HEMIPLEGIA NO ADULTO CONCEITO DE HEMIPLEGIA A hemiplegia no uma doena: uma sequela neurolgica grave devida a um comprometimento circulatrio no cerebro

ro com consequncias e comprometimento em vrios nveis. O indivduo adulto, que por algum motivo sofreu uma leso cerebral, compromete uma determinada rea do crebro. Essa rea responsvel por determinadas funes no corpo humano; ento, dependendo da rea lesada, teremos:

comprometimento sensorial: falhas na degustao, tato e sensibilidade, olfato, viso e audio; comprometimento mental: falhas na memria, raciocnio, etc comprometimento fsico: o que mais nos chama a ateno no hemiplgico e tambm o que mais interessa ao campo da fisioterapia. Temos ento comprometimentos a nvel de tnus, coordenao, equilbrio, etc.

Se voc gosta do assunto e quer se aprofundar bom tomar conhecimento da fisiologia do sistema motor. Leses no Crtex Motor - O Acidente Vascular: O Acidente Vascular Cerebral , sem dvida, o maior causador de leses no crebro que originam uma hemiplegia. Sua causa , normalmente, ou uma ruptura de um vaso (por aneurisma, hipertenso, etc) ou por trombose de uma artria. Em ambas situaes uma rea do crebro lesada devido isquemia decorrente. Crtex Motor Primrio: rea do crebro (rea Piramidal) que contm as clulas piramidais gigantes ou Clulas de Betz. A rea piramidal importante para o incio de movimentos controlados Experincias em primatas indicam que removendo-se pequenas partes dessa rea causar distintos graus de paralisias na musculatura a que se referem (segundo Homnculo de Penfield). Constata-se que a musculatura permanece ntegra mas o crebro no consegue mais control-la. H uma perda do controle voluntrio (especialmente para os msculos das extremidades). Se, apesar da remoo, houver uma integridade do ncleo caudado e da rea pr-motora adjacente o animal ainpoder realizar movimentos grosseiros dos membros perdendo, entretanto, o controle voluntrio de movimentos mais finos das extremidades. Espasticidade muscular causada por grandes leses do crtex motor e dos gnglios da base. O crtex motor primrio normalmente exerce efeito estimulador tnico contnuo sobre os motonernios da medula espinhal e quando ocorre a leso do crtex motor primrio ou interrupo do feixe piramidal, o que se sucede uma hipotonia. Mas muitas leses comprometem, alm do crtex motor, estruturas mais profundas, como o caso dos ncleos de base (gnglios de base). Uma leso nos ncleos de base causa uma hipertonia na musculatura subordinada. Se a leso ocorre no lado esquerdo do crebro a hipertonia ocorrer na musculatura do lado direito do corpo (todas as vias motoras cruzam para o lado oposto: decussao das pirmides). Quanto maior a leso dos gnglios: maior a espasticidade. Como a leso nos gnglios leva espasticidade ? Grande parte dos sinais oriundos dos gnglios so inibitrios e se dirigem de volta ao crtex motor (para que possam inibir o prprio sistema piramidal) e para o tronco cerebral (no tronco: inibem a formao reticular e os ncleos vestibulares). Se diminuir a inibio sobre o tronco, tanto a formao reticular quanto os ncleos vestibulares aumentaro sua atividade excitatria originando uma hipertonia. Portanto: a hipertonia na musculatura ocorre devido liberao da inibio do tronco pelos controles superiores. Tipos de Espasticidade: 1) O espasmo muscular consequente grandes leses do crtex motor e dos gnglios da base: O espasmo se d tanto na musculatura extensora quanto a flexora. ativado pelos motoneurnios alfa dos msculos, alm da ativao dos fusos musculares. Isto causa um espasmo mais rgido. 2) Espasticidade que ocorrre na rigidez de descerebrao: O espasmo se d principalmente nos msculos antigravitacionais (so ativados pela hiperatividade fusal (reflexos extensores dos fusos musculares)): o espasmo extensor. O Sinal de Babinski. O Sinal de Babinski um sinal clnico neurolgico de fcil constatao para detectar leses especificamente na poro piramidal do sistema de controle motor, pois no ocorre quando a leso nas partes extrapiramidais do sistema de controle motor. Patologia do Sinal: para o sinal de Babinski estar presente necessrio que ocorra a leso na regio correspon-

