Você está na página 1de 17

STATUS PASIEN A. Identitas pasien Nama Jam lahir : By ibu K : 17.

30 Wib Tanggal lahir : 02 Desember 2011 Jenis kelamin : Perempuan Identitas Ibu Nama Usia Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama Identitas Bapak Nama Usia Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama Tanggal masuk RS : Tn. W : 41 tahun : Buruh : SMP : Islam : 02 Desember 2011 : Ny.K : 21 tahun : Ibu rumah tangga : SMP : Islam

B. Data dasar Keluhan utama : kejang Pasien terlihat kejang 3 hari setelah di rawat di perinatologi , kejang dirasakan selama 5 menit sebanyak 5 kali. Selama kejang, mata pasien mendelik ke atas tangan dan kaki kaku, mulut seperti gerakan mengisap dan pasien tidak sadar setelah kejang. Ketika awal masuk perinatology masalah yang terdapat pada os asfiksia ringan sedang, mekonium stain, ketuban berwarna hijau. Os muntah 4 jam setelah lahir, muntah berwarna hijau sehingga pasien di pasang OGT. Uji resistensi di dapatkan keruh. Tidak ada keluhan batuk, pilek, sesak nafas, mencret. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tanda-tanda vital Suhu Nadi Pernafasan Berat bayi lahir Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut APGAR Diagnosis

: Compos mentis, menangis kuat : 37,5 C : 154x/menit : 60 x/menit : 2150 gram : 46 cm : 33 cm : 31 cm : 30 cm : 6/8 :

TiAGA Kepala spontan + meconium stain Asfiksia ringan-sedang Sepsis dini Observasi kejang ec susp sepsis dini DD meningitis

FOLLOW UP Tanggal pemeriksaan: 3 Desember 2011 Status lokalis Kepala


Lingkar kepala: 32 cm UUB

: datar, 4x4 cm, caput suksadenum (-), sefal hematom (-), perdarahan subaponeurotik (-)

Wajah Bentuk wajah normal Tidak menunjukkan kelainan Mata Normal Tidak ada sekret Tidak ada kelainan congenital Telinga Bentuk normal Kanan dan kiri simetris Tidak ada tanda-tanda infeksi Hidung Normal Deformitas (-) Pernapasan cuping hidung (+) Sekret (-) Mulut Normal Labio dan gnatopalatoskisis (-) Hipersalivasi (-) Perioral cyanotic (-) Leher Normal

Tidak ada keterbatasan pergerakan


Retraksi suprasternal (-)

Dada Inspeksi Bentuk dinding dada simetris Gerakan dada simetris Tipe pernapasan abdominotorakal
Retraksi sela iga (-)

Lanugo + menipis Diameter areola mamae 1cm Palpasi Fraktur (-) Iktus kordis teraba ics 4 midklavkula sinistra Auskultasi Bunyi nafas bronkovesikuler Bunyi nafas tambahan (-) Bunyi jantung I dan II regular normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Permukaan datar Bising usus terdengar, normal
Retraksi epigastrium (-)

Hepar dan lien tidak teraba Genital Labia major besar, labia minor kecil Tanda trauma (-) Anus Atresia ani (-) Tulang belakang dan ekstremitas Skoliosis (-) Meningokel (-) Spina bifida (-)
4

Pergerakan ekstremitas simetris Kelumpuhan pada tangan dan lengan (-) Jari-jari lengkap, polidaktili (-) dan sindaktili (-) Warna kulit Warna kulit normal kemerahan
Sianosis (-)

Kuning (-) Keaktifan Ektremitas fleksi Tungkai dan lengan aktif, simetris Tangisan bayi Tangisan bayi lemah Pemeriksaan neurologis Refleks rooting Refleks morrow Refleks pegang Refleks babinsky : (+) : (+) : (+) : (+)

Refleks Palmar Graps : (+) Refleks Plantar Graps : (+) DIAGNOSIS BANDING

Sepsis Meningitis Perdarahan intrakranial Hipoksia iskemik ensefalopati

DIAGNOSIS KERJA

Term Infant Small for Gestational Age Kepala Spontan Berat bayi lahir rendah Kejang ec suspek sepsis dini dd meningitis

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad malam : dubia ad malam

FOLLOW UP 03-12-2011 Keadaan umum : compos mentis , menangis (+), Tanda vital :

