PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROPOSAL KEGIATAN

PRASARANA FISIK
-

Cover / Sampul Proposal

Ceklis Pemeriksaan

Kata Pengantar

Surat Pengantar, Mengetahui Kades dan Ketua TPK

1. Bagian I
- Data Umum Desa
- Usulan Kegiatan ( Form : 5 )
- Peta Sosial Desa
- Analisis Penyebab Kemiskinan
2. Bagian II
- Sketsa Desain Sederhana /Gambar Perencanaan
- Estimasi Perkiraan Biaya
- Daftar Survai Harga Bahan, Tenaga dan Alat
- Jadwal Rencana Kerja
3. Bagian III
- Daftar Penetapan Usulan Desa MKP

( Form : 4 )

- Daftar Usulan Kegiatan Desa ( Form 5 )

- Berita Acara Kesangupan Swadaya + Daftar Penyumbang
- Berita Acara MKP dan MD II + Daftar Hadir
- Rencana Jadwal Pemeliharaan Tahunan

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROPOSAL

KEGIATAN SPP
-

Cover / Sampul Proposal

Ceklis Pemeriksaan

Kata Pengantar

Surat Pengantar, Mengetahui Kades dan Ketua TPK

1. Bagian I
- Data Umum Desa
- Usulan Kegiatan ( Form : 5 )
- Peta Sosial Desa
- Analisis Penyebab Kemiskinan
2. Bagian II
- Cover Kelompok SPP
- Surat Permohonan Kredit
- Profil Kelompok SPP
- Daftar Pemanfaat SPP
- Surat Pernyataan Tanggung Renteng dan Kuasa Pencairan Tabungan Kelompok
- Daftar Anggota Kelompok
- Berita Acara Kesangupan Menabung Anggota Ke Kelompok
- Daftar Nama dan Nilai Tabungan Anggota Kelompok
3. Bagian III
- Rencana Aliran Kas (Cash Flow)
- Rencana Angsuran Kredit Anggota Ke Kelompok
- Rencana Angsuran SPP Kelompok Ke UPK
- Berita Acara Musyawarah Kelompok
- Foto Copy KTP Anggota Kelompok

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT
MANDIRI PERDESAAN
TAHUN 2009

USULAN ........................
DESA ..........................
KECAMATAN KALITENGAH

JENIS USULAN
............................
PNPM MANDIRI PERDESAAN THN 2009
SEKRETARIAT : JL. MAHKOTA NO. 01 KALITENGAH TELP.(0322) 391972

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

CEKLIS PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN PROPOSAL DESA

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

KKATA PENGANTAR

Puji syukur kami sampaikan kepada Alloh SWT, karena dengan rahmat
dan karunia yang diberikanNya. Sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan
proposal usulan kegiatan prasaran Pegerasan Jalan untuk diajukan pada forum
Musyawarah Antar Desa (MAD) II.
Proposal ini disusun berdasarkan petunjuk teknis PNPM-MP dan
berdasarkan dari hasil penggalian gagasan masyarakat yang ditetapkan pada
Musyawarah Khusus Perempuan (MKP) dan Musyawarah desa II. (MD II).
Dengan didukung informasi penting dari berbagai sumber, proposal ini
merupakan sala satu syarat untuk memperoleh dana bantuan pada PNPM-MP
Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan Propinsi Jawa Timur.
Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih yang mendalam
atas bimbingan dan petunjuk kepada :
1. Tim PNPM-MP Kecamatan Kalitengah
2. Kepala Desa beserta seluruh perangkatnya.
3. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu pertsatu.
Dengan terselesaikannya proposal ini, Akhirnya kami selaku Tim Penilis
Usulan (TPU) di desa, mohon maaf kepada semua pihak apabila ada sesuatu
yang kurang berkenan, kami mengharap kritik dan saran yang membangun
demi lebih sempurnanya proposal yang akan datang dan semoga informasi ini
dapat bermanfaat bagi kita semua.
Desa ..,
2009
Ketua Tim Penulis Usulan
----------------

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

MANDIRI PERDESAAN THN 2009

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

DESA .
KECAMATAN KALITENGAH
Nomor
: ......./TPK//2009
Lampiran : 1. ( Satu ) bendel
Perihal
: Proposal Usulan
1.
Kesehatan ( Posyandu )

, ..2009
Kepada Yth
PJOK Kecamatan Kalitengah
Di
Kalitengah

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan proposal kegiatan beserta kelengkapannya :
1.

Proposal ini merupakan hasil Musyawarah Khusus Perempuan/ Musyawarah

Desa II untuk dapat mengikuti pembahasan / kompetisi di tingkat Forum
Musyawarah Antar Desa II (MAD II).
Demikian proposal ini kami kirimkan, atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Desa ............................

Ketua TPK,
Desa ...........................