dente ao p (rea 4 de Brodmann:rea piramidal "gicanto-pyramidalis", onde ficam as clulas de Betz) ou ento, transeo no feixe piramidal de fibras referente ao p. O sinal demonstrado quando um firme estmulo ttil aplicado sola lateral do p. O hlux se estende para cima, e os outros dedos se afastam entre si. A resposta normal seria: que todos os dedos se curvassem para baixo. Causa do sinal de babinski (suposio):

o feixe piramidal importante controlador da atividade muscular para a realizao de movimentos voluntrios; j, o sistema extrapiramidal, um sistema de controle motor mais antigo, est mais relacionado proteo. Por essa razo, quando somente o sistema extrapiramidal tem condies funcionais, um estmulo sola dos ps causa reflexo protetor tpico de retirada, que expresso pelo movimento do dedo maior para cima e a abertura em leque dos outros dedos. Mas quando est integralmente funcional, o sistema piramidal supri- me o reflexo protetor e excita, em vez disso, uma funo motora de ordem mais alta, incluindo o efeito normal de causar a curvatura para baixo dos dedos, em resposta estmulos sensoriais da sola dos ps.

PORQUE O HEMIPLGICO TEM APENAS UM DIMDIO COMPROMETIDO - Veja o trajeto do feixe piramidal ao sair do crtex motor e compreenda o comprometimento do lado oposto. Obs: Parte dos textos foram retirados da bibliografia contante no fim da pgina. TRATAMENTO: No podemos nunca deixar de considerar o que causou a hemiplegia: normalmente a leso de tecido nervoso dentro do crebro e isso uma emergncia mdica. Ruptura de aneurismas cerebrais, traumatismos cerebrais, hipertenso com derrame cerebral, etc...isso exige tratamento mdico inicial e continuado. Exemplo: o paciente teve um derrame cerebral devido um pico hipertensivo, baixou o hospital, controlou-se a crise e teve como consequncia uma sequela de hemiplegia. Esse paciente, ao sair do hospital dever fazer um acompanhamento mdico para controlar sua presso, pois dependendo de sua causa, a hipertenso acompanha o indivduo para o resto da vida. A sequela de hemiplegia vai permacecer com o indivduo de agora em diante e ser motivo de acompanhamento fisioterpico, mas o paciente precisa fazer um acompanhamento mdico de sua presso, ele precisa atacar a causa que o levou ao derrame, pois caso contrrio, poder se repetir. TRATAMENTO FISIOTERPICO Tem pessoas que afirmam que o hemiplgico no precisa de fisioterapia, pois conhecem vrios pacientes e que muitos no tiveram nenhuma melhora e outros at pioraram. Muito bem, vamos com calma: devido leso do crebro se estabelece no paciente um quadro de espasticidade. Essa espasticidade, associada s liberaes de diversos reflexos faro com que o paciente perca o controle de sua coordenao motora. Como a fisioterapia consegue curar isso? Resposta: ela no cura ! Ora, pelo menos na presente data, no existe remdio para reverter a espasticidade, embora se possa diminu-la por curto espao de tempo. O que a fisioterapia faz ento ? Imagine a situao que voc no consegue controlar um lado do corpo (esquece que ele existe): seus msculos atrofiaro, suas articulaes enrigecero, tendes se retrairo, e em pouco tempo voc no conseguir sair mais de uma cadeira de rodas. A fisioterapia atua ento:

alongando musculatura encurtada trabalhando sistema respiratrio estimulando sensibilidade perdida inibindo reflexos exacerbados e ativando reaes necessrias trabalhando coordenao estimulando a musculatura do lado afetado para que essa realize as atividades de vida diria (AVD) coordenando e equilibrando a atividade dos dois lados do corpo.

