AUTORIZACIN DE SERVICIOS No.

70320672
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NOMBRES DEL PACIENTE TIPO AFILIADO TIPO DE IDENT. IDENTIFICACIN EDAD Jaime Andrade Campos COTIZANTE Cdula Ciudadana 79487458 44 Aos NIVEL PLAN IPS PRIMARIA: 1 POS Centro Medico Familiar Heroes IPS QUE SOLICITA USUARIO QUE TRANSCRIBE Clinica Jorge Pieros Corpas Nini Johana Neuto Joven ENTIDAD RECOBRO OTRA REGIONAL SUJETO AUDITORIA MEDICA HX 14-15-16-17 DE ENERO PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR DX. PRINCIPAL: J120 DX. SECUNDARIOS Cant FINALIDAD Lateralidad OBSERVACIONES
4 diagnostico No Aplica
FECHA APROBACIN: 2012/01/17 e.s.e - carrera 7 no 165-0 hospital simon bolivar

CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL CODIGO PROCEDIMIENTO (S)

Hospitalizacion general adultos Tercer Nivel

PAGO COMPARTIDO COPAGO EPS (%) USUARIO (%) PORCENTAJE

TIPO DE PAGO A REALIZAR DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS CUOTA MODERADORA

0,00
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE NI 800196433 HOSPITAL SIMON BOLIVAR E.S.E

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN

DIRECCIN CARRERA 7 # 165-00 Bogot D.C. Bogota Norte REGISTRO MEDICO TELEFONO 6767940 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

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