CU DE MARIA

Centro Ecltico da Fluente Luz Universal Lucio Mortimer

Data:

ENTREVISTA / ANAMNESE
*favor escrever com letra legvel

Nome: Filiao: Contato familiar (pai/me): Data de Nascimento: E-mail: Tel (com.): Escolaridade:

R.G: Tel (res.): Sexo:

CPF: Cel: Prosso:

01- VIDA FAMILIAR Estado Civil: Mora com: 02- VIDA PROFISSIONAL Atividade prossional: Voc se sente estvel no seu trabalho?: Outras atividades: Voc gosta do que faz?: Tem lhos? Quantos?:

03- SADE E COMPORTAMENTO Voc j teve alguma doena grave? Qual? Quando?: J fez alguma cirurgia? Qual? Quando?: Tem atualmente algum problema de sude? Qual?: Se est, que remdios tem tomado? Voc bebe? Se sim com que freqncia?: Voc consome ou j consumiu algum tipo de droga?: Qual? Com que freqncia?: Voc se considera uma pessoa agressiva, eufrica, ansiosa, angustiada, medrosa ou com algum outro sentimento em demasia?: Voc tem algum tipo de sensao ou manifestao que considera diferenciada dos padres cotidianos?: J teve algum tipo de internao? Onde? Por que?:

04- QUAIS DESTES PROBELAMAS EXISTEM EM SUA CASA? Alcoolismo ( ) Brigas Constantes ( ) Consumo de Drogas ( ) Doenas ( ) Instabilidade Econmica ( ) Problemas Legais ( ) Outros: 05- ESPIRITUALIDADE Voc atualmente pratica alguma religio? Qual?: O que voc busca em sua prtica religiosa?: Segundo seus prprios critrios, voc j teve alguma experincia espiritual marcante? Como foi? Voc acredita que o desenvolvimento espiritual pode te ajudar? Em que?: Como soube do Santo Daime?: Acredita que o Santo Daime pode ser til a voc? Em que?:

06- OBSERVAES GERAIS

Comentrio do entrevistador:

TERMO DE RESPONSBILIDADE
Eu, portador do R.G e CPF abaixo assinado, venho de livre e expontnea vontade solicitar o ingresso s sesses espirituais do Santo Daime, no Cu de Maria. Declaro que participei da reunio obrigatria onde tomei cincia da natureza destes trabalhos, bem como a preparao exigida, dos detalhes do ritual e a condio expressa de permanecer na igreja at o fechamento dos trabalhos, assim como da proibio de portar ou usar quaisquer substncias prescritas pela lei penal brasileira, bebidas alcolicas, armas brancas ou de fogo. Declaro tambm que obedecerei a todas as determinaes dos scais e do diretor dos trabalhos, que contribuirei para os custos de obteno do Santo Daime e da manuteno da igreja (xados pela secretaria), e que no estou suspenso dos trabalhos pelas diretorias de quaisquer centros pertencentes ao Ceuris (Centro Ecltico da Fluente Luz Universal Raimundo Irineu Serra) - Organizao Daimista Sebastio Mota de Melo.

So Paulo,

de

20

Responsvel

Assinatura / entrevistado