HR RR BB

: 154x/menit : 60x/menit : 2150

Suhu : 37.50C

Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun besar datar, pernapasan cuping hidung (-) Thorax : bentuk dan gerak simetris Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 Laboratorium darah Tanggal 03-12-2011 *Darah rutin: Hb Ht Leukosit Trombosit *Kimia klinik Glukosa rapid sewaktu 125,0 mg/dl < 180 HASIL 24,3 g/dl 73% 31.900 mm3 247.000 mm3 NILAI RUJUKAN 12-14 37-50 4000-10000 150000-400000

TERAPI D10%

Laboratorium darah Tanggal 04-12-2011 (11.00) *Kimia klinik Glukosa rapid sewaktu 591,8 mg/dl < 180

Laboratorium darah Tanggal 04-12-2011 (14.00) *Kimia klinik Glukosa rapid sewaktu 05-12-2011 Keadaan umum : Letargis, kejang(+), periodic apneu (+) Tanda vital :

465 mg/dl

< 180

HR RR BB

: 140x/menit : 40x/menit : 24000

Suhu : 36.80C

Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun cembung, pernapasan cuping hidung (-) Thorax : bentuk dan gerak simetris Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 Laboratorium darah Tanggal 05-12-2011 (17.00) *Kimia klinik

Glukosa rapid sewaktu

96 mg/dl

< 180

Laboratorium darah Tanggal 05-12-2011 (20.00) *Kimia klinik Glukosa rapid sewaktu 49 mg/dl < 180

Laboratorium darah Tanggal 05-12-2011 (22.00) *Kimia klinik Glukosa rapid sewaktu 03-12-2011 Keadaan umum : compos mentis , menangis (+) Tanda vital :

98 mg/dl

< 180

HR RR BB

: 154x/menit : 60x/menit : 2150

Suhu : 37.50C

Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun besar datar, pernapasan cuping hidung (-) Thorax : bentuk dan gerak simetris Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 Laboratorium darah Tanggal 06-12-2011 (02.00) *Kimia klinik

Glukosa rapid sewaktu

102 mg/dl

< 180

Laboratorium darah Tanggal 06-12-2011 (05.00) *Kimia klinik Glukosa rapid sewaktu 99 mg/dl < 180

Laboratorium darah Tanggal 06-12-2011 (07.00) *Kimia klinik Glukosa rapid sewaktu 103 mg/dl < 180

Laboratorium darah Tanggal 06-12-2011 (14.00) *Kimia klinik Glukosa rapid sewaktu 111 mg/dl < 180

Laboratorium darah Tanggal 07-12-2011 (12.00) *Kimia klinik Glukosa rapid sewaktu Follow up tanggal 16 -11-2011 Keadaan umum : compos mentis , menangis (+) Tanda vital : HR: 132x/menit RR: 40x/menit Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun besar datar, pernapasan cuping hidung (-) Thorax : bentuk dan gerak simetris Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Retraksi intercostals (+)
9

493 mg/dl

< 180

Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal Retraksi epigastrium (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 Labolatorium darah Tanggal 16-11-2011 (07:44) *Kimia Klinik : Glukosa rapid sewaktu ( 21:00) ( 24:00) (03:00) (06:00) *kimia klinik tanggal 16 -11 2011 (10:27) Glukosa rapid sewaktu ( 09:00) ( 12:00) *kimia klinik tanggal 16 -11-2011 (17:24) Glukosa rapid sewaktu ( 21:00) ( 24:00) Follow up tanggal 17-11-2011 Keadaan umum : compos mentis , menangis (-) Tanda vital : HR: 140x/menit RR: 48x/menit S: 37,30C Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun besar datar, pernapasan cuping hidung (+) Thorax : bentuk dan gerak simetris Retraksi suprasternal (+) Retraksi intercostals (+) Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal Retraksi epigastrium (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 : 113mg/dl : 183mg/dl : 92 mg/dl : 81 mg/dl : 407,0 mg/dl : 217,0 mg/dl : 129 mg/dl : 97 mg/dl

