REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF PUBLIC WORKS

WORLD BANK

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA INFRASTRUKTUR KSM : Pulo Genja DESA : Barengktajan KECAMATAN : Krian KABUPATEN : Sidoarjo PADA PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP) KABUPATEN Sidoarjo TAHUN ANGGARAN 2012

DAFTAR USULAN KBUTUHN PRASARANA

NO Nama Pekerjaan Lokasi RW. 03 Volume 100 Bt 10.00 Perkiraan Biaya APBD 1 Tiang PJU 2 3 JUMLAH Swadaya

SURAT PENGANTAR
KSM : Pijar DESA : Barengktajan KECAMATAN : Krian KABUPATEN : Sidoarjo

Form RAB 1

No Lamp Hal

: : : Proposal Pengajuan Dana

Sidoarjo, 12 Januari 2012 Kepada Yth : Ketua BKM Imam Budi Santoso Kelurahan/Desa Barengkrajan Kecamatan Krian Kota/Kabupaten Sidoarjo

Dengan hormat, Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyaraakat Kelurahan/Desa Barengkrajan Kecamatan Krian Kabupaten Sidoarjo, sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana. Berhubung banyaknya kegiatan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM & RENTA di Kelurahan/Desa kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal 12 Januari 2012, kami masyarakat Kelurahan/Desa Barengkrajan Kecamatan Krian Kabupaten Sidoarjo telah mengadakan rembug/temu masyarakat. Sehingga diperoleh kesepakatan untuk mengajukan Usulan pembangunan sarana dan prasarana di Keelurahan/Desa kami sesuai dengan Daftar Usulan dibawah ini. NO Nama Pekerjaan Lokasi RT 7,8,9 RW 03 Volume 100 Bt Perkiraan Biaya APBD Swadaya 10.000.000 6.600.000 Jumlah 16.600.000

1 Tiang PJU

JUMLAH 16.600.000 Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut. Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terimakasih. a.n. Pertemuan Warga RW 03 Desa/Kel Barengkrajaan Ketua KSM

( Imam Sukoco )

PROPOSAL USULAN KEGIATAN Kota/Kabupaten : Kecamatan : Kelurahan/Desa : Nama BKM : Sidoarjo Krian Barengkrajan Pulo Genja
Nama KSM / Panitia

Form RAB 2

KSM / PANITIA
: Pijar Kegiatan Lingkungan L 11

Jumlah Pengurus & Anggota KSM / Panitia ( Org ) P Jumlah 5 14

Nama Pekerjaan

Tiang Penerang jalan Umum

Volume Pekerjaan

100 Unit

Alasan Pembangunan Prasarana

Untuk Penerangan Jalan

Lokasi Pekerjaan

Dusun / RW : 03 Kelurahan/Desa : Barengkrajan

Penerima Manfaat

Jumlah : 239 KK

Miskin : 82 KK

Miskin : 34 %

Metode Konstruksi

Gotong Royong

Semi Gotong Royong

Kerjasama Pihak Ketiga

Status Tanah Lokasi Kegiatan

DESA

Ket : * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang diterapkan.

Form RAB 3
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM KSM dan NAMA KSM P2KP KSM : Pijar DESA : Barengktajan KECAMATAN : Krian KABUPATEN : Sidoarjo Pada hari ini, Rabu tanggal 12 Januari Tahun 2012, bertempat di Balai Desa, Desa/Kel. Barengkrajan, Kec. Krian, Kabupaten sidoarjo, telah mengadakan pertemuan warga yang dihadiri oleh(.) orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama : Pulo Genja dan menyepakati anggota Tim KSM P2KP yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut : Tanda No Posisi Nama L/P Umur Alamat Pekerjaan Tangan 1 Ketua KSM Imam Sukoco L 40 Barengkrajan PNS Sekretaris Y.Didik H L Barengkrajan Swasta Bendahara Sujalan Barengkrajan Swasta 2 Tim Pelaksana Ketua Mansur L Barengkrajan Swasta Anggota 1. Sisgiono L Barengkrajan Swasta 2. Jumali L Barengkrajan Swasta 3. Mujiati P Barengkrajan Swasta 4. Lilik U.K P Barengkrajan PNS Dst. 3 Tim Monitoring dan EvaluasiPartisipatif Ketua Imam Sukoco L Barengkrajan PNS Anggota 1. M. Urip L Barengkrajan Swasta 2. Totok S L Barengkrajan Swasta 3. Suparmi L Barengkrajan Swasta Dst. 4 Tim Operasi dan Pemeliharaan Ketua Imam Sukoco Barengkrajan PNS Anggota 1. Sutrisno Barengkrajan Swasta 2. Abjan B Barengkrajan Swasta 3. Markuat Barengkrajan Swasta dst Tim Ks mini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur P2KP di lokasi RW.03, desa/Kel Barengkrajan, Kec.Krian, Kab. Sidoarjo. Pertemuanjuga telah menghasilkan daftar usulan kegiatan pekerjaan sarana dan prasarana lingkungan yang diusulkan oleh masyarakat dalam pertuan warga ini, seperti dalam daftar terlampir. Mengetahui, Kepala Ketua BKM a.n Pertemuan Warga Desa/Kel Desa/Kel. Barengkrajan RW.03 Barengkraajan Desa/Kel. Barengkrajan Ketua KSM

