APARATUL RESPIRATOR Principalele simptome respiratorii sunt: -durerea toracic -dispneea -tusea -expectora ia -hemoptizia Durerea toracic apare

n boli ale aparatului respirator, cardiovasculare, digestive sau perietale.

Are mai multe caracteristici: 1) durerea retrosternal : apare n traheit boli ale mediastinului mediastinit , emfizem mediastinal, t. mediastinale Traheit : durerea apare precoce, este nalt (retromanubrial ) se accentueaz la tusea seac (n stadiul incipient traheita prezint tuse seac care cedeaz odat cu apari ia expectora iei). Durerea mediastinal este perceput retrosternal cu iradiere n bar este intens ); caracter constrictiv cu iradieri la nivelul gtului i al bra elor Diagnostic diferential cu AP : durerea mediastinal este independent de efortul fizic. 2) Opresiune toracic apare ca urmare a efortului repetitiv de tuse for at in: difuz (excep ie f cnd mediastinita acut cnd durerea

-bron it cronic , -efizem pulmonar, -astm bron ic, -pertusis. Este o -senza ie surd ; -durere vie perceput bilateral la baza toracelui i la nivelul peretelui anterior accentuat de tuse i de mi c ri care solicit contrac ia mu chilor abdominali 3) Junghiul - este datorat afect rii pleurei,

-este o durere intens , lancinant (pognitiv ) -unilateral - bine localizat -apare brusc i se accentueaz la respira ie (la sfr itul inspirului), tuse, str nut, rs, efort (prin hiperpnee) i uneori la presiune i la mobilizarea toracelui. Apare n boli pleurale - boli pleuropulmonare Boli pleurale Pleurita: - junghi intens i extins - localizat lateral / posterolateral (pentru c inerva ia pleurei parietale de pe suprafa a costal a hemitoracelui este asigurat de nervi intercostali -se accentueaz (intens) cu ocazia fiec rei respira ii, oblignd bolnavul s respire menajat ,superficial -se accentueaza la presiune ( de unde rezult decubitul contralateral antolgic) -diminua sau dispare pe m sur ce se acumuleaz lichid n cavitatea pleural (prin reducerea mobilit ii hemitoracelui i ndep rtarea foi elor pleurale) Empiemul pleural junghiul tenace - persistent Pneumotoracele spontan determin junghi mai ales atunci cnd cantitatea de aer din spa iul pleural e sc zut - apare brusc, ini ial n toracele anterior cu character constrictiv - poate iradia n gt i bra e, dar se restrnge apoi la hemitoracele afectat

Singurul junghi bilateral pleural apare n infec ia cu virusul Coxsachie B. (boala Bornholm) intens, asociat i cu dureri musculare cu caracter contstrictiv (miozit epidermic sau crampa diavolului ) Junghi de origine pleuro-pulmonar pentru ca boala pulmonar (deci a parenchimului pulmonar) s produc junghi trebuie s intereseze i pleura - n pneumonia lobar junghiul e localizat n regiunea mamelonar (sub sn, la femei) -iradiaz transfixiant n spate -apare nc de la debut -persist 2-3 zile (dac dureaz mai mult sugereaz abcedarea pneumoniei) -abcesul i gangrena pulmonar -apar ini ial ca un junghi moderat care -se accentueaz progresiv -cedeaz cnd con inutul este eliminate prin vomic / prin expectora ie. -embolia pulmonar ( cu / f r infarct pulmonar) junghi intens, -cu debut brusc i trec tor. -In embolia masiv : aspect pseudoanginos (datorat probabil HT pulmonar) -neoplasmul pulmonar durerea ap re n stadiile avansate, cnd procesul KK invadeaz pleura, peretele toracic sau structurile mediastinale (durere parieto-toracic i/sau retrosternal ); -durere mixt este- tenace, - progresiv , - localizat . - hipertensiunea pulmonar durere pseudoanginoas

- cedeaz la repaus i O2 terapic - nu cedeaz la NTG (probabil datorit ischemiei VD secundare crescute i a presiunii intracavitare / distensiei pulmonare mari). Durerea parietotoracic -mai pu in accentuat -se intensific la mi carea bra elor

