14,5

10,2 22,0 19,0 18,7 31,1 26,8 25,2 24.3 IS.5

2, 6 1.1 1,7
1. 8

85, 0
122, 0 114, 3 120, 0 131. 138,

3,1 1,9 3,3 3,0 1,8 1.3 3,1 5.5 2, e

1,7 7,0 5,7
6,5

1,5

0

10,2 13,9 13,5 12.4 12,6 12,3 12,6 13,3 11,2 12-16

5,3

3,2

7 6
10

5,6 6,3 5,3 3,3 2,1 4.2 5.1 5,1

7,4 5,8
6.1

4,3
3,9 i.,0

H K K
H

0,7 1.2 1.8 8 2.,
, 1,4

7 3

3,5
10,0

8
10

7.0 7,4 6,5 5,6 69 ,
6-8

4,0
4,3

;o o
AAM
SRC AHH
Nonal

130, 0 123,

8,2 7.2 5,2

8
10
t,

3,8
4,3 4,0 3,5-5,0

, 3

F

7,9

112, , 1

(1)

Desvio-padrão ei relação à aédia para sexo e idade segundo as tabelas de Karques e col. (45).

8 1.6 13.7 7.7 • " CAC JA9A 9.8 142.5 9 1 1 10 12 1 1 4." 3 3.5 4.0 126.4 3. 8 .1 31.3 3.2 7.5 4.0 10.8 12. 6-8 4.2 16.0 15.7 14. 5 152.0 11.1 15. 5.0 15. 5 141 .1 13.2 25.0 10. 61 .2 1.6 95 .2 25.P it 5 8. (ç/dl) lifil) Aib. cW11 0. 7 (-DP) (D estat.4 128.5 10. . (anos) (kg) Peso Altura Idade Idad* óssea (anos) Ritto cresc.0 12.3 9.0 6.0 7.2 4.7 1. 69 .3 2. 2.94 TABELA III .4 3.7 13.5-5.0 146. (45). 5 135.1 ll.2 6.5 11.8 12.8 14. (anos) HTT JHS HSP SCN PHR AVC JCES 1 M M H H N M F F 12.4 15.5 34.9 12.4 4.5 12-16 E: KBH AS Nor»al F F F 1. (c«/ano) (g/dl) Hciog.3 4.7 31.8 2.3 25.3 13.2 3. 4 141 . 4. 3.4 61 .1 12.0 6.7 11.Dados clínicos e laboratoriais em pacientes püberes sen déficit de GH (Grupo IB) Noae Sexo Idade cron.8 11. tot.0 (l) Desvio-padrSo tu relação a ifdia para seio e idade segundo as tabelas de Marques t col.í.0 30.5 2.5 17.i .9 13.0 4 .9 2. 3. J 8.8* zi .2 3.7 8. 75 .2 L. Prot.4 28.7 6? .6 (c ) 140.4 5.8 0 l.7 4. 1 132.5 9 9 1 1 12 10 13 13 6.0 *.4 1.0 39.8 13. 12.9 10.5 6.3 6.2 2.7 39.1 34.7 30. 71 .7 2.1 4. 6 142.0 138.5 . 8.7 3.7 11.

3.95 EZ) e verminose em 5 (RTS. Foram detectados níveis cos normais de LH e FSH em todas as meninas púberes. 0 Rx de mãos e punhos revelou retardo da idade óssea em todos os pacientes.enquanto que os de E_ peimaneceram abaixo da sensibilidade do ensaio (10 p g / m l ) . os valores de T foram sempre maiores 60 ng/dl. situaram respectivamente. e TSH apresenta ram-se dentro dos limites da normalidade em todos os pacientes. AVC e A S ) . AVALIAÇÃO HORMONAL BASAL (TABELAS IV E V) As concentrações séricas de T . . MSP. bem como o Rx de crânio e o cariótipo (este último realizado ape nas em MAN. T. quando correlacionada com a idade cro nológica e sexo. Todos os outros exames laboratoriais g e r a i s . do que Já no Grupo IB. JHS. JABÁ e EZ) mostraram-se normais. assim como a SmC. a testosterona e o estradiol -se em nível inferior a 27 ng/dl t 10 pg/ml. sendo compatível com a idade esta tural em 13 casos. AHM. No Grupo IA.

0 AM H 0.22-2.8) 181 10.7 < 10 Nonal (1) 80-200 4.22-2.8) 180 9.0 1.l) FCS (ng/dl) 180 Wdl) 9.5-11.* (0.0 SRC 181 10.7 *.1 2.0 JAU 2.0 2.08-1.6 RTS 188 10.2>-2.0 FFH 6.2 (0.3 25.0 AO D 2.2 20.1 (ng/dl) 13.5 0.9 16.3 20.60 (O.9 3.7) 170 11.0 11.D "' HAN 1.7 (0.6 25.8-5. .9 (0.28-3.9 (0.0 3-27 < 10 Valores noraais para sexo e idade cronológica.2 (0.0 AN A 1.8) 189 10.2 26.8) 2.0 1.U-4.0 UuiM) 2.6 2.6) 181 9.8 (0.96 TABELA IV - Avaliação hormonal basal em pacientes sem d é f i c i t de G (Grupo IA) H SiC pré-púberes Noie T 3 T TSH T l 2 (ü/.7) 2.28-3.6 (pg/il) M0 ei 1 (0.22-2.5) 152 8.90-5.

2 1.9 < 10 150 9.7 1.1) 1.1) 6.97 TABELA V .99-6.8 .1) 190 11.5 < 10 Noraal 80-200 4.0 > 50 < 82 (l) Valores nonais para sexo e idads cronológica.91-3.41-4.5-11.6 153 «SP 160 468 SCN 185 9.7 (0.5 0.9) (1 1.0 TSH (|iUI/i!) 1.5 3.28-3.3 (0.5) 2.8 (0.0 1.7 < 10 HBtt 161 8.7 (0.99-6 .0 3.0 < 10 AS 160 10.2 1.Avaliação hormonal basal em pacientes púberes sem déficit de GH (Grupo IB) fco»e StC (U/.5) I 3 (ng/dl) 160 T 4 (tig/dl) 8.7) 2.0 (0 .1] 2.20-5 .0 2.0 (ng/dl) 542 JKS 178 9.4 3.8 257 PMR 195 11.5 (0.7 < 10 JA8A (0.8 65 AVC 188 10.7 76 CAC 200 8.91-3.28-3.91-3.90-5.91-3.7) (D 1.8) 6.1 (0.71-4 .l) KTT 1.5 (0.6 (0 .1) 3. .3 (0.0 445 JCES 168 9.8) EZ 2.8-5.0 1.

não sendo necessá rio.1. excluídos da comparação com os demais. Após o estímulo hipoglj^ foi de cêmico. Após administração áa insulina.4%). 11 pacientes partiram de concentrações basais de GH inferiores a 3. sudorese e sonolência.es A tes níveis elevaram-se acima de 7.°%). no entanto. estes níveis ultrapassaram 7. Três pacientes (FFH e ADO do Grupo IA e AVC do Gru po IB) apresentaram níveis basais elevados de GH. provavelforam pertenGH mente devido a "stress" na hora do teste. incluindo o doente JAM no qual não hou ve aumento dos níveis hormonais durante o teste. e.0 ng/ml. TESTES FARMACOLÓGICOS DE ESTÍMULO 4. _ No Grupo IB. Todos os pacientes queixaram-se de mal-es- tar geral. VII E VIII) igual para a Em todos os testes.0 ng/ml em 5 (71.0 ng/ml em 10 (90. 10.3 + 2. TESTE DE TOLERÂNCIA Ã INSULINA (TABELAS VI. média dos picos de GH.7 ng/ml.98 4. foi obtida hipogl icerniu ou inferior a 45 mg/dl. Os outros 7 centes ao Grupo IA partiram de concentrações basais de menores do que 3.3 + 1. . porisso. não sendo es_ tatisticamente diferente (p = 0.47) da obtida no Grupo IA. interromper o teste devido a perda de consciência em nenhum deles. A média dos picos de GH foi de 15.6 ng/ml.8 ng/ml. náuseas. considerada estímulo efetivo liberação de GH.

