ENDIREITE AS COSTAS Desvios da Coluna Exerccios e Preveno

Dados de Catalogao na Publicao (CIP) Internacional (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Knoplich, Jos, 1935Endireite as costas :desvios da coluna, exerccios e preveno / Jos Knoplich. - So Paulo: IBRASA, 1989 Bibliografia. 1. Coluna vertebral - Anomalias 2. Coluna vertebral - Doenas - Preveno 3. Ginstica medicinal 4. Postura I. Ttulo. II . Ttulo: Desvios da coluna, exerccios e preveno. CDD - 616.73 -613.78 -615.824 -616.7305

K78e

88-2227

ndices para catlogo sistemtico: 1. Coluna vertebral: Desvios: Medicina 616.73 2. Coluna vertebral: Doenas: Preveno 616.7305 3. Exerccios corretivos: Coluna vertebral: Fisioterapia 615.824 4. Ginstica postural: Fisioterapia 615.824 5. Postura correta: Higiene 613.78

JOS KNOPLICH

ENDIREITE AS COSTAS
Desvios da Coluna Exerccios e Preveno 5 EDIO

IBRASA INSTITUIO BRASILEIRA DE DIFUSO CULTURAL LTDA. SO PAULO

 Profa. Laura Giora Gonalves, pelo apoio e dedicao para a coordenao deste projeto

Aos professores Joaquim Antunes dos Santos Maria Igns Pissolante Peligrini Nicandro de Almeida

O autor agradece a participao e dedicao a esse projeto dos professores de Educao Fsica da DRECAP-1 Diviso Regional do Ensino da Capital - 1, que incentivaram o projeto de preveno de escoliose na Zona Norte da Capital de So Paulo.

SUMRIO INTRODUO ................................................................................................... 9 I. COMO USAR ESTE LIVRO ...................................................................... 13 Primeiro ........................................................................................................ 13 Segundo ....................................................................................................... 13 Terceiro......................................................................................................... 14 Quarto........................................................................................................... 14 II. ANATOMIA DA COLUNA.......................................................................... 16 III. POSTURA - EQUILBRIO ADEQUADO ................................................ 25 Introduo..................................................................................................... 25 Coluna vertebral na postura ereta ................................................................ 26 Evoluo de Postura na Criana .................................................................. 28 Coluna cervical e espduas ...................................................................... 28 Coluna lombar........................................................................................... 29 Outros Detalhes de Postura.......................................................................... 31 Crescimento .............................................................................................. 31 Centro de gravidade.................................................................................. 31 Joelhos e pernas....................................................................................... 31 Peso corporal ............................................................................................ 32 IV. LEVANTANDO O CORPO DO CHO................................................... 34 V. MOVIMENTOS DO CORPO - CENTRO DE GRAVIDADE ....................... 37 Postura Esttica............................................................................................ 39 Postura Dinmica ......................................................................................... 40 Estabilizao da postura e sua definio...................................................... 41 VI. FATOR PSQUICO DA POSTURA........................................................ 42 Imagem Corporal .......................................................................................... 42 Concluses ................................................................................................... 45 VII. ANTES BOM ENTENDER DE EXERCCIOS .................................... 47 VIII. VAMOS ENTENDER O QUE ESCOLIOSE? ..................................... 59 Definio....................................................................................................... 59 ESCOLIOSE IDIOPTICA ............................................................................... 59 Incidncia...................................................................................................... 60 Causas da Escoliose .................................................................................... 60 Fator Gentico .......................................................................................... 60 Fator Msculo ........................................................................................... 60 Fator Ligamento ........................................................................................ 61 Hiperlassido Articular .............................................................................. 62 Fator Metablico ....................................................................................... 63 Fator Crescimento..................................................................................... 63 Papel do Sistema Nervoso Central ........................................................... 64 Fator Equilbrio e Postural......................................................................... 64 Fator Orgnico .......................................................................................... 65 Escoliose e Gravidez ................................................................................ 65 Histria Clnica .......................................................................................... 65 JOVENS COM DORES NA COLUNA: DOENAS .......................................... 65 Exame Fsico ................................................................................................ 66 Teste de um Minuto .................................................................................. 66 Exame de Costas ...................................................................................... 67 Exame Radiolgico ................................................................................... 69 Medida do ngulo da curva escolitica ..................................................... 70

Estudo da curva escolitica....................................................................... 70 Localizao da Curva................................................................................ 71 DIAGNSTICO PRECOCE E CONTROLES ................................................... 73 TRATAMENTO DA ESCOLIOSE ..................................................................... 74 IX. O QUE TREINAMENTO MUSCULAR?.............................................. 76 Treinamento das Meninas ............................................................................ 77 Perodo Infantil e Pr-puberal ....................................................................... 78 Outros Esportes............................................................................................ 81 X. AGORA, OS EXERCCIOS PARA ESCOLIOSE....................................... 83 Exerccio de Alongamento ............................................................................ 85 Exerccios de Flexo Lateral......................................................................... 87 Exerccios de Rotao .................................................................................. 88 Exerccios para os Peitorais ......................................................................... 88 Exerccios Abdominais ................................................................................. 90 XI. TRATAMENTO CORRETIVO COM COLETE ..................................... 102 Colete Gessado .......................................................................................... 102 Colete de Milwaukee .................................................................................. 102 Colete de Boston ou rtese toracolombossacra (OTLS) ............................ 104 Estimulao Eltrica dos Msculos ............................................................ 104 Evoluo da Escoliose................................................................................ 105 Tratamento Cirrgico da Escoliose............................................................. 106 Halo' e Harrington..................................................................................... 111 Aspecto Emocional da Operao de Escoliose .......................................... 112 Escoliose do Adulto .................................................................................... 113 Exerccios com os Coletes.......................................................................... 113 XII. VAMOS ENTENDER O QUE CIFOSE?........................................... 115 Introduo................................................................................................... 115 Dorso Curvo Postural ................................................................................. 115 Cifose Juvenil de Scheermann.............................................................. 116 Cifose do Adulto...................................................................................... 118 XIII. EXERCCIO PARA A CIFOSE ............................................................ 120 Exerccio de Extenso da Coluna............................................................... 120 XIV. VAMOS ENTENDER O QUE LORDOSE?....................................... 124 Introduo................................................................................................... 124 Evoluo ..................................................................................................... 124 Causas........................................................................................................ 124 Exerccio Para Lordose............................................................................... 125 Encaixe de Bacia .................................................................................... 125 XV. ESQUEMA DE EXERCCIOS.............................................................. 127 XVI. POSTURA ........................................................................................... 128 Andar .......................................................................................................... 128 Jovens com Seios Grandes ........................................................................ 129 Modo de Dormir .......................................................................................... 131 Tipos de Cama e Colches......................................................................... 132 Tipo de Travesseiro .................................................................................... 132 Cuidados com o Corpo ............................................................................... 133 Sapatos....................................................................................................... 133 Coluna Lombar/Dorsal ................................................................................ 134 Para Concluir .............................................................................................. 134 GLOSSRIO DE TERMOS ............................................................................ 136

BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 138 SOBRE O AUTOR ......................................................................................... 139

INTRODUO
Muitas mes, com toda certeza, j pediram para a filha: "Endireite as costas!" e completaram: "Voc est com uma postura horrvel!". Geralmente, esse aviso, repetido inmeras vezes, feito com a idia de que as filhas tm uma postura inadequada ou as costas tortas porque querem. Veremos mais adiante que isso, na maioria das vezes, no verdade. A postura errada causada pelos desvios da coluna vertebral, que surgem independentemente da vontade dos jovens. Todas as mes (muito mais frequentemente que os pais) que gritarem seguidamente para a filha "Endireite as costas!" devem procurar um mdico especialista da coluna. Esta advertncia insistente de endireitar as costas mais dirigida s meninas do que aos meninos, pois essas que tm, com maior freqncia, desvios de coluna. Em duas oportunidades, por vontade prpria, as meninas "entortam" as costas. Uma, quando so muito altas, maiores que os meninos de sua idade, e com isso ficam arqueadas, por timidez ou outros problemas psicolgicos. A outra circunstncia quando surgem os seios e a menina, por vergonha, procura escond-los, acabando por produzir uma deformidade na coluna. De qualquer maneira, por vontade prpria ou porque nas meninas que surge maior nmero de desvios, ou porque as mes exigem que as filhas tenham um porte mais elegante, so elas que ouvem com mais freqncia o brado "Endireite as costas!". Os meninos tambm tm desvios, porm com menor freqncia e gravidade do que as meninas. H, entretanto, um enorme nmero de outras mes (e pais) que nem sequer notaram que suas filhas adolescentes estavam ficando tortas, com um ombro mais alto do que o outro, ou um lado da cintura mais elevado do que o outro. Quem chamou a ateno para o problema foi a professora de Educao Fsica da escola, quando fez o exame biomdico, ou a professora de Bale. Quando a me foi avisada de que a criana tinha um desvio na coluna, surpresa, ela logo afirmou: "Ms ela nunca se queixou de dor ou qualquer outra coisa!" E verdade, esses desvios, por maiores que sejam, no causam sintomas clnicos, mas podem piorar com o passar do tempo, at os 18 anos, e se tornar causa de dores de coluna na idade adulta; por isso precisam ser tratados.

Est, pois, delimitado o problema para quem explicar os desvios de coluna, para as mes, para os adolescentes e professores de Educao Fsica e de dana e para todas as pessoas que lidam com a sade da criana. As mes, que vem o desvio, o arqueamento das costas de seus filhos, principalmente de "suas filhas", ficam preocupadas e querem tomar alguma providncia. Vo ao pediatra, que geralmente no d importncia, ou ao ortopedista, que manda nadar, no tendo tempo de informar sobre o problema. Os mdicos especialistas de coluna so poucos. Assim, a ansiedade da me fica ampliada, porque no sabe o que fazer, e fica reclamando: "Endireite as costas!". Para essas mes (e pais), escrito este livro. Para que possam acompanhar o tratamento, a evoluo da coluna de seus filhos. Esta obra tambm dirigida ao jovem adolescente, para que possa fazer os exerccios sozinho, se tiver boa vontade e disposio. Mas, o que mais importante que fique ciente do que tem, quais as possveis implicaes se no fizer o tratamento adequado. Todas as vezes que se apelou para a conscientizao, os jovens tm correspondido, com melhor aceitao do tratamento. Este livro foi escrito principalmente para o professor de Educao Fsica, que, mais do que o fisioterapeuta e o fisiatra, tem contato com os jovens em idade escolar. Esses professores, em todos os pases, desde 1960, esto sendo solicitados a colaborar com as equipes de Medicina Preventiva, para descobrir precocemente os jovens com desvios de coluna; e esses mesmos professores que, depois, tm melhores condies de explicar os exerccios corretivos. Na minha atividade didtica junto aos professores de Educao Fsica, fisioterapeutas e leigos em geral, encontrei sempre um contingente razovel de pessoas que tinham uma imensa curiosidade de entender o que estavam fazendo e queriam aprofundar os seus conhecimentos sobre os desvios da coluna e problemas posturais. Para tais leitores, ampliamos a parte de exerccios deste livro com uma base terica, escrita em linguagem o mais acessvel possvel. Para mdicos especialistas da rea, clnicos gerais e pediatras, escrevemos um tratado geral: Enfermidades da Coluna Vertebral, j na 2 edio (1986), e um livro especfico: Coluna Vertebral da Criana e do Adolescente (1985). Tentamos divulgar ao mximo a problemtica da coluna por um livreto editado pela Nestl (1986), que foi distribudo para 15.000 pediatras do Pas. Com o apoio de Biogalnica-Ciba-Geigy um outro livreto, com exerccios corretivos, foi distribudo para 30.000 mdicos do Brasil sobre o mesmo tema. O Centro Brasileiro de Estudos da Coluna Vertebral edita, graas colaborao da Syntex, o Informativo Sobre Coluna Vertebral, um jornal que sai 4 vezes por ano, distribudo para 15.000 mdicos, com artigos cientficos sobre esses temas. Em 1983 esse Centro lanou uma Campanha de Preveno Nacional de Escoliose entre escolares, atingindo cerca de 40

cidades. Em So Paulo, sob o patrocnio de uma Associao pr-Paciente de Coluna (Apropac), ligada ao Centro de Estudos da Coluna Vertebral, e com o apoio da Secretaria de Educao do Estado, realiza-se na Zona Norte da cidade, desde 1983, censo cadastral cada vez mais amplo. No ano de 1983 - 5 escolas; em 1984 - 25 escolas; em 1985 - 62.000 escolares; em 1986 - 90.000 escolares; em 1987 - 110.000 alunos das 198 escolas coordenadas pela DRECAP - 1, com a colaborao entusistica dos professores de Educao Fsica e a coordenao geral da profa. Loura Giora Gonalves, beneficiaram-se com esse trabalho preventivo. Desde 1986 at hoje, no Centro de Sade do Tucuruvi, atendemos s crianas com problemas mais graves, dando-lhes uma assistncia mais efetiva, realizando ginstica corretiva, no prprio Centro de Sade, com a colaborao voluntria de professores da regio. Toda essa movimentao em torno da problemtica da coluna dos escolares, que feita numa rea carente e pobre, deveria ser ampliada para toda a cidade e a nao. Na cidade de Milwaukee, E.U.A., desde 1968 realizase esse tipo de controle em um milho e meio de crianas, observando-se que, com o passar dos anos, vai diminuindo o nmero de casos graves e de operaes, graas a essa campanha preventiva. Na Inglaterra, verificou-se que a campanha preventiva deve ser feita com voluntrios, pois, quando o Governo ou as autoridades mdicas resolvem realiz-la, burocratizam de tal maneira a campanha, com chefe, subchefe e diretores e com milhares de relatrios que, ao final, ela fica com um oramento colossal. Toda a movimentao descrita acima feita sem nenhum nus para o Governo e com a participao voluntria de pessoas de boa vontade; mdicos, professores de Educao Fsica, assistentes sociais, diretores de escolas, etc., etc. A eles tambm interessar conhecer mais profundamente o problema da coluna e seus desvios, que o assunto deste livro. Aqui esto publicados os exerccios bsicos para os problemas de desvios de coluna; portanto, este no livro de ginstica ou de exerccios gerais. O professor de Educao Fsica criativo dever complementar esses exerccios bsicos. A coluna tem ginstica especfica, mas no se deve deixar de lado a concepo de que o organismo do jovem, como um todo, necessita de ateno global. Musculao, exerccios aerobiticos, isomtricos, respirao, sensibilizao corporal precisam ser ensinados, mas no constam deste livro. Os problemas posturais da coluna tambm sero aqui tratados resumidamente, pois j foram objeto de um outro livro, Viva Bem Com a Coluna Que Voc Tem (14 edio), tambm editado em slides e Tagora produzido em fita de videocassete. Sabemos as limitaes que este livro tem. Nossa pretenso ajudar os jovens, esclarecer os pais, colaborar com os professores em geral e os de

Educao Fsica e fisioterapeutas, dentro dos limites possveis. Estimular neste imenso pas a preveno dos desvios de coluna entre escolares objetivo complementar tarefa bsica de ensinar exerccios corretivos para os desvios da coluna vertebral dos jovens. Dr. Jos Knoplich

I. COMO USAR ESTE LIVRO

Dependendo do tipo de leitor que voc , talvez deva manusear este livro de formas diversas. O que a me (ou pai) tem que saber. Os pais tm a preocupao fundamental de no deixar os fi-lhos(as) apresentarem um defeito corporal para toda a vida, sendo possvel preveni-lo ou evit-lo. A sensao de culpa, que inmeros pais apresentam quando vo ao consultrio, muito grande. A culpa porque no descobriram antes o desvio ou porque, quando descobriram cedo, o mdico no deu importncia, e, quando deu importncia, o filho no quis fazer exerccios ou natao. Ento, vamos, de incio, deix-los sem complexo de culpa, mas conscientizados da problemtica. Alguns informes bsicos, antes de passar para os exerccios prticos. Se quiser leia com vagar a parte terica.

Primeiro
Existe um enorme grupo de especialistas de coluna, dos mais afamados, geralmente norte-americanos, que afirmam que os exerccios para a coluna com escoliose ou cifose adiantam muito pouco. Se a coluna tiver que endireitar, a natureza far o trabalho sozinha. Se tiver que entortar mais, somente duas coisas podero resolver: o colete ou a operao. "Os exerccios adiantam muito pouco ou quase nada", dizem eles. Outros especialistas, geralmente europeus, afirmam que os exerccios adiantam bastante, permitindo uma melhora postural geral, com maior conscientizao corporal do jovem, que passar a cuidar mais adequadamente da coluna pelo resto da vida. Esses especialistas que acreditam nos exerccios dizem que existe uma enorme porcentagem de casos (97%) em que a coluna no evolura para curvas muito graves. A vigilncia do mdico, da prpria famlia e da criana que pratica os exerccios corretivos permite localizar a pequena porcentagem (2 a 3%) dos casos em que, apesar dos exerccios, a curva piora, ou do uso do colete que resultou em cirurgia. O prof. Robert Winter, dos Estados Unidos, chamou esses casos de malignos. Felizmente so muito raros.

Segundo
Existem estudos que demonstram que os msculos desses jovens, com escoliose ou cifose, so diferentes do normal. No adiantam exerccios, porque seus msculos so fracos, no evoluem; por isso os exerccios so desnecessrios.

Como contra-argumento, sabe-se hoje que uma das tcnicas mais modernas de tratamento da escoliose feita com o scoliotron, um aparelho eltrico que estimula os msculos noite, fazendo endireitar a coluna. Esse aparelho foi desenvolvido nos Estados Unidos, em centros que no acreditam muito em ginstica para a escoliose.

Terceiro
Alguns ortopedistas teimam em afirmar que o problema somente nos ossos da coluna, e que o que resolve o colete, pois este agenos ossos e puxa a coluna. O colete realmente um meio de tratamento excelente, mas s poder ser usado a partir de uma curvatura de mais de 25 a 30 graus. Existem casos que, mesmo com colete (e j vimos que mesmo com exerccios), pioram: so os tais casos malignos. O colete deve ser bem indicado, e no h vantagem nenhuma em empreg-lo antes de o caso atingir a angulao adequada.

Quarto
A rotao das vrtebras da curva da coluna o dado ortopdico mais difcil de resolver, seja com exerccios, colete, estimulao eltrica, seja, s vezes, at com cirurgia. A famlia e o jovem precisam conhecer esses detalhes para acompanhar o tratamento e saber quais as perspectivas que tm para a melhora da condio. Naqueles casos graves, em que as curvaturas da coluna e a rotao das vrtebras pioram, preciso ser avaliada a oportunidade cirrgica. Em resumo: A me deve saber (1) que a curva da coluna, apesar dos exerccios, poder ficar inalterada, em alguns casos at piorar, por evoluo da prpria curva. (2) A controvrsia em relao aos exerccios para a escoliose deve ser minimizada, pois o jovem, na pior das hipteses, estar realizando um trabalho de conscientizao corporal, postural, que s pode ser benfico. (3) O colete tem indicaes precisas e deve ser acompanhado por um preparo psicolgico adequado. (4) H sinais, tais como a rotao de vrtebras e defeitos congnitos, que, mesmo os mais graves, devem ser avaliados em termos da oportunidade da indicao cirrgica. No mundo todo esto diminuindo os casos em que os mdicos indicam a cirurgia e o paciente aceita realiz-la. Se voc o leitor jovem que dever fazer os exerccios, ento dever saber: 1. Aproveite a oportunidade de obrigatoriamente aprender exerccios adequados desde jovem, quando foi descoberto que voc tem um desvio na coluna.

2. Se o desvio for pequeno e voc fizer os exerccios aqui ensinados, s vai ajudar voc, no futuro, a ter uma conscientizao corporal e postural adequada. 3. Se o desvio grande ou no limite, esforce-se para criar msculos, para que, no futuro, esse desvio corporal no venha a causar dores. 4. Se no gostar de exerccios, ser pena, mas natao, correr ou andar podero ajudar, em menor escala. Experimente fazer exerccios com msica ou mesmo quando est estudando ou vendo televiso. 5. Jogar bola, tipo vlei e basquete, que mais gostoso que fazer exerccios, ajuda menos a coluna que a ginstica, mas tambm bom. 6. O importante que levantar peso (halterofilismo) prejudicial nessa idade. Mas a grande maioria dos exerccios so com pesos pequenos. 7. No fazer nenhum exerccio tambm inadequado. 8. Leia s o que est escrito, sobre os exerccios, mas se ler o restante do livro, daqui a alguns meses, ficar mais por dentro do seu problema de coluna. Se o leitor professor de Educao Fsica Neste campo especfico de exerccios da coluna, o caro professor j viu que existem inmeras opinies ilustres e completamente antagnicas... A soluo voc criar a sua prpria. Antes de dizer "eu acho", voc precisa estudar o assunto. Comece o livro lendo a parte terica; leia, se possvel, alguns dos outros autores que tm opinio contrria (veja bibliografia no final). Lembre-se, voc o profissional, e deve ter em conta todos os ngulos da questo. Quanto mais se informar, melhor poder ajudar-se a decidir qual a linha a adotar e com mais segurana orientar os seus alunos.

II. ANATOMIA DA COLUNA

A coluna vertebral, sob o ponto de vista de engenharia, de uma constituio perfeita. Imaginem a coluna de um prdio que tivesse que suportar toda a estrutura e ao mesmo tempo tivesse que movimentar esse prdio. Seria "impossvel". Mas a espinha faz isso. Constituio ssea - A coluna formada de 33 ossos que so chamados vrtebras e est dividida em 4 regies: a regio cervical (pescoo), com 7 vrtebras; a torcica ou dorsal, com 12; a lombar, com 5; a regio sacra, com 5 vrtebras que se fundiram num s osso chamado sacro, e a regio do cccix, com 3 ou 4 vrtebras, que tambm se fundiram em um s osso, o cccix. a regio sacrococcigeana. Assim, consideramos para todos os efeitos a coluna vertebral formada de 24 vrtebras e dois ossos: o sacro e o cccix. (Fig. 1).

Figura 1 Regies da coluna vertebral: 1. Regio cervical - pescoo. 2. Regio dorsal ou torcica - trax. 3. Regio lombar. 4. Regio sacrococcigeana.

Essas vrtebras (Fig. 2) tm formas diferentes conforme a regio mas, de maneira geral, podemos dizer que todas tm em comum uma parte anterior arredondada, um orifcio onde passa a medula e uma regio posterior formada por trs asinhas. A regio anterior ao orifcio por onde passa a medula desempenha a funo de sustentao. As regies posteriores so formadas por 3 asinhas: duas laterais, chamadas apfises transversas, e uma posterior, apfise espinhosa. Essas trs apfises funcionam como um verdadeiro leme de navio, pois so elas que do a orientao do movimento da coluna. Tambm variam de tamanho e forma, conforme a regio da coluna. Articulaes de coluna: A coluna, como j vimos, formada por uma srie de ossos que se articulam entre si, permitindo desempenhar sua funo de, ao mesmo tempo, ser eixo de suporte do organismo e o apoio responsvel

por todos os movimentos do corpo. Isso possvel por dois tipos de articulaes que existem na coluna: 1-) entre um corpo vertebral e outro (Fig. 2) existe o disco intervertebral que faz uma espcie de "amarra" entre uma vrtebra e outra, sendo que quase no existe movimento entre duas vrtebras; 2-) as vrtebras, na sua parte posterior, se encaixam umas nas outras, deixando uma superfcie bastante mvel que orienta os movimentos da coluna. Essa articulao do tipo que se pode encontrar no dedo da mo entre uma falange e outra. Tem superfcie articular e um lquido sinovial para lubrificar esses movimentos.

Figura 2 Anatomia de uma vrtebra tpica e do disco intervertebral. O corpo vertebral na frente tem em cima o disco intervertebral (anel fibroso e ncleo pulposo). O orifcio de vrias formas, conforme a regio (na fig. tem forma triangular) por onde passa a medula nervosa. Atrs, as trs asinhas; duas apfises transversais e uma apfise espinhosa. Uma vrtebra encaixa-se na outra pela superfcie articular.

A coluna tem algumas articulaes especiais que devem ser conhecidas, pois tm influncia fundamental na sua postura. 1. Cabea - A 1 e 2 vrtebras do pescoo, chamadas atlas e xis, servem de apoio para uma articulao extremamente complexa que deve suportar o encaixe do crnio. 2. Costelas - As vrtebras torcicas ou dorsais so menos mveis e, em conseqncia, as que menos se desgastam se comparadas s das regies do pescoo e lombar, pela firme articulao das apfises transversas com as costelas. 3. Bacia - O osso sacro ligado coluna lombar e est firmemente preso ao osso ilaco de cada lado, constituindo a bacia ssea onde se desenvolve o feto na gravidez e onde se localizam inmeras vsceras. Orifcio de Conjuno - O encaixe de uma vrtebra sobre a outra perfeito, ajustando-se bem na frente, na posio horizontal e na parte de trs, na posio vertical, deixando porm o orifcio entre uma vrtebra e outra que pode ser visto na coluna na posio lateral (Fig. 3). conhecido como orifcio de conjuno. Esse orifcio que permite a sada dos nervos espinhais ou raquidianos, um de cada lado da coluna.

A importncia desse orifcio fundamental para explicar a dor das diversas regies da coluna, como veremos adiante, pois a que o nervo fica estrangulado. Discos Intervertebrais - So os elementos que unem um corpo vertebral ao outro. Se analisarmos o disco, podemos verificar que formado por duas partes, uma poro externa fibrosa (anulus fibroso ou anel) e uma poro interna mais gelatinosa que o ncleo pulposo (Fig. 2). A parede externa do disco (anel) formada por uma espcie de ninho fibro-elstico que mantm o ncleo no seu interior. Esse ncleo, que gelatinoso, funciona como um absorvedor hidrulico de choques, permitindo um deslocamento do peso exercido sobre ele para a estrutura fibro-elstica do anel. O ncleo tem uns 80% de gua at o incio da adolescncia e depois essa porcentagem vai diminuindo com a idade e com os traumatismos (batidas diretas ou erros de postura). A perda da forma gelatinosa do ncleo faz com que as presses internas aumentem sobre o anel que, com isso, perde de incio a elasticidade e posteriormente pode romper-se. O disco intervertebral no tem artrias ou veias. Isso significa que no recebe alimentao direta, mas indiretamente, atravs da cartilagem que recobre o corpo vertebral que filtra uma srie de substncias. Atravs da alternncia do relaxamento e do aperto dos componentes do anel fibroso que o disco intervertebral pode receber alimentao adequada. E isso ocorre principalmente no perodo noturno, quando a pessoa dorme e as presses sobre o disco diminuem por estar a pessoa deitada. O disco altera-se quando a sua estrutura fibro-elstica sofre vrias "rachaduras" por ao de traumas, posturas erradas e idade. O ncleo perde a sua constituio fsico-qumica com o passar dos anos e pode alterar-se completamente. A esse conjunto de modificaes damos o nome de discopatia, ou seja, doena do disco intervertebral. Como o disco lesado tem as caractersticas dos distrbios produzidos pela artrose, na articulao, a leso denominada tambm de discartrose.

Figura 3 Orifcio de conjuno e seus componentes: vrtebra, disco (ncleo), articulao e nervo.

Em alguns casos em que o ncleo se mantm ntegro e por um movimento intempestivo (levantar um bujo de gs ou trocar um pneu) ele expulso por algumas daquelas rachaduras existentes no "anel fibroso", formase, conseqentemente, a hrnia de disco, que veremos mais adiante. Um disco alterado, com discopatia ou discartrose, deve continuar a desempenhar suas funes dentro do conjunto da coluna, quais sejam a de agentar o peso da pessoa e colaborar na movimentao corporal. Mas ocorre que a degenerao de, um disco faz com que sua atuao fique alterada e tenha que desempenhar uma funo para a qual no est mais preparado. O disco normal tem um ncleo gelatinoso e um anel fibroelstico que amortece o peso do corpo que ele tem que suportar, sem se deformar, achatando-se durante o dia e voltando ao normal noite. No disco degenerado ou lesado isso no ocorre mais e a "presso" que as vrtebras fazem produz uma fora que se transmite diretamente sobre o disco, provocando o seu achatamento e fazendo com que ele seja deslocado da sua posio normal. Ento, ocorre como num sanduche de hambrguer em que o "po" acima e o "po" de baixo so os corpos vertebrais, e o hamburger, o disco.

Figura 4 Orifcio de conjugao alterado. Disco intervertebral diminudo, vrtebras com ostefitos e articulaes sem espao articular. Tudo isso comprime os nervos. Compare com a figura 3.

Na hora da mordida, a mo aperta o po de cima sobre o de baixo e h um deslocamento de hamburger por toda a superfcie circular do po, em alguns lugares mais e em outros menos, saindo de seu local por presso, assim como o disco que sai de sua posio normal por ter que agentar o peso do corpo. Esse "pedao" de disco que sai por "presso do peso" tem que se deslocar para fora do corpo vertebral, porm no pode ficar solto no ar. Para isso o organismo faz uma espcie de prateleira fibrosa que depois de algum tempo se calcifica, transformando-se em osso. o que os mdicos chamam de ostefitos e os leigos denominam de "bicos de papagaio" devido ao aspecto que adquirem na radiografia, semelhante ao bico da ave (Fig. 4).

