UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDNIA NCLEO DE SADE DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLINICA MDICA I

Stroke
Geoffrey A Donnan, Marc Fisher, Malcolm Macleod, Stephen M Davis
Docente: Raitany Costa de Almeida Discente: Andrew Nelson Moraes Henkemaier Luis Gustavo Terra Cruz

AVC
Manifestao clnica e/ou anatomopatolgica, em razo de comprometimento da circulao cerebral.

Epidemiologia
2 causa mais comum de morte no mundo.
Brasil Principal causa de bitos.

9% do total de bitos em todo o mundo. 500 pessoas por 100 000 habitantes vivem com as conseqncias do AVC.

Mortalidade

Fatores de Risco
Modificavis
HAS Diabetes Tabagismo

Fixos
Fibrilao Atrial Ataque Isqumico Transitrio

Classificao

AVC Isqumico AVC Hemorrgico

Como feita a diferenciao entre AVCI e AVCH?

TC RMN com tcnica de difuso/perfuso Critrios de TOAST (Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment) Classificao de OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project )

Critrios de TOAST

Classificao de OCSP

AVC Hemorrgico
2/3 dos pacientes com hemorragia cerebral primria tm ou so recm diagnosticados com HAS. Os demais pacientes podem ser visto, em uma investigao mais detalhada, tendo:
Malformaes vasculares intracranianas (angiomas cavernosos ou malformaes arteriovenosas), Angiopatia amilide cerebral Enfarte Hemorragia sedundria

AVCH
Mecanismo mais comum
Doena de pequenos vasos hipertensos Formao de pequenos aneurismas Rompimento

AVCH
Tipos de Hemorragia

Subaracnidea

Intracerebral

Ruptura de aneurismas saculares

Ruptura de vasos intracranianos

AVC Isqumico

Cerca de 80% dos AVCs. Mais grave que o AVC Hemorrgico

Cascata Isqumica

Zona de Penumbra
rea isqumica afetada, que apresenta:
 Volume funcionalmente prejudicado  Estruturalmente intacto

Cascata de eventos neuroqumicos na zona de penumbra

Depleo de energia Ruptura da homeostase inica Liberao de glutamato Disfuno dos canais de clcio Liberao de radicais livres Rompimento da membrana Mudanas inflamatrias Morte celular por apoptose Necrose.

Conduta no AVCI
RM
Elimina outras causas. Estratifica o risco de recorrncia precoce.

Classificao de OCSP
Informaes prognsticas.

Critrios de TOAST
Identifica o mecanismo que levou a ocluso Influencia tanto no tratamento agudo como nas estratgias de preveno secundria.

SCORE ABCD
Identifica pacientes com risco de recidiva. Identifica pacientes que mais se beneficiariam com a modificao precoce dos fatores de risco.

SCORE ABCD

Prognstico
25% dos pacientes morrem em 1 ms 33% morre com 6 meses 50% morre com 1 ano Hemorragia intracerebral e subaracnide a mortalidade em 1 ms se aproxima de 50%.

Prognstico
Deteriorao neurolgica Causas de morte precoce Infeces secundrias a aspiraes Doena cardaca Causas de mortes tardias Complicaes do AVE

Prognstico
Fatores Preditores de Recuperao
 Dficit neurolgico inicial  Idade

Fatores agravantes
 Temperatura corporal  Elevada concentrao de glicose no sangue  AVE prvio

Fatores de mau prognstico

 Rpida expanso do hematoma  Idade  Dficit neurolgico inicial

Tratamento AVC isqumico

Intervenes agudas tratadas em centros especializados diminuem mortalidade SCU Stroke Unit Care Cuidados gerais Cuidados especficos

Cuidados Gerais
Controle da PA
Tratamento farmacolgico apenas quando atingir nveis acima de 185 x 105 mmHg Metoprolol, labetolol, enalapril, captopril, clonidina Nitroprussiato de sdio Nifedipina est contra- indicada

Temperatura e glicemia
Manter glicose entre 75-200 mg/dl Tratamento vigoroso para a temperatura > 40 C

Cuidados Gerais
Controle hidroeletroltico Oxigenao
Saturao mantida acima de 95%

Avaliao cardaca
Arritmias revertidas e controladas Insuficincia cardaca pode agravar o quadro

Cuidados com aspirao traqueal

Cuidados especficos
Tromblise
Ativador de plasminognio tissular (tPA) 0,9 mg/kg: 10% bolus, restante em 60 min. Janela teraputica de 3h Aumenta risco de hemorragia Critrios de excluso e incluso

Cuidados especficos
Antiagregante plaquetrio
AAS (325 mg) nas primeiras 24hrs ou aps 24hrs do incio de tPA Clopidogrel (75 mg/dia)

Anticoagulao
Heparina IV Uso controverso na fase aguda Utilizado em presena de trombos cardacos instveis, coagulopatias e trombose venosa

Cuidados especficos
Neuroproteo
 No possuem eficcia comprovada  Ex: Antagonistas do receptor de glutamato, bloqueadores de sdio, potssio e clcio, antioxidantes, antiinflamatrios, fatores de crescimento

Antiedematoso cerebral
 Glicerol  Dexametasona (contra - indicada)

Cirurgia
 Remoo de grandes hematomas quando h grande hipertenso craniana

Eficcia dos tratamentos

*NNT1: O nmero de pacientes que precisaram ser tratados para prevenir 1 morte ou desenvolvimento de dependncia *RRR: risco relativo *AAR: reduo do risco absoluto

Tratamento AVC hemorrgico

Aneurismas saculares rotos
PA aceitvel at 185 x 105 mmHg Terapia definitiva o clampeamento do aneurisma roto Tratamento o mais breve possvel Vasoespasmo impede a cirurgia Normalmente a cirurgia ocorre entre 10 a 14 dias

Preveno AVC
Primria
Tratar hipertenso Diminuir colesterol Controle do diabetes Reduo de tabagismo Tratar arritmias

Secundria
Aspirina Aspirina + dipiridamol Clopidogrel Warfarina Endarterectomia de cartida

Eficcia da preveno

*NNT1: O nmero de pacientes que precisaram ser tratados para prevenir 1 morte ou desenvolvimento de dependncia *RRR: risco relativo *AAR: reduo do risco absoluto

Concluso
um grande avano reconhecer que as SCU conseguem reduzir morbidade e mortalidade preciso conectar os sistemas de sade e capacitar profissionais para que sejam aptos a implementar estratgias resolutivas para o AVC

Bibliografia
GOLDMAN, AUSTELLO. CECIL medicina interna. 23 edio. Elsevier saunders, 2008 GEOFF, D. A. et al. Stroke, The lancelat, Maio 2008 LOPES, A. C. Tratado de clnica mdica. 2 edio. Atheneu, 2009