Kapanji - Volume 1

FISIOLOGIA ARTICULAR
A minha mulher
A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris O Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C. . T.) Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (GEM.)
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA HUMANA
VOLUME
5 edio
MEMBRO SUPERIOR
I. - O OMBRO 11. - O COTOVELO 111.- A PRONAO-SUPINAO IV. - O PUNHO V. - A MO
Com 550 desenhos originais do autor
~r MALOINE
Ttulo do original em francs PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Suprieur ditions MALOL'lE. 27, Rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.
Traduo de Editorial Mdica Panamericana
S.A.
Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0043-2 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 2000 ditions 1\IALOINE. 27, rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, K26f v.1 Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de mecnica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica Panamericana S.A. ; reviso cientfica e superviso por Soraya Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 550 il. Traduo de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre suprieur Inclui bibliografia Contedo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo A pronao-supinao - O punho - A mo ISBN 85-303-0043-2 l. j\!ecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3. Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo. 00-1623. CDD 612.75 CDU 612.75 241100 009947
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231100
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ADVERTNCIA
DO AUTOR QUINTA EDIO
A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este livro, inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permneceufiel a si mesmo, exceo feita por algumas pequenas correes. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes. em especial no que se refere mo. De fato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, lu: de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacalpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos e, enfim, a funo da articulao intelfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s aes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies funcionais e de imobilizao. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balano funcional rpido da mo, prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as valoraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo,facilitam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse, e substitumos por um modelo da mo que explica. neste caso de maneira satisfatria, a oposio do polegar. Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.
PREFCIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos, fisioterapeutas e cirurgies. O fato de que continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso definitims. O fato de que estes livros no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional est viva e, conseqentemente, mvelisto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutivas, que se mod!ficm segundo os contratempos e evolu,em em funo das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecnica sem eixo materializado, mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
1- ---
NDICE
o OMBRO
Fsiologia do ombro A flexo-extenso e a aduo A abduo A rotao do brao sobre o seu eixo longitudinal Movimentos do coto do ombro no plano horizontal Flexo-extenso horizontal O movimento de circunduo O "paradoxo" de Codman Avaliao dos movimentos do ombro Movimentos de explorao global do ombro O complexo articular do ombro As superfcies articulares da articulao escpulo-umeral Centros instantneos de rotao A cpsula e os ligamentos do ombro O tendo da poro longa do bceps intra-articular Funo do ligamento glenoumeral O ligamento craco-umeral na flexo-extenso A coaptao muscular do ombro A "articulao" subdeltide A articulao escpulo-torcica Movimentos da cintura escapular Os movimentos reais da articulao escpulo-torcica A articulao estemocostoclavicular A articulao estemocostoclavicular A articulao acrmio-clavicular Funo dos ligamentos craco-claviculares Msculos motores da cintura escapular O supra-espinhal e a abduo Fisiologia da abduo As trs fases da abduo As trs fases da flexo Msculos rotadores A aduo e a extenso (As superfcies articulares) (Os movimentos)
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14 16 18 18
20 22
24
26 28
30 32 34 36
38
40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 62
64 68 70
74 76 78 80
o COTOVELO
Flexo-extenso O cotovelo: Articulao de separao e aproximao da mo
82
84
8 NDICE
As superfcies articulares A paleta umeral Os ligamentos do cotovelo A cabea radial A trclea umeral As limitaes da flexo-extenso Os msculos motores da flexo Os msculos motores da extenso Os fatores de coaptao articular A amplitude dos movimentos do cotovelo As referncias clnicas da articulao do cotovelo Posio funcional e posio de imobilizao Eficcia dos grupos flexor e extensor A PRONAO-SUPINAO Significado Definio Utilidade da pronao-supinao Disposio geral Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar superior Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar inferior Dinmica da articulao rdio-ulnar superior Dinmica da articulao rdio-ulnar inferior O eixo de pronao-supinao As duas articulaes rdio-ulnar so co-congruentes Os motores da pronao-supinao: Compensaes e posio funcional O PUNHO Significado Definio dos movimentos do punho Amplitude dos movimentos do punho O movimento de circunduo O complexo articular do punho As articulaes rdio-carpeanas e mdio-carpeanas Os ligamentos da articulao rdio-carpeana e da mdio-carpeana Funo estabilizadora dos ligamentos A dinmica do carpo O par escafide-semilunar O carpo de geometria varivel os msculos As alteraes mecnicas da pronao-supinao
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90
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94 96
98 100
102 104 104 106
106
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134 136 138
140
142 144 146
148 150 152 154 158

162 164
NDICE 9
As alteraes patolgicas Os msculos motores do punho Ao dos msculos motores do punho A MO A sua funo Topografia da mo Arquitetura da mo O macio do carpo A escavao palmar As articulaes metacarpofalangeanas O aparelho fibroso das articulaes metacarpofalangeanas A amplitude dos movimentos das articulaes metacarpofalangeanas As articulaes interfalangeanas Sulcos ou canais e bainhas dos tendes tlexores Os tendes dos msculos flexores longos dos dedos Os tendes dos msculos extensores dos dedos Msculos intersseos e lumbricais A extenso dos dedos Atitudes patolgicas da mo e dos dedos Os msculos da eminncia hipotenar O polegar Geometria da oposio do polegar A articulao trapzio-metacarpeana A articulao metacarpofalangeana A interfalangeana do polegar Os msculos motores do polegar As aes dos msculos extrnsecos do polegar As aes dos msculos intrnsecos do polegar A oposio do polegar A oposio e a contra-oposio Os tipos de preenso As percusses - O contato As mos fices A mo do homem Modelos de mecnica articular para cortar
-=-
166 168
170
174
176 178 182 184 186 190 194 196 200 202 206 208 210 214 216 218 220 222
do polegar
238 246 248
252 254 258

264 266
A expresso gestual
284 286 288 290 292
Posies funcionais e de imobilizao
BIBLI OG RAFIA
296
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
1. ME\fBRO
SUPERIOR
11
Fig.1-1
FISIOLOGIA DO OMBRO
o ombro, articulao proximal do membro superior (fig. 1-1, pg. 11), a mais mvel de todas as articulaes do corpo humano.
Possui trs graus de liberdade (fig. 1-2), o que permite orientar o membro superior em relao aos trs planos do espao, graas a trs .... eixos pnnClpals: 1) Eixo transverso, frontal: includo no plano
bro superior, de duas maneiras diferentes: a rotao voluntria (tambm denominada "rotao adjunta') que utiliza o terceiro grau de liberdade e no possvel se,no for em articulaes de trs eixos (as enartroses). Deve-se contrao dos.msculos rotadores; a rotao automtica (tambm denominada "rotao conjunta") que aparece sem nenhuma ao voluntria nas articulaes de dois eixos, ou nas articulaes de trs eixos quando funcionam como articulaes de dois eixos. Mais adiante trataremos o paradoxo de CODMAN. A posio de referncia definida como decrevemos a seguir: O membro superior pende ao longo do corpo, verticalmente, de maneira que o eixo longitudinal do mero (4) coincide com o eixo vertical (3). Na posio de abduo a 90 o eixo longitudinal (4) coincide com o eixo transversal (1). Na posio de fIexo de 90, coincide como o eixo ntero-posterior (2). Portanto, o ombro uma articulao com trs eixos principais e trs graus de liberdade; o eixo longitudinal do mero pode coincidir com um dos dois eixos ou se situar em qualquer posio intermdia para permitir o movimento de rotao externa/interna.
Permite movimentos de fIexo-extenso realizados no plano sagital (ver figo 1-3 e plano A da figo 1-9). 2) Eixo ntero-posterior, plano sagital: includo no
Permite os movimentos de abduo (o membro superior se afasta do plano de simetria do corpo), aduo (o membro superior se aproxima ao plano de simetria) realizados no plano frontal (ver figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9). 3) Eixo vertical, determinado pela interseco do plano sagital e do plano frontal: Corresponde terceira dimenso do espao; dirige os movimentos de fIexo e de extenso realizados no plano horizontal, o brao em abduo de 90 (ver tambm figo 1-8 e plano C da figo 1-9). O eixo longitudinal do mero (4) permite a rotao externalinterna do brao e do mem-
1. MEMBRO
SUPERIOR
13
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Fig.1-2
A FLEXO-EXTENSO E A ADUO
Os movimentos de flexo-extenso (fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal (1, figo 1-2): a) extenso: movimento de escassa amplitude, 45 a 50; b) flexo: movimento de grande amplitude, 180; observar que a mesma posio de flexo a 180 pode ser definida tambm como uma abduo de 180, prxima rotao longitudinal (ver mais adiante o paradoxo de CODMAN). Com freqncia se utilizam, embora de modo errneo, os termos de antepulso para se referir flexo e retropulso para a extenso. Isto leva a uma confuso com os movimentos
do "coto" do ombro no plano horizontal (pg. 18) e por isso prefervel no utiliz-los quando nos referimos aos movimentos do membro supenor. A partir da posio anatmica (mxima aduo), a aduo (fig. 1-4) no plano frontal mecanicamente impossvel devido presena do tronco. A partir da posio anatmica, no possvel a aduo se no for associada com: a) uma extenso: aduo muito leve; b) uma flexo: a aduo alcana de 30 a 45. A partir de qualquer posio de abduo, a aduo, neste caso denominada "aduo relativa", sempre possvel no plano frontal, at a posio anatmica.
L MEMBRO SUPERIOR
15
Fig. 1-3
Fig.1-4
AABDUO
A abduo (fig. 1-5), movimento que afasta o membro superior do tronco, se realiza no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor do eixo ntero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). A amplitude da abduo alcana os 180: o brao est em posio vertical por cima do tronco (d). Duas advertncias: a partir dos 90, a abduo aproxima o membro superior ao plano de simetria do corpo; tambm possvel chegar posio final de abduo de 180 mediante um movimento de flexo de 180; do ponto de vista das aes musculares e do jogo articular, a abduo, a partir da posio anatmica (a), passa por trs fases: (b) abduo de 0 a 60, que unicamente pode se realizar na articulao escpulo-umeral; (c) abduo de 60 a 120 que necessita da participao da articulao escpulo-torcica; (d) abduo de 120 a 180 que utiliza, alm das articulaes escpuloumeral e escpulo-torcica, a inclinao do lado oposto do tronco. Observar que a abduo pura, descrita unicamente no plano frontal, um movimento pouco comum. Pelo contrrio, a abduo associada com uma fiexo determinada, isto , a elevao do brao no plano da escpula, formando um ngulo de 30 em sentido anterior com relao ao plano frontal, o movimento mais utilizado, principalmente para levar a mo at a nuca ou boca.
1. J\IEMBRO SUPERIOR
17
/ \ 1/\
c
Fig.1-5
A ROTAO DO BRAO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL

A rotao do brao sobre o seu eixo longitudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em qualquer posio do ombro. Trata-se da rotao voluntria ou adjunta das articulaes com trs eixos e trs graus de liberdade. Em geral, esta rotao se mede na posio anatmica do brao que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. 1-6, vista superior). a) Posio anatmica, denominada rotao externa/interna 0: para medir a amplitude destes movimentos de rotao, o cotovelo deve estar necessariamente jlexionado a 90 de maneira que o antebrao esteja no plano sagital. Se no tomamos esta precauo, amplitude dos movimentos de rotao externa/interna do brao se somaria dos movimentos de pronao-supinao do antebrao. ao longo do corpo. Pelo contrrio, a rotao externa mais utilizada, portanto a mais importante do ponto de vista funcional, o setor compreendido entre a posio anatmica fisiolgica (rotao externa -30) e a posio anatmica clssica (rotao 0). c) Rotao interna: a sua amplitude de 100 a 110, Para conseguir realizar essa rotao, o antebrao deve passar necessariamente.por trs do tronco, o que exige um certo grau de extenso do ombro. A liberdade deste movimento indispensvel para que a mo possa chegar at as costas. a condio para se poder realizar a higiene perineal posterior. Com relao aos primeiros 90 graus de rotao interna, exigida necessariamente uma flexo do ombro sempre que a mo estiver na frente do tronco.
Esta posio anatmica, o antebrao no plano sagital, se utiliza de maneira totalmente arbitrria. Na prtica, a posio de partida mais utilizada, porque se cor- . Os msculos motores da rotao longitudiresponde com o equilbrio dos rotadores, nal sero estudados na pgina 78. No que se re a de rotao interna de 30 com relao fere rotao longitudinal de brao nas outras posio anatmica, de maneira que a posies que no seja a anatmica, no possmo fica na frente do tronco. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se no for medianse denominar posio de referncia fite um sistema de coordenadas polares (ver pg. siolgica. 26). Os msculos rotadores intervm de maneira diferente em cada posio, uns perdem a sua b) Rotao externa: a sua amplitude de ao rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto 80, jamais alcana os 90. Esta amplitude total de 80 normalmente no utili um exemplo da lei da inverso das aes musculares segundo a posio. zada nesta posio, com o brao vertical
MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL
Estes movimentos desencadeiam a ao da articulao escpulo-torcica (fig. 1-7):

a)
maior do que a da retroposio. Ao muscular: Anteposio: peitoral maior, peitoral menor, serrtil anterior. Retroposio: rombides, trapzio (poro mdia), grande dorsal.
posio anatmica;
b) retroposio do coto do ombro; c) anteposio do coto do ombro.
Observar que a amplitude da anteposio
1. MEMBRO SUPERIOR
19
Fig.1-6
Fig.1-7
20
FLEXO-EXTENSO HORIZONTAL
o movimento do membro superior no plano horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em tomo de uma sucesso de eixos verticais, dado que o movimento se realiza no s na articulao escpulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tambm na escpulo-torcica (ver figo 1-37). Posio anatmica: o membro superior est em abduo de 90 no plano frontal, o qual provoca a contrao da seguinte musculatura: deltide (principalmente a sua poro acromial, figo 1-65, IIl), supra-espinhal, trapzio: pores superior (acromial e clavicular) e inferior (tubercular), serrtil anterior.
Extenso horizontal, movimento que associa a extenso e a aduo de menor amplitude, 30-40, ativa os seguintes msculos: deltide (fascculos pstero-extemos IV e V, e pstero-intemos VI e VII em proporo varivel entre eles e com o fascculo IIl), , supra-espinhal, infra-espinhal, redondos maior e menor, rombides, trapzio (fascculo espinhal que se soma aos outros dois), grande dorsal (em antagonismo-sinergismo com o deltide que anula o importante componente de aduo do grande dorsal). A amplitude total deste movimento de flexo-extenso horizontal alcana quase os 180. Da posio extrema anterior posio extrema posterior se ativam, sucessivamente, como se fosse uma escala musical de piano, as diferentes pores do deltide (ver pg. 70), que o principal msculo deste movimento.
Flexo horizontal, movimento que associa a flexo e a aduo de 140 de amplitude, ativa os seguintes msculos: deltide (fascculos ntero-intemo I e ntero-extemo II em proporo varivel entre eles e com o fascculo IIl), subescapular, peitorais maior e menor, serrtil anterior.
1. MEMBRO SUPERIOR
21
Fig.1-8
22
o MOVIMENTO
DE CIRCUNDUO
por trs do setor III e esquerda do setor V. O setor VII, no visvel, se situa por cima). A seta, prolongamento da direo do brao, indica o eixo do cone de circunduo e a sua orientao no espao se corresponde levemente com a definida como posio funcional (ver figo 1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em extenso. O setor V que inclui o eixo do cone de circunduo o ~etor de acessibilidade preferencial. A orientao para a frente do eixo do cone de circunduo r.esponde necessidade de proteger as mos que trabalham sob o controle visual. O cruzamento parcial e para frente dos dois setores de acessibilidade dos membros superiores obedece mesma necessidade, permitindo que ambas as mos trabalhem simultaneamente sob controle visual, cooperem entre si e, se for necessrio, se substituam uma outra; de modo que o conjunto dos dois setores esfricos de acessibilidade dos membros superiores controlado pelo campo visual dos olhos at seus movimentos extremos, mantendo a cabea fixa no plano sagital. Os campos visuais e os setores de acessibilidade das mos se superpem quase completamente.
A circunduo combina os movimentos elementares ao redor de trs eixos (fig. 1-9). Quando esta circunduo alcana a sua amplitude mxima, o brao descreve no espao um cone irregular: o cone de circunduo. Este cone delimita, na esfera cujo centro o ombro e cujo raio igual longitude do membro superior, um setor esfrico de acessibilidade, em cujo interior a mo pode pegar objetos sem deslocar o tronco, para eventualmente lev-Ios boca. Neste esquema, a curva representa a base do cone de circunduo (trajetria da extremidade dos dedos), percorrendo os diferentes setores do espao determinados pelos planos de referncia da articulao: a) plano sagital (ftexo-extenso), b) plano frontal (aduo-abduo), c) plano horizontal (ftexo horizontal ou extenso horizontal). A partir da posio de referncia - representada por um ponto espesso - a curva passa sucessivamente (para o membro superior direito) pelos setores: lU - abaixo, na frente e
esquerda;
II - acima, na frente e esquerda; VI - acima, atrs e direita; V - abaixo, atrs e direita;

VIII - abaixo, atrs e esquerda, em um trajeto muito curto, porque a extenso-aduo tem pouca amplitude (no esquema o setor VIII se localiza por baixo do plano C,
necessrio ressaltar que esta disposio s possvel no percurso da filogenia graas ao deslocamento para baixo do forame occipitaL permitindo assim que a superfcie possa se dirigir para a frente e que o olhar adote uma direo perpendicular ao eixo longitudinal do corpo, enquanto nos quadrpedes o olhar est dirigido em direo ao eixo do corpo.
1. MEMBRO
SUPERIOR
23
VI
11
IV
111
Fig.1-9
24
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o "PARADOXO" DE CODMAN
Quando, a partir da posio anatmica (fig. 1-10, a e b), o membro superior vertical ao longo do corpo, a palma da mo girada para dentro, o polegar apontando para a frente (a), pedimos a um sujeito que realize, com o seu membro superior, um movimento de abduo de +180 no plano frontal (c), seguido por um movimento de extenso relativa de -180 no plano sagital (d), o membro superior se encontra novamente vertical ao longo do corpo mas com a palma da mo girada para fora e o polegar apontando para trs (e). Tambm possvel realizar o ciclo inverso: flexo de 180 e, a seguir, uma aduo de 180, mas os sinais esto invertidos e obtemos uma rotao externa de 180. de descrever um ciclo ergonmico; tais ciclos se utilizam com freqncia nos gestos profissionais ou esportivos repetidos, por exemplo na natao. Esta rotao longitudinal voluntria que Mac Conaill denomina rotao adjunta, s vivel em articulaes com trs graus de liberdade e indispensvel durante o ciclo ergonmio. Isto fica demonstrado na seguinte experincia: a partir da posio anatmica, em rotao interna, com a palma da mo girada par fora e o polegar para trs, abduo at os 180, a partir dos 90 de abduo, o movimento fica bloqueado e necessrio realizar uma rotao externa voluntria para continuar. De fato, causas anatmicas, tenso ligamentar e muscular, no permitem que a rotao conjunta continue no sentido da rotao interna e necessrio recorrer a uma rotao adjunta externa para anular a rotao conjunta interna e finalizar o ciclo ergonmico. Isto explica a necessidade de uma articulao de trs eixos na raiz dos membros. Em resumo, o ombro capaz de realizar dois tipos de rotao longitudinal: a rotao voluntria ou adjunta e a rotao automtica ou conjunta. Em todo momento estas duas rotaes se somam algebricamente: - se a rotao voluntria (adjunta) nula, a rotao automtica (conjunta) aparece com claridade: o (pseudo) paradoxo de Codman, - se a rotao voluntria tem a mesma direo que a rotao automtica, ela se amplifica, - se a rotao voluntria tem direo contrria, esta diminui ou at mesmo anula a rotao automtica: o ciclo ergonmlCO.
fcil constatar que a palma da mo modifica a sua orientao, provocando um movimento de rotao longitudinal de 180.
Neste duplo movimento de abduo seguido por uma extenso, se produz AUTOMATICAMENTE uma rotao interna de 180: um movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos do ombro dirige mecanicamente e involuntariamente um movimento ao redor do eixo longitudinal do membro superior. o que Mac Conaill denominou rotao conjunta, que aparece num movimento diadocal, isto , realizado sucessivamente em tomo dos dois eixos de uma articulao com dois graus de liberdade. Neste exemplo, a articulao do ombro, que possui trs graus de liberdade, utilizada como uma articulao de dois eixos. Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, voluntria e simultaneamente, uma rotao inversa de 180, desta vez, a mo retoma posio de partida, o polegar apontando para a frente, depois
1. MEMBRO SUPERIOR 25
+ 1800
c
b
e
d
Fig.1-10
26
AVALIAO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO

A avaliao dos movimentos e das posies nas articulaes com trs eixos principais e trs graus de liberdade, como o ombro, representa uma dificuldade, porque existem ambigidades. Por exemplo, se de maneira geral definimos a abduo como um movimento de separao do membro superior do plano de simetria, esta definio s vlida at os. 90, j que, a partir da, o membro superior se aproxima do plano de simetria por cima e, contudo, continuamos com a denominao de abduo; para avaliar a rotao longitudinal o problema ainda mais rduo. Embora seja simples avaliar um movimento quando o membro se desloca no plano de referncia, frontal ou sagital, sem dvida selecionado arbitrariamente, a questo mais complicada quando nos referimos aos setores intermdios; so necessrias pelo menos duas coordenadas angulares que utilizam um sistema de coordenadas retangulares, ou um sistema de coordenadas polares. No sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-11), medimos o ponto de projeo do eixo longitudinal do brao, pelo menos em dois dos trs planos de referncia: frontal, F, sagital, Se trans\erso, T, localizando o "centro" do ombro na interseo O dos trs planos. A projeo do ponto P no plano frontal F em M e no plano sagitalAS em Q permite medir o n~ulo de abduo SO?vl e o ngulo de flexo SOQ. Observar que a posio do ponto N, projeo de P no plano transverso T, pode ser definido sem ambigidade a partir do momento em que conhecemos M e Q. Contudo, neste sistema, no existe nenhum modo de avaliar a rotao sobre o eixo longitudinal
OP.
brao pela posio que ocupa o cotovelo P numa esfera cujo centro o ombro O e o raio OP equivale longitude do mero. Do mesmo modo que no globo terrqueo, a posio do ponto P se define mediante dois ngulos, a longitude e a latitude. O ponto P se localiza na interseco de um grande crculo cuja lqngitude passa pelos dois plos e de um crculo pequeno de latitude cujo plano paralelo ao do Equador, representado aqui J?elo grande crculo do plano sagital S. A linha dos plos a interseo do plano frontal F e do plano transversal T, o meridiano O o semicrculo inferior do plano frontal F. Mede-se aflexo como uma longitude contada para a frente, ou como o ngulo BL (L a interseco do meridiano que passa por P e do Equador), e a abduo como uma latitude, isto , o ngulo AK, ou melhor ainda o seu suplementar BK. Alm disso vivel avaliar a rotao longitudinal do mero como um cabo em relao com um meridiano vertic~l BPA que passe por P: este cabo o ngulo C determinado a partir de AP. Portanto, este sistema de avaliao bem mais preciso e completo que o primeiro; inclusive o nico que permite representar o cone de circunduo como uma trajetria fechada na esfera, embora se utilize menos na prtica devido sua complexidade. Apresenta uma diferena importante com o sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13): se o ngulo de flexo BL o mesmo, o ngulo de abduo BK diferente de BM (em coordenadas retangulares) e esta diferena mais importante quanto mais se aproxime a flexo aos 90. De fato, para uma flexo de 90 o ponto P se situa no meridiano horizontal que passa por E. O ngulo BM, ento, sempre igual a 90, enquanto o ngulo AK pode variar de O a 90.
No sistema das coordenadas polares (fig. 1-12) ou acimutais, se define a direo do
1. ME\IBRO
SUPERIOR
27
Fig.1-11
Fig.1-12
Fig.1-13
28
MOVIMENTOS DE EXPLORAO GLOBAL DO OMBRO

terna, a mo entra em contato com a regio lombar. Quando est livre e a sua amplitude normal, este movimento dirige a mo at a parte inferior da regio escapular contralateral. Posio funcional do ombro (fig. 1-16) O eixo longitudinal do brao est em flexo de 45 e abduo de 60, isto , se encontra no plano vertical formando um ngulo diedro de 45 com o plano sagital (ou frontal) e o brao est em rotao interna de 30-40. Esta posio se corresponde com o estado de equilbrio dos msculos periarticulares do ombro: por isso se utiliza esta posio para a imobilizao das fraturas da difise umeral j que, nestas condies, o fragmento inferior, o nico sobre o qual podemos atuar, se encontra no eixo do fragmento superior sobre o qual atuam os msculos periarticulares. Corresponde-se tambm com o eixo do cone de circunduo (fig. 1-9).
Primeiro movimento de explorao global do ombro (fig. 1-14) a) pentear-se; b) levar a mo nuca. Quando est livre e a sua amplitude norlal, este movimento dirige a mo em direo elhaoposta e da parte superior da regio escar'ular contralateral. Este movimento realizado com o cotovelo em flexo explora tanto a abduo (120) quanto a rotao externa (90). Segundo movimento de explorao global do ombro (fig. 1-15) Vestir um casaco: o brao que se introduz na primeira manga (brao esquerdo na figura) realiza um movimento de flexo-abduo; o brao que vai procurar a segunda manga (brao direito na figura) realiza um movimento de extenso-rotao in-
1. MEMBRO SUPERIOR
29
Fig.1-14
Fig.1-16 Fig.1-15
30
o COMPLEXO
ARTICULAR DO OMBRO
o ombro no est constitudo por uma articulao, mas por cinco articulaes que conformam o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relao ao membro superior acabamos de explicar. Estas cinco articulaes se classificam em dois grupos:
Primeiro grupo: duas articulaes:
1) Articulao escpulo-umeral
grupo, contudo no pode atuar sem as outras duas, j que est mecanicamente unida a elas .. 4) Articulao acrmio-clavicular Articulao verdadeira, localizada na poro externa da clavcula.
S)
Articulao esternocostoclavicular Articulao verdadeira, localizada na poro interna da clavcula.
Articulao verdadeira do ponto de vista anatmico (contato de duas superfcies cartilaginosas de deslizamento) Esta articulao a mais importante do grupo. 2) Articulao subdeltide ou "segunda articulao do ombro" Do ponto de vista estritamente anatmico no se trata de uma articulao; contudo podemos considerar do ponto de vista fisiolgico, devido ser composta por duas superfcies que deslizam uma sobre a outra. A articulao subdeltide est mecanicamente unida articulao escpulo-umeral: qualquer movimento na articulao escpulo-umeral provoca um movimento na subdeltide. Segundo grupo: trs articulaes. 3) Articulao escpulo-torcica Neste caso se trata outra vez de uma articulao fisiolgica e no anatmica. a articulao mais importante do
Em geral, o complexo articular do ombro pode ser esquematizado da seguinte maneira: Primeiro grupo: uma articulao verdadeira e principal: a articulao escpulo-umeral; uma articulao "falsa" e acessria: a articulao subdeltide. Segundo grupo: uma articulao "falsa" e principal; a articulao escpulo-torcica; duas articulaes verdadeiras e acessrias: a acrmio-clavicular e a estem o-costo-cIavicular. Em cada um dos grupos, as articulaes esto unidas mecanicamente, isto , atuam necessariamente ao mesmo tempo. Na prtica, os dois grupos tambm funcionam simultanearnente, segundo propores variveis no percurso dos movimentos. De maneira que podemos afirmar que as cinco articulaes do complexo articular do ombro funcionam simultaneamente e em propores variveis de um grupo ao outro.
1. MEMBRO SUPERIOR
31
32
AS SUPERFCIES ARTICULARES DA ARTICULAO ESCPULO-UMERAL

Superfcies esfricas,
caractersticas de uma enartrose e, portanto, articulao de trs eixos e com trs graus de liberdade (fig. 1-18).
a)
- tuberosidade rior, tuberosidade
menor ou troquino,
I
ante-
maior ou troquino, externa.
Cabea umeral
b) A cavidad'e glenide da escpula

Localizada no ngulo superior-externo do corpo da escpula, se orienta para fora, para a frente e levemente para cima. cncava em ambos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua concavidade irregular e menos acentuada do que a convexidade da cabea. Est rodeada pela proeminente margem glenide, interrompida pela incisura glenide na sua parte ntero-superior. A sua superfcie menor que a da cabea umeral.
Orientada para cima, para dentro e trs, pode ser comparada com um tero de esfera de 30 mm de raio. Na verdade, esta esfera est longe de ser regular devido a seu dimetro vertical ser 3 a 4 mm maior do que o seu dimetro nteroposterior. Alm disso, num corte vrtico- frontal (quadro) podemos comprovar que o seu raio de
curva diminui levemente de cima para baixo e

que no existe um nico centro da curva, mas uma srie de centros de curva alinhados ao longo de uma espiral. Portanto, quando a parte superior da cabea umeralentra em contato com a glenide, a regio de apoio maior e a articulao mais estvel, quanto mais tensos estejam os fascculos mdio e inferior do ligamento glenoumeral. Esta posio de abduo de 90 corresponde posio de bloqueio ou close-packed position de Mac Conaill. O seu eixo forma com o eixo diafisrio um ngulo denominado "inclinao" de 135 e, com o plano frontal, um ngulo denominado "declinao" de 30. Est separada do resto da epfise superior do mero pelo colo anatmico, cujo plano est inclinado 45 com relao horizontal (ngulo suplementar do ngulo de inclinao). Contm duas proeminncias nas quais se inserem os msculos periarticulares:
c) O lbio glenide
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso localizado na margem glenide, de maneira que ocupa a incisura glenide e aumenta ligeiramente a superfcie da glenide, embora, principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruncia (coincidncia) das superfcies articulares. Triangular, quando est seccionado, senta trs superfcies: apre-
uma superfcie interna que se insere no contorno glenide; uma superfcie perifrica onde se inserem algumas fibras da cpsula; uma superfcie central (ou axial) cuja cartilagem um prolongamento da glenide ssea e que entra em contato com a cabea umeral.
Fig.1-18
34
FISIOLOGIA
ARTICULAR
CENTROS INSTANTNEOS DE ROTAO
o centro da curva de uma superfcie articular no necessariamente coincide com o centro de rotao porque, alm da forma da superfcie, intervm tambm o jogo mecnico da articulao, a tenso dos ligamentos e a contrao dos msculos.
No que se refere cabea umeral, no existe, como se acreditava durante muito tempo quando se comparava a sua forma com uma poro de esfera, um centro fixo e imutvel durante o movimento, mas sim, como demonstraram os recentes trabalhos de Fischer e cols., uma srie de centros instantneos de rotao (CIR) que se correspondem com o centro do movimento realizado entre duas posies muito prximas entre elas. Estes pontos se determinam mediante a anlise informtica de uma srie de radiografias suceSSivas. Assim sendo, durante o.movimento de abduo considerado plano, isto , mantendo unicamente o componente de rotao de mero no plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. 1-19) dentre os quais aparece uma descontinuidade (3-4) at hoje sem explicao vivel. O primeiro grupo se localiza num "crculo de disperso" C1, situado perto da parte inferior-interna da cabea umeral, cujo centro o baricentro dos CIR e cujo raio a mdia das distncias desde o baricentro at cada um dos CIR. O segundo gru-
po se situa em outro "centro de disperso" C2, situado na metade superior da cabea. Os dois crculos esto separados pela descontinuidade. Com relao ao movimento de abduo, podemos comparar a articulao escpulo-umeral (fig. 1-20) com duas articulaes: - no incio do movimento at os 500, a rotao da cabea umeral se realiza ao redor de um ponto situado em algum lugar do crculo Ci; no fim da abduo entre 50 e 900, o centro de rotao se localiza no crculo C2; ao redor dos 500, a descontinuidade do movimento acontece cujo centro se localiza claramente por cima e por dentro da cabea.
Durante o movimento de flexo (fig. 1-21, vista externa) a mesma anlise demonstra que no existe uma grande descontinuidade na trajetria dos CIR, o que corresponde a um nico "crculo de disperso" centrado na parte inferior da cabea mesma distncia de ambas as margens. Por ltimo, durante o movimento de rotao longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o crculo de disperso se localiza perpendicularmente cortical diafisria interna e mesma distncia das duas margens da cabea.
1. MEMBRO SUPERIOR
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3-4
Fig.1-19
Fig. 1-20
'00
Fig.1-21
Fig.1-22
A CPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO

As superfcies articulares e a bainha capsular (fig. 1-23, segundo Rouviere).
a) A cabea wneral (vista interna) Rodeada pela cpsula como se fosse uma gorjeira (1) na qual se distingue: os "frenula capsulae" (2) por baixo do plo inferior da cabea; trata-se de pregas sinoviais elevadas por fibras recorrentes da cpsula; o engrossamento formado pelo fascculo superior do ligamento glenoumeral (3). Dentro da cpsula podemos ver o tendo seccionado da poro longa do bceps (4). Por fora da cpsula podemos apreciar a seco do msculo subescapular (5), perto de sua insero na tuberosidade menor. b) A cavidade glenide (vista externa) Com o lbio g1enide (1) que passa por cima da incisura glenide formando uma ponte (2) e cujo plo superior serve de insero para as fibras da poro longa do bceps (intracapsular) (3), neste caso seccionado. Com a cpsula (4) e os seus reforos ligamentares: raco-umeral fecha, na parte de cima, a incisura intertuberositria, por onde o tendo da poro longa do bceps sai da articulao: este percorre o sulco intertuberositrio, convertido em canal pelo ligamento umeral transverso (8).
ligamento glenoumeral, com os seus trs fascculos, superior supraglenosupra-umeral (9), mdio suprag1enopr-umeral (10) e inferior pr-g1enossubumeral (11). O conjunto forma um Z expandido sobre a superfcie anterior da cpsula. Entre os trs fascculos existem pontos fracos: Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rouviere (13), por onde a sinovial articular pode-se comunicar com a bolsa serosa subcoracide. a poro longa do trceps (14).
Vista posterior da articulao escpuloumeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)

Na parte posterior da cpsula, abrimos uma "janela" e a cabea umeral foi removida (1). A lassido da cpsula permite separar 3 cm das superfcies articulares no cadver, de maneira que podemos distinguir: os fascculos mdio (2) e inferior (3) do ligamento glenoumeral (vistos desde a sua superfcie profunda); ligamento craco-umeral (4), ao qual est unido o ligamento craco-glenide (5), que no possui funo mecnica; a parte intra-articular da poro longa do bceps (6); a cavidade glenide (7) e o lbio glenide (8); dois ligamentos que no possuem ao mecnica: o ligamento coracide (9) e o ligamento espinho-g1enide (10); as inseres dos trs msculos periarticulares: o supra-espinhal (11), o infra-espinhal (12) e o redondo menor (13).
1. .\1E~'1BRO SUPERIOR
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5
8
Fig.1-23
14
Fig.1-24
10
5
11
12
13
.!
Fig. 1-24bis
38
o TENDO
DA PORO LONGA DO BCEPS INTRA-ARTICULAR
Em corte frontal da articulao escpuloumeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos observar: as irregularidades da cavidade glenide ssea desaparecem na cartilagem glenide; margem cotilide (2) acentua a profundidade da cavidade glenide; contudo, o encaixe desta articulao no muito compacto, o qual explica as freqiientes luxaes. Na sua parte superior (3) a margem glenide no est totalmente fixa: a sua margem central cortante fica livre dentro da cavidade, como se fosse um menisco; na posio anatmica, a parte superior da cpsula (4) est tensa, enquanto a inferior (5) apresenta pregas: esta "elasticidade" capsular e o "despregamento" dos frenula capsulae (6) possibilitam a abduo; tendo da poro longa do bceps (7) se insere no tubrculo subglenide e no plo superior do lbio glenide. Para sair da articulao pela incisura intertuberositria (8) se desliza por baixo da cpsula (4).
se afastam da insero tendinosa. Mas, em todo caso, o tendo, embora intracapsular, permanece extra-sinovial. N a atualidade sabemos que o tendo da poro longa do bceps desempenha um papel importante na fisiologia e na patologia do ombro. Quando o bceps se contrai 'para levantar um objeto pesado, as suas duas pores desempenham um papel muito importante para manter a coaptao simultnea do ombro: a poro curta e1e\"a o mero com relao escpula e se apia sobre o processo coracide; assim sendo, junto com os outros msculos longitudinais (poro longa do trceps, coracobraquial, deltide), impede a luxao da cabea umeral para baixo. Simultaneamente, a poro longa coapta a cabea umeral na glenide; isto exatamente assim no caso da abduo do ombro (fig. 1-26), porque a poro longa do bceps tambm forma parte dos abdutores: quando sofre mptura a fora da abduo diminui 29%. O grau de tenso inicial da poro longa do bceps depende da longitude do trajeto percorrido pela poro horizontal intra-articular (fig. 1-27, vista superior). Esta longitude mxima em posio intermdia (A) e em rotao externa (B): neste caso a eficcia da poro longa mxima. Pelo contrrio, em rotao interna (C) o trajeto intra-articular o mais curto e a eficcia da poro longa mnima. Tambm podemos compreender, considerando a reflexo do tendo da poro longa do bceps na incisura intertuberositria, que neste ponto ele sofre uma grande fadiga mecnica qual no pode resistir se o seu trofismo no excelente, considerando que isto tambm se acentua pelo fato de no contar com um sesamide neste ponto crtico. Se, com a idade, aparece a degenerao das fibras colgenas, o tendo termina se rompendo pela sua poro intra-articular, na entrada do sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforo mnimo, produzindo um quadro clnico caracterstico das periartrites escpulo-umerais.
Corte que mostra as conexes do tendo com a sinovial (quadro): Na cavidade alticular o tendo da poro longa do bceps pode estabelecer ligaes com a sinovial mediante trs posies diferentes: 1) aderido superfcie profunda da cpsula (c) pela sinovial (s); 2) a sinovial forma duas pequenas pontas (fundos de saco) entre a cpsula e o tendo que, desta maneira, se une cpsula mediante um fino septo denominado mesotendo; 3) estando dois "fundos de saco" unidos de tal maneira que desaparecem, o tendo fica liberado, mas envolvido por uma pequena lmina sinovial. Normalmente, estas trs disposies podem observar-se de dentro para fora medida que
1. MEMBRO SUPERIOR
39
3 1 1
32Z//////~c
2~
~.:.I
Fig.1-25
Fig.1-26
Fig.1-27
40
FUNO DO LIGAMENTO
GLENOUl\:1ERAL
Durante a abduo (fig. 1-28) a) posio anatmica (as franjas tracejadas representam os fascculos mdio e inferior do ligamento); b) durante a abduo podemos comprovar como esto tensos os fascculos mdio e inferior do ligamento glenoumeral, enquanto o fascculo superior e o ligamento craco-umeral - no representado no desenho - se distendem. A tenso mxima dos ligamentos, associada maior superfcie de contato possvel das cartilagens articulares (o raio da curva da cabea umeral ligeiramente maior em cima que embaixo) fazem da abduo a posio de bloqueio do ombro, a closepacked position de Mac Conaill. Outro fator limitante o impacto da tuberosidade maior do mero contra a parte supe-
rior da glenide e da margem cotilide. A rotao externa desloca a tuberosidade do mero para trs no fim da abduo, que se encontra por baixo da abbada acrmio-coracide e a incisura intertuberositria, e distende ligeiramente o fascculo inferior do ligamento glenoumeral de maneira que consegue retardar o impacto. Assim sendo, a amplitude da abduo de
90.
Quando a abduo se realiza com uma flexo de 30, no plano do corpo da escpula, a tenso do ligamento glenoumeral retardada, permitindo que a abduo atinja uma amplitude de 110 na articulao escpulo-umeral. Durante a rotao (fig. 1-29) a) a rotao externa provoca a tenso dos trs fascculos do ligamento g1enoumeral, b) a rotao interna os distende.
1. MEMBRO SUPERIOR
41
Fig.1-28
Fig.1-29
42
o LIGAMENTO
CRACO-UMERAL NA FLEXO-EXTENSO
Em vista esquemtica extema (fig. 1-30) podemos observar a tenso relativa dos dois fascculos do ligamento craco-umeral: a) posio anatmica mostrando o ligamento craco-umeral com os seus dois fascculos (tuberosidade maior do mero por trs e tuberosidade menor do mero pela frente); b) tenso predominante sobre o fascculo da
tuberosidade menor do mero durante a extenso;
c) tenso predominante sobre o fascculo da tuberosidade maior do mero durante a

fiexo.
A rotao intema do mero que aparece no fim da flexo distende os ligamentos craco-umeral e glenoumeral, possibilitando uma maior amplitude de movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR
43
c
b
Fig.1-30
44
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A COAPTAO MUSCULAR DO OMBRO
Os msculos periarticulares transversais (fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da articulao, proporcionam a coaptao das superfcies articulares: encaixam a cabea umeml na cavidade glenide: a) vista posterior, b) vista anterior, c) vista superior. Nestes esquemas podemos observar os seguintes msculos: 1) supra-espinhal, 2) subescapular, 3) infra-espinhal, 4) redondo menor, 5) tendo da poro longa do bceps. Quando este msculo se contrai, o tendo, sujeito ao tubrculo supraglenide, desloca a cabea para dentro. Alguns autores mencionam um papel coaptador da presso atmosfrica, que no atua na glenide, mas por baixo da camada dos msculos periarticulares (ver tambm figs. 1-33 e 134). Os msculos longitudinais do brao e da cintura escapular (fig. 1-32) impedem, mediante a sua contrao tnica, que a cabea umeral se luxe por baixo da glenide sob trao de uma carga mantida na mo ou o prprio peso do membro superior. Esta luxao inferior se observa na sndrome do "ombro cado" quando, por qualquer motivo, os msculos do brao e do
ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos eletromiogrficos demonstram que s intervm ativamente quando o membro superior suporta grandes cargas, desempenhando o papel de suporte em situao normal e no, como se acreditava at ento, ligamento craco-umeral, clssica faixa de fixao de Farabeuf, mas a poro inferior da cpsula, como se demonstra nos trabalhos de Fischer e cols. Contudo, a presena da abbada acrmiocoracide acolchoada pela poro final do supra-espinhal impede e limita a luxao da cabea para cima, sob influncia de uma potente contrao destes msculos longitudinais. Quando destruda esta abbada acolchoada pela terminao do supra-espinhal, a cabea umeral realiza um impacto direto contra a superfcie inferior do acrmio e do ligamento acrmio-coracide, e isto a causa das dores da periartrite escpulo-umeral ou, mais concretamente, da sndrome da ruptura da bainha rotatria. a) vista posterior, b) vista anterior. Nos desenhos podemos observar: (5') a poro curta do bceps, (6) o craco-braquial, (7) a poro longa do trceps, (8 e 8') fascculos do deltide, (9) o fascculo clavicular do peitoral maior. (A seta preta indica a trao para baixo.)
1. MEMBRO SUPERIOR
45
Fig.1-31
Fig. 1-32
46
A "ARTICULAO"
SUBDELTIDE
Articulao subdeltide aberta (fig. 1-33,

segundo Rouviere) O deltide est seccionado horizontalmente e deslocado para um lado (1), permitindo,~ desta maneira, a vista da "superfcie" profunda do plano de deslizamento anatmico subdeltide, constitudo por: extremidade superior do mero (2);
Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. 1-34)

, a) com o brao vertical ao longo do corpo podemos distinguir: o supra-espinhal (1), que se desliza para baixo da articulao acrmio-clavicular (2) para se inserir na tuberosidade maior do mero, e o deltide (4) acima do qual se situa a bolsa serosa suldeltide (5). b) durante desloca a abduo: o infra-espinhal (1) a tuberosidade maior do mero
bainha dos msculos periarticulares: supra-espinhal (3), infra-espinhal (4), redondo menor (5). O subescapular no est representado no desenho, contudo, podemos claramente distinguir o tendo da poro longa do bceps (6) ao sair do canal bicipital.
(3) para cima e para dentro, de maneira que: o fundo superior da bolsa se desloca e se situa debaixo da articulao acrmio-clavicular (2), a lmina profunda da bolsa se desloca para dentro com relao lmina superficial (6), que se enruga. Desta forma, a cabea umeral podese deslizar por baixo da abbada acrmio-deltide.
Entre a superfcie descrita e a abbada acrmio-coracide formada pela superfcie inferior do acrmio e do ligamento acrmio-coracide que se prolonga pela frente ao tendo do craco-bceps, o plano de deslizamento anatmico celular adiposo contm uma bolsa se rosa subdeltide (7), aberta no desenho. Outros msculos visveis no desenho so: o redondo maior (8), a poro longa do trceps (9), a poro lateral do trceps (10), o craco-braquial (11), a poro curta do bceps (12), o peitoral menor (13) e o peitoral maior (14).
Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da articulao escpulo-umeral (7) se desdobra e est tenso. Poro longa do trceps (8).
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Fig.1-33
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Fig.1-34
48
A ARTICULAO
ESCPULO- TORCICA
fcil entender a articulao escpulo-torcica num corte horizontal do trax (fig. 1-35).
Na metade esquerda do corte (posio anatmica), podemos observar as duas zonas de deslizamento desta falsa articulao: 1) Zona escpulo-serrtica, compreendida entre: por trs e por fora: a escpula recoberta pelo msculo subescapular; pela frente e por dentro: a camada muscular do serrtil anterior, que se estende da margem interna da escpuIa at a parede ntero-Iateral do trax. -
ra fora e de trs para adiante, formando com o plano frontal um ngulo diedro de 30, aberto para fora e para a frente; a direo geral da clavcula oblqua para fora e atrs e forma com o plano da escpula um ngulo de 60 aberto para I dentro.
Em vista posterior do trax (fig. 1-36) possvel localizar a scpula. A escpula, em posio normal, se estende da 2a 7a costela. Com relao linha dos processos espinhosos (linha mdia): seu ngulo superior-interno se corresponde com o 1. processo espinhoso torcico; seu ngulo inferior ao 7. ou 8. processo espinhoso torcico; a poro interna da espinha da escpula (ngulo constitudo pelos dois segmentos da margem interna) ao 3. processo espinhoso torcico.
2) Zona traco-serrtica ou parieto-serrtica, compreendida entre: por dentro e pela frente: a parede torcica (costelas e msculos intercostais); por trs e por fora: o serrtil anterior. -
N a metade direita do corte (estrutura funcional da cintura escapular), podemos comprovar que: a escpula no se localiza no plano frontal, mas no plano oblquo de dentro pa-
A margem interna ou espinhal da escpula se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos espinhosos.
Fig. 1-35
Fig.1-36
50
MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR

