ViaVerdedaSpsis(VVS) ComissoRegionaldoDoenteCrtico AdministraoRegionaldeSadedoNorte,IP 1.Contexto Dadosportuguesesindicamque22%dosinternamentosemunidadesdecuidados intensivos so devidos a Spsis adquirida na comunidade.

e. Estes casos acarretam uma mortalidade hospitalar global de 38%, ou seja quase trs vezes superior mortalidade dos casos de AVC internados no ano de 2007 na rea da ARS Norte (13%).AmortalidadedasformasmaisgravesdeSpsis,nomeadamentedochoque sptico,atinge51%. Dadosrecentes,vindosdosEstadosUnidosdaAmrica(EUA)edaEuropa,indicam que a Spsis representa um grave problema de sade pblica, comparvel ao acidentevascularcerebral(AVC)eaoenfarteagudodomiocrdio(EAM).Acresce queaincidnciadadoenacardiovascularestadiminuir,aopassoqueadaSpsis aumenta pelo menos 1,5% ao ano. Este aumento de incidncia radica no envelhecimento da populao, na maior longevidade de doentes crnicos, na crescenteexistnciadeimunossupressopordoenaouporiatrogeniaenomaior recursoatcnicasinvasivas.AgravidadedoscasosdeSpsispareceestartambm aaumentar,sendomaioronmerodedoentescomfalnciaorgnicaassociada Spsis(Spsisgrave).Emboraataxademortalidadeestejaadecrescercercade5 10% nos ltimos dez anos, o aumento de incidncia determina aumento do nmero de mortos por Spsis nos ltimos anos, sendo tambm comparvel mortalidadeporAVCeporEAM. Como para o AVC e o EAM existe para a Spsis um conjunto de atitudes que, se realizados numa fase precoce da doena, reduzem a morbimortalidade. Estas atitudesincluemaidentificaoeestratificaorpidasdedoentes,autilizaode 1

antibioterapia adequada e de estratgias de ressuscitao hemodinmica guiada por objectivos. Sabemos hoje, por exemplo, que por cada hora que demoremos a administrarantibioterapiaapropriada,humareduode7,6%nasobrevivncia. AimplementaodeumprotocoloteraputicodeSpsispermite,nosdiminuira mortalidade,mastambmumreduosubstancialdoscustosparaasinstituies. Umaimplementaoalargadadestesprotocolosteraputicosrepresentaummeio potencial para a melhoria da utilizao dos recursos existentes, com conteno simultneadoscustos. OestudomulticntricoportugusrealizadonaRegioNorterevelatambmque grande a margem de melhoria na respostaque os servios de urgncianacionais doaoscasosdeSpsisgraveechoquesptico,nomeadamentenoquedizrespeito realizao e ao timing de doseamento de lactato srico e ao timing de administraodeantibioterapia. 2.Introduo O elevado impacto social da sepsis, reconhecido internacionalmente e recentemente evidenciado por dados nacionais (estudo SACiUCI), bem como o reconhecimentodacapacidadedeinfluenciardeformasignificativaoprognstico destasituaocomumaintervenoadequadaeatempada,tornamnecessrioque ossistemasdesadeseadaptemdeformaaresponderemdeformaapropriadaa esteproblemacrescentedesadepblica. A eficcia de sistemas de resposta rpida sepsis tem sido demonstrada em mltiplas publicaes recentes, sendo elementos relevantes dos mesmos a identificao e estratificao rpidas dos doentes, o incio de antibioterapia adequada e instituio de protocolos de ressuscitao volmica precoce guiados por objectivos. na rea do choque crptico (sepsis associada a hipoperfuso grave)queomaiorimpactodossistemasderespostarpidaobtido.Esto,deste 2

modo, criadas as premissas para assumir que o doente com Spsis dever ser abordadonumafilosofiadeViaVerde. Tornase tambm evidente que um forte investimento em formao adequada basilarparaosucessodestetipodesistemas. 3.CentrosParticipantes FaropartedaVVSNtodososServiosdeUrgncia(SU)daRegioNorte. Sodefinidosdoisnveisderesponsabilidade: Nvel1:ServiosdeUrgnciaSEMCuidadosIntensivos(SUBseSUMCdeHospitais quenopossuamUnidadesdeCuidadosIntensivos) Nvel 2: Servios de Urgncia COM Cuidados Intensivos (SUMCs que possuam UnidadesdeCuidadosIntensivoseSUPs). A existncia de uma UCI determinante, no s para assegurar um local de tratamentoevigilnciaadequados,mastambmporqueopasso4 doalgoritmo altamente dependente do knowhow caracterstico da medicina intensiva e do doente crtico, nomeadamente colocao de cateter venoso central, realizao de fluid challenge com avaliao dinmica da PVC, eventual uso de inotrpicos e vasopressoreseavaliaodesaturaovenosacentraldeoxignio. OsSUsdenvel1devemassegurar: 1. aidentificaodosdoentescomsepsis(ie:suspeitadeinfeco(tabela1)e pelomenos2critriosdeSIRS)ehipoperfuso(traduzidaporhipotenso

