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Aula de Pediatria

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1 Aula de Pediatria – Dra.

Kellen 17/05/11

Icterícia Neonatal Icterícia, conceito: é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, definida como o aumento da concentração sérica da bilirrubina indireta maior (>) que 1,3 a 1,5 ou da bilirrubina direta maior (>) que 1,5 (ou > que 10% da bilirrubina total). A icterícia é visível nos primeiros dias de vida, sendo que 60% dos recém nascidos (RN) a termo vão ter e 80% dos pré-termo tb. E ela é classificada quanto ao surgimento em: - Precoce: aparece antes das primeiras 24h de vida - Tardia: após as primeiras 24h de vida. Então vamos lá... Porque que este assunto deveria me interessar? Eu, médico geral! O que eu vou fazer com isso? Em relação à icterícia, que o leigo até chega pra gente e fala assim “ah... o neném da fulana teve tiriça”! Ai vc pensa assim: nossa, mas todo neném tem essa icterícia? Porque será que tem essa icterícia? Qd é que eu começo a preocupar com ela? Quando é que ela começa ser alguma coisa que ameaça a vida do bebê ou pode levar a alguma conseqüência para o bebe? Vcs já devem ter ouvido falar que a maioria toma chá de picão, dá banho em telha, pega a água da telha virgem e dá banho no menino e melhora. Então na realidade é o seguinte: 60% dos bebes que nascem em tempo certo (a termo) podem ter icterícia, a maior parte dessas icterícias são icterícias fisiológicas que é o resultado da imaturidade do fígado e da sobrecarga que ele é exposto nos primeiros dias de vida da criança à degradação do próprio sangue. Então a icterícia fisiológica vai acontecer nos primeiros dias de vida desses bebe. No termo, o pico dessa icterícia é por volta do 3º dia de vida. Então o bebe nasce sem icterícia, lá pelo 3º dia de vida é o dia que ele vai estar pior dessa icterícia e ela tende começar a desaparecer então. Para o bebe pré-termo ou pré-maturo, ou seja, que nasce antes das 37 semanas, o pico da icterícia é por volta do 6º ou 7º dia de vida. Por que isso é relevante? Pq eu, médico vou examinar um bebezinho que está lá com 24h de vida e já está completamente ictérico e ele, por exemplo, é pré-maturo. Então, se com 2 dias de vida ele já está mto ictérico, a tendência da icterícia é aumentar, então o que eu vou fazer? Eu vou pedir reavaliação desse bebe, vou ver este bebe amanhã, depois de amanhã. Pq? Para eu ver se este bebe vai piorar a icterícia dele ou não, certo? Icterícia fisiológica: é uma sobrecarga de bilirrubinas ao hepatócito devido ao aumento da produção com uma menor vida média das hemácias e maior quantidade de hemoglobina que o bebe tem nos primeiros dias de vida e também devido ao aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina indireta, devido à escassa flora intestinal e maior atividade da enzima beta-glicuronidase e devido à menor capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da bilirrubina. Então essa é a causa da icterícia fisiológica. Quais são os fatores de risco para que o bebe tenha icterícia?