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
LUAS WILAYAH

DATA UMUM DESA

: LAMONGAN
: KALITENGAH
:
:
Ha

Tim Pelaksana PPK

Kepala Desa
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Sekretaris
Bendahara
Fasilitator Desa Laki-laki
Fasilitator Desa Perempuan
Kader Teknis
Ketua Tim Penulisan Usulan
Anggota Tim Penulisan Usulan
Anggota Tim Penulisan Usulan

Jumlah Penduduk
Jumlah Penduduk
Laki-laki
Perempuan
Rumah Tangga Miskin

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Luas Wilayah
Tanah Sawah/Tambak
Tanah Kering
Jenis Kegiatan
Jenis Usulan
Usulan dari
Volume
Lokasi
Penerima Manfaat
Laki-laki
Perempuan
Rumah Tangga Miskin

Jiwa
Jiwa
Jiwa
KK ;

:
:
:

Jiwa
Ha
Ha
Ha

:
:
:
:
:
:
:
:

Jiwa
Jiwa
Jiwa
KK ;

Kesanggupan Swadaya Masyarakat

Jenis Swadaya
Volume
Tenaga Kerja
:
Peralatan
:
Bahan
:
Uang
:
Rencana Besarnya Insentif
Kader
: Rp

Jiwa

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

USULAN KEGIATAN
Desa

USULAN DARI

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

Lamongan

Jawa Timur

Nama Kegiatan
Volume :
Volume :
Volume :

Jenis Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Kelompok Pengusul
Langsung (Orang)

Jumlah Pemanfaat

L
P
JM
L

667 Org
633 Org
1300 Org

Tidak Langsung
(Orang)
L
325 Org
P
326 Org
JML
651 Org

Rumah Tangga
Miskin
1658 . Org. 85 .%

Latar belakang.
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat
setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Kegiatan yang akan dilaksanakan

(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas
dan volume yang kan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PPK, swadaya ataupun sumber lain,
kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

4.

Manfaat apa yang akan diperoleh

(Jika usulan ini dapat didanai)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

5.

Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan.

(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam
penentuan usulan)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

6.

Potensi Sumber daya

(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan, termasuk swadaya)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

7.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

( Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

10

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009
.....................................................................................................................................................................

8. Rencana Pelestarian Kegiatan

(Jelaskan rencana pemeliharaan dan atau berkelanjuatan setelah dana bantuan PPK berahir)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

9.

Lampiran :
a. Peta Sosial Desa
b. B.A Musyawarah Desa Perencanaan
B.A Jadwal Kesanggupan Swadaya Masyarakat dan Penyunbang
Estimasi Biaya

a.
b.

Disiapkan oleh Tim Penulis Usulan Desa ( TPU ) berdasarkan hasil keputusan
Musyawarah Desa II Rabasan
Disiapka oleh TPU Desa
1.
2.
3.

Nama dan Jabatan

SUBAIDI
(Ketua TPU)
MATKALI
(Ketua TPK)
ZAINAL ADDIN (FD / Kader Desa)

Mengetahui

TTD
.......
...
...

11

1.
2.

Nama dan Jabatan

M. MATTASIK
( Kepala desa)
(BPD)

TTD
.
.
.

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

PETA SOSIAL DESA

ANALISIS PENYEBAB KEMISKINAN

DESAIN/GAMBAR SEDERHANA KEGIATAN

ESTIMASI BIAYA PEKERJAAN

JADWAL RENCANA KERJA

DAFTAR SURVEI HARGA

12

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

BERITA ACARA
KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
TERHADAP
USULAN KEGIATAN PENGERASAN JALAN
Pada hari ini ..................... tanggal ......... bulan ........................ tahun 2009 bertempat di Balai
Desa ..................................Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan Propinsi Jawa Timur,
berdasarkan hasil musyawarah desa , kami yang bertanda tangn di bawah ini mewakili dan atas
nama masyarakat desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam
Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM-MP, kami sepakat dan sanggup untuk
memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :

No
Bentuk Swadaya
1
Bahan
a. Pasir
b. Batu
c.
d.
2

Lahan
a.
b.
c.

Uang Tunai

Peralatan
a. Alat-Alat
b.
c.
d.
e.

Tenaga Kerja
a. Pekerja
b. Tukang
c.
Lainnya
a. Konsumsi

Volume

Satuan

Nilai (Rp)

Keterangan

M
M

Ls

Ls

HOK

.............

........................

.................

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam
lampiran berita acara ini.

13

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009
Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasi setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM-MP melalui Musyawarah Antar
Desa II sampai tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat
direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau
pemberhentian bantuan dana PNPM-MP untuk desa kami.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat
desa agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ................................., ...............................2009

Kepala Desa .......................

Ketua TPK

ATAS NAMA MASYARAKAT DESA

NO

NAMA

ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JABATAN

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

BERITA ACARA MKP + DAFTAR HADIR

14

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

BERITA ACARA MD II + DAFTAR HADIR

RENCANA JADWAL PEMELIHARAAN TAHUNAN

15