3 2.8 1.5 <1.. 9 1.2 7.2 21. 2*..5 18.9 5.l) Clonidina Noae ITT ) P P B FCS MAN FFH RTS JAN ADO AAN SRC AHM 3.2 12.3 < 1.1 2.6 30.9 0 ..1 21.3 13.7 1.2 <i.1 1.4 < 1.6 6.tO 9.1 3.3 21..3 1. ..3 26.9 11.3 <1.8 <1.2 6.9 < 1.2 3.2 1. 6 12.3 2.9 33.4 1.3 12.16 14. 1 <1.8 2 (1) Média das concentrações de GH nos teipos de -30 e 0 »inutos. (2) Para o cálculo da «édia.2 10.1 8.4 3.2 2.3 3 22.2'J P 7.4 9.6 15.Níveis de GH em condições basais (B) e de pico (P) em pacientes sem déficit de GH Pacientes pré-púheres (Grupo IA]) GH (ng/.5 2.5 11.6 16.5 I.8 11. 8 3. 6 4.l) ITT Clcnidina B MTT JHS MSP SCN PMR AVC JC£S CAC JAdA < 1.3 1.1 p < 1.1 11.7 4. 1 8.8 10.30 10. 1.4 1. as concentrações de GH que caírai abaixo ia sensibilidade consideradas iguais ao valor da sensibilidade do respectivo ensaio. 0 . Pacientes púberes (Grupo IB) GH (ng/.0 6. .6 1.5 0. ADO e AVC fora» excluídos do cálculo das iédias no ITT por apresentarei valores basais elevados de GH. forai (3) Os pacientes FFH.7 0.2 1.0 1.3 1.6 1.o 1.3 1..1 16. 3 9.1 1.6 1. 5 23.6 12.1 15.3 11.3 1.1 <1. 0 1.2 1.9 3.6 3.1C B 1.7 2.99 TABELA VI . 4 13.5 0.2 .4 38.5 Noie EZ M8H AS a EPM 1 .2 15. 8 11.

9 2.8 2.7 15.2 9.2 45 1.8 2.7 7.6 81 3.1 1.9 <1.25 6.37 90 1.6 10.9 88 11.3 81 1.ia (ig/dl).2 1.7 0.6 1.2 2. 1. L.6 77 90 5.1 23.5 85 ITT 15 2.7 53 10.2 53 2.2 <1.2 53 9.2 1.6 92 16.8 37 1.1 8! I.1 88 7.0 72 6.2 8.4 1.5 11.1 U/kg) 45 30 10.4 <1.3 38 5.1 <1.2 69 3.8 C <1.1 1.6 49 2.8 45 <1.5 22 (0.4 •gV) 90 5.9 67 11.0 77 2.4 38 21. 2.5 79 GH G GH G I.2 41 7.5 0.5 : - G GH G GH G GH G GH G GH G GH 78 2.7 14 4.1 71 1.9 53 60 8.6 74 36 1.Níveis séricos de GH nos testes de tolerância ã insulina e clonidina em pacientes pré-púberes sem déficit de GH (Grupo IA) Note Dosagei -30 3.1 <1.5 1.. 1.5 24.0 £.7 43 12.3 71 1.0 ^.6 <1.7 74 6. (3) Para o cálculo das •(dias. 1. EPM (1) GH (ng/«l).1 <1.1 30 6.7 51 8.4 2.2 Clonití ina (0 .5 87 2.7 55 8. .2 <1.4 (2) Glice.3 1.3 2.6 3.8 23 14.5 5.3 79 2.5 7 <1.2 5.4 0.26 1.4 21 73 3.7 53 4.7 r 27 1.3 6.5 54 17.2 <1.' FCS HAN FFH R1S JAM ADO AAH SRC AHH Média (3) 1.4 12.9 13.9 -30 3.2 3.1 0.3 93 0 2.11 1.0 60 9. as concentrações de GH que cairai abaixo da sensibilidade forai considir*das iguais ao vaior da sensibilidade do respectivo ensaio.0 4.0 t.3 40 5.21 e.1 27 3.1 11.2 1.100 TABELA VII .3 88 1.I 85 9.0375 0 30 60 1.2 87 2. ' .2 47 2.2 <1.: 6.3 1.6 0.8 73 9.3 69 11.6 58 9.. U.7 59 5. 77 8.8 54 12.2 1.2 1.0 <' 1.» 92 55 1.7 54 8.2 30 <1.

3 '1. (3) Para o cálculo das aédias.1 19.5 2.3 <1.3 11.6 90 4.0 36 39 47 60 1.5 9.22 0.5 15.9 91 1.4 78 4.9 2. (2) Gliceaia («g/dl).7 1.5 " BM 21.4 *.0 6.6 45 2.3 8.4 3.4 44 1.4 1.6 40 5.3 2.0 12.3 87 84 44 <1.4 94 1.1 66 5.08 0.5 96 1.6 60 %?.0 17.0 46 <1.8 27 7.7 89 2.6 1.14 0.22 0.4 1.101 TABELA VIII .1 84 1.3 0.3 <1.3 19.2 74 75 3.0 <l.4 <1.2 93 1.6 12.2 <1.6 <l.2 GH G GH G GH G GH G GH G GH G GH G GH G GH G GH G GH <1.3 <1.Níveis séricos de GH nos testes de tolerância ã insulina e clonidina em pacientes púberes sem déficit de GH (Grupo IB) ITT (0.3 <1.1 84 1.6 3.2 <1.2 77 5.6 16.l).2 33.3 2.2 14.3 81 77 34 39 36 35 44 15.2 <1.4 80 2.3 68 73 <1.0 16.5 38 2.8 87 6.5 3.6 3.8 1.3 4.2 10.2 69 5. as concentrações de GH que caírai abaixo d? sensibilidade fora§ consideradas iguais ao valor da sensibilidade do respectivo ensaio.5 1.1 39 42 3.8 1.6 1.3 72 9.45 2.0 73 9.0 <I.4 51 11.7 40 6.8 26.1 2.4 ! JCE$ 21.3 24.0375 iq/i') j | j ' Noie Dosagea -30 GH 0 <lt2 15 <1>2 30 lf2 45 7 9 60 ? 2 90 6>1 I3Õ l>3 Õ <I>2 30 <1>2 60 ' 90 <! 2 ÍTíT G JHS (2' ' <1>2 ' ' <lt2 ' 80 1.2 34 51 1.1 0.1 13.2 95 3.£ CAC <!.6 54 1.5 1.5 2.1 83 1.6 (1) GH (ng/.1 6.1 85 19 2. .7 84 1.6 73 1.0 1.0 63 10.9 1. 77 1.2 2.1 60 7.3 0.C PBR <1.7 10.4 24.1 2.1 45 2.6 74 1.7 18.6 79 2.3 <1.6 1.4 10.0 9.5 84 6.4 14.1 45 9.2 38.3 AS G GH Hftíia^ EPH 12.6 62 i 1.7 30.0 1.4 1.2 17.2 49 9.2 40 2.2 64 52 <l.8 1.6 2.2 43 28 6.7 *VC \ 1.2 1.4 27 7.7 2.2 JABA 11 <1.1 26.3 <!.2 1.1 SC " 18.8 2.2 <1.0 5.1 38 3.6 2.4 <1.1 U/kg) Clonidina (0.1 2.8 *.0 26.7 2.3 74 30 40 56 61 1.1 57 45 2.5 66 8.63 3.9 15.9 1.0 6.5 1.4 83 82 2.3 1.2 10.0 59 1.2 <1.9 2.

