Errores en el manejo

diagnóstico
de las pacientes con
patología mamaria
 Autores:
Dra. Adria Brunelli
Dra. Claudia Dominguez
Dra. Silvia Angiola

Revista del Hospital J. M. Ramos Mejía

Edición Electrónica - Volumen X - Nº 2 - 2005
http://www.ramosmejia.org.ar
 Resumen
Se realizó una revisión retrospectiva de los
distintos estudios, procedimientos diagnósticos y
pasos transitados por dos pacientes con
patología mamaria cuya naturaleza maligna fue
confirmada.
El objetivo de nuestro trabajo es destacar los
errores que pueden suscitarse en el manejo
diagnóstico de estas pacientes ya sea por parte
del médico solicitante como de los especialistas
en diagnóstico por imágenes, a fin de
minimizarlos.
CASO 1
Paciente de 24 años
que en Julio de 2002
consulta al
Profesional “A” por
nódulo y secreción
en mama derecha.
 Hágase una
ecografía

Profesional “A”
Comentario:
Si los datos recogidos por la palpación
implicaran cierto grado de sospecha, se
justifica la solicitud simultánea de
ecografía y mamografía pese a la
juventud de la paciente.
 Ecografía Julio 2002:
“...sin imagen sólida o líquida
dominante. En hora 9 de M.D.
(en concordancia con la palpación)
imagen discretamente hipoecoica
que no configura una imagen
nodular ecográficamente
demostrable. Control post menstruo”.

Ecografista “1”
 Comentario:

- Ecografista “1”:
Pese a que la imagen ecográfica resultara de difícil
evaluación, si la palpación es franca (como parece
haberlo sido en este caso), no puede ser minimizada. El
mensaje final del informe debe ser claro, no puede
incluir ambigüedades.
- Profesional “A”:El médico tratante debe conocer el
carácter de operador-dependiente del estudio solicitado
por lo que debe priorizar siempre el dato de sospecha,
en este caso la palpación.
- El hecho de que no se logre la objetivación ecográfica
de un nódulo palpable no niega su existencia.
Ahora: un citológico de
la secreción, repetir la
Ecografía y una mamografia...

Profesional “A”
 Diciembre 2002:
Citología del derrame por pezón
derecho.
“Extendido clase A (proteináceo
con abundantes celulas
pseudocalostrales)”.
 Comentario

Los resultados de la búsqueda oncológica

en la citología de la secreción suelen ser
muy aleatorios.
Ecografía, Diciembre 2002:
“...en hora 8 de M.D., en concordancia
con lo palpatorio, imagen hipoecoica
discretamente heterogénea de bordes
mal definidos sin sombra acústica
posterior de 25 x 20 mm.”

Ecografista “2”
 Comentario:

“Ecografista “2”, diciembre 2002:

Pese a una buena descripción de la

imagen, no se emitió opinión diagnóstica.
Faltó una guía para el médico tratante.
Enero 2003:
“Mamografía de tipo retículo nodulillar. Las calcificaciones
visibles no son de aspecto radiológico de atipía . Se sugiere
Control periódico...”
 Comentario
mamografía Enero 2003:
Es un falso negativo.
La calidad de esas placas no permiten una correcta visualización de
las imágenes y menos aún de las microcalcificaciones a las que sin
embargo, les atribuye caracteres de benignidad.
En un estudio mamográfico la calidad técnica es tan importante
como la interpretación de las imágenes. No son aceptables los
estudios de baja calidad. El médico tratante debe saber
reconocerlos para desestimarlos y el médico radiólogo debe ser
absolutamente meticuloso en el control de calidad.
Una mala mamografía puede ser más nociva que la falta de ella.
El informe debe ser elaborado con el suficiente respaldo científico.
 Hágase una
P.A.A.F. y
repita la
ecografía

Profesional “A”
 Comentario:

Han transcurrido 6 meses desde la primer

consulta. El nódulo ha crecido.
Los datos palpatorios y ecográficos de alta
sospecha a esta altura debieron movilizar al
profesional hacia una actitud más expeditiva.
La punción con aguja fina (que permite estudiar
células) es un recurso diagnóstico reservado
para aquella patología que es probablemente
benigna.
En este caso hubiera sido más apropiado
investigar tejidos mediante punción con aguja
gruesa o directamente su excéresis.
 Enero 2003:
PAAF = Extendido hemático con colgajos
de células ductales típicas. Diagnóstico
compatible con fibroadenoma.
Se sugiere la extirpación.
 Comentario:

El citólogo obtuvo información que lo

orientaba hacia un proceso benigno, sin
embargo recomendó su excéresis.
 Marzo 2003:
“...MD. En H8/9 en coincidencia
con lo palpatorio, imagen hipoecoica
calcificada de 13 x 10 x 15 mm
compatible con nódulo sólido de
Etiología a determinar.
En H10 imagen hipoecoica de bordes
Irregulares no homogénea compatible
Ecografista “3” Con nódulo sólido.”
Este informe es correcto.
 Repita la PAAF

Profesional
“A”
Ya pasaron 8 meses…

¿¿¿Cuánto más vamos a esperar???

