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Check List Para Trabalho Em Altura

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AUTORIZAÇAO PARA TRABALHOS

EM ALTURA
SST/F-0004 v1
LOCAL:_________________________________________________________________________________________________
ÁREA:__________________________________________________________________________________________________
MOTIVO:________________________________________________________________________________________________
SUPERVISÃO:___________________________________________________________________________________________
DATA DA AUTORIZAÇÃO:_________/_________/_________ HORÁRIO DE INÍCIO___________________________________
TIPO DE TRABALHO
SIM NÃO ANDAIME SIM NÃO ESCADA SIM NÃO TELHADO SIM NÃO OUTROS
EQUIPE DE TRABALHO
Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
ASSISTENTES
Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
QUESTIONARIO
Sim Não A área se en!n"ra s#na$#%a&a e #s!$a&a'
Sim Não As !n&#()es $#*á"#as es"+! ,a-!rá-e#s .ara
rea$#%a(+! &! "ra/a$0! '
Sim Não O $!a$ &e "ra/a$0! es"á s1,##en"e*en"e
a,as"a&! &e #ns"a$a()es e$2"r#as'
Sim Não E3#s"e* .ess!as .ara a.!#ar ! 4r1.!'
Sim Não E3#s"e* *e#!s se41r!s .ara s1/#&a e &es#&a
&e *a"er#a#s e/!1 ,erra*en"as'
Sim Não E3#s"e* .!n"!s res#s"en"es .ara an!ra4e*'
!"o o #$!%!&'o (") !*+!im), $)"-o*+! ! ").(i$/
Sim Não O an&a#*e es"á a*arra&! e* es"r1"1ra 51e
!n,ere ,#r*e%a'
Sim Não E3#s"e esa&a $a"era$ .ara .assa4e* &e
.a"a*ar '
Sim Não O an&a#*e es"á !ns"r16&! e* s1.er,6#e
.$ana'
Sim Não A s1.er,6#e &e a.!#! &! .a"a*ar es"á
"!"a$*en"e ,e0a&a'
EPI/EP
Sim Não T!&!s !s EPIs ,!ra* #ns.e#!na&!s an"es &e
#n##ar !s "ra/a$0!s'
Sim Não 7 ,e#"! 1s! &e #n"! &e se41ran(a'
Sim Não 7 ,e#"! 1s! &e "a$a/ar"e e/!1 "ra-a851e&as'
Sim Não E3#s"e a/! &e a(! / !r&a n! $!a$ &e
"ra/a$0!'
Sim Não C#n"! &e se41ran(a es"á &e-#&a*en"e .res!
a! "a$a/ar"e'
Sim Não O "a$a/ar"e e ! "ra-a851e&as es"+!
&e-#&a*en"e .res! n! .!n"! &e an!ra4e*
&! #n"! &e se41ran(a' E3#s"e $#n0a &e -#&a
9a/! &e a(! / !r&a:; n! $!a$ &e "ra/a$0!'
Sim Não O r#s! &e arre*ess! a#&en"a$ &e *a"er#a#s
.ara áreas &e #r1$a(+! es"á !n"r!$a&!'
EQUIPE DE TRABALHO
Sim Não Es"+! 0a/#$#"a&!s a rea$#%ar ! "ra/a$0!; !1 se<a; es"+! &e-#&a*en"e "re#na&!s'
Sim Não A.resen"a* /!as !n&#()es &e sa=&e 9n+! a.resen"a 4r#.e; ,e/re; "!n"1ra; s"ress; #n&#s.!s#(+! ,6s#a:'
Sim Não Es"+! #en"es &e 51e a.>s a rea$#%a(+! &! "ra/a$0!; &e-erá ser re"#ra&a e &es*!n"a&a "!&a #ns"a$a(+!'
OBSER0AÇ1ES
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
AUTORIZAÇAO DA SUPER0ISAO
Cer"#,#! 51e "en0! .$en! !n0e#*en"! &! Pr!e&#*en"! &e Se41ran(a .ara Tra/a$0! e* A$"1ra; .reen0#&! &e *ane#ra -er6&#a
as #n,!r*a()es &es"a ,#0a e "!&as as .rea1()es ,!ra* "!*a&as .ara .r!.##ar se41ran(a ? E51#.e &e Tra/a$0!@
22222222222222222222222222222222222222222222
S1.er-#s!r/Enarre4a&!/T2n#! &e Se41ran(a/M1$"#.$#a&!r Se41ran(a
NOME:
As .ess!as en-!$-#&as nes"a a1"!r#%a(+!; a! ass#nar; ass1*e* a -era#&a&e &as #n,!r*a()es &e$ara&as@ Para $#/era(+! &! "ra/a$0! e* a$"1ra;
"!&!s !s 51es#"!s a.$#a&!s &e-e* ser sa"#s,a">r#!s@ Es"a a1"!r#%a(+! &e-e .er*aneer ,#3a&a n! $!a$ &e "ra/a$0! &1ran"e a rea$#%a(+! &!
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es"e &!1*en"! &e-e ,#ar ar51#-a&! <1n"! a! T2n#! &e Se41ran(a &! Tra/a$0!/M1$"#.$#a&!r &e Se41ran(a &! Tra/a$0! &a Un#&a&e !1
res.!nsá-e$ .!r $#/erar ! Tra/a$0! e* A$"1ra@

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