Analisa data : No 1 Ds: Pasien mengatakan nyeri Luka pd telapak pada telapak kaki kanan Do: Luka pada

kaki Wajah tampak Suplai darah+O2 ke perifer lambat Luka tidak sembuh2 Gangren meringis kesakitan Skala nyeri 7 kaki kanan Hiperglikemi Glukosa darah Osmolaritas pasien DM Data Etiologi Insersi Paku Masalah keperawatan Nyeri akut

Ds : Pasien mengatakan kanan Do : Luas luka 25 cm Luka dalam dengan kulit hilang 1 terlihat cm lapisan luka

pasien DM Insersi paku Luka pada telapak kaki Luka tidak sembuh2 Gangren Lapisan kulit hilang, tidak ada nekrotik

Kerusakan kulit

integritas

pada telapak kaki

Ds: Pasien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak di RS Pasien mengatakan sering terbangun

pasien DM Insersi paku Luka pada telapak kaki Luka tidak sembuh2 Gangren Nyeri Akut Pasien mengantuk tampak Lingkungan tidak kondusif MRS di Bangsal

Gangguan Pola Tidur

di malam hari Do: -

Tidur tidak nyenyak

4.

Ds: Pasien mengatakan jarang kontrol gula darah Do: Gula g/dl Luka pasien yang sembuh-sembuh Kosumsi obat glibenclamid sejak 3 tahun yang lalu darah 140

Pasien DM Jarang kontrol

Pola hidup salah (merokok, srng minum manis2)

Resiko Ketidakstabilan kadar gula darah

Ketidakstabilan gula darah

DS : Pasien mengatakan malu dengan lukanya DO : Luka menyengat tampak bernanah dan bau kondisi

pasien DM Insersi paku Luka pada telapak kaki Luka tidak sembuhsembuh Gangren Bau+ada nanah pada luka Malu

Gangguan citra tubuh

DS : Pasien mampu melakukan ADL DO : Pasien ADL dibantu tidak

pasien DM Insersi paku Luka pada telapak kaki

Defisit Perawatan Diri

suami melakukan

Luka tidak sembuh2 Gangren Ketidakmampuan melakukan aktivitas, eliminasi dan kebersihan diri

DS : Pasien mengatakan tidak sembuh luka

pasien DM Insersi paku Luka pada telapak kaki

Resiko Infeksi

sembuh-

DO : WBC : 16,2X102 HB : 13,8 HT : 42.2 % T : 380 C Tanda-tanda infeksi : Warna kulit merah kehitaman, nanah purulen 1. Dx : Nyeri Akut ada

Luka tidak sembuh2 Gangren Muncul tanda-tanda infeksi

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, nyeri dapat teratasi Kriteria hasil : o Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). o Melaporkan bahwa nyeri berkurang ditandai dengan skala nyeri yang menurun o Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) o Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. o Tanda vital dalam rentang normal. Intervensi y Lakukan pengkajian nyeri secara lokasi, y Untuk komprehensif termasuk Rasional mengidentifikasi tingkat

keparahan nyeri.

karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. y Kontrol lingkungan nyeri yang seperti dapat suhu y Dapat meningkatkan kenyamanan

pada pasien

mempengaruhi

ruangan, pencahayaan dan kebisingan. y Kurangi faktor presipitasi nyeri y Ajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin. y Faktor presipitasi dapat

memperburuk keluhan y Memblok respons simpatis efektik dapat menghilangkan sakit kepala.

y Menurunkan atau mengontrol nyeri y Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis

2. Dx : Kerusakan Integritas kulit Tujuan : setelah dilakukan intervensi selam 1x24 jam, kerusakan integritas kulit pada pasien teratasi. Kriteria hasil : y Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,temperature, hidrasi, pigmentasi) y Menujukkan terjadinya proses penyembuhan luka y Perfusi jaringan baik Intervensi Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Obsevasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda ineksi Lakukan teknik perawatan luka Kolaborasi pemberian obat antiinflamasi Rasional Keadaan kulit yang terlalu lembab dapat mempercepat kerusakan kulit Mengetahui keadaan luka pasien secara keseluruhan Mencegah terjadinya infeksi Penanganan awal dapat mencegah timbulnya infeksi

3. Resiko Infeksi Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam pasien tidak mengalami infeksi Kriteria Hasil : y Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi y Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi y Jumlah leukosit dalam batas normal Intervensi Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, dan adanya pus pada luka Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan ysng bsik psds semus orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri Berikan perawatan kulit dengan teratur , jaga kulit tetap kering, dan linen kering, tetap kencang Kolaborasi pemberian antibiotic yang sesuai rasional Mengetahui gejala dini dari infeksi

Mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nosokomial )

Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit/ iritasi kulit dan infeksi Penanganan awal dapat mencegah timbulnya infeksi

4. Gangguan citra tubuh Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x30 menit gangguan citra tubuh pasien tetatasi Kriteria Hasil : y Body Image positif y Mampu mengidentifikasi kekuatan personal y Mendiskripsikan secara factual perubahan fungsi tubuh y Mempertahankan interaksi social Intervensi Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang perawatan, pengobatan , kemajuan, dan prognosisi penyakitnya Dorong klien mengungkapkan perasaannya Fasilitasi kontak dengan individu dan dalam kelompok kecil 5. Rasional Mengetahui persepsi klien tentang penyakitnya

Memberikan informasi yang dibutuhkan klien

Mendekatkan klien dengan lingkungan sosialnya

Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam ketidakstabilan kadar glukosa darah tidak terjadi INTERVENSI RASIONAL Anjurkan pasien untuk memeriksakan kadar Unutk memantau kadar gula darah glukosa darah secara rutin, waktu dan dosis obat, diet, aktivitas Libatkan keluarga pasien untuk perencanaan Memberikan informasi pada keluarga untuk makan memahami kebutuhan nutrisi pasien Anjurkan pasien untuk menghindari makanan Mencegah terjadinya hiperglikemia yang dapat meningkatkan kadar glukosa darah Ex: hindari makanan yang manis-manis