Moyimentos de deslocamento lateral da escpula (fig. 1-37, corte esquemtico horizontal)
1) Lado direito do corte: quando a escpula
2) Lado esquerdo: translao externa. 3) A amplitude total entre estas duas posies extremas de 15 cm.
I
se desloca para dentro: tende a orientar-se no plano frontal; a cavidade glenide est dirigida mais diretamente para fora; a poro externa da clavcula se dirige para dentro e atrs; ngulo entre a clavcula e a escpula mostra tendncia a abrir-se.
Moyimentos de translao yertical da escpula (fig. 1-39) 1) Lado direito: descenso. 2) Lado esquerd0: ascenso. 3) Amplitude total: 10 a 12 cm. Estes movimentos verticais vo acompanhados, necessariamente, de uma certa basculao. Moyimentos denominados "sino" ou basculao da escpula (fig. 1-40)
perpendicular
2) Lado esquerdo do corte: quando a escpu-
Ia se desloca para fora: tende a se orientar no plano sagital; a poro externa da clavcula est dirigida para fora e para frente e o seu eixo longitudinal tem a tendncia de estar no plano frontal; assim sendo, o dimetro transversal dos ombros chega at a sua mxima amplitude; o ngulo entre a clavcula e a escpula tende afechar-se.
Rotao da escpula ao redor de um eixo ao plano da escpula localizado ligeiramente por baixo da espinha; no muito
longe do ngulo superior-externo.
1) Lado direito: rotao "para baixo" (no caso da escpula direita, no sentido dos ponteiros do relgio): o ngulo inferior se desloca para dentro, o ngulo superior e externo para baixo e a glenide tem a tendncia a se dirigir para baixo. 2) Lado esquerdo: rotao "para cima": movimento inverso, a glenide orientada mais diretamente para cima e o ngulo externo se eleva. 3) Amplitude total: 60. 4) Deslocamento do ngulo inferior: 10 a 12 cm; do ngulo superior-externo: de 5 a 6 cm.
Entre estas duas posies extremas, o plano da escpula forma um ngulo diedro de 40 a 45, que corresponde amplitude global da mudana de orientao da glenide no plano horizontal, isto , em tomo de um eixo vertical fictcio. Moyimentos de translao lateral da escpula (fig. 1-38; vista superior) 1) Lado direito: translao interna (observar uma ligeira basculao).
1. MEMBRO SUPERIOR
51
Fig.1-37
Fig.1-38
Fig.1-39
Fig.1-40
52
OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAO ESCPULO- TORCICA
Antes existia uma descrio dos movimentos elementares da articulao escpulo-torcica, mas, na atualidade, sabemos que durante os movimentos de abduo ou de fiexo do membro superior estes movimentos diferentes elementares se combinam em um grau varivel. Graas a uma srie de radiografias (fig. 1-41) realizadas no percurso do movimento de abduo, J. '{ de Ia Caffiniere pde, comparando-as com fotografias da escpula "seca" em diferentes atitudes, estudar os componentes do seu movimento real; as vistas em perspectiva do acrmio (fig. 1-42), da coracide e da glenide (fig. 1-43) permitem estabelecer que, durante a abduo ativa, a escpula realiza quatro movimentos: um ascenso de 8 a 10 cm aproximadamente sem ter associado, como classicamente afirmado, um deslocamento para frente. um movimento de sino de progresso praticamente linear, de 38 quando a abduo do membro superior passa de O a 145. A partir de 120 de abduo, a rotao angular igual na articulao escpulo-umeral e na escpulo-torcica. um movimento de basculac70 ao redor de um eixo transversal, oblquo de dentro para fora e de trs para diante, deslo-
cando a ponta da escpula para a frente e para cima, enquanto a poro superior do osso se desloca para trs e para baixo, movimento que imita o de um homem inclinado para trs para olhar o topo de um arranha-cus. A sua amplitude de 23 durante a abduo de O a 45. um movimento de "pv" ao redor de um eixo vertical cuja caracterstica a de ser difsico: no primeiro momento, durante a abduo de O a 90, a glenide tende paradoxalmente a orientar-se para trs seguindo um ngulo de 10, a seguir, a partir dos 90 de abduo, a glenide tende a recuperar a orientao para cima seguindo um ngulo de 6; em realidade, no recupera a sua orientao inicial no plano ntero-posterior. No percurso da abduo, a glenide sofre um deslocamento complexo, ascendendo e aproximando-se da linha mdia, ao mesmo tempo que realiza uma mudana de orientao de tal maneira que a tuberosidade maior do mero "escapa" pela frente do acrmio para se deslizar para baixo do ligamento acrmio-coracide.
1. MEMBRO SUPERIOR
53
145
Fig.1-43
I I I I
I
Fig.1-42
Fig.1-41
54
A ARTICULAO
ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(As superfcies articulares)
Estas duas superfcies articulares (fig. 144), representadas aqui em separado, tm aforma de uma sela usada para cavalgar (superfcie "toride negativa", ver mais adiante quando mencionarmos a articulao trapzio-metacarpeana), com uma curva dupla, mas no sentido inverso; so convexas num sentido e cncavas no outro. Da curva cncava um eixo perpendicular no espao corresponde ao eixo da curva convexa; estes dois eixos se localizam em um e noutro lado da superfcie com forma de sela. A de menor superfcie (1) c1avicular, a de maior superfcie (2) esternocostal. Na verdade, a superfcie c1avicular (1), mais estendida horizontalmente que verticalmente, ultrapassa pela frente e, principalmente, para trs, os limites da superfcie esternocostal (2). A superfcie c1avicular encaixa com facilidade (fig. 1-45) na superfcie esternocostal, da mesma maneira que o cavaleiro se adapta sela e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva cncava da primeira e a curva convexa da segunda encaixam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada uma das superfcies coincidem de dois em dois, de maneira que o sistema s possui dois eixos perpendiculares no espao, representados no desenho em perspectiva:
eixo 1 se corresponde com a concavidade da superfcie c1avicular e permite os movimntos c1a\'iculares no plano horizontal; eixo 2 se corresponde com a concavidade da superfcie esternocostal e permite os movimentos c1aviculares no plano vertical.
Portanto, esta articulao possui dois eixos e dois graus de liberdade. O seu modelo mecnico o "CARDO", Contudo, existe um movimento de rotao longitudinal (ver pg. 56). A articulao esternocostoc1avicular direita est representada aberta na sua superfcie anterior (fig. 1-46). A poro interna da c1a\'cula (1), cuja superfcie articular podemos observar (2), foi removida depois da seco do ligamento superior (3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento costoc1avicular (5), o mais poderoso. S se conserva o ligamento posterior (6). A superfcie esternocostal (7) se v nitidamente junto com as suas duas curvas: concavidade no sentido vertical e convexidade no sentido nteroposterior.
1. MEMBRO SUPERIOR
55
Fig.1-44
Fig.1-45
423
Fig.1-46
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A ARTICULAO
ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)
Vista composta da articulao esternocostoclavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere). - Metade direita: corte vrtico-frontal no qual podemos observar: -ligamento costoclavicular (1) que, a partir de sua insero na superfcie superior da primeira costela se dirige para cima e para fora, em direo superfcie inferior da clavcula; com freqncia, as duas superfcies articulares no tm os mesmos raios de curva; um menisco (3) reestabelece a concordncia, como a sela entre o cavaleiro e o cavalo. Este menisco subdivide a ar-
30 de amplitude. At agora acreditavase que isso era possvel graas ao jogo mecnico da articulao, devido lassido ligamentar. Porem, mais que provvel que, como todas as articulaes de dois graus de liberdade, a esternocostoclavicular realize uma rotao conjunta durante a rotao ao redor de dois eixos. Isto se confirma pelo fato de que, na prtica, rotao longitudinal da clavculajamais aparece isolada fora de um movimento de levao-retroposio ou descenso-anteposio.
ticulao em duas cavidades secundrias, que podem ou no se comunicar entre elas, dependendo se o menisco est ou no perfurado na sua parte central; -ligamento estemoc1avicular (4), ligamento superior da articulao, est recoberto por cima pelo ligamento interclavicular (5). - Metade esquerda: "istaanterior que mostra: -ligamento costoc1avicular (1) e o msculo subclvio (2); - eixo X, horizontal e levemente oblquo para a frente e para fora, se corresponde com os movimentos da clavcula no plano vertical. Amplitude: elevao 10 cm; descenso 3 cm; o eixo Y, localizado no plano vertical, oblquo para baixo e levemente para fora, passando pela parte mdia do ligamento costoclavicular, se corresponde com os movimentos da clavcula no plano horizontal. Amplitude: anteposio da poro externa da clavcula: 10 cm; retroposio da poro interna da clavcula: 3 cm. Do ponto de vista estritamente mecnico, o verdadeiro eixo (Y') deste movimento paralelo ao eixo Y; mas est situado por dentro da articulao (ver eixo 1, figo 1-45). - tambm existe um terceiro movimento, a rotao longitudinal da clavcula de
Movimentos da clavcula no plano horizontal (fig. 1-48, vista superior)

posio mdia da clavcula (trao escuro); o ponto Y' se corresponde com o eixo mecnico do movimento; as duas cruzes representam as posies extremas da insero clavicular do ligamento costoclavicular.
No quadro: corte no nvel do ligamento costoclavicular mostrando sua tenso nas posies extremas. - a anteposio est limitada pela tenso do ligamento costoclavicular e do ligamento anterior (1); - a retroposio est limitada pela tenso do ligamento costoclavicular e do ligamento posterior (2).
Movimentos da clavcula no plano frontal

(fig. 1-49, vista anterior) - a cruz se corresponde com o eixo X; - quando a poro externa da clavcula se eleva (trao escuro), sua poro interna se desliza para baixo e para fora (seta branca). O movimento est limitado pela tenso do ligamento costoclavicular (faixa tracejada) e pelo tnus do msculo subclvio (seta grande estriada); - quando a clavcula descende, a sua poro interna se eleva. O movimento est limitado pela tenso do ligamento superior e pelo contato da clavcula com a superfcie superior da primeira costela.
1. MEMBRO SUPERIOR
57
Fig.1-47
Fig.1-48
y'
Fig.1-49
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A ARTICULAO
ACRMIO-CLA VICULAR
Em vista pstero-externa da articulao acrmio-clavicular (fig. l-50) esto separados artificialmente a escpula e a clavcula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: a espinha da escpula (1) prolongada para fora pelo acrmio (2) que possui uma superfcie articular plana e ligeiramente convexa na sua margem nterointerna - esta articulao uma artrdia ~ orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavcula (3), cuja poro extema est seccionada custa de sua superfcie inferior por uma superfcie articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trs e para fora; da base do processo coracide (6) partem dois potentes ligamentos: o ligamento conide (7) que se insere na superfcie inferior da clavcula no tubrculo conide, prximo a sua margem posterior; o ligamento trapezide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direo tuberosidade coracide, zona mgosa e triangular que prolonga o tubrculo conide para a frente e para fora, na superfcie inferior da clavcula; fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenide (10).
- a existncia de uma cpsula reforada por cima por um potente ligamento acrmio-clavicular (15); , - a presena - num tero dos casos - de uma fibrocrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruncia das superfcies articulares. excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me'nisco completo; - a obliqidade do plano articular: a clavcula est como "pousada" sobre o acrnuo.
A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoc1aviculares. - o ligamento conide (C), que se insere no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezide (T), que se insere na margem intema do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lmina fibrosa com forma de quadriltero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezide faz contato com o ligamento conide e, em geral, no nvel de sua margem externa. Estes ligamentos esto dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ngulo diedro aberto para a frente e para dentro.
O plano vertical P secciona a articulao acrmio-clavicular pela sua parte mdia. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos j descritos e, alm disso, observar:
58
A ARTICULAO
ACRMIO-CLA VICULAR
Em vista pstero-externa da articulao acrmio-cIavicular (fig. l-50) esto separados artificialmente a escpula e a clavcula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: a espinha da escpula (I) prolongada para fora pelo acrmio (2) que possui uma superfcie articular plana e ligeiramente convexa na sua margem nterointerna - esta articulao uma artrdia - orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavcula (3), cuja poro externa est seccionada custa de sua superfcie inferior por uma superfcie articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trs e para fora; da base do processo coracide (6) partem dois potentes ligamentos: o ligamento conide (7) que se insere na superfcie inferior da clavcula no tubrculo conide, prximo a sua margem posterior; o ligamento trapezide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direo tuberosidade coracide, zona rugosa e triangular que prolonga o tubrculo conide para a frente e para fora, na superfcie inferior da clavcula; fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenide (10).
a existncia de uma cpsula reforada por cima por um potente ligamento acrmio-cIavicular (15); ,
- a presena - num tero dos casos - de uma fibrocdrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruncia das superfcies articulares. excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um menisco completo; - a obliqidade do plano articular: a clavcula est como "pousada" sobre o acrmIO.
A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoclaviculares. - o ligamento conide (C), que se insere no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezide (T), que se insere na margem interna do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lmina fibrosa com forma de quadriltero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezide faz contato com o ligamento conide e, em geral, no nvel de sua margem externa. Estes ligamentos esto dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ngulo diedro aberto para a frente e para dentro.
O plano vertical P secciona a articulao acrmio-clavicular pela sua parte mdia. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos j descritos e, alm disso, observar:
1. MEMBRO SUPERIOR
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Fig. 1-50
c
T
Fig.1-51
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A ARTICULAO ACRMIO-CLAVICULAR
(continuao)
Em vista pstero-externa da articulao acrmio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo Rouviere) o plano superficial do ligamento acrmio-clavicular (11) est seccionado para mostrar o seu plano profundo que refora a cpsula; alm dos ligamentos conide (7) e trapezide (8), podemos observar o ligamento craco-clavicular interno (12), tambm denominado ligamento bicorne de CALDANI; o ligamento acrmio-coracide (13), que no tem ao mecnica, contribuipara formar o canal do supra-espinhal (ver fig. 1-49);
superficialmente se localiza a camada

aponeurtica do deltide e do trapzio,
no representada no desenho, constituda por fibras aponeurticas que unem as fibras musculares do deltide e do trapzio. Esta formao recentemente descrita desempenha um papel importante na coaptao da articulao, e o nico fator limitante da amplitude da luxao acrmio-clavicular. A clavcula aparece "em lao" na sua poro interna (fig. l-53, vista inferior-externa, segundo Rouviere). Podemos observar novamente os elementos antes descritos e o ligamento coracide (14) que se estende de uma margem a outra da incisura coracide, carente de ao mecnica.
1. MEMBRO SUPERIOR
61
Fig.1-52
Fig.1-53
62
FUNO DOS LIGAiVIENTOS CRACO-CLAVICULARES

caso de urna p de debulhadeira no extremo do cabo. Podemos c'mprovar a tenso dos ligamentos conide (faixa tracejada) e trapezide (pontilhado). A amp1itude desta rotao (30) se sorna rotao de 30 da articulao esternocostoclavicular para possibilitar os 60 de amplitude dos movimentos de "sino" da escpula. Um estudo recente realizado por Fischer e co1s. demonstra, graas a uma srie de fotografias, a complexidade dos movimentos da articulao acrmio-clavicular, artrdia debilmente encaixada. Durante a abduo, tornando como ponto de referncia fixo a escpula, podemos comprovar: urna elevao de 10 da poro interna da clavcula; urna abertura at 70 do ngulo escpulo-clavicular; e urna rotao longitudinal de 45 da clavcula para trs.
Vista superior esquemtica da articulao acrmio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a funo do ligamento conide: em pontilhado, a escpula vista desde
Cima;
em traos descontnuos, a silhueta da clavcula em posio de partida; em traos contnuos, posio extrema da clavlcula.
Este desenho mostra como quando o ngulo formado pela clavcula e a escpula se abre, o ligamento conide (as duas faixas tracejadas representam a suas duas posies sucessivas) est tenso e limita o movimento. Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a funo do ligamento trapezide. Quando o ngulo formado pela clavcula e a escpula sefecha, o ligamento trapezide est tenso e limita o movimento. O movimento de rotao axial na articulao acrmio-clavicular (fig. 1-56) se v com clareza nesta vista ntero-intema: a cruz representa o centro de rotao da articulao; os traos contnuos, a posio inicial da escpula (cuja metade inferior foi removida); a superfcie tracejada representa a posio final da escpu1a aps ter osciJado na extremidade da clavcula, como no
Durante a flexo os movimentos elementares so semelhantes, embora um pouco menos acentuados no que diz respeito abertura do ngulo escpulo-clavicular. Durante a extenso, o ngulo escpuloclavicular se fecha 10. Durante a rotao interna, o ngulo escpulo-clavicular s se abre 13.
I. MEMBRO SUPERlOR
63
Fig.1-54
Fig.1-56
64
MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR
Neste esquema do trax (fig. l-57) a metade direita representa uma vista posterior: 1) Trapzio: dividido em trs pores cujas aes so diferentes: Poro superior (1); acrmio-clavicular. Ao: - eleva o coto do ombro, evita a sua queda sob o peso de uma carga; hiperlordose cervical + rotao da cabea para o lado contrrio, quando este fascculo toma o ombro como ponto fixo.
gira a escpula para baixo: a glenide fica orientada para baixo; fixa o ngulo inferior da escpula contra as costelas; a sua paralisia provoca um "descolamento" das escpulas. 3) Angular: direo oblqua para cima e para dentro. Ao (parecida 'com a dos rombides): desloca o ngulo superior interno para cima (2 a 3 cm) e para dentro (ao de levantar os ombros). Contrai-se quando seguramos algo pesado. A paralisia deste msculo provoca a queda do coto do ombro; leve rotao da glenide para baixo.
Poro mdia (1'); espinhal. Direo transversal. Ao: aproxima de 2 a 3 cm a margem interna da escpula linha dos processos espinhosos, encaixa a escpula no trax; desloca o coto do ombro para trs.
4) Serrtil anterior: (Yer figo l-58). A metade esquerda (fig. l-57) representa uma vista anterior. 5) Peitoral menor: direo oblqua para baixo, para frente e para dentro. Ao: - descende o coto do ombro, deslocando a glenide para baixo. Esta ao exercida, por exemplo, nos movimentos que realizamos nas barras paralelas; desliza a escpula para fora e para a frente, descolando a sua margem posterior.
Porcio inferior (1 "). Direo oblqua para baixo e para dentro. Ao: desloca a escpula para baixo e para dentro.
Contrao simultnea das trs pores: - desloca a escpula para dentro e para trs; gira a escpula para cima (20): desempenha um modesto papel na abduo, embora importante na hora de levar cargas pesadas; impede a queda do brao e o descolamento da escpula.
6) Subclvio: direo oblqua para baixo e para dentro, quase paralela clavcula. Ao: descende a clavcula e, portanto, o coto do ombro; encaixa a poro interna da clavcula contra o manbrio esternal de maneira que coapta a articulao esternocostoclavicular.
2) Rombide: direo oblqua para cima e para dentro. Ao: desloca o ngulo inferior para cima e para dentro, de maneira que:
eleva a escpula;
1. l\IEMBRO SUPERIOR
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Fig. 1-57
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FISIOLOGIA ARTICuLAR
MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR

(continuao)
No esquema do trax visto de perfil (fig. l-58), podemos observar com nitidez o msculo serrtil anterior com as suas duas pores: - poro superior: direo geral horizontal para frente. Ao:
o
te de cargas pesadas, mas s quando a abduo do brao ultrapassa os 30 ( o caso de transporte de um balde cheio de gua). Neste corte horizontal do trax (fig. l-59), podemos observar: - do lado esquerdo: ao dos msculos trapzio (poro mdia), angular, rombides, todos eles adutores da escpula: a aproximam da linha mdia. Tambm so, em conjunto (com exceo da poro inferior do trapzio), elevadores da escpula; - do lado direito: ao dos msculos serrtil anterior e peitoral menor como abdutores da escpula: a afastam da linha mdia. Por outro lado, o peitoral menor e o subc1vio descendem pela cintura escapular.
dirige a escpula de 12 a 15 cm para a frente e para fora, ao mesmo tempo que a impede de retroceder quando empurramos um objeto pesado para a frente (prova de paralisia: ao realizar esta ao a margem interna se "descola");
- poro inferior: direo geral oblqua para a frente e para baixo. Ao: realiza a basculao da escpula para cima: a glenide tem a tendncia a se orientar para a frente. Esta ao intervm na flexo, na abduo, no transpor-
I. MEMBRO SUPERIOR
67
Fig.1-58
Fig.1-59
68
o SUPRA-ESPINHAL
o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista externa da escpula) e est limitada:
por trs, pela espinha da escpula e do acrmio; pela frente, pelo processo coracide; por cima, pelo ligamento acrmio-coracide. Acrmio, ligamento e coracide constituem uma abbada steo-ligamentar: a abbada acrmio-coracide.
E A ABDUO
que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo do ligamento acrmio-coracide. Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escpula e do mero, so os seguintes: o deltide; o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral; o serrtil anterior; o trapzio; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-torcica. Sem representar no esquema, mas no por isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabea umeral para baixo e para dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo da articulao escpulo-umeral. Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua ruptura produz uma perda de 20% da fora da abduo.
Este canal do supra-espinhal forma um anel rgido e sem possibilidade de estender; se o tendo do msculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatrio, j no pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o ndulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abduo pode continuar com um ressalto: o fenmeno, no muito freqente, do ombro em ressalto. Nas perfuraes da bainha rotatria, o tendo do supra-espinhal degenerado e roto j no se interpe entre a cabea umeral e a abbada. O contato direto da cabea umeral e da abbada acrmio-coracide durante a abduo , para muitos autores contemporneos, a causa das dores da "sndrome de ruptura da bainha". Em vista ntero-superior da escpula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal,
1. MEMBRO SUPERIOR
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Fig.1-58
I
I
I
I I I
I
1~
I I
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o SUPRA-ESPINHAL
o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista externa da escpula) e est limitada:
por trs, pela espinha da escpula e do acrmio; pela frente, pelo processo coracide; por cima, pelo ligamento acrmio-coracide. Acrmio, ligamento e coracide constituem uma abbada steo-ligamentar: a abbada acrmio-coracide.
E A ABDUO
que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo do ligamento acrmio-coracide. Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escpula e do mero, so os seguintes: o deltide; o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral; o serrtil anterior; o trapzio; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-torcica. Sem representar no esquema, mas no por isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabea umeral para baixo e para dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo da articulao escpulo-umeral. Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua ruptura produz uma perda de 20% da fora da abduo.
Este canal do supra-espinhal forma um anel rgido e sem possibilidade de estender; se o tendo do msculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatrio, j no pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o ndulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abduo pode continuar com um ressalto: o fenmeno, no muito freqente, do ombro em ressalto. Nas perfuraes da bainha rotatria, o tendo do supra-espinhal degenerado e roto j no se interpe entre a cabea umeral e a abbada. O contato direto da cabea umeral e da abbada acrmio-coracide durante a abduo , para muitos autores contemporneos, a causa das dores da "sndrome de ruptura da bainha". Em vista ntero-superior da escpula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal,
1. MEMBRO SUPERIOR
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Fig.1-60
Fig.1-61
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70
FISIOLOGIA DA ABDUO
primeira vista, a fisiologia da abduo parece simples: o resultado da ao de dois msculos, o deltide e o supra-espinhal. Contudo, no existe uma opinio unnime sobre o papel que desempenha cada um deles, nem sobre as suas aes recprocas. Recentes estudos eletromiogrficos realizados por J.J. Comtet e Y. Auffray (1970) aportam uma nova viso a respeito.
pula, isto , com uma flexo de 30 ao redor de um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano da escpula, quase todo o fascculo clavicular , de aferncia, abdutora. Os estudos eletromiogrficos demonstram que as diferentes pores atuam sucessivamente medida que a abduo progride, com um intervalo de tempo maior quanto mais adutoras sejam no incio do movimento, como se fossem dirigidas pr um quadro de comandos. Por isso, as pore.s abdutoras no esto restringidas pelas antagonistas. Neste caso se trata de um exemplo do fenmeno de inervao recproca de Sherrington. Durante a abduo pura, a ordem de entrada em ao a seguinte: - fascculo acromial III; pores IV e V quase imediatamente depOIS;
Papel do deltide Para Fick (1911) podemos distinguir sete pores funcionais no deltide (fig. 1-65, corte esquemtico horizontal, parte inferior): - fascculo anterior, clavicular, inclui dois: I e lI; fascculo mdio, acromial, s um: III; fascculo posterior, espinhal, quatro: IV, V, VI e VII.
Considerando estas pores com relao sua localizao em funo do eixo de abduo puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64, vista posterior), podemos comprovar que algumas delas so em princpio abdutoras, como o caso de todo o fascculo acromial (III), a parte mais externa da poro II do fascculo clavicular e a poro IV do fascculo espinhal, porque esto situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo contrrio, as outras restantes (I, V, VI e VII) so adutoras quando o membro superior pende ao longo do corpo. Por isso, estas pores do deltide so antagonistas das primeiras. Elas vo, se convertindo em abdutoras medida que o movimento de abduo as desloca para fora do eixo sagital. De maneira que, no que se refere a estas pores, podemos ver uma inverso de sua ao dependendo da posio de incio do movimento. De todas as maneiras, algumas permanecem como adutoras (VI e VII) seja qual for o grau de abduo. Em linhas gerais, Strasser (1917) est de acordo com este conceito, embora ressalte que, no caso da abduo realizada no plano da esc-
- por ltimo, a poro II a partir dos 20-30. Durante a abduo associada a uma flexo de 30: as pores III e II atuam imediatamente; as pores IV e V cada vez mais tarde. como a poro L
Quando a rotao externa do mero se associa com a abduo: a poro II se contrai desde o primeiro momento; as pores IV e V nem sequer intervm no fim da abduo.
Quando a rotao interna do mero se associa com a abduo: - se observa o mecanismo inverso. Em resumo, o deltide, ativo desde o incio da abduo, pode realizar a abduo sozinho at a sua mxima amplitude. A sua atividade mxima se estabelece ao redor dos 90 de abduo. Para Inman, sua fora seria equivalente a 8,2 vezes o peso do membro superior.
1. MEMBRO SUPERIOR
71
Fig.1-63
Fig.1-64
Fig.1-65
72
FISIOLOGIA DA ABDUO
(continuao)
Papel dos msculos rotadores Depois de fazer com que a sinergia deltide supra-espinhal desempenhe um papel importante, inclusive fundamental, parece agora que os outros msculos da bainha so indispensveis para a eficcia do deltide (Inman). De fato, durante a abduo (fig. 1-66), a decomposio da fora do deltide D provoca a apario de um componente longitudinal Dr, que, diminudo do componente longitudinal Pr do peso P do membro superior (atuando sobre o centro de gravidade), se aplica como fora R ao centro da cabea umeral. Contudo, esta fora R pode, por sua vez, se decomponer em uma fora Rc que encaixa a cabea na glenide, e em oura fora Ri, mais potente, que tem a tendncia de provocar uma luxao para cima e para fora. Se os msculos rotadores (infra-espinhal, subescapular, redondo menor) se contraem neste preciso momento, a sua fora global Rm se ope diretamente ao componente de luxao Ri e a cabea no pode luxar-se para cima e para fora (quadro em destaque). Desta maneira, a fora descendente Rm dos msculos rotadores cria, com a fora de elevao Dt do deltide, um par de rotao que d origem abduo. A fora dos msculos rotadores mxima aos 60 de abduo. A eletromiografia (Inman) confirma dita atividade mxima no caso do infra-espinhal. Papel do supra-espinhal At ento, o msculo supra-espinhal era considerado como o iniciador da abduo (o "abductor starter" dos autores anglo-saxes). A "deixada de escanteio" do supra-espinhal mediante bloqueio anestsico do nervo supra-escapular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita demonstrar que ele no indispensvel para
realizar a abduo, nem sequer para inici-la isoladamente abduo; o deltide no suficiente para obter uma abduo completa. Contudo, e ao contrrio, o supra-espinhal capaz de realizar uma abduo da mesma amplitude que a do deltide (experincia de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne e observaes clnicas da :earalisia isolada do deltide). A eletromiografia demonstra que ele se contrai ao longo de toda a abduo e que a sua atividade mxima aparece aos 90 de abduo, como no caso do deltide. No incio da abduo (fig. 1-67) o seu componente tangencial Et proporcionalmente mais forte que o do deltide Dt, embora o seu brao de alavanca seja mais curto. O seu componente radial Er encaixa com fora a cabea umeral sobre a g1enide e contribui vigorosamente para evitar a sua luxao para cima e sob ao do componente radial Dr do deltide. Assim sendo, desempenha um papel coaptador idntico ao dos msculos rotadores. De igual maneira, provoca a tenso da parte superior da cpsula e se ope subluxao inferior da cabea umeral (Dautry e Gosset). Desse modo, o supra-espinhal sinrgico dos outros musculos da bainha, os msculos rotadores. Ajuda com fora e eficcia ao deltide que, quando atua isoladamente, se fatiga com rapidez. Em resumo, a sua ao ao mesmo tempo qualitativa sobre a copatao articular, e quantitativa sobre a resistncia e potncia da abduo. A sua fisiologia, bastante simples, se ope do deltide, j complexa por si mesma. Sem dar o ttulo de abductor-starter que teve at hoje, podemos afirmar que til e eficiente principalmente no incio da abduo.
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL
71
13
6 10
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12 4 5
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4
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4
3
2 5
Fig.2-27
INFLUNCIA
DA POSIO SOBRE AS ARTICULAES
DA CINTURA PLVICA
Em posio ortosttica simtrica, as arti. culaes da cintura plvica so solicitadas pelo peso do corpo. O mecanismo destas presses se pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na qual o osso ilaco, supostamente transparente, permite ver o fmur. O conjunto formado pela coluna vertebral, sacro, osso ilaco e membros inferiores constitui um sistema articulado: por um lado, na articulao coxofemoral e, por outro, na articUlao sacroilaca. O peso do tronco (seta P), ao recair sobre a face superior da primeira vrtebra sacral, tem a tendncia de deslocar o promontrio para baixo. Portanto, o sacro solicitado no sentido da nutao (NJ Este movimento rapidamente limitado pelos ligamentos sacroilacos anteriores, o freio de nutao, e principalmente, pelos dois ligamentos sacrociticos que impedem a separao do vrtice do sacro com relao tuberosidade isquitica. Simultaneamente, a reao do cho (seta R), transmitida pelos fmures e exercida no nvel das articulaes coxofemorais, forma, com o peso do corpo sobre o sacro, um par de rotao, que tem a tendncia de bascular o osso ilaco para trs (seta NJ Esta retroverso da pelve acentua mais a nutao nas articulaes sacroilacas. Embora esta anlise trate dos movimentos, na verdade, deveria referir-se s foras que os provocam, visto que os movimentos so quase nulos; se trata mais de tendncia de movimentos, do que movimentos propriamente ditos, porque os sistemas ligamentares so extremamente potentes e impedem imediatamente qualquer deslocamento. Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada passo durante a marcha, a reao do cho (seta R), transmitida pelo membro que suporta o peso, levanta a articulao coxofemoral correspondente, enquanto do outro lado, o peso do membro em suspenso tem a tendncia de fazer descer a coxofemoral oposta. Isto provoca uma compresso em cisalhamento da snfise pbica que apresenta a tendncia de levantar o pbis do lado que suporta , o peso (A) e a descer o pbis do lado em suspenso (B). Normalmente, a solidez da snfise pbica impede qualquer deslocamento nesta articulao, porm quando est deslocada, se pode ver como
aparece um desnvel (d) na margem superior de cada um dos pbis durante a marcha. Do mesmo modo, se pode entender que as articulaes sacroilacas se solicitem de forma oposta em cada passo. A sua resistncia aos movimentos se deve fora dos seus ligamentos, mas quando uma das sacroilacas est lesada por um deslocamento traumtico, aparecem movimentos que provocam dor em cada passo. A solidez mecnica do anel plvico condiciona assim tanto a posio ortosttica quanto a marcha. Em decbito, as articulaes sacroilacas se solicitam de diferente maneira (fig. 2-33) dependendo se os quadris esto em flexo (A) ou em extenso (B). Quando os quadris esto estendidos (fig. 2-32), a trao sobre os msculos flexores (seta branca) bascula a pelve em anteverso, ao mesmo tempo em que o vrtice do sacro est impulsado para a frente. Produz-se uma diminuo da distncia entre o vrtice do sacro e a tuberosidade isquitica e, simultaneamente, uma rotao na sacroilaca no sentido da contranutao (a seta 2 indica o movimento do osso ilaco ao redor do eixo de nutao). Esta posio corresponde ao incio do parto e a contranutao, que alarga a abertura superior da pelve, favorece a descida da cabea letal em direo escavao plvica. Quando os quadris esto flexionados (fig. 2-31), a trao dos msculos squio-tibiais (seta I) tem a tendncia de bascular a pelve em retroverso com relao ao sacro. Isto constitui, ento, um movimento de nutao (a seta 1 indica o movimento do osso ilaco com relao ao sacro); este movimento diminui o dimetro ntero-posterior da abertura superior da pelve e aumenta os dois dimetros da abertura inferior da pelve. Esta posio adotada durante o momento expulsivo do parto favorece, assim, a sada da cabea letal durante a sua passagem pela abertura inferior da pelve. Durante a mudana de posio entre a extenso e a flexo das coxas, a amplitude mdia do deslocamento do promontrio de 5,6 mm. As mudanas de posio das coxas modificam, notavelmente, as dimenses da escavao plvica para facilitar a passagem do feto durante o parto.
1. MEMBRO SUPERIOR
73
Pr
Fig.1-67
AS TRS FASES DAABDU

Primeira fase da abduo (fig. 1-68): de O a 90 Os msculos motores desta primeira fase so principalmente: deltide (1); supra-espinhal (2). os msculos motores desta segunda fase so: o trapzio (3 e 4); o serrtil anterior (5). Constituem o par ~bdutor da articulao escpulo-torcica. O movimento est limitado perto dos 150 (90 + 60 de amplitude do mo\"imento pendular da escpula) pela resistncia dos msculos adutores: grande dorsal e peitoral maior. Terceira fase da abduo (fig. 1-70): de 150 a 180
necessrio que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar vertical.
Estes dois msculos formam o par da abduo da articulao escpulo-umeral. De fato, nesta articulao onde se inicia o movimento de abduo. Esta primeira fase finaliza perto dos 90, quando a articulao escpulo-umeral se bloqueia devido ao impacto da tuberosidade maior do mero contra a margem superior da glenide. A rotao externa, e tambm uma ligeira ftexo, desloca a tuberosidade maior do mero para trs e atrasa dito bloqueio. Com Steindler, podemos considerar que a abduo associada com uma ftexo de 30 no plano do corpo da escpula a verdadeira abduo fisiolgica. Segunda fase da abduo (fig. 1-69): de 90 a 150 Com a articulao escpulo-umeral bloqueada, a abduo s pode continuar graas participao da cintura escapular: movimento pendular da escpula, rotao no sentido inverso aos ponteiros do relgio (no caso da escpula direita) que dirige a glenide mais diretamente para cima; sabemos que a amplitude deste movimento de 60; movimento de rotao longitudinal, do ponto de vista mecnico, das articulaes esternocostoclavicular e acrmioclavicular, cuja amplitude de movimento de 30 cada uma;
Se s um brao realiza a abduo, basta uma inclinao lateral sob ao dos msculos espinhais do lado contrrio (6). Se os dois braos realizam a abduo, no podem estar paralelos se no estiverem emftexo mxima. Para chegar vertical necessria uma hiperlordose lombar, tambm sob dependncia dos msculos espinhais. Esta descrio da abduo em trs fases , naturalmente, esquemtica: em realidade, as participaes musculares esto inter-relacionadas e "encadeadas intimamente"; fcil comprovar que a escpula comea um "giro" antes que o membro superior chegue a uma abduo de 90. Igualmente, a coluna vertebral comea a se inclinar antes de chegar a uma abduo de 150. No fim da abduo, todos os msculos motores da abduo esto contrados.
1. MEMBRO SUPERIOR
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I)
Fig.1-69 Fig.1-68
Fig.1-70
76
AS TRS FASES DAFLEXO
Primeira fase da flexo (fig. 1-71): de 0 a 50-60 Os msculos motores desta primeira fase so: - fascculo anterior, c1avicular, do deltide (1); - craco-braquial (2); - fascculo superior, clavicular, do peitoral maior (3). Estafiexo est limitada na articulao escpulo-umeral por dois fatores: a tenso do ligamento craco-umeral (ver figo 1-30, c); - a resistncia dos msculos redondo menor, redondo maior e infra-espinhal.
cular e acrmio-clavicular, cuja amplitude de 30 cada uma. Os msculos motores so os mesmos que participam da abduo: trapzio (4 e 5); serrtil anterior.
Esta flexo escpulo-umeral est limitada pela resistncia do msculo grande dorsal e da poro inferior do peitoral maior. Terceira fase da flexo (fig. 1-73): de 120 a 180 O movimento de flexo est bloqueado pela articulao escpulo-umeral e a interveno da coluna vertebral na escpulo-torcica necessria. Se a flexo unilateral, possvel finalizar o movimento realizando uma abduo mxima do brao e, a seguir, uma inclinao lateral da coluna. Se a flexo bilateral, o fim do movimento idntico ao da abduo associada a uma hiperlordose por ao dos msculos lombares (7).
Segunda fase da flexo (fig. 1-72): de 60 a 120 Funo da cintura escapular: - rotao da escpula 60 mediante um movimento pendular que orienta a glenide para cima e para a frente; - rotao axial, do ponto de vista mecnico, das articulaes esternocostoc1avi-
1. J\'lEMBRO SUPERIOR
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Fig.1-71
Fig.1-72
Fig.1-73
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MSCULOS ROTADORES
a) Vista superior esquemtica (Fig. 1-74) da articulao escpulo-umeral, que mostra os msculos rotadores; b) Rotadores internos (desenho): 1) grande dorsal; 2) redondo maior; 3) subescapular; 4) peitoral maior. c) Rotadores externos (desenho): 5) infra-espinhal; 6) redondo menor. Diante da quantidade e da potncia dos rotadores internos, os rotadores externos so fracos; contudo, so indispensveis para a correta utilizao do membro superior, porque s eles podem afastar a mo da superfcie anterior do tronco, deslocando-a para a frente e para fora; este movimento da mo direita de dentro para fora imprescindvel para a escritura.
Observe-se que, embora estes dois msculos possuam um nervo diferente (nervo supra-escapular no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo no caso do redondo menor), ambos os nervos tm origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, de maneira que podem paralisar-se simultaneamente nos alongamentos do plexo braquial nas quedas sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta). Mas a rotao da articulao escpuloumeral no suficiente para completar a mxima rotao do membro superior: necessrio acrescentar modificaes na orientao da escpula (e da glenide) durante os movimentos de translao lateral da articulao (ver figo 1-37); esta mudana de orientao de 40 a 45 aumenta. na mesma medida, a amplitude da rotao. Os msculos motores so: no caso da rotao externa (aduo da escpula): rombide e trapzio;
- no caso da rotao interna (abduo da escpula): serrti1anterior e peitoral menor.
1. MEMBRO SUPERIOR
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6 2
,
b
Fig.1-74
80
AADUO E A EXTENSO
Os msculos adutores so representados em vista anterior (fig. 1-75) e em vista psteroexterna (fig. 1-76). Nmeros comuns para ambas as figuras: (1) redondo maior; (2) grande dorsal; (3) peitoral maior; (4) rombide. No quadro: esquemas que explicam o funcionamento dos dois pares musculares da aduo: a) par rombide (1) redondo maior (2) A ao sinrgica destes dois msculos indispensvel para a aduo. De fato, se o redondo maior se contrai sozinho, o membro superior resiste aduo e a escpula gira para cima sobre o seu eixo (representado por uma cruz). A contrao do rombide evita esta rotao e possibilita a ao adutora do redondo maior. b) par poro longa do trceps (4) grande dorsal (3) A contra~o do grande dorsal, msculo adutor muito potente, tende a luxar a cabea umeral para baixo (seta preta); A poro longa do trceps, que ligeiramente adutora, quando se contrai simultaneamente, se ope a esta luxao e eleva a cabea umeral (seta branca). Os msculos extensores esto representados em vista pstero-extema (fig. 1-77). Extenso da articulao escpulo-wneral: redondo maior (1); redondo menor (5); grande dorsal (2).
- poro posterior, espinhal, do deltide (6); Extenso da articulao escpulo-torcica, por aduo da escpula: rombide (4); poro mdia, transversal, do trapzio (7); grande dorsal (2).
Fig.1-76 Fig.1-75
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FLEXO-EXTENSO
Anatomicamente O cotovelo s contm uma articulao: de fato, s existe uma cavidade articular. Contudo, a fisiologia permite distinguir duas funes diferentes: a pronao-supinao, que envolve a articulao rdio-ulnar superior;
a f1exo-extenso, que precisa da ao de duas articulaces: a articulao mero-ulnar; a articulao mero-radial.
Neste captulo, ser analisada nIca e exclusivamente a funo da FLEXOEXTENSO.
1. MEMBRO SUPERlOR
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84
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o COTOVELO:
ARTICULAO DE SEPARAO E APROXIMAO DA MO
o cotovelo a articulao intermdia do membro superior: ao realizar a unio mecnica entre o primeiro segmento - o brao - e o segundo - o antebrao - do membro superior, possibilita, orientado nos trs planos do espao graas ao ombro, deslocar mais ou menos longe do corpo a sua extremidade ativa: a mo.
O homem pode levar os alimentos boca
graas flexo do cotovelo. Quando pegamos um alimento com extenso-pronao (fig. 2-1), este levado boca mediante um movimento de flexo-supinao; assim sendo, podemos afirmar que o bceps o msculo da alimentao.
o cotovelo constitui junto com o brao e o antebrao um compasso (fig. 2-2, a) que possibilita a aproximao, at quase tocar, do punho P ao ombro O (a distncia que os separa o que mede o punho), de maneira que a mo chega com facilidade ao ombro e boca. Na montagem telescpica (fig. 2-2, b) a mo no pode alcanar a boca porque o comprimento mnimo a soma da longitude L de um segmento e da coaptao necessria para manter a rigidez da montagem. No caso do cotO\elo, a soluo tipo "compasso" mais lgica e melhor em comparao com a do tipo "telescpico", supondo que esta ltima seja vivel.
1. 11EMBRO SUPERIOR
85
Fig.2-1
Fig.2-2
. b
AS SUPERFCIES ARTICULARES
(as explicaes so as mesmas para todas as figuras)
No nvel da poro inferior do mero: duas superfcies articulares (figo 2-3, segundo Rouviere): - a trclea umeral (2), em forma de polia ou diabol (fig. 2-3, a), com urna garganta que se localiza no plano sagital, entre duas "superfcies articulares" convexas; cndilo umeral, superfcie esfrica (3), situada por fora da trclea.
Podemos comparar o conjunto cndilo-trelea com a associao (figo2-4) de um diabol e de wna bola, atravessados por um mesmo eixo. Este eixo representa - numa primeira aproximao - o eixo de flexo-extenso do cotovelo. So necessrias duas observaes: o cndilo no uma esfera completa, mas sim uma hellliesfera (a metade anterior da esfera) "localizada" pela frente da poro inferior do mero. Conseqentemente, o cndilo, ao contrrio da trclea, no existe na parte posterior; se interrompe na extremidade inferior do osso sem ascender para trs; no espao (4) situado entre o cndilo e a trc1ea (figo 2-4), existe urna zona de transio, a superfcie ou canal cndilotrodear (figo 2-3), com forma de cone cuja base maior se apia na superfcie articular externa da trclea. Mais adiante esclareceremos a utilidade desta zona cndilo-troclearo
por cima, com o bico do olcrano (11), por baixo e pela frente com o bico do processo coronide (12); a cada lado da crista,. que se corresponde com a garganta da trclea, se localizam duas vertentes cncavas (13), que se correspondem com as "superfcies articulares" trocIeares. A forma geral desta superfcie articular _,comparve1(fig. 2-4, b) superfcie de urna prancha de ferro ondulada, da que s.tomamos um elemento (seta branca): uma nervura (10) e dois canais (11). a abbada radial (fig. 1-3), superfcie superior da cabea radial, cuja concavidade (14) possui a mesma curva que o cndilo (3) sobre a qual se adapta. Est limitada por uma margem (ver pg. 93) que se articula com a zona cndilo-troclear.
Estas duas superfcies constituem um conjunto nico graas ao ligamento anular (16). As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das superfcies articulares. Figura 2-5, vista anterior (lado direito) com: a fosseta coronidea (5) por cima da trclea, e a fosseta supracondilar (6), a epitrclea (7) e o epicndilo (8). Figura 26, vista posterior (lado esquerdo), que tambm mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do bico do olcrano (20). Na seco vrtico-frontal da articulao (fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar corno a cpsula (17) constitui s urna cavidade articular para duas articulaes funcionais: (fig. 2~8, corte esquemtico) a articulao de flexo-extenso (traos verticais) com a interlinha trcleo-ulnar (18) (fig. 2-7) e a interlinha cndilo-radial (19) e a articulao rdio-ulnar superior (traos horizontais) no caso da pronao-supinao. Tambm podemos distinguir o bico do olcrano (11) que, na extenso, ocupa a fosseta olecraniana.
No nvel da poro superior dos dois ossos do antebrao, duas superfcies correspondentes:
a grande cavidade sigmide da ulna
(fig. 1-3) que se articula com a trc1ea, de modo que a sua conformao inversa, isto , que apresenta urna crista romba longitudinal (10) que finaliza,
13
14
15
12
16
b
Fig.2-4
Fig.2-5
Fig.2-3
"'('111.':~,i~~ .ltlflUJJ//~
20 8
\1
14
18
17
Fig.2-8
~~
Fig.2-6
88
A PALETA UMERAL
Denomina-se paleta umeral poro inferior do mero (fig. 1-12, vista anterior e figo213, vista posterior), plana de diante para trs e em cuja margem inferior se localizam as superfcies articulares, trclea e cndilo.
junto articular cndilo-troclear. Esta estmtura em forquilha a que faz a reduo to delicada e, principalmente, a correta imobilizao das fraturas da poro inferior do mero. 2) a paleta umeral, em conjunto, se encontra deslocada para a frente (fig.2-15, a). O plano da paleta forma um ngulo de aproximadamente 45 com o eixo da difise. Esta ..configurao tem uma conseqncia mecnica: toda a trclea se situa pela frente do eixo diafisrio. Igualmente, a grande cavidade sigmide da u/na, orientada para frente e para cima seguindo um eixo inclinado 45 sobre a horizontal (a), tambm se situa totalmente pela frente do eixo diafisrio da ulna. Isto est esquematizado
em (b).
importante conhecer a estrutura e a forma

desta paleta umeral para compreender a fisiologia do cotovelo. 1) a paleta umeral possui a estrutura de uma forquilha que suporta entre os seus dois ramos o eixo das superfcies articulares (fig. 2-14), como se fosse uma forquilha de bicicleta. De fato, na sua parte central, a paleta umeral apresenta duas cavidades: pela frente, a fosseta supratroclear, receptora do bico do processo coronide durante a flexo (fig. 2-11); por trs, a fosseta olecraniana, recep~ tora do olcrano durante a extenso (fig. 2-9).
O deslocamento das superfcies articulares para frente junto com sua orientao de 45 favorece a flexo por dois motivos (e): I) o impacto do bico coronide no ocorre at que os dois ossos estejam paralelos (flexo terica: 80);
2)
Estas duas fossetas so imprescindveis para que o cotovelo tenha uma determinada amplitude de flexo-extenso: atrasam o momento em que os bicos da coronide ou do olcrano impactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavidade sigmidea da ulna, que realiza um arco de 180, s percorreria um trajeto muito curto sobre a trclea, ao redor da posio mdia (fig. 2-10). Em algumas ocasies, ditas fossetas so to profundas que a fina lmina ssea que as separa se perfura: neste moemento quando entram em contato entre si. Seja como for, a slida estrutura da paleta se localiza a cada lado das fossetas, conformando dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finalizam por dentro da epitrclea, por fora do epicndilo e que, no seu intervalo, contm o con-
inclusive em flexo mxima, persiste uma separao (seta dupla) entre os dois ossos, o que permite paIpar as massas musculares.
Se estas duas condies mecnicas no existissem (f), fcil entender: - que a flexo estaria limitada a 90 devido ao impacto coronide (g); e, supondo que no existisse tal impacto (como seria o caso de uma perfurao importante da paleta), os dois ossos entrariam em contato durante a flexo sem deixar lugar para as massas musculares (h).
1. MEMBRO SUPERIOR
89
Fig.2-13
Fig.2-14
Fig.2-11
Fig.2-9
Fig.2-12 Fig.2-10
o
a
b
Fig.2-15
90
OS LIGAMENTOS DO COTOVELO
(as explicaes so as mesmas para todas as figuras)
Os ligamentos da articulao do cotovelo tm a funo de manter as superfcies articitlares em contato. So autnticos tensores, dispostos a cada lado da articulao: o ligamento lateral interno (fig. 2-16, segundo Rouviere) e o ligamento lateral externo (fig. 2-17, segundo Rouviere).
que possa produzir o movimento de lateralidade para o lado oposto (seta preta) e para que as superfcies articulares percam contato: o mecanismo habitual da luxao do cotovelo, que numa primeira fase, uma entorse grave do cotovelo (ruptura do ligamento lateral i~terno).
Particularidades:
o ligamento~ lateral interno (LU) est constitudo por trs fascculos (fig. 2-16):
Em conjunto, tm a forma de um leque fibroso que se estende de cada uma das duas proeminncias para-articulares - epicndilo por fora, epitrc1ea por dentro -, onde o vrtice do leque se fixa num ponto que se corresponde, aproximadamente, com o eixo xx' de flexo-extenso (fig. 2-18, segundo Rouviere), at o contorno da grande cavidade sigmide da ulna onde se insere a periferia do leque. Por isso, podemos imaginar o modelo mecnico do cotovelo como vemos a seguir (fig. 2-19): na parte superior, a forquilha da paleta umeral, suporte da polia articular; na de de xa parte inferior, um semi-anel (a grancavidade sigmide) unido ao brao alavanca antebraquial e que se encaina polia;
um fascculo anterior (1), cujas fibras

mais anteriores reforam (fig. 2-17) o ligamento anular (2);
um fascculo mdio (3), o mais potente; um fascculo posterior (4), ou ligamento de Bardinet, reforado pelas fibras transversais do ligamento de Cooper (5). Alm disso, neste esquema podemos distinguir: a epitrc1ea (6), de onde sai o leque do LU, o olcrano (7), a corda de Weitbrecht (8), o tendo do bceps (9) que se insere na tuberosidade bicipital do rdio.
- o ligamento lateral externo (LLE),

constitudo tambm por trs fascculos (fig. 1-17):
o sistema ligamentar est representado por dois tensores unidos ao "talo" que simula o antebrao, e que se articula com os dois extremos do eixo da polia.
um fascculo anterior (10), que refora o ligamento anular pela frente;
um fascculo mdio (11), que refora

o ligamento anular por trs;
fcil entender que estes "tensores" laterais desempenhem um duplo papel (fig. 2-20, a):
manter o semi-anel encaixado (coaptao articular); impedir qualquer movimento lidade. na polia de latera-
um fascculo posterior (12). Epicndilo (13). a cpsula se encontra reforada, pela frente, pelo ligamento anterior (14) e o ligamento oblquo anterior (15). Por trs, est reforada por fibras transversais mero-umerais e por fibras meroolecranianas.
Basta (fig. 2-20, b) a ruptura de um dos tensores, por exemplo o interno (seta branca), para
1. MEMBRO SUPERIOR
91
Fig.2-16
Fig.2-17
X'
15
Fig.2-19
b
Fig.2-18 Fig.2-20
92
A CABEA RADIAL
A forma da cabea radial est totalmente condicionada pela sua funo articular: funo de rotao axial (ver captulo IIl: pronao~supinao): cilndrica; funo de flexo-extenso em tomo ao eixo xx' do cndilo: em primeiro lugar, a cabea radial deve-se adaptar (fig. 2-21) forma esfrica do cndilo umeral (A): por isso, a sua superfcie superior (B) cncava, a abbada radial. Para que isto acontea basta remover (C) um casquete esfrico, cujo raio de curva seja igual ao do cndilo; de modo que durante a pronao-supinao a abbada radial possa pivotar sobre o cndilo umeral seja qual for o grau de flexoextenso do cotovelo; porm o cndilo umeral se encontra limitado (fig. 2-22), por dentro, por uma superfcie troncocnica, a zona cndilo-troclear (A). Desta forma, durantea flexo-extenso, para que possamos realizar a adaptao da cabea radial, necessrio que uma "esquina" (C) do contorno interno dela desaparea, como se um plano (B) tangente ao tronco do cone tivesse sepa-
rado uma poro da margem da abbada; por ltimo, a funo da cabea radial no consist_~unicamente em se deslizar sobre o cndilo e a zona cndilotroclear girando em tomo ao eixo xx', mas pode girar ao mesmo tempo em tomo de seu eixo vertical yy' , durante a pronao-supinao (B); a seco praticada no contorno da abbada (C) se estende sobre uma poro de sua circunferncia, como se, no percurso desta rotao (B), uma navalha tivesse recortado uma lmina espiral no bordo (fig. 2-23). Ligaes articulares da abbada radial nas posies extremas (fig. 2-24): - em extenso mxima (a), s a metade anterior da abbada se articula com o cndi10; de fato, a superfcie cartilaginosa do cndilo se interrompe no limite inferior da paleta umeral e no ascende para trs; - emjlexo mxima (b), O contorno da cabea radial ultrapassa, por cima, a superfcie do cndilo e se introduz na fosseta supracondilar (ver figo 2-5), muito menos profunda que a fosseta supratroclear ou coronide.
1. MEMBRO
SUPERIOR
93
Fig.2-21
Fig.2-22
Fig.2-23
a Fig.2-24
94
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A TRCLEA UMERAL
(variaes) A primeira vista, afirmamos anteriormente (pg. 86) que a garganta da trclea se localiza no plano sagital. A realidade bastante mais complexa. De fato, a garganta da trclea no vertical, mas oblqua; alm disso, esta obliqidade varia segundo o sujeito. A figura 2-25 um resumo destas situaes diferentes e as suas conseqncias do ponto de vista fisiolgico:
1)
Em conjunto
(c), a garganta descreve uma
autntica espiral em tomo do eixo.

Durante a extenso (d), o antebrao fica oblquo para baixo e para fora: a ulna em valgo fisiolgico, como no caso anterior. Durante a ftexo (e), a obliqid~de da parte anterior da garganta determina a obliqidade do antebrao: este ltimo se projeta levemente por
fora do brao.
3) Caso muito rar~ (fileira inferior) De frente (a), a garganta da trclea obl-
Caso mais freqente (fileira superior)
De frente (a), a garganta da trclea vertical: por trs, a parte posterior da garganta (b: vista posterior) oblqua para baixo e para fora. Em conjunto (c), a garganta da trclea se enrola em espiral em tomo do eixo. As conseqncias fisiolgicas so as seguintes: em extenso (d) (esquema inspirado em Roud), a parte posterior da garganta faz conexo com a cavidade sigmidea; de modo que a sua obliqidade provoca a do antebrao; portanto, o antebrao se posiciona levemente oblquo para baixo e para fora e o seu eixo no prolonga o do brao, porque forma com ele um ngulo obtuso aberto para fora, claramente definido na mulher e denominado val-
qua para cima e para dentro.

A parte posterior da garganta (b) oblqua
para baixo e para fora.

