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Modelo de Relatório de Acidente

Modelo de Relatório de Acidente

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Relatório de Investigação e Análise de Acidente

ACIDENTADO
Nome: ________________________________________________________
Setor: _________________________________________________________
!nção: _______________________ Estado Civil: ___________________
Data de Admissão: ______________ Tem"o na em"resa : _____________
Tem"o na #!nção: ______________ T!rno de tra$al%o: ______________
Data de Nascimento: _____________________ Idade: ________________
ACIDENTE
Data do acidente: ________________ &orário do Acidente: ___________
&orário de entrada do acidentado: _____________________
'ocal do Acidente: ______________________________________________
CARACTER(STICA DO ACIDENTE
T)"ico sem a#astamento T)"ico com a#astamento
Tra*eto sem a#astamento Tra*eto com a#astamento
DESCRI+,O DO ACIDENTE
-!e tra$al%o era #eito. Com /!al o$*etivo.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como era #eito. Cite: má/!inas0 e/!i"amentos e #erramentas !tili1adas:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-!ais #oram as conse/23ncias e a "arte do cor"o atingida. -!al 4 a
d!ração "rovável do tratamento.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

IN5ESTI6A+,O DO ACIDENTE
Ca!sas /!e contri$!)ram diretamente "ara a ocorr3ncia:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-!ais as ra17es "ara a e8ist3ncia destas ca!sas. -!al a "ro$a$ilidade de
re"etição de acidente.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
A+9ES A SERE: I:;'ANTADAS ;ARA E5ITAR ACIDENTES
SE:E'&ANTES E ;RA<O
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
RES;ONS=5EIS ;E'AS A+9ES E CAR6O
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
;residente da CI;A:
5ice>;residente da CI;A:
Secretário da CI;A:
Encarregado:
Rec!rsos &!manos:
Res"onsáveis "elas aç7es:
Acidentado:
Data: ___?___?_____

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE Causas que contribuíram diretamente para a ocorrência: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Quais as razões para a existência destas causas? Qual a probabilidade de repetição de acidente? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ AÇÕES A SEREM IMPLANTADAS PARA EVITAR ACIDENTES SEMELHANTES E PRAZO _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ RESPONSÁVEIS PELAS AÇÕES E CARGO _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Presidente da CIPA: Vice-Presidente da CIPA: Secretário da CIPA: Encarregado: Recursos Humanos: Responsáveis pelas ações: Acidentado: Data: ___/___/_____ .

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