Tudo isso trabalhado, no isoladamente, mas utilizamos um conjunto de manobras seguindo modelos utilizados por pesquisadores onde uma determinada tcnica til para inibir, alongar, coordenar e tudo mais junto. Normalmente uma tcnica dessa exige alguns meses ou anos de estudos e esto agrupados em livros que formam verdadeiras biblias do fisioterapeuta. So exemplos dessas tcnicas os mtodos Bobath e Kabat. Voc trabalha um paciente seguindo determinada tcnica e esse paciente recupera parte do controle sobre seu lado lesado, voc consegue dar a ele algum movimento independente para que ele realize as AVDs, evita as retraes (cadeira de rodas), mas a espasticidade est l, sempre presente, variando de acordo com a posio do corpo, com a sensibilidade do corpo, com o estado de esprito do paciente.

QUADRO CLNICO FSICO DO HEMIPLGICO. (alteraes posturais em funo da espasticidade) a) No brao: - retrao e depresso da escpula e do mero; - contrao dos flexores laterais do tronco e do lado afetado; - rotao interna do brao no ombro; - flexo com pronao do cotovelo e do punho; - mo em desvio ulnar; - dedos fletidos e aduzidos; Em alguns casos, porm, encontramos: - rotao externa do brao com:

supinao e flexo do cotovelo combinada com.. retrao da cintura escapular e.. dedos estendidos e aduzidos junto c/ flexo extrema do punho e cotovelo.

b) Na perna: - rotao para trs (bascula anterior) e trao para cima (elevao do quadril) da pelve, no lado afetado; - rotao externa (?) da perna; - extenso do quadril e joelho; - extenso com inverso do tornozelo; - flexo plantar dos artelhos.

ESTGIO DE ESPASTICIDADE: Aps o acidente vascular cerebral (AVC) e se for diagnosticada a hemiplegia como sequela residual o paciente passar por um processo de recuperao espontnea gradual. Normalmente esse processo se interrompe na segunda fase onde comea a instalao da espasticidade e que onde, normalmente, o paciente procura o fisioterapeuta. Veja algumas caracteristicas tpicas da espasticidade:

A espasticidade se desenvolve, geralmente de forma vagorosa e com preferncia para os msculos: - flexores do brao; - extensores da perna.

Alguns pacientes (geralmente muito graves) desenvolvem uma forte espasticidade muito rpida, isto , em poucos dias. Uma vez que a espasticidade se desenvolva, h uma resistncia crescente a certos movimentos passivos.

Grupos musculares mais afetados pela espasticidade: a) No brao:

depressores da cintura escapular e dos braos; fixadores da escpula; flexores laterais do tronco; adutores e retratores do brao, junto do ombro; flexores e pronadores do cotovelo, punho e dedos.

b) Na perna:

extensores do quadril, joelho e tornozelo; supinadores do p.

A espasticidade depende da posio dos segmentos:...exemplo: a) Se o p ficar em flexo plantar: os artelhos podem estar em dorsoflexo, mas se o p for dorsoflexionado passivamente, os artelhos ficam em fleso plantar e oferecem resistncia dorsoflexo; b) Alguns pacientes mostram forte espasticidade dos flexores do cotovelo e punho com os dedos estando mais ou menos estendidos. Quando se estende o cotovelo e o punho passivamente no entanto, os dedos se fletem e oferecem resistncia extenso. ...claro que existem excees a essas regras acima... concluindo... Quando se testa a resistncia espstica dos msculos a fim de avaliar a capacidade do paciente se mover, no suficiente testar as articulaes dos membros uma a uma, uma aps a outra, sem le var em considerao a posio das articulaes proximais e a posio da cabea durante a realizao do teste. (...isso claro se voc optar pelo tratamento seguindo os princpios do mtodo de Bobath... que eu considero o mais coerente - minha opinio, claro).