Em conjunto (c), a garganta da trclea descreve um crculo, cujo plano oblquo para baixo e para fora, ou uma espiral muito fechada e inclinada para dentro. Conseqncias fisiolgicas: na extenso (d): valgo fisiolgico; na ftexo (e): o antebrao se projeta por
dentro do brao.
Outra conseqncia desta fOffi1a em espiral da garganta que no existe um eixo da trclea, mas uma srie de eixos instantneos entre duas posies extremas (fig. 2-27):
go fisiolgico (fig. 2-26);

em ftexo, a parte anterior da garganta a que determina a direo do antebrao e, como esta parte da garganta vertical, durante a ftexo (e), o antebrao acaba-se projetando exatamente pela
- um eixo naflexo (trao contnuo): perpendicular direo do antebrao ftexionado (aparece ilustrado o caso mais freqente: ver I);
- um eixo na extenso (trao descontnuo):

perpendicular tendido. ao eixo do antebrao es-
frente do brao.
2) Caso menos freqente (fileira mdia) inter-
De frente (a), a garganta da trclea obl-
A direo do eixo de ftexo-extenso varia continuamente entre duas posies extremas, durante os movimentos de ftexo-extenso do cotovelo, diz-se que o eixo evolutivo. A figura 2-28 ilustra estas duas posies extremas no esqueleto.
qua para cima e para fora.

A parte posterior da garganta (b)
oblqua
para baixo e para fora.
1. MEMBRO SUPERIOR
9S
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Fig.2-26
a
b
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II
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111
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d
Fig.2-25
96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR
AS LIMITAES DA FLEX-EXTENS
A limitao da extenso (fig. 2-29) se deve a trs fatores: 1) o impacto do bico olecraniano no fundo da fosseta olecraniana; 2) a tenso da parte anterior da cpsula articular; 3) a resistncia que opem os msculos flexores (bceps, braquial anterior e braquirradial). Se a extenso continua. um dos mencionados ji-eios se rompe: ~ fratura do olcrano (1) (fig. 2-30), seguida de desgane capsular (2); -o olcrano (1) resiste (fig. 2-31), mas a cpsula (2) e os ligamentos se rompem, e se produz uma luxao posterior (3) do cotovelo. Os msculos, em geral, p<.:rmanecemintatos. Contudo, a artria umeral pode romper-se ou, pelo menos, sofrer uma contuso. -
compartimento anterior do brao e do antebrao, endurecida pela contrao. Este mecnismo explica que a flexo ativa no pC!de ultrapassar os 145, fato que se acentua quanto mais musculoso o indivduo. os outros fatores, impacto sseo (2) e tenso capsular (3), quase no intervm.
Se a flexo passiva (fig. 2-33) pela ao de uma fora (seta preta) que "fecha" a articulao: as massas musculares sem contrair (1) podem - se achatar ltma contra a outra de modo que a flexo possa ultrapassar os
145;
neste momento aparecem fatores limitantes:
os outros
A limitao da flexo diferente, dependendo de ser uma flexo ativa ou passiva. Se a flexo atim (fig. 2-32): o primeiro fator de limitao o contato das massas musculares (1) do
160.
impacto da cabea radial contra a fosseta supracondlea e do processo coronide contra a fosseta supratroclear (2); tenso da parte posterior da cpsula (3); tenso passiva do trceps braquial (4). Nestas condies, a flexo pode alcanar os
1. MEMBRO SUPERIOR
97
Fig.2-29 Fig.2-31
Fig.2-32
Fig.2-33
98
OS MSCULOS MOTORES DA FLEXO

Os msculos motores da ftexo do cotovelo so essencialmente trs: o braquial anterior (1) que se estende do tubrculo do processo coronide da ulna at a superfcie anterior do mero (fig. 2-34): mono articular, exclusivamente ftexor do cotovelo; um dos raros msculos do corpo que realizarp uma nica funo; o braquiorradial (2) que se estende do processo estilide do rdio at a margem externa do mero (fig. 2-34): a sua funo principal a fiexo do cotovelo. Como msculo acessrio e s na pronao mxima se converte em supinador, igualmente pronador na supinao mXIma;
A eficcia dos msculos fiexores mxima com o cotovelo fiexionado a 90. De fato, quando o cotovelo est estendido (fig. 2-36), a direo da fora muscular quase paralela (seta branca) direo do brao de alavanca. O componente centrpeto dirigido ao centro da articulao preponderante, mas ineficaz. O componente tangencial ou transversal T, o nico realmente ncaz, relativamente insignificante, quase nulo. Contudo, na semifiexo (fig. 2-37), a fora muscular est perpendicular direo do brao de alavanca (seta branca: bceps, seta preta: braquirradial), o componente centrpeto se anula e o componente tangencial se confunde com a prpria fora muscular: assim, toda a fora muscular se utiliza na ftexo. Este ngulo de mxima eficcia se situa entre os 80 e 90 no caso do bceps. Com relao ao braquirradial, a 90 a fora muscular no se confunde com o componente tangencial; isso no se apresenta at os 100II 0, isto , numa fiexo mais acentuada que a
do bceps.
o bceps braquial (3) o fiexor principal (fig. 2-35). A sua insero inferior se localiza na tuberosidade bicipital do rdio. As suas inseres superiores no se situam no mero (se trata de um msculo biarticular), mas na escpula mediante duas pores:
(I
poro longa (3') no tubrculo supraglenide aps ter atravessado a articulao (ver captulo I: o ombro);
a poro curta (3") no bico do processo coracide. Mediante as suas duas inseres superiores, o msculo bceps coapta o ombro e sua poro longa o abduz. A sua ao principal a ftexo do cotovelo. A sua ao secundria, porm importante, a supinao (ver captulo III: a pronao-supinao), mxima quando o cotovelo est fiexionado a 90. Com o cotovelo fiexionado, o bceps tende a luxar o rdio (ver pg. 102).
A ao dos msculos fiexores se realiza segundo o esquema das alavancas de terceiro gnero: de modo que favorece a amplitude e a rapidez dos movimentos a expensas de sua potnCIa.
Msculos ftexores fundamentalmente acessrios: extensor radial (RI): debaixo do braquirradial (fig. 2-37);
- pronador redondo: sua retrao, provocada pela sndrome de Volkmann, constitui uma corda que impede a extenso completa do cotovelo.
1. MEMBRO SUPERIOR
99
Fig.2-34
Fig.2-35
Fig.2-37 Fig.2-36
OS MSCULOS MOTORES DA EXTENSO
A extenso do cotovelo se deve ao de s um msculo: o trceps braquial (fig. 2-38); de fato, a ao do ancneo (A), embora notvel para Duchenne de Boulogne, no vale a pena tratar no plano fisiolgico devido debilidade do seu momento de ao. trceps braquial est constitudo por trs corpos carnosos que finalizam num tendo comum que se insere no olcrano. Os trs corpos musculares do trceps tm
uma insero superior diferente:
a cabea (ou poro) medial (1) se fixa
na superfcie posterior do mero, para baixo do canal ou sulco do nervo radial;

a cabea (ou poro) lateral (2) se fixa
sobre a margem externa da difise umeral, principalmente por cima do canal do nervo radial; Portanto, estas duas pores so monoarticulares.
a poro longa (3), que no se insere so-
bre o mero, mas sobre a escpula, no tubrculo subglenide: de modo que esta poro um msculo biarticular. A eficcia do trceps diferente dependendo do grau de flexo do cotovelo: - em extenso completa (fig. 2-39), a fora muscular se decompe em: um componente centrfugo C, que tende a luxar a ulna para trs; um componente tangencial ou transversal T, o nico eficaz e predominante; - em ligeira flexo (fig. 2-40), entre 20 e 30, o componente radial (anteriormente centrfugo) se anula, e o componente eficaz se confunde com a fora muscular: a posio na qual o msculo desenvolve
a sua mxima eficcia;
-na flexo completa (fig. 2-42), o tendo tricipital se reflete na superfcie superior do olcrano, como se fosse uma polia, o que contribui a compensar a sua perda de eficcia. Por outro lado, com as fibras musculares em mxima tenso, a sua potncia de contrao mxima de mopo que se transforma em outro fator de compensao. A eficcia da poro longa do trceps e, conseqentement, todo o msculo, tambm depende da posio do ombro: este fato deriva de sua natureza biarticulr (fig. 2-43). fcil comprovar que a distncia que separa os dois pontos de insero da poro longa do trceps maior na posio de flexo de 90 que na posio vertical do brao (o cotovelo permanece no mesmo grau de flexo). De fato, os centros dos dois crculos "traados" pelo mero (1) e pela poro longa do trceps (2) esto separados. Se a longitude do trceps no varia, se situaria em O', mas como o olcrano se encontra em 02' necessariamente, o msculo se alonga passivamente uma distncia 0'02' De modo que a fora do trceps maior
quando o ombro est flexionado. A poro longa
do trceps refora uma parte da potncia dos msculos flexores do ombro com o cotovelo estendido (fascculos claviculares do peitoral maior e do deltide); este um exemplo do papel que desempenham os msculos biarticulares. Tambm maior para o movimento que associa a extenso do cotovelo e a extenso do ombro (a partir da posio de flexo de 90), como o caso do movimento do lenhador ao bater com o machado. Pelo contrrio, a fora do trceps menor quando o movimento que associa a extenso do cotovelo com a flexo do ombro, como por exemplo dar um soco para a frente (a poro longa do trceps fica "cercada" entre dois imperativos contraditrios: alongar (flexo), encurtar (extenso do cotovelo).
em conseqncia (fig. 2-41), quanto mais aumenta a flexo mais diminui o componente eficaz T em benefcio do componente centrpeto C;
bom lembrar que a poro longa do trceps constitui junto com o grande dorsal um par adutor do ombro (ver pg. 80).
1. MEMBRO SUPERIOR
101
Fig.2-38
T
Fig.2-39
0'\ I
Fig.2-40
Fig.2-41
Fig.2-42
102
OS FATORES DE COAPTAO ARTICULAR

A coaptao longitudinal impede que a articulao do cotovelo em extenso se desloque: tanto quando se exerce uma fora para baixo (fig. 2-44, vista externa e figo2A5, vista interna), como quando transportamos um balde de gua; quanto quando exercemos uma fora para cima (figs. 2-47 e 2-48), como acontece na queda com as mos para a frente e os cotovelos em extenso.
1) Resistncia trao longitudinal
para baixo com relao ao ligamento anular: o mecanismo desencadeado no caso da "pronao dolorosa das crianas". O nico elemento anatmico que impede o "descenso" do rdio com relao ulna a membrana interssea.
2) Resistncia presso longitudinal
,
S a resistncia ssea intervm mecanicamente: no rdio: a cabea a que transmite as foras de presso e a que se fratura (fig. 2-47); na ulna, o processo coronide o que transmite as presses, da vem a denominao processo consolador que o dera Henle. Se fratura por efeito do impacto, permite a luxao posterior da ulna. Devido a isso, a luxao irredutvel (fig. 2-48).
O fato de que a grande cavidade sigmide no ultrapasse os 180 de arco faz com que a trclea no fique fixa mecanicamente devido ausncia de partes moles. A coaptao assegurada por:
LU (1) e LLE (2); -ligamentos: - os msculos: no unicamente os do brao: trceps (3), bceps (4), braquial (5), mas tambm os do antebrao: braquirradial (6), msculos epicondilares (7), msculos epitrocleares (8). Em mxima extenso, o bico do olcrano se engancha por cima da trclea na fosseta olecraniana, o qual proporciona articulao mero-ulnar certa resistncia mecnica em sentido longitudinal.
Contudo, preciso ressaltar que a articulao cndi10-radial est mal disposta para resistir s foras de trao: a cabea radial se luxa
Coaptao em flexo (fig. 2-46) Na posio de ftexo de 90, a ulna perfeitamente estvel (a) porque a grande cavidade sigmide est limitada pelas duas potentes inseres musculares do trceps (3) e do braquial anterior (5) que mantm o contato entre as superfcies articulares. Contudo (b), o rdio tende a se luxar para cima sob a trao do bceps (4). Somente o ligamento anular evita esta luxao. Quando o ligamento se rompe, a luxao do rdio para cima e para a frente acontece com a menor tentativa de flexo do cotovelo (contrao do bceps).
1. MEMBRO SUPERIOR
103
Fig.2-44
Fig.2-45
Fig.2-46
104
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A AMPLITUDE
DOS MOVIMENTOS DO COTOVELO
A posio de referncia (fig. 2-49) definida da seguinte maneira: o eixo do antebrao se localiza no prolongamento do eixo do brao. A extenso o movimento que dirige o antebrao para trs. A posio de referncia corresponde extenso completa (fig. 2-49); por definio, no existe amplitude no caso da extenso do cotovelo, menos em alguns sujeitos que possuem uma grande lassido ligamentar, como as mulheres e as crianas, que podem alcanar de 5 a 10 de hiperextenso do cotovelo (fig. 2-50, z). Contudo, a extenso relativa sempre vivel em qualquer posio de flexo do cotovelo. Quando a extenso incompleta se mede negativamente; por exemplo, uma extenso de - 40 corresponde a um dficit de extenso de
40, estando o cotovelo flexionado em 40 quando tentamos estender o mesmo completamente. Neste esquema (fig. 2-50), o dficit de extenso -y, a flexo + x (Df representa ento o dficit de flexo) e a amplitude til de flexo-extenso x - y. A flexo o movimento que dirige o antebrao para diante, de tal maneira que a superfcie anterior do antebrao entra em contato com a superfcie anterior .do brao. A amplitude 2-51). dafiexo ativa de 145 (fig.
A amplitude da fiexo passiva de 160 (a distncia entre o coto do ombro e o punho corresponde medida de lima mo fechada: o punho no entra em contato com o ombro.
AS REFERNCIAS CLNICAS DA ARTICULAO DO COTOVELO
Os trs pontos de referncia, pveis, do cotovelo so:
visveis e paldo coto-
o olcrano (2), proeminncia

velo, na linha mdia;
mo). No lado externo, por baixo do epicndilo, podemos palpar o giro da cabea radial durante os movimentos de pronao-supinao. Em posio de flexo (fig. 2-53), estes trs pontos de referncia formam um tringulo eqiltero (b), situado no plano vrtico-frontal tangente superfcie posterior do brao (a). Nas luxaes de cotovelo estas conexes se alteram: em extenso, o olcrano ascende por cima da linha epicndilo-epitroclear (luxao posterior); em flexo, o olcrano recua para trs do plano frontal (luxao posterior).
a epitrclea (1), por dentro; o epicndilo (3), por fora.
Em posio de extenso (fig. 2-52), estes trs pontos de referncia esto alinhados na horizontal. Entre o olcrano (2) e a epitrclea (1) se localiza o canal epitrcleo-olecraniano, por onde passa verticalmente (seta tracejada) o nervo ulnar ou cubital: um impacto violento neste ponto provoca uma dor de tipo eltrico que se irradia por toda a zona ulnar (borda interna da
1. MEMBRO SUPERIOR
lOS
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1
Fig.2-49
Fig.2-51
Fig.2-50
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Fig.2-52
Fig.2-53
106 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
POSIO FUNCIONAL E POSIO DE IMOBILIZAO

fiexo de 90; pronao-supinao neutra (mo no plano vertical; ver captulo IlI).
A posio funcional do cotovelo e a sua posio de imobilizao (fig. 2-54): se definem como segue
EFICCIA DOS GRUPOS FLEXOR E EXTENSOR
Em conjunto, os flexores so um pouco mais eficazes que os extensores: em posio de relaxamento, brao pendente ao longo do corpo, o cotOl'elo ligeiramente fiexionado, proporcionalmente mais flexionado quanto mais musculoso seja o indivduo. A fora dos flexores diferente dependendo da posio de pronao-supinao: a fora de flexo em pronao maior que a fora de flexo em supinao.
a fora de flexo (seta 2), como quando elevamos um corpo em suspenso,
de 83 kg.
2) Brao em flexo de 90 (AV): a fora de extenso (seta 3), como quando empurramos um objeto pesado para frente, de 37 kg; a fora de fiexo (seta 4), como quando remamos, de 66 kg. a fora de fiexo (seta 5), como para levantar um objeto pesado, de 52 kg; a fora de extenso (seta 6), como a que realizamos ao levantarmos para cima em barras paralelas, de 51 kg.
3) Brao vertical ao longo do corpo (B): -
De fato, o bceps est mais alongado e, portanto, mais eficaz quando o antebrao est em pronao. A relao entre ambas as potncias 5 3 (F em pronao) (F em supinao)
de:
Por ltimo, a fora dos grupos musculares diferente, dependendo da posio do ombro: isto se sintetiza no esquema da figura 2-55: 1) Brao vertical por cima do ombro (O) a fora de extenso (seta 1), como no caso do levantamento de pesos, de 43 kg;
De modo que existem posies preferenciais nas que a eficcia dos grupos mxima: no caso da extenso, para baixo (seta 6); no caso da fiexo, para cima (seta 2).
Isto significa que a musculatura dos membros superiores est totalmente adaptada para trepar (fig. 2-56).
1. .MEMBRO SUPERIOR
107
Fig.2-54
Fig.2-56
SIGNIFICADO
A pronao-supinao o movimento de rotac7odo antebrao ao redor do seu eixo longitudinal. Este movimento precisa da interveno de DUAS ARTICULAES MECANICAMENTE UNIDAS (fig. 3-1): - a articulac70 rdio-ulnar superior (RUS), que pertence anatomicamente articulao do cotovelo; a articulac70 rdio-ulnar inferior (RUI) que diferente anatomicamente da articulao rdio-carpeana.
talar" na extremidade mvel, o carpo por exemplo, proeminncias apofisirias que pudessem serr como brao de alavanca aos msculos rotadores; alm disso, seria mecanicamente impossvel que os tendes dos msculos do antebrao "franqueassem" o punho, devido toro que realizaria sobre si mesmo durante a rotao ao redor do seu eixo longitudinal; conseqentemente a maior parte dos msculos extrnsecos se encontrariam na mo de tal maneira que a sua potncia diminuiria e a mo seria pesada e volumosa. Esta rotao longitudinal no antebrao a soluo lgica e elegante, cuja nica conseqncia complicar um pouco o esqueleto deste segmento, introduzindo um segundo osso, o rdio, que suporta a mo e a ulna gira ao seu redor, graas s duas articulaes rdio-ulnares. Esta estrutura do segundo segmento do membro apareceu na filogenia a 400 milhes de anos atrs, quando alguns peixes abandonaram o mar e colonizaram a terra se convertendo em anfbios tetrpodes.
Esta rotao longitudinal de antebrao introduz um terceiro grau de liberdade no complexo articular do punho. Deste modo, a mo, como "extremidade realizadora" do membro superior, pode-se situar em qualquer ngulo para poder pegar ou segurar um objeto. Se refletimos corretamente, a presena de uma articulao tipo enartrose com trs graus de liberdade no punho, complicaria extraordinariamente os problemas mecnicos: neste caso seria necessrio "ins-
1. MEMBRO SUPERlOR
109
Fig.3-1
DEFINIO
S possvel analisar a pronao-supinao com o cotovelo flexionado a 90 e encostado no corpo. De fato, se o cotovelo est estendido, o antebrao se encontra no prolongamento do brao e na rotao longitudinal do antebrao se acrescenta a rotao do brao ao redor do seu eixo longitudinal, graas aos movimentos de rotao externa e interna do ombro. Com o cotovelo em flexo de 90: a posio de supinao (fig. 3-2) se realiza quando a palma da mo se dirige para cima com o polegar para fora; a posio de pronao (fig. 3-3) se realiza quando a palma da mo "se orienta" para baixo e o polegar para dentro; a posio intermdia (fig.3-4) determinada pela direo do polegar para cima e da palma para dentro, ou seja, nem pronao, nem supinao. As amplitudes dos movimentos de pronao-supinao se medem a partir desta psio intermdia ou posio zero.
a mo em posio de supinao (fig. 3-6) se situa no plano horizontal; assim sendo,

a amplitude de mm'imento de supinao de 90.
a mo em posio de pronao (fig. 3-7) s chega at o plano horizontal; a amplitude de pronao de 85 ( mais adiante poderemos ver por que no chega at os 90)
Em resumo, a amplitude total da verdadeira pronao-supinao, isto , quando unicamente participa a rotao axial do antebrao, de aproximadamente 180.
Quando tambm participam os movimentos de rotao do ombro, com o cotovelo em exten-
so total, esta amplitude total alcana: 360 quando o membro superior est vertical ao longo do tronco;
360 quando o membro superior est em abduo de 90; - 270 em flexo de 90 e em extenso de 90; ultrapassa um pouco os 180 quando o membro superior est vertical, em posio de mxima abduo. Isto confirma que o ombro tem uma amplitude de rotao axial quase nula em abduo de 180.
De fato, quando observamos o antebrao e a mo alinhados e de frente, quer dizer, no prolongamento do eixo longitudinal: a mo em posio intermdia (fig. 3-5) se situa no plano vertical, paralela ao plano sagital, plano de simetria do corpo;
. 1. MEMBRO SUPERIOR 111
Fig.3-3 Fig.3-2
Fig.3-4
Fig.3-6
Fig:--3-5
Fig.3-7
112 FISIOLOGIA
ARTICULAR
UTILIDADE DA PRONAO-SUPINAO
Dos sete graus de liberdade que comporta a cadeia articular do membro superior, comeando pelo ombro e terminando na mo, a pronao-supinao um dos mais importantes, porque indispensvel para o controle da atitude da mo. De fato, este controle permite que a mo esteja perfeitamente colocada para alcanar um objeto num setor esfrico de espao centralizado no ombro e lev-Io boca (funo de alimentao). Tambm permite que a mo chegue a qualquer ponto do corpo com a finalidade de proteo ou higiene (funo de limpeza). Alm disso, a pronao-supinao desempenha um papel essencial em todas as aes da mo, principalmente durante o trabalho. Graas pronao-supinao, a mo pode (fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, em supinao, ou comprimir um objeto para baixo e inclusive se apoiar em pronao. Tambm permite que se realize um movimento de rotao nas preenses centradas e rotativas, como no caso em que utilizamos uma chave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do utenslio coincide com o eixo de pronao-supinao. Por causa da obliqiiidade da preenso com
toda a palma da mo em contato com o cabo (fig. 3-10), a pronao-supinao modifica a orientao da ferramenta atravs do mecanismo da rotao cnica: como conseqncia da assimetria da mo, o cabo pode-se situar no espao sobre um segmento de cone centralizado pelo eixo de pronao-supinao, de modo que o martelo bate no prego sob uma incidncia regulvel. Neste caso, podemos comprovar um dos aspectos do encaixe funcional entre a pronaosupinao e a articulao rdio-carpeana, onde podemos observar outro exemplo na variao da abduo-aduo do punho em funo da pronao-supinao: a atitude normal da mo em pronao ou em posio intermdia o desvio ulnar que "centraliza" a pina tridigital sobre o eixo da pronao-supinao, enquanto na supinao a mo se coloca mais em desvio radial, favorecendo a preenso de sustentao, como quando carregamos uma bandeja. Este encaixe funcional obriga a integrao fisiolgica da articulao rdio-ulnar inferior com a do punho, embora mecanicamente esteja unida articulao rdio-ulnar superior.
1. MEMBRO SUPERIOR
113
Fig.3-8
Fig.3-9
Fig. 3-10
DISPOSIO GERAL
Em posio de supinao (figs. 3-11, 3-12 e 3-13 e diagramas a e b, figo3-17): A ulna e o rdio esto um ao lado do outro, a ulna por dentro e o rdio por fora. Os seus eixos longitudinais so paralelos (fig. 3-17, a). Podemos observar: - no esquema frontal (fig. 3-11), onde vemos: a membrana interssea, com a camada superior (1) cujas fibras so oblquas para baixo e para dentro e sua camada posterior (2) de obliqidade inversa, realiza o principal da ligao mecnica em sentido longitudinal e transversal: impede o deslocamento do rdio para baixo, porque o deslocamento para cima bloqueado pelo cndilo umeral, e inclusive aps uma seco dos ligamentos das duas articulaes rdioulnares, por si mesma suficiente para manter os dois ossos em contato. De modo que a grande desconhecida do antebrao; a corda de Weitbrecht (3), elemento fibroso; o ligamento anterior da articulao rdio-ulnar inferior (4). Estes trs elementos esto em tenso durante a supinao e a limitam; o ligamento anular (5), reforado pelo fascculo anterior do ligamento lateral externo do cotovelo (6) (LLE) e pelo fascculo anterior do ligamento lateral interno do cotovelo (7) (LLI); ligamento triangular (8) visto em seco; no esquema dorsal (fig. 3-11): a membrana interssea (1) com suas duas camadas; ligamento posterior da articulao rdio-ulnar posterior (2); ligamento anular (3) reforado pelo fascculo mdio do LLE do cotovelo (4); - em vista externa (fig. 3-13) o rdio oculta em parte a ulna, e podemos comprovar que h uma leve concavidade anterior do rdio, acentuada no desenho e esquematizada no diagrama b da figura 3-17. Em posio de pronao (figs. 3-14, 3-15 e 3-16 e diagramas c e d da figo3-17): A ulna e o rdio no esto paralelos, mas esto cruzados: isto pode ser apreciado tanto no esquema frontal (fig. 3-14) quanto no dorsal (fig. 3-15), e est esquematizado no diagrama da figura 3-17. Em pronao (fig. 3-17, d) o rdio est: por cima, externo com relao ulna, e por baixo, interno com relao ulna.
Em vista de perfil externo (fig. 3-16) podemos observar que o rdio deslocado pela frente da ulna. A sua concavidade, dirigida para trs, lhe permite "cavalgar" literalmente sobre a ulna. Ver esquema do diagrama c da figura 3-17. Assim sendo, podemos entender que a pronao s pode~se aproximar de 90 de amplitude, sem conseguir alcanar esta cifra, graas curva do rdio no plano sagital. Tambm podemos entender que os msculos flexores, que se localizam pela frente do esqueleto na supinao (fig. 3-18, a), se interpem entre o rdio e a ulna (fig. 3-18, b) durante a pronao, para constituir, ao final desta (fig. 3-18, c), um "colcho" que amortece o contato entre ambos os ossos. Simultaneamente a membrana interssea se enrola ao redor da ulna, de modo que, junto com o "acolchoado" muscular, desloca a ulna por trs do rdio, produzindo a subluxao posterior da cabea ulnar no fim da pronao.
1. MEMBRO SUPERIOR
115
Fig.3-15 Fig.3-13
7 4
Fig.3-12
a
I
b
Fig.3-17 Fig.3-18 Fig.3-14
Fig.3-16
ANATOMIA FISIOLGICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR SUPERIOR

(os nmeros das explicaes se correspondem em todas as figuras)
A ,articulao rdio-ulnar superior uma TROCOIDE, as suas superfcies so cilndricas e possui s um grau de liberdade: rotao ao redor do eixo dos dois cilindros encaixados. Podemos comparar, em mecnica, com um simples amortecedor ou, melhor ainda, com um verdadeiro rolamento de bolas (fig. 3-20). Portanto, est constituda por duas superfcies cilndricas: a cabea radial (fig. 3-21) com o seu contorno cilndrico (1) preenchido de cartilagem, mais ampla pela frente e por dentro e que se corresponde com o anel central (1) do amortecedor ou rolamento de bolas. Outras particularidades: a abbada (2), cncava, que se articula (fig. 3-25, seco sagital) com o cndilo umeral (9). Dado que o cndilo no se expande para trs, a abbada entra em contato com ele durante a extenso s pela metade anterior da sua superfcie; o biseI (3) do contorno (ver figo3-21). um anel osteofibroso, claramente visvel na figura 3-19 (segundo Testut), no qual a cabea radial est removida. Se corresponde com o anel perifrico (5 e 6) do rolamento de bolas (fig. 3-20) e est constitudo por: pequena cavidade sigmide da ulna (6) preenchida de cartilagem, cncava de diante para trs, separada da grande cavidade (8) por uma crista romba (7):
ligamento anular (5), intato na figura 3-19 e seccionado na figura 3-21. Faixa fibrosa inserida nas margens anterior e posterior da pequena cavidade sigmide, a sua superfcie interna est preenchida por uma cartilagem, prolongamento da pequena cavidade que ao mesmo tempo :
* um meio de unio: rodeia a cabea radial e a encaixa contra a pequena cavidade sigmide;
* uma superfcie articular: se articula

com o contorno da cabea radial e ao revs da pequena cavidade sigmide, se deforma. O ligamento quadrado de Dnuc (4), segundo meio de unio, est seccionado na figura 3-21, intato na figura 3-22 (ligamento anular seccionado e rdio deslocado, segundo Testut) e na figura 3-23 (vista superior, olcrano e ligamento anular seccionados, segundo Testut). uma faixa fibrosa que se insere na margem inferior da pequena cavidade sigmide da ulna e na base do contorno interno da cabea radial (fig. 3-24, seco central). Estas duas margens esto reforadas (figs. 3-21 e 3-22) por fibras originadas da margem superior do ligamento anular. O ligamento quadrado representa um reforo da parte inferior da cpsula; o resto desta (10) une as articulaes do cotovelo em um conjunto anatmico.
1. MEMBRO SUPERIOR
117
5-6
Fig.3-19
Fig.3-20
Fig.3-21
2
1
Fig.3-22
2 1
Fig.3-23
Fig.3-25
ANATOMIA FISIOLGICA DA ARTICULAO
RDIO-ULNAR INFERIOR
(estrutura e constituio mecnica da poro inferior da ulna)
Como a articulao rdio-ulnar superior, a articulao rdio-ulnar inferior tambm uma trocide: as suas superfcies so cilndricas e somente possui um grau de liberdade, ou seja, a rotao em tomo ao eixo dos dois cilindros encaixados. A primeira destas superfcies cilndricas (tig.3-26) est presa pela cabea da ulna. Podemos considerar que a poro inferior da ulna est formada (a) pela penetrao de um cilindro diatisrio (1) num cone epitisrio (2). Mas, necessrio ressaltar que o eixo do cone est deslocado para fora com relao ao do cone do cilindro. Por cima desta slida composio (b), o plano horizontal (3) desprende um tronco de cone (c) e forma a superfcie inferior (4) da cabea da ulna. A seguir (d), um segundo cilindro secante (5) desprende uma meia-lua slida (6) e determina (e) a formao da superfcie cilndrica (7) da cabea da ulna. necessrio destacar que o cilindro secante (5) no concntrico ao cilindro diatisrio (1), nem ao cone epitisrio (2), estando deslocado para fora. Isto explica a forma da superfcie articular: uma meia-lua "en-
rolada" num cilindro, com uma haste pela frente e outra por trs, que "limitam" o processo estilide da ulna (8), deslocado-a em direo pstero-interna da eptise. Na verdade, esta superfcie no totalmente cilndrica (tig. 3-27) j que o seu gerador est levemente convexo para fora, o que lhe d uma forma de barrilnho inclinado para baixo e para dentro, embora esteja inscrita num cone de vrtice inferior cujo eixo paralelo ao eixo diatisrio da ulna d. A superfcie perifrica da cabea da ulna (A, vista de perfil, B, vista anterior) apresenta uma altura mxima (h) para frente e levemente para fora. A superfcie inferior da cabea da ulna (D) apresenta uma superfcie semilunar cuja largura mxima corresponde com o ponto de mxima altura (h) da superfcie perifrica. Desta maneira, sobre o plano de simetria (seta) esto alinhados: a insero do LU da rdio-ulnar (quadrado) sobre o processo estilide, a insero principal do vrtice do ligamento triangular (estrela), o centro da curva da superfcie perifrica (cruz) e o ponto de mxima altura do contorno.
1. MEMBRO SUPERIOR
119
\
8~
Fig.3-26
Fig.3-27
ANATOMIA FISIOLGICA
DA ARTICULAO
RDIO-ULNAR INFERIOR
(continuao) (as explicaes so as mesmas para todas as figuras)
A segunda superfcie, a cavidade sigmide do rdio (3), est presa pela epfise do rdio (figs. 3-28 e 3-29), onde est includa nos ramos de desdobramento da margem interna (2). Esta superfcie (3) est "orientada" para dentro (fig. 3-29), cncava de diante para trs, plana ou levemente cncava de cima para baixo, est inscrita na superfcie de um cone de vrtice inferior (fig. 3-27, c). A sua mxima altura se localiza na parte mdia e se articula com a superfcie cilndrica (4) da cabea radial. Na sua margem inferior se insere o ligamento triangular (5) situado no plano horizontal (fig. 5-30, seco frontal). O seu vrtice se insere por dentro, em trs nveis: a fossa localizada entre o processo estilide e a superfcie inferior da cabea da ulna; a superfcie externa do processo estilide da ulna; a superfcie profunda do LU da articulao rdio-carpeana.
Desta forma, o ligamento triangular ao mesmo tempo : - um meio de unio da articulao rdioulnar inferior; - uma supeifcie articular; acima se articula com a cabea ulnar e abaixo com o cndilo carpeano. Devemos ressaltar que a cabea ulnar no se articula com o cndilo carpeano; um septo entre a articulao rdio-ulnar inferior (acima) e a articulao rdiocarpeana (abaixo) (fig. 3-30), que so anatomicamente diferentes, menos nos casos em que: o ligamento triangular, muito bicncavo, esteja perfurado no seu centro; a insero da sua base esteja incompleta (figs. 3-28 e 3-29) e .deixe uma pequena fenda (6), mais freqente com a idade, o que, para alguns autores, seria a prova de sua origem atrfica. Forma uma cavidade receptora (fig. 3-29) para a cabea radial junto com a cavidade sigmide do rdio. Parte desta cavidade receptora tem a propriedade de se deformar. Funcionando como um autntico "menisco suspenso" entre a articulao rdio-cubital inferior e a rdio-carpeana, o ligamento triangular est submetido a importantes foras (fig. 3-31): trao (seta horizontal), compresso (setas verticais), movimento de ziguezague (setas horizontais) Freqentemente, estas foras se combinam.
Assim sendo, o ligamento triangular ocupa o espao entre a cabea da ulna e o piramidal, constituindo uma "almofada elstica" que se comprime no curso da aduo do punho. As suas margens anterior e posterior so mais espessas, apesar de a seco ser bicncava (fig. 3-29, vista ntero-superior interna). A sua superfcie superior, preenchida de cartilagem, prolonga a cavidade glenide do rdio (8) para dentro, limitada por fora pelo processo estilide radial (1), e se articula com o cndilo carpeano (13).
1. MEMBRO Sl.JPERIOR
121
Fig.3-29 Fig.3-28
Fig.3-31
Fig.3-30
122 FISIOLOGIA
ARTICULAR
DINMICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR SUPERIOR

(nas figuras 3-32, 3-33, 3-34 e 3-35, a fileira superior (a) corresponde supinao, os nmeros das explicaes so os mesmos) a inferior (b) pronao;
movimento principal (fig. 3-32) um movimento de rotao da cabea radial (1), ao redor do seu eixo xx', no interior de um anel (2) osteofibroso, ligamento anular-pequena cavidade sigmide. Este movimento est limitado (fig. 3-33) pela tenso do ligamento quadrado de Dnuc (3) que, desta forma, atua como freio. Por outro lado, no cilndrica, mas levemente ovalada: o seu eixo maior (fig. 3-34, a), oblquo de diante para trs, mede 28 mm, em comparao com os 24 mm do eixo menor. Isto explica que o anel que aperta a cabea radial no pode ser sseo, rgido. Est constitudo, nas suas trs partes, pelo ligamento anular, flexvel, o que permite que se deforme, ao mesmo tempo que proporciona cabea radial uma fixao permanente. Os movimentos secundrios so quatro: 1) abbada radial (1) gira ao contato do cndilo umeral (fig. 3-36); 2) o bisel radial (2) (ver pg. 92) se desliza por baixo da cabea conide (fig. 3-36); 3) o eixo da cabea radial se desloca para fora durante a pronao (fig. 3-35). Este fato se deve forma "ovalada" da cabea radial: na pronao (b) o eixo maior da abbada est transversal, deslocando o eixo xx' para fora, a uma distncia (e) igual metade da diferena entre os dois eixos da abbada e equivalente a 2 mm. A importncia deste deslocamento mecnico primordial: permite que o rdio
se afaste da ulna no momento ideal para que a tuberosidade bicipital possa passar pela fossa supinadora (nela se insere o msculo supinador). A seta branca da figura 3-32, b, indica esta insinuao da tuberosidade bicipital "entre" o rdio e a ulna. 4) o plano da superfcie da cabea radial se inclina para baixo e para fora, durante a pronao (fig. 3-37). Isto se deve ao movimento de rotao do rdio ao redor da ulna durante a pronao: no incio do movimento, em supinao (a), o eixo diafisrio do rdio vertical e paralelo ao da ulna;
no fim do movimento, em pronao (b), o eixo do rdio oblquo para baixo e para dentro: o plano da abbada radial, que perpendicular a este eixo, se inclina para baixo e para fora e forma um ngulo (y) com o plano horizontal. Neste movimento, o eixo diafisrio do rdio "varre" uma poro da superfcie cnica cujo eixo (pontilhado fino) o eixo comum para as duas articulaes rdio-ulnares. Observamos tambm que a ulna valga (ver tambm figo 3-26, pg. 95) que, em supinao aparece claramente (c), pode desaparecer em pronao (d) devido mudana de obliqidade do eixo diafisrio do rdio: em pronao, o eixo global do antebrao se localiza no prolongamento do eixo do brao.
1. MEMBRO SUPERIOR
123
2
2
Fig.3-33
X'
Fig.3-34
Fig.3-35
Fig.3-32
Fig.3-37
DINMICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR INFERIOR

o deslocamento circular (seta tracejada, figo 3-40, manivela em supinao) em torno de um cilindro, que corresponde cabea ulnar; rotao sobre si mesma, manifestada pela mudana de direo da seta branca (fig. 3-41): o processo estilide radial "se orienta" para fora durante a supinao e para dentro durante a pronao.
Podemos comear pensando que a nIna permanece fixa e que s o rdio mvel. Neste caso (fig. 3-38), o eixo de pronao-supinao na mo se localiza no nvel do lado ulnar e do quinto dedo (o eixo est indicado por uma cruz preta). Isto acontece quando o antebrao, apoiado sobre uma mesa, realiza movimentos de pronao-supinao sem perder o contato com a mesa. O principal movimento (fig. 3-39) uma translao circunferencial da poro inferior do rdio ao redor da ulna. supinao: rdio e ulna vistos de baixo aps ablao do carpo e do ligamento triangular. Amplitude de 90. pronao: amplitude de 85.
Quando o rdio gira ao redor da ulna, passando da supinao pronao, a congruncia articular (concordncia geomtrica das superfcies) varia. Isto devido a: por um lado, as superfcies articulares no so superfcies de revoluo; o seu raio de curva varia: mais curto no centro que nas extremidades; por outro lado, o raio de curva da cavidade sigmide levemente maior que o da cabea ulnar.
Este movimento de translao circunferencial fica explcito quando o rdio comparado a uma manivela (figs. 3-40 e 3-41): a trajetria de um ramo (o outro permanece fixo) uma translao circunferencial:
1. 1-lEMBRO SUPERIOR
125
SUPINAO
PRONAO
Fig.3-39 Fig.3-38
I -I Fig.3-40 Fig.3-41
DINMICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR INFERIOR

(continuao)
Portanto, existem posies incongruentes (fig. 3-42), em supinao (B), a cabea ulnar s entra em contato com a cavidade sigmide atravs de uma pequena parte da sua superfcie e os raios de curva so pouco concordantes, da vem esta escassa congmncia; e em mxima pronao (C), est agravada por uma verdadeira subluxao posterior da cabea ulnar, e uma posio de mxima congruncia que, em geral se corresponde com a posio intermdia ou posio zero (nula): a mxima altura da superfcie perifrica coincide com a altura mxima da cavidade sigmide de maneira que, simultaneamente, o contato entre as superfcies mximo enquanto coincidam os raios da curva. Durante os movimentos de pronao-supinao, o ligamento triangular "varre" literalmente a superfcie inferior da cabea ulnar (fig. 3-43) como se fosse um limpador de pra-brisas, mas o que provoca a descentralizao do seu ponto de insero ulnar o que proporciona a notvel variao do seu estado de tenso: a tenso mnima em mximas supinao e pronao (B e C); pelo contrrio, a tenso mxima na posio de mxima congruncia, que se corresponde com a maior altura da superfcie perifrica da cabea ulnar, porque o ligamento "percorre" o caminho mais longo entre a sua insero e o contorno da cabea (D).
das superfcies associada com tenso ligamentar mxima. Neste caso no uma posio de bloqueio intermdio, embora possamos observar a distribuio de funes entre o ligamento triangular e a membrana interssea: em mximas pronao e supinao, o ligamento triangular est estendido, porm a membrana interssea est tensa. Observamos que os ligamentos anterior e posterior da articulao rdio-ulnar inferior, pequenos espessamentos capsulares, no desempenham nenhuma funo nem na coaptao, nem na limitao dos movimentos; em posio de estabilidade mxima, perto da posio intermdia, o ligamento triangular est tenso e a membrana interssea est distendida, a menos que os msculos que se inserem nela provoquem a sua tenso novamente.
Em resumo, podemos afirmar que a coaptao da articulao rdio-ulnar inferior est fixa por duas formaes anatmicas desconhecidas freqentemente no tratamento das leses traumticas desta zona: a membrana interssea, cuja funo primordial, e o ligamento triangular. A pronao est limitada pelo impacto de rdio contra a ulna, da vem a importncia da leve concavidade da difise radial para frente, de maneira que atrasa o contato. A supinao est limitada pelo impacto do extremo posterior da cavidade sigmide contra o processo estilide ulnar atravs do tendo do extensor ulnar do carpo. Nenhum ligamento pode deter este movimento que, apesar disso, consegue amortecer o tnus dos msculos pronadores.
De maneira que podemos nos referir a uma posio de estabilidade mxima da articulao rdio-ulnar inferior, que se corresponde, em geral, co~ a posio intermdia de pronao-supinao. E o que denominamos "c1ose-packed position" de Mac Conai11: congmncia mxima
c
Fig.3-42
Fig.3-43
128 FISIOLOGIA
ARTICULAR
o EIXO
DE PRONAO-SUPINAO
Quando estas duas articulaes deixam de ser co-axiais, devido a uma fratura mal reduzida de um ou de ambos os ossos, a pronao-supinao se encontra comprometida dado que no existem duas charneiras para o mesmo segmento mvel: o caso de uma porta cujas dobradias deixam de estar alinhadas e que necessitaria se partir em duas para poder abrir totalmente. Se a pronao-supinao se realiza ao redor de um eixo que passa pela coluna do polegar, o rdio gira ao redor do processo estilide radial (fig. 3-46), ao redor de um eixo que no a charneira da pronao-supinao, e a extremidade inferior da ulna sofre urna translao seguindo um semicrculo que a desloca para baixo e para fora, sem deixar de permanecer paralela a si mesma. O componente vertical deste movimento pode-se explicar por um movimento de extenso seguido por um movimento de flexo na articulao mero-ulnar. Com relao ao deslocamento para fora, parece difcil, em vista da sua amplitude (quase duas vezes a amplitude do punho) explicar, como fazemos at agora, por um movimento de lateralidade numa articulao troclear to fechada quanto a da mero-ulnar. M.C. Dbjay props recentemente uma explicao mais mecnica e satisfatria: a rotao externa associada com o mero sobre o seu eixo longitudinal (fig. 3-47) que provoca o deslocamento externo da cabea ulnar (A) enquanto o rdio gira sobre si mesmo (B).
At agora tratamos a fisiologia da articulao rdio-ulnar inferior (RUI) isoladamente, mas fcil compreender que existe um par funcional entre a articulao rdio-ulnar inferior e a superior, porque estas duas articulaes esto mecanicamente unidas de maneira que uma no pode funcionar sem a outra. Este par funcional se encontra em dois nveis: o dos eixos e o da congruncia. As duas articulaes rdio-ulnares so coaxiais: o seu funcionamento normal necessita de que o eixo de uma seja o prolongamento do eixo da outra (fig. 3-44) sobre uma mesma reta XX' que constitui a charneira de pronao-supinao e passa pelo centro das cabeas ulnar e radial. Durante o seu movimento com relao ulna, ao redor deste eixo, o rdio se desloca sobre um segmento de superfcie cnica, aberto por trs, de base inferior e cujo vrtice se situa no nvel da articulao cndilo-radial. Estando a cabea ulnar fixa, a pronao-supinao se realiza por rotao da epfise radial inferior ao redor do eixo da articulao rdio-ulnar inferior que tambm o da rdio-ulnar superior. Esta situao a nica em que o eixo de pronao-supinao se confunde com a cherneira de pronao-supinao. As duas articulaes rdio-ulnares so coaxiais igual s duas dobradias de uma porta (fig. 3-45): os seus eixos esto sobre uma mesma reta. Neste caso a porta pode-se abrir sem dificuldade (a).
1. MEMBRO SUPERIOR
129
Fig.3-46
Fig.3-45
Fig.3-44
o EIXO
DE PRONAO-SUPINAO
(continuao)
Para confirmar esta hiptese seriam necessrias radiografias precisas ou registros eletromiogrficos dos rotadores, para ser objetivos, demonstrando que a sua amplitude de 5 a 20. Se a experincia a confirmasse, esta hiptese somente seria vlida no caso da pronao-supinao com o cotovelo flexionado em um ngulo reto, quando alcana a sua amplitude mxima (supinao de 90 e pronao de 80-85). Com o cotovelo em extenso total, a ulna est imobilizada devido ao encaixe do olcrano na sua fossa e se o cotovelo for imobilizado com firmeza podemos comprovar que a pronao quase nula, enquanto a supinao se mantm intata em toda a sua amplitude. A pronao perdida compensada por uma rotao interna do mero. No curso da extenso do cotovelo existiria um "ponto de transio" no qual a rotao associada com o mero seria nula. Que podemos dizer sobre a limitao da pronao em 45 com o cotovelo completamente tlexionado? Parece que o mero no pode girar sobre o seu eixo longitudinal, de maneira que necessrio um deslocamento para fora da cabea ulnar mediante um movimento de lateralidade externa na trc1ea do cotovelo. Entre os dois casos extremos, em que o eixo de pronao-supinao passa pelo lado ulnar ou pelo lado radial do punho, a pronao-supinao normal baseada na preenso tridigital (fig. 3-48) se realiza ao redor de um eixo intermedirio que passa pela epfise inferior do rdio,
perto da cavidade sigmide (fig. 3-49): o rdio gira sobre si mesmo aproximadamente 180 e a ulna desloca, sem nenhuma rotao, por uma trajetria em arco de crculo de igual centro, integrando um componente de extenso E e um componente de lateralidade externa L. O eixo de pronao-supinao ZZ', sem materializar, na verdade totalmente diferente da charneira de pronao-supinao (fig. 3-50) que, deslocado de XX' para YY' pela cabea ulnar descreve um segmento de superfcie cnica cuja cavidade est "orientada" para frente. Definitivamente, no existe uma pronaosupinao, mas vrias pronaes-supinaes, das quais a mais comum se realiza sobre um eixo que passa pelo rdio e ao redor do qual "giram" os dois ossos. O eixo de pronao-supinao, geralmente diferente da charneira de pronao-supinao, um eixo sem materializar, varivel e evolutivo. O fato de que este eixo de pronao-supinao esteja sem materializar e no esteja fixo no significa de jeito nenhum que no exista; neste caso tambm no existiria o eixo de rotao da Terra. O fato de que a pronao-supinao seja uma rotao permite deduzir exatamente que o eixo de pronao-supinao existe, real embora imaterial, e que se confunde com a chameira de pronao-supinao excepcionalmente, mas a sua posio com relao ao esqueleto depende tanto do tipo de pronao~supinao quanto do seu estado em cada instante.
1. MEMBRO
SUPERIOR
131
Fig.3-48
L
~111111111111111111111111111111l~
i I
I
I I I I I
,
Fig.3-49
Y'
Z''f
Fig.3-50
132
FISIOLOGIA
ARTICULAR
AS DUAS ARTICULAES RDIO-ULNAR SO CO-CONGRUENTES
o par funcional das articulaes rdio-ulnar se destaca pela sua congruncia simultnea: a posio de estabilidade mxima da articulao rdio-ulnar inferior (RUI) e a da articulao rdio-ulnar superior (RUS) se consegue com o mesmo grau de pronao-supinao (fig. 3-51). Ou seja, quando a cabea da ulna se situa na sua altura mxima (h) na avidade sigmide do rdio, o contorno da cabea radial tambm alcana a sua altura mxima (y) na pequena cavidade sigmide da ulna. O plano de simetria da cavidade sigmide do rdio (s) e o da cabea radial (T), que passam pelo ponto de maior altura do contorno, formam um ngulo diedro para dentro e para frente ou um ngulo de toro do rdio igual ao ngulo de toro da ulna determinado da mesma maneira pelo plano de simetria da cabea ulnar (passando pelo ponto de maior altura do contorno) e pelo da pequena cavidade sigmide da ulna.
Porm, este ngulo varia dependendo de cada pessoa (fig. 3-52). Para se convencer suficiente observar uma ulna "em escapada" pela sua extremidade inferior. Dependendo da posio do estilide ulnar e do ponto de mxima altura no contorno da cabea, podem aparecer trs casos: a) o processo estilide est situado exatamente por trs: o plano de simetria (S) da cabea ulnar coincide com o plano sagital (F), que contm a crista romba da grande cavidade sigmide. No existe nem "avano" nem "atraso" para a pro-
nao e a posio de estabilidade mxima coincide com a posio intermdia de pronao-supinao; b) o processo estilide est situado por trs e levemente para dentro: o plano de simetria da cabea ulnar (S) forma um ngulo aberto para frente e para fora de 20 com o plano sagital (F). Se avalia em -20 e se diz que existe um "atraso de 20 da pronao". A posio de estabilidade mxima no coincide com a posio intermdia. Est em supinao de 20 de maneira que a pronao completa menos ampla que no caso anterior; c) o processo estilide est situado por trs e levemente para fora: desta vez existe um ngulo de "avano da pronao", por exemplo de 15, avaliado + 15, e a posio de estabilidade mxima a de 15 de pronao, e a amplitude da pronao mxima maior que nos dois casos anteriores. Para cada um dos trs casos existe um ngulo diferente de toro da ulna, sendo mais agudo quanto mais acentuado seja o "avano da pronao". Embora em todos os casos o ngulo de toro da ulna (u) seja igual ao ngulo de toro do rdio (r), o que determina a congruncia simultnea das duas articulaes rdio-ulnares. Um estudo estatstico sobre numerosos casos permitiria, sem dvida, conhecer as variaes e as distribuies dos ngulos.
1. MEMBRO SUPERIOR
133
t)
Fig.3-51
SnF
Fn +150
Fig.3-52
OS MOTORES DA PRONAO-SUPINAO:
OS MSCULOS
Para poder compreender a forma de atuar dos msculos rotadores devemos analisar, desde um ponto de vista mecnico, a forma do rdio (fig. 3-53). Este osso est constitudo por trs segmentos cuja unio representa, de maneira aproximada, uma manivela. o colo (segmento superior, oblquo para baixo e para dentro) forma com o segmento mdio (poro mdia da difise, oblqua para baixo e para fora) um ngulo obtuso aberto para fora, cujo vrtice (seta 1) est ocupado pela tuberosidade bicipital, insero do bceps. Estes dois segmentos descrevem, em conjunto, a "curva supinadora" do rdio; o segmento mdio constitui, com o segmento inferior (oblquo para baixo e para dentro), um ngulo obtuso aberto para dentro, cujo vrtice (seta 2) o ponto de insero do pronador redondo. Ambos os segmentos descrevem, em conjunto, a "curva pronadora" do rdio.
Os msculos pronadores-supinadores so quatro, associados de dois em dois. Para cada um dos movimentos existem: ,um msculo curto e plano, cuja ao a de "desenrolar" (ver seta 1); um msculo longo que se insere no vrtice de uma curva (ver seta 2).
Msculos motores da supinao (figs. 3-55 e 3-56; seces, lado direito, vista do fragmento inferior). So os seguintes: 1) o supinador (1), enrolado em tomo do colo do rdio (fig. 3-56, a): atua ao "desenrolar-se";
2) o bceps (2), que se insere no vrtice da curva supinadora no nvel da tuberosidade bicipital (fig. 3-56, b): atua por trao e mostra a sua mxima eficcia quando o cotovelo est em ftexo de 900 E o msculo mais potente de todos os que intervm na pronao-supinao, o que explica que se enrole como um parafuso "supinando", com o cotovelo ftexionado.
preciso ressaltar que a "manivela radial" oblqua com respeito ao seu eixo (esquema pequeno): de fato, este eixo xx', que o eixo de pronao-supinao, passa pelos extremos dos ramos e no pelos prprios ramos. De maneira que os vrtices das duas curvas se localizam a um lado e a outro do eixo. O eixo xx' comum para as duas articulaes rdio-ulnares; esta coincidncia dos dois eixos indispensvel para poder realizar a pronao-supinao. Isto requer que os dois ossos estejam ntegros, sem fraturas, seja em conjunto ou em separado. Existem duas formas de mover essa manivela (fig. 3-54): - "desenrolar" um tracionador enrolado em um dos ramos (seta 1); ~ puxar do vrtice de uma das curvas (seta
2).
Msculos motores da pronao (figs. 3-57 e 3-58). So os seguintes: 1) o pronador quadrado (1), enrolado ao redor da extremidade inferior da ulna: atua "desenrolando" a ulna com relao ao rdio (fig. 3-58, vista inferior, lado direito); 2) o pronador redondo (2), que se insere no vrtice da curva pronadora, atua por trao, mas o seu momento de ao fraco, especialmente com o cotovelo em extenso.
Os msculos pronadores so menos potentes que os supinadores: na tentativa de desaparafusar um parafuso bloqueado, necessria a ajuda da pronao obtida mediante a abduo do ombro. Apesar do seu nome, o braquiorradial no supinador, mas ftexor do cotovelo. No supinador inclusive na posio zero, a no ser a partir da pronao completa. Paradoxalmente, a partir da supinao completa, pronador at a posio zero. Existe somente um nervo para a pronao: o mediano. Dois nervos para a supinao: o radial o msculo-cutneo (no caso do bceps).
Esta a forma de atuar dos msculos pronadores-supinadores.
1. tvfEMBRO SUPERIOR
135
Fig.3-57
Fig.3-58
Fig.3-54
Fig.3-56
AS ALTERAES MECNICAS DA PRONAO-SUPINAO