Portanto, esse "bico de papagaio" uma proteo de que o prprio organismo lana mo no sentido de calcificar no s uma parte do disco como uma salincia da vrtebra que o sustenta. Os estefitos que causam dano so os posteriores, pois apertam a sada da terminao nervosa do orifcio de conjugao e com isso provocam a dor. A maioria das pessoas em que, com o passar dos anos, o disco vaise desgastando e saindo de seu local anatmico apresenta esses "bicos de papagaio" que por si ss no so a causa da dor. Nervos Espinhais ou Raquidianos - A medula espinhal, situada dentro da espinha, corresponde a um prolongamento do sistema nervoso central, localizado no crebro. A medula espinhal libera os nervos espinhais que "descem" de cima para baixo, ou seja, os da regio do pescoo vo para os braos; os localizados no dorso do a volta no trax; os da regio lombar vo para as pernas. Os nervos raquidianos que saem da medula so mistos, tendo um ramo anterior ou motor e um ramo posterior ou sensitivo, que se fundem em um s. Os ramos motores vo inervar os msculos da regio, dando a possibilidade de moviment-los. O ramo sensitivo vai para a pele, dando a sensao de dor, numa distribuio, conforme se v no esquema (Fig. 4). Os nervos que saem pelo orifcio de conjugao ocupam pela sua espessura 1/4 a 1/5 do tamanho desse orifcio, sendo o restante preenchido pelas veias, artrias e um tecido conjuntivo, frouxo, que pode sofrer um processo inflamatrio e tambm colaborar no estreitamento da sada do nervo. Esses nervos, depois de sarem do orifcio de conjugao, se juntam formando uma verdadeira rede que recebe o nome de plexo. Por exemplo, na regio do pescoo e do brao existe o plexo crvico-braquial. Na regio lombar existe o plexo lombo-sacro, que a origem do nervo citico, por demais conhecido. (Fig. 5) A medula, assim como o crebro, faz parte do sistema nervoso voluntrio, ou seja, aquele que est sob o controle de nossa vontade. Agora estou com o brao levantado, quero abaix-lo. O sistema nervoso voluntrio divide-se em sistema nervoso central (formado pelo crebro e a medula nervosa) e o sistema nervoso perifrico (constitudo pelos nervos raquidianos, que saem atravs do orifcio de conjugao). Alm disso, existe o sistema nervoso involuntrio, ou seja, aquele que no controlado por nossa vontade e que fica na intimidade de todas as vsceras. O batimento do corao, o movimento do intestino, a contrao da bexiga, a dilatao dos brnquios, a respirao, etc. so exemplos da ao do sistema nervoso involuntrio, que pode ser dividido, por caractersticas que no cabe aqui analisar, em sistema nervoso involuntrio simptico e parassimptico. Os distrbios do sistema nervoso central so: 1 - Os do crebro, muito complexos e amplos, entre os quais, neste livro, faremos especial

referncia s psicoses e neuroses. 2 - As alteraes da medula nervosa so menos numerosas. O que nos interessa aqui so os distrbios dos nervos raquidianos: "dores nas costas", formigamentos, adormecimentos, etc.

Figura 5 Distribuio dos nervos perifricos, que saem dos orifcios de conjugao de toda a coluna. Verificar que os nervos da regio cervical vo para os ombros e braos; os nervos da regio lombo-sacral vo para as pernas e ps.

As falhas do funcionamento do sistema nervoso involuntrio so chamadas de distonias neurovegetativas, hoje muito conhecidas da populao. Os exemplos dessas distonias so inmeros: choros freqentes, sem razo aparente; disenterias, antes das provas; dor de estmago nos perodos de tenso; vontade de urinar ou palpitaes nas ocasies de medo etc. So atitudes que no conseguimos controlar. A medicina moderna no conseguiu ainda descobrir exames laboratoriais para medir as distonias neurovegetativas, que podem ser confundidas com os problemas da prpria vscera em si. Como identificar se o paciente que tem vontade de urinar a todo instante o faz por uma inflamao na bexiga ou porque est com algum temor? As dores de maneira geral que trazem maior dificuldade de identificao. Quando uma dor causada por um problema fsico (por uma cibra, espasmo ou contrao) ou por uma alterao psquica, ou um distrbio neurovegetativo? Ou seja, quando uma dor "real" ou "imaginria"?

Os dois sistemas nervosos, o voluntrio e o involuntrio, acham-se muito ligados altura do orifcio de conjugao. Existe um grupo de mdicos que atribuem todos os distrbios do corpo humano coluna vertebral: so os quiropatas, um pequeno nmero de mdicos dos Estados Unidos e que praticamente s existem l. No Brasil, no so reconhecidos por lei e no se tm notcias da sua existncia. A acupuntura, milenar arte oriental, aplica uma srie de agulhas, talvez na sada dos ramos do sistema nervoso involuntrio, obtendo melhora de estados de distonia, que anteriormente no se tinham beneficiado com outros tratamentos. Nos pases orientais, a acupuntura no considerada uma atividade exclusivamente mdica e no Brasil no uma atividade regulamentada. Na prtica, observa-se que o sistema nervoso simptico, localizado no pescoo, pode produzir uma srie de distrbios, tais como dor de cabea, vertigens, distrbios nasais, alteraes da sensibilidade do rosto, barulhos no ouvido, apesar de os diversos componentes da regio estarem ntegros. Em tratamento da coluna cervical, temos percebido em vrios pacientes uma melhora da surdez, a resoluo de problemas relacionados com o olfato e principalmente de resoluo de cefalias crnicas. Temos tambm visto inmeros indivduos com distrbios de estmago, vescula e urinrios terem alvio desses sintomas quando so tratados da coluna vertebral na regio lombar. A explicao cientfica desses fatos ainda precisa ser pesquisada, sendo aqui referida como a existncia de uma possvel correlao. Ligamentos - So estruturas importantes na coluna que limitam os movimentos. Tm capacidade de defender a espinha contra batidas, deslocamentos dos braos, cabea e pernas. Os ligamentos ficam, com toda certeza, alterados com os distrbios das vrtebras, dos discos, dos msculos, porm ainda no temos meios clnicos e laboratoriais de diagnosticar os problemas relacionados com eles. Quando os leigos usam as expresses "entorse de coluna" ou "distenso na espinha", acredita-se que esses ligamentos foram afetados, porm os msculos, as vrtebras e os discos, com toda certeza, tambm foram atingidos. Artrias e veias - A circulao da coluna feita abundantemente por veias e artrias. Na coluna cervical existe a artria vertebral que corre paralelamente coluna cervical e que, segundo o prof. Kerr, de Strasburgo, pode causar uma srie de alteraes relacionadas com equilbrio, vertigem e inclusive distrbios mentais. Msculos - Os msculos da coluna, de maneira geral, so muito grandes, constituindo provavelmente as maiores massas musculares do organismo.

Estes msculos, se bem que formados precocemente no organismo do homem, s iro ter funo depois do seu nascimento. Os msculos, ao comearem suas atividades aps o nascimento, moldam as curvas da coluna. Assim, a coluna do feto no tero materno no tem curvatura e s existe um msculo em atividade, o iliopsoas. Depois, quando o nen levanta a cabea nas primeiras semanas de vida, est fazendo o primeiro movimento antigravitacional, da surgindo a curva do pescoo. Quando engatinha est fazendo um movimento antigravitacional (veja no prximo captulo) do tronco s custas do desenvolvimento e atividade dos msculos das costas e das ndegas. Os msculos das costas da maioria dos animais no so to fortes quanto os do homem, em quem a musculatura deve manter a coluna em posio ereta, de p, e no permitir que o corpo caia para frente, para trs ou para os lados. Reparem a dificuldade.que o co tem em ficar de p sobre duas patas. No fica mais que alguns segundos, porm se ficar sentado agentara mais tempo porque a coluna se apia sobre a bacia. Postura um equilbrio de foras musculares que "seguram" o corpo do homem para que fique de p, numa posio adequada que no cause danos s estruturas orgnicas. Assim, existe um equilbrio muscular que permite adquirir a postura adequada, porm devemos notar as seguintes caractersticas: 1. Os msculos da regio posterior do corpo so maiores, mais volumosos e so responsveis pela manuteno da posio ereta. (Fig. 6) 2. Os msculos da frente da coluna so fracos. No pescoo, os msculos esto de lado e correspondem ao esternocleido mastideo. No abdmen, correspondem ao msculo reto-anterior da frente do abdmen. 3. A bacia, fator importante no equilbrio da coluna, tem nas ndegas a musculatura posterior e um poderoso msculo chamado iliopsoas na face anterior. Os msculos da coluna esto presos atravs de uma aderncia nas apfises transversais e espinhosas e no prprio corpo vertebral, como ser explicado mais adiante. Curvas de coluna - Pode-se ver na Fig. 1 que a coluna vista de frente e de costas, na sua posio normal, de p, no tem curvas. Vista de lado, pode-se constatar que existe a curva do pescoo, a que se segue a curva da regio torcica ou dorsal e a curva da regio lombar. Essas curvas so chamadas de lordose, tanto na regio cervical como na lombar, e cifose na regio dorsal. As curvas que surgem na posio lateral so chamadas de escoliose e a acentuao da curva torcica chama-se cifose (corcunda).

Movimentos da coluna - A coluna realiza movimentos de flexo (corpo para baixo), extenso (corpo para trs), lateroflexo (corpo para o lado) e rotao. Esses movimentos so realizados s no pescoo e na regio lombar s custas do pequeno movimento das vrtebras locais e da coluna como um todo, sem dor. A regio torcica, por causa das costelas, no se movimenta. O maior desgaste da coluna est, pois, localizado nos dois segmentos mais mveis. Na regio cervical, na transio para o trax, chamado de C5-C6-C7 (a letra C corresponde ao nome da vrtebra da regio cervical e o nmero representa a contagem da vrtebra de cima para baixo). Na coluna lombar esse segmento corresponde rea de maior movimentao L4-L5-S (ou seja da quarta e quinta vrtebra lombar e o osso sacro).

Figura 6 A poderosa musculatura das costas. Notar que so vrias camadas musculares, que permitem ao homem ficar de p. As partes brancas so as "fascias" musculares, locais de inseres nos ossos da coluna, nos omoplatas e nos ilacos.

III. POSTURA - EQUILBRIO ADEQUADO Introduo

A posio ereta bpede do homem resultou da evoluo da espcie em milhes de anos de seleo natural, segundo a concepo darwiniana, pela qual as espcies que apresentam variaes favorveis so preservadas e as que apresentam mudanas desfavorveis tendem a ser destrudas. O homem da famlia dos primatas, que inclui, entre outros, os macacos, e de aparecimento tardio na evoluo, estando includo na classe dos mamferos. Os primeiros mamferos apareceram na terra 90-50 milhes de anos atrs. Gradualmente, os membros posteriores se adaptaram para sustentar o peso do corpo, as mos para apanhar comida e segurar objetos interessantes para melhor examin-los. Nesse perodo, os mamferos tiravam a sua alimentao das rvores altas, tendo assim que desenvolver agilidade e destreza. Atravs da seleo natural, da sobrevivncia do mais apto, ocorreu que os olhos se deslocaram mais para a frente, permitindo uma viso tridimensional, em profundidade, e com isso o crebro foi aumentando constantemente de tamanho, at atingir seu pice nos macacos, que correspondem na evoluo da espcie aos seres que surgiram h milhes de anos atrs. Cinco dedos se desenvolveram em cada um dos membros, que posteriormente se tornaram mveis; surgiu a clavcula, que serviu de suporte, quando os braos se moviam lateralmente. A adoo da postura ereta esteve associada libertao dos membros superiores da locomoo para a fabricao de objetos e instrumentos de caa, alm de aumentar o campo de viso. Os membros superiores desses animais tinham que desenvolver a clavcula, para permitir o desenvolvimento dos braos para as laterais e tambm aumentar a versatilidade de se suspender em rvores. Nos quadrpedes, por exemplo, lobos e bfalos, a clavcula rudimentar, porque as patas dianteiras devem aproximar-se da linha dianteira, para caminhar. Essas necessidades tambm obrigaram o omoplata a deslocar-se posterior e medialmente, e o msculo peitoral aumentou nos primatas. Outra modificao foi que, devido funo de apreenso dos galhos, o polegar ficou afastado dos outros dedos, o mesmo ocorrendo no dedo correspondente dos ps. medida que o homem foi deixando as rvores e passando a andar no cho, o grande artelho dos ps foi perdendo essa funo de apreenso e passou a colaborar no equilbrio do corpo e, na evoluo de milhes de anos, veio para frente com os outros dedos, como atualmente no nosso p. Quando o homem ficou apoiado sobre os dois ps, a funo da plvis ficou mais complexa, porque teve que sustentar todo o peso do corpo.

De incio houve necessidade de aumentar a eficincia do assoalho plvico, que ficou envolvido em trs camadas de msculos que se cruzaram para dar melhor sustentao. Com o ajustamento da plvis, o centro de gravidade tambm foi deslocado, distribuindo o peso do corpo sobre as duas pernas. Os msculos que ligam a coluna lombar com o Fmur - o lio psoas e o ilaco - e que flexionam o quadril e os trs msculos da regio posterior das pernas - o semimembranoso, o semitendinoso e o bceps femoral - todos originrios da tuberosidade isquitica e se inserindo na tbia, agem flexionando o joelho, mas tambm puxam o tronco para trs ou levantam quando est flexionado para frente.

Coluna vertebral na postura ereta

A posio ereta do homem s foi possvel pelas modificaes que surgiram na coluna. A cabea teve que se equilibrar na poro superior da coluna e, assim, permitir que os olhos pudessem ficar voltados para a frente; a cabea e o tronco tiveram que se equilibrar sobre os membros inferiores, por meio da cintura plvica; e o corpo todo teve que se apoiar no espao ocupado pelas plantas dos ps, com isso modificando o centro de gravidade. Essas manobras s foram possveis pelo aparecimento das curvas lordticas, secundrias, na regio cervical e na lombossacra; nisto desempenhou papel fundamental a massa muscular, por desenvolver uma fora antigravitacional poderosa, que permitiu aos primitivos seres antropides erguer-se do cho, adquirir a postura ereta, mant-la e andar. Esses atos eram voluntrios, comandados pelo sistema nervoso central, e, com o passar dos sculos, transformaram-se em atos regulados pelo sistema nervoso involuntrio. O feto da espcie humana encontra-se, no tero, numa posio de flexo total, com a coluna em "C", ciftica. O nico msculo de inervao voluntria que est em atividade o iliopsoas, que permite ao feto dar pontaps. Este, porm, no pode dar cabeadas. Na vida ps-natal, a criana consegue, logo nas primeiras semanas, levantar a cabea, o que feito pela presena da musculatura antigravitacional do pescoo e resulta na formao da lordose cervical. Aos nove meses, quando a criana comea a engatinhar e a sentar, surge a presena da musculatura da regio lombar, antigravitacional, que molda a curvatura da coluna na regio lombossacral. O incio do amadurecimento neuromuscular, que se manifesta no controle dos esfncteres e dos glteos, permite criana ficar de p. (Fig.7) As curvas so divididas em primria, que j existe no feto e a cifose dorsal, e secundrias ou adquiridas, que so as lordoses cervical e lombar.

Essas curvas (lordose cervical e lombar), convexas anteriormente, so moldadas pelos msculos e pelos discos intervertebrais, que so cuneiformes. Na regio dorsal, a curvatura cncava anteriormente e determinada pelas alturas dos corpos vertebrais. Os bebs devem passar os primeiros meses em pronao ou supinao, ou seja, devem ser deitados em decbito ventral, como ocorre no Brasil e nos Estados Unidos, ou em decbito dorsal, como tradio na Inglaterra ou vrios pases europeus. As crianas colocadas em decbito dorsal tm maior desenvolvimento motor; alguns autores acreditam que esta posio seja a causa do aparecimento da escoliose infantil, comum na Inglaterra e praticamente inexistente no Brasil e nos Estados Unidos.

Figura 7 Evoluo cronolgica do desenvolvimento da postura no.homem. A -Coluna no tero no tem nenhuma curvatura. B - Formao da lordose cervical para suportar a elevao da cabea. C - Formao da lordose lombar devido fora antigravitacional dos msculos

Durante os dois primeiros anos de vida, as vrtebras lombares crescem rapidamente, com conseqente alongamento lombar e aumento das ndegas, resultantes da posio ereta. Acompanhando 600 crianas de um orfanato, verificou-se que, durante o crescimento, de 2 a 6 anos, os joelhos se aproximam (joelho valgo) para dar uma base mais ampla, feita por uma toro da tbia.

A taxa de crescimento em altura diminui rapidamente nos dois primeiros anos e continua a diminuir na idade pr-escolar, havendo um pequeno aumento entre 11 e 14 anos, para as meninas, e entre 12 e 15 anos, para os meninos. A mesma evoluo ocorre em relao ao peso. At os 9 anos, no h diferenas significativas entre meninos e meninas, apesar de as meninas serem um pouco mais gordas e um pouco mais baixas. A partir da, as meninas crescem mais rapidamente e essa taxa de crescimento continua por 2 a 3 anos, sendo a velocidade mxima atingida por volta de 12 anos, aproximadamente um ano antes da menarca. Nos meninos, tudo ocorre dois anos mais tarde. Entre 16 e 18 anos, cessa o crescimento em estatura e o ponderal. O crescimento das partes do corpo diferenciado. Durante a infncia, o crescimento mais rpido o da cabea; depois, o do tronco. No segundo ano, as pernas comeam a crescer mais rapidamente que o tronco, e isso continua at o incio do crescimento da puberdade, quando, em ambos os sexos, o tronco cresce mais rapidamente do que os membros. Nos meninos, os ossos da cintura escapular crescem mais rapidamente do que os da cintura plvica, e,nas meninas, vice-versa. O peso corporal est em funo da gordura, msculos e vsceras. Os msculos constituem-se no maior contingente do peso corporal. No nascimento, constituem 25% do peso corporal, e, no incio da adolescncia, podem constituir 43% do peso corporal.

Evoluo de Postura na Criana

Coluna cervical e espduas Nas primeiras semanas de vida ps-natal, a criana estende a sua cabea, surgindo ento uma pequena curva lordtica compensatria posterior na regio cervical. Quando, dali a meses, comea a sentar-se, aparece uma curva lordtica secundria, na regio lombar. As curvas secundrias so formadas pela diferena de espessura do disco intervertebral que fica com forma cuneiforme; as curvas primrias (da regio torcica-ciftica) dependem da diferena da altura da poro anterior e posterior dos corpos vertebrais. Na regio cervical e espduas, h uma importante modificao da postura das crianas em torno da adolescncia, adquirindo o aspecto ciftico tpico, na posio de descanso, tambm chamado de espduas arredondadas. (Fig. 8) Essa postura inadequada formada pelas seguintes caractersticas: 1) Ombros voltados para frente. Na maioria das crianas dos dois sexos, durante o curso primrio, a extremidade do acrmio est voltada anteriormente, e com o eixo do antebrao voltado para trs; 2) Escpula mvel: A borda vertebral e o ngulo da escpula esto mais altos e mais mveis permitindo uma mobilidade maior; 3) Projeo do pescoo anteriormente praticamente

uma constante; quando o pescoo fica "reto" (paralelo linha de gravidade) surge uma Iordose mais acentuada, que corrigida com o retesamento das espduas para trs e lanamento da cabea para trs. Projeo da cabea para frente muito rara; a cabea geralmente se estende quando o pescoo se projeta para frente, de modo que os olhos so trazidos de volta para a posio horizontal! A espdua arredondada um achado muito comum no comeo do surto de crescimento; muito importante fazer o diagnstico diferencial com a cifose juvenil ou doena de Scheuermann (veja adiante esse tema). Coluna lombar Durante os dois primeiros anos de vida, as vrtebras lombares crescem rapidamente, com conseqente alongamento da regio lombar e tambm das ndegas. Isso provoca o aumento da lordose nas crianas at 8 anos de idade. O alongamento da poro lombar est provavelmente associado com o fato de andarmos sobre os ps, pois os msculos quanto mais longos tornam o andar mais fcil e eficiente (Fig. 9). Dois fatos importantes chamam ateno: 1) Os msculos posteriores da coxa, se forem demasiadamente esticados nos exerccios de flexo (a tentativa de tocar os dedos dos ps com a ponta dos dedos) podem danificar as vrtebras em crescimento, causando osteoartrites, como na doena de Scheuermann. 2) Em algumas crianas de 6 a 8 anos h dificuldade de fazer flexo da espinha toracolombar sem nenhuma razo aparente. No se deve forar. Essa rigidez pode persistir at a idade adulta e alguns autores acreditam que forar esses msculos com exerccios poderia ser a causa de uma espondilolistese. Muitas vezes, a "rigidez" pode ser devida aos ossos da bacia, o que leva a um aumento da curvatura lombar e limitao de flexo. De qualquer modo, deve-se chamar ateno para o fato de que as tentativas de alongar esses "tendes", "msculos", ou "melhorar os ossos", atravs de exerccios vigorosos, pode causar danos vrtebra nessa idade, que podero trazer conseqncias na vida adulta. As crianas, devido flexibilidade da coluna, conseguem encostar a ponta dos dedos da mo nos dedos dos ps; entretanto, aquelas que no o conseguem deveriam ser desencorajadas de tentar faz-lo. No segundo e terceiro anos de vida, a postura corporal tpica da criana um abdmen proeminente, e uma lordose acentuada o mtodo da criana para distribuir o peso e conseguir o equilbrio. A lordose, ou o grau de inclinao da plvis, muito varivel, podendo ser pequena (28 graus) ou grande (40 graus). A lordose entre

meninas maior do que entre meninos (Fig. 10). A criana mantm seu equilbrio curvando-se para frente e mantendo os joelhos levemente dobrados. Com 7 anos de idade em diante, a criana tende a inclinar a plvis e projetar seu abdmen e hiperestender seus joelhos, desse modo distribuindo seu peso igualmente nos dois lados da linha de gravidade. Nos anos escolares, as medidas de inclinao da plvis podem chegar aos 30 a 40 graus, depois vo diminuindo com o crescimento. A partir dos 18 anos, essa inclinao constante em 18 a 20 graus.

Figura 8 Menina de treze anos: espdua arredondada.

Figura 9 1 1/2 anos; (a) andando em uma base ampla; (b) aprendendo a se equilibrar.

Outros Detalhes de Postura

Crescimento Antes da puberdade, os membros crescem mais rapidamente do que o tronco; mas com o aumento da velocidade de crescimento em geral, o tronco comea a crescer mais depressa. Na puberdade, as taxas de crescimento do tronco e extremidades so aproximadamente iguais, mas o tronco continua a crescer aps as extremidades terem diminudo a velocidade de crescimento ps-adolescncia. Essa diferena das taxas de crescimento causa diferenas entre a altura nas posies sentada e de p. A altura em posio sentada representa 70% da altura total at os 3 anos, mas aos trs anos de idade passa a ser 57% da altura total e desce para 52% aos 14 anos (meninos) e 16 anos (meninas). (Fig. 11) Centro de gravidade As propores acima descritas obrigam a uma acomodao varivel do corpo a um centro de gravidade. Por essa razo, a caracterstica da postura da criana de 6 a 12 anos (meninos) e 6 a 10 anos (meninas) sua extrema mobilidade. As crianas menores esto sempre mexendo a cabea, os braos, os joelhos, dobrando o tronco para frente; se lhe for pedido que faa um exerccio (correr ou pular) a criana, quanto mais jovem, leva um certo tempo at adaptar o centro de gravidade corporal. A inclinao da plvis ajuda esse equilbrio, como j vimos antes, nas crianas de menos idade; elas, medida que chegam puberdade, vo adquirindo maior estabilidade postural. Joelhos e pernas No segundo ano de vida, a criana vai aos poucos adquirindo a habilidade de se firmar em p e de se equilibrar, tanto lateral como anteroposteriormente. Ela anda e fica de p, com uma base ampla com as pernas separadas. A distncia fica maior devido s fraldas e nos casos de luxao congnita do quadril.

Figura 10 Menina de 1 1/2 anos; postura caracterstica.

Recm-nascido 2 anos 4 anos 11 anos 14 anos Figura 11 Mudanas nas propores do corpo (modificado conforme Ellis, 1947).

A inclinao plvica varivel e o abdmen saliente. As pernas ficam parcialmente fletidas nos joelhos e os braos, abduzidos e levemente flexionados no cotovelo, como se estivessem se equilibrando com asas parcialmente desdobradas. Os ps geralmente so chatos. Dos 2 aos 6 anos, as pernas se aproximam entre si e o joelho fica mais para dentro da linha mediana (joelho valgo). Como porm ainda h necessidade de uma base ampla de apoio, e tambm de equilbrio lateral, surge uma certa toro da tbia. Ao final desse perodo (6 anos), o abdmen fica menos proeminente e os ps comeam a formar uma arcada bem desenvolvida. Em resumo: pode-se dizer que as pernas arqueadas so uma constante na faixa de 1 a 3 anos; o joelho valgo frequente na idade de 2 a 6 anos; e a presena de uma cifose (costas arredondadas) na adolescncia. Peso corporal Os autores tm referido que em ambos os sexos h uma diminuio marcante no peso ganho durante os dois primeiros anos de vida. Durante os anos pr-escolares, o ganho de peso lento. Nos primeiros anos escolares, o aumento em altura e peso so constantes. No incio da adolescncia, o peso e

altura crescem mais intensamente. O aumento de peso, no entanto, se d por um perodo mais longo do que o aumento de altura. As meninas tendem a perder peso depois que a estatura adulta atingida (aproximadamente 17 anos); elas parecem mais magras do que aos quinze. Os rapazes continuam a ganhar peso at 21 anos, sendo os msculos os responsveis por grande parte desse aumento. As vsceras tambm influem no peso. A distribuio de gordura, que varia do beb gordo at a criana prescolar magra, est relacionada com determinantes genticos, mas tambm influncias ambientais, sociais, culturais e econmicas do meio em que a criana vive. Os msculos constituem 25% do peso do corpo no nascimento. No incio da adolescncia correspondem a 33% e aos doze anos podem chegar at 43%.

IV. LEVANTANDO O CORPO DO CHO

Nos animais que andam sobre quatro patas, a coluna no desempenha o papel de sustentao do corpo; por essa razo, praticamente, no h desgaste. Os casos de discartrose ou de dores nas costas de ces, gatos ou cavalos, so quase desconhecidos. Porm, se analisarmos o homem na posio ereta, sobre dois ps, pode-se verificar que o eixo de sustentao passa pela coluna vertebral. Todos conhecem a lei da gravidade, descoberta pelo sbio ingls Newton, que diz que os objetos tendem a cair no cho porque a Terra exerce uma atrao como se fosse um verdadeiro m. Na evoluo da escala animal, quando o homem comeou a levantar-se do cho, estava tomando uma posio antigravitacional, ou seja, tinha que fazer uma fora maior para vencer essa fora de atrao que a gravidade. Repare o esforo que faz um nen, quando comea a andar, para se levantar do cho. Est fazendo fora com seus msculos ainda mal preparados para superar essa fora da gravidade que procura atrair a cabea, as vsceras e o tronco para o cho. Assim, a posio ereta do homem sobre dois ps s foi possvel graas coluna e aos msculos. A coluna teve que se adaptar, e, ao invs de ser um tubo rgido, passou a ter as curvas que vimos em pginas anteriores. Os msculos tambm tiveram que se desenvolver em vrias camadas nas costas para permitir que a coluna mantivesse a posio vertical, que antigravitacional. Assim, a manuteno da cabea ereta s foi possvel s custas da estrutura ssea da coluna cervical e do desenvolvimento dos msculos adequados no pescoo; caso contrrio, a cabea estaria sempre pendendo para o peito, em virtude do seu peso. O mesmo raciocnio aplica-se ao tronco. Dificilmente poderamos ficar de p, sem cairmos para frente ou para trs, se no fosse a sustentao da coluna e da fora realizada pelos msculos das costas. No incio, esse esforo da criana para ficar de p realizado pelo sistema nervoso central, tambm chamado de sistema nervoso voluntrio. Assim, o homem tinha vontade ou, melhor ainda, tinha necessidade de ficar de p, porque deveria apanhar os alimentos nas rvores. Ento, o homem primitivo tinha que "pensar", arrumar o corpo, para ficar de p Com o passar de milhes de anos, o ato de ficar de p tornou-se automtico. Hoje, qualquer um de ns, quando levanta da cadeira ou da cama, no precisa "pensar", nem comandar o corpo para ficar de p. Isso significa que o ato de ficar na posio ereta, acionar os msculos correios, colocar a coluna vertebral em atitude correta funo do sistema nervoso involuntrio, inconsciente, no regido pelo crebro e pela mente, mas orientado por reflexos. Ou seja, os msculos conseguem vencer a fora de gravidade, naturalmente, sem esforo, porque isso foi um aprendizado de milhes de anos da espcie humana.

