NEUMONA

CONCEPTO: CONCEPTO:
Es una inflamacion del parenquima pulmonar resultado de una afectacin directa del Tejido del Pulmn con un incremento de la Actividad Neutroflica y de la Liberacin de Factores de la Inflamacin.

Epidemiologa
infeccin respiratoria es otra de las principales causas directas de muerte en nios menores de 5 aos El porcentaje que tuvo infeccin respiratoria cambia del 45.7 45. por ciento en el rea urbana al 38.3 por ciento en la rural, y 38. vara de un 56.5 por ciento en la provincia de Guayas a un 56. 20. 20.7 por ciento en Imbabura. Imbabura.

FISIOPATOLOGA.
Si todos los mecanismos de defensa del adecuadamente no se producir Neumona. husped funcionan Estas Funciones Normales son: 1.- Filtracin Nasofaringea del Aire. 2.- Proteccin Laringea de las Vas Areas del Liquido Oral o Gstrico. 3.- Depuracin Mucociliar de Partculas y Patgenos de las Vas Areas Superiores e Inferiores. 4.- Reflejo y Fuerza de la Tos normales. 5.- Drenaje Anatmicamente Normal y sin Obstruccin de las Vas Areas. 6.- Funcin Inmunolgica Humoral y Celular normal. 7.- Defensas Innatas del Husped normales tanto Bioqumica como basada en la Oxireduccin.

ANATOMIA PATOLGICA.
La Neumona Lobular tiene cuatro estadios: 1.- La Congestin dura aproximadamente 24 horas y se caracteriza por: ingurgitacin Vascular con Lquido y Neutrfilos en los Alvolos. 2.- La Hepatizacin Roja, que se caracteriza por el Depsito de Fibrina en los espacios alveolares con filamentos de Fibrina que cruzan los poros de Kohn y Extravasacin de Glbulos Rojos. 3.- La Hepatizacin Gris que se caracteriza por Tapones Fibrinosos que se contraen y contienen Clulas Degradadas en los espacios alveolares. 4.- La Curacin comienza despus de aproximadamente una semana e involucra la Digestin y la Fagocitosis mediada por macrfagos del material fibrinoso.

FACTORES DE RIESGO
Existen varios factores de riesgo como son: 1.- Edad. 2.- Bajo Peso al Nacer. 3.- Desnutricin. 4.- Bajo Nivel Socio Econmico. 5.- Hacinamiento. 6.- No haber recibido Seno Materno. 7.- Inmunizaciones Incompletas. 8.- Padres Fumadores.

ETIOLOGA.
La Etiologa Predominante de las Neumonas varia con la Edad del Paciente.

EN EL RECIEN NACIDO. NACIDO.

Son las Bacterias las Principales causantes de Neumona en especial: a) b) c) d) e) f) g) h) Estreptococo del Grupo B Eschericha Coli. Enterococos Listeria.E Klebsiella. Staphylococus Aureus. Haemophilus Influenzae. Anaerobios.

EN LOS LACTANTES. LACTANTES.

En los lactantes alrededor del 70% de las Neumonas son Virales. a) El Virus Sincicial Respiratorio es el Principal Agente Etiolgico en Frecuencia. b) El Adenovirus es el Agente Etiolgico Principal en Gravedad. El 30% de las Neumonas del Lactante son Bacterianas, siendo los principales agentes los siguientes: a) b) c) d) Estreptococo Pneumoniae. Haemophilus Influenzae. Haemophilus Influenzae Tipo b. Bordetella Pertussis.

Menos frecuente es el Streptococus Pyogenes y el Staphilococus Aureus. En el Lactante menor entre 2 semanas y los 3 meses de vida, debe tomarse en cuenta a la Chlamydia Tracomatis y Chlamidia Pneumoniae como agentes etiolgicos.

EN EL PREESCOLAR Y EN EL ESCOLAR. ESCOLAR.

Son las Bacterias la Etiologa ms frecuente, apareciendo el Micoplasma Pneumoniae como el de mayor prevalencia despus del NEUMOCOCO. En este grupo etario puede presentarse Neumonas por agentes Microbianos Como:

a) La Bordetella Pertussis. b) La Moraxelia Catarralis. c) El Mycobacterium Tuberculoso.

El Micoplasma Pneumoniae es un agente patgeno que aparecido en pases en desarrollo, especialmente en edades superiores a los 3 aos. Las Neumonas por Staphilococus Aureus son de rara ocurrencia y cuando se presentan tienen una sintomatologa agresiva.