hemólise (qualquer causa de hemólise. doença hemolítica. a bilirrubina total é superior a 4 no sangue de cordão. Resumindo: Icterícia patológica Pré-termo < 24h BT > 4 no sg do cordão umbilical BI ≥ 5mg/dL em 24h BT ≥ 10 Icterícia presente por mais de 21 dias A termo < 24h BT > 4 no sg do cordão umbilical BI ≥ 5mg/dL em 24h BT ≥ 13 Icterícia presente por mais de 10 dias Causas de hiperbilirrubinemia indireta (não conjugada): .dificuldade no aleitamento materno.idade materna acima de 25 anos. Essas são as condições em que a icterícia não é fisiológica. .5mg/dL/h) entre 4 e 8 hora nas primeiras 36 horas de vida e essa bilirrubina indireta é igual ou superior a 5 (BI ≥ 5 mg/dL em 24 h). Pq? Pq aquela coleção de sangue (sg) fora do vaso vai ser hemolisada e entre aspas.etnia asiática.presença de equimose ou céfalo-hematoma (e a gente já aprendeu o que vem a ser céfalo-hematoma). A icterícia patológica é aquela que surge antes das 24h de vida (< 24h).produção excessiva.irmão prévio com icterícia que necessitou de tratamento com fototerapia ou exsanguíneo transfusão. .idade gestacional entre 35 e 38 semanas.2 . Pq bilirrubina indireta é subproduto da hemólise).mãe diabética. . A bilirrubina total é igual ou superior a 13 em um bebe a termo ( BT ≥ 13 mg/dL) e no pré-termo a bilirrubina total é igual ou superior a 10 (BT ≥ 10mg/dL). tem aumento de bilirrubina indireta igual ou superior 0.5 mg/hora (BI ≥ 0. Presença de icterícia por mais de 21 dias em um bebe pré-termo e mais de 10 dias no bebe a termo. . . o “lixinho” da hemólise é que vai sobrar bilirrubina.sexo masculino. .diminuição da conjugação. . . . .

toxoplasmose. que nada mais é do que vc literalmente trocar o sangue da cç. citomegalovirus. Pq que a gente fala tanto dessa bilirrubina indireta (BI)? Qd vc vê um bebe com bilirrubina aumentada e principalmente BI.aumento da bilirrubina direta.. Então o que forma o famoso Kernicterus? É a impregnação por bilirrubina de regiões do cérebro. qd vc vê um bebe ictérico. Então vc vai retirar do sangue da cç os anticorpos contra o sangue dessa própria cç. se esta BI vai aumentando acima de certos níveis. Então vc literalmente troca o sg da na tentativa de diminuir a produção da BI e minimizar a chance de impregnação do SNC pq ela atravessa a barreira hemato-encefálica e impregna o cérebro. Por outro lado. hipotireoidismo congênito. motilidade gastrintestinal prejudicada e por obsrtução funcional ou mecânica.. . este bebe precisa de uma coisa que chama exsanguineo transfusão. todas estas podem dar um aumento de BD). . mas quando ela começa subir demais ela acaba atravessando a barreira. a primeira coisa que vc tem que fazer é dosar a bilirrubina dele pra ver se é aumento de direta ou indireta. de Gilbert). filhos de mães diabéticas e qd existe aumento da circulação entero-hepática. áreas do córtex e do tronco na vigência de altas concentrações sanguíneas de BI. ocorre impregnação dos núcleos da base e ai ocorre uma condição chamada Kernicterus e que vai levar este bebe no futuro a uma deficiência de desenvolvimento neuropsicomotor grave. HIV. galactosemia.obstrução do fluxo biliar. Se é aumento de BD no RN lembra mto causas relacionadas a infecções congênitas (hepatites. Hiperbilirrubinimia indireta: produção aumentada. seqüestro de sg hepático fechado. de Crigler-Najjar tipo I e II e a Sd. núcleos da base. jogar fora e por outro sangue nela. o cérebro amarela tb e lesa a cabecinha). por exemplo. (Agora ela mostra que o cérebro fica amarelinho devido à impregnação do SNC. Quando é por dç hemolítica e a bilirrubina é indireta. doença hemolítica. policistemia (não tenho certeza se foi isso que ela disse). por exemplo. geralmente BI acima de 20. alguns livros trazem 20 e outros 25. . levando à encefalopatia crônica da infância progressiva famoso PC (paralisia cerebral). icterícia dada por falha da amamentação. Se a fototerapia não resolve ou a velocidade de hemólise é maior do que a fototerapia consegue neutralizar. A barreira hemato-encefálica é normalmente impermeável à bilirrubina. . ou seja.3 .lesão hepato-celular. então explica-se para a mãe que igual amarela a pele. quando a depuração é prejudicada (defeitos da enzima glicuronil transferase como nas Sd. a gente lança mão de fototerapia. icterícia do leite materno. Daí a grande importância do tratamento e reconhecimento.aumento da circulação entero-hepática. qd o bebe apresenta aumento de BI está mto relacionado à doença hemolítica por incompatibilidade ABO/Rh.

