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Modelo de Ficha para entrega de EPI's

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RECIBO E CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E/OU UNIFORMES.

NOME: SETOR: MATRICULA: FUNÇÃO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE: Recebi da Empresa, ______________________________ os E.P.I.(S)/Uniformes, relacionados a baixo, gratuitamente e em perfeitas condições de uso. Declaro estar ciente das obrigações descritas na Portaria 3214/78 Mte - NR-6 – item 6.7.1, a saber: a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina; b) responsabilizar-se pela guarda e conservação; c)comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne imprópio para o uso; e, d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado. Declaro ainda estar ciente que devo comunicar minha chefia sobre qualquer irregularidade que venha ocorrer com os equipamentos/uniformes; em caso de dispensa ou interrupção das atividades precederei a devolução. Autorizo o desconto nos meus vencimentos, proporcional ao custo de reparação de dano ou extravio dos EPI's/uniformes aos meus cuidados de acordo com as disposições do Artigo 462 e § 1º da CLT. Declaro que estou ciente das disposições do Artigo 158, alínea "a", da CLT, e do item 1.8 da NR 01, em especial daquele do subitem 1.8.1, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada de usar EPI's fornecido pela empresa, incorrendo nas penas da Lei. DECLARO AINDA TER RECEBIDO TREINAMENTO DO DEPARTAMENTO DE SEGURANÇA DO TRABALHO, DE USO ADEQUADO, GUARDA E CONSERVAÇÃO, HIGIÊNIZAR OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA CONFORME NORMA REGULAMENTADORA NR-6. _______________________________( ), ______ _____________ de de 201___

Assinatura do empregado CA Assinatura

QTD

EPI´S/UNIFORMES

DATA DA ENTREGA

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