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Pancreatite Aguda

Quadro clnico: dor abdominal sbita epigstrica irradiando para


dorso, acompanhada de nusea e vmitos.

Amilase 3 nl e US abdome e Rx abd agudo

Avaliar gravidade
Internar se: o Dor severa ou persistente, vmitos incoercveis, desidratao, ou sinais de pancreatite aguda grave. o Parmetros clnicos como sede, oligria, taquicardia, taquipnia, hipxia, agitao, confuso e falta de melhora clnica em 48h so sinais de pior prognstico.

Internar em UTI se sinais de gravidadde


Critrios Ranson 3 dos seguintes presentes Idade>55 anos Leuccitos >16.000 cel/ml Glicose >200mg/dl HDL >350U/l TgO >250 U/l Apache II 8 e Obesidade (IMC>30) + 2 pontos no Apache II HT >44 na admisso ou aumento nas primeiras 24hs SIRS= FC>100, FR>20, T retal<36 ou >38, leuc.<4.000ou >12.000 (2ou+) Disfuno orgnica= PS<90mmhg, PaO2 60 mmhg, Cr>2,0 (aps hidratar) ou sangramento GI >500 ml/24 h Presena necrose, abscesso ou pseudocisto na TC abdome(pedir aps 48-72h) PCR > 150 mg/L em 48-72hs da admisso sugestivo de necrose.

Etiologia Biliar Alcolica Hipertrigliceridemia Hipercalcemia PO de cirurgias abdominais Frmaco induzido Trauma abdominal CPRE Obstruo ductal (pncreas divisum,anular ou cncer) Se internar solicitar
Hemograma Uria,Creatinina Clcio, ,Sdio,Potssio Gasometria arterial Triglicrides

Diagnstico diferencial
Doena ulcerosa pptica Doenas vias biliares Isquemia mesentrica Obstruo intestinal aguda IAM inferior Disseco artica aguda Gravidez ectpica

Tratamento
Reposio volmica vigorosa: SF 0,9% ou Ringer Lactato, correo de eletrlitos. Suplementao de oxignio (O295%) Analgesia: opiides (meperidina) Preveno de hemorragia digestiva alta com ranitidina SNG aberta: somente se vmitos incoercveis ou distenso abdominal Dieta: zero VO, pode-se iniciar dieta enteral ou parenteral. Retornar dieta VO quando ausncia dor abdominal ,presena de fome e RHA presentes Antibioticoprofiltico: controverso. Usar somente se presena de necrose infectada: o Ciprofloxacina 400mg ev 12/12 + metronidazol 1g ev 12/12hs Pancreatite Aguda o Imipenem 500 mg 6/6 h

Pancreatite Aguda

Critrios de alta

Dor abdominal controlada com analgsicos orais; Paciente apto a comer e beber Definio Ausncia de sinais de gravidade ou complicaes orgnicas sistmicas

Processo autodigestivo do pncreas a qual ocorre devido ativao prematura de tripsina no interior de clulas acinares causando liberao de vrias enzimas pancreticas amplificando o fenmeno digestivo. Tipos Pancreatite leve ou intersticial Pancreatite grave ou necrotizante

Quadro clnico habitual Dor abdominal: incio sbito, em faixa no andar superior do abdome, com irradiao para o dorso; nuseas e vmitos Exame fsico Irritao peritoneal derrame pleural (freqentemente a esquerda) febre , taquicardia desidratao, hipotenso, choque (por seqestro de lquido para terceiro espao) Sangramento retroperitonial: Sinal Grey-Turner: equimose em flanco Sinal Cullen: necrose gordura subcutnea Sinal Fox: equimose base do pnis Etiolgico Biliar e alcolica correspondem a 80% dos casos Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia Ps-operatrio (cirurgias abdominais e com circulao extracorprea) Ps CPRE Frmaco induzido (terapias AIDS, SMX+TMP, Metronidazol, Hidroclorotiazida, furosemida, sulfassalazina, azatioprina, clonidina, metildopa,salicilatos). Trauma abdominal Hereditria, Fibrose cstica Vascular/Isqumica Obstruo ductal (pncreas divisum,anular ou tumor) Idioptica= 10% Diagnstico Exames laboratoriais gerais : o hiperglicemia, leucocitose, aumento TGP; Exames laboratoriais especficos: o Elevao Amilase e/ou Lpase ( 3x o valor normal). A amilase retorna a valores normais entre 3-5 dias e a lipase entre 7-10 dias. o Amilasemia acima de 1000U/dl sugestivo de causa biliar. o Os valores das enzimas No tem relao com a gravidade da doena ou resoluo do quadro. o Diagnstico diferencial de hiperamilasemia: lcera perfurada,isquemia mesentrica. Exames de imagem: o USG de abdome ( etiologia biliar), o TC abdome, RNM abdome so teis para confirmar o diagnstico ou excluir outras patologias abdominais, assim como complicaes