E a menina não deve ter tido kernicterus né. portanto o pai era Rh+).e já engravidou de um filho anterior que era Rh+. Então temos as Zonas de Kramer. tem-se maior produção de BI como subproduto. Se tem lise de sg significa que tem anemia.4 Uma vez. Agora ela mostrou slide do cérebro amarelinho e disse que a lesão por kernicterus é simétrica. o que vai resultar para este bebê que teve kernicterus? É uma sd. acho que uns 18 ou 20 anos atrás. Então. então não é só via primeira gestação de um marido Rh+. E ai. pq ela estava aqui. Então ter incompatibilidade não significa que vc . eu. neurológica que inclui perda do reflexo de Moro. já havia exsanguíneo-transfusão. E vamos lembrar das dçs hemolíticas de ABO/Rh pq nestas condições vc tem que ter uma vigilância mto mais de perto pq o pc tem risco de ir para hiperbilirrubinemia com mais freqüência. aumento progressivo dos níveis de BI (pq esta é como se fosse um lixinho proveniente da lise das hemácias. Então todas estas são chances que uma pessoa pode ter entrado em contato com Rh+.. choro agudo e diminuição dos reflexos tendinosos. Ela mostrou uma foto com o bebe completamente hipotônico. molinho. mulher que fez percing ou tatuagem com agulha que estava suja de sg de outra pessoa que era Rh+ ou paciente que seja usuária de droga injetável. médico geral. Achei bem interessante o caso pq naquela época. Mais fotos e ela fala: vcs podem ver que todas essas cçs tem face que mostram que possuem um atraso de desenvolvimento neuropsicomotor por uma dç prevenível. Dç hemolítica: significa que tem lise de sangue.previamente sensibilizadas. Incompatibilidade ABO: ocorre em cerca de 15% das gestações e a dç é propriamente dita em 10 a 20% das gestações incompatíveis. leva à alta mortalidade e os RN que não vão a óbito evoluem até o 3º ano de vida com síndromes neurológicas completas. E ai. Então ela foi acudida a tempo. mulher que tenha recebido hemotransfusão. reticulositose (forma jovens de hemácias. Incompatibilidade Rh: ocorre em mães Rh. “largado”. tenho que reconhecer qdo é que eu tenho que colher a bilirrubina desse menino pq é uma dç que pode ser previnida. convulsão. letargia. com aumento de geralmente 05mg/dL/hora) e a hiperimunização materna é a causa mais comum e importante em termos de gravidade da dç hemolítica do RN. dificuldade respiratória. dando essa aula aqui. forma ainda anucleada e que a medula óssea joga no sg pq se tem a necessidade de aumentar o hematócrito). então se está lisando hemácias. kernicterus é um dç previnível!!! Então o que interessa para o médico geral saber? Ao examinar o bebe saber quando é que deve-se colher a bilirrubina desse bebe. Kramer foi lá e descreveu os níveis de bilirrubina e qd vc estiver na zona 3 de Kramer vc já está autorizado a colher (colher sg p/ dosar bilirrubinas).. recusa alimentar (pq não consegue engolir). uma menina contou que havia sido feito exsanguineotransfusão nela. com desenvolvimento intelectual normal e tudo mais. Então gente. portanto produtoras de anticorpos com Rh+ (essa imunização prévia é desencadeada qd a mulher Rh.