9 + 1. houve discreta r e d u ç ã o níveis pressóricos associada a leve sonolência. 4. da foi de 10. No. a clonidina diferente promoveu apenas Incremento na concentração de GH acima de 7.2.Grupo IB (12 p a c i e n t e s ) .4 ng/ml. VII E V I I I ) dos Na maioria dos testes. siderando todos os 9 pacientes. com resposta inferior a 7.102 Em ambos os c upos. TESTE DA CLONIDINA (TABELA VI. A média dos pico de GH. IB Entretanto.9 +_ 1.0 ng/ml em 8 ( 8 8 .5 n g / m l . mais fre q u e n t e m e n t e no tempo 60 (7 p a c i e n t e s ) .5 não sendo estatisticamente diferente da obtida no m e s m o teste no Grupo IA (p = 0. 9 X ) . mostrando uma resposta normal ao estímulo h i p o g l i c ê m i c o (Tabela X V I ) . a media dos picos de GH de 14. o c o r r e n d o entre 60 e 120 minutos após administração da c l o n i ó i n a .0 ng/ml em 5 (41.2 + 3. 1 5 ) .0 ng/ml. foi de 12.28) nem da observada no ITT no G r u p o (p = 0 . 0 cortisol só foi dosado no paciente F C S . Todos os pacientes partiram de níveis b a s a i s de GH inferiores a 2. os níveis de GH observados nos dife . incluindo os 7 p a c i e n t e s ng/ml. a r e s p o ^ Coji foi e A que de ta à clonidina foi maior do que 7.26) da obtida no ITT. a c o n c e n t r a ç ã o máxima de GH ocor reu entre 30 e 90 minutos após injeção da insulina.8 mmHg para a pressão sistõlica 5.8 + 2. No Grupo IA (9 p a c i e n t e s ) .1 mmHg para a diastólica.7%). não sendo estatisticamente (p = 0.

103

rentes tempos do teste da clonidina foram discretamente infe riores aos do ITT (Fig. 2 0 ) . Em ambos os grupos, a concentração máxima de GH ocor reu entre 60 e 120 minutos após administração da clonidina, mais freqüentemente no tempo 60 (9 pacientes).

4.3.

TESTE DO TRH ASSOCIADO

AO LHRH

Este teste sõ foi realizado no paciente FCS, revelando respostas hipofisárias normais de LH, FSH, TSH e PRL. a

Os níveis basais elevados de PRL deveram-se provavelmente "stress" na hora do teste (Tabela X V I ) .

5.

SEGUIMENTO

(FI6S. 21 E 22)

Todos os pacientes apresentaram ritmo de crescimen to adequado, com exceção de FCS e ADO. Durante a evolução,

foi observada pubarca em ADO aos 12,5 anos e início da pube£ dade em SRC aos 14,8 anos, permanecendo pré-púberes os demais componentes do Grupo IA. Já no Grupo IB, houve progressão

discreta dos sinais puberais em todos os pacientes.

104

30

60

90 120 TEMPO (MINUTOS)

FIG. 2 0 - NÍVEIS SERICOS DE 6H ( MEDI A ± ERRO PADRÃO
DA MÉDIA) NOS TESTES DE TOLERÂNCIA À INSULINA { • — • ) E CLONIDINA ( * — * ) EM PACIENTES PÚBERF.S SEM DÉFICIT DE GH.

105

M-TURA cm

90
80 70 60 150 140 30 120

110
00 90
• i i i i i i i i

5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IDADE EM ANOS IG. 21 - RITMO DE CRESCIMENTO DE 21 PACIENTES DO SEXO MASCULINO COMPARADO COM O GRA'FICO DE MARQUES E C 0 L . ( 2 8 ) . ( • ) INÍCIO DO TRATAMENTO COM GH. ( t ) INÍCIO DA PUBERDADE.

R I T M O DE CRESCIMENTO DE 9 PACIENTES DO SEXO FEMININO COMPARADO COM O GRAFICO DE MARQUES E COL.106 AS CAN i—i—I—I—i—i—i—I—I—I—i—i—i i i • • i . ) INÍCIO DA PUBERDADE. . ( * ) INÍCIO DO TRATAMENTO COM GH. 22 . ( 2 8 ) . i i 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 IDADE EM ANOS FIG.

ritmo de crescimento redu2ido. CAN e FSGS). A etiologia do distúrbio hormonal foi considerada idiopática em todos os pacientes com exceção de FSGS. AMAS. Entretanto. AVALIAÇÃO CLÍNICA 1.1 anos. CC e JAS) foram classificados como déficit isolado de GH. TRH e LHRH.1. WL. P C S .107 GRUPO 2: PACIENTES COM DÉFICIT DE GH Foram incluídos neste grupo 10 pacientes que preer cheram 3 ou mais dos seguintes critérios: a) b) c) d) presença de sinais típicos de nanismo hipofisârio. Em 4 pacientes (RJSC. CC e JAS) devido à presença de consangüinidade entre os pais. PCS. dosagem sérica diminuída de SmC. com idade entre 5. IDADE E SEXO Foram estudados 7 meninos e 3 meninas. FK. foi feito o dia£ nõstico de deficiência hipotaiâmica-hipofisária múltipla pelos níveis séricos basais reduzidos de T e T. Os outros 6 pacientes (ARC. e/ou respostas subnormals dos demais hormônios hipofisários aos estímulos de hipoglicf? mia. suspeitou-se de doença hipofisária familiar em 4 (ARC. na qual foi diagnosticado craniofaringioma.0 ng/ml err 2 t e s tes de estímulo (ITT e c l o n i d i n a ) . pico de liberação de GH menor do que 5. 1.0 e 16. .

respectivamente. Não foram relatadas outras patologias importantes em nenhum dos doentes. Apenas 1 criança nasceu corn peso inferior a 2. ANTECEDENTES INDIVIDUAIS Todas as gestações evoluíram sem intercorrências. Os 10 partos foram por via vaginal. antes de nenhum paciente tinha recebido qualquer tratamento procurar o HC-FHUSP. HISTÓRIA DO DÉFICIT ESTATURAL O retardo de crescimento foi notado pelos familiares nos primeiros 6 anos de vida. com duração de 9 meses.500 g e nenhuma com altura abaixo de 48 cm. nutrição foram consideradas inadequadas em 4 crianças WL. a não ser criptorquidia tratada com Pregnyl en AMAS. As condições de (PCS. Dois pacientes (JAS e FS6S) referiram início do d£ senvolvimento puberal aos 14 e 15 anos.3. 1. CAN) e as de afeto domiciliar em apenas 1 (ARC). do os demais pré-púberes. asma brõnquica em RJCS e verminoses prévias.2. Foi observado retar- do do desenvolvimento neuro-psico-motor no paciente PCS e um baixo aproveitamento escolar em RJCS e PCS. I Í .108 1. Com exceção de vitaminas. sendo 3 pélvicos e associados a cianose do recém-nascido. CC.

