Relatório de Investigação e Análise de Acidente

ACIDENTADO
Nome: ________________________________________________________
Setor: _________________________________________________________
Função: _______________________ Estado Civil: ___________________
Data de Admissão: ______________ Tempo na empresa : _____________
Tempo na função: ______________ Turno de trabalho: ______________
Data de Nascimento: _____________________ Idade: ________________
ACIDENTE
Data do acidente: ________________ Horário do Acidente: ___________
Horário de entrada do acidentado: _____________________
Local do Acidente: ______________________________________________
CARACTERÍSTICA DO ACIDENTE
Típico sem afastamento

Típico com afastamento

Trajeto sem afastamento

Trajeto com afastamento

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Que trabalho era feito? Com qual objetivo?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como era feito? Cite: máquinas, equipamentos e ferramentas utilizadas:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Quais foram as conseqüências e a parte do corpo atingida? Qual é a
duração provável do tratamento?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE Causas que contribuíram diretamente para a ocorrência: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Quais as razões para a existência destas causas? Qual a probabilidade de repetição de acidente? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ AÇÕES A SEREM IMPLANTADAS PARA EVITAR ACIDENTES SEMELHANTES E PRAZO _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ RESPONSÁVEIS PELAS AÇÕES E CARGO _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Presidente da CIPA: Vice-Presidente da CIPA: Secretário da CIPA: Encarregado: Recursos Humanos: Responsáveis pelas ações: Acidentado: Data: ___/___/_____ .

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