Essa não é a única causa de hidropsia fetal.. que se chama hidropsia fetal. Zonas de Kramer Zona 1: cabeça e pescoço Zona 2: até umbigo Zona 3: até raiz de coxa Zona 4: até tornozelo (braços até punho e pernas até tornozelo) Zona 5: palmas e plantas Como que eu vejo isso: Eu vi o bebe.5 tem hemólise. ai o bebe pode nascer hidrópico ou até mesmo morrer intra-utero.. tem causas congênitas e tudo mais. voltando a falar da Zona de Kramer que interessa mto pra gente. então deve-se chegar próximo da janela para examinar o bebe ictérico. ascite e anemia importantíssima. Por exemplo. A hemólise pode acontecer inclusive intra-útero se houver microsangramento na placenta no contato materno-fetal no primeiro trimestre. icterícia se olha na luz solar.. Mas na hidropsia o bebe nasce completamente em anasarca. vc pode ter incompatibilidade. A maior parte não acontece isso. são os níveis de icterícia. Só que a maior parte não chega a acontecer hidropsia. Então. e é um bebe que nasce gravíssimo qd chega a nascer.. com derrame pericárdico. Vai ser a mãe O que vai entrar em contato com sg do bebe que é A ou B e vai desencadear a produção de anti-A e anti-B e ai nos pequenos microsangramentos que ocorrem durante a gestação ou durante o parto... eu não devo examinar o bebe ictérico na penumbra de uma sala. derrame pleural. a mãe já tinha anticorpo no sg dela e assim que ela entra em contato com o sg do bebe ela já joga esses anticorpos no sg dele. Hidrópico o bebe nasce inchado. primeira coisa.. Tem um caso de uma colega minha . Às vezes vc vai trabalhar na equipe de saúde da família e na visita domiciliar vc chega à casa do RN e está td na maior penumbra. A mãe tem que ser O e a cç A ou B. ela joga estes anticorpos na circulação da cç e assim a cç nasce com anticorpos anti seu próprio sg no seu sg e ai começa a hemólise. ele está ictérico. então: vai ter incompatibilidade em + ou – 15%. porta e janelas fechados. mas a dç propriamente dita em apenas 10 a 20% das gestações.. isso é qd ocorre a incompatibilidade e a dç hemolítica intra-útero já nos primeiros meses de vida. mas não necessariamente vc ter hemólise. a maioria tem contato com sg materno na hora do parto e ai após o nascimento começa a hemólise e vai. assim o bebe já começa com uma dç hemolítica intra-útero durante seu próprio desenvolvimento e então vai ter uma anemia brutal e começa seqüestrar líquido nas cavidades. na serosa dele. em anasarca. n pode abrir a porta pq entra vento. pq as vezes morre antes.