Fraturas dos dois ossos do antebrao (figs. 3-59 e 3-60, segundo Merle D'Aubigne). O deslocamento dos fragmentos diferente dependendo da localizao das linhas de fratura; est condicionado pelas aes musculares. 1) se a linha de fratura radial se localiza no tero superior (fig. 3-59), separa fragmentos sobre os que atuam msculos com a mesma funo: supinadores no fragmento superior, pronadores no fragmento inferior. Neste caso, o deslocamento (rotao dos fragmentos um com relao ao outro) ser mximo: o fragmento superior estar em pronao mxima e o inferior em supinao mxima; 2) se a linha de fratura radial se localiza na poro mdia (fig. 3-60), o deslocamento ser normal. De fato:
da ulna, pela parte de cima (fig. 3-61) (operao de M. Kapandji e Sauv); 2) luxao da cabea radial Associa-se com freqncia (fig. 3-62) a uma fratura por impacto direto (seta branca) da ulna (fratura de Monteggia). A luxao da cabea radial para cima (seta preta) se produz quando o bceps se contrai (seta tracejada): para realizar a oponncia desta ao luxante do bceps, necessrio reconstruir cirurgicamente um ligamento anular.
Fraturas da poro inferior do rdio
a pronao do fragmento inferior realizada exclusivamente pelo pronador quadrado; - a supinao do fragmento superior moderada pelo pronador redondo. O deslocamento fica reduzido pela metade. A reduo deve corrigir o desvio angular e tambm restabelecer as curvas de ambos os ossos, principalmente do rdio: - curva no plano sagital, de concavidade anterior. Se desaparece ou fica invertida, a pronao menos ampla; ~ curvas no plano frontal, na prtica a CUIva pronadora, sem a qual a pronao fica limitada pela ineficcia do pronador redondo.
Luxaes das articulaes rdio-ulnares
Durante as fraturas da poro inferior do rdio (fig. 3-63), a basculao externa da epfise radial (A) provoca uma incongruncia da articulao rdio-ulnar inferior e uma tenso exagerada do ligamento triangular. Se no reduzimos o deslocamento com preciso e se a consolidao se realiza com um calo vicioso, a pronao-supinao pode estar gravemente alterada. Quando o traumatismo suficientemente intenso para arrancar o ligamento triangular, fato que observamos em radiografias, o resultado o mesmo. Em alguns casos (B), o ligamento triangular arranca a sua insero interna, isto , a estilide radial (fratura de Gerard-Marchant). Isto provoca duas conseqncias: - uma luxao da articulao rdio-ulnar inferior com distase, limitada unicamente pela membrana interssea; - uma entorse grave do ligamento lateral interno da articulao rdio-carpeana. A basculao posterior das fraturas da poro inferior do rdio (fig. 3-64) tambm prejudica a pronao-supinao: a) em estado normal os eixos das superfcies radial e ulnar se confundem; b) quando o fragmento epifisrio inferior do rdio realiza a basculao para trs, o eixo da superfcie radial forma com o da superfcie ulnar um ngulo aberto para baixo e para trs: a congruncia das superfcies articulares desaparece.
1) luxao da articulao rdio-ulnar inferior Pode ocorrer de forma isolada ou associada com uma fratura da difise radial. O seu tratamento complicado e pode provocar a resseco da cabea ulnar (operao de Darrach) ou a sua reposio. Somente podemos repor e fixar com parafuso se provocamos uma pseudo-artrose intencionada por resseco segmentria
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Fig.3-59 Fig.3-61
Fig.3-63
Fig.3-62
COMPENSAES
E POSIO FUNCIONAL
e a posio de semi-pronao (figs. 3-68 e 3-69): segurar uma colher ou escrever.
"A supinao se realiza com o antebrao" (fig. 3-65) De fato, como a posio normal do membro superior ao longo do corpo com o cotovelo flexionado, no existe outra possibilidade de realizar a supinao se no for nas articulaes rdioulnares exclusivamente: verdadeira supinao.
A posio funcional corresponde a um estado de equilbrio natural entre os grupos musculares antagonistas e, portanto, com o mnimo gasto muscular possvel. O movimento de pronao-supinao imprescindvel para levar os alimentos boca. De fato, quando pegamos um alimento de um plano horizontal (uma mesa ou o cho), a mo realiza a sua aproximao em pronao, para pegar o objeto por cima e o cotovelo se estende. Para levar o alimento at a boca necessrio flexionar o cotovelo ao mesmo tempo que se apresenta o alimento realizando um movimento de supinao. necessrio fazer duas advertncias: a supinao "poupa" a flexo do cotovelo: se fosse necessrio levar o mesmo objeto at a boca mantendo uma atitude de pronao, para realizar este gesto precisamos de uma maior flexo do cotovelo; o bceps o msculo que melhor se adapta a este movimento "alimentar", j que flexor do cotovelo e supinador.
. o movimento que se realiza quando abrimos uma fechadura com chave.

O fato de que o ombro no intervm na supinao explica a dificuldade para compensar a paralisia da supinao. Contudo, isto se atenua porque a paralisia completa da supinao rara, porque o bceps possui uma inervao diferente (nervo msculo-cutneo) da do supinador (nervo radial). "A pronao (fig. 3-66) se realiza com o ombro"
Porm, no caso da pronao, a ao dos msculos pronadores puros pode-se ampliar com relativa facilidade ou pode-se compensar com uma abduo do ombro. O movimento realizado para virar o contedo de uma panela. Posio funcional Esta posio se situa entre: a posio intermdia (fig. 3-67) utilizada, por exemplo, para segurar um martelo;
1. MEMBRO SUPERIOR
139
Fig.3-66
Fig.3-67
Fig.3-68
~.
Fig.3-69
SIGNIFICADO
articulao distal do membro superior, permite que a mo - segmento realizador - se coloque numa posio tima para a preenso. De fato, o complexo articular do punho possui dois graus de liberdade. Com a pronao-supinao, rotao do antebrao sobre o seu eixo longitudinal, a mo pode-se orientar em
o punho,
qualquer ngulo para pegar ou segurar um objeto. O complexo articular do punho compreende duas articulaes: - a rdio-carpeana, que articula a glenide antebraquial com o cndilo carpeano; - a mdio-carpeana, que articula entre elas as duas fileiras dos ossos do carpo.
142 FISIOLOGIA
ARTICULAR
DEFINIO DOS MOVIMENTOS DO PUNHO

Os movimentos do punho (fig. 4-1) se realizam em torno de dois eixos, com a mo em posio anatmica, isto , em mxima supinao: -.- um eixo AA', transversal, que pertence ao plano frontal (tracejado vertical). Este eixo condiciona os movimentos de ftexo-extenso que se realizam no plano sagital (tracejado horizontal): flexo (seta 1): a superfcie anterior ou palmar da mo se aproxima da superfcie anterior do antebrao; extenso (seta 2): a superfcie posterior ou dorsal da mo se aproxima da superfcie posterior do antebrao. prefervel no utilizar os termos ftexo dorsal e, com maior motivo, ftexo palmar, por tratar-se de uma tautologia.
um eixo BB', ntero-posterior que pertence ao plano sagital (tracejado horizontal). Este eixo condiciona os movimentos de aduo-abduo que se realizam no plano frontal (tracejado vertical): aduo ou desvio ulnar (seta 3): a mo se aproxima do eixo do corpo e o seu lado interno - ou lado ulnar (do dedo mnimo) -, forma, com o lado interno do antebrao, um ngulo obtuso aberto para dentro; abduo ou desvio radial (seta 4): a mo se afasta do eixo do corpo e o seu lado externo - ou lado radial (do po~ legar) -, forma, com o lado externo do antebrao, um ngulo obtuso aberto para fora.
f\g.4-"\
----------
AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO PUNHO
Movimento de abduo-aduo (fig. 4-2) A amplitude dos movimentos medida a partir da posio de referncia (a): o eixo da mo, representado pelo terceiro metacarpeano e terceiro dedo, se localiza no prolongamento do eixo do antebrao. A amplitude do movimento de abduo ou desvio radial (b) no excede os 150 A amplitude de aduo ou desvio ulnar (c) de 450, quando medimos o ngulo na linha que une o centro do punho com a poro distal do terceiro dedo (linha tracejada). Contudo, esta amplitude diferente dependendo do que consideramos: - o eixo da mo: em cujo caso de 300; o eixo do dedo mdio: em cujo caso de
550
em geral, a amplitude dos movimentos de aduo-abduo mnima em flexo forada ou em extenso do punho, posies nas quais os ligamentos do carpo esto tensos. mxima na posio de referncia ou em leve flexo, porque os ligamentos se distendem.
Movimentos de flexo-extenso (fig. 4-3) A amplitude dos movimentos medida a partir da posio de referncia (a): punho alinhado, superfcie dorsal da mo no prolongamento da superfcie posterior do antebrao. A amplitude da flexo (b) de 850, isto , que no alcana os 900 A amplitude da extenso (c), incorretamente denominada "flexo dorsal", tambm de 850, de modo que tambm no alcana os
900
Isto se deve a que a aduo da mo se associa com a aduo dos dedos. Todavia, na prtica, podemos considerar que a amplitude da aduo de 450 Devemos ressaltar vrios fatos: o desvio ulnar de duas a trs vezes mais amplo do que o desvio radial; o desvio ulnar mais amplo em supinao que em pronao (Sterling Bunnel), quando no ultrapassa os 25-300;
Como no caso dos movimentos laterais, a amplitude dos movimentos depende do grau de distenso dos ligamentos do carpo: a flexo-extenso mxima quando a mo no se encontra nem em abduo nem emaduo;
-- a flexo-extenso de menor amplitude quando o punho est em pronao.
1. MEMBRO SUPERIOR
145
a
b
Fig.4-2
Fig.4-3
o MOVIMENTO
movimento de circunduo se define como a combinao dos movimentos de flexo-ex-
DE CIRCUNDUO
A figura 4-5 mostra a parte da base do cone de circunduo (c): o corte do cone pelo plano frontal (a) com a posio de abduo R-aduo C e o eixo do cone de circunduo OA; o corte do cone pelo plano sagital (b) com a posio de flexo F e a posio de extenso E.
tenso com os movimentos de aduo-abduo.

Ento, um movimento que se realiza, simultaneamente, com relao aos dois eixos da articulao do punho. Quando o movimento de circunduo alcana a sua mxima amplitude, o eixo da mo descreve uma superfcie cnica no espao, denominada "cone de circunduo" (fig. 4-4). Este cone tem um vrtice O, localizado no "centro" do punho, e uma base, representada na figura pelos pontos F, R, E, C, que descrevem a trajetria que segue a ponta do dedo mdio durante o movimento de mxima circunduo. Alm disso, o citado cone no regular, a sua base no circular. Isto se deve a que a amplitude dos diferentes movimentos elementares no simtrica com relao ao prolongamento do eixo do antebrao 00'. Sendo a amplitude mxima no plano sagita! FOE e mnima no plano frontal ROC, o cone achatado no sentido transversal e podemos comparar a sua base com uma elipse (fig. 4-5, c) com um eixo maior ntero-posterior FE. Inclusive est deformada pela parte interna C, devido maior amplitude do desvio ulnar. Por conseguinte, o eixo do cone de circunduo OA no se confunde com 00', mas que se encontra em desvio ulnar de 15. Por outro lado, a posio da mo em aduo de 15 corresponde posio de equilbrio entre os msculos que dirigem o desvio. um elemento da posio funcionaL
A amplitude dos movimentos do punho menor em pronao do que em supinao, de modo que o cone de circunduo menos "aberto" em pronao. Contudo, graas aos movimentos associados de pronao-supinao, o achatamento do cone de circunduo pode-se compensar de certo modo, e o eixo da mo pode ocupar todas as posies no interior de um cone cujo ngulo de abertura de 160 a 170. Alm disso, como em todas as articulaes com dois eixos e dois graus de liberdade, do mesmo modo que vamos expor mais adiante ao falar da articulao trapzio-metacarpeana, um movimento simultneo ou sucessivo em torno de dois eixos ocasiona uma rotao automtica ou inclusive uma rotao conjunta (Mac Conaill) em torno do eixo longitudinal do segmento mvel, a mo, que orienta a palma em direo oblqua com relao ao plano da superfcie anterior do antebrao. Isto no est claro, salvo nas posies de extenso-aduo e de flexo-aduo, embora no tenha a mesma importncia funcional que no caso do polegar.
1. MEMBRO SUPERIOR
147
Fig.4-4
/
E
/ O'
c
R
Fig.4-5
o COMPLEXO
o complexo
1)
ARTICULAR DO PUNHO
articular
do punho (fig. 4-6)
inclui duas articulaes:
a articulao rdio-carpeana entre a poro inferior do rdio e os ossos da fileira superior do carpo;
Os ligamentos anterior e posterior (fig. 4-11, vista externa esquemtica) que sero estudados com detalhe mais adiante:
3) o ligamento anterior (ou melhor, sistema ligamentar anterior) se insere no lado anterior da glenide radial e do colo do osso capitato; 4) o ligamento (ou complexo ligamentar) posterior, que tambm constitui uma faixa posterior. Os dois ligamentos anterior e posterior se fixam no carpo nos pontos de "incio" do eixo BB' de abduo-aduo. Sempre considerando, numa primeira aproximao, que o carpo constitui um bloco nico, o que est longe de ser verdade como veremos mais adiante, a entrada em ao dos ligamentos da rdio-carpeana se decompe da seguinte maneira: nos movimentos de aduo-abduo (figs. 4-8, 4-9 e 4-10, vistas anteriores), so os ligamentos anteriores os que trabalham. Partindo da posio de repouso (fig. 4-8), podemos observar que: durante a aduo (fig. 4-9), o ligamento externo est tenso e o interno est distendido; durante a abduo (fig. 4-10), se produz o fenmeno inverso.
2) a articulao mdio-carpeana entre a fileira superior e a fileira inferior do carpo.
A articulao rdio-carpeana
A articulao rdio-carpeana uma articulao condilar (fig. 4-7): a superfcie do cndi10 carpeano,
considerada como um bloco, apresenta duas curvas convexas: uma curva transversal (seta 1), de raio R e cujo eixo BB' ntero-posterior: esta curva se corresponde com os movimentos de aduo-abduo; uma curva ntero-posterior (seta 2), de raio r (menor que R) e cujo eixo AA' transversal: esta curva se corresponde com os movimentos de flexo-extenso. passa pela
No esqueleto: eixo AA' de f1exo-extenso
interlinha semilunar-osso capitato;

eixo BB' de aduo-abduo passa pela cabea do osso capitato, perto de sua superfcie articular.
Os ligamentos da articulao rdio-carpeana se organizam em dois sistemas: Os ligamentos laterais (fig. 4-8):
1) o ligamento lateral externo, que se estende do processo estilide radial at o escafide; 2) o ligamento lateral interno, que se estende do processo estilide ulnar ao piramidal e ao pisiforme. A insero inferior destes dois ligamentos se localiza, aproximadamente, no ponto de "incio" do eixo AA' de flexo-extenso.
O ligamento anterior, fixo perto do centro de rotao, participa pouco. Nos movimentos de flexo-extenso (figs. 4-11, 4-12 e 4-13, vistas laterais), so, principalmente os ligamentos anterior e posterior os que mais trabalham. Partindo da posio de repouso (fig. 4-11), podemos observar que: o ligamento posterior est tenso durante a f1exo (fig. 4-12); o ligamento anterior est tenso durante a extenso (fig. 4-13).
Os ligamentos laterais participam pouco.
A'
Fig.4-7
Fig.4-9
.... ....
....
I
Fig.4-13
4~4J. L3
Fig.4-12 Fig.4-11
AS ARTICULAES RDIO-CARPEANAS E MDIO-CARPEANAS

As superfcies articulares da rdio-carpeana so (figs. 4-14 e 4-15): o cndilo carpeano e a glenide antebraquial. Na vista anterior do carpo (fig. 4-15), podemos observar como o cndilo carpeano formado pela justaposio da superfcie superior dos trs ossos da fileira superior que so, de fora para dentro: -- o escafide (1), o semilunar (2), o piramidal (3), unidos entre si pelos ligamentos escafo-Iunar (el) e piramido-Iunar (pl). Observar que o pisiforme (4) no participa da formao do cndilo carpeano, e com mais razo os ossos da fileira inferior, o trapzio (5), o trapezide (6), o capitato ou grande (7) e o hamato ou ganchoso (8), unidos entre si pelos trs ligamentos trapzio-trapezideo (tt), trapzio-osso capitato (toc) e hamato-osso capitato (hoc). A superfcie superior do escafide, do semilunar e do piramidal tem uma camada de cartilagem, igual aos ligamentos que unem estes trs ossos entre si, formando uma superfcie contnua. Numa vista da articulao aberta (fig. 4-14, segundo Testut), podemos observar, alm do cndilo carpeano com as superfcies articulares do escafide (1), do semilunar (2) e do piramidal (3), a superfcie cncava da glenide antebraquial constituda por: - poro inferior do rdio (9), por fora, cuja superfcie inferior, cncava e coberta com cartilagem fica dividida por uma crista romba em duas superfcies articulares que se correspondem aproximadamente com o escafide (10) e o semilunar (11); - superfcie inferior do ligamento triangular (12), cncavo e coberto com cartilagem, o seu vrtice se insere no processo estilide ulnar (13); a cabea ulnar (14) o ultrapassa levemente pela frente e por trs; algumas vezes, a sua base no se insere totalmente, provocando o aparecimento de uma pequena fenda (15) que comunica a rdio-carpeana com a rdio-ulnar inferior. A cpsula (16), desenhada intata na sua parte posterior, une o cndilo com a glenide. A mdiocarpeana (fig. 4-16, segundo Testut: representada ,aberta por sua superfcie posterior), situada entre as duas fileiras do ossos do carpo, compreende: - a superfcie superior, em vista psteroinferior. Est constituda de fora para dentro por:
escafide, com: duas superfcies articulares inferiores, levemente convexas, uma (1) para o trapzio, outra (2), por dentro, para o trapezide; uma superfcie articular interna (3), de concavidade acentuada, para o osso capitato; superfcie articular inferior do semillllzar (4), cncava abaixo, que se articula com a cabea do osso capitato; superfcie articular inferior do piramidal (5), cncava abaixo e para fora, que se articula com a superfcie superior do osso hamato. O pisiforme, articulado sobre a superfcie anterior do piramidal, no participa na formao da interlinha mdio-carpeana. - a superfcie inferior, em vista pstero-superior. Est constituda de fora para dentro por: superfcie articular superior do trap:.:io (6) e do trapezide (7); cabea do osso capitato (8), que se articula com o escafide e o osso capitato; superfcie superior do osso hamato (9), sua maior parte se articula com o piramidaL e uma pequena superfcie articular (I O) que entra em contato com o semilunar. Considerando que cada uma das fileiras do carpo formam um bloco, podemos comprovar que a interlinha mdio-carpeana est constituda por duas partes: - uma parte externa, formada por superfcies articulares planas (trapzio e trapezide sobre a base do escafide), articulao tipo artrdia; - uma parte interna, constituda pela superfcie convexa, em todos os sentidos, da cabea do osso capitato e do osso hamato, que se encaixa na superfcie cncava dos trs ossos da fileira superior: uma articulao condilar. Os movimentos numa articulao deste tipo esto condicionados pela maior ou menor elasticidade dos ligamentos que permite um determinado 'jogo" mecnico. So os movimentos de flexo-extenso, de desvio lateral e de rotao em tomo do eixo longitudinal. Mais adiante poderemos estudlos mais detalhadamente.
. 10
14
Fig.4-14
Fig.4-15
Fig.4-16
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO RDIO-CARPEANA E DA MDIO-CARPEANA

Usamos como referncia a N. Kuhlmann (1978) para ressaltar os elementos novos na descrio dos ligamentos da articulao rdio-carpeana e da mdio-carpeana. Como poderemos ver mais adiante, este conceito moderno do aparelho ligamentar pennite explicar muito melhor o papel que desempenha na estabilidade do carpa e, na verdade, na sua adaptao s alteraes que derivam dos movimentos do punho. Em vista anterior (fig. 4-17), se distinguem: - os dois ligamentos laterais da rdio-carpeana: o ligamento lateral interno, que se origina no processo estilide ulnar e se entrelaa com a insero do triangular (1), no nvel de seu vrtice. A seguir, se divide num fascculo posterior estilo piramidal (2) e um fascculo anterior estilo-pisiforme (3); o ligamento lateral externo, tambm constitudo por dois fascculos que se originam no processo estilide radial: um fascculo posterior (4), que se expande do vrtice do processo estilide at a superfcie extema do escafide para inserir-se por baixo da superfcie articular superior, e umfascculo anterior (5), muito espesso e resistente que se estende do lado anterior do processo estilide at o tubrculo do escafide; - o ligamento anterior da rdio-carpeana, constitudo por dois fascculos: por fora, o fascculo rdio-lunar anterior (6), que se estende obliquamente por baixo e por dentro do lado anterior da glenide radial at o haste anterior do semilunar; da vem a denominao de freio anterior do lunar; por dentro, ofascculo rdio-piramidal anterior (7), recentemente individualizado por N. Kuhlmann; suas inseres superiores ocupam a metade interna do lado anterior da glenide e todo o lado anterior da cavidade sigmide do rdio, onde se entrelaa com as inseres radiais do ligamento anterior (8) da rdio-ulnar inferior; este ligamento, de forma triangular, forte e resistente, se dirige para baixo e para dentro para inserir-se na superfcie anterior do piramidal, por fora da sua superfcie articular junto com o pisiforme; constitui a parte anterior da "tira do piramidal", que voltaremos a ver mais adiante; - os ligamentos da mdio-carpeana: o ligamento rdio-capital (9), que se estende obliquamente por baixo e por dentro da parte externa do lado anterior da glenide at a superfcie anterior do osso capitato. Est includo no mesmo plano fibroso que 9s fascculos rdio-lunar e rdio-piramidal. E um ligamento anterior da rdio-carpeana e da mdio-carpeana ao mesmo tempo; o ligamento lunatocapital (10), que se estende verticalmente desde o haste anterior do semilunar superfcie anterior do colo do osso capitato, prolonga para baixo o ligamento rdio-lunar; o ligamento triqueto-capital (11), que se estende obliquamente por baixo e por fora da superfcie anterior do piramidal ao colo do osso capitato onde constitui, com os dois ligamentos precedentes, um autntico aparelho ligamentar; o ligamento trapzio-escaf6ide (12), curto, mas largo e resistente, une o tubrculo do escafide com a superfcie anterior do trapzio, por cima da sua crista oblqua; o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-hamata!) (13), verdadeiro ligamento lateral interno da mdio-carpeana; finalmente, os ligamentos pisiunciforme (14) e pisimetacarpeano (15), este ltimo participa na articulao carpometacarpeana. vista posterior (fig. 4-17 bis), podemos localizar: o ligamento lateral externo da rdio-carpeana, pelo seu fascculo posterior (4); o ligamento lateral interno da rdio-carpeana, tambm pelo seu fascculo posterior (2), cujas inseres esto entrelaadas com o vrtice do ligamento triangular (1); o ligamento posterior da rdio-carpeana constitudo por dois fascculos oblquos para baixo e para dentro: ofascculo rdio-lunar posterior (16), ou freio posterior do lunar; o fascculo rdio-piramidal posterior (17), cujas inseres so mais ou menos simtricas com as do seu homlogo anterior, includa a sua unio com a terminao do ligamento posterior da rdio-ulnar inferior (18) sobre o lado posterior da cavidade sigmide do rdio: este fascculo posterior completa a "tira do piramidal"; as duas faixas transversais posteriores do carpo: afaixa da primeira fileira (19), que se estende transversalmente da superfcie posterior do piramidal at a do escafide, para se inserir no haste posterior do lunar e enviando uma expanso (20) ao ligamento lateral externo e uma expanso (21) ao ligamento rdio-piramidal posterior; afaixa da segunda fileira (22) que se estende obliquamente por fora e levemente por baixo da superfcie posterior do piramidal do trapezide (23) e a do trapzio (24), passando por trs do osso capitato; por ltimo, o ligamento triqueto-hamatal (13), cuja parte posterior se insere na superfcie posterior do piramidal que, de tal forma desempenha, para a parte posterior do carpa, o papel de segurar o ligamento atribudo ao colo do osso capitato na sua superfcie anterior.
Em -
1. MEMBRO SUPERIOR
153
6
9 4
5
10 12
Fig.4-17
Fig. 4-17 bis
FUNO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS

Estabilizao no plano frontal
A primeira funo dos ligamentos do punho a de estabilizar o carpo nos dois planos frontal e sagita!. presso de origem muscular acentua a instabilidade e acarreta urna tendncia ao deslocamento do cndilo carpeano para cima e para dentro. Os ligamentos laterais da rdio-carpeana no so suficientes para "atrapalhar" este movimento devido sua direo longitudinal. Corno o demonstrara N. Kuhlmann, esta funo prpria (fig. 4-21) dos dois ligamentos rdio-piramidais anterior e posterior cuja direo oblqua para cima e para fora permite centralizar de novo e de maneira permanente o cndilo carpeano de modo que evita o seu deslocamento para dentro. Em vista pstero-interna (fig. 4-22) da poro inferior do rdio, aps ter sido removida a poro inferior da ulna, de modo que podemos observar a cavidade sigmide do rdio (1) e o piramidal (2), acompanhado pelo pisiforme (3), e removidos tambm os outros ossos do carpo, se observa que o piramidal se une com o rdio mediante os dois ligamentos rdio-piramidal anterior (4) e posterior (5). Constituem em conjunto uma "faixa ligamentar" que dirige permanentemente o piramidal para cima e para dentro. Tambm desempenham, como veremos mais adiante, urna funo importante na mecnica interna do carpo durante a abduo.
No plano frontal, o papel que desempenham os ligamentos necessrio, devido orientao da glenide antebraquial (fig. 4-18, vista anterior esquemtica) que "se orienta" para baixo e para dentro, de tal modo que pode parecer, no seu conjunto, com um plano oblquo de cima para baixo e de dentro para fora, formando com a horizontal um ngulo de 25 a 30. Sob a presso das foras musculares longitudinais, o carpo alinhado tende a deslizar para cima e para dentro, no sentido da seta branca.
Contudo, (fig. 4-19) se o carpo se aduz aproximadamente 30, a fora da compresso de origem muscular se exerce perpendicularmente ao plano de deslizamento descrito anteriormente, o que estabiliza e centraliza novamente o cndilo carpeano na glenide. Alm disso, esta posio em leve aduo a posio natural do punho, a posio funcional, que coincide com a sua mxima estabilidade. Pelo contrrio (fig. 4-20), quando o carpo se abduz, por escassa que seja a abduo, a com-
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Fig.4-18
Fig.4-19
Fig.4-20
156 FISIOLOGlAARTICULAR
FUNO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS

(continuao)
Estabilizao no plano sagital No plano sagital, as condies so muito parecidas. Devido orientao para baixo e para diante da glenide (fig. 4-23, vista esquemtica de perfil), o cndilo carpeano tem a tendncia de "escapar" para cima e para frente, na direo da seta branca), deslizando-se sobre o "plano" da glenide que forma um ngulo de 20 a 25 com a horizontal. A flexo do punho de 30 a 40 (fig. 4-24) orienta o deslocamento sseo, sob presso das foras musculares, perpendicularmente ao "plano" da glenide, o que estabiliza e centraliza novamente o cndilo carpeano. Assim sendo, a funo dos ligamentos (fig. 4-25) se reduz relativamente: os ligamentos anteriores, distendidos, no intervm; pelo contrrio, o freio posterior do lunar e a faixa transver-
sal da primeira fileira se encontram tensos, o que coapta o semilunar na glenide radial. Em posio de alinhamento (fig. 4-26), a tenso dos ligamentos anteriores e posteriores se equilibra, estabilizando o cndilo na glenide. Pelo contrrio, em extenso (fig. 4-27), a tendncia a que o cndilo carpeano escape para cima e para diante se refora. A funo dos ligamentos (fig. 4-28) essencial, no tanto a dos ligamentos posteriores, que permanecem distendidos, mas a dos anteriores, cuja tenso proporcional ao grau de extenso. Pela sua superfcie profunda, comprimem o semilunar e a cabea do osso capitato para cima e para trs, produzindo ao mesmo tempo a estabilizao e a recentralizao do cndilo carpeano; o que corresponde posio de tenso ligamentar e de mxima compresso articular, ou tambm "close packed position" de Mac Conaill.
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Fig.4-24
Fig.4-23
Fig.4-28
Fig.4-26
A DINMICA DO CARPO
Coluna do semilunar Se conveniente, numa primeira aproximao, considerar o macio do carpa como um bloco imutvel, os recentes trabalhos de anatomia funcional mostram que este conceito monoltico j no corresponde realidade: melhor ter em mente um carpo de geometria varivel no qual se produzem, por ao de presses sseas e de resistncias ligamentares, movimentos relativos dos ossos no interior do carpa que modificam sensivelmente a sua forma. N. Kuhlmann estudou recentemente estes movimentos elementares, principalmente no que se refere coluna mdia do semilunar e do osso capitato, alm da coluna externa do escafide e do par trapzio-trapezide. A dinmica da coluna mdia depende da forma assimtrica do semilunar, mais avultado, mais espesso pela frente que por trs: dependendo dos casos, a cabea do osso capitato est coberta por um capuz frgio (fig. 4-29), um bon de cossaco (fig. 4-30) ou um turbante (fig. 431); raro que esteja coberto por um bicorne "primeiro imprio" (fig. 4-32) simtrico e neste caso, a cabea do osso capitato assimtrica, mais oblqua pela frente. Aproximadamente na metade dos casos, o "capuz frigia" se coloca entre o osso capitato e a glenide radial, como se fosse uma cunha curva. Conseqentemente, esta distncia til entre a cabea do osso capitato e a glenide radial varia dependendo do grau de flexo-extenso do punho. Em posio de alinhamento (fig. 4-33), a distncia til corresponde espessura mdia do semilunar. Na extenso (fig. 4-34) esta distncia til diminui j que corresponde menor espessura do semilunar. Pelo contrrio, esta aumenta na flexo (fig. 4-35), j que se interpe a maior espessura da ,cunha lunar. Contudo, a obliqidade da glenide se combina com esta variao da distncia til, o
que anula, em parte, os efeitos: deste modo, em alinhamento, o centro da cabea do osso capitato o mais afastado do fundo da glenide, no sentido do eixo longitudinal do rdio. Em extenso (fig. 4-34), a "subida" do centro da cabea do osso capitato se anula em parte pela "descida" do lado posterior da glenide. Em flexo (fig. 4-35), sua descida se anula, em parte, pela "subida" do lado anterior da glenide. Porm, o centro da cabea do osso capitato se localiza, em ambos os casos, aproximadamente no mesmo nvel h por cima de sua posio de alinhamento. Por outro lado, em flexo (fig. 4-35), este centro se submete a um deslocamento anterior a igual a mais de duas vezes a retrocesso r associada extenso (fig. 4-34), o que modifica ao contrrio o grau de tenso e o momento de ao dos flexores em relao aos extensores. Tradicionalmente, a flexo maior na rdio-carpeana (50) que na mdio-carpeana (35), e ao contrrio, a extenso maior na mdio-c arpeana (50) que na rdio-carpeana (35). Isto correto para as amplitudes extremas, mas nos setores de escassa amplitude, o grau de flexo ou de extenso mais ou menos o mesmo em cada uma das articulaes. A assimetria do semilunar faz com que a esttica do carpo seja muito sensvel sua posio relativa na cadeia articular. Se, a partir da posio de alinhamento (fig. 4-36) que corresponde a um adosamento normal do semilunar pelos seus dois freios anterior e posterior, se introduz, sem nenhuma flexo-extenso do osso capitato com relao ao rdio, uma basculao do lunar para frente (fig. 4-37), ou uma basculao para trs (fig. 4-38), podemos constatar que o centro da cabea do osso capitato se desloca para cima (e) e respectivamente para trs (c) ou para frente (b): a instabilidade localizada do semil~tnar, por ruptura ou distenso do freio anterior (fig. 4-37) ou do freio posterior (fig. 4-38), repercute, mediante o osso capitato, em todo o carpa.
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Fig. 4-30
VFi9.4-31
VF9.4-32
Fig.4-34
Fig.4-35
Fig.4-36
c
b
Fig.4-38
A DINMICA DO CARPO
(continuao)
Coluna do escafide A dinmica da coluna externa depende da forma e orientao do escafide. De perfil (fig. 4-39), o escafide possui uma silhueta renifonne, ou em forma de feijo, a parte mais alta, arredondada, corresponde superfcie superior convexa, articulada com a glenide radial, a parte inferior representa a parte alta do tubrculo escafide, em cuja superfcie inferior se articulam o trapezide e o trapzio; s este ltimo est representado aqui; situa-se claramente mais para frente que o trapezide e o osso capitato, j
que, com ele, se inicia a anteposio da coluna do polegar com relao ao plano da mo. Deste modo, o escafide fica intercalado obliquamente entre o rdio e o trapzio, embora esta obliqidade
Isto envolve trs observaes: 1) os pontos de contato se deslocam sobre a glenide radial e o escafide (fig. 4-46):
na glenide radial, o contato em ex-
tenso c' se localiza pela frente do ponto de contato em posio de alinhamento a', e estes dois ltimos pela frente do ponto de contato em flexo e';
no escafide:
no nvel da supeifcie superior, o contato em flexo e anterior, o contato em extenso c posterior, e o contato em posio de alinhamento a entre ambos; no nvel da supeifGie infe ri 01; a ordem dos pontos correspondentes f para a flexo, d para a extenso, b para a posio de alinhamento a mesma (j para diante, d para trs e b entre ambos).
2) os dimetros
eJ,
esteja mais ou menos acentuada dependendo da sua forma. Assim sendo, podemos encontrar escafides renifonnes "deitados" (fig. 4-39), escafides dobrados "sentados" (fig. 4-40) e escafides quase erguidos "em p" (fig. 4-41). Nos esquemas est representado o escafide "deitado" por tratar-se do mais freqente. A forma alongada do escafide permite observar dois dimetros (fig. 4-42), os dimetros maior e menor, que aparecem, dependendo da posio, em contato com a glenide radial e a superfcie articular superior do trapzio; isto determina as variaes do "espao til" entre estes dois ossos. Em posio neutra ou de "alinhamento" (fig. 4-43) quando a distncia maior entre o rdio e o trapzio; o contato entre o escafide e a glenide radial se localiza nos dois pontos correspondentes a a e a', e entre o ponto central g da superfcie superior do trapzio e o escafide em b. Em extenso (fig. 4-44), a distncia til diminui enquanto o escafide se "ergue" e o trapzio se desloca para trs; o contato entre a glenide e o escafide se produz nos pontos homlogos c e c' , e entre o trapzio e o escafide nos pontos de g. Em fiexo (fig. 4-45), a distncia rdio-trapzio tambm diminui quando o escafide est totalmente deitado e o trapzio se desloca para frente; os pontos de contato se situam em e, e' eJ, g.
teis no escafide ab, cd e
que correspondem respectivamente posio de alinhamento, de extenso e de flexo, so quase paralelos e praticamente iguais:
cd e ef so paralelos; ab e ef so iguais, cd levemente mais
curto.
3) deslocamento do trapzio com relao ao rdio (fig. 4-47)
As posies de alinhamento A, de flexo F e de extenso E, se realizam praticamente num crculo concntrico com curva ntero-posterior da glenide radial, enquanto o trapzio realiza uma rotao sobre si mesmo, aproximadamente igual ao ngulo do arco que descreve: dito de outra forma, a sua superfcie articular superior se dirige para o centro do crculo C. Toda esta dinmica se refere aos movimentos simultneos do escafide e do trapzio. Mais adiante exporemos o resultado dos movimentos isolados do escafide.
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Fig.4-44
Fig.4-43
Fig.4-45
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FlSIOLOGIA
ARTICULAR
o PAR ESCAFIDE-SEMILUNAR
Nos movimentos de flexo-extenso do punho, N. Kuhlmann distingue quatro setores (fig. 4-48): o setor de adaptao pennanente (I) at 20: as amplitudes dos deslocamentos elementares so escassas e difceis de apreciar; os ligamentos esto distendidos e a presso sobre as superfcies articulares mnima. Os movimentos mais .. comuns e que preCIsam necessanamente restabelecer a sua mobilidade aps uma interveno cirrgica ou traumatismo se realizam neste setor; o setor de mobilidade comum (lI) at
40; o jogo ligamentar comea a se ma-
carpo, ou uma fratura ou luxao, como veremos mais adiante. O fato de se repetir a idia do bloqueio articular foi necessrio para esclarecer o assincronismo do bloqueio em extenso das colunas do semilunar e do escafide. De fato, o bloqueio em extenso da coluna do escafide (fig. 4-49), causado pela tenso mxima dos ligamentos rdio-escafide (1) e trapzio-escafide (2), provoca um autntico encaixamento do escafide entre o trapzio e a glenide radial, que acontece antes do bloqueio em extenso da coluna do semilunar (fig. 4-50): neste bloqueio intervm no s a tenso dos ligamentos rdio-lunar anterior (3) e lunatocapital (4), mas tambm o impacto sseo da superfcie posterior do colo do osso capitato contra o lado posterior da glenide; de modo que o movimento de extenso continua na coluna do semilunar, enquanto j est parado na do escafide. Se partirmos da posio de flexo (fig. 4-51) (vista conjunta de perfil do semilunar e do escafide), num primeiro momento (fig. 4-52), a extenso arrasta simultaneamente o escafide e o semilunar, a seguir (fig. 4-53) o escafide se detm, enquanto o semilunar continua a sua basculao anterior 30 mais, graas elasticidade do ligamento intersseo escafolunar. Assim sendo a amplitude total do movimento do semilunar 30 maior que a do escafide.
nifestar e as presses articulares se notam. At este ponto, as amplitudes na rdio-carpeana e na mdio-carpeana so quase iguais; o setor de alterao fisiolgica momentnea (IlI) at 80; as tenses ligamentares e as presses articulares alcanam o seu ponto mximo, para realizar no fim do trajeto a posio de bloqueio ou dose packed position (Mac Conaill);
O setor de alterao patolgica (IV) superior aos 80: a partir deste ponto, a continuao do movimento ocasiona obrigatoriamente um ruptura ou uma distenso ligarnentar que, lamentavelmente, passa despercebida com freqnCia, provocando uma instabilidade do
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Fig.4-48
3 Fig.4-50
Fig.4-51
o CARPO
A abduo-aduo
DE GEOMETRIA VARIVEL
Mais que como um bloco monoltico, o carpo deve ser considerado uma bolsa de bolinhas de gude, principalmente no que se refere aos movimentos de abduo-aduo no percurso dos quais a sua forma se modifica sob presses sseas e tenses ligamentares. O estudo minucioso das radiografias frontais em abduo e em aduo permite constat-lo: os esquemas desta pgina correspondem a este estudo.
Durante a abduo (fig. 4-54), num primeiro momento, o carpo gira em conjunto em tomo de um centro situado na cabea do osso capitato, a fileira superior se desloca (seta 1) para cima e para dentro de tal maneira que a metade do semilunar se situa abaixo da cabea ulnar e o piramidal, no seu movimento para baixo, aumenta o espao que o separa. Mas a tenso do ligamento lateral interno (LU) e principalmente a "faixa" do piramidal (C) detm muito cedo este deslocamento, transformando o piramidal num bloco contra o qual impacta o semilunar. Como a abduo continua, a segunda fileira a nica que continua o seu movimento: o trapzio e o trapezide ascendem (seta 2), diminuindo o espao til entre o trapzio e o rdio, por efeito da compresso entre o trapzio (2) e o rdio (3), o escafide perde a sua altura "encostando-se" por flexo (f) na rdio-carpeana (fig. 4-56), enquanto a mdio-carpeana se estende (e); o osso capitato "desce" (seta 4), aumentando o espao til do semilunar; retido pelo seu freio anterior. de modo que pode bascular (fig. 4-57) para trs por flexo (f) na rdiocarpeana, apresentando a sua maior espessura; simultaneamente, o osso capitato se acopIa (e) na mdio-carpeana; a diminuio da altura do escafide permite um deslizamento relativo do osso capitato e do osso hamato por baixo da primeira fileira (setas pretas): o piramidal, retido pelos seus trs ligamentos, "sobe" pela rampa do osso hamato em direo cabea do osso capitato. Como os movimentos relativos dos ossos do carpa esto esgotados. o conjunto constitui um bloco travado em abduo (close packed position).
baixo do rdio, enquanto o trapzio e o trapezide descem (seta 1) aumentando o espao til para o escafide. Este, deslocado para baixo pelo ligamento trapzio-escafide, se endireita (fig. 4-58) em extenso (e) da rdio-carpeana, de modo que ganha altura e preenche o espao que estava vazio debaixo do rdio. Simultaneamente, o trapzio se desliza em flexo (f) da mdio-carpeana debaixo do escafide; quando a descida do escafide (seta 2) fica interrompida pelo ligamento lateral externo (LLE), a abduo continua na segunda fileira; provocando um deslizamento relativo em relao primeira fileira (setas pretas): a cabea do osso capitato se afunda na superfcie cncava do escafide, o semilunar se desliza sobre a cabea do osso capitato e toca o osso hamato, o piramidal "desce" pela rampa do osso hamato. Ao mesmo tempo, o piramidal sobe (seta 3) em direo cabea ulnar que constitui um topo, mediante o ligamento triangular, transmitindo as foras que provm do antebrao para os dois raios internos da mo; o osso capitato ascende (seta 5) reduzindo o espao til para o semilunar, o qual, graas distenso do seu freio anterior pode bascular para frente (fig. 4-59) em extenso (e) na rdio-carpeana, de modo que apresenta a sua menor espessura, enquanto o osso capitato se flexiona (f) na mdio-carpeana. Tambm neste caso, por ter esgotado todos os movimentos relativos dos ossos do carpo, o conjunto constitui um bloco travado em aduo (close packed position).
Em resumo, se compararmos (esquema em detalhe) o par escafide-semilunar em abduo (cor cinza) e em aduo (cor clara), podemos comprovar que cada um dos dois ossos se transforma ao contrrio: em abduo, o escafide diminui de superfcie e o semilunar aumenta; em aduo ocorre o contrrio. Esta "metamorfose" se deve aos movimentos de f1exo-extenso nas duas articulaes do carpo: em abduo (figs. 4-56 e 4-57), a f1exo na rdio-carpeana desaparece devido extenso na mdio-carpeana; em aduo (figs. 4-58 e 4-59), ao contrrio, a extenso na rdio-carpeana se compensa pela f1exo na mdio-carpeana.
Por lgica, se considerarmos a proposta recproca, podemos afirmar que: a f1exo de punho se associa com uma abduo da rdiocarpeana e uma aduo da mdio-carpeana; a extenso de punho provoca uma aduo da rdio-carpeana e uma abduo da mdio-carpeana.
Durante a aduo (fig. 4-55), num primeiro momento, o carpo gira em conjunto, mas desta vez, a primeira fileira se desloca para baixo e para fora, de modo que o semilunar se desliza totalmente por
Deste modo, se confirma o mecanismo descrito por Henke.
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Fig.4-54 Fig.4-55
Fig.4-56
Fig.4-58
Fig.4-57
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AS ALTERAES PATOLGICAS
Os dois movimentos cujo esforo mximo gera mais desgastes anatmicos so a abduo e a extenso, com freqncia associados. A abduo levada alm da posio de bloqueio pode provocar dois tipos de leses:
umafratllra da poro inferior do rdio
perfcie externa do corpo do osso que se fratura neste ponto devido ao cisalhamento. A extenso exagerada acarreta, com muita freqncia, como' acabamos de comentar (fig. 461), uma fratura de Pouteau-Colles. Muito poucas vezes provoca desgastes ligamentares cujo primeiro momento a ruptura do ligamento lunatocapital; em segundo lugar podem existir duas possibilidades: o osso capitato ascende em extenso e a sua cabea se encaixa por trs da haste posterior do semilunar que permanece no lugar: a lllxao retrollll1ar do carpo (fig. 4-64): o freio posterior do semilunar, solicitado pela hiperextenso e a cabea do osso capitato, se desprende, provocando a enucleao para frente do lunar que, ao ficar fixo pela sua haste anterior, realiza uma rotao sobre si mesmo de 90 a 120 em tomo de um eixo transversal, de modo que a sua superfcie inferior se dirige para cima; ento, a cabea do osso capitato ascende por baixo da glenide, deslocando o lunar para frente no canal carpeano onde comprime o nervo mediano. a lllxao anterior do semilunar (fig. 4-65).
(fig. 4-60): a presso do escafide sobre a SALINCIA externa da glenide radial fratura a epfise mais frgil devido osteoporose do indivduo de idade avanada; o deslocamento se realiza para fora e se associa com uma basculao posterior pela extenso do punho (fig. 4-61). Este tipo de fratura permite notar a resistncia do escafide, sem dvida bem protegido quando est "ftexionado" (fig. 4-61), situado totalmente debaixo do processo estilide radial; tambm indica a resistncia dos ligamentos anteriores; o processo estilide ulnar sob trao associada do ligamento triangular e do ligamento lateral interno da rdio-carpeana se fratura com freqncia na sua base; ou umafratura do escafide (fig. 4-62): o escafide, desta vez se encontra em extenso e se localiza, em toda a sua longitude, debaixo da salincia da glenide radial; por conseguinte, o processo estilide radial impacta contra a su-
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Fig.4-60
Fig.4-63
. Fig.4-64
168 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MSCULOS MOTORES DO PUNHO
Em vista anterior do punho (fig. 4-66), podemos observar: o palmar maior (1) que, aps ter percorrido um canal especial por baixo do ligamento anular anterior do carpa, se insere na superfcie anterior da base do segundo metacarpeano e, de maneira acessria, no trapzio e base do terceiro metacarpeano; o palmar menor (2), menos potente, entrelaa as suas fibras verticais com as fibras transversais do ligamento anular anterior do carpo e envia quatro faixas pr-tendneas que se inserem na superfcie profunda da dermis da palma da mo; o flexor ulnar do carpo (3) que, aps ter passado pela frente do processo estilide ulnar, se insere no plo superior do pisiforme e, de maneira acessria, no ligamento anular, osso hamato e o quarto e quinto metacarpeanos.
ca, se inserem, o primeiro (6) na base do segundo metacarpeano e o segundo (5) na base do terceiro metacarpeano. Para simplificar, nesta vista posterior no se representaram: os quatro tendes extensores comuns; o tendo do extensor p~prio do dedo indicador; o tendo do extensor prprio do dedo mnimo.
Poderemos ver mais adiante no corte (fig. 4-71). Numa vista do lado interno do punho (fig. 4-68), podemos observar os tendes: do flexor ulnar do carpo (3), a sua insero, deslocada para frente pelo pisiforme, aumenta a sua eficcia;
do extensor ulnar do carpo (4). Estes dois tendes delimitam lateralmente o processo estilide ulnar. -
Para no sobrecarregar este esquema, no desenhamos os tendes flexores dos dedos que passam pelo canal carpeano junto com o nervo mediano: os quatro tendes flexores profundos; os quatro tendes flexores superficiais; o flexor longo prprio do polegar.
Numa vista do lado externo do punho (fig. 4-69), podemos observar os tendes: - do extensor radial longo (6) e curto (5) do carpo; do abdutor longo do polegar (7), que se insere na parte externa da base do primeiro metacarpeano; do extenso r curto do polegar (8), que se insere na superfcie dorsal da base da primeira falange do polegar; do extenso r longo do polegar (9), que se insere na segundafalange do polegar.
Esto representados no corte (fig. 4-71). Em vista posterior do punho (fig. 4-67), podemos observar: o extensor ulnar do carpo (4) que, aps passar por trs do processo estilide ulnar, se insere na supeifcie posterior da base do quinto metacarpeano; os dois extensores radiais longo e curto do carpo (5 e 6) que, aps percorrer a parte superior da tabaqueira anatmi-
Tanto os extensores radiais quanto os msculos do polegar delimitam o processo estilide radial. O tendo do extensor longo do polegar constitui o limite posterior da tabaqueira anatmim. Os tendes do abdutor longo e do extensor curto do polegar constituem o seu limite anterior.
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Fig.4-68
Fig.4-69
170 FISIOLOGIA
ARTICULAR
AO DOS MSCULOS MOTORES DO PUNHO