CLINICA.
La base del Diagnstico y por ende del Tratamiento de las Neumonas es indudablemente la Clnica, por lo que se deber realizar un examen exhaustivo del Paciente.

RECIEN NACIDO.
El primer da de vida quiz sea imposible distinguir la Neumona Bacteriana, de la Enfermedad de la Membrana Hialina o la Taquipnea Transitoria del Recin Nacido; por tanto la Dificultad Respiratoria de los recin nacidos se deber tratar como Neumona Bacteriana hasta que se demuestre lo contrario. En este grupo etario los Signos son generalmente inespecficos y se caracterizan por: a) Taquipnea Mayor de 60 por minuto. b) Irritabilidad. c) Pobre Alimentacin. d) La Tos generalmente esta ausente, ste reflejo se presenta a partir del mes de edad. e) Generalmente no presenta fiebre, puede presentar inclusive hipotermia. f) En cuadros severos se evidencia Cianosis y Retracciones Intercostales.

Se debe tener en cuenta que los recin nacidos, pueden adquirir Neumona Bacteriana durante el Parto, aunque la madre no tenga Corioamnionitis. En este caso es probable que el Agente Etiolgico sea el Estreptococo del Grupo B; el cuadro clnico tiende a comenzar de 12 a 24 horas despus del nacimiento.

Las Radiografas del Trax de los Recin Nacidos con Neumona Bacteriana pueden presentar:

a) Un Infiltrado Retculo Nodular Difuso. b) Volmenes Normales o Mayores, con posibles Infiltrados Focales o Gruesos. c) Pueden encontrarse Derrames Pleurales en especial en la Neumona por Estreptococo del Estre Grupo B.

En los Hemocultivos del Recin Nacido con Neumona Bacteriana obtenida antes de la administracin de antibiticos, frecuentemente se obtiene desarrollo del germen causal. Se debe obtener tambin muestras para Urocultivo y Cultivo de Lquido Cefalorraquideo.

TRATAMIENTO.
Se debe indicar Tratamiento Emprico con Ampicilina lo antes posible a 100 mg/kg/da dividido en dos dosis en los Recin Nacidos que tiene un peso menor de 1.2 Kg. o en tres dosis en los Recin Nacidos que tiene un peso mayor de 1.2 Kg. Cefotaxima a 100 mg/kg/da dividido en dos dosis o 150 mg/kg/ da dividido en tres dosis en Recin Nacidos mayores de 1,2 Kg. y mayores de 7 das de vida. La Gentamicina es una alternativa, en especial cuando no hay signos de Meningitis. El tratamiento debe durar por lo menos 10 das, aunque puede ser necesario prolongarlo a 14 o 21 das, en especial para infecciones por Grmenes Gramnegativos.

LACTANTES.
En el caso del Lactante menor de 6 meses con Neumona, es importante decidir si es probable que la infeccin sea bacteriana. Las infecciones bacterianas en ste grupo etario habitualmente se caracterizan por: a) Fiebre o antecedentes recientes de fiebre de comienzo Abrupto, generalmente mayor de 38.5 o C y Tos Productiva. b) Signos de Toxiinfeccin, caracterizada por Mala Perfusin Perifrica, con retardo del relleno capilar, Letargo y Taquicardia. c) Frecuencia Respiratoria mayor de 50 respiraciones por minuto en reposos y constituye el signo ms sensible de Neumona en los Lactantes, sin embargo ste signo, no es especfico de las Neumonas Bacterianas y puede reflejar una variedad de otros procesos patolgicos de los lactantes como : Bronquiolitis; Insuficiencia Cardaca; Fiebre; Sepsis y Acidosis Metablica.

Los Lactantes con Neumona Bacteriana generalmente presentan:

1.- Tiraje Intercostal. 1.2.- Cianosis. 2.3.- Aleteo Nasal. 3.4.- Ronquido Espiratorio. 4.-

Este Grupo Etario, como entre los nios mayores, Los NEUMOCOCOS, son los grmenes ms frecuentes de Neumona Bacteriana; sin embargo pueden estar presentes otros grmenes como el S. Aureus, Moraxella Catarrhalis y H. Influenzae. Los Lactantes con presunta Neumona Bacteriana, especialmente aquellos pacientes febriles, taquipneicos, y con aspecto toxiinfeccioso, requieren atencin inmediata.