Marzo 2003:
PAAF “... Colgajos de tejidos fibroconectivo,
adiposo y hematíes...”
 Comentario:

La técnica de punción con aguja fina

también es operador-dependiente.
La paciente decide cambiar de
profesional
Tendría que hacerse
una PAG y repetir la
mamografía

Profesional “B”
 Mayo 2003:
Punción con aguja gruesa:
“...2 cilindros que presentan
carcinoma ductal infiltrante con
áreas de necrosis,
microcalcificaciones y embolias
tumorales linfáticas y
sectores de componente
no invasor...”
Set. 2003:
MX.: “En MD. Innumerables microcalcificaciones agrupadas
heterogéneas que comprometen todo el hemisferio externo de la
mama. Deseamos conocer su naturaleza histológica...”
Octubre 2003:
Histopatología: “...carcinoma
ductal invasor de tipo no
específico de 9,5 x 6 cm. Grado
histológico III. Presencia de
necrosis y microcalcificaciones.
Axila: un ganglio linfático con
metástasis masiva y 13 con
adenitis reactiva...”
 Comentario:

Una sucesión de errores del primer

médico tratante y de algunos estudios
complementarios llevó a una demora de
15 meses en el diagnóstico y un seguro
cambio en el estadío de la enfermedad.
Quedó activada la bomba de tiempo.
Caso 2
Paciente de 75 años
que consulta a su
Médico de Cabecera
por nódulo en mama
izquierda
Debe ir al Mastólogo...

Médico de cabecera
 Comentario:

Es correcta la derivación al especialista.

Hágase una mamografía
Agosto 2000:
“...mamas de estructura fibronodulillar. Parénquima mamario
radiológicamente denso y heterogéneo. No se evidencian nódulos
dominantes. Algunas microcalcificaciones aisladas en ambos lados
a predominio derecho. Ganglios de tamaño normal en ambas axilas...”
 Comentario:

La calidad técnica de la mamografía es buena pero el

informe ha pasado por alto el señalamiento de una
asimetría de densidad a predominio de la mama
izquierda.
Las asimetrías de densidad radiológica cuando están
acompañadas de un aumento de la densidad palpatoria
(y este era el caso) son significativas y no pueden ser
ignoradas.
El médico radiólogo debió recoger el dato semiológico
mediante el interrogatorio y la palpación para agregar
placas complementarias y elaborar su informe acorde a
las sospechas evidentes del caso.
El médico solicitante debe incluir la información como
dato clínico en el pedido del estudio.
La paciente olvidando al Mastólogo,
regresa a la consulta con el Médico de
cabecera.
La mamografía es normal

Médico de cabecera
 Comentario:

El Médico de cabecera basándose sólo en el

informe mamográfico tranquiliza y comunica
ausencia de enfermedad sin correlacionar con
la clínica. Además olvida su recomendación
inicial de consulta al especialista.
El dato clínico de nódulo palpable debió
comandar el diagnóstico pese al informe
mamográfico negativo.
Y pasaron
4 años...
La paciente concurre nuevamente a la
consulta.
Su inspección:
Julio 2004:
“...M.I. Disminuida de volumen con distorsión total de su
arquitectura, destacándose una masa de bordes irregulares y
espiculados con numerosas microcalcificaciones agrupadas y
heterogéneas en región retroareolar y C.S.E. Hay además
engrosamiento de la piel y signos de retracción de la misma y
del pezón. Hallazgos compatibles con proceso atípico de M.I. ”
 Comentario:

La desatención a los datos clínicos ha llevado a

error en la evaluación de las imágenes para su
informe.
Una valoración poco comprometida de la
paciente y su estudio infundió una tranquilidad
engañosa.
La sobrevaloración de la autoridad científica por
parte de la paciente , hizo el resto.
 Conclusiones
(derivadas de ambos casos):
El dignóstico en mama se basa fundamentalmente en un trípode: la
clínica, la mamografía y la ecografía.
La ausencia de datos positivos en cualquiera de dos de esos
parámetros no invalida la existencia de la lesión cuando el tercero
es categórico y se debe actuar en consecuencia.
Los datos clínicos son una ayuda fundamental para evaluar el
contexto.
La mala calidad de un estudio puede enmascarar cánceres
evidentes.
El trabajo en equipo ( mastólogo, ginecólogo, cirujano,
imagenólogo, anátomopatólogo) es el mejor reaseguro para un
diagnóstico y tratamiento exitoso.
Es importante evaluar la utilidad y limitaciones de cada estudio
solicitado.
Recordar cuán fundamental es respetar la urgencia en el
diagnóstico y tratamiento.
 Recomendaciones para el médico
tratante:

- Mantener comunicación con los imagenólogos

transmitiéndoles datos clínicos e impresión diagnóstica.
- Solicitar los estudios complementarios en lugares de su
confianza.
- Saber valorar la calidad del estudio recibido.
- Respetar los datos recogidos por la clínica.
- Recurrir a la interconsulta toda vez que sea necesario.
- Conocer los alcances y limitaciones de los estudios que
solicita.
- Valorar los costos de un retraso en el eventual
tratamiento.
 Recomendaciones para el
imagenólogo:
- Ser muy claro y explícito en los informes emitiendo una
impresión diagnóstica y recomendación subsecuente.
- Ante la duda debe recurrir a la interconsulta.
- Debe empeñarse por trabajar en las mejores
condiciones técnicas posibles sabiendo que allí reside la
única posibilidad de hacer diagnósticos correctos.
- Correlacionar los hallazgos en los estudios con la clínica
de la paciente.
- Jerarquizar la anamnesis y el exámen físico.
Recomendaciones (para cualquier
profesional):

Reconocer las propias limitaciones.

Capacitarse.
Ser honestos consigo mismos y con sus
pacientes.