LA ESPASTICIDAD

INTRODUCCIN
La espasticidad constituye uno de los sntomas del sndrome de la motoneurona superior. La misma puede afectar la movilidad del paciente y comprometer su confort, su cuidado y su propia imagen corporal.

INTRODUCCIN
Desde Lance en 1980, la espasticidad se define como una hiperactividad del arco reflejo miottico originando un aumento velocidad dependiente del reflejo tnico de estiramiento con una exageracin de los reflejos osteotendinosos. La espasticidad se asocia a una liberacin de los reflejos con punto de partida cutaneomusculares como el signo de Babinski

INTRODUCCIN
La espasticidad es un sntoma que slo se puede comprobar en el examen clnico. Es la consecuencia de una lesin del haz piramidal sea cual sea la topografa (crtex cerebral, cpsula interna, tronco cerebral o mdula espinal). Forma parte de los elementos del sndrome piramidal al que se asocian la parlisis y una prdida en la selectividad del movimiento (sincinesias). Entre estos tres elementos, la espasticidad es responsable slo de una parte de la molestia funcional ligada a la lesin de las vas descendentes. Pero es el nico de estos sntomas sensible a las teraputicas.

INTRODUCCIN
La fisiopatologa de la espasticidad no es unvoca. Se han considerado tres mecanismos para explicar la espasticidad: modificaciones de las propiedades mecnicas de los msculos, reorganizacin sinptica segmentaria y liberacin de las vas segmentarias.

Normalmente, los msculos en reposo no estn totalmente flcidos, pues mantienen un grado de tensin o contraccin basal. Ese mnimo grado de tensin que mantiene el msculo relajado y sin una orden de movimiento, es el tono muscular. El tono muscular patolgicamente disminuido se denomina hipotona muscular. Al tono muscular patolgicamente aumentado se lo conoce como hipertona muscular. El tipo particular de hipertona que se genera por dao del cerebro, tronco cerebral, o mdula espinal,se llama ESPASTICIDAD.

En algunos casos los pacientes tienen fuertes contracciones por mnimos estmulos llamadas espasmos musculares, las cuales son muy dolorosas. Luego de una lesin cerebral o medular sobre la va motora piramidal, los reflejos y el tono muscular que haban quedado abolidos en el instante del shock de la lesin, se recuperan y exageran, dando hiperreflexia e hipertona (espasticidad).

La va motora piramidal conecta la orden de movimiento que parte de nuestro cerebro, con los msculos. Los movimientos voluntarios son posibles por esta va. Sin va motora piramidal no hay movilidad voluntaria parlisis-, y con dao parcial de la va hay debilidad paresia-. Lo paradjico es que junto a la ausencia o debilidad -parlisis o paresia- de los movimientos voluntarios; el tono muscular y los reflejos actividades motoras involuntarias-, se incrementan notablemente.

DISTRIBUCION. A menudo, la espasticidad es ms importante sobre los extensores de los miembros inferiores y los flexores de los miembros superiores. Los msculos ms a menudo afectados en el miembro superior son el pectoral mayor, los flexores del antebrazo sobre el brazo (bceps, braquial anterior y supinador largo), los flexores de la mueca y de los dedos (palmares, flexores largos propios y comunes).

DISTRIBUCION. En el miembro inferior, los extensores son, con mayor frecuencia, espsticos (cudriceps, trceps sural, tibial posterior). Sin embargo, los flexores de los dedos del pie son ms a menudo espsticos que los extensores. Tambin se puede ver una espasticidad importante sobre los isquiotibiales.

Los efectos adversos de la espasticidad son:

Estiramiento limitado del msculo en actividades diarias Inhibicin de movimiento Inhibicin del crecimiento longitudinal del msculo Inhibicin de la sntesis de la protena en las clulas del msculo Desarrollo de deformidades del msculo y articulaciones.

VIAS

SNDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR Sntomas positivos y negativos De acuerdo a Lancet, las cuatro caractersticas distintivas del sndrome de motoneurona superior son: 1) 2) 3) 4) aumento del reflejo de estiramiento liberacin de los reflejos osteotendinosos prdida de destreza y debilidad.

Sntomas positivos
Espasticidad tono del msculo aumentado tirones del tendn exagerados reflejo de estiramiento se extiende a extensores descargas repetitivas del reflejo de estiramiento;clonus respuesta de babinski

EVALUACIN DE LA ESPASTICIDAD

I. Escalas de intensidad de tono Escala de Ashworth Escala ordinal de intensidad de tono de 0 a 4 que ha demostrado ser fiable slo en el codo; el paciente y la variabilidad de condiciones de prueba contribuyen a la poca fiabilidad. La Escala de Ashworth modificada, descrita por Bohannon y Smith, se desarroll para definir ms precisamente el nivel ms bajo de la escala, hacindolo ms discreto, con el agregado del grado 1+.