(Asmono)

(Imam Budi Santoso)

(Imam Sukoco)

Form RAB 4
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM-MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

PERHITUNGAN BIAYA DAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI

(per Item Pekerjaan)
Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : : : : Jawa Timur Sidoarjo Krian Barengkrajan KSMP/Panitia Lokasi Kgiatan Jenis Kegiatan Volume : Pijar : RW 03 : PJU : 100 Bt

No

Koefisien

Uraian

Volume

Satuan

Harga Satuan

Jumlah Harga

Jumlah Biaya Konstruksi Jumlah Biaya Administrasi Jumlah Total

DIPERIKSA OLEH : FASKEL UPL

Sub Total (5 )

11 Januari 2012 DIBUAT OLEH : KETUA KSM / PANITIA

(Moch.Abdul Ghofur)

( Cukup Santoso )

( Imam Sukoco )

Cat : Volume per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien analisa harga satuan kota/ Kabupaten yang disahkan oleh Walikota / Bupati.

Form RAB 5
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM-MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

REKAPITULASI KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI

Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : : : : Jawa Timur Sidoarjo Krian Barengkrajan KSMP/Panitia Lokasi Kgiatan Jenis Kegiatan Volume : Pulo Genja : RW 03 : PJU : 100 Bt

No.

Uraian

Satuan

Jumlah/Volume Kebutuhan

DIPERIKSA OLEH : FASKEL UPL

11 Januari 2012 DIBUAT OLEH : KETUA KSM / PANITIA

(Moch.Abdul Ghofur)

( Cukup Santoso )

( Imam Sukoco )

Form ini banyak diperbanyak sesuai Kebutuhan Jumlah Item Kegiatan (Harus diarsipkan oleh KSM/Panitia )

Form RAB 6
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM-MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTRIBUSI MASYARAKAT & P2KP

Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : : : : Jawa Timur Sidoarjo Krian Barengkrajan SWADAYA MASYARAKAT N o Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya Masyarakat A TENAGA KERJA : Satua n Volume Harga Satuan Jumla h Harga Volume KSMP/Panitia Lokasi Kgiatan Jenis Kegiatan Volume P2KP Harga Satuan Jumla h Harga : Pulo Genja : RW 03 : PJU : 100 Bt

BAHAN BANGUNAN :

ALAT :

ADMINISTRASI :

I E

JUMLAH ( A s/d D ) JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADAYA MASYARAKAT KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA

II

JUMLAH (E) JUMLAH (I & II) DIPERIKSA OLEH : FASKEL UPL 11 Januari 2012 DIBUAT OLEH : KETUA KSM / PANITIA

(Moch.Abdul Ghofur)

( Cukup Santoso )

( Imam Sukoco )

Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan. Cat. Hasil rekapitulasi volume swadaya ini menjadi dasar Berita Acara Kesepakatan swadaya.

Form RAB 6
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM-MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT

BULAN : Januari 2012
Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : : : : Jawa Timur Sidoarjo Krian Barengkrajan KSMP/Panitia Tanggal dilaksanakan survey Tanggal laporan dibuat : Pulo Genja : :