PCS. Nenhum dos outros doentes referia sintomas neurológicos.4.6. relewntes nas demais famí' | 1. RJSC. constituído por apenas 2 . FK. sendo observada consangüinidade entre os pais de 4 (ARC. CAN e JAS) apresentavam sinais típicos de nanismo hipofisãrio como nariz em sela e adiposidade abdominal. CC e JAS). Foi relatado nanis mo acentuado (não investigado) só em 1 irmão de ARC. não sen do referidas outras patologias lias. não ser presença de fronte olímpica e esclera a2ulada em CC.109 1. INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR poliúria. nictúria e hemianopsia bitemporal não associada a cefaléia. Não foram a detectadas outras anormalidades em nenhum dos pacientes. associados a pele ressecada e reflexo aquileu lentificado em 2 (RJSC e P C S ) . EXAME FÍSICO Sete pacientes (ARC. No Grupo 2B (púberes). A paciente FSGS apresentava polidipsia. Seis meninos e 2 meninas foram considerados pré-p£ beres ao exame físico. de 1 . sendo classificados como Grupo 2A (Tabela I X ) . CC.5. hipotireoidismo ou de hipocortisolismo. ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS A média da altura dos pais foi menor do que 158 cm em apenas 1 paciente (FSGS). PCS.

2. com exceção de FK. enquanto que JAS tinha testí culos com 3. o estudo radiolôgico não mostrou nível da sela türcica. e calcificaçã> suprasselar. AVALIAÇÃO L A B O R A T O R I A L E RADIOLÓGICA GERAL E X) (TABELAS IX As proteínas séricas totais encontravam-se diminuí das em 4 pacientes (PCS. CC e C A N ) . Os demais exames laboratoriais e ^ tavam dentro dos limites da normalidade. Foi constatada verde minose em 3 pacientes (WL. CC e FSGS) e graus variáveis anemia normocítica normocrômica ou microcítica hipocrômica em t o d o s . sendo detectada hipo_ albuminemia discreta em apenas 1 (CAN). não sendo compatível com a idade estatural em apenas (AMAS e W L ) . sendo confirmado o diagnóstico de tumor cístico com extensão intra e suprasselar pela tomografia computadori zada. Nos demais pacientes.2 cm de diâmetro. desdobramento do assoalho. 2 . 0 Rx de crânio de FSGS revelou sela túrcica con cii mensões a u m e n t a d a s .nc elementos (Tabela X) a paciente FSGS apresentava pubarca e telarca (estádio II de T a n n e r ) . WL. anormalidades ao A idade óssea estava retardada em todos os pacient e s .

7 i AC R RJSC F K PCS AHAS »L.9 1. ..4 6. 6 119.5 6. (45.7 4.2 10. 2.0 1.0 í.5 6.5 2.2 9.0 5.0 12. 0 12*.4 5. Prot.4 5 ii *í 11.0 3.4 11. 1 3.0 2.6 3.9 (g/dl) (s/<^ 4. i.0 5.1 8.4 3.0 12.2 10.Dados clínicos e laboratoriais em pacientes prê-púberes com déficit de GH (Grupo 2A) Noae Sexo Idade cron.5 3.8 2.9 4.2 15 . I 5.0 13.0 12-15 6-B i (l) Oesvio-padrão e» relação a «édia para sexo t idade segunda as tabelas it Karques e col.0 26.5-5. 7 2.2 *.1 3.5 3. (anos) (s/ál) 11. -DP) ( ( D tstat.5 H. 4 0. tot. 6 114.5 7.0 10. p »* - 5.3 3. (anos) (kg) Peso (-DP) Altura Idade Idade óssea (anos) fcit»o cresc.2 2.7 10.4 3.2 2.3 29.3 3.7 6.7 25.9 0. 5.7 4 7 85 2.6 3. Alb.3 10. 2 113.6 87 4 84 7 2 1.4 K M H F F 5. 133.5 3 5 7 4.8 5. C C CAN Noraa! K M H 9.0 15. 1 ii ( D (c) 98. (c»/ano) Heioç.0 9.7 6 10 12 21.0 2. 8 5.ill TABELA IX .5 2 5.2 5.9 J :! .9 15.4 11.

4 3. ig/dl) (g/dl) 63 .8 (fl/dl) 11.112 TABELA X - Dados c l í n i c o s e laboratoriais em pacientes púberes com d é f i c i t de G H (Grupo 2B) Idad: estat. 62 . 4 Altura (c.1 21.8 Idad. 8. JS A FSGS Nor. 1 3. éssea (anos) 9 9 Ritio tresc.0 O e s v i o .5-5.7 10. (1) (anos) (kg) (-DP) X F 14.7 3.2 < jj Note Peso Sexo Hade cron. (ct/ano) 3.al (l) 4. tot.5 16.5 25.0 4. 8 (-DP) (1) 5. (anos) 67 . 6-8 (<ó).9 12-16 Alb.p a d r ã o em r e l a ç ã o a « é d i » para seno e idade segundo as t a b e l a s de Par-ques e c o l . . Prot.) 120.2 2.6 4.9 128.

mostrou-se diminuída em todos os pacientes. . foram observados em 3 (RJSC. PCS e FSGS). Com exceção de JAS.1. AVALIAÇÃO HORMONAL BASAL (TABELAS XI E XII) A SmC. Já o estradiol i sérico caiu abaixo da sensibilidade do ensaio (10 pg/ml ) em todos os pacientes de ambos os grupos. todos os pacientes partiram de níveis basais de GH iguais ou menores do que 1. associados a valores normais de TSH. níveis sêricos reduzidos de T 3 e/ou T . não foi necessário i n t e r — romper o teste devido a perda de consciência em nenhum. Apesar dos sintomas desagradáveis de hipoglicemia observados em todos os pacientes.0 ng/ml . confirmando a presença de hipotireoidismo secundário.1 ng/dl. Níveis de glicemia inferiores a 40 mg/dl ocorreram entre 15 e 30 minutos após administração da insulina em todos os testes. enquanto que. 4. TESTE DE TOLERÂNCIA XIV E XV) Ã INSULINA (TABELAS XIII. quando correlacionada com a idade cronológi ca e sexo. A testosterona sérica situou-se em nível inferior a 2? ng/dl em todos os meninos do Grupo 2A. • .113 3. não . no Grupo 2B. JAS mostrou um valor de 50. TESTES FARMACOLÓGICOS DE ESTÍMULO 4.

91-3.5 0.0 (1) Valores noriais para sexo e idade cronológica.90-5.14 (0.0 E 2 (w/dl) 7.4 75 4.9 8.8) PCS 0.10 (0.7 (pgM) ° >1! (1) 122 3.41-4.22-2.3 < IO 3-27 < 10 Norial 80-200 4.0 2.5 3.22-2.0 25.D ARC (0.10 (0.5 1.13 (0.0 93 7.10 (0.28-3.1) < 0.2 T (ng/dl) 16.10 (0.18-2.22-2.6) < 0.2 147 7.8) < 0. < :c 2.4) < 0.8)' RJSC < 0.8-5.5) 3 (ng/dl) 100 T \ TSH (\iUlfil) 4.5-11.2 13.0 CAN 97 8.0 135 8C .7 6.0 AMAS ML CC 156 11.4 42 23.10 (0.114 TABELA XI - Avaliação hormonal basal em pacientes prê-púberes com d é f i c i t de G H (Grupo 2A) Noae SiC (u/.7) 0. .7 2.