Na superfcie posterior do punho, os tendes extensores passam por baixo do ligamento anular dorsal do carpo (fig. 4-70; as explicaes so as mesmas para a figura seguinte) por seis tneis osteofibrosos acompanhados de seis bainhas sinoviais. So de dentro para fora: o tnel do extensor ulnar do carpo; o do extensor prprio do dedo mnimo; o dos quatro extensores comuns e o do extensor prprio do dedo indicador; 3. grupo: os palmares, o maior (2) e o menor (3), so: flexores do punho (localizados pela frente do eixo AA'); abdutores (localizados por fora do eixo
BB').
4. grupo: os extensores radiais do carpo, o longo (4) e o curto (5), so: extensres do punho (localizados por trs do eixo AA'); abdutores do punho (localizados por fora do eixo BB').
- - o do extensor prprio do polegar; - o dos dois extensores radiais; o do abdutor longo e o do extensor curto do polegar.
O ligamento anular e os tneis osteofibrosos constituem para os tendes polias de reflexo quando o punho se encontra em extenso. Tradicionalmente, os msculos motores do punho se classificam em quatro grupos. O esquema 4-71 representa esta classificao em relao aos dois eixos do punho: o eixo AA': flexo-extenso; o eixo BB': aduo-abduo.
Pela sua situao com relao aos dois eixos da rdio-carpeana, nenhuma ao dos msculos motores do punho pura, o qual significa que para obter uma ao pura ser sempre necessria a ao simultnea de dois grupos para anular um componente: este um exemplo de relao antagonismo-sinergia muscular. Flexo (a): 1.0 (flexor ulnar do carpo) e 3. grupos (palmares); Extenso (b): 2. (extensor ulnar do carpo) e 4. grupos (radiais);
(O esquema representa um corte do punho direito, parte inferior do corte, pelo qual B' na frente, B por trs, A' por fora e A por dentro. Os tendes assombreados so os motores do punho, os brancos so os motores dos dedos.)
1.0 grupo: o fiexor ulnar do carpo (1) :
-Aduo (c): 1.(flexorulnar do carpo) e 2. grupos (extensor ulnar do carpo); -Abduo (d): 3. (palmares) e 4. grupos (radiais). Na verdade, estas aes esto mais matizadas. As experincias de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne (1867) demonstraram que: s o extensor radial longo (4) extensorabdutor; o extensor radial curto diretamente extensor, da vem a sua importncia fisiolgica; palmar menor diretamente flexor; o palmar maior tambm diretamente flexor; e tambm flexiona o segundo metacarpeano sobre o camo de maneira que prona a mo. Portanto, o palmar maior excitado de maneira isolada no abdutor, e se se contrai durante a desvio radial, para contrabalanar o componente extensor do radial longo, principal motor da abduo.
flexor do punho (localizado para diante do eixo AA') e adutor (localizado para dentro do eixo BB'), mas em menor grau que o extensor ulnar do carpo. Exemplo de flexo-aduo: mo esquerda tocando o violino. extensor do punho (localizado por trs do eixo AA'); adutor (localizado por dentro do eixo
2. grupo: o extensor ulnar do carpo (6) : -
BB').
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Fig.4-70
172 FISIOLOGIA ARTICl.JLAR
AO DOS MSCULOS MOTORES DO PUNHO

(continuao)
Os msculos motores dos dedos no podem mover o punho se no for em determinadas condies: Os flexores dos dedos, flexores comuns profundos (7), flexores comuns superficiais (12) e o flexor longo prprio do polegar (13) s so flexores do punho se a flexo dos dedos se detm antes do que o trajeto dos tendes se esgote: por exemplo, se a mo segura um objeto volumoso, como uma garrafa, a flexo do punho pode ser ajudada com a flexo dos dedos. Assim sendo, os extensores dos dedos, os extensores curtos (8), o extensor prprio do dedo mnimo (14) e o extensor prprio do dedo indicador (15) participam na extenso do punho quando a mo est fechada.
os msculos extensores do punho so sinrgicos dos flexores dos dedos (a): ao estender o punho, os dedos se flexionam automaticamente, para estender os dedos nesta posio, necessria uma ao voluntria. Alm disso, nesta posio de extenso do punho, os flexores possuem a sua mxima eficcia, porque os tendes flexores so relativamente mais curtos que na posio de alinhamento do punho e, conseqentemente, em flexo do punho: a fora dos fiexores dos dedos, medida com o dinammetro , em fiexo do punho, a quarta parte da que desenvolvem em extenso.
O abdutor longo (9) e o extensor curto do polegar (10) se converiem em abdutores do punho se a sua ao no contrabalanada pela do extensor ulnar do carpo. Se o extensor ulnar do carpo se contrai simultaneamente, a abduo isolada do polegar se realiza por ao do abdutor longo. De modo que a ao sinrgica do extensor ulnar do carpo indispensvel para a abduo do polegar. Neste caso, podemos inclusive afirmar que o extensor ulnar do carpo estabiliza o punho. O extensor longo do polegar (11), que realiza uma extenso e uma retropulso do polegar, pode acarretar uma abduo e uma extenso do punho se o flexor ulnar do carpo est distendido. Outro estabilizador do punho, o extensor radial longo do carpo (4), imprescindvel para manter uma posio correta da mo: a sua paralisia provoca um desvio ulnar pemwnente. dos
os msculos flexores do punho so sinrgicos dos extensores dos dedos (b): quando se flexiona o punho, a extenso da primeira falange dos dedos automtica; necessria uma ao voluntria para flexionar os dedos sobre a palma da mo e esta flexo carece de fora. Assim sendo, a tenso dos flexores dos dedos limita a flexo do punho; suficiente estender os dedos para que a flexo do punho aumente 10. Este delicado equilbrio muscular podese alterar com facilidade: a deformao de uma fratura de Pouteau-Colles sem reduzir no s determina uma mudana de orientao da glenide antebraquial, mas tambm provoca um alongamento relativo dos extensores do punho, de modo que repercute na eficcia dos flexores dos dedos.
A posio funcional de punho (fig. 4-73) se corresponde com a mxima eficcia dos msculos motores dos dedos, e sobretudo, dos flexores. Esta posio funcional definida como: - leve extenso do punho, de 40-45; -leve aduo (desvio u1nar), de 15. Nesta posio do punho que a mo se adapta melhor para realizar apreenso.
A ao sinrgica e estabilizadora msculos do punho (fig. 4-72):
1. MEMBRO SUPERIOR
173
Fig.4-72
Fig.4-73
A SUA FUNAO
A mo do homem uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar inumerveis aces graas sua funo principal: a preenso. E "o instrumento dos instrumentos" como disse Aristteles. Est dotada de uma grande riqueza funcional que lhe proporciona uma superabundncia de possibilidades nas posies, nos movimentos e nas aes. Esta funo de preenso pode-se encontrar desde a pina do caranguejo mo do smio, mas em nenhum outro ser, que no seja o homem, alcana este grau de perfeio. Isto se deve posio peculiar que apresenta o polegar de poder opor-se a todos os outros dedos. Em macacos avanados, o polegar oponente, mas a amplitude desta oposio jamais alcana a do polegar humano. Ao mesmo tempo, a ausncia de especializao da mo do homem um fator de adaptabilidade e de criatividade. Do ponto de vista fisiolgico, a mo representa a "extremidade realizadora" do membro superior que constitui o seu suporte e lhe permi-
te adotar a posio mais favorvel para uma ao determinada. Porm, a mo no unicamente um rgo de execuo, tambm um receptor funcional extremamente sensvel e preciso, cujos dados so imprescindveis para a sua prpria ao. Por ltimo, graas ao conhecimento da espessura e das distncias que lhe proporciona o crtex cerebral, a mo a educadora da viso, permitindo-lhe controlar e interpretar as informaes: sem ela a nossa viso do mundo seria plana e sem relevo. Ela constitui a base deste sentido to especfico que a estereognosia, conhecimento do relevo, da forma, da espessura, em resumo, do espao. Tambm a educadora do crebro devido s noes de superfcie, peso e temperatura. capaz, por si mesma, de reconhecer um objeto, sem sequer recorrer vista.
I
Portanto, a mo constitui junto com o crebro um par funcional indissocivel, onde cada termo reage logicamente sobre o outro, e graas proximidade desta inter-relao que o homem pode modificar a natureza segundo os seus desgnios e ser superior a todas as espcies terrestres viventes.
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1. MEMBRO SUPERIOR
175
TOPOGRAFIA DA MO
Podemos estudar a topografia das duas superfcies da mo: a palmar e a dorsal. A superfcie palmar (fig. 5-1), ou anterior da mo, consta de duas partes possveis de descrever: a palma e a superfcie palmar dos dedos. Assim sendo, a palma da mo inclui trs partes: no centro, a palma propriamente dita (1), o "oco" da mo, que corresponde cela palmar mdia com os tendes flexores, os vasos e os nervos, limitada por duas pregas transversais: a prega palmar inferior (2), que se corresponde com as trs ltimas articulaes metacarpofalangeanas e a prega palmar mdia (3), que corresponde, por fora, com a metacarpofalangeana do dedo indicador; por fora, uma zona especialmente convexa, carnosa, contgua base do polegar, a eminncia tenar (4), limitada por dentro pela prega palmar superior (5), tambm denominada prega de oposio do polegar, inclui os msculos tenares que so motores intrnsecos do polegar; na sua poro superior, a palpao indica a proeminncia ssea dura do tubrculo do escafide (1); por dentro, a eminncia hipotenar (7), menos proeminente que a anterior, inclui os msculos hipotenares, que so motores intrnsecos do dedo mnimo: a palpao permite localizar na sua parte superior a proeminncia dura do pisiforme (8), lugar de insero da corda tendnea do ulnar anterior. (20) que esto ao redor da sua metacarpofalangeana; a primeirafalange (21) est separada da polpa do polegar (22), superfcie anterior da segunda falange, pela prega da inteifalangeana (23) localizada um pouco acima da sua articulao. A superfcie dorsal (fig. 5-2), ou posterior da mo, tambm compreende duas regies, a superfcie dorsal da mo e a dos dedos. A supeifcie dorsal da mo, coberta com uma pele fina e mvel, percorrida pela rede venosa que drena todo o sangue da mo e dos dedos, elevada pelos tendes extensores (24), est limitada por baixo por trs eminncias duras e arredondadas, que correspondem s cabeas dos metacarpeanos (25), e pelas trs comissuras interdigitais (26) profundamente marcadas na superfcie dorsal. Por dentro, o bordo ulnar da mo (27) est acolchoado pelo adutor do dedo mnimo. Por fora (fig. 5-3), se localizam a primeira comissura (19) e a tabaqueira anatmica (28); esta ltima ligeiramente cncava, situada na unio do punho com o polegar, est limitada pelos tendes do abdutor longo adosado ao do extensor curto (29) e pelo do extenso r longo do polegar (30); no fundo da tabaqueira anatmica se situam de cima para baixo o processo estilide radial, a articulao trapzio-metacarpeana (31) e a artria radial; os tendes convergem sobre a superfcie dorsal do primeiro metacarpeano (32) no nvel da metacarpofalangeana do polegar (33). Na parte interna da superfcie dorsal do punho aparece, s na pronao, a proeminncia dura e arredondada da cabea ulnar (34). A superfcie dorsal dos dedos est indicada pelas pregas de extenso da inteifalangeana proximal (35) que correspondem sua articulao. A ltima e terceira falange contm a unha, inserida no limbo periungueal (37). A zona situada entre a unha e as pregas da interfalangeana distal cobre a matriz ungueal (38). A topografia funcional (fig. 5-4) permite ~ividir a mo em trs partes dependendo da sua utilizao: O polegar (I) que representa por si mesmo quase todas as funes da mo, graas sua propriedade de oposio em relao aos outros dedos; O dedo indicador e o mdio (lI) que constituem junto com o polegar as preenses de preciso, as pinas do polegar com os dedos, bidigitais ou tridigitais; O anular e o dedo mnimo (III) que, com o resto da mo, so indispensveis para as preenses palmares, porque bloqueiam as preenses dos cabos das ferramentas pelo lado ulnar, mantendo, dessa forma, a firmeza do punho.
Acima da palma, o punho se corresponde com o macio do carpo, a articulao rdio-carpeana no nvel da prega de fiexo do punho (9), sobre o qual finalizam perpendicularmente o tendo do palmar maior (10); que limita por dentro o canal do pulso (11), o ligamento anular anterior do carpo que forma um septo transversal nesta zona e a poro superior da palma. A supeifcie palmar dos dedos tem origem na prega dgito-palmar (12) localizada de 10 a 15 mm abaixo da metacarpofalangeana. Os quatro ltimos dedos esto separados entre si pela segunda, terceira e quarta comissuras (13), menos profundas que na superfcie dorsal. A prega defiexo da inteifalangena proximal (14) dupla e se situa um pouco acima da sua articulao; separa a primeirafalange (15) da segunda (16); a prega de fiexo da inteifalangeana distal simples (17), tambm localizada um pouco acima da sua articulao; constitui o limite superior da polpa do dedo (18), superfcie anterior da terceira falange. O polegar, situado na base do lado externo da mo est separado pela primeira comissura (19), ampla e profunda; est unido eminncia tenar mediante duas pregas de fiexo do polegar com a palma
1. MEMBRO SUPERIOR
177
Fig.5-1
Fig.5-4 Fig.5-2
178 FISIOLOGIA
ARTICULAR
ARQUITETURA DA MO
sua forma.
Para pegar objetos a mo deve adaptar a
arco do dedo indicador OD2 (fig. 5-8)
Numa superfcie plana, um vidro por exemplo (fig. 5-5), a mo se estende e se aplaina, entrando em contato (fig. 5-6) com a eminncia tenar (1), a eminncia hipotenar (2), a cabea dos metacarpeanos (3) e a superfcie palmar das falanges (4). S a parte inferior-externa da palma permanece distncia. Quando desejamos pegar um objeto volumoso, a mo se escava e se formam uns arcos orientados em trs direes: no sentido transversal (fig. 5-7): o arco do carpo XOY que corresponde concavidade do macio do carpo. Prolonga-se para baixo mediante o arco metacarpeaDO, no qual se alinham as cabeas metacarpeanas. O eixo longitudinal do canal do carpo passa pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo; no sentido longitudinal (figs. 5-7 e 5-8): os arcos carpometacarpofalangeanos que assumem uma posio radiada do macio do carpo e esto constitudos, em cada dedo, pelo metacarpeano e as falanges correspondentes. A concavidade destes arcos se orienta para a frente da palma e a chave da abbada se localiza na articulao metacarpofalangeana: um desequilbrio muscular neste ponto provoca uma ruptura da curva (ver figo 5-98, b, pg. 215). Os dois arcos longitudinais mais importantes so:
arco do dedo mdio OD3 (fig. 5-7), arco
que o que se ope com maior fre qncia ao do polegar; no sentido oblquo (figs. 5-7, 5-8 e 5-9). os arcos de oposio do polegar com os outros quatro dedos: o mais importante destes arcos oblquos une ope o polegar e o dedo indicador: D1-D2 (fig. 5-8); mais extremo dos arcos de oposio passa pelo polegar e o dedo mnimo: D -D s (figs. 5-7 ' 5-8 e 5-9) .
1
Em conjunto, quando a mo se "escava", forma um canal de concavidade anterior, cujas margens esto limitadas por trs pontos: o polegar (D), que constitui por si mesmo a superfcie externa;
o dedo indicador (D 2) e o dedo mnimo (Ds)' que limitam a superfcie interna. Os quatro arcos oblquos de oposio se localizam entre ambas as superfcies. A direo geral, oblqua, deste canal palmar - representado pela seta enorme que mantm a mo (figs. 5-8 e 5-9) - est cruzada com relao aos arcos de oposio: se localiza em uma linha que se estende da base da eminncia hipotenar (X) (fig. 5-7) - onde podemos palpar o pisiforme - cabea do segundo metacarpo (2) (fig. 5-7). Esta direo se obtm, na palma da mo, pela parte mdia da prega de oposio do polegar ("linha da vida"). Tambm a direo que segue um objeto cilndrico segurado com toda a mo, como por exemplo o cabo de um instrumento.
axial, porque prolonga o eixo do canal do carpo, e especialmente
Fig.5-6
Fig.5-7
Fig.5-9
180 FISIOLOGIA
ARTICULAR
ARQUITETURA DA MO
(continuao)
Quando os dedos se separam, vollmtariamente (fig. 5-10), o eixo de cada um deles converge com a base da eminncia tenar, num ponto que cOlTesponde aproximadamente ao tubrculo do escafide, fcil de palpar. Na mo, os movimentos dos dedos no plano frontal normalmente no se realizam com relao ao plano de simetria do corpo (movimentos de aduo-abduo), mas sim em relao ao eixo da mo, constitudo pelo terceiro metacarpeano e o dedo mdio; assim sendo nos referimos aos movimentos de separao (fig. 5-10) e de aproximao (fig. 5-12) dos dedos. Durante estes movimentos, o dedo mdio permanece praticamente imvel. Porm, possvel que realize movimentos voluntrios para fora (verdadeira abduo, em relao ao plano de simetria) e para dentro (autntica aduo). Quando se aproximam voluntariamente os dedos uns dos outros (fig. 5-12), os eixos dos dedos no so paralelos, mas convergem num ponto bastante afastado, que se localiza fora da extremidade da mo. Isto se deve ao fato de que os dedos no so cilndricos, sendo de calibre decrescente da base at a ponta.
Quando permitimos que os dedos assumam uma posio natural (fig. 5-11) - posio a partir da qual podemos realizar os movimentos de separao ou aproximao - ficam ligeiramente afastados entre si, mas os seus eixos no convergem todos num nico ponto. No exemplo que se expe, existe um paralelismo entre os trs ltimos dedos e uma divergncia entre os trs primeiros, sempre considerando que o mdio constitui o eixo da mo e serve de zona de transio. Quando fechamos a mo com as articulaes interfalangeanas distais estendidas (fig. 5-13), os eixos das duas ltimas falanges dos quatro ltimos dedos e o eixo do polegar, menos a sua ltima falange, convergem num ponto situado na parte inferior do canal do pulso. Observe-se que desta vez, o eixo longitudinal o do dedo indicador, enquanto os eixos dos trs ltimos dedos so mais oblquos quanto mais se afastam do dedo indicador. Mais adiante poderemos ver (pg. 198) a utilidade e o motivo desta flexo oblqua dos dedos.
1. ':'IEMBRO SUPERIOR
181
\.' ''-. ~
\ \ -~ \ Fig.5-10
Fig.5-13
Fig.5-11
Fig.5-12
o MACIO
o macio do carpo constitui um corredor de concavidade anteri07; convertida em canal pelo ligamento anular anterior do carpo, que se estende de lado a lado do corredor.
Esta disposio em forma de sulco ou canal pode ser apreciada com bastante evidncia quando observamos o esqueleto da mo, com o punho em hiperextenso (fig. 5-14). Nesta posio, a direo do olhar se encontra exatamente no eixo do canal do carpo, cujas margens podemos distinguir facilmente: - por fora: o tubrculo do escafide (1) e a crista do trapzio; - por dentro: o pisiforme (3) e o processo unciforme do osso hamato (4) (estas anotaes levam a mesma numerao nas figuras seguintes). Uma radiografia especial permite tanto observar o mesmo aspecto em sulco quanto encontrar as mesmas referncias. Dois cortes horizontais confirmam esta forma em sulco: o primeiro (fig. 5-15) passa pela fileira sllperi07; nvel A (fig. 5-13): se distinguem, de fora para dentro, o escafide (1), a cabea do osso capitato (5), limitada pelos dois comas do semilunar, o piramidal (7) e o pisiforme (3); o segundo (fig. 5-16) passa pela fileira inferior, nvel B (fig. 5-13): de fora para dentro se localizam o trapzio (2), o trapezide (6), o osso capitato (5) e o osso hamato (4).
DO CARPO
po se aumenta ligeiramente graas aos pequenos movimentos de deslizamento nas artrdias que se localizam entre os diferentes ossos do carpo. A cavidade glenide do escafide se desliza sobre a convexidade da cabea do osso capitato num movimento de "parafuso" para baixo e para frente; o piramidal e o osso ):1amatose deslocam simetricamente para frente, e especialmente o trapezide e o trapzio se deslizam sobre as duas superfcies articulares inferiores do escafide: o trapzio, em particular, percorre para frente e para dentro da superfcie articular de forma cilndrica que se estende at a superfcie inferior do tubrculo do escafide. Os motores destes movimentos so os msculos tenares (seta X) e hipotenares (seta Y) cujas inseres superiores provocam a tenso do ligamento anular (fig. 5-16), de modo que os dois lados se aproximam (representao em pontilhado). No sentido longitudinal, podemos considerar que o macio do carpo (fig. 5-17) est constitudo por trs colunas (fig. 5-18): a coluna externa (a) (traos verticais): a mais importante, por se tratar da coluna do polegar de Destot. Est constituda pelo escafide, o trapzio e o primeiro metacarpo; a coluna mdia (b) (traos oblquos): constituda pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo, e forma, como mencionado anteriormente, o eixo da mo; a coluna interna (c) (traos horizontais): desemboca nos dois ltimos dedos. Est constituda pelo pir~midal e o osso hamato, que se articula com o quarto e o quinto metacarpeanos. O pisiforme se desloca pela frente do piramidal, de modo que no intervm na transmisso de foras.
Nestes dois cortes, o ligamento anular anterior do carpo est representado por uma linha tracejada. Durante os movimentos de "escavao da palma da mo", a concavidade do tnel do car-
1. MEMBRO SUPERIOR
183
Fig.5-16
~A
Fig.5-17
184 FISIOLOGIAARTICliLAR
A ESCAVAO PALMAR
A escavao da palma se deve principalmente aos movimentos dos quatro ltimos metacarpeanos (por enquanto se exclui o primeiro metacarpeano) em relao ao carpo. Estes movimentos, realizados nas articulaes carpometacarpeanas, consistem em movimentos de flexo-extenso de escassa amplitude, como acontece com todas as artrdias. Porm, dita amplitude vai aumentando do segundo ao quinto metacarpo: quando a mo est plana, as cabeas dos quatro ltimos metacarpeanos esto alinhadas numa mesma reta AB (fig. 5-20: mo "em p"); quando se torna "oca", a cabea dos trs ltimos metacarpeanos "vo para frente" (fig. 5-19), quanto mais se aproxima do quinto metacarpeano. Assim as cabeas dos metacarpeanos se dispem ao longo de uma linha curvaA'B (fig. 5-20): o arco transversal metacarpeano.
t claramente oblquo em relao ao plano frontal (trao preto): est oblquo de fora para dentro e de trs para diante. Qualquer movimento de flexo ao redor deste eixo desloca, logicamente, a cabea do quinto metacarpeano para frente e para fora (direo da seta branca); 2) o eixo XX' desta articulao no estritamente~perpendicular ao eixo diafisrio OA do quinto metacarpeano, mas forma um ngulo XOA um pouco menor que o ngulo reto (fig. 5-18). Esta disposio tambm contribui para deslocar a cabea do quinto metacarpo para fora, pelo mecanismo de rotao cnica: quando um segmento OA (fig. 5-23) gira ao redor de um eixo perpendicular YY', o ponto A descreve um crculo de centro 0, includo no plano P perpendicular ao eixo YY' (rotao plana); aps certo grau de rotao, o ponto A se situa em A'; se este segmento OA gira ao redor de um eixo XX' no perpendicular, j no descreve um crculo, e sim um cone de vrtice 0, tangencial ao plano P em relao ao segmento OA. Aps o mesmo grau de rotao, o ponto A se localiza num ponto A' da base do cone (rotao cnica), e este ponto A' se situa, em relao ao plano P, do mesmo lado que o ngulo agudo que formam o eixo XX' e o segmento OA.
necessrio salientar duas observaes:

a) a cabea do segundo metacarpeano B quase no avana: os movimentos de fiexo-extenso na articulao trapez.idesegundo metacarpeano so, praticamente, inexistentes; b) a cabea do quinto metacarpeano A, dotada do movimento mais amplo, se desloca no somente para frente, mas tambm ligeiramente para fora, at a posio A' . Isto conduz ao estudo da articulao osso hamato-quinto metacarpeano: Trata-se de uma artrdia (fig. 5-22) cujassuperfcies so ligeiramente cilndricas e cujo eixo XX' apresenta uma dupla obliqidade. Esta dupla obliqidade explica os deslocamentos da cabea do metacarpeano no sentido lateral externo. I) quando se observa a superfcie inferior do macio do carpo (fig. 5-21), o eixo XX' da superfcie articular interna (indicado com uma cruz) do osso hamato es-
Se transportarmos esta demonstrao geo~ mtrica ao esquema da articulao (fig. 5-22), entendermos que a cabea do metacarpeano sai do plano sagital para situar-se ligeiramente para fora. Este movimento do quinto metacarpo para frente e para fora ao mesmo tempo que realiza uma ligeira supinao por rotao longitudinal automtica pode ser semelhante a uma oposio em direo ao polegar, participando na oposio simtrica do quinto dedo.
1. MEMBRO SUPERIOR
185
Fig.5-20
XI
Fig.5-19
Fig.5-21
~XI
XI
Fig.5-22
AS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
limitando o movimento. A liberdade de movi-
As articulaes metacarpofalangeanas de tipo condilar (fig. 5-24). Possuem dois graus de liberdade:
so
- fiexo-extenso,
no plano sagital, tomo do eixo transversal yy'; xx'.
em
- desvio lateral, no plano frontal, em torno do eixo ntero-posterior A cabea do metacarpeano possui uma superfcie articular A, o cndilo, convexa em ambos os sentidos e mais extensa e larga pela frente que por trs. A base da primeira falange est "escavada" por uma superfcie B, a cavidade glenide, cncava em ambos os sentidos, de menor superfcie que a cabea do metacarpeano. Prolonga-se pela frente mediante uma superfcie de "apoio": afibrocartilagem glenide (2), pequena lingeta fibrosa inserida no bordo anterior da base falangeana, com uma pequena serve de charneira. incisura (3) que lhe
mento da flexo-extenso possvel graas ponta arredondada posterior (4) e anterior (5) da cpsula. A profImdidade da ponta arredondada anterior indispensvel para o deslizamento da fibrocartilagem gle.nide. Na parte posterior da base falangeana, se insere a lingeta profunda (6) do tendo extensor. A cada lado da articulao se estendem
dois tipos de ligamentos:

um ligamento metacarpoglenide (ver mais adiante) que controla os movimentos da fibrocartilagem glenide; um ligamento lateral, mostrado num corte (1) da figura 5-24. Os dois ligamentos laterais mantm as superfcies articulares em contato e limitam os movimentos.
De fato (fig. 5-25), na extenso (a), a superfcie profunda e cartilaginosa da fibrocartilagem se encontra em contato com a cabea do metacarpo. Enquanto na flexo (b), a fibrocartilagem ultrapassa a cabea e, pivotando em tomo da sua chameira, desliza sobre a superfcie anterior do metacarpeano, o que possvel graas sua flexibilidade. A fibrocartilagem permite conciliar dois imperativos aparentemente contraditrios: uma superfcie de mximo contato entre as duas extremidades sseas e a ausncia de pico,
Na cabea metacarpeana (fig. 5-26, segundo Dubousset), a insero proximal A do ligamento lateral no se situa no centro da curva articular, estando claramente por trs; por outro lado, existe toda uma srie de centros de Cllrra que formam uma espiral, o que indica a variao do raio de curva da cabea metacarpeana. Deste modo, a distncia entre o ponto de insero proximal A e o ponto de insero distal B na primeira falange em extenso e B' em flexo passa de 27 mm a 34 mm. Por conseguinte, o ligamento lateral se distende na extenso e est tenso na
jlexo.
1. MEMBRO SUPERlOR
187
X'
Fig. 5-25 a
Fig.5-24
Fig.5-26
AS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
(continuao) Assim sendo, fcil entender (fig. 5-27, corte frontal) que na extenso (a) a distenso dos ligamentos laterais permite os movimentos de lateralidade (b): um est tenso, enquanto o outro se distende. Por isso, a estabilizao da metacarpofalangeana se mantm na flexo pelos ligamentos laterais e na extenso pelos msculos intersseos. Outra conseqncia importante desta considerao que as metacarpofalangeanas jamais devem imobilizar-se em extenso a no ser em caso de rigidez quase impossvel de recuperar: a distenso dos ligamentos laterais permite a sua retrao, algo que no pode acontecer na flexo. A forma das cabeas metacarpeanas (figs. 5-28, 5-29, 5-30 e 5-31, cabeas dos metacarpeanos lI, IlI, IV e V do lado direito) e a longitude dos ligamentos, bem como a sua direo, desempenham um papel essencial, por uma parte, na flexo oblqua dos dedos (ver mais adian-
te) e, por outra parte, segundo R. Tubiana, no mecanismo das inclinaes ulnares durante o seu processo reumtico. A cabea do II metacarpeano (fig. 5-28) claramente as simtrica devido sua grande superfcie posterior-interna e ao seu aplainamento externo; o ligamento lateral interno mais grosso e mais longo que o externo cuja insero mais posterior. A cabea do III metacarpeano (fig. 5-29) possui uma assimetria similar do II metacarpo. embora menos acentuada; os seus ligamentos possuem caractersticas idnticas. A cabea do IV metacarpeano (fig. 5-30) mais simtrica com superfcies dorsais iguais: os ligamentos laterais so de espessura e obliqidade idnticos, sendo o externo ligeiramente mais longo. A cabea do V metacarpeano (fig. 5-31) possui uma assimetria inversa do dedo indicador e do mdio; os ligamentos laterais se apresentam como os da IV cabea.
Fig.5-27
Fig.5-28
Fig.5-29
Fig.5-30
Fig.5-31
190 FISIOLOGIA
ARTICULAR
o APARELHO
FIBROSO DAS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS

contra a cabea de metacarpeano de modo a manter a sua estabilidade; o fascculo falangoglenide (11) mais fino, que realiza a "chamada" da fibrocartilagem glenide durante a extenso; ligamento transverso intermetacarpeano (4) se insere nas margens adjacentes das fibrocartilagens glenides vizinhas, de tal forma que as suas fibras se estendem de um ldo ao outro da mo, no nvel das articulaes metacarpofalangeanas com as que delinlitam tneis osteofibrosos por cujo interior passam os tendes dos intersseos (sem representao nas figuras); pela frente do ligamento transverso se desliza o tendo do msculo lumbrical (sem representao nas figuras).
Os ligamentos laterais da metacarpofalangeana se integram num aparelho fibroso mais complexo que levanta e "c entra" os tendes extensores e ftexores. Numa vista em perspectiva posterior, superior e lateral da articulao (fig. 5-32), podemos observar os seguintes tendes: o extensor comum (1), que, na superfcie dorsal da cpsula dirige a sua expanso profunda (a) para a base da primeira falange na qual se insere; a seguir, o tendo se divide numafaixa mdia (b) e duas faixas laterais (c), que recebem as expanses dos intersseos (no representadas nas figuras). Pouco antes da separao da expanso profunda, podemos observar como se desprendem das margens laterais do extensor umas faixas sagitais (d), supostamente transparentes nos desenhos, que atravessam as margens laterais da articulao para inserir-se no ligamento transverso intercarpeano (4); deste modo, o tendo extensor se mantm no eixo sobre a superfcie dorsal convexa da cabea metacarpeana, no percurso da ftexo da articulao; os flexores, o profundo (2) e o superficial (3), se introduzem na polia metacarpeana (5) que tem origem nafibrocartilagem glenide (5) e se prolonga (5) sobre a superfcie palmar da primeira falange: neste ponto, o ftexor superficial se divide em suas duas faixas (3') antes que o tendo do ftexor profundo o perfure (2).
Deste modo, a polia metacarpeana (5), que se insere nas superfcies laterais da fibrocartilagem, fica literalmente suspensa na cabea metacarpeana mediante o fascculo metacarpoglenideo e a fibrocartilagem glenide. Este dispositivo desempenha um papel muito importante durante a flexo da metacarpofalangeana: - em estado normal (fig. 5-33), a polia, cujas fibras se 'arregaam" distalmente, transmite todo o "componente de decolagem" (seta) cabea do metacarpeano, atravs do fascculo glenide: os tendes ftexores permanecem aderidos ao esqueleto e a base falangeana fica estvel; - em estado patolgico (fig. 5-34), quando os fascculos do ligamento lateral se distendem at destruir-se por um processo reumtico, o "componente de decolagem" (seta), provocado pela trao dos ftexores, j no se exerce sobre a cabea do metacarpeano, mas sim sobre a base da primeira falange que se luxa anteriormente e para cima, de modo que provoca uma proeminncia acentuada da cabea do metacarpeano; a correo de tal situao (fig. 5-35) podese conseguir, em certa medida, mediante uma remoo da parte proximal da polia metacarpeana, mas em detrimento da eficcia dos ftexores.
Tambm podemos observar o aparelho cpsulo-ligamentar: a cpsula articular (7) reforada por: ligamento lateral que se insere no tubrculo lateral (8) da cabea metacarpeana, deslocada por trs da linha dos centros de curva (ver antes) e se divide em trs partes: - um fascculo metacarpofalangeano (9) oblquo para baixo e para frente em direo base da primeira falange; mencionado anteriormente; - o fascculo metacarpoglenide (10), que se dirige para frente para inserir-se nas margens da fibrocartilagem glenide (6) que o adapta
1. MEMBRO SUPERIOR
191
Fig.5-33 Fig.5-34 Fig.5-35
] 92 FISIOLOGIA ARTICULAR
o APARELHO
FIBROSO DAS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS

(continuao)
Os tendes extensores comuns (fig. 5-36) que convergem na superfcie dorsal do punho so extremamente solicitados para dentro (setas brancas) do bordo ulnar, devido ao "ngulo de distrao" formado entre o metacarpeano e a primeira falange, mais acentuado no caso do dedo mnimo (14) e do anular (13) que no caso do dedo indicador (8) e especialmente do mdio (4). Unicamente a faixa sagital do extensor, situada no bordo radial, se ope a este componente de luxao ulnar do tendo extensor sobre a superfcie dorsal convexa da cabea do metacarpeano. No curso de um processo reumtico (fig. 5-37, vista em corte das cabeas metacarpea-
nas), as leses degenerativas destroem no somente os ligamentos laterais (10), o que "desengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartilagem glenide na qual se insere a polia metacarpeana (5) que inclui os flexores profundo (2) e superficial (3), mas tambm distendem ou despegam a faixa sagital (d) do bordo radial, permitindo assim o deslocamento do tendo extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxao" nos "vales" intermetacarpeanos. Em condies normais, este espao intermetacarpeano s contm os tendes dos intersseos (12) pela frente do ligamento intermetacarpeano (4), enquanto o tendo do lumbrical (13) se localiza por trs.
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Fig.5-36
Fig.5-37
A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DAS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
A amplitude da flexo (fig. 5-38) aproximadamente de 90; todavia, necessrio ressaltar que, embora alcance os 90 justos no caso do dedo indicador, aumenta progressivamente at o quinto dedo. Alm disso, a flexo isolada de um dedo (neste caso o dedo mdio) est limitada pela tenso do ligamento palmar interdigital. A amplitude da extenso ativa varia em cada indivduo: pode atingir de 30 a 40 (fig. 540). A extenso passiva pode atingir quase os 90 em indivduos com uma grande lassido ligamentar (fig. 5-41). De todos os dedos (exceto o polegar), o dedo indicador o que possui (fig. 5-42) a maior amplitude de movimento em direo lateral (30) e, como fcil mov-l o de forma isolada, podemos nos referir abduo (A) e aduo (B). O dedo indicador deve a sua denominao, ndice = indicador, esta mobilidade privilegiada. Combinando movimentos em diferentes graus (fig. 5-43) de abduo (A)-aduo (B) e de extenso (C)-flexo (D), o dedo indicador pode realizar movimentos de circunduo. Estes movimentos se limitam ao interior do cone de circunduo definido pela sua base (ACBD) e o seu vrtice (articulao metacarpofalangeana). Este cone est achatado transversalmente devido maior amplitude dos movimentos de flexoextenso. O seu eixo (seta branca) representa a
posio de equiltbrio - tamb~m denominada funcional - da articulao metacarpofalangeana do dedo indicador. As articulaes de tipo condilar no possuem normalmente p terceiro grau de liberdade (rotao longitudinal). o caso das articulaes metacarpofalangeanas dos quatro ltimos dedos que no possuem rotao longitudinal ativa. Contudo, a laxitude ligamentar permite certa amplitude de rotao axial passiva. A sua amplitude de 60 aproximadamente (Roud).
necessrio ressaltar que no caso do dedo indicador, a amplitude da rotao axial passiva interna - ou pronao - muito maior (45) que a amplitude da rotao axial externa - supinao - quase nula.
Se no possuem movimento de rotao longitudinal ativa individualizada, as metacarpofalangeanas possuem, porm, devido as simetria do cndilo metacarpeano e da desigualdade de tenso e de comprimento dos ligamentos laterais, um movimento de rotao longitudinal automtica no sentido da supinao. Este movimento cujo mecanismo idntico ao da interfalangeana do polegar mais acentuado quanto mais interno seja o dedo, de modo que mximo no caso do dedo mnimo onde se integra no movimento de oposio simtrica ao do polegar.
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Fig.5-40 Fig.5-38
Fig.5-42
Fig.5-41
Fig.5-43
ASARTICULAESINTERFALANGEANAS
As articulaes interfalangeanas so do tipo troclear: possuem s um grau de liberdade: a cabea da falange (fig. 5-44 e figo5-45, A) tem a forma de uma polia e possui s um eixo XX', transversal, em tomo do qual se realizam os movimentos de fiexo-extenso, no plano sagital; a base da falange distal (B), que lhe corresponde (fig. 5-45), est escavada por duas pequenas cavidades glenides que se encaixam sobre as duas superfcies articulares da trclea. A crista romba que separa ambas as cavidades glenides se aloja na garganta da polia. Outro fator de rigidez em fiexo est constitudo pela retrao dos "freios da extenso". O autores anglo-saxes recentemente decreveram estas estruturas nas articulaes interfalangeanas proximais (fig. 5-48, vista palmar externa e superior de uma articulao interfalangeana proximal) com a denominao ,de "check rein ligaments": esto constitudas por um fascculo de fibras longitudinais (8) localizado na superfcie anterior da placa palmar (2) em um e noutro lado dos tendes fiexores profundo (11) e superficial (12), entre a 'insero da polia da segunda falange (10) e a da primeira (sem representao), formando o limite lateral das fibras diagonais (9) da polia da interfalangeana proximal. Estes freios da extenso impedem a hiperextenso da interfalangeana proximal e, pela sua retrao, so uma causa primordial da rigidez em ftexo; de modo que devem remover-se cirurgicamente. Em resumo, as interfalangeanas, especialmente as proximais, devem ser imobilizadas numa posio prxima extenso.
A amplitude dafiexo nas articulaes interfalangeanas proximais (fig. 5-49) ultrapassa os 90: por conseguinte. F I e F formam entre si um _ ngulo agudo (neste esquema, as falanges no se \"m exatamente de perfil, o qual faz com que os ngulos paream obtusos). Como no caso das metacarpofalangeanas, esta amplitude de fiexo aumenta progressivamente do segundo ao quinto dedo, para alcanar os 135 no dedo mnimo. A amplitude da fiexo nas articulaes interfalangeanas distais (fig. 5-50) ligeiramente inferior a 90 (o ngulo entre F2 e F3 permanece
Como no caso das articulaes metacarpofalangeanas, e pelas mesmas razes meglenide cnicas, existe uma fibrocartilagem (2) (os nmeros cOlTespondem aos da figura
5-24). Em fiexo (fig. 5-46), a fibrocartilagem glenide desliza sobre a superfcie anterior da falange proximal.
Em vista lateral (fig. 5-47), podemos distinguir, alm dos ligamentos laterais (1), as expanses do tendo extensor (6) e os ligamentos falangoglenides (7).
necessrio ressaltar que os ligamentos laterais esto mais tensos na fiexo que no caso
das articulaes metacarpofalangeanas: de fato (fig. 5-45), a polia falangeana (A) se alarga notavelmente para frente, de modo que a tenso dos ligamentos aumenta e proporciona um apoio mais amplo para a base da falange distal. Portanto, os movimentos no caso da fiexo. de lateralidade no existem
obtuso). Como no caso anterior, esta amplitude aumenta do segundo ao quinto dedos, para atingir os 90 no dedo mnimo. nas articulaes interfalangeanas : (P); A amplitude da extenso ativa (fig.j-51)
Tambm esto tensos durante a mxima extenso que representa uma posio de estabilidade lateral absoluta. Contudo, esto distendidos na posio de fiexo intermdia, que jamais deye ser uma posio de imobilizao porque favoreceria a sua retrao e uma rigidez posterior.
inexistente nas articulaes proximais inexistente ou muito pequena (5) nas articulaes distais (D).
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XI
Fig.5-49 Fig.5-50 Fig.5-47

11
Fig.5-46
12
8
1 2
Fig.5-45 Fig.5-48
t
P D
198 FISIOLOGIA
ARTICULAR
ASARTICULAESINTERFALANGEANAS
(continuao)
Com relao extenso passiva (fig. 552), esta inexistente na interfalangeana proximal (P), mas bastante acentuada (30) na interfalangeana distal (D). As articulaes interfalangeanas possuem s um grau de liberdade, nesse caso no existem movimentos ativos de lateralidade. Se existem alguns movimentos passivos de lateralidade no caso da interfalangeana distal (fig. 5-53), pelo contrrio, a interfalangeana proximal bastante estvel lateralmente, o que explica o transtorno que traz uma ruptura de um ligamento lateral neste nvel. Um ponto importante o plano no qual se realiza a flexo dos quatro ltimos dedos (fig. 5-54): - o dedo indicador se flexiona diretamente no plano sagital (P), em direo base da eminncia tenar (seta branca grande); porm, vimos anteriormente (ver figo 5-13) que, na flexo dos dedos, os seus eixos convergem num ponto situado na parte inferior do canal do pulso. Portanto, para que isto acontea, necessrio que os trs ltimos dedos se flexionem, no como o dedo indicador no plano sagital, mas sim numa direo mais oblqua quanto mais interno seja o dedo; com relao ao dedo mnimo, esta direco, oblqua ao mximo, est representada no esquema pela seta branca pequena.
(ver no final deste volume) facilitam a compreenso: uma tira estreita de papelo (a) representa a cadeia articular de um dedo: o metacarpeano (M) e as trs falanges (FI' F2 e F); se a dobra, que representa o eixo de flexo de uma interfalangeana, perpendicular (xx') ao eixo longitudinal da tira, a falange vai se flexionar diretamente no plano sagital (d) e vai cobrir exatamente a falange suprajacente; pelo contrrio, se a dobra levemente oblqua para dentro (xx'), a flexo j no se produz no plano sagital e a falange flexionada (b) desdobrar para fora a falange suprajacente; basta uma leve obliqidade do eixo de flexo, j que se multiplica por trs (xx', yy', zz'), para que o dedo mnimo totalmente flexionado (c), sua obliqidade lhe permita atingir o polegar:
esta demonstrao vlida, em graus decrescentes, para o anular e o mdio. Na realidade, os eixos de flexo das metacarpofalangeanas e das interfalangeanas no so fixos nem imutveis: perpendiculares em mxima extenso, se tornam progressivamente oblquos no decurso da flexo; assim, dizemos que so evolutivos. A evoluo dos eixos de flexo das articulaes dos dedos se deve assimetria das superfcies articulares metacarpeanas (ver acima) e falangeanas e tenso diferencial dos ligamentos laterais, como teremos ocasio de comprovar no caso da metacarpofalangeana e interfalangeana do polegar.
A importncia deste tipo de flexo "oblqua" que permite que os dedos mais internos realizem o movimento de oposio ao polegar do mesmo modo que o faz o dedo indicador. Como possvel esta flexo "oblqua"? Um esquema simples (fig. 5-55) e um encaixe
Fig.5-52
Fig.5-53
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Fig.5-54
Fig.5-55
SULCOS OU CANAIS E BAINHAS DOS TENDES FLEXORES
Para percorrer as pores cncavas da sua trajetria, os tendes devem estar ligados ao esqueleto mediante sulcos ou canais fibrosos, porque seno, a tenso provocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto, de modo que seriam ineficazes devido ao relativo alongamento em relao ao esqueleto. Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 556) se estende uma faixa fibrosa, o ligamento anular anterior do carpo (1). Assim, se constitui um primeiro sulco osteofibroso, o canal do carpo (fig. 5-57, segundo Rouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os tendes flexores que se dirigem do antebrao mo. No corte do canal do carpo (fig. 5-58), podemos observar os dois planos dos tendes flexores superficiais (2) e profundos (3), bem como o tendo do flexor longo prprio do polegar (4). O tendo do palmar maior (5) passa por um compartimento especial do canal do carpo para inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 5-57). O nervo mediano (6) tambm passa pelo canal, onde, em determinadas circunstncias, pode ficar comprimido, o qual no acontece com freqncia no caso do nervo ulnar (7) que, acompanhado da sua artria, passa por um canal especial, o canal de Guyon, pela frente do ligamento anular. Os tendes flexores esto mantidos por trs polias fibrosas em cada dedo (figs. 5-56 e 5-59): a primeira (8) ligeiramente acima da cabea do metacarpeano, a segunda (9) na superfcie anterior da primeira falange, a terceira (10) na superfcie anterior da segunda falange. Desse modo, com a superfcie anterior ligeiramente cncava das falanges, as polias constituem (destaque na figo5-56) autnticos canais osteofibrosos. Entre estes trs canais, os tendes esto mantidos por um sistema de fibras tanto oblquas quanto cruzadas (11) que passam "em fanfarra", diante da articulao metacarpofalangeana e interfalangeana proximal. As bainhas serosas permitem o deslizamento dos tendes no interior dos sulcos, como se fossem as bainhas dos cabos de freio. As bainhas digitais tm a estrutura mais simples no caso dos trs dedos mdios (fig. 5-60, esquema simplificado): o tendo (para simplificar s est representado um deles) est envolvido numa bainha serosa (uma parte do qual foi removida no esquema) constitudo por duas lminas: uma lmina "visceral" (a) em contato com o tendo e uma lmina "parietal" que recobre a superfcie profunda do sulco osteofibroso. Entre estas duas lminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c), porque as duas lminas continuam uma com a outra formando dois recessos peritendinosos (d); o corte A cor-
responde a esta disposio simples. Quando o tendo se desloca no seu sulco, a lmina visceral, lubrificada por uma pequena quantidade de lquido sinovial, desliza sobre a lmina parietal (semelhante ao movimento da corrente de um trator). Se, por conseqncia da infeco de uma bainha, as duas lminas se aderem entre si, o tendo j no pode deslizar pelo seu canal, fica "entalado" como se fosse um cabo de freio enferrujado: deixa de funcionar. Em algumas zonas (corte B) vasos destinados ao tendo deslocam arlbas as lminas, de modo que constituem um "mesotendo" (e), os vincula tendinorum, espcie de septo longitudlnal que parece manter o tendo no interior da cavidade sinovial (c). Trata-se de uma descrio bastante simplificada, principalmente com relao aos recessos (ver a descrio num tratado de anatomia). Na palma da mo, os tendes deslizam por trs bainhas carpeanas (fig. 5-56) que so, de fora para dentro: a bainha rdio-carpeana (13), que envolve o tendo do flexor longo do polegar e se continua com a bainha digital do polegar; a bainha mdia (12), anexa ao tendo flexor profundo do dedo indicador; a bainha ulnocarpeana (14), que desloca trs recessos para frente, para trs e entre os tendes superficiais e profundos (fig. 5-58) e se prolonga com a bainha digital do quinto dedo. importante ressaltar:
No plano topogrfico,
1) as pontas superiores das bainhas do carpo ultrapassam amplamente por cima do ligamento anular, em direo ao antebrao (fig. 5-56); 2) as bainhas digitais dos trs dedos mdios ascendem quase at a metade da palma e as suas pontas superiores se correspondem com a prega palmar inferior (ppi) para o terceiro e quarto dedo e com a prega palmar mdia (ppm) para o segundo (fig. 5-56), 3) as pregas palmares (setas pretas) de flexo dos dedos (fig. 5-59) so - salvo a prega superior - suprajacentes s articulaes correspondentes; neste caso a pele entra diretamente em contato com a bainha que pode ser inoculada por uma injeo sptica. Observar tambm que as pregas dorsais (setas brancas) so suprajacentes sua articulao.
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Fig.5-57
ppi
Fig.5-60
---.....
Fig.5-59
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OS-TENDES DOS MSCULOS FLEXORES LONGOS DOS DEDOS
dos msculos flexores dos dedos se localiza no compartimento anterior do antebrao: portanto, se trata de msculos extrnsecos, com relao mo. Aps haver estudado o seu trajeto no punho e na palma da mo, resta considerar de que maneira finalizam e que ao realizam. O msculo mais superficial - o flexor comum superficial dos dedos (sem tracejar, figo 561, a) - deve terminar antes (em F) que o msculo mais profundo - o flexor comum profundo dos dedos (tracejado, figo5-61, a). De modo que necessrio que estes dois tendes se Cnlzem no espao e de forma simtrica a no ser que seja introduzido um componente lateral prejudicial. A nica soluo que um dos tendes passe atra-rs do outro. Mas, qual dos dois deve perfurar o outro? Podemos entender com facilidade que o profundo o que perfura o supe1jicial. Os esquemas tradicionais de anatomia (fig. 5-61) mostram as diferentes modalidades do cruzamento: o tendo superficial (b) se divide em duas lingetas no nvel da articulao metacarpofalangeana; ditas lingetas rodeiam as margens do tendo profundo (c) antes de reunir-se na articulao FoF 1 para se inse" rir nas superfcies laterais de F2 Isto fica claro nos cortes e na vista em perspectiva (fig. 5-62), na qual podemos observar tambm os mesotendes (ver figo5-60).
o corpo carnoso
distal, para a zona B, pelos vasos do vinculum brevis (3) nas inseres das faixas laterais da segunda falange; Entre as duas zonas, existe um segmento avascular (4) que se corresponde com a diviI so das faixas. o siste~ma do flexor comum profundo, por trs aportes: proximal, para a zona A, com os dois tipos de vasos (5) e (6) comparveis aos do flexor superficial; intermdio, para a zona B, pelos vasos do vinculum longus (7) dependente por sua vez do vinculum brevis do flexor superficial; distal, para a zona C, pelos vasos do vinculum brevis, que se insere na terceira falange (8). No caso do flexor profundo, existem trs zonas avasculares: um segmento (9) entre as zonas A e B; um outro segmento (10) entre as zonas B e C; e por ltimo, no nvel da "terra de ningum", na frente da interfalangeana proximal, urna zona perifrica (11) de um milmetro de espessura, ou seja a quarta parte do dimetro do tendo.
Estes vincula tendinorum asseguram a vascularizao dos tendes, segundo Lundborg e cols., conforme dois sistemas (fig. 5-62): o sistema do flexor comum superficial, por dois aportes: proximal, para a zona A, pelos microvasos longitudinais intrnsecos (1) e os vasos da ponta proximal da bainha sinovial (2);
O conhecimento desses sistemas de vascularizao tendinosa indispensvel para o cirurgio da mo, se ele no quiser comprometer ou destruir os aportes vasculares necessrios para o bom trofismo dos tendes. Alm disso, as zonas avasculares tm o maior risco de desco1amento das suturas.
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Fig.5-61
Fig.5-62
OS TENDES DOS MSCULOSFLEXORES

(continuao)
LONGOS DOS DEDOS
Poderamos conceber uma disposio mais simples na qual os tendes no deveriam se cruzar (o tendo que termina em Fo seria profundo e o que se insere em F3 seria sperficial) de modo que seria til perguntar: qual a
trao do extensor comum (antagonismo-sinergia) , seu ngulo de aproximao, e portanto a sua eficcia, aumenta progressivamente medida que F2 se flexiona.
necessidade mecnica deste cruzamento to complicado? Sem cair na posio finalista,

conveniente assinalar (fig. 5-63) que permanecendo superficial quase at a sua terminao o tendo flexor da segunda falange forma com esta um ngulo de trao ou ngulo de aproximao. maior que se estivesse em contato com o esqueleto; isto aumenta a sua eficcia e podemos dar uma explicao lgica ao fato de que o tendo superficial e no o profundo o que perfurado. A ao destes dois msculos se pode deduzir pela sua insero: o flexor comum superficial dos dedos (fig. 5-63) que se insere, como foi comprovado anteriormente, na segunda falange, fiexor da segunda falange: naturalmente, est privado de ao sobre a terceira falange; pouco flexor da primeira falange e inclusive necessrio que a segunda esteja completamente flexionada; a sua eficcia mxima quando a pri-
flexor comum profundo dos dedos (fig.

