DECLARAO

Eu, ..........................................................................................................................,
residente e domiciliado na rua ................................................................................
......................................, n .............., bairro .................................................., na
cidade de ......................................................, DECLARO, para fazer prova a
este respeitvel juzo, que sou pobre na forma da lei, no podendo, pois, arcar
com as despesas do presente ajuizamento, nos moldes do art. 5, LXXIV, da
Constituio Federal, que recepcionou a Lei n 1.060, de 05 de fevereiro de
1950, nomeando, desta forma, o causdico qualificado no instrumento
procuratrio, doc. 01, nos termos dos arts. 4 e 5 da mencionada lei, assumindo,
todavia, a responsabilidade prevista na Lei n 7.115/83, declaraes estas pelas
quais assumo total responsabilidade, ciente das minhas obrigaes legais.

.............................................., .......... de ........................................ de 200......

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