10

Labolatorium darah Tanggal 17-11-2011 (08:26) *kimia klinik : Glukosa rapid sewaktu ( 21:00) ( 24:00) (03:00) (06:00) *kimia klinik tanggal 17-11-2011 (11:12) Glukosa rapid sewaktu ( 09:00) ( 12:00) Follow up tanggal 18-11-2011 Keadaan umum : compos mentis , menangis (-) Tanda vital : HR: 148x/menit RR: 52x/menit S: 37,20C Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun besar datar, pernapasan cuping hidung (+) Thorax : bentuk dan gerak simetris Retraksi suprasternal (+) Retraksi intercostal (+) Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal Retraksi epigastrium (-) Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 Labolatorium darah Tanggal 18-11-2011 (10:30) *Kimia Klinik : Bilirubin Total HASIL 8,32mg/dl NILAI RUJUKAN <1,0 mg/dl
11

: 431mg/dl :102,0mg/dl : 102,0 mg/dl : 115,0 mg/dl : 103 mg/dl : 119mg/dl

Bilirubin Direk Bilirubin Indirek

0,64 mg/dl 7,68 mg/dl

<0,25 mg/dl <0,75 mg/dl

Follow up tanggal 19-11-2011 Keadaan umum : compos mentis , menangis (-) Tanda vital : HR: 136x/menit RR: 48x/menit S: 37,2 oC Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun besar datar, pernapasan cuping hidung (+) Thorax : bentuk dan gerak simetris Retraksi suprasternal (+) Retraksi intercostals (+) Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal Retraksi epigastrium (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 Follow up tanggal 21-11-2011 Keadaan umum : compos mentis , menangis (+) Tanda vital : HR: 124x/menit RR: 48x/menit S: 36,9 oC Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun besar datar, pernapasan cuping hidung (-) Thorax : bentuk dan gerak simetris Retraksi suprasternal (-) Retraksi intercostals (+) Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal

12

Retraksi epigastrium (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 Follow up tanggal 22-11-2011 Keadaan umum : compos mentis , menangis (+) Tanda vital : HR: 138x/menit RR: 48x/menit S: 37,6 oC Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun besar datar, pernapasan cuping hidung (-) Thorax : bentuk dan gerak simetris Retraksi suprasternal (-) Retraksi intercostal (-) Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal Retraksi epigastrium (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 Follow up tanggal 23-11-2011 Keadaan umum : compos mentis , menangis (+) Tanda vital : HR: 143x/menit RR: 46x/menit S: 36,8 oC Pemeriksaan fisik; Kepala : ubun ubun besar datar, pernapasan cuping hidung (-) Thorax : bentuk dan gerak simetris Retraksi suprasternal (-) Retraksi intercostals (+) Bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/Bunyi jantung murni regular Abdomen: datar, lembut , bising usus (+) normal

13

Retraksi epigastrium (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 PEMBAHASAN Scorring ballard bayi W.A yaitu 30 didapatkan kehamilan sekitar usia 36-38 minggu, sehingga digolongkan dalam bayi kurang bulan (Pre Term infant). Ballard score merupakan salah satu metode penilaian umur kehamilan pasca persalinan yang menggunakan tiga teknik, yaitu : Penilaian ciri fisik luar Evaluasi neurologis Sistem nilai yang menggabungkan antara penilaian ciri fisik luar dan evaluasi neurologis Sedangkan di lihat dari berat lahir yaitu 1900 gram menunjukkan bahwa bayi W.A termasuk BBLR yaitu bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram. Untuk berat badan bayi normal sesuai dengan literatur yaitu berkisar antara 2500 gram sampai 4000 gram. Dan menurut grafik lubchenko bayi W.A termasuk dalam kecil untuk masa kehamilan atau SGA(Small for Gestasional age). APGAR diketahui pada 1 menit pertama : 8 dan pada 5 menit kemudian: 10, score tersebut menandakan bahwa bayi W.A tidak mengalami asfiksia. Dengan kata lain adaptasi neonatus baik. Dari hasil pemeriksaan didapatkan bahwa bayi W.A mengalami kejang pada hari ke 4 setelah lahir. Hal tersebut menunjukkan bila bayi tersebut mengalami Kejang Neonatorum. Untuk itu dilakukan pemeriksaan labolatorium glukosa darah. Dan dari hasil labolatorium didapatkan glukosa darah dalam batas normal. Penyebab kejang pada bayi diantaranya
1. Bayi tidak menangis pada waktu lahir adalah penyebab yang paling sering. Timbul dalam 24 jam kehidupan pada kebanyakan kasus. 2. Perdarahan otak, dapat timbul sebagai akibat dari kekurangan oksigen atau trauma pada kepala. 3. Perdarahan subdural yang biasanya diakibatkan oleh trauma dapat menimbulkan kejang, 4. Gangguan metabolik: 14

