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Luxacoes Glenoumeral Acromiclavicular e Esternoclavicular

Luxacoes Glenoumeral Acromiclavicular e Esternoclavicular

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Luxações glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular

Bibliografia usada
1 – Campbell – Volume II.  2 – Manual da SBOT – Trauma.  3 – Livro de Ombro e Cotovelo da SBOC  4 – Rockwood – Trauma adulto.  5 – Livro da AAOS.  6 - Wheeless' Textbook of Orthopaedics.  7 - The Best Seller of Orthopaedics (Sizínio).

1 – Luxação glenoumeral
Perda de relação entre a cabeça do úmero e glenóide.  Anteriores são as mais freqüentes, 2% das lesões do membro superior.  Primeiras descrições são encontradas em tumbas egípcias (3000-2500 a.C.).  Hipócrates (460 a.C.) estudou e ensinou como tratá-las.

1 – Luxação glenoumeral Anatomia

Ligamentos: coracoumeral; glenoumeral superior, médio e ânteroinferior.

1 – Luxação glenoumeral Biomecânica
Pequena estabilidade devido forma da cabeça e glenóide.  Mecanismos estabilizadores:  A) passivos: congruência articular – lábio glenoidal; pressão intra-articular inferior a atmosférica, fenômenos de adesãocoesão, barreira capsulolabioligamentar.  B) ativos: musculatura (MR e CLB).

1 – Luxação glenoumeral Classificação


 

A) grau de instabilidade. B) cronologia. C) mecanismo de trauma. D) volição do paciente. E) direção.

1 – Luxação glenoumeral Classificação

 


   

A) grau de instabilidade: Subluxação. Luxação. B) Cronologia: Congênitas. Agudas. Inveteradas ou crônicas: diagnosticadas dias após o episódio. Recorrentes ou recidivantes.

1 – Luxação glenoumeral Classificação

   

C) mecanismo de trauma: Traumáticas: sinal da dragona ou cabide. Atraumáticas. D) volição do paciente: Voluntárias. Involuntárias.

1 – Luxação glenoumeral Classificação
E) Direção:  Anteriores (85%): subcoracóidea (+ freqüente), subglenóidea e subclavicular.  Posteriores.  Erecta  Multidirecionais.  Superiores.  Intratorácicas.

1 – Luxação glenoumeral Diagnóstico

 


História + exame físico: sinal da dragona ou cabide. Radiografia: busca da direção da luxação e lesões associadas. Série trauma de Rockwood: AP verdadeiro, axilar, perfil da escápula. Outras incidências: west point, oblíqua apical e stryker. TC para estudo das fraturas e RNM com contraste para leões de partes moles (Bankart).

Sinal da Dragona

Perfil de Escápula

Perfil da escápula

Radiografia AP - Corrigido

Axilar

1 – Luxação glenoumeral Lesões associadas

 


A) Luxação anterior: Lesões capsulolabioligamentar, quanto + jovem maior a possibilidade de luxação. Bankart. Fraturas: face póstero-lateral da cabeça do úmero, Hill e Sachs – 1940; fraturas da tuberosidade maior do úmero, da borda da glenóide e processo coracóide e acrômio. Lesões do manguito rotador: > 40 anos. Lesões vasculares: a. axilar e ramos (a. toracoacromial, a.circunflexa e a. subescapular). Lesões neurológicas: n. axilar (neuropraxias).

SLAP

Lesão SLAP: lesão do labrum anterior ou posterior superiormente onde se insere o CLB.

SLAP

Lesão de Bankart Artro-RNM

Lesão de Hill-Sachs Mecanismo

Lesão de Hill-Sachs Incidência de Stryker

Incidência de West-point

Incidência de West-point

Incidência tangencial da borda ânteroinferior da glenóide. Pode-se visibilizar calcificações de partes moles anteriormente à margem glenóide ou fragmento de fratura.

Oblíqua Apical

Oblíqua Apical

Visibilização da borda ântero-inferior da glenóide, podendo ser demonstrada a presença de calcificações inferiores, fraturas da margem da glenóide, luxações e fraturas por compressão póstero-lateral da cabeça umeral.

Lesão Neurovascular

1 – Luxação glenoumeral posterior
B) Posteriores: raras.  Estabilizadores: cápsula póstero-inferior e secundariamente cápsula póstero-superior e ligamento glenoumeral superior.  Subdivididas em: subacromial, subglenoidal e subespinhal.  Causas: traumática, crises convulsivas e choques elétricos.

1 – Luxação glenoumeral posterior

Características clínicas: limitação da rotação externa do úmero, limitação da elevação do ombro acima de 90 graus, proeminência posterior da cabeça do úmero, deformidade anterior causada pela ausência da cabeça umeral e proeminência do processo coracóide.

1 – Luxação glenoumeral posterior
Lesões associadas:  Fraturas por compressão da região ântero-medial da cabeça do úmero (HillSachs reverso).  Fraturas da borda posterior da glenóide, tuberosidade menor e manguito rotador.

1 – Luxação glenoumeral Tratamento
Luxação anterior aguda: redução incruenta sob anestesia, imobilização em posição de adução e rotação interna por 3 semanas seguido de reabilitação articular.  Métodos de redução:  Manobra de Kocher: cotovelo 90º faz-se rotação externa e abdução seguida de rotação interna e adução.

1 – Luxação glenoumeral Tratamento
Manobra de tração e contratração.  Manobra de Hipócrates.  Manobra de Stimsom: decúbito ventral e sedado, o membro acometido é posicionado suspenso fora da mesa de exame com 4Kg amarrado ao punho.

Manobras de Redução

1 – Luxação glenoumeral Tratamento
Indicações de cirurgia:  Fraturas com desvio > 45º ou 1cm da tuberosidade > ou <.  Interposição de partes moles tornando irredutível.  Fraturas da borda da glenóide, anterior ou posterior > 25% da superfície ânteroposterior tornando a redução instável.  Lesão do MR.

1 – Luxação glenoumeral Tratamento


   

Luxação posterior: redução (tração inferior e lateral) + imobilização em rotação neutra (aperto e mão) por 3 semanas e reabilitação (questionável). Indicações de cirurgia: Fraturas da cabeça umeral > 30% da superfície articular. Irredutibilidade por interposição de partes moles. Fraturas da tuberosidade < ou borda glenoidal com fragmentos grandes. Instabilidade pós-redução. Fraturas tipo compressão (Hill-Sachs reverso), cuja extensão leva à instabilidade posterior da articulação.

1 – Luxação glenoumeral Tratamento
Luxação recidivante: instabilidade traumática, comumente unilateral, tratamento cirúrgico.  Instabilidade atraumática, multidirecional e freqüentemente bilateral, tratamento conservador: exercícios de fortalecimento coordenação para a musculatura do ombro. Após 6 meses, se falha tratamento cirúrgico – capsuloplastia de NEER.

1 – Luxação glenoumeral Tratamento

Técnicas principais: Reinserção do complexo capsulolabioligamentar: cirurgia de Bankart (reinserção da cápsula na borda da glenóide com auxílio de âncoras – instabilidades traumáticas). Retencionamento capsuloligamentar ânteroinferior e póstero-inferior: Capsuloplastia de Neer (abertura da cápsula em duas partes com retencionamento da parte inferior sobre a superior, diminuindo o volume capsular através do encurtamento do recesso axilar).

1 – Luxação glenoumeral Tratamento
Cirurgia de Éden-Hybbinette (1918): colocação de enxerto do ilíaco na borda anterior da glenóide, aumentando sua área de articulação.  Cirurgia da Bristow-Latarget: transferência do coracóide para borda anterior da glenóide.  4 semanas imobilização, depois com movimentos passivos e após 6 ativos.

1 – Luxação glenoumeral Tratamento

 

Instabilidades posteriores recidivantes: Técnicas: 1 – Rockwood: encurtamento dos rotadores externos (IE e RM), associado à osteotomia posterior da glenóide, com inserção de cunha óssea, para corrigir a retroversão da glenóide se esta for insuficiente. Neer: desinserção prévia do IE, realiza capsuloplastia posterior associada em alguns caos a enxertos ósseo. Colocação de enxerto ósseo na borda posterior da glenóide.

2 – Luxação acromioclavicular
Perda da relação entre acrômio e clavícula.  Foi a primeira lesão do ombro a ser estudada – Século VII.  Buedinger 1900 fez a primeira descrição cirúrgica.  Existem + de 50 técnicas de tratamento conservador e 40 cirúrgicas.

LAC - epidemiologia
Zuckerman – 1993: 90% ocorrem em homens.  Carter 1968: 3% das lesões da cintura escapular.  Cave e Nettles e Linscheid: 90% das luxações de clavícula.

LAC – Anatomia

LAC - diagnóstico
História + exame físico (sinal da tecla para III e IV).  Radiografia: incidência de Zanca bilateral (RX em ântero-posterior com 10 a 15º de inclinação cefálica)  Peso amarrado ao punho: dispensável para Ballesteros e Almeida Filho (1998) estudo em 42 casos.

LAC - Radiografia

Incidência de Zanca

LAC - Radiografia

LAC - Incidência de Alexander

LAC - classificação

LAC - classificação
  

Tipo I - Entorse do ligamento acromioclavicular; Tipo II - Ruptura da articulação acromioclavicular; Tipo III - Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares; articulação acromioclavicular luxada e o complexo de ombro deslocado inferiormente; ligamentos coracoclaviculares rompidos; espaço intercoracoclavicular de 25% a 100% maior que o ombro normal; músculos deltóide e trapézio normalmente são arrancados da extremidade distal da clavícula. Tipo III Variante - Pseudoluxação através de manga perióstica intacta; lesão epifisária; fratura do processo coracóide.

LAC - classificação

Tipo IV - Ligamentos acromioclaviculares rompidos; articulação acromioclavicular luxada e clavícula anatomicamente desviada posteriormente para dentro ou através do músculo trapézio; ligamentos coracoclaviculares completamente rotos; espaço coracoclavicular pode estar desviado, mas pode parecer o mesmo que o ombro normal; músculos deltóide e trapézio arrancados da clavícula distal. Tipo V - Ligamentos acromioclaviculares rompidos; ligamentos coracoclaviculares rompidos; articulação acromioclavicular luxada e disparidade grosseira entre a clavícula e a escápula (isto é, 100% a 300% maior que o ombro normal); músculos deltóide e trapézio arrancados da metade distal da clavícula.

LAC - classificação

Tipo VI - Ligamentos acromioclaviculares rompidos; ligamentos coracoclaviculares rompidos no tipo subcoracóideo e intacto em tipo subacromial; articulação acromioclavicular luxada e clavícula desviada inferior ao acrômio ou processo de coracóide; espaço intercoracoclavicular invertido no tipo de subcoracóideo (isto é, clavícula inferior ao coracóide), ou diminuiu no tipo de subacromial (isto é, clavícula inferior ao acrômio); músculos deltóide e trapézio desinseridos da clavícula de distal.

LAC - Tratamento
LAC I e II: conservador.  LAC III: questionável.  LAC IV, V e VI: cirúrgico.

Tratamento da LAC III
     


 

A favor da cirurgia: Jovem, magro. Atlético. Trabalhador braçal. Lado dominante. Articulação instável. Clavícula no subcutâneo. Não importa com cicatriz. Confiável (fará fisioterapia).

       

Contra cirurgia: Idoso , obeso. Não atlético. Profissão/estilo sedentário. Articulação estável. Trapézio intacto. Prefere deformidade. Não confiável.

3 – Luxação esternoclavicular

 

 

Correspondem a 3% da lesões da cintura. Anterior é + comum. Fise geralmente fecha aos 23-25 anos. Estudo em cadáveres encontraram que o fechamento completo pode não ocorrer até os 31 anos – fraturas tipo I e II de SH. Ligamentos: anterior e posterior, em cima interclavicular e inferior o constoclavicular. Disco articular: amortece e impede desvios

LEC - Anatomia

LEC - Anatomia

LEC – Anatomia cirúrgica
Anatomia cirúrgica:  Lado direito: tronco braquiocefálico e veia braquiocefálica.  Lado esquerdo: veia braquiocefálica, artéria carótida comum esquerda, n, vago e frênico, traquéia e esôfago.

LEC – Movimentos

Arco de movimento: quase todos passam pela articulação. Movimentos de abaixamento, elevação, flexão, protração (movimento para frente da escápula e clavícula).

LEC – mecanismo de trauma
Mecanismo de trauma: direto ou indireto.  Direto: menos comum trauma na face anterior, deslocando posteriormente. Força medial na face lateral do ombro + comum luxa para anterior ou superior.  Maioria trauma indireto: trauma na região lateral do ombro ou ao longo do braço abduzido.

LEC - Diagnóstico
 

 

 

Diagnóstico: História: dor, disfagia, dispnéia, dificuldade na circulação do membro, congestão venosa, sensação de aperto na garganta. Exame físico (deformidade). Radiografia: difícil pela localização, incidência de Heining (ampola 76,20 com da articulação, filme 30, direcionar raio central tangenciando a articulação e paralelo à clavícula oposta), Hobbs e Serendipity facilitam. TC: ideal. RNM: lesões ligamentares, vasculares ocultas, infecções...

LEC – Serendipity e Hobbs

LEC – Serendipity Imagem normal

LEC - Classificações

Traumática: direta ou indireta, anterior ou posterior, aguda ou crônica. Atraumática.

  

Allman (grau e direção): Grau I: sem lesão ligamentar dor mínima. Grau II: ruptura dos ligamentos esternoclaviculares, sem ruptura do costoclavicular. Grau III: ruptura de ambos.

LEC - Classificações

Rockwood e With: Traumáticas: Entorse ou subluxação. Luxação aguda. Luxação recorrente. Luxação inveterada.

LEC – Classificações Diferencial (?)

Atraumáticas: Luxação ou subluxação espontânea. Luxação ou subluxação congênita ou do desenvolvimento. Hipertrofia assintomática da extremidade medial da clavícula. Osteoartrite. Osteíte condensante. Calo de fratura. Hipertrofia esternoclavicular pós-operatória. Hiperostose esternoclavicular. Moléstia de Friedrich. Síndrome de Tietze. Infecções: + comum usuários de drogas. S. aureus. Doenças reumatológicas: AR, EA. Tumor: raros.

LEC – Classificações Diferencial

 

Osteíte condensante: rara, benigna, dor e sensibilidade local, típica de mulheres de meia idade, exercem trabalho braçal de moderado a pesado, sem história de trauma. RX: esclerose e discreto alargamento da extremidade esternal da clavícula com preservação do espaço articular. Moléstia de Friedrich: necrose asséptica da extremidade esternal da clavícula. Síndrome de Tietze: benigna, autolimitada, caracterizada por aumento da sensibilidade, dor, edema da parede anterior do tórax, afetando ambos os sexos. Simula angina. RX normal. Cintilografia aumento da captação.

LEC – Classificações Diferencial

Hiperostose esternoclavicular: + comum em japoneses homens. Ossificação localizada do ligamento costoclavicular à franca formação óssea entre a clavícula, o esterno e costelas superiores. SAPHO: synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis. RX: lesões líticas, escleróticas ou mistas. Cintilografia: formato em “Chifres de Touro”.

Síndrome SPHO

LEC - Tratamento
Rockwood: reparar sempre ligamento costoclavicular.  Luxação posterior: + importante que a rápida redução é a avaliação das possíveis complicações. Realizar sempre RX e TC antes de manobras intempestivas.  FK: condenado para maioria dos autores e feito por experiente em cirurgia torácica.

LEC – Tratamento Luxação posterior
Métodos de redução fechada: difícil após 48 horas.  1 – Tração – abdução: às vezes usar Backaus.  2 – Tração adução.  Imobilização em 8 por 4-6 semanas.  Caso não consiga = redução aberta e sutura dos ligamentos ou transposição.

LEC - Tratamento

LEC – Tratamento Luxação anterior

Entorses e contusões. Subluxação anterior: posteriorização dos ombros sobre uma coxim interescapular + 8. Se instável = redução aberta osteossíntese com pinos lisos + 8. Luxação anterior: freqüentes, fáceis de reduzir e difíceis de manter. Bons resultados em tratamento conservador. Se instável = redução fechada osteossíntese com pinos lisos + 8.

LEC – Tratamento Luxação anterior

Técnicas cirúrgicas: FK + reparação de ligamentos. Inveteradas: 1 – Utilização do tendão do músculo subclávio (origem na Costela 1). 2 – Osteotomia de extremidade proximal da clavícula + sutura de ligamentos. 3 – Ressecção da extremidade esternas da clavícula: se superfície lesada. Artrodese: não recomendada.

LEC – Tratamento Luxação anterior

Rockwood: se ligamentos íntegros podese ressecar a extremidade proximal da clavícula.

LEC – Tratamento Luxação anterior

Atraumáticas: 1 – Luxação ou subluxação espontânea: conservador. Orientar aspectos de luxação voluntária (mania). 2 – Osteoartrite e síndrome de Tietze: AINH, calor e mudança de atividades. 3 – Osteíte condensante: AINH, calor e mudança de atividades. Se continua = ressecção. 4 – Hiperostose esternocostoclavicular e moléstia de Friederich: não há consenso. Maioria: AINH, calor e mudança de atividades. Se continua = ressecção. 5 – Infecções: ATB + ressecção cirúrgica se necessário(?).

LEC - complicações

Ruptura do esôfago, disfagia, compressão de artéria subclávia e carótida, plexo braquial, rouquidão e laceração da traquéia, congestão venosa, lesão de grandes vasos do mediastino, pneumo ou hemopneumotórax, laceração da VCI, síndrome do desfiladeiro torácico. Cirurgia: migração de FK para coração, artéria pulmonar e aorta; lesão arterial ou venosa; quebra de material de síntese.

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