OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profisso), Carteira de Identidade n (xxx), C.P.F.

n (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), n (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx). OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profisso), Carteira de Identidade n (xxx), C.P.F. n (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), n (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx). Atravs do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para represent-lo perante o INSS, a fim de que este possa tratar de todos os interesses que envolvem o primeiro, podendo, para tanto, requerer, assinar e aceitar qualquer documento, prestar esclarecimentos, providenciar a apresentao de provas, enfim, praticar todos os atos necessrios ao fiel cumprimento deste mandato. (Local, data e ano) (Nome e assinatura do Outorgante)