5-64); que se insere na base da terceira falange, antes de tudo flexor da terceira falange: mas esta flexo de F3 se associa rapidamente com a flexo de Fo, porque no existe extensor seletivo de Fo capaz de realizar a oposio a esta flexo. Para explorar a fora do flexor profundo necessrio manter manualmente F2 em
extenso;
quando FI e F2 se colocam manualmente em flexo de 900, o flexor profundo incapaz de flexionar F3: fica distendido demais e, portanto, ineficaz; a sua eficcia mxima quando a pri-
meira falange se mantm em extenso por contrao do extenso r comum (antagonismo-sinergia) . Apesar dessas limitaes, se pode demonstrar a importante funo do flexor profundo. Os extensores radiais longo e curto do carpo (Rs)e o extensor comum (EC) so sinrgicos dos fiexores (fig. 5-65).
meira falange est estendida pela con-
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Fig.5-63
EC
Fig.5-64
EC
~EC Rs
Fig.5-65
OS TENDES DOS MSCULOS EXTENSORES DOS DEDOS

Os msculos extensores dos dedos tambm so msculos extrnsecos. Percorrem os sulcos, mas como o seu trajeto , em conjunto, convexo, so menos numerosos. S existem no punho, nico ponto onde o trajeto dos tendes se transforma em cncavo durante a extenso. Neste caso, o sulco osteofibroso est constitudo pela poro inferior dos dois ossos do antebrao e pelo ligamento anular posterior do carpo (fig. 566). Este sulco, por sua vez, est subdividido em seis tneis por septos fibrosos que se estendem da superfcie profunda do ligamento anular ao esqueleto. Podemos observar, de dentro para fora (de esquerda direita no esquema), os tneIS:
da cpsula da metacarpofalangeana, para inserirse junto com a cpsula na base de FI: em uma vista dorsal (a), um segmento de tendo removido deixa ver esta expanso profunda (1). Pelo contrrio, a ao sobre a segunda falange - atravs da lingeta mdia (2)- e sobre a terceira falange - atravs das duas lingetas laterais (3) - depende do grau de tenso do tendo e, por conseguinte, da posio do punho (fig. 5-69), e tambm do grau de fiexo da metacarpofalangeana: - s relevante quando o punho est flexionado (A); parcial e incompleta em posio de alinhamento (B); inexistente quando o punho est estendido (C).
1) do extensor ulnar do carpo; 2) do extensor do dedo mnimo cujo tendo se une mais abaixo com o do extensor comum destinado tambm ao quinto dedo; 3) dos quatro tendes do extensor comum, acompanhado em profundidade pelo tendo do extensor prprio do dedo indicador, que se une um pouco mais abaixo do tendo do extensor comum destinado ao dedo indicador; 4) do extensor longo prprio do polegar; 5) dos extensores radiais longo e curto do carpo; 6) do extensor prprio curto do polegar e do abdutor longo do polegar. Nestes sulcos osteofibrosos, os tendes expostos esto envolvidos por bainhas serosas (fig. 5-67) que passam por cima do ligamento anular dorsal e se estendem bastante abaixo sobre a superfcie dorsal da mo. Do ponto de vista fisiolgico, o extenso r comum dos dedos , principalmente, o extensor da primeira falange sobre o metacarpeano. Esta ao se manifesta com fora e evidncia, seja qual for a posio do punho (fig. 5-69). Transmite-se primeira falange pela expanso profunda (1), longa de 10 a 12 mm, que se descola da superfcie profunda do tendo, diferente -
De fato, a ao do extensor comum sobre as duas ltimas falanges depende do grau de tenso dos flexores: se os tendes esto tensos devido extenso do punho ou da metacarpofalangeana, o extensor comum incapaz, por si s, de estender as duas ltimas falanges; se, pelo contrrio, os tendes esto distendidos devido flexo do punho ou da metacarpofalangeana (ou por sua seco), o extensor comum pode estender facilmente as duas ltimas falanges.
O tendo do extensor prprio do dedo indicador e o do dedo mnimo possuem a mesma fisiologia que o tendo correspondente do extensor comum com o qual se confundem. Permitem a extenso isolada do dedo indicador e do quinto dedo (gesto de "pr chifres"). De maneira acessria, no caso do dedo indicador, os tendes extensores tm, segundo Duchenne de Boulogne, uma ao de lateralidade (fig. 5-70): o extensor prprio (EP) realiza a "aduo" e o extensor comum (EC) a "abduo". Esta ao aparece quando a flexo das duas ltimas falanges e a extenso da primeira anulam a ao dos intersseos correspondentes.
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Fig.5-66
Fig.5-67
Fig.5-68
Fig.5-69
EP
EC
Fig.5-70
MSCULOS INTERSSEOS
No descreveremos de novo as inseres dos intersseos; e:'.to resumidas nas figuras 5-71, 5-72 e 573. Estas inseres no interessam se no for para esclarecer as aes musculares. No plano fisiolgico, os intersseos possuem dois tipos de aes: ao de lateralidade e ao sobre a flexo-extenso. Sua ao de lateralidade sobre os dedos est determinada pela insero de uma parte do tendo terminal sobre o tubrculo lateral da base da primeirafalange (1); esta ao to diferente que esta insero inclusive se cOlTesponde, s vezes, com um corpo muscular diferente (disposio encontrada no primeiro intersseo dorsal, segundo Winslow).
E LUMBRICAIS
do se desloca para frente e perde a sua ao de abduo para se converter em flexor.
A sua ao sobre a flexo-extenso no pode ser entendida sem descrever previamente a estrutura da aponeurose dorsal do dedo (figs. 5- 74, 5-75 e 5-76): aps ter emitido a sua insero (1) para o tubrculo lateral de FI' o tendo do intersseo constitui uma lmina fibrosa que,' passando sobre a superfcie dorsal de F. vai continuar na sua homloga cOfltralateral:' se trata da correia dos intersseos (2). Vista pela sua superfcie profunda (foram removidas as falanges), a aponeurose dorsal(fig. 5-75) permite observar esta cOlTeia formada de uma parte relativan1ente espessa (2) e de uma parte mais fina (2'), fibras oblquas que se expandem em direo s lingetas laterais (7) do extensor comum. A parte espessa (2) desliza sobre a superfcie dorsal de FI e da articulao metacarpofalangeana mediante uma pequena bolsa selvsa (9), debaixo da qual se descola a lingeta profunda (4) do extensor comum; uma terceira expanso do tendo do intersseo constitui uma fina lingeta (3) que se dirige em dois contingentes de fibras para o extensor: algumas fibras oblquas (10) para a lingeta mdia constituem a lmina triangular; a maior parte das fibras se fundem com a lingeta lateral pouco antes da sua passagem pela interfalangeana proximal, para formar uma faixa (12), que vai inserir-se sobre F, com a sua homloga contralateral: ' observar (fig. 5-76) que a faixa lateral (12) no passa exatamente pela superfcie dorsal da interfalangeana proximal, mas sim ligeiramente sobre o lado onde est colada cpsula por algumas fibras transversais, a expanso capsular (11): os quatro lumbricais (fig. 5-77), numerados de fora para dentro. se inserem nas margens dos tendes fiexores profundos, principalmente na margem radial. O seu tendo (13) se dirige para baixo e volta para dentro. Em primeiro lugar o ligamento transverso intermetacarpeano o separa do tendo do intersseo (fig. 5-76), dando-o, assim, uma posio mais palmar. A seguir (figs. 5-75 e 5-76), se funde com a terceira expanso do intersseo, mais abaixo do que a correia.
O sClllido do movimento de lateralidade est regulado pela direo do corpo muscular:

quando se dirige em direo ao eixo da mo (terceiro dedo) - o caso dos intersseos dorsais (traos verticais, figs. 5-71 e 5-73) - o msculo ordena a separao dos dedos (setas brancas, figo 5-71).
evidente que, se o segundo e o terceiro intersseos se contraem simultaneamente, a sua ao de lateralidade sobre o mdio se anula. Com relao ao quinto intersseo, a separao realizada pelo adutor do quinto (5) (fig. 572), que equivale a um intersseo dorsal. No polegar, a escassa separao que produz o abdutor curto do polegar (6) est compensada pela realizada pelo abdutor longo que age sobre o primeiro metacarpeano;
quando se afasta do eixo da mo - o caso dos intersseos palmares (traos horizontais, figs. 5-72 e 5-73) - o msculo dirige a aproximao dos dedos (setas brancas, figo 5-72); os intersseos dorsais so mais volumosos e portanto mais potentes que os pa1mares, o que explica que estes ltimos sejam menos eficazes quanto aproximao dos dedos; os tendes dos intersseos, envolvidos em formaes fibroaponeurticas anexadas ao ligamento transverso intermetacarpeano, no podem se luxar para frente durante a flexo das metacarpofalangeanas, porque o ligamento transverso, localizado na frente deles, os mantm no seu lugar. No o caso do primeiro intersseo dorsal que carece deste mecanismo: quando a faixa fibrosa que o mantm seguro se distende por um processo reumtico, o seu ten-
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Fig.5-77
Fig.5-76
Fig.5-75
Fig.5-74
210 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A EXTENSO DOS DEDOS
A extenso dos dedos se deve ao combinada do extensor comum (EC), dos intersseos (Is), dos lumbricais (Ls) e tambm em certa medida, do flexor superficial (FCS); todos estes msculos intervm nas ligaes de sinergia-antagonismo variveis dependendo da posio da articulao metacarpofalangeana (MP) e do punho. Acrescente-se a ao totalmente passiva do ligamento retinacular, que coordena a extenso das duas ltimas falanges. O extensor comum J vimos anteriormente (pg. 206) que o extensor comum no verdadeiro extensor salvo no caso da primeirafalange (F) e que no atua sobre F2 e F3 se os flexores no esto distendidos (flexo do punho, flexo da metacarpofalangeana, seco dos flexores). Numa pea anatmica. a trao do extensor comum determina uma extenso completa da FI e incompleta de F2 e F3 (fig. 5-69, C).
O grau de tenso das diferentes inseres do extensor comum depende praticamente da flexo das falanges: a flexo isolada de F, (fig. 5-78) distende 3 rum a faixa mdia e a expanso profunda; de modo que o extensor comum j no atua diretamente sobre F, e F,;
se a metacarpofalangeana se flexiona (fig. 5-82) por distenso do extensor comum (a) e contrao do lumbrical (sem representao na figura); a correia desliza sobre o dorso de FI (b); o seu trajeto de 7 rnm (Sterling Bunnel); a contrao dos intersseos (c) atuando sobre a correia flexiona com potnc~a a metacarpofalangeana; embora, por este fato, as expanses laterais, mantidas pela correia, se distendessem (d) e a sua ao extensora sobre FI e F2 desaparecesse, quanto mais flexionada estiver a metacarpofalangeana; contudo, neste preciso momento quando o extensor comum eficaz sobre FI e F2
Portanto existe, cmo o demonstrara Sterling Bunnel, um balano sinrgico na ao de extenso do extensor comum e dos intersseos sobre FI e F2 (fig. 5-89): metacarpofalangeana flexionada 90: ao mxima do extensor comum sobre F2 e F3; ao mxima dos lumbricais estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. 5-84), sendo ineficazes os intersseos; metacarpofalangeana em posio intermdia: ao complementar do extensor comum e dos intersseos; metacarpofalangeana estendida: ao inexistente do extensor comum sobre F2 e F,; ao mxima dos intersseos estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. 5-81, b).
a flexo de F, (fig. 5-79) tem duas conseqncias: distende 3 rum as faixas laterais (a) graas "derrapagem" das faixas que deslizam em posio palmar, atradas pela expanso capsular (fig. 5-75, 11). Durante a extenso de F, voltam sua posio dorsal devido elasticidade da lmina triangular (fig. 5-75, 10); distende de 7 a 8 rum a expanso profunda (c) o que anula a ao direta sobre F, do extensor comum. Porm, pode estender indiretamente F, atravs de F" se esta ltima est estabilizada em flexo pelo flexor comum superficial' que desempenha assim um papel coadjuvante do extensor comum na extenso da metacarpofalangeana (fig. 5-80): e" e f" se anulam, e' e f" se somam e se decompem sobre FI em A, componente axial e em B, componente de extenso, incluindo uma parte da ao do flexor comum superficial (R. Tubiana e P. Valentin).
Os lumbricais Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem, ao contrrio dos intersseos, estas funes seja qual for a flexo da metacarpofalangeana. So msculos extremamente importantes para os movimentos dos dedos. Devem esta eficcia a duas disposies anatrnicas: - a sua localizao mais palma/; pela frente do ligamento transverso intermetacarpeano, lhes outorga um ngulo de aproximao de 35 com FI (fig. 5-83): deste modo, podem flexionar a metacarpofalangeana inclusive se est hiperestendIda. So, assim, os "iniciadores" da flexo de FI (flexor-starters), os intersseos atuam secundariamente sobre a correia; a sua insero distal se localiza (fig. 5-84) nas expanses laterais debaixo do nvel da correia. Ao no estar mantidos por este ltimo, podem tensionar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qual for o grau de flexo da metacarpofalangeana.
Os intersseos Os intersseos so flexores de FJ e extensores de F2 e F3, mas a sua ao sobre as falanges depende do grau de flexo da metacarpofalangeana e do estado de tenso do extensor comum: se a metacarpofalangeana est estendida (fig. 581) por contrao do extensor comum; se a correia se desloca (a) por cima da metacarpofalangeana em direo superfcie dorsal do primeiro metacarpo (Sterling Bunnel); deste modo, as expanses laterais podem estar tensas (b) e produzir a extenso de FI e F2;
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EC
Fig.5-81
Ec
Fig.5-83
Fig.5-82
Fig.5-85
Fig.5-84 Fig.5-86
Fig.5-87
Fig.5-88
212 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A EXTENSO DOS DEDOS