-nso it de sensibilitate local -cauze: celulit toracic , miozit intercostal (trichinoz , polimiozit ), fracturi costale, nevralgie intercostal , zona zoster intercostal , artrit scapulo-humeral DISPNEEA (gr. dys = greu, pnoia = respira ie) = dificultate / lips de confort n respira ie. -Bolnavul se plnge de sete de aer pn la sufocare. -poate fi ntlnit i n patologia altor aparate i sisteme (boli cardiace, metabolice, n anemii, boli poliatrice) sau la persoane s n toase (efort excesiv, la altitudine). -apare atunci cnd se rupe echilibrul ntre ventila ia pulmonar (care cre te i/sau capacitatea de ventilare care scade) Criterii de analiz semiologic a dispneei: -modul de instalare (acut / cronic ) -alura evolutiv -dispnee continu , stabil sau progresiv -dispnee paroxistica -factori declan atori ( efort, pozi ia corpului, expunere la alergeni, inhalarea unor substan e) -intensitate (moderat , importan , sever sau la dispneea de efort la c i pa i sau sc ri urcate sau la mbr care, n timpul vorbirii Dispneea se poate quantifica: 0 = lipsa 1 = la urcarea a 2-3 etaje / la alergarea pe plan drept 2 = la mers nso ind persoane de aceea i vrst pe teren plan 3 = la mers n ritm propriu pe teren plan 4 = la sp lare i mbr care 5 = n repaus Dispneea: -n func ie de ritmicitatea respira iei poate fii - cu polipnee, - cu bradipnee,

Dispneea este

obstructiv

inspiratorie

- expiratorie - restrictiv Dispneea obstructiv -apare n obstruc ia par ial a c ilor respiratorii i se produce prin sc derea capacit ii deventilare i cre terea necesit ii ventilatorii. Obstruc ia c ilor respiratorii mari este datorat unor cauze: extrinseci compresiune prin tumori, gu retrosternal , anevrism

intrinseci corpi str ini, edem glotic, tumori func ionale spasm glotic, paralizia corzilor vocale Ace ti bolnavi au de obicei sete de aer cnd expirul este relativ facil i dificultate n efectuarea inspira iei (dispnee inspiratorie), pe

Inspirul lung, laborious, iar la trecerea aerului prin por iunea strmtat se aude un zgomot numit stridor sau cornaj (zgomot intens, de tonalitate nalt i timbru mai mult sau mai pu in muzical). In obstacolele mai mari apare tirajul (o depresiune a p r ilor moi ale toracelui). Obstruc ia difuz a c ilor respiratorii cu calibru redus apare n -criza de astm bron ic, - bron it cronic , - bron iolit . In aceste cazuri expira ia este cea dificil (dispnee expiratorie), prelungit , uier toare (wheezing). Bolnavii i strng buzele la fiecare expira ie (respira ie puf it ). Tipic: criza de astm bron ic ncepe brusc, de obicei noaptea cu senza ia de sufocare. Expirul e lung, dificil, nso it de wheezing. Adopt pozi ia de ortopnee. Criza e nso it de tuse, la nceput seara (faza uscat ) apoi productiv (faza umed ), anxietate, exoftalmie, cianoz . Dispneea restrictiv datorat limit rii expansiunii pl mnului n timpul activ al respira iei, ceea ce reduce CPT i cre te efortul de ventila ie. Cauze: a) parietale -rigidizarea datorit vrstei a complexului sterno-costal; -deforma ii toracice - spondiloz anchilozant -paralizia mu chilor intercostali. -mobilitate anormal a diafragmului,

-paralizia nervului frenic - obezitate masiv , -t. abdominale -ascit - meteorism - pleurit - fracturi costale. b)Cauze pulmonare: -pneumonie, - branho-pneumonie - infarctul pulmonar masiv, -empiem pulmonar. - fibroze pulmonare - emfizem pulmonar - metastaze. Tusea cel mai caracteristic simptom respirator este totodat un r spuns normal al omului s n tos (la inhalarea / aspirarea unui material str in), ct i un reflez patologic. const din una sau mai pu ine expira ii explosive Analiza semiologic a tusei cuprinde: frecven a (tuse ocazional repetat de nest pnit) caracter (sonoritate, for , tuse uscat sau umed , n accese) orar (vesperal , nocturn , matinal ) Circumstan e declan atoare -o anumit pozi ie -schimbare de pozi ie efort fizic

- inhalare de aer rece

- alimenta ie Simptome de acompaniament v rs turi - sincop - dispnee A) Tusea laringian : In laringite acute aspr / voalat -disfonic (r gu it ) -genereaz durerea Epiglotita i crupul i confer un timbru l tr tor . Pertusis accese repetate i prelungite de tuse cnt toare , n cursul c rora pot apare cteva expulzii pe acela i timp inspirator. -inspirul este lung i zgomotos -accesul se termin cu eliminarea unei mari cantit i de mucoas / cu v rs tur (tuse emetizant ). Pareza corzilor vocale apare tuse cu caracter bitonal; ntr-o faz mai avansat , deoarece orificiul glotic nu poate fi nchis tusea e prelungit ; devine afon / bovin . Tusea de origine traheal 1) Traheite acute ini ial este sonor , aspr , uscat , -generatoare de durere retrosternal , apoi devine productiv . 2) Tusea traheei tuse seac , ini ial n accese rare i scurte care devine ulterior sever i persistent .