pancreticas. A TC abdome tambm pode ser til para determinar a presena de necrose infectada atravs de puno guiada por agulha fina colhendo material para pesquisa bacteriolgica. Exame padro-ouro a TC com contraste oral e venoso. o Quando se suspeita de quadro de pancreatite aguda leve no h necessidade de se solicitar tal exame Diagnstico diferencial: doena ulcerosa pptica, doenas vias biliares, isquemia mesentrica, obstruo intestinal aguda, IAM inferior, disseco artica aguda, gravidez ectpica. Complicaes Colees lquidas com crescimento que causem dor tornam-se infectadas (febre, leucocitose, presena de ar nas colees), compresso rgos adjacentes. Colees fludas com nveis elevados de enzimas pancreticas so geralmente associados com rompimento do ducto pancretico ou com formao de pseudocisto, ascite e derrame pleural. Necrose pancretica Prognstico Falncia de mltiplos rgos persistente ou progressiva so mais estreitamente preditivo de mortalidade e so os mais confiveis marcadores de doena grave Fatores de risco para doena grave o Idade>55 anos o obesidade (IMC>30) o derrame pleural o hematcrito 44 na admisso ou aumento do hematcrito nas primeiras 24hs (melhor preditor de necrose pancretica) o complicaes locais(pseudocisto pancretico,necrose, abscesso). o APACHE II prefervel para avaliar prognstico (valor preditivo negativo de 86% na primeiras 24 hs e aumenta com 48 hs), utilizando um corte de 8. o Escore de Ranson (valor preditivo negativo de 93% nas primeiras 48 hs) utilizando um corte de 3. Idade >55 Leuccitos > 16.000 cel/ml DHL >350U/l Glicose >200mg/dl TgO >250 U/l Forma Leve : Ranson < 3 ou Apache II < 8 Forma Grave : Ranson 3 ou Apache 8 ou presena de complicaes orgnicas sistmicas Aqueles com critrios de mau prognstico ou que apresentam comorbidades deve ser triado para uma unidade de terapia intensiva. TC com contraste endovenoso deve ser realizada aps 48-72 horas de doena a fim de avaliar o grau de necrose pancretica em pacientes com doena grave (APACHE II 8) e tambm naquelas com falncia de rgos

Protena C Reativa >150 mg/L nas primeiras 72 hs correlaciona com a presena de necrose com uma sensibilidade e especificidade >80%. Tratamento Internar se: dor severa ou persistente, vmitos incoercveis, desidratao, ou sinais de pancreatite aguda grave o Reposio volmica de acordo com necessidade e gravidade (choque),correo de distrbios hidroeletrolticos, o Analgesia: deve ser feita com opiceos (meperidina/ fentanil). Deve-se evitar a morfina o Cateter Nasogstrico se houver distenso abdominal (leo paraltico) ou vmitos incoercveis. o Preveno de hemorragia GI alta com ranitidina. o Dieta zero via oral. Pode ser introduzida dieta via enteral ou parenteral, dando preferncia primeira devido a menor nmero de complicaes. Se apresentar lio paraltico por mais de 5 dias entrar com dieta parenteral. Alimentao oral pode ser iniciada quando h melhora do quadro doloroso e o paciente apresentar fome e rudos hidroareos presentes. o Antibioticoterapia: No h indicao nos casos leves. feita de forma profiltica em casos graves, geralmente associados presena de necrose infectada pancretica, mas existe controvrsias sobre a indicao Ciprofloxacina + metronidazol Imipenem 500 mg 6/6 hs. o Indicao de CPRE: em pacientes com pancreatite grave com evidncias de obstruo biliar, colangite e elevao de bilirrubinas >5mg/dl deve ser feita a colangiografia endoscpica retrgrada com papilotomia e remoo do clculo do coldoco nas primeiras 24-72 hs . o Indicao de cirurgia: necrose infectada exige tratamento cirrgico. Mais eficaz tardiamente (aps 10-14 dias.) Abscesso pancretico, pseudocisto persistente por mais de 12 semanas ou complicaes locais (infeco,hemorragia, perfurao com sinais de peritonite). Resposta teraputica Pacientes podem receber alta hospitalar quando dor controlada com analgsicos orais e esto aptos a comer e beber. Pode se necessria corrigir o fator causal antes da alta hospitalar: colecistectomia, suspenso lcool ou medicamentos, dieta adequada e investigao metablica.

Referncias bibliogrficas: Acute Pancreatitis New England Journal of Medicine May 18, 2006 Number 20 Volume 354: 2142-2150 Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancretitis - Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4):CD002941 Practice Guidelines in Acute Pancreatitis - Am J Gastroenterol 2006; 2379-2400 Initial management of Acute Pancreatitis : Critical Issue During the First 72 hours - Am J Gastroenterol 2004 ; 99 ; 2489-2494 AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis - Gastroenterology 2007;132:20192021