7 < 10 Norial 80-200 «.10 (0.5 0.10 (0.1 JAS 0.9 2.1) FSGS 37 3.6)' 0.2 T E (ng/dl) ( p 9 M ) 50.5-11.115 TABELA XII - Avaliação hormonal ba:al e pacientes püberes com m d é f i c i t de G H (Grupo 2B) Nose S»C (U/.l) T (ng/dl) 97 T dig/dl) 10.7 TSH (jiUl/dl) 2.0 > 5C < 82 (l) Valores noraais para sexo e idade cronoláçica.8-5.71-4.90-5. .

os níveis sj? ricos basais m o s t r a r a m .5 ny/ml no tempo 3 0 . a concentração de GH elevou-se de um basal de 1. Houve uma dis criminação completa entre os níveis de GH o b s e r v a d o s nos diferentes tempos do ITT no Grupo 2A quando comparados do Grupo IA (Fig.9 ng/ml para um máximo de 3. os entre 30 e 90 m i n u t o s . 2 3 ) . PCS e F S G S ) . No pacientes JAS.116 havendo incrementos acima de 1.89 +_ 0.01) do que a obtida no Grupo IA. confirmando a deficiência do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ou dor do ACTH (CRF). a resposta foi c o n s i d e r a d a subnormal em apenas 3 (RJSC. além de tudo. a média dos picos d e t e c t a d o s apôs injeção de insulina foi de 0. estatisticamente menor (p < 0. Após estímulo h i p o g l i c ê m i c o . Nos pacientes em que houve discreto aumento dos níveis de GH durante o teste. Com relação ao cortisol (Tabela X V I ) .4 ng/ml apôs o estímulo hiooglicêmico em nenhum. já que este era constituído por apenas 2 pacientes q u e .s e normais em todos os pacientes.08 n g / m l . ccn os apresentavam secreções nitidamente d i f e r e n t e s de GH. Não foi calculada a média dos picos nem realizada a comparação estatística do Grupo 2B com os d e m a i s . do hormônio liber^ valores máximos foram observados . No G r u p o 2A.

8 JAS n PCS AKAS XL CC CAN Hidia 0.08 EPH (1) Média dos níveis de GH nos teipo.8 0.6 0.6 < 0.5 1.0 1.0 0.05 0.6 0.9 3.8 M 0.TABELA XIII .0 0.9 0.89 0.2 lfk J.18 FSGS 1.7 U.9 1.3 0.7 0.70 0.7 1.9 1.5 B 1. as concentrações de GH que caíra* abaixo da sensibilidade forai consideradas iguais ao valor da sensibilidade do respectivo ensaio.ei 0.9 1.2 2.7 0. de -30 e 0 linutos.6 0.6 < 0.8 <: 0.6 1.7 < 0.3 1.9 < 0.6 < 0.6 0.9 0.0 1.3 0. .Níveis de GH em condições basais (B) e de pico (P) em pacientes com déficit de GH Pacientes púberes ÍG^upo 2B) «fvtis d» GH ( n q M ) No«* ITT Clonidina Pacientes pré-púberes (Grupo 2A) Híveis de GH (nq/il] ffoae ITT Clonídina B ARC RJSC 0.08 o.0 0.9 0. (2) Para o cálculo da aídia.7 0.1 0.

(3) Para o cálculo das iíd.5 0.6 58 0.6 48 0.6 30 1.2 0.« <C.6 56 0.7 51 0.10 ITT 15 <0.6 17 0.08 <0.as.2 33 <0.3 0.0 0.0 40 <0.78 0.9 0.0 35 0.0 1.6 61 0.6 - <0.07 90 0.0 0.06 0 <0.9 1.9 0.3 1.6 120 1.9 73 0.9 <0. .77 0.C5 0.6 CC nu Hídia^ EPH <0.5 C.7 86 <0.2 0.6 86 <0.6 <0.9 1.9 0.0 43 0.6 72 <0.2 0.6 81 <0.3 1.3 25 <0.6 50 0.9 0.7 39 0.6 34 <0.73 0.6 <0.9 0.6 34 <C.9 0.9 -3C <0.9 <0.9 1.9 82 0.6 104 <0.8 49 0.11 1.0 1. (2) G GH G GH G PCS GH G ANAS GH 6 "L GH G GH G GH G GH 0.8 43 1.9 60 <0.9 <O.1 1.0 ARC 0.6 <O.7 72 0.85 0.6 28 0.6 38 1.83 0.6 76 <0. as concentrações de GH que caírai abaixo da sensibilidade forat consideradas iguai* ao valor da sensibilidade do respectivo ensaio.-: 0.: :.9 26 1. (2) Gliceiia (*g/dl).9 <0.0375 i g V ) 0 30 60 90 <0.9 80 0.7 32 0.06 (0.9 89 1.9 39 0.6 27 0.20 0.6 39 1.6 30 0.80 0.9 40 0.3 67 0.4 40 <0.7 36 0.73 0.6 0.8 " 0.12 1.5 <C.8 77 <0.1 75 0.6 78 <O.5 <0.9 <0.6 1.90 0.6 2.5 <C.04 Clonidina (C.09 C.19 (1) GH (ng/il).7 0.6 2.1 U/kg) 30 45 0.77 0.Níveis séricos de GH nos testes de tolerância ã insulina e clonidina em pacientes pré-púberes com déficit de GH {Grupo 2) Nose Dosage» -30 GH.6 32 0. .6 44 42 «"0.118 TABELA XIV .8 36 <0.8 39 <0.9 <0.71 0.5 0.8 32 <0.7 11 0.6 1.S 22 0.68 0.05 0.7 0.8 56 <0.

4 53 Clonidina (0.9 35 <0.2 78 1.9 37 2.1 U/kg) 15 30 45 <0.0 "' S (1) GH (ng/il).1. (2) Gliceiia («g/dl).9 33 2.5 60 <0.8 1.8 3.9 26 2.1 82 ITT (0.6 4. 120 1.9 24 3.9 74 2.3 1.1 46 90 <0. .2 FSGS 1.Níveis séricos de GH nos testes de tolerância ã insulina e clonidina em pacientes púberes com déficit de GH (Grupo 23) No» Dosage» -30 GH G GH G 1.7 88 0 <0.7 1.7 2.5 26 <0.1 1.9 36 2.1 1.119 TABELA XV .8 62 -30 1.0375 »g/»') 0 30 60 90 1.

8 e de 5.120 4.6 imiHg nos _ níveis da pressão arterial sistólica e diastõlica.37) do obtido no ITT no Grupo 2A. mas não diferente (p = 0. de maneira semelhan te à observada no Grupo 1.81 *_ 0. TESTE DA CLONIDINA {TABELAS XIII. com exceção de JAS. No Grupo 2B.3 ng/ml em nenhum. 2 3 ) . respectivamente. ocorreram entre 30 e 90 minutos apôs grupos . Todos os pacientes partiram de concentrações basais de GH iguais ou inferiores a 1. Houve também uma discriminação completa e£ tre os níveis de GH observados nos diferentes tempos do teste da clonidina no Grupo 2A quando comparados com os do Grupo IA (Fig.2.08 ng/ml. não foi calculada a média dos picos nem realizada a comparação estatística com os demais pelas razões anteriormente especificadas. Esta queda ocorreu entre os 60 e 120 minutos do tes te e foi acompanhada por leve sonolência. que mostrou um valor máximo 4. No Grupo 2A. Após administração da clonidina. não houve incremento acima de 2. nos testes em que houve discreto aumento dos níveis de GH.8 + 2. a média dos picos põs-cionidina de 0.01) do que o observado no teste no Grupo IA.4 ng/ml.0 + 1.8 ng/ml no tempo 60. Os tempos de pico. XIV E XV) Houve redução de 10. foi de A análise estatística mostrou que esmesmo te valor era menor (p < 0.