LABORATORIO.
1.- Se debe obtener Muestra de Sangre y Orina para cultivos. 2.- Hemograma Completo. 3.- Exmenes y Cultivo de Liquido Cefalorraquideo. 4.- Radiografa de Trax. 5.- Es apropiado indicar Oxigenoterapia. 6.- Se debe indicar expansin del Volumen vascular con Lquidos Intravenosos, a menos que haya signos de insuficiencia cardaca (cardiomegalia, hepatomegalia). 7.- Es importante controlar la aparicin de signos de insuficiencia respiratoria: a) Cambios en el estado de conciencia. b) Respiracin Alternante. c) Apneas. d) Frecuencia Respiratoria mayor de 90 respiraciones por minuto. e) Aumento del Esfuerzo Respiratorio. 8.- Es aconsejable indicar Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica cuando existe Insuficiencia Respiratoria Inminente.

TRATAMIENTO.
El Lactante con presunta Neumona Bacteriana debe ser tratado con Antibiticos: 1.- Ampicilina/ sulbactam brinda una cobertura razonable y se puede administrar a 50 o 75 mg/kg/dia dividido en cuatro dosis. 2.- Cefuroxima a una dosis de 150 mg/kg/dia dividida en tres dosis. 3.- Ceftriazona a una dosis de 75 mg/kg/dia en una o dos dosis. La Ampicilina sola no es suficiente para el Lactante con Neumona Lobar y aspecto toxiinfeccioso, porque el S Aureus puede ser la causa de la enfermedad y por la creciente prevalencia alrededor de 5 al 10% de susceptibilidad o resistencia del Neumococo a los agentes Blactmicos. Cuando el Lactante se encuentra afebril y clnicamente estable, se puede tratar con Amoxicilina/acido clavulnico hasta completar 10 das.

A menudo es aconsejable hospitalizar al Lactante con presunta infeccin por B. Pertussis. Esta infeccin se caracteriza por: a) Tos Paroxstica. b) Vmitos Postusivos. Lo ideal es confirmar el Diagnstico mediante la prueba de Reaccin en Cadena de la Polimerasa PCR en secreciones nasales. En estos casos se debe administrar Eritromicina a la dosis de 40 mg/kg/dia dividida en cuatro dosis, durante 14 dias para prevenir la diseminacin del germen de la tos ferina, aunque este tratamiento no modifica la evolucin de la enfermedad. Con frecuencia se indica el uso de la AZITROMICINA a la dosis de 10 mg/kg/ el primer dia y despus 5mg/Kg / dia durante 4 dias. El inconveniente en el uso de esta droga es que es ms costosa y tiene menos eficacia comprobada.

En este grupo etario tambin son importantes varios patgenos no bacterianos como son: a) Chlamidia Trachomatis. b) Citomegalovirus. Estos patgenos no bacterianos se puede adquirir en el perodo perinatal y pueden manifestarse tardamente. Se sospecha infeccin por estos agentes patgenos, cuando nos encontramos ante un lactante afebril, sin signos de toxiinfeccin ni tos paroxstica pero que presentan: a) Taquipnea sin dificultad Respiratoria. b) Tos Seca. c) La Rx de Trax muestra engrosamiento Peribronquial, regiones de Atelectasias o Infiltrados Intersticiales.

A estos pacientes se los debe tratar con Eritromicina a la dosis de 50 mg/kg/da dividido en cuatro dosis durante 10 das. Los lactantes que no responden a este rgimen teraputico probablemente padecen de Neumona por CMV. Estos nios deben ser controlados cuidadosamente. Si la Taquipnea se agrava o aparece Hipoxemia, se debe efectuar una evaluacin broncoscpica y se debe investigar una Inmunodeficiencia de base. Los lactantes en mal estado general, sin respuesta teraputica a los antibiticos, probablemente padecen de Neumona Viral, en especial las causadas por Virus Influenzae y Adenovirus.

NIOS EN EDAD PREESCOLAR.