( Tusea mediastinale i anevrismul apas pe trahee produc tuse sonor , cu timbru metalic, sufocant ). 3) In fistulele traheo-esofagiene tusea apare intraprandial (prin trecerea alimentelor n trahee n timpul esofagian al degluti iei) Tusea de origine bron ic Bron ita acut ini ial este o tuse seac . nso it de senza ia de opresiune toracic devine productiv (faza de ac iune) Bron it cronic aerul rece); faza uscat , apoi

avem o tuse sezonier , ce apare seara la culcare sau diminea a (la primul contact cu

- accesele sunt declan ate de factori precum: - efort fizic - rs - inspira ie profund - praf - fum BPOC (bron it cronic + emfizem pulmonar) tuse dispneizant , - uier toare slab

- ineficient - bolnavul nu ajunge s expectoreze (tuse incomplet ) Seam n cu hohotul de rs re inut (tuse hohotitoare) Dac devine nencetant i superficial se nume te tuse moniliform

Criza de astm bron ic debuteaz cu tuse seac , care ulterior devine productiv caracter uier tor i -accentueaz bronhospasmul (ceea ce duce la cre terea intensit ii dispneei i a wheezing-ului) Bron iectazia tuse eminamente productiv -declan at de anumite pozi ii -diminea a la ridicarea din pat (cteva minute bolnavul i face toaleta bron iilor), -noaptea la ridicarea din pat, sau -ziua la aplecarea nainte. Tuse de origine pleuropulmonar In pneumonie, abces pulmonar i infarct pumonar - tusea e ini ial uscat pentru ca ulterior s devin umed productiv . -o tuse re inut (dac este afectat i pleura deoarece accentueaz junghiul)

Pneumonii intersti iale i scleroze pulmonare -tuse seac Pneumotorace -tuse cu timbru muzical, metalic Pleurezie -tusea este declan at de modificarea pozi iei corpului Tuse extrarespiratorie -tusea cardiac -tusea faringian -tusea esofagian -tusea psihogen Incidentele asociate tusei sunt: -accentuarea junghiului -intensificarea bronhospasmului -diseminarea infec iilor intratoracice -contagierea anturajului prin pic. Pflugge -insomnie -incontinen Accidente: -hemoptizia -hemoragia cerebral -pneumotoracele spontan -fracture costale -sincopa tusigen SPUTA (Expectora ia) - totalitatea materialului eliminator din c ile respiratorii ca urmare a tusei. Vomic form particular de sput abundent , urinar

- eliminarea masiv pe cale bron ic a con inutului unei colec ii de material patologic lichid/semilichid din - parenchimul pulmonar (abces, TBC, chist hidatic) - cavitatea pleural (empiem) - organele din vecin tate (abcese: hepatice, mediastinale, subfrenice) -spontan - urmeaz unui efort fizic sau tusei -traumatismelor -asociat cu durere toracic de nest pnit, -dispnee pn la axfisiere -anxietate -cianoz - stare de oc Se elimina aprox 1000ml de material patologic puroi(abcese pulmonare sau de vecin tate, TBC, empiem) - lichid clar ca apa de stnc -cazeum ca brnza (TBC) Aspectul i culoarea sputei: a) seroas vscozitate sc zut ; = (chist hidatic)

-se acoper cu un strat de spum (sput aerat ) -In Edemul pulmonar acut uneori e roz/ro ie datorit migr rii hematiilor b)mucoas /mucoid -vscoas -alb , gri/neagr -caracteristic astmului bron ic - cantitate redus , gelatinoas , translucid sau alb , con innd mici dopuri opalescente (sputa perlat a lui Liennec) sau elemente spiralate (spiralele lui Curschmann). -apare i n traheite, bron ite acute, pertusis. c)purulent - format exclusiv din puroi

