FORMULRIO DE PETIO FARMCIAS E DROGARIAS RENOVAO DE AUTORIZAO DE FUNCIONAMENTO (AFE)

(Consulte as Orientaes de Preenchimento)

01-

02-

N. da Autorizao: - N. do Processo: . / IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO

Para uso do rgo recebedor

03-

CNPJ

. . / - 04 05Endereo do Estabelecimento

Razo Social

Rua/Avenida Bairro Municpio DDD

N. . CEP UF DDD FAX

Complement o

Telefone

Endereo eletrnico (e-mail) 06Nome Profisso CPF 07Responsvel Tcnico .

Conselho Regional/n. inscrio/ UF. .

Representante Legal Declarao . .

Nome CPF 08-

DECLARAMOS, SOB AS PENAS DA LEI, QUE TODAS AS INFORMAES AQUI PRESTADAS SO VERDADEIRAS. Local e data.

Assinatura do Responsvel Tcnico

Assinatura do Representante Legal

Informativo Importante:

A petio de Renovao de AFE no permite alterao das atividades autorizadas. Caso deseje incluir e/ou excluir atividades da Autorizao de Funcionamento, a empresa dever peticionar o assunto pertinente: 7111- FARMCIAS e DROGARIAS - (Alterao na AFE) por AMPLIAO DE ATIVIDADES 7112- FARMCIAS e DROGARIAS - (Alterao na AFE) por REDUO DE ATIVIDADES

ORIENTAES DE PREENCHIMENTO ITEM 01 02 03 04 05 06 07 08 DESCRIO N da Autorizao N do Processo CNPJ Razo Social Endereo Responsvel Tcnico Representante Legal Declarao ORIENTAO - Informe o nmero da Autorizao de Funcionamento (AFE) que o estabelecimento detm. - Informe o nmero do processo administrativo relativo Autorizao de Funcionamento (AFE) do estabelecimento. - Informe o CNPJ do estabelecimento. - Informe a Razo Social do estabelecimento. - Informe o endereo do estabelecimento. - Informe o nome, profisso e nmero de inscrio do responsvel tcnico junto ao conselho de classe e CPF. - Informe o nome e CPF do representante legal da empresa. - Cincia do preenchimento do formulrio e declarao de veracidade das informaes prestadas, conforme a legislao vigente.