Mas fixem-se essas idias: (1) A mente, a vontade pode influir na postura; (2) A maior parte dos movimentos da postura de p, ereta, so automticos; (3) A mente pode tornar a influir na postura, mesmo essa sendo automatizada; (4) Outros fatores ambientais podem influir na postura; por exemplo: carregar malas, mveis inadequados ou tipo de trabalho a desempenhar, etc. (5) Os msculos so os principais agentes da postura. Devem se contrair e descontrair harmoniosamente. Quando esto "duros", "tensos", a postura pior. Quando so muito "moles", tambm a postura piora; (6) A coluna a segunda estrutura que influi na postura, mas a primeira ao orientada pelos msculos, como veremos mais para frente. Existe, pois, uma postura corporal, que preenche as necessidades biomecnicas da estrutura do corpo e permite, com esforo muscular mnimo, manter a posio ereta do adulto. H uma aceitao geral de que, quando temos uma postura "boa" ou ideal, a linha de gravidade deve passar pelos seguintes pontos: apfise mastide (no rosto, osso da ma do rosto), extremidade do ombro, quadril e anteriormente ao tornozelo. A interpretao da postura corporal varia conforme o especialista que a analisa: o neurofisiologista, o ortopedista, os especialistas paramdicos (fisioterapeutas, professores de Educao Fsica) e a prpria pessoa. A postura dinmica a posio que o corpo assume na preparao do prximo movimento. A posio de p, esttica, no seria uma verdadeira postura. Um animal descerebrado, ou seja, que tem os movimentos, vive e respira, mas tem leso da rea motora do crebro, no pode adotar os movimentos necessrios para enfrentar os desafios do meio ambiente em que vive, sendo facilmente morto. Da mesma maneira, um indivduo que tem todas as suas articulaes anquilosadas pode ficar de p, mas no ter condies de se adaptar s necessidades do meio ambiente ou mover-se para assumir qualquer outra forma de postura. Postura envolve o conceito de balano (equilbrio), coordenao neuromuscular e adaptao e deve ser aplicado a um determinado momento corporal e para uma determinada circunstncia - postura para andar, postura para jogar tnis ou dar a partida para uma disputa de natao. A posio do corpo no espao a que d um bom relacionamento entre as partes com o menor esforo, evitando a fadiga. bvio que, com isso, pode-se admitir que existem posturas melhores e uma ideal. Mas esses padres variam muito at os 10 anos de idade, quando as crianas esto constantemente testando novas maneiras de reagir gravidade. Existem padres culturais e mentais que influem na postura. O porte, a atitude e a pose, que so s vezes usados como sinnimos de postura, so eventos transitrios e podem ser diferenciados. O porte significa o modo de andar, a pose a postura forada para uma foto, ou at de exibicionismo, e a atitude postural est mais ligada com estados emocionais, tais como medo e clera.

A postura no adulto mais que isso. um hbito permanente de colocar o corpo no espao, posio a que o indivduo sempre volta depois do exerccio e do descanso. caracterstica do indivduo e, provavelmente, depende da "imagem" que a prpria pessoa faz do seu corpo. Outra definio a posio do corpo que envolve o mnimo de estiramento e de stress das estruturas do corpo, com o menor gasto de energia para se obter o mximo de eficincia no uso do corpo. Autores acreditam que, usando as linhas de referncia que passam pela metade do corpo, tanto por trs como pela frente, pode-se ter um alinhamento bsico que corresponde a uma postura padro esttica. Pode-se obter essa postura simplificada deixando-se passar um fio de prumo bem no meio da cabea, passando pela frente no meio das pernas e atrs no sulco interglteo. Quando essa linha de referncia postural coincide com a linha de gravidade, a postura estaria adequada e, portanto, seria a "ideal". A Academia Americana de Ortopedia definiu a postura como sendo um arranjo relativo das partes do corpo; e define, como critrio de boa postura, o equilbrio entre as estruturas de suporte do corpo, os msculos e ossos, que protegem o corpo contra uma agresso (acidente) ou deformidade progressiva. As diversas posturas (de p, deitada, dobrada para frente, agachada) podem, durante o repouso ou o trabalho, ser realizadas em condies mais adequadas, em que os msculos podem desempenhar as suas funes mais eficientemente. O esqueleto no est submetido a foras inteis e os rgos abdominais e torcicos ficam bem colocados. A m postura, segundo ainda essa entidade, aquela em que existe essa falta de relacionamento das vrias partes corporais, que induz um aumento da agresso s estruturas de suporte, resultando em equilbrio menos eficiente do corpo sobre as suas bases de suporte. A boa postura est associada com a sade e vigor fsico e, obviamente, a m postura com doena e mal-estar. A m postura est ligada a fatores musculares inadequados e, provavelmente, a problemas emocionais.

V. MOVIMENTOS DO CORPO - CENTRO DE GRAVIDADE

Toda posio que adquire o corpo no espao corresponde a um novo eixo de equilbrio adequado para que no se produza uma queda ao solo. Assim, no instante em que se procura levantar um objeto do cho, o centro de gravidade ou de equilbrio do organismo modificado, obrigando um grupo de msculos a se contrarem e outros a se relaxarem para permitir que o corpo fique nessa posio, sem cair. A cada instante, o corpo humano executa seguidamente inmeros movimentos, obrigando a coluna (vrtebras, discos, articulaes) e os msculos a uma ao constante de equilbrio. Imaginem os movimentos executados pela menina Ndia Comaneci nos exerccios de ginstica ou por Pele, na realizao de uma finta num jogo de futebol. Alm de sustentarem o corpo equilibrado no espao, por si s uma faanha, devem executar um movimento a mais que complemente a ginstica ou que impulsione a bola. Esses movimentos so realizados graas s articulaes da coluna e, novamente, sob o comando dos msculos; os discos e as vrtebras influem relativamente pouco. Para entender e estudar melhor esses movimentos e equilbrios foram usados os conceitos da Fsica e, em particular, os da Mecnica. A Mecnica estuda a ao de foras sobre os corpos materiais; quando se estudam os organismos vivos a biomecnica. Ambas podem ser divididas em esttica (corpos em equilbrio, parados) e dinmica (corpos em movimento). A mecnica dinmica se divide em cinemtica - que estuda os movimentos independentes da causa inicial - e cintica, que estuda as foras geradoras do movimento. Em termos biomecnicos, a cinesiologia corresponde cinemtica e estuda os movimentos humanos, e aqui vamos referir especificamente os relacionados com a coluna. Em relao cintica, pode-se afirmar que existem dois tipos de foras agindo sobre o organismo: uma interna, cuja principal caracterstica a contrao muscular, e uma externa, que a fora da gravidade. Para estudar os movimentos humanos importante conhecer o centro de gravidade do corpo. Este pode ser definido matematicamente como sendo o ponto no qual se pode considerar concentrado todo o peso do corpo. Essa definio implica que posturas diferentes da mesma pessoa e pessoas diferentes tm como centro de gravidade locais diversos. O centro de gravidade do corpo pode ser definido como: 1) o ponto exato em que o corpo poderia ser teoricamente rodado livremente em todas as direes; 2) o centro em torno do qual o corpo deveria ter o mesmo peso e 3) o

ponto de interseo dos trs planos cardinais do corpo: o sagital, o frontal e o transverso. Como dissemos, h uma aceitao geral de que temos uma postura "boa" quando a linha de gravidade passa pelos seguintes pontos: apfise mastide, extremidade do ombro, quadril e anteriormente ao tornozelo. O centro de gravidade do corpo est mais ou menos a 4 centmetros da frente da primeira vrtebra sacral, quando o indivduo est na posio de sentido. O homem adulto, em posio ereta, tem o centro de gravidade a 56 a 57% do total de sua altura a partir do solo; na mulher de 55% de sua altura. Quanto mais jovem for a criana, mais alto e menos estvel ser o centro devido ao tamanho desproporcional da cabea e do trax. (Fig. 12). No centro de gravidade est localizada a fora de gravidade, que a soma de todas as foras aplicadas aos constituintes do corpo. Essa fora possui trs caractersticas: 1) uma fora aplicada, cons-tantemente, sem interrupes; 2) s aplicada numa nica direo -ao centro da Terra; 3) atua sobre cada uma das partculas do nosso corpo.

Figura 12 Grupos de msculos antigravitacionais responsveis pela postura ereta. 1. Tibial anterior; 2. Quadrfceps femoral; 3. Iliopsoas; 4. Abdominais; 5. Flexores do pescoo; 6. Extensores espinais; 7. Glteo mximo; 8. Isquiopoplteos; 9. Trfceps sural.

No centro de gravidade, a soma dos movimentos devido ao peso de todas as partes do corpo igual a zero, atingindo assim um equilbrio.

O equilbrio do corpo obtido quando est em repouso ou num movimento em contrabalano de um outro conjunto de foras ou de movimentos. O conceito de equilbrio est baseado na segunda lei de Newton, que diz que todas as foras e todos os movimentos devem ser balanceados com outros equivalentes para no movimentar um corpo. Portanto, quando o corpo est em equilbrio, diz-se que est balanceado, ou em balana. Esse equilbrio, contudo, pode ser precrio, mal balanceado, ou seguro, bem balanceado. Neste ltimo caso, dito que existe uma estabilidade. A estabilidade representa pois uma firmeza da balana, ou a habilidade de resistir s foras que pretendem desequilibrar essas estruturas. Os ortopedistas usam muito a expresso de instabilidade da regio lombossacra. Existe um centro de balana ou equilbrio, localizado no ouvido interno, e os olhos tambm exercem papel importante. A postura corporal ereta (em movimento e/ou parada) obtida pelo equilbrio entre as foras que agem no centro de gravidade, puxando o corpo para o cho, e a fora dos msculos antigravitacionais, que fazem esforo em sentido contrrio. Se esses msculos falharem, o corpo colapsar em forma de flexo, pela ao da fora da gravidade. Assim, a grande maioria dos msculos antigravitacionais so os msculos extensores, principalmente do pescoo, das costas e das pernas. H inmeros outros menos importantes, mas que contribuem para a postura. Esses msculos esto constantmente em contrao, diferente dos outros msculos que necessitam de estmulos para se contrair. Esses msculos posturais, antigravitacionais, so corrigidos por cinco tipos de reflexos quando h um desvio da postura ereta (reflexo de endireitamento ocular, reflexo de endireitamento corporal, reflexo de endireitamento de cabea, reflexo de endireitamento do pescoo e reflexos labirnticos).

Postura Esttica
Assim, damos o nome de postura posio que o corpo assume no espao em funo do equilbrio desses quatro constituintes anatmicos: vrtebras, discos, articulaes e msculos. A postura esttica o equilbrio do organismo do homem na posio parada (de p, sentado ou deitado) numa situao em que no cause nenhum dano a essas estruturas apontadas e nem produza dor quando essa posio for mantida durante muito tempo. Assim, a postura esttica, de p, de um homem parado, manter o olhar no horizonte, os ombros bem distendidos, o abdmen no proeminente e os ps ligeiramente afastados entre si. Mesmo nessa posio, existe uma grande variedade de formatos de coluna, todos normais e que tm algumas caractersticas de herana.

Por exemplo, as ndegas salientes de uma moa negra fazem com que a curva lombar da coluna fique mais acentuada, mas essa uma caracterstica que a jovem herdou e no adquiriu. O mesmo sucede com a conformao ssea, maior ou menor, da bacia, caracterstica de certos tipos raciais. Isso significa que o problema de postura esttica influenciado por fatores hereditrios que so difceis de determinar, mas que se manifestam na conformao dos ossos em geral. evidente que esta estrutura, apesar de ser de constituio prpria, pode ser modificada pelos hbitos da civilizao. A postura da pessoa sentada passou a se alterar com o passar dos anos, devido ao formato da cadeira, da mesa. O modo de o indivduo andar variou devido ao uso do calado e, na mulher, por influncia do salto. conhecido o hbito que tinham os chineses de impedir o crescimento dos ps das crianas, atravs do uso de bandagens restritivas. Ento, nessas novas posies espaciais do corpo, sentado numa cadeira, mantendo-se de p sobre saltos, dormindo numa cama, existem posies que no causam danos s estruturas j apontadas e existem outras posies "viciosas", que causam o desgaste precoce daquelas estruturas referidas; agem principalmente sobre o disco. O Dr. Nachemson colocou um aparelho especial de medir presso dentro do ncleo pulposo do disco e verificou que, conforme a posio do corpo, ou seja, a postura, ou melhor, a posio espacial da coluna, essas presses internas so muito variveis. Na figura 13 pode-se verificar que s o fato de dormir de lado, ao invs de costas, causa uma variao de peso trs vezes maior sobre o disco. Na pessoa deitada de barriga para cima, o disco suporta um peso de 25 kg (se for uma pessoa de 70 kg, no gorda); se ela se virar de lado vemos na figura que esse peso sobe para 15 kg; se ficar de p, para 100 kg, e se ficar sentada, 150 kg.

Postura Dinmica
A coluna participa da realizao de todos os movimentos de deslocamento do corpo. Chamamos de postura dinmica ao equilbrio adequado na realizao desses movimentos que devem ser executados sem dor. Na posio adequada de equilbrio, as vrtebras, os discos, as articulaes e os msculos, executam essa funo sem desgaste, sem estragos. como a engrenagem no cmbio de um carro ou a porta com as dobradias cometas: ambos podem ser movimentados inmeras vezes que no gastam, tm o mnimo de atrito. Mas se a engrenagem no est certa ou a dobradia est falha, depois de um certo tempo h um desgaste, um atrito, e tanto o cmbio "arranha" como a porta "arrasta".

Figura 13 Presses que o 39 disco lombar sofre, numa pessoa de 70 quilos, conforme a posio do corpo e, portanto, conforme a postura.

No organismo humano acontece a mesma coisa: se todos os movimentos no so executados com equilbrio adequado (postura) as estruturas anatmicas sofrem um desgaste precoce que ir criar condies especiais para que os nervos que saem da coluna, prximos a essas estruturas desgastadas, sejam agredidos, surgindo as "dores nas costas" to incmodas.

Estabilizao da postura e sua definio

Essas mudanas nas propores e no crescimento necessitam de ajustamentos do corpo gravidade. A inclinao da plvis pode diminuir 25 ou 30 graus, os joelhos so muitas vezes dobrados levemente: a hipertenso dos joelhos j no necessria a fim de equilibrar o abdmen bojudo. Assim, na escola primria, a criana tem um perodo de intensa mobilidade, na faixa de menor idade (a partir dos 6 anos), e um perodo mais esttico, na faixa de idade mais elevada (10 anos para meninas e 11 1/2 para os meninos). Esse perodo mais esttico coincide com o incio do "arranco" no crescimento. A estabilizao do padro postura! est se dando vagarosamente e se ajustando definitivamente gravidade.

VI. FATOR PSQUICO DA POSTURA

Existem, pois, fatores mecnicos de m postura, relacionados com posies inadequadas, repetitivas, de trabalho ou repouso, que, com o passar dos anos, podem causar distrbios musculoesquelticos. H tambm fatores orgnicos, doenas tais como cifose, escoliose, espondilite, coxa vara, coxartrose, discartrose, cujas dores obrigam a pessoa a assumir uma postura viciosa para alivi-las. E h fatores emocionais que influem na postura corporal adequada. Plato j dizia que movimentos corporais harmnicos se traduzem em satisfao mental. A conscincia corporal est associada autoconscincia mental e psquica. Em certas desordens mentais, o indivduo dissocia a sua conscincia de seu corpo e passa a mutil-lo, como se fosse outrem. O relacionamento psiquismo-corpo , na realidade, um triplo problema: 1) M relao consigo prprio, com respeito ao seu prprio organismo e sua vida interior. 2) M relao com a realidade fsica, com respeito ao espao (dificuldades de orientao, de posio ou lateralidade) e ao tempo (dificuldade de coordenao rtmica, na sucesso dos movimentos). 3) M relao com os outros, entrando a a vida de relao social e sexual. O prof. R. Ducroquet, de Paris, que escreveu um tratado sobre a marcha nas pessoas normais e nas doentes, usando uma tcnica cinematogrfica para decompor todos os movimentos executados, concluiu que o fator psquico um elemento de grande importncia na postura tanto esttica como dinmica. Diz, inclusive, que os psiquiatras fazem muitos diagnsticos do estado psicolgico de seus pacientes, observando o tipo de marcha que apresentam e que ela se modifica no mesmo paciente depois do tratamento. Isso, alis, de observao corrente. A pessoa deprimida anda cabisbaixa, com os ombros arqueados, as pernas semifletidas, como se tivessem que carregar todo o peso dos problemas do mundo nas costas. O otimista enfrenta o mundo de frente, olhando as pessoas nos olhos, com uma disposio mais acentuada de resolver os problemas. Os mdicos que lidam com problemas de coluna sabem que os angustiosos, os neurticos etc. tm uma tendncia maior de apresentar dores na coluna, porque tm uma postura viciosa, tanto para andar, como para trabalhar, ou sentar. Enfim, o seu modo de viver em geral est sendo feito numa atitude mental incorreta, que tem seus reflexos sobre o equilbrio postural adequado, o que por si s causa dores. Depois de algum tempo nessa situao, surgiro inevitveis desgastes daquelas estruturas apontadas e conseqentemente novas condies para agresses sobre o nervo, originandose novas e mais dores na coluna.

Imagem Corporal
A imagem corporal que cada pessoa faz de si prpria colabora na melhoria da postura. Normalmente, estamos bem conscientes de nossos braos e mos, menos conscientes de nossas pernas (exceto dos ps quando

doem), mas muito poucas pessoas tm conscincia do seu tronco. Por isso importante, para os problemas de postura, desenvolver a conscincia do movimento do tronco, e a imagem corporal est intimamente associada prpria correo mecnica da coluna vertebral. Deve-se acrescer que, com a melhoria da imagem corporal e conseqentemente da prpria postura, os fatores emocionais devem melhorar. Existe uma multiplicidade de novas terapias ditas corporais, que comearam com Reich, mostrando que o indivduo pode falar com o corpo. "A atitude (postura) mental e a atitude (postura) fsica so uma coisa s". Uma postura alerta e ativa resultado de uma atividade mental sobre o corpo, promovendo assim o equilbrio e a estabilidade do corpo e da mente. A postura errada est ligada a uma contrao excessiva dos msculos, que diminui a atividade dos fusos neuromusculares do sistema gama; consequentemente, h uma carncia de transmisso de impulsos ao crebro, que no informado sobre o grau de deformidade corporal que o corpo assumiu, e a postura, por isso, no corrigida. Fatores emocionais agem contraindo excessivamente os msculos esquelticos, via sistema nervoso autnomo, produzindo a "couraa muscular" do carter referida por Reich. Essa contrao muscular excessiva, que causa toda a complexa "indurao" ou "trigger points", to importantes nas fibrosites, produz estmulos dolorosos, que por sua vez produzem posturas antlgicas inadequadas (Fig. 14). Os fisioterapeutas, fisiatras e cinesiologistas conseguem identificar parmetros para a postura, mas, para os psiclogos, o ser humano no tem uma forma global prpria, portanto, uma postura definida. A postura dinmica e est em funo do mundo circundante. A denominao de atitude mais correta, pois d idia de que outras formas tensionais musculares devem combinar-se. Um afeto qualquer pode alterar o nvel energtico da personalidade e produz uma alterao no tnus muscular previamente existente, que resulta numa atitude (ou postura) completamente diferente. Assim, num determinado momento, o corpo est tomado simultaneamente por vrios afetos (necessidades emocionais), vrios movimentos (necessidades biomecnicas - ficar sentado, deitado, levantar peso, etc.) e vrios atos instintivos (ficar equilibrado, alerta, etc.). A atitude (ou postura) global exprime simultaneamente todas essas vrias influncias. Para complicar, o afeto pode exprimir-se em uma parte do corpo, que so os anis de Reich, na plvis, no abdmen, no pescoo, etc. A "atitude (talvez a nossa definio de postura) a posio e disposio do corpo num dado instante e num ato que est preparando". Por posio, estende-se a situao do corpo em relao s trs coordenadas clssicas: estar de p, sentado, deitado. Disposio a posio relativa de cada parte do corpo, por exemplo, joelho fletido, brao cruzado. Da a plasticidade dinmica do ser humano, e a capacidade de exprimir-se pelo corpo; dana, ao andar, etc.; mas tambm o fato de um mesmo indivduo que usa uma serra, uma tesoura, ou um ato "prtico" qualquer, usar a mesma postura todas as vezes. Mas a represso de um movimento, a inao, tambm

 feita com esforo e um aumento interno do tnus muscular, porm sem movimento. A pessoa que inibe uma vontade tambm executa um esforo, uma espasmodicidade muscular para impedir o movimento. Assim, tanto as atitudes expressivas (cujo afeto resulta em movimento), como as repressivas (que resultam em inibies ou ausncia de movimento), influem na atitude (ou postura corporal), num dado instante. A concepo psicossomtica de postura engloba, pois, as noes de comportamento emocional, relacionadas com a teoria do stress, de que, nas pessoas, o organismo como tal reage (atitude de briga) ou foge (de abandono) ante qualquer perigo. Ambos os casos, a briga ou a fuga, representam emocionalmente uma reao que se reflete na estrutura muscular do corpo, principalmente no dorso, onde existem de 30 a 40% dos msculos do corpo, que acabam influindo na coluna e, indiretamente, nos discos intervertebrais, no orifcio de conjugao, que, diminuindo, agride a raiz nervosa e produz dor. A dor, por si s, modifica a postura ou a atitude corporal, num ciclo vicioso. Os msculos do rosto, a mmica, evidentemente tambm ficam afetados, s vezes mais expressivamente, s vezes menos. Assim como o corpo reage ou foge, como um todo, podem partes do corpo ser imveis, paradas, frias, inexpressivas, e outras mveis, "vivas" e expressivas, havendo ainda todos os graus intermedirios. Da a formao da idia da imagem corporal, que muito bem pode estar associada postura corporal que o indivduo idealiza de si prprio. A imagem corporal j formada desde criana, e os fatores importantes que formam essa imagem seriam a dor, a estimulao motora e a liberdade de ao. Nos primeiros dias de vida, o beb tem conscincia do seu prprio corpo com olhos e mos. Quando comea a andar, os reflexos de alongamento muscular comeam a entrar em atividade e, alm do sistema alfa e do sistema gama, h um controle do tnus muscular e da postura. Outros estmulos aferentes relacionados com a manuteno da postura so: reflexos de endireitamento da cabea e pescoo; estmulos visuais e auditivos, o aparelho vestibular e a tenso positiva dos ligamentos, cpsulas e faseias profundas. Os msculos antigravitacionais, como j vimos, so elementos que contrabalanam a fora de gravidade em todas as posturas corporais. O estudo da ciberntica, assim como os de psicologia mdica, tem revelado que existe na realizao e na forma de determinados movimentos a presena de mais fatores do que os apontados pelos estudos musculoneurofisiolgicos. Os estmulos sociais e culturais do meio ambiente e a prpria caracterstica da personalidade do indivduo podem alterar os movimentos e a postura corporal. Aos chimpanzs, o viver na selva estimula a forma pacfica de vida com o caminhar de quatro patas; por outro lado, o caminhar sobre duas patas em campo aberto favorece o instinto agressivo e o uso de garras, ao liberar as

outras duas para a defesa. E evidente que isso tem influncia sobre a coluna, sobre os msculos, as articulaes e o prprio sistema nervoso, que dever adaptar os seus proprioceptores de maneira diferente, inclusive modificando seus arcos reflexos, agora realizados em outra dimenso. E por que isso tambm no ocorreria com quem anda cabisbaixo, deprimido ou ansioso e tenso? No futuro a cinesiologia, que o estudo do movimento, dever analisar as reciprocidades entre o significado do movimento para a emoo e vice-versa, o significado da imagem corporal prpria e a expresso corporal como forma de comunicao. Admitindo a existncia de controles voluntrios para a postura adequada, pode-se mostrar os erros de postura, que resultam em dores, aos pacientes, de modo que possam reconhec-los e retornar "voluntariamente" a uma posio mais estvel e menos agressiva s estruturas de sustentao. bvio que se pode ensinar uma postura estereotipada, e a constituio individual e cultural de cada pessoa acaba se refletindo na postura. Um caboclo que senta de ccoras tem uma postura diferente de andar de um executivo que senta em cadeiras macias. Sem preocupao com a elegncia (que nem sempre as mulheres concordam em esquecer), e mais voltados para o controle da dor, que tentamos realizar a Escola de Posturas, descrita mais adiante.

Concluses
Nas diversas concepes da definio da postura corporal apresentadas, permanecem, sob o nosso modo de entender, alguns dados objetivos: 1) A evoluo do ser humano para a postura bpede obrigou a uma srie de alteraes estruturais da coluna, bacia e membros inferiores; 2) Essas alteraes anatmicas, j incorporadas espcie e coluna, so novamente modificadas com a idade, hbitos e tipos de trabalho, alm de outros fatores. As alteraes produzidas na coluna pelo passar dos anos so comparveis s da arteriosclerose nos vasos. Nem sempre produzem sintomatologia, mas causam modificaes na postura corporal; 3) Como o homem trabalha, as estruturas da coluna podem ser danificadas devido a posies posturais incorretas. A ergonomia a cincia que procura estudar as posturas mais corretas do corpo para o trabalho; 4) As atitudes corporais das atividades do dia-a-dia, apesar de no serem trabalho (e mesmo no lazer), podem causar danos s estruturas j alteradas da coluna; por isso precisam ser reeducadas. Deve-se criar novas normas posturais, influindo nos hbitos reflexos de sentar, deitar, andar, etc, tentando evitar o aparecimento da dor; 5) O lazer e, principalmente, o esporte, a dana, trazem alteraes posturais que podem causar danos s estruturas da coluna, que precisam ser corrigidas. s vezes essas prticas devem ser limitadas; 6) Os problemas emocionais agem atravs da tenso nervosa e da tenso muscular, restringindo ou agredindo as estruturas danificadas, alterando posturas corporais definidas, quer pela evoluo da espcie, quer pela prpria evoluo individual da pessoa; 7) Agindo-se sobre a postura emocional corrige-se a postura corporal; com muita probabilidade, acertando a postura corporal modifica-se o constituinte emocional.

Figura 14 A raiz sensitiva e a raiz motora constituem o nervo raquidiano (Sistema nervoso central perifrico, voluntrio) que termina na placa neuromotora do msculo esqueltico. Antes, porm, existe um gnglio que do sistema nervoso simptico (portanto involuntrio) que tambm liberta uma enorme quantidade de nervos (nervos simpticos) que tambm vo terminar no msculo, naqueles fusos musculares.

VII. ANTES BOM ENTENDER DE EXERCCIOS

Exerccios: Quais? De um modo geral, existe uma "febre", no mundo moderno, de fazer exerccios. Isso pode ser constatado em toda parte das cidades, onde pessoas correm nas ruas, senhoras andam nas praas e todos se esforam em praticar esporte. H inmeras competies ciclsticas, maratonas, campeonatos de tnis, etc., que so patrocinados pelo Governo para estimular os cidados a se movimentarem. Sem esquecer que, no Brasil, existem o futebol e o samba, que por si s j so timos exerccios. Essa "febre" pela ginstica comeou na dcada dos 60, quando os americanos descobriram, desolados, que as doenas do corao (infarto) eram as que maior nmero de mortes causavam na populao adulta. As autoridades mdicas realizaram vrios estudos, e foi possvel verificar que isso ocorria por vrios motivos: vida sedentria, fumo, ingesto de lcool, comida gordurosa, fatores emocionais, hereditariedade, etc. Bem conhecidas as causas, passaram a trat-las. Surgiram as comidas dietticas, sem gordura, quase sem sal. Campanhas para parar de fumar e diminuir a ingesto de lcool e principalmente diminuir o stress da vida moderna. Mas, como diminuir o stress, a ansiedade, a agitao diria em que o homem moderno vive? Os problemas econmicos, sociais, emocionais, familiares so alteraes dirias e freqentes na vida de cada um. Descobriu-se que o exerccio fsico, o movimento muscular, ajudava no combate ao stress, melhorando as estatsticas de morte por infarto do miocrdio. Bem, estava resolvido o problema. Fazer exerccios bom para todo mundo. Melhora o corpo e tambm a mente. O prprio presidente Kennedy, que sofria terrivelmente da coluna, recomendava s pessoas nadar. O lema mais freqente que se ouvia era "Mexa-se". At o presidente Mao-Ts-Tung, com mais de 75 anos, atravessou a nado um determinado rio da China, s para incentivar os chineses ao esporte. O Sr. Otvio, de 42 anos, gerente do setor financeiro de um banco, via com desconfiana o fato de que, ao subir 3 andares de escadas, chegava sem flego e com palpitao. Contou para a esposa, que disse que isso acontecia porque estava com uma "barriga enorme", resultante de muitos chopes e massas. Otvio, quando jovem, fizera esporte, praticava remo e bolaao-cesto, mas depois que comeou a trabalhar no banco foi deixando os esportes. Tambm, tinha que fazer tantos cursos, que no dava tempo!!!

Alertado para essa falta de flego, num exerccio mnimo, Otvio procurou o seu clnico geral, que constatou que a presso arterial estava alta, que o sangue tinha as gorduras aumentadas (colesterol e os triglicerdeos) e que o peso corporal estava acima da tabela. Alm de um regime alimentar e medicao para baixar a presso, foi a ele recomendada uma academia de ginstica, para fazer exerccios. "Que tipo de exerccios?" perguntou Otvio. "Deve fazer os exerccios anaerbicos", respondeu o mdico responsvel; e concluiu: "Os exerccios anaerbicos so realizados para melhorar o flego e a circulao. Melhoram a oxigenao sangunea, desenvolvem a circulao arterial colateral do prprio corao que um msculo, tambm estimulando o funcionamento pulmonar. Foi o americano K. Cooper quem conseguiu fazer uma tabela para se avaliar facilmente o total de exerccios que se podem fazer sem o perigo de agredir o organismo. A tabela leva em conta dados fceis de serem controlados pela prpria pessoa, tais como em quantos minutos se deve correr uma determinada distncia ou, ento, quanto se deve nadar, ou pedalar de bicicleta (veja tabela n 1).
Tabela I Categoria de aptido I Muito Fraca II Fraca III Razovel IV Boa V Excelente Distncia percorrida menos de 1600m 1600 a 2000m 2000 a 2400m 2400 a 2800m 2800 ou mais Consumo de oxignio 28,0 ml ou menos 28,1 a 34 ml 34,1 a 42 ml 42,1 a 52 ml 52,1 ou mais

Tabela II -Corrida de 1600m realizada continuamente Tempo (minutos) Pontos 20:00 a 14:30 1 14:30 a 12:00 2 12:00 a 10:00 3 10:00 a 8:00 4 8:00 a 6:30 5 6:30 ou menos 6

Oxignio ml/kg/min. 7 14 21 28 35 42

Esse tipo de exerccios bom para as pessoas de meia idade, com as caractersticas do Sr. Otvio. Esses exerccios anaerbicos tambm podem ser feitos pelos jovens, sendo obrigatrios para as pessoas que praticam os diversos tipos de jogos de bola (futebol, vlei, bola-ao-cesto, tnis, etc.). Os exerccios que vamos aqui relacionar para a coluna so diferentes, dirigidos especialmente para msculos especficos e tm a finalidade de "fortalec-los", "estic-los", etc., ajudando a proteger a coluna. So diferentes da musculao, simples exerccios realizados com a finalidade de aumentar o tamanho e a fora dos msculos. No deixam de ser exerccios, que devem "fortalecer" a musculatura das costas e regies vizinhas. Mas, com certeza, no so exerccios aerbicos, como correr, nadar, andar de bicicleta, etc., ou o exerccio do jogo de bola. s vezes so exerccios isomtricos e isotnicos (veja o quadro).