NÍVEIS SÉRICOS DE GH ( MEDIA± ERRO PADRÃO DA MÉDIA} NOS TESTES DE TOLERÂNCIA À INSULINA (•—.) E CLONIDINA (^--4.* ) E COM DEFICIÊNCIA (c^-o a—a) DE GH.• . * .*—«. 2 3 . .121 GH ( ng/ml) 30 60 90 120 TEMPO (MINUTOS) F!G.0—6) EM PACIENTES PRÉ-PÚBERES SEM DÉFICIT ( • .

excluindo uma deficiência hipofisãria total d e £ tes hormônios. a resposta exagerada do TSH sugeriu um distúrbio hipotalãmico. sugestivo de distúrbio h i p o t a l â m i co. no 4. . indicando uma baixa reserva hipofisãria destes h o r m ô n i o s . a hipófise normal pode não responder ao estimulo agudo com LHRH. já que. não foi possível avaliar o grau de r e s p o s t a . Com exceção de CAN (teste não r e a l i z a d o ) .122 administração da c l o n i d i n a .p ú b e r e s . sendo mais precoces do que Grupo 1. r e s p e c t i v a m e n t e . TESTE DO TRH ASSOCIADO AO LHRH (TABELA XVI) Todas as dosagens basais de TSH. Em RJSC. todos os pacientes responderam ao LHRH com elevação dos níveis séricos de LH e FSH. 0 aumento das gonadatrofinas foi considerado crianças normal nos 2 pacientes púberes. PRL. Após estímulo com TRH. ao passo que. LU e FSH foram normais. nas p r é . os incrementos do TSH e PRL foram considerados subnormals em apenas 1 (CAN) e 2 (FSGS e C A N ) pacientes. com exceção do valor elevado de PRL observado nos pacientes PCS e FSGS.3. nesta fase.

6 16 .7 23.9 3.1 6.Resposta do corfisol (F).0 30.1 2-16 21.6 5.1 31. Valores noraais segundo Nery (52).9 2.3 8.4 10.6 4.9 10.5 20.9 4.0 27.4 4.0 13.7 5. 26. 20.7 12.I) FSM (»ui/ii 8 FCS ARC RJSC F K PCS A!US M L 82 66 86 85 74 77 88 78 5/ 85 76 70-110 P 20.4 c c CN A JAS FSCS Nonal (1) (2) (3) (4) (5) 8.0 6.5 6-30 B 34.0 12.4 30 30 25 26 36 30 39 32 1 1 26 24 16.2 2.6 5.0 58.? 15-98 11.9 1-6 P 26.6 4.4 5.7 3.0 30.4 21.1 1.6 13.3 16.8 34.1 2.8 7.6 29.5 2.2 1.lédia dos níveis horaonais no teipos it -30 e 0 cinutos.3 12.3 26.9 <.3 29.8 23. PRL.8 15.5 10.2 1.7 5-17 3.2 4.0 32.0 7.1 7.7 10.6 12. TRH e LHRH em 11 pacientes com baixa estatura ITT .0 20.0 21.'. Nadir.123 TABELM XVI .7 25 3 13-97 C5i 2.' 85 .1 98.0 8.0 21.9 8.1 ü/kg) F (ytg/dl) TRH (200 pgj LriRH LH (IÜI/»'!) (IQQ uq) Ho.4 2. Pico de concentração horaonal após estíaulo.1 55.5 6.8 4. Respostas noriais para pacientes púberes.3 6.9 3.8 3.4 8.0 5.8 7.0 31.3 3. .Iic.0 16-42 8 2.8 0. LH e FSH ao estímulo hipoglicêmico..(5 -17 3-17 2-9 Basal .e (ig/dl) TSH (pUl/iI) PRL (pg/.3 25.0 5.7 7.0 19.1 15.6 2.1 13.6 12. (0.5 2.: 4.9 32.8 9.6 4.8 1. TSH.5 9.9 11.1 5. 4-".

1 U/kg con- mento com GH extraído de hipófises humanas no HC-FMUSP de peso administrados por via intramuscular 3 vezes por semana). houve aceleração da velocidade de crescimento em RJSC. com exceção de FSGS. CC e . 21 E 22) Todos os pacientes foram seguidos por um período mínimo de 6 meses. a única medicação administrada foi 1-tiroxina (50 a 100 ug por via oral) aos pacientes com hipotireoidismo firmado laboratorialmente. CAN. sendo que apenas WL entrou em puberdade aos 15. Após iniciado trata(0. Com exceção de ARC e FK. a qual foi submetida a cirurgia transfenoidal 3 mesr após a avaliação inicial.124 5. Neste sendo confirmado o diagnóstico de craniofaringioma. período. SEGUIMENTO (FIGS.7 anos. todos os demais pacientes apresentaram ritmo de crescimento reduzido.

VIII - ÜI SCUSSAO COM:1- A : '•' • V-.R/SP .

Isto foi demonstrado pela primeira vez por picos de GH Gil-Ad e acima de col. administrada na dose oral de 0.9 ng/ml.0 ng/ml) em 14. Fm escudo sero?1han te. Em três estudos (16.1-0.3%.0 ng/ml em 9. Fraser e col.7 ^1.7% dos paciente1.5 ng/ml ) em _ todos os elementos de um grupo de 18 crianças e adolescentes com baixa estatura sem distúrbio endccrino. (66) relataram picos pós-clonidina de 13.9 +_ 4.39. com resultados falso-negativos (resposta menor do que 7.6 ng/ml.15 mg/ra*. foi observado maior pico de liberação de GH.24) em 1979.ultados falso-negativos. sendo menores ou Iguais a 8. (16) não encontraram respostas inferiores Já a 7. (23.15 mg/m* ) foi comparado com o ITT (0.4 + 4. cuja média dos picos foi de 18.0 ng/mi. no primeiro teste. (63) relataram picos de GH de 21. Romero e col. Picos muito mais elevados durante . Sa]_ ti e col. que observaram 10 ng/mi (média + erro padrão da média: 34. associado a menor i n c i — dência de rc..66) em que o teste da cloni dina (0.15 U/kg ou 4 U/m 2 ) em pacientes com nanismo não hipofisário. é comprovadamente um potente agente estimuiador da secreção de GH.5 ng/ml em nenhum teste da clonidina.126 A clonidina.8 + 1.

En- tretanto. a clonidina foi testada em quantidades menores com o intuito de se reduzir a incidé£ cia de efeitos colaterais e.8% de respostas inferiores a 10 ng/.3 + 0. 0 teste da clonidina (0. a secreção deste ho mõnio em pacientes com não hipofisário após administração de 0.95 e 13. manter eficiência adequada de liberação de GH. Devido à ocorrência de hipotensão por vezes severa (47) associada â dose de 0.-ni A eficiência de liberação de GH provocada pela clonidina foi considerada equivalente e não superior à do ITT em apenas um trabalho (30).15 mg/m 7 .5 g/kg).1 + 1.05.127 este teste (36. Em dois estudos (62. ao mesmo tempo. foi observado de liberação de GH (16. Romer e col.71) realizados em pacj^ maior pico entes com nanismo não hipofisário. respectiva — mente) no teste da clonidina.15 mg/m 2 ) também mostrou-se superior ao do 1-dopa (120-250 mg ou 300 :ng/n>*) e ao da argi nina (0. já que as dosagens de GK foram realizadas en.15 mg/m* . nanismo em 1982. com 5. 0. que consistiu na investigação de 64 pacientes coro baixa estatura em diversos centros da Grã-Bretanha.5 + 9. diferentes laboratórios e os pacientes nem sempre estavam em jejum no dia do teste da clonidina (16).9 ng/ml) foram observados por _ Lanes e col. (39) no único estudo em que apenas crianças pré-púberes foram avaliadas. (62) estudaram.0 ng/ml (6 e 0%. algumas objeções foram feitas quanto à validade dos resultados deste último estudo.76 ng/ml) e nenor _ índice de resposta inferior a 7.10 e 0.