que persiste aps administrao de pelo menos 20ml/Kg de SF [ou equivalente]e/ouhiperlactacidemia>4mmol/l), 2. realizaodeexamescomplementaresiniciais(tabela2), a. colheita dehemoculturas (pelo menos dois eno mais do que trs conjuntos de hemoculturas, colhidas por puno venosa, com tcnica assptica adequada e volume de sangue de acordo com o recomendadopelofabricanteou,naausnciaderecomendao,no inferiora10mlporfrasco) b. outrosexamesmicrobiolgicosadequadossituao, c. Gasimetria,Hemograma,Bioqumica d. Rxpulmonar(sesuspeitadefocorespiratrio) 3. instituiodeantibioterapiaadequada, 4. inciodereposiodevolmiae 5. referenciaoetransporteparacentrodenvel2. Os SUs de nvel 2 devem dispor de, pelo menos, uma unidade intermdia/intensiva,apoiolaboratorial24/24heradiologia(TAC/ecografia). Deve estar sempre presente no SU um responsvel pela VVS, explicitamente nomeado,baseadoemcritriosdecadahospital.Teraseucargoocumprimento doalgoritmoeadecisodetransferncia. 4.TriagemdeDoentes Aidentificaoeestratificaodedoentesdeveseguirumprocessodetrspassos. O primeiro passo consiste na avaliao sistemtica de todos doentes que recorramaoSU,nomomentodatriagemgeralinicial,nomeadamentedaTriagem 4

de Prioridades (Manchester), como possveis candidatos VVS. Os critrios VVS nosubstituemaTriagemdePrioridades(Manchester),antessoaduzidosaesta. Apresenadeumasuspeitaclnicadeinfeco(tabela1)devemotivaraavaliao obrigatriadafrequnciacardaca,frequnciarespiratriaetemperaturacorporal (critrios de sndrome de reposta inflamatria sistmica SIRS tabela 3). DoentescomumaqueixasugestivadeinfecoepelomenosdoiscritriosdeSIRS (frequnciacardacasuperiora90bpm,frequnciarespiratriasuperiora20cpm etemperaturacorporalinferiora36Cousuperiora38C)avanamparaopasso 2. O segundo passo (passo 2) baseiase na rpida reavaliao do doente por um mdicodoSU,comoobjectivodeconfirmarsuspeitaclnicadeinfeco,avaliarse existe hipoperfuso grave (traduzida por hipotenso (TAS<90mmHg) ou hiperlactacidemia (>4mmol/l) e se no existem critrios de excluso da VVS (tabela4). Osdoentescomconfirmaomdicadasuspeitaclnicadeinfecoehipoperfuso entram,nohavendocritriosdeexcluso,noterceiropasso. Oterceiropassoconsistenoalgoritmoteraputicoabaixodescrito. 5.TerceiropassoAlgoritmoteraputico Osdoisobjectivosfundamentaissoaadministraodeantibioterapiaadequadae aoptimizaodaentregatecidulardeoxignio. O conceito de antibioterapia adequada radica na utilizao de frmacos activos contra o microorganismo causal, em doses maximizadas, com boa penetrao no foco de infeco e administrado na primeira hora aps o reconhecimento do quadro. 5

, portanto, necessria uma clara poltica de antibiticos no SU que permita que este objectivo seja cumprido, sendo nomeadamente necessrios stocks de antibiticosendovenososseleccionados. OstockdeantibiticosnoSUdeverespeitarosprotocoloslocais.Globalmente,e apenascomoexemploorientador,deverincluir: 1. Parapneumoniadacomunidadeceftriaxone+macrlido 2. Parainfecointraabdominalcef.3+metronidazol/ertapenem 3. Parainfecourinriagravecefalosporina3 4. Meningitedacomunidadeceftriaxone+/ampicilina 5. Sepsissemfocoevidenteceftriaxone A teraputica precoce orientada por objectivos assenta na obteno, de forma sequencial, de trs parmetros hemodinmicos claramente definidos (ver algoritmopasso4),comointuitodeoptimizaroaportedeoxignioaostecidos perifricos.Osobjectivospreconizadosdevemseratingidosnasprimeiras6horas aps a apresentao, o que implica que os doentes em centros de nvel 1 sejam, aps as medidas iniciais (ie colheita de exames microbiolgicos, primeira toma de antibitico e incio de fluidos ver algoritmo passo 3a), rapidamente transferidos. 6.Formao Aimplementaodoprocessoimplicaarealizaodeformaodirigida. O programa de formao inclui trs tipos de curso: (1) Curso de VVS para enfermeiros, focando o processo de triagem e de identificao de suspeita de sepsis e dando a conhecer o algoritmo de tratamento; (2) Curso de VVS para mdicos de SU nvel 1, focando os passos 1, 2, 3a e 3b e dando a conhecer o algoritmo global: (3) Curso de VVS para mdicos de SUnvel2, focando todos os

passos do algoritmo teraputica e a relao com as Unidades de Cuidados IntermdioseIntensivos.

*AComissoestaanalisaraeventualrecomendaodeadopodeumsistemasemelhante paraaIdadePeditrica **A Comisso est a analisar a eventual recomendao da incluso da emergncia mdica prhospitalarnestaViaVerde

AdministraoRegionaldeSadedoNorte,8deJunhode2009

Tabela1:CritriosdePresunodeInfeco a) Tosse+(dispneiaoudorpleurtica) b) Dorlombar+(disriaoupolaquiria) c) Dorabdominalouictercia d) Diminuioagudadonveldeconscincia e) Cefaleias+vmitos f) Sinaisinflamatrioscutneosextensos g) Critrioclnicodoresponsvel Tabela2:Examescomplementaresiniciais a)Hemoculturas b)Outrosexsmicrobiolgicosdeacordocomofocoprovveldeinfeco c)Gasimetriadesanguearterial d)Hemogramacomplaquetas(sepossvelcom%deneutrfilosimaturos) e)Ionograma,ureia,creatinina,glicoseePCR f)RXpulmonarnasuspeitadefocorespiratrio g)Estudodacoagulao(sedisponvel) Tabela3:CritriosdeSIRS a) FrequnciaCardaca>90bpm b) Frequnciarespiratria>20cpm c) Temperaturacorporal<36Cou>38C Tabela4:CritriosdeExclusodaVVS a) Gravidez b) ICCdescompensada/Sindromecoronrioagudo c) Doenacerebrovascularaguda d) Hemorragiadigestivaactiva e) Estadodemalasmtico f) Politrauma/grandesqueimados g) Doentenocandidatoatcnicasdesuporteorgnico

SIRS (2 de 3)
Critrios de Presuno de Infeco (1 destes)
a) b) c) d) e) f) g) Tosse + (dispneia ou dor pleurtica) Dor lombar + (disria ou polaquiria) Dor abdominal ou ictercia Diminuio aguda do nvel de conscincia Cefaleias + vmitos Sinais inflamatrios cutneos extensos Critrio clnico do responsvel

TRIAGEM
Suspeita de infeco? SIRS?

Fc>90 Fr>20 Temp >38 ou <36

SIM a ambos PASSO 2

Confirmao da suspeita? e Hipoperfuso? e Sem crit. de excluso?

Hipoperfuso
TAS<90mmHg ou

Nvel 1

Lactato>4mmol/l

Critrios Excluso da VVS (1 destes)

a) b) c) d) e) f) g) Gravidez ICC descompensada / Sd coronrio agudo Da cerebrovascular aguda Hemorragia digestiva activa Estado de mal asmtico Politrauma / gds queimados Dte no candidato a tcnicas de suporte orgnico (situao para limitao de cuidados)

SIM aos trs PASSO 3a

Hemoculturas e outros exs microbiolgicos ECDs iniciais Antibioterapia inicial Fludos

Nvel 2

PASSO 3b Transf. para Nv 2 PASSO 4

ECDs secundrios CVC

ECDs Iniciais
Hemoculturas Outros ex. microb. Gasometria Hemograma Ionograma

Volume at PVC>7 Depois fluid challenge at aumento da PVC>2mmHg

NO

PVC>8? SIM

F. renal PCR, glicose Rx de trax (se foco respiratrio) Est. da coagulao (se disponvel)

Vasopressores (DOPA/NA) Cateterizao arterial Considerar hidrocortisona se choque refractrio

NO

TAM>65? SIM

1. 2. 3.

Transfuiso de GRs at htc>30% Dobutamina at 20mcg/Kg/min Ventilao mecnica

NO

ScVO2>70%?

Hospitais Nvel 1: SUBs e SUMCs sem UCI Hospitais Nvel 2: SUPs e SUMCs com UCI
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