Escala de Graduacin de Oswestry Escala ordinal que mide el estado y distribucin de tono, la calidad de movimientos aislados. La funcin se evala por un grado generalizado de movimiento, ya sea til o intil. Tambin intenta considerar la influencia de postura, los reflejos descendentes del tronco cerebral y espinales en el tono.

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento No se pueden realizar decisiones con respecto al tratamiento sin considerar cales son los objetivos del mismo, y estos deben ser perfectamente trazados antes de iniciarlo. La misma presencia de espasticidad no es suficiente para justificar la iniciacin de un tratamiento, ya que solamente la espasticidad ha de ser tratada, si interfiere con alguno de los niveles de funcionamiento, posicin, cuidado o confort del paciente, y si pensamos seriamente que el tratamiento va a mejorar esta interferencia

Algortmo de tratamiento
El paciente presenta con espasticidad como resultado de ACV, injuria cerebral, traumatismo craneano, esclerosis mltiple, o neurodegeneracin Objetivos del Paciente y del Cuidador Identificar las metas del paciente y del cuidador Objetivos funcionales: Mejorar la marcha,higiene,AVDs,alivio de dolor, facilidad de cuidado, y disminuir la frecuencia y dolor del espasmo. Iniciar un programa exhaustivo de manejo de espasticidad que incluya: oEstabilizacin mdica oEliminacin de estmulos nocivos oTerapias fsicas & ocupacionales oMedicaciones orales oInyecciones de toxina de botulismo tipo A (BTX-A) Baclofen intratecal oInyecciones de fenol oCiruga oOtros

 Resistencia adaptable al

movimiento

pasivo.
Ajustes posturales inmediatos

adecuados y adecuado control anti-gravitatorio.

Disminucin del tono: HIPOTONIA

Aumento del Tono: HIPERTONA: ESPASTICIDAD/RIGIDEZ

 Reduccin en

la resistencia del musculo al movimiento pasivo. primera fase

Puede presentarse como

de otras alteraciones.

Intensa: Incapacidad de resistir la gravedad. No hay resistencia al movimiento pasivo Excesiva amplitud del movimiento (hipermovilidad aticular)

Campbell, 1999; Pediatric Neurologic Physical Therapy

Moderada Mayor compromiso axial y proximal Incapacidad de mantener posturas por tiempo prolongado. Leve Retraso en el inicio del movimiento antigravitatorio. Reduccin en la velocidad de los ajustes posturales Puede haber hipermovilidad de algunas articulaciones
Campbell, 1999; Pediatric Neurologic Physical Therapy

Aumento (velocidad-dependiente) de resistencia al movimiento pasivo con reflejos tendinosos exagerados (hiperreflexia) debido a una hiperexcitabilidad de los reflejos de estiramiento. RIGIDEZ vs ESPASTICIDAD

Rigidez muscular: Hipertona muscular uniforme en todo el recorrido en tubo de plomo. Reflejos tendinosos normales. Parkinson. Espasticidad: Hipertona en navaja, con intervalo libre inicial, fase de resistencia y desaparicin de la resistencia pasado un punto. Los reflejos tendinosos estn aumentados. Parlisis cerebral, ACV, Trauma raquimedular.

INTENSIDAD Intensa: Limitaciones en arcos de movilidad articular Patrones estereotipados de movimiento con limitacin de la amplitud de movimiento activo. Dificultad para moverse en contra de la gravedad Puede conducir a deformidades.

Campbell, 1999; Pediatric Neurologic Physical Therapy

Moderada Limita la velocidad y coordinacin de los patrones de movimiento. Limitacin de movilidad de algunas articulaciones. Leve Retraso en los ajustes posturales, movimientos lentos y poco coordinados

Campbell, 1999; Pediatric Neurologic Physical Therapy

Ashworth B: Preliminary trial of carisprodol in multiple sclerosis [Ensayo preliminar de carisprodol en la esclerosis mltiple]. Practitioner 1964; 192: 540542. Albright AL, Barron WB, Fasick MP, Polinko P, Janosky J. Continuous intrathecal baclofen infusion for spasticity of cerebral origin. JAMA 1 9 9 3 ; 2 7 0 : 2 4 7 5 2477