123

de clonidina, não observando diferenças estatisticamente sig nificantes nas respostas obtidas com estas 3 doses. Neste

mesmo ano, Laron e col. (41) propuseram a realização Jo teste da clonidina com a dose fixa de 0,025 mg e compararam-no com o ITT (0,1 U/kg). Em 12 pacientes com baixa estatura consti

tucional, sem menção ao estágio puberal, os autores r e l a t a — ram picos de GH e resultados faiso-negativos (resposta menor do que 10 ng/ml ) de 21,8 + 4,9 ng/ml e 16,7% para o ITT, _ e

de 30,6 + 8,8 ng/ml e 8,3% para a clonidina, sendo este ülti _ mo associado a reduções da pressão sistõlica de 5 a 10 mmHg. Concluíram, portanto, que a clonidina, mesmo na pequena dose de 0,025 mg, era um agente liberador de GH mais potente que o estímulo hipoglicêmico. Entretanto, dois estudos subseqüentes (11,40), reji lizados em grupos de crianças pré-púberes com nanismo não hj^ pofisário, demonstraram que o teste da clonidina coro dose in ferior a 0,15 mg/m 2 , embora adequado para avaliar a reserva do

hipofisária de GH, não era tão eficiente quanto inicialmente proposto por Laron e col. (41). No trabalho realizado por

Dammacco e col. (11) em 1983, o teste da clonidina (0,035 mg/m2) foi comparado com o da arginina (0,5 g/kg). Os resultados

revelaram picos de liberação de GH semelhantes (16,7 + 2,44 ng/ml para a clonidina e 15,69 + 2,56 ng/ml para a arginina), _ mas

menor incidência de resultados falso-negativos (pico£7,0 ng/ml) no teste da clonidina (16,7*) do que na arginina (25S). Houve

129

r e d u ç ã o dos níveis pressóricos pós-clonidina de

11,5 i 0,8 mmHg

para a sistõlica e de 7,5 +_ 0,7 mmHg para a diastólica. Jã no e s t u d o de L a n e s e col . ( 4 0 ) , publicado em 1985, a foi t e s t a d a nas doses fixas de 0,100 e 0,050 mg clonidina (corresponem Os

d e n t e s , e m m é d i a , a 0 , 1 1 9 e 0,0619 m g / m 2 , respectivamente) 10 (Grupo A ) e 14 (Grupo B) crianças, respectivamente.

picos de GH foram de 14,5 +_ 2,0 e 11,6 +_ 1,6 ng/ml nos Grupos A e B, r e s p e c t i v a m e n t e , com índice de respostas (menores do que 10 ng/ml) de 10 e 3 6 % . subnormais

Houve decréscimo se14 a

m e l h a n t e da p r e s s ã o arterial nos 2 g r u p o s , variando de

15,3 mmHg para a sistólica e de 2,3 a 4,0 mmHg para a diastó lica. Neste m e s m o trabalho, 9 crianças com baixa estatura de

i d i o p á t i c a foram estudadas com uma dose de 0,100 ug/m 2

c l o n i d i n a e uma única coleta de sangue aos 60 minutos, sendo o b s e r v a d o s picos maiores ou iguais a 10 ng/ml em todas. 0 t e s t e da clonidina com a dose de 0,0375 mg/m 2 foi, neste p r o j e t o , avaliado no que diz respeito â eficiência

de liberação de GH e ã incidência de efeitos colaterais indj; s e j á v e i s , p a r t i c u l a r m e n t e hipotensão e sonolência. to, ele foi c o m p a r a d o com o ITT (0,1 U / k g ) , Para taji

considerado por hipoem

m u i t o s autores o teste padrão de avaliação da reserva f i s á r i a de GH ( 3 2 , 4 8 , 5 8 ) . Os 2 testes foram

realizados

g r u p o s d i s t i n t o s de crianças e a d o l e s c e n t e s , para se estudar também a possível influência da puberdade sobre a do GH à c l o n i d i n a . resposta

130

A avaliação clinica, laboratorial e radiolôgica ge ral obe-deceu às recomendações propostas por Underwood & Van crianças hormônios

Wyk no que se refere ã investigação diagnostica de com baixa estatura ( 7 4 ) . As dosagens basais dos

tireoidianos, gonadotrofinas e SmC contribuíram para descartar a presença de hipotireoidismo, disgenesia gonadal em neninas púberes e nanismo hipofisârio, respectivamente. 0 ITT foi padronizado segundo critérios previamente estabelecidos na literatura (18,20,35,36,56,59,64,72,77), com coletas de sangue até os 90 minutos após administração da insulina, já que, neste teste, o pico de GH geralmente ocorre entre os 30 e 90 minutos. A coleta não foi continuada até os 120 minutos para não perpetuar em demasia os efeitos cola terais desagradáveis associados ã em todos os pacientes. 0 teste da clonidina 0,0375 mg/m*, escolhida por foi realizado corresponder a corc a dose de exatamente um hipoglicemia, observados

quarto do valor inicialmente preconizado na literatura (0,15 mq/rn*) e ser próxima da dose de 0,035 mg/m z , já previamente testada e associada a boa eficiência de liberação de GH e baixa inci^ dência de efeitos colaterais ( 1 2 ) . Foi ponderado também que, embora criasse problemas na hora de sua preparação, a deveria ser corrigida para a superfície corpórea, que todas as crianças recebessem,proporcionalmente, quantidade da droga. de a dose modo mesma

Embora não se conseguisse uma solução comple tamente homogênea de clonidina em água.23.0 ng/ml e precisão máxima no intervalo de 5.131 A transformação da clonidina em pó e posterior diluição em água foi a única maneira simples encontrada de se preparar diferentes micro-doses da droga. 0 fato de que os tempos de coleta não foram idênticos neste teste e no ITT não invalida a comparação entre eles. individualizadas para cada paciente. método foi ajustado de modo a apresentar sensibilidade redor de 1. já que corres pondem a estímulos provocativos diferentes da secreção de GH. Em todos os testes. Todos os soros e de um mesmo paciente foram dosados em um único ensaio. As amostras de sangue após administração da clonidina foram coletadas a cada 30 minutos durante 2 horas. já que o menor comprimido comercializado contém 0. em todos os estudos prévios (11. 7 1 ) .16.a Influência da variação ínterensaio. este procedimento fa cilitou também a administração da droga a crianças que se re cusassem a engolir o comprimido.0 0 ao a 30. o pico de GH ocorreu entre 60 e 120 minutos.(38.0 ng/ml.63.44 ) .1 mg. caracterizado adequado às necessidades deste projeto. evitand£ -se.39.40. 66. correspondente â maior parte dos picos de liberj^ . já que.30.dessa maneira.62.41.o GH foi determinado por método próprio de RIE completamente desenvolvido. embora ambos com provável ação ao nível de receptores a-adre nérgicos centrais.

74. obede- ceu a critérios previamente estabelecidos na literatura (32.132 çâo de GH observados nos testes provocativos. Foi possível a inclusão de pacientes com patolo- gias diversas no Grupo 1. A especificidade do ensaio foi demonstrada pelo baixo grau de imunorreatividade cruzada do anti-soro anti-GH com os demais hormônios hipofisãrios e pela ausência de efeitos não específicos do meio de incubação sobre a reação antígeno-anticorpo. o na- nismo hipofisãrio foi fortemente suspeitado na avaliação clí^ nica pela severidade do déficit estatural e/ou presença de sinais típicos. confirmando a importância do exame clínico.75). ritmo de crescimento. considerado um dos parâmetros mais importantes na decisão de se submeter ou não um p^ ciente com baixa estatura a investigação laboratorial extensa (74). A c 1 assificação dos 31 pacientes em portadores (Grupo 1) e não portadores (Grupo 2) de déficit de GH. 0 ritmo de crescimento. permitiu uma boa discriminação entre os pacientes . já que estudos prévios (35) demons^ traram que a resposta do GH aos testes provocativos não é dj_ ferente nestas doenças quando comparadas entre si ou com indivíduos normais. 58. Não se procu- rou obter maior sensibilidade porque não era a finalidade des te projeto estudar valores basais de GH. dosagem basal de SmC e resposta aos testes provocativos. basea da nas características clínicas. Em todos os pacientes incluídos no Grupo 2.

