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MODELO DE DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

Primer apellido: Nacionalidad: Estado Civil: Soltero Segundo apellido: Cdula de identidad N: Casado Otro: (Especifique) Profesin u ocupacin: Primer nombre: Segundo nombre:

Para cumplir con lo ordenado en el Ttulo I, Captulo III de la Ley contra la Corrupcin, en concordancia con el artculo 78 de la Ley Orgnica de la Contralora General de la Repblica y del Sistema Nacional de Control Fiscal, baja fe de juramento declaro: Del cargo de: En fecha: Tom posesin: Ces mis funciones: Actualizacin: (ao Organismo: Sueldo bsico mensual y compensaciones:

Del cargo de:

En fecha: En fecha: Departamento (Direccin o Seccin): Bonificaciones anuales:

En el cargo de: Direccin: (Gerencia): Asignaciones mensuales:

Y manifiesto que mis bienes y crditos, a favor o en contra son los que a continuacin se detallan a la fecha de ___________________ son los siguientes:

ACTIVO 1.- Circulante. 1.1 Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras entidades financieras:
Entidad financiera Fecha de apertura Tipo de Cuenta, o modalidad de inversin Nmero de cuenta Saldo en Bs. ( a la fecha de la DJP)

Total efectivo y ttulos de valores

1.2 Efectivo en divisas:


Entidad financiera Fecha de adquisicin Tasa Cambiaria (a la fecha de adquisicin) Nmero y Tipo de Cuenta, o modalidad de inversin Denominacin (Tipo de divisa) Monto en divisas Contravalor (Saldo en Bs. a la fecha de la DJP)

Total efectivo en divisas

Nota: Debe suministrar direccin exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria. 1.3 Acreencias (cuentas por cobrar, prstamos otorgados).
Deudor (nombre, cdula de identidad, direccin y telfono) Concepto Monto en Bs.

Total acreencias Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3)

2.- Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores con indicacin de los datos que permitan su completa identificacin (En caso de poseer

acciones y/o cuotas de participacin emitidas por sociedades civiles o mercantiles situadas en el extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin de la sociedad, as como los datos de registro, de ser el caso). 2.1 Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles
Nombre de la sociedad Oficina Datos de Registro o Notara Fecha N Tomo Folio Protocolo Cantidad de Acciones Valor Nominal en Bs.

Total inversin en acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles

2.2 Asociaciones civiles.


Clubes, Membresas, etc. Accin N Fecha de adquisicin Costo de adquisicin en Bs.

Total de participacin en asociaciones civiles o clubes

2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros ttulos valores.
Empresa emisora de los ttulos valores Casa Corredora o intermediario financiero Cantidad de Acciones adquiridas Fecha de Adquisicin Valor nominal de cada Accin Costo de adquisicin en Bs.

Total Inversin en Acciones y Ttulos valores Total de Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles y cualesquiera otros Ttulos Valores (2.1 + 2.2 + 2.3)

3.- Bienes Muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin exacta donde estn ubicados dichos bienes). 3.1 Mueblaje y Enseres (Se incluirn aquellos cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200 Unidades Tributarias (U.T.) que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 1.000 Unidades Tributarias (U.T.)
Descripcin Fecha de adquisicin Costo de adquisicin en Bs.

Total Mueblaje y Enseres

3.2 Obras de Arte y Joyas (Se incluirn aquellas cuyo valor individual de adquisicin exceda de 100 Unidades Tributarias(U.T.) que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 800 Unidades Tributarias (U.T.)
Descripcin Fecha de adquisicin Costo de adquisicin en Bs.

Total Obras de Arte y Joyas

3.3 Vehculos
Marca Modelo Ao N de placa Fecha de adquisicin Costo de adquisicin en Bs.

Total vehculos

3.4 Naves y aeronaves


Descripcin, nombre y siglas de la nave o aeronave Datos de Registro o Notara Oficina Fecha N Tomo Folio Protocolo Capitana de puerto y/o aeropuerto Costo de adquisicin en Bs.

Total naves y aeronaves

3.5 Semovientes (Slo se incluirn aquellos cuyo valor de adquisicin en conjunto exceda de 200 Unidades Tributarias(U.T.)
Cantidad Tipo Raza Costo individual Ubicacin (Direccin Completa) Fecha de Adquisicin Costo total en Bs.

