CAUSAS DE ACIDENTES E INCIDENTES UMA DISCUSSO TERICA E PRTICA Autor: Elisio Carvalho Silva Data: 30/08/2010 A causa raiz

z indicar a soluo definitiva para um incidente ou acidente. Vrios autores do significados diferentes sobre causa raiz, causa imediata, causa bsica e fator contribuinte. Causa imediata a razo mais bvia que antecedeu um acontecimento inesperado (Health and Safety Executive - HSE, 2004; BIRD e GERMAIN, 1986). Bird e Germain (1986) ainda complementam que a causa imediata normalmente est relacionada a prticas e condies abaixo do padro. A condio abaixo do padro a circunstncia que permitiu que o desvio ocorresse, por exemplo, proteo inadequada, ferramentas defeituosa, aviso inadequado. Prtica abaixo do padro o comportamento da pessoa envolvida na tarefa que propiciou o ambiente para a ocorrncia do inesperado, tal como, operao de equipamento sem autorizao, remoo da proteo do equipamento, levantamento de carga imprprio, dentre outros. Para a HSE (2004), a causa bsica est relacionada a fatos menos bvios de sistemas ou organizao que provocaram um evento adverso, por exemplo, risco no suficientemente avaliado, operador no seguiu o procedimento. J para Bird e Germain (1986), a causa bsica a real causa por trs do sintoma. a razo pela qual ocorreram os atos e as condies abaixo do padro. Os autores consideram que a causa bsica tambm pode ser chamada como causa raiz ou causa contribuinte. Eles dividem as causas bsicas como fatores pessoais (capacidade fisiolgica/fsica inadequada, capacidade psicolgica/mental inadequada, estresse fisiolgico/fsico, estresse psicolgico/mental, falta de conhecimento, falta de habilidade e motivao imprpria) e fatores do trabalho (liderana/superviso inadequada, engenharia inadequada, compra inadequada, manuteno inadequada, equipamento/ferramenta inadequada, padres inadequados para o trabalho, desgaste, abuso ou mau uso). Portanto, h uma pequena diferena de conceito entre as duas publicaes. A HSE (2004) considera que a causa raiz originada normalmente da falha de gerenciamento, planejamento ou falha organizacional. Elas so as iniciadoras de outras falhas que provocaro o evento inesperado. Bird e Germain (1986) chamam estas falhas como perda de controle e incluem a falta de planejamento, organizao, liderana muito semelhante ao que HSE chama de causa raiz. Para que uma gesto seja eficaz necessrio que os lderes planejem, organizem, liderem e controlem. Existem trs razes para a perda de controle numa organizao: 1) programa inadequado; 2) padres inadequados; e 3) cumprimento inadequado dos padres (BIRD e GERMAIN, 1986, p. 30). Ammerman (1998) acha que h um pequeno engano ao se chamar a razo principal de um evento como causa raiz, ele sugere a denominao de fator causal que por sua vez pode ser chamada como causas contribuintes ou possveis causas. Heuvel et al. (2005, p. 2) definem que as causas razes so as mesmas causas bsicas e salientam: so as causas mais bsicas que podem ser razoavelmente identificadas e que os gerentes tenham o controle para consert-las por meio da gerao de recomendaes efetivas para prevenir a recorrncia. No entanto, eles tambm
Rua Dr. Jos Peroba, 275, Edf. Metrpolis Empresarial, sala 610. Stiep - Salvador Bahia. e-mail: ecsconsultorias@ecsconsultorias.com.br

