Ministrio de Justia Departamento de Polcia Rodoviria Federal REQUERIMENTO DE RESSARCIMENTO (AUXLIO DE CARTER IDENIZATRIO) PARA TITULAR DE PLANO DE SADE

PARTICULAR
( Art. 230 da Lei 8.112/1990 e suas alteraes , Decreto n 4.978 de 03/02/2004, Artigos 26, 27, 28 e 29 da Portaria Normativa N 5 de 11/10/2010/SRHMPOG e Memorando n 503/2010-DISAS/CGRH/DPRF )

Nome: ( ) Servidor Ativo Cargo: Matrcula SIAPE: Lotao: Endereo: Telefone: Plano de Sade: Valor do Plano do titular: R$_________,____ (somente o valor correspondente ao titular) Relao de Dependentes ( S devem constar dependentes legais ) Nome do dependente Vnculo (filho,conjuge,etc.) Data Nascimento Valor Plano R$ E-mail ( ) Servidor Aposentado ( ) Pensionista

Valor Total a ser pago (titular + dependentes): R$__________,____

DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS:

A) CPIA DO CONTRATO ASSINADO COM OPERADORA, ONDE CONSTE A TITULARIDADE; B) DECLARAO DA OPERADORA QUE ATENDE S EXIGNCIAS DA PORTARIA NORMATIVA N 05 DE 11/10/2010/SRHMPOG E SEUS ANEXOS (TERMO DE REFERNCIA BSICO), CASO OPERADORA NO ATENDA O DISPOSTO NA PORTARIA, O INTERESSADO NO TER DIREITO AO BENEFCIO; C) TABELA DE VALORES COBRADOS PELO PLANO, COM IDENTIFICAO DE QUAIS VALORES SO DEVIDOS PELO SERVIDOR POR BENECIFICIRIO. TAL EXIGNCIA SE DEVE AO FATO DE SE VERIFICAR SE O VALOR PAGO PELO SERVIDOR INFERIOR AO PER CAPITA ESTABELECIDO PELO MPOG PARA AJUSTES DO PER CAPITA NO SISTEMA QUE GERA VALOR AUTOMTICO.

TODO MS

O INTERESSADO DEVER APRESENTAR O RECIBO DE PAGAMENTO DO PLANO DE SADE CONTRATADO, COM CPIA A SER ANEXADA AO PROCESSO QUE SER AUTUADO MEDIANTE AO RECEBIMENTO DESTE REQUERIMENTO E DOCUMENTOS ELENCADOS. O PRAZO MXIMO PARA ENTREGA DO RECIBO DE PAGAMENTO SER O 5 ( QUINTO) DIA TIL, CONFORME ESTABELECIDO PELA PORTARIA NORMATIVA N 05 DE 11/10/2010/SRHMPOG.QUALQUER DOCUMENTO ENTREGUE FORA DESSE PRAZO, SOMENTE SER INCLUDO NA FOLHA DO PRXIMO MS, PARA QUE HAJA TEMPO HBIL PARA AS INCLUSES DAS INFORMAES NO SISTEMA. O REQUERENTE QUE PERDER O PRAZO DE ENTREGA, NO PERDER O DIREITO AO RESSARCIMENTO, DESDE QUE MANTENHAM SUPRIDAS AS EXIGNCIAS LEGAIS DO BENEFCIO, NESSE CASO RECEBER O BENEFICIO CUMULATIVAMENTE NO MS SUBSEQUENTE.

DATA: ______/_______/20_____

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Assinatura do Requerente