Outra caracterstica dos exerccios para os desvios de coluna que devem tambm colaborar na criao de uma conscincia corporal, a fim de sentir o corpo, como um todo e com os seus desvios. Exerccios: para quem? Os exerccios que aqui vo ser apresentados so chamados de corretivos. No so os mesmos que se usam para as pessoas adultas que tm dores na coluna. Esses exerccios so para jovens com desvios de coluna. Que idade boa para comear? Depois dos 10 anos de idade. Antes as crianas, com raras excees, no gostam de fazer ginstica periodicamente, e tambm no "entendem" os exerccios que devem ser feitos. Assim, os jovens, tanto meninas como meninos, antes dos 10 anos, devem ser encaminhados para fazer natao; se no gostarem de gua, fazer atletismo ou mesmo jogar vlei ou bola-ao-cesto, pois so esportes que "alongam" o corpo. Depois dos 18 anos, esses exerccios chamados de corretivos no vo mais colaborar para um possvel endireitar da coluna que j atingiu sua maturidade ssea, soldando os ncleos de crescimento. No h possibilidade de endireit-la, mas tambm a curva da coluna no vai mais piorar. Os exerccios corretivos, depois dos 18 anos, devem ser continuadamente realizados, pois deve-se dar estrutura de apoio coluna, e tambm ampliar os grupos musculares a serem exercitados; so recomendados, alm disso, exerccios anaerbicos e posturais. A idade em que h mais "preguia" de fazer os exerccios a adolescncia, com incio em torno de 12 anos na menina e 13 no menino, poca em que a curva piora. Exerccios: Como? Quanto? Existe uma hora mais adequada para fazer exerccios? Isso varivel de pessoa para pessoa. Em relao coluna, o perodo logo de manh cedo, quando a pessoa se levanta da cama, o mais adequado para fazer alongamento a fim de colocar a coluna no lugar, pois, na maioria das vezes, o jovem dormiu encolhido. Os exerccios feitos pela manh tm, entretanto, um problema, para os jovens que vo escola nesse horrio. O exerccio feito com pressa e inadequadamente.

 prefervel faz-Ios tarde. Portanto, a regra bsica que o exerccio precisa ser feito no perodo de melhor disponibilidade de horrio do jovem. Fazer com calma, usufruir o ato delicioso de conhecer o prprio corpo. No fazer automaticamente, sem sentir a finalidade do exerccio; preciso acionar os msculos adequados. No h necessidade de suar, repetindo inmeras vezes o mesmo exerccio, sem respirar adequadamente e cansando-se. Se no conseguir fazer, todos os dias, ao menos meia hora de exerccios, entre numa academia, realizando a ginstica junto com outras pessoas, incentivando-se uns aos outros. Realize, ento, uma hora de exerccios em dias alternados. Pratique exerccio com msica, o que, alm de causar um bom relaxamento, produz um modo mais agradvel de fazer ginstica. Tipos de exerccios Aerbicos - So os exerccios que permitem aumentar o consumo de oxignio. O fundamental para a melhoria da resistncia orgnica forar a participao do corao e do pulmo. No o exclusivo aumento da massa muscular o fator principal nesse processo. Escolha o exerccio que voc preferir, tendo em mente o seguinte: o benefcio que ele ir proporcionar ao seu organismo est na dependncia do tipo, da durao e do esforo empregado na sua execuo. Veja os exerccios seguintes: correr 1.600 metros em menos de 8 minutos; nadar 600 metros em menos de 15 minutos; andar de bicicleta 8.000 metros em menos de 20 minutos; correr no mesmo lugar durante 12 minutos e 30 segundos; jogar basquetebol durante 35 minutos.

Todos so exerccios equivalentes, pois todos elevam a pulsao acima de 150 ou mais batimentos por minuto. O efeito benfico do treinamento j comea, aproximadamente, aps cinco minutos do incio do exerccio. Anaerbicos - Exerccios que exigem exagerada quantidade de oxignio. Assim a corrida rpida num curto trajeto, tal como a corrida no tnis para pegar a bola na rede, a corrida para pegar um nibus. So exerccios que exigem muito oxignio em curto espao de tempo. Tais exerccios, se so importantes para os atletas aumentarem sua velocidade, no so, contudo, exerccios adequados para melhorar a resistncia orgnica.

Isomtricos (anaerbicos) - So os exerccios que apenas contraem os msculos mas no produzem movimento nem solicitam o consumo de quantidades apreciveis de oxignio. Consistem, em geral, no enrije-cimento de um conjunto de msculos contra outros ou contra um objeto imvel (uma parede, uma barra, por exemplo). Tais exerccios beneficiam os msculos dos membros e so de grande valor teraputico em pacientes acamados e portadores de artroses, inclusive com "dores nas costas", pois o desenvolvimento da musculatura, que os exerccios isomtricos propiciam, previne a atrofia muscular. Contudo, de um ponto de vista orgnico e global, tais exerccios no beneficiam a pessoa normal como um todo. Isotnicos - Estes exerccios contraem os msculos e produzem movimento. Constituem os chamados exerccios suecos ou calistnicos. Visam somente aos msculos do esqueleto e no exigem muito do organismo como um todo, o corao e pulmo principalmente. So preferveis aos exerccios isomtricos porque exercitam os msculos em uma srie de movimentos. Efeitos dos exerccios aerbicos A verdadeira revoluo empreendida pelos fisiologistas, no tratamento para a recuperao de cardacos ps-infarto, foi estendida tambm s pessoas normais. O princpio fundamental o de que os exerccios devem produzir melhores meios de obteno de energia para o organismo. Isto se obtm atravs da modificao da gordura armazenada e do incentivo a todo o sistema cardiovasculopulmonar para captar mais e aproveitar melhor o oxignio. Os efeitos do treinamento sobre pessoas de vida sedentria que se movimentam pouco fazem-se visveis em vrios rgos: Pulmes - Quando um homem bem treinado chega exausto, capaz de aproveitar o dobro do ar, por minuto, em comparao com um nocondicionado. Desse modo, devido principalmente ao desenvolvimento da musculatura da caixa torcica e diminuio do volume residual, o corpo recebe mais oxignio e, consequentemente, mais energia (veja exerccios respiratrios). Corao - A pessoa em boa forma fsica tem o corao mais musculoso e com maior capacidade de bombeamento por batida. Isso resulta numa benfica reduo do nmero de batidas. Um corao mais forte e musculoso (mas no com insuficincia cardaca) pode, num esforo mximo, bombear todo o sangue (e oxignio) exigidos pelo corpo num ritmo muito mais lento, sem taquicardia e contraes ineficientes. Quando em repouso, a pessoa bem condicionada fisicamente tem uma pulsao baixa, o suficiente para haver uma economia de 15.000 batidas do corao por dia. Alm do aumento de eficcia da contrao com diminuio do nmero de batimentos, o corao beneficia-se de outro fator. Na realizao do

treinamento, exercita-se tambm o controle do nvel de adrenalina; com isso o corao torna-se menos vulnervel ao descontrole que pode provir de um eventual stress emocional. Sangue - O oxignio, recebido nos pulmes em maior quantidade, estando retido nos alvolos (onde h uma alta presso), acaba passando, segundo a lei de difuso dos gases, para os glbulos vermelhos do sangue (nos quais a presso mais baixa). H, assim, uma saturao na oferta de hemoglobina do sangue j existente, propiciando o aparecimento de mais hemcias novas e, portanto, mais hemoglobina, o que resulta em aumento no volume total de sangue da pessoa. Vasos sanguneos - aqui que se situam os resultados mais palpveis do treinamento fsico. Devido ao maior suprimento sanguneo, h um aumento da vascularizao do tecido muscular e do corao, com desenvolvimento da circulao colateral. Reside aqui a explicao da reabilitao dos cardacos atravs do exerccio, como tambm se encontram aqui os meios mais eficientes para se evitarem as conseqncias de um infarto. Na pessoa condicionada, a presso sangunea costumeiramente mais reduzida; na realidade, o exerccio aerbico um eficiente meio de se diminuir a presso arterial. Tambm o colesterol, nas pessoas condicionadas, metabolizado mais rapidamente, diminuindo assim a possibilidade de incidncia de arterioesclerose. Assim, o treinamento aerbico produz um nmero maior de artrias, alm de torn-las mais flexveis e menos sujeitas deposio das placas de colesterol. Sistema digestivo - fato constatado que as pessoas com bom condicionamento fsico tm menor secreo de cido clordrico no estmago, alm de, nas pessoas tensas, os exerccios exercerem efeito calmante. Constatou-se tambm uma melhor regularidade no funcionamento do aparelho digestivo. Msculos - Os exerccios aerbicos no visam primordialmente massa muscular. Mas, nem por isso, ela deixa de ser beneficiada. Constata-se, na prtica, um aumento de eficincia dos msculos, demonstrada pela facilidade com que as pessoas bem condicionadas executam os diversos exerccios calistnicos e os de peso. Sono - Sua regularizao outra conseqncia muito freqente do treinamento aerbico. Efeitos psicolgicos - Todos os autores tm comprovado uma relao definida entre aptido fsica, vivacidade mental e estabilidade emocional. Uma pessoa fisicamente em boa forma goza, geralmente, de uma melhor viso do mundo, executa bem qualquer coisa que o seu talento e ambio a impelem a realizar. O condicionamento fsico proporciona uma srie de benefcios para o corpo e uma grande paz para o esprito. Principalmente no caso de pessoas tmidas e deprimidas, os exerccios trazem alvio para a mente, pois liberam tenses psicossomticas reprimidas (veja cap. VI).

Exerccios: para que msculos? Foi Hans Kraus, fisiatra austraco, radicado em N. York, nos Estados Unidos, quem, com auxlio da fisiatra Snia Weber, lanou a idia, em 1944, de que se deveria fazer uma movimentao geral das articulaes da coluna, em uma progresso adequada de 6 semanas, com exerccios cada vez mais intensos e que se deveria antes realizar um teste, para verificar quais os msculos mais fracos que a pessoa tem. Esse teste, que deveria preceder qualquer tcnica cinesiolgica, conhecido como teste de Kraus-Weber (veja quadro II).

A filosofia de Kraus parte do princpio de que nenhuma leso das partes moles, cpsulas, ligamentos, mesmo nos dedos e outras articulaes, deve ser tratada com imobilizaes, mas sim com movimentos. Kraus tambm afirma que as pessoas tensas tm um encurtamento muscular que, pela ausncia de exerccios, pode tambm causar fraqueza muscular. Assim, o lomblgico crnico idioptico teria msculos tensos, encurtados e enfraquecidos (para executar as tarefas exigidas). Essa a razo por que se realiza o teste para verificar essa fraqueza. Mellenby afirmou que, em 1947, esses testes foram aplicados a 50.000 escolares de 6 a 16 anos, nos Estados Unidos, e a 3.000 na Europa, verificando-se que 58% das crianas americanas falhavam em um ou mais testes, mas somente 9% das crianas europias estavam nessa condio. No esqueamos que em 1947, logo aps a II Guerra Mundial, a Europa estava com sua populao longe do consumismo e mais magra. Uma dcada depois, foi feita a mesma experincia e verificou-se, na ustria, que havia quase

triplicado o nmero de crianas que no conseguiam fazer o teste. Por causa desses resultados, Kraus conseguiu motivar o presidente Eisenhower, em 1954, a instituir um programa nacional de condicionamento fsico e esportes em toda a nao, que despertou uma enorme reao favorvel e contou com o apoio da Associao Crist de Moos e Moas. Exerccios e Relaxamento Os diversos exerccios apresentados neste livro e outros devem ser realizados em equilbrio com relao a dois fatores: a respirao, para melhorar a oxigenao do msculo, diminuindo o cansao e as dores musculares; o segundo fator em relao ao relaxamento do msculo. A tcnica de relaxamento muscular visa a ensinar a pessoa a ter melhor controle sobre o msculo contrado no exerccio e na vida normal. O msculo, em geral, est muito contrado, pelas tenses da vida moderna e por fatores emocionais (portanto o msculo no est tenso s por causa dos exerccios). Deve-se aprender a relax-lo, a "solt-lo". No caso do jovem com escoliose, esse perodo de relaxamento muscular ajuda-o a ter melhor conhecimento do corpo. Nas pessoas com "dores nas costas", o relaxamento permite prevenir as dores do msculo contrado. H uma controvrsia sobre o local no organismo em que se realiza o relaxamento: se ao nvel do msculo (portanto, na periferia do sistema nervoso) ou se ao nvel mental (no sistema nervoso central). As discusses realizadas pelos estudiosos dessa rea so muito grandes e nos levam a crer que os dois mecanismos devem integrar-se no processo. A ansiedade e a depresso, enfim, o estado mental e emocional (cerebral) do indivduo, incompatvel com o estado de relaxamento muscular e perifrico (nervos). As tcnicas de relaxamento muscular pelo mtodo de Jacobson, modificadas por Knoplich, so perifricas para a musculatura das costas (Veja o livro Viva Bem Com a Coluna Que Voc Tem, tambm publicado pela Ibrasa). As danas, os exerccios posturais, o calor, a massagem, a sauna, agem diretamente sobre a circulao do prprio msculo e favorecem a ideia de que o relaxamento perifrico. Outras tcnicas de auto-sugesto, do tipo auto-hipnticas, tais como Silva Mind, Mind-Power, rezas, ioga, meditaes, treinamento autgeno, etc, so baseadas na ideia de que o centro do processo ocorre no prprio crebro. Releia o captulo sobre a anatomia do sistema nervoso e o componente psicolgico da postura, para verificar por que voc precisa aprender os dois meios de relaxar os msculos e o corpo. Dois assuntos para complicar o tema: sexo e sono. Couraa muscular - Foi Reich, psiquiatra alemo que viveu nos Estados Unidos, quem chamou a ateno para a idia de que as pessoas

"duras", "tensas", que no conseguem relaxar, so pessoas que tem trs componentes incidindo na musculatura, deixando-os como se tivessem uma couraa muscular. As excitaes biolgicas bsicas a que esse autor se referiu so reao desiluso ou perda de amor: a raiva (dio); a angstia e a perda da capacidade de ter orgasmo (sexo). No podem os professores de Educao Fsica e os pais em geral desconhecer que na infncia e na adolescncia que os jovens aprendem a reprimir o dio, a angstia ou o carinho por meio de prticas alternativas, que no foram escolhidas racionalmente, mas pelo sistema nervoso vegetativo ou involuntrio (respirao contida, clica inexplicvel, "cegueira" passageira, dor incapacitante, etc, etc.) A prtica esportiva, a alternncia de exerccios e relaxamento muscular, podem ajudar a equilibrar esse mecanismo, nos jovens em geral e nos que tm problemas posturais em especial. Sono difcil - Foi Benson quem verificou que o organismo, quando est relaxado, tem condies biolgicas diferentes do sono profundo. No relaxamento, o corpo consome menos oxignio (10 a 20% menos do que no estado de viglia, acordado, ao passo que no sono a queda de 80%), o corao bate menos no relaxamento, tambm as ondas eltricas do crebro se modificam (surge uma onda especial chamada onda alfa no relaxamento; por isso o relaxamento muscular conseguido na ioga, por exemplo, chamado de estado alfa). No relaxamento, o lactato do sangue tambm diminui. Assim, importante afirmar que quem dorme na realidade est realizando uma parte do relaxamento muscular, mas aprender a tcnica do relaxamento valiosa arma para impedir o excesso de "contrao" muscular causado pelo stress. Moldolsky, mdico canadense, que verificou que as pessoas que tm dores crnicas nos msculos ("torcicolos constantes", a "carne dolorida", "ai, no me aperte, porque sou toda dolorida, principalmente nas espduas e nas costas") tm tambm dificuldade de dormir profundamente e no relaxam. Ele chamou essas dores de fibromialgia ou fibrosite. Nos jovens em idade escolar, surge uma poro de dores inexplicveis que, por falta de melhor nome, ficaram conhecidas como "dores do crescimento". Exerccios de Respirao Veremos, na anlise da escoliose, que o pulmo fica com uma rea de expanso diminuda, quando a escoliose na regio torcica ou dorsal, pois as costelas e a caixa torcica ficam alteradas. Mas, se observamos o desenho apresentado da pgina 79 (Fig. 15), veremos que o flego das pessoas com outros tipos de escoliose tambm est diminudo. De qualquer maneira, a respirao ampliada um bom benefcio corporal, e, para melhorar o flego, deve-se fazer exerccios aerbicos, que no sero tratados aqui.

Melhora muito a oxigenao do crebro, segundo o prof. Alexander, e permite um melhor rendimento na escola, a adoo da postura correta que foi preconizada na explicao dos exerccios de alongamento em combinao com o da bscula de bacia. Esse professor australiano, que desenvolveu sua teoria na Inglaterra e nos Estados Unidos, foi introdutor da conscientizao de movimentos que a gente faz sem querer e acaba fazendo errado. Por exemplo, o ato de respirar feito sem a gente se dar conta, porque regido pelo sistema nervoso involuntrio e a gente respira. Esse autor e muitos outros informam que a quantidade de oxignio que vem para o corpo dessa maneira muito pouca; precisamos de mais oxignio; por isso deve-se respirar mais profundamente. Isto para as pessoas em geral. A situao complica-se para as escoliticas. As emoes complicam tambm a respirao. conhecida a sensao de "falta de ar", de "aperto", "de n" na garganta, que as pessoas com angstia, depresso, ansiedade apresentam, principalmente ligadas a dificuldades respiratrias. Assim, vrios fatores fazem com que esses exerccios respiratrios sejam valiosos auxiliares em muitas oportunidades para os jovens e adultos. Alguns detalhes importantes: 1. A respirao formada pelo ato de inspirar o ar para dentro dos pulmes e expirar o mesmo ar para fora. Existem dois tipos de msculos que realizam esses atos: os msculos torcicos, na frente, de lado, e nas costas da caixa torcica e o msculo diafragma. O diafragma um msculo interno, grande, que separa o trax do abdmen, ou seja, o peito da barriga. Tem a forma de uma cpula de igreja, e a gente est pouco acostumado a exercit-lo. Os soluos que temos ocorrem quando o diafragma entra numa espcie de espasmo. 2. A respirao feita com os msculos torcicos a comum. Faa uma inspirao bem profunda. Devagar. Veja se voc inspira a maior quantidade de ar possvel. Bem devagar, conte mentalmente at 10 ou at 20. Quanto aguentar (sempre deve fazer a imagem mental de estar tomando um suco de laranja ou um refrigerante com um canudinho. S que est tomando ar, bem devagarinho). Tudo de uma vez e bem demorado. Se fez isso, conseguiu uma inspirao bem forada. Seu pulmo est muito cheio de ar. Vamos pr esse ar para fora. Expire, bem devagar. Conte o mesmo nmero 10 ou 20 da inspirao. Faa aquele barulho ssss, com a boca semifechada. Ser que no d para pr para fora mais um pouco; conte at 25 ou 30. Voc expulsou um pouco a mais de ar do que tinha dentro do pulmo, ento, poder inspirar um pouco mais de oxignio na prxima vez. E assim pr mais para fora, para colocar mais para dentro, inmeras vezes. Assim voc est ampliando a sua capacidade pulmonar. Est fazendo o pulmo se expandir mais.

3. Esse exerccio de inspirar cada vez mais e expirar cada vez mais um pouco deve durar de 10 a 15 minutos, diariamente, e pode ser feito de p, sentado, deitado. Na escola, na rua, assistindo a televiso, etc, sem necessidade de esforo. Nas primeiras vezes, voc vai at sentir um pouco de tontura, o seu crebro no est acostumado com tanto oxignio. Ficar mais esperto, mais disposto, depois de um perodo de treinamento. 4. O pulmo um rgo formado por uma poro de pequena bolhas, chamadas alvolos, onde o oxignio que ns inspiramos se encontra com o sangue que o corao manda, e onde se faz a troca de sangue venoso, impuro, com gs carbnico, pelo sangue arterial, limpo, oxigenado. Nesse instante de troca, h tambm outras reaes qumicas, de que no vamos tratar, que limpam o sangue cansado, que vem com substncias que os msculos, nos seus exerccios ou na sua atividade do dia-a-dia, lanam na corrente sangunea (os rins e o suor tambm ajudam a eliminar essas impurezas). Assim, a pessoa com mais oxignio est menos cansada, mais disposta, mentalmente mais alerta, mais otimista para a vida de um modo geral. 5. O pulmo tem milhes dessas pequenas bolhas (alvolos), mas somente uma pequena parte est funcionando, na nossa respirao de todo o dia. Existe uma enorme quantidade dessas pequenas bolhas que podem comear a funcionar com a ampliao dessa respirao, aumentando a sua capacidade de oxigenao. Sabe-se que isso tambm acontece no crebro. H uma enorme quantidade de clulas (os neurnios) que no esto em atividade e que necessitam somente de mais oxignio para iniciarem as suas atividades. 6. Alguns truques para aumentar sua capacidade de expirar o ar: a) Sopre bexigas de borracha (bales). Voc vai poder medir a sua capacidade; ver que no incio no conseguir encher de uma vez um balo. Depois de semanas de treino, ir conseguir, b) Sopre uma garrafa sem fundo. Tem a mesma finalidade. J vimos que se coloco mais ar para fora (expirar para encher o balo), tenho mais espao l dentro do peito para enfiar (inspirar) mais oxignio. 7. Outro truque. Fique com o ar preso l dentro do peito' O maior tempo possvel. Isso porque o ar dentro do pulmo vai fazer os alvolos, que se assemelham a uns pequenos balezinhos, se estufarem, dilatarem, aumentando assim a capacidade respiratria do pulmo, o que, por si s, uma boa coisa. Mas essa expanso do pulmo poder atingir reas que esto amassadas no jovem com escoliose e funcionar como uma fora que age endireitando as costelas. 8. Bem, alm dessa respirao pulmonar pelos msculos torcicos, existe um outro tipo de respirao, chamado de diafragmtica. realizada, com mais dificuldade, pelo msculo do mesmo nome. uma vantagem tambm desenvolver esse tipo de respirao.

9. Feche a boca. O ar vai entrar e sair pelo nariz. Coloque a mo sobre o estmago. Faa uma inspirao, vendo o trax ficar maior e o estmago (a barriga) ficar fundo. Tambm conte de 1 a 10. Mantenha o maior tempo possvel o peito estufado, depois elimine o ar pelo nariz (boca fechada) e ver que a barriga fica estufada, apertando o pulmo para expirar o ar. Lgico que um tipo de respirao pior para oxigenar o pulmo, mas tambm uma respirao que exige menos esforo. 10. Algumas vezes necessitamos desse tipo de respirao. Na natao, quando as costelas esto doloridas, ou apertadas no colete, etc, nas anestesias cirrgicas, em certos tipos de exames, etc. E, de qualquer maneira, timo auxiliar para conscientizao da musculatura da respirao. 11. Os exerccios respiratrios servem para reconhecer os msculos que influem na respirao. Faa com os olhos fechados e tente localizar onde voc faz fora. 12. Os exerccios de respirao esto intimamente ligados aos exerccios de relaxamento.

VIII. VAMOS ENTENDER O QUE ESCOLIOSE? Definio

Olhando a figura 15, pode-se perceber que a escoliose uma curvatura lateral da coluna vertebral. Olhando mais de perto, pode-se verificar que, nessa curvatura, existem algumas vrtebras que tm seus constituintes anatmicos assimtricos, assim como uma posio relativa anormal das vrtebras entre si. Existem inmeras alteraes e doenas na coluna que podem causar escoliose; felizmente, so relativamente raras. 1. Alteraes congnitas nas vrtebras. 2. Alteraes congnitas no sistema nervoso (paralisia cerebral, siringomielia, etc.). 3. Doenas dos msculos (distrofia muscular, paralisia infantil, etc.). 4. Doenas complexas (Marfan, neurofibromatose, etc). 5. Tumores, traumatismos (pancadas), irradiaes, etc. evidente que esses tipos de escoliose j chamam a ateno dos pais e pediatras, e no sero aqui analisados. S vamos tratar de dois tipos: a escoliose idioptica e a postural. A palavra idioptica usada pelos mdicos para designar qualquer doena, desvio postural ou problema congnito que tem causa desconhecida; , pois, uma escoliose sem causa determinada. E desconhecida a maneira como surge e piora nos jovens.

ESCOLIOSE IDIOPTICA
A escoliose idioptica infantil, que rara, verifica-se desde o nascimento at a idade de trs anos. Cerca de 80 a 90% das curvas so resolvidas sem tratamento, espontaneamente. Nos 10% restantes, h um progresso da curva, evoluindo para uma escoliose muito grave. mais freqente em meninos e a curva predominante esquerda; mais comum na Inglaterra e Europa em geral; mais rara nos Estados Unidos. No Brasil, tambm rara. A escoliose idioptica juvenil constituda pelos casos em que a curva escolitica comea depois dos trs anos e vai at a puberdade; e, geralmente, de localizao torcica direita. No h diferena de incidncia nos dois sexos, e esses casos, se no tratados, evoluem seguidamente para graves deformidades, no havendo remisses espontneas. No Brasil, tambm rara.

A escoliose idioptica do adolescente comea depois da puberdade, sendo que 85% dos pacientes so meninas. A curva torcica e direita e tende a piorar com o crescimento dos jovens at 18 a 20 anos.

Incidncia
A presena dos casos graves , nos Estados Unidos, de 1,5 casos de escoliose grave para cada milho de pessoas; na Inglaterra, de 4 para cada milho e na Sucia de 3 por milho de pessoas. Se forem considerados os casos mais simples, a freqncia de 10 a 13,6%, ou seja, 10 a 14 pessoas de cada 100 tm uma pequena escoliose, podendo perfeitamente conviver com ela, sem que o desvio seja percebido. No Brasil, faltam estatsticas confiveis, mas em 120.000 exames de escolares realizados na Zona Norte de So Paulo, em 198 escolas, a incidncia foi de 10 a 11% das crianas com algum tipo de desvio.

Causas da Escoliose
J vimos que a escoliose idioptica de causa desconhecida, havendo alguns fatores que influem. Fator Gentico A Dra. Wynne-Davies, revendo os 2.000 parentes de 114 pacientes com escoliose idioptica, verificou uma incidncia do mesmo problema maior entre os familiares do que na populao em geral. A mesma autora, que geneticista, encontrou, nesse grupo de 114 pacientes, 19 crianas com deficincia mental e/ou epilepsia e tambm verificou que as mes das meninas cuja escoliose idioptica teve incio na adolescncia tinham engravidado depois dos 30 anos. Sem dvida, h fatores genticos relacionados escoliose idioptica, pois 30 a 40% dos parentes tambm tm escoliose talvez transmitida por um gene ligado ao sexo, porm de incompleta penetrao (ou seja, no absolutamente ligado ao sexo feminino, h possibilidade de ocorrer em homens) e expressibilidade varivel (ou seja, h outros fatores, alm do gentico, que podem faz-la se manifestar ou no). Os gmeos univitelinos no tm o mesmo tipo de deformidade e gravidade da curva escolitica. Fator Msculo De qualquer forma, o exame microscpico dos msculos da parte convexa da curva tem uma formao diferente dos msculos da parte cncava. E essa composio dos msculos da criana com escoliose diferente da

criana que no tem escoliose. Tambm chama ateno que o exame eltrico dos msculos da coluna das crianas que tm escoliose so um pouco diferentes de outros msculos (por exemplo da coxa) da mesma criana. Fator Ligamento Na coluna, alm das vrtebras, discos, msculos, existem os ligamentos, que so poderosos elementos anatmicos, para manter as estruturas alinhadas e mveis. Servem para limitar os movimentos das articulaes da coluna (J vimos, na anatomia, que so quatro articulaes ou encaixes vertebrais para cada vrtebra.).

Fig. 15. Escoliose vista em conjunto no esquema, (a) Corte transversal na altura do A-A", mostrando: 1 e 2) vertebral do corpo vertebral e da apfise espinhosa 3,4,5) Deformidades costais, provocando a Giba na escoliose.

Fig. 16. Hipermobilidade dos dedos. Fig. 17. Hipermobilidade da coluna vertebral.

Tanto o msculo como os ligamentos tm na sua constituio um tecido que muito espalhado no organismo em geral, que se chama de tecido colgeno (que "cola" um rgo no outro) ou tecido conectivo, que conecta, que "gruda" um rgo no outro. Pois bem, esse tecido tambm est alterado no grupo com escoliose, quando comparado com crianas normais. Hiperlassido Articular Mais de 70% das crianas com escoliose idioptica tm as juntas (articulaes) moles, porque os msculos e ligamentos tm grande elasticidade, a pele tambm mole e as articulaes tm movimentos muito amplos.