faixa etária em que se enquadravam ^o dos com exceção de 1 paciente estudado neste projeto. como hi potireoidi smo e desnjj trição.133 com e sem deficit de GH.75). Não foi encontrada explicação adequada para a velocida de de crescimento normal nestes dois últimos pacientes. a dosagem sêrica normal de SmC. Aliás. valores baixos estão freqüentemente associados a outras patologias. Embo ra eles pudessem apresentar alguma forma de GH biologicamente ativo mas imuncligicamente não ensaiãvei ( 7 4 ) . res normais de SmC praticamente excluem deficiência (75). apontada como um dos melhores índices do estado nutricional adequado de um indivíduo (74). p o s s i b i l i — tando uma completa diferenciação entre el&s. A dosagem sérica de SmC. enquanto que isto ocorreu em apenas 2 crianças do Grupo 2 durante o período de observa ção. Em crianças aci ma de 5 anos de idade. embora situando-se abaixo do percentil 1 0 . foi também utilizada para des^ cartar a presença de graus mais severos de desnutrição qualquer um dos pacientes do Grupo 1. e não permitem estabelecer o diagnóstico de nanismo hipofisário ( 7 5 ) . Todos com exceção de 2 pacientes do Grupo 1. valode GH Por outro lado. mostrou-se normal em todos os pacientes incluídos no Grupo 1 e diminuída nos do Grupo 2. freqüentemente como teste de tr'agem para excluir o diagnóstico de utilizada nanismo hipofisário (74. acompanha ram a curva normal de crescimento. principalmente em quando . a presença de SmC diminuída praticamente excluiu esta hipótese.

foram dose Os n i t i d a m e n t e Inferiores aos de Laron e c o l .035 mg/m' e por Lanes e col. Entretanto. Por outro lado. Estes d£ de dos reforçam a idéia inicial de que os maiores valores pico. a maioria dos auto res considera um pico de GH acima de 7.obtidos por Laron e col (41) com a menor dose de cloni- COV' . (41) com a fixa de 0. Segundo os critérios pro- postos por Milner e col. resultados obtidos foram mais compatíveis com os relatados por Dammacco e c o l .3 ng/ml.0 ng/ml como resposta normal a qualquer teste de liberação deste hormônio (32 74).134 associada a c o n c e n t r a ç õ e s basais baixas de GH. A c o m p a r a ç ã o entre o teste da clonidina e o ITT no grupo de crianças pré-púberes demonstrou que a média dos picos de liberação de GH foi maior (embora não estatisticamente s i g n i f i c a n t e ) no primeiro teste. (40) com a dose fixa de 0. apenas um pacien- te púbere do Grupo 2 mostrou resposta maior do que 2.025 mg e aos de Lanes e col. sendo ainda inferior a 5. ( 4 8 ) . este paciente poderia ser cias sificado como déficit parcial de GH. já que todos os pacientes incluídos no Grupo 1 apresentaram picos de GH maiores do que 7. (39) com a dose i n i cialmente preconizada na literatura de 0.0 ng/ml em pelo menos um teste p r o v o c a t i v o . (11) com a dose de 0. o qual estava também associado a menor incidência de respostas faiso-negativas.15 m g / m 2 . Embora um assunto controvertido. 48 Este valor está de acordo com os resultados obtidos nes te e s t u d o .0 ng/ml.1 mg.

A única hipótese proposta para explicar estes para resultados ê que a dose de clonidina. Es ta posb'bi idade implicaria talvez em uma menor sensibilidade dos receptores o 2 -adrenérg1cos centrais ã clonidina na época da puberdade.135 dina jâ testada. o qual apresentou também incidência muito maior de resultados faiso-negativos do que o ITT. contrariamente ao que ocorre com os de- . o mesmo estudo comparativo revelou que a média dos picos de liberação de GH foi menor (embora não estatisticamente significante) no teste da clonidina. não estava presente em nenhum paciente. Não houve correlação entre a presença de resposta inadequada e a superfície corpõrea ou sexo do paciente. embora corrigida a maior superfície corpórea apresentada pelos adolescentes. A média dos pi- cos pós-clonidina neste grupo foi também inferior ã observada nas crianças pré-púberes. A obesidade. talvez se devam ao fato dos autores incluído crianças e adolescentes em um mesmo grupo. jã na puberdade. freqüentemente associada a respostas subnormals de GH (73). tenha sido insuficiente para provocar uma eficiente liberação de GH nestes pacientes. as respostas do GH aos estímulos clássicos são maiores do que na infância (19). fato curioso levando-se em consideração que a puberdade geralmente está associada a respostas mais exacerbadas de GH (19). terem que provocativos No grupo de pacientes púberes. os quais necessitariam de quant^ dades da droga proporcionalmente maiores do que crianças.

é um agente liberador de GH muito menos potente do que o estímulo hipoglicêmico. não havendo.135 mais estímulos provocativos da secreção de GH. a clonidina. a eficiência de liberação de GH ainda é maior do que a do ITT. Esta dose. Com relação aos efeitos colaterais. Nos pacientes púberes. o em ITT resultou em sintomas desagradáveis de hipoglicemia todos os pacientes. no entanto. ser considerado o teste provocativo de eleição para excluir o diag — nóstico de nanismo hipofisário em crianças pré-púberes. A redução dos níveis pressóricos foi. portanto.62.0375 m g / m 2 . a sonolência e hipotensão observadas no teste da clonidina foram semelhan- tes ãs relatadas nos trabalhos em que a droga foi administra da nas doses de 0.39. deve ser utilizada apenas em teste complementar para excluir . inferior ã observada com a dose de 0. Por outro lado. Nesta dose.15 mg/m 2 ou no ITT. portanto. no entanto.0375 mg/m*) deve.035 mg/m z (12) ou 0. ao passo que os efeitos colaterais são muito mais discretos e menos perigosos do que os observados ou no teste realizado com 0.66). na dose de 0. que o teste da clonidina deve ser preferencialmente realizado com a dos? de 0. que correspondem â maior parte dos pacientes que procuram o endo crinologista por baixa estatura. 0 teste da clonidina (0.0375 mg/m 2 em crianças pré-púberes.025 mg ( 4 1 ) . pois. Conclui-se. perda de consci ência em nenhum.15 my/m 2 (23.

0375 m g / m 2 ) são associados aos do ITT. quando os r e s u l t a d o s do teste da cloni dina (0. o d i a g n ó s t i c o de n a n i s m o hipofisãrio pode ser e s t a b e l e c i d o com segurança próxima a 1 0 0 % . em . F i n a l m e n t e .15 m g / m 2 . deve ser s u b s t i t u í d a pela dose de 0. sugerindo que ambos devam ser r e a l i z a d o s p a c i e n t e s com suspeita clínica desta p a t o l o g i a . p r e f e r e n c i a l m e n t e .137 d e f i c i ê n c i a de GH neste grupo ou.

IX - CONCLUSÕES .

portanto.0375 mg/n 2 ) são associados aos do ITT (0.1 U / k g ) . ser considerado o teste provocativo de eleição em para excluir o diagnóstico de nanismo hipofisário crianças pré-púberes. 29) Nos pacientes púberes. sugerindo que ambos devam ser realiza- dos em pacientes com suspeita clínica desta patologia.0375 m g / m 2 ) apresenta naior efi ciência de liberação de GH e menor incidência de efeitos colaterais graves do que o ITT {0. ser utilizado apenas como teste complementar para deficiência de GH. devendo.1 U / k g ) . .0375 mg/m2) apresenta incidência muito maior de resultados falso-ne gativos do que o ITT (0. excluir 3S) Quando os resultados do teste da clonidina (0. o teste da clonidina (ú.1 U / k g ) . devendo. por tanto. o diagnóstico de nanismo hipofisário pode ser estabelecido com segurança próxima a 100%.139 le) O teste da clonidina (0.

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