Kekurangan kadar gula darah (Hipoglikomia), sering timbul dengan gangguan pertumbuhan dalam kandungan dan pada bayi dengan ibu penderita diabetes melitus (DM). Jangka waktu antara hipoglikemia dan waktu sebelum pemberian awal pengobatan merupakan waktu timbulnya kejang. Kejang lebih jarang timbul pada ibu penderita diabetes, kemungkinan karena waktu hipoglikemia yang pendek.

Kekurangan kalsium (hipokalsemia), sering ditemukan pada bayi berat badan lahir rendah, bayi dengan ibu penderita DM, bayi asfiksia, bayi dengan ibu penderita hiperparatiroidisme.

Kekurangan natrium (Hiponatremia) Kelebihan natrium (Hipernatremia), biasanya timbul bersamaan dengan dehidrasi atau pemakaian bikarbonat berlebihan. Kelainan metabolik lain seperti: piridoksin mengakibatkan kejangyang resistan terhadap

1. Ketergantungan

antikonvulsan. Bayi dengan kelainan ini mengalami kejang intrauterin dan lahir dengan meconium staining. 2. Gangguan asam amino.

Diagnosis banding dengan epilepsi dapat disingkirkan dengan definisi yang ditandai dengan kejang lebih dari 2x dalam setahun dengan rentang waktu lebih dari 24 jam. Untuk penanganan terhadap kejang sesuai literature dapat dilakukan terapi umum berupa mempertahankan ventilasi, oksigen, tekanan, elektrolit, dan pHdarah. Dan terapi khusus berupa anti kejang : fenobarbital dosis awal 20 mg/kgbb/iv atau im tunggu sampai 5 menit,jika masih ada tambahkan 5 mg/kgbb/tiap 5 menit sampai kejang teratasi. Pada hari ke 4 setelah lahir, anak juga terdapat tanda-tanda gawat nafas seperti : menangis lemah, sesak nafas, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrium, sianosis pada ujung-ujung jari dan telapak tangan. Sehingga bayi tersebut di diagnosis Respiratory Distress Syndrome ec Hyalin Membrane Disease. Hal tersebut sesuai dengan gejala HMD pada literature yaitu: adanya kesukaran bernafas, (pernafasan cuping hidung, tipe pernapasan dispnea /

15

takipnea, retraksi dada, dan sianosis) yang menetap atau menjadi progresif dalam 48 96 jam pertama kehidupan. Faktor risiko untuk bayi menderita HMD yaitu: 1. Prematuritas 2. Ibu dengan DM 3. Lahir dengan seksio 4. Asfiksia perinatal 5. Genetik Untuk itu sesuai dengan literature penanganan yang tepat untuk bayi yang mengalami HMD yaitu dengan terapi umum : Pertahankan suhu bayi kurang lebih 36,5 C, pertahankan Oksigenasi adekuat (paO2 50-70 mmhg), mencegah asidosis. Untuk mempertahankan keadaan tersebut diberikan O2 dengan menggunakan head box, CPAP, atau pernafasan buatan tergantung hasil analisa gas. Terapi khusus : cairan dan eletrolit Hari pertama : berikan glukosa 5-10%, 60-70 ml/kgbb/24 jam Hari kedua : ditambah Nacl 3%, 2-3 mEq/kgbb, kcl 2 mEq/kgbb dan kalsium 100-200 mg/kgbb/hari Natrium bikarbonat dapat diberikan sesuai analisis gas Pertahankan sirkulasi darah jika Ht turun kurang dari 40 % lakukan transfuse Antibiotik jika ada infeksi

16

DAFTAR PUSTAKA
1.

Aminullah, Asril. Sepsis pada Bayi Baru Lahir. Dalam: Kosim MS,

Yunanto A. Dewi R, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010. h.170-187
2.

Damanik SM. Klasifikasi Bayi Menurut Berat Lahir dan Masa Gestasi.

Dalam: Kosim MS, Yunanto A. Dewi R, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010. h.11-30 3. Garna, herry. Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak. Bandung: ikatan dokter anak Indonesia, 2005.

17