Isso pode ser testado, curvando-se o polegar quase encostando no antebrao (veja fig. 16); a criana tem grande facilidade de fazer os ps movimentarem-se para encostar na cabea (fig.17), o "spacato" no bale muito fcil. Esses jovens tm os ps chatos, com freqncia, pela fraqueza dos ligamentos para sustentar o arco do p; os joelhos tm bastante acentuada a curva para trs. Essa lassido articular, quando presente, sinal de que a musculao nos casos de escoliose ser mais difcil. Fator Metablico Os jovens com escoliose tm um consumo de oxignio por quilo de peso corporal maior do que os que no tm esse desvio na coluna. Esse consumo de oxignio melhora quando o jovem faz cirurgia, mas no melhora quando usa o colete corretivo. H uma correlao direta entre o baixo nvel de oxignio e o excesso de peso, ou seja, quanto mais gordo o jovem com escoliose, tanto menor seu consumo de oxignio; portanto, maiores sero as alteraes na estrutura muscular. Verificou-se que o clcio est aumentando nos jovens escoliticos. Nestes tambm h aumento do tempo de coagulao do sangue, o que pode fazer surgir sangramento nas operaes e no dentista. Notou-se, ainda, no sangue desses jovens com escoliose a presena de fatores imunolgicos, o que permitia supor o aparecimento de reaes alrgicas ou brnquicas. O sangue e o tecido colgeno tm a mesma origem embriognica. Fator Crescimento As meninas com escoliose tm altura 3 centmetros maior do que suas irms, e isso pode ser constatado no s na coluna, mas nos membros. Por essa razo, a poca da puberdade a mais perigosa quanto piora da curva. A mdia de crescimento da escoliose da regio torcica de 3 graus por ano e de 25 cm de comprimento, enquanto na regio lombar de 11 cm. Em 95 jovens escoliticas, comparando-se vrios ndices hormonais relacionados com a hipfise, constatou-se que as meninas com escoliose idioptica tm uma resposta significativamente maior ao teste de estimulao do hormnio de crescimento do que as jovens de idade de 7 a 12 anos do grupo controle. Fora dessa faixa de idade, no houve tanta diferena. Em meninas com idade ssea entre 9 e 12 anos h um significativo maior nvel de testosterona, quando comparado com o grupo controle. Concluem os autores que o hormnio de crescimento e a testosterona, que so importantes fatores no crescimento, devem ser os responsveis pela estatura mais elevada das meninas escoliticas.

Verificou-se que as adolescentes com escoliose so significativamente mais altas do que as meninas normais; isso ocorre a despeito de as escoliticas terem idade ssea (no incio da adolescncia) mais avanada que a normal. Essas meninas no tm a idade do aparecimento da menstruao diferente das meninas normais. No exame de 409 adolescentes americanas com escoliose, no foram observadas essas diferenas fsicas, mas uma significativa tendncia a atrasar o incio da puberdade, principalmente nas que tinham curva escolitica acima de 20 graus. Papel do Sistema Nervoso Central James relatou que h um aumento de incidncia de escoliose entre crianas mentalmente retardadas de ambos os sexos. Numa reviso desses fatores, observou-se que a estabilidade da coluna corre grande risco de ser afetada quando o sistema nervoso central tem problemas congnitos ou adquiridos. Em adolescentes com escoliose, h uma presena de lateralidade direita predominante, independentemente de se a curva direita ou esquerda. Em outras palavras, o modo como o crtex cerebral organiza as funes motoras para as extremidades no est evidentemente ligado curva da escoliose idioptica da adolescncia. Em pacientes de 10 a 16 anos de idade, com escoliose idioptica, o eletroencefalograma pode estar alterado quando comparado com jovens sem escoliose. Fator Equilbrio e Postural Nos Estados Unidos e no Brasil, a incidncia de escoliose infantil rara (0,5%), ao passo que na Europa chega a 30%. Conclui-se que isso devido postura em que nesses diferentes pases se coloca o nen para dormir. Nos pases europeus, usa-se coloc-lo de barriga para cima, e entre ns, de barriga para baixo. A primeira posio impede o desenvolvimento dos reflexos de estiramento, que permitam pessoa, quando ficar em p, adquirir posio ereta de maneira adequada. Verificou-se que, de 100 pacientes com escoliose, 81 tm distrbios no equilbrio. Isso seria causa ou efeito da escoliose? Em pacientes com escoliose de 10 a 16 anos de idade, h no lado da curva um pequeno desequilbrio corporal.

Fator Orgnico No reino animal, os animais que andam com quatro patas no tm a escoliose. Vrios autores tm conseguido causar uma escoliose nesses animais, fazendo vrias alteraes nas vrtebras dos animais jovens ou, por exemplo, cortando um nervo, uma artria ou um msculo. Outros causam a escoliose forando os animais a ficarem de p. Tudo isso faz crer que pode existir, nos jovens com escoliose, alguma alterao orgnica da coluna, que os exames comuns existentes atualmente na medicina no conseguem detectar. Escoliose e Gravidez Vrios autores incluam a gravidez como uma das causas de piora da escoliose. Acompanharam 10 pacientes com escoliose grave dos 13 aos 26 anos, que tiveram 19 gestaes. Antes da gravidez, a curva era 43,7 graus na idade de 21 anos, aps ai- gravidez a mdia foi para 46,4 graus com a idade de 23 anos; na segunda gravidez a curva diminuiu em mdia para 45,9 graus na idade de 26 anos. Entre os 10 casos, havia um com curva escolitica acentuada, de 63 graus, que teve dois filhos e no piorou de curva. O caso que piorou com 18 graus a mais foi o de uma moa com trs gestaes, cuja piora acredita-se foi provocada por outras causas que no a gravidez. O mais importante verificar a estabilidade da escoliose no perodo inicial da gravidez; esse dado est ligado idade da paciente. As curvas estveis no aumentaram em pacientes grvidas na segunda dcada da vida (dos 20 aos 30 anos), enquanto as instveis progrediram, mesmo na terceira dcada (dos 31 aos 40 anos). Conclui-se que a escoliose no piora com a gravidez e no deve ser motivo para o mdico impedir a concepo e assustar as mes. Histria Clnica O jovem com escoliose no sente dor. Quando, junto com uma escoliose aguda, vem uma dor na coluna, h suspeita de ser um tumor benigno, chamado osteoma osteide. Quando se encontra um jovem com escoliose deve-se verificar se outros irmos no tm problema semelhante.

JOVENS COM DORES NA COLUNA: DOENAS

H um pequeno nmero de jovens que se queixam de dores nos ossos, msculos, articulaes das pernas, tronco e braos. Vamos fazer uma breve referncia.

1. Dores de crescimento - Cerca de 10 a 15% dos jovens, quando esto prximos da puberdade (12 a 14 anos), tm dores pelo corpo, que mes e mdicos chamam de dores de crescimento. Essas dores ocorrem principalmente noite e no incio da manh, nas pernas e na coluna. As dores so mutantes, variando o local da dor, doendo principalmente na parte profunda das pernas ("como se fosse nos ossos"). H crianas, em nmero menor, que tm essas dores durante o dia. As dores surgem com mais freqncia quando a criana est mais cansada (depois da ginstica), mais nervosa, resfriada e quando os pais brigam. Geralmente so crianas choronas e depressivas. Essas dores so reais e desaparecem com o uso de aspirina, vitamina C, chs relaxantes (ervadoce, camomila, etc), massagens, banho quente (ou outra forma de calor), pomadas que esquentam, com palmilhas, etc. Geralmente, essas crianas so muito sensveis, nervosas e tm outros achaques, como dor de cabea, dor de barriga. As famlias dessas crianas tm um pai ou me que tambm so irritadios, um ambiente familiar de discrdia e atritos. Essas crianas devem ser encaminhadas ao mdico para fazer um acompanhamento psicolgico e afastar a possibilidade de outras doenas. 2. Dores reumticas - As dores reumticas se confundem muito com as dores musculares acima descritas. Geralmente as crianas com reumatismo no choram. As dores reumticas so raras e acometem as crianas no incio de idade escolar, aos 7 anos. Geralmente, vm precedidas de garganta inflamada. evidente que precisam ser enviadas ao mdico. Doem mais as juntas dos membros do que propriamente a coluna. 3. Cibras - As cibras so dores musculares, e os jovens as tm com freqncia relativamente grande. A massagem momentnea e o calor local aliviam o incomodo. Se houver repetio freqente, deve-se pedir o apoio de mdico. 4. Algumas dores - H uma alterao na coluna que um escorregamento de vrtebra; ela surge a partir dos 15 anos e o jovem apresenta dor semelhante citica. S o mdico, atravs da radiografia, poder fazer o diagnstico de espondilolistese. Um tumor benigno, muito raro, pode causar escoliose com dor; caso que tambm deve ser acompanhado pelo mdico. Como j vimos, a escoliose, por pior que seja o desvio, no di.

Exame Fsico
O exame fsico do jovem o teste de um minuto. Teste de um Minuto realizado rapidamente, da o seu nome. Deve-se examinar o jovem de frente, de costas, de lado e fletido. (Fig. 18).

Fig. 18. Teste de um minuto = Exame de lado, costas e fletido - veja o texto. Exame de Costas Verifica-se: 1. Se h desnivelamento dos ombros e das escpulas. s vezes os ossos da escpula, alm de alturas diferentes, so muito salientes. sinal de cifose (veja adiante). 2. Se h simetria nos tringulos formados pelos bordos mediais do brao e antebrao com a cintura plvica. 3. Colocando-se um fio de prumo na salincia ssea que existe no incio da coluna cervical ele no coincidir com o sulco das ndegas. De frente, verificar: 1. Desnivelamento das mamas ou dos mamilos. 2. Alteraes no gradeado costal, que est afundado (peito de pomba ou peito carinado) (Fig. 19). 3. Verificar a ausncia dos msculos peitorais (so diferentes das mamas).

De lado, verificar: 1. Se a curva da coluna dorsal no est aumentada; a cifose (veja adiante). 2. se a curva da coluna lombar no est aumentada, a lordose (veja adiante). Com a flexo do tronco, observa-se: 1. Que h casos em que as costelas ficam mais altas de um lado do que do outro (Fig. 18). 2. H casos em que, na regio lombar, nota-se um "afundamento" por falta de msculos de um lado em relao ao outro. Os casos detectados pelos professores devem ser encaminhados ao Servio Mdico da Comunidade. Os mdicos especializados tm condies de julgar quais so os desvios que exigem radiografias, e quais alunos necessitam de um controle mais frequente. Feita a radiografia, os mdicos medem o grau do desvio.

Fig. 19. Alterao do trax, visto de frente.

Fig. 20. Esquema para medir a curva escolitica, segundo o mtodo de Cobb.

Exame Radiolgico O exame geral da escoliose completado pelo exame radiolgico feito principalmente com a incidncia de raios de trs para frente, para evitar os raios-X nas mamas e ovrios nas meninas e nos testculos dos meninos. A radiografia deve alcanar toda a coluna desde o fim da coluna cervical at incluir as bordas dos ossos da bacia (espinhas ilacas superiores) pois isso permite verificar o alinhamento da bacia e tambm ver se existe uma salincia, que se chama sinal de Risser, que indica se ainda haver ou no crescimento do jovem. A radiografia deve ser tirada sempre de p. Pode ser bimestral, semestral ou anual, para evitar exposies radiolgicas inteis. A radiografia de perfil, na maioria das vezes, dispensvel nos exames de controle. Na primeira radiografia pode-se pedir que o paciente se dobre ao mximo para a direita e para a esquerda, para verificar a mobilidade da coluna. A idade ssea importante, pois uma curva pode piorar at os 18 anos. Os sinais mais fceis para verificar se ainda haver crescimento o sinal de Risser, j referido, e a idade ssea obtida atravs de uma radiografia dos ncleos de crescimento do punho.

Medida do ngulo da curva escolitica A medida da curvatura essencial para avaliar a gravidade, evoluo e indicao cirrgica de uma escoliose. Existem dois mtodos, descritos por Ferguson e por Cobb. O mtodo de Cobb, mais simples, adotado pela maioria dos especialistas, sendo que o mtodo de Ferguson usado em casos especiais. O mtodo de Cobb utiliza a medio que podemos observar na Fig. 20. 1 - Na vrtebra inferior da curva, aquela que est dirigida para a concavidade da curva, traa-se uma linha na parte caudal da vrtebra, paralela direo da vrtebra. 2 - Traa-se uma perpendicular a essa linha. 3 - Traa-se uma linha na parte superior da vrtebra do pice da curva (que a vrtebra mais elevada), paralela direo da vrtebra. 4 - Traa-se uma perpendicular a essa segunda linha. 5 - Mede-se o ngulo de interseo das duas perpendiculares. Muitas vezes, uma vrtebra pode participar de duas curvas. Pode haver uma diferena entre diferentes observadores. Estudo da curva escolitica A curva escolitica foi estudada por Cobb, que a dividiu em: 1 - Primria ou morfolgica, e 2 - Secundria ou funcional. s vezes, difcil essa diferenciao, sendo mais acertado chamar as curvas de maiores e menores. A curva escolitica primria a que resulta do fator ou fora dominante que determina as alteraes da estrutura ssea, ligamentar, muscular ou nervosa num determinado segmento da coluna. Essa curvatura torna oblquas as linhas horizontais dos olhos e da bacia, o que obrigaria o paciente a assumir uma posio antifisiolgica. Involuntria e automaticamente, o paciente compensa esses desvios com curvas secundrias ou de compensao, para nivelar os olhos e a bacia. Assim a curva primria tende a se tornar fixa, estruturada, e as secundrias so curvas flexveis, corrigveis. Quanto maior a curva primria, tanto maior ser a curva secundria. As vrtebras das curvas primrias, estruturadas, mais fixas, apresentam as seguintes alteraes anatmicas:

1 - Rotao vertebral. 2 - Salincia nas costelas. 3 - Encurtamento vertebral. (Fig. 15) 1. A rotao vertebral reconhecida pelo processo espinhoso que, normalmente mediano em relao ao corpo vertebral, passa a ser lateralizado. 2. As costelas acompanham essa rotao, formando uma proeminncia na parte posterior do trax, do lado da convexidade da curva. 3. As vrtebras ficam encurtadas, acunhadas na regio mais prxima ao pice da curva. A rotao da vrtebra fator importante para a indicao cirrgica. No existe unanimidade, na literatura mdica, quanto concepo sobre se a deformidade inicial da curva escolitica o desvio lateral da curva ou a rotao das vrtebras, se so fatos independentes ou se so efeitos concomitantes da mesma causa, no identificada. Nota-se que curvas discretas so acompanhadas de pequena ou nenhuma rotao, ao passo que nas grandes curvas essa rotao muito acentuada, porm no existe uma relao constante entre os dois elementos, sendo este um dos critrios de se julgar uma escoliose de boa evoluo, pois a rotao mais resistente correo. A deformidade da vrtebra mais difcil de ser explicada. Localizao da Curva Pode-se aceitar, como prognstico da evoluo da escoliose, que quanto mais alta a curva primria, tanto pior ser a evoluo. Esse fato outro detalhe inexplicvel na biomecnica da escoliose, pois, se os fatores gravidade e peso corporal tivessem algum efeito na evoluo da curva escolitica, a pior evoluo deveria ser a da curva lombar. (Fig. 21). Por exemplo, em 408 pacientes encontravam-se as seguintes localizaes (para se ter idia de incidncia): 1 - Lombar: 79 (19,3%) 2 -Torcica: 234 (57,3%) 3 - Toracolombar: 26 (6,4%) 4 - Dupla curva primria: 69 (16,9%) Lombar - a escoliose de melhor prognstico e evoluo. A curva primria est na regio lombar, mas o pice pode atingir as ltimas torcicas. As meninas tm esse tipo com maior freqncia que os meninos. As cristas ilacas ficam alteradas, mas os ombros no so modificados e no h envolvimento das costelas, nem rotao vertebral. Na altura dos 30 a 40 anos podero surgir alteraes artrsicas nesses pacientes, com sintomatologia clnica dolorosa.

Fig. 21. Padres de curvas na escoliose idioptica: A) Escoliose torcica direita, com acentuada assimetria do trax. B) Escoliose toracolombar, com assimetria pequena na bacia. C) Dupla curva escolitica, escoliose torcica direita, que o padro mais freqente. Notar que a bacia est mais elevada esquerda; essa a causa da perna mais "comprida" do outro lado. D) Escoliose lombar mais acentuada, esquerda, onde mais freqente. Repare que a bacia est mais elevada direita, dando a "impresso" de que a perna esquerda menor. O uso do salto para compensar controvertido, (leia o texto). Em resumo: A curva escolitica mais freqente no trax direita e na regio lombar esquerda.

Torcica - o tipo mais freqente nas meninas adolescentes, com a curva direita. o de pior prognstico, se no tratado, com evoluo incrivelmente rpida em um ano, chegando a 110 graus rapidamente, em 25% dos casos: somente um tero consegue chegar ao fim do crescimento com menos de 70 graus. Toracolombar - a menos freqente, ficando prognstico e evoluo entre as duas formas anteriores. Dupla curva primria - Uma curva est na regio lombar e a outra, tambm primria, est na regio torcica. Na coluna em forma de S, em cuja radiografia aparecem trs curvas, h uma compensao e os ombros e as cristas ilacas no ficam muito alterados e, na aparncia, quase no se nota modificao. O prognstico, apesar de a radiografia estar muito alterada, bom. Geralmente, esse tipo de curva ocorre nos casos de escoliose paraltica ou congnita. Evoluo e prognstico - Foi feita uma primeira reviso da coluna em 1.764 escolares ingleses de ambos os sexos, segundo o "teste escolar de um minuto", que faz o jovem se abaixar, com os braos pendentes e o mdico olhar o alinhamento da coluna. Naqueles que apresentaram alterao, foi feito um exame radiolgico de baixa voltagem, repetido um ano depois. Assim, das 1.764 crianas, 147 (8,5%) apresentaram assimetria e foram radiografadas, e em 121 (6,9%) foi constatada escoliose. Setenta e sete jovens (4,3% do total examinado) tinham curvas com menos de 10 graus, mas em 44 (2,5%) a escoliose media mais de 10 graus Cobb.

Estes 44 escolares escoliticos (32 meninas e 12 meninos) tinham em mdia 14 anos e 2 meses. A localizao da curva, em 8, era torcica; em 10, toracolombar; e em 26, lombar. S em dois casos a escoliose era devida a um defeito congnito na segmentao ssea da coluna. A avaliao aps 1 ano mostrou a progresso da curva em 14% das crianas. A progresso foi de 36% de todas as curvas torcicas, 18% das toracolombares e somente 4% das lombares. Num outro levantamento semelhante, em 474 pacientes vistos em 1971 e reexaminados em 1978, verificou-se que as curvas que mais cresceram foram as toracolombares e as lombares, sendo as torcicas as que menos cresceram. Com relao idade, os dados estatsticos tm demonstrado que certos casos de escoliose progridem com o crescimento. Em termos absolutos, de estudos populacionais grandes, a escoliose no uma doena progressiva, verificando-se que em 65% dos casos no aumenta com o passar dos anos e que, nos 35% de casos em que aumenta, o faz na poca da puberdade. Uma porcentagem de 0,4 a 1% que evolui para curvas acima de 40 graus Cobb, chamadas malignas. Notam-se trs picos de crescimento das curvas: no primeiro ano de vida, entre cinco e seis anos de idade (fora do Brasil, como j vimos) e no perodo da adolescncia, que vai de 11 a 14 anos nas meninas (poca da menarca) e de 13 a 15 anos nos meninos, quando a deformidade percebida pelos pais e mdicos (inclusive no Brasil). Como de se prever, quanto mais cedo se inicia a escoliose no paciente, tendo a mesma muitos anos para crescer, o prognstico pior, com exceo do tipo infantil, que tende a desaparecer em 90% dos casos. Mas o fator mais srio no prognstico e na evoluo a localizao da curva primria. Escoliose, no adulto, s tende a agravar-se na quinta ou sexta dcada da vida, por osteoporose. Na concavidade da curva existe o aparecimento de sinais de ar-trose e discopatia, inclusive com sintomatologia clmica dolorosa.

DIAGNSTICO PRECOCE E CONTROLES

Os levantamentos epidemiolgicos entre escolares, pelo simples "teste de um minuto", tm permitido detectar, no incio, os casos mais graves. Mas, infelizmente, entre ns no se realiza essa preveno sistemtica, com a freqncia devida, nas escolas. O Dr. Lonstein e equipe realizaram, na cidade de Milwaukee (E.U.A.), vrios levantamentos desde 1973, tendo examinado 1,25 milho de crianas, obtendo uma incidncia de 3,3% de radiografias com escoliose,

sendo 1,15% de escolioses importantes. Notaram que a incidncia de escolioses graves tem diminudo com o passar dos anos, graas ao uso de coletes e cirurgias. Em levantamentos epidemiolgicos de 14 pases, baseados no "teste de um minuto", houve variao de incidncia de 0,29% a 13,3% de presena de escoliose entre escolares examinados, mostrando que esse tipo de exame varia conforme o rigor com que realizado pela pessoa que examina. No Brasil, Vialle examinou 113.600 crianas de Curitiba, entre 10 e 15 anos, e encontrou 6% de jovens com algum tipo de desvio. Garcia e col., de Belo Horizonte, examinaram 23.000 estudantes, tendo diagnosticado 1.308 casos de deformidades (5,68%), sendo que 516 (2,24%) tinham uma certa gravidade. Knoplich, em So Paulo, examinou 86.579 crianas, tendo encontrado 6,2% de desvios. Figueiredo, em So Lus (Maranho), examinou 7.296 escolares de 4 a 16 anos, encontrando a incidncia de 3,4% de escoliose juvenil e 12% entre os adolescentes. Depois de descoberta a existncia da escoliose, deve-se fazer o controle peridico da evoluo da curva, principalmente em meninas, prximas a menstruarem, pois uma curva simples pode ter uma piora acentuada em poucos meses. A professora de Educao Fsica, a professora de Bale, as prprias mes podem acompanhar a criana com exames peridicos. H pessoas que at tiram fotografias, que na realidade adiantam pouco, sendo melhor o exame peridico. Recomenda-se nos desvios pequenos de at 10 graus efetuar controles semestrais; os desvios mdios, de at 25 graus, precisam de controles bimestrais; j os desvios com 25 graus ou mais reclamam o uso de colete e controles mais freqentes.

TRATAMENTO DA ESCOLIOSE
O tratamento da escoliose divide-se em tratamento clnico e cirrgico. No tratamento clnico, usam-se os exerccios e os coletes. Uns poucos usam a fisioterapia como parte do tratamento conservador. H inmeros fsioterapeutas bem-intencionados que recomendam aos seus jovens pacientes traes lombares e cervicais com o objetivo de alongar a coluna. Isso realmente obtido em poucos minutos, mas em pouco tempo a curva volta forma antiga. A criana "endireita" momentaneamente, porque est deitada e a curva flexvel. Quando a pessoa volta a ficar de p, tudo retorna posio anterior. Para fazer algum efeito, a trao deve ser feita continuamente, 23 horas por dia, que a proposta dos coletes. Nos exerccios de alongamento usamos uma autotrao, prtica caseira, com a finalidade de fazer o jovem sentir o que alongar, porque

difcil explicar e entender. Sob o ponto de vista da escoliose, no tem nenhuma validade (Fig. 22). O calor local e as massagens tambm no tm nenhum valor sobre a escoliose. Devem ser usados somente e com parcimnia e, em ltimo recurso, nos pacientes jovens que se queixam de dores na coluna. Outro detalhe que os fisioterapeutas costumam receitar um saltinho no sapato da perna que dizem que est mais curta. Isso no meu entender um erro, pois, se queremos alongar a coluna e endireitar a curva, o salto impedir que se obtenha esse equilbrio da bacia. Em alguns casos excepcionais, quando o osso sacro est alterado, inclinado, visvel somente na radiografia, o mdico especialista poder optar por receitar um salto para o jovem at 18 anos. Nas escolioses dos adultos h inmeras oportunidades, em que realmente se receita o salto e a sola aumentada no sapato. Mas, no adulto, como j sabemos, a coluna no cresce nem endireita mais. O tratamento com exerccios merecer um captulo especial, assim como os coletes. O tratamento cirrgico ser brevemente abordado.

IX. O QUE TREINAMENTO MUSCULAR?

J que voc decidiu que quer melhorar a postura e a deformidade da coluna ou do trax, deve-se preparar para um treinamento. O que vem a ser esse treinamento? um processo sistemtico, ou seja, repetitivo, de exerccios e esforos fsicos adequados, que implica um aprendizado e uma evoluo. como na escola. O professor ensina matemtica: o seu crebro deve fazer muitos e muitos exerccios, at que voc fique to familiarizado com o exerccio matemtico que ele j permite aprender outras coisas. Quando voc j aprendeu a tabuada de multiplicar, possvel voc fazer exerccios mais complexos, pois o exerccio da tabuada passou a ser automtico. O mesmo deve ser feito com os exerccios corretivos e posturais para a coluna. Devem-se tornar praticamente automticos, ser incorporados na sua personalidade no andar, no sentar e em outras ativi-dades do dia-a-dia, para sua execuo correia. Isso que se chama aprendizado do exerccio, que se obtm pela continuidade, pela persistncia. O jovem deve fazer um planejamento de seu desenvolvimento fsicomuscular com o professor de Educao Fsica que, na realidade, dever ser o seu tcnico. Infelizmente, isso no freqente, e o jovem acaba exercitando-se muito irregularmente. O professor Gomes Tubino, do Rio de Janeiro, em seu livro Metodologia Cientfica do Treinamento Desportivo * diz quais so os princpios bsicos que se aplicaro para cada jovem com problemas de coluna ou atletas em geral. Princpio da individualidade biolgica - Cada indivduo tem caractersticas individuais prprias ao realizar os treinos esportivos. Princpios de adaptao - O organismo, de um modo geral, e os msculos, de modo particular, se ressentem quando h grandes esforos fsicos em jovens que no estavam acostumados a praticar exerccios e passam a faz-lo de modo exagerado. Surgem falta de apetite, dores musculares e articulares, angstia, depresso, irritabilidade, falta de sono, problemas digestivos, aumento de batimentos cardacos, etc. Princpio de sobrecarga - Para evitar chegar a esses extremos, deve haver intervalos regulados na prtica dos exerccios. Dias alternados, por exemplo, entre os diversos tipos de exerccios e esportes.

Edio IBRASA.

Princpio de continuidade - A melhoria muscular s ocorre depois de longos e contnuos exerccios. Princpio da interdependncia volume intensidade. Fazer o aumento no volume (aumento do nmero de vezes que se realiza o exerccio) produz a diminuio na intensidade do esforo. Os dez princpios bsicos para se observar no treinamento, segundo a recomendao de inmeros atletas e tcnicos, so: 1. Aquecimento: Faa, antes de iniciar a prtica esportiva, um aquecimento da musculatura dos ps, pernas, coxas, tronco, braos, mos e pescoo. 2. Evoluo: Se, por um motivo qualquer, perdeu a forma, faa esforos pequenos e constantes para checar forma anterior. Lembre-se de que se leva de 6 a 8 semanas para atingir o nvel mximo. 3. Tempo de exerccio: Evite o supertreinamento. Cuide sempre para que o treinamento se realize dentro do tempo certo (no deve ultrapassar de 1 hora a 1 hora e 45 minutos, dependendo do esporte). Lembre-se: o atleta cansado propenso a acidentes. 4. Intensidade: Procure alcanar mais a intensidade (ou qualidade) do treino do que a quantidade (ou volume). 5. Capacidade: Exercite-se dentro de seus limites fisiolgicos de sade ou segurana, tendo em conta as suas limitaes (doenas, idade' sexo, perodo de stress ou strain, etc). 6. Fora: O desenvolvimento da fora resultante da consecuo de uma maior endurance (resistncia muscular) e velocidade. 7. Motivao: o fator fundamental da prtica esportiva. 8. Especializao: O programa dever incluir exerccios de fora, relaxamento e flexibilidade. Porm, podem-se fazer exerccios especiais para os ps ou para as pernas. 9. Relaxamento: Exerccios especiais para se recuperar da fadiga e da tenso devem ser realizados. 10. Rotina: O esportista tem que ter, durante o ano, perodos de repouso e de exercitao mais intensa, porm uma rotina bsica diria deve ser seguida.

Treinamento das Meninas

Como as meninas so quem tem maior incidncia de problemas de escoliose, apresentaremos alguns dados sobre a capacidade fsica e as alteraes hormonais que o exerccio causa na menina e na mulher. Na literatura mdica, nos ltimos anos, surgiram inmeros artigos analisando o efeito da prtica esportiva na menina e na mulher. E como esse assunto relativamente recente, existem ainda inmeros problemas controvertidos.