Total Semovientes Total bienes muebles (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5)

4.- Bienes inmuebles. (Cuando se tengan bienes inmuebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y los datos de registro, as como la direccin de la oficina ante la cual se hubiere otorgado el documento)
Tipo de inmueble y Direccin (Ubicacin exacta) Datos de Registro o Notara Oficina Fecha N Tomo Folio Protocolo Costo de adquisicin en Bs.

Total Bienes Inmuebles

5.- Derechos o acciones sobre sucesiones.


Nombre y parentesco del causahabiente Planilla Sucesoral N Fecha Cuota parte (%) Monto en Bs.

Total derechos Sucesorales

6.- Otros activos (Indique el monto y los datos que permitan la completa identificacin y ubicacin de cualesquiera otros bienes no mencionados anteriormente).
Detalle Monto en Bs.

Total Otros Activos

TOTAL ACTIVOS ( 1+2+3+4+5+6)

PASIVO 7.- Saldos en tarjetas de crdito.


Nmero de Tarjeta Banco Emisor Tipos (Visa / Master / Otras) Saldo en Bs. (a la fecha de la DJP)

Total Tarjetas de Crdito

8.- Hipotecas y otras cuentas por pagar.

Tipo de pasivo

Fecha de inicio

Tasa de inters

Perodo de pago

Nombre, direccin y telfono del acreedor

Bien sobre el cual pesa Hipoteca

Saldo en Bs. (a la fecha de la DJP)

1231231234 Total Cuentas por Pagar

9.- Pasivo en Divisas.


Beneficiario Fecha en la que contrajo el pasivo Tasa Cambiaria (a esa fecha) Tipo de pasivo Denominacin (tipo de divisa) Monto en divisas Contravalor (Saldo en Bs. A la fecha DJP)

Total cuentas por pagar

Nota: Debe suministrar direccin exacta del beneficiario y fecha de en la cual contrajo el pasivo. 10.- Otros Pasivos (Indique los montos y los datos que permitan la completa identificacin de cualquier pasivo no mencionado anteriormente)
Detalle Saldo en Bs. (a la fecha de la DJP)

Total Otros Pasivos

TOTAL PASIVO (7 + 8+9 + 10) PATRIMONIO 11.- Patrimonio TOTAL PATRIMONIO = TOTAL ACTIVO TOTAL PASIVO OTROS INGRESOS 12.- Otros Ingresos Indique en la relacin que se presenta a continuacin, las ganancias anuales obtenidas o estimadas, por concepto distinto a desempeo de sus funciones pblicas en dos (2) aos anteriores a la fecha de la declaracin:
Actividad Econmica Ao ____________ Monto en Bs. Ao ___________ Monto en Bs.

Total Otros Ingresos

Los bienes y crditos a favor o en contra de mi cnyuge o de la persona con quien mantengo una relacin estable de hecho (nombres y apellidos completos, nmero de cdula de identidad, nacionalidad, profesin u ocupacin y trabajo actual) son los siguientes: (A continuacin debe presentar la informacin financiera, conservando el formato utilizado anteriormente) Los bienes y crditos a favor o en contra de mis hijos menores sometidos a patria potestad (nombres y apellidos completos, nmero de cdula de identidad, nacionalidad, edad y ocupacin) son los siguientes: (A continuacin debe presentar la informacin financiera, conservando el formato utilizado anteriormente) AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA Y AL RGANO JURISDICCIONAL COMPETENTE PARA QUE SEAN

INVESTIGADOS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO. (Esta leyenda es requisito indispensable de la declaracin, an cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranjero a la fecha de su presentacin). Declaro, bajo fe de juramento, que la presente informacin es fiel reflejo de mi situacin patrimonial a la fecha indicada, por consiguiente, no existen activos ni pasivos distintos a los aqu sealados.
Primer Apellido: Cdula de Identidad N Urbanizacin: Edificio o casa: Ciudad: Telfono de Habitacin: (Incluya cdigo de rea) E-mail: Piso: Municipio: Telfonos de Oficina: (Incluya cdigo de rea) Cdigo Postal: Avenida o calle: Apartamento: Estado: Telfono celular: Firma autgrafa Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Direccin de habitacin: