TRATAMENTO DA INSUFICINCIA CARDACA CRNICA

Murilo Gurios Bittencourt

2010

ESTGIOS DA IC CRNICA NO ADULTO

ESTGIOS DA IC DESCRIO
Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presena de fatores de risco. Estes pacientes no apresentam nenhuma alterao funcional ou estrutural do pericrdio, miocrdio ou de valvas cardacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC Pacientes que j desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de IC. Pacientes com sintomas prvios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural subjacente

FATORES ETIOLGICOS (EXEMPLOS)

Hipertenso arterial, coronariopatia, diabetes, abuso de lcool

A
(Paciente de alto risco)

B
(Disfuno ventricular assintomtica)

Hipertrofia ventricular esquerda; dilatao ventricular esquerda ou hipocontratilidade; valvulopatia ou IAM Dispnia ou fadiga por disfuno ventricular esquerda sistlica; pacientes assintomticos sob tratamento para preveno de IC Pacientes hospitalizados por IC ou que no podem receber alta; pacientes hospitalizados esperando transplante; pacientes em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulao assistida.

C
(IC sintomtica)

D
(IC Refratria)

Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clnica mxima, e que requerem intervenes especializadas

Intervenes que Modificam a Evoluo da Insuficincia Cardaca

Fatores de risco Leso Miocrdica Disfuno do VE Insuficincia Cardaca
Agentes hipolipemiantes AntiAnti-hipertensivos Angioplastia Fase aguda do IAM Trombolticos Medicamentos antiplaquetrios Betabloqueadores Inibidores da ECA Betabloqueadores Inibidores da ECA Antagonistas da Aldosterona Ressincronizao

bito

Tratamento dos Pacientes Estgio A

PREVENIR O REMODELAMENTO


Controlar H.A.
 

O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50% Especial ateno aos pacientes diabticos Abolio do fumo Controle do diabetes Correo de dislipidemais Manuteno do peso ideal (IMC<25)

Corrigir os demais fatores de risco

   

Tratamento dos Pacientes Estgios B,C e D



Determinar a etiologia


Afastar sempre isquemia (DAC) Nem sempre possvel

Corrigir a causa


Avaliao Inicial dos Pacientes com Insuficincia Cardaca

 

 

Usar a classificao da NYH Determinar a presena de reteno hdrica Identificar hipotenso postural Determinar a frao de ejeo de VE (Ecocardiograma)

Classificao Funcional da Insuficincia Cardaca

CLASSE I CLASSE II CLASSE III Assintomtico em atividades habituais. Assintomtico em repouso. Sintomas nas atividades habituais. Assintomtico em repouso. Sintomas nas atividades menores que as habituais. Sintomas em repouso exacerbados pelas menores atividades.

CLASSE IV

Tratamento da IC


Identificar e, se possvel, corrigir fatores precipitantes



Falta de aderncia do paciente H.A. no controlada Administrao de medicamentos Arritmias cardacas Infeco
FA Pulmonar ? Antiinflamatrios no hormonais Dieta Medicamentos

 

   

I.A.M. Hipertireoidismo Endocardite infecciosa Gestao

Objetivos do Tratamento da IC Cardaca Sistlica Sintomtica

 

Controlar a reteno hdrica Controlar a ativao neuro-hormonal  Para q a morbidade e mortalidade Controlar os sintomas  Para melhorar a qualidade de vida

Tratamento dos Pacientes Estgios B, C ou D



Medidas gerais
   

Correo dos fatores de risco Moderao no uso de lcool Manuteno do peso ideal (IMC<25) Evitar antiinflamatrios  Fazem reteno de sdio

Exerccios regulares
 

No limitar a atividade fsica Fazer exerccios moderados para prevenir o descondicionamento fsico
Restrio moderada de sal (e3 g./dia )
No adicionar sal aos alimentos Evitar comidas salgadas

Controlar a reteno de sdio e gua



Controlar o peso diariamente

3 g. de sal (NaCl)

50mEq Na

1,2 g. de Sdio

Restrio de Sdio e gua

 

No adicionar sal aos alimentos Evitar

    

Alimentos industrializados e conservas Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr, etc...) Condimentos como Ketchup, Shoyo Picles, azeitonas Aditivos (glutamato monosdico) Escolher o tipo Evitar: marinados, defumados, picles, teriyaki, ao sugo, brodo etc... Contm Cloreto de Potssio Somente em casos graves


Restaurantes
 

Substitutos do sal


Restrio de gua


1 a 1,5 l/dia

Quantidade de Sdio nos Temperos

(100g.)
Alimento
Caldo de carne em cubos Ketchup Extrato de tomate Molho de soja Molho de tomate Molho de mostarda

Sdio (mg)
16.982 1.186 640 6.670 326 1.252

Quantidade de Sdio nos Enlatados

(100g.)
Alimento
Aspargo em conserva Atum em azeite Azeitona verde Champignon em conserva Ervilha em conserva Milho verde em conserva Pur de tomate

Sdio (mg)
390 100 2.400 425 425 323 280

Tratamento da IC
Medidas gerais
Fibrilao atrial Episdio emblico prvio Pacientes de alto risco Pacientes com angina Pacientes com miocardio hibernante
Miocrdio isqumico, porm, vivel
 

Medidas recomendadas em pacientes selecionados  Controle da frequncia ventricular em FA.  Anticoagulao

  

Revascularizao coronria
 

Recomendaes gerais  Vacinas



Gripe e Pneumonia

Vigilncia cuidadosa e frequente

Mecanismos responsveis pela IC

Disfuno de VE assintomtica IC Classe funcional I II III IV Hipoperfuso sistmica

FALHA DE BOMBA VASOCONSTRICO PERIFRICA RETENO DE SDIO ATIVAO NEURO-HORMONAL

Estratgia teraputica na IC
Disfuno de VE assintomtica IC Classe funcional I II III IV Hipoperfuso sistmica

SUPORTE HEMODINMICO E MECNICO

RESSINCRONIZAO DIGITAL DIURTICOS ANTAG. ALDOSTERONA BETABLOQUEADORES INIBIDORES DA ECA

Medicamentos que antagonizam os mecanismos neuro-hormonais neuro

Tratamento da IC

Inibidores da enzima de converso da angiotensina (Inibidores da ECA) Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) Antagonistas da aldosterona
 

Espironolactona Eplerenona

Betabloqueadores

Tratamento da IC
Inibidores da ECA


 

Na IC h ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona O grau de ativao est relacionado ao prognstico Alm de aumentar a pr e ps-carga, a angiotensina II tem efeitos mitognicos diretos nos micitos e clulas endoteliais, levando ao remodelamento ventricular adverso Os I ECA diminuem a mortalidade em IC em 23%*
* Yusuf GR: JAMA. 1995;273:1450-6 1995;273:1450-

Ao dos Inibidores da ECA

SISTEMA DA BRADICININA Fator XII Ativado PrPr-calicrena Endotlio
Prosraglandinas xido ntrico

SISTEMA DA ANGIOTENSINA
Angiotensinognio ( 2-globulina, de origem heptica) heptica)

Cininognio

calicrena --

Renina

Bradicinina

+
Pptide inativo

+
Enzima conversora

Angiotensina I (decapptide)

Angiotensina II
Potencializao da atividade simptica Aumento da liberao de aldosterona

VASODILATAO

Adaptada de Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. Scientific Basis for Clinical Use, 2o edio, Wiley-Liss/AuthorsPublishing House, New York.

Vantagens dos IECA

 

Inibem o remodelamento ps-IAM Modificam a progresso da ICC crnica

  

o sobrevida q hospitalizaes Melhoram a qualidade de vida

Em contraste com outros vasodilatadores no produzem ativao neuro-hormonal ou taquicardia reflexa No ocorre tolerncia aos seus efeitos

Tratamento da IC
Inibidores da ECA


Medicamentos de primeira linha, considerados obrigatrios (exceto contra-inidicaes) para os pacientes com IC sistlica
 

Geralmente associados aos diurticos Recomendados tambm para pacientes com disfuno ventricular, sem sintomas de IC Objetivo (dose dos grandes estudos)
 

Iniciar dose baixa, aumentando-a lentamente



Captopril 50 mg 3 x dia Enalapril 10 a 20 mg 2 x dia

Todos os inibidores da ECA tem ao benfica e similar na IC

Inibidores da ECA
I ECA

Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Quinapril Fosinopril Trandolapril Benazepril Perindopril

NOME COMERCIAL Capoten Renitec Zestril ,Prinivil Triatec, Naprix Accupril Monopril Gopten Lotensin Coversyl

APRESENTAO 12,5; 25; 50mg. 5; 10; 20mg 5; 10 e 20 mg 2,5; 5 e 10 mg 10 e 20mg 10 e 20mg. 0,5 e 2mg. 5 e 10 mg. 4mg.