Como en los Lactantes, el NEUMOCOCO sigue siendo la causa ms frecuente de Neumona Bacteriana de los nios en edad preescolar. La Moraxella Catarrhalis, y el H. Influenzae Tipo b, causan una pequea fraccin de neumonas bactarianas en este grupo i Etario. Al nio que presenta la siguiente sintomatologa: a) Fiebre. b) Taquipnea ms de 40 respiraciones por minuto en reposo. c) Tos, en especial si se auscultan Rales Focalizados, sin Coriza, Sibilancia o antecedentes de Asma, se le debe efectuar una radiografa de trax. Este estudio probablemente mostrar una consolidacin lobar o segmentaria. A esta edad, es frecuente encontrar Infiltrados Redondeados y con aspecto Circular en las Neumonas Bacterianas. Se debe solicitar un Hemograma Completo y un Hemocultivo en especial en los nios menores de dos aos.

Si el nio se encuentra : Hipoxmico. Con Franca Dificultad Respiratoria. Hemodinmicamente Inestable. Se lo debe hospitalizar y tratar inicialmente con terapia de apoyo y antibiticos parenterales. 1.- Ampicilina/sulbactam a una dosis de 75 a 100 mg/Kg/dia en 2 dosis 2.- Cefuroxima a una dosis de 150mg/kg/dia dividida en 3 dosis. Estos son los antibiticos apropiados hasta que el paciente este ms estable y se pueda utilizar amoxicilina/acido clavulnico.

Los pacientes sin hipoxemia, ni dificultad pacientes respiratoria ni inestabilidad y que estn a cargo de personas confiables en el hogar pueden ser tratados con amoxicilina/acido clavulnico a una dosis de 40 a 50 mg/Kg/dia dividida en 3 dosis por 10 das.

Los Macrlidos en especial la Azitromicina y Claritromicina pueden tener alguna ventaja si se sospecha que la causa de la Neumona es el Micoplasma Pneumoniae o si el paciente esta viviendo en una regin con alta prevalencia de Neumococos resistentes a la penicilina. El tratamiento ambulatorio de los nios en edad preescolar con Neumona Bacteriana Lobar debe incluir controles diarios en el consultorio hasta que la fiebre y la Taquipnea haya desaparecido.

NIO EN EDAD ESCOLAR Y ADOLESCENTE.

En esta poblacin el Micoplasma y Chamidia Pneumoniae, adquieren mucha mayor importancia como agentes patgenos; sin embargo, las bacterias, en especial los NEUMOCOCOS, siguen siendo los patgenos importantes. El examen fsico es la herramienta ms importante y confiable para evaluar la Neumona en nios mayores. La consolidacin pulmonar grande se caracteriza: a) Rales. b) Matidez a la Percusin. c) Aumento del Frmito a la palpacin en los espacios intercostales y d) Pectoriloquia fona. Por el contrario un derrame Pleural generalmente no se asocia con estertor, frmito o pectoriloquia fona y puede tener hiperresonancia o ausencia de ruidos respiratorios.

La Neumona Bacteriana en esta edad generalmente se caracteriza por: a) Fiebre Alta de comienzo abrupto. b) Tos Productiva con esputo espeso color herrumbre o francamente sanguinolento. Se puede realizar examen directo con coloracin Gram y cultivos. Los pacientes hipxicos o con otra indicacin de hospitalizacin pueden ser tratados con ampicilina a una dosis de 100 mg/Kg/dia dividido en 4 dosis. Penicilina G intravenosa a una dosis de 150000 U/Kg/dia dividida en 4 dosis. Se debe destacar que los Neumococos con sensibilidad intermedia a la Penicilina responden razonablemente a esta dosis de Penicilina o ampicilina.

Sin embargo si existe preocupacin importante por la resistencia o el estado del paciente se puede indicar:

Ceftriaxona a una dosis de 80 mg/Kg/ una vez por dia o dividida en 2 dosis o se puede utilizar un Macrlido.

Si el examen directo con coloracin Gram del esputo sugiere que el patgeno es H Influenzae o S. Aureus se puede administrar: Ampicilina/sulbactam, Cefuroxima IV Ampicilina/acido clavulnico oral.

La mayora de los casos de Neumona en la adolescencia son causados por Virus, Micoplama y C. Pneumoniae. La Neumona por Micoplasma se caracteriza por un prdromo de : a) Cefalea o sintomas gastroinstestinales, as como fiebre baja. b) La rinorrea no es muy frecuente. c) La tos a menudo es productiva, pero el esputo es escaso y generalmente no es sanguinolento. d) En ocasiones el paciente presenta exantema eritematoso macular o urticaria. Se debe destacar que en este grupo etario se encuentran infecciones por Legionella, pero no son muy frecuentes y cuando se presenta se caracteriza por: a) Fiebre alta. b) Dolor Torxico. c) Mialgias. d) Sntomas Abdominales y Postracin, e) Es frecuente encontrar recuentos leucocitarios altos, leucocitosis perifrica y signos de lesin hepatocelular.

El nio mayor y el adolescente con signos clnicos de Neumona por Micoplasma debe ser tratado con un Macrlido o Tetraciclina.

Azitromicina a 500 mg. El primer da, seguidos por 250 mg./da dos o cuatro das posteriores. La eficacia de este rgimen est comprobada.

NEUMONA PERSISTENTE.
En un porcentaje pequeo de nios la Neumona puede mostrarse refractaria al tratamiento antibitico razonable aplicado.

En estos casos debe sospecharse la presencia de agentes etiolgicos poco frecuentes como clamidias, Neumocistes, Mycobacterium Tuberculoso o de un cuerpo extrao.

La Neumona por Cuerpo Extrao es una posibilidad que deber considerarse sistemticamente y en particular en los nios mayores de 9 meses, incluso si la historia clinica es evocadora. La auscultacin revela: Sibilancia localizada o una entrada de aire disminuida. La Rx de Trax puede revelar: a) Un enfisema obstructivo unilateral o en ocasiones bilateral en la inspiracin forzada. b) Una atelectasia segmentaria o lobular cuando la obstruccin es completa del bronquio. Si la anamnesis y la distribucin sugieren que el cuerpo extrao retenido es una posibilidad razonable, se debe realizar un estudio con broncoscopio rgido bajo anestesia general en el quirfano.

Las Neumonas recurrentes difusas o multifocales, especialmente las asociadas con tos crnica, deben alertar al clnico sobre la posibilidad de enfermedad de base como: a) Fibrosis Qustica. b) Aspergilosis broncopulmonar alrgica asociada con asma. c) Inmunodificiencia. d)Malfomacin d) Laringotraqueal por ejm. Fstula traqueoesofgica. e) Malformaciones Vasculares cardacas o Pulmonares. En estos casos se debe consultar con un subespecialista. Por ltimo una Neumona Refractaria al tratamiento debe hacernos pensar en un origen Tuberculoso.

COMO SABER SI UNA Rx DE TORAX DE UN NIO ES ADECUADA PARA SER INTERPRETADA?

LA RESPUESTA ES RECORDAR TRES CONSONAMTES: P P I CONSONAMTES:

La primera P Penetracin
Traduce la cantidad de radiacin que ha sido administrada al paciente. paciente. Una radiografa de trax de un paciente normal debe mostrar un tono de gris muy homogneo Este tono de gris significa que el pulmn mezcla la opacidad de tejido blando del parnquima y la lucidez del aire. aire.

Si el parnquima pulmonar aparece blanco se lo considera como OPACO, pero si es ms negro que lo habitual se lo llamar LUCIDO. LUCIDO. Una Rx con poca penetracin aparecer blanda a la vista del explorador, mientras que si est muy penetrada su aspecto es de Lucidez. Lucidez.

COMO ENTONCES RECONOCER SI EL ASPECTO DE UNA Rx ES DEBIDO A UNA MALA TECNICA O PATOLOGIA?

CUANDO UNA Rx ESTA BIEN TOMADA NO DEBEN APRECIARSE LOS CUERPOS VERTEBRALES A TRAVES DEL CORAZON Y EL MEDIASTINO. CASO CONTRARIO LA MEDIASTINO. RADIOGRAFIA ESTA PENETRADA Y LOS PULMONES APARECERAN ARTIFICIOSAMENTE LUCIDOS. LUCIDOS.

ESTE PRINCIPIO NO SE CUMPLEN EN LOS NEONATOS. NEONATOS.

LA SEGUNDA P POSICION

ESTE FACTOR INDICA LA SIMETRIA DEL PACIENTE DURANTE LA EXPLORACION

EL TORAX ES ASOMBROSAMENTE SIMETRICO A LA EXPLORACION Y ES FACIL RECONOCER CUANDO LA POSICION DEL PACIENTE FUE DEFECTUOSA. DEFECTUOSA.