Perodo Infantil e Pr-puberal

A menina amadurece mais cedo que o menino, at a adolescncia. A menina est 20 semanas na frente ao nascer, em termos de maturao de clulas, e os especialistas acreditam que isso seja devido presena do cromossoma Y no sexo masculino e ao hormonal. A menina atinge sua altura e crescimento final logo em torno do aparecimento da menstruao, e isso faz com que ela seja mais alta e mais forte do que o adolescente da sua idade. Apesar, porm, de os meninos amadurecerem mais tarde, eles crescem durante mais tempo, e por essa razo acabam ficando mais altos que as meninas. O corpo do menino tem braos maiores, ombros mais largos e tem 10% menos gordura do que o da menina, por influncia do hormnio masculino. O nvel alto de estrgenos nas meninas fecha as epfises dos ossos longos, e disso resulta altura menor, porm acmulo maior de gordura e menos massa muscular. Existe o preconceito de que a menina que pratica esporte fica com o corpo masculinizado, o que, na verdade, exceo. que, realmente, as que tm a forma masculina na pr-puberdade, com menor distribuio de gordura, so mais fortes por unidade de peso do que as meninas mdias ou meninos que tm formato anatmico mais feminino devido ao maior acmulo de gordura. A maioria dos treinadores e pesquisadores acredita que o esporte permite dar jovem um ar mais vibrante e de autoconfiana, que induz a uma maturao psquica mais definida e um corpo mais forte, fora dos padres da menina pacata de cerca de 20 anos atrs. Isso que, por alguns pais, interpretado como sinal de masculinidade. Os msculos realmente ficam mais pronunciados, tanto no bale como na ginstica, mas isso permitir menina ter sempre um corpo mais firme. Gordura - Vrios estudos tm demonstrado que atletas mulheres, de categorias equivalentes, tm cerca de 10% a mais de gordura do que os homens. Isso uma vantagem em termos de suportar o calor e o frio, porm a gordura obstaculiza, como peso morto que , a melhora de recordes. Meninas de colgio apresentam 10 a 15% mais gordura que os meninos da mesma categoria, porm as meninas atletas tm 25% menos de gordura corporal quando comparadas a meninas sem treinamento. Fora muscular e destreza uma afirmao que se ouve com freqncia, de que a mulher mais fraca que o homem. Na realidade, porm, se a fora muscular for expressa em termos de massa muscular equivalente, a mulher, afirmam alguns pesquisadores, mais forte. As diferenas anatmicas, como os ombros mais estreitos e bacia mais larga, alm do acmulo de gordura nos quadris, fazem com que a fora da mulher, medida nos braos, seja menor. Deve-se considerar que o cotovelo

da mulher tem uma hiperextenso maior e os antebraos uma aduo mais acentuada, o que, sob o ponto de vista biomecnico, desvantajoso. A corrida nas adolescentes mais difcil pelo formato biomecnico do quadril e das pernas. Nos saltos, os seios e os ombros curtos tambm dificultam a movimentao das meninas. Menarca e menstruao um tema cujo estudo tem-se desenvolvido desde 1970. Vrias pesquisas tm demonstrado que as meninas que esto fazendo exerccios recreativos ou competindo no tm alteraes no perodo do incio da menstruao, porm em reunio de 1987 da Associao Americana de Medicina Esportiva, vrios trabalhos mostraram que as meninas que faziam o esporte competitivo (intenso) tinham a sua menarca com 17 a 18 anos, quando a mdia americana de 12 a 13 anos. Verificou-se que as mulheres que fazem exerccios vigorosos acabam, em 15 a 20% dos casos, tendo cessao da menstruao (amenorria). H muitas teorias para explicar esse fato, porm a que parece mais aceitvel a de que, com a reduo da gordura corporal, a me natureza protege a mulher para no engravidar. H vrias outras situaes em que uma reduo significativa da gordura est associada a uma amenorria secundria, tais como jejum prolongado, anorexia (falta de apetite) nervosa e drsticas redues de ingesto de protenas, que resultam numa perda acentuada de peso. Alguns autores acreditam na influncia de fatores estressantes prprios da competio. O problema ainda no est bem definido e merece uma investigao mais apurada. Dois fatos so notrios: 1. Em mulheres que, com exerccios mais intensos e^perda de gordura acentuada, tiveram amenorria, os ciclos ressurgiram normalmente, logo que cessaram os exerccios. Mulheres que estavam em amenorria de 2 ou mais anos e pararam os treinos intensos tiveram a sua menstruao normal, engravidaram e tiveram seus bebes normais. 2. Em mulheres que tiveram, de incio, uma amenorria ou alterao no ritmo menstrual, com a continuao dos treinos houve uma acomodao e a menstruao voltou. Demonstrou-se que os distrbios menstruais, principalmente a amenorria, crescem com a quilometragem que a mulher corre por semana. Correr 90 ou mais quilmetros por semana pode ser o ponto crtico. Parece que a menstruao no influi nas atletas acostumadas a competir, mas, na mdia das mulheres, nos dois primeiros dias (quando esto mais inchadas) pode haver influncia na performance esportiva. Numerosos mdicos recomendam exerccio de leve at mdio esforo, para aliviar a dismenorria (menstruao dolorida).

Fertilidade - Verificou-se que a fertilidade, que est diretamente relacionada com a menstruao na mulher, fica alterada nas atletas, porm o mesmo ocorre no homem, que tem sua contagem espermti-ca diminuda. Este, se quiser voltar a ter uma contagem normal deve parar de correr 74 dias (tempo de o espermatozide evoluir). Gravidez - A atividade esportiva influi beneficamente na gravidez. Existem inmeros casos de atletas que competiram no perodo final da gravidez, sem nenhum problema. As mulheres com bom preparo fsico suportam melhor as alteraes da gravidez. Exerccios adequados, nesse perodo, inclusive ajudam o parto e a recuperao posterior. Circulao - sabido que a mulher tem corao e pulmes menores e batimento do pulso mais lento que o homem. Assim h, nela, maior e mais rpido aumento do batimento do pulso no incio de exerccio e isso obriga a uma recuperao mais lenta. A mulher, tem 10% menos de hemoglobina, 30% menos de ferro e menos 1.000.000 de clulas vermelhas no sangue, alm de ter uma diferena na presso arterial. Por isso, seu treinamento deve ser mais comedido, principalmente quando tem a perda sangunea menstrual normal. Respirao - Com a cavidade torcica menor, a mulher respira mais rpido, porm necessita menos oxignio porque tem um metabolismo menor e um corpo menor. Porm, mulheres treinadas tm uma capacidade aerbica de

55 ml/kg/min, enquanto a da mdia dos homens sem treinamento de 44 ml/kg/min. A fora aerobitica mxima de mulher, sua capacidade de utilizar oxignio efetivamente, de 25% a 30% menor que a do homem. Aos 18 anos, ambos os sexos chegam ao pique mximo de aproveitamento, o qual depois gradualmente vai declinando.

Outros Esportes
No sentido de caracterizar e avaliar o esforo realizado na prtica esportiva, Nicholas, mdico de N. York, avaliou os movimentos realizados em cada tipo de esporte, dando uma nota. Assim pode-se ter uma idia do esforo que o organismo realiza na prtica daquele esporte. Classificou os movimentos em 6 tipos: 1) andar; 2) correr; 3) pular; 4) montar; 5) arremesso; 6) equilbrio. Avaliando esses movimentos em graus que variam de 0 a 3 (0 = no existe; 1 = pequena presena; 2 = presena mdia; 3 = grande envolvimento), foi possvel fazer uma classificao de todos os esportes, em termos de atividade geral para o organismo. A anlise com esse critrio foi feita em 63 modalidades esportivas, sendo que o movimento mais executado em todos os esportes o arremesso, com 155 pontos em 189 pontos possveis. O equilbrio o segundo movimento mais comum (131 pontos em 189 pontos possveis). Seguem-se o pular, montar, correr, este em quinto com 77 pontos, e o menos que se faz na prtica esportiva andar, com 51 pontos. Com o critrio de avaliar o esporte pelo movimento que produz no corpo, pode-se esperar um mximo de 18 pontos (j que os movimentos so 6 e o grau mximo de 3). Veja quadro. Assim temos 4 grupos: 1) Mximo (com mais de 13 pontos) - futebol, esquiar, bale, hquei, dana, etc. 2) Moderado para mximo (com mais de 9 pontos) - ginstica, judo, carat, tnis, alpinismo, boxe, "hand-ball", surfe, plo, etc. 3) Moderado (mais de 7 pontos) automobilismo, boliche, golfe, natao, pingue-pongue, bicicleta, etc. 4) Mnimo para moderado - corrida, velejar, dana, pesca, etc. Em resumo, nenhum esporte, com bola ou no, substitui para a coluna os exerccios corretivos. Se quiser praticar algum tipo de esporte recreativo (que, sabemos, mais gostoso que o exerccio) lembre-se que deve ser feito alm dos exerccios corretivos que j apresentamos.

Os outros esportes podem ser praticados, porm sem cansar-se ou gastar energia demais, de modo que no dificulte a realizao dos exerccios corretivos e o acompanhamento das atividades escolares.

X. AGORA, OS EXERCCIOS PARA ESCOLIOSE

Existem poucos exerccios corretivos da coluna vertebral; por isso fcil aprend-los e execut-los periodicamente. Observe o seguinte: 1. Os exerccios so dirigidos coluna. Os msculos das pernas e dos braos no tm importncia nesses exerccios. Esses segmentos do corpo merecem exerccios especiais que no sero enunciados aqui. O seu professor de Educao Fsica poder ensinar-lhe tais exerccios. 2. Esses exerccios no so para suar. No adianta fazer depressa e muitas vezes seguidas. Voc precisa "sentir" o exerccio. No exerccio chamado de alongamento, por exemplo, voc precisa sentir o msculo, a coluna, seu corpo se alongar, esticar, aumentar. Se no sentiu isso, o exerccio est sendo feito incorretamente. 3. Os exerccios podem ser feitos de p, sentado, deitado, sendo que voc vai sentir em que posio corporal eles esto sendo mais adequados. Neste livro, estamos dando uma ou outra "dica" da posio que melhor para a maioria dos jovens, mas pode haver casos em que essa no seja a melhor para voc. Tente fazer esses exerccios, que so poucos, nas vrias posies at achar a melhor para voc. No aceite, logo de "cara", esse ensinamento, como o melhor e o definitivo. 4. Leia o captulo sobre o treinamento muscular. Veja como os atletas se preparam para o exerccio e como a continuidade fundamental. Experimente fazer o exerccio sempre no mesmo horrio. Use um local da casa onde pode guardar os seus "pesos" e roupas adequadas. Se possvel, veja se h condies de ouvir uma msica suave. Se, mesmo assim, no se sentir estimulado, entre numa academia e use os mesmos expedientes (mesmo horrio, local semelhante, mesmo professor, etc). 5. Entenda bem a assimetria de seu corpo. Quando fizer exerccios imagine o msculo que est exercitando. A figura n- 22 mostra que num lado da curva o msculo est distendido e no outro lado est "encurtado", encolhido ou pouco desenvolvido. Esta a razo por que os exerccios devem ser assimtricos. Por exemplo, no lado esquerdo, o exerccio de flexo lateral deve ser feito 10 vezes e no outro lado somente 3 vezes. 6. O dentista, quando quer corrigir a arcada dentria, coloca aparelho que tem duas finalidades: exercer uma fora de endireitar a curva dos dentes e fazer essa fora ficar constante. Para isso, ele costuma apertar os parafusos ou diminuir os elsticos. Isso a funo do colete, que veremos mais para a frente. Mas, na ginstica, tambm queremos obter essas mesmas funes, s custas do desenvolvimento dos msculos. Assim, o msculo adequado que far fora correta, durante o dia todo. Para isso, vamos exercitar todos os dias, meia hora (ou 1 hora a cada dois dias). O melhor todos os dias, meia hora no mnimo. Nesse tempo de exerccio estamos preparando o msculo (ou o aparelho correspondente aos

dentes), mas depois devemos manter a postura adequada o dia todo, na posio em que o msculo deveria ficar. Isso se, chama contrao isomtrica. Por exemplo, voc aprendeu o que significa alongar os msculos da coluna, naquele pequeno espao de tempo. Mas, s esse tempo muito pouco. Voc deve andar, sentar, estudar, correr, enfim, fazer tudo na posio correta com os msculos alongados. Isto dar a voc uma couraa muscular semelhante a um colete (ou um aparelho) sem ser um colete. 7. Vamos imaginar um prego que est dobrado, torto. Voc quer endireit-lo, o que costuma fazer? Bate na parte do prego que est dobrada. Coloca o prego com as duas pontas apoiadas numa superfcie dura e bate na sua curva. Com algumas batidas, endireita o prego. Mas, imagine se voc colocar o prego amassado, sem o apoio de uma superfcie dura. S colocar uma ponta apoiada, por exemplo, e deixar a outra sem apoio, no ar. Mesmo dando aquelas batidas no lugar adequado, poder verificar que o prego no endireita, ou leva muito mais tempo. Em resumo: Um jeito bom ou timo de desentortar o prego ter dois pontos de apoio (a cabea e a ponta) e uma fora (a batida do martelo). Um jeito um pouco pior no ter o apoio de uma das pontas. Mas o pior mesmo no ter a fora que o martelo faz, batendo no lugar amassado. 8. O que tem tudo isso do prego ou do aparelho do dentista que ver com a coluna? Vamos por partes: o exemplo do prego para mostrar o que acontece com a coluna que est entortada pela escoliose. No parece com um prego? A primeira concluso que precisamos de dois pontos de apoio e uma fora no meio para endireitar a coluna. Essa a posio ideal. Um ponto de apoio da coluna (ou do prego que vamos endireitar) a bacia, a parte baixa da coluna. O outro ponto temos dificuldade de obter; s vezes, conseguimos com os braos e com alguns truques (que veremos adiante, que voc poder inventar vontade se entender o problema). E qual a fora do martelo, no caso da coluna? So os msculos que voc dever desenvolver. Quanto mais fortalecido ficar o msculo, mais ele desempenhar a funo da batida do martelo para corrigir o prego torto. Vamos, na medida do possvel, exemplificar, nos exerccios, onde esto os pontos de apoio e o msculo que deve fazer fora (nem sempre isso possvel). 9. Pelos exemplos dados, voc j percebeu que os exerccios corretivos da coluna usam, dos trs pontos (dois de apoio e um de fora), geralmente s dois, por isso que so mecanicamente pouco eficientes (Se no estudou, fique sabendo que Mecnica a parte da Fsica que estuda as foras. Um tipo de fora de que j tratamos nesse livro a fora da gravidade. Se quiser saber alguma coisa a mais releia o captulo que trata do assunto.). Assim, em relao ao prego, com seus trs pontos, os exerccios da coluna perdem, mas ganham, por outro lado, porque voc, com sua vontade, sua

sensibilidade corporal, poder fazer o msculo agir continuadamente, o dia todo, desde que adote uma contrao continuada do msculo e uma postura adequada no seu dia-a-dia. J tnhamos visto que essa vantagem que voc tem, como ser humano e portador de um sistema nervoso voluntrio, supera a deficincia de no ter os trs itens para endireitar a coluna. 10. O exemplo do dentista, com o seu aparelho, serve para mostrar que precisamos de trs pontos tambm para endireitar uma curva (a arcada dentria). Os dois pontos fixos so as pontas da curva da arcada no fim da boca e a fora, que seria a pancada do martelo ou a fora do msculo, como no existe na boca, feita pelo parafuso ou elstico que o dentista coloca para "forar". Se fosse possvel, por exemplo, usar um dos nossos dedos e ficar apertando o dente no lugar certo da curva, seria uma espcie de "exerccio" dental e, depois de algum tempo, a arcada endireitaria. Isto o que acontece quando se usa o aparelho do dentista; na coluna o que acontece quando se usa o colete, como veremos adiante. E tambm quando se faz o exerccio para a coluna. A arcada dentria mole e a coluna vertebral at os 18 anos tambm "mole" e tem condies de voltar a endireitar. 11. Os apetrechos para os exerccios devem ser os mais simples possveis. Uma barra em casa muito simples de construir quando h boa vontade. Um espaldar, uma espcie de escada na parede mais difcil, mas no impossvel. Os pesos de chumbo so encontrados nas casas de esporte. O "medicine bali" uma bola dura, especial, que se vende nas casas de artigos esportivos; existe tambm uma de borracha, mais dura, e fcil de encontrar. lgico que numa academia esses equipamentos auxiliares so mais frequentes, mas, por outro lado, distraem da realizao desses exerccios bsicos. Existe um aparelho que se chama de "autotrao cervical", muito simples, que permite nas primeiras vezes voc "sentir" o que alongamento (Fig. 23). Voc mesmo alonga a coluna forando o pescoo que fica preso por uma roldana na parede e uma cordinha que voc empurra (na fora que achar suficiente) com os ps. Foi idealizado por um mdico francs chamado Cotrel, especialista em escoliose.

Exerccio de Alongamento
Esse exerccio o mais importante de todos e sua realizao dever ser tentada de p, sentado, deitado, semiflexionado, at o jovem entender e "sentir" o que alonga a coluna. 1. A maioria dos jovens pensa que o alongamento da coluna se consegue ficando numa barra. Parcialmente, se consegue, pois o que alongado embaixo a coluna, porque a bacia serve de apoio e as pernas como peso. Mas, em cima, no existe apoio para puxar a coluna. O ideal seria puxar a cabea, mas a seria um enforcamento.

Dos trs pontos referidos nos itens 7, 8 e 9, no exerccio de alongamento realizado na barra, s existem dois. Um est na ponta da coluna, no ponto fixo que a bacia, e que o peso das pernas ajuda a ficar mais eficiente. A fora que age sobre a curva a sua liberao. 2. Repare que interessante a "fora" que voc deve fazer para alongar a coluna na barra e soltar o msculo da parte cncava da coluna (Fig. 23). Soltar quer dizer relaxar, no fazer fora (Fig. 24). 3. Para melhorar o exerccio, teramos que ter um ponto de apoio fixo em cima na coluna, criando os trs pontos referidos. Isso poderia ser feito assim: o professor de Educao Fsica, um outro aluno ou os pais seguram o jovem pelos ombros, uma outra pessoa segura pelos ps, na posio deitada. Num determinado instante, esticam o jovem e esse por sua vez "fora" o local que est mais curvado. Na vez seguinte, o jovem faz isso sozinho (puxar a parte de cima para cima, a parte de baixo para baixo e o meio com a fora para esticar). Temos que admitir que no muito fcil de entender e fazer. Mas um pouco de exerccios d a sensibilidade necessria. Deve-se tentar fazer o exerccio do espaldar ( uma espcie de escada presa na parede (Fig. 25). Se no tiver o espaldar em casa, tente fazer o exerccio da barra assimtrica. 4. Existe um aparelho que permite fazer esse exerccio, deitado de uma forma muito adequada, com trs pontos de apoio, que puxa a cabea numa trao cervical presa na parede, puxando a bacia com os ps e o jovem fazendo fora com os msculos das costas para endireit-la. E a Trao de Cotrel (Fig. 22). Em seguida, faa sem esse aparelho. A dificuldade obter o aparelho, bem simples, na sua cidade. Se tiver dificuldade escreva para o autor (Endereo: Rua Maranho, 598 6 and. - CEP: 01240 - So Paulo/SP). 5. Entendido o exerccio de alongamento, coloque um livro na cabea e procure alongar o corpo (Fig. 26). Deve se sentir como algum que puxa os cabelos para cima, esticando o pescoo e a coluna e algum que empurra os ombros para baixo. Ou melhor, sentir que existe uma mo em cada lado do seu trax, empurrando em alturas diferentes para endireitar a coluna. Procure andar assim, o dia todo. Este o melhor exerccio para sua escoliose. 6. Para treinar o movimento dos msculos das costas, fique na posio sentada (apoiado num espaldar mais fcil, ou sentado numa cadeira), procure identificar qual a parte da coluna que no "encosta" no encosto (Fig. 27). Procure esticar e encostar. Procure os trs pontos nesse exerccio. Se verificou que, sentado na cadeira, o exerccio ficou menos eficiente, acertou, porque voc perde um dos pontos de apoio, que a bacia e os ps, puxando a coluna para baixo. 7. J aprendeu a esticar a coluna. timo. Agora dever procurar andar assim, com a coluna esticada, a maior parte do dia. Ver

como voc fica mais elegante (Fig. 26). Endireitar a coluna tanto na escoliose, como na cifose. Ande com os olhos no horizonte, com os ombros elevados, o peito estufado. Quando sentar, procure manter essa postura tambm.

Exerccios de Flexo Lateral

1. Vamos recordar. A escoliose uma curva lateral da coluna. Para endireit-la, precisa-se esticar o lado do msculo que est contrado e aliviar o lado que est distendido. Pode ser feito de p (Fig. 28), sentado (Fig. 29), ou deitado, com um apoio no p, ou algum segurando ou com uma faixa de elstico na coxa (Fig. 30). 2. Como descobrir qual o lado contrado? a) Deve-se usar alguns meios: a radiografia mostra claramente, b) Se tiver dvidas, o professor de Educao Fsica (ou seus pais) poder apalpar as costelas e ver quais as costelas que esto mais prximas do osso da bacia; esse o lado contrado, c) O importante voc se olhar no espelho e ver qual o lado contrado ou no. d) Mas, mais importante, ainda, voc sentir qual o lado contrado. Faa isto: fique de p, feche os olhos, e "sinta" o seu corpo, se "parece" que ele cai para a direita ou para a esquerda. Se no conseguiu identificar, respire fundo. Faa isso novamente, com intervalos de uma ou duas semanas. 3. E se no der para descobrir qual o lado contrado? porque voc deve estar includo numa destas duas categorias: a) a curva da coluna de pequena intensidade, e no h uma ntida diferena de um lado para outro; b) a coluna tem dupla curva, e um lado compensa o outro. Nestes casos no h necessidade de fazer exerccios assimtricos. 4. Como se calcula o nmero de exerccios assimtricos de cada lado? No h uma regra matemtica fixa. A proporo est em funo da curva. Nos casos de curvas acentuadas, sugerimos 5 exerccios de flexo, por exemplo, para o lado contrrio do msculo contrado (para estic-lo) e 2 exerccios para o outro lado. Essa proporo pode ser aumentada ou diminuda conforme o entendimento do professor e a sensibilidade corporal. Pode-se aumentar a eficcia do exerccio com pequenos pesos (1 a 5 quilos conforme a idade e a musculatura. Comece sempre exercitando-se com 1 quilo e depois v subindo gradativmente.). 5. Os exerccios de flexo tm uma eficincia maior quando h alguma pessoa ajudando na parte da cabea e dos ombros, pois, dos trs pontos, onde falta um apoio. Tente fazer assim. 6. O segredo deste exerccio juntar o alongamento que estica de cima para baixo, com o de flexo lateral, que estica lateralmente. No comeo difcil de entender, mas voc deve-se alongar o mais possvel e depois fazer a flexo lateral do lado contrrio. Isso teoricamente seria melhor obtido se voc tentasse fazer no espaldar com alguma pessoa puxando as pernas e esticando (flexionando) para o lado em que a curva est contrada (Fig. 31).

8. Nos casos de duplas curvas equilibradas, deve-se fazer os exerccios de flexo para ambos os lados, o nmero de vezes sendo igual de cada lado.

Exerccios de Rotao
1. Estes exerccios so usados pelos autores franceses e alemes para realizar uma faanha que praticamente impossvel, qual seja, tirar a rotao das vrtebras que esto rodadas na escoliose. 2. Teoricamente, devem ser realizados pela fora contrria nas vrtebras rodadas que foram corretamente identificadas pela radiografia. Um mtodo fcil de localizar essa "rotao" seria, examinando a coluna, verificar onde as apfises espinhosas das vrtebras esto torcidas. 3. No meu entender, essa denotao das vrtebras quase impossvel, mas as prprias crianas, fazendo alguns desses exerccios de p, sentadas (Fig. 32), no espaldar, sentem uma sensao diferente, aproveitando bem essa nova sensibilidade corporal. 4. Se usarmos a ideia dos trs pontos, o exerccio fica difcil de explicar, pois seria como se quisssemos desentortar um prego, com algum impedindo de bater na parte torta e, mais ainda, com o prego apoiado no ar. As vrtebras rodadas tm um encaixe articular alterado, com os msculos profundos das costas contrados, impedindo a rotao. 5. Os exerccios de rotao, de qualquer maneira, mesmo que no influam sobre as vrtebras, so teis, pois desenvolvem os msculos oblquos, que devem fazer parte de uma adequada musculao do tronco. Devem, em termos de tempo, ocupar o menor tempo possvel entre os exerccios corretivos (veja no final deste captulo).

Exerccios para os Peitorais

1. Existe um equilbrio entre a musculatura da parte posterior do corpo com a da parte anterior (veja centro de gravidade) para que o corpo fique equilibrado de p. Mas a musculatura das costas mais forte que a musculatura da frente do corpo. A musculatura da frente do corpo formada pelos msculos peitorais e abdominais. 2. Nos jovens com escoliose, provavelmente, o desequilbrio mais acentuado; por isso eles precisam fazer exerccios especiais para desenvolver os msculos peitorais, tanto as meninas como os meninos. Depois, veremos os abdominais. 3. Nas meninas, o msculo peitoral completamente diferente das mamas. Pode haver casos de peitorais fracos e mamas grandes. Mas nos meninos que se observam com mais freqncia msculos peitorais muito pouco desenvolvidos, acompanhados de algumas deformidades no trax (veja adiante).

4. Quando se fazem exerccios para peitorais, realizam-se praticamente exerccios de extenso, que so empregados para endireitar a corcunda (cifose), como veremos adiante. 5. Esses exerccios so fceis de fazer, apoiando a coluna num beiral da porta ou parede (em p), ficando-se deitado em cima de um banco (Fig. 33) ou usando uma roldana (fig. 34). 6. Tambm podem ser feitos colocando-se os braos para trs, na altura do peito, ou para cima, na altura da cabea (Fig. 35). 7. Para melhorar a eficincia, podem ser feitos com um pequeno peso em cada mo. Comece com um quilo e v aumentando gradativamente at os 5 quilos. 8. Se verificar que um lado est "diferente", mais "fraco" que o outro, ento dever fazer os exerccios assimtricos, j referidos anteriormente. 9. Os exerccios de halterofilismo, com pesos exagerados de 20 ou 30 quilos, chamados de supinos, no so muito recomendados. Desenvolvem a musculatura do brao (o que em si no ruim), mas no tm a finalidade de desenvolver os peitorais, o que pretendemos estudar aqui. 10. Ateno para as deformidades do trax. Os meninos, com mais freqncia que as meninas, apresentam as deformidades das costelas e do osso esterno chamadas de "peito de pomba" ou "peito carinado", que so possveis de corrigir com a musculao dos peitorais. (Fig. 35). Quando muito acentuadas essas salincias, o(a) jovem deve ser encaminhado(a) ao mdico, que poder indicar um colete especial, a fim de se obter efeito mais adequado. Mas, na grande maioria dos casos, os exerccios corrigem bem. Um exerccio que melhora muito essas deformidades comprimir o peito numa bola dura (medicine ball), do tamanho da deformidade, ou uma pequena, s no pice da curva (recorde a comparao com um prego). Esse "exerccio", na realidade, uma compresso repetida diariamente, muitas vezes, para endireitar a curva. Pode ser feito numa porta (em p) ou deitado contra o cho (Fig. 35). Os professores de Educao Fsica devem acompanhar esse esforo dos jovens de ambos os sexos em resolver esse problema, pois ele causa de muitos complexos psicolgicos. 11. Os jovens com problemas de caixa torcica e que fazem exerccios para os peitorais devem assistir televiso com um cabo de vassoura nas costas e com as mos levantadas como mostrado na Fig. 34.

Exerccios Abdominais
1. Como j vimos, na parte anterior do corpo, existem dois tipos de msculos que contrabalanam os poderosos msculos das costas: os peitorais, j vistos, e os abdominais. Um outro grupo, o dos mamilos oblquos, tem pouca importncia e os exerccios especiais para eles so os de rotao, j vistos anteriormente. 2. Existem inmeros exerccios abdominais (Fig. 37). Todos so aceitveis, porm os abdominais, feitos de p, com o jovem forando-se a encostar a ponta da mo na ponta do p, ou seja flexionando a coluna, no so adequados, porque esticam a musculatura das costas, mas dobram excessivamente a coluna. O melhor so os exerccios abdominais em que os msculos so contrados, como so os exerccios da barriga dura. 3. O exerccio da barriga dura um exerccio isomtrico, em que o msculo fica contrado, sem movimento. um exerccio timo para melhorar a postura do jovem, qualquer que seja o problema que tenha (Fig. 38). Esse exerccio relativamente difcil de entender. Inspire profundamente, prenda o ar. Procure fazer fora como se fosse evacuar, s que, ao invs de fazer fora no reto, faa nos msculos da barriga, que ficam duros e contrados. De incio, o jovem estufar a barriga, mas esse o modo errado de fazer o exerccio. Deve-se contrair o msculo abdominal na posio dele, sem estufar a barriga. Faa esse exerccio durante o dia todo, quantas vezes voc lembrar. Sentado, na escola, assistindo televiso, deitado na cama, etc. De incio conte mentalmente at 10, com a barriga dura, depois v aumentando at 50. Se no conseguir tanto, faa menos vezes com menor durao. Sempre que precisar levantar um peso do cho, deve faz-lo com esses msculos duros. Procure andar com a "barriga dura" e na posio ereta, olhando para o horizonte (Fig. 38) pelo menos 30 minutos por dia, com pequenos intervalos ou seguidamente. 4. Exerccios abdominais isomtricos podem ser feitos tambm deitados. Veja o teste n- 1 de Kraus Weber e verifique que, com a perna inclinada a 45 graus, o esforo dos msculos abdominais para mant-la nessa posio enorme. Faa voc mesmo o teste de seus abdominais; veja se consegue ficar um minuto sem tremer o corpo, as pernas e sem "morrer" de cansao. Verifique se o tempo que consegue manter-se nessa posio com os ps em 45 graus (no vale levantar completamente as pernas em ngulo de 90 graus, ou seja, com as costas encostadas no cho, pois, nessa posio, fcil ficar muito tempo.). 5. Os exerccios de abdominais podem ser feitos de duas maneiras, com voc deitado. A primeira forando o tronco para frente (testes ns 2 e 3) e a segunda forando as pernas para cima em direo cabea.