DOSE MXIMA 50MG 3XDIA 20MG 2XDIA 35MG 1XDIA 5MG 2X DIA 40MG 2X DIA 20MG 1 X DIA 2MG 1 X DIA 10MG/DIA 8MG/DIA

Tratamento da IC
Inibidores da ECA


  

Hipotenso arterial pode ocorrer no incio do tratamento, mas geralmente no impede sua manuteno A melhora dos sintomas pode demorar semanas ou mses Reduzem o risco de progresso da doena mesmo se os sintomas no melhorarem com o tratamento Podem fazer hiperpotassemia Podem causa angioedema Tosse seca em 10 a 20%

Bloqueio do sistema renina-angiotensinarenina-angiotensina-aldosterona

ANGIOTENSINOGNIO (fgado) INIBIDOR DA RENINA BRADICININA
INIBIDOR DA ECA

QUIMASE ANGIOTENSINA I

PEPTDEOS
BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1

ANGIOTENSINA II

AT1 AT1
VASOCONTRICO AO PROLIFERATIVA AO

AT2
VASODILATAO

ANTIANTI-PROLIFERATIVA

Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA)

 

Tratamento da IC

No h evidncia que sejam melhores que os inibidores da ECA. Apresentam a mesma incidncia de:
  

hipotenso insuficincia renal hiperpotassemia

Alternativa para os inibidores da ECA quando ocorrer:

 

tosse intratvel angioedema

Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II

FRMACO Losartan Valsartan Irbersatan Candesartan Telmisartan Olmesartan Eprosartan NOME COMERCIAL Cozaar; Aradois Diovan; Tareg Aprovel; vapro Atacand; Blopress Micardis; Pritor Benicar;Olmetec APRESENTAO 12,5 ; 50 e 100 MG 80 ; 160 MG 8 ; 16 MG 8 ; 16 MG 40 ; 80 MG 20; 40 MG DOSE ALVO 50 a 100 MG/DIA 80 a 160 MG/DIA 150 A 300 MG/DIA 80 A 16 MG/DIA 20 a 160 MG/DIA 20 a 40 MG/DIA 600 a 800 MG/DIA

Tratamento da IC
F bloqueadores


A ativao do sistema nervoso simptico

 

Inicialmente um mecanismo de compensao cardaco A ativao cronicamente deletria

   

o o consumo de oxignio pelo miocrdio o a pr e ps-carga o a reteno renal de sdio As catecolaminas so diretamente cardiotxicas estimulando a necrose e apoptose dos micitos

Em pacientes com IC os F bloqueadores induzem remodelamento reverso

 

q os volumes sistlico e diastlico o a frao de ejeo

Tratamento da IC
F bloqueadores
 

Indicados para todos os pacientes com IC devida a disfuno sistlica de VE Geralmente so associados aos diurticos e inibidores da ECA Lembrar:
  

Os efeitos colaterais iniciais geralmente desaparecem com o tempo A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mses Mesmo sem a melhora dos sintomas os F bloqueadores diminuem o risco de progresso da doena Pacientes instveis, classe IV ou na UTI

Emprego cuidadoso em:



Tratamento da IC


Carvedilol

 

F bloqueadores
Dose inicial 3,125mg 2 x dia Dose ideal 25mg 2 x dia
Cardilol (L. Libbs) Coreg (L. Roche) Divelol (L. Baldacci)

Bloqueador F no seletivo e bloqueador E1

Metroprolol


Bloqueador F seletivo
 

Dose inicial 12,5 25 / dia Dose ideal 200mg / dia

Tartarato de Metroprolol Seloken (L. Astra Zeneca) compr de 100mg. 1 compr 2x ao dia Succinato de Metroprolol Selozok (L. Astra Zeneca) (Toprol XL) 200mg. 1X / d (compr de 25, 50 e 100mg.)

Tratamento da IC
Diurticos


Indicados para todos os pacientes com IC e reteno hdrica. Geralmente devem ser associados com inibidores da ECA e F bloqueadores Objetivos: eliminar sintomas e sinais de reteno hidrica. Vigiar
 

Hipotenso arterial Insuficincia renal (o Creatinina)

O controle dirio do peso o melhor mtodo de ajuste da dose

Efeitos dos Diurticos



Diminuem o volume e a pr-carga



Melhoram os sintomas de congesto

No tem ao direta no DC, porm, a reduo excessiva da pr-carga pode diminuir o DC No melhoram a sobrevida


Exceo Espironolactona

Diurticos
Cortex
Tiazidas
Inibem a troca ativa de Cl-Na no segmento proximal do tbulo contornado distal

Poupadores de K
Inibem a reabsoro de Na nos tbulos contornados distais e coletores

Medula
Ala de Henle

Diurticos de Ala
Inibem a troca de Cl-Na-K no segmento espesso do ramo ascendente da Ala de Henle

Tbulo Coletor

Diurticos Tiazdicos
DIURTICO NOME COMERCIAL APRESENTAO DOSE (mg) Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida Drenol Clorana Clortalidona Higroton Natrilix Natrilix SR Comp. de 25 e 50 mg. Comp. de 12,5; 25; 50 mg. Drg. de 2,5 mg Comp de 1,5 mg. 25 a 100

12,5 a 50 2,5 a 5

Indapamida

Diurticos de Ala
DIURTICO Furosemida Bumetamida NOME COMERCIAL Lasix Furosemida Burinax APRESENTAO DOSE (MG) Comp.de 40 mg. Amp. de 20 mg. Comp. de 1 mg. Amp. de 0,5 mg. 20 a 160 0,5 a 2

Efeitos adversos dos Tiazdicos e D. de ala



Durtico tiazdicos
    

Hipopotassemia Hiperuricemia Hipomagnesemia Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Hipopotassemia Hipomagnesemia Surdez e nefrotoxicidade



Diurticos de ala
  

Especialmente se associados com aminoglicosdeos

Diurticos Poupadores de Potssio

DIURTICO NOME COMERCIAL Aldactone APRESENTAO DOSE (mg) Espironolactona Comp. de 25 e 100 mg. 25 a 200

Amilorida

Somente associaes Somente associaes

5 a 20 100 a 300

Triantereno

Tratamento da IC
Diurticos


Podem alterar a eficcia e toxicidade de quase todos os outros medicamentos Manejo da resistncia aos diurticos
 

Administrao endovenosa Associao de diurticos

  

D. de ala e tiazdicos D. de ala e espironolactona Usar dopamina ou dobutamina

Evitar antiinflamatrios

A espironolactona reduz a mortalidade dos pacientes em classe III e IV*

Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) N Engl J Med 2001; 344:1651-1658

Antagonistas da Aldosterona


Tratamento da IC

Os nveis de Aldosterona esto aumentados na IC ( at 20X)

 

Estimulao suprarenal pela angiotensina Diminuio da degradao da aldosterona pela hipoperfuso heptica Produo de Aldosterona pelo corao e vasos

Inibidores da Aldosterona
Espironolactona
Eplerenona

ALDOSTERONA

Antagonistas competitivos do receptor da Aldosterona (miocrdio, parede arterial, rim)

Reteno de Na+ Reteno de H2O Excreo de K+ Excreo de Mg2+

Edema

Deposio de colgeno

Fibrose Arritmias
- miocrdio - vasos

Indicaes de Espironololactona


Pelo efeito diurtico



Em ICC severa


Geralmente associada a d. de ala

Pelos efeitos eletrolticos

 

o K+, o Mg++ Melhor que suplementao de K+ Diminuiu a mortalidade em 29%, na dose de (25mg/dia) em pacientes com ICC severa*
*Rales Study N EnglJ Med 1999;341:709

Pelos efeitos neuro-hormonais



Tratamento da IC
Associao Hidralazina-Nitratos Hidralazina 

No deve ser empregada em pacientes que toleram os inibidodres da ECA So uma alternativa vlida para quem no tolera os inibidores da ECA especialmente devido a:
 

Hipotenso Insuficincia renal

No h evidncia que o emprego de Hidralazina ou Nitratos isolado seja benfico

Tratamento da Insuficincia Cardaca

Digital
Empregada para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida

DIGOXINA Na-K ATPase

Na+ K+

Troca Na-Ca
Na+

Ca++

K+ Na+

Miofilamentos

Ca++

CONTRATILIDADE

Efeitos Hemodinmicos
    

Digoxina

o o q o o

Dbito cardaco Frao de ejeo de VE Presso capilar pulmonar Tolerncia ao exerccio Natriurese


q a reabsoro tubular de sdio

q Ativao neuro-hormonal

Digoxina Efeitos Neurohormonais

  

 

q Noradrenalina plasmtica q Atividade do sistema nervoso perifrico q Atividade do sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona o Tonus vagal Normaliza baroreceptores arteriais

Tratamento da IC
Digital


Recomendada para melhorar a classe funcional de todos os pacientes sintomticos com IC por disfuno de VE


Deve ser associada com diurticos, Inibidores da ECA e F bloqueadores

Indicada para controlar a freqncia ventricular em pacientes com FA No h evidncia que a dose deva ser calculada aps determinao do nvel plasmtico da digital

Digital


Hoje no se emprega mais uma dose de digitalizao  A dose de 0,25 mg/dia de digoxina para a maioria dos pacientes


Menor em idosos e na insuf. renal

A dose teraputica prxima da dose txica  A intoxicao digitlica pode ser letal


Tratamento da Insuficincia Cardaca



Avaliar antes de iniciar digital

  

O paciente j toma digital? H insuficincia renal? Quais os medicamentos associados?

Quinidina ? Verapamil ? Amiodarona ? Espironolactona ?

H fatores que predispem intoxicao digitlica?

Intoxicao digitlica


Manifestaes cardacas


Arritmias


Ventriculares
Extrassitoles p Bigeminismo Taquicardia ventricular Fibrilao ventricular

Bloqueios


Vrios graus at B A/V total

Exacerbao dos sintomas de ICC Gastrointestinais



Manifestaes extra-cardacas


Nasea, vmitos, diarria Viso borrada, escotomas Mudanas na percepo das cores Desorientao e confuso

Neurolgicas
  

Tratamento da Intoxicao Digitlica

   

Diagnstico precoce Avaliar a gravidade do quadro Suspender a digital Corrigir hipopotassemia



Se presente, predispe a arritmias graves Bigeminismo ventricular B A/V total pmarca passo

Tratar as arrimias ventriculares



Monitorizar bloqueios cardacos



Anticorpos especficos

Tratamento da IC
Ressincronizao


30% dos pacientes com IC grave tem retardo na ativao ventricular (BRE) e assincronia da contrao


QRS largo no ECG

Confirmar a assincronia com eco doppler tecidual

 

Com isto o rendimento cardaco comprometido A estimulao biventicular com 2 eletrodos ligados a um marca passo apresenta melhora dos sintomas e q da mortalidade Reservada apenas para pacientes graves (FE <35) que permanecem sintomticos a despeito da teraputica medicamentosa plena Procedimento de alto custo

Estratgia teraputica na IC
Disfuno de VE assintomtica IC Classe funcional I II III IV Hipoperfuso sistmica

SUPORTE HEMODINMICO E MECNICO

RESSINCRONIZAO DIGITAL DIURTICOS ANTAG. ALDOSTERONA BETABLOQUEADORES INIBIDORES DA ECA

Teraputica Atual da Insuficincia Cardaca

Bibliografia
 

  

Packer, M.; et al Consensus Recommendations for the Mangement of Chronic Heart Failure Am J Cardiol 1999; 83 (2A):1A-38A Reviso das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca 2002 - Arq Bras Cardiol 2002; 79, (supl IV) Andrew T.Y. et al Pharmacotherapy for Chronic Heart Failure: Evidence from Recent Trials Ann Intern Med;142:132-135 Mann DL; Mechanisms and Models in Heart Failure Circulation. 1999;100:999-1008 Jessup M; Brozena S; Heart Failure N Engl J Med May 15,2003; 348;2007-18 Cecil Textbook od Medicine 22th ed. Saunders, 2004 Yan AT; et al. Narrative Review: Pharmacotheraphy for Chronic Heart Failure. Ann Intern Med. 2005; 142:132-45 ACC/AHA 2009 Focused Update diagnosis and Treatment of Heart Failure Circulation. April 14 2009 1978-2013.