(continuao)
Eyler e Marque, e Landsmeer demonstraram que em certos indivduos os intersseos possuem duas pores, uma poro para a correia e outra poro para a expanso lateral; para Recklinghausen, os lumbricais facilitam a extenso de F2 e F3 (fig. 5-85) produzindo a distenso da poro distal dos tendes do fiexor comUln superficial (a) nos quais se localiza a sua insero superior (b). Graas a este sistema diagonaI, a contrao dos lumbricais desloca funcionalmente a insero teI1lnal do flexor comum superficial da superfcie palmar superfcie dorsal de F3' transformando-o num extensor, equivalente a um intersseo; este sistema semelhante, em eletrnica, a um transistor que troca a passagem da corrente num sentido ou outro dependendo do seu estado de excitao. Este "efeito transistor" conduz, graas a uma baixa potncia - a do lumbrical -, derivao de uma forte potncia - a do flexor comum profundo - para o sistema extensor; por ltimo, os lumbricais, possuidores de numerosos receptores proprioceptivos, recolhem infOlmaes essenciais para coordenar o tnus dos extensores e dos flexores entre os quais esto tensos formando uma diagonaI.
Em caso de patologia, a retrao do ligamento retinacular: - instaura a deformao do dedo denominada "em casa de boto", devido ruptura da aponeurose dorsal; provoca a hiperextenso da interfalangeana distal na doena de Dupuytren nO,seu terceiro grau. Resumo das aes musculares para a flexo-extenso dos dedos Extenso simultnea de Fj + F2 + FJ (fig. 5-89, A): Sinergia EC + Is + Ls. Ao passiva e automtica do ligamento retinacular. Extenso isolada de Fj: EC. (coadjuv~nte do EC) relaxamento dos Is + Flexo F : FCS ) + Flexo F): FCP + Flexo F2: FCS (Id.) + Extenso F3: Ls + Is (esta ltima ao muito difcil). Flexo isolada de FI: Ls (starters) + ls (antagonismo EC/Is: relaxamento EC). + Extenso F, e F, (fig. 5-89, C): Ls (extensores em qualquer psio da metacarpofalangeana) + balano sinrgico EC + Is (fig. 5-89, B). + Flexo F,: FCS. + Extenso F}: Ls (ao difcil porque a ftexo das interfalangeanas proximais distende as faixas laterais). + Flexo F,: FCS. + Flexo F3: FCP (a sua ao est facilitada pela "derrapagem das faixas laterais devido ftexo da interfalangeana proximal ").
Os movimentos tuaes: habituais dos dedos ilustram as seguintes durante a escritura si(Du-
(LR) O ligamento retinacular (Landsmeer, 1949) est constitudo por fibras (fig. 5-86) que partem da superfcie palmar (a) de F, e se projetam (b) sobre as faixas laterais do extensor comum e, atravs destas, sobre F). Todavia, necessrio ressaltar como algo essencial o fato de que, ao contrlio das faixas laterais do extensor comum, as fibras do ligamento retinacular cruzam a interfalangeana proximal (IFP) pela frente do seu eixo (c), isto , em posio palmar. Ento podemos deduzir que (fig. 5-87) a extenso da interfalangeana proximal provoca a tenso das fibras do ligamento retinacular e produz a extenso da interfalangeana distal(IFD) na metade do seu recorrido, passando de uma flexo de 80 a uma flexo de 40. Esta tenso do ligamento retinacular pela extenso da interfalangeana proximal fcil de comprovar (fig. 5-88): se seccionarmos o ligamento retinacular em B, a extenso da F, j no se associa com a extenso automtica de F3 ' enqllamo possvel observar a separao de uma distncia CD (D representa a posio final de B, ponto do ligamento retinacular que gira em tomo de A, enquanto C representa a posio final de B, ponto de Fo girando em torno de O) das duas margens do ligament retinacular. Ao contrrio, possvel obter, mediante uma flexo passiva da interfalangeana distal, e estando intacto o ligamento retinacular, a flexo automtica da interfaIangeana proximal.
O ligamento retinacular
os movimentos que se realizam chenne de Boulogne): -
quando empurramos o lpis para frente (fig. 5-90), o intersseo flexiona F, e estende F, e F,; - quando conduzimos novamente o lpis para trs (fig. 5-91), o extensor comum estende F, e o tlexor comum superficial tlexiona F,: os movimentos dos dedos em gancho (fg. 5-92): o flexor comum superficial e o flexor comum profundo se contraem e os intersseos se relaxam. Este movimento indispensvel para o alpinista que se agarra a uma parede rochosa vertical;
os movimentos dos dedos em martelo (fig. 5-93): o extensor comum intervm para estender FI enquanto o flexor comum superficial e o flexor comum profundo flexionam F, e F, . a posio inicial dos dedos do pianista. O dedo percute a tecla por contrao dos intersseos e dos lumbricais que tlexionam a metacarpofalangeana quando o extensor comum se relaxa.
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Fig.5-89
214 FISIOLOGIAARTIClJLAR
ATITUDES PATOLGICAS
A insuficincia ou o excesso de ao de qualquer dos msculos que acabamos de expor pode desencadear mltiplas atitudes ,iciosas. Entre as atitudes viciosas dos dedos (fig. 5-94), devemos conhecer: a) a ruptura da aponeurose dorsal, na lmina triangular, que se estende entre as duas faixas laterais e cuja elasticidade necessria para que estas faixas voltem posio dorsal quando a interfalangeana proximal se estenda de novo. Neste caso. a superfcie dorsal da articulao produz uma hrnia na fenda aponeurtica, e as faixas se luxam sobre as suas superfcies laterais; se mantm assim em semi-fiexo, enquanto a interfalangeana proximal est em hiperextenso. Esta mesma atitude denominada "em casa de boto" aparece ante uma seco do extensor na interfalangeana proximal; b) a ruptura do tendo extenso r imediatamente anterior sua insero em F} provoca a fiexo de F,. que pode reduzir-se de forma passiva, mas no ativa. A flexo se deve tonicidade do flexor comum profundo no compensada pelo extensor comum; a deformao se denomina "dedo em martelo" (ou mallet finger); c) a ruptura do tendo do extenso r longo por cima da metacarpofalangeana se deve fiexo da metacarpofalangeana sob a ao predominante da correia dos intersseos; esta atitude "intrnseca plus" se observa quando os intersseos predominam sobre o extensor comum, d) a ruptura ou a insuficincia do flexor comum superficial determina uma hiperextenso da interfalangeana proximal sob a influncia predominante dos intersseos. Esta atitude "em inverso" da interfalangeana proximal se associa com uma ligeira flexo da interfalangeana distal devido ao encurtamento relativo do flexor comum profundo (por hiperextenso da interfalangeana proxirnal), da a sua denominao de deformao "em pescoo de cisne";
DA MO E DOS DEDOS
f) a insuficincia dos intersseos, implica uma hiperextenso de M/FI sob a ao do extensor comum e por uma fiexo acentuada das duas ltimas falanges sob a ao do flexor comum superficial e do flexor comum profundo. Deste modo, a paralisia dos msculos intrnsecos rompe o arco longitudinal na "chave" da sua abbada. Esta atitude, denominada "em garra" (fig. 5-96) ou "intrnseca menos", aparece principalmente na paralisia d nervo ulnar - que inerva os intersseos - e a razo pela qual tambm se denomina garra ulnar. Acompanha-se de uma atrofia da eminncia tenar e dos espaos intersseos. A perda dos extensores do punho e dos dedos, com freqncia no curso de uma paralisia radial, determina uma atitude caraterstica de "mo cada" (fig. 5-95) com flexo acentuada do punho e flexo das articulaes metacarpofalangeanas, estando as duas ltimas falanges estendidas pelos intersseos. Na doena de Dupuytren (fig. 5-97), a retrao das faixas pr-tendneas da aponeurose palmar mdia acarreta umafiexo irredutvel dos dedos sobre a palma: flexo da metacarpofalangeana e da interfalangeana proximal e extenso da interfalangeana distal. Freqentemente, esta atitude viciosa mais acentuada nos dois ltimos dedos, o dedo indicador e o mdio se afetam posteriormente e poucas vezes afeta o polegar. A doena de Volkmann (fig. 5-98) se deve retrao isqumica dos msculos fiexores e determina uma atitude em garra dos dedos, muito ntida na extenso do punho (a), e menos visvel na flexo (b), que distende os flexores. Outra atitude en garra (fig. 5-99) que se corresponde com a inflamao da bainha ulnocarpeana. A garra mais acentuada quanto mais interno o dedo (atinge o seu mximo no quinto dedo). Qualquer tentativa de reduzir esta garra resulta muito dolorosa. Por ltimo, a atitude em "rajada ulnar" (fig. 5-100, segundo o quadro de G. La Tour, "Briga de mendigos") se caracteriza pelo desvio simultneo dos quatro ltimos dedos em direo superfcie interna da mo; tambm podemos apreciar a proeminncia anormal das cabeas metacarpeanas. Este conjunto de deformaes permite considerar o diagnstico (retrospectivo) de poliartrite reumatide.
e) a paralisia ou a seco do tendo do flexor comum profundo conduz impossibilidade de flexionar ativamente a ltima falange;
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~/rc
c.~
~~~
d
Fig.5-95 e
Fig.5-94
Fig.5-98
Fig.5-100
OS MSCULOS
DA ElVIINNCIA HIPOTENAR
A eminncia hipotenar trs msculos (fig. 5-101):
est composta
por
1) o flexor curto do quinto dedo (1); se insere abaixo, no tubrculo interno da base de FI' a sua direo oblqua para cima e para fora em direo sua insero carnosa na superfcie anterior do ligamento anular e do processo unciforme; 2) o adutor do quinto dedo (2); adutor em relao ao plano de simetria do corpo. termina abaixo como um intersseo no tubrculo lateral de F I (com o fiexor CUfto), por uma correia comum com o quarto intersseo palmar e por uma expanso para a faixa lateral do extensor comum. Por cima, se insere na superfcie anterior do ligamento anular e no pisiforme; 3) o oponente do quinto dedo (3) se insere abaixo na superfcie interna do quinto metacarpeano, rodeia a sua margem (fig. 5-88) para se dirigir (seta branca) para cima e para fora em direo margem inferior do ligamento anular e do processo unciforme, no qual se insere.
XX", o qual o desloca para frente (seta 1) e parafora (seta 2). Esta direo oblqua a do corpo muscular (seta branca). Mas, ao mesmo tempo, proporciona ao quinto metacarpeano um movimento de rotao em torno ao seu eixo longitudinal (representado por uma cruz) no sentido da seta 3, em supinao, isto , de tal maneira que a parte anterior do metacarpeano se orienta para fora, em direo ao polegar. Portanto, o oponente merece a sua denominao porque realiza a oposio do dedo mnimo com relao ao polegar.
do (2) exercem
-
Ofle_xor curto (1) e o adutor do quinto deem conjunto uma ao quase idntica (fig. 5-103): o fiexor curto (1) fiexiona a primeira falange sobre o metacarpeano e separa o quinto dedo em relao ao eixo da mo; o adutor (2) possui a mesma ao: de modo que abdutor com relao ao eixo da mo (terceiro dedo) e pode ser considerado equivalente a um intersseo dorsal. Como os intersseos, flexiona a primeira falange, por ao da correia, e estende duas falanges por ao de sua expanso lateral.
No plano fisiolgico
O oponente (fig. 5-102) fiexiona o quinto metacarpeano sobre o carpo, em tomo do eixo
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Fig.5-102
Fig.5-103
218 FlSIOLOGIAARTICULAR
o POLEGAR
o polegar ocupa uma posio e desempenha uma funo parte na mo, porque indispensvel para realizar as pinas polegar-digitais com cada um dos outros dedos, e principalmente com o dedo indicador, e tambm para a constituio de uma preenso de fora com os outros quatro dedos. Tambm pode participar em aes associadas s preenses que se referem prpria mo. Sem o polegar, a mo perde a maior parte de suas capacidades.
O polegar deve esta funo eminente, por uma parte, sua localizao para frente tanto da palma da mo quanto dos outros dedos (fig. 5-104) que lhe permite, no movimento de oposio, se dirigir aos outros dedos, de forma isolada ou global, ou se separar pelo movimento de contra-oposio para relaxar a preenso. Por outro lado, deve a sua funo grande flexibilidade funcional que lhe proporciona a organizao to peculiar da sua coluna articular e dos seus motores musculares. A coluna steo-articular do polegar (fig. 5-105) contm cinco peas sseas que constituem o raio externo da mo: o escafide (esc); - o trapzio (T) que os embriologistas consideram equivalente a um metacarpeano; o primeiro metacarpeano a primeira falange (F);
(Mr);
maiS curto, como seria o caso aps uma amputao falngica, perde as suas possibilidades de oposio por no ter suficiente longitude, nem suficiente separao, nem suficiente flexo global; mais longo, como seria o caso de uma malfor,mao congnita com trs falanges, a oposio fina ponta do dedoponta do ~edo (trmino-terminal) pode se ver perturbada pela flexo insuficiente da interfalangeana distal do dedo ao qual se ope.
Ento, isto um exemplo do princpio de economia universal (princpio de OCCAM). segundo o qual qualquer funo est assegurada pela mnima estrutura e organizao: para uma funo tima do polegar, so necessrias e suficientes cinco peas. As articulaes da coluna do polegar so quatro: a trapo-escafidea (TE) artrdia que, como j vimos, permite que o trapzio realize um curto deslocamento para frente sobre a superfcie articular inferior, a qual se apia sobre o tubrculo do escafide: neste caso se esboa um movimento de flexo de escassa amplitude; a trapo-metacarpeana (TM) dotada de dois graus de liberdade; a metacarpofalangeana (MF) que possui dois graus de liberdade; a interfalangeana (IF) com s um grau de liberdade; ou seja, em total, CINCO GRAUS DE LIBERDADE necessrios e suficientes para se realizar a oposio do polegar.
- a segunda falange (F). O polegar anatomicamente s possui duas falanges, mas, o que importante, a sua coluna se articula com a mo num ponto muito mais proximal que no caso dos outros dedos. A sua coluna claramente mais curta e o seu extremo s alcana a parte mdia da primeira falange do dedo indicador. Este o seu comprimento perfeito porque:
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Fig.5-104
Fig.5-105
TOTAL: 5 GRAUS
,_1F:10
GEOMETRIA DA OPOSIO DO POLEGAR

mveis M 1, F 1 e F 2 da coluna do polegar em torno dos trs eixos de flexo yy' para a TM, fi para a MF e f, para a IF, podemos constatar que so necessrios dois graus para situar o extremo de F2 num ponto H do plano: se se bloqueia fi ou f:. s existe uma forma para ambos os casos alcanarem o ponto H. Porm, introduzir um terceiro grau permite chegar a H com diferentes incidncias: esto representadas na figura duas orientaes O e O' da polpa, de modo que podemos constatar como este mecanismo necessita de trs graus de liberdade no plano. No espao (fig. 5-109), se acrescenta um quarto grau de liberdade, em tomo do segundo eixo xx' da TM, permitindo uma orientao adicional da polpa que "se orienta" numa direo diferente, a qual autoriza uma verdadeira escolha da oposio com um determinado dedo do dedo indicador ao dedo mnimo. Um quinto grau de liberdade (fig. 5-110) conseguido graas ao segundo eixo da MF melhora ainda mais a coincidncia dos planos das polpas, permitindo uma rotao limitada de um plano sobre outro em torno do ponto de tangncia. De fato, podemos comprovar que o eixo de flexo f 1 da MF no estritamente transversal a no ser no curso da flexo direta; na verdade. durante a maior parte do tempo oblquo num sentido ou outro: oblquo em f' 1: a flexo se associa com um desvio ulnar e com uma supinao: oblquo em f" 1: neste caso se associa com um desvio radial e com uma pronao.
Desde um ponto de vista estritamente geomtrico (fig. 5-106), a oposio do polegar consiste em que, num ponto dado A' , a polpa do polegar seja tangente polpa do outro dedo, como por exemplo o dedo indicador, num ponto A: isto , fazer coincidir no espao num nico ponto A + A' os planos das polpas tangentes A e A' . Para comear, para coincidir dois pontos no espao (fig. 5-107) so necessrios trs graus de liberdade segundo as coordenadas x, y e z. A seguir, so necessrios mais dois graus de liberdade para que possam coincidir os planos das polpas, plano sobre plano e direo sobre direo, por rotao em tomo aos eixos teu (como as polpas no podem entrar em contato pela superfcie dorsal, intil um terceiro grau em tomo de um eixo y e perpendicular aos dois precedentes). Em resumo, a coincidncia dos planos das polpas necessita de cinco graus de liberdade: trs para que coincidam os pontos de contato; dois para que coincidam mais ou menos os planos das polpas.
Como podemos demonstrar de forma simples que cada eixo de uma articulao constitui um grau de liberdade que se soma aos outros para contribuir para o resultado final, podemos deduzir que os cinco graus de liberdade da coluna do polegar so imprescindveis e suficientes para se realizar a oposio. Se considerarmos, unicamente no plano (fig. 5-108), o movimento dos trs segmentos
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tI
Fig.5-106 Fig.5-107
y
H
Xl
Fig.5-108
Xl
Fig. 5-110
Fig.5-109
222 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A ARTICULAO
TRAPZIO-META
CARPEANA
Topografia das superfcies A articulao trapzio-metacarpeana (TM) se localiza na base da coluna mvel do polegar e desempenha um papel primordial dado que assegura a sua orientao e participa de maneira preponderante no mecanismo da oposio. Os anatomistas a denominam articulao por encaixamento recproco, o que no significa muito, ou tambm articulao selar (fig. 5-111), o que parece mais correto porque esta ltima denominao lembra a forma de sela de cavalgar, cncava num sentido e convexa no outro. Existem duas superfcies em sela, uma no trapzio e a outra na base do primeiro metacarpeano que s se correspondem por causa de uma rotao de 90 que faz coincidir a curva convexa de uma com a curva cncava da outra e vice-versa. A topografia exata das superfcies desta articulao tem sido causa de numerosos estudos e debates. A descrio mais precisa foi exposta recentemente por K. Kuczynski (1974). Com a trapzio-metacarpeana aberta (fig. 5-112) e a base do primeiro metacarpeano deslocada para fora, as superfcies articulares do trapzio T e do primeiro metacarpeano M1 apresentan as seguintes particularidades: a superfcie do trapzio T apresenta uma crista mdia CD ligeiramente curva seguindo uma concavidade orientada para dentro e para frente. A parte dorsal C desta crista claramente mais convexa que a sua parte palmar F que quase plana. Esta crista aparece deprimida na sua parte mdia por um sulco AB que a cruza transversalmente e se estende da margem dorsal externa A margem palmar interna B onde evidentemente mais escavada. Um fato importante que este sulco curvo e apresenta uma -
convexidade ntero-externa. A parte posterior-externa E quase plana; a superfcie metacarpeana M) se forma ao contrrio, apresentando uma crista A'B' que corresponde ao sulco AB da superfcie do trapzio e um sulco C'D' que encaixa sobre a crista do trapzio CD. -
Encaixada sobre a superfcie do trapzio (fig. 5-113), a metacarpeana a ultrapassa por ambos os extremos a e b do sulco. Alm disso, num corte (fig. 5-114) se pode observar que a concordncia das duas superfcies no absoluta. Porm, encaixadas com firmeza uma contra a olltra, "o encaixamento" das superfcies no permite nenhuma rotao sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpo, sempre segundo Kuczynski. A causa da curva da sela sobre o seu eixo longitudinal, Kuczynski a compara com uma sela (mole) colocada sobre o lombo de um "cavalo com escoliose" (fig. 5-115). Tambm podemos compar-Ia com um desfiladeiro (fig. 5116) entre duas montanhas, percorrido por uma rodovia curva: a direo do caminho que sobe pela rodovia forma um ngulo r com a do caminho que desce por ela. Para Kuczynski, este ngulo que atinge os 90 entre os pontos a e b do sulco do trapzio explicaria a rotao do primeiro metacarpo sobre o seu eixo longitudinal no percurso da oposio. Todavia, para que isto seja assim, seria necessrio que a base de M) percorresse (como o caminho no desfiladeiro) todo o sulco do trapzio, o que requereria uma luxao completa da articulao num sentido e/ou no outro, enquanto o deslocamento s parcial: o importante desta rotao longitudinal se realiza, ento, segundo a nossa opinio, graas a outro mecanismo que ser exposto mais adiante.
1. MDIBRO SUPERIOR 223
A ARTICULA O TRAPZIO- METACARPEANA

(continuao)
Coaptao A cpsula da articulao trapzio-metacarpeana conhecida pela sua lassido, de modo que permite um importante jogo mecnico, que, segundo os autores clssicos e inclusive segundo os modernos, origina a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal, o que, como se poder comprovar mais adiante, falso. De fato, a lassido capsular s tem como efeito, na prtica, permitir o deslocamento da superfcie metacarpeana sobre a do trapzio, mas esta articulao trabalha em compresso, semelhante a um piv (fig. 5-117), permitindo assim orientar o primeiro metacarpeano em todas as direes do espao, como se se tratasse de uma capa cuj a orientao se pode variar modificando a tenso das cordas representadas neste caso pelos msculos tenares. Estes asseguram a coaptao articular em qualquer posiao. Os ligamentos da trapzio-metacarpeana dirigem o movimento e asseguram, segundo o seu grau de tenso, a coaptao em cada posio. A sua descrio e a sua funo foram recentemente particularizados por J.Y. da Caffiniere (1970) que diferencia quatro (figs. 5-118, vista anterior, e 5-119, vista posterior). o ligamento intermetacarpeano (UM). Ramo fibroso, espesso e curto, se estende das bases do primeiro e do segundo metacarpeanos at a parte superior da .. . pnmelra cormssura;
o ligamento oblqUf( pstero-interno (LOPI), descrito pelos clssicos, se trata de uma faixa larga mas fina que envolve a articulao por trs como uma gravata, para se enrolar por dentro da base do primeiro rnetacarpeano se dirigindo para frente; o ligamento oblquo ntero-interno (LOAI) se estende da parte distal da crista do trapzio at a zona justacomissural da base do primeiro metacarpeano, cruza a superfcie anterior da articulao se enrolando no sentido inverso ao precedente; o ligamento reto ntero-externo (LRAE) se estende diretamente entre o trapzio e a base do primeiro metacarpeano at a superfcie ntero-externa da articulao, o seu claro e agudo limite interno delimita um hiato capsular por onde passa uma bolsa serosa para o tendo do abdutor longo (AbL).
Para J.Y. de Ia Caffiniere, estes ligamentos podem se associar de dois em dois: UM e LRAE, a abertura da primeira comissura no plano da palma da mo limitada pelo LIM e o seu fechamento pelo LRAE; LOPI e LOAI so solicitados principalmente durante a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal. O LOPI limita a pronao e o LOAI a supinao .
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Fig.5-117
AbL
UM
Fig.5-118
Fig.5-119
A ARTICULAO
TRAPZIO-lVIETACARPEANA
(continuao)
Funo dos ligamentos Segundo a nossa opinio, estes fenmenos so algo mais complexos, j que precisamos descrever a ao dos ligamentos em relao aos movimentos de anteposio e retroposio, e de flexo e extenso do primeiro metacarpeano tal como sero definidos mais adiante. N o curso dos movimentos de anteposio e retroposio podemos observar: numa vista anterior (fig. 5-120) em anteposio, como o LOAI est tenso e se distende o LRAE ao passo que para trs (fig. 5-121) o LOPI est tenso; numa vista anterior (fig. 5-122) em retroposio, como o LRAE est tenso e se distende o LOAI, ao passo que para trs (fig. 5-123) se distende o LOPI;
bre o trapzio e M2M) o LOPI e o LOAI controlam a estabilidade rotatria de M sobre o seu eixo longitudinal.
1
o LOAI est tenso durante a pronao; de modo que a sua tenso isolada acarretaria urna supinao; o LOPI solicitado durante a supinao; podemos afirmar que a sua tenso independente dos outros acarretaria uma pronao do primeiro metacarpeano.
-. com relao ao UM (fig. 5-124, vista anterior), como est tenso, tanto em anteposio (AP), onde "traciona" a base de M1 para ;"12, quanto em retroposio (RP) onde "retm" a base de M1 anteriormente subluxada pelo trapzio. Distende-se em posio intermdia. No curso dos movimentos de flexo-extenso podemos observar: como na extenso (fig. 5-125) os ligamentos anteriores LRAE e LOAI esto tensos e o LOPI se distende; como naflexo (fig. 5-126) se produz a situao contrria: distenso dos LRAE e LOAI e tenso do LOPI.
Na oposio que associa a anteposio e a flexo, todos os ligamentos (UM, LOAI, LOPI) esto tensos exceto o LRAE, o que normal porque este ligamento paralelo aos msculos contrados (abdutor curto, oponente, flexor curto). notvel que o mais tenso seja o LOPI que assegura deste modo a estabilidade da articulao para trs. A oposio se corresponde ento com a close packed position, como j havia ressaltado Mac Conaill: a posio na qual as superfcies articulares esto mais firmemente encaixadas uma contra a outra, o que, somado ao fato de que os dois ligamentos oblquos esto simultaneamente tensos, exclui toda rotao sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpeano que corresponderia a um jogo mecnico entre as superfcies articulares. Na posio intermdia, que ser definida mais adiante, todos os ligamentos esto distendidos e, conseqentemente, o jogo mecnico mximo, o qual no aporta nenhuma vantagem com relao rotao longitudinal de M. Na contra-oposio, a tenso quase isolada do LOAI capaz de produzir certo grau de supinao de M1 sobre o seu eixo longitudinal.
Ao estar enrolados em sentido contrrio sobre a base de M1 (fig. 5-127, vista axial de M1 so-
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LRAE$ LOPI ffi LOAI8
~
ANTEPOSIO
~
ANTEPOSI
Fig.5-120
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RETROPOSIO
Fig.5-122
LOPI
UM
EB
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RETROPOSIO
Fig.5-123 Fig.5-125
LOPI
EB
LRAE LOAI
Fig.5-126
Fig.5-127
A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)
Geometria das superfcies

Se a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal no se pode explicar nem pelo jogo mecnico nem pela ao dos ligamentos, a nica explicao que resta pelas propriedades das superfcies articulares (alm disso, esta explicao no foi contestada no caso do quadril). As superfcies selares possuem, como afirmam os matemticos, uma curva negativa, isto que sendo convexas num sentido e cncavas no outro, no podem fechar-se sobre si mesmas, como seria o caso da esfera, exemplo perfeito de curva positiva. Tentaram comparar estas superfcies selares a um segmento hiperbolide de revoluo (fig. 5-128) como Bausenhart e Littler, ou com um segmento hiperbolide parablico (fig. 5-129, a hiprbole H se apia sobre uma parbola P), ou inclusive hiperblico (fig. 5-130, a hiprbole H se apoia sobre outra hiprbole H'). No nosso caso, parece mais interessante compar-Ias com um segmento axial de superfcie trica (fig. 5-131): na parte central de uma cmara de ar, que representa o toro ou bocel, existe uma curva cncava cujo centro o eixo da roda O e uma curva convexa cujo centro o eixo da "moldura" (na verdade, existem uma srie de eixos p, q, s, etc ... um dos quais, q, corresponde posio mdia). Esta superfcie selar ou "toride negativa" possui dois eixos principais ortogonais e, por conseguinte, dois graus de liberdade. Se considerarmos a descrio de K. Kuczynski, com a curva lateral da crista da sela (o "cavalo com escoliose"), este segmento axial de superfcie trica deve delimitar-se assimetricamente (fig. 5-132) sobre o toro, como se a sela se tivesse deformado, deslizando lateralmente sobre o lombo de um cavalo normal. O eixo maior longitudinal (a crista) da sela nm est curvado late-
ralmente de tal modo que os raios li, v, \1', que passam por cada ponto da crista, convergem num ponto O' situado no eixo xx' do tara para fora do seu plano de simetria. Esta superfcie selar sempre uma superfcie, toride negativa com dois eixos principais ortogonais e dois graus de liberdade. Claro que isto s certo para um pequeno segmento de superfcie, porque, caso contrrio, a multiplicidade dos eixos converteria em "caduca" a comparao. De fato, enquanto a superfcie for pequena, os eixos sucessivos (p, q, s, etc ... ) estaro suficientemente prximos entre si para que o jogo mecnico compense as discordncias. o caso das superfcies do trapzio e das metacarpeanas cujas curvas so relativamente moderadas, menos acentuadas que nos esquemas. Nestas condies, totalmente lgico e lcito modelar a articulao trap::.io-metacarpeana do mesmo modo que os biomecnicos modelam o quadril, como se se tratasse de uma articulao "de patela", embora saibamos de sobra que a cabea femoral no uma esfera perfeita. articulao de dois eixos o "Cardo" (fig. 5-133): dois eixos xx' e yy' perpendiculares e concorrentes que permitem movimentos em dois planos perpendiculares AB e CD. Do mesmo modo, duas superfcies selares A e B situadas uma sobre a outra (fig. 5-134) permitem, uma em relao outra (fig. 5-135), movimentos AB e CD em dois planos perpendiculares. Porm, o estudo da mecnica do cardo mostra que as articulaes de dois eixos possuem uma possibilidade adicional, a rotao automtica do segmento mvel sobre o seu eixo longitudinal, neste caso o primeiro metacarpo.
o modelo mecnico de uma
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Fig.5-128
x
Fig.5-129
x
Fig.5-130
Fig.5-131
Fig.5-132
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II
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.....
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Fig.5-134
Fig.5-133
Fig.5-135
(continuao)
A rotao sobre o eixo longitudinal
fcil construir um cardo cortando e colando (fig. 5-136): sobre as duas superfcies de um crculo a, colar os semicrculos de duas tiras b e c pregadas em ngulo reto em 1-2 e 3-4, de tal maneira que as pregas sejam perpendiculares. Este cardo de demonstrao (faa-o!) permitir materializar a rotao automtica em torno ao eixo longitudinal do segmento mvel. Em primeiro lugar, podemos constatar (fig. 5-137), que estando um dos segmentos fixos, pode mobilizar o segundo ao redor dos dois eixos do cardo; seja em torno do eixo 1-2 num movimento a no curso do qual permanece no mesmo plano, ou ao redor do eixo 3-4 num movimento b que faz formar um ngulo diedro com a sua posio inicial. Se considerarmos (fig. 5-138) o primeiro movimento em torno do eixo 1-2, sem que se realizem flexo ou extenso prvias em torno do eixo 3-4 que permanece perpendicular ao segmento mvel, podemos constatar, que este "se orienta" sempre na mesma direo, indicada pelas setas: uma rotao plana, igual s que se observam nas articulaes de charneira onde o eixo perpendicular ao segmento mvel. Se anteriormente (fig. 5-139), o segmento mvel realiza uma flexo b, inferior a 90, em torno do eixo 3-4, a rotao a em torno do eixo 1-2 provoca uma mudana de orientao do segmento mvel, representado nesta figura pelas setas que apontam para um ponto P situado no prolongamento do eixo 1-2. Esta troca de orientao do segmento mvel no curso de uma rotao cnica realiza uma rotao automtica sobre o eixo longitudinal que Mac Conaill denomina rotao conjunta. Esta existe nas articulaes de charneira cujo eixo oblquo em relao ao segmento mvel; de valor constante. Existe principalmente nas articulaes de dois eixos
nas quais varivel em funo do grau de flexo prvia. Podemos calcular com uma frmula trigonomtrica simples considerando as duas rotaes. Um caso particular interessante desta rotao conjunta automtica, ocorre durante a rotao cilndrica (fig. 5-140): sendo de 90 a flexo prvia sobre o eixo 3-4, toda rotao a em torno do eixo 1-2 produz uma mudana de orientao grau a grau do segmento mvel; neste caso, a rotao automtica mxima. Claro que entre a rotao conjunta automtica nula da rotao plana e o mximo da rotao cilndrica, so viveis todos os valores intern1dios nas articulaes de dois eixos de tipo cardo.
possvel encontrar de novo esta rotao cilndrica (fig. 5-141) se se articulam ao cardo trs segmentos pelo eixo 3-4, paralelos aos outros dois 5-6 e 7-8. A flexo de 90 sobre o eixo
3-4, podemos, ento, distribuir sobre os trs eixos, o que faz com que o ltimo segmento seja paralelo ao eixo 1-2. Observamos como a rotao conjunta automtica aumenta do primeiro ao ltimo segmento para atingir o seu valor mximo no segmento distal. Isto modela a coluna do polegar articulada na sua base por um cardo e cuja segunda falange sofre uma rotao conjunta automtica sem que em nenhum momento intervenha qualquer jogo mecnico na trapziometacarpeana. Graas ao coordenada das trs articulaes trapzio-metacarpeana, metacarpofalangeana e interfalangeana se realiza a rotao do polegar sobre o seu eixo longitudinal, mas a trapzio-metacarpeana, "a rainha", a que inicia o movimento. Esta demonstrao pode se reproduzir com o modelo mecnico da mo mostrado ao final deste volume.
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Fig.5-136
Fig.5-137
I
I
I
Fig.5-140
~
I
I
I , I
I
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Fig.5-139
Fig.5-141
(continuao)
Os movimentos do primeiro metacarpeano

metacarpeano pode realizar, de forma isolada ou simultnea, movimentos em tomo de dois eixos ortogonais e um movimento sobre o seu eixo longitudinal que deriva dos movimentos precedentes. Resta definir a posio no espao de dois eixos principais da trapzio-metacarpeana. Numa pea anatmica (fig. 5-142), se inserirmos um espeto metlico no centro da curva mdia de cada uma das superfcies do trapzio e do metacarpeano, podemos materializar: na base do primeiro metacarpeano, o eixo xx' que corresponde curva cncava do trapzio; no trapzio, o eixo yy' que corresponde da sela metacarpeana. curva cncava
o primeiro
rige o polegar para frente, quase perpendicular ao plano da palma da mo, numa posio que os autores da lngua inglesa denominam abduo (o que no contribui para esclarecer muito); em tomo ao eixo yy' que, por referncia ao primeiro, se denominar secundrio, se realiza um movimento de flexo-extens&o num plano FOE perpendicular ao eixo yy' e ao plano precedente. A extens E dirige o primeiro metacarpeano para cima, para trs e para fora e se prolonga pela extenso da primeira e da segunda falanges, conduzi na o a coluna do polegar quase ao plano da palma da mo. Aflexo F dirige o primeiro metacarpeano para baixo, para frente e para dentro, sem ultrapassar nesta direo o plano sagital que passa pelo segundo metacarpeano, embora prolongando-se atravs da f1exo das falanges que faz com que a polpa contate com a palma da mo no nvel da base do dedo mnimo. Assim, a noo de f1exo-extenso do primeiro metacarpeano perfeitamente justificada porque se complementa com o movimento homlogo nas outras duas articulaes da coluna do polegar. Alm destes movimentos puros de ante-retroposio e de flexo-extenso, todos os outros movimentos do primeiro metacarpeano so movimentos complexos que associam, em diversos graus, movimentos em tomo dos dois eixos, sucessivos ou simultneos e que integram, como ficou demonstrado anteriormente, uma rotao automtica ou uma rotao conjunta sobre o eixo longitudinaL Esta, como teremos ocasio de comprovar, desempenha uma funo essencial na oposio do polegar. Os movimentos de f1exo-extenso e de ante-retroposio do primeiro metacarpeano se originam na posio neutra ou de repouso muscular do polegar (fig. 5-144), como a definiram C. Hamonet e P. Valentin, se correspondendo com a posio de "silncio" eletromiogrfico: nenhum dos msculos do polegar, em estado de descontrao, libera potencial de ao. Esta posio N importante nas radiografias: a projeo sobre o plano frontal de Mj com M2 forma um ngulo de 30. No plano sagital, o mesmo ngulo de 40. Devemos lembrar que esta posio N corresponde distenso dos ligamentos e mxima congruncia das superfcies articulares que, neste caso, se recobrem totalmente.
Claro que na realidade viva, estes eixos no so imutveis mas sim mveis, evolutivos no curso mesmo do movimento, o espeto representa uma posio mdia. Contudo, numa primeira aproximao. podemos consider-Ios, com objetivo de modela1; isto , de representar parcialmente a realidade para facilitar a compreenso de um fenmeno complexo, como os dois eixos da trapziometacarpeana. Constituem o que os mecnicos denominam um cardo porque so ortogonais, ou seja, perpendiculares entre si no espao. Portanto, a articulao possui as propriedades de um cardcio. Alm disso, observamos duas caractersticas importantes:
por uma parte, o eixo xx' paralelo aos eixos de flexoextenso da metacarpofalangeana fi e da interfalangeana f" fato que se poder ver as conseqncias; por outra parte, o eixo xx', ortogonal a yy', tambm o ao fi e f, e, portanto, est includo no plano de flexo da primeira e da segunda falange; isto , no plano de flexo da coluna do polegar.
Por ltimo, como fato essencial, os dois eixos xx' e yy' da trapzio-metacarpeana so oblquos em relao aos trs planos de referncia frontal (F), sagital (5) e transversal (T). Podemos deduse realizam zir que os movimentos puros do primeiro metacarpeano nos planos oblquos em relao aos trs planos de referncia clssicos e no podemos design-los pelos termos inventados pelos antigos anatomistas, ao menos quanto abduo cujo plano frontal.
Desse modo, podemos definir os movimentos puros do primeiro metacarpeano (fig. 5-143) no sistema de referncia do trapzio: em torno do eixo XX' que se denominar principal, porque graas a este eixo o polegar "escolhe" o dedo ao qual vai se opor, se realiza um movimento de anteposio-retroposio no percurso do qual a coluna do polegar supostamente estendida se desloca num plano AOR perpendicular ao eixo xx' e que inclui a unha do polegar. A retroposio R dirige a unha do polegar para trs para conduzi-Io ao plano da palma da mo, afastado aproximadamente 60 do segundo metacarpeano. A anteposio A di-
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Fig.5-142
Fig.5-143
Fig.5-144
(continuao)
Avaliao dos movimentos do primeiro metacarpeano Aps definir os movimentos reais do primeiro metacarpeano, convm explicar corno avali-Ias na prtica. Existem trs sistemas, o que no ajuda a esclarecer o problema. O primeiro sistema que poderia se denominar clssico (fig. 5-145): o primeiro metacarpeano evolui num triedro de referncia retangular constitudo pelos trs planos perpendiculares. transversal T, frontal F e sagital S, estes dois ltimos se cortam no eixo longitudinal do segundo metacarpeano e a interseco dos trs planos se situa na trapzio-metacarpeana. A posio de referncia se consegue quando o primeiro metacarpeano est "colado" ao segundo no plano da palma da mo, a grosso modo o plano F. Convm ressaltar duas observaes: esta posio no natural e o primeiro metacarpeano no pode ser estritamente paralelo ao segundo. A abduo (seta 1) a separao do primeiro em relao ao segundo metacarpeano no plano F, a aduo ou aproximao, o movimento contrrio. A flexo (seta 2), ou avano, o movimento que dirige o primeiro metacarpeano para frente, a extenso ou retrocesso, o movimento contrrio. A posio do primeiro metacarpeano se define mediante dois ngulos (ilustrao menor): a abduo a e a flexo b.
Este sistema apresenta dois inconvenientes: medir projees sobre p'lanos abstratos e no sobre ngulos reais;
-- no avaliar a rotao sobre o eixo longitudinal. ~ O segundo sistema, que poderia se denominar moderno (fig. 5-146), proposto por J. Dupare, J.Y de Ia Caffiniere e H. Pineau, no define movimentos, mas sim, posies do primeiro metacarpeano seguindo um sistema de coordenadas polares. A localizao do primeiro metacarpeano se define pela sua posio sobre um cone cujo eixo se confunde com o eixo longitudinal do segundo metacarpeano e o vrtice se situa na trapzio-metacarpeana. O semi-ngulo no vrtice do cone (seta 1) o ngulo de separao a, vlido quando o primeiro metacarpeano se desloca sobre a superfcie do cone. A sua posio se particulariza sem ambigidade alguma, graas ao ngulo (seta 2) que forma o plano que passa pelo eixo dos dois primeiros metacarpeanos com o plano frontal. Este ngulo b denominado por alguns autores "ngulo de rotao espacial", o que urna tautologia porque qualquer rotao somente pode ocorrer no espao. Assim sendo, seria mais indicado denomin-Io ngulo de circunduo, j que o deslocamento do primeiro metacarpeano sobre a superfcie do cone uma circunduo. O mais interessante deste sistema de avaliao que estes dois ngulos so bastante fceis de medir com um esquadro.
Fig.5-146
A ARTICULA O TRAPZIO-META CARPEANA

(continuao)
o sistema
do trapzio
Porm, o maior inconveniente destes sistemas de avaliao, que medem movimentos complexos da trapzio-metacarpeana integrando obrigatoriamente um componente de rotao longitudinal, produto das rotaes em tomo dos dois eixos da articulao. O terceiro sistema que se prope um sistema de referncia do trapzio que s pode explorar-se com radiografias em incidncias especficas: quando colocamos a coluna do polegar de frente (fig. 5-147), a curva cncava do trapzio e a curva convexa do primeiro metacarpo se vm estritamente de perfil, sem nenhum efeito de perspectiva. Se realizamos uma radiografia em retroposio e outra em anteposio e se constata que: a retroposio de 15 a 25 de amplitude conduz o eixo do primeiro metacarpeano a estar quase paralelo ao do segundo, enquanto a sua base se "subluxa" por fora da superfcie do trapzio; a anteposio de 25 a 35 de amplitude "abre" o ngulo entre os dois primeiros metacarpeanos at 65, enquanto a base do primeiro desliza por dentro em direo a do segundo. Estes deslocamentos da base do primeiro metacarpo sobre a sela do trapzio se entendem perfeitamente como o resultado de uma rotao em tomo centro da curva cncava do trapzio, projeo na base de M] do eixo principal xx' da trapzio- metacarpeana.
quando se dispe a coluna do polegar de perfil (fig. 5-148), a curva convexa do trapzio e a curva cncava do metacarpeano se vm sem nenhuma defomlao em perspectiva. Uma radiografia da coluna do polegar em mximafiexo e outra em extenso permitem constatar que: afiexo de 20 a 25 de amplitude coloca quase paralelo o eixo dos dois primeiros metacarpeanos; a extenso de 30 a 45 de amplitude faz com que o eixo do primeiro metacarpeano forme um ngulo de 65 com o do segundo. Tambm, neste caso, o deslizamento da superfcie basal cncava do primeiro metacarpeano sobre o trapzio se entende perfeitamente como o resultado de uma rotao em torno do centro da curva convexa do trapzio, se projetando no trap~io como o eixo secundrio YY' da trapziometacarpeana.
Em resumo, a amplitude dos movimentos na trapzio-metacarpeana mais reduzida do que podamos pensar pela grande mobilidade da coluna do polegar: trajeto de 40 a 60 entre a anteposio e retroposio mximas; trajeto de 50 a 70 entre a flexo e a extenso mximas.
S a realizao de radiografias em incidncias especficas da trapzio-metacarpeana, colocando a coluna do polegar de frente e de perfil, permite explorar convenientemente a fisiologia desta articulao e apreciar as limitaes (Kapandji, 1980).
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25-85
ANTEPOSIO-
RETROPOSIO
= 40-60'
Fig.5-147
FLEXO-EXTENSO
= 50-70'
Fig.5-148
A ARTICULAO lVIETACARPOFALANGEANA DO POLEGAR
Os anatomistas consideram a articulao metacarpofalangeana uma condilar, uma ovide, como denominam os autores ingleses. Portanto, possui, como todas as condilares, dois graus de liberdade, a flexo-extenso e a lateralidade. Na verdade, a sua complexa biomecnica associa um terceiro grau de liberdade, a rotao da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal, seja em supinao ou em pronao, movimento no somente passivo, mas principalmente ativo indispensvel na oposio. Com a metacarpofalangeana aberta pela frente (fig. 5-149) e a primeira falange deslocada para trs, a cabea do metacarpeano (1) aparece convexa em ambos os sentidos, mais longa que larga, prolongada para frente por dois espaldes assimtricos, o interno (a) mais proeminente que o externo (b). A base da primeirafalange est ocupada por uma superfcie cartilaginosa (2) cncava nos dois sentidos e a sua margem anterior serve de insero fibrocartilagem glenide (3) ou placa palmar que contm, prximos sua margem inferior, os dois ossos sesamides internos (6) e externos (7). O corte da cpsllla (8) se caracteriza, de um lado ao outro, pelo espessamente que formam os ligamentos metacarpoglenides interno (9) e externo (10). Podemos observar os recessos capslllares anterior (11) e posterior (12), bem como os ligamentos laterais, o interno (13) mais curto e que est tenso antes que o externo (14). As setas xx' representam o eixo de fiexo-extenso e a seta yy' o eixo de lateralidade. Em vista anterior (fig. 5-150), podemos observar os mesmos elementos: o metacarpeano (15) abaixo, a primeira falange (16) acima, embora se distingam muito melhor os detalhes da placa palmar com a fibrocartilagem glenide (3), o sesamide interno (4) e o externo (5) unidos pelo ligamento intersesamide (17) e fixos cabea
metacarpeana pelos ligamentos metacarpoglenides interno (18) e externo (19) e base da primeira falange pelas fibras falango-sesamides diretas (20) e cruzadas (21). Os msculos sesamides internos (6) se inserem no sesamide interno e enviam uma expanso (22) base da falange ocultando parcialmente o ligament0 lateral interno (13). Est seccionada a expanso falangeana (23) dos sesamides externos (7) para poder observar melhor o ligamelto lateral externo (14). Em vista lateral interna (fig. 5-152) e em vista lateral externa (fig. 5-153) podemos observar tambm o recesso capsular posterior (24) e o anterior (25), bem como a insero do tendo do extensor curto prprio do polegar (26), e preciso ressaltar a insero do metacarpo claramente descentrada dos ligamentos laterais interno (13) e externo (14) e dos ligamentos metacarpoglenides (18) e (19). Tambm podemos constatar que o ligamento lateral interno (fig. 5152), mais curto, est tenso antes que o externo (fig. 5-153), o que provoca um deslocamento mais limitado da base da falange sobre a margem interna da cabea do metacarpeano que sobre a margem externa. Uma vista esquemtica superior (fig. 5-157, pgina 241) da cabea do metacarpeano (tracejada) explica como este deslocamento diferencial, I para dentro, L para fora, provoca uma rotao longitudinal em pronao da base da falange, especialmente quando os sesamides externos (SE) se contraem mais vigorosamente que os internos (SI). Este fenmeno se acentua ainda mais pela assimetria da cabea do metacarpeano (fig. 5151, vista de frente), onde o espaldo ntero-interno (a) mais proeminente desce menos que o externo (b): no lado externo a base da falange se desloca mais para frente e para baixo o que, na flexo, provoca uma pronao e um desvio radial da primeira falange.
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6 4 9
5
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3 8
2 12
13
1
14
13 21_
20~ 22
4 18
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17 23
-14 20
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6 10
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Fig.5-149 Fig.5-150
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A ARTICULAO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR

(continuao)
As possibilidades de inclinao e de rotao longitudinal da falange dependem de seu grau de flexo.

Em posio de alinhamento ou de extensc70
tenares externos. a dose packed position Mac Conaill. Trata-se da segunda posio bloqueio, em flexo. '
de
de
(fig. 5-154) os ligamentos laterais esto distendidos, mas o sistema da placa palmar e dos ligamentos metacarpoglenides est tenso (como as superfcies articulares condilares do joelho em extenso), o que impede a rotao longitudinal e a lateralidade. a primeira posic7o de bloqueio, em extenso.
Em posio intermdia ou de sel71ifle:rc7o
Em resumo (Kapandji, 1980), a metacarpofalangeana do polegar pode realizar dois tipos de movimentos a partir da posio de alinhamento (fig. 5-158, vista posterior da cabea do metacarpeano com os eixos de diferentes movimentos):
afiexc70 plira (seta 1) em tomo de um ei-
(fig. 5-155), os ligamentos laterais ainda esto distendidos, o externo mais que o interno, e o sistema da placa palmar se distende, devido basculao dos sesamides debaixo dos espaldes anteriores da cabea do metacarpeano. Trata-se da posio de mxima mobilidade na qual os movimentos de lateralidade e rotao longitudinal so viveis pela ao dos msculos sesamides: a contrao dos internos determina um desvio ulnar e uma leve supinao e a dos externos um desvio radial e uma pronao.
Em posio de fiexc70 mxima Oli de bloqueio (fig. 5-156), o sistema da placa palmar se
xo transversal fi' por ao equilibrada dos msculos sesamides externos e internos at a semiflexo; desvio-rotao
os movimentos complexos de fiexolongitudinal:
seja a fiexc7o-desvio ulnar-supinao (seta 2) ao redor de um eixo oblquo (e evolutivo) f" o que produz uma rotao cnica. Este movimento se deve ao predominante dos sesamides internos; seja a fiexc7o-desvio radial-pronao (seta 3) em tomo de outro eixo oblquo no outro sentido (e tambm evolutivo) de obliqidade mais acentuada f3'Tambm neste caso se trata de uma rotao cnica e o movimento se deve ao predominante dos sesamides externos. A mxima flexo sempre conduz ao desvio radial-pronao devido forma assimtrica da cabea do metacarpeano e tenso desigual dos ligamentos laterais.
distende, mas os ligamentos laterais esto tensos ao mximo, o que acarreta um deslocamento da base da falange em desvio radial e pronao. A articulao fica literalmente bloqueada pela tenso dos ligamentos laterais e o recesso dorsal numa posio de oposio mxima pela ao predominante e quase exclusiva dos msculos
1. MEMBRO SUPERIOR
241
Fig.5-154
Fig.5-156 Fig.5-155
Fig.5-157
Fig.5-158
A ARTICULAO METACARPOFALANGEAN~
(continuao)
DO POLEGAR
Os movimentos Aposio de referncia da metacarpofalangeana do polegar a posio de alinhamento (fig. 5-159): o eixo da primeira falange se localiza no prolongamento do eixo do primeiro metacarpeano. A partir desta posio, a extenso num indivduo normal, seja ativa ou passiva, inexistente. A fiexo ativa (fig. 5-160) de 6070, afiexo passiva pode atingir 80 e inclusive 90, As amplitudes dos diferentes componentes do movimento na metacarpofalangeana podem ser observadas, fixando sobre a superfcie dorsal do polegar, de um lado e outro da articulao, um triedro de referncia construdo com fsforos, de tal modo que na posio de alinhamento sejam paralelas (ou no prolongamento uma da outra) (fig. 5-161). Dessa forma, podemos evidenciar os componentes de rotao e desvio.
Em posio de semifiexo podem-se contrair tanto os sesamides internos quanto os externos. A contrao dos sesamides internos (fig. 5-162, vista distal com o polegar em leve anteposio e figo5-163, vista proximal com o polegar em retroposio no plano da palma) leva a um desvio ulnar de alguns graus e a uma supinao de 5 a
A contrao dos sesamides externos (fig. 5-164, vista distal e figo 5-165, vista proximal) produz um desvio radial, muito visvel na vista proximal, claramente maior que o desvio ulnar precedente e uma pronao de 20. Poderemos ver mais adiante toda a importncia deste movimento de fiexo-desvio radialpronao na oposio do polegar.
1. MEMBRO
SUPERIOR
243
'~
'" \ \ \'
,
Fig. 5-161
~
Fig.5-160
Fig.5-162
Fig.5-163
Fig.5-165
Fig.5-164
A ARTICULAO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR

(continuao)
Os movimentos Nas preenses cilndricas com toda a palma da mo, a ao dos msculos sesamides externos sobre a metacarpofalangeana a que assegura o bloqueio da preenso. Quando o polegar no intervm (fig. 5-166) e permanece paralelo ao eixo do cilindro, a preenso no bloqueada e o objeto pode cair facilmente pelo espao que fica livre entre os dedos e a eminncia tenar. Se, por outro lado, o polegar se dirige aos outros dedos (fig. 5-167), o cilindro j no pode cair: o desvio radial da primeira falange, claramente visvel no desenho, completa o movimento de anteposio do primeiro metacarpeano. Desta maneira, o polegar percorre o caminho mais curto em tomo do cilindro, isto , o crculo gerado (f), enquanto sem desvio radial seguiria um trajeto elptico mais longo (d). Portanto, o desvio radial indispensvel para o bloqueio da preenso, cada vez melhor quanto mais fechado esteja o anel formado pelo polegar e o dedo indicador que segura o objeto e percorre na sua superfcie o trajeto mais curto (fig. 5-168): da posio onde o polegar est situado ao longo de um gerador do cilindro e pela qual se rompe o anel da preenso, passando pelas posies sucessivas b-c-d-e pelas quais o anel vai se fechando progressivamente at chegar, finalmente, posio f onde o polegar segue o crculo gerador, o que fecha totalmente o anel e d firmeza preenso. Alm disso, a pronao da primeira falange (fig. 5-169), visvel pelo ngulo de 12 formado pelos dois pontos de referncia transversais,
permite que o polegar entre em contato com o objeto com a mxima superfcie da sua superfcie palmar e no com a sua margem interna. Aumentando a superfcie de contato, a pronao da primeira falange um fator de consolidao da preenso. Quando, por causa do dimetro mais reduzido do cilindro (fig. 5-170). o polegar cobre parcialmente o dedo indicador, o anel da preenso ainda mais estreito, o bloqueio absoluto e a preenso mais firme. A fisiologia peculiar da metacarpofalangeana do polegar e dos seus msculos motores se adapta notavelmente funo de preenso. A estabilidade da metacarpofalangeana do polegar no somente depende de fatores articulares, mas tambm de fatores musculares. Normalmente, no movimento de oposio do polegar (fig. 5-171), as duas cadeias articulares do dedo indicador e do polegar se estabilizam pela ao de msculos antagonistas (representados por pequenas setas pretas). Em alguns casos (fig. 5-172, segundo Sterling Bunnel), podemos constatar como "se inverte a metacarpofalangeana" em extenso (seta branca): 1) quando uma insuficincia do abdutor curto e do flexor curto provoca um deslocamento da falange: 2) quando uma retrao dos msculos do primeiro espao intersseo aproxima o primeiro metacarpeano do segundo; 3) quando uma insuficincia do abdutor longo impede a abduo do primeiro metacarpeano.
1. MEMBRO SUPERIOR
245
Fig.5-166
Fig.5-168
Fig.5-170
Fig.5-169
Fig.5-171
Fig.5-172
246 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
A INTERFALANGEANA DO POLEGAR
primeira vista, a articulao interfalangeana do polegar no tem mistrio: de tipo troclear, possui s um eixo transversal e fixo, que passa pelo centro da curva dos cndilos da primeira falange, ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexo-extenso. Flexo (fig. 5-173) ativa de 75 a 800, passiva de 900 Extenso (fig. 5-174) ativa de 5 a 10, mas especialmente notvel a hiperextenso passiva (fig. 5-175) que pode ser muito pronunciada (30) em alguns profissionais, como o caso dos escultores que utilizam o polegar como esptula para trabalhar a argila. A realidade muito mais complexa porque, medida que se fiexiona, a segunda falange roda longitudinalmente no sentido da pronao. Numa pea anatmica (fig. 5-176), aps haver inserido dois espetos paralelos, a na cabea da primeira falange e b na base da segunda, em mxima extensCY.a fiexo da interfalangeana produz a apario de um ngulo de 5 a 100, aberto do lado interno. no sentido da pronao. A mesma experincia, realizada no ser vivo com fsforos colados paralelos entre si na superfcie dorsal de F e F . conduz ao mesmo resultado: a segunda falange do polegar realiza a pronao de 5 a 10 no curso da sua fiexo.
I 2
5-177), podemos observar as diferenas entre ambos os cndilos: o interno mais proeminente, se estende mais para frente e para dentro que o externo. O raio de curva do externo menor, embora a sua parte anterior "desa" de forma mais abrupta em direo superfcie palmar. Assim sendo, podemos deduzir que o ligamento lateral interno (LU), que est rapidamente mais tenso que o externo durante a fiexo, freia a parte interna da falange, enquanto a parte externa da base da falange continua o seu trajeto. Em outros termos (fig. 5-178), o trajeto percorrido AA' sobre o cndilo interno levemente mais curto que o trajeto sobre o externo BB', o que acarreta a rotao longitudinal da pequena falange. De modo que podemos afirmar que no existe um eixo de fiexo-extenso, mas sim, uma srie de eixos instantneos e evolutivos entre a posio inicial i e a posio final.f Se temos a inteno de modelar esta articulao, sobre uma lmina de papelo, por exemplo, (fig. 5-179), basta traar uma prega de fiexo, que no seja perpendicular ao eixo longitudinal do dedo, mas sim inclinada uns 5-10: a pequena falange descrever o seu trajeto em fiexo corno uma rotao cnica provocando uma mudana de orientao proporcional ao grau de fiexo. Este componente de pronao na interfalangeana se integra, como poderemos conferir mais adiante, na pronao global da coluna do polegar no percurso da oposio.
A explicao deste fenmeno se consegue com argumentos puramente anatmicos: com a articulao aberta pela sua superfcie dorsal (fig.
1. MEMBRO SUPERIOR
247
Fig.5-175
LU
Fig.5-174
Fig.5-177 Fig.5-176
Fig.5-179
Fig.5-178
OS MSCULOS MOTORES DO POLEGAR
o polegar possui nove msculos motores: esta riqueza muscular, que ultrapassa com evidncia dos outros dedos, condiciona a mobilidade superior e a principal funo deste dedo. Estes msculos se classificam em dois grupos:
a) os msculos extrnsecos, ou msculos longos, so quatro e se localizam no antebrao. Trs so abdutores e extensores e se utilizam para soltar a preenso, o ltimo flexor e a sua potncia se utiliza para o bloqueio das preenses de fora; b) os msculos intrnsecos, includos na eminncia tenar e no primeiro espao intersseo, so cinco. Participam na realizao de diferentes preenses e em particular na oposio. No se trata de motores de potncia. mas de preciso e coordenao. Para entender a ao dos motores sobre o conjunto da coluna do polegar, necessrio situar o seu trajeto em relao aos dois eixos tericos da trapzio-metlcmpeana (fig. 5-180): o eixo yy' de flexo-extenso, paralelo aos eixos fi' e f2 de f1exo da metacarpofalangeana e da interfalangeana, e o eixo xx' de anteposio e retroposio delimitam entre eles quatro quadrantes: - um quadrante x'y' localizado atrs do eixo yy' de f1exo-extenso da trapziometacarpeana e diante do eixo xx' de antepu1so/retropulso, ocupado pelo tendo de s um msculo, o abdutor longo (1), que se localiza muito perto deste ltimo eixo xx'. Isto explica a escassa importncia do seu componente de anteposio e a sua forte ao de extenso so-
bre o primeiro metacarpeano (fig. 5-181, vista externa e proximal do punho em posio de fuga); - um quadrante x'y situado por trs do eixo xx' e por trs do eixo yy', que inclui os dois tendes extensores: o extensor:.curto (2), o extensor longo (3); - um quadrante Xy localizado pela frente do eixo yy' e por trs do eixo xx', ocupado por dois msculos situados no primeiro espao e que produzem uma retroposio associada a uma ligeira f1exo na trapzio-metacarpeana: o adutor com os seus dois fascculos (8), o primeiro intersseo palmar (9) quando existe. Estes dois msculos so adutores do primeiro metacarpeano: fecham a primeira comissura. aproximando o primeiro metacarpeano do segundo (fig. 5-182); - um quadrante xy' situado pela frente dos dois eixos xx' e yy' que inclui os principais msculos da oposio, por realizarem ao mesmo tempo uma f1exo e uma anteposio do primeiro metacarpeano: o oponente (6), o abdutor curto (7). Com relao aos dois ltimos: o flexor longo prprio do polegar (4), e o flexor curto (5). Situam-se no eixo xx' e, portanto, so f1exores puros da trapzio-metacarpeana.
1. MEMBRO SUPERIOR
249
y'
Fig.5-181
Fig.5-180
Fig.5-182
250 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MSCULOS MOTORES DO POLEGAR

(continuao)
Uma breve lembrana de anatomia esclarece a fisiologia dos msculos motores do polegar. Msculos extrnsecos (fig. 5-183, vista anterior e 5-184, vista externa): - o abdutor longo do polegar (1) se insere na parte ntero-externa da base do primeiro metacarpeano; - o extensor curto do polegar (2) paralelo ao anterior (fig. 5-184) se insere na parte dorsal da base da primeira falange; - o extenso r longo do polegar (3) se insere na parte dorsal da base da segunda falange; Com relao a estes trs msculos podemos constatar duas observaes: no plano anatmico: estes trs tendes, visveis na superfcie dorsal e externa do polegar, delimitam entre si um espao triangular de vrtice inferior, a tabaqueira anatmica, em cujo fundo deslizam os tendes paralelos do primeiro (10) e segundo radial (11); no plano "funcional: cada um deles motor de um segmento do esqueleto do polegar e os trs em conjunto no sentido da extenso; - o fiexor prprio do polegar (4) corre pelo tnel do carpo, passa entre os dois fascculos musculares do flexor curto, desliza entre os dois ossos sesamides (fig. 5-183) para se inserir na superfcie palmar da base da segunda falange. Msculos intrnsecos (figs. 5-183 5-184). Classificam-se em dois grupos: e
do ligamento anular e do tubrculo do trapzio; terminam mediante um tendo comum no sesamide externo e no tubrculo externo da base da primeira falange; direo oblqua para cima e para dentro; - o oponente (6) se insere na parte externa da superfcie anterior do metacarpeano, se dirige pata cima, para dentro e para frente para se inserir na metade externa da superfcie anterior' do ligamento anular; - o abdutor curto (7) se fixa no ligamento anular, acima do anterior e sobre o tubrculo do escafide, constituindo o plano superficial dos msculos tenares e se insere no tubrculo externo da primeira falange; uma expanso dorsal forma um espaldo com o primeiro intersseo palmar (9), este msculo no se localiza para fora, mas para frente e para dentro do primeiro metacarpeano, e se dirige, como o oponente, para cima, para dentro e para a frente. Estes trs msculos constituem o grupo externo porque se inserem na parte e:rterna do metacarpeano e da primeira falange. O flexor curto e o abdutor curto formam os sesamides extemos.
O grupo interno contm dois msculos inervados pelo ulnar que se inserem na margem interna da articulao metacarpofalangeana: - o primeiro intersseo palmar (9), cujo tendo se insere no tubrculo interno da base da primeira falange e envia uma expanso dorsal; - o adutor do polegar (8), cujos dois fascculos oblquo e transverso se inserem no sesamide interno e no tubrculo interno da base da primeira falange. Por motivo de simetria, estes dois msculos constituem os sesamides internos. So sinrgicos-antagonistas dos sesamides externos.
O grupo externo contm trs msculos, inervados pelo mediano, que so, da profundidade superfcie: - o fiexor curto (5) constitudo por dois fascculos, um se fixa no fundo do canal do carpo e o outro na margem inferior
Fig.5-183
Fig.5-185
Fig.5-186
AS AES DOS MSCULOS EXTRNSECOS DO POLEGAR

longo do polegar (AL) (fig. 5-187) o primeiro metacarpeano para fora e para frente. Portanto, no s abdutor mas tambm antepulsor do metacarpeano, especialmente quando o punho est em flexo leve. Este componente anterior se deve ao fato de que o tendo do abdutor longo o mais anterior dos tendes da tabaqueira anatmica (ver figo 5-184). Quando o punho no est estabilizado pelos extensores radiais - principalmente o curto - o abdutor longo tambm fiexor do punho. Quando o punho est estendido, o abdutor longo se transforma em retropulsor do primeiro metacarpeano.
desloca
o abdutor
esta abduo se relize de maneira isolada, necessrio estabilizar o punho mediante a contrao sinrgica do flexor ulnar do carpo e principalmente do extensor ulnar do carpo, caso
contrrio, o extensor curto tambm realiza a abduo do punho. O extensor longo do polegar (EL) (fig. 5-189)
tem trs aes: a) estende a segundafa/ange b) estende a primeirafalange peano; c) desloca trs: o metacarpeano sobre a primeira: sobre o metacarpara dentro e para
No p/ano funcional, o par abdutor longo e msculos do grupo externo desempenha um papel
primordial na oposio. De fato, para que o polegar se coloque em oposio, necessrio que o primeiro metacarpeano se desloque perpendicularmente pela frente do plano da palma da mo, com a eminncia tenar formando um cone proeminente por cima da margem externa da palma da mo. Esta ao o resultado do funcionamento do par funcional (figs. 5-185 e 5-186, pgina anterior: o primeiro metacarpeano aparece estilizado):
para dentro: "fecha"

intersseo,
o primeiro espao de modo que adutor do pri-
meiro metacarpeano; por trs do plano da mo: retropulsor do primeiro metacarpeano graas a sua
reflexo sobre o tubrculo de Lister (fig. 5-181). Devido a isto, o extensor longo um antagonista da oposio: contribui a aplanar a palma da mo; a polpa do polegar se orienta para frente. O extensor longo forma um par antagonistasinrgico com o grupo externo dos mLsculos tenares: de fato, quando queremos estender a segunda falange sem deslocar o polegar para trs, necessrio que o grupo tenar externo estabilize o metacarpeano e a primeira falange pela frente. O grupo tenar externo atua como moderador do extenso r longo do polegar: quando os msculos tenares se paralisam, o polegar se desloca irresistivelmente para dentro e para trs. De maneira acessria, o extensor longo tambm extenso r do punho quando esta ao no est anulada pela contrao do palmar maIOr.
- primeira fase (fig. 5-185): o abdutor longo

(]) estende o metacarpeano, para frente para fora, da posio posio
II;
- segunda fase (fig. 5-186): a partir desta posio II, os msculos do grupo externo, flexor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente (6) deslocam o metacarpeano para frente e para dentro (posio lU) e o rodam sobre o seu eixo longitudinal. Para maior comodidade da descrio expor as duas fases de maneira sucessiva. vamos
lII do
Na verdade, so simultneas e a posio final metacarpeano o resultado da ao sincrni-
ca dos dois elementos do par funcional. O extensor curto do polegar (EC) (fig. 5-188)
possui duas aes: a) estende a primeirafalange peano; sobre o metacar-
O flexor longo prprio do polegar (FL) (fig. 5-190) fiexor da segunda falange sobre a primeira, e de maneira acessria flexiona levemente meira falange sobre o metacarpeano. Para que xo da segunda falange se realize de maneira da, o extensor curto, mediante sua contrao, impedir a flexo da primeira (par sinrgico). a pria fleisoladeve
b) desloca o primeiro metacarpeano e, por conseguinte o polegar, diretamente para fora: se trata do verdadeiro abdutor do polegar, o que corresponde a uma extenso e a uma retroposio da trapzio-metacarpeana. Para que
Mais adiante poderemos analisar o papel indiscutvel que desempenha o fiexor longo do polegar na preenso terminal (ver figs. 5-211 e 5-212).
EC EL
AL
Fig.5-189
Fig.5-187
AS AES DOS MSCULOS INTRNSECOS DO POLEGAR

Grupo interno dos msculos tenares, tambm denominados msculos sesamides internos: O adutor do polegar (fig. 5-191), com os seus dois fascculos (I, fascculo transverso; 1', fascculo oblquo), estende sua ao sobre as trs peas sseas do polegar: a) no primeiro metacarpeano (esquema, figo5-192), a contrao do adutor desloca o primeiro metacarpo para uma posio de equilbrio ligeiramente para fora e para frente do segundo metacarpeano (posio A), embora o sentido do movimento dependa da posio inicial do metacarpeano (segundo Duchenne de Boulogne): o adutor realmente adutor se o metacarpeano parte de uma posio de mxima abduo (posio 1); mas se transforma em abdutor se o metacarpeano est, no ponto de partida, em mxima aduo (posio 2); se o metacarpeano est em mxima retropulso, sob a influncia do extensor longo prpri (posio 3), o adutor se transforma em antepulsor; ao contrrio, se o metacarpeano colocado previamente em anteposio pelo abdutor curto (posio 4), se transforma em retropulsor; (R indica a posio de repouso do primeiro metacarpeano); Recentes estudos eletromiogrficos demonstraram que o adutor do polegar no intervm ativamente durante a aduo somente, mas tambm durante a retropulso do polegar, durante a preenso com toda a palma e no percurso da preenso subterminal (pulpar) e principalmente subterminal-lateral (pulparlateral). Durante a oposio do polegar aos outros dedos, intervm mais ativamente quanto mais o polegar realiza a oposio a um dedo mais interno. Portanto, sua ao mxima para a oposio polegar/dedo mnimo. O adutor no intervm na abduo, na antepulso, na preenso tetminal-terminal (pulpoungueal). Posteriores -trabalhos eletromiogrficos confirmaram que "a sua atividade se manifesta principalmente no movimento que aproxima o polegar do segundo metacarpeano, e isto em todos os setores da oposio. Sua atividade menor num trajeto maior que em outro menor" (fig. 5-193, esquema de ao do adutor segundo Hamonet, de Ia Caffiniere e Opsomer). b) na primeira falange (fig. 5-191) a ao tripla: ligeira fiexo, inclinao sobre a margem interna (margem ulnar), rotao longitudinal em supinao (rotao externa) (seta preta); c) na segllndafalange: extenso, na medida em que as inseres terminais do adutor so comuns com as do primeiro intersseo. O primeiro intersseo palmar possui uma ao muito semelhante: - adllo (aproximao do primeiro metacarpeano ao eixo da mo); - fiexo da primeirafalange pelo espaldo; - extenso da segunda por expanso lateral. A contrao global dos msculos do grupo tenar interno provoca que a polpa do polegar entre em contato com a superfcie externa da primeira falange do dedo indicador e, ao mesmo tempo, uma supinao da coluna do polegar (fig. 5-191). Estes msculos so indispensveis para segurar com firmeza os objetos entre o polegar e o dedo indicador.