Y LA I QUE SIGNIFICADO TIENE ? ES EL DE MAYOR IMPORTANCIA: IMPORTANCIA: INSPIRACION QUE EL PACIENTE LOGRA. LOGRA. SIGNIFICA LA

PARA SABER QUE UN PACIENTE HA INSPIRADO ADECUADAMENTE SE DEBEN CONTAR LOS ARCOS COSTALES POSTERIORES. POSTERIORES. UNA BUENA INSPIRACION SIEMPRE LLEVARA A LOS DIAFRAGMAS A UNA PROYECCION ENTRE EL OCTAVO Y DECIMO ARCOS COSTALES POSTERIORES BAJO EL OCTAVO SE CREAN OPACIDADES Y CARDIOMEGALIA PERO UNA PROYECCION DEL DIAFRAGMA MAS ALLA DEL DECIMO O DECIMO PRIMER ARCOS COSTALES PUEDE SIGNIFICAR ATRAPAMIENTO AEREO

COMO SE ENCUENTRA EL PARENQUIMA PULMONAR NORMAL?

Se observan nicamente cuatro estructuras opacas elementos anatmicos normales del pulmn que son: son: que corresponden a los

1.- HILIO PULMONAR. PULMONAR. 2.- VASCULATURA PULMONAR. PULMONAR. 3.- PAREDES DE LOS BRONQUIOS PRINCIPALES. PRINCIPALES. 4.- LAS CISURAS. CISURAS.

Que funcin desempea la radiografa torcica para un paciente con sospecha de neumona? 1.- Establecer en los pulmones una anomala compatible con una infeccin. infeccin.
2.- Permitir la valoracin de la extensin de la patologa. patologa. 3.- Conocer la evolucin de la patologa conocida. conocida. 4-. Relacionar el aspecto de imagen con los parmetros clnicos para establecer diagnsticos diferenciales. diferenciales. 5.- Decidir si se realizar estudios de imagen o gabinete adicionales como ecografa, broncoscopa 6.- Descubrir complicaciones como derrame pleural, empiema, fistula bronco pleural, adenopatas, o la coexistencia de una enfermedad congnita que est complicada con neumona. neumona. 7.- Establecer criterios de procedimientos o ciruga. ciruga.

SIGNOS DE IMAGEN DIAGNOSTICOS. DIAGNOSTICOS.

QUE

AYUDAN

HACER

Su significado fisiopatolgico es el reemplazo de la densidad de aire del pulmn por densidad de lquido. lquido.

BRONCOGRAMA AEREO. AEREO.

Significa que la via aerea central esta normal ( es decir los bronquios llenos de aire) mientras la perifrica ( Los alveolos esta llena de contenido lquido) Este lquido le da un contraste a los primeros, que son facilmente visualizados dentro de una opacidad. opacidad. Es un signo muy fidedigno de que la lesin se encuentra dentro del parnquima y no se trata de un derrame pleural. pleural.

DIAGNOSTICO ANALITICO

El recuento y la formula leucocitaria por si solos no diferencian la etiologa viral de la bacteriana. bacteriana. Lo mismo el PCR, Aunque un PCR > de 40 0rienta a etiologa bacteriana. bacteriana. La procalcitonina y la interleukina 6 no son de utilidad. utilidad. La saturacin de oxigeno es el dato ms til para valorar la gravedad de la neumona. neumona. El neumococo genera hipoxemia. hipoxemia.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

PARA VIRUS, La determinacin de antgenos en moco nasal. nasal. PARA BACTERIAS. BACTERIAS. El hemocultivo especfico pero poco sensible Serologa en bacterias atpicas. atpicas. Mantoux lo nico recomendable en atencin primaria. primaria.

Se evidencia neumona en el lbulo inferior lado izquierdo

Neumona apical lado derechoderecho-

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO `1.- Gravedad, mal estado general, deshidratacin, sepsias, hipoxemia saturacin de oxigeno < 90% 90% 2.-Problemaprevio:displasia, fibrosis qustica, desnutricin, inmunodeficiencia. Problemaprevio: inmunodeficiencia. 3.- Valorar cuidadosamente el sndrome de DownDown4.- Complicacin pulmonar: derrame, neumatocele, absceso. Neumotrax. pulmonar: neumatocele, absceso. Neumotrax. 5.- Edad menos de 6 meses. Valorar entre 6 y 12 meses. meses. meses. 6.- Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento ambulatorio. ambulatorio. 7.- Intolerancia oral/digestiva del tratamiento. tratamiento. 8.- Problema socio-familiar, posibilidad de incumplimiento del tratamiento socio-

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

1.- Estar 24 horas a febril 2-. Buena tolerancia oral para pasar a antibioticoterapia oral. oral. 3.- Acuerdo con la familia. familia.