O primeiro modo o mais adequado. Se usarmos a teoria do prego, com os dois apoios e a fora muscular no meio, esse exerccio tem a configurao perfeita, se os ps forem seguros por um peso ou um apoio no espaldar, na academia ou debaixo da cama em casa, ou comprar uma prancha que j vem com elstico para segurar os ps. O tronco o segundo apoio, e a fora feita nos abdominais. Ao fazer o exerccio, deve-se tomar cuidado de encostar a coluna no cho, diminuindo a lordose. (Por isso, este tambm um exerccio para a lordose, que se obtm com a bscula de bacia. Veja adiante.). O nmero de vezes que se realiza o exerccio proporcional capacidade fsica da pessoa; veja o esquema de exerccios no final do captulo. Esse exerccio deve ser feito com a maior intensidade, ou seja, quanto mais se faz o exerccio, mais capacitado e mais forte ficam os abdominais. Ateno: Se voc tem cifose junto com escoliose, este modo de fazer os abdominais no o mais adequado, porque causa uma curvatura no tronco, no instante em que voc procura alcanar a ponta dos dedos da mo nas pontas dos dedos dos ps. Faa os abdominais do outro modo. 6. O segundo modo de fazer abdominais colocar os ps atrs da cabea do modo mais forado possvel. Voc ver que esse tipo de exerccio de abdominais no to perfeito quanto o anterior, seguindo a teoria dos dois apoios, pois o tronco, que mais forte, fica no cho, mas as pernas e os ps so pontos relativamente fracos, e voc s consegue faz-lo depois de dar um impulso com as pernas. Apesar da menor eficincia, ainda assim um timo exerccio para os abdominais. 7. Voc vai ver que o exerccio de bscula de bacia, explicado adiante, completa a eficincia dos exerccios abdominais.

Fig. 22. No lado da concavidade o msculo est contrado e no lado da convexidade est distendido.

Fig. 23. Autotrao cervical.

Fig. 24. Alongamento dos msculos na barra.

Fig. 25. Alongamento assimtrico.

INCORRETO
Fig. 26. Alongando o corpo.

CORRETO

Fig. 27. Verificar se a coluna encosta na parede.

Fig. 28. Exerccio de flexo de p.

Fig. 29. Exerccio de flexo sentada.

Fig. 30. Exerccio de flexo deitado, com apoio de um elstico.

Fig. 31. Alongando assimetricamente.

Fig. 32. Exerccios de rotao.

Fig. 33. Exerccios para peitorais.

Fig. 34. Colocar um cabo de vassoura ou uma roldana, para treinar peitorais.

Fig. 35. Exerccios para peitorais.

Fig. 36. Apertar uma bola ou almofada contra o peito.

Fig. 37. Exerccios abdominais.

Fig. 38. Exerccio de barriga dura.

XI. TRATAMENTO CORRETIVO COM COLETE

Existem algumas curvas escoliticas que com o passar dos anos vo aumentando, obrigando o mdico a indicar um tratamento corretivo, com coletes adequados.

Colete Gessado
Desde h muitos anos os mdicos empregavam talas de madeira, suportes de ferro, etc, para tentar endireitar as deformidades da coluna. Depois da introduo do gesso na prtica mdico-ortopdica, foram realizados vrios tipos de coletes de gesso, com abertura para o abdmen e os seios, pois*, no perodo do calor, esse tipo de correo muito incomodo (Fig. 39). No Brasil, esse tipo de colete ainda usado pelo INAMPS, pois muito mais barato do que o colete de Milwaukee, que veremos a seguir. As desvantagens desse tipo de colete corretivo so vrias. Ele incomoda o jovem, pois dificulta a locomoo, pesado, quente para o clima tropical do Pas, alm de dificultar a higiene pessoal. A escola francesa usa o gesso de Cotrel, que fica por ,45 dias, introduzindo cunhas no gesso cada vez maiores para estender e rodar a coluna.

Colete de Milwaukee
O nome do colete de uma cidade dos Estados Unidos, que o Dr. Walter Blount, que o idealizou em 1957, quis homenagear. Esse aparelho permite a presena de foras constantes na coluna, sem impedir as atividades e exerccios das crianas. (Fig. 40 e Fig. 41). A indicao do colete surge em curvas de 20 a 40 graus e no deve ser feita em crianas com menos de quatro anos. De 40 a 60 graus, o uso do colete prescrito se o paciente no aceitar a cirurgia ou esta no puder ser realizada. Acima de 60 graus o colete no eficaz, sendo indicada a cirurgia. O colete deve ser usado durante 23 horas por dia; deixa-se uma hora para exerccios isomtricos e para higiene. O tempo de uso, em anos, depende da prpria curvatura e de sua melhoria. A retirada deve ser gradativa, at permanecer o seu emprego somente no perodo noturno, quando a coluna cresce. Nas fases iniciais da escoliose idioptica a correo da curva flexvel muito boa, permitindo ao paciente atingir a maturao esqueltica, com a sua curva corrigida ou pelo menos no agravada, compatvel com funo normal e

com boa aparncia esttica. Esse colete um aparelho engenhoso que realiza um alongamento da coluna atravs das hastes longas de alumnio, tanto na frente como atrs, em dois pontos de apoio. Embaixo, nos ossos da bacia, envolvidos por uma carapaa de plstico, servem de base para instalar a haste que sai de frente e vai at o queixo e apoio, atrs, as duas hastes que se apiam na nuca. Fazem o "exerccio" de alongamento durante 23 horas por dia, portanto continuadamente. Presas por tiras de couro, existem almofadas que se adaptam para pressionar as curvas no lugar certo. Geralmente uma direita e outra esquerda apertam as costelas, os omoplatas de um lado e de outro, na regio da curva. Ou seja, fazem o que deveriam fazer os msculos nos exerccios de flexo lateral, ao mesmo tempo, nos dois lados. Pela explicao da teoria do prego torto, que necessita de dois pontos de apoio e um local de aplicao de uma fora muscular, pode-se ver que esse colete um exemplo genial. No sentido longitudinal, de comprido, o prego teria dois apoios, um na cabea, outro na bacia, e a fora que deveria existir para endireitar a coluna exercida no pelos msculos, mas pelas almofadas que empurram a coluna em dois locais, na parte de cima e na parte de compensao da curva. O prego, ou a coluna, endireita sem o jovem fazer fora, estica e empurra os ossos e vrtebras, alongando os msculos e ossos porque so "moles", "maleveis", at os 18 anos. Deve-se usar principalmente noite. A acomodao muito mais fcil do que se imagina e os jovens se acostumam facilmente a us-lo. Em curvas de 30 a 40 graus a melhora foi de 94% dos casos numa reviso de 133 pacientes (127 meninas e 6 meninos) que usaram o colete num espao de tempo varivel de 8 a 16 anos. Em 74 pacientes, mais de 80% tiveram melhoras em suas curvas, mesmo usando descontinuadamente. Quando tiravam, havia piora de 2 graus nas curvas torcicas e 4 graus nas lombares. Em 29 casos, a piora foi to grande que foi feita a cirurgia. Trinta jovens no voltaram ao mdico. O tempo de uso depende da evoluo da curva, da idade do paciente. Se antes de indicar o colete foi feito um bom relacionamento com o mdico e a criana entendeu bem o "sacrifcio" que vai fazer, usar adequadamente o colete, sendo possvel obter uma boa evoluo. As jovens acostumam-se to bem com o colete que, muitas vezes, aps a alta continuam um tempo ainda a us-lo noite. A maior dificuldade obter a colaborao dos jovens em us-lo durante as aulas, pois passa a ser motivo de curiosidade dos colegas. H necessidade do apoio dos professores e psiclogos da escola para que haja maior colaborao no uso permanente do colete. Mas, de qualquer maneira, sempre ficam duas dvidas para os pais e os prprios jovens: 1) A correo da curva perdida quando se tira o colete

nos jovens em crescimento? 2) O uso precoce do colete em crianas mais jovens permite uma correo melhor? Quanto primeira indagao, sabe-se que a maioria dos jovens que usaram o colete por 5 anos, em qualquer idade, tm uma perda muito pequena de correo quando tiram o colete. Sabe-se que h uma correo de 50% do ngulo inicial no primeiro ano de uso e pode-se afirmar que a correo com o colete ser permanente. A segunda questo mais difcil de definir, mas, em geral, quando a coluna est com sinais de crescimento (sinal de Risser na crista ilaca, j visto) e quanto menor a escoliose, a possibilidade de xito maior.

Colete de Boston ou rtese toracolombossacra (OTLS)

Nas escolioses baixas, este tipo de colete melhor aceito pelos pacientes porque abole a parte de metal alta, que aparece fora da roupa. um colete de plstico, tendo almofadas no seu interior. (Fig. 42). Como se pode verificar, no h alongamento mas somente presso lateral. Com isso, v-se que um colete um pouco menos eficiente, mas mais tolervel. Tem uma mdia de correo de 54% do ngulo inicial da curva.

Estimulao Eltrica dos Msculos

O Dr. Herbert e uma equipe de ortopedistas canadenses sugeriram, em 1977, que seria possvel conseguir a diminuio da curva esco-litica atravs de estmulos eltricos pulsteis profundos, usados durante a noite, empregados durante anos. Essa equipe apresentou, num congresso em 1982, os resultados desse tratamento e foi possvel verificar que, em 141 crianas tratadas (com curva escolitica menor do que 40 graus Cobb), obteve-se sucesso em 83%. Em 29 dos pacientes, com mais de 18 anos, portanto com a maturidade ssea definida, a estimulao durante 3 anos permitiu a manuteno de 88% de bons resultados. As falhas desse mtodo foram constatadas em um tero dos pacientes, cujas curvas eram maiores do que 40 graus Cobb no incio do tratamento. Uma outra equipe de mdicos americanos realizou idntica experincia em 92 pacientes com curvas que variavam de 20 a 45 graus, com sucesso em 88% nas curvas escoliticas idiopticas. A diferena dos dois mtodos que o canadense necessita de uma pequena cirurgia para colocar os eletrodos debaixo da pele. Esses eletrodos (o local onde chega o estmulo eltrico), depois de muitas pesquisas, deixaram de quebrar-se, tornando-se mais resistentes, tendo a vantagem de estimular os msculos profundos, das costas.

Na tcnica americana, os eletrodos so colocados superficialmente na pele todas as noites e depois retirados, podendo surgir um certo deslocamento dos mesmos durante o sono, alm de feridas na pele. No se sabe tambm qual o efeito que uma estimulao eltrica desse tipo pode causar na pele, a longo prazo, mas o argumento mais importante que os eletrodos estimulam os msculos superficiais e no os profundos. Os dois mtodos tiveram resultados equivalentes, mas a estimulao externa mais bem aceita pelos pacientes. Os dois autores salientam as vantagens, sob o ponto de vista psicolgico, do uso desse mtodo comparado com o uso do colete, mostrando que poder ser uma nova e revolucionria arma no combate escoliose. Esse mtodo foi aprovado pelo Food and Drug Administration, dos Estados Unidos, para ser empregado em larga escala, em fins de 1983, mas ainda no tem preos acessveis, no Brasil. O importante desses dois mtodos que confirmam a idia de que o estiramento dos msculos espinhais laterais do lado convexo da curva escolitica a grande arma corretora do tratamento da escoliose por exerccios (veja adiante). Realizou-se um estudo multicntrico, ou seja, vrias clnicas em vrios pases usaram esse mtodo sob a denominao de "estimulao eltrica, lateral e superficial". Em 548 pacientes, em 54 principais institutos de investigao nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, foi aplicado o mtodo. Eram pacientes com crescimento rpido da curva e que ainda tinham pelo menos um ano de crescimento. Depois de uma mdia de 12 meses de aplicao, 72% reduziram ou estabilizaram a sua escoliose; em 13% houve uma progresso inicial temporria, com subsequente estabilizao com a continuidade do tratamento; ao final, em 15% houve uma continuidade do crescimento da coluna escolitica, mesmo com a aplicao da estimulao superficial e lateral. Trs por cento dos pacientes foram obrigados a descontinuar o tratamento por irritao da pele, 1% por distrbios do sono e 4% por intolerncia prpria estimulao.

Evoluo da Escoliose
Dr. S. Weinstein, de Iowa (Estados Unidos), fez um estudo interessante. Acompanhou 189 jovens, durante 40 anos (de 1932 a 1972), e verificou dados importantes que esto reunidos no quadro I. Os 189 cases estavam assim divididos por tipo de curva: torcica, 58 casos; combinada, 72 casos; toracolombar, 18 casos; e lombar, 41 casos. A idade mdia dos quatro grupos equivalente e a mdia do acompanhamento mdico tambm (colunas 2 e 3), mas reparem, na segunda linha, que houve casos que foram acompanhados por 65 anos. Na coluna 4, verificar que a curva torcica, porque deforma a coluna e as costelas, onde havia mais deformidade (72% dos casos); nem por isso os pacientes tinham mais problemas psicossociais ou limitao fsica do que os outros. Porm, foram os

que, proporcionalmente, menos se casaram. Por outro lado a curva toracolombar a que causa mais dores crnicas na metade das pessoas. Reparem como as curvas eram graves, pois na coluna 9, onde se mostra o tamanho da curva, h algumas com 156 graus, portanto gravssimas. Lembrem-se que o colete corretivo s foi idealizado em 1957, e as grandes operaes eram evitadas.
Quadro I - Evoluo de 189 casos de escoliose, que no foram operados, durante 40 anos de seguimento
Tipo de Curva Idade mdia (anos) 52,7 (42-65) 53,6 (43-65) Durao do seguimento (anos) 39,8 (31-51) 39,0 (31-65) Deformidade visvel 42 (72%) 30 (31%) Problemas psicossociais 15 (25%) 10 (24%) Limitao
fsica

Nunca casou

Dor diria

Tamanho da curva 92,4 (20-156) 67,3 (30109) 61,2 (25-103)

Aumento da curva em 10 anos 7 (28%) 11(39%) 14(50%) 3 (30%) 9 (32%)

AlteraAlteraes es do artrsicas flego 7 (28%) 19 (56%) 24 (41%) 16 (38%)

Torcica 58 casos Combinada 72 casos Toracolombar 18 casos Lombar 41 casos

7 (12%) 5 (12%)

8 (14%) 3 (7%)

15(25%)

18 (43%)

52,8 (45-66) 52,9 (43-70)

39,0 (31-51) 39,4 (31-59)

11 (58%) 19 (46%)

5 (26%) 4 (10%)

3 (16%) 4 (10%)

2 (11%) 4 (10%)

10 (52%) 17 (42%)

72 (45-145) 36,4 (15-78)

7 (50%) 13 (38%)

3 (16%) 4 (10%)

As pessoas com escoliose, principalmente na regio torcica, tm problemas de bronquite, asma, etc, e em quase metade delas (41%) h flego curto. Esse relato traz uma viso otimista, e no recomenda muito a operao. Um levantamento pessimista foi feito em 1968, por Nachemson, da Sucia. Em 130 pacientes, em um acompanhamento de 25 anos, encontrou-se uma taxa de mortalidade maior entre os escoliticos, devido a problemas pulmonares, o que no se confirmou em estudos mais amplos do mdico americano.

Tratamento Cirrgico da Escoliose

O tratamento cirrgico da escoliose geralmente decorrente da falha do tratamento conservador ou da evoluo maligna da curva. Ele frequentemente resultado da negligncia ou impercia do paciente, da famlia, da comunidade que o cerca ou, mais grave ainda, do mdico que o assiste, pediatra ou ortopedista. Este talvez seja um modo agressivo de encarar os fatos, mas no deixa de ser verdadeiro. So pacientes que, por descaso ou ignorncia, deixam passar despercebidas pequenas e iniciais deformidades da coluna vertebral. Esta responsabilidade deve ser estendida a todos os profissionais que trabalham com coletividades infantis ou de adultos jovens: mdicos, professores, fisioterapeutas, etc., que tm a oportunidade e obrigao de

examinar crianas em desenvolvimento, para que reconheam, detectem e comuniquem pequenas deformidades, geralmente iniciais, da coluna vertebral. A indicao cirrgica da escoliose se faz basicamente por trs motivos isolados ou associados: 1. Deformidades vertebrais angulares maiores que 50 graus Cobb 2. Esttica 3. Dor na fase adulta As deformidades angulares da coluna tm tendncia a piorar na idade pr-adolescente, no perodo de crescimento, de cerca de 1 grau Cobb por ms. Este o motivo de se indicar o colete: para que esta piora no acontea. Ao trmino do crescimento vertebral, em torno dos 14-15 anos para as meninas e 16-17 anos para o rapazes, a linha de ossificao da apfise ilaca est completa e provavelmente no haver mais piora da escoliose. O objetivo da cirurgia de escoliose fundir as vrias vrtebras na posio em que a curva principal esteja o mais alongada possvel. Isto chamase artrodesar, ou seja, fundir, tirar o movimento das vrtebras e portanto da coluna. Essa operao (a artrodese vertebral) impede o agravamento progressivo da escoliose pelo resto da vida. O aspecto esttico faz, s vezes, com que os pacientes desejem a cirurgia, mesmo que a escoliose no ultrapasse os 50 graus. Podemos aceitar a idia da cirurgia por inconformismo esttico do paciente e/ou da famlia. Nada mais do que uma cirurgia embelezadora, porm justificvel pelos bons resultados que costumam ser obtidos. bvio que, dados a extenso e o risco cirrgico, no se prope nem se realiza em casos leves. A artrodese vertebral uma operao de rotina realizada em muitos centros. A "Scoliosis Research Society" reviu mais de 5.000 operaes e no encontrou mais do que 0,05% de morte nas curvas pequenas e em jovens. Esse risco sobe para 1% nas curvas maiores; a incidncia de infeco de 2% nas curvas pequenas e nas maiores de 5%. A artrodese vertebral tem como funo obter uma slida fuso ssea entre todos os processos espinhosos, lminas e facetas articulares das vrtebras que compem a curva primria. Quando o enxerto no pega , os ossos formam uma pseudo-artrose ou um local de movimentao anmala, dolorida em 3% dos jovens operados e 10% no caso de operao de adulto.

Descascam-se os ossos da coluna com ampla exposio do tecido sseo esponjoso, sobre o qual colocado enxerto sseo retirado do ilaco ou da tbia da prpria criana.

Fig. 39. Gesso de Risser, usado por perodos de 3 a 4 meses, ao invs do colete.

Fig. 40. Este o colete de Milwaukee, em que o apoio est com uma almofada na regio torcica e no ombro direito, para contrabalanar o apoio lombar, que s parcialmente visto na figura e j est incorporado no anel plvico.

Fig. 41. Na frente tambm deve haver apoio para o gradeado costal e na parte inferior h um pequeno apoio oval, que uma forma de correo passiva das alteraes do gradeado costal.

Fig. 42. Colete tipo OTLS ou Boston para Escoliose lombar.

Fig. 43.

Fig. 43-A. Scolitron aplicado numa criana noite.

Fig. 44. Esquema mostrando a colocao da haste de Harrington e tambm a artrodese com enxertos sseos na parte superior. So retiradas lascas sseas das vrtebras inferiores.

A artrodese vertebral cirurgia de grande envergadura, exigindo que o paciente permanea anestesiado no mnimo por trs horas, podendo a perda sangunea ser de dois litros e meio ou mais. Depois da cirurgia, o paciente mantido em gesso na posio deitada por seis a 10 meses. Em seguida, cerca de mais trs meses, deambulando ou na posio sentada, sendo este o tempo

normal que leva o enxerto para ser incorporado. A liberao completa do gesso s feita quando houver comprovao clara da solidez do enxerto, atravs da radiografia. Se o paciente permanecer sem suporte externo antes da consolidao do enxerto, haver perda parcial ou total da correo obtida, tornando vo todo o sacrifcio do doente e o tempo de tratamento. Nas crianas menores deve-se postergar a cirurgia o mais possvel, mantendo o paciente no colete at os 10 anos de idade. A escoliose em crianas menores operada quando h um defeito congnito (hemivrtebra, barras unilaterais, etc.).

Halo' e Harrington
"Halo" e instrumental de Hanington so usados para tratamento das curvas escoliticas graves, com acentuada rigidez. O "Halo" um dispositivo de trao esqueltica craniana que pode ser comparado a uma coroa, sendo preso nos ossos do crnio por quatro parafusos colocados sob anestesia local. trao craniana associam-se traes esquelticas no fmur. O "Halo" e as traes femorais permitem submeter a coluna escolitica a traes de 20 quilos ou mais, o que possibilita uma correo lenta e gradual da curva. O processo completamente indolor. Deve-se tentar diminuir a curva no pr-operatrio. O instrumental da Harrington (Fig. 44), que foi inventado por Paul Harrington, de Houston, Texas, E.U.A., bastante engenhoso e consta de dois ganchos: um que colocado entre as facetas articulares, no limite superior da curva primria, do lado da concavidade da curva e outro que colocado geralmente numa lmina lombar, atravs de uma janela aberta nas corticais, tambm do lado da concavidade da curva. Cada um desses ganchos tem um orifcio que permite a colocao, entre eles, de uma haste metlica denteada. Por meio de uma rosca, faz-se a distenso da curva por um princpio mecnico que se assemelha ao funcionamento de um macaco de automvel. Hoje usa-se tambm "amarrar" com fios de arame as vrtebras para permanecerem no local. Isso abrevia o uso do colete no ps-operatrio. Em 1982, Nachemson comparou os tipos de vida que desenvolveram dois grupos de pacientes com escoliose idioptica, um tratado cirurgicamente e o outro com colete, ao todo 86 pacientes, com a idade de 25 anos. Daqueles que foram tratados com colete, 70% estavam trabalhando em tempo integral, 50% praticavam esportes (at esquiavam) e 41% tinham filhos, mas 29% tinham dores nas costas. A dor na coluna era mais freqente nas pacientes que tiveram uma ou duas gestaes. Nos pacientes operados, 76% estavam trabalhando, 50% praticavam esportes e 33% tinham filhos. A dor na lombar era superior ao grupo anterior, pois estava presente em 41% dos casos acompanhados. A dor na lombar

estava, em 70% dos casos, relacionada com a colocao da haste de Harrington em L4 e L5, que tambm causa um escorregamento de vrtebras, perda de lordose lombar e estreitamento do espao articular nas interapofisirias. Sendo a maioria das curvas de 50 a 60 graus, pergunta-se se valeu a pena operar.

Aspecto Emocional da Operao de Escoliose

Clayson, mdico americano, e colaboradores fizeram um Estudo psicolgico antes da operao de 50 adolescentes com escoliose idioptica. Estudaram quatro ndices: 1) nvel de ansiedade; 2) grau de independncia (a capacidade que o jovem tinha de ter um comportamento ativo, espontneo, sem tutela); 3) nvel de desenvolvimento mental (grau de integrao prpria e no mundo); 4) nvel de controle emocional. Os autores tentaram verificar se os jovens que tinham: 1) baixo grau de ansiedade; 2) boa capacidade de independncia; 3) bom nvel de desenvolvimento mental e bom nvel de controle emocional usariam menos analgsicos no ps-operatrio, teriam menos complicaes, menos depresso e menor permanncia no hospital. Uma constatao inicial: quanto maior a curva, tanto menor o desenvolvimento dos padres de comportamento mental e fsico independentes. Os autores concluem que as caractersticas de personalidade que incluem a espontaneidade, atividade e independncia no so dados que permitam esperar um melhor desempenho nos pacientes que foram operados de escoliose. Piaget observou que, no incio da adolescncia, o jovem coloca-se como uma parte do mundo em geral, que ele est tentando analisar e avaliar. O adolescente mais adulto j realiza uma avaliao lgica e divide os objetos em classes, incluindo a si prprio. Ser que o adolescente escolitico tem uma personalidade alterada pela presena dessa curvatura anormal? Os testes de Q.I., aplicados em todos os casos, mostraram que 16 adolescentes estavam abaixo da mdia. Os resultados mostraram que, no grupo de 12 a 15 anos, no havia conseqncias significativas, tanto no pr como no ps-operatrio, do problema da escoliose. Nos adolescentes de 16 a 20 anos, entretanto, pde-se observar que os meninos estavam mais deprimidos, mas tinham uma integrao da personalidade maior do que as meninas. Entretanto, no campo psicossexual as meninas estavam menos perturbadas do que os meninos. No ps-operatrio, os meninos mostraram-se com maiores dificuldades e perodos de recuperao emocional que as meninas. J foi

observado que o papel masculino necessita de uma auto-aprovao do meio social maior do que o da menina. Portanto, a correo cirrgica precoce mais adequada por no afetar emocionalmente o adolescente; na recuperao ps-operatria deve-se dar aos rapazes objetivos especficos no campo fsico para se sentirem em recuperao. Para as meninas, ao contrrio, a preocupao que o meio social em que vivem perceba que esto fazendo progressos.

Escoliose do Adulto
Os pacientes com mais de 20 anos que apresentam escoliose no tero condies de "tratar" a curva, pois o crescimento sseo j se completou e a curva escolitica tornou-se definitiva. O que costuma ocorrer que esses pacientes adultos apresentam queixas de dor, deformidades progressivas e sintomas cardiovasculares. De 222 pacientes operados, de 1961 a 1976, no Servio do Professor Moe, 89% eram mulheres. A dor estava presente em 73%, a progresso da curva foi constatada em 36%, havia distrbios cardiovasculares em 19%, o tamanho da curva aumentou em 57%, sendo que em 6% a aparncia fsica estava alterada. A operao de fuso em uma etapa foi efetuada em 174 casos, em duas etapas em 48; numa mdia de seguimento de quase 4 anos, a perda de correo foi de 6,2 graus Cobb. Desses pacientes, 68% ficaram livres de dor, porm 53% tiveram complicaes operatrias, sendo as mais comuns a pseudo-artrose, infeces urinrias, escaras, problemas pulmonares, e um caso de paraplegia. A taxa de mortalidade foi de 1,4%. Verificou-se que as complicaes aumentavam com a idade dos pacientes, principalmente quando havia "problema pulmonar". Essa mesma equipe do Prof. Moe, de Minnepolis, apresenta 59 casos de pacientes adultos que haviam sido submetidos a operao de correo de escoliose, quando jovens, mas que apresentavam dor (78%), perda da correo (68%), falta de ar (38%). Na maioria, foi feita uma reoperao empregando o instrumental de Harrington.

Exerccios com os Coletes

O uso do colete tem a finalidade de agir diretamente na estrutura ssea, ao invs de nos msculos. Como j vimos, h necessidade de ter uma musculatura de apoio, para o futuro. O colete no desenvolve os msculos; em alguns casos pode at atrofiar mais a musculatura pela ao constante das almofadas que esto apertadas.

O uso do colete de 23 horas por dia. Essa hora em que se retira para a prtica de ginstica (os exerccios bsicos) e tomar banho. Mas h possibilidade de se fazer exerccios com o colete de Milwaukee ou o de Boston. evidente que com o de gesso fica mais difcil, mas pode-se fazer os exerccios de contrao. 1. possvel fazer o exerccio de alongamento com o colete. 2. Os exerccios para os peitorais tambm, desde que no exista uma almofada comprimindo a axila ou o trax. 3. Os exerccios abdominais clssicos so impraticveis; mas os da barriga dura e o da contrao das ndegas podem ser feitos. 4. O de rotao no d para fazer. 5. Os de flexo lateral evidente que no so possveis. 6. Os de extenso da coluna podem at ser tentados, desde que o jovem se deite com apoio de travesseiros laterais e com a cabea apoiada numa bola, por exemplo, para ajudar a esticar a cabea para trs. 7. Os exerccios respiratrios podem e devem ser feitos, seguidamente. 8. O colete gessado permite somente fazer os exerccios isomtricos, que so feitos contraindo-se os msculos e apertandoos, contando at 10, at 20 progressivamente, e soltando. Fazer isso nos msculos peitorais, abdominais e nas ndegas. O mesmo pode ser feito com as coxas, pernas e braos, s que esses podem ser exercitados com freqncia, mas, como j sabemos, no tm nada a ver com a coluna.

XII. VAMOS ENTENDER O QUE CIFOSE? Introduo

Entre as deformidades mais negligenciadas no tratamento da coluna esto as cifoses, tambm chamadas de dorso curvo ou giba. As pessoas que, com mais freqncia, tm essa deformidade so as mulheres idosas, cujas vrtebras, devido a uma rarefao ssea (osteoporose), ficam fracas e em forma de cunha (vide figura) ou se fraturam. Os jovens tambm tm deformidade causada por um acunhamento dessas vrtebras; a cifose juvenil de Scheuermann, descrita em 1920 por esse mdico. Mas, na maioria das vezes, esse acunhamento das vrtebras no existe apesar de o jovem abusar de uma posio viciosa: o dorso curvo postural.

Dorso Curvo Postural

O tipo mais comum de cifose a postural, conhecida tambm pela denominao de "dorso curvo postural" (Fig. 45).

Fig. 45. Dorso curvo postural. Note a acentuao da lordose.