Lembrando que uma cç a termo (nascida de 9 meses) sem nenhum agravo. A fototerapia tem que bater na pele. mas qd for bilirrubina de 14 para cima. literalmente retirando o sangue. se alguém conseguir por favor comunique. quer dizer. Geralmente se faz da seguinte maneira: se for ainda nas primeiras horas e tiver o cordão umbilical ainda passível de ser cateterizado. vc posiciona na entrada do átrio direito fixa ele com um fio e coloca three-way.hemograma (para saber da anemia. vc abre a torneira para a bolsa. pode ser exposta à luz da fototerapia ou ao sol.6 (isso é a Kellen falando viu gente) que chegou na casa e qd viu o bebe a luz solar teve que internar o bebe na hora. É a técnica do puxa e empurra. Não falar para a mãe colher hj e ver o resultado amanhã. Coloca 1 seringa de 20 ligada com o trhee-way ligado na bolsa de sg que vem do hemocentro e outra via que vai para o lixo onde vc vai descartar o sg). por isso o bebe precisa ir sendo virado e ele tem que estar geralmente nú para a pele dele ser exposta. Quando estiver em zona 3 já está autorizado a colher. Exames que devem ser pedidos: . é um acesso venoso central.ABO e Rh da cç . Vc pode dar banho de sol. reticulocitose) . Exsanguíneo-transfusão: É a remoção de produtos da hemólise bem como da bilirrubina intravascular. Na fototerapia tampa os olhos do bebe e vai girando ele.Coombs direto (que vê qd houve imunização) . Então qd ele estiver na zona 3 de Kramer já posso encaminhar o bebe para colher o sg e ver o resultado ainda no mesmo dia. vai-se cateterizar a veia umbilical (passa um cateter que funciona como se fosse um intracate. Se estiver nas zonas 4 e 5 internar para fazer fototerapia. que ninguém tinha visto que o bebe estava amarelinho pq ele estava sempre na penumbra. fecha essa torneira e abre a . que ainda é mais fidedigno que o coombs direto Fototerapia: A onda de luz azul é a mais eficaz em tornar a bilirrubina mais hidrossolúvel e dessa forma mais fácil de ser eliminada em conjugação através do metabolismo alternativo das bilirrubinas. o bonequinho do Kramer não está de roupa não é!? Então tem que ser sem roupa para na hora que colocá-lo na luz solar quantificar em que zona está a icterícia desse bebe. aspira a qtd que vc quer. Olha. vc já está autorizado a fazer fototerapia.bilirrubinas .teste celular (? não deu para entender o nome do teste de jeito nenhum. E tem que olhar o menino na luz solar e nu. 12ml. O que a fototerapia faz? Ela pega a forma insolúvel da bilirrubina e transforma na forma solúvel. por exemplo. estava nos 23:12 minutos). bilirrubina maior que 14 pode internar e fazer fototerapia na cç.

saber que existe hiperbilirrubinemia direta e indireta. Da icterícia indireta aquele bonequinho de Kramer vai ajudar enormemente a dizer qd é que se deve colher as para dosar as bilirrubinas (da zona 3 em diante já é prudente que colha) e qd colher dosar bilirrubina total e frações para saber se é predomínio de direta ou indireta. saber os métodos de tratamento que tem e a complicação maior qual que é. (confuso. Mariana de Sene . mas foi exatamente assim que ela falou!). Kruger fez uma pergunta que não deu para entender e a resposta foi: a mais comum é a indireta por hemólise. saber qd é que começo pensar em dosar as bilirrubinas e ai o Kramer vai ajudar. principalmente a dç hemolítica ABO/Rh levando à icterícia indireta. Se for indireta. senão irá encaminhar para kernicterus. Se a dosagem estiver maior que 20 eu posso até tentar fototerapia. vc fica abrindo e fechando toreirinha o tempo inteiro. Ai vc puxa. olho bilirrubina na zona 3 para 4 de Kramer ai eu começo desconfiar que pode não ser só fisiológica e sou obrigado colher sg para dosar bilirrubinas. saber que eu só vou saber se é direta ou indireta dosando... Não colher de todo RN que amarelou.. Então desta aula temos que saber: saber reconhecer. Maiores preocupações da icterícia ao olho do médico: saber identificar as mães que pode vir a ter um bebe com icterícia. eu olho se tem incompatibilidade. essa icterícia pode não ser só fisiológica? Qd eu olho o ABO e o Rh da mãe. então puxa da bolsa. Deve ser feito em RN hidrópico e com dados maternos de sensibilização. ou seja. com esta técnica vc troca em torno de 80% da volemia do bebe. joga. oooooopa. fecha para a cç. fecha pra bolsa e injeta.. Tem que fazer assim pq não pode tirar td o sg do bebe e colocar outro. a maior parte é por causa congênita. a maior parte delas é por hemólise e se for direta. senão causaria choque hipovolêmico. mistura e aspira. É um procedimento arriscado. mas eu devo ir providenciando exsanguíneo transfusão e a conseqüência pela impregnação dos núcleos da base pela BI é o Kernicterus. A mais comum de todas é a fisiológica só que qd é que eu começo a falar assim. mas acima de 20 ou 25 vc não tem alternativa. não troca totalmente. observar as zonas de Kramer.7 torneirinha para a cç e injeta.

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