- apare datorit deschiderii treptate a unui focar supurativ n c ile respiratorii d) muco-purulent -con ine att mucus, ct i puroi -opac , dens -galben-verzuie/cenu ie -apare - n faza de coc iune a bron itei acute; -n bron ita cronic - bron iectazie e)sero-muco-purulent -prin p strare se separ n 3 sau 4 straturi -apare n bron iectazie i gangren pulmonar f) sanghinolent (hemoptoic ) apare i o cantitate redus de snge (se poate numi hemoptizie a minima)

i aici se poate vorbi de mai multe tipuri: -sput p tat / striat cu firi oare ale sngelui; -apare n bron ite cronice - neoplasm bronho-pulmonar -sput vscoas , galben-aurie/de culoarea ruginii; apare n pneumonie pneumococic -ro u nchis, vscoas i aderent la pere ii vasului n care a fost recoltat ; redus cantitati, apare n infarctul pulmonar -ca pelteaua de coac ze / zeama de prune ; - apare n cancer bronho-pulmonar Mirosul sputei i gustul acesteia: mirosul de ou clocite apare n bron iectazii mirosul putrid apare n gangrene pulmonar (e perceput i n camera bolnavului)

HEMOPTIZIA - eliminarea dup un efort de tuse a sngelui din etajul subglotic al aparatului respirator / atunci cnd sputa este format n cea mai mare parte / exclusiv din snge. Diferen de sput sanghinolent este cantitativ (cel pu in 2ml de snge).

La nceput bolnavul percepe o senza ie de c ldur retrosternal i de n ep tur laringian , tu e te, poate prezenta dispnee, simte gust de snge i apoi expectoreaz nti ro u deschis i apoi nchis la culoare, aerat. In mod normal, hemoptizia nceteaz n prima zi, dar 24-48h bolnavul continu s elimine o sput hemoptoic nchis la culoare coada hemoptiziei. Apare n: bron iectazie repetat , periodic cu snge pur, neamestecat n sputa propriu zis bron it cronic TBC i neoplasm pulmonar moderat , matinal , persistent

Deform ri ale toracelui n bolile respiratorii - globale simetrice - globale asimetrice Torace n butoi -cre te diametrul antro-posterior, cu coaste orizontalizatebombarea spa iilor intercostale i a foselor supra i infra clavicluare

-umerii sunt ridica i astfel nct gtul pare mai scurt -amplitudinea mi c rilor respiratorii e mult sc zut -apare tipic n emfizemul pulmonar Torace carenat -au form de piept de pas re -diametrul antero-posterior mult m rit prin proeminarea sternului -apare ca o sechel a astmului infantile sau a rahitismului (n cazul acesta poate prezenta matanii costale) Mi c rile respiratorii ale toracelui: In mod normal activitatea respiratorie a toracelui este ritmic , egal hemitorace, cu o frecventa de 16-20 respira ii/min; este silen ioas i sincron pentru cele dou

cre terea frecven ei >20 resp/min se nume te tahipnee cre terea amplitudinii mi c rilor respiratorii se nume te polipnee sc derea frecven ei <14 resp/min se nume te bradipnee (n boli cerebrale, intoxica ii, somn) lipsa respira iei se nume te apnee Tipuri specifice de respira ii: respira ia Kussmaul exemplu tipic de hiperventila ie (hiperpnee care duce la alcaloz metabolic ) cre te amplitudinea, ns frecven a poate fi crescut , normal sau sc zut apare n st rile de acidoz metabolic (cetoacidoz , diabetic , uremia) respira ia Choyne-Stockes (este o disritmie respiratorie) alternan de Hpnee cu perioade de apnee durnd aprox 15-30 secunde, dup care se reia ciclul fiziologic apare la b trni n timpul somnului patologic IVS HT intracranian (edem cerebral, encefalopatie hipertensiv ) I renal respira ia Biot dup 4-5 respira ii normale apar cu regulabilitate scurte perioade de apnee n meningite, leziuni bulbare i/sau medulare respira ia ataxic e respira ia agoniei absolute neregulat Zgomotele respiratorii apar n timpul respira iei i pot fi auzite de bonav/de medic f r stetoscop Stridorul (cornajul) zgomot intens de tonalitate nalt Wheezing-ul - respira ie uier toare - caracteristic obstruc iei c ilor respiratorii mici i timbru muzical, mai intens n inspira ie

- mai redus ca intensitate dect stridor-ul - ca un mieunat de pisic Respira ia stertoroas tot sfor itoare apare la 10% din persoanele normale, mai frecvent la obezi Palpare Frec tura pleural (apare prin mi carea foi elor pleurale care produc vibra ii) apare ca o senza ie tactil aspr , asem n toare cu cea ob inut prin frecarea a dou buc i de m tase se percepe att n inspira ie, ct i n expira ie se accentueaz la cre terea presiunii cu palmele scade odat cu cre terea lichidului pleural reapare odat ce lichidul pleural se reabsoarbe Fream tul vocal este produs prin vibra ia corzilor vocale care sunt transmise prin coloana de aer a arborelui traheobron ic pn la alveolele superficiale, de unde undele de presiune se propag la peretele thoracic, care intr n rezonan Accentuarea vibra iilor vocale apare n: condens ri/caverne pulmonare TBC excavat , chist hidatic/abces pulmonar, dup evacuare Diminuarea fream tului apare n: boli ce afecteaz vocea procese patologice care reduce calibrul bronsiilor (stenoze, secre ie, abunden ) boli care scad elasticitatea pl mnului (E.P.) pahipleurite, pneumotorace par ial, adic n boli care ecraneaz transmiterea vibra iilor vocale Percu ia Matitatea n pleurezie: se percep la percu ie dac volumul de lichid >200ml ini ial este o submatitate ce evolueaz spre o matitate dur , lemnoas , care se modific cu pozi ia bolnavului

Matitatea n hidrotorace: situat bazal (uni/bilateral) limita superioar este curb bolnavului i i modific pozi ia odat cu modificarea pozi iei

Matitatea n pneumonii: mai pu in dur dect cea din pleurezie are proiec ia toracic a lobului afectat nu se modific cu pozi ia bolnavului

Matitatea din TBC: se caracterizeaz mai ales prin tendin a de a se localiza la vrful pl mnilor Hipersonoritatea localizat Timpanismul: Auscula ia MV se produce prin p trunderea i ie irea aerului din alveolele pulmonare n mod normal are intensitate redus , tonalitate joas , fin ca i cnd s-ar pronun a litera f cre te n hiperinfla ie scade cnd:- peretele toracelui este ngro at (edem, obezitate) - ntre torace i pl mn se interpune o lam de lichid (ex. pahipleurita) - de cte ori alveolele sunt hiperventilate (fracturi, deform ri osoase, scleroze pulmonare, EP, BPOC, astm bron ic, bron it cronic ) Silen iul respirator (matitatea): apare n cazul existen ei unei cavit i intratoracice (caverne, pneumotorax, chist hidatic pulmonar evacuate, neoplasm pulmonar infectat i abcedat) apare cnd tensiunea intraalveolar este redus ; poate fi: difuz , pe ambele torace i apare n EP, astm bron ic n criz , EPA limita inferioar a pl mnului coboar mobilitatea pulmonar diminu /dispare scade matitatea hepatic i splenic

apare n obstruc ia complet a unei bron ii pneumonii masiv , colec ii pleurale lichidiene (pleurezie hidrotorace)

ralurile - zgomote respiratorii anormale (patologice) Dup locul n care iau na tere se clasific n: 1. raluri bronhoalveolare - crepitante: - apar la nivelul bron iolelor i al alveolelor pulmonare, dac exist o cantitate redus de lichid vscos - pocnituri mici, fine, egale, continui - inspiratorii - ca o uvi de p r frecat n fa a urechii

- apare n pneumonie lobar , bronhopneumonie, congestie pulmonar , infarct pulmonar, EPA, IVS 2. raluri bron ice - cele care iau na tere exclusive n bron ii - pot fi umede (buloase) - uscate (ronflante i sibilante) - ralurile umede iau na tere n bron iile de orice calibru, cnd con in o cantitate de secre ie fluid - apar att n inspir, ct i n expir La rndul lor pot fi: subcrepitante (mici) bron iolit , EPA mijlocii bron it cronic mari bron it acut i acut , EPA, bronhopneumonie

i cronic

n func ie de calibrul bron iilor n care iau na tere Ralurile bron ice uscate apar ca ni te zgomote muzicale care iau na tere n trahee i bron ii cnd coexist ngustarea lumenului (spasm, edem) cu filamente de exuda ie vscoas aderente la perete ronflante: - au intensitate mare i tonalitate joas - ca un sfor it - inspiratorii i expiratorii

- apar n bron it acut sau cronic , bron iectazie - sibilante: - au intensitate mic i tonalitate nalt

- asemeni iuitului vntului - se aud deasemenea n ambele faze ale respira iei (mai mult n expira ie) - se produc n bron iile de calibru mic (bron iolit , BPOC i tipic n criza de astm) Zgomote pleurale: frec tura pleural zgomot aspru, uscat, discontinuu - apare n ambele faze ale respira iei - nu se modific dup tuse - apare n plurezii, n faza ini ial diminueaz /dispare n faza exudativ a pleureziei i reapare odat cu reabsorb ia exudatului