consideram os fatores causais como aqueles que influenciam no curso do evento e que so os maiores contribuidores de uma ocorrncia. Eliminando os fatores causais, poder ser prevenido a ocorrncia ou reduzir a severidade de um evento. Para Ammerman (1998) h uma clara distino entre fatores causais, fatores contribuintes e causas razes. Os fatores causais podero ser causas razes ou fatores contribuintes desde quando sejam feitas as seguintes perguntas: 1. Se o fator causal no estivesse presente o problema no ocorreria? 2. O problema no retornar devido ao mesmo fator causal se ele for corrigido ou eliminado? Se as respostas forem sim, ento o fator causal uma causa raiz. Se elas forem no, o fator causal ser um fator contribuinte. Da discusso feita acima e considerando a experincia do autor na rea de investigao, ressalto trs definies importantes na conduo de uma investigao efetiva: causas imediatas, causas principais e fatores contribuintes. Dessa maneira haver uma simplificao de conceitos e facilitar a investigao. Tomando-se aes sobre o conjunto das causas principais haver a reduo significativa de no recorrncia do evento. EXEMPLIFICAO Normalmente a maioria das investigaes finaliza na causa imediata. Por exemplo, um vazamento de produto devido a falha num selo mecnico de uma bomba, possivelmente a causa encontrada ser simplesmente falha do selo mecnico (causa imediata). Porm, se a equipe de investigao tiver a pacincia e for um pouco mais adiante, entender porque o selo falhou. Imagine que a investigao prosseguiu e a equipe chegou concluso que o selo falhou devido a falta de lubrificao. Nesse ponto foi identificada a primeira causa principal. Considerando que um membro da equipe no ficou satisfeito em ter apenas encontrado uma causa principal, insiste para entender porque faltou a lubrificao. Nesse momento a ateno j ser voltada para a gesto de manuteno ao perguntar por que no houve lubrificao. possvel que se encontre uma srie de fatores, tais como: no est bem definido o programa de lubrificao; houve lubrificao deficiente por falta de treinamento do mecnico ou pouca habilidade; s vezes o programa de lubrificao seguido, outras vezes no. Portanto, h uma falha de gesto administrativa. Nesse instante comeam a ser dissecadas profundamente as causas principais. Fazendo analogia a um iceberg, quando vista a parte superior percebe-se que algo est errado, porm no se sabe ainda quo complicado o problema. Ao analisar mais profundamente sero encontradas mais causas principais. Se resolvidas essas causas, reduzir significativamente a possibilidade que o acidente/incidente retorne. Por outro lado, no se pode desconsiderar que ao identificar as causas principais e tomar apenas aes pontuais para corrigi-las, perde-se uma grande oportunidade para correo do sistema de gerenciamento Com relao aos fatores contribuintes, ainda no caso do selo da bomba, o mecnico explicou que ele fez a lubrificao, mas a rea estava pouca iluminada e por isto foi feito o trabalho de maneira deficiente. Nesse instante dever ser feita a importante pergunta, se tivesse iluminao suficiente o evento ocorreria. Se a equipe
Rua Dr. Jos Peroba, 275, Edf. Metrpolis Empresarial, sala 610. Stiep - Salvador Bahia. e-mail: ecsconsultorias@ecsconsultorias.com.br

chegar concluso que poderia ou no ocorrer, ento a iluminao deficiente um fator contribuinte, ou seja, solucionando o fator contribuinte no h garantia que o problema ser definitivamente solucionado, embora seja importante ter iluminao adequada. Referncias AMMERMAN, M. The Root Cause Analysis Handbook. New York: Productivity Press, 1998. HEUVEL, L.N.V. et al. Root Cause Analysis Handbook. Connecticut: Rothstein Associates Inc, 2005. HEALTH AND SAFETY EXECUTIVE (HSE). Investigating Accidents and Incidents. Norwich: HSE, 2004. ISBN 0717628272. BIRD, Frank E. Jr. e GERMAIN, George L.. Practical Loss Control Leadership. 1a ed. Loganville: Institute Publishing, 1986.

Rua Dr. Jos Peroba, 275, Edf. Metrpolis Empresarial, sala 610. Stiep - Salvador Bahia. e-mail: ecsconsultorias@ecsconsultorias.com.br