1. MEMBRO SUPERIOR
255
Fig.5-191
~p
~~ ~~~
@
Fig.5-192
256 FlSIOLOGIAARTICULAR
AS AES DOS MSCULOS INTRNSECOS DO POLEGAR

(continuao)
Grupo externo dos msculos

(fig.5-194)
tenares
O oponente (2) possui trs aes, simtricas s do oponente do quinto (ver figo 5-102); o diagrama eletromiogrfico (fig. 5-195, mesma origem) ressalta os setores:
antepulso do primeiro metacarpeano sobre o carpo, principalmente no maior trajeto; aduo, aproximando o primeiro metacarpeano ao segundo nas posies extremas; rotao longitudinal no sentido da prona-
o.
Sendo estas trs aes simultneas necessrias para a oposio, este msculo faz jus ao seu nome. De modo que o oponente intervm ativamente em qualquer tipo de preenso que necessita da interveno do polegar. Alm disso, a eletromiografia demonstra sua atuao paradoxal na abduo, no curso da qual desempenharia uma funo estabilizadora sobre a coluna do polegm:
O flexor curto (4) participa na ao geral dos msculos do grupo externo (fig. 5-197). Porm, quando se contrai de maneira isolada (experincias de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne), podemos constatar que a sua ao de aduo muito mais pronunciada, porque desloca a polpa do polegar em oposio com os dois \timos dedos. Pelo contrrio, sua ao de antepulso do primeiro metacarpeano (projeo para frente) menos ampla, porque o seu fascculo profundo (4') realiza a oposio neste ponto ao superficial (4). Possui uma ao de rotao longitudinal muito acentuada no sentido da pronao.
A concentrao dos potenciais sobre o seu fascculo superficial (fig. 5-198, esquema segundo a mesma origem) mostra que existe uma atividade semelhante do oponente: sua ao mxima se realiza durante o maior trajeto da oposio. Este tambm fiexor da primeira falange sobre o metacarpeano, porm o abdutor curto. com o qual forma o grupo dos sesamides externos. e o primeiro intersseo palmar que fonna o espaldo da primeira falange, tambm participam ajudando-o a realizar esta ao. A contrao global dos msculos do grupo tenar externo, reforada pela do abdutor longo. realiza a oposio do polegar. A extenso da segunda falange se realiza (experincias de Duchenne de Boulogne) por trs msculos ou grupos musculares que intervm em circunstncias diferentes: 1) pelo extenso r longo prprio do polegar: se associa com uma extenso da primeira falange e uma diminuio da eminncia tenar. Estas aes acontecem quando abri~ mos e aplanamos a mo; 2) pelos msculos do grupo tenar interno (primeiro intersseo palmar): se associa com uma aduo do polegar. Estas aes acontecem quando fazemos a oposio da polpa do polegar superfcie externa da primeira falange do dedo indicador (ver figo 5-214); 3) pelos msculos do grupo tenar externo (principalmente o abdutor curto) na ao de oposio da polpa (ver figo5-213).
O abdutor curto (3) afasta o primeiro metacarpeano do segundo no final da oposio (fig. 5-196, esquema eletromiogrfico; mesma origem):
desloca o primeiro metacarpeano para frente e para dentro no percurso do maior trajeto da oposio, durante a mxima separao do segundo;
- jfexiona a primeira falange sobre o metacarpeano,provocando: um movimento de desvio radial (sobre a margem externa) e uma rotao longitudinal no sentido da pronao (rotao interna) (seta preta) por ltimo, estende a segunda falange sobre a primeira mediante a sua expanso ao extensor longo.
Quando se contrai de maneira isolada (excitao eltrica), o abdutor curto desloca a polpa do polegar em oposio com o dedo indicador e o mdio (fig. 5-194). Portanto, se trata de um msculo essencial na oposio. J vimos anteriormente (figs. 5-185 e 5-186) que constitui, com o abdutor longo, um par funcional indispensvel para a oposio.
1. MEMBRO SUPERIOR
257
Fig.5-194
\.
Fig.5-196
Fig.5-197
A OPOSIO DO POLEGAR
A oposio o principal movimento do polegar: a ao de deslocar a polpa do polegar em contato com a polpa de um dos outros quatro dedos para constituir uma pina polegar-digital. Portanto, no existe uma nica oposio, mas toda uma gama de oposies que realizam uma grande variedade de preenses e de aes dependendo do nmero de dedos envolvidos e de sua modalidade de associao. O polegar adquire todo o seu significado funcional em relao aos outros dedos e vice-versa. Sem o polegar, a mo perde quase totalmente o seu valor funcional at o ponto que as intervenes cirrgicas complexas planejam a sua reconstruo partindo dos elementos remanescentes: se trata das operaes de "polegarizao" de um dedo e atualmente, de transplante. Todos os tipos de oposio esto includos no interior de um setor cnico de espao em cujo vrtice se localiza a trapzio-metacarpeana, o
cone de oposio. Na verdade, este cone bastante deformado porque a sua base est limitada pelos "trajetos maior e menor de oposio". O trajeto maior (fig. 5-199) descrito perfeitamente por Sterling Bunnel durante a sua clssica experincia dos "fsforos" (fig. 5-203). O trajeto menor (fig. 5-200), no percurso do qual "o primeiro metacarpeano realiza num plano e de forma praticamente linear um movimento que desloca progressivamente a sua cabea pela frente do segundo metacarpeano", , na verdade, uma reptao do polegar pela palma da mo, muito pouco utilizada e pouco funcional, que no merece a denominao de oposio porque no se associa praticamente com este componente de rotao que , como j vimos, fundamental para a oposio. Por outra parte, esta reptao do polegar pelo interior da palma da mo se observa justamente nas paralisias da oposio por dficit do nervo mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR
259
Fig.5-199
Fig.5-200
A OPOSIO DO POLEGAR
(continuao)
Do ponto de vista mecnico, a oposio do polegar um movimento complexo que associa, em diversos graus, trs componentes: a anteposio, a flexo e a pronao da coluna steo-articular do polegar: a anteposio ou projeo (fig. 5-201) o movimento que desloca o polegar para frente com relao ao plano da palma da mo, de modo que a eminncia tenar constitui um cone no ngulo spero-externo da mo. Realiza-se principalmente no nvel da trapzio-metacarpeana e de maneira acessria na metacarpofalangeana, onde o desvio radial acentua o alinhamento da coluna do polegar. Esta separao do primeiro metacarpeano com relao ao segundo se denomina abduo no caso dos autores ingleses, o que se contradiz com o segundo componente de aduo que desloca o dedo para dentro. De modo que, se desejamos utilizar o termo de abduo, devemos reserv-lo para a separao do primeiro metacarpeano do segundo no plano fron tal; - a flexo (fig. 5-202) desloca toda a coluna do polegar para dentro, e este o motivo pelo qual se denomina aduo na terminologia clssica. Participam as trs articulaes do polegar: principalmente a trapzio-metacarpeana, embora no possa deslocar o primeiro metacarpeano alm do plano sagital que passa pelo eixo longitudinal do segundo. Trata-se de um movimento de flexo porque se continua com a flexo da segunda articulao; a metacarpofalangeana que acrescenta sua flexo em diversos graus dependendo do dedo "enfocado" pelo polegar no seu movimento de oposio; por ltimo, a interfalangeana se flexiona para dar o "toque final" prolongando a ao da metacarpofalangeana de mo-
do que atinja o seu objetivo; a pronao (fig. 5-203), componente essencial da oposio do polegar, graas a qual as polpas dos dedos podem tocar umas s outras, definida como a mudana de atitude da ltima falange do polegar que "se orienta" em direes diferentes dependendo do seu grau de rtao sobre o seu eixo longitudinal. A denominao de pronao se deve analogia com o movimento do antebrao e se realiza no mesmo sentido. Esta rotao da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal o resultado da atividade da coluna do polegar em conjunto, onde todas as articulaes esto envolvidas em graus e por mecanismos diversos. A experincia "dos fsforos" de Sterling Bunnel (fig. 5-203) o comprova: aps ter colado um fsforo transversalmente na base da unha do polegar, e observando a mo "em p", medimos um ngulo de 90 a 1200 entre a sua posio inicial A, mo plana, e a sua posio final B, posio de mxima oposio, polegar contra dedo mnimo. Em princpio, pensamos que a rotao da coluna do polegar sobre o seu eixo longitudinal se realizava graas lassido da cpsula da trapzio-metacarpeana. Porm, trabalhos recentes demonstram que durante a oposio quando a articulao est mais "fechada" (close packed position) e que o jogo mecnico menor. Hoje sabemos que se o essencial da rotao provm da trapzio-metacarpeana, graas a outro mecanismo, o do "c ardo" desta articulao de dois eixos. Por conseguinte, uma prtese de dois eixos da trapzio-metacarpeana realizada seguindo estes princpios desempenha perfeitamente a sua funo, permitindo uma oposio normal.
1. MEMBRO SUPERIOR
261
Fig.5-202
Fig.5-201
Fig.5-203
A OPOSIO DO POLEGAR
(continuao)
o componente
-
de pronao
A pronao da coluna do polegar provm de dois contingentes de rotao: a rotao automtica produzida pela ao da trapzio-metacarpeana, como se mencionou anteriormente (ver pg. 230), lembrando que as duas outras articulaes metacarpofalangeana e interfalangeana intervm acrescentando a sua flexo da trapzio-metacarpeana; isto faz com que o eixo longitudinal da segunda falange seja quase paralelo ao eixo principal xx' de anteposio e retroposio, conseguindo que esta falange terminal realize uma rotao cilndrica onde toda rotao da trapzio-metacarpeana ao redor deste eixo realize uma rotao igual, uma mesma mudana de atitude, da polpa do polegar.
1) rotao na trapzio-metacarpeana em torno do eixo xx' da pea inter,mdia do cardo no sentido da anteposio (seta 1) deslocando o primeiro metacarpeano da posio 1 posio 2 e o eixo YIYI' a y2y2'; 2) rotao da trap~zio-metacarpeana da primeira falange em tomo do eixo fi; 3) flexo da metacarpofalangeana da primeira falange em torno do eixo fi; 4) flexo da interfalangeana lange em tomo do eixo da segunda faf2
Desse modo se demonstra, no mediante argumentos tericos, mas por trabalhos prticos, a importante funo do cardo da trapzio-metacarpeana na rotao longitudinal do polegar.
~ a rotao "acrescentada" (fig. 5-207)

que aparece com clareza aps ter fixado os fsforos de referncia transversais sobre os trs segmentos mveis do polegar cuja posio a mxima oposio. Assim, podemos constatar que a pronao aproximada de 30 que se soma anterior se situa em dois nveis: na metacarpofalangeana onde uma pronao de 24 o resultado da ao dos msculos sesamides externos, abdutor curto e flexor curto. uma rotao ativa; na inteifalangeana onde uma pronao de 7, puramente automtica, o resultado do fenmeno de rotao cnica (ver figo 5-176).
fcil de verificar graas ao modelo mecnico da mo (ver ao final deste volume). Da posio de partida (fig. 5-204) posio de chegada (fig. 5-205) a mudana de atitude da segunda falange e a sua oposio com a ltima falange do dedo mnimo se obtm mediante a mobilizao em tomo dos quatro eixos xx', yy', fi e f2, sem necessidade de torcer o papelo que seria equivalente a "um jogo mecnico" numa das articulaes. Resumindo (fig. 5-206), basta realizar sucessivamente (ou simultaneamente) as quatro operaes seguintes:
Este mecanismo
1. MEMBRO SUPERlOR 263
Fig.5-204
Fig.5-206
Fig.5-205
Fig.5-207
264 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A OPOSIO E A CONTRA-OPOSIO
J mencionamos a funo essencial que desempenha a trapzio-metacarpeana, "a rainha", poderamos dizer, da oposio do polegar; s falta dizer que a trapzio-metacarpeana e a interfalangeana permitem distribuir a oposio sobre cada um dos ltimos quatro dedos. De fato, graas ao grau de flexo mais ou menos acentuado destas duas articulaes que o polegar pode escolher o dedo que vai realizar a oposio. Na oposio polegar-dedo indicador, polpa contra polpa (fig. 5-208), a metacarpofalangeana se ftexiona muito pouco sem nenhuma pronao nem desvio radial. o seu ligamento lateral interno o que se ope ao desvio radial do polegar sob o deslizamento do dedo indicador; a interfalangeana est estendida; mas existem outras formas de oposio polegar-dedo indicador, a ponta do dedo-ponta do dedo (trmino-terminal) por exemplo, onde, pelo contrrio, a metacarpofalangeana est totalmente estendida e a interfalangeana ftexionada. Na oposio polegar-dedo mnimo trmino-terminal (fig. 5-208 bis), a metacarpofalangeana se ftexiona com desvio radial e pronao, e a interfalangeana se flexiona. Na oposio da polpa, a interfalangeana est estendida. Portanto, totalmente vivel afirmar que a partir de uma posio de base do primeiro metacarpeano em oposio, a metacarpofalangeana a que permite escolher a oposio. A oposio, indispensvel para pegar objetos, no serviria de nada sem a contra-oposio
que permite solt-Ios ou preparar a mo para objetos mais volumosos. Este movimento (fig. 5209) definido por trs componentes a partir da oposio: - extenso; " retroposio; - supinao da coluna do polegar. Os seus motores so: o abdutor longo; o abdutor curto;
- e, principalmente, o extensor longo do polegar, que o nico capaz de desloc10 em mxima retroposio, no plano da mo. Os nervos motores do polegar (fig. 5-210)
so:
o radial no caso da contra-oposio;
o ulnar e especialmente o mediano para a oposio. Os testes de movimentos so: a extenso do punho e das metacarpofalangeanas dos quatro ltimos dedos, a extenso e separao do polegar para a integridade do radial; a extenso das duas ltimas falanges dos dedos e separao e aproximao para o ulnar; o fechamento da mo e a oposio do polegar para o mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR
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Fig. 5-208 bis Fig.5-208
Fig.5-210 Fig.5-209
OS TIPOS DE PREENSO
A complexa organizao anatmica e funcional da mo converge na preenso; porm, no existe s um tipo de preenso, mas vrios tipos que se classificam em trs grandes grupos: as preenses propriamente ditas, as preenses com a gravidade e as preenses com ao. Isto no resume todas as possibilidades de ao da mo: alm da preenso, tambm pode realizar percusses, contato e expresso gestual. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preenso, a percusso, o contato manual e a expresso gestual da mo.
APREENSO
As preenses propriamente ditas se classificam em trs grupos: as preenses digitais, as preenses palmares, as preenses centradas. Todas tm um ponto em comum: ao contrrio das que vamos expor a seguir, no necessitam da participao da gravidade. A) As preenses digitais se dividem por sua vez em dois subgrupos: as preenses bidigitais e as preenses pluridigitais: a) as preenses bidigitais constituem a clssica pina polegar-digital, geralmente polegar-dedo indicador. Assim, so de trs tipos, dependendo de que a oposio seja terminal, subterminal o subterminal-lateral:
1)
2) a preenso por oposio subterminal ou da polpa (fig. 5-213) o tipo mais comum. Permite segurar objetos relativamente mais grossos: um lpis ou uma folha de papel: o teste de eficcia da preenso da polpa sub-terminal consiste em tentar arrancar uma folha de papel segurado com firmeza pelo polegar e o dedo indicador. Se a oposio boa, a folha no se pode arrancar. Tambm denominamos signo de Froment, que avalia tanto a potncia do adutor quanto a integridade do nervo ulnar que o inerva. Neste tipo de preenso, o polegar e o dedo indicador (ou qualquer outro dedo) realizam a oposio pela superfcie palmar da polpa. Naturalmente, o estado da polpa importante, porm a articulao interfalangeana distal pode estar em extenso ou inclusive bloqueada em semifiexo mediante uma artrodese. Os principais msculos deste tipo de preenso so: o fiexor superficial (lado dedo indicador) para a estabilizao em flexo da segunda falange; os msculos tenares fiexores da primeira falange do polegar: flexor curto, primeiro intersseo palmar, abdutor curto e especialmente o adutor;
a preenso por oposio terminal ou terminal-polpa (figs. 5-211 e 5-212) a mais

fina e precisa. Permite segurar um objeto de pequeno calibre (fig. 5-211) ou pegar um objeto muito fino: um fsforo ou um alfinete (fig. 5-212). O polegar e o dedo indicador (ou o mdio) realizam a oposio pela extremidade da plpa e inclusive no caso de alguns objetos extremamente finos (pegar um cabelo) com a ponta da unha. Portanto, precisa de uma polpa elstica e corretamente terminada pela unha, cuja funo primordial neste tipo de preenso. Por este motivo, tambm podemos denomin-Ia preenso pulpoungueal. a preenso mais fcil de ser prejudicada, mesmo com uma mnima alterao da mo; de fato, precisa de um mximo jogo articular (a fiexo mxima) e principalmente necessita de que os grupos musculares e os tendes estejam ntegros, e especialmente: o fiexor profundo (lado dedo indicador), que estabiliza a pequena falange em fiexo, da a importncia de uma reparao prioritria do fiexor comum profundo quando ambos os fiexores esto seccionados;
3) a preenso por oposio subterminal-Iateralou pulpolateral (fig. 5-214), como quando seguramos uma moeda. Este tipo de preenso pode substituir a oposio terminal ou a sub-terminal no caso de amputao das duas ltimas falanges do dedo indicador: a preenso no to fina embora continue sendo slda. A superfcie palmar da polpa do polegar entra em contato com a superfcie externa da primeira falange do dedo indicador. Os msculos mais importantes deste tipo de preenso so: o primeiro intersseo dorsal (lado dedo indicador) para estabilzar o dedo indicador lateralmente (alm de estar auxiliado pelos outros dedos);
- fiexor longo prprio do polegar (lado polegar), pela mesma razo;
o fiexor curto, o primeiro intersseo palmar e especialmente o adutor do polegar. A atividade deste ltimo msculo est confirmada por eletromiografia.
1. MEMBRO SUPERIOR
267
Fig.5-212
Fig.5-214
Fig.5-213
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
4) entre as preenses digitais, existe uma que no constitui uma pina polegar-digital, se trata da: preenso interdigital lateral-lateral (fig. 5-215): um tipo de preenso acessria: por exemplo segurar um cigarro. Geralmente, se realiza entre o dedo indicador e o mdio, o polegar no intervm. O dimetro do objeto que se deseja pegar deve ser pequeno. Os msculos que participam so os intersseos (segundos intersseos palmar e dorsal). uma preenso dbil e sem preciso, embora os indivduos que tenham sofrido amputao do polegar a realizem de maneira surpreendente; b) as preenses pluridigitais provocam a participao, alm do polegar, dos outros dois, trs ou quatro dedos. Permitem uma preenso muito mais firme que a bidigital que persiste como preenso de preciso; I) as preenses tridigitais envolvem o polegar, dedo indicador e o mdio e so as que se utilizam com maior freqncia. Uma parte importante, para no dizer preponderante, da humanidade que no usa o garfo, utiliza esta preenso para levar os alimentos boca. semelhante preenso tridigital da polpa (fig. 5-216), que se utiliza para segurar uma bola pequena em que o polegar realiza a oposio da sua polpa do dedo indicador e do mdio com relao ao objeto. Por exemplo, para escrever com um lpis (fig. 5-217), necessitamos de uma preenso tridigital, da polpa, no caso
do dedo indicador e do polegar, e do lateral para a terceirafalange do mdio que serve de suporte da mesma
muito direcional e semelhante s preenses centradas e s preenses ativas, que poderemos analisar mais adiante, j que a escritura no somente o resultado dos m'Ovimentos do ombro e da mo que se desliza pela mesa sobre o seu bordo ulnar e o dedo mnimo, mas tambm dos movimentos dos .trs primeiros dedos que provocam a participao do ftexor longo prprio do polegar e do ftexor superficial do dedo indicador para o vaivm do lpis e dos msculos sesamides externos e do segundo intersseo dorsal para segur-Io. A ao de desenroscar a tampa de uma garrafa (fig. 5-208) uma preenso tridigital, lateral para o polegar e a segunda falange do mdio que realizam a oposio diretamente e da polpa para o dedo indicador que bloqueia o objeto sobre o terceiro lado. O dedo mdio serve de pico, encaixado entre o anular e o dedo mnimo. O polegar aperta com fora a tampa contra o mdio graas contrao de todos os msculos tenares; o bloqueio se inicia graas ao ftexor longo prprio e termina com o dedo indicador por ao do seu ftexor superficial. Quando abrimos a tampa, para desenroscar, no necessitamos de ajuda do dedo indicador, com o polegar e o mdio: ftexo do polegar, extenso do mdio. Se no incio a tampa no estiver muito apertada, podemos realizar apreenso tridigital da polpa para os trs dedos com movimento de desenroscar por ftexo do polegar, extenso do mdio e participao do dedo indicador em abduo (primeiro intersseo dorsal). Tambm considerada como uma preenso ativa.
maneira que o fundo da primeira comissura. Assim sendo, esta preenso
Fig.5-217
/
Fig.5-216
Fig.5-215
Fig.5-218
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
2)
as preenses tetradigitais se utilizam quando um objeto muito grande e deve ser segurado com maior firmeza. Ento, a preenso pode ser:
- tetradigital
(fig. 5-219) quando pegamos um objeto esfrico como uma bola de pingue-pongue. Neste caso podemos observar que o contato se faz com a polpa no caso do polegar, dedo indicador e mdio, sendo lateral no caso da terceira falange do anular, cuja funo evitar que o objeto escape para dentro da mo, 220) quando desenroscamos uma tampa. Neste caso, o contato do polegar amplo, abrangendo a polpa e a superfcie palmar da primeira falange, bem como sobre o dedo indicador e o m-
da polpa
dio; lateral e da polpa na segunda falange do anular que bloqueia o objeto por dentro. "A volta" da tampa pelos quatro dedos produz um movimento em espiral sobre o segundo, o terceiro e o quarto dedos e podemos demonstrar que a resultante das foras que exercem se anula no centro da tampa, que se projeta para a metacarpofalangeana do dedo indicador;
- tetradigital da polpa do polegar-tridigital (fig. 5-221), como quando se

mantm um crayon, um pincel ou um lpis: a polpa do polegar dirige e mantm o objeto com fora contra a polpa do dedo indicador, do mdio e do anular quase em mxima extenso. Tambm a maneira como o violinista e o violoncelista seguram o seu arco.
- tetradigital da polpa-lateral (fig. 5-
1. MEMBRO SUPERIOR
271
/
Fig.5-219
I/
Fig.5-221
\0 ;/;
(
Fig.5-220
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
3) as preenses pentadigitais utilizam todos os dedos, o polegar realiza a oposio de forma variada com relao aos outros dedos. So utilizadas geralmente para pegar grandes objetos. Porm, quando se trata de um objeto pequeno, podemos pegar com urna preenso pentadigital da polpa (fig. 5-222), de modo que s o quinto dedo realiza um contato lateral. Se o objeto um pouco mais volumoso, como urna bola de tnis, a preenso se converte em pentadigital polpa-lateral (fig. 5-223): os quatro primeiros dedos entram em contato com toda a sua superfcie palmar e envolvem o objeto quase totalmente, o polegar realiza a oposio aos trs outros dedos e o dedo mnimo evita, mediante sua superfcie externa, qualquer possvel deslocamento do objeto para dentro e em sentido proximal. Embora no se trate de uma preenso palmar, a bola se localiza mais nos dedos que na palma da mo, tambm uma preenso firme. Outra preenso pentadigital que poderia ser denominada pentadigital comissural (fig. 5-224) pega objetos grossos semi-esfricos, um prato de sobremesa por exemplo, envolvendo-o com a primeira comissura: polegar e dedo indicador amplamente estendidos e separados entram em contato com toda sua superfcie palmar, o qual
precisa de uma grande flexibilidade e possibilidades normais de separao da primeira comissura. Este no o caso aps fraturas do primeiro metacarpeano ou feridas do primeiro espao que acarretam uma~retrao da primeira comissura. Alm do mais, seg~ramos o prato (fig. 5-225) com os dedos mdio, anular e mnimo, que s entram em contato por meio das suas duas ltimas falanges. Portanto, se trata de uma preenso digital e no palmar. Apreenso pentadigital "panormica" (fig 5-226) permite pegar grandes objetos planos, uma travessa, por exemplo. Para poder realiz-Ia necessitamos de uma grande separao dos dedos, amplamente divergentes, o polegar se coloca em retroposio e em mxima extenso, de modo que em mxima contra-oposio. A preenso se realiza diametralmente ao anular (setas brancas) com o qual tensiona um arco de 180 sobre o que se engancham o dedo indicador e o mdio. O dedo mnimo "morde" o outro semicrculo de tal maneira que o arco estabelecido entre ele e o polegar de 215; estes dois dedos, em mxima separao. uma oitava segundo os pianistas, formam com o dedo indicador uma preenso "triangular" quase regular e, com os outros dedos, uma preenso tipo "gancho" da qual o objeto no pode escapar. Observamos que a eficcia desta preenso depende da integridade das interfalangeanas distais e da ao dos flexores profundos.
1. MEMBRO SUPERIOR
273
Fig.5-223 Fig.5-222
Fig.5-225
Fig.5-224
Fig.5-226
274 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
B) Nas preenses palmares particIpam tanto os dedos quanto a palma da mo. So de dois tipos, dependendo da utilizao ou no do polegar: a) apreenso digital-palmar (fig. 5227) realiza a oponncia da palma da mo com os ltimos quatro dedos. um tipo de preenso acessria, mas utilizada com freqncia quando acionamos uma alavanca ou seguramos um volante. O objeto, de escasso dimetro (de 3 a 4 cm), est segurado entre os dedos flexionados e a palma da mo, o polegar no participa: a preenso, at certo ponto, s firme no sentido distal; o objeto pode deslizar com facilidade em direo ao punho, porque a preenso no est bloqueada. Alm disso, podemos constatar que o eixo da preenso perpendicular ao eixo da mo e no segue a direo oblqua do sulco palmar. Esta preenso digital-palmar tambm pode ser utilizada para se pegar um objeto mais volumoso, um copo, por exemplo, (fig. 5-228), mas quanto mais importante seja o dimetro do objeto, menos firmeza possui apreenso. b) apreenso palmar com toda a mo ou toda a palma (figs. 5-229 e 5230) a preenso de fora para os objetos pesados e relativamente volumosos. Um termo antigo e pouco usado, mo fechada, idneo para denominar este tipo de preenso e merece esta honra. A mo literalmente se fecha ao redor de objetos cilndricos (fig. 5-229); o eixo do objeto fica na mesma direo que o eixo do sulco palmar, isto , oblquo da base
da eminncia hipotenar base do dedo indicador. Com relo base da mo e do antebrao, esta obliqidade se corresponde com a inclinao do cabo das ferramentas (fig. 5-230) que forma um ngulo de 100 a 110. fcil constatar que possvel compensar com mais facilidade um ngulo muito aberto (120 a 130) graas ao desvio ulnar do punho, do que um ngulo muito fechado (90), j que o desvio radial bastante menos amplo. O volume do objeto que seguramos condiciona a fora da preenso: perfeita quando o polegar pode entrar em contato (ou quase) com o dedo indicador. De fato, o polegar constitui o nico elemento que realiza a oposio com relao fora dos outros quatro dedos, e sua eficcia maior quanto mais flexionado esteja. O dimetro dos cabos das ferramentas depende desta constatao. A forma do objeto que seguramos tambm no indiferente e na atualidade se fabricam cabos que contm as marcas dos dedos. Os principais msculos deste tipo de preenso so: os flexores superficiais e profundos e especialmente os intersseos para a flexo potente da primeira falange dos dedos; todos os msculos da eminncia tenar,especialmente o adutor e o flexor longo prprio do polegar para bloquear a preenso graas flexo da segunda falange.
Fig.5-228
Fig.5-227
Fig.5-230
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
1) Quando utilizamos apreenso palmar cilndrica para objetos de dimetro grande (figs. 5-231 e 5-232), apreenso menos firme quanto maior seja o dimetro. De modo que o bloqueio depende, como j vimos anteriormente, da ao da metacarpofa1angeana que permite que o polegar percorra uma direo do cilindro, ou seja, um crculo, ou o caminho mais curto para dar a volta. Por outro lado, o volume do objeto exige a mxima liberdade de separao da pri.. melra comlssura;
2) as preenses palmares esfricas po-
dem envolver trs, quatro ou cinco de-
dos. Quando intervm trs (fig. 5-233) ou quatro dedos (fig. 5-234), o ltimo dedo envolvido por dentro, seja o mdio na preenso esfrica tridigital, ou o anular na preenso esfrica tetradigital, entram em contato com o objeto pela superfcie lateral externa, constituindo assim um elemento interno, reforado pelos outros dedos (dedo mnimo sozinho ou junto com o anular). Este elemento realiza a oposio presso do polegar de modo que o objeto fica bloqueado distalmente pelos "ganchos" dos dedos que mantm um contato palmar com o objeto.
1. MEMBRO SUPERIOR
277
Fig.5-232
;Fig.5-233 Fig.5-234
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
Na preenso palmar esfrica pentadigital (fig. 5-235) todos os dedos entram em contato com o objeto pela sua superfcie palmar. O polegar realiza a oponncia ao anular; em conjunto ocupam o maior dimetro e o bloqueio da preenso est assegurada distalmente pelo dedo indicador e o mdio e proximalmente pelaeminncia tenar e pelo dedo mnimo. O objeto, segurado com firmeza por todos os dedos em forma de gancho, o que supe tanto as mximas possibilidades de separao das comissuras quanto a eficcia dos f1exores superficiais e profundos, entra em contato com toda a palma da mo. Esta preenso muito mais simtrica que as duas anteriores e, assim sendo, constitui a transio para as seguintes. C) As preenses centradas realizam, de fato. uma simetria em tomo do eixo longitudinal que. em geral, se confunde com o eixo do antebrao. Isto evidente no caso da batuta do maestro (fig. 5-236) cuja funo prolongar a mo e representa uma extrapolao do dedo indicador
com relao sua funo de assinalar. Isto indispensvel do ponto' de vista mecnico na preenso da chave de fenda (fig. 5-237) que se confunde com o eixo de pronao-supinao no ato de parafusar ou desparafusar. Tambm est bastante claro na preenso de um gaifo (fig. 5238) ou de uma faca que tem o objetivo de prolongar a mo distalmente. Em todo caso, o objeto de forma alongada se agarra com firmeza mediante uma preenso palmar na qual participam o polegar e os ltimos trs dedos, o dedo indicador, neste caso, desempenha uma funo orientativa indispensvel para dirigir o talher. As preenses centradas ou direcionais se utilizam com freqncia; requerem a integridade da flexo dos trs ltimos dedos, a extenso completa do dedo indicador cujos f1exores devem ser eficazes, e um mnimo de oposio do polegar para o qual a flexo da interfalangeana no indispensvel.
1. MEMBRO SUPERIOR
279
Fig.5-236
Fig.5-235
Fig.5-238
---~----.-rI) '-"---
\
Fig.5-237
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
At aqui analisamos os tipos de preenso nos casos em que a gravidade no intervm, mas existem outros nos que a ao da gravidade indispensvel, de modo que no podem utilizar-se em meios sem gravidade, como o caso de uma cpsula espacial. Nestas preenses em que a gravidade ajuda, a mo serve de suporte, como quando seguramos uma travessa (fig. 5-239), o que supe que podemos aplanar, com a palma da mo horizontal, orientada para cima (e, portanto, sem os dedos em forma de gancho) ou que podemos constituir um trpode debaixo do objeto que queremos segurar. Graas gravidade, a mo tambm pode-se comportar como uma colher que contm gros (fig. 5-240) ou um lquido. A escavao da palma da mo se prolonga pela dos dedos aduzidos ao mximo, pela ao dos intersseos palmares, para evitar as possveis fugas. O polegar, muito importante nesta ao, fecha o sulco palmar por fora: em semiflexo, se aproxima do segundo metacarpeano e da primeira falange do dedo indicador, pela ao do adutor. A aproximao das duas mos "ocas" (fig. 5-241) em forma de dois semipratos fundos unidos pelo seu bordo ulnar
pode constituir uma~cavidade muito mais ampla. Todos estes tipos de preenso de suporte necessitam de que a supinao esteja ntegra: de fato, sem ela, a palma da mo, nica parte da mo capaz de constituir uma parede cncava, no pode orientar-se para cima. Desse modo, o teste da travessa permite constatar a recuperao da supinao j que no existe nenhuma possibilidade de compensao do ombro. A preenso de uma xcara com trs dedos (fig. 5-242) utiliza a gravidade porque a sua circunferncia est segurada por dois elementos, constitudos pelo polegar e dedo mdio, alm de um gancho formado pelo dedo indicador. Esta preenso necessita de uma grande estabilidade do polegar e do mdio, bem como a integridade do flexor profundo do dedo indicador cuja terceira falange mantm a margem da xcara. O adutor do polegar tambm imprescindvel. As preenses em forma de gancho com um ou vrios dedos, como quando se transporta um balde ou uma mala ou, inclusive, no caso de se agarrar nas pontas de uma parede rochosa, tambm utilizam a ao da gravidade.
1. MEMBRO SUPERIOR
281
Fig.5-239
Fig.5-240
Fig.5-241
Fig.5-242
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
As preenses estticas analisadas at aqui no bastam para esgotar todas as possibilidades da mo. A mo tambm capaz de "atuar pegando algo". o que se denominar de preenses ativas ou preen-
- a ao de comer com pauzinhos chineses

(fig. 5-248), em que um dos pauzinhos manece missura mvel fixo, bloqueado do polegar, mediante e o outro
I
per-
pelo anular na copauzinho tridigital forma uma
ses-ao.
Algumas destas aes so elementares como por exemplo lanar um pio (fig. 5-243) mediante uma preenso polegar-dedo indicador tangencial, ou tambm lanar uma bolinha de gude (fig. 5-244) mediante um impulso abrupto da segunda falange do polegar (ao do extensor longo); a bolinha de gude est mantida previamente na concavidade do dedo indicador totalmente ftexionado (ao do ftexor profundo). Existem ainda outras aes mais complexas, nas quais a mo realiza uma ao reflexa sobre si mesma. Neste caso, o objeto que seguramos por uma parte da mo sofre uma ao que provm de outra parte. Estas preenses-ao em que a mo atua sobre si mesma so inumerveis; podemos mencionar como exemplos:
uma preenso
polegar-dedo
indicador-mdio
pina com o primeiro. Isto constitui, sem dvida, um teste excelente de habilidade manual para m europeu, j que os asiticos o realizam de forma inconsciente;
- a ao defazer ns s com uma mo (fig. 5249). Neste caso, tambm se trata de um teste de habilidade dependente manual que supe a ao inde duas pinas bique e a outra popolegare coordenada
digitais; uma dedo indicador-mdio,

atua de preenso lateral-lateral, legar-anular, que atua de preenso
digital embora muito pouco utilizada. Os cirurgies utilizam um mtodo muito parecido para fazer ns com uma mo s. Estas aes mltiplas, destreza, exerccios mdia; com uma mo s, so muito free nos mgicos, cuja constantemente claramente com superior aperfeioada cotidianos, qentes nos digitadores
- a ao de acender um isqueiro (fig. 5-245)

que se parece bastante com a ao de lanar uma bolinha de gude; seguramos o isqueiro na concavidade do dedo indicador e dos outros ltimos dedos, enquanto o polegar, em forma de gancho, atua sobre o mecanismo (ao do ftexor prprio e dos msculos tenares);
- a ao de apertar a tampa de um frasco de aerosol (fig. 5-246): desta vez, seguramos o

objeto por uma preenso palmar e a ftexo do dedo indicador em forma de gancho a que atua sobre a tampa (ao do ftexor profundo);
- a mo esquerda de um violinista (fig. 5-250) ou a do guitarrista realiza uma preenso ativa mvel: o polegar segura o "cabo" do violino e, mesmo que se mova, serve de contraapoio ao dos outros quatro dedos que, ao tocar as cordas, formam as notas. Esta presso que se exerce sobre a corda deve ser ao mesmo tempo precisa, firme e modulada para conseguir complexas aprendizagem a vibrao. e devem-se Estas aes to de uma longa manter e aperfeiso o resultado
- a ao de cortar com tesoura (fig. 5-247): os

anis se inserem, por uma parte, com o polegar e, por outra, com o dedo mdio ou o anular. A ao do polegar principalmente motora tanto para fechar a tesoura (msculos tenares) quanto para abri-Ia (extensor longo prprio). A separao dos anis pode, quando se repete como um ato profissional, provocar a ruptura do extensor longo. O dedo indicador orienta a tesoura, o que constitui um exemplo de preenso ativa orientativa;
oar com exerccios
cotidianos.
Cada leitor pode descobrir por si mesmo a infinita variedade de preenses ativas que representam a atividade tegridade mais elaborada da mo em plena infuncional.
:/: '/
Fig.5-250 Fig.5-244
AS PERCUSSES - O CONTATO - A EXPRESSO

A mo do homem no utilizada somente para a preenso, mas tambm a podemos utilizar corno instrumento de percusso: seja no trabalho, por exemplo quando se utiliza uma calculadora (fig. 5-251) ou urna mquina de escrever, ou quando tocamos piano: cada dedo se comporta corno um martelo diminuto que toca a tecla, graas ao coordenada dos intersseos e dos flexores, especialmente o profundo. A dificuldade consiste em adquirir a independncia funcional dos dedos entre si e das mos entre si, o que requer urna aprendizagem cerebral e muscular, bem como um treino permanente;
GESTUAL
seja na luta onde os golpes so dados com a mo fechada (fig. 5-255) corno no boxe, com o bordo ulnar da mo ou a extremidade dos dedos, no karat, ou tambm a mo amplamente estendida como numa tapa comum. O contato da mo no caso de uma carcia (fig. 5~253) menos brusco; a mo desempenha uma funo primordial no contato social e principalmente afetivo. Tambm devemos ressaltar a necessidade de urna sensibilidade cutnea intata, tanto para a mo que acaricia quanto para o objeto da carcia. Em alguns casos, o contato de ambas as mos pode desempenhar urna funo teraputica na imposio de mos que pode ser "eficaz", mesmo a distncia. Por ltimo, o gesto mais trivial da vida cotidiana do homem ocidental, o aperto de mos (fig. 5-254), representa um contato social cheio de significado simblico. Isto conduz, sem dvida, a urna funo insubstituvel da mo na expresso gestual. De fato, esta expresso se realiza em estreita colaborao com o rosto e a mo; depende de cen-
tros subcorticais, tal corno o demonstra o seu desaparecimento na doena de Parkinson. Esta linguagem da mo e do rosto est codificada para a comunicao entre surdo-mudos, mas a gesticulao instintiva constitui uma segunda linguagem; com diferena do sistema I de comunicao falado, o seu significado universal. Este tipo de comunicao compe inumerveis formas, que podem contar com algumas variaes regionais, mas que, em 'geral, se compreendem em todos os lugares do planeta, tanto se se trata da mo fechada em sinal de ameaa (fig. 5-252), quanto do cumprimento com a mo amplamente aberta em sinal de paz, do dedo apontando (fig. 5255, segundo Mathias Gnmewald no desenho de Isenheim) como sinal de acusao, ou inclusive dos aplausos em sinal de aprovao. Esta gesticulao est "trabalhada" profissionalmente pelos atores de teatro, mas instintiva no caso do homem comum, mais irreprimvel quanto mais meridional seja a sua origem. O seu objetivo o de ressaltar e acentuar o sentido da expresso, mas, com freqncia, o gesto ultrapassa palavra e, se basta por si s para expressar sentimentos e situaes, o que explica a grande abundncia da "mo gesticuladora" nas obras pictricas e nas esculturas. Esta funo da mo no a menos importante ao lado da sua utilidade funcional e sensorial. Em certas atividades artesanais, como o caso das mos do alfareiro (fig. 5-256), a ao da mo se realiza em todos os planos de maneira simultnea: funo realizadora na modelagem do objeto, funo sensorial para reconhecer sua forma que se modifica continuamente sob a sua carcia-trabalho e, por ltimo, o seu significado simblico, gesto de oferecimento da sua criao coletividade dos homens. Este carter completo do gesto criativo do arteso o que lhe d todo o seu valor.
1. MEMBRO
SUPERlOR
285
Fig.5-251
Fig.5-252
~
Fig.5-255
Fig.5-256
286 FISIOLOGLc\ ARTICULAR
POSIES FUNCIONAIS E DE IMOBILIZAO

Descrita inicialmente por S. Bunnell (1948), como a posio da mo em repouso, a posio funcional da mo , na verdade, bastante diferente da que se observa no indivduo adormecido (fig. 5-257, segundo Miguel ngel), igualmente denominada posio de rela"Xamento, que tambm constitui a posio antilgica da mo lesada: antebrao em pronao, punho jlexionado, polegar em aduolretroposio, comissura fechada, dedos relativamente estendidos principalmente no nvel das metacarpofalangeanas. W. Littler (1951) mencionou a posio funcional (figs. 5258 e 5-259): antebrao em semipronao, punho em extenso de 30 e aduo que situa o polegar, especialmente o primeiro metacarpo, em alinhamento com o rdio, constituindo com o segundo metacarpo um ngulo aproximado de 45, metacarpofalangeana e interfalangeana quase em posio de alinhamento, dedos ligeirament flexionados, mais no nvel das metacarpofalangeanas quanto mais interno seja o dedo. Em resumo, a posio funcional aquela a partir da qual poderamos realizar a preenso com o nnimo de mobilidade articular se uma ou vrias articulaes dos dedos ou do polegar estivessem anquilosadas ou a partir da qual a recuperao dos movimentos resultasse relativamente fcil. realizando a oposio quase em sua totalidade e bastando para complet-Ia alguns graus de flexo numa das articulaes remanescentes. Contudo. segundo R. Tubiana (1973), na prtica prefervel definir trs tipos de posies de imobilizalio: a posio de imobilizao temporal, denominada "proteo" (fig. 5-260), que tenta preservar a mesma mobilidade da mo:
o
quando os dedos perdem a sua funo de preenso, o bloqueio do punho mais vantajoso em flexo; se os dois punhos esto definitivamente imobilizados, necessitamos do bloqueio de um deles para a higiene perineal; a utilizao de uma muleta ou de uma bengala induz ao bloqueio do punho em posio de alinhamento. A utilizao de duas muletas conduz a uma artrodese em extenso de 10 da mo dominante e uma artrodese em flexo de 10 da outra; para imobilizar o antebrao em pronao mais ou menos completa;
o
no relativo s metr;zcarpofalangeanas, a posio de flexo varia de 35" no caso do dedo indicador a 50 no caso do dedo ilnimo; com relao s intelfalangeanas proximais a flexo vai de 40 a 60; a artrodese da trapzio-metacmpeana se realiza numa posio adaptada a cada caso. mas cada vez que se bloqueia definitivamente um dos elementos da pina polegar-digital, devemos considerar necessariamente as possibilidades da zona que fica mvel;
as posies no funcionais denominadas "imobilizao temporal"-posies de imobilizao parcial. S se justificam num perodo de tempo mais curto possvel para se obterem uma maior estabilidade num foco de fratura ou um relaxamento numa sutura tendinosa ou nervosa. Existe um grave risco de rigidez por estase venosa e linftica. Este perigo diminui consideravelmente se as articulaes adjacentes s imobilizadas se movimentam ativamente:
o
antebrao em semiflexo, pronao, cotovelo flexionadl\ 100. punb em extenso a 20 e ligeira aduo, ded"s mais flexionados quanto mais internos sejam.
o
o
As mtacarpofalangeanas flexionadas entre 50 e 80, aumc'otando em proporo quanto menos estejam flexionclJas as interfalangeanas proximais. As imerfalangeanas moderadamente flexionadas. proporcionalmente menos quanto se quer diminuir a tenso e a isquemia neste ponto: o
no caso das interfalangeanas proximais entre 10 e 40, no caso das interfalangeanas distais entre 10 e 20, polegar preparado para realizar a oposio: primeiro metacarpo em ligeira aduo e tambm em anteposio, de modo que a abertura da primeira comissura esteja assegurada. metacarpofalangeana e interfalangeana numa breve flexo de tal modo que a polpa do polegar esteja dirigida em direo ao dedo indicador e mdio. as posies de imobilizao denominadas "fixao". no caso do punho: quando os dedos mantm as suas possibilidades de preenso. devemos realizar uma artrodese do punho em extenso de 25 para colocar a mo em posio de preenso: funcionais definitivas
o o
aps uma sutura do mediano. do ulnar ou dos flexores. podemos flexionar o punho at os 40 sem grandes conseqncias durante trs semanas, porm imprescindvel imobilizar as metacarpofalangeanas em flexo aproximadamente de 80, deixando as interfalangeanas no seu grau de extenso natural porque a sua extenso difcil de recuperar aps uma flexo forada; aps a reparao dos elementos dorsais, as articulaes devem ser imobilizadas em extenso, porm necessrio conservar sempre pelo menos 10 de flexo nas metacarpofalangeanas. Com relao s interfalangeanas a flexo pode ser de 200 se a seco se localiza acima das metacarpofalangeanas, mas dever ser nula se a seco se localiza na primeira falange; aps tratamento das leses denominadas "em casa de boto", se imobiliza a interfalangeana proximal em extenso e a interfalangeana distal em flexo para realizar a trao distal do aparelho extensor; ao contrrio, se a leso est localizada perto da interfalangeana distal, esta articulao ficaria imobilizada em extenso e a interfalangeana proximal em flexo para relaxar, desta maneira, as faixas laterais do extensor.
Dependem de cada caso particular:

o
1. MEMBRO SUPERIOR
287
Fig.5-259
Fig.5-258
Fig.5-260
AS MOS FICES
As mos fices no so um simples exerccio de imaginao, mas permitem uma melhor compreenso das razes arquitetnicas da mo. De fato, poderamos imaginar, sem problemas, outras solues que no fossem a mo normal, por exemplo a mo assimtrica ou a simtrica. As mos assimtricas derivam da mo normal por reduo ou aumento do nmero de dedos, ou por inverso da simetria. O aumento do nmero de dedos, seis ou sete dedos, depois do dedo nnimo no lado ulnar da mo, com certeza aumentaria a preenso com toda a palma da mo, mas custa de uma complicao funcional proibitiva. A reduo do nmero de dedos a quatro ou trs faz com que a mo perca as suas possibilidades. Alguns macacos de Amrica Central possuem, no membro superior, uma mo com quatro dedos sem polegar, e a nica ao que podem realizar a de se agarrarem nos ramos, mas no membro inferior possuem uma "mo" de cinco dedos com polegar capaz de realizar a oposio. A mo com trs dedos (fig. 5-261), como podemos observar aps determinadas amputaes, conserva as preenses tridigitais e bidigitais, as mais freqentes e as mais precisas, mas perde a preenso com toda a palma da mo, indispensvel para pegar os cabos das ferramentas. A mo com dois dedos (fig. 5-262), polegar e dedo indicador, pode realizar um gancho, com o dedo indicador e uma pina bidigital para as preenses finas, mas no pode realizar, de jeito nenhum, as preenses tridigitais e as preenses com toda a palma da mo; contudo, podemos notar o resultado inesperado que pode oferecer a conservao ou a restituio de uma mo com dois dedos em alguns mutilados! Observamos tambm que esta mo chega a ser simtrica com os defeitos inerentes a esta disposio. A mo de simetria inversa, isto , uma mo com cinco dedos, mas com um polegar ulacarretaria uma mudana de obliqidade do sulco palmar: em pronao-supinao neutra, o cabo de um martelo em vez de estar oblquo para cima, estaria oblquo para baixo, o que impediria bater um prego de cima para baixo, a no ser que houvesse uma alterao de + 1800 da posio neutra de pronao-supina0, a palma da mo estaria orientada para fora! Desse modo, a ulna passaria por cima do rdio e a insero do bceps sobre este osso careceria de eficcia. Em resumo, se deveria mop.ificar toda a arquitetura do membro superior sem nenhuma evidncia de vantagem funcional. As mos simtricas teriam dois polegares, um radial, outro ulnar, limitando um, dois ou trs dedos mdios. A mais simples, a mo simtrica com trs dedos (fig. 5-263) pode realizar duas pinas polegar-digitais, uma pina bipolegar (entre ambos os polegares) e uma preenso tridigital (fig. 5-264) por oposio dos dois polegares sobre o dedo indicador, sendo quatro preenses de preciso. Tambm impossvel imaginar uma preenso "com toda a palma da mo" (fig. 5-265) entre os dois polegares por uma parte e, pela outra, entre a palma da mo e o dedo indicador. Porm, dotada de certa firmeza, esta preenso teria um srio inconveniente, a sua simetria converteria o cabo da ferramenta perpendicular ao eixo do antebrao; entretanto, vimos anteriormente que a obliqidade do cabo unida pronao-supinao permite orientar a ferramenta. O mesmo aconteceria no caso de qualquer mo simtrica com dois ou trs dedos mdios (fig. 5-266), ou seja, de cinco dedos dos quais dois so polegares. Os papagaios possuem dois dedos posteriores que realizam uma garra simtrica que os permite se segurar com firmeza a um galho. Uma conseqncia inoportuna da mo com dois polegares seria a estrutura simtrica do antebrao. Nestas condies, o que aconteceria com a pronao-supinao?
nar,
1. MEMBRO SUPERIOR
289
Fig.5-262 Fig.5-261
Fig.5-263
1I
Fig.5-265 Fig.5-264
Fig.5-266
A MO DO HOMEM
A mo do homem, na sua complexidade, se realiza como uma estrutura perfeitamente lgica e adaptada s suas diferentes funes. A
sua arquitetura reflete o princpio da economia universal. um dos mais belos logros do universo.
1. MEMBRO SUPERIOR
291
Fig.5-267
MODELOS DE MECNICA ARTICULAR
PARA CORTAR
Estes modelos mecnicos, construdos mediante cortes, dobradias e colagens, esto destinados a concretizar no espao noes expostas ao longo deste volume; so esquemas em trs dimenses, com possibilidade de movimento. Com a sua montagem podemos adquirir, sem nenhum esforo, graas ao sentido cinestsico que adquirem, conhecimentos difceis de descobrir de outra forma. Portanto, recomendamos que o leitor dedique um pouco de tempo e pacincia; ter a sua recompensa. Antes de comear, necessrio ler atentamente todas as indicaes.
Dobradura
No se deve realizar nenhuma dobradia sobre o papelo sem recortar antes com a pequena faca ou o estilete a terceira parte ou a metade da espessura do papelo - inciso na parte da frente para as linhas tracejadas; - inciso no verso para as linhas de pontos e traos; para transportar estas ltimas com preciso ao verso, conveniente assinalar os seus extremos perfurando o papelo com uma agulha ou a ponta de um compasso. Aps haver reaizado a inciso, se dobra o papelo com facilidade e de forma precisa pelo lado oposto inciso; durante a realizao das dobradias, a flexo do papelo nunca deve ultrapassar, no incio, os 4SO. As duas dobradias longitudinais da pea A se marcam levemente e representam a escavao da mo. As dobradias marcadas eixo I sobre A e eixo 2 sobre C so de 90. As duas pregas convergentes a partir dos extremos do eixo I sobre a pea A so superiores a 90, igual que as das lingetas j e h. A pea B no contm nenhuma dobradia. Observar sobre a pea C a obliqidade das dobradias de flexo da interfalangeana e da metacarpofalangeana, que traduzem o tipo de flexo to particular destas duas articulaes; quanto metacarpofalangeana, consideramos um dos trs eixos. o que. no curso da oposio do polegar, permite a flexo-pronao-desvio radial.
A10ntagem
Pranchas
I e lI: Modelo
mecnico da mo
Este modelo est composto por quatro peas A, B, C e D. distribudas nas pranchas I e 11. Na parte inferior da prancha II aparecem os esquemas de montagem a, b e c. Por razes inerentes edio deste livro, o papel sobre o qual esto impressos os desenhos no tem a espessura necessria para dar uma boa consistncia ao modelo, isto significa que o melhor resultado pode se obter transferindo os desenhos das quatro peas A, B, C e D para um papelo de pelo menos um milmetro de espessura.
Corte
Cortam-se com tesouras as quatro peas seguindo o trao contnuo da linha de contorno. Algumas peas contm recortes de linhas interiores que devero ser feitos com uma lmina Olfa ou estilete: - pea A: entre as lingetas h, j e k; - pea D: linha reta perto de m e n -linha composta por trs segmentos perto de m' e n'. Tambm se indicam algumas partes que ficaro vazias mediante: - traos espessos pea A: perto de k'; pea D: fenda central; - traos duplos paralelos sobre as peas A e C: se deve realizar uma fenda estreita entre os dois traos uma vez aproximados, de modo que possamos receber posteriormente as polias tendinosas (ver esquema c). Tambm se devem perfurar alguns furos: - furos circulares: passagem dos tendes cujos nmeros correspondem ao esquema c; - furos circulares marcados com uma cruz: inseres tendinosas; - cruz simples: fixao de faixas elsticas de lembrana.
O esquema a mostra a montagem dos elementos: . a peanha (pea D) se monta aproximando e fazendo coincidir m sobre m' e n sobre n'. Pode-se colar as lingetas m e 11 nas superfcies tracejadas m' e n'; se posteriormente desejamos desmontar o modelo, podemos unir as duas com dois grampos que passem atravs dos furos m, m', n, n '; . na mo (pea A) aps haver assinalado as dobradias dos dedos e da palma da mo, devemos preparar o suporte da articulao trapzio-metacarpeana: 1. invertemos a superfcie semicircular tracejada 90 para trs; 2. pregamos para frente os dois tringulos para constituir uma pirmide triangular de base supenor; 3. esta pirmide est fixa: - colando as lingetas h e j sobre as superfcies h' e j' (montagem definitiva); - fixando a lingeta k, que vai passar pelo espao vazio entre h' e j'. dobrada por trs de k' e fixa por um grampo nos furos k e k' (modelo desmontvel);
1. MEMBRO SUPERIOR
293
- o polegar (pea C), aps preparado pela dobradia do eixo 2 para trs (seta 1) e colado (seta 2) na parte da frente da pea B,fsobref', fazendo com que os furos e as linhas do eixo 2 coincidam. A seguir, colar este conjunto (seta 3) na pirmide que suporta o polegar, unindo o verso g' da pea B sobre a parte da frente g da pea A, de tal forma que tanto os furos quanto as linhas do eixo 1 coincidam. Deste modo, se realiza a articulao de tipo cardo de dois eixos 1 e 2 da trapzio-metacarpeana. O esquema b mostra como se fixa a mo sobre a sua base, introduzindo-a na fenda central. Utilizao Tal como est, este modelo permite entender por mobilizao passiva trs caractersticas funcionais fundamentais da mo: I. a escavao da palma da mo, por flexo das duas dobradias longitudinais que simula os movimentos de oposio do 4. e principalmente do 5. metacarpo; 2. a ftexo oblqua dos dedos, que os faz converger para a base da eminncia terrar, graas obliqidade cada vez mais acentuada dos eixos das interfalangeanas e das metacarpofalangeanas, quando se dirige o dedo indicador em direo ao mnimo (exemplo de rotao cnica). Este fenmeno reforado pela oposio dos raios metacarpeanos internos (4. e principalmente 5. metacarpo); 3. a oposio do polegar: os trs casos de rotao plana, rotao cnica e rotao cilndrica expostos no texto podem se verificar aqui, considerando o eixo I como eixo principal e o eixo 2 como eixo secundrio; deste modo, podemos comprovar que a flexo sllcessiva no eixo 2 e as duas outras articulaes do polegar (metacarpofalangeana e interfalangeana) permitem realizar uma rotao cilndrica da ltima falange do polegar que provoca uma mudana de orientao sem que esteja marcada a flexo na trapzio-metacarpeana e sem que a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal seja relevante. Podemos comprovar que sem a interveno de nenhum jogo mecnico nas articulaes do polegar, possvel realizar a oposio em "pequeno e grande trajeto" do dedo indicador at o mnimo com uma mudana de orientao da polpa do polegar que se corresponde rigorosamente com a realidade. A flexo-pronao da interfalangeana e a da metacarpofalangeana aparecem graas obliqidade das dobradias. Instalao dos "tendes" possvel animar este modelo instalando "tendes" (esquema c). Estes so constitudos por um cordozinho bloqueado por um n na sua insero falangeana (furos
circulares assinalados com uma cruz), passando a seguir pelas "polias" preparadas nas falanges e os furos realizados na base. Cada tendo tem um nmero em todo o seu trajeto:
1.
abdutor longo do polegar: fixo na pea B, mobiliza a trapzio-metacarpeana ao redor do seu eixo principal (eixo 1); passa pelo sulco (2) da primeira falange na pea B. Flexiona as duas falanges do polegar;
2. flexor prprio do polegar: fixo sobre a 2: falange,
3. este "tendo" de direo transvt;rsal, fixo sobre o primeiro metacarpo (3), e que desenha numa polia da palma da mo (3), ao mesmo tempo equivalente do adl1tor e do flexor curto; 4. flexor profundo do dedo indicador fixo sobre a terceira falange do dedo indicador (4) e que passa atravs de trs poias: flexiona totalmente o dedo indicador; 5. este "tendo" de direo transversal, simtrico ao 3, se fixa sobre uma cunha de 6 a 7 mm de espessura (trapzio tracejado 5); se reflete na palma da mo sobre a polia 5, equivale ao oponente do dedo mnimo; 6. flexor profundo do dedo mnimo (o mesmo trajeto, a mesma funo que 04). Nota: Os ftexores do 3. e do 4. dedos no esto instalados com a finalidade de simplificar. apesar de se poder fazer isto sem dificuldade; 7. este tendo no est visvel no esquema. Trata-se do extensor longo prprio do polegar: se fixa na face dorsal de sua segunda falange no mesmo furo que o ftexor prprio (os dois ns esto opostos). passa pela polia 7 da face dorsal da sua primeira falange e logo aps por um furo na pea B. As polias podem ser construdas com facilidade me diante pequenas faixas de papelo de 6 mm de largura, suficientemente flexveis para poder penetrar num tnel; cada um dos seus extremos se passa de diante para trs pelas fendas realizadas nas peas A e C, e se cola sobre a sua face dorsal, depois de dobrar para o (em mega). A nica exceo a polia dupla 2-7 da pea C : ventral para 2 e dorsal para 7 (dois megas invertidos um com relao ao outro). No extremo de cada tendo podem se fazer rolos para passar os dedos, ou fixar anis que permitam mobilizar os tendes com mais facilidade. Para estabilizar o polegar numa posio funcional, podemos utilizar elsticos para manter os eixos 1 e 2 numa posio mdia. No caso do eixo 1, o elstico tem origem num dos furos el da pea B, se reflete no furo el da base da pea A a e se fixa de novo na pea B, no nvel do outro furo posio mdia se obtm deslizando o elstico pelo furo da pea A. Fixamos o elstico com um pouco de cola em cada extremo. Para estabilizar o eixo 2 entre os trs furos marcados e2 nas peas B e C se realiza a mesma operao.
e,-
294
Para ter certeza de que o dedo indicador e o mnimo voltem exten"so, podemos colocar um elstico em tenso sobre a sua face dorsal, entre os furos 4 e 6 e outros furos que se realizaro na face palmar da pea A. Tambm neste caso possvel regular a tenso com um pouco de cola. Animao do modelo Graas aos tendes podemos realizar praticamente todos os modelos da mo: 1. escavao da palma da mo: puxando o tendo 5 (a eficcia desta manobra depende da altura do cuneiforme 5); 2. flexo do dedo indicador e do mnimo mediante trao dos tendes 4 e 6; 3. animao do polegar a) colocao do polegar no plano da palma da mo (mo plana: posio inicial da experincia de Sterling-Bunnel): puxando de forma equilibrada os tendes 7 e 3; b) oposio polegar-dedo indicador: enquanto flexionamos o dedo indicador necessrio puxar simultaneamente os tendes 1. 3 e
7:
de M. Quando a cola das falanges e do metacarpeano est bem seca, procedemos montagem das articulaes, como se indica no esquema 5: o eixo constitudo por um alfinete ou um arame fino, passando pelos furos de eixo anteriormente perfurados. Porm, na articulao F/ F2 o eixo de arame (um grampo de cabelo fino bastante malevel) se dobra em forma de garfo de cada lado (esquema 7). Enquanto as falanges se secam, podemos construir a base. Cortar a pea C, com as suas trs fendas marcadas f e as suas dobradias (seguindo o mesmo cdigo); colar a lingeta tracejada sobre o lado aposto de maneira que se forme uma espcie de chamin com quatro lingetas na base. Inspirando-se no esquema 6, colar por suas lingetas de base. a chamin sobre um quadrado de papelo de 6 x 6 cm, no seu centro, cortar um segundo quadrado de 6 x 6 e depois de esvaziar no centro um retngulo com as dimenses exteriores do p da chamin, colar no primeiro quadrado encaixando-o sobre a chamin (esquema 6). Uma vez constituda a base, encaixar o metacarpeano (a chamin, levemente cnica, se coloca com facilidade na base do metacarpeano). Resta construir e mas em perspectiva 8 elsticos planos de 3-4 papelarias ou nas lojas fixar, como se indica nos esquee 9, os diferentes tendes: com mm de largura (se encontram em de modelos de avies):
c) oposio polegar-dedo mnimo: enquanto tlexionamos o dedo mnimo preciso puxar simultaneamente os tendes 1,3 e 4; d) oposio polegar-base do dedo mnimo: preciso puxar os tendes 1 e 2 e eventualmente o 3; e) oposio trmino-lateral polegar-dedo indicador: como no caso b), mas tlexionando mais o dedo indicador. Prancha
- o flexor comum profundo (FCP) se coloca com facilidade como se indica no esquema 9, passando um elstico pelas trs polias e fixando o extremo na face palmar de FJ mediante um alfinete ou uma fita adesiva; - o flexor comum superficial (FCS), constitudo por um elstico separado 2,5 cm no seu extremo (esquema 9), passa, a seguir, pelas duas primeiras polias, e logo as suas pontas se fixam nas faces laterais de F2 (ponto v); - o extensor comum (EC) mais difcil de realizar (esquema 8); podemos cortar longitudinalmente o elstico ou juntar trs cabos de 1 mm com fios aos pontos p, q, r, S, t. De tas os trs cabos esto colados. A partir de s se descola a expanso profunda Ep que se fixa na face dorsal de FI (fixa com o alfinete). Novamente, de r a q com trs cabos colados. A partir de q o cabo central figura a lingeta mediana 1M que se fixa na face dorsal da base de F2' os dois cabos laterais representam as faixas laterais BI que passam pelos grampos do eixo da articulao FI / F2 antes de se unir em p para, por ltimo, se fixar na face dorsal de F]; - os intersseos e lumbricais esto constitudos por duas partes diferentes: a) a expanso lateral El, constituda por um fino cordo amarrado firmemente na faixa lateral, antes dos grampos do eixo FI / F2, e que passa pelos sulcos B e A; b) o espaldo Es, localizado na face dorsal de FI (esquema 8), fixos nas faces laterais de FI com
III
Modelo de um dedo com as suas articulaes e os seus tendes. Cortar com cuidado as quatro peas M, FI' F, e F] que representam o metacarpeano e as trs falanges. deixando vazia a fenda lateral de M, FI e F2 Marcar as dobradias incidindo levemente com uma pequena faca, na parte da frente sobre as linhas tracejadas e no verso sobre as linhas de pontos. Perfurar com uma agulha os passos do eixo no nvel das cruzes. Uma vez dobrada em ngulo reto a face lateral esquerda, pregar e colar como se indica no esquema 1 a lingeta da base das falanges (depositar a cola no canto da lingeta). Dobrar a segunda face lateral colando igualmente a lingeta e colar a face palmar com a sua lingeta para colar, tal como se indica no esquema 2. Deste modo podemos dar forma e colar a polia de ~1, Fie F, como se indica no esquema 3 (a lingeta para colar deve passar pela fenda antes de se colar no interior). Cortar as peas A e B, dobrar copiando do esquema 4 e colar nos seus correspondentes lugares, marcar A eB na face dorsal
1. MEMBRO SUPERIOR
295
um alfinete que perfura o ponto u e que finalmente .passa pelo sulco A; - o ligamento retinacular (sem representao na prancha) : se bloqueia um fio apertado a cada lado da expanso lateral do extensor no nvel de F2, o mais perto possvel da articulao F3/ F2' O dedo em extenso mxima, depois se fixa cada um dos fios com adesivos na polia de FI procurando que esteja moderadamente tenso e passe para diante do eixo FI / F2 Este modelo permite verificar praticamente todas as aes dos msculos motores dos dedos: 1. ao de extenso preferente do EC sobre FI; 2. ao de extenso preferente dos intersseos e lumbricais sobre F2e F, quando o EC ineficiente;
3. ao de flexo do espaldo sobre FI quando se relaxa ligeiramente o EC; 4. eficcia do FCS na flexo de F, aumentada pela sua posio superficial, que aumenta o seu ngulo de ataque; 5. "luxao" lateral das faixas laterais do EC no nvel da articulao FI / F" que ao distender o sistema extensor facilita a flexo de F3' Neste caso no existe sistema elstico dorsal para que retomem sua posio dorsal o que se corresponde com uma ruptura da aponeurose dorsal; , 6. a funo do ligamento retinacular: F2 e F3 flexionados, se a tenso do fio regulada corretamente, podemos comprovar que a extenso passiva de F2 acarreta a extenso automtica de F,.
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FISIOLOGIA ARTICULAR

Com 550 desenhos originais do autor

Traduo de Editorial Mdica Panamericana

Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

DO AUTOR QUINTA EDIO

PREFCIO EDIO EM PORTUGUS

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Posies funcionais e de imobilizao

A ROTAO DO BRAO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL

MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL

Estes movimentos desencadeiam a ao da articulao escpulo-torcica (fig. 1-7):

b) retroposio do coto do ombro; c) anteposio do coto do ombro.

Observar que a amplitude da anteposio

II - acima, na frente e esquerda; VI - acima, atrs e direita; V - abaixo, atrs e direita;

AVALIAO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO

No sistema das coordenadas polares (fig. 1-12) ou acimutais, se define a direo do

MOVIMENTOS DE EXPLORAO GLOBAL DO OMBRO

Articulao esternocostoclavicular Articulao verdadeira, localizada na poro interna da clavcula.

AS SUPERFCIES ARTICULARES DA ARTICULAO ESCPULO-UMERAL

- tuberosidade rior, tuberosidade

maior ou troquino, externa.

b) A cavidad'e glenide da escpula

curva diminui levemente de cima para baixo e

CENTROS INSTANTNEOS DE ROTAO

A CPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO

Vista posterior da articulao escpuloumeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)

DA PORO LONGA DO BCEPS INTRA-ARTICULAR

tuberosidade menor do mero durante a extenso;

c) tenso predominante sobre o fascculo da tuberosidade maior do mero durante a

A COAPTAO MUSCULAR DO OMBRO

Articulao subdeltide aberta (fig. 1-33,

Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. 1-34)

" >,,;:,,:;',~ ~ . - ,.,/1. , I' ,/;.,",' v///' -.~

A margem interna ou espinhal da escpula se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos espinhosos.

MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR

2) Lado esquerdo do corte: quando a escpu-

OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAO ESCPULO- TORCICA

(As superfcies articulares)

Movimentos da clavcula no plano horizontal (fig. 1-48, vista superior)

Movimentos da clavcula no plano frontal

superficialmente se localiza a camada

FUNO DOS LIGAiVIENTOS CRACO-CLAVICULARES

MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR

MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

DA POSIO SOBRE AS ARTICULAES

AS TRS FASES DAABDU

AS TRS FASES DAFLEXO

- no caso da rotao interna (abduo da escpula): serrti1anterior e peitoral menor.

a f1exo-extenso, que precisa da ao de duas articulaces: a articulao mero-ulnar; a articulao mero-radial.

Neste captulo, ser analisada nIca e exclusivamente a funo da FLEXOEXTENSO.

ARTICULAO DE SEPARAO E APROXIMAO DA MO

importante conhecer a estrutura e a forma

um fascculo anterior (1), cujas fibras

- o ligamento lateral externo (LLE),

um fascculo anterior (10), que refora o ligamento anular pela frente;

um fascculo mdio (11), que refora

(c), a garganta descreve uma

autntica espiral em tomo do eixo.

Caso mais freqente (fileira superior)