Na verdade, no uma alterao definitiva da coluna; a posio em que o adolescente desempenha as suas atividades rotineiras que pode causar essa curvatura. As meninas, na tentativa de esconder os seios,

principalmente se forem grandes para a idade, curvam os ombros para a frente. Nos meninos, a condio freqente naqueles que so mais altos e sentem-se inibidos. Nesses casos, necessria uma conversa franca com o adolescente; explicar-lhe os problemas posturais, como sentar, deitar-se, alm de um programa de exerccios. Em raros casos, quando a curvatura muito pronunciada, usa-se o colete de Milwaukee. Nos casos mais simples, pode-se usar a espadalheira ou "posture-aid", ou colete de Regis Spala, que so vendidos nas casas de material esportivo, nas grandes cidades brasileiras. No adulto, o dorso curvo postural pode ser decorrente de uma atitude profissional no desempenho de um trabalho. Essa atitude viciosa pode, com o decorrer dos anos, causar alterao na estrutura de vrtebra e transformar essa cifose postural em deformidade (Fig. 45). Cifose Juvenil de Scheermann Definio uma cifose do jovem que, alm de fixa, tem um quadro radiolgico tpico em 3 a 5 vrtebras, constitudo em acunhamento anterior de pelo menos 5 graus ou mais de cada vrtebra. Foi descrita em 1920. Tambm chamada de osteocondrose espinhal. Causa 1 - O prprio Scheermann aventou a hiptese de se tratar de uma necrose vascular do anel cartilaginoso da vrtebra. Seria, pois, um problema de circulao ssea, mas estudos microscpicos no confirmam essa teoria. 2 - A teoria de que foras mecnicas poderiam causar a doena no se confirmou quando se comparou a incidncia de doena em jovens que trabalhavam levantando peso com outros que s estudavam. 3 - Sugeriu-se a hiptese de que a doena seria uma espcie de osteoporose, ao constatar-se em vrios pacientes uma deficincia de clcio. Incidncia difcil determinar a incidncia, mas se avalia entre 0,5 e 8% da populao geral, pois as alteraes radiolgicas s aparecem depois dos 11 anos. H equivalncia entre os sexos, com ligeiro predomnio no sexo feminino. Quadro Clnico O paciente tpico o que, entre 13 e 17 anos, se queixa de fadiga, tem m postura corporal e tem dores no pice da coluna. A dor est ausente em 40 a 80% dos casos, sendo o problema postural que leva os familiares ao consultrio mdico. A cifose puramente torcica em 75% dos casos e em 25% toracolombar. A lordose cervical e lombar, proeminncia da barriga

quase sempre acompanha o quadro. Em 20 a 40% dos casos, h uma escoliose associada. Raramente h alteraes musculares, articulares ou neurolgicas. Quadro Radiolgico O fato que chama mais ateno a cifose na radiografia de perfil, que pode ser medida pela tcnica de Cobb, para escoliose (Fig. 46). Acima de 40 graus considera-se anormal. O detalhe seguinte o acunhamento da vrtebra, que deve atingir de 3 a 5 vrtebras; depois se observam as irregularidades nos cantos anteriores, na parte correspondente do anel epifisrio, que fica de forma e tamanho irregulares. Os espaos discais so ligeiramente diminudos, mas nunca totalmente destrudos. O curso da doena limitante por si s, sendo que a fase ativa dura cerca de dois anos. Na vida adulta desses pacientes podem-se constatar alteraes artrsicas mais acentuadas, havendo predisposio a dores de maior intensidade, com a limitao da capacidade para trabalhos pesados e para o esporte.

Fig. 46. Esquema das alteraes radiolgicas tpicas da cifose juvenil de Scheuermann.

Tratamento Mdico Os exerccios devem ser feitos para reduzir a lordose plvica e forar os braos para trs, a fim de diminuir a cifose torcica.

Fig. 47. Uso do colete de Milwaukee no tratamento conservador da cifose juvenil.

Deve-se evitar a realizao de sobrecargas de esforo sobre as placas epifisirias. Em muitos casos, h necessidade de se empregar o colete de Milwaukee, agora com almofadas apertando de trs para a frente e no de lado (Fig. 47). Em 223 casos tratados, obteve-se uma melhora em 40% dos pacientes que usaram o mtodo durante seis meses a um ano. O colete no atua quando uma vrtebra est mais de 10 graus inclinada em relao a outra ou a curva maior que 65 graus. Em raros casos, torna-se obrigatria a correo cirrgica com o instrumental de Harrington ou fuso vertebral. A cirurgia imperativa nas cifoses angulares por acidente ou tumor. Em 203 pacientes, com doena de Scheermann, com uma mdia de curva de 62 graus Cobb, portanto, curvas mais graves, estas foram reduzidas para 41 graus aps 18 meses de uso do colete de Milwaukee. Quando o jovem ficou 18 meses sem usar o colete, a perda da correo j obtida foi de 15 graus Cobb. O acunhamento das vrtebras foi reduzido de 7,9 para 6,8 graus com o uso do colete, mas, para se conseguir uma cura total, recomenda-se fazer esse acunhamento chegar a 5 graus, o que ser possvel com o uso do colete por 23 horas por dia, durante 18 a 36 meses. Mesmo em curvas de 75 graus Cobb, o uso do colete resultou em boa reduo. Cirurgia O acompanhamento de 27 pacientes com cifose de Scheermann operados, pois tinham curvas de 72 graus Cobb e dores, durou 27,6 meses aps a cirurgia e verificou-se que o grau mdio das curvas desceu para 46,1 graus Cobb, no havendo perda na correo maior do que 5,7 graus Cobb, desde o exame no ps-operatrio imediato e no acompanhamento posterior de 2 anos. A operao foi realizada usando a fuso posterior e o instrumental de Harrington. O grau de acunhamento das vrtebras caiu de 13,5 graus para 9,1 graus. A lordose desses pacientes, antes da operao, tinha uma mdia de 84 graus e no ps-operatrio foi para 73 graus. Nove pacientes continuaram a se queixar de dores difusas nas costas aps a cirurgia. No tratamento das deformidades rgidas necessria uma atuao mais agressiva. Para tanto, praticam-se correes em mesa ortopdica apropriada e usa-se o colete gessado durante 3 a 4 meses, para, em seguida, empregar-se o colete de Milwaukee. Deve-se fazer o controle radiolgico do acunhamento das vrtebras e da correo da curva. Cifose do Adulto No adulto, o tratamento do dorso curvo deformado sempre cirrgico e a indicao feita por trs razes: 1) funcional (quando existir dficit respiratrio); 2) esttica (quando a deformidade for inaceitvel pelo paciente); 3) dolorosa. Raros so os casos em que a indicao cirrgica feita por motivos respiratrios, pois o aumento da cifose torcica no costuma interferir mecanicamente na respirao (no existe a diminuio do espao til oferecido expanso pulmonar). Quando a indicao a dor, o tratamento pode dispensar a correo da deformidade. Nesses casos, ele se baseia na

artrodese posterior. Entretanto, quando se deseja atender ao aspecto esttico, deve-se corrigir a deformidade e fazer a operao via anterior e depois via posterior (em 2- tempo), realizada pela frente da coluna e por trs. O prazo de imobilizao gessada ambulatria ps-operatria de 10 meses. A dupla fuso anterior e posterior comeou a ser feita em 1973, pois verificaram os autores que, quando s era feita a fuso posterior e o emprego do instrumental de Harrington, havia uma grande perda da correo e grande incidncia de casos em que o enxerto sseo no pegava. Por essas razes, passaram a fazer dupla fuso. Numa reviso de 24 casos de pacientes adultos com cifose acentuada, as queixas principais pr-operatrias eram dores na regio torcica e lombar. A mdia da curvatura era de 77 graus (variao de 54 a 110 graus), e no ps-operatrio, a mdia ficou em 44 graus (variao de 27 a 51 graus Cobb). Todos ficaram assintomticos, aps a operao. Desses 24 casos, 15 tambm tinham escoliose cuja curva no era maior do que 30 graus Cobb. A mdia de imobilizao foi de 9 meses.

XIII. EXERCCIO PARA A CIFOSE

O exerccio fundamental para a cifose chama-se exerccio de extenso. E o exerccio exatamente contrrio flexo da coluna. Teoricamente o exerccio de extenso dever ser feito com os msculos que ficam na frente do corpo, mas pode tambm ser executado pelos msculos das costas, da parte posterior do corpo. E evidente que no so os mesmos msculos que realizam esses dois movimentos antagnicos: 1) fletir o corpo, dobr-lo para a frente (Fig. 48), o que piora a cifose e 2) distender o corpo, dobr-lo para trs (Fig. 49). Entretanto, eles ficam nas costas, na regio posterior, uns mais profundos outros mais superficiais. Quando se fazem os exerccios peitorais (vistos no captulo anterior) tambm j se est indiretamente combatendo a cifose.

Exerccio de Extenso da Coluna

1. A extenso da coluna limitada pelos seus encaixes sseos. A extenso da coluna muito pequena. Mas isso no deve impedir que se tente forar esses msculos ao mximo e com alguns artifcios. 2. Extenso da coluna se consegue com uma posio ativa de execuo: na posio de p, tente encostar as mos no calcanhar (na altura que der, lgico). Existem pessoas com hipermobilidade articular ou hiperlassido das juntas que conseguem fazer isso facilmente. Felizmente, no necessria toda essa flexibilidade para exercitar a extenso da coluna. 3. Faa a extenso de coluna, lendo deitado como mostra a figura, pois assim voc estar usando durante um tempo muito longo os msculos que foram a coluna ciftica a endireitar-se. 4. A natao de costas um outro expediente que permite a extenso da coluna e combate a cifose. 5. Pode-se fazer o exerccio de extenso deitado em cima de uma bola dura ("medicine bali") ou saco de areia (Fig. 17) que fora a coluna a se endireitar. Pela teoria dos dois apoios e da fora (a do prego) e do esforo constante, nessa posio voc est realmente aplicando uma fora precisa, na coluna ssea, capaz de endireit-la. Este exerccio no exige muita fora, ao contrrio, ajuda a relaxar, soltar o corpo. Imagine um prego com uma dobra, ou amassado (corresponde a sua "corcunda", sua cifose), e que pudssemos pegar um martelo e ficar batendo ali, at endireit-lo. isso que voc deve fazer, quanto coluna: deixar solto o restante dos msculos que seguram essa dobra do "prego" e permitir que a bola ou saco de areia apertem essa giba. Faa relaxamento, feche os olhos, pense numa paisagem gostosa: o mar, um cu azul. Force, de vez em quando, as costas contra a bola.

6. Esse exerccio pode ser realizado de p, apertando a coluna contra uma quina de porta, com ou sem a bola e aproveitando para fazer exerccios para os peitorais (veja captulo anterior). Isso pode ser feito vrias vezes por dia, durante 10 a 15 minutos por dia. Lembre-se: a coluna ssea, na sua idade (at 18 anos), mole como a arcada dos dentes e pode ceder na sua curva inadequada. 7. Esse exerccio de extenso pode ser feito de outra maneira, forando contra um elstico ou um peso amarrado nas costas, numa mesa em casa ou na academia, como mostra a Fig. 50. Ele cansa mais, e j serve para fazer um pouco de exerccios para o flego (exerccios aerobiticos). 8. Para dar mais eficincia aos exerccios de extenso, procure sempre que possvel encostar a coluna embaixo, ou na parede ou no cho. Isto , quando voc fizer exerccios para a cifose, no procure aumentar a lordose. Voc j viu que essas duas curvas, a cifose e a lordose, so complementares: uma contribui para a melhora ou piora da outra. Se tiver dvidas, leia o captulo sobre anatomia. Procure junto com o exerccio para a cifose tambm aprender o exerccio que combate a lordose, que a bscula de bacia, que veremos adiante. Veja, no captulo anterior, a maneira correta e incorreta de fazer esses exerccios na parede. 9. Uma boa atitude que voc pode tomar assistir TV com um cabo de vassoura apoiado nas costas, e com as mos levantadas, para ficar numa postura correta para cifose at melhorar os peitorais. Quando voc cansar os braos, deixe-os soltos, mas permanea com o cabo de vassoura no lugar, pois isso cria um bom reflexo de postura adequada. 10. J viu que o exerccio de extenso da coluna ajudado pelos exerccios dos peitorais; um est ligado no outro. O exerccio de alongamento, que tenta melhorar a escoliose, tambm colabora com a melhora da cifose, o que mostra que esses exerccios (so s 6 tipos bsicos) esto todos interligados. 11. Procure quando estudar adotar a postura da Figura 51 e no a da Fig. 52.

Fig. 48. Fletir o corpo piora a cifose. Fig. 49. Estender o corpo o exerccio fundamental para a cifose.

Fig. 50. Exerccio de extenso com peso.

Fig. 51. Boa posio para a leitura, para tratar a cilose.

Fig. 52. M posio para a leitura para quem j tem cifose.

XIV. VAMOS ENTENDER O QUE LORDOSE? Introduo

A Iordose a curva que se observa no perfil de uma coluna vertebral, na convexidade da regio cervical e da regio lombar. Mas o uso fez com que se associe a ideia da Iordose ao aumento da curva na regio lombar. Demonstrou-se que a Iordose lombar est diretamente relacionada com a obliqidade plvica, que deve estar em torno de 20 graus. Se ela for superior a esse valor, haver um aumento de Iordose e um conseqente deslocamento do centro de gravidade e realinhamento de todas as curvas para uma compensao.

Evoluo
Na evoluo, de milhes de anos, da espcie Homo sapiens, no perodo em que este deixou de andar de quatro e passou a apoiar-se nas duas patas traseiras, os membros anteriores (superiores), passaram a ficar mais compridos para o apoio inicial, e a curva lordtica da coluna cervical indcio de que ainda voltava a sua ateno para os objetos do cho. Quando passou a colher frutos das rvores, portanto num perodo evolutivo mais avanado, passou a retificar a coluna cervical e acentuar a lordose da regio lombar, pela obliqidade plvica, que permite um melhor equilbrio ao andar. Essas modificaes se consolidaram na espcie humana. Na etapa intra-uterina a coluna no tem curvas. Logo no perodo ps-natal, na 1semana, os msculos espinhais do pescoo determinam a formao da lordose cervical. Dos 9 aos 12 meses, inicia o beb o gatinhar, e com isso os msculos espinhais formam a lordose da regio lombar, que facilita a postura ereta, de p. Assim, na escala da evoluo da espcie humana, a lordose vem surgindo com proporcionalidade em relao ao aumento do peso do crebro e do corpo da espcie humana, mais apto a andar de p, com equilbrio.

Causas
Chamou-se ateno para o fato de que os povos primitivos, ainda hoje existentes na frica e na sia, tm a sua curva lombar achatada e por essa razo entre eles h tantas pessoas sofrendo da coluna. Isso devido ao fato de que esses povos, no tendo cadeiras, sentam-se abaixados, sobre os calcanhares, como faz o nosso caipira, e com isso diminuem a lordose e a incidncia de dores. Mas muitos autores no aceitam essa teoria, porque no foi feito nenhum estudo comparativo entre esses dois mtodos de sentar.

Muitos autores referem que essa obliqidade est diretamente ligada a um desequilbrio no balano muscular entre os msculos da coluna e os das ndegas, de um lado, e os abdominais e iliopsoas do outro. Conforme o domnio de um dos dois grupos acima referidos, teremos a acentuao ou no da lordose. A lordose traz problemas biomecnicos coluna, em relao s apfises articulares e estiramento de ligamentos, que devem ser uma das causas da dor na regio. As mulheres, devido aos saltos altos e aos exerccios de bale, apresentam a curva lordtica aumentada; talvez, por isso, tenham mais dores do que o homem. A acentuao da curva lordtica na mulher, na menopausa, decorrente de um desequilbrio muscular, da flacidez da musculatura anterior do corpo e da osteoporose.

Exerccio Para Lordose

Encaixe de Bacia 1. O exerccio da lordose um s, a bscula de bacia ou encaixe de bacia. Este exerccio tambm difcil de explicar e na realidade tambm no um exerccio tpico. 2. Voc j deve ter visto, no carnaval, uma mulata "requebrando". O encaixe da bacia conseguido fazendo a contrao dos msculos das ndegas e projetando a bacia para a frente; nesse exerccio voc sente que o umbigo est afundando. 3. Este exerccio no para fazer 10 ou 15 vezes; para encaixar e sentir que as costas ficaram retas atrs e permanecer nessa posio, por alguns minutos. Se no entendeu direito, faa-o na parede. 4. Voc verificou que, contraindo os msculos abdominais e apertando as costas contra a parede, a regio lombar encosta na parede e desaparece a curva lombar. Fique encostado nessa posio algum tempo e verifique que movimentos voc fez, nas pernas, nas ndegas, nos abdominais, para conseguir encaixar a bacia. Tente vrias vezes, que no fcil mesmo. Nas dvidas, procure informar-se com seu professor de Educao Fsica na escola. 5. Agora, com todos esses seis tipos de exerccios bsicos, procure junt-los e adquirir uma postura mais adequada. Ao invs de andar como mostra a Fig. 26A, procure se alinhar para a Fig. 26B. Faa o seguinte: 1. Alongue-se, como se tivesse sendo puxado pelos cabelos, olhe o horizonte. As meninas devem usar roupas mais soltas para no acentuar muito os seios. 2. Arrume os peitorais ou estenda a coluna, com isso desaparece a cifose. 3. Procure encaixar a bacia e se possvel faa a barriga ficar contrada. Tente andar

nesta posio por perodo de 20 a 30 minutos dirios. Olhe-se no espelho. Coloque um livro na cabea para sentir o seu alongamento. Voc ver que, em pouco tempo, adquire uma postura adequada e elegante, que poder manter pelo resto da vida. Olhando para a frente e no para baixo, ficar em condies de respirar mais adequadamente. Com isso ter uma oxigenao cerebral mais adequada, ficando mais inteligente e obtendo melhores resultados na escola.

XV. ESQUEMA DE EXERCCIOS

1. Sugerimos que os exerccios sejam feitos todos os dias, e periodicamente, na escola. Se for possvel fazer na academia de ginstica, verifique se os 6 exerccios bsicos so feitos na academia, pois, como existem muitos aparelhos de ginsticas, piscina, etc., o jovem acaba no fazendo os exerccios bsicos. 2. A academia obriga a um horrio mais rgido, o que uma vantagem, mas tem a desvantagem de sobrecarregar nos esportes e exerccios causando um cansao geral orgnico, o que atrapalha os estudos. Isso leva a uma opo de tudo ou nada, e o jovem abandona os exerccios bsicos, que podem ser feitos em casa, com msica e frequentemente. 3. O tempo adequado de exerccios ser de meia hora diria ou uma hora em dias alternados. mais indicado fazer os exerccios todos os dias num determinado horrio. 4. Os exerccios mais importantes so os de alongamento, que devem ocupar 20% do tempo, ou seja, 6 minutos em meia hora ou 12 minutos em uma hora. Apesar de se tratar de tempos pequenos, tm a finalidade de conscientizar o corpo. E a constncia faz coisas incrveis. 5. Os exerccios que so considerados em segundo lugar so os exerccios de extenso da coluna e abdominais - 20% do tempo para cada um. Alm disso fazer aqueles "exerccios" que so posturais como, por exemplo, usar um cabo de vassoura quando estiver assistindo televiso ou contrair os msculos abdominais ("barriga dura") durante vrios perodos do dia. A estes tambm pode-se dedicar no mnimo meia hora diria. 6. Os exerccios para os peitorais tambm devem ocupar 20% do tempo dentro do esquema geral. Alm disso, fazer um tempinho extra com pesos, quando estiver estudando ou assistindo televiso. 7. Sobram 15% do tempo para a bscula da bacia, que tambm na realidade no um exerccio. Trata-se uma forma de andar e pode ser testado o dia todo. Um tempo mnimo de 5% do tempo para a rotao do tronco.

XVI. POSTURA
Damos o nome de postura posio que o corpo assume em funo do equilbrio das vrtebras, discos, articulaes e msculos. A postura se divide em: Postura dinmica - a postura em movimento. Devemos ter um equilbrio adequado na realizao desses movimentos (deslocamento do corpo) que devem ser executados sem causar dor. Na postura dinmica os movimentos que agridem a coluna so: levantar peso torcer o corpo estirar o corpo Postura esttica - o equilbrio do organismo do homem na posio parada numa situao em que no cause nenhum dano a essas estruturas, nem produza dor quando essa posio for mantida durante muito tempo: de p sentado deitado Postura dinmica - o equilbrio adequado que deve acontecer na realizao dos movimentos. Se isso no acontecer haver um desgaste precoce das estruturas anatmicas que agrediro os nervos, havendo o surgimento das "dores nas costas".

Andar
Andar bom para a coluna. Olhar para a linha do horizonte (cabea e ombros erguidos). Olhar as pessoas nos olhos. Contrair a musculatura abdominal e ndegas.

Fig. 53. Andar olhando para a linha do horizonte.

Jovens com Seios Grandes

Usar roupas soltas e discretas. No se curvar para esconder o volume do seio. PROCURAR SENTAR COM Os dois ps apoiados no cho. O tronco reto. A cabea erguida olhando para a frente. As costas apoiadas no respaldo da cadeira. E se estiver assistindo a TV procure segurar um cabo de vassoura nos ombros.

Fig. 54.

AS CADEIRAS DEVEM POSSUIR Encosto e assento amplo e reto. Orifcio para encaixar as ndegas. Altura de acordo com as pernas. Altura adequada para que as pernas se encaixem na mesa. Procurar dessa forma manter o peso das costas na cadeira. Nos casos de leitura e costura, importante que a cadeira possua braos. Alunos altos com problemas de coluna devem procurar escrever em pranchetas para que no se arqueiem tanto. Alunos canhotos devem merecer cuidados especiais e, se possvel, mveis mais adequados.

Fig. 55. Evitar sentar-se nessa posio.

AO SE LEVANTAR DA CADEIRA Apoiar nos braos da cadeira. Fazer fora com os ps no cho e com as coxas. Evitar levantar curvando o corpo para a frente, para dar impulso. Apie-se no assento da cadeira se no tiver braos.

SITUAES A EVITAR Sentar-se em cadeiras sem encosto. Sofs fofos e fundos. No cho, mesmo sobre almofadas. Cruzar as pernas. Mesa muito baixa. Fazer lies no cho (Fig. 56).

Modo de Dormir
Decbito dorsal (barriga para cima) Essa a melhor posio para dormir, porm ronca-se muito e a secreo da garganta fica seca. Nessa posio, a cabea no precisa de travesseiro. Decbito ventral (barriga para baixo) Aspectos negativos: 1 - Nesta posio, a cabea fica enfiada no travesseiro, impedindo a respirao; por isso, se vira a cabea ocorrendo neste caso uma toro para os lados. 2 - Outro fator que dificulta dormir de bruos a presso sobre os seios nas mulheres e no homem no corao. De lado Dormir de lado a melhor posio (colocar travesseiro nas costas para no virar noite at acostumar com a posio). Usar travesseiro da altura do ombro.

Fig. 56. Evitar fazer lies no cho.

Fig. 57. A - Posio correta de dormir, mas difcil de se acostumar. B - Posio errada de dormir. C - Posio correta.

As pernas devero ser dobradas; quando cansar, esticar a perna de baixo e colocar um travesseiro embaixo do joelho dobrado da perna de cima. Dobrar uma toalha ou fronha e colocar na regio lombar (cintura). Ensine o seu aluno a se acostumar a dormir nessa posio com o travesseiro adequado, que isso ser de imensa valia para o futuro (Fig. 57).

Tipos de Cama e Colches

Estrado - o mais indicado uma tbua inteirinha, macia, que no cede ao peso. Altura da cama - considera-se altura adequada quando uma pessoa sentada na beira da cama (com colcho) consegue colocar os ps no cho. O colcho deve ser duro, mas no como se fosse uma pedra. Os colches de mola modernos so adequados; os de espuma muito dura so bons para a coluna mas inadequados para as outras juntas. No h necessidade de dormir em colches ortopdicos muito duros.

Tipo de Travesseiro
O travesseiro deve ter a altura do ombro, de 6 a 10 cm. A densidade 26 e seu tamanho de 30 por 40 cm.

Fig. 58. Como descer da cama.

Cuidados com o Corpo

As agresses que diariamente sofre nossa coluna causaro no final do dia uma sensao de ardncia, de adormecimento, de cansao, de tenso muscular que acabam agindo no psiquismo do indivduo. E so essas agresses que devemos evitar, procurando no inclinar o tronco e nem estir-lo ao: lavar o rosto escovar os dentes lavar as mos.

Devemos por outro lado manter as pernas e o tronco eretos.

Fig. 59. Como escovar os dentes.

Fig. 60. Modo correto de vestir o sapato e lavar os ps no chuveiro.

Sapatos
Devem ter saltos com base larga e firme. Devem ter contraforte (parte de trs do calcanhar). Altura ideal do salto de 2 a 3 cm. O tamanho do sapato deve ser determinado pelo dedo mais longo, que nem sempre o dedo, podendo ser o segundo dedo. Isso evita que os dedos fiquem apertados e a formao de calosidade, dedos em garra e joanete.

EVITAR Saltos finos e altos (alm de 3 cm). Anabela o pior tipo de salto, pois impede a maleabilidade da parte anterior do p. Sapatos sem tiras atrs, chinelos, tamancos (Fig. 61).

PESOS As mochilas pesadas no causam escoliose, mas podem dar dor nas costas (Fig. 62).

Fig. 61. Sapatos e chinelos que devem ser evitados.

Coluna Lombar/Dorsal
Outro tipo de agresso que a coluna cervical sofre a da presso exercida ao sentar-se prximo das telas no cinema, palcos e televisores, quando os mesmos esto acima da altura normal de sua viso.

Para Concluir
A maior causa do problema de dores na coluna est relacionada com postura. O grfico a seguir revela exatamente a presso que sofre a coluna em vrias situaes. Podemos concluir que a posio mais danosa para a coluna a sentada e, portanto, essa dever pelo menos ser correta e em cadeira adequada.

Fig. 62. Modo correio de carregar a mochila nas costas (c).

Fig. 63. Grfico das presses sobre o disco em diferentes posies.

GLOSSRIO DE TERMOS
Escoliose vem do grego e significa curvatura; j era conhecida desde Hipcrates que, inclusive, inventou uma mesa de trao assimtrica para combater o mal, mas foi Galeno (131-201 D.C.) quem difundiu as palavras cifose, lordose e escoliose. Em 1966, John Moe funda a Scoliosis Research Society que, atravs de um comit especial, realiza uma definio de termos adequados usados pelos especialistas. CIFOESCOLIOSE - Associao de ambas, cifose e escoliose. CIFOSE - Na regio torcica, uma curva de 20 a 40 graus considerada normal. CURVA COMPENSATRIA - Como o indivduo no pode ficar numa posio inclinada para o lado, o prprio organismo faz uma curva compensatria, abaixo ou acima da curva escolitica. No comeo, essa curva compensatria flexvel e no estruturada, mas, com o passar dos anos, torna-se estruturada, porm continua sendo uma curva compensatria, que tem a funo de manter o alinhamento do corpo. CURVA ESTRUTURADA - aquela que perdeu a sua flexibilidade, ou seja, impossvel tratar pelo mtodo conservador com razovel proveito. CURVA FRACIONADA - Uma curva compensatria que incompleta porque parte dela horizontal. CURVA NAO-ESTRUTURADA - a curva passvel de tratamento. Quando a criana se movimenta de um lado para outro, possvel verificar que no h nenhuma parte fixa. Exemplo: o paciente que tem uma escoliose na coluna lombar que desaparece quando fica sentado. CURVA SECUNDRIA - sinnimo da curva compensatria, sendo, pois, a curva primria a curva j estruturada. Entretanto, aos 16 anos ou mais, com duas curvas j estruturadas difcil identificar a curva primria. Por essa razo, passou-se a chamar Curva Maior ou Major, a curva mais ampla e estruturada e Curva Menor ou Minor, a curva no-estruturada. No incorreto usar os termos "dupla curva primria" ou "dupla curva major". ESCOLIOSE CONGNITA - Escoliose devida a uma alterao congnita da vrtebra. ESCOLIOSE DO ADOLESCENTE - Curvatura espinhal presente no incio ou durante a puberdade e antes da maturidade (acima dos 10 anos). ESCOLIOSE DO ADULTO - Curva da coluna existente aps a maturidade esqueltica.

ESCOLIOSE DUPLA - Escoliose com duas curvas estruturadas. ESCOLIOSE HISTRICA - Uma curva no-estruturada da coluna que se desenvolve como uma manifestao de uma reao de converso histrica. ESCOLIOSE INFANTIL - Quando a escoliose surge antes dos 3 anos de idade. ESCOLIOSE JUVENIL - a escoliose que ocorre entre 3 e 10 anos de idade. GIBA - Uma cifose muito angular. IDADE SSEA - obtida pela radiografia da mo e pulso esquerdo. LORDOESCOLIOSE - Associao de ambas: Iordose e escoliose. OBLIQEDADE PLVICA - Desvio horizontal da plvis, no plano frontal. VRTEBRA APICAL - a vrtebra mais rodada da curva, a vrtebra mais desviada do eixo vertical do paciente. VRTEBRA TERMINAL - 1) A vrtebra mais ceflica da curva, cuja superfcie superior est rodada ao mximo, em direo concavidade da curva. 2) A vrtebra mais baixa da curva (caudal), cuja superfcie inferior est com a inclinao mxima em direo concavidade da curva.

BIBLIOGRAFIA
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SOBRE O AUTOR
JOS KNOPLICH formado em 1959 pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, tendo dirigido por seis anos o jornal acadmico O Bisturi. Foi redator de temas mdicos do jornal O Estado de S. Paulo. Sempre preocupado com a divulgao de temas mdicos, colaborou com a esposa na traduo e reviso de livros de temas mdicos para a Editora IBRASA (O Parto Sem Dor, Os Milagres da Novo-cana, Coma Bem e Viva Melhor), alm de manter por 10 anos uma coluna mdica nas revistas da Editora Abril. Colaborou no mesmo setor na revista Veja e no Dirigente Industrial. Em 1969, concorreu ao Prmio "John R. Reitemeyer" para o jornalismo cientfico da Sociedade Interamericana de Imprensa. Em 1968 escreveu para a Editora das Amricas - Edameris - O que Voc Deve Saber Sobre o Reumatismo, despertando o seu interesse pela especialidade. Nos bancos acadmicos teve a sua formao reumatolgica com a equipe do prof. Castor Jordo Cobra, que foi completada com estgios a partir de 1969 no Servio de Reumatologia do Hospital do Servidor, primeiro sob a direo do Dr. Wilson Federico e atual-mente sob a orientao do Dr. William Habib Chanade e estgios em Fisioterapia com o Dr. Wando Rolim de Morais